UNIVERSIDADE
CATÓLICA DE
BRASÍLIA
PRÓ-REITORIA DE GRADUAÇÃO
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
PRÓ-REITORIA DE GRADUAÇÃO
Enfermagem
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
Curso de Enfermagem
PERFIL DA ESCHERICHIA COLI NAS INFECÇÕES
URINÁRIAS DOS PACIENTES ATENDIDOS NA
CLÍNICA MÉDICA DO HOSPITAL REGIONAL DA
As limitações do enfermeiro no tratamento do cliente etilista
CEILÂNDIA
Autor: Luciana Pereira Diniz
Érika de Araújo Pinheiro
Orientador: Msc. Fernanda Monteiro de Castro Fernandes
Orientadora: Prof.ª Msc. Juliana Fonseca da Silva
LUCIANA PEREIRA DINIZ
PERFIL DA ESCHERICHIA COLI NAS INFECÇÕES
URINÁRIAS DOS PACIENTES ATENDIDOS NA CLÍNICA
MÉDICA DO HOSPITAL REGIONAL DA CEILÂNDIA
Monografia apresentada ao curso de Graduação em
Enfermagem da Universidade Católica de Brasília,
como requisito parcial para obtenção do título de
Bacharel em Enfermagem.
Orientadora: Prof.ª Msc. Fernanda Monteiro de
Castro Fernandes
Brasília-DF
Dezembro/2009
Monografia de autoria de Luciana Pereira Diniz, intitulada: “PERFIL DA
ESCHERICHIA COLI NAS INFECÇÕES URINÁRIAS DOS PACIENTES ATENDIDOS
NA CLÍNICA MÉDICA DO HOSPITAL REGIONAL DA CEILÂNDIA”, apresentada como
requisito parcial para obtenção do grau de Bacharel em Enfermagem da Universidade
Católica de Brasília em 04/12/2009, definida e aprovada pela banca examinadora abaixo
assinada:
Prof. Msc. Fernanda Monteiro de Castro Fernandes
Orientadora
Universidade Católica de Brasília – UCB
Prof. Msc. Gilmara Lúcia dos Santos
Universidade Católica de Brasília - UCB
Prof. Msc. Maurício de Oliveira Chaves
Universidade Católica de Brasília - UCB
Brasília
Dezembro/2009
Dedico a Dilma que contribuiu em vários aspectos para
minha formação. Ao Emanuel e Rubião pelo apoio. A
Luíza que surgiu num momento muito especial e me deu
forças para continuar e me fez acreditar que tudo é
possível. A minha família, que sempre me deu exemplo de
honra, dignidade e esforço. Aos professores maravilhosos,
cada um com uma lição especial para me passar, nem
sempre como eu queria, mas da maneira que poderia ser
uma lição para mim.
Obrigada por sempre acreditarem em mim!
AGRADECIMENTO
Agradeço primeiramente a Deus por tudo que está
se realizando em minha vida! A Dilma que foi meu apoio
e incentivo desde o início. Ao IMS pela oportunidade. A
Universidade Católica de Brasília pelos conhecimentos
por mim adquiridos. A professora Fernanda pelo
empenho de forma incisiva na conclusão deste projeto e
a todos outros professores que são maravilhosos e serão
para sempre meus mestres.
RESUMO
DINIZ, Luciana Pereira. Perfil da Escherichia coli nas infecções urinárias dos pacientes
atendidos na clínica médica do Hospital Regional da Ceilândia. Enfermagem, Universidade
Católica de Brasília, UCB, 2009.
A infecção do trato urinário (ITU) situa-se entre as mais freqüentes infecções bacterianas do
ser humano, figurando como a segunda infecção mais comum na população em geral, ocorre
em todas as idades, sendo que na idade adulta predomina no sexo feminino. Os
microorganismos causadores de ITU varia de onde foi adquirida a infecção, intra ou extra
hospitalar, podendo ser vírus, bactérias ou fungos, sendo mais freqüente a infecção por
bactérias. O agente etiológico mais frequentemente envolvido na ITU adquirida na
comunidade é a Escherichia coli, representando até 80% dos casos, na ITU adquirida no
hospital os agentes etiológicos são variáveis, embora ainda a Escherichia coli permaneça
como a primeira causa. O objetivo deste estudo foi traçar o perfil da E. coli nas infecções
urinárias dos pacientes atendidos no HRC. Tratou-se de uma pesquisa descritiva exploratória,
com abordagem qualitativa. O instrumento de pesquisa realizado foi análise documental,
baseada na pesquisa do banco de dados eletrônico do Núcleo de Patologia Clínica do HRC.
Como resultado, surpreendentemente, constatou-se que a ITU é prevalente em crianças e não
em adultos, como é demonstrado em vários estudos. A E. coli estava presente em 75% das
ITUs, sendo na idade adulta, prevalente no sexo feminino. Os antimicrobianos mais utilizados
empiricamente no tratamento da ITU, varia do profissional que atende, do perfil do paciente,
do custo, dentre outros fatores. Todas as amostras foram isoladas e mostraram um ótimo
perfil de sensibilidade e de resistência.
Palavras- chave: Escherichia coli. Infecção Urinárias.
ABSTRACT
DINIZ, Luciana Pereira. Profile of Escherichia coli in urinary tract infections in patients
treated at the medical clinic of the hospital's regional Ceilândia. Sicken, University Catholic of
Brasília UCB, 2009.
A urinary tract infection (UTI) is among the most frequent bacterial infections of the human
being, standing as the second most common infection in the general population, occurs in all
ages, and in the adult female is predominant. The microorganisms that cause UTI varies
where infection was acquired, intra or extra hospital and may be viruses, bacteria or fungi, the
most frequent bacterial infection. The agent most often involved in community-acquired UTI
is Escherichia coli, representing up to 80% of cases, the ITU in hospital etiological agents are
variable, although the Escherichia coli still remains as the primary cause. The aim of this
study was to profile E. coli urinary infections in patients treated at the HRC. This was a
descriptive exploratory qualitative approach. The survey instrument was conducted document
analysis, based on research of the electronic database of the Pathology of HRC. As a result,
surprisingly, it was found that UTI is prevalent in children, not adults, as demonstrated in
several studies. E. coli was present in 75% of UTIs, are prevalent in females. The antibiotics
most used in the empirical treatment of UTI, ranging from professionals caring of the patient
profile, cost, among other factors. All samples were isolated and showed a good profile of
sensitivity and resistance.
Keywords: Escherichia coli, Urinary Tract Infection
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1: Incidência de ITU por faixa etária..........................................................................41
Gráfico 2: Bactéria presente na ITU.........................................................................................42
Gráfico 3: Incidência de ITU Quanto ao Sexo.........................................................................44
Gráfico 4: Incidência E. coli na ITU Quanto ao Sexo..............................................................45
Gráfico 5: Perfil de Sensibilidade e Resistência a Antimicrobiano..........................................46
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO .............................................................................................................10
1.2 OBJETIVOS ................................................................................................................ 13
1.2.1 Objetivo Geral ............................................................................................................13
1.2.2 Objetivos Específicos .................................................................................................13
1.1 JUSTIFICATIVA ........................................................................................................14
2 REVISÃO DA LITERATURA ..................................................................................... 15
2.1 –Hospital Como Instituição de Atenção á Saúde .......................................................... 15
2.2 – Eschericia Coli que causa infecções Extra-Intestinais – ExPEC................................ 15
2.3 – Fatores de virulência da bactéria ................................................................................ 16
2.4 – Patogênese .................................................................................................................. 22
2.5 – Regulação da expressão dos genes de virulência ....................................................... 24
2.6 Fatores predisponentes do hospedeiro ...........................................................................24
2.7 Resposta imunológica ....................................................................................................28
2.8 Manifestações clínicas ...................................................................................................28
2.9 Diagnóstico ................................................................................................................... 29
2.10 Tratamento ................................................................................................................... 31
3 METODOLOGIA..........................................................................................................35
3.1 – Classificação da Pesquisa ........................................................................................... 35
3.2 – Sujeitos da pesquisa ....................................................................................................36
3.3 – Cenário de estudo .......................................................................................................37
3.4 – Instrumentos e Procedimentos para coleta de dados .................................................. 37
3.5 – Análise dos resultados ................................................................................................ 38
3.6 – Aspectos Éticos ..........................................................................................................39
4 APRESENTAÇÃO DE RESULTADOS E DISCUSSÃO ..........................................41
CONCLUSÃO.................................................................................................................... 49
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................50
APÊNDICE A Roteiro de Análise Documental...............................................................53
ANEXO A- DispensaTermo de consentimento Livre e Esclarecido............................ 57
ANEXO B – Requerimento para parecer.........................................................................58
ANEXO C – Carta de Aprovação do CEP......................................................................59
1. INTRODUÇÃO
A infecção do trato urinário (ITU) caracteriza-se pela colonização de
microorganismo invadindo qualquer estrutura desse trato, previamente estéril (LOPES,
TAVARES, 2008). Essa invasão é em geral bacteriana. O termo foi criado há cerca de
meio século, após a introdução do conceito de bacteriúria significativa ou cultura de
urina quantitativa positiva por Kass, em 1.955.
A ITU situa-se entre as mais freqüentes infecções bacterianas do ser humano,
figurando a segunda infecção mais comum na população em geral, perdendo em
freqüência somente para as infecções respiratórias. A ITU pode ter um impacto
significativo sobre a qualidade de vida dos indivíduos acometidos e os encargos para o
sistema de saúde, predominantemente devido à alta incidência. Os custos diretos
incluem consultas médica ambulatoriais, diagnóstico, uso de antimicrobianos e despesas
com internação, bem como os custos associados ao tempo perdido de trabalho e
morbidade. Cerca de 50% ou mais das mulheres apresentam pelo menos um episódio de
ITU durante a vida. Estima-se que 3,6 milhões de episódios de cistite aguda ocorrem
anualmente nos EUA com um custo de US$1,6 bilhões (LOPES, 2009).
Em geral, 7 a 8 milhões de ITUs são diagnosticadas anualmente nos Estados
Unidos, representando um gasto de aproximadamente US$1 bilhão nos custos diretos
de saúde. Essa quantia não inclui os custos indiretos associados ao tempo de trabalho
perdido e o impacto negativo sobre o estilo de vida do indivíduo (FOXMAN, 2000).
A ITU ocorre em todas as idades, do neonato ao idoso, mas durante o primeiro
ano de vida, em razão do número de malformações congênitas, em especial válvula de
uretra posterior, acomete, de preferência, o sexo masculino. A partir desse período,
durante toda a infância e principalmente na fase pré- escolar, as meninas são acometidas
por ITU 10 a 20 vezes mais que os meninos. Na vida adulta, a incidência de ITU se
eleva e o predomínio no sexo feminino se mantém, com picos de maior acometimento
no início ou relacionado à atividade sexual, durante a gestação ou na menopausa. Na
mulher a suscetibilidade à ITU decorre da uretra mais curta e da maior proximidade do
ânus com o vestíbulo vaginal e uretra. No homem, o maior comprimento uretral, maior
fluxo urinário e o fator antibacteriano prostático são protetores. As ITUs são
consideradas causas importante de morbidade e mortalidade em idosos.
11
A bacteriúria e as ITUs são mais comuns em pessoas com idade igual ou
superior a 65 anos do que nos adultos jovens. As estimativas conservadoras sugerem
que 20 a 25% das mulheres que deambulam e 10% dos homens nesse grupo etário
apresentam bacteriúria assintomática, a incidência sobe para 50% nas mulheres acima
de 80 anos de idade (GOMOLIN; MCCUE, 2000).
A ITU é classificada como não-complicada quando a infecção está restrita à
bexiga ou rim, ocorrendo em um hospedeiro normal, sem evidência de anormalidades
estruturais ou funcionais do trato urinário é adquirida fora do ambiente hospitalar. As
condições que se associam à ITU complicada incluem as de causa obstrutiva (hipertrofia
benigna de próstata, tumores, urolitíase, estenose de junção ureteropiélica, corpos
estranhos, etc.); anatomofuncionais (bexiga neurogênica, refluxo vesicoureteral, rimespongiomoledular, nefrocalcinose, cistos renais, divertículos vesicais); metabólicas
(insuficiência renal, diabetes melito, transplante renal); uso de cateter de demora ou
qualquer tipo de instrumentação, derivações ileais (LOPES, 2009).
A invasão bacteriana, atingindo o trato urinário pode se por via ascendente,
hematogênica ou linfática, e usualmente acompanhada de bacteriúria e piúria
(BRUNNER; SUDDARTH, 2005).
Há consenso de que os microorganismos uropatogênicos, como a Escherichia
coli, colonizam o cólon, a região perianal, e nas mulheres o intróito vaginal e a região
perianal. Posteriormente, processa-se a ascensão facultativa para bexiga e/ou rins, pois
em condições normais, há competição entre esses microorganismos com a microbiota
vaginal e perianal (LOPES, 2009).
O agente etiológico, mais frequentemente envolvido com a ITU adquirida na
comunidade,é a Escherichia coli, representando de 70% a 85% . Quando a ITU é
adquirida no hospital, em pacientes internados há uma redução da E. coli, embora ainda
permaneça habitualmente como a primeira causa, entre 50% a 60%.
A família Enterobacteriaceae, é uma das mais importantes famílias bacterianas,
compreende o ser vivo mais conhecido a E. coli K 12 e muito dos patógenos mais
isolados para o homem e os animais. Com relação ao homem, estes patógenos estão
entre os principais agentes de infecção hospitalar e sem dúvida, constituem a principal
causa de infecção intestinal em muitos países.
A diversidade patogênica de E. coli chega a ser fantástica. A espécie
compreende pelo menos cinco categorias de amostras que causam infecção intestinal
por diferentes mecanismos e várias outras especificamente associadas com infecções
12
urinárias, meningites e provavelmente outras infecções extra-intestinais. As categorias
que causam infecção intestinal são coletivamente chamadas de E. coli diarreiogênica e
as associadas a infecções extre-intestinais de EXPEC (Extraintestinal Pathogenic E.
coli). Além de ser um patógeno importante, E. coli é membro da microbiota intestinal
normal do homem, sendo encontrada nas fezes de todos os indivíduos normais. Esta
estreita associação com fezes do homem (e também dos animais) representa a base de
teste para verificar contaminação fecal da água e dos alimentos tão usados na saúde
pública. Em termos quantitativo, E. coli provavelmente seja o patógeno humano mais
importante (TRABULSI, 2005).
13
1.2 Objetivo
1.2.1 Objetivo Geral

