VANESSA GOZZO SEKULA
IMPACTO DO TRATAMENTO CIRÚRGICO
LAPAROSCÓPICO NA QUALIDADE DE
VIDA DE MULHERES PORTADORAS
DE ENDOMETRIOSE PROFUNDA.
Tese apresentada ao curso de pósgraduação da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo para
obtenção do Titulo de Mestre em Medicina.
São Paulo
2010
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
VANESSA GOZZO SEKULA
IMPACTO DO TRATAMENTO CIRÚRGICO
LAPAROSCÓPICO NA QUALIDADE DE
VIDA DE MULHERES PORTADORAS
DE ENDOMETRIOSE PROFUNDA.
Tese apresentada ao curso de pósgraduação da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo para
obtenção do Titulo de Mestre em Medicina.
Área de concentração: Tocoginecologia
Orientador: Prof. Dr. Paulo Augusto Ayroza Galvão Ribeiro
São Paulo
2010
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Sekula, Vanessa Gozzo
Impacto do tratamento cirúrgico laparoscópico na qualidade de
vida de mulheres portadoras de endometriose profunda./ Vanessa
Gozzo Sekula. São Paulo, 2010.
Tese de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Medicina.
Área de Concentração: Tocoginecologia
Orientador: Paulo Augusto Ayroza Galvão Ribeiro
1. Endometriose/cirurgia 2. Laparoscopia 3. Qualidade de vida
4. Questionários
BC-FCMSCSP/54-10
DEDICATÓRIA
Para meu marido Cristiano...,
com quem me faço inteira, me sinto plena... (minha alma
vibra ao sentir a sua, meu coração transborda...meu ar só
tem graça ao seu lado, meu passo é mais firme e meu dia
mais leve...te esperei a vida toda e agora com você tudo é
possível).
Para Luísa que se anuncia
e me mostra desde agora que o amor não se divide, ele se
multiplica...( já te espero a cada hora, já te vejo em todas os
instantes!)
CITAÇÃO
“...eu já havia desistido de viver, pedindo todos os dias a Deus
que me levasse deste mundo. Como isso não acontecia, dei um
prazo; se dentro deste prazo não acontecesse um milagre eu
mesma tiraria minha vida.
GRAÇAS A DEUS O MILAGRE ACONTEÇEU’.
MM, 41 anos, portadora de endometriose.
Sintomática por 12 anos até o diagnóstico. Aguardou mais seis anos pela cirurgia
“Parei a minha vida por 15 anos. Não andava, não comia, não
vivia quando menstruava... Hoje após completar um ano e meio
desde a cirurgia posso afirmar que me sinto curada. Hoje estou
muito bem e feliz.”
RTTS, 40 anos, portadora de endometriose
Sintomática por 10 anos até o diagnóstico. Aguardou mais 05 anos pela cirurgia
“Eu perdi o marido, me afastei dos amigos e me tornei uma chata
no trabalho. Sempre a louca, a neurótica, a mulher com mania de
remédios... Eu não estava louca, eu estava doente. Espero
agora encontrar alguém com quem dividir minha nova vida ”.
TSS, 31 anos, portadora de endometriose
Sintomática por 05 anos até o diagnóstico. Aguardou um ano pela cirurgia
“Você não pode ter filhos...seu problema é crônico...acostume-se
com a dor não tem o que ser feito. Escutei essas frases durante
mais de 10 anos. Agora com apenas um ovário, um filho, e um
novo emprego posso dizer que resgatei minha vida e minha
identidade Sou uma pessoa melhor...”
ECB, 39 anos
Sintomática por 16 anos, recebeu diagnóstico
após oito anos de sintomas. Esperou mais oito pela cirurgia
AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador Prof Dr Paulo Augusto Ayroza Galvão
Ribeiro. Pelo companheirismo e vibração ao longo dessa
jornada. Pelo apoio em todos os momentos, pelos elogios
na hora oportuna, pela correção dos meus deslizes, pelo
estímulo e oportunidade nas aulas, congressos e jornadas.
Acrescento o respeito que desenvolvi pelo professor que
conheci nesses anos, à profunda admiração que já’ tinha
pelo cirurgião. . Foi uma grata oportunidade a vivência e
troca ocorrida durante este período.
Ao Dr Kalil Rocha Abdalla, provedor da Irmandade da
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Ao Prof. Dr. Ernani Geraldo Rolim, Diretor da Faculdade
de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
Ao Prof Dr Tsutomu Aoki, pelo respeito e cuidado ao
realizar suas observações que somaram na elaboração final
desta tese, pelo apreço em fornecer elogios e críticas no
momento adequado
e pela presença na banca da
qualificação.
Ao Prof Dr Caio Parente Barbosa, pelas correções e
críticas construtivas no momento da qualificação que me
auxiliaram na finalização deste trabalho.
Ao Prof Dr Antônio Pedro Flores Auge, pela
disponibilidade, participação e sugestões no momento da
qualificação, e pelo auxílio com todos os prazos e trâmites
dentro da pós graduação, sem o qual não seria possível a
chegada ao final neste momento impar.
Ao Prof. Dr. Julio César Rosa e Silva, pela presença na
banca de mestrado, apoio e amizade na fase de finalização.
Agradeço pela possibilidade de resgatar neste ato e através
de sua pessoa tanto dos bons e inesquecíveis instantes que
tive a oportunidade de viver durante os anos de residência
no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto.
Ao caro amigo, mestre, orientador e incentivador Prof. Dr.
Claudio Basbaum, pela minha introdução ao mundo da
laparoscopia, pela presença e apoio nos momentos de
dúvidas e certezas, pela rara capacidade de ouvir quando
necessário e falar quando oportuno. Pelas palavras de fé e
correção, de torcida e confraternização. Meu eterno e
sincero obrigado.
Aos colegas destes anos de pós graduação Doutores:
Carolina Haddad, Claudio Severino Jr, Dorival Gomide,
Fabio Sakae, Gil Kamergorodisk Helizabet Ayroza
Ribeiro e Ruy Machado. por todos os cafés, conversas,
sorrisos, partilhas, suporte e acima de tudo pela amizade
conquistada nestes anos. Vocês são eternos em meus
pensamentos.
Aos residentes, alunos e estagiários com quem tive a
oportunidade de conviver neste tempo, pelo estímulo ao
estudo e ao ensino que nos obriga a crescer um pouco mais
a cada dia. Em especial a Beatriz, Clarissa, Guilherme,
Marcela, Marcelo, Nicolau e Renata Lemos.
Aos meus amigos de ontem, hoje e sempre. Obrigada pelo
infinito apoio e eterna paciência, pelas horas de sufoco e
ausência, pelas horas de risadas e lagrimas, pela certeza
de que estarão ali (do outro lado do telefone ou do outro
lado da porta). Por tudo escutarem e às vezes nada
entenderem...mas
ainda
continuando
ao
meu
lado....”amigos são a família que escolhemos..” e obrigado
por estarem nela. Saudades eternas e lembranças sempre
de: Débora, Karina Adami, Iara, Iany, Karina Lu, Vinicius,
Ingrid, Fernando Fontes, Isabel, Fabiana Toledo,
Alessandra, Renata Hayashi, Sandra, Lívia, Juliana
Artioli e Valéria.
Para minha mãe Hilária que me trouxe até aqui com bases
sólidas e passos seguros. Por quem tenho admiração
profunda, amor imensurável e saudades constantes.. Como
mensurar o que não tem medida para quantificar o que sinto
por você. Obrigada por estar, ser e viver de forma a me
tornar sempre alguém melhor.
Para minhas irmãs Juliana e Andréa, queridas, eternas,
fiéis, cúmplices...apoio permanente e carinho sempre.
Ao meu pai José Miguel, pela constância em sua
admiração pelas minhas conquistas e pelo amor sem fim
que me dedica em todos os dias. Estar longe não significa
estar distante....e o tenho sempre presente comigo.
Aos meus avós Mirko e Maricha, pela idoneidade, amor,
respeito e cuidados infinitos que recebi nestes anos todos.
A família que recebi: Marinez, Morales, Viviane, Rodrigo e
Jeferson. Presença, torcida e compreensão em todos estes
momentos...
A Adriana e Lilian (pelos dias, meses
juntas...).amigas...só me resta dizer obrigada.
e
anos
Ao estatístico Marcos Maeda pelo trabalho de revisão e por
todas as orientações cedidas. A revisora Marisa Cukier por
não ter me dito não e pelo cuidado no seu trabalho. A Paola
Gasparine, Sadia Mustafa, Daniel Gomes, e Ana Bracht,
pessoas que conheci através da Santa Casa e que
tornaram meu caminho mais leve nesta caminhada.
As minhas queridas Hebe e Bianca, por todas as cartas
endereçadas, envelopes preenchidos, papeis xerocados e
pela amizade sempre.
Às pacientes, com quem tive a oportunidade de conversar,
rir, chorar e conviver nestes meses todos. Fique claro que
recebi muito mais que doei neste caminho... Obrigada por
partilharem a vida de vocês de forma tão crua e rara
comigo.
ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
Brasil SF- 36 – versão validada em português do questionário Short Form 36
GnRH – Gonadotrofin releasing hormone
IMC – Índice de Massa Corporal
MOS – Medical Outcomes Study
OMS – Organização Mundial da Saúde
QOL – Questionário de qualidade de vida
RAW SCALE – Escala cujo valor final não representa nenhuma unidade de
medida
SF – Short Form
SIP – Sickness Impact Profile
T0 – zero meses de estudo
T1 – seis meses de estudo
T2 – doze meses de estudo
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ................................................................................
1
1.1 – Revisão da Literatura – Qualidade de vida.............................
7
1.1.1 Questionário de Qualidade de vida ...............................
9
1.1.2 Qualidade de vida e endometriose ................................
11
1.1.3 Qualidade de vida e tratamento laparoscópico para
Endometriose intestinal.....
14
2. OBJETIVO ......................................................................................
17
3. CASUÍSTICA E MÉTODOS ............................................................
19
3.1 – Casuística ...............................................................................
20
3.1.1 Dados epidemiológicos ..................................................
22
3.2 – Método ....................................................................................
25
3.2.1 Coleta de dados .............................................................
25
3.2.2 Questionário Brasil - SF 36 ............................................
26
3.2.3 Métodos estatísticos ......................................................
26
4. RESULTADOS ................................................................................
28
5. DISCUSSÃO ...................................................................................
39
6. CONCLUSÃO .................................................................................
55
7. ANEXOS...........................................................................................
57
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...............................................
62
FONTES CONSULTADAS..............................................................
71
RESUMO .........................................................................................
73
ABSTRACT .....................................................................................
75
LISTAS E APÊNDICES....................................................................
77
Vanessa Gozzo Sekula
1. INTRODUÇÃO
Introdução
2
Vanessa Gozzo Sekula
A endometriose pode ser entendida como uma doença ginecológica
caracterizada pela presença de glândulas endometriais e estroma fora do útero (1-2).
Inicialmente descrita, dentro deste conceito, por Sampson em 1921, afeta
potencialmente mulheres jovens e causa, com grande frequência, dor pélvica
crônica e infertilidade(3).
O peritônio e os ovários são os principais tecidos acometidos (4),
característica já observada em 1860 pelo patologista Von Rokitansky, por Cullen
em 1896 e novamente por Sampson em 1921 (5). Mesmo naquela época este
pesquisador já sugeriu que a doença, ainda que benigna, guardava o potencial de
invadir órgãos adjacentes, distorcendo a anatomia pélvica(6).
Por poder ser assintomática, existe a possibilidade de esta enfermidade ser
diagnosticada como achado cirúrgico durante investigação laparoscópica para
qualquer outra doença pélvica ou mesmo em procedimentos de esterilização
tubária(7).
Estima-se que em torno de 7% a 10% da população feminina padeçam
com a doença(8), e sua prevalência varia de acordo com a população estudada,
podendo alcançar 16% em mulheres assintomáticas e até 30% em mulheres
inférteis(9-10).
Segundo
Ballweg(11),
aproximadamente
66%
das
mulheres
portadoras de endometriose apresentam seus primeiros sintomas até os 20 anos
Introdução
3
Vanessa Gozzo Sekula
de idade, dentre as quais 38% expressam sintomas antes dos 15 anos. Ainda
assim o diagnóstico é geralmente obtido entre os 25 anos e 35 anos. Este atraso
é decorrência em parte, da falta de sintomas consistentes e da ausência de teste
diagnóstico específico em 47% dos casos (12); mas também devido à falta de
hipótese para a enfermidade elaborada pelo médico que segue a paciente (13).
Apesar da existência de grande quantidade de trabalhos sobre as
diferentes formas de acometimento e tratamento para a endometriose, sua origem
continua obscura e não há unanimidade na aceitação das hipóteses levantadas
até o momento para explicar a razão do surgimento desta doença(14).
Ainda assim, vale pontuar, como parte do histórico da endometriose, a
existência de inúmeras teorias aventadas quanto à sua etiologia já que, se
entendermos sua etiopatogenia, será possível otimizar as formas atuais de
diagnóstico e tratamento. Nesse contexto, algumas das mais difundidas são: a
teoria de metaplasia celômica de Meyer, 1919(15) - determinando que a
endometriose da pelve e peritônio poderia se originar a partir da metaplasia in situ
do mesotélio seroso. Em 1925, Halban(16) apresenta a teoria da disseminação
linfática. Que utiliza a observação de minúsculas partículas de tecido endometrial
em vasos linfáticos e linfonodos próximos ao útero como justificativa para o
aparecimento da doença. Esta ideia é pouco aceita na atualidade
Sampson, em 1921(17), publica a teoria da menstruação retrógrada, uma
idéia extremamente difundida no meio médico até os dias atuais. O pesquisador
justifica a presença dos implantes ectópicos no peritônio das pacientes
acometidas, pelo refluxo das células endometriais através das tubas durante o
período menstrual. Seguindo esta linha de raciocínio, em 1927(6), o mesmo autor
Introdução
4
Vanessa Gozzo Sekula
apresenta a teoria da disseminação hematogênica baseada na presença de
tecido endometrial viável em vasos sanguíneos venosos, o que sugere a
possibilidade de implantação desses fragmentos em tecidos e órgãos distantes do
útero.
Em 1942, como uma extensão da metaplasia celômica e baseada em
pesquisa experimental em coelhas, é proposta a teoria da indução ou
combinada(18) em que um fator bioquímico endógeno poderia induzir o
desenvolvimento das células indiferenciadas em tecido endometrial.
Mais próximo a nossos dias, em 1980, é proposta por fim a teoria
imunológica(19), relacionando a doença a alterações específicas da imunidade da
paciente, como a deficiência de fatores do complemento ou de precursores
linfóides, sem a eliminação da célula endometriótica da localização não usual.
É tendência do meio científico atualmente, como já resumido por
Nogueira e Abrão em publicação nacional de 2000(20-21), procurar-se, ao entender
a real etiopatogenia da endometriose, buscar a compreensão do que ocorre no
ambiente peritoneal com a interação de citocinas, enzimas remodeladoras da
matriz extracelular, fatores de crescimento vascular, e relacioná-los ao ambiente,
à hereditariedade e ao estresse. Desta forma, tenta-se desenhar o início da
moléstia com possibilidades mais amplas, ampliando as tendências terapêuticas,
sejam clínicas, cirúrgicas ou de prevenção a serem propostas.
A classificação da doença, da mesma forma que sua etiopatogenia,
também encontra base em parâmetros diversos, e as mais difundidas são
descritas a seguir.
Introdução
Vanessa Gozzo Sekula
5
Em 1986 (revisada em 1995) é proposta pela Sociedade Americana de
Medicina Reprodutiva (ASRM) uma classificação para endometriose baseada em
escores creditados aos achados cirúrgicos(22-23). A intensidade da doença
dependeria do tamanho e da localização dos focos, bem como da presença ou
não de aderências, e seria dividida em 04 estádios, considerando-se o IV o mais
avançado.
