Monografia apresentada ao Supervisor do Programa de
Residência Médica da Secretaria de Estado de Saúde do
Distrito Federal, como requisito parcial para obtenção do
título de especialista em Pediatria
Marcella dos Santos Amorim
Orientador : Dr. Jefferson A. P. Pinheiro
www.paulomargotto.com.br
4/11/2009
Introdução
 Causa mais comum de púrpura não-trombocitopênica na infância;
 Vasculite que acomete vasos de pequeno calibre;
 Tétrade clínica : púrpura palpável, artrite, comprometimento gastrointestinal
e renal;
 O comprometimento renal é o principal determinante prognóstico;
 Importância do segmento clínico e diagnóstico precoce.
Miller ML, Pachman LM. Vasculites. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson - Tratado de Pediatria.
17ªed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2005. p. 1:873 -8.
Objetivo
Realizar revisão da literatura visando fornecer aos profissionais de saúde
informações atuais sobre a Púrpura de Henoch-Schönlein a fim de melhorar
seu diagnóstico e evitar suas complicações.
Metodologia
 Revisão da literatura nacional e internacional utilizando os bancos de dados
MEDLINE, LILACS-BIREME e COCHRANE.
 Artigos originais, artigos de revisão, editoriais e diretrizes escritos nas
línguas inglesa e portuguesa.
 Utilizadas palavras-chave em várias combinações : Henoch-Schönlein;
crianças; vasculites; vasculite leucocitoclástica.
 Publicados nos últimos vinte anos, sendo selecionados de acordo com os
critérios do Centro Oxford de Evidência.
Revisão da Literatura
Histórico
 1801: William Heberden descreveu pela primeira vez um paciente com
Púrpura de Henoch-Schönlein;
 1837: Schönlein reconheceu a associação entre púrpura e sintomas
articulares;
 1874: Henoch relatou os sintomas abdominais
 1899: Henoch relatou o envolvimento renal.
Ballinger, S. Henoch – Schönlein purpura. Curr Opin Rheumatol. 2003; 15: 591-4.
Epidemiologia
 Freqüente na faixa etária pediátrica;
 Prevalente em crianças principalmente no sexo masculino;
 Pico de incidência entre dois e onze anos
mais prevalente em escolares entre quatro e oito anos
(75% ocorre antes de 8 anos)
 Adultos e menores de dois anos;
 Comum em brancos e hispânicos, incomum em negros;
o
Garcia-Porrua C, Calvino MC, Llorca J, et al. Henoch-Schönlein purpura in children and adults: clinical differences in
a defined population. Semin Arthritis Rheum. 2002; 32: 149-56.
Epidemiologia
 Incidência anual : 13,5 a 18 casos/100.000 crianças;
 2002 : Reino Unido, Gardner-Medwin et al
o
o
incidência 22,1 casos/100.000
incidência anual estimada de vasculite primária 0,24 casos/100.000
exceção PHS e Kawasaki
Gardner-Medwin JM, Dolezalova P, Cummins C, et al. Incidence of Henoch-Schonlein purpura, Kawasaki disease,
and rare vasculitides in children of different ethnic origins. Lancet. 2002; 360:1197–1202.
Epidemiologia
 Recorrência em aproximadamente 20 a 30% dos pacientes
manifestações cutâneas e abdominais
o período de até dois anos após o primeiro surto
 Doença renal importante
o 1,5% das crianças com PHS
o 7,5 a 10% daquelas com alterações renais persistentes
 Morbi-mortalidade relacionada à insuficiência renal crônica.
o
Gardner-Medwin JM, Dolezalova P, Cummins C, et al. Incidence of Henoch-Schonlein purpura, Kawasaki disease,
and rare vasculitides in children of different ethnic origins. Lancet. 2002; 360:1197–1202.
Etiologia
 Permanece desconhecida;
 Indivíduo geneticamente predisposto + fatores ambientais
o
o
o
o
o
polimorfismo genético  HLA
subtipos HLA-B envolvidos na doença renal
infecção prévia  IVAS
presença do estreptococo/ aumento da ASLO
outros microorganismos
outras condições como vacinas, estrófulo, trauma, exposição ao
frio e uso de medicações
Lawee D. Atypical clinical course of Henoch-Schönlein purpura. Can Fam Physician. 2008; 54(8):1117-20.
Imunopatogênese
 Vasculite leucocitoclástica IgA-mediada
infiltração transmural e ruptura da estrutura por neutrófilos com
necrose fibrinóide
 Depósitos granulares de IgA e C3 nos vasos acometidos à
imunofluorescência direta;
 Extravasamento de sangue pelo dano vascular  púrpura palpável;
 Nível renal  mesângio-glomerulonefrite proliferativa com formação
variável de crescentes.
Ritchey AK, Keller PG, O’Brien SH. Hematology manifestations of childhood illness. In: Hoffman – hematology:
basic principles and practice. 5ª ed.Philadelphia: Elsevier; 2008. p.1872-3.
Imunopatogênese
 Anticorpos anti-células endoteliais (AECAS) – IgA AECAS aumentados no
soro de crianças com PHS;
 Níveis elevados de citocinas : TNF- alfa, IL-6, IL-1, TGF- beta;
 Aumento da expressão das moléculas de adesão.
Quadro Clínico Clássico
 American College of Rheumatology em 1990 publicou critérios diagnósticos
CRITÉRIOS
DEFINIÇÕES
Púrpura palpável
Púrpuras elevadas, não relacionadas à
redução das plaquetas (plaquetopenia)
Idade de início inferior a 20 anos
Idade de início dos sintomas antes dos
20 anos
Dor abdominal
Dor abdominal, geralmente difusa que
piora às refeições ou presença de
sangramento nas fezes
Alterações na biópsia de pele
O exame histológico evidencia
granulócitos em paredes de arteríolas ou
vênulas
Quadro Clínico Clássico
 Púrpura palpável
o
o
o
o
o
o
o
100% casos
localização simétrica MMII e
nádegas
geralmente associado a edema
subcutâneo
surtos com intervalo de 1 semana
duração 3 – 8 semanas (média 1 mês)
lesões cutâneas menos comuns
recorrência
Garcia-Porrua C, Calvino MC, Llorca J, et al. Henoch-Schönlein purpura in children and adults: clinical differences in
a defined population. Semin Arthritis Rheum. 2002; 32: 149-56.
Quadro Clínico Clássico
 Artrite/artralgia
o
o
o
o
o
50 a 74% casos
grandes articulações, oligoarticular, não-migratória
componente doloroso importante
sem seqüelas
primeira manifestação da PHS em 25% casos
diagnósticos diferenciais
artrites reativas
artrites infecciosas
neoplasias
Kiss MHB, Sá EG, Lotufo SA, Sogabe T, Moretto PA. Aspectos clínicos, laboratoriais e terapêuticos de 46
crianças com púrpura de Henoch-Schönlein. J Pediatr. 1994; 70(4): 234-9.
Quadro Clínico Clássico
 Comprometimento gastrointestinal
o
o
o
o
o
o
25 a 90% casos
dor abdominal (queixa mais comum)
sangramento (melena, hematêmese)
náuseas, vômitos
diarréia
distensão abdominal
*dor abdominal geralmente surge 1 semana após a púrpura
Silva CAA, Campos LMMA, Liphaus BL, Kiss MHB. Púrpura de Henoch-Schönlein na criança e no adolescente. Rev
Bras Rheumatol. 2000;40:128-36.
Quadro Clínico Clássico
 Comprometimento gastrointestinal
o
o
o
o
14% casos precede o início da púrpura  diagnóstico diferencial
abdome agudo  laparotomia exploratória (2% pacientes)
principais complicações : intussuscepção (ileoileal), obstrução e
perfuração intestinal
raro : pancreatite, colecistite, colite pseudomembranosa,
enteropatia perdedora de proteínas
ecografia abdominal : método de eleição
Silva CAA, Campos LMMA, Liphaus BL, Kiss MHB. Púrpura de Henoch-Schönlein na criança e no adolescente. Rev
Bras Rheumatol. 2000;40:128-36.
Quadro Clínico Clássico
 Comprometimento renal
o
o
o
o
10 a 50% dos casos
hematúria, com ou sem proteinúria
síndrome nefrítica/nefrótica
insuficiência renal
 hematúria microscópica transitória (25%) e proteinúria transitória (35%)
mais frequentes
duração inferior a 4 semanas;
 20 a 30% apresentam recuperação completa das alterações no sedimento
urinário em até 3 meses, os demais, evoluem para hematúria/proteinúria
persistentes, síndrome nefrítica/nefrótica ou IRA.
Alfredo CS, Nunes NA, Len CA, Barbosa CMP, Terreri MTRA, Hilario MOE. Henoch-Schönlein purpura: recurrence
and chronicity. J Pediatr.2007; 83(2): 177-180.
Quadro Clínico Clássico
 Comprometimento renal
o
o
o
o
o
fatores de risco iniciais : dor abdominal intensa, púrpura
persistente, idade > 7 anos e baixos níveis do fator XIII
meninos e crianças mais velhas (> 7 anos)
nefrite nas primeiras 3 semanas da doença (obs: em até 6 meses)
raramente as alterações renais precedem o aparecimento da púrpura
doença renal crônica : glomerulonefrite, hipertensão arterial e
redução da função renal
Alfredo CS, Nunes NA, Len CA, Barbosa CMP, Terreri MTRA, Hilario MOE. Henoch-Schönlein purpura: recurrence
and chronicity. J Pediatr.2007; 83(2): 177-180.
Quadro Clínico Atípico
 SNC (vasculite cerebral) : cefaléia, convulsões, hemiparesia;
 Pulmonar : hemorragia pulmonar, infiltrado pulmonar transitório;
 Órgãos genitais : orquite/orquiepididimite
diagnóstico diferencial de escroto agudo
 Pele : bolhas, vesículas hemorrágicas (adultos);
 Outros : hemorragia conjuntival
mononeurite/polirradiculoneurite
petéquias orais/palato
* adultos e menores 2 anos
Junior CR, Yamaguti R, Ribeiro AM, Melo BA, Campos LA, Silva CA. Lesões vesico-bolhosas hemorrágicas na púrpura
de Henoch-Schönlein e revisão da literatura. Acta Reum Port. 2008; 33: 452-6.
Diagnóstico Diferencial
 LES;
 Edema hemorrágico agudo da infância (EHAI);
 Doenças infecciosas : meningococcemia, gonococcemia, enterocolite por




Yersinia, sepse;
CIVD, SHU, PTI;
Farmacodermia, reações de hipersensibilidade;
Nefropatia por IgA (Doença de Berger);
Vasculite de hipersensibilidade (VH).
Diagnóstico Diferencial
 Edema hemorrágico agudo da infância
o
o
o
o
o
o
vasculite leucocitoclástica de
pequenos vasos
três meses a dois anos de idade
tríade clínica : lesões purpúricas,
edema e febre
púrpura palpável em face, orelhas,
MMSS (“medalhão”)
ausência de envolvimento visceral
doença benigna, auto-limitada,
duração 3 semanas
•Pelajo CF, Oliveira SKF. Edema hemorrágico agudo da infância – uma variante da púrpura de Henoch – Schönlein?.
Rev Bras Reumatol. 2007; 47(1): 69-71.
Diagnóstico laboratorial
 Eminentemente clínico (critérios diagnósticos ACR);
 Alterações laboratoriais  indicativas de vasculite, sangramento ou
comprometimento renal;
 Histopatológico (biópsia)
•
•
casos mais graves
dúvida diagnóstica
Biópsia cutânea  vasculite leucocitoclástica e depósitos IgA
(imunofluorescência);
Biópsia renal  padrões histológicos de lesão glomerular
IgA no mesângio/paramesângio/
subendoteliais
co-depósitos de IgG, IgM e C3
Tratamento
 Cuidados de suporte;
 Analgésicos e antiinflamatórios não-hormonais;
 Corticoesteróides;
 Plasmaférese (doença renal rapidamente progressiva).
manifestações graves
Tratamento
•
Indicações dos corticoesteróides :
o
o
o
o
o
artralgia importante
dor abdominal/hemorragia gastrointestinal
dor escrotal
comprometimento renal grave
manifestações atípicas
associação de
corticóides em altas doses
e agente imunossupressor
Tratamento
 Corticoterapia
o
o
o
o
não evita o envolvimento renal
não altera a probabilidade de recorrência da PHS
impressão de eficácia com seu uso precoce (sintomas
gastrointestinais)
prevenção das complicações gastrointestinais?
* papel da terapia precoce
Seguimento
 Recomendação da Unidade de Reumatologia Pediátrica do ICr-
FMUSP
crianças sem alterações renais
forma leve e transitória
crianças c/ graus mais
importantes de envolvimento
renal
complicações tardias
(gravidez)
2 anos
Por toda
a vida
Prognóstico
 Excelente prognóstico;
 Comprometimento renal : principal determinante prognóstico;
 Morbidade : doença renal crônica
•
•
•
•
menos 1% doença renal persistente 7,5 a 10%
menos 0,1% doença renal grave
Mortalidade fase aguda : infarto intestinal, envolvimento SNC e doença
renal;
Adultos e menores 2 anos : prognóstico mais reservado;
Alterações urinárias leves/ transitórias : bom prognóstico;
Síndrome nefrítica ou nefrótica : risco aumentado doença renal crônica .
Conclusão
 Dificuldade no diagnóstico diferencial  aumento do risco de
complicações;
 Ainda não há um consenso quanto ao período de seguimento;
 A longo prazo, o dano renal inicial se reflete em condições diversas
(gestação);
 Importância do diagnóstico precoce;
OBRIGADA!!!!!