Traçar o perfil da E. coli nas infecções urinárias nos pacientes.
1.2.2 Objetivos específicos

Descrever os principais aspectos da ocorrência de infecção urinária por E. coli.

Determinar o perfil de sensibilidade aos antimicrobianos das amostras de E. coli
detectadas nas infecções urinárias.
14
1.1 JUSTIFICATIVA
A infecção sintomática do trato urinário (ITU) situa-se entre as mais freqüentes
infecções bacterianas do ser humano, figurando como a segunda infecção mais comum
na população, predominando entre os adultos, em paciente do sexo feminino. Nas
crianças, particularmente no primeiro ano de vida, a infecção urinária também é muito
comum, predominando igualmente no sexo feminino, nesta população de pacientes
pediátricos, predomina também a pielonefrite, recorrente na maioria dos casos
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE INFECTOLOGIA, SOCIEDADE BRASILEIRA DE
UROLOGIA, 2004).
Estudos mostram que o principal agente causador da ITU comunitária no
Distrito federal no período de 2008 é a Escherichia coli, representando 66,6% dos
casos, o estudo mostra que há também um aumento de resistência a antimicrobianos
mais usados no tratamentos da ITU (OLIVEIRA, 2009).
O
conhecimento
epidemiológico
das
ITUs
e
do
padrão
de
sensibilidade/resistência dos agentes causais crescem em importância diante da falha no
tratamento, que na maioria das vezes é empírico, sendo que o teste de sensibilidade a
antimicrobianos orienta a nova conduta. A prevalência de resistência bacteriana aos
antibióticos nas infecções urinárias vêm crescendo, o que representa um desafio no
tratamento das ITUs, necessitando portanto de revisões e análises periódicas.
15
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1Hospital Como Instituição de Atenção á Saúde
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), hospital é “o elemento
de uma organização médico social, cuja função consiste em assegurar assistência
médica completa, curativa e preventiva à população e cujo os serviços externos se
erradia até a célula familiar considerada em seu meio”.
“O hospital é a parte integrante de uma organização Médica e Social, cuja
função básica consiste em proporcionar à população, assistência médica sanitária
completa, tanto curativa como preventiva, sob quaisquer regime de atendimento,
inclusive domiciliar, cujos serviços externos irradiam até o âmbito familiar,
constituindo-se também, em centro de educação. Capacitação de Recursos Humanos e
de Pesquisas em Saúde, bem como de encaminhamento de pacientes, cabendo-lhe
supervisionar e orientar os serviços de saúde a ele vinculados tecnicamente”
(MINISTÉRIO DA SAÚDE).
2.2 Eschericia Coli Que Causa Infecções Extra-Intestinais – EXPEC
E. coli Que Causa Infecção Urinária (UPEC)
A formação da microbiota normal, com o qual o homem convive por toda a vida,
tem início no momento do nascimento, pois, ao passar pelo canal do parto, ele recebe os
primeiros componentes da sua microbiota. A microbiota normal distribui-se pelas partes
do corpo com que estão em contato com o meio externo, isto é, pele e mucosas. Toda
via, tanto no que se refere à quantidade como à qualidade, a microbiota não é uniforme.
Na verdade, cada uma das regiões habitadas possui uma microbiota com características
próprias. Na uretra anterior contém uma quantidade variável de E. coli. O número de
bactérias da microbiota intestinal é dez vezes maior que o número de células que
formam os nossos órgãos e tecidos (JAWETZ, 2009).
16
A microbiota intestinal desempenha inúmeras funções, muitas das quais somente
agora começam a ser desvendadas. A sua composição é bastante desconhecida, pois se
calcula que pelo menos 40% das suas espécies ainda não foram cultivadas.
A microbiota intestinal é também conhecida como indígena dos intestinos,
microbiota intestinal ou simplesmente a normal dos intestinos, termo mais usado
(ALTERTHUM, 2008).
Por ocasião do nascimento, o intestino é estéril, mas os microorganismos são
rapidamente introduzidos com o alimento. À medida que os hábitos alimentares
evoluem para o padrão adulto, a microbiota intestinal modifica-se. A dieta exerce
acentuada influência sobre a composição relativa da microbiota intestinal e fecal.
As bactérias intestinais são importantes na síntese da vitamina K, conversão de
pigmentos e ácidos biliares, absorção de nutrientes e produtos de degradação, bem como
antagonismo aos patógenos microbianos. Entre as bactérias coliformes aeróbicas a E.
coli está presente no intestino.
As infecções do trato urinário, também conhecidas pela sigla ITU (urinary tract
infections), podem atingir a uretra (uretrite), bexiga (cistite) e os rins (pielonefrite). As
ITUs estão entre as infecções mais freqüentes em todo o mundo e tem como agente
etiológico principal a E. coli uropatogênica ou UPEC.
2.3 Fatores de virulência da bactéria
2.3.1 Adesinas
Elas constituem os principais fatores de virulência de UPEC, pois permite a
adesão e invasão bacteriana no trato urinário. Elas também contribuem para a virulência
ativando vias de sinalização nas células bacteriana e no hospedeiro, facilitando a
liberação de proteínas bacterianas nos tecidos e promovendo a invasão do
microorganismo. As adesinas podem ser fímbrias ou não, sendo as duas adesinas
fímbrias mais importantes: fímbria tipo 1 e fímbria tipo P (ALTERTHUM, 2008).
2.3.2 Fímbria Tipo 1
17
São adesinas mais prevalentes entre as amostras de UPEC e vários membros da
família Enterobacteriaceae possuem esta fímbria, que é expressa em mais de 90% das
amostras de E. coli e são uniformemente distribuídas entre as cepas comensais e
patogênicas. A fímbria tipo 1 é codificada pelo gene fimI e tida com um dos principais
fatores de virulência em UPEC. O componente responsável pela ligação da bactéria a
uma variedade de receptores formados por glicoproteínas, contendo manose, é uma
subunidade da fímbria tipo 1 chamada FimH, que é heterogenia e possui diferentes
isoformas, as quais podem se ligar seletivamente a resíduos de manomanose ou
trimanose, presentes em grande variedade de células do hospedeiro, tais como diferentes
tipos celulares, muco e superfícies abióticas. Todas as variantes FimH ocorrem
naturalmente com resíduos de trimanose, mas habilidade de se ligar a um único resíduo
de manômero de manose é altamente variável, dependendo das propriedades das
isoformas de FimH. UPECs expressam principalmente variantes de FimH com alta
afinidade por resíduos de manomanose, colágeno tipo I e tipo IV, lâmina e fibronectina
encontrados nas células epiteliais do trato urinário inferior. Além disso, parecem está
envolvidas na interação de uma bactéria com a outra, estimulando a auto-agregação
bacteriana e a formação de biofilme, que é um fator determinante na colonização
bacteriana em cateteres urinários e em outros implantes, um problema comum entre
indivíduos hospitalizados.
As interações bacterianas mediadas por FimH com as células uroepiteliais são
críticas para a capacidade da UPEC de colonizar bexiga e causar a doença. Outro
receptor primário da fímbria tipo 1 no hospedeiro, dentro da bexiga, parece ser a
glicoproteína de membrana, conhecida como uroplaquina 1a (UP1a). Esta proteína,
junto com três outras (UP1b, UPII e UPIII), forma placas de 0,3 a 0,5 µm de diâmetro
que recobrem toda a superfície do lúmen da bexiga e que parecem funcionar como
barreira de permeabilidade e auxiliar no fortalecimento e na estabilização das células
epiteliais da bexiga. Interações bacterianas com a camada de glicocálix que recobre a
superfície da bexiga pode também facilitar a colonização do trato urinário pela bactéria.
(ALTERTHUM, 2008)
2.3.3 Fímbria P
As fímbrias P (pyelonephritis-associated pilus) estão presentes em mais de 70%
das cepas de E. coli causadoras de pielonefrites. São organelas semelhantes as fímbrias
18
tipo 1 e são codificadas por um grupo de genes denominados pap. Adesina PapG
reconhece seletivamente e se liga a um receptor denominado glicolipídeo
globotriasilceramídeo (GbO3) presente somente no tecido epitelial renal. Alterações no
core (Galα1-4Gal) do GbO3 pela adição de 1 ou duas moléculas de N-acetilgalactosamina (GalNAc) leva, respectivamente, à formação de GbO4 (globosídeo) ou
do GbO5 (antígeno de Forsmann). Possui três alelos variantes denominados de PapGI,
PapGII e PapGIII que reconhecem GbO3, GbO4 e GbO5, respectivamente, sendo a
variante PapGII mais prevalente entre amostras de ExPEC. Interações mediadas por
PapG com partículas podem favorecer o estabelecimento de um reservatório dentro da
mucosa intestinal e facilitar, assim, a persistência da UPEC dentro da microbiota
intestinal. (ALTERTHUM, 2008)
2.3.4 Fímbrias S/F1C
Estão presentes em cerca de 35% das cepas ExPEC. A ocorrência entre as
fímbrias S e fímbrias F1C (codificadas pelos genes sfa e foc respectivamente) está
associada a cepas de E. coli causadoras de infecções no trato urinário e nas meninges.
Estas estruturas reconhecem e aderem a resíduos de ácido siálico presentes no epitélio.
A fímbria S é composta da subunidade principal SfaA e de três subunidades menores
denominadas SfaG, SfaH e SfaS. A subunidade SfaS é responsável pela ligação da
bactéria a resíduo de ácido siálico, presentes nos receptores localizados nas células
endoteliais e nos rins. A subunidade principal SfaA também possui características de
uma adesina e pode causar a adesão bacteriana aos glicolipídeos das células endoteliais
e ao plasmogênio. O pilus S parece facilitar a disseminação bacteriana dentro dos
tecidos do hospedeiro e está frequentemente associado a amostras de E. coli que causam
sepse, meningite e infecções ascendentes do trato urinário, incluindo pielonefrite.
(ALTERTHUM, 2008)
Estruturas geneticamente homólogas às do pili S, denominadas pili F1C, foram
encontradas em 14% das amostras de UPEC. Essas organelas ligam-se a resíduos de βGalNac-1,4 β-Gal nos glicolipídeos localizados nas células epiteliais dos túbulos distais
e dutos coletores dos rins e também na bexiga e nas células endoteliais dos rins.
2.3.5 Adesinas da Família Dr
19
Este grupo compreende a adesina fimbrial Dr e as não-fímbriais AFA-I, AFAII,
AFAIII, AFAIV, Nfa-I e Dr-II. Membros dessa família reconhecem um ou mais de
quatro dos 60 aminoácidos que constituem uma sequência consenso repetida curta
(SCR, short consensus repeat), presente na DAF (decay accelerating factor) – um
receptor complemento ligado por GPI (glisosifosfatidilinositol), presente nos eritrócitos
e em outros tecidos, incluindo o epitélio do trato urinário. Diferentes membros da
família Dr parecem reconhecer sequências SCR distintas dentro do DAF. Além disso,
um aumento na expressão DAF dentro do trato urinário durante a gravidez pode ser
responsável pela maior suscetibilidade de mulheres grávidas a infecções com UPEC
Dr+. Por outro lado, somente a adesina Dr reconhece também o colágeno tipo iv.
(ALTERTHUM, 2008)
2.3.6 Toxinas
2.3.6.1 α-Hemolisina (HLyA)
É uma proteína citolítica formadora de poros, de 110 kDa, capaz de inserir na
membrana de várias células eucarióticas, incluindo eritrócitos, granulócitos, monócitos
e células endoteliais, formando canais de difusão com diâmetro de cerca de 2nm. Nos
eritrócitos, a HlyA aumenta a permeabilidades da membrana ao Ca2+, K+, manitol e
sacarose. Ela é uma toxina pertencente à família das toxinas RTX (repeat in toxin), que
contém em comum uma sequência repetida rica em glicina e ácido aspártico.
A síntese, a ativação e a secreção da HlyA são denominados pelo operon
hlyCABD, que pode estar localizado tanto no cromossomo (PAI) como em plasmídio.
Ela é secretada para fora da célula bacteriana através de um sistema de secreção tipo I,
