ST
A
D
EG
INTRODUÇÃO
U
Milko Villarroel
Andrea Maria de Sousa
Matheus Coelho Bandéca
Vula Papalexiou
Osmir Batista de Oliveira Junior
Ç
ÃO
CONSIDERAÇÕES
PERIODONTAIS NAS
RESTAURAÇÕES CERÂMICAS:
FATORES QUE INFLUENCIAM
A ESTÉTICA E O SUCESSO
A LONGO PRAZO
Na atualidade, a busca por restaurações cada vez mais próximas da naturalidade instiga,
nos clínicos, esforços à procura de técnicas restauradoras pouco invasivas e materiais cada
vez mais estéticos. Muitas vezes, a ênfase é colocada sobre esses fatores como a única chave
para o sucesso. Entretanto, para que se obtenha êxito, a integração de uma restauração com
aparência natural em um periodonto saudável deveria representar o objetivo final.
A integração bem-sucedida entre a odontologia restauradora e a periodontia requer o conhecimento e a aplicação de princípios biológicos e mecânicos.
A infecção periodontal ativa deve ser tratada e controlada previamente ao início de
procedimentos restauradores.
| PRO-ODONTO PRÓTESE | CICLO 5 | VOLUME 4 |
135
Uma maior atenção para os tecidos moles e duros em torno de dentes e implantes antes,
durante e após os procedimentos reabilitadores aumentará significativamente a probabilidade
de um desfecho com sucesso. Pode-se dizer, portanto, que o completo sucesso das restaurações estéticas está diretamente relacionado com a saúde e a estabilidade dos tecidos
periodontais.
O preparo do periodonto para a odontologia restauradora pode ser dividido em duas fases:
controle da inflamação periodontal com abordagens não cirúrgicas e cirúrgicas;
cirurgia periodontal pré-protética e mucogengival.
ÃO
Seguindo esses critérios, serão apresentados, neste artigo, os pontos relevantes dos conhecimentos atuais na tentativa de criar restaurações biologicamente aceitáveis e esteticamente
agradáveis integradas com os tecidos periodontais.
OBJETIVOS
D
EG
U
ST
A
Ç
Ao final da leitura deste artigo, o leitor poderá:
reconhecer os aspectos anatômicos e mucogengivais das restaurações cerâmicas;
localizar a margem da restauração e identificar as implicações para a estabilidade dos
tecidos moles;
aplicar conhecimentos sobre o espaço biológico no aumento de coroa clínica;
identificar as técnicas cirúrgicas pré-protéticas e mucogengivais e suas indicações;
reconhecer o papel do condicionamento gengival nas restaurações provisórias;
reconhecer a importância do desenho do preparo dentário para a boa adaptação da
restauração.
136
CONSIDERAÇÕES PERIODONTAIS NAS RESTAURAÇÕES CERÂMICAS
TERAPIA INICIAL
U
ST
A
Ç
ÃO
ESQUEMA CONCEITUAL
D
EG
O exame clínico periodontal deve ser realizado nos pacientes que se submeterão a procedimentos restauradores, já que esse exame avalia os parâmetros denominados indicadores
clínicos da doença periodontal, como
a presença de sangramento à sondagem marginal e no fundo de bolsa;
a profundidade clínica de sondagem;
a presença de recessões gengivais;
o nível clínico de inserção.
| PRO-ODONTO PRÓTESE | CICLO 5 | VOLUME 4 |
137
Nas Figuras 1A-C, a seguir, é possível analisar diferentes restaurações de qualidade insatisfatória
em pacientes que necessitam de terapia periodontal prévia ao tratamento restaurador.
A
B
C
Figura 1 – A-C) Pacientes que apresentam restaurações insatisfatórias e necessitam de terapia periodontal
previamente ao tratamento restaurador.
ÃO
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
ST
A
Ç
A doença periodontal pode deixar efeitos residuais inconsistentes com a realização de
um procedimento restaurador. Nessas situações, deve haver um planejamento integrado
entre a periodontia e a odontologia restauradora para avaliar cada caso individualmente.
U
O fracasso na conclusão de procedimentos periodontais previamente à assistência
restauradora pode contribuir para a complexidade do tratamento e levar a um risco
desnecessário de insucesso.
D
EG
A inflamação é considerada o principal parâmetro de diagnóstico da alteração tecidual.
Para assegurar uma odontologia restauradora prognosticável, a inflamação deve ser eliminada.
Assim, a terapia periodontal para resolver a inflamação deve ser a fase inicial do tratamento.
Para que isso se torne mais claro, na sequência estão descritas algumas razões pelas quais o
restabelecimento da saúde deve ocorrer:
as margens das restaurações cobertas por tecido gengival inflamado retraem após a
terapia periodontal e como consequência à exposição da margem da restauração ou
de remanescente dental. Os tecidos desinflamados e saudáveis são menos suscetíveis
a alterações de posicionamento.1,2
os tecidos que não sangram durante a manipulação restauradora permitem um resultado restaurador e estético mais previsível.3,4
o posicionamento dentário geralmente é alterado durante a doença periodontal. A
resolução da inflamação e a regeneração das fibras periodontais podem ocasionar
uma nova movimentação, devolvendo ao dente sua posição inicial, podendo interferir
nos modelos protéticos planejados ou confeccionados previamente ao modelo
periodontal.
138
CONSIDERAÇÕES PERIODONTAIS NAS RESTAURAÇÕES CERÂMICAS
a presença de doença diminui a capacidade em suportar demanda funcional e, em
decorrência, pode aumentar a mobilidade dentária, a perda clínica de inserção e,
consequentemente, o desconforto para o paciente.
Ç
ÃO
1. Quais são as fases do preparo do periodonto para a odontologia restauradora?
U
ST
A
2. Cite alguns indicadores clínicos da doença periodontal.
D
EG
3. Sobre as considerações periodontais nas restaurações cerâmicas, é correto afirmar que
A) a doença periodontal pode deixar efeitos residuais inconsistentes com a realização
de um procedimento restaurador.
B) o fracasso na conclusão de procedimentos periodontais previamente à assistência
restauradora não contribui para a complexidade do tratamento.
C) a inflamação deve ser desconsiderada como principal parâmetro de diagnóstico da
alteração tecidual.
D) a terapia periodontal para resolver a inflamação deve constituir a fase final do tratamento.
Resposta no final do artigo
| PRO-ODONTO PRÓTESE | CICLO 5 | VOLUME 4 |
139
4. Marque V (verdadeiro) ou F (falso) em relação às considerações periodontais nas restaurações cerâmicas.
( ) As margens das restaurações cobertas por tecido gengival inflamado retraem
após a terapia periodontal e como consequência à exposição da margem da restauração ou de remanescente dental.
( ) Os tecidos que não sangram durante a manipulação restauradora permitem um
resultado restaurador e estético mais previsível.
( ) O posicionamento dentário geralmente é alterado durante a doença periodontal.
( ) A resolução da inflamação e a regeneração das fibras periodontais não causam nova
movimentação.
Assinale a sequência correta.
F – V – F – V.
F – F – V – V.
V – F – V – F.
V – V – V – F.
ÃO
A)
B)
C)
D)
ST
A
Ç
Resposta no final do artigo
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS E MUCOGENGIVAIS
D
EG
U
Na presença de saúde, a margem gengival e o osso alveolar tendem a acompanhar a junção
amelocementária, com exceção da face interproximal, em que a área de col, tecido não
queratinizado, se apresenta de forma côncava e, portanto, não imitará o contorno gengival,
que é convexo ou plano.5
Em relação à altura das papilas proximais, sua posição depende não apenas da arquitetura
óssea, mas também da proximidade relativa entre os dentes: quanto mais próximas as coroas,
mais acentuada é a papila, pois os tecidos moles tendem a ser suportados pelo contorno
proximal das restaurações.