Em 1990, Cornillie et al(24) usam critérios de infiltração/profundidade da
lesão a partir do peritônio para sua classificação, em que endometriose superficial
é aquela cujas lesões atingem até 1mm, intermediária é a denominação para a
situação cujas lesões permanecem entre 2mm e 4mm, e profunda é a variação
da doença cujas lesões avançam em medida igual ou superior a 5 mm. Esta
modalidade da enfermidade tem seus principais sítios de acometimento na
escavação retouterina, ligamentos útero-sacrais e prega útero vesical.
Ainda como classificação da endometriose, Nisolle e Donnez (25-26),
demonstram as diferenças estruturais, morfométricas e histoquímicas entre a
doença do septo retovaginal e a peritoneal, e descrevem três formas para a
manifestação da doença: peritoneal, ovariana e do septo retovaginal (26). Cada
qual correspondendo à entidade clínica independente e com diferente
patogênese.
Brosens e Brosens, em 2000(27), baseando-se também na localização da
endometriose como parâmetro de diferenciação, dividem a enfermidade em
doença lateral e central. A doença lateral, caracterizada como endometriose
propriamente dita, acomete peritônio e/ou ovários, enquanto a adenomiose, ou
doença central, compromete útero, bexiga ou septo retovaginal.
Introdução
6
Vanessa Gozzo Sekula
Utilizando os conceitos de Cornillie et al(24), temos que uma das formas
descritas de endometriose profunda é a endometriose intestinal. Esta variação da
doença pode ser entendida como a presença de glândulas e/ou estroma
infiltrando a parede intestinal pelo menos até o tecido gorduroso subseroso ou
adjacente ao plexo neovascular (28). A presença de focos em topografia serosa
deve ser considerada como doença peritoneal e não intestinal (2).
A incidência estimada de acometimento intestinal varia de 5,3% a 12%
dos casos. A principal localização destas lesões são o reto e a junção
retossigmoide (representam 93% de todas as lesões intestinais), seguidos pelo
acometimento do íleo, apêndice e cecum(1). Os implantes são tipicamente
localizados na face antimesentérica da parede intestinal. Microscopicamente
observa-se a presença de nódulos endometrióticos circundados por hiperplasia
muscular e fibrose, o que pode gerar estreitamento da camada mural e
subsequente estenose(2).
Os sintomas são múltiplos como diarreia, constipação, dor abdominal
inespecífica ou associada a flatos; interessante é notar que, enquanto a
evacuação alivia os sintomas das portadoras de síndrome do intestino irritável, o
mesmo é infrequente nas portadoras de endometriose(28). Todas as enfermidades
intestinais inflamatórias fazem diagnóstico diferencial com a endometriose.
O envolvimento intestinal criou uma nova fronteira para o ginecologista,
forçando-o a entender nova anatomia, fisiologia e doença(29). O correto
diagnóstico e manejo da mulher com endometriose intestinal devem ser
realizados com a colaboração de uma equipe de diferentes especialistas:
ginecologista, coloproctologista e radiologista(28, 30). Este grupo precisa identificar
Introdução
Vanessa Gozzo Sekula
7
e avaliar cada paciente em busca de sintomas e achados correlacionados,
oferecendo a melhor opção terapêutica para cada caso.
1.1– Revisão de Literatura – Qualidade de vida
Nós últimos anos, em ações vinculadas ao setor de saúde, as avaliações
de qualidade de vida tornaram-se cada vez mais freqüentes(31-32).
A definição preconizada pela Organização Mundial de Saúde coloca esta
como a “percepção do indivíduo sobre a sua posição na vida, de acordo com o
contexto cultural e os sistemas de valores nos quais vive e em relação aos seus
objetivos, expectativas, padrões e preocupações” (31-32).
Vale ressaltar que cerca de 400 anos a.C., a busca pela melhor forma de
viver já se fazia presente nos ensaios de Aristóteles, o qual cita a “boa vida” como
a vida mais desejável. Ele sugeriu em seus estudos que a “boa vida”,
considerando todas as coisas, é a vida de acordo com a mais alta das virtudes
(Aristóteles apud(33)). No último século, principalmente após a Segunda Grande
Guerra, a questão da qualidade de vida assume maior importância no cenário
mundial.
A realidade atual é que a avaliação da saúde do indivíduo sofreu
modificações, passando a ser permeada, também, pela necessária quantificação
do impacto da moléstia ou do tratamento a ser realizado(34).
Dessa forma, conduzir o quadro clínico deixou de ser baseado no binômio
de ação e reação, ou seja, diagnóstico e tratamento, cujo resultado era medido
Introdução
Vanessa Gozzo Sekula
8
por indicadores objetivos: morbidade e mortalidade. Modificou-se a percepção de
melhora(35). Havendo a necessidade de não apenas sanar a doença, mas também
de manter o indivíduo socialmente capaz.
Esta adequação de postura passou a utilizar na avaliação da conduta
médica o uso de variáveis subjetivas, incorporando as percepções dos pacientes
em relação ao bem estar e à qualidade de vida(31).
Podemos ir além na busca deste entendimento. A palavra “experiência” é
com frequência utilizada em estudos de qualidade de vida, mas raramente recebe
definição. Seu significado pode ser entendido como “aquilo que se busca para se
obter reconhecimento”. Parafraseando Kleiman e Seeman (36), não buscamos a
definição de “experiência” na forma de um individual e profundo estudo da
subjetividade, mas como forma de representar o valor intersubjetivo. Quer seja a
sequência de eventos, o processo físico ou a trajetória de vida que sempre faz
parte de um processo social. É fato, então, a conexão entre o pessoal, o cultural e
o social. A experiência não ocorre dentro de um vazio, mas mediada por uma
estrutura multifatorial – sendo necessário interpretar estas diferentes faces para
obter o contexto global do indivíduo e sua narrativa(36-37).
Utilizando este conceito, temos que todos os aspectos da vida de uma
pessoa podem ser estudados, quantificados e classificados (38-39) e, numa
sociedade em que se busca de forma crescente o equilíbrio entre o dano e a
reparação, o somatório de informações que constrói uma identidade passa a ser
paulatinamente mais valorizado(31).
Introdução
9
Vanessa Gozzo Sekula
Conforme colocado por Mengarda et al, em publicação sobre o assunto,
qualidade de vida relacionada à saúde é um conceito multidimensional,
englobando aspectos não apenas físicos, mas também psicológicos e sociais
relacionados à doença ou ao tratamento proposto em particular. Para ser
estimada, necessita de instrumentos que busquem uma avaliação global do
indivíduo, questionando sintomatologia recente e nível atual de funcionamento
físico, psicológico e social (40).
1.1.1– Questionário de qualidade de vida (QOL)
É de extrema importância salientar que, descrevendo o comportamento da
qualidade de vida de determinada doença/situação de forma genérica e
comparando-a a outras doenças/situações, podemos demonstrar ao indivíduo
portador a importância de seu tratamento, em nível social ou de saúde, junto à
comunidade e a seu contexto sócio-econômico(41).
Dessa forma se faz necessária a aquisição de parâmetros de avaliação
para nortear a decisão a ser tomada para aquele paciente/grupo. Isto tanto ao
estudarmos o individual e propormos o melhor tratamento, quanto em um nível
mais universal visando, por exemplo, a medidas sobre a melhor distribuição de
recursos dentro do sistema de saúde para o manejo da doença(42).
Com a necessidade de normatizar
esta avaliação surgiram os
questionários de qualidade de vida. Estes buscam englobar em uma única
entrevista as diferentes faces do paciente e comparar o impacto de diferentes
doenças, tratamentos e situações sobre sua vida(43).
Introdução
10
Vanessa Gozzo Sekula
Nos anos 70 foram apresentados instrumentos genéricos com avaliação
de múltiplos itens, ao invés do estudo de único indicador para definir o termo
qualidade de vida. Dentre estes, em 1975 foi publicado o Sickness Impact Profile
– SIP, com 136 itens, do qual derivaram múltiplos questionários que buscavam,
paulatinamente e de forma mais resumida, obter o mesmo parecer global da
qualidade de vida(44).
Inicia-se com a chegada dos anos 80 a era da praticidade, com
instrumentos mais curtos, de maior aplicabilidade clínica e mais confiáveis. Um
destes instrumentos desenvolvidos foi o MOS – Medical Outcomes Study. Fruto
de um estudo conduzido entre 1986 e 1987 para avaliação de pacientes
portadores de enfermidades crônicas(35,
45)
. A partir deste questionário (amplo e
cansativo na sua aplicação ao paciente) derivaram três formas abreviadas do
mesmo: o Short Form 20 (SF-20), de 1988, O Short Form 36 (SF-36), de 1992, e
o Short Form 12 (SF-12) de 1996 (35, 46).
Acredita-se que na atualidade, o SF-36 (Apêndice 3) seja a medida de
avaliação de estado de saúde mais usada em todo o mundo, tendo sido traduzido
e validado em cerca de 20 países(45-46). Este questionário pode ser definido como
uma ferramenta genérica de avaliação de qualidade de vida, fazendo uso, de
conceitos não específicos para uma determinada idade, doença ou grupo de
tratamento, e permitindo, ainda, comparações entre estes(38).
Ware ao publicá-lo em 1992(34), coloca tratar-se de ferramenta
multidimensional, formado por 36 itens que se unem em oito escalas,
componentes ou domínios: capacidade funcional (10 itens), aspectos físicos (4
itens), dor (2 itens), estado geral da saúde (5 itens), vitalidade (4 itens), aspectos
Introdução
11
Vanessa Gozzo Sekula
sociais (2 itens), aspectos emocionais (3 itens) e saúde mental (5 itens), havendo
também a questão comparativa entre o estado de saúde atual e o do ano anterior.
Os dados são avaliados a partir da transformação das respostas em escores
(zero a cem, onde zero corresponde ao pior estado geral de saúde e cem ao
melhor estado de geral). Não existe um único escore que reflita a avaliação
completa, devendo todos ser interpretados em paralelo e não como média. Os
escores são apresentados ao término em Raw Scale, cujo valor final não
representa unidade de medida(38-39).
Este questionário foi traduzido e validado para o uso no Brasil em 1999
por Ciconelli e sua adequação às condições sociais, econômicas e culturais de
nossa população, além da demonstração de reprodutibilidade e validade, tornam
este instrumento um parâmetro adicional útil na avaliação de doenças, seja em
nível de pesquisa, seja em nível assistencial(31, 43).
1.1.2– Qualidade de vida e Endometriose
Apenas recentemente os trabalhos passaram a delinear o impacto
debilitante,
crônico,
físico
e
emocional,
ocasionado
pela
endometriose,
demonstrando que, para muitas portadoras, a experiência de viver com a doença
é equivalente a uma constante jornada por meio de um processo de frustração e
perda(47). Muitos aspectos da qualidade de vida dessas mulheres são afetados,
incluindo relacionamentos interpessoais, trabalho, finanças, atividades sociais e
recreativas. A invisibilidade da enfermidade pela falta de estigmas físicos aumenta
o senso de ausência de poder percebido pelas pacientes e parceiros(48).
Sensações de raiva e frustração podem surgir na enferma por ver-se doente,
Introdução
Vanessa Gozzo Sekula
12
tornar-se um fardo, ou mesmo por afastar-se da família, sensações que podem
ser transferidas para a equipe médica que acompanha a paciente (49).
Dentro do quadro de endometriose sabe-se que os sintomas podem ter
seu início muitos anos antes do diagnóstico, resultando num efeito – pelo
desgaste do dia a dia ao longo deste tempo - muito mais insidioso sobre
relacionamentos e trabalho(48, 50).
Nota-se, então, que a doença agrega um impacto significante na vida da
paciente, para o ginecologista que a acompanha e para o sistema de saúde. Na
paciente, a qualidade de vida sofre com freqüência, um significativo decréscimo.
Para o ginecologista constitui um considerável trabalho, sendo responsável por
10%-15% de novas consultas/ano. O diagnóstico e o tratamento da endometriose
respondem por 20%-35% das laparoscopias e 10%-15% das histerectomias em
cada ano(51).
Finalmente, para o sistema de saúde, mensuram-se custos consideráveis.
Diretamente o ato cirúrgico gira em torno de U$$ 5.805 nos USA, e o tratamento
subsequente de U$$2.418. Os custos indiretos do impacto na qualidade de vida
são também reconhecidos (51).
A confirmação diagnóstica é geralmente feita no momento da cirurgia,
existindo, porém, um atraso que chega a índices de 11,7 anos nos USA, 8 anos
no Reino Unido, 6,7 anos na Noruega e 7 anos no Brasil(52-53). Este atraso é mais
comum nas mulheres que referem apenas dor pélvica do que nas que referem dor
pélvica associada à infertilidade(54-55). O impacto desse atraso é considerável para
essas pacientes que acabam vivenciando o quadro de dor e restrição por muitos
Introdução
Vanessa Gozzo Sekula
13
anos
Neste período é fácil deparar-se com um ambiente desfavorável ao seu
bem-estar físico e mental. Estas pacientes notam a falta de compreensão das
pessoas que as cercam, notificam o medo pelo que pode estar acontecendo de
errado, têm dificuldade em explicar o porquê de suas ausências ao trabalho (56-57).
É preciso modificar o entendimento médico sobre o que constitui um quadro
“normal” de dismenorreia. É importante considerar os riscos físicos, emocionais e
sociais no atraso/ausência do diagnóstico(52, 58).
Após vencerem o desgaste de receberem a notícia sobre qual é sua
doença tem inicio uma segunda batalha: o tratamento (59).
Para o manejo clínico as opções são o uso de contraceptivos orais e
outros agentes hormonais – os quais possuem efeitos colaterais deletérios.
Andrógenos sintéticos como o Danazol causam efeitos anabólicos como
hirsurtismo, acne e ganho de peso. Análogos da gonadotrofina induzem
amenorréia e sintomas de menopausa, num momento de vida em que muitas
mulheres visam à gestação(60-62).
A opção seguinte é o tratamento cirúrgico que assusta muitas das
pacientes ao ser apresentado de forma impessoal e pouco elucidativa. Ainda
assim sabe-se que, para chegar a esta indicação, é necessário um correto
mapeamento da doença, o que significa mais manipulação(55, 63-64) .
A cura deve ser o objetivo do tratamento e deve ser definida como o uso
do corpo, mente e espírito para controlar a doença, promover o senso de bemestar e melhorar a qualidade de vida(56).
Introdução
14
Vanessa Gozzo Sekula
1.1.3 – Qualidade de vida e tratamento laparoscópico para endometriose intestinal
Estudos preliminares mostram que a ressecção colorretal indicada por
conta do comprometimento pela moléstia associou-se a importante melhora nos
relatos de dor pélvica crônica, dismenorreia, dispareunia e sintomas digestivos(65).
Temos, porém, pouca informação disponível sobre o impacto na qualidade de
vida.
Segundo Abbott et al, na ressecção de nódulos intestinais e focos de
endometriose profunda em estudo feito com 176 mulheres, foi obtido cerca de
67% de melhora nos sintomas descritos previamente (51). Índice repetido por
Thomassin et al, em 2004, na realização de trabalho equivalente com 27
mulheres, em que houve 66% de melhora(13). Já Redwine et al, em 2001,
chegaram a 89% de alívio em 23 casos(4), enquanto Anaff et al, também em 2001,
ao procederem à ressecção de nódulos de endometriose de fundo de saco
vaginal, conseguiram 81% de melhora nas queixas(66).
Cerca de 9% a 12 % dos casos tiveram piora tanto nos sintomas
intestinais quanto nos álgicos, sendo este fato creditado pelos pesquisadores à
fibrose pós-operatória(66-68).
Em muitas publicações é colocado que as melhores candidatas à cirurgia
para endometriose profunda com comprometimento intestinal são aquelas
pacientes com dismenorreia, dispareunia, dor à evacuação, dor pélvica associada
à obliteração de fundo de saco de Douglas e infertilidade (65, 69).
O expressivo número de pacientes que possui suas atividades restritas
por causa da dor e a alta taxa de abstenção ao trabalho por dismenorreia intensa
Introdução
15
Vanessa Gozzo Sekula
e dor pélvica sugere fortemente que o acometimento por endometriose profunda
possa ser responsável por importantes repercussões sócio econômicas(66).
