Capítulo 40 | Cirurgias Tubárias Laparoscópicas Capítulo 40 Cirurgias Tubárias Laparoscópicas Frederico José Silva Corrêa, Paulo Guimarães • INTRODUÇÃO • As tubas uterinas ou de Falópio são estruturas tubulares, pares, que representam a porção proximal não fundida dos ductos Müllerianos. Seu comprimento pode variar de 7 a 12cm. Cada tuba é dividida em quatro regiões distintas. No útero a tuba atravessa a região cornual como porção intersticial. Emerge do corpo uterino como uma porção estreita denominada istmo tubário. Lateralmente ao istmo há um segmento mais largo denominado ampola, local onde ocorre a fecundação do óvulo. A última porção da tuba, o infundíbulo, tem forma de funil e termina com as fímbrias tubárias importantes na captação do óvulo após a ovulação. Uma destas fímbrias, a fímbria ovárica, é ligada ao ovário para manter o porção distal da tuba próxima ao ovário. A mucosa tubária é um epitélio colunar ciliado com arquitetura mais complexa à medida que se aproxima das fímbrias (Figura 40.1). A musculatura consiste de uma camada circular Figura 40.1 – Desenho mostrando as quatro porções da trompa de Falópio interna e outra longitudinal externa de músculo liso. A tuba é recoberta por peritônio e através do mesossalpinge liga-se à margem superior do ligamento largo. O aporte sanguíneo para as tubas é realizado pelas artérias uterinas e ovarianas que formam duas arcadas vasculares no mesossalpinge. A drenagem venosa acompanha as artérias. Os vasos linfáticos acompanham as artérias e drenam para os linfonodos ilíacos internos e para-aórticos1,2,3. As principais funções das tubas uterinas estão relacionadas ao processo de concepção e incluem a captação do óvulo, transporte de espermatozoides em direção aos ovários, provisão de um ambiente adequado para a fecundação e transporte e nutrição do oócito fertilizado2. Alterações que comprometem qualquer uma destas funções são causas comuns de infertilidade conjugal e prenhez ectópica. As doenças tubárias são responsáveis por 25% a 35% das causas de infertilidade feminina4. A infertilidade por fator tubário é considerada a complicação mais importante da doença inflamatória pélvica (DIP) em função de suas implicações psicossociais e econômicas. Em um trabalho prospectivo clássico de Westrom et al., a taxa de infertilidade após um, dois e três ou mais episódios de DIP foi de 8%, 19,5% e 40% respectivamente5. Estudos mostram que 30% a 80% das pacientes com infertilidade tubária desconhecem história pessoal de DIP, mostrando que em muitos casos a infecção é subclínica6. Luttjeboer et al., 2009, em uma meta-análise que avaliou a associação entre dados da história clínica da paciente e patologia tubo-peritoneal, identificaram uma razão de chances de 5,5 para patologia tubo-peritoneal em pacientes com história de DIP (OR 5,5, 95% CI 2,7–11.0)7. A severidade da doença está diretamente relacionada ao risco de infertilidade tubária8. A aglutinação fimbrial com formação de hidrossalpinge, o espessamento parietal e as aderências tubárias são os principais achados9 (Figura 40.2). O abscesso tubo-ovariano (ATO) ocorre em 15% dos casos VIDEOCIRURGIA | 331 Capítulo 40 | Cirurgias Tubárias Laparoscópicas de DIP e 34% das pacientes internadas pela doença8, 10, 11, 12. O comprometimento da mucosa tubária também pode levar à infertilidade de difícil detecção pelo métodos diagnósticos habituais6. Os tratamentos disponíveis são as cirurgias de lise de aderências e salpingoplastias ou a fertilização in vitro6, 8, 9. Figura 40.3 – Aderências tubo-ovarianas por endometriose pélvica profunda infiltrativa com acometimento intestinal. Trompa esquerda aderida ao ovário, retossigmoide e útero Figura 40.2 – Aderências pélvicas entre útero, ovário, trompa e retossigmoide após episódio de DIP (seta grande). Obstrução tubária esquerda com formação de hidrossalpinge (seta pequena) Diante de pacientes com infertilidade por fator tubário, duas opções de tratamento podem ser oferecidos: a cirurgia ou as técnicas de reprodução assistida de alta complexidade, especialmente