Os tecidos periodontais podem assumir situações distintas, variando desde uma gengiva
queratinizada espessa e larga sobre um tecido ósseo espesso, o qual suporta bem as agressões
da mastigação e escovação, até uma gengiva fina e estreita, revestindo uma tábua óssea fina
ou até mesmo inexistente, com fortes tendências à recessão gengival no caso de um inadequado controle de placa bacteriana associado à presença de traumatismos locais.
É extremamente importante que o protesista saiba diferenciar os biótipos gengivais
espesso e fino e o que eles representam no momento da preparação dentária e da
moldagem.
140
CONSIDERAÇÕES PERIODONTAIS NAS RESTAURAÇÕES CERÂMICAS
Os tecidos periodontais espessos estão geralmente associados a uma exposição normal ou
reduzida das coroas clínicas, a uma arquitetura levemente festonada e com a presença de
uma forma dental basicamente quadrada (Figuras 2A-C).6
A
B
C
Figura 2 – A-C) Biótipo espesso.
ÃO
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
U
ST
A
Ç
Os tecidos periodontais finos estão, ao contrário, associados principalmente a um aumento
da exposição da coroa clínica. O contorno gengival é festonado e acompanhado por uma
forma dental basicamente triangular (Figuras 3A-C).6
B
C
D
EG
A
Figura 3 – A-C) Biótipo fino.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
A gengiva inserida é necessária para reduzir a probabilidade de recessões gengivais e inflamações associadas à placa, principalmente em áreas nas quais o posicionamento da margem
gengival determina a estética (Figura 4). Uma pequena faixa de gengiva inserida pode ser
fundamental em questões como estabilidade tecidual, preparação dentária, procedimentos
de moldagem, além do conforto para o paciente.
| PRO-ODONTO PRÓTESE | CICLO 5 | VOLUME 4 |
141
Figura 4 – Presença de uma grande faixa de gengiva
inserida. Caso de paciente reabilitado com coroas e
laminados cerâmicos, sendo possível observar a estabilidade tecidual e a saúde dos tecidos moles. Acompanhamento de 48 meses.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
ÃO
Quando o tecido gengival é fino e estreito, ou até mesmo inexistente, o preparo, a
moldagem e a colocação de restaurações subgengivais contribuem para o aumento
no aparecimento de alterações periodontais.
D
EG
U
ST
A
Ç
Porém, em se tratando de quantidade e espessura de tecido queratinizado, uma questão
importante é “qual seria faixa adequada?” Embora não exista uma resposta exata, alguns
autores encontraram que os tecidos mais espessos, com 2mm de gengiva queratinizada e
1mm de gengiva inserida, proporcionam adequada proteção contra a recessão. Sendo assim,
a saúde dos tecidos é mantida de tal forma que possibilite procedimentos como as retrações
atraumáticas dos tecidos para procedimentos de impressão sem afetá-los.
5. Analise as afirmações sobre as considerações anatômicas e mucogengivais das restaurações
cerâmicas.
I – Na presença de saúde, a margem gengival e o osso alveolar tendem a acompanhar
a junção amelocementária, com exceção da face interproximal, em que a área de
col, tecido não queratinizado, se apresenta de forma côncava e, portanto, não imitará
o contorno gengival, que é convexo ou plano.
II – Em relação à altura das papilas proximais, sua posição depende não apenas da arquitetura óssea, mas também da proximidade relativa entre os dentes: quanto mais
próximas as coroas, mais acentuada é a papila, pois os tecidos moles tendem a ser
suportados pelo contorno proximal das restaurações.
III – Os tecidos periodontais podem assumir situações distintas, variando desde uma gengiva queratinizada espessa e larga sobre um tecido ósseo espesso até uma gengiva
fina e estreita, revestindo uma tábua óssea fina ou até mesmo inexistente, com
fortes tendências à recessão gengival no caso de um inadequado controle de placa
bacteriana associado à presença de traumatismos locais.
142
CONSIDERAÇÕES PERIODONTAIS NAS RESTAURAÇÕES CERÂMICAS
Qual(is) está(ão) correta(s)?
A)
B)
C)
D)
Apenas a I.
Apenas a II.
Apenas a III.
A I, a II e a III.
Resposta no final do artigo
ÃO
6. Cite as diferenças entre os biótipos gengivais espesso e fino e explique o que eles representam no momento da preparação dentária e da moldagem.
D
EG
U
ST
A
Ç
7. Que relação é possível estabelecer entre a presença de gengiva inserida e o sucesso do
tratamento com restaurações cerâmicas?
LOCALIZAÇÃO DA MARGEM DA RESTAURAÇÃO
E IMPLICAÇÕES PARA A ESTABILIDADE DOS
TECIDOS MOLES
Quando a estética não é uma preocupação e existe uma quantidade adequada de estrutura
dentária, recomenda-se o término do preparo supragengival tanto em dentes naturais quanto
em implantes. O acesso à margem da restauração deve ser facultado pelas seguintes razões:
facilitar a fabricação da restauração provisória;
facilitar o procedimento de moldagem;
promover a correta reprodução da margem do preparo tanto na moldagem como no
modelo de trabalho;
facilitar a higiene bucal pelo paciente e preservar a saúde do periodonto.
| PRO-ODONTO PRÓTESE | CICLO 5 | VOLUME 4 |
143
No entanto, mesmo a partir dos argumentos periodontais que indicam a colocação da margem
da restauração supragengivalmente, algumas situações pedem ao clínico que esse
posicionamento seja no sulco gengival. Quais sejam:
a necessidade em aumentar a resistência e a forma de retenção de uma coroa clínica
curta;
a presença de cáries ou restaurações prolonga para apical a margem gengival da
restauração;
a modificação do perfil de emergência;
as questões estéticas.
U
B
D
EG
A
ST
A
Ç
ÃO
Independentemente da forma do preparo e da sua posição em relação ao tecido
gengival, uma margem precisa e bem-definida deve sempre ser obtida. De acordo
com Richter e Ueno,7 a adaptação marginal e o acabamento podem ser mais significativos à saúde gengival do que a localização marginal (Figuras 5A-D e 6A-D).
C
D
Figura 5 – A-B) Vista do preparo dentário localizado em nível gengival. C-D) Vista do preparo supragengival.
As margens são perfeitamente visíveis.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
144
CONSIDERAÇÕES PERIODONTAIS NAS RESTAURAÇÕES CERÂMICAS
B
C
D
Ç
ÃO
A
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
ST
A
Figura 6 – A-D) Preparo dentário apresentando invasão do espaço biológico.
D
EG
U
Em regiões estéticas, as margens das restaurações devem estar camufladas ou ocultas,
pois qualquer recessão gengival após a colocação final da restauração pode comprometer a harmonia da região.
Para minimizar a probabilidade da recessão, os tecidos gengivais devem estar clinicamente
saudáveis previamente ao início dos procedimentos restauradores, e, conforme já relatado,
uma faixa adequada de gengiva queratinizada é condição imprescindível para a obtenção de
resultados previsíveis.8
Quando se faz necessário o posicionamento subgengival do término do preparo
dentário, muitos princípios devem ser considerados. Entre eles, podem ser citados:
a adaptação marginal deve ser precisa devido às rugosidades das restaurações ou
fendas que consequentemente estão associadas com as doenças periodontais;9
quando necessária, a extensão do término do preparo para o interior do sulco gengival
deve ser de, no máximo, 0,5mm, ou seja, ligeiramente no sulco gengival; isso facilitará
a higiene bucal por parte do paciente;
| PRO-ODONTO PRÓTESE | CICLO 5 | VOLUME 4 |
145
os materiais utilizados para a restauração devem ser biocompatíveis com os tecidos
moles e de precisão máxima para minimizar a interface marginal e as discrepâncias
que propiciem a retenção de biofilme dental.