formado pelas proteínas HlyA e HlyD do operon hly e de uma proteína de uma
membrana externa denominada TolC. HlyA, inicialmente liga-se a um receptor na
superfície celular, por exemplo, β2-integrina (leucócitos) ou glicoforina (eritrócitos) e
depois se insere na membrana celular, um processo que envolve a ligação de Ca2+ com a
seqüência repetida, causando lise.
A produção de α-hemolisina parece ser mais comum entre pacientes com
pielonefrite (49%0 do que naqueles com cistite (40%) ou com bacteriúria assintomática
(20%).
20
2.3.7 Fator Citotóxico Necrosante 1 (CNF1)
O CNF1 é uma toxina de 108 kDa capaz de induzir o rearranjo dos
microfilamentos da actina nas células eucarióticas. Ela é uma toxina do tipo S-B,
dividida em três domínios: a) N-terminal, responsável pela ligação celular; b) região
intermediária, formada por duas hélices hidrofóbicas, que permitem a translocação da
toxina através da membrana e c) C-terminal, região catalítica da toxina.
Após ligação com um receptor ainda não identificado na célula hospedeira,
ocorre a internalização da toxina através de um processo de endocitose e seu transporte
para os endossomas. Após a acidificação desses compartimentos, a toxina sofre uma
alteração conformacional, expondo seus resíduos hidrofóbicos, os quais são inseridos na
bicamada lipídica dos endossomas, facilitando a translocação de região catalítica da
toxina para citoplasma da célula hospedeira.
O domínio catalítico da CNF1 promove a desaminação da glutamina 63 da
proteína Rho, bloqueando a atividade GTPácida desta proteína, ou seja, ela impede a
hidrólise de GTP em GDP e, com isto, ocorre uma ativação permanente de Rho. Esta
ativação induz uma intensa reorganização do citoesqueleto de actina da célula.
A sua função nas ITUs ainda é controvertida, mas sabe-se que em estudos in
vitro CNF1 induz a apoptose de células epiteliais da bexiga, aumenta a concentração de
F-actina, a produção de superóxidos e diminui a função fagocítica de leucócitos
polimorfonucleares. Além disso, esta toxina é provavelmente secretada in vivo, uma vez
que pacientes infectados com UPEC CNF+ produzem anticorpos anti-CNF1.
Esta toxina tem localização cromossomal, encontra-se na PAI V da amostra j96,
entre operon da α-hemolisina e os genes PRF (P-releated fimbriae). (ALTERTHUM,
2008).
2.3.8 Sat (Secret Autotransporter Toxin)
É uma proteína autitransportadora secreta, de 107 kDa, encontrada em cerca de
86% das amostras de E. coli que causam pielonefrite aguda, sugerindo um papel na
patogenicidade das UPECs. Esta proteína apresenta um efeito citopático em várias
linhagens celulares da bexiga e dos rins e induz uma resposta imune em camundongos
infectados com UPEC (E.coli CFT073). O gene Sat localiza-se dentro da PAI II da E.
coli CFT073 (ALTERTHUM, 2008).
21
2.3.9 Sistema de Captação de Ferro
A UPEC é capaz de produzir vários sistemas de captação de ferro, como, por
exemplo, os sideróforos aerobactina e enterobactina (enteroquelina), que são secretados
pela célula bacteriana em condições de deficiência de ferro.
A proteína ChuA é uma resposta heme de membrana externa, que foi
inicialmente descritas em amostras de E. coli enterohemorrágica (EHEC), enquanto Iro
está envolvida na captação de compostos de siderótrofos tipo catecolato (enterobactina).
Além disso, também podemos encontrar o sistema de captação de ferro Yersiniabactina
(high-PAI, high pathogenicity island) de Yersinia pestis, identificado numa ilha de
patogenicidade da mostra protótipo 536 de UPEC.
2.3.10 Antígeno O
A contribuição direta de determinados antígenos O específico (e possivelmente
K e H) na virulência das UPEC ainda merece estudos. Por outro lado, sabe-se que, em
geral, as amostras de E. coli que causam ITU diferem das amostras fecais pela
expressão de determinados antígenos O:K:H. Além disso, a prevalência de
determinados grupos O é maior entre amostras isoladas de pacientes com pielonefrite do
que entre aquelas provenientes de casos de cistite ou bacteriúria assintomática. Os
grupos de antígenos O mais prevalentes incluem O1, O2, O4, O6, O7, O8, O16,
O16/72, O18, O25, O50 e O75. A presença de outros fatores de virulência nessas
amostras também devem contribuir para essas associações (ALTERTHUM, 2008).
2.3.11 Cápsulas
Os polissacarídeos capsulares (K) recobrem a célula bacteriana interferindo com
a detecção do antígeno O e protegendo-a dos mecanismos de defesa do hospedeiro. As
cápsulas da maioria das amostras de E. coli extra-intestinais são do grupo II de
polissacarídeos, que apresentam como características o fato de serem finas, desiguais,
de natureza ácida, aniônica e termoestáveis. Elas incluem os antígenos K1, K2, K5, K6,
K13, K14, K15, K20, K23, K51, K52 e K54. De modo geral, os polissacarídeos
capsulares bloqueiam a opsonização da bactéria por interferirem com a deposição de
22
complemento, contribuindo para a resistência ao soro e impedindo a fagocitose
bacteriana (ALTERTHUM, 2008).
2.3.12 Resistência ao Soro
A resistência bacteriana ao soro depende dos efeitos individuais ou combinados
de componentes bacterianos, tais como polissacarídeos capsulares, cadeias laterais de
polissacarídeos do antígeno O e proteínas de superfície. As cadeias laterais de
polissacarídeos do antígeno O parecem proteger a bactéria contra a lise do complemento
por inserção do complexo MAC (membrane attack complex), constituído pelas
proteínas C5b-C9. Além disso, a resistência ao soro pode estar associada, presença de
determinados plasmídios, como ColV e os plasmídeos de resistência R100 e R6-5, bem
com a presença da proteína de membrana externa TraT, envolvida na exclusão de
superfície de determinados plasmídeos, que inativa o complexo Mac (ALTERTHUM,
2008).
2.3.13 Sorotipos de UPEC
As UPECs compreendem muitos sorotipos, mas em torno de 75% deles
pertencem a somente seis sorogrupos “O” denominados: O1, O4, O6, O16, O18 e O25.
A freqüência destes sorogrupos podem variar (ALTERTHUM, 2008).
2.4 Patogênese
As UPECs têm origem intestinal, embora não façam parte das E. coli comensais.
A partir dos intestinos, elas podem migrar e colonizar as regiões periuretrais.
Oportunamente, entram na uretra, sobem para a bexiga e aderem ao epitélio vesical
através das fímbrias tipo 1 e P que reconhecem seus respectivos receptores. Após a
adesão, ocorre invasão, multiplicação intracelular, apoptose e esfoliação das células
infectadas. Alguns estudos sugerem que algumas células não sofrem esfoliação,
permanecendo infectadas com as UPEC em estado de dormência. Estas células
poderiam ser a causa de infecções recorrentes. A partir da bexiga a UPEC pode ganhar
os ureteres e chegar aos rins onde adere ao epitélio renal, principalmente através da
23
fímbria P. Segue-se a adesão, produção de toxinas que lesam os glomérulos.
Eventualmente a UPEC pode atravessar o epitélio e cair na corrente sanguínea. A reação
inflamatória é intensa, é mediada por citosinas, cuja a produção é induzida pelo
antígeno O, hemolisina e provavelmente por outros fatores de virulência. As UPEC
contam com eficientes mecanismos para regular a expressão de virulência de acordo
com as necessidades que apresentam. Um dos mais conhecidos é a variação de fase que
faculta a UPEC a expressar ou não a fímbria tipo 1 e provavelmente a fímbria do tipo P.
A expressão da fímbria do tipo 1 ocorre quando a UPEC está localizada na bexiga e
deixa de ocorrer quando ela sai da bexiga e se dirige para os rins.
Embora todas as porções do trato urinário possam ser afetadas, as infecções mais
comuns são a cistite e a pielonefrite.
A aderência da bactéria à bexiga leva ao quadro de cistite bacteriana ou infecção
do trato urinário inferior. Os pacientes com cistite apresentam disúria, e necessidade
iminente de urinar. Esses sintomas são decorrentes da irritação da mucosa do trato
urinário inferior conseqüente da infecção. A pielonefrite aguda é também denominada
infecção do trato urinário alto ou nefrite intersticial bacteriana, por refletir alterações
anatômicas e/ou estruturais renais decorrentes de um processo inflamatório bacteriano
agudo acometendo o rim e suas estruturas adjacentes. É uma doença invasiva, que
frequentemente está associada com dor intensa, náusea, vômito, febre, sudorese e
indisposição. Em 30% dos casos de pielonefrite ocorre bacteremia, que por sua vez,
pode levar à sepse.
Quando em cultura de urina crescem 105 colônias/ml ou mais, diz-se que há
bacteriúria significativa e alta probabilidade de se tratar de uma verdadeira infecção
urinária, enquanto há crescimento inferior de bactérias, trata-se de uma bacteriúria não
significativa, com alta possibilidade dessas bactérias serem apenas contaminantes.
Define-se bacteriúria assintomática pela presença de pelo menos duas culturas de urina
com crescimento de 105 colônias/ml, ou mais de bactéria, sem sintomas. ITU recorrente
é aquela que reaparece após a cura aparente. Ela é denominada recidiva quando é
causada pela mesma bactéria de um foco seqüestrado, geralmente do rim ou da próstata,
pouco depois de terminar o tratamento, em 1 a 2 semanas, significando que a bactéria
não foi totalmente erradicada e reinfecção quando as bactérias foram erradicadas, não
há foco seqüestrado e novos microorganismos, de reservatório fecal, foram
introduzidos. Ela ocorre em geral após algumas semanas de tratamento, especialmente
em mulheres. Mais de 80% de todas as recorrências são por reinfecção.
24
2.5 Regulação da expressão dos genes de virulência
A regulação dos genes envolvidos na virulência das UPEC é um processo
multifatorial, bastante complexo. Podemos salientar a capacidade de expressão de
diferentes organelas envolvidas na adesão por exemplo, pode permitir que a UPEC
altere suas características de ligação em reposta a alteração do ambiente, dentro do
hospedeiro, durante o curso de infecção.
Com isto, a bactéria é capaz de interagir com um número maior de receptores no
interior do hospedeiro, facilitando assim a sua disseminação dentro do trato urinário.
Sinais ambientais que incluem alterações na temperatura, osmolaridade, pH, tensão de
oxigênio, fonte de carbono e disponibilidade de nutrientes podem alterar a expressão
das adesinas bacterianas. Outros fatores que incluem a presença de ferro e de
aminoácidos alifáticos e de receptores de elétrons ale de oxigênio. Todos esses sinais
podem alterar a biogênese através de proteínas reguladoras globais que podem
modificar a transcrição de genes, ligando ou desligando a expressão dos genes que
codificam os diferentes pili (variação de fases).
2.6 Fatores predisponentes do hospedeiro
Existem vários fatores predisponentes do hospedeiro que participam da ITU
(LOPES, 2009):
2.6.1 Obstrução do Trato Urinário
A estase urinária acarreta condições propícias de proliferação bacteriana e a
própria distensão vesical reduz a capacidade bactericida da mucosa.
2.6.2 Refluxo Vesicoureteral
Inserção lateral do ureter na bexiga, sem constrição adequada durante a
contração do detrusor, permitindo refluxo de urina durante micção e manutenção de
posterior volume residual, propício à proliferação de bactérias.
25
2.6.3 Cateterização Urinária
Cateteres de demora predispões à bacteriúria significante (em geral
assintomática), especialmente em condição de drenagem aberta (ITU em 48 horas), e o
risco de bacteremia por Gram negativo, que já é de cinco vezes, é proporcional ao
tempo de cateterização. A leucocitúria não tem boa correlação com a presença de ITU
em pacientes de cateter. Além de crescerem em suspensão, algumas bactérias produzem
uma matriz polissacáride ou biofilme, que as envolve e protege das defesas do