a fertilização in vitro16. Por muitos anos, duran- A DIP é um espectro de doenças inflamatórias infecciosas que acometem o trato genital superior. Pode compreender qualquer combinação entre endometrite, salpingite, ooforite, pelviperitonite e abscesso tubo-ovariano. A Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae e o Mycoplasma genitalium são os principais agentes etiológicos da doença13. Foi estimado que 60% dos casos de DIP são subclínicos, 36% são leves a moderados e apenas 4% são severos14, o que dificulta o diagnóstico clínico das patologias tubárias decorrentes desta doença. Outras causas comuns de obstrução tubária e aderências são a salpingite istmica nodosa, a endometriose e as cirurgias pélvicas prévias (Figura 40.3). O desejo de gravidez em mulheres submetidas a laqueadura tubária bilateral (LTB) é outra causa frequente de infertilidade feminina15. Além das anormalidades já citadas, a prenhez ectópica e a esterilização tubária são indicações de cirurgias nas tubas uterinas16 e serão abordadas em outra parte deste livro. 332 | VIDEOCIRURGIA te o último século, as cirurgias tubárias eram a única opção de tratamento para os casais com infertilidade por fator tubário ou tubo-peritoneal. Nesta época, até as últimas décadas do século XX as técnicas cirúrgicas para tratamento de patologias tubárias se desenvolveram de forma importante e foram posteriormente incorporadas à videolaparoscopia e às vantagens da cirurgia minimamente invasiva16, 17, 18, 19. Com o advento da fertilização in vitro (FIV) e o nascimento da primeira criança por este método em 1978, pelas mãos de Steptoe e Edwards, iniciou-se um processo lento e gradual de substituição das cirurgias tubárias pelas técnicas de reprodução assistida20. O aprimoramento da técnica e a melhora dos resultados refletidos no aumento das taxas de gravidez e de bebês em casa fizeram da FIV o tratamento de primeira escolha para mulheres com infertilidade por anormalidades tubárias. As publicações sobre cirurgias tubárias no tratamento da infertilidade diminuíram consideravelmente nos últimos anos, provavelmente demonstrando um menor interesse dos serviços nesta modalidade de tratamento17, 18, 19. De acordo com Feinberg, as principais desvantagens da cirurgia em relação à FIV são maior tempo de espera para concepção, maior risco de gestação ec- Capítulo 40 | Cirurgias Tubárias Laparoscópicas tópica, risco potencial de formar novas aderências, risco da anestesia geral e risco de infecção, sangramento e lesões de outros órgãos19. Por outro lado, o risco de gestação múltipla, de síndrome de hiperestímulo ovariano, a necessidade de congelamento e preservação de embriões sobressalentes além do elevado custo da FIV em países que não incorporaram as técnicas de reprodução assistida (TRA) na saúde publica, são pontos negativos deste tratamento17, 18, 19. Apesar de ter sua indicação diminuída, as cirurgias tubárias continuam sendo úteis no tratamento da infertilidade feminina por fator tubário. É importante, entretanto, que a escolha das pacientes que realmente irão se beneficiar do tratamento cirúrgico seja feita de forma criteriosa levando em consideração aspectos importantes como a idade da mulher, o tempo de infertilidade, o local, o tipo e o grau de lesão tubária, a presença ou não de causas associadas de infertilidade e a história de tentativas prévias de tratamento cirúrgico. Uma avaliação diagnóstica prévia é imprescindível à indicação do tratamento adequado para cada caso17. • DIAGNÓSTICO DAS PATOLOGIAS TUBÁRIAS • As alterações tubárias são encontradas principalmente em pacientes submetidas à investigação de infertilidade conjugal visto que o fator tubário é altamente prevalente em mulheres inférteis variando de 25% a 35% dos casos conforme já citado anteriormente. A investigação do casal infértil deve ser realizada de forma rápida e eficaz com menor custo e invasão possíveis. A história clínica deve ser cuidadosa e abrangente e os exames complementares escolhidos com critério3,21. HISTÓRIA CLÍNICA Aspectos