Na última década, o advento da laparoscopia modificou de forma
expressiva a manipulação de doenças abdominais e a técnica cirúrgica(70). A
endometriose profunda, mesmo com indicação de ressecção intestinal, pode ser
tratada por via laparoscópica, obtendo resultados equivalentes à laparotomia,
porém com minimização dos traumas cirúrgicos. Some-se ainda a isto uma
melhor visibilização das lesões com melhor acesso a pelve(71-72).
Em trabalho de 2003, Chapron et al(2) cita-se que a endometriose
profunda tem característica multifocal em muitas pacientes e a eficácia do
tratamento depende da radicalidade da exerese das lesões.
Remorgida et al demonstraram em seu estudo que a ressecção
segmentar colorretal seria a melhor opção cirúrgica, tendo em vista o risco de
lesões persistentes em aproximadamente 50% das mulheres que se submetem à
ressecção superficial ou discal, com possibilidade de reabordagem cirúrgica(28).
Fedele et al citaram que uma das causas de recorrência do quadro álgico
seria a não remoção da doença intestinal(73). Estes resultados foram confirmados
por Vignali et al que mostraram ser a cirurgia incompleta uma das razões para a
manutenção da dor(72).
A cirurgia permanece até o momento – mesmo com as possíveis
limitações, complicações e sequelas - como a opção de maior sucesso para o
tratamento da endometriose intestinal (74-75).
Introdução
Vanessa Gozzo Sekula
16
Por acreditamos na laparoscopia, como forma preferencial no tratamento
da portadora da doença profunda com comprometimento intestinal, propomos a
avaliação de qualidade de vida pré e pós cirúrgica como instrumento de
demonstração da efetiva melhora.
Introdução
Vanessa Gozzo Sekula
17
2. OBJETIVO
Objetivo
Vanessa Gozzo Sekula
18
Avaliar o impacto do tratamento cirúrgico laparoscópico na qualidade de
vida de mulheres portadoras de endometriose profunda com comprometimento
intestinal.
Objetivo
Vanessa Gozzo Sekula
19
3. CASUÍSTICA E MÉTODOS
Casuística e Métodos
20
Vanessa Gozzo Sekula
3.1 Casuística
Foram avaliadas 45 pacientes oriundas da clínica de endoscopia
ginecológica e endometriose do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da
Santa Casa de São Paulo e da clínica privada dos autores. As mesmas foram
submetidas a cirurgia entre o período de junho de 2007 e setembro de 2008.
Este projeto de pesquisa foi encaminhado previamente ao Comitê de
Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Santa Casa de Misericórdia de São
Paulo, sendo aprovado para sua realização (Apêndice 1).
As mulheres foram orientadas, verbalmente e por meio de documento
informativo específico, quanto ao diagnóstico de endometriose pélvica profunda,
aceitaram participar do estudo e assinaram o termo de consentimento livre e
esclarecido (Apêndice 2)
Todas procuraram voluntariamente o serviço, apresentando sinais e
sintomas sugestivos de endometriose profunda com provável comprometimento
intestinal. Foram submetidas à avaliação clínica com preenchimento de
questionário específico em que constavam dados epidemiológicos e sintomas.
Foram considerados sugestivos de endometriose profunda os achados dos dados
previamente estabelecidos por Ribeiro em 2002(30): dismenorreia, dispareunia, dor
à manipulação de fundo vaginal e/ou nódulos palpáveis em fórnice vaginal
Casuística e Métodos
21
Vanessa Gozzo Sekula
posterior.
As pacientes seguiram em investigação e foram submetidas a
ressonância magnética da pelve e a ecoendoscopia baixa por hipótese
diagnóstica de comprometimento intestinal pela endometriose. Os exames
revelaram sinais da presença da enfermidade em topografia intestinal em todas
as pacientes.
Na sequência todo o grupo foi submetido a tratamento laparoscópico, com
ressecção segmentar de reto e sigmoide, segundo técnica padrão em nossa
instituição(75), havendo a subsequente avaliação macroscópica e histológica da
peça cirúrgica, segundo os critérios de Cornillie et al(24). Em todos os casos houve
a confirmação histológica de endometriose.
Foram considerados critérios de inclusão para o estudo as pacientes com
endometriose
profunda
com
comprometimento
de
reto
sigmoide
pela
endometriose (camada muscular ou mais interna), sugerido por queixa clínica e
por exames subsidiários, e confirmadas durante ato cirúrgico e subsequente
estudo anatomopatológico da lesão ressecada. Todas as pacientes estavam em
idade reprodutiva, sendo a inclusão independente de raça, paridade, nível de
instrução e de realização de cirurgia prévia para tratamento da enfermidade, mas
sendo necessário não ter sido feito uso de medicação hormonal para o tratamento
clínico da enfermidade nos três meses anteriores à cirurgia (incluindo análogos do
GnRH, progestagênios e contraceptivos hormonais).
Foram critérios de exclusão as pacientes menopausadas, portadoras de
endometriose acometendo apenas a serosa intestinal e sob o uso de medicação
Casuística e Métodos
22
Vanessa Gozzo Sekula
hormonal (análogos do GnRH, progestagênios e contraceptivos hormonais) para
tratamento da doença na ocasião da cirurgia e nos três meses anteriores a esta.
Após a cirurgia ou durante o primeiro mês de pós operatório, todas as
pacientes receberam uma dose de acetato de goserelina com concentração de
10,8mg.
Quarenta pacientes concluíram um ano de seguimento, sendo que cinco
pacientes descontinuaram o estudo por perda do contato, com mudança de
endereço e ausência de retorno às convocações realizadas.
3.1.1 Dados epidemiológicos
A idade das pacientes variou entre 24 anos e 48 anos, com média de 36,3
anos (desvio padrão de 5,83). O peso das pacientes variou de 48,5Kg a 85kg,
com média de 62,5 kg (desvio padrão de 8,39), e o IMC oscilou entre 19,7 e 31,2,
com media de 23,1 (desvio padrão de 2,55) (Tab. 1) .
TABELA 1 - Distribuição da média e desvio padrão das variáveis idade, peso e
IMC em mulheres portadoras de endometriose profunda intestinal,
submetidas a tratamento cirúrgico laparoscópico. (Santa Casa de
São Paulo, 2010)
Variável
Média
Desvio padrão
Idade (anos)
36,3
5,83
Peso (Kg)
62,5
8,39
23,1
2,55
2
IMC (peso /altura)
Quanto à distribuição racial houve, na amostra, 32 mulheres de raça
branca (80%), 2 orientais (5%) e 6 negras (15%) (Tab. 2). Vale lembrar que em
Casuística e Métodos
23
Vanessa Gozzo Sekula
nosso trabalho não diferenciamos o impacto da endometriose sobre estes
diferentes grupos raciais. Sendo assim, não foi realizado estudo para
diferenciação genética da população da amostra.
TABELA 2 - Distribuição das freqüências da variável raça em mulheres
portadoras de endometriose profunda intestinal, submetidas a
tratamento cirúrgico laparoscópico. (Santa Casa de São Paulo,
2010)
Frequência
Raça
Absoluta
Relativa (%)
Branca
32
80
Negra
6
15
Orientais
2
5
Total
40
100
Dentre as pacientes, 39 referiam dismenorreia (97,5%), 31 dispareunia
(77,5%) e 26 (65%) relatavam dor ao evacuar (Tab. 3)
TABELA 3 -
Distribuição das frequências da variável sintoma em mulheres
portadoras de endometriose profunda intestinal, submetidas a
tratamento cirúrgico laparoscópico. (Santa Casa de São Paulo,
2010)
Frequência
Sintomas
Absoluta
Relativa (%)
Dismenorréia
39
97.5
Dispareunia
31
77.5
Dor ao evacuar
26
65
Dezesseis pacientes (40%) expressavam desejo de gestação, sendo que
duas já haviam realizado procedimentos de reprodução assistida (fertilização in
Casuística e Métodos
24
Vanessa Gozzo Sekula
vitro) sem sucesso. Dez (25%) já haviam engravidado, das quais oito (20%)
pacientes atingiram o término da gestação e duas (5%) evoluíram com
abortamento.
Uma avaliação cirúrgica prévia com observação de endometriose já havia
sido realizada em 28 das pacientes (70%). A laparoscopia exclusiva foi técnica
descrita em 18 destas. Oito pacientes tiveram, associado ao método
laparoscópico, também o procedimento laparotômico e duas relatavam apenas
cirurgia tradicional (Tab. 4).
TABELA 4 - Distribuição das frequências da variável antecedente cirúrgico em
mulheres portadoras de endometriose profunda intestinal
submetidas a tratamento cirúrgico laparoscópico. (Santa Casa de
São Paulo, 2010)
Frequência
Antecedente cirúrgico
Absoluta
Relativa (%)
Ausência de cirurgia prévia
12
30
Cirurgia prévia
28
70
Total
Laparoscopia
18
45
Laparotomia
2
5
Laparoscopia +
Laparotomia
8
20
40
100
Três pacientes foram submetidas durante o ato cirúrgico à histerectomia,
em concomitância ao tratamento proposto para endometriose, em função de
patologia uterina benigna. Das 37 pacientes restantes, todas retomaram seu ciclo
menstrual, em média, cerca de seis meses após a cirurgia (variação de quatro
meses a oito meses). Ou seja, aproximadamente entre um mês e cinco meses
Casuística e Métodos
Vanessa Gozzo Sekula
25
após o término do efeito do bloqueio gonadal induzido pela goserelina utilizada no
pós-operatório imediato.
Durante o período de seguimento do grupo não foi observado recidiva nas
pacientes. Seja pela referência a sintomas descritos, seja por achados sugestivos
em exames de imagem,
Trinta (75%) pacientes tinham formação secundária concluída; cinco
(12,5%) apresentavam graduação terciária e cinco (12,5%) pacientes relatavam
ter concluído pós graduação.
3.2 Método
3.2.1 Coleta de dados
As pacientes foram submetidas à entrevista individual com a autora
durante seu período de hospitalização (pós operatório imediato), interrogadas
sobre seus sintomas, evolução de sua doença e responderam ao questionário de
qualidade de vida Brasil-SF 36 (Apêndice 3). Somente após esta entrevista
receberam o acetato de goserelina para tratamento clínico.
Com seis meses (variação de seis meses a sete meses) e novamente
com 12 meses de pós-operatório (variação de 12 meses a 14 meses), as
pacientes foram reavaliadas, com revisão de dados e sintomas, e aplicação, uma
vez mais, do questionário de qualidade de vida. Nessas duas ocasiões foi feito
contato telefônico prévio com entrevista informal e envio subsequente dos
questionários, por correio.
Casuística e Métodos
Vanessa Gozzo Sekula
26
3.2.2 Questionário Brasil SF-36
Para a avaliação da qualidade de vida optou-se pelo uso deste
questionário validado no Brasil, por Ciconelli em 1999.
Na obtenção da pontuação referente aos domínios do SF 36, foi utilizada
a equação construída na validação do questionário no Brasil. Multiplicando-se o
valor obtido nas questões pertinentes a este pelo limite inferior do domínio e este
valor por cem. Sendo procedida ainda a divisão do número obtido pelo Score
Range também do domínio em estudo. Os valores do limite inferior e do Score
Range utilizados foram previamente determinados no trabalho de validação do
questionário no Brasil (Apêndice 4).
3.2.3 Métodos estatísticos
Os dados foram coletados e armazenados utilizando o software Excell2007, o qual realizou ainda o cálculo dos resultados finais para cada domínio e
Raw Scale.
Para os dados demográficos calculou-se a frequência absoluta e relativa,
a média, o desvio padrão e o intervalo de confiança quando indicado. A
distribuição normal desta variância foi avaliada pelo teste de KomolgorovSmirnov.
Para a análise estatística dos resultados obtidos foi utilizado o teste de
ANOVA (análise de variância).
Quando o ANOVA foi significante, fez-se uso das comparações múltiplas
de Tukey para obter as diferenças e estabelecer a hierarquia entre os momentos
Casuística e Métodos
Vanessa Gozzo Sekula
27
quanto à resposta de cada domínio.
Para determinar ainda o poder estatístico da amostra calculou-se o erro
alfa/tipo I (falso positivo) e o erro beta/tipo II (falso negativo) .
Casuística e Métodos
Vanessa Gozzo Sekula
28
4. RESULTADOS
Resultados
Vanessa Gozzo Sekula
29
Para facilitar a descrição dos dados nos intervalos zero, seis e doze
meses, referentes a cada domínio, utilizaremos a abreviatura T0 para início do
estudo, T1 para seis meses e T2 para doze meses, respectivamente.
A análise descritiva dos dados relativos ao Domínio um (Capacidade
Vital) demonstrou resultados iniciais (T0) com mediana de 20 (range 100). Aos 06
meses de seguimento (T1) a mediana foi de 80 (range 50) e aos 12 meses (T2)
,de 97,5 (range 30).
A análise estatística destes resultados, comparando os tempos T0, T1 e
T2 evidenciou diferença significante na comparação entre T0 e T1 (p= 0,001) e
entre T0 e T2 (p= 0,001), enquanto entre T1 e T2 não foi evidenciada diferencia
significante (p= 0,0645) (Tab. 5).
Resultados
30
Vanessa Gozzo Sekula
TABELA 5 – Análise da Capacidade Vital (Domínio 1/SF 36) em mulheres
portadoras de endometriose profunda submetidas a tratamento
laparoscópico e seguimento de 6 meses e 12 meses. (Santa Casa
de São Paulo, 2010)
Momento
N = 40
T0
T1
T2
Mediana
20
80
97,5
Desvio-padrão
9,9
2,9
1,5
Range
100
50
30
IC 95%
19,4
5,7
2,9
Teste de ANOVA (p)<0,0001 * Significante. Por meio de comparações múltiplas de Tukey
Comparações
T0 x T1
T0 x T2
T1 x T2
Comparações múltiplas (p)
0,0001
0,0001
0,0645
Para o Domínio dois do SF 36 (Aspectos físicos), evidenciou-se na
análise descritiva, mediana em T0 de 0 (range 100), em T1 de 75 (range 75) e em
T2,mediana de 100 (range 25).
A análise estatística destes dados evidenciou diferença significante para
todos os intervalos,ou seja, entre T0 e T1 (p= 00001), entre T0 e T2 (p=0,0001) e
entre T1 e T2 (p=0,0003) (Tab. 6).
Resultados
31
Vanessa Gozzo Sekula
TABELA 6 – Análise da variável Aspectos Físicos (Domínio 2/SF 36) em
mulheres portadoras de endometriose profunda, submetidas a
tratamento laparoscópico e seguimento de 6 meses e 12 meses.
(Santa Casa de São Paulo, 2010)
Momento
N = 40
T0
T1
T2
Mediana
0,0
75
100
Desvio-padrão
7,3
7,3
0,0
Range
100
75
25
IC 95%
14,3
14,3
0,0
Teste de ANOVA (p)<0,0001 * Significante. Por meio de comparações múltiplas de Tukey
Comparações
T0 x T1
T0 x T2
T1 x T2
Comparações múltiplas (p)
0,0001
0,0001
0,0003
O estudo do domínio três – Dor, evidenciou na análise descritiva do
momento T0 mediana de 21 (range 74), no momento T1, mediana de 74 (range
70) e no momento T2, mediana de 82 (range 59).
A análise estatística deste domínio demonstra na comparação entre T0 e
T1 que p= 0,0001, observando-se o mesmo resultado observado na comparação
dos intervalos T0 e T1, com T1 x T2 mostrando p= 0,0003 (Tab. 7).
Resultados
32
Vanessa Gozzo Sekula
TABELA 7 – Análise da variável Dor (Domínio 3/SF 36) em mulheres portadoras
de endometriose profunda submetidas a tratamento laparoscópico
e seguimento de 6 meses e 12 meses. (Santa Casa de São Paulo,
2010)
Momento
N = 40
T0
T1
T2
Mediana
21
74
82
Desvio -padrão
7,5
5,7
3,8
Range
74
70
59
IC 95%
14,8
11,2
7,5
Teste de ANOVA (p)<0,0001 * Significante. Por meio de comparações múltiplas de Tukey.