hospedeiro, e também confere resistência aos antimicrobianos utilizados. Ademais, a
presença de germes nesse biofilme cria um ambiente favorável à formação de
incrustações na superfície interna do cateter provocando obstrução.
2.6.4 Gravidez
A prevalência de bacteriúria assintomática é de até 10% na gravidez, podendo
ser observado do início da gestação ao terceiro trimestre e 25 a 57% dessas bacteriúrias
não tratadas podem evoluir para infecção sintomática, inclusive pielonefrite, em
decorrência de dilatação fisiológica do ureter e pelve renal, facilitando o refluxo. Há
risco, ainda, de necrose papilar. A incidência de bacteriúria também aumenta em relação
ao número prévio de gestação. ITU em gravidez se associa a um maior número de
prematuridade, baixo peso e mortalidade perinatal, além de maior morbidade materna.
As alterações mecânicas e fisiológicas da gravidez incluem: (1) dilatação pélvica e do
ureter; (2) aumento do tamanho renal (1cm); (3) modificação da posição da bexiga que
se torna um órgão abdominal e não pélvico; (4) aumento da capacidade vesical em
conseqüência de redução de tônus vesical hormônio-mediado; (4) relaxamento da
musculatura lisa da bexiga e ureter progesterona-mediados.
2.6.5 Diabetes Melito
Não existem evidências de que freqüência de ITU sintomática seja maior em
indivíduos diabéticos, quando comparados a indivíduos normais do mesmo sexo e faixa
etária. Há relatos de maior freqüência de bacteriúria assintomática entre mulheres
diabéticas, mas não entre homens diabéticos. A bacteriúria não se correlaciona com os
níveis de hemoglobina glicolisada e, por conseguinte, com o controle do diabetes, mas a
26
presença de infecção certamente compromete tal controle. Existem várias alterações nos
mecanismos de defesa do hospedeiro diabético, que o torna mais suscetível às
complicações decorrentes de ITU, como: defeito no poder quimioterápico e fagocítico
dos leucócitos polimorfonucleares em razão de ambiente hiperosmolar; doença
microvascular levando à isquemia tecidual local e fraca mobilização leucocitária e, por
fim, a neuropatia vesical (bexiga neurogênica). A infecção iatrogência decorre da
necessidade freqüente de hospitalização e cateterização nestes pacientes. O papel da
gllicosúria ainda é muito discutido não tendo sido comprovada sua associação com
maior colonização bacteriana até o presente momento. Certas complicações clínicas,
como pielonefrite enfisematosa (90% dos casos diabéticos), abscesso periférico e
necrose papilar, são muito mais comuns entre diabéticos.
2.6.6 Relação Sexual/Métodos Contraceptivos
A associação entre atividade sexual e cistite aguda, em decorrência da bactéria
pós-coito, está bem estabelecida. A menor ocorrência de bacteriúria assintomática entre
celibatárias corroboram com a existência dessa associação. O uso de diafragma e geléia
espermicida como métodos contraceptivos também tem sido considerado fator
predisponente à ITU. A presença de diafragma pode provocar discreta obstrução uretral
que não se associa à maior risco de infecção. No entanto, quando da associação com
geléia espermicida, ocorrem alteração de pH e da microbiota vaginal (perda dos
lactobacilos que mantêm a acidez do pH vaginal), podendo favorecer a ascendência de
germes para o trato urinário. O uso de preservativos só propicia a ITU quando tem
espermicidas.
2.6.7 Prostatismo
A ocorrência de hipertrofia prostática benigna ou carcinoma de próstata traduz
situação de obstrução ao fluxo urinário com conseqüente esvaziamento vesical
incompleto. Nesses casos, a ITU, decorre de presença de urina residual e também da
necessidade mais freqüente de cateterização urinária (LOPES, 2009).
2.6.8 Menopausa
27
O estrogênio estimula o crescimento e a proliferação da mucosa vaginal,
facilitando a remoção das bactérias. Adicionalmente, o estrogênio promove o acúmulo
de glicogênio pelas células epiteliais, o que favorece o crescimento de lactobacilos que
reduzem o pH vaginal, tornando-o hostil para os germes Gram negativos, como
enterobactérias. Por tanto, a falta de estrogênio na menopausa expões a mulher a um
maior risco de bacteriúria e ITU sintomática, pela redução de glicogênio, ausência de
lactobacilos e elevação do pH vaginal. Sabe-se que a colonização vaginal por E. coli é
um pré-requisito para ascendência da bactéria ao trato urinário. Em culturas seriadas de
intróito vaginal, 56% de pacientes pós-menopausadas com ITU recorrente eram
carreadoras de enterobactérias, especialmente E. coli (BRUNER & SUDDARTH,
2005).
2.6.9 Idade Avançada
Segundo ROCHA (2005), a frequencia de ITU aumenta com a idade em ambos
os sexos. No homem idoso, além da doença prostática e suas implicações, a ITU pode
ser decorrente de estreitamento uretral e outras anormalidades anatômicas. Na mulher
idosa, além da menopausa, alterações anatomofuncionais da bexiga relacionadas ou não
à multiparidade, como cistocele etc., o próprio acúmulo de infecções recorrentes,
acabam por também aumentar a incidência de ITU nesta faixa etária. A própria infecção
urinária estimula a hiper-reflexia do detrusor e a endotoxina da E. coli inibe as
contrações alfa-adrenérgicas uretrais, reduzindo a pressão esfincteriana e resultando em
incontinência urinária. Para ambos os sexos, a presença de patologias co-existentes,
como diabetes, acidentes vasculares cerebrais, demência, alterações na resposta imune e
hospitalização e/ou instrumentação mais freqüente tornam a ITU mais prevalente nessa
faixa etária.
2.6.10 Transplante Renal
A prevalência de ITU nos pós-transplante é de 35 a 80%, sendo mais comum nos
três meses após o transplante. A maioria das ITU é assintomática (rim denervados), mas
em 45% dos casos são recorrentes. Os agentes infecciosos podem ser adquiridos a partir
do doador, da ferida cirúrgica, do uso de cateteres urinários e do ambiente hospitalar.
Microorganismos endógenos latentes podem também ser reativos em virtude do uso de
28
drogas imunossupressoras. O risco da bacteriúria aumenta com o tempo de
cateterização. No caso de ITU recorrente, investigação urológica ou pesquisa de refluxo
urinário deve ser considerada. Existem também controvérsias quanto uma possível
aceleração no processo de rejeição crônica entre aqueles que apresentam ITU recorrente
(ROCHA, 2005).
2.7 Resposta imunológica
A presença de UPEC ou de produtos bacterianos dentro do trato urinário induz
uma resposta do hospedeiro que durante as primeiras horas é caracterizada pela
produção de citocinas e pelo influxo de neutrófilos, observado no modelo experimental
em camundongos. As interações entra a UPEC aderente e as células epiteliais e imunes
do hospedeiro estimulam a expressão de várias moléculas pró-inflamatórias, incluindo
interleucina-6 (IL-6), IL8 e seu receptor, TNF-
e a enzima óxido nítrico sintase. A
IL8 e seu receptor são, por exemplo, componentes importantes na indução da migração
transepitelial de neutrófilos durante a infecção do trato urinário. Moléculas de
reconhecimento padrão, como os chamados receptores toll-like também permitem que
as células epiteliais do trato urinário detectem e respondam a constituintes bacterianos,
como LPS e lipoproteína, levando à sinalização transmembrana e à ativação celular
(TRABULSI, 2005).
2.8 Manifestações clínicas
Diversos sinais e sintomas estão associados a ITU. Aproximadamente metade de
todos os pacientes com bacteriúria não apresentam sintomas. Os sinais e sintomas da
ITU inferior (cistite) não-complicada incluem dor freqüente e queimação na micção,
freqüência, urgência, incontinência e dor suprapúbica ou pélvica. A hematúria e a dor
lombar também podem estar presentes. Nos indivíduos idosos, esses sintomas típicos
raramente são percebidos (BRUNNER & SUDDARTH, 2005).
Os sinais e sintomas da ITU superior (pielonefrite) compreendem febre,
calafrios, dor no flanco ou lombar, náuseas e vômitos, cefaléia, indisposição e micção
dolorosa. O exame físico revela dor e hipersensibilidade na área dos glânglios
costovertebrais (ACVs), os quais são os ângulos formados em cada lado do corpo pela
29
costela mais inferior do gradil costal e coluna vertebral (BRUNNER & SUDDARTH,
2005).
Nos pacientes com ITUs complicadas, como aqueles com sonda de demora, as
manifestações podem variar desde a bacteriúria assintomática até uma sepse Gramnegativa como choque. As ITUs complicadas devem-se a um espectro mais amplo de
organismos, apresenta menor taxa de resposta ao tratamento e tendem a reincidir.
Muitos pacientes com ITUs associadas à sonda mostram-se assintomáticos, contudo,
qualquer paciente que desenvolva subitamente sinais e sintomas de choque séptico deve
ser avaliado para a urossepse (BRUNNER; SUDDARTH, 2005).
“As infecções do trato urinário podem ser complicadas ou
não complicadas, as primeiras tendo maior risco de falha
terapêutica e sendo associadas a fatores que favorecem a
ocorrência de infecção. A infecção urinária é complicada
quando ocorre em um aparelho urinário com alterações
estruturais e funcionais” (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
INFECTOLOGIA, 2005)
2.9 Diagnóstico
Segundo ALTERTHUM, TRABULSI (2008), o exame microscópico da urina é
o primeiro passo no diagnóstico laboratorial das ITUs. Os espécime clínico é
centrifugado a 2.000 rpm/5 minutos e o sedimento é examinado sob microscopia, após
coloração de Gram ou com azul metileno. Em geral a presença de 10 a 50 células
brancas/mm3 é considerado o limite máximo normal.
O diagnóstico das infecções por UPEC é baseado na cultura da urina, seguida do
isolamento e identificação bioquímica da bactéria. A urina na bexiga é normalmente
estéril, mas a contaminação geralmente é freqüente, mesmo quando a coleta é realizada
cuidadosamente, ou quando é obtida, por exemplo, por cateterização. Antes da coleta,
particularmente as mulheres, deve-se fazer uma assepsia da genitália com sabonete e
água, descartando-se o primeiro jato da urina e coletando-se o segundo. Além disso, a
urina deve ser processada e imediatamente ou cultivada dentro de 8 horas se for mantida
sob refrigeração a 4ºC.
30
A quantificação do número de bactérias presentes na urina é uma maneira de se
separar uma contaminação de uma infecção do trato urinário. Os pacientes com infecção
apresentam geralmente, cerca de ≥ 105 bactérias/ml. Alíquotas do material também são
plaqueadas em meios sólidos para o isolamento e identificação das amostras. As UPECs
crescem rapidamente em meios comumente usados em laboratórios de microbiologia
clínica, tais como Agar cistina lactose deficiente de eletrólitos (CLED), ágar
MacConkey e àgar eosina-azul de metileno (BEM). Após identificação bioquímica, é
realizado antibiograma.
2.9.1 Diagnóstico clínico
A infecção do trato urinário baixo, cistite, quando sintomática exterioriza-se
clinicamente pela presença habitual de disúria, urgência miccional, polaciúria, nictúria e
dor supra púbica. O aspecto da urina também pode trazer informações valiosas: urina
turva e/ou vermelha, causada pela presença de cálculo e/ou pelo processo inflamatório.
Já a infecção do trato urinário alto se inicia habitualmente com um quadro de cistite é
acompanhada de febre, geralmente superior a 38ºC, calafrios e de dor lombar, uni ou
bilateral. A dor lombar pode se irradiar para o abdome, ou para os flancos, e mais
raramente para a virilha (DIRETRIZES, 2004).
2.9.2 Diagnóstico laboratorial
A infecção urinária é caracterizada pelo crescimento bacteriano de pelo menos
5
10
unidades formadoras de colônias por ml de urina (100.000 ufc/ml), em
determinadas circunstancias pode ser valorizado crescimento igual ou superior a 104
colônias (10.000 ufc/ml).