levantados na história clínica da paciente podem ser importantes na determinação do diagnóstico de patologia tubária ou tubo-peritoneal. Em recente revisão sistemática sobre o assunto, Luttjeboer et al. 2009, avaliaram a correlação entre achados na história clínica e patologias tubárias em pacientes inférteis. Os autores encontraram em estudos cohort a associação de patologias tubárias com apendicite complicada (OR 7.2, 95% CI 2.2–22.8), cirurgia pélvica (OR 3.6, 95% CI 1.4–9.0) e DIP (OR 3.2, 95% CI 1.6–6.6), e em estudos caso-controle com apendicite complicada (OR 3.3, 95% CI 1.8–6.3), DIP (OR 5.5, 95% CI 2.7–11.0), gravidez ectópica (OR 16.0, 95% CI 12.5–20.4), endometriose (OR 5.9, 95% CI 3.2–10.8) e doenças sexualmente transmissíveis (OR 11.9, 95% CI 4.3–33.3)7. Os dados reforçam a relevância da história clínica da mulher na avaliação da infertilidade conjugal. O exame físico, em especial o toque vaginal bimanual pode contribuir para o diagnóstico de patologias pélvicas como a DIP, a endometriose pélvica e as aderências pélvicas através da observação da mobilidade útero anexial, da dor ao toque e de presença de lesões palpáveis em fundo de saco posterior22, 23, 24, 25. EXAMES COMPLEMENTARES Os exames ou procedimentos de avaliação tubária devem ser indicados como parte da investigação básica inicial nos casos de infertilidade conjugal. Mesmo em situações em que se tem indicação formal para FIV como nas alterações severas do sêmen, a avaliação tubária é necessária antes da realização do procedimento para afastar patologias que possam comprometer o resultado do tratamento como a hidrossalpinge26. Os métodos para avaliação da anatomia, permeabilidade e fisiologia tubárias são complementares e não mutuamente excludentes. Em algumas situações o diagnóstico adequado e o tratamento efetivo requerem a realização de mais de um dos seguintes exames: Histerossalpingografia (HSG) – é um estudo contrastado da cavidade uterina e das trompas de falópio. Trata-se de um exame diagnóstico simples, de baixo custo, seguro e rápido, que quando realizado de forma adequada fornece informações importantes sobre a morfologia uterina e tubária. O procedimento é realizado com uso de contraste iodado solúvel em óleo ou em água, sendo este o mais utilizado por ser melhor tolerado pelas pacientes e mais rapidamente absorvido além de não apresentar risco de embolia lipídica ou formação de granuloma. Deve ser feito entre o 6º e 11º dia do ciclo menstrual. A HSG permite a visualização de todas as porções da tuba uterina com pregueado mucoso e as fímbrias e o diagnóstico de obstrução tubária proximal e distal, hidrossalpinge, salpingite ístmica nodosa, pólipos tubários, aderências intratubárias, fimose da porção distal e aderências perianexiais, além de alterações da morfologia e patologias uterinas3, 21, 29. A sensibilidade da HSG na identificação da obstrução tubária varia de 85% a 100% e a especificidade VIDEOCIRURGIA | 333 Capítulo 40 | Cirurgias Tubárias Laparoscópicas pode chegar a 90%27,28. Entretanto, a HSG apresenta limitações no diagnóstico das lesões intrauterinas, falso positivo nas obstruções tubárias cornuais e baixo valor preditivo no diagnóstico de aderências perianexiais e endometriose21, 29. Nestes casos a videolaparoscopia pode ser indicada para o diagnóstico definitivo21. Salpingografia seletiva e canulação tubária – é a injeção de meio de contraste diretamente no interior do ósteo tubário com uso de uma cânula especial radiopaca inserida através do colo uterino. A canulação da tuba requer o uso de um guia de arame flexível especial e uma cânula mais larga, após penetração na tuba o arame é retirado e substituído por outra cânula. A salpingografia com ou sem canulação da tuba é muito útil na diferenciação entre oclusão tubária cornual falsa ou verdadeira. O procedimento é ambulatorial e é tecnicamente possível em 90% dos casos. Pode ser útil no aparente espasmo cornual da tuba e na obstrução causada por material amorfo e sinéquia tubária. O efeito positivo destes procedimentos