VIII REUNIÃO DA COMISSÃO DE ARTICULAÇÃO COM
MOVIMENTOS SOCIAIS - CAMS
Transplante & HIV
Graziela Lanzara
Médica Infectologista
UNIFESP/EPM
Era pré-terapia anti-retroviral potente (TARV):
 Escassez de órgãos x doença terminal;
 Progressão da doença com imunossupressores;
 Centros de transplante renal dos EUA, 1997: 88% não
transplantariam paciente HIV+ (Spital A, Transplantation 1998).
Era pós-terapia anti-retroviral potente (TARV): a partir 1997
 Mudança de doença terminal para doença crônica;
 Redução dramática na mortalidade por
relacionadas á AIDS (Palella FJ, et al. N Engl J Med 1998);
doenças
 Número crescente de pacientes HIV+ candidatos ao
transplante (Halpern SD, et al. N Engl J Med 2002);
 Grande avanço no entendimento da doença e tratamento;
 Agentes imunossupressores:

Estudos: reservatórios do HIV
(Margolis D, et al. J Acquir Immune Defic
Syndr 1999);

Efeito terapêutico com o HAART
(Calabrese LH, et al. J Acquir Immune
Defic Syndr 2002; Rizzardi GP, et al. J Clin Invest 2002).
Hoje:
 The United Network for Organ Sharing (UNOS):
candidato ao transplante HIV-positivo assintomático não
deve ser excluído.
 Recentemente: transplante em pacientes com doença
avançada – resultados preliminares encorajadores (Roland
ME & Stock PJ, Transplantation 2003; Calabrese LH, et al. N Engl J
Med 2003).
 No Brasil: lei é omissa – na prática: HIV+ excluídos.
Segurança e Eficácia do Transplante em Pacientes HIV+:
 Cirurgia de grande porte;
 Interações: TARV x imunossupressores.
 Evolução do enxerto;
Era pré- terapia anti-retroviral potente (TARV):
 Pacientes sem diagnóstico ou infecção peri-transplante;
 Revisão 88 casos transplante renal:


28% desenvolveram AIDS, destes 72% óbito em 37 meses.
Entretanto: 75% dos rins tinham função normal em 31 meses
(Erice A, et al. Rev Infect Dis 1991).
 Revisão 11 casos transplante hepático:


82% desenvolveram AIDS, 27% óbito.
Taxa de sobrevivência em 7 anos = 36%
(Bouscarat, et al. Clin Infect Dis 1994).
Segurança e Eficácia do Transplante em Pacientes HIV+
Era da terapia anti-retroviral potente (TARV):
 Dados preliminares;
 Coorte prospectiva, 14 centros (Roland ME, et al., 2002):
 41 pacientes;
 22 - transplante renal:


Doença renal terminal por DM2, HAS ou HIV.
19 co-infectados com HCV.
 19 - transplante hepático:

15 co-infectados HCV ou HBV ou ambos.
 Follow-up 279 dias.
Impacto da Infecção pelo HIV na Rejeição do Enxerto
 Resposta alterada á estimulação alogênica:
 Menos medicação imunossupressiva seria suficiente?

Fato: existe rejeição;

Anticorpos anti-linfócitos: cautela!
(Roland ME & Stock PJ, Transplantation 2003);
Doenças Oportunistas e Malignidades no Pós-Transplante
no Contexto da Infecção pelo HIV
 Preocupação especial: CMV, EBV, HSV-1, HSV-2, HHV-6 e
HHV-8 (Fishman JA & Rubin RH, Transplant Proc 2001)


Vírus latentes: reativação e replicação;
Vigilância e profilaxia;
 CMV:


HIV+: retinite.
Pós-Tx: pneumonite, colite e hepatite.
 EBV:


HIV+: linfoma de SNC.
Pós-Tx: doença linfoproliferativa.
Doenças Oportunistas e Malignidades no Pós-Transplante
no Contexto da Infecção pelo HIV
 HHV-8: Sarcoma de Kaposi.
 HPV:



alto risco de neoplasias associadas
HAART: não diminuiu incidência de neoplasias anais e de colo
de útero (Palefsky JM, et al. J Acquir Immune Defic SyndrI 2001).
HIV + Imunossupressão = curso acelerado de neoplasias.
 Outras IO (Fishman JA & Rubin RH, Transplant Proc 2001):



Fungos: pneumocistose, histoplasmose, criptococose, candida;
Micobactérias;
Parasitas: toxoplasma, criptosporidium, leishmania.
Resumo:
Racional para Transplante em Pacientes com Infecção
pelo HIV
 TARV: modificação da história natural da infecção;
 Preocupações:



Interações medicamentosas: imunossupressores x TARV;
Evolução do enxerto – rejeição;
Infecções oportunistas no pós-transplante.
 EUA e Europa: dados preliminares encorajadores:


Boa evolução do paciente e do enxerto;
Não excluir pessoas infectadas pelo HIV.
Transplante Ortotópico de Fígado
em Pacientes com Infecção pelo HIV
Causas de Insuficiência Hepática nos Pacientes HIV+
 Co-infecção com hepatites virais:
 Mesmas vias de transmissão
 Hepatite C crônica: 30% dos pacientes HIV+
 Hepatite B crônica: 9% dos pacientes HIV+
 Outras causas:
 Álcool; esteatose; hepatotoxicidade.
Causas de Insuficiência Hepática nos Pacientes HIV+:
 Co-infecção HIV-HCV:

CD4+ < 500 = 3x mais chance de cirrose;
(PUOTI et al., 2001)

progressão para cirrose em 10-15 anos: 15-25% HIV+ x 2-6% HIV-
(ROCKSTROH & SPENGLER., 2004)

hepatocarcinoma: idades mais precoces e tempo de evolução
menor de hepatite C;
(GARCIA-SAMANIEGO et al., 2001)

taxa de clearance espontâneo do HCV: de 14,3% para 2,5%.
(DAAR et al., 2001)
Causas de Insuf. Hepática - Impacto na Morbi-Mortalidade:
 Óbitos por Insuficiência Hepática:
 11,5% em 1991,
 45% entre 1998-99.
(Bica I, et al. Clin Infect Dis 2001).
 Curso acelerado das hepatites
(Sulkowski MS & Thomas DL, Ann Intern Med 2003).
 Maior risco de hepatotoxicidade ao HAART
(Sulkowski MS, et al. JAMA 2000).
 Transplante: única opção terapêutica.
Indicações de Transplante de Fígado em Pacientes HIV+
 Momento ideal para transplantar ainda desconhecido.
(Samuel D. et al., J Hepatol 2003);
 Child-Pugh e MELD (Model for End-stage Liver Disease):
não validados para pacientes HIV-positivos.
(Wiesner R, et al. Gastroenterology 2003)
Critérios para Transplante de Fígado em Indivíduo HIV+
 Sem infecção oportunista prévia;
 CD4 > 100 céls/mm3 (Roland ME, 2002) ou
 CD4 > 200 céls/mm (Samuel D. et al., 2003);
 HIV RNA < 50 cópias/ml;

Exceção: pacientes com carga viral detectável por intolerância ao
HAART devido hepatotoxicidade (Roland ME, 2002).
 Aconselhável: genotipagem/fenotipagem do HIV prétransplante para avaliar o risco de falha terapêutica e
opções de esquema de resgate (Samuel D. et al., 2003).
Casuística e Outcome
Rockstroh JK & Spengler U; Lancet Infect Dis 2004.
Casuística e Outcome
 Dados iniciais: sem aceleração do curso do HIV;

Roland ME e Samuel D: CD4 e CV estáveis, sem IO.
 Maiores desafios:

recorrência do HCV no pós-transplante;

interações medicamentosas.
Recorrência HBV e HCV no pós-transplante
 HBV: profilaxia combinada com HBIg + lamivudina:
 Alta eficácia: risco de recorrência < 10%
(Markowitz JS et al., Hepatology 1998);
 Resistência lamivudina: adefovir / tenofovir
(Haydon GH & Mutimer DJ, Cur Op Infect Dis 2003).
Recorrência HBV e HCV no pós-transplante
 HCV: maior problema
 Recorrência severa comum após 12 a 25 meses
(Prachalias AA, et al. Transplantation 2001).
 Cirrose: 20% dos casos em 5 anos
(Soriano V et al., J Viral Hep 2004).
 Terapia anti-HCV precoce: 1 a 3m pós-Tx
(Soriano V et al., 2004).

Imunocompetentes:
• RVS 43% genótipos não-1 e 12% genótipo 1
(Lavezzo B, et al. J Hepatol 2002).
Recomendações do Consenso Internacional (BII)
(Soriano V et al., AIDS 2004)
 Todo paciente HIV-positivo em Insuficiência Hepática
terminal é candidato ao transplante;
 Aqueles com CD4<100: controle HIV deve ser priorizado;
 Candidatos ao Transplante:





sem IO prévia (exceto candidíase esofágica e TB);
CD4 > 100 céls/mm3;
HCV RNA < 200 céls/ml;
opções terapêuticas de HAART futuras;
abstenção de drogas e álcool  6 meses.
 Manejo pré e pós-Tx deve envolver equipe multidisciplinar.
Resumo:
Transplante Hepático em Indivíduos Vivendo com HIV
 Alta incidência de doença hepática  progressão para
insuficiência e óbito;
 Critérios: doença pelo HIV controlada e opções de
TARV futuras;
 Desafios:
 Cirurgia grande porte;
 Interações medicamentosas;
 Recorrência da hepatite C no pós-transplante.
Obrigada pela Atenção!
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