Exame de urina tipo I com sedimento urinário: Este exame irá fornecer presença de
piúria e de bacteriúria, os valores encontrados são, habitualmente, proporcionais a
intensidade da infecção.

Urocultura: A cultura de urina quantitativa poderá fornecer na maioria das vezes o
agente etiológico causador da infecção, o fator limitante à importância deste exame é a
demora habitualmente exigida para a obtenção de resultado.

Teste de sensibilidade in vitro a antimicrobiano (TSA). O antibiograma fornecerá os
antimicrobianos potencialmente úteis a serem prescritos.
31

Hemocultura: Este exame não tem nenhum valor em pacientes com cistite. No entanto,
diante de um quadro de pielonefrite, torna-se potencialmente valioso, SUS positividade,
nesta infecção, situa-se entre 25% a 60%, além da informação do agente etiológico.
2.9.3 Exames de imagem
A ultrasonografia, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética têm
indicação restrita àqueles casos de cistite/pielonefrite não resolvidos com terapia
empírica; assumem maior importância para o diagnóstico de complicações e, também,
para evidenciar alterações estruturais e/ou funcionais do sistema urinário.
2.10 Tratamento
2.10.1 Infecções do trato urinário não complicadas
A terapêutica específica inicial das cistites comunitárias não complicadas deve
ser dirigida para combate à Escherichia coli, realizando –se modificações no esquema
terapêutico quando necessário, preferencialmente, de acordo com o resultado da
urocultura, quando resultado deste exame é exigido. Devido à elevada concentração
urinária alcançada com a utilização de vários antimicrobianos, a literatura médica
registra uma exuberância de revisões e estudos sobre tratamento de cistite não
complicada na mulher adulta. Por outro lado a crescente resistência a antimicrobianos
tem sido enfocada com preocupação por diferentes autores, nos últimos cinco anos,
também no contexto de infecções urinárias.
Uma questão ainda aberta à discussão refere-se ao tempo de uso dos
antimicrobianos para o tratamento da cistite não complicada em pacientes
imunocompetentes. A questão ainda não definitivamente esclarecida é quão curta
duração é a ideal, em termos de eficácia das drogas, adesão pelo paciente, menor risco
de efeitos adversos, dose e custo (SOCIEDADE BRASILEIRA DE INFECTOLOGIA E
SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA, 2004).
O tratamento rápido, em dose única, com diferentes antimicrobianos, vem se
mostrando seguro e eficaz em mulheres jovens com episódio ocasional de infecção
urinária baixa não complicada. Por outro lado, este regime de tratamento não está
32
indicado para homens, crianças, mulheres idosas e em pacientes com diabetes, por
mostrar menor eficácia. (Sociedade Brasileira de Infectologia e Sociedade Brasileira de
Urologia, 2004).
Feito o diagnóstico clínico, a terapia da cistite não complicada pode ser
instituída sem a exigência da realização de cultura de urina e de teste de sensibilidade a
antimicrobianos, apenas o encontro de leucocitúria e, freqüentemente, de hematúria, no
exame de elementos anormais e sedimento da urina (urina tipo I), sustentada a conduta
terapêutica (empírica) a ser indicada. A paciente a ser tratada deve estar com uma
infecção urinária primária, ocasional, deve ser jovem, e não portar fatores agravantes de
cistite.
Diversos esquemas terapêuticos podem ser prescritos, todos utilizando a via oral
e com eficácia superior a 90 %, a seleção dos medicamentos deve ser feita baseada em
critérios
individuais,
tais
como
tolerância
gastrointestinais,
presença
de
hipersensibilidade, poder aquisitivo e disponibilidade para múltiplas administrações
que, em outros termos significa adesão ao tratamento.
Esquemas terapêuticos da infecção urinária baixa não complicada na mulher
com duração de três dias:

Co-trimoxazol: dois comprimidos (400/80mg) de 12 em 12 horas durante três
dias;

Norfloxacino: um comprimido (400mg) de 12 em 12 horas, durante três dias;