nos casos de fibrose obliterativa, salpingite crônica, salpingite ístmica nodosa e endometriose é duvidoso3, 21. Ultrassonografia transvaginal (USG – TV) – é um método de imagem pouco invasivo e de baixo custo mas com sensibilidade muito baixa para diagnóstico de patologias tubárias. Pode apresentar melhor acurácia nos casos de hidrossalpinge. Apresenta boa sensibilidade e especificidade nas patologias uterinas e ovarianas, bem como nas lesões de endometriose profunda de septo reto vaginal e intestinal3, 21, 24, 30. A histerossonossalpingografia (HSS) com contraste apresenta resultados concordantes com a HSG em cerca de 80% a 90% dos casos na avaliação da permeabilidade tubária. Entretanto a HSS apresenta a desvantagem de não avaliar a arquitetura tubária, as patologias tubárias não obstrutivas e patologias anexiais17, 31, 32. Faloposcopia – é um procedimento microendoscópico realizado por via vaginal através da histeroscopia para canulação tubária. Pode ser realizado ambulatorialmente ou sob controle laparoscópico. É melhor indicada nos casos de alterações ou obstrução das porções proximais da tuba. Permite a visualização de toda a superfície luminal das tubas desde sua porção intersticial até as fímbrias e a identificação de espasmo no ósteo tubário, padrões anormais de mucosa, e debris ou sinéquias intraluminais3,21,24. Em 1992, Kerin propôs uma classificação em sistema de escore das doenças tubárias por faloposcopia para identificar pacientes de prognóstico ruim 334 | VIDEOCIRURGIA para concepção espontânea33. Esta classificação leva em consideração o grau de patência tubária, dilatação tubária, modificações vasculares e endoteliais, aderências intratubárias e outros achados anormais33. A faloposcopia é um método de alto custo, que não substitui a HSG ou Laparoscopia e seu uso é muito restrito a poucos serviços no mundo. Salpingoscopia – é um exame endoscópico do lúmen tubária na região da ampola e infundíbulo. O procedimento é realizado durante uma laparoscopia e consiste na introdução de um endoscópio na luz tubária através das fímbrias. A distensão da tuba se faz com solução salina introduzida na tuba por uma cânula pela qual entra o salpingoscópio. A salpingoscopia permite o estudo da mucosa tubária e suas pregas e o diagnóstico de aderências, pólipos ou outras patologias tubárias. Os achados são classificados em 5 graus de acordo com a classificação de Puttemans et al. 198734: Grau I – Pregas mucosas normais. Grau II – Pregas com graus diferentes de achatamento porém normais. Grau III – Aderências focais entre pregas mucosas. Grau IV – Aderências intraluminais extensas ou áreas de compressão disseminadas. Grau V – Tubas rígidas com perda completa das pregas mucosas. A fisiologia tubária também pode ser avaliada pela salpingoscopia através do estudo das células do epitélio tubário. A microssalpingoscopia utiliza endoscópio com alta capacidade de magnificação permitindo a visualização individualizada das células da mucosa tubária. O epitélio é marcado com azul de metileno injetado através de cânula cervical e as células são então observadas. O nível de fixação dos núcleos celulares é inversamente proporcional à integridade funcional da tuba. Achados da salpingoscopia parecem ser preditivos e prognósticos dos resultados de gravidez segundo alguns autores35, 36, 37, 38, 39. Videolaparoscopia (VLP) – é um procedimento cirúrgico minimamente invasivo que permite a visualização direta da cavidade peritoneal, pelve e órgãos reprodutivos internos além de possibilitar avaliação da permeabilidade tubária através da cromotubagem. Pode ser usada como método diagnóstico nos casos de infertilidade conjugal. Apresenta a maior acurácia no diagnóstico de aderências perianexiais e endometriose. A VLP é realizada sob anestesia geral com a paciente em decúbito dorsal e as pernas entreabertas em “V”. Um to- Capítulo 40 | Cirurgias Tubárias Laparoscópicas que bimanual deve ser feito com a paciente anestesiada para avaliar os órgãos pélvicos antes do início do procedimento. A inserção de