ÃO
As raízes proeminentes devem ser avaliadas para identificar a presença de fenestrações e deiscências. Essas condições, associadas a um periodonto delgado, contraindicam o posicionamento intrasulcular da margem da restauração (no sulco gengival).
8. Sobre a localização da margem de restauração e das implicações para a estabilidade dos
tecidos moles, assinale a alternativa INCORRETA.
D
EG
U
ST
A
Ç
A) Idealmente, a margem da restauração deve ser facilmente acessível por algumas
razões, como facilitar a fabricação da restauração provisória e promover a correta
reprodução da margem do preparo tanto na moldagem como no modelo de trabalho.
B) Quando a estética não é uma preocupação e existe uma quantidade adequada de
estrutura dentária, recomenda-se o término do preparo supragengival somente em
dentes naturais.
C) Mesmo a partir dos argumentos periodontais que indicam a colocação da margem
da restauração supragengivalmente, algumas situações pedem ao clínico que esse
posicionamento seja no sulco gengival.
D) Independentemente da forma do preparo e da sua posição em relação ao tecido
gengival, uma margem precisa e bem-definida deve sempre ser obtida.
Resposta no final do artigo
9. Por que, em regiões estéticas, as margens das restaurações devem estar camufladas ou
ocultas?
146
CONSIDERAÇÕES PERIODONTAIS NAS RESTAURAÇÕES CERÂMICAS
10. O que deve ser feito para minimizar a probabilidade da recessão gengival?
11. Analise as seguintes afirmações sobre os princípios que devem ser considerados quanto
ao posicionamento subgengival do término do preparo dentário e assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
Ç
ÃO
( ) A adaptação marginal deve ser precisa devido às rugosidades das restaurações ou
fendas, que consequentemente estão associadas com as doenças periodontais.
( ) Quando necessária, a extensão do término do preparo para o interior do sulco gengival
deve ser de, no mínimo, 0,5mm, ou seja, ligeiramente no sulco gengival.
( ) Os materiais utilizados para a restauração devem ser biocompatíveis com os tecidos
moles e de precisão máxima para minimizar a interface marginal e as discrepâncias
que propiciem a retenção de biofilme dental.
A)
B)
C)
D)
F – V – F.
F – F – V.
V – F – V.
V – V – F.
D
EG
U
Resposta no final do artigo
ST
A
Assinale a sequência correta.
ESPAÇO BIOLÓGICO E AUMENTO DE COROA CLÍNICA
O espaço biológico é definido como a dimensão biológica presente entre a base do
sulco gengival e a crista óssea alveolar, ou seja, do epitélio juncional com 0,97mm e
inserção do tecido conjuntivo com 1,07mm, e essa medida é relativamente constante
ao redor do dente (Figura 7).10
| PRO-ODONTO PRÓTESE | CICLO 5 | VOLUME 4 |
147
Sulco gengival
Epitélio juncional
Espaço biológico
Inserção conjuntiva
Figura 7 – Esquema representando as dimensões dos
tecidos que compõem o espaço biológico.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
ÃO
O sulco gengival saudável apresenta uma medida aproximada de 0,69mm, e está
posicionado coronalmente às estruturas que compõem o espaço biológico. Sendo assim, a
localização da margem restauradora de 0,5mm no interior do sulco permite a manutenção
do epitélio juncional e a inserção conjuntiva.11
ST
A
Ç
Considerando o conceito de espaço biológico, o tecido gengival deve-se inserir na
estrutura dentária de 2 a 3mm coronalmente ao osso alveolar.
D
EG
U
É recomendado que haja pelo menos 3mm entre o remanescente dental e a crista óssea,
valor utilizado como medida padrão durante o procedimento cirúrgico de recuperação do
espaço biológico.12-15 Isso possibilita um espaço biológico adequado quando a restauração é
ligeiramente posicionada no interior do sulco gengival.14,15
Para que a aderência ocorra, é necessária uma superfície dentária saudável e limpa.10
A invasão do espaço biológico ocorre quando as dimensões do epitélio juncional e a
inserção conjuntiva não são respeitadas, podendo resultar em inflamação gengival, formação
de bolsa e perda do osso alveolar16 (Figuras 8A-C). Portanto, o respeito a esse complexo é um
dos fatores para o sucesso do tratamento.
148
CONSIDERAÇÕES PERIODONTAIS NAS RESTAURAÇÕES CERÂMICAS
A
B
C
Figura 8 – A) Margens do remanescente dentário cobertas por tecido mole devido à invasão das distâncias
biológicas. B) Incisão para cirurgia de recuperação do espaço biológico. C) Pós-operatório imediato. Por meio
de cirurgia, é possível expor as margens do preparo e restabelecer o espaço biológico.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
ÃO
O epitélio juncional, que é a parte da inserção entre o dente e a gengiva, tem a
função de, como uma película, separar o meio externo do meio interno.
ST
A
Ç
Considerando a fragilidade do epitélio juncional, que constitui o fundo do sulco gengival, de
aproximadamente 1mm de extensão, cuidados devem ser tomados na sua preservação durante
os passos de um procedimento restaurador, principalmente se colocados no interior do sulco.
Preferencialmente, a terminação do preparo deve estar localizada supra ou em nível gengival
para que se mantenha uma condição biologicamente ideal; porém, em algumas situações se
faz necessária a localização do término da restauração além da margem gengival.
D
EG
U
O aumento de coroa ou o aumento da exposição da estrutura dentária coronal é um
valioso procedimento adjuvante na odontologia restauradora. Esse procedimento pode ser
indicado em muitas situações, como em cáries, restaurações e fraturas subgengivais excedendo
0,5mm no interior do sulco, e quando as coroas clínicas curtas devem ser restauradas. Isso
pode exigir exposição de estrutura dentária adicional para uma adequada retenção da restauração fixa.
A indicação para o aumento das coroas clínicas curtas pode ser também devido a um guia
de recomendação de estética dentária, que preconiza a largura mesiodistal de um dente
como 75% da sua altura.17 Mesmo em dentição natural hígida, em que não existe planejamento para restaurações, o aumento de coroa clínica está indicado para determinar essa proporção
(Figuras 9A-F e 10A-G).
| PRO-ODONTO PRÓTESE | CICLO 5 | VOLUME 4 |
149
B
Ç
ÃO
A
D
E
D
EG
U
ST
A
C
F
Figura 9 – A-B) Situação inicial, coroas cerâmicas defeituosas. C) Vista aproximada demonstrando alteração
da coloração do tecido gengival decorrente da inflamação oriunda da invasão do espaço biológico.
D-E) Sondagem mostrando a invasão do espaço biológico. F) Marcação dos pontos como guia da incisão.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
150
CONSIDERAÇÕES PERIODONTAIS NAS RESTAURAÇÕES CERÂMICAS
B
C
D
E
D
EG
U
ST
A
Ç
ÃO
A
F
Figura 10 – A) Posicionamento da lâmina para a incisão em bisel interno. B) Incisão concluída. C) Descolamento total do retalho e remoção do colarinho para
proceder à osteotomia com a finalidade de devolver
as distâncias biológicas. D) Retalho reposicionado e
suturado. E) Pós-operatório de 15 dias. F-G) Pós-operatório de 60 dias.