Oflaxacino: um comprimido (200 a 400 mg) de 12 em 12 horas, durante três
dias;

Levofloxacino: um comprimido (500mg) de 12 em 12 horas, durante três dias;

Pefloxacino: dois comprimidos (400mg), em uma única dose tomada;

Ciprofloxacino: um comprimido 500mg, em uma dose única tomada;

Amoxicilina: um comprimido 500mg, a cada 8 horas durante três dias;
Bacteriúria assintomática: Na mulher sexualmente ativa, não grávida, não tratar.
Na gestante, devido à alterações anatômicas e fisiologias que ocorrem nesse período, a
bacteriúria assintomática tem uma probabilidade muito maior de evoluir para
pielonefrite, em função deste maior risco, a terapêutica é compulsória. Igualmente, na
criança, deve-se utilizar esquema terapêutico referido para a infecção urinária
sintomática na criança. Na paciente idosa, julgar individualmente a necessidade ou não
do tratamento. Se indicado, utilizar o esquema terapêutico referido para infecção
33
urinária na paciente idosa, especialmente co-trimaxazol, oflaxacina, cefalexina,
cefradina, nitrofurantoína e amoxicilina mantido por três dias.
2.10.2 Tratamento de cistite em casos especiais
Em pacientes grávidas com cistite devem ser realizados, além do exame de
elementos anormais e sedimento de urina, há necessidade da cultura de urina e o teste de
sensibilidade a antimicrobianos (antibiograma). Isto porque a morbidade e o possível
agravamento da infecção exigem um controle mais rigoroso do tratamento, da evolução
e da cura. No entanto, a conduta não impede que a paciente seja medicada com terapia
empírica, embora instituída apenas após a coleta da urina para os exames citados.
Pacientes grávidas têm algumas contra-indicações relativas a antimicrobianos, assim
todos os agentes pertencentes á classe quinolonas devem ser evitados, exceto em
situações excepcionais. Esquema terapêutico de cistite em grávidas:

Fosfomicina trometamol: em jejum 3mg dissolvida em um copo d’ água;

Cefalosporinas de primeira geração;

Amoxicilina: um comprimido (500mg) de 8 em 8 horas, durante três dias;

Nitrofurantoína: um comprimido (100 mg) em intervalos de 6 horas durantes
sete dias.
Cistite no homem: A infecção urinária no homem não é habitual, tornando-se
mais freqüentes no pacientes acima de 60 anos, pacientes com AIDS, homens jovens
que praticam sexo anal e em crianças do sexo masculino devido à fimose. Os agentes
causadores de infecção urinária no homem são similares ao da mulher, em geral as
mesmas drogas são utilizadas no homem, mas o tratamento deve ser estendido por até
30 dias. A nitrofurantoína não é indicada por não atingir concentração adequada na
próstata.
Cistite no idoso e diabético: A infecção urinária é a mais comum e a primeira
causa de bacteremia no idoso e tende a ser mais complicada no paciente idoso e
diabético. Nos pacientes idosos e com diabetes com sintomatologia clínica, deve se
realizar a colheita da urina para realização dos exames de urina tipo I, cultura de urina e
teste de sensibilidade a antimicrobiano, esta conduta não impede que seja realizado
tratamento empírico. Nos casos destes pacientes o tratamento de curta duração é
ineficaz e a recorrência é mais comum, por isso a duração nos casos de cistite é de 7 a
34
14
dias.
Os
antimicrobianos
utilizados
são:
Norfloxacino,
Lomefloxacino,
levofloxacino, oflaxacino, ciprofloxacino, gatifloxacino e Co-trimoxazol.
A infecção urinária em criança não é um evento raro, estimando-se que aos 7
anos de idade 2% de meninos e 8% de meninas tenham este tipo de infecção, em ambos
podem resultar de uropatias congênitas. Realizado o diagnóstico clínico, deve se
proceder a colheita da urina para a realização dos exames. O tratamento empírico deve
ser instituído após a colheita da urina, preferindo-se os derivados de sulfamídicos
associados com trimetoprima, antibiótico betalactâmicos, fosfomicina trometamol e
nitrofurantoína, estudos mostram que esquemas de curta duração, por dois a quatro dias
são tão eficazes quanto os de longa duração de 7 a 14 dias (Sociedade Brasileira de
Infectologia e Sociedade Brasileira de Urologia, 2004)
2.10.3 Infecção do trato urinário complicada
A infecção do trato urinário complicada é aquela associada a condições que
aumentam o risco para infecção ou para falência do tratamento, podem evoluir para
complicações com piúria e septicemia.
O tratamento da infecção urinária complicada deve ter três objetivos:

Atenção a qualquer anormalidade urológica;

Terapia antimicrobiana;

Cuidados especiais quando necessários.
A hospitalização pode ser necessária em uma grande parte dos pacientes
acometidos e urocultura para orientar a terapia deve ser realizada sempre que possível.
Antibiótico terapia isolada, na maioria das vezes não é suficiente para tratar infecções
urinárias complicadas, o correto manuseio de condições associados é fundamental para
obtenção de resultados com o tratamento. Entretanto é recomendado iniciar o
antimicrobiano antes de qualquer manipulação do trato urinário, na maioria das vezes
aguarda-se de 3 a 5 dias após a melhora clínica para realizar a intervenção. A duração
do tratamento pode durar de 7 a 21 dias.
Os antimicrobianos de escolha para o tratamento de infecção urinária
complicada são: Fluorquinolonas, cefalosporinas de 2º e 3º gerações, penicilinas
sintéticas com inibidores da betalactamase e aminoglicosídeos. Em caso de infecções
por fungos, o fuconasol e a anfotericina devem ser utilizados. Em casos clinicamente
35
graves ou na falha inicial após três dias de tratamento, devem-se utilizar drogas antipseudomonas exceto as fluorquinolonas, o tratamento pode ser por via parenteral, oral
ou associados, depende da gravidade da infecção ou do quadro clínico (Sociedade
Brasileira de Infectologia e Sociedade Brasileira de Urologia, 2004).
3 Metodologia
3.1 Tipo de pesquisa
Trata-se de uma pesquisa descritiva-exploratória, com abordagem quantiqualitativa, que foi realizada no Hospital Regional da Ceilândia – HRC, cidade
localizada no Distrito Federal.
As pesquisas descritivas têm como objetivo primordial as descrições das
características de determinada população ou fenômeno, ou então, o estabelecimento de
relações entre variáveis obtidas por meio da utilização de técnicas padronizadas de
coleta de dados, tais como questionários e a observação sistemática (FIGUEIREDO et
al., 2008).
Essas pesquisas são, juntamente com as exploratórias, as que habitualmente são
realizadas pelos pesquisadores sociais preocupados com a atuação prática. São também
as mais solicitadas por organizações como instituições educacionais, empresas
comerciais, partidos políticos, dentre outros. Elas pretendem descrever com exatidão os
fatos e fenômenos de determinada realidade, o que exige do pesquisador uma série de
informações sobre o que deseja pesquisar, como por exemplo, a população, a amostra,
os objetivos do estudo, as hipóteses/pressupostos e as questões de pesquisa
(TRIVIÑOS, 1987).
Os estudos descritivos objetivam informar sobre a distribuição de um evento, na
população, em termos quantitativos. Eles podem ser de incidência ou prevalência. No
estudo descritivo/exploratório, os fatos são observados, registrados, analisados,
classificados e interpretados sem que o pesquisador interfira neles. Usa se este desenho
para buscar informações precisas sobre a freqüência da ocorrência de um fenômeno
quando se sabe pouco sobre ele (LOBIONDO-WOOD: HABER, 2001).
36
Segundo Triviñhos (1987), vários autores entendem a pesquisa qualitativa como
uma expressão genérica e compartilham o ponto de vista de que ela tem suas raízes nas
práticas desenvolvidas pelos antropólogos e, em seguida, pelos sociólogos, em seus
estudos sobre a vida em comunidade. Dessa forma podemos dizer, que a pesquisa
qualitativa é um entender, não uma mensurar, ou seja, ela busca a essência de um
fenômeno através da compreensão, observação e pesquisa dos mesmos. Por tanto, este
estudo é centrado na pesquisa qualitativa cujo objetivo é compreender o perfil da E. coli
nas ITUs.
De acordo com Minayo (1994), a pesquisa qualitativa surge diante da
impossibilidade de investigar e compreender, por meio de dados estatísticos, alguns
fenômenos voltados para a percepção, à instituição e a subjetividade. Está direcionada
para a investigação dos significados das relações humanas, em que as ações são
influenciadas pelas emoções e/ou sentimentos aflorados diante das situações
vivenciadas no dia-a-dia. Trabalham com dados quantificáveis, coletam e analisam
materiais pouco estruturados e narrativos, que não necessitam tanto de uma estrutura,
mas em compensação, requerem o máximo de envolvimento por parte do pesquisador.
Dessa forma, este tipo de pesquisa produz grandes quantidades de dados narrativos,
dispensando grandes amostras, visto que o pesquisador qualitativo tem de evitar
controlar a pesquisa, para que o estudo permaneça no contexto naturalista.
A pesquisa quantitativa visa descobrir quantas pessoas de uma determinada
população compartilham uma característica, ou um grupo de característica. Ela é
especialmente projetada para gerar dados em percentuais (GIL,2002).
Segundo Trindade (2003) a análise de dados quantitativos e dos cruzamentos das
diversas informações vão produzir algo qualitativo, vão possibilitar ao pesquisador tirar
conclusões que não poderiam ser tiradas sem o levantamento e cruzamento de
informações quantitativas.
Na pesquisa quanti-qualitativa a classificação é arbitrária e as categorias não são
excludentes, logo a conclusão não é acabada e definida (RICHARDSON et al., 1989).
3.2 Local da pesquisa
A pesquisa foi realizada no Hospital Regional da Ceilandia, localizado no
Distrito Federal.
3.3 Sujeitos da Pesquisa
37
Pesquisa sobre exames laboratoriais de urina, de pacientes atendidos na clínica
médica do Hospital Regional da Ceilândia, no período de outubro de 2008 à outubro de
2009, de ambos os sexos, com idade adulta, que realizaram exames laboratoriais e
apresentaram ITU, assintomática ou sintomática, cistite ou pielonefrite, com ou sem
agravos, com ou sem reincidiva, cujo agente causador seja a E. coli.

Critério de inclusão: Paciente que apresente ITU por E. coli.