uma cânula uterina com canal interno através da cérvice é necessária para a manipulação do útero com melhor exposição das estruturas e para a realização da cromotubagem. As punções para inserção dos trocartes habitualmente são realizadas na região umbilical de 5mm ou 10mm e nos quadrantes inferiores do abdome na região suprapúbica e nas fossas ilíacas direita (FID) e esquerda (FIE) de 5mm ou 3mm. Após inserção do laparoscópio, é feita uma inspeção de toda a cavidade peritoneal iniciando pelo abdome superior (fígado, vesícula, estômago, baço e diafragma). Atenção especial deve ser dispensada ao abdome inferior. A posição de Trendelemburg é importante para facilitar o acesso à pelve e o posicionamento das alças intestinais fora da pelve. Faz-se uma inspeção panorâmica da pelve antes da avaliação minuciosa das estruturas pélvicas. Devem ser observados a presença de líquido peritoneal e suas características, todo o peritônio pélvico, a superfície e as características do útero, trompas e ovários e os ligamentos redondo, útero-sacro e largo em ambos os lados. A pesquisa cuidadosa de aderências pélvicas e perianexiais e de sinais de endometriose é imprescindível. Após a avaliação completa da pelve realiza-se a cromotubagem com azul de metileno ou índigo carmim injetados pelo colo através da cânula uterina (Figura 40.4). Observa-se então a passagem do contraste por toda a tuba e as características da exteriorização pelas fímbrias para determinar a presença de obstrução tubária, dilatações anormais, fimose fimbrial e sinéquias ou finas aderências fimbriais3, 21, 24, 40. A extensão das lesões tubárias na presença de obstrução fimbrial é classificada em mínima, moderada e severa de acordo com as características apresentadas a seguir (Tabela 40.1)41: Tabela 40.1 • CIRURGIAS TUBÁRIAS LAPAROSCÓPICAS • As cirurgias tubárias são classificadas de acordo com a tipo e localização do procedimento (Tabela 40.2)42. Neste capítulo trataremos especificamente das cirurgias de salpingo-ovariólise, salpingostomia, fimbrioplastia, reanastomose tubária e salpingectomia. MICROCIRURGIA As cirurgias tubárias que visam o tratamento da infertilidade através da preservação ou do restabelecimento da anatomia e função tubária devem ser realizadas dentro dos princípios da microcirurgia. Dentre vários aspectos estes princípios incluem: • Minimizar o trauma – uso de instrumentos delicados, parcimônia com uso de energia elétrica ou laser e irrigação contínua • Magnificação da imagem • Hemostasia meticulosa • Identificação adequada dos planos de clivagem • Alinhamento preciso dos planos de sutura • Uso de sutura fina e não absorvível • Prevenção de contaminação por corpo estranho Tabela 40.2 Tabela 2 – Classificação de procedimentos tubários 1- Lise da aderências perianexiais - salpingo-ovariólise a) Mínima: envolvendo até 1cm da trompa e/ou do ovário. b) Moderada: envolvendo parcialmente trompa e/ou ovário c) Grave: aderências encapsulando trompa e/ou ovário. 2- Lise de aderências extra-anexiais a) Mínima. b) Moderada. c) Grave. 3-Reimplante tubo-uterino a) Ístmico. b) Ampolar. c) Combinado. 4- Anastomose tubária a) Intramural - ístmica. b) Intramural - ampolar. c) Ístmica - ístmica. d) Ístmica - ampolar. e) Ampolar - ampolar. f) Ampolar - fimbrial. g) Combinada. 5- Salpingostomia a) Terminal. b) Ampolar. c) Ístmica. d) Combinada. 6- Fimbrioplastia a) Por coagulação e dilatação. b) Com incisão na serosa. c) Combinada. Tabela 1 – Classificação da extensão da lesão tubária na presença de obstrução fimbrial Mínima Ausência de hidrossalpinge > 15mm de diâmetro. Fímbrias invertidas facilmente reconhecidas quando a permeabilidade tubária é alcançada. Aderências peritubárias ou periovarianas pouco significativas. Histerossalpingografia pré-operatória com prega mucosa presente. Moderada Hidrossalpinge com 15 a 30mm de diâmetro. Fragmento fimbrial não é facilmente identificado. Aderências peritubárias ou periovarianas com fixação e fundo de saco posterior com poucas aderências. Ausência de prega mucosa na histerossalpingografia pré-operatória Severa Hidrossalpinge maior que 30mm de diâmetro. Ausência de fímbrias. Aderências pélvicas densas com fixação do ovário e trompa ao ligamento largo, parede pélvica, epíplon ou intestino. Obliteração de fundo de saco posterior. Pelve congelada. 7- Outros procedimentos operativos tubários 8- Combinação de diferentes tipos de cirurgias a) Bipolar - oclusão de segmento distal e proximal da trompa. b) Bilateral - diferentes cirurgias em ambas as trompas. VIDEOCIRURGIA | 335 Capítulo 40 | Cirurgias Tubárias Laparoscópicas As técnicas microcirúrgicas são aplicáveis tanto na laparotomia quanto na laparoscopia. Gomel tem demonstrado a aplicabilidade da microcirurgia por laparoscopia para adesiólise, salpingo-ovariólise, fimbrioplastia e salpingostomia desde a metade dos anos 7021. A laparoscopia fornece uma melhor visão do campo operatório e das estruturas e magnificação da imagem ao aproximarmos o laparoscópio da área operada. Alguns avanços da técnica microcirúrgica são inerentes à laparoscopia. A operação com a cavidade peritoneal fechada diminui os risco de contato com corpo estranho, compressas, talcos entre outros. O aumento da pressão abdominal pelo pneumoperitônio com CO2 diminui o sangramento venoso e permite a coagulação espontânea de pequenos vasos. Na laparoscopia é possível a irrigação contínua que diminui os efeitos nocivos da cirurgia. Além disso, instrumentos delicados, finos, apropriados para microcirurgia foram desenvolvidos para uso nestas cirurgias21, 24. Os sistemas avançados de microcâmeras, fibra ótica e monitores permitem excelente e confortável visualização do campo cirúrgico para toda a equipe, bem como facilita o treinamento e acompanhamento das cirurgias. EQUIPAMENTOS E INSTRUMENTAL A escolha adequada dos equipamentos e instrumental para a realização das cirurgias tubárias é de extrema importância. O uso de material de má qualidade ou material grosseiro incompatível com o procedimento microcirúrgico pode comprometer os resultados do tratamento almejado. O conjunto de equipamentos e instrumentos listados a seguir permitem a realização da maioria das cirurgias tubárias laparoscópicas (Figura 40.5). EQUIPAMENTOS • Microcâmera 3chip - CCD - para magnificação de 20 a 40 vezes • Monitor de alta resolução (≥ 20 polegadas) • Fonte de Luz Xenon • Cabo de fibra óptica • Insuflador automático de CO2 INSTRUMENTAL • Ótica de 10 ou 5mm de 0o ou 30o • Trocarte de 10mm (1 unidade) • Trocarte de 5mm (1 a 3 unidades) • Trocarte de 3mm (1 a 3 unidades) • Redutor de 5mm para 3mm (dependendo do conjunto montado) • Pinças de apreensão delicadas de 5mm ou 3mm • Porta-agulhas de 5mm ou 3mm • Tesoura de 5mm ou 3mm • Cânula de aspiração e irrigação de 5mm ou 3mm • Bipolar fino de 5mm ou 3mm • Agulha monopolar de 5mm ou 3mm • Manipulador uterino com canal interno para cromotubagem Figura 40.5 – Câmera para laparoscopia, trocartes de 5mm e 3mm e pinças de 3mm de diâmetro 336 | VIDEOCIRURGIA Capítulo 40 | Cirurgias Tubárias Laparoscópicas Os trocartes podem ser escolhidos de acordo com a preferência da equipe. Pode-se usar um conjunto com um trocarte de 10mm para ótica mais 3 trocartes de 5mm ou um trocarte de 5mm e dois de 3mm. Outra possibilidade é utilizar um trocarte de 5mm para ótica e um trocarte de 5mm mais dois de 3mm ou três trocartes de 3mm para as punções auxiliares. Portanto a escolha do material depende das combinações de acordo com os diâmetros das pinças e trocartes. SALPINGO-OVARIÓLISE As aderências pélvicas e perianexiais são habitualmente sequelas de DIP, endometriose e cirurgias prévias. Nos casos de DIP as aderências podem ser amplas ou superficiais, pouco vascularizadas e vão de um órgão a outro, sem que os mesmos estejam colados um ao outro (Figura 40.6). Nos casos de cirurgias e endometriose severa, profunda, as aderências são densas e os órgãos ou estruturas adjacentes estão aglutinadas. São consideradas causas frequentes de infertilidade conjugal sendo observadas em cerca de 15% dos casais inférteis3. As taxas de gravidez intrauterina