G
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
| PRO-ODONTO PRÓTESE | CICLO 5 | VOLUME 4 |
151
O procedimento cirúrgico de aumento de coroa pode incluir tanto a remoção de
tecido mole quanto de osso alveolar. A redução de tecido mole isoladamente é
indicada se houver uma faixa de gengiva inserida adequada e mais de 3mm de
tecido coronal à crista óssea.
Ç
ÃO
Uma gengiva inserida de forma inadequada e a menos de 3mm de tecido gengival
coronal à crista óssea requer um procedimento a retalho e um recontorno ósseo. Em qualquer situação, é de grande importância que o contorno gengival seja mantido ou reconstruído
caso tenha sido perdido.11 Em casos de cárie ou fratura, para assegurar o posicionamento da
margem em uma estrutura dentária sadia, a margem gengival deve ser posicionada pelo
menos 1mm abaixo do remanescente dental.
A)
B)
C)
D)
ST
A
12. Sobre o espaço biológico, é correto afirmar que
é um espaço vazio no sulco gengival.
o epitélio juncional e a inserção do tecido conjuntivo o compõem.
mede 0,3mm.
pode ser invadido por restauração ou próteses sem causar lesão ao tecido gengival.
U
Resposta no final do artigo
D
EG
13. Qual é a medida padrão recomendada entre o remanescente dental e a crista óssea
durante o procedimento cirúrgico de recuperação do espaço biológico?
14. Quando ocorre a invasão do espaço biológico?
152
CONSIDERAÇÕES PERIODONTAIS NAS RESTAURAÇÕES CERÂMICAS
CIRURGIAS PRÉ-PROTÉTICAS E MUCOGENGIVAIS
A
B
ÃO
Muitas cirurgias são recomendadas previamente aos procedimentos restauradores. Entretanto,
as técnicas mais comuns são as de aumento de coroa clínica (ver Figuras 8A-C), de recontorno gengival e as que aumentam as dimensões gengivais e recobrem a estrutura radicular
(Figuras 11A e B).
Figura 11 – A e B) Recobrimento radicular por meio de técnica de enxerto conjuntivo subepitelial.
ST
A
Ç
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
U
Após a terapia periodontal básica, os procedimentos cirúrgicos regenerativos e
ressectivos de tecido ósseo e gengival podem ser indicados na tentativa de devolver
o contorno gengival perdido pela doença periodontal.
D
EG
Em muitas situações, ocorre a reabsorção do processo alveolar após a perda dentária.
Esse defeito, em algumas regiões, pode ser tratado como uma deformidade antiestética, pois
os pônticos e implantes colocados nessa área de atrofia óssea não serão visualmente agradáveis.
Uma tentativa para reduzir o colapso do processo alveolar pode ser feita com a
enxertia do alvéolo.
Em casos de recessões gengivais ou tecido gengival fino, as técnicas cirúrgicas de recobrimento ou mesmo para o aumento da espessura gengival devem ser empregadas, melhorando as condições para uma reabilitação em condições favoráveis. Nesse caso, a técnica mais
indicada seria o enxerto conjuntivo subepitelial (Figuras 12A e B).
| PRO-ODONTO PRÓTESE | CICLO 5 | VOLUME 4 |
153
A
B
Figura 12 – A e B) Recobrimento radicular e aumento da espessura gengival por meio de técnica de enxerto
conjuntivo subepitelial.
ÃO
Fonte: Arquivo de imagens da Dra. Tatiana Miranda Deliberador e da Dra. Flávia Aparecida Chaves Furlaneto.
ST
A
Ç
A técnica de enxerto gengival livre está indicada para situações em que o objetivo
final não é o aumento da espessura gengival e o recobrimento radicular, mas a
criação de uma faixa de gengiva inserida que permita uma maior estabilidade tecidual
após os procedimentos restauradores.
D
EG
U
Tanto em procedimentos ressectivos quanto de cirurgia plástica periodontal, deve-se aguardar
o tempo necessário para a cicatrização e maturação dos tecidos periodontais, incluindo
o creeping attachment, que pode ocorrer até mesmo após 1 ano (Figuras 13A-F e 14A-L).
154
CONSIDERAÇÕES PERIODONTAIS NAS RESTAURAÇÕES CERÂMICAS
D
ÃO
C
Ç
B
E
D
EG
U
ST
A
A
F
Figura 13 – A-B) Situação inicial, restaurações defeituosas e perda de saúde dos tecidos moles. C-D) Cirurgia
de aumento de coroa clínica pela técnica de gengivectomia. E-F) Utilização de coroas provisórias durante o
período de cicatrização. Observe-se a saúde dos tecidos moles.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
| PRO-ODONTO PRÓTESE | CICLO 5 | VOLUME 4 |
155
B
C
D
E
F
G
H
I
J
U
ST
A
Ç
ÃO
A
K
L
D
EG
Figura 14 – A-C) Coroas clínicas com diferentes comprimentos, caracterizando uma desarmonia gengival.
D) Note-se a diferença do zênite gengival. E-F) Procedimento de plastia gengival no dente 11. G-H) Remoção
do tecido gengival com cureta periodontal. I-J) Pós-operatório imediato. K) Coroa provisória imediata.
L) Nova provisória após 15 dias para um melhor condicionamento dos tecidos moles.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
156
CONSIDERAÇÕES PERIODONTAIS NAS RESTAURAÇÕES CERÂMICAS
O Quadro 1, a seguir, apresenta a estabilidade tecidual no pós-operatório.
Quadro 1
ESTABILIDADE TECIDUAL NO PÓS-OPERATÓRIO
Períodos da finalização protética
Gengivectomia com bisel interno
6 semanas*
Cirurgia vestibular ressectiva
> 3 meses*
Cirurgia ressectiva
> 6 meses*
* Monitorar o paciente e levar em consideração as variações teciduais.
U
ST
A
Ç
ÃO
Fonte: Adaptado de Fradeani (2004).6
15. Analise as afirmativas sobre as cirurgias pré-protéticas e mucogengivais.
D
EG
I – Muitas cirurgias são preconizadas previamente aos procedimentos restauradores.
Entretanto, as duas técnicas mais comuns são as de aumento de coroa clínica e de
recontorno gengival.
II – Após a terapia periodontal básica, os procedimentos cirúrgicos regenerativos e
ressectivos de tecido ósseo e gengival podem ser indicados na tentativa de devolver
o contorno gengival perdido pela doença periodontal.
III – Em muitas situações, ocorre a reabsorção do processo alveolar após a perda dentária.
Esse defeito em algumas regiões não deve ser tratado como uma deformidade antiestética, pois os pônticos e implantes colocados nessa área de atrofia óssea são
visualmente agradáveis.
Qual(is) está(ão) correta(s)?
A)
B)
C)
D)
Apenas a I.
Apenas a II.
Apenas a III.
A I, a II e a III.
Resposta no final do artigo
| PRO-ODONTO PRÓTESE | CICLO 5 | VOLUME 4 |
157
16. Em quais situações a enxertia do alvéolo está indicada?
ST
A
Ç
ÃO
17. Em casos de recessões gengivais ou tecido gengival fino, as técnicas cirúrgicas de
recobrimento ou mesmo para o aumento da espessura gengival devem ser empregadas,
melhorando as condições para uma reabilitação em condições favoráveis. Assim, qual é
a técnica mais indicada?
CONDICIONAMENTO GENGIVAL: PAPEL
NAS RESTAURAÇÕES PROVISÓRIAS
D
EG
U
As restaurações provisórias são parte integrante das terapias periodontais e restauradoras.
Essas terapias fornecem um modelo de tecido cicatricial e devem ser utilizadas como principal
meio para estabelecer contornos estéticos e fisiológicos, os quais podem ser facilmente
higienizados pelos pacientes. Além disso, essas terapias são um grande instrumento de diagnóstico e também podem ser usadas como guia para qualquer cirurgia de modificação tecidual
necessária.
O condicionamento gengival pode ser considerado o direcionamento dos tecidos moles
ao redor do dente ou de implantes e a reconstituição do arco côncavo gengival, melhorando
a harmonia gengivodental. O principal fator para o sucesso do condicionamento gengival é
um controle de placa grave; caso contrário, perde-se o domínio sobre o direcionamento
gengival devido ao processo inflamatório que pode se instalar no local (Figuras 15A-F e
16A-G).
158
CONSIDERAÇÕES PERIODONTAIS NAS RESTAURAÇÕES CERÂMICAS
D
ÃO
C
Ç
B
E
D
EG
U
ST
A
A
F
Figura 15 – A) Vista após o procedimento cirúrgico para recuperação do espaço biológico. B-C) Remoção das
coroas e preparo dentário inicial. D-E) A fase de condicionamento gengival com provisórios é indispensável,
pois favorece o correto contorno. F) Preparos dentários definitivos.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
| PRO-ODONTO PRÓTESE | CICLO 5 | VOLUME 4 |
159
B
Ç
ÃO
A
D
E
G
160
D
EG
U
ST
A
C
F
Figura 16 – A-B) Sondagem dos preparos antes da
cimentação: observe-se a saúde dos tecidos. C) Sete
dias após a cimentação das coroas: observe-se como
a saúde gengival facilita a finalização das próteses.
D-F) Integração das próteses com os tecidos moles.
G) Caso finalizado.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
CONSIDERAÇÕES PERIODONTAIS NAS RESTAURAÇÕES CERÂMICAS
Com um correto cuidado, o resultado do condicionamento das margens gengivais
por meio de coroas provisórias são restaurações altamente estéticas que se encaixam
harmoniosamente com os tecidos gengivais, os lábios e o sorriso. Somente após
atingir esse equilíbrio perfeito deve-se combinar esses resultados às restaurações
finais.18
ST
A
B
C
E
D
EG
U
A
Ç
ÃO
A confecção de uma restauração provisória, seja unitária ou uma reabilitação total, dentes
naturais ou implantes, é uma fase crítica na odontologia restauradora, sendo essencial no
estabelecimento de um precursor para a restauração definitiva (Figuras 17A-E e 18A e B).
D
Figura 17 – A-E) O correto uso de provisórias ajustadas permite manter a arquitetura gengival e a saúde,
facilitando os procedimentos de moldagem e cimentação, mantendo os tecidos livres de inflamação.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
| PRO-ODONTO PRÓTESE | CICLO 5 | VOLUME 4 |
161
A
B
Figura 18 – A) Restauração finalizada. B) O contorno gengival foi reproduzido perfeitamente pela restauração
definitiva.
ÃO
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Ç
A modulação do contorno gengival mediante a utilização de um tratamento provisório permite aguardar a posição definitiva da margem gengival, que apenas acontece com a cicatrização tecidual.
U
ST
A
A adequada adaptação cervical das margens será efetiva a partir de preparos dentários
adequados, evitando a invasão de tecidos gengivais. Do mesmo modo que as restaurações
definitivas, as provisórias devem cumprir requisitos para restabelecer a forma, o correto contorno cervical, a textura e o polimento, mantendo a saúde periodontal e o posicionamento da
margem gengival.
D
EG
Um correto desenho do espaço proximal nos dentes anteriores estabelecerá os pontos de
contato bem-posicionados, mantendo a integridade papilar, o que consequentemente evita
a migração dentária e a impactação alimentar.
Qualquer restauração que se estenda subgengivalmente é uma fonte potencial de
irritação gengival.
As restaurações temporárias com margens desadaptadas e irregulares facilitam o
acúmulo de biofilme, predispondo a uma inflamação, mesmo se as restaurações não estiverem
em contato direto com os tecidos periodontais de proteção. Desse modo, um paciente devidamente orientado, estimulado e que consiga atingir a eliminação desse biofilme apresentará
um resultado mais favorável ao condicionamento gengival.
162
CONSIDERAÇÕES PERIODONTAIS NAS RESTAURAÇÕES CERÂMICAS
Outro cuidado está relacionado com a compressão da gengiva livre e das papilas
interdentais, que deve ser evitada, pois pode desencadear uma destruição progressiva
se persistente a longo prazo.
U
ST
A
Ç
ÃO
Por meio da utilização de coroas provisórias, uma avaliação da proposta final pode ser
feita nas fases iniciais do tratamento, permitindo correções e alterações. Além disso, as coroas
provisórias têm outras funções, quais sejam:
manter o espaço e proteger o dente enquanto a restauração final está sendo fabricada;
facilitar a eliminação de cáries e restaurações defeituosas, a cicatrização e a higiene
bucal;
proporcionar melhor acesso e visibilidade para os procedimentos cirúrgicos ou para a
colocação de implantes;
servir como método de ensaio para restabelecer dimensão vertical e oclusão;
estabilizar os dentes com mobilidade e avaliar o estado periodontal e endodôntico de
dentes individuais;
servir de modelo na avaliação da estética e fonética;
orientar a cicatrização dos tecidos moles;
auxiliar no crédito da confiança por parte do paciente em relação ao cirurgião-dentista,
o que também pode ajudar o paciente a se sentir mais confortável em relação aos
planos futuros do tratamento, o que é verdadeiro para aqueles que estão estreando
no tratamento odontológico ou para aqueles que já passaram por tratamentos complexos e não obtiveram o resultado esperado;
facilitar e guiar a cicatrização dos tecidos moles na implantodontia, estabelecendo um
contorno ideal.
D
EG
Previamente aos preparos definitivos e à confecção de restaurações protéticas, os
tecidos gengivais devem estar plenamente estabilizados e condicionados.
O tempo de espera é variável e depende do tipo de cirurgia, da complexidade do pósoperatório e da resposta do paciente. Porém, como norma geral, deve-se aguardar em torno
de 45 a 60 dias para o reinício do tratamento. Pontoriero e Carnevale concluíram que a
maturação tecidual está completa 12 meses após a realização da técnica cirúrgica ressectiva.13
O tempo de utilização das coroas provisórias depende do objetivo final do plano de
tratamento. Esse período permite tanto ao clínico como ao paciente uma prévia do resultado
final, sendo também considerado um método de avaliação que é geralmente necessário na
criação de um longo e bem-sucedido procedimento restaurador.
Caso uma restauração provisória satisfatória não possa ser confeccionada, o clínico
não deve esperar que a restauração final elimine qualquer dificuldade não resolvida
previamente.19
| PRO-ODONTO PRÓTESE | CICLO 5 | VOLUME 4 |
163
18. Caracterize o condicionamento gengival.
Permitem avaliar o resultado final da restauração.
Podem proporcionar o desenvolvimento de inflamação gengival.
Orientam a cicatrização dos tecidos moles.
Condicionam o tecido gengival na modulação de um contorno harmônico.
Ç
A)
B)
C)
D)
ÃO
19. Com relação às restaurações provisórias adequadamente adaptadas, assinale a alternativa
INCORRETA:
ST
A
Resposta no final do artigo
D
EG
U
20. Justifique a seguinte afirmação: “A confecção de uma restauração provisória, seja unitária
ou uma reabilitação total, dentes naturais ou implantes, é uma fase crítica na odontologia
restauradora.”.
21. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso) em relação ao condicionamento gengival e ao papel
das restaurações provisórias.
( ) A adequada adaptação cervical das margens será efetiva a partir de preparos dentários
adequados, evitando a invasão de tecidos gengivais.
( ) Diferente das restaurações definitivas, as restaurações provisórias devem cumprir
requisitos para restabelecer a forma, o correto contorno cervical, a textura e o polimento, mantendo a saúde periodontal e o posicionamento da margem gengival.
( ) Um correto desenho do espaço proximal nos dentes anteriores estabelecerá pontos
de contato bem-posicionados, mantendo a integridade papilar, o que consequentemente evita a migração dentária e a impactação alimentar.
164
CONSIDERAÇÕES PERIODONTAIS NAS RESTAURAÇÕES CERÂMICAS
Qual a sequência correta?
A)
B)
C)
D)
F – V – V.
V – F – V.
V – F – F.
F – V – F.
Resposta no final do artigo
Ç
ÃO
22. Cite cinco funções das coroas provisórias.
ST
A
CONTORNO DA COROA E PERFIL DE EMERGÊNCIA
D
EG
U
O contorno da coroa é determinado pela anatomia dentária. Porém, a região cervical do
preparo pode sofrer variações de acordo com as condições periodontais e o posicionamento
da margem gengival. Muitas vezes, a arquitetura gengival pode ser melhorada por meio de
condicionamento com restaurações provisórias, conforme citado anteriormente. Durante o
preparo dental, a fresa deve seguir a configuração anatômica da junção cemento-esmalte.
Vale lembrar que o preparo das margens cervicais deve respeitar as diferenças entre as faces
proximais e livres.
O preparo interproximal não deve se tornar demasiadamente plano. Caso contrário,
existe um risco de invadir o epitélio juncional e a inserção conjuntiva, e, consequentemente, as distâncias biológicas20 (Figuras 19A e B).
| PRO-ODONTO PRÓTESE | CICLO 5 | VOLUME 4 |
165
A
B
Figura 19 – Perfil de emergência incorreto. A) No primeiro caso, uma prótese sobre implante que apresenta
deficiência no contorno gengival. B) No segundo, as próteses invadindo o espaço biológico com sobrecontorno
cervical provocando inflamação gengival.
ÃO
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
ST
A
Ç
A relação existente entre o contorno cervical do dente natural e o tecido periodontal é denominada perfil de emergência. A reprodução desse perfil, na prótese dentária, precisa de espaço
suficiente criado pela redução da estrutura dental, permitindo a espessura adequada para o
material restaurador.
O perfil de emergência vestibular pode ser considerado um referencial anatômico
importante na reconstituição da relação prótese-tecidos periodontais.
D
EG
U
A forma e o contorno das restaurações são muito importantes na reprodução da anatomia
dentária original.21 Dessa forma, os contornos cervicais vestibular, lingual ou palatino e
proximais apresentam uma relação direta com a saúde periodontal. Em áreas estéticas, apresentam dois aspectos:
forma subgengival;
forma supragengival.
A forma subgengival deve seguir o contorno da junção cemento-esmalte e apoiar os tecidos
gengivais. Dentro dos limites, o aumento da espessura do contorno interproximal subgengival
conduz à elevação da altura interpapilar, enquanto o aumento dos contornos das faces livres
leva ao posicionamento apical dos tecidos gengivais.
A forma supragengival está diretamente relacionada com o acesso à higiene e tem o
potencial de criar a forma gengival desejada, além de proporcionar um agradável visual do
dente nas áreas estéticas. A ameia interproximal criada por restaurações e a configuração da
papila interdental relacionam-se de forma íntima e única. Tal espaço deve ser capaz de alojar
a papila gengival sem colidir nela e ainda estender o contato do dente interproximalmente
até o topo da papila, não deixando espaço em excesso capaz de reter alimentos ou ser
desagradável esteticamente.
166
CONSIDERAÇÕES PERIODONTAIS NAS RESTAURAÇÕES CERÂMICAS
A
B
ÃO
Um perfil de emergência incorreto pode trazer, como consequência, um subcontorno
ou um sobrecontorno, e, entre esses efeitos, o segundo é o mais prejudicial. Do
ponto de vista clínico, as áreas de sobrecontorno favorecem a compressão excessiva
dos tecidos e a retenção de biofilme dental, sendo o proximal mais comum e nocivo
que o vestibular ou lingual (Figuras 20A e B e 21).22
Figura 20 – A e B) Situação inicial do perfil de emergência e dos preparos dentários.
D
EG
U
ST
A
Ç
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Figura 21 – Laminados cerâmicos cimentados. Demonstração de como foi reproduzido o perfil de emergência nas restaurações.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
| PRO-ODONTO PRÓTESE | CICLO 5 | VOLUME 4 |
167
23. Quanto ao contorno da coroa e ao perfil de emergência, assinale a alternativa INCORRETA.
A) O contorno da coroa é determinado pela anatomia dentária. Porém, a região cervical
do preparo pode sofrer variações de acordo com as condições periodontais e o
posicionamento da margem gengival.
B) Raras vezes, a arquitetura gengival pode ser melhorada por meio de condicionamento
com restaurações provisórias.
C) Durante o preparo dental, a fresa deve seguir a configuração anatômica da junção
cemento-esmalte.
D) O preparo das margens cervicais deve respeitar as diferenças entre as faces proximais
e livres.
ÃO
Resposta no final do artigo
ST
A
Ç
24. Por que é importante que o preparo interproximal não se torne demasiadamente plano?
D
EG
U
25. O que se denomina “perfil de emergência” e que consequências pode trazer uma incorreção nesse perfil?
ESCOLHA DA RESTAURAÇÃO E DO DESENHO DO PREPARO
Alguns cuidados devem ser providenciados no momento do preparo dentário para não produzir
danos irreversíveis nos tecidos moles. Um deles é o afastamento gengival com auxílio de
fio retrator 000 com instrumentos específicos ou com a utilização de um instrumento manual para evitar o traumatismo dos tecidos moles. Além disso, o uso de pontas apropriadas e
canetas contra-ângulo multiplicadoras 1:5 em micromotor, em vez de alta rotação, permitirá
ao protesista um maior controle do término das margens do seu preparo.
168
CONSIDERAÇÕES PERIODONTAIS NAS RESTAURAÇÕES CERÂMICAS
O uso de recortadores manuais para finalizar o preparo corrobora uma terminação
precisa e ideal para uma boa adaptação da restauração (Figuras 22A-I).
B
C
D
E
G
H
ÃO
A
ST
A
Ç
F
I
U
Figura 22 – A-I) O uso de fio retrator favorece a proteção dos tecidos moles e mantém sua integridade
durante o preparo dentário.
D
EG
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
A preservação de uma boa estrutura dentária e sua vitalidade se faz relevante na
preparação dentária. Ao mesmo tempo, deve haver espaço suficiente em três posições:23
cervicalmente, para criar um contorno que facilite a remoção do biofilme;
oclusalmente, para permitir uma boa oclusão à restauração;
axialmente, para proporcionar uma boa espessura ao material e alcançar resultados
esteticamente aceitáveis.