Comparações
T0 x T1
T0 x T2
T1 x T2
Comparações múltiplas (p)
0,0001
0,0001
0,0003
Já a análise descritiva do domínio quatro – Estado Geral de Saúde obteve
para T0 mediana de 37,5 (range 82); para T1, mediana de 60 (range 60) e para o
momento T2, aos 12 meses de seguimento, mediana de 77 (range 35).
A análise estatística demonstra para o intervalo T0 e T1 p= 0,0001, para o
intervalo T0 e T2 p= 0,0001 e para o intervalo T1 e T2 p = 0,0440 (Tab. 8).
Resultados
33
Vanessa Gozzo Sekula
TABELA 8 – Análise da variável Estado Geral de Saúde (Domínio 4/SF 36) em
mulheres portadoras de endometriose profunda submetidas a
tratamento laparoscópico e seguimento de 6 meses e 12 meses.
(Santa Casa de São Paulo, 2010)
Momento
N = 40
T0
T1
T2
Mediana
37,5
72
77
Desvio-padrão
5,2
2,0
2,5
Range
82
60
35
IC 95%
10,1
3,9
4,9
Teste de ANOVA (p)<0,0001 * Significante. Por meio de comparações múltiplas de Tukey.
Comparações
T0 x T1
T0 x T2
T1 x T2
Comparações múltiplas (p)
0,0001
0,0001
0,0440
A análise descritiva dos dados referentes ao domínio cinco – Vitalidade
evidenciou, no momento inicial (T0), mediana de 27,5 (range 75), para a avaliação
em 6 meses (T1) obteve-se 65 de mediana (range 65) e para a avaliação anual
(T2), a mediana foi de 75 (range 45).
Ao realizar-se a análise estatística dos resultados foi notado na
comparação entre os momentos T0 e T1 (p= 0,0001), T0 e T2 (p= 0,001) e no
intervalo T1 e T2 (p= 0,0011) diferença significante (Tab. 9).
Resultados
34
Vanessa Gozzo Sekula
TABELA 9 – Análise da variável Vitalidade (Domínio 5/SF 36) em mulheres
portadoras de endometriose profunda submetidas a tratamento
laparoscópico e seguimento de 6 meses e 12 meses . (Santa Casa
de São Paulo, 2010)
Momento
N = 40
T0
T1
T2
Mediana
27,5
65
75
Desvio-padrão
4,4
4,2
1,5
Range
75
65
45
IC 95%
8,6
8,2
2,9
Teste de ANOVA (p)<0,0001 * Significante. Por meio de comparações múltiplas de Tukey.
Comparações
T0 x T1
T0 x T2
T1 x T2
Comparações múltiplas (p)
0,0001
0,0001
0,0011
No domínio seis – Aspectos Sociais, a análise descritiva obteve no
momento T0 mediana de 37,5 (range 75); no momento T1 mediana de 68,8
(range 75) e no momento T2, mediana de 87,5 (range 50).
A análise estatística destes resultados para os intervalos T0 x T1, T0 x T2
e T1 x T2 obteve p de 0,0001 (Tab. 10).
Resultados
35
Vanessa Gozzo Sekula
TABELA 10 – Análise da variável Aspectos Sociais (Domínio 6/SF 36) em
mulheres portadoras de endometriose profunda submetidas a
tratamento laparoscópico e seguimento de 6meses e 12 meses.
(Santa Casa de São Paulo, 2010)
Momento
N = 40
T0
T1
T2
Mediana
37,5
68,8
87,5
Desvio-padrão
5,5
3,7
3,7
Range
75
75
50
IC 95%
10,8
7,2
7,2
Teste de ANOVA (p)<0,0001 * Significante.Por meio de comparações múltiplas de Tukey.
Comparações
T0 x T1
T0 x T2
T1 x T2
Comparações múltiplas
0,0001
0,0001
0,0001
Os dados obtidos para os momentos do domínio sete - Aspectos
Emocionais tiveram, na sua análise descritiva, mediana de zero para o momento
T0; 66,7 (range 100), para o momento T1 (range 100), e mediana de 100 para o
momento T2 (range 66,7).
A análise destes resultados ao serem comparados os momentos T0, T1 e
T2 evidencia diferença estatisticamente significante em todos os intervalos (Tab.
11).
Resultados
36
Vanessa Gozzo Sekula
TABEELA 11 – Análise descritiva e analítica da variável Aspectos Emocionais
(Domínio 7/SF 36) em mulheres portadoras de endometriose
profunda submetidas a tratamento laparoscópico e seguimento
de 6 meses e 12 meses. (Santa Casa de São Paulo, 2010)
Momento
N = 40
T0
T1
T2
Mediana
0,0
66,7
100,0
Desvio-padrão
4,9
4,9
4,9
Range
100
100
66,7
IC 95%
9,6
9,6
9,6
Teste de ANOVA (p)<0,0001 * Significante. Por meio de comparações múltiplas de Tukey.
Comparações
T0 x T1
T0 x T2
T1 x T2
Comparações múltiplas (p)
0,0001
0,0001
0,0001
No oitavo domínio – Saúde Mental – do SF 36, observou-se na análise
descritiva mediana para T0 de 36 (range 68); para o momento T1, de 58 (range
44) e, por fim, para o momento T2, mediana de 68 (range 40).
A análise estatística destes dados nos intervalos T0 x T1, T0 X T2 obteve
diferença significante (p= 0,0001), o que também foi observado no intervalo T1 x
T2 (p= 0, 0001) (Tab. 12).
Resultados
37
Vanessa Gozzo Sekula
TABELA 12 – Análise da variável Saúde Mental (Domínio 8/SF 36) em mulheres
portadoras de endometriose profunda .submetidas a tratamento
laparoscópico e seguimento de 6meses e 12 meses. (Santa Casa
de São Paulo, 2010)
Momento
N = 40
T0
T1
T2
Mediana
36
58
68
Desvio-padrão
2,8
2,3
1,2
Range
68
44
40
IC 95%
5,5
4,6
2,3
Teste de ANOVA (p)<0,0001 * Significante. Por meio de comparações múltiplas de Tukey.
Comparações
T0 x T1
T0 x T2
T1 x T2
Comparações múltiplas (p)
0,0001
0,0001
0,0001
Podemos visualizar abaixo os dados agrupados (Fig. 1) com a avaliação
dos oito domínios em seus diferentes momentos.
FIGURA 1 - Comparação entre os oito domínios do SF 36 em T0, T1 e T2
Resultados
Vanessa Gozzo Sekula
38
Para o grupo estudado foi observado erro alfa de 0,05 e erro beta de 0,15,
com poder estatístico da amostra de 85%.
Resultados
Vanessa Gozzo Sekula
39
5. DISCUSSÃO
Discussão
40
Vanessa Gozzo Sekula
Endometriose é, como já foi dito, uma moléstia ginecológica definida pela
presença de glândulas endometriais e estroma fora do útero (1). Endometriose
profunda e intestinal são menos frequentes do que a superficial/peritoneal e
ovariana, mas podem trazer importante desconforto e alterar a qualidade de vida
das pacientes(65).
Endometriose colorretal possui diagnóstico difícil em virtude da natureza
não específica dos sintomas e dos parcos achados em exame físico (76). A
incidência de endometriose na população em geral é de 3%-10%. Em pacientes
inférteis esta ocorrência chega a variar entre 20%-68% do grupo(77).
Ainda que a frequência da endometriose profunda com acometimento
colorretal fique entre 5,3% e 12% dos casos, esta modalidade da doença acaba
trazendo importante impacto na qualidade de vida das portadoras (74).
Entendemos qualidade de vida neste momento, como todos os aspectos e
valores da vida do individuo, sejam estes emocionais, físicos e/ou sociais.
Observamos que para este grupo de mulheres a qualidade de vida segue muito
comprometida, com sentimentos de fragilização pelo diagnóstico, quadro físico,
desastre emocional e falta de apresentação de perspectivas para sua doença.
Não existe um consenso médico sobre o melhor tratamento para a
endometriose. Em muitas mulheres a doença manifesta-se de forma cíclica,
Discussão
41
Vanessa Gozzo Sekula
possibilitando que a paciente alterne momentos em que age normalmente e não
experimenta sintomas, com situações de grande restrição física e emocional (37).
A evolução da moléstia é tida por muitos como incerta (78), não existindo
cura apenas pela erradicação das lesões, mas também por ceder maior
credibilidade aos relatos das portadoras. Ao receberem maior atenção ao seu
status de dor, a experiência destas pacientes pode melhorar(37). Isto porque a falta
de reconhecimento da sua doença como algo físico e real por muitos, sejam
médicos, familiares ou empregadores, intensifica o impacto dos sintomas sobre a
paciente.
A endometriose profunda infiltrativa cria um desafio aos cirurgiões
habilitados a lidar com a doença, ao provocar um tipo de acometimento que
distorce a anatomia da paciente com as lesões existentes. É necessária a busca
de novas técnicas para manejar uma potencial condição de dificuldade operatória.
Devendo ponderar, no momento da escolha da tática terapêutica, não apenas na
busca por adquirir o maior sucesso, mas principalmente na obtenção do menor
índice de recorrência da doença, junto com as menores taxas de complicações (64).
Muitos autores advogam o tratamento cirúrgico para a doença retovaginal.
Entre eles estão Donnez et al.(26) que defendem a cirurgia como primeira opção
terapêutica, baseados na relativa ineficácia do tratamento clínico para este tipo de
acometimento. A excisão radical das lesões e a correção dos distúrbios de
anatomia parecem reverter esses sintomas num curto intervalo de tempo (79),
alcançando índices de até 86% de melhora nos sintomas de dor deste grupo.
Nota-se, ainda, na endometriose intestinal a ocorrência de uma grande reação
fibromuscular ao redor das glândulas e estroma ectópicos, os quais são os
Discussão
Vanessa Gozzo Sekula
42
marcadores histológicos da doença. Este tipo de acometimento parece não
responder a nenhuma forma de tratamento hormonal. Observa-se um índice de
recorrência da enfermidade em um ano após a parada do tratamento clínico com
Danazol e análogos do GnRH de 50% a 74,4% quando não associados à
cirurgia(53, 80). Para Chapron e Fauconnier, a presença dos efeitos colaterais das
medicações (análogos do GnRH e progestógenos) e o risco de recorrência da
doença ao cessar o efeito da administração destes significam que a cirurgia é o
tratamento de referência(2). Outros autores ainda acrescentam que o uso do
análogo do GnRH pode obter remissão dos focos da moléstia, mas que a cicatriz
resultante da fibrose na parede muscular intestinal pode provocar a persistência
dos sintomas(77).
Muitas pacientes com a doença profunda encontram benefício para o seu
quadro álgico com o uso de contraceptivos de forma contínua e dispositivos
hormonais intrauterinos(81). Observa-se, porém, que os efeitos positivos dessas
medicações sobre os sintomas ocorrem durante o período do uso das mesmas,
raramente estendendo-se além dos seis meses que seguem o término do
tratamento. Esta modalidade de controle clínico impede a gestação como ação do
próprio tratamento, uma condição que impacta a vida de muitas destas mulheres
que planejam engravidar(81-82).
O uso da laparoscopia como técnica para o tratamento do envolvimento
retal por endometriose é relativamente recente se comparado à laparotomia,
sendo necessária uma significante curva de aprendizado para o ganho da
experiência adequada à realização da cirurgia de forma segura. Respeitando esta
Discussão
Vanessa Gozzo Sekula
43
necessária formação, muitos centros têm executado este procedimento de forma
controlada e multidisciplinar(13, 83).
Existe ainda muita controvérsia por parte do meio médico, quanto à
indicação da cirurgia de maior porte para pacientes portadoras de endometriose
intestinal. Ainda assim, revisando publicações dos últimos anos, encontramos
opiniões favoráveis à mesma. Remorgida et al relatam em 2005(84), que a simples
nodulectomia não remove toda a lesão de endometriose em cerca de 40% dos
casos, sendo referido também o potencial que as lesões intestinais por
endometriose carregam de danificar o sistema nervoso entérico mesmo à
distância (de até 5 cm) do nódulo endometriótico (28). Observa-se para estes casos
que a ressecção incompleta parece associar-se ao retorno ou persistência dos
sintomas da afecção, situação que pode acarretar nova abordagem cirúrgica no
futuro.
As publicações de Dubernard et al, Darai et al, Thomassin et al, Redwine et
al, Anaff et al e Ribeiro et al, entre os anos de 2003 e 2008, mostraram relativo
baixo índice de complicações em suas séries de pacientes operadas com a
excisão de segmento colorretal acometido pela doença. As mais frequentes são:
necessidade de conversão laparotômica, retenção urinária prolongada e o
aparecimento de fístulas retovaginais nos dez primeiros dias de pós-operatório(1, 4,
13, 66, 69, 75, 85)
. Os índices de Darai et al (10%), Marpeau et al (12.5%) e Thomassin
et al são equivalentes, enquanto Ribeiro et al mantêm os mesmos em 5,6% e,
destes, são 1,6% fístulas intestinais e 2,4% retenção urinária (69, 75, 83).
Em estudos mais recentes inicia-se uma preocupação em quantificar a
melhora induzida pelo tratamento não apenas no quesito anatomia, mas também
Discussão
44
Vanessa Gozzo Sekula
em todos os aspectos da vida da paciente. Trabalhos publicados em 2006 e 2009
por Dubernard et al e Darai et al fazem uso do questionário SF 36 como forma de
predizer a melhora da paciente ao ser submetida à ressecção radical por
endometriose profunda(1,
76)
. Estes trabalhos quantificaram o impacto do
tratamento cirúrgico nos diferentes aspectos da vida da doente, tendo sido
observado melhora durante o período pós-operatório de seguimento em todos os
parâmetros avaliados pelo SF-36. É interessante notar nestes trabalhos, que as
pacientes com pior escore tiveram as modificações mais positivas induzidas pela
cirurgia, e esta melhora foi vivenciada mesmo pelas pacientes que tiveram
complicações cirúrgicas(1, 85).
A literatura mostra que a endometriose é uma enfermidade que faz as
mulheres experimentam diferentes problemas em seu dia a dia. Convivendo com
dor pélvica crônica, sendo submetidas a múltiplas cirurgias para o tratamento,
experimentando estresse e frustração quando a moléstia traz - além de todos os
sintomas restritivos - também infertilidade(86-87). Existe a necessidade de não
apenas quantificar o impacto da endometriose sobre a vida das pacientes, mas,
principalmente, faz-se necessário demonstrar qual é a modificação induzida pelo
tratamento cirúrgico radical nas portadoras de endometriose infiltrativa intestinal.
Acreditando na técnica videolaparoscópica cirúrgica como forma de tratar a
doença e melhorar a qualidade de vida das portadoras, por meio da remoção total
da área acometida (no caso deste estudo, o segmento colorretal), achamos
necessário obter uma forma de quantificar esta melhora e validar esta modalidade
terapêutica de forma científica. Para isso optamos pela utilização do QOL SF 36,
aplicado no momento de início do seguimento, com os sintomas da enfermidade
Discussão
Vanessa Gozzo Sekula
45
relatados como observados antes da erradicação cirúrgica das lesões (T0). E isto
novamente com seis meses de pós-operatório (T1) e 12 meses (T2). Esta foi a
solução para amparar a pesquisa e determinar a melhora das pacientes, no pósoperatório, em período prolongado de seguimento.
A avaliação inicial das pacientes mostrou um importante impacto da
endometriose sobre os oito domínios do SF 36, e que cada item do questionário
teve uma variação própria ao longo do tempo de estudo, conforme podemos notar
em descrição nos próximos parágrafos.
É válido ressaltar que cada domínio deve ser interpretado de forma isolada,
não existindo a indicação de cálculo de média ou mediana para definir um valor
padrão único.
Iniciamos a avaliação com os domínios referentes à Saúde Física. O item
Capacidade Vital - (domínio 1), ao apresentar escore baixo, determina limitação
nas atividades físicas, (tomar banho e vestir-se), enquanto o escore mais alto
demonstra que o paciente pode realizar qualquer atividade física proposta –
incluindo as mais vigorosas(88).