Critério de exclusão: Paciente que apresente ITU causada por microorganismo que não
seja E. coli.
3.4 Cenário do Estudo
Inaugurado em 27 de agosto de 1981, o Hospital Regional da Ceilândia conta
atualmente, com 350 leitos, além do atendimento em emergência (pronto-socorro), com
12 centros de saúde, 01 laboratório regional e 1 posto rural, todos divididos conforme a
área de abrangência na Ceilândia e entorno, moradores das áreas de Águas Lindas e
Brazlândia.
Com clínica de várias especialidades, o HRC, oferece, em seus centros clínicos,
programas especiais no combate e tratamento da hipertensão, diabetes, DST/AIDS,
automassagem, imunização e combate às cáries (Cárie zero) e recuperação dos
dependentes químicos. Outro destaque fica por conta dos programas voltados para a
assistência especial:

Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher – PAISM;

Programa de Atenção Integral à Saúde da Criança – PAISC;

Programa de Atenção Integral à Saúde do Adolescente – PRAIA;

Programa de Atenção Integral à Saúde do Idoso – PAISI.
Os centros clínicos da Ceilândia funcionam diariamente, com marcação prévia
de consulta, que deve ser feita por intermédio dos telefones de cada centro, obedecendo
à área de abrangência dos mesmos. Além das especialidades de cada centro, todos estão
devidamente equipados com salas de pré-consulta do adulto, da mulher e da criança;
38
teste do pezinho, salas de injeções, curativos, imunização, nebulização, coleta de
exames laboratoriais e dispensação de medicamentos.
3.5 Instrumentos e Procedimentos Para Coleta de Dados
A estratégia de coleta de dados foi realizada baseada na pesquisa do banco de
dados eletrônico do Hospital Regional da Ceilândia. Foi incluído no estudo informações
sobre uroculturas positivas, cujo agente causador da ITU seja E. coli, dos pacientes
atendidos na clínica médica, no período compreendido entre outubro de 2008 à outubro
de 2009. Após selecionados os dados, as informações foram analisadas .
A análise documental pode ser considerada uma técnica de abordagem de dados
qualitativos,
complementando
informações
ou
desvelando
aspectos
novos
(WEIZENMANN). A técnica de análise documental será realizada a partir de um
roteiro que deverá auxiliar na análise sobre o perfil da E. coli dos pacientes com ITU
atendidos na clínica médica do HRC.
Segundo Furtado, Silva (2002), existem várias formas técnicas de coleta de
dados, cabe ao pesquisador, conforme seus objetivos, escolher as técnicas mais
adequadas ao tipo de pesquisa que pretende realizar: entrevista, questionário, análise de
conteúdo, história da vida, dentre outros.
Os documentos como forma de pesquisa podem ser primários ou secundários.
As fontes primárias são as que gerarão análise para posterior criação de informações.
Podem ser decretos oficiais, fotografias, cartas, artigos, etc. As fontes secundárias são as
obras nas quais as informações já foram elaboradas (livros apostilas, teses,
monográficas etc.) (Silva e Menezes,2006).
Segundo Silva e Menezes (2006), pesquisa documental é aquela elaborada a
partir de materiais que não receberam tratamento analítico. Algumas fontes de
documentos são arquivos particulares de instituições públicas como postos, delegacias,
escolas, etc.
Uma das vantagens da pesquisa documental é que constituem fonte rica e estável
de dados, não exigem contato com o sujeito da pesquisa, como desvantagem tem se a
não representatividade, subjetividade dos documentos (GIL, 2006).
3.6 Análise dos resultados
39
Os dados pesquisados foram selecionados e analisados, de modo a fornecer
informações e respostas sobre dúvidas referentes ao assunto que se trata este estudo.
Segundo MARTINS (2000), uma vez depurados, os dados e as informações
deverão ser analisados visando à solução do problema de pesquisa proposto, o alcance
dos objetivos colimados, bem como a utilizados para testar hipóteses enunciadas.
A análise do conteúdo se realiza em três momentos:
a) Pré-análise: Este é o momento para organizar o material, de escolher os documentos a
serem analisados, formular hipóteses ou questões norteadoras, elaborar indicadores que
fundamentam a interpretação final. O primeiro contato com os documentos se constitui
no que Bardin (1979) chama de “leitura flutuante”. É a leitura que surgem hipóteses ou
questões norteadoras, em função de teorias conhecidas.
b) Exploração do material: Esta é a etapa mais longa e cansativa. É a realização das
decisões a serem tomadas na pré-análise. É o momento de codificação – em que os
dados brutos são transformados de forma organizada e “agregadas em unidades, as
quais permitem uma descrição das características pertinentes do conteúdo”. Segundo
Holsti, apud Bardin (1979) a codificação compreende:

A escolha da unidade de registro (recorte);