Um preparo inadequado pode levar a um sobrecontorno da restauração, à concepção
de maloclusão e à estética pobre.
| PRO-ODONTO PRÓTESE | CICLO 5 | VOLUME 4 |
169
À semelhança do que ocorre com os dentes naturais, os implantes apresentam melhor função
e suportam forças oclusais quando sofrem cargas de uma direção vertical. E isso se torna
especialmente verdadeiro para a região posterior da boca, em que o potencial das forças é
aumentado em decorrência da proximidade da musculatura e das articulações temporomandibulares. Por essa razão, o planejamento e a colocação de implantes com boa angulação
são críticos.
B
C
D
G
J
170
D
EG
U
A
ST
A
Ç
ÃO
O acabamento e o polimento constituem a finalização do preparo dentário (Figuras 23A-J) e
estão na dependência do tipo de restauração realizada. Essa fase objetiva:
deixar as superfícies lisas e livres de irregularidades;
buscar a nitidez da margem do preparo, pois ajuda sua reprodução durante a impressão;
facilitar a correta delimitação do modelo;
moldar uma margem bem-delimitada permite a adaptação da restauração tanto sobre
o troquel quanto clinicamente.
E
F
H
I
Figura 23 – A-J) A nitidez da margem do preparo ajuda sua reprodução
durante a impressão e, como consequência, promove uma melhor adaptação.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
CONSIDERAÇÕES PERIODONTAIS NAS RESTAURAÇÕES CERÂMICAS
26. Explique os cuidados a serem tomados no momento do preparo para não produzir danos
irreversíveis nos tecidos moles.
U
Resposta no final do artigo
Ç
ambos facilitam a correta delimitação do modelo.
ambos deixam as superfícies lisas e livres de irregularidades.
o perfil de emergência é corrigido.
ambos permitem a adaptação da restauração tanto sobre o troquel quanto clinicamente.
ST
A
A)
B)
C)
D)
ÃO
27. Em relação ao acabamento e ao polimento, NÃO é possível afirmar que
D
EG
AFASTAMENTO GENGIVAL PARA IMPRESSÕES
A precisão de impressões subgengivais depende da exposição das margens do preparo
dentário. Um bom resultado é obtido quando os tecidos moles podem ser afastados delicadamente e de forma atraumática, permitindo sua recuperação após esse processo. Além disso,
uma adequada faixa de gengiva inserida e queratinizada aumentará a probabilidade
de retorno à posição inicial.
O afastamento gengival visa aos deslocamentos lateral e vertical dos tecidos do
sulco gengival, a fim de obter ajuste e selamento marginal, além de proporcionar a
confecção de trabalhos com perfil de emergência adequado.
| PRO-ODONTO PRÓTESE | CICLO 5 | VOLUME 4 |
171
A moldagem final do limite cervical dos preparos requer o uso de retração mecânica e/
ou química. Entre as diferentes técnicas propostas na literatura, a retração gengival com
auxílio de fio retrator parece ser a menos traumática. Porém, independentemente da técnica
selecionada, essa deve promover o menor dano possível ao epitélio juncional e ao tecido
conjuntivo gengival. As substâncias associadas aos fios podem ser:
cloreto de zinco;
cloridrato de epinefrina;
epinefrina racêmica a 8%;
sulfato de alumínio e potássio;
cloreto de alumínio;
ácido tricloroacético a 10%;
ácido tânico.
ÃO
A extensão do preparo abaixo da margem gengival livre e a utilização de materiais
elásticos para a impressão exigem a exposição da margem gengival do preparo para
permitir sua duplicação precisa.24
ST
A
Ç
A técnica de dois fios é uma forma efetiva na retração gengival, além de proporcionar um
bom afastamento e não criar danos irreversíveis. No entanto, a colocação dos fios deve ser
realizada com muita cautela, pois uma pressão excessiva pode traumatizar a gengiva inserida
e levar a uma recessão gengival irreversível.
D
EG
U
A técnica de dois fios pode ser assim definida: um fio de diâmetro menor é levemente
colocado no sulco gengival em toda a circunferência dentária; um segundo fio de
maior diâmetro é, então, colocado sobre o primeiro para expor ainda mais as margens
do preparo. O procedimento de moldagem pode ser, então, realizado após a remoção
do segundo fio, já que o tecido gengival se manteve afastado, expondo o limite da
preparação dentária (Figuras 24A-N).
172
CONSIDERAÇÕES PERIODONTAIS NAS RESTAURAÇÕES CERÂMICAS
B
C
D
E
F
G
H
J
K
U
ST
A
I
L
D
EG
M
Ç
ÃO
A
N
Figura 24 – A-N) Técnica de moldagem com dois fios. Observe-se a precisão da moldagem final.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
| PRO-ODONTO PRÓTESE | CICLO 5 | VOLUME 4 |
173
O grau de dano depende da extensão subgengival, do agente químico empregado,
do tempo de permanência do fio no interior do sulco e da pressão exercida para sua
inserção. Em geral, os danos teciduais são agudos e transitórios ao redor de superfícies sem biofilme. A retração criteriosa provoca lesões efêmeras aos tecidos periodontais, mesmo durante o uso simultâneo de dois fios retratores.
28. Marque V (verdadeiro) ou F (falso) em relação ao afastamento gengival para impressões.
)
(
(
)
)
ÃO
(
A precisão de impressões subgengivais independe da exposição das margens do
preparo dentário.
O afastamento gengival visa ao deslocamento lateral dos tecidos do sulco gengival,
a fim de obter ajuste e selamento marginal, além de proporcionar a confecção de
trabalhos com perfil de emergência adequado.
A moldagem final do limite cervical dos preparos requer o uso de retração mecânica.
A extensão do preparo abaixo da margem gengival livre e a utilização de materiais
elásticos para a impressão exigem a exposição da margem gengival do preparo
para permitir sua duplicação precisa.
Ç
)
ST
A
(
V – V – V – F.
V – F – F – V.
F – F – F – V.
F – V – F – V.
D
EG
A)
B)
C)
D)
U
Assinale a sequência correta:
Resposta no final do artigo
29. Explique a técnica de dois fios.
174
CONSIDERAÇÕES PERIODONTAIS NAS RESTAURAÇÕES CERÂMICAS
30. Sobre o afastamento gengival para impressões, analise as afirmações a seguir.
I – O grau de dano tecidual independe da extensão subgengival e do agente químico
empregado.
II – Em geral, os danos teciduais são agudos e transitórios ao redor de superfícies com
biofilme.
III – A retração criteriosa provoca lesões efêmeras aos tecidos periodontais, mesmo durante o uso simultâneo de dois fios retratores.
Qual(is) está(ão) correta(s)?
A)
B)
C)
D)
Apenas a I.
Apenas a II.
Apenas a III.
A I, a II e a III.
Ç
ÃO
Resposta no final do artigo
ST
A
MANUTENÇÃO
U
A reavaliação é a verificação do resultado obtido após a remoção dos fatores etiológicos.
Após a terapia periodontal, deve-se aguardar um período de 45 a 60 dias para a reavaliação
do tratamento periodontal realizado e somente a partir dos indicadores de saúde proceder à
odontologia restauradora.
D
EG
O exame de reavaliação deve ser realizado de maneira precisa e rigorosa, para que
se possam estabelecer comparações com o exame inicial, a fim de definir a conduta
adequada para cada caso específico. Nessa fase, é importante não se ater apenas
em parâmetros clínicos, mas também associá-los aos conceitos de etiopatogenia,
ao efeito da terapia associada à causa, às condições sistêmicas do paciente, aos
fatores de risco e aos tipos de doença.
Se, durante a etapa em que o paciente se encontra com restaurações provisórias, for constatada
recidiva ou instalação de alguma patologia periodontal, este deve retornar à instituição
da terapia mais indicada. Para pacientes reabilitados, a instituição de uma terapia periodontal
de suporte deve fazer parte de sua vida para que se obtenha longevidade de sua saúde
periodontal pós-tratamento, o que estará diretamente relacionado com sua reabilitação. No
caso de pacientes que realizam a manutenção com intervalos regulares, ocorre menor perda
de inserção e menor perda de dentes se comparados àqueles que não são reavaliados ou
deixam de ser acompanhados.
| PRO-ODONTO PRÓTESE | CICLO 5 | VOLUME 4 |
175
A frequência dos retornos pode ser ampliada ou encurtada e depende da capacidade do
paciente em manter o controle de placa bacteriana e das condições preliminares do tratamento.
Os critérios de agressividade da doença periodontal e a suscetibilidade à cárie também devem
ser levados em consideração. Quanto aos procedimentos realizados, os pacientes que receberam restaurações cerâmicas devem ser permanentemente examinados por meio de
um programa de higiene profissional de rotina. Nessa etapa, o clínico poderá avaliar a saúde
gengival e determinar o estado das restaurações cerâmicas.
ST
A
Ç
ÃO
Recomenda-se não utilizar aparelhos de ultrassom e sistemas de polimentos abrasivos
(microjato), pois podem danificar a restauração, lascando ou produzindo trincas,
tirando o glazeamento e o brilho, trazendo, como consequência, fraturas ou manchamento, respectivamente (Figura 25).
Figura 25 – Utilização de curetas periodontais acompanhando a linha de cimentação para evitar a fratura
da margem da restauração.
U
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
D
EG
Além dos autocuidados que o paciente deve ter, como a escovação, o uso do fio dental ou
de meios auxiliares no controle do biofilme dental, durante a manutenção profissional e de
acordo com a necessidade, recomenda-se:
realizar uma raspagem de rotina com instrumentos manuais (curetas), em sentido
horizontal, seguindo o contorno da restauração para evitar fratura da margem;
evitar o contato direto com a restauração durante a utilização de aparelhos de ultrassom
e sistemas de polimentos abrasivos;
remover as manchas nas margens com escova de Robinson macia e dentifrício (pastas
de polimento provocarão a perda do brilho da restauração).
CONCLUSÃO
A arte de diagnosticar problemas e estabelecer diagnósticos demanda conhecimento e experiência profissional, principalmente quando envolvem diferentes especialidades. Um trabalho
restaurador, seja uma simples restauração ou uma reabilitação protética, só obterá sucesso,
tanto funcional quanto esteticamente, se forem observados os tecidos periodontais.
176
CONSIDERAÇÕES PERIODONTAIS NAS RESTAURAÇÕES CERÂMICAS
Para que as restaurações permaneçam adequadas por longos períodos de tempo, o periodonto deve se manter saudável e com estabilidade tecidual, e isso somente é possível
quando as restaurações estão perfeitamente ajustadas para que se mantenham em harmonia
com os tecidos periodontais circunjacentes.
RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
Atividade 3
ÃO
Resposta: A
Comentário: O fracasso na conclusão de procedimentos periodontais previamente à assistência
restauradora pode contribuir para a complexidade do tratamento e introduzir um risco desnecessário de insucesso. A inflamação é considerada o principal parâmetro de diagnóstico da
alteração tecidual. A terapia periodontal para resolver a inflamação deve ser a fase inicial do
tratamento.
Atividade 4
Resposta: D
Atividade 8
U
Atividade 5
ST
A
Ç
Resposta: D
Comentário: A resolução da inflamação e a regeneração das fibras periodontais podem causar
uma nova movimentação.
D
EG
Resposta: B
Comentário: Quando a estética não é uma preocupação e existe uma quantidade adequada
de estrutura dentária, recomenda-se o término do preparo supragengival tanto em dentes
naturais quanto em implantes.
Atividade 11
Resposta: C
Comentário: Quando necessária, a extensão do término do preparo para o interior do sulco
gengival deve ser de, no máximo, 0,5mm, ou seja, ligeiramente no interior do sulco gengival.
Atividade 12
Resposta: B
Comentário: O espaço biológico é definido como a dimensão biológica do epitélio juncional
com 0,97mm e inserção do tecido conjuntivo com 1,07mm. Essas dimensões devem ser
respeitadas para que não ocorra sua invasão durante os procedimentos restauradores.
| PRO-ODONTO PRÓTESE | CICLO 5 | VOLUME 4 |
177
Atividade 15
Resposta: B
Comentário: Muitas cirurgias são preconizadas previamente aos procedimentos restauradores.
Entretanto, as técnicas mais comuns são as de aumento de coroa clínica, de recontorno
gengival e as que aumentam as dimensões gengivais e recobrem a estrutura radicular. Em
muitas situações, ocorre a reabsorção do processo alveolar após a perda dentária. Esse defeito,
em algumas regiões, pode ser tratado como uma deformidade antiestética, pois os pônticos
e implantes colocados nessa área de atrofia óssea não serão visualmente agradáveis.
Atividade 19
ÃO
Resposta: B
Comentário: As coroas provisórias podem proporcionar o desenvolvimento de inflamação
gengival, desde que não estejam bem-adaptadas. As coroas bem-adaptadas vão condicionar
e modelar o contorno gengival sem risco ao desenvolvimento de inflamação gengival.
Atividade 21
Atividade 23
ST
A
Ç
Resposta: B
Comentário: Do mesmo modo que as definitivas, as restaurações provisórias devem cumprir
requisitos para restabelecer a forma, o correto contorno cervical, a textura e o polimento,
mantendo a saúde periodontal e o posicionamento da margem gengival.
D
EG
U
Resposta: B
Comentário: Muitas vezes, a arquitetura gengival pode ser melhorada por meio de condicionamento com restaurações provisórias.
Atividade 27
Resposta: C
Comentário: O perfil de emergência é corrigido durante a fase de provisórios.
Atividade 28
Resposta: C
Comentário: A precisão de impressões subgengivais depende da exposição das margens do
preparo dentário. O afastamento gengival visa ao deslocamento lateral e vertical dos tecidos
do sulco gengival, a fim de obter ajuste e selamento marginal, além de proporcionar a confecção de trabalhos com perfil de emergência adequado. A moldagem final do limite cervical
dos preparos requer o uso de retração mecânica e/ou química.
178
CONSIDERAÇÕES PERIODONTAIS NAS RESTAURAÇÕES CERÂMICAS
Atividade 30
Resposta: C
Comentário: O grau de dano tecidual depende da extensão subgengival, do agente químico
empregado, do tempo de permanência do fio no interior do sulco e da pressão exercida para
sua inserção. Em geral, os danos teciduais são agudos e transitórios ao redor de superfícies
sem biofilme.
REFERÊNCIAS
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Como citar este documento
Villarroel M, Sousa AM, Bandéca MC, Papalexiou V, Oliveira Junior OB. Considerações periodontais nas restaurações cerâmicas: fatores que influenciam a estética e o sucesso a longo
prazo. In: Associação Brasileira de Odontologia; Pinto T, Bofante G, Thaddeu Filho M, organizadores. PRO-ODONTO PROTÉSE Programa de Atualização em Odontologia Prótese Odontológica: Ciclo 5. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2014. p. 135-180. (Sistema de Educação Continuada a Distância; v. 4)
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CONSIDERAÇÕES PERIODONTAIS NAS RESTAURAÇÕES CERÂMICAS