Desta forma podemos observar que no início do estudo (T0) as pacientes
traziam esta característica comprometida, de forma importante pela doença. O
valor da mediana de 20 reflete um real impacto quando analisamos o grupo como
um todo. Para este momento o intervalo de confiança de 19,4 mostra ainda a
diversidade na vivência desta característica pelas pacientes, demonstrando a
diferente forma com que estas administram os sintomas de sua doença.
Discussão
Vanessa Gozzo Sekula
46
Após seis meses de evolução (T1), houve modificação na mediana que
passou a atingir valores de 80 (aproximando-se da melhor qualidade de vida) ,
com intervalo de confiança de 5,7. Estes valores não apenas revelam o impacto
positivo do ato cirúrgico sobre as pacientes, como também mostram uma
homogeneização do grupo, que passa a relatar experiências semelhantes em seu
dia a dia.
A avaliação anual (T2) também acrescentou um novo aumento no valor da
mediana que chega a 90, intensificando o ganho na qualidade de vida expresso
por esta característica (capacidade funcional). Nesse momento as pacientes não
mais se encontravam sob o efeito do acetato de goserelina - medicação que foi
utilizada de forma padrão no pós-operatório em dose única. A redução no
intervalo de confiança para 2,9 confirma a resposta ainda mais homogênea do
grupo, apresentando um cenário em que todas as pacientes passam a expressar
esta característica de forma muito semelhante no seu dia a dia.
A análise dos intervalos T0 versus T1, bem como T0 versus T2 apresentou
diferença estatística significante, confirmando a mudança descrita pelas pacientes
para esta característica, enquanto o estudo do intervalo T1 versus T2 não notou
diferença estatística significante, tendo ocorrido então a manutenção das
características adquiridas já aos seis meses de pós operatório.
Para o domínio 2 , Aspectos Físicos,o escore mais baixo indica problemas
com o trabalho ou outras atividades diárias decorrentes da saúde física. Escores
altos indicam o contrário(88).
As pacientes para T0 expressam valores de zero em suas respostas, ou
Discussão
47
Vanessa Gozzo Sekula
seja, intenso comprometimento do ato físico que demonstra a dificuldade em
trabalhar e exercitar-se. Aqui o intervalo de confiança de 14,3 mostra, também, a
diversidade nas respostas das mulheres. Ao ser repetida em T1, a mediana
atingiu 100, mantendo intervalo de confiança de 14,3. Entendemos que, apesar
de a mediana ter sofrido uma ascensão, a amostra ainda mantinha certa
heterogeneidade. Em T2 as pacientes mantiveram mediana de 100 (valor máximo
para o domínio) com intervalo de confiança de zero, mostrando que o grupo não
apenas obteve uma modificação positiva nesta característica, mas também a
vivenciou de forma homogênea.
O Domínio 3 – Dor determina em seu escore mais baixo dor muito
intensa, mesmo com limitações, enquanto escore alto demonstra ausência de dor
ou de limitações decorrentes(88). Aqui analisamos um dos sintomas comumente
descritos pelas pacientes com endometriose. A dor muitas vezes cria o estigma
da enfermidade.
Em T0 o valor obtido para este domínio foi de 21. Índice baixo e muito
próximo da pior qualidade de vida possível, com um intervalo de confiança de
14,8. Em T1 a mediana chegou a 74 e o intervalo de confiança modificou-se para
11,2. Já em T2 a mediana atingiu 82 e o intervalo de confiança chegou a 7,5.
Para a variável Estado Geral de Saúde, Domínio 4 do SF 36, podemos
interpretar que escore baixo sugere que o indivíduo avalia sua saúde como
precária e com tendência a piorar. Para T0 foi observado intervalo de confiança
de 10,1 e mediana de 37,5. Em T1 a mediana ascendeu para 72 e o intervalo de
confiança restringiu-se a 3,7. Aqui podemos notar como a percepção do estado
geral de saúde comprometido, apesar de ter sido submetida à importante melhora
Discussão
Vanessa Gozzo Sekula
48
em seus índices, mantém-se no relato das pacientes. Em T2 a mediana atingiu
77. Houve importante mudança em relação a T0, mas pouca variação em relação
ao momento T1, seja no valor da mediana, seja no intervalo de confiança que
passou a ser de 4,9. Ainda assim houve impacto positivo dentro do grupo no pósoperatório da cirurgia realizada.
Ao observarmos os domínios que constroem o perfil de Saúde Física para
as pacientes participantes, podemos notar uma amplitude de melhora com valor
significante ao longo de um ano de observação. Sendo esta melhora já importante
aos seis meses de avaliação, quando manteve uma curva ascendente de ganho
no decorrer do período de seguimento. Para todos os intervalos de estudo (a
exceção de T1/T2 para Capacidade Funcional descrito acima), foi obtido medida
de p estatisticamente significante.
No momento inicial do estudo, ao traçarmos o perfil da paciente com
endometriose profunda para os parâmetros de Saúde Física, conseguimos repetir
os achados de Marques(88) e confirmamos uma vez mais esta doença como causa
de comprometimento de qualidade de vida. E ao compararmos nossos achados
com o trabalho de Dubernard de 2006 (1), que também aplicou o questionário em
pacientes submetidas a tratamento cirúrgico com ressecção colorretal pela
enfermidade, podemos notar resposta equivalente para os itens Aspectos Físicos,
Capacidade Vital e Estado Geral de Saúde. Porém, na avaliação do domínio Dor,
a nossa amplitude de variação nas respostas não repetiu a melhora citada por
este trabalho no tempo de evolução das pacientes daquele grupo. Verificando
nossos dados, observamos que aos seis meses de seguimento a amplitude de
modificação na mediana do domínio Dor mostrava-se coerente com os achados
Discussão
Vanessa Gozzo Sekula
49
de Dubernard(1) na publicação citada e a diferença de nossos dados foi notada ao
completar um ano de acompanhamento. Acreditamos que a diferença observada
na quantificação da modificação deste domínio, quando comparados os dois
trabalhos (nosso achados versus achados de Dubernard), possa ser creditada ao
fato de termos seguido com a avaliação por um intervalo de tempo mais longo em
relação ao ato cirúrgico do que o trabalho em questão. Este fato reflete impacto
cirúrgico sobre este domínio do SF 36 (Dor) em um período de maior seguimento
Passamos agora para os itens que determinam a Saúde Mental.
Começamos pelo estudo da Vitalidade – Domínio 5 do SF 36. Este expressa em
seu escore baixo cansaço e falta de ânimo, enquanto escore alto nos revela
grande quantidade de energia(88).
Para T0 o grupo teve intervalo de confiança de 8,6 e mediana de 27,5. Em
T1 o intervalo de confiança de 8,2 mostrou pouca variação, mas foi notado um
aumento na mediana para 65. Percebendo-se melhora, mas ainda assim
mantendo alguma perda da vitalidade. Em T2 a mediana atingiu 75 – mantendo
uma curva de melhora ascendente em relação a T0 com intervalo de confiança de
2,9, que mostrou a aproximação das repostas, reiterando a homogeneidade do
relato pelas pacientes quanto à melhora nesta característica.
Para o Domínio 6, Aspectos Sociais, temos por significado de escore baixo
a grande interferência nas atividades sociais normais devido a problemas físicos
decorrentes da doença em estudo, e escore alto significando uma vez mais o
contrário(88).
Aqui a mediana em T0 foi de 37,5 com intervalo de confiança de 10,8. Ao
Discussão
50
Vanessa Gozzo Sekula
comparecerem no início do estudo as mulheres traziam impressas no seu dia a
dia a repercussão negativa do impacto da endometriose. Em T1 o grupo já
mostrava uma grande modificação nesta característica com mediana de 66,7 e
intervalo de confiança de 7,2. Em T2 a melhora foi expressiva com mediana de
87,5 e manutenção do intervalo de confiança em 7,2. Dessa forma notamos
progressivo ganho na qualidade de vida avaliada por esta característica. Sendo
que o grupo adquiriu, ainda dentro de sua evolução e mantendo o padrão até
agora observado, maior homogeneidade nas respostas.
O domínio 7, Aspectos Emocionais, tem em seus escores baixos o
indicativo de problemas com o trabalho e outras atividades diárias devido a
comprometimentos emocionais. Escores altos indicam também, o contrário(88). A
doença em estudo, endometriose, repercute de diferentes formas em todas as
faces do dia a dia da portadora, e a indefinição quanto à evolução, diagnóstico e
conduta é patente para muitas pacientes.
Esta característica é expressa em T0 com valor da mediana de zero e
intervalo de confiança de 9,6, comprovando a absoluta perda de controle que as
pacientes sofrem em sua rotina. Em T1 a mediana chega a 66,7 com intervalo de
confiança mantido em 9,6. Para T2 repete-se o intervalo de confiança em 9,6,.
com mediana de 100, retratando o impacto positivo do tratamento efetuado para
este grupo.
Por fim a Saúde Mental, Domínio 8 do SF 36, indica pelo escore baixo os
sentimentos de nervosismo, angustia e depressão na maior parte do tempo,
enquanto escore alto indica sensações de felicidade, paz e tranquilidade(88).
Discussão
Vanessa Gozzo Sekula
51
Em T0 as pacientes atingiram mediana de 36 com intervalo de confiança
de 5,5. Para T1 a mediana modifica-se para 58, enquanto o intervalo de confiança
cai para 4, expressando melhora nos índices para este domínio com implemento
na semelhança das respostas. Para T2 a mediana chega a 68 com intervalo de
confiança de 2,3. Com isso se mantém o ganho na qualidade de vida para este
domínio com uma demonstração de equivalência nas respostas cedidas pelas
pacientes ao longo do tempo de estudo.
Conclui-se o desenho da Saúde Mental dentro do questionário SF 36,
com o levantamento dos domínios Vitalidade, Aspectos Sociais, Aspectos
Emocionais e Saúde Mental. Uma vez mais ao comparamos nossos dados com
os obtidos por Marques na elaboração do perfil da paciente (88), notamos uma
repetição dos achados quanto a um desenho inicial ruim para estas
características nas pacientes portadoras de endometriose. Esta equivalência nas
repostas á notada também ao compararmos este segundo grupo de achados com
os dados de Dubernard et al, no trabalho descrito(1).
Neste segundo grupo
também repetimos os achados que mostram as repercussões dentro da Saúde
Mental para Aspectos Sociais e Aspectos Emocionais, aquelas com maior
impacto na evolução pós-operatória com os achados destes autores. Todos os
intervalos estudados para os achados dos domínios da Saúde Mental tiveram
valores estatisticamente significantes.
Notamos que aos seis meses de estudo, de forma equivalente à publicação
de Dubernard et al, os itens do SF 36 relativos ao aspecto emocional tiveram um
impacto de melhora inferior àqueles relacionados ao aspecto físico(85). E ao
término de 01 ano, de forma distinta ao outro autor, esta diferença atingiu um
Discussão
Vanessa Gozzo Sekula
52
equilíbrio com o grupo Saúde Física.
Buscando um fator independente para tentar entender esta diferença entre
o grupo de saúde física e mental, pensamos no uso do análogo do GnRH (acetato
de goserelina utilizado como terapêutica adjuvante no pós-operatório) como
possível explicação. A medicação mantém seu efeito por tempo esperado de três
meses, porém sua ação pode estender-se por um intervalo maior, dependendo da
resposta e sensibilidade de cada paciente(89). É fato que esta classe de
medicamento costuma ter importante efeito sobre o perfil emocional da usuária,
mimetizando situações de distimia e sintomas sugestivos de quadro depressivo
leve que pode ter interferido negativamente sobre os domínios do SF 36 que
tratam da Saúde Mental, principalmente aqueles relacionados à questão
emocional. Outro fato que precisa ser lembrando é o relato de muitos anos de
sintomas de dor e restrição vividos pelas pacientes, o que nos faz pensar que
mesmo com a redução dos seus sintomas as mulheres continuam a vivenciar por
algum tempo a apreensão do retorno do quadro antes observado (90-91). Para
confirmação e melhor interpretação destes achados, faz-se necessário o emprego
de ferramentas mais elaboradas para o diagnóstico da saúde mental e perfil
emocional das pacientes, o que não é função específica do SF 36.
A aplicação do Brasil SF-36, neste estudo, em dois tempos pós-operatório
distintos buscou afastar o viés de interpretação que poderia ser ocasionado pelo
uso do tratamento adjuvante com a goserelina. Sendo assim, ao nos
distanciarmos do final do efeito desta medicação, passamos a agregar um
equilíbrio entre a melhora dos domínios de Saúde Física e Mental de forma
equivalente. Porém, mesmo esta observação precisa ser avaliada com o uso de
Discussão
53
Vanessa Gozzo Sekula
ferramenta mais específica.
Em nosso estudo, optamos por não diferenciar as pacientes inférteis
daquelas que não desejam gestação. Questiona-se o papel da infertilidade como
um fator de piora do estado emocional e mesmo da Saúde Mental. Sendo assim,
salientamos a necessidade de investigações futuras com grupo de estudo
incluindo mulheres inférteis como um fator de análise distinto para este item da
qualidade de vida(92-93).
Ao compararmos por fim, nossos dados com os do trabalho de Dubernard
et al de 2008, e também de Darai et al, de 2009 – que demonstram a
possibilidade do uso do SF 36 como ferramenta para identificar as pacientes com
melhor potencial de benefício cirúrgico com a ressecção segmentar colorretal pela
endometriose, percebemos que nossos dados são equivalentes(76,
85)
. As
pacientes que apresentavam pior escore inicial atingiram, no pós operatório,
maior ganho percentual nas medianas para os oito domínios do questionário,
quando comparadas àquelas que iniciaram o estudo com medianas mais
elevadas.
Ao finalizarmos a avaliação da amostra, submetemos ainda os resultados
obtidos em todos os domínios à análise do erro alfa buscando o falso positivo, e
também do erro beta, o qual determina em seu cálculo o risco de falso negativo
nos achados. Os resultados obtidos para cada um foram respectivamente de 0,05
e 0,15. Como trabalhamos com uma amostra de múltiplas variáveis, o erro beta
varia de domínio para domínio, tendo sido optado no seu cálculo para a amostra
total pela utilização do desvio-padrão do Domínio 1 do questionário, justificado por
ter sido aquele que mostrou maior variação.
Discussão
Vanessa Gozzo Sekula
54
Utilizando o erro alfa e o erro beta para o cálculo do poder estatístico da
amostra, obtivemos um índice de 5% em falso positivo e 15 % para o falso
negativo. Com isso o poder estatístico do estudo foi de 85%, valor considerado
aceitável para expressar a veracidade do mesmo. Assim, podemos comprovar
que o impacto positivo obtido, ao realizar-se a cirurgia junto a este grupo de
pacientes, pode ser estendido a outras mulheres que optarem pelo procedimento
realizado de forma equivalente e por indicações semelhantes, comprovando a
tese proposta dentro do objetivo deste estudo. Estes dados reproduzem a
literatura disponível para este tema e pode ser validado como forma de criar
ferramenta inestimável para o melhor tratamento e alívio nos sintomas das
portadoras.
É notório que cada sociedade tem crenças, atitudes, costumes,
comportamentos e hábitos sociais particulares. São estas características que
creditam às pessoas uma orientação de quem são e como devem comportar-se e
ainda, o que podem ou não fazer. São essas regras ou, por que não dizer,
conceitos que refletem a cultura de um país e o diferenciam de outros. São estes
valores individualizados e únicos que precisam ser entendidos e quantificados
dentro de um estudo de qualidade de vida
O ganho de confiança ao receber correta orientação e tratamento permite
que mulheres com endometriose profunda reafirmem seu papel como pessoas
participativas e produtivas na sociedade, deixando de viver em função da doença
e trilhando seus dias com a informação de possuírem uma moléstia com
diagnóstico, que pode ser tratada, permitindo que a vida mantenha um traçado
determinado pela paciente, e não pela endometriose.
Discussão
Vanessa Gozzo Sekula
55
6. CONCLUSÃO
Conclusão
Vanessa Gozzo Sekula
56
Baseados nos dados discutidos acima, concluímos que o tratamento
cirúrgico laparoscópico da endometriose possui impacto positivo na qualidade de
vida das mulheres portadoras de doença em sua forma profunda com
comprometimento intestinal.