A seleção de regras de contagem (enumeração) e

A escolha de categorias (classificação e agregação).
c) Tratamento dos resultados: A inferência na análise do conteúdo, a inferência se
orienta por diversos pólos de atenção, que são os pólos de atração e comunicação. A
proposição é um enunciado geral baseado nos dados. Enquanto os conceitos podem ou
não ajustar-se, as proposições são verdadeiras ou erradas, mesmo que o pesquisador
possa ou não ter condições de demonstrá-lo. O certo é que as proposições derivam do
estudo cuidadoso dos dados.
40
3.7 Aspectos éticos
No que se refere a aspectos éticos a pesquisa seguirá todas as recomendações da
Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, que trata de pesquisa envolvendo
seres humanos, como por exemplo, segredo do nome ou quaisquer outras informações
que possam levar a identificação do sujeito participante da pesquisa. As informações
serão utilizadas única e exclusivamente para execução do projeto em questão, as
informações somente serão divulgadas de forma anônima, não sendo utilizado iniciais
ou quaisquer outras indicações que podem identificar o sujeito da pesquisa.
41
Apresentação dos resultados e discussão
Algumas limitações metodológicas deste estudo devem ser observadas. Os dados
da pesquisa foram obtidos através da análise de exames contidos no banco de dados
eletrônico do Núcleo de Patologia Clínica do HRC. Por tanto, a amostra deste estudo
não necessariamente representa ITU da comunidade. O modo de realização da coleta,
bem como as condições de assepsia, a técnica e o local de coleta são desconhecidos. As
informações clínicas dos pacientes também não foram citadas no banco de dados
eletrônico, e isso impede a investigação dos fatores associados a antimicrobiano mais
utilizado empiricamente, complicações causadas pela ITU por E. coli, maior dificuldade
de tratamento, comorbidades associadas assim como os gastos relacionados. Foram
pesquisadas todas as amostras cadastradas de origem da clínica médica no período de
outubro de 2008 a outubro de 2009. Foram cadastradas 1.384 amostras, das quais 1.097
eram amostras de urina. Entre as 1.097 amostras de urina, 267 eram positivas. Das 267
amostras positivas, 186 são por E. coli, representando uma taxa de quase 70% dos casos
de ITU confirmados no atendimento na clínica médica.
42
Gráfico 1
Incidência ITU Por Faixa Etária
Ao analisar o banco de dados, pode-se perceber que de todas as amostras
positivas a maioria era de crianças, ou seja, ao contrário do que diz a literatura de que a
infecção urinária é predominante na idade adulta.
Por questões éticas envolvendo a pesquisa, só foram selecionadas as amostras,
cujos pacientes eram maiores de 18 anos, não podendo por tanto, realizar uma análise
detalhada sobre o que poderia levar a tal fato. 66% das amostras positivas eram de
crianças, por tanto o resultado da pesquisa, foi obtido através de 34%, pois é o que
representa os adultos, como mostra o gráfico o 1. Não foi possível selecionar a
prevalência da ITU quanto à faixa etária na idade adulta, pelo fato de não serem
armazenadas estas informações ao banco de dados.
43
Gráfico 2
Bactérias Presente na ITU
O gráfico 2 mostra a presença da Escherichia coli em 70% das infecções
urinárias.
O diagnóstico de infecção do trato urinário é feito, em geral pela anamnese, a
cistite exterioriza-se clinicamente pela presença habitual de disúria, urgência miccional,
polaciúria, nictúria e dor supra-púbica, febre neste caso não é comum, o aspecto da
urina também pode trazer informações valiosas, pela presença de piúria (urina turva) ou
presença de sangue (urina avermelhada), causada por cálculo e/ou processo inflamatório
(Projeto diretrizes, 2004).
Já a pielonefrite, acompanha uma tríade: febre + calafrios + dor lombar. A febre
geralmente superior a 38 graus e a dor lombar pode se irradiar para o abdômen ou para
o(s) flanco(s). A cistite pode estar ou não acompanhada de pielonefrite, assim como a
pielonefrite pode ou não estar acompanhada pela cistite. Após realizado o diagnóstico
clínico, é realizado o diagnóstico laboratorial. Durante o período de espera do resultado
dos exames laboratoriais, é realizada a antibiótico terapia de forma empírica.
A urocultura, cultura de urina quantitativa, avalia uma amostra de urina colhida
assepticamente, jato médio, poderá fornecer, na maioria dos casos, o agente etiológico
causador da infecção e trazer subsídio para a conduta terapêutica. Sua importância
crescerá quando, diante da falha terapêutica empírica, possibilitará a realização de teste
de sensibilidade in vitro que orientará uma nova conduta terapêutica. Fator limitante à
44
importância da cultura de urina é a demora habitualmente exigida para a obtenção do
resultado (Projeto Diretrizes, 2004).
No Hospital Regional da Ceilândia, a urocultura é realizada através de cultura
sólida de isolamento Ágar sangue e Ágar MacConkney. As culturas realizadas com
monobactérias, não sendo possível uma análise com mais de uma bactéria.
Os meios de cultura constituem da associação qualitativa e quantitativa de
substâncias que fornecem os nutrientes necessários ao desenvolvimento (cultivo) de
microorganismos fora do seu meio natural. Tendo em vista a ampla diversidade
metabólica dos microorganismos existem vários tipos de meio de cultura para satisfazer
as variadas exigências nutricionais. Além dos nutrientes é preciso fornecer condições
ambientais favoráveis ao desenvolvimento dos microorganismos, tais como pH, pressão
osmótica, umidade, temperatura, atmosfera (aeróbica, microaeróbica ou anaeróbica),
dentre outras. Os meios de cultura são classificados quanto ao estado físico em sólido
quando contém agentes solidificantes, principalmente o Ágar (Jawetz, 2009).
O meio de cultura sólido tem a vantagem de apresentar uma superfície
endurecida, onde os microorganismos podem crescer, formando colônias. Cada colônia
é um aglomerado de células visível macroscopicamente que teve origem a partir da
multiplicação de uma só célula que representa o crescimento de uma só estirpe de
microorganismo (Microbiologia Médica, 2007).
O ágar-ágar, ou ágar, é um hidrocolóide extraído de diversos gêneros e espécies
de algas marinhas vermelhas que consistem em uma mistura heterogênea de dois
polissacarídeos, agarose e agaropectina. O ágar é insolúvel em água fria e absorve uma
grande quantidade de água, formando um gel não absorvível e não fermentável e com
importância característica de ser atóxico. O Ágar é muito empregado para cultura sólida
de bactérias, pois mantém-se sólido em temperaturas comumente empregadas para
cultura de bactérias.
O Ágar sangue geralmente é preparado com 5% a 10% de sangue desfibrinado
animal que vai enriquecer o meio em nutrientes. A maioria dos microorganismos
aeróbico e anaeróbico facultativo crescem em ágar sangue. O sangue é um fator de
crescimento bacteriano, pois são componentes celulares ou precursores destes
componentes que não podem ser sintetizados pelo microorganismo.
Ágar MacConkey é um meio seletivo, pois contém sais biliares e o corante
violeta de cristal para inibir o crescimento de bactérias Gram positivo permitindo que as
Gram negativo cresçam. Por outro lado, é um meio diferencial, pois como contém
45
lactose é um indicador de pH (vermelho neutro) permite distinguir entre as bactérias
Gram negativo que fermentam, como a E. coli por exemplo, e as que não fermentam
esse hidrato de carbono.
Gráfico 3
Incidência ITU Quanto ao Sexo
Segundo Lopes (2009), a infecção do trato urinário ocorre em todas as idades,
mas na vida adulta, a incidência de ITU se eleva e o predomínio no sexo feminino se
mantém. De fato, no HRC a prevalência das ITUs é no sexo feminino, das 267 amostras
positivas, 202 eram do sexo feminino, e apenas 65 do sexo masculino, o que representa
76% das mulheres e 24% dos homens como mostra o gráfico 3.
.
46
Gráfico 4
Incidência E. coli na ITU quanto ao sexo
Nas amostras positivas do sexo feminino 75% eram causadas por E. coli e nas
amostras positivas do sexo masculino a E. coli representava 52% como mostra o gráfico
4. O fato da E. coli está presente em 75% das infecções urinárias do sexo feminino,
pode estar relacionada com a anatomia feminina e a presença da E. coli na microbiota
intestinal
Quanto à região onde a incidência de ITU por E. coli é maior, não foi possível
mensurar, sabendo que, o HRC recebe pacientes procedentes de várias cidades,
inclusive do estado de Goiás, muitas vezes, o paciente omiti informações por receios de
não ser atendido.
A literatura mostra que uma das comorbidades patogênicas mais associadas a
ITU é o uso de cateter urinário. Entre os pacientes que são hospitalizados, mais de 10%
são expostos temporariamente a cateterização vesical de demora, o fator isolado mais
importante que predispões esses pacientes a infecção (Coutinho et al, 1999). A
colonização do meato uretral por bactérias potencialmente patogênicas foi considerada
em uma análise univariada como o mais importante fator de risco para bacteriúria.
O tratamento empírico é o tratamento realizado antes da confirmação da
infecção, ou antes, da identificação do microorganismo. O antimicrobiano mais
utilizado empiricamente vai depender de vários fatores: O profissional que realiza o
atendimento, idade do paciente, sexo, padrão local da resistência bacteriana, história
47
prévia de uso de antibióticos pelo paciente, a imunidade do paciente, custo,
disponibilidade e a farmacocinética do fármaco.
Segundo Goodman e Gilman (1996), podem ocorrer amplas variações na
sensibilidade de diferentes cepas da mesma espécie bacteriana aos agentes
antimicrobianos. Antes de escolher o fármaco, é importante obter informações sobre o
padrão de sensibilidade do microorganismo infectante. O sucesso da terapia com base
em antimicrobianos depende, entre outros aspectos, do conhecimento da sensibilidade
do agente etiológico in vitro. Com finalidade de orientar o médico na escolha do
antimicrobiano é realizado o antibiograma da bactéria isolada no processo infeccioso.
Gráfico 5
Perfil de sensibilidade e resistência a antimicrobianos %
Apesar de se iniciar o tratamento da ITU, antes mesmo do resultado da cultura,
todas as amostras positivas passam pelo teste de sensibilidade. Para este estudo foi
selecionado todos os teste de sensibilidade de ITU por E. coli, o perfil de sensibilidade
foi de 98,9% Amicacina (AMK) e o menor foi de 39.2% para Ampicilina (AMP). A
Amicacina apresentou, portanto um ótimo perfi de sensibilidade, isso demonstra que o
tratamento para as ITUs por E. coli tem apresentado bons resultados. Já o índice maior
de resistência antimicrobiana a E. coli foi da Ampicilina. Como mostra o gráfico 5
48
VII - CONCLUSÃO
O presente estudo teve como objetivo descrever as principais características da
E. coli nas infecções urinárias, a escolha da bactéria foi a partir de análise de artigos,
bibliografias que relatam a E. coli como principal microorganismo presente nas
infecções do trato urinário. A partir dessa pesquisa podemos confirmar o que diz outros
estudos, que a incidência de itu é maior no sexo feminino. O tratamento tem sido eficaz,
mostra um ótimo percentual de sensibilidade.
A incidência da infecção urinária em crianças é preocupante, constitui um
problema significativo, de todos os estudos analisados, nenhum demonstra um índice
elevado de crianças com ITU.
Devemos ficar atentos a estes dados, pois estudos relatam que na vida adulta a
incidência aumenta. Se na infância há um número tão grande de ITU, e a incidência se
eleva com a idade, à recidiva ou reinfecção também podem ser mais freqüentes. Por isso
constitui-se um fator a mais para cepas multiresistentes. O que hoje pode ser um ótimo
perfil de sensibilidade, no futuro pode não ser. Não sabemos também se haverá drogas
com percentual de sensibilidade tão bons como os de hoje.
Devemos trabalhar com educação em saúde na comunidade, não em um hospital
onde a rotatividade assim como a demanda é muito grande, mas nos centros de saúde.
Orientar as mães quanto à higiene genital das crianças, a anatomia e a importância da
ingestão de líquidos. Explicar os primeiros sintomas da infecção urinária, para evitar
complicações e o uso de antimicrobianos de terceira opção.
Após concluir a alta incidência de ITU no sexo feminino, recomenda-se que haja
uma educação às mulheres quanto aos fatores e risco associados a esta incidência.
Orientá-las quanto a importância de realização da higiene genital de maneira correta
para manter a microbiota normal da vaginal e não trazer para a mesma microorganismos
de outras regiões. A microbiota presente na vagina, mantém o pH ácido, o que dificulta
a aderência de bactérias patogenicas, os bacilos presentes nesta região compete com
uropatogenos que realizam a invasão. Além dessa higiene, é necessário que seja
realizado com freqüência exames papanicolal, nas mulheres que têm atividade sexual
com freqüência, pois processos infecciosos favorecem a invasão de uropatogênicos. A
ingesta de líquidos é outro fator importantíssimo, a micção é um fator mecânico
49
eficiente na remoção das bactérias, a alta concentração de uréia e ácidos orgânicos, bem
como o pH ácido da urina dificultam o crescimento bacteriano. Mulheres que já tiveram
casos de ITU, devem evitar o uso de espermicidas, pois os mesmos alteram o pH
vaginal, e o uso de antimicrobianos sem orientação médica.
O monitoramento da resistência e o estudo do perfil de sensibilidade das
bactérias patogênicas na região da Ceilândia, pode auxiliar a conduta terapêutica e
evitar agravos futuro.
50
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2009.
TRABULSI, Luiz Rachid; Alterthum, Flávio. Microbiologia. 5. Ed. São Paulo, SP.
Atheneu, 2008. 760 p.
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAPÁ. Pesquisa documental e técnica de
entrevista. Disponível em:
<mundoacademico.unifap.br/professor/.../view=verarquivo&cod=151>. Acesso em
setembro de 2009.
53
APÊNDICE
1. ROTEIRO DE ANÁLISE DOCUMENTAL
Infecção no trato urinário por E. coli
OBJETO DE ANÁLISE
-
Exames laboratoriais utilizados para
detectar a presença da E. coli na urina;
DADOS A SEREM
OBSERVADOS
-
Idade que prevalece a ITU por E. coli;
-
Sexo que prevalece ITU por E. coli;
-
Região onde há um número maior da
população com ITU por E. coli;
-
Co-morbidade mais associada com a
ITU por E. coli;
ANOTAÇÕES
54
2. ROTEIRO DE ANÁLISE DOCUMENTAL
Infecção no trato urinário por E. coli
OBJETO DE ANÁLISE
-
Antimicrobiano que apresenta mais
resistência à E. coli;
-
Antimicrobiano
mais
utilizado
empiricamente nas ITUs ;
DADOS A SEREM
OBSERVADOS
-
Antimicrobiano que melhor responde
ao tratamento de ITU por E. coli;
-
Tipo de ITU por E.coli mais presente;
-
Qual outra bactéria que geralmente se
associa a ITU por E. coli;
ANOTAÇÕES
55
3. ROTEIRO DE ANÁLISE DOCUMENTAL
Infecção no trato urinário por E. coli;
OBJETO DE ANÁLISE
-
Maiores complicações causadas pela
ITU por E. coli;
-
Maior dificuldade de tratamento da
ITU por E. coli;
DADOS A SEREM
OBSERVADOS
-
Média de tempo que os pacientes
ficam internados para tratar ITU por E.
coli;
-
Gastos para tratamento ITU por E.
coli;
-
Trabalho preventivo.
ANOTAÇÕES
56
4. ROTEIRO DE ANÁLISE DOCUMENTAL
Infecção no trato urinário por E. coli;
OBJETO DE ANÁLISE
DADOS A SEREM
OBSERVADOS
-
Número de pacientes que apresentam
ITU por E. coli.
ANOTAÇÕES
57
ANEXOS
Anexo I
REQUER LIBERAÇÃO DO TERMO DE CONSENTIMENTO
LIVRE E ESCLARECIDO – TCLE
EU Fernanda Monteiro de Castro Fernandes residente (Rua, número, bairro, cidade,
complemento), (telefone) pesquisador / (orientador) responsável pelo Projeto titulado
Perfil da Escherichia coli nas Infecções Urinárias dos Pacientes Atendidos na
Clínica Médica do Hospital Regional da Ceilândia.
Vem requerer a esse Comitê de Ética em Pesquisa, a liberação da exigência do
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – TCLE, tendo em
vista que o projeto de pesquisa mencionado, a ser desenvolvido no Hospital Regional da
Ceilândia No período de outubro de 2009 a dezembro de 2009, necessita apenas, de
informações sobre infecções do trato urinário no banco de dados do laboratório de
microbiologia do Núcleo de Patologia Clínica do HRC.
Nestes termos,
Pede deferimento.
Brasília 19 de outubro de 2009
___________________________________
Assinatura do pesquisador responsável
58
Anexo II
REQUERIMENTO PARA PARECER
Ao
Comitê de Ética em Pesquisa
Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal
Senhor(a) Coordenador (a),
Fernanda Monteiro de Castro Fernandes, Enfermeira, residente na (rua, número,
complemento, bairro, cidade), Docente, pesquisador responsável pelo projeto de
pesquisa Perfil da Escherichia coli nas Infecções Urinárias dos Pacientes Atendidos
na Clínica Médica do Hospital Regional da Ceilândia, vem requerer a V.Sª. a revisão
ética e científica do projeto de pesquisa mencionado, a ser desenvolvido no Hospital
Regional da Ceilândia, da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, no período
de outubro de 2009 a dezembro de 2009.
Nestes termos,
Pede deferimento.
Brasília, 19 de outubro de 2009
_______________________________
Assinatura do pesquisador responsável
59