Conclusão
Vanessa Gozzo Sekula
57
7. ANEXOS
Anexos
58
Vanessa Gozzo Sekula
Anexo I
Representação dos gráficos referentes aos 8 Domínios do Brasil SF 36.
FIGURA 2 - Intervalo de confiança para a o Domínio 1 - Capacidade Funcional:
mediana ± 1,96 * desvio-padrão / √ (n-1)
FIGURA 3 - Intervalo de confiança para o Domínio 2 - Aspectos Físicos: mediana
± 1,96 * desvio-padrão / √ (n-1)
Anexos
59
Vanessa Gozzo Sekula
FIGURA 4 - Intervalo de confiança para a o Domínio 3 - Dor: mediana ± 1,96 *
desvio-padrão / √ (n-1)
FIGURA 5 - Intervalo de confiança para o Domínio 4 - Estado Geral de Saúde:
mediana ± 1,96 * desvio-padrão / √ (n-1)
Anexos
60
Vanessa Gozzo Sekula
FIGURA 6 - Intervalo de confiança para a o Domínio 5 - Vitalidade : mediana ±
1,96 * desvio-padrão / √ (n-1)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
6
12
Momento (meses)
FIGURA 7- Intervalo de confiança para o Domínio 6 - Aspectos Sociais: mediana
± 1,96 * desvio-padrão / √ (n-1)
Anexos
61
Vanessa Gozzo Sekula
FIGURA 8 - Intervalo de confiança para o Domínio 7 - Aspectos Emocionais :
mediana ± 1,96 * desvio-padrão / √ (n-1)
FIGURA 9 - Intervalo de confiança para o Domínio 8 - Saúde Mental: mediana ±
1,96 * desvio-padrão / √ (n-1)
Anexos
Vanessa Gozzo Sekula
62
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Referências Bibliográficas
63
Vanessa Gozzo Sekula
1.
Dubernard G, Piketty M, Rouzier R, Houry S, Bazot M, Darai E. Quality of
life after laparoscopic colorectal resection for endometriosis. Hum Reprod. 2006
May;21(5):1243-7.
2.
Chapron C, Fauconnier A, Vieira M, Barakat H, Dousset B, Pansini V, et al.
Anatomical distribution of deeply infiltration endometriosis: surgical implications
and proposition for a classification. Hum Reprod. 2003;18:157-63.
3.
Busacca M, Chiaffarino F, Sci B, Candiani M, Vignali M, Bertulessi C, et al.
Determinants of long-term clinically detected recurrence rates of deep, ovarian,
and pelvic endometriosis. Am J Obstet Gynecol. 2006;195:426-3.
4.
Redwine DB, Wright JT. Laparoscopic treatment of complete obliteration of
the cul-de-sac associated with endometriosis: long-term follow-up of en bloc
resection. Fertil Steril. 2001 Aug;76(2):358-65.
5.
Angioni S, Peiretti M, Zirone M, Palomba M, Mais V, Gomel V, et al.
Laparoscopic excision of posterior vaginal fornix in the treatment of patients with
deep endometriosis without rectum involvement: surgical treatment and long-term
follow-up. Hum Reprod. 2006 Jun;21(6):1629-34.
6.
Sampson JA. Peritoneal endometriosis due to the menstrual dissemination
of the endometrial tissue into the peritoneal cavity. Am J Obstet Gynecol.
1927;14:422-269.
7.
Denny E. Women's experience of endometriosis. J Adv Nurs. 2004
Jun;46(6):641-8.
8.
Jones G, Jenkinson C, Kennedy S. The impact of endometriosis upon
quality of life: a qualitative analysis. J Psychosom Obstet Gynaecol. 2004
Jun;25(2):123-33.
9.
Barbosa CP. Frequencia de endometriose em mulheres assintomáticas e
sua relação com o marcador CA-125 II no soro e o OC-125 no peritônio, também
em material de biópsias de endometriose de pacientes sintomáticas. Sao Paulo:
Universidade Federal de Sao Paulo; 1999.
10.
ACOG. Comitte on Pratice Bulletins (Gynecology).ACOG pratice
bulletins.Medical management of endometriosis. Int J Gyneacol Obstet.
2000;71(11):183-96.
11.
Ballweg ML. Impact of endometriosis on women's health: comparative
historical data show that the earlier the onset, the more severe the disease. Best
Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2004 Apr;18(2):201-18.
Referências Bibliográficas
64
Vanessa Gozzo Sekula
12.
Abdalla HS. Estudo comparativo do enema de bario com duplo constraste e
da endossonografia intestinal no diagnóstico da endometriose do reto e sigmoide.
Sao Paulo: Santa Casa de Misericordia de Sao Paulo; 2006.
13.
Thomassin I, Bazot M, Detchev R, Barranger E, Cortez A, Darai E.
Symptoms before and after surgical removal of colorectal endometriosis that are
assessed by magnetic resonance imaging and rectal endoscopic sonography. Am
J Obstet Gynecol. 2004 May;190(5):1264-71.
14.
Abrao MS, P.S. N, Petta CA, Ferriani RA. Novas teorias sobre a
etiopatogenia da endometriose. Femina. 2000;28(8):429-34.
15.
Meyer R. Ueber den stand den frage der adenomyositis und adenomyome
in algemeinen und insbesondere ueber adenomyositis seroepithelialis und
adnomyometritis sacromatosa. Zentralbl Gynakol. 1919;43:745-50.
16.
Halban J. Histeroadenosis metastatica. Die linphogene Genese der sog.
Adenofibomatosis heterotopica. Arch Gynak. 1925;124:457-82.
17.
Sampson JA. Perforating hemorragic (chocolate) cysts of the ovary, their
importance and specially their relation to pelvic adenomas of endometrial type.
Arch Surg. 1921;3:243-5.
18.
Merril JM. Endometrial induction of endometriosis acroos millipore filters.
Am J Obstet Gynecol. 1966;94:780.
19.
Weed JC, Arquembourg PC. Endometriosis: can it procedure an
autoimmune response resulting in infertily? Clin Obstet Gynecol. 1980;23:885-93.
20.
Abrao MS. Endometriose - uma visão contemporânea. São Paulo: Revinter;
2000.
21.
Nogueira AP, Abrao MS. Endometriose: as hipoteses etiopatogenicas
atuais. In:. Endometriose: Uma visão contemporânea, Ed Revinter, São Paulo,
2000.
22.
American Fertility Society. Revised American Fertility Society Classification
of Endometriosis: 1985. Fertil Steril. 1985;43:351-.
23.
American Society of Reproductive Medicine. Revised American Society for
Reproductive Medicine Classification of Endometriosis: 1996. Fertil Steril.
1997:817-21.
24.
Cornillie FJ, Oesterlynck D, Lauweryns JM, Koninckx PR. Deeply infiltrating
pelvic endometriosis: histology and clinical significance. Fertil Steril. 1990;53:97883.
25.
Donnez J, Nisolle M, Casanas-Roux F. Three dimensional arquitectures in
endometriosis. Fertil Steril. 1992;57:980-3.
Referências Bibliográficas
65
Vanessa Gozzo Sekula
26.
Donnez J, Nisolle M, Smoes P, Gillet N, Beguin S, Casanas-Roux F.
Peritoneal endometriosis and endometriotic nodules of the rectovaginal septum
are two different entities. Fertil Steril. 1996;66:362-8.
27.
Brosens IA, Brosens J. Redefining endometriosis: a progressive disease.
Hum Reprod. 2000;15(1):1-7.
28.
Remorgida V, Ferrero S, Fulcheri E, Ragni N, Martin DC. Bowel
endometriosis: presentation, diagnosis, and treatment. Obstet Gynecol Surv. 2007
Jul;62(7):461-70.
29.
Ferrero S, Abbamonte LH, Giordano M, Ragni N, Remorgida V. Deep
dyspareunia and sex life after laparoscopic excision of endometriosis. Hum
Reprod. 2007;22:1142-8.
30.
Ribeiro PAAG, Rossini L, Almeida Prado LA, Aoki T, Donadio N, Ferreira
TA, et al. The Echo-logic for Deep Pelvic Endometriosis. J Am Assoc Gynecol
Laparosc. 2002;9:74.
31.
Paschoal SMP. Qualidade de vida do idoso: Elaboração de um instrumento
que privilegia sua opinião.: Universidade de São Paulo; 2000.
32.
Fleck MPA, Louzada S, Xavier M, Chachamovitch E, Vieira G.
Desenvolvimento da versão em português do instrumento de avaliação de
qualidade de vida da OMS (WHOQOL-100). REv Bras Psquiat. 1999.
33.
Ostenfeld E, editor. Aristotle on the good life and quality of life. London:
Kluwer Academic Publishers; 1994.
34.
Ware JE, Sherbourne CD. The MOS 36-item Short -Form Health Survey
(SF-36). I. Conceptual framework and item selection. . Med Care. 1992;30:473-83.
35.
Bowling A, Brazier J. Quality of life in social science and medicine. Soc Sci
Med. 1995;41:1337-8.
36.
Kleimman A, Seeman D. Personal experience of illness. Handbook of
social studies in health and medicine. London2000. p. 230-42.
37.
Denny E, Mann CH. A clinical overview of endometriosis: a misunderstood
disease. Br J Nurs. 2007 Oct 11-24;16(18):1112-6.
38.
Ware JE. SF-36 Health Survey Update. Med Care. 2000;25:3130-9.
39.
Ciconelli RM. "Tradução para o portugues e validação do questionário
genérico de avaliação de qualidade de vida "Medical Outcomes Study 36-item
Short-Form Health Survey (SF-36)" [Doutorado]: Universidade Federal de Sao
Paulo; 1997.
40.
Mengarda CV, Passos EP, Picon P, Costa AF, Picon PD. [Validation of
Brazilian Portuguese version of quality of life questionnaire for women with
Referências Bibliográficas
66
Vanessa Gozzo Sekula
endometriosis (Endometriosis Health Profile Questionnaire--EHP-30)]. Rev Bras
Ginecol Obstet. 2008 Aug;30(8):384-92.
41.
Jones G, Jenkinson C, Taylor N, Mills A, Kennedy S. Measuring quality of
life in women with endometriosis: tests of data quality, score reliability, response
rate and scaling assumptions of the Endometriosis Health Profile Questionnaire.
Hum Reprod. 2006 Oct;21(10):2686-93.
42.
Choi SY, Jun EM. [Influencing factors of depression in women with
endometriosis]. Taehan Kanho Hakhoe Chi. 2005 Aug;35(5):879-87.
43.
Ciconelli RM, Ferraz MB, Santos W, Meinao I, Quaresma MR. BrazilianPortuguese version of the SF-36. A reliable and valid quality of life outcome
measure. Rev Bras Reumatol. 1999;39:143-50.
44.
Farquhar CM. Definitions of quality of life: a taxonomy. J Adv Nurs.
1995;22:502-8.
45.
WHOQOL TwhoQoLA-T. Position paper from the World Health
Organization. Qual Life Res. 1995;2:153-9.
46.
Tamburini M, editor. Twenty years of reserch on the evaluation of quality of
life in medicine: Glamm Interactive; 1998.
47.
Jones G, Kennedy S, Barnard A, Wong J, Jenkinson C. Development of an
endometriosis quality-of-life instrument: The Endometriosis Health Profile-30.
Obstet Gynecol. 2001 Aug;98(2):258-64.
48.
Fernandez I, Corinne R, Dziurawiec S. Living with endometriosis: The
perspective of male partners. J Psychosom Research. 2006;61:433-8.
49.
Jones G, Jenkinson C, Kennedy S. Evaluating the responsiveness of the
endometriosis health profile questionnaire: The EHP-30. Qual Life Res.
2004;13:705-13.
50.
Barnack JL, Chrisler JC. The experience of chronic illness in women: a
comparison between women with endometriosis and women with chronic migraine
headaches. Women Health. 2007;46(1):115-33.
51.
Abbott JA, Hawe J, Clayton RD, Garry R. The effects and effectiveness of
laparoscopic excision of endometriosis: a prospective study with 2-5 year followup. Hum Reprod. 2003 Sep;18(9):1922-7.
52.
Ballard K, Lowton K, Wright J. What's the delay? A qualitative study of
women's experiences of reaching a diagnosis of endometriosis. Fertil Steril. 2006
Nov;86(5):1296-301.
53.
Amaral VF, Sanson LT, Sepulcri R P. Perspectives for the treatment of
endometriosis: a new aproach. Femina. 2006;34:189-96.
Referências Bibliográficas
67
Vanessa Gozzo Sekula
54.
Podgaec S, Abrao MS. Endometriosis: diagnosis and treatment actual
aspects. Rev Bras Med. 2004;61:41-6.
55.
Ballard K, Lane H, Hudelist G, Banerjee S, Wright J. Can specific pain
symptoms help in the diagnosis of endometriosis? A cohort study of women with
chronic pelvic pain. Fertil Steril. 2009.
56.
Cox H, Henderson L, Wood R, Cagliarini G. Learning to take charge:
women's experiences of living with endometriosis. Complement Ther Nurs
Midwifery. 2003 May;9(2):62-8.
57.
Jones KD, Sutton C. Pacient satisfaction and changes in pain scores after
ablative laparoscopic surgery for stage III-IV endometriosis and endometriotic
cysts. Fertil Steril. 2003;79:1086-90.
58.
Lemaire GS. More than just menstrual cramps: symptoms and uncertainty
among women with endometriosis. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2004 JanFeb;33(1):71-9.
59.
Abdalla-Ribeiro H, Ribeiro PAAG, Rossini L, Rodrigues FC, Donadio N,
Aoki T. Double-Contrast Barium Enema and Transrectal Endoscopic
Ultrassonography in the Diagnosis of Intestinal Deeply Infiltrating Endometriosis. J
Minim Invasive Gynecol. 2008;15:315-20.
60.
Bergqvist A, Theorell T. Changes in quality of life after hormonal treatment
of endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2001 Jul;80(7):628-37.
61.
Bodner CH, Garratt AM, Ratcliffe J, Macdonald LM, Penney GC. Measuring
health-related quality of life outcomes in women with endometriosis--results of the
Gynaecology Audit Project in Scotland. Health Bull (Edinb). 1997 Mar;55(2):10917.
62.
Burry KA. Nafarelin in the management of endometriosis: quality of life
assessment. Am J Obstet Gynecol. 1992 Feb;166(2):735-9.
63.
Gao X, Outley J, Botteman M, Spalding J, Simon JA, Pashos CL. Economic
burden of endometriosis. Fertil Steril. 2006 Dec;86(6):1561-72.
64.
Emmanuel KR, Davis C. Outcomes and treatment options in rectovaginal
endometriosis. Curr Opin Obstet Gynecol. 2005 Aug;17(4):399-402.
65.
Darai E, Thomassin I, Barranger E, Detchev R, Cortez A, Houry S, et al.
Feasibility and clinical outcome of laparoscopic colorectal resection for
endometriosis. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:394-400.
66.
Anaf V, Simon P, El Nakadi I, Simonart T, Noel J, Buxant F. Impact of
surgical resection of rectovaginal pouch of douglas endometriotic nodules on
pelvic pain and some elements of patients' sex life. J Am Assoc Gynecol
Laparosc. 2001 Feb;8(1):55-60.
Referências Bibliográficas
68
Vanessa Gozzo Sekula
67.
Dubernard G, Rouzier R, David-Montefiore E, Bazot M, Darai E. Urinary
complications after surgery for posterior deep infiltrating endometriosis are related
to the extent of dissection and to uterosacral ligaments resection. J Minim Invasive
Gynecol. 2008 Mar-Apr;15(2):235-40.
68.
Ford J, English J, Miles WA, Giannopoulos T. Pain, quality of life and
complications following the radical resection of rectovaginal endometriosis. BJOG.
2004 Apr;111(4):353-6.
69.
Darai E, Ackerman G, Bazot M, Rouzier R, Dubernard G. Laparoscopic
segmental colorectal resection for endometriosis: limits and complications. Surg
Endosc. 2007;21:1572-7.
70.
Campagnacci R, Perretta M, Guerrieri A, Paganini AM, De Sanctis A,
Ciavattini A, et al. Laparoscopic colorectal resection for endometriosis. Surg
Endosc. 2005;19:662-4.
71.
Petrelluzzi KF, Garcia MC, Petta CA, Grassi-Kassisse DM, SpadariBratfisch RC. Salivary cortisol concentrations, stress and quality of life in women
with endometriosis and chronic pelvic pain. Stress. 2008;11(5):390-7.
72.
Vignali M, Bianchi S, Massimo C, Spadaccini G, Oggioni G, Busacca M.
Surgical treatment of deep endometriosis and risk of recurrence. J Minim Invasive
Gynecol. 2005;12:508-13.
73.
Fedele L, Bianchi S, Zanconato G, Bettoni G, Gotsch F. Long-term follow
up after conservative surgery for rectovaginal endometiosis. Am J Obstet Gynecol.
2004;190:1020-4.
74.
Darai E, Bazot M, Rouzier R, Houry S, Dubernard G. Outcome of
laparoscopic colorectal resection for endometriosis. Curr Opin Obstet Gynecol.
2007 Aug;19(4):308-13.
75.
Ribeiro PAAG, Rodrigues FC, Kehdi IPA, Rossini L, Abdalla HS, Donadio
N, et al. Laparoscopic resection of intestinal endometriosis: a 5-year experience. .
J Minim Invasive Gynecol. 2006;13:442-6.
76.
Darai E, Coutant C, Bazot M, Dubernard G, Rouzier R, Ballester M.
[Relevance of quality of life questionnaires in women with endometriosis]. Gynecol
Obstet Fertil. 2009 Mar;37(3):240-5.
77.
Fleisch M, Xafis D, Bruyne F, Hucke J, Bender HG, Dall P. Radical
resection of invasive endometriosis with bowel or bladder involvement - Long term
results. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005;123:224-9.
78.
Denny E, Khan KS. Systematic reviews of qualitative evidence: what are
the experiences of women with endometriosis? J Obstet Gynaecol. 2006
Aug;26(6):501-6.
79.
Garry R, Clayton R, Hawe J. The effect of endometriosis and its radical
laparoscopic excision on quality of life indicators. BJOG. 2000 Jan;107(1):44-54.
Referências Bibliográficas
69
Vanessa Gozzo Sekula
80.
Garry R. Diagnosis of endometriosis and pelvic pain. Fertil Steril. 2006
Nov;86(5):1307-9; discussion 17.
81.
Petta CA, Ferriani RA, Abrao MS, Hassan D, Rosa ESJC, Podgaec S, et al.
Randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a
depot GnRH analogue for the treatment of chronic pelvic pain in women with
endometriosis. Hum Reprod. 2005 Jul;20(7):1993-8.
82.
Donadio N, Donadio NF, Dotore A, Silva FF, Ribeiro PAAG, Aoki T.
Application of a levonorgestrel-releasing intrauterine device prior to in vitro
fertilization cycles in women with adenomyosis. Rev Bras Ginecol Obstet.
2006;28:473-8.
83.
Marpeau O, Thomassin I, Barranger E, Detchev R, Bazot M, Darai E.
[Laparoscopic colorectal resection for endometriosis: preliminary results]. J
Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2004 Nov;33(7):600-6.
84.
Remorgida V, Ragni N, Ferrero S, Anserini P, Torreli P, Fulcheri E. How
complete is full thickness disc resection of bowel endometriotic lesions? A
prospective surgical and histological study. Hum Reprod. 2005;20:2317-20.
85.
Dubernard G, Rouzier R, David-Montefiore E, Bazot M, Darai E. Use of the
SF-36 questionnaire to predict quality-of-life improvement after laparoscopic
colorectal resection for endometriosis. Hum Reprod. 2008 Apr;23(4):846-51.
86.
Ferrero S, Esposito F, Abbamonte LH, Anserini P, Remorgida V, Ragni N.
Quality of sex life in women with endometriosis and deep dyspareunia. Fertil Steril.
2005 Mar;83(3):573-9.
87.
Fontana SKR, Pasqualotto FF, Pasqualotto EB. Endometriosis and
infertility: videolaparoscopy and/or in vitro fertilization. Reprod Clim. 2008;23:10-3.
88.
Marques A, Bahamondes L, Aldrighi JM, Petta CA. Quality of life in
Brazilian women with endometriosis assessed through a medical outcome
questionnaire. J Reprod Med. 2004 Feb;49(2):115-20.
89.
Oehmke F, Weyand J, Hackethal A, Konrad L, Omwandho C, Tinneberg
HR. Impact of endometriosis on quality of life: a pilot study. Gynecol Endocrinol.
2009 Nov;25(11):722-5.
90.
Lutje W, Brandenburg U. [Psychosomatic aspects of endometriosis].
Zentralbl Gynakol. 2003 Jul-Aug;125(7-8):281-5.
91.
Damario MA, Rock JA. Pain recurrence: a quality of life issue in
endometriosis. Int J Gynaecol Obstet. 1995 Sep;50 Suppl 1:S27-42.
92.
Koridze LT, Dzangidze MA. [Comparative assessment of the quality of life
of reproductive age patients with endometriosis depending on the method of
treatment]. Georgian Med News. 2005 Oct(127):19-22.
Referências Bibliográficas
Vanessa Gozzo Sekula
70
93.
Denny E. I never know from one day to another how I will feel: pain and
uncertainty in women with endometriosis. Qual Health Res. 2009 Jul;19(7):985-95.
Referências Bibliográficas
Vanessa Gozzo Sekula
71
FONTES CONSULTADAS
Fontes Consultadas
72
Vanessa Gozzo Sekula
BIREME – http://www.bireme.br/
Dicionário Digital de Termos Médicos – http://www.pdamed.com.br
Dicionário Houaiss da Língua Portuguesa. Antônio Houaiss, Primeira
reimpressão com alterações. Rio de Janeiro: Editora Objetiva, 2004.
Dicionário Online de Português – http://www.dicio.com.br
Normatização para apresentação de dissertações e teses. Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. São Paulo, Versão 2004.
Pub Med – http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
Fontes Consultadas
Vanessa Gozzo Sekula
73
RESUMO
Resumo
Vanessa Gozzo Sekula
74
Sekula, VG. Impacto do Tratamento Cirúrgico Laparoscópico na Qualidade de
Vida de Mulheres Portadoras de Endometriose Profunda. Tese (Mestrado), 2010.
Objetivo: Avaliar o Impacto do tratamento cirúrgico laparoscópico na qualidade
de vida (QOL) de mulheres portadoras de endometriose profunda com
comprometimento intestinal. Pacientes e Métodos: Entre junho de 2007 e
setembro de 2008 foram avaliadas de forma prospectiva 40 pacientes portadoras
de endometriose profunda intestinal. Todas foram submetidas à ressecção, por
via laparoscópica de segmento colo-retal acometido (com confirmação histológica
da doença) e à aplicação do questionário de QOL SF 36 em três momentos
distintos (pós-operatório imediato/T0, seis/T1 e doze/T2 meses de seguimento).
Resultados: A avaliação inicial das pacientes confirmou o impacto da
endometriose sobre os oito domínios do SF 36, sendo que cada item do
questionário teve uma variação própria ao longo do tempo de estudo. Notamos
que os domínios relacionados aos sintomas físicos agregaram uma modificação
mais positiva de suas medianas no intervalo T1 do que aqueles que refletem os
sintomas de saúde mental. Observou-se diferença estatística significante na
avaliação de todos os intervalos (T0/T1, T0/T2 e T1/T2) para todos os domínios,
exceto no intervalo T1/T2 para a Capacidade Funcional. Observou-se, também,
nos oito domínios a redução do intervalo de confiança/95% em T2 quando
comparados a T0 e T1. Conclusão: os resultados obtidos permitiram concluir que
o tratamento cirúrgico laparoscópico para endometriose possui impacto positivo
na qualidade de vida das mulheres portadoras de doença em sua forma profunda
com comprometimento intestinal.
Palavras chave: Endometriose/cirurgia, Laparoscopia, Qualidade de vida, Questionários.
Resumo
Vanessa Gozzo Sekula
75
ABSTRACT
Abstract
Vanessa Gozzo Sekula
76
Sekula, VG. Impact of Surgical Laparoscopic Treatment on the Quality of Life of
Women with Deep Endometriosis. Thesis (Master’s degree), 2010.
Objective: To evaluate the impact of surgical laparoscopic treatment on the
quality of life (QOL) of women with deep endometriosis and with intestinal
involvement. Patients and Methods: Between June, 2007 and September, 2008,
40 patients were prospectively analyzed who presented with deep intestinal
endometriosis. All were submitted to resection of the colorectal segment via
laparoscopy (with histological confirmation of the disease) and the application of
the QOL SF36 questionnaire at three distinct time points (immediate postoperative
phase/T0, and at six/T1 and twelve/T2 months of follow-up). Results: The initial
assessment of the patients confirmed the impact the endometriosis had on the 8
domains of SF 36, wherein each item of the questionnaire had its own variation
during the time of the study. We noted that the domains related to physical
symptoms aggregated a more positive modification of its medians at the T1
interval than did those that reflected mental health symptoms. A statistically
significant difference was noted in the evaluation of all the intervals (T0/T1, T0/T2,
and T1/T2) for all the domains, except for interval T1/T2 regarding Funcitional
Capacity. We also observed in all eight domains a reduction of the 95%
confidence interval in T2 when compared to T0 and T1. Conclusion: The results
obtained allowed the confirmation of improvement in the quality of life of patients
with deep endometriosis in its intestinal form, with laparoscopic treatment.
Key words: Endometriosis/surgery, Laparascopy, Quality of life, Questionnaires
Abstract
Vanessa Gozzo Sekula
77
LISTAS E APÊNDICES
Listas e Apêndices
78
Vanessa Gozzo Sekula
Apêndice 1
Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Santa
Casa de Misericórdia de São Paulo
Listas e Apêndices
79
Vanessa Gozzo Sekula
Apêndice 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Senhora paciente
Estamos realizando uma pesquisa para melhorar o diagnóstico e o tratamento da
doença que a senhora possui (endometriose). Por isso gostaríamos que nos
autorizasse a usar os resultados dos seus exames, da sua cirurgia e do
questionário que aplicaremos na senhora para buscar entender a repercussão de
sua doença em sua vida.
A maioria destes exames e a cirurgia indicada são feitos normalmente para todas
as mulheres que têm essa doença.
São:
1. Ultra-sonografia pélvica-transvaginal – um exame que estuda a sua barriga
e transforma isto numa imagem de televisão.
2. Ressonância Magnética – que é um exame parecido com o raio-x, só que
um pouco mais demorado, porque tira várias chapas e nos mostra mais
detalhes, facilitando perceber quando existe alterações e onde elas estão.
3. Ultra-som endoscópico transretal –um exame de ultra-som realizado pelo
ânus e com a utilização de uma medicação calmante administrada na veia.
Após a realização destes exames poderemos realizar uma cirurgia, a
laparoscopia, com muito mais segurança. Durante a laparoscopia iremos retirar a
maior quantidade possível de tecido (“pele”) da endometriose para aumentar sua
chance de cura. Estes pedaços de tecidos serão encaminhados ao laboratório
para realizar o exame anatomo-patológico que é o exame que confirma se é
endometriose.
Antes do realizar sua cirurgia iremos aplicar um questionário para tentar entender
as alterações que sua doença acarreta em sua qualidade de vida. Após um
período de 6 a 12 meses de sua cirurgia repetiremos o mesmo questionário para
tentar entender em quanto o seu tratamento melhorou sua qualidade de vida.
Se a senhora tiver qualquer dúvida sobre os exames, ou sobre a pesquisa, ou
ainda sobre a doença, não se envergonhe e pode fazer qualquer pergunta, que
teremos prazer em responder, pessoalmente ou pelos telefone (11) 9964- 7182
(Dra Vanessa G Sekula)
Caso a senhora queira deixar de participar da pesquisa, por qualquer que seja o
motivo, poderá fazê-lo a qualquer momento e isto não mudará o atendimento nem
seu tratamento.
O seu nome, endereço, telefone e outros dados pessoais não serão contados
para ninguém. Iremos usar só os resultados dos seus exames para a pesquisa.
Estes resultados serão também fornecidos para a senhora a qualquer momento
em que a senhora solicitar.
Se durante a pesquisa, alguma coisa relacionada a ela acontecer com a senhora,
a Santa Casa dará toda ajuda médica que precisar.
Listas e Apêndices
Vanessa Gozzo Sekula
80
Sabendo todas informações, eu, ___________________________________ ,
RG. ________________________, concordo em participar do estudo “Avaliação
do impacto do tratamento cirúrgico laparoscópico na qualidade de vida de
mulheres portadoras de endometriose profunda.”
_______________________________
Assinatura Paciente
______________________________
Assinatura Representante legal ( se necessário)
São Paulo,______/______/______
Listas e Apêndices
81
Vanessa Gozzo Sekula
Apêndice 3
Formulário Brasil SF-36
Instruções: Esta pesquisa questiona você sobre sua saúde. Estas informações
nos manterão informados de como você se sente e quão bem você é capaz de
fazer suas atividades de vida diária. Caso você esteja inseguro em como
responder, por favor tente responder o melhor que puder.
1 – Em geral sua saúde é:
(circule uma)
A. Excelente................................................................................ 1
B. Muito boa.................................................................................2
C. Boa .........................................................................................3
D. Ruim........................................................................................4
E. Muito ruim................................................................................5
2 – Comparada a um ano atrás, como você classificaria sua saúde em geral,
agora?
(circule uma)
A. Muito melhor agora do que há um ano atrás............................1
B. Um pouco melhor agora do que há um ano atrás...................2
C. Quase a mesma de um ano atrás ......................................... 3
D. Um pouco pior agora do que há um ano atrás...................... 4
E. Muito pior agora do que há um ano atrás ............................. 5
F.
3 – Os seguintes itens são sobre atividades que você poderia fazer atualmente
durante um dia comum. Devido a sua saúde, você tem dificuldade em fazer essas
atividades? Neste caso, quanto?
(circule um número em cada linha)
Atividades
Sim.
Sim.
Não. Não
Dificult Dificulta
Dificulta
a
um
nada
muito.
pouco
A. Atividades vigorosas, que exigem 1
2
3
muito esforço, tais como correr,
levantar objetos pesados, participar
em esportes
B. Atividades moderadas, tais como 1
2
3
mover uma mesa, passar aspirador
de pó, jogar bola, varrer a casa.
C. Levantar ou carregar mantimentos
1
2
3
D. Subir vários lances de escada
1
2
3
E. Subir um lance de escada
1
2
3
F. Curvar-se, ajoelhar-se ou dobrar-se 1
2
3
G. Andar mais de 1 quilometro
1
3
3
H. Andar vários quarteirões
1
2
3
I. Andar um quarteirão
1
2
3
J. Tomar banho ou vestir-se
1
2
3
Listas e Apêndices
82
Vanessa Gozzo Sekula
4 – Durante as ultimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas
com o seu trabalho ou com alguma atividade diária regular, como consequência
de sua saúde física?
(circule uma em cada linha)
A. Você diminuiu a quantidade de tempo que se
dedicava ao seu trabalho ou a outras atividades ?
B. Realizou menos tarefas do que você gostaria?
C. Esteve limitado no seu tipo trabalho ou em outras
atividades ?
D. Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras
atividades (p.ex necessitou de um esforço extra?)
Sim
1
Não
2
1
1
2
2
1
2
5 – Durante as ultimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas
com o seu trabalho ou outra atividade regular diária, como conseqüência de
algum problema emocional (como sentir-se deprimido ou ansioso)?
(circule uma em cada linha)
Sim
A. Você diminui a quantidade de tempo que se 1
dedicava ao seu trabalho ou a outras atividades?
B. Realizou menos tarefas do que você gostaria?
1
C. Não trabalhou ou não fez qualquer das atividades 1
com tanto cuidado como geralmente faz?
Não
2
2
2
6 – Durante as ultimas 4 semanas, de que maneira sua saúde física ou problemas
emocionais interferiram nas suas atividades sociais normais, em relação a família,
vizinhos, amigos ou em grupo?
(circule uma em cada linha)
A – De forma nenhuma..........................................................................1
B – Ligeiramente....................................................................................2
C – Moderadamente...............................................................................3
D – Bastante...........................................................................................4
E – Extremamente..................................................................................5
7 – Quanta dor no corpo você teve durante as últimas 4 semanas?
(circule uma)
A – Nenhuma..........................................................................................1
B – Leve
2
B – Muito leve.........................................................................................3
C – Moderada.........................................................................................4
D – Grave................................................................................................5
E – Muito Grave......................................................................................6
Listas e Apêndices
83
Vanessa Gozzo Sekula
8 – Durante as ultimas 4 semanas, quanto a dor interferiu com o seu trabalho
normal (incluindo tanto o trabalho, fora de casa e dentro de casa)?
(circule uma)
A – De maneira nenhuma.........................................................................1
B – Um pouco...........................................................................................2
C – Moderadamente.................................................................................3
D – Bastante.............................................................................................4
E- Extremamente....................................................................................5
9 – Estas questões são sobre como você se sente e como tudo tem acontecido
com você durante as últimas 4 semanas. Para cada questão, por favor dê uma
resposta que mais se aproxime da maneira como você se sente.
Todo
tempo
A maior
parte do
tempo
Uma boa
parte do
temo
Alguma
parte do
tempo
A – Quanto tempo você tem
se sentido cheio de vigor,
cheio de vontade, cheio de
força?
B – Quanto tempo você tem
se sentido uma pessoa
muito nervosa?
C – Quanto tempo você tem
se sentido tão deprimido
que nada pode animá-lo?
D – Quanto tempo você tem
se
sentido
calmo
ou
tranqüilo?
1
2
3
4
Uma
pequena
parte do
tempo
5
Nunca
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
E – Quanto tempo você tem
se sentido com muita
energia?
1
2
3
4
5
6
F – Quanto tempo você tem
se sentido desanimado e
abatido?
1
2
3
4
5
6
G – Quanto tempo você tem
se sentido esgotado?
1
2
3
4
5
6
H – Quanto tempo você
tem se sentido uma pessoa
feliz?
I – Quanto tempo você tem
se sentido cansado?
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
6
Listas e Apêndices
84
Vanessa Gozzo Sekula
10 – Durante as últimas 4 semanas, quanto do seu tempo a sua saúde física ou
problemas emocionais interferiram com as suas atividades sociais (como visitar
amigos, parentes, etc?)
(circule uma)
A – Todo o tempo.......................................................................................1
B – A maior parte do tempo.......................................................................2
C – Alguma parte do tempo.......................................................................3
D – Uma pequeno parte do tempo............................................................ 4
E – Nenhuma parte do tempo.................................................................. .5
11 – O quanto verdadeiro ou falso é cada uma das afirmações para você?
(circule um número em cada linha)
Definitiva
mente
é
verdadeiro
A. Eu costumo adoecer
um pouco mais
facilmente que as
outras pessoas
B. Eu sou tão saudável
quanto qualquer
pessoa que eu
conheço
C. Eu acho que minha
saúde vai piorar
D. Minha saúde é
excelente
A maioria
das
vezes é
verdadei
ro
Não
sei
A
maioria
das
vezes
é falsa
Definiti
vamente
falsa
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Listas e Apêndices
85
Vanessa Gozzo Sekula
Apêndice 4
Pontuação do Questionário SF – 36
Questão
Pontuação
1
1=5.0 2=4,4 3= 3,4 4 = 2,0 5=1,0
2
Soma normal
3
Soma normal
4
Soma normal
5
Soma normal
6
1 =5 2=4 3=3 4=2 5= 1
7
1= 6,0 2=4,4
8
Se 8=1 e 7=1====================6
3=4,3
4=2,0
5=1,0
Se 8=1 e 7=2 a 6 =================5
Se 8=2 e 7=2 a 6 =================4
Se 8=3 e 7=2 a 6=================3
Se 8=4 e 7=2 a 6 =================2
Se 8=5 e 7=2 a 6=================1
Se a questão 7 não for respondida, o escore da questão 8 passa a ser o
seguinte:
1==6,0
2==4,75
3==3,5
4==2,25
5==1,0
9
a,d,e,h = valores contrários (1=6, 2=5, 4=3, 5=2, 6=1)
Vitalidade = a+e+g+i
10
Soma normal
11
a , c = valores normais
Saúde Mental = b+c+d+f+h
b , d = valores contrários (1=5, 2=4, 3=3, 4=2, 5=1)
Listas e Apêndices
86
Vanessa Gozzo Sekula
Cälculo do Raw Scale (0 a 100)
Limites
Score
Questão
range
Capacidade funcional
3
10,30
20
4 (a+b+c+d)
4,8
4
Dor
7+8
2,12
10
Estado geral de saúde
1+11
5,25
20
9 (a+e+g+i)
4,24
20
6+10
2,10
8
5 (a+b+c)
3,6
3
9 (b+c+d+f+h)
5,30
25
(a+b+c+d+e+f+g+h+i+j)
Aspectos Físicos
Vitalidade
Aspectos sóciais
Aspectos emocionais
Saúde mental
Raw Scale:
Ex. Item = (Valor obtido – Valor mais baixo) x 100
Variação
Ex. capacidade funcional =21
Ex 21-10 X 100 = 55
20
Valor mais baixo = 10
Variação = 20
Obs A questão N2 não entra no cálculo dos domínios
Dados Perdidos
Se responder mais de 50% = substituir o valor pela média
Listas e Apêndices
87
Vanessa Gozzo Sekula
Apêndice 5
Relação dos dados de identificação e característica demográfica das 40
pacientes que participaram do presente estudo.
Nome
RG HSI/HSL
Idade Paridade
ECB
343533
39 G0P0A0
MJJAPD
843890
33 G0P0A0
CRS
121202
46 G0P0A0
KCAN
100503
32 G0P0A0
PFB
343600
31 G0P0A0
LYC
355283
36 G1P0A1
RTTS
355703
40 G0P0A0
APDG
841734
31 G0P0A0
RMSM
731619
39 G2P2A0
MSPC
731753
43 G2P1A1
LMY
133962
41 G0P0A0
CC
733962
34 G0P0A0
NMS
734521
41 G0P0A0
DPDCR
734574
39 G0P0A0
CL
739859
34 G0P0A0
MEDXM
742845
41 G0P0A0
VHLR
889767
38 G0P0A0
SCA
748810
43 G0P0A0
NLRLO
746994
35 G0P0A0
PPJU
760911
36 G0P0A0
IGF
760954
27 G0P0A0
AEACV
526043
37 G0P0A0
MSSS
776182
48 G1P1A0
SP
789769
41 G1P1A0
MMS
783370
41 G2P2A0
EVOF
783124
39 G0P0A0
TCSBV
783179
43 G3P2A1
JFR
978853
31 G2P0A2
FBP
769408
30 G0P0A0
PMSS
796798
32 G0P0A0
EMLO
713865
41 G0P0A0
PXS
912323
30 G0P0A0
DSS
817049
39 G1P1A0
ERR
833870
46 G2P2A0
TSS
139823
31 G0P0A0
FSP
863971
33 G0P0A0
CMG
140223
25 G0P0A0
DLP
874023
24 G0P0A0
ACAS
874420
29 G0P0A0
ELBP
788289
35 G0P0A0
IMC
23,1
19,7
22,0
20,0
22,3
23,3
23,3
22,1
20,7
28,2
25,1
25,7
25,1
20,2
22,8
19,8
21,1
23,9
23,3
20,7
26,9
21,7
24,2
22,2
26,6
23,3
25,0
21,2
20,9
20,1
22,5
25,6
25,6
31,2
20,7
25,1
25,6
22,4
20,1
22,4
Raça
Branca
Branca
Branca
Negra
Branca
Branca
Branca
Branca
Negra
Branca
Oriental
Branca
Branca
Branca
Negra
Branca
Negra
Branca
Branca
Branca
Branca
Branca
Branca
Branca
Oriental
Branca
Branca
Branca
Branca
Branca
Branca
Branca
Negra
Branca
Negra
Branca
Branca
Branca
Branca
Branca
Listas e Apêndices
88
Vanessa Gozzo Sekula
Apêndice 6
Discriminação das Medianas dos Domínios do SF 36 em T0
domínio1 domínio2 dominio3 dominio4 dominio5 dominio6 dominio7 dominio8
1 ECB
44 MJJAPD
45 CRS
41 KCAN
42 PFB
43 LYC
2 RTTS
3 APDG
5 RMSM
6 MSPC
7 LMY
8 CC
9 NMS
10 DPDCR
11 CL
12 MEDXM
13 VHLR
15 SCA
14 NLRLO
16 PPJU
17 IGF
18 AEACV
19 MSSS
21 SP
22 MMS
23 EVOF
24 TCSBV
27 JFR
25 FBP
26 PMSS
28 EMLO
30 PXS
31 DSS
32 ERR
34 TSS
35 FSP
40 CMG
37 DLP
38 ACAS
39 ELBP
45
90
5
80
5
100
70
80
65
100
100
30
55
70
0
15
55
5
0
100
0
100
25
10
50
25
5
5
0
0
50
0
10
0
0
0
10
25
0
5
25
50
0
75
0
100
50
50
0
100
50
0
50
25
50
0
25
0
25
75
50
0
0
0
50
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
25
0
0
0
0
0
74
10
62
21
60
41
31
61
74
31
0
62
31
21
0
41
31
10
62
10
72
31
0
74
0
50
0
0
31
10
21
52
0
0
0
0
0
0
10
40
62
15
35
40
47
52
45
35
82
77
25
77
67
0
0
25
50
5
50
20
67
25
5
40
75
20
25
15
45
65
25
35
0
55
45
15
40
0
15
55
45
55
35
60
40
45
10
10
40
40
10
70
40
25
75
20
15
15
55
45
50
20
15
30
25
40
0
15
40
15
40
25
0
5
20
20
0
0
55
25
12,5
12,5
62,5
25
50
37,5
37,5
0
37,5
50
50
62,5
75
37,5
0
25
50
25
62,5
37,5
62,5
12,5
25
50
50
50
0
0
50
37,5
0
50
62,5
0
0
12,5
12,5
12,5
12,5
33,33333
0
0
0
33,33333
0
0
0
0
0
66,66667
0
0
0
0
0
0
0
33,33333
0
33,33333
100
33,33333
0
66,66667
0
0
0
0
0
100
0
33,33333
66,66667
0
33,33333
0
33,33333
0
0
44
28
28
56
60
36
32
12
20
48
64
24
64
44
44
20
32
24
36
52
44
72
44
32
36
48
44
20
36
36
44
36
48
20
4
20
28
32
20
28
Listas e Apêndices
89
Vanessa Gozzo Sekula
Apêndice 7
Discriminação das Medianas dos Domínios do SF 36 em T1
1 ECB
44 MJJAPD
45 CRS
41 KCAN
42 PFB
43 LYC
2 RTTS
3 APDG
5 RMSM
6 MSPC
7 LMY
8 CC
9 NMS
10 DPDCR
11 CL
12 MEDXM
13 VHLR
15 SCA
14 NLRLO
16 PPJU
17 IGF
18 AEACV
19 MSSS
21 SP
22 MMS
23 EVOF
24 TCSBV
27 JFR
25 FBP
26 PMSS
28 EMLO
30 PXS
31 DSS
32 ERR
34 TSS
35 FSP
40 CMG
37 DLP
38 ACAS
39 ELBP
domínio1 domínio2 dominio3 dominio4 dominio5 dominio6 dominio7 dominio8
100
100
90
100
90
100
100
64
95
75
60
72
60
37,5 33,33333
36
65
75
41
52
50
50 33,33333
52
80
100
80
72
65
75 33,33333
56
85
50
41
67
70
62,5 66,66667
64
100
100
100
72
80
75 33,33333
60
75
50
41
72
85
62,5 33,33333
44
100
100
84
82
90
100
100
64
90
75
74
72
85
75 66,66667
60
100
100
80
82
70
75 66,66667
60
90
100
30
87
55
37,5 33,33333
56
50
50
30
71
40
50 33,33333
48
70
50
51
77
65
75 66,66667
64
75
25
30
72
40
50
0
52
100
100
74
87
55
62,5 66,66667
48
90
100
100
97
80
87,5 66,66667
64
85
50
40
40
45
25
0
44
80
75
74
67
65
75 66,66667
68
85
100
80
67
75
75 66,66667
56
100
75
84
72
80
75
100
72
80
75
74
77
75
75 66,66667
64
90
100
84
82
70
75
100
72
60
25
30
72
25
37,5
0
44
80
100
74
72
65
75 66,66667
48
80
75
74
57
50
75 66,66667
40
75
75
41
82
80
62,5 33,33333
72
75
50
80
47
55
62,5 66,66667
52
80
100
100
60
75
75 66,66667
60
80
75
41
72
50
50 66,66667
52
85
100
84
77
60
75
100
44
100
100
61
62
80
50
100
60
55
50
51
62
65
62,5 66,66667
64
95
50
80
72
75
87,5 66,66667
76
60
50
41
72
40
50 66,66667
36
80
75
41
87
40
50 66,66667
32
100
100
100
72
70
87,5
100
64
80
100
51
77
50
50 66,66667
52
80
100
30
100
75
62,5
0
64
95
100
80
67
85
100
100
76
65
75
41
52
50
50 33,33333
52
Listas e Apêndices
90
Vanessa Gozzo Sekula
Apêndice 8
Discriminação das Medianas dos Domínios do SF 36 em T2
1 ECB
44 MJJAPD
45 CRS
41 KCAN
42 PFB
43 LYC
2 RTTS
3 APDG
5 RMSM
6 MSPC
7 LMY
8 CC
9 NMS
10 DPDCR
11 CL
12 MEDXM
13 VHLR
15 SCA
14 NLRLO
16 PPJU
17 IGF
18 AEACV
19 MSSS
21 SP
22 MMS
23 EVOF
24 TCSBV
27 JFR
25 FBP
26 PMSS
28 EMLO
30 PXS
31 DSS
32 ERR
34 TSS
35 FSP
40 CMG
37 DLP
38 ACAS
39 ELBP
domínio1 domínio2 dominio3 dominio4 dominio5 dominio6 dominio7 dominio8
100
100
100
100
100
100
100
80
100
100
90
77
75
75
100
56
80
100
74
72
70
75 66,66667
68
100
100
90
85
85
100
100
68
95
100
74
77
80
75
100
72
100
100
90
97
80
100
100
76
85
100
84
77
80
75 66,66667
60
100
100
84
82
90
100
100
72
95
100
100
80
100
100
100
80
100
100
100
92
95
100
100
76
90
100
51
87
70
75 33,33333
68
75
100
51
82
70
75 66,66667
64
80
75
74
77
75
75 66,66667
68
80
75
41
72
60
75
100
64
100
100
80
87
80
75
100
72
95
100
100
97
80
100
100
68
90
75
51
67
55
62,5 66,66667
44
100
100
100
72
70
87,5 66,66667
72
100
100
100
67
75
87,5
100
68
100
75
84
72
75
75 66,66667
76
100
100
74
97
80
100
100
68
100
100
100
72
75
100
100
72
70
75
74
82
55
62,5 66,66667
56
100
100
74
97
80
100
100
68
100
100
74
72
70
87,5
100
44
100
100
74
97
85
87,5
100
80
90
100
100
97
65
100
100
64
100
100
100
95
80
100
100
68
95
100
74
77
65
75 66,66667
68
100
100
100
77
75
87,5
100
40
100
100
61
72
80
62,5
100
64
70
100
74
67
75
75 66,66667
68
95
100
100
90
80
100
100
76
90
100
41
72
70
50
100
60
95
100
74
87
70
62,5
100
48
100
100
90
72
70
87,5
100
68
100
100
84
85
75
87,5
100
56
90
100
74
65
80
75
100
68
95
100
84
77
85
100
100
76
80
100
74
72
70
75 66,66667
68
Listas e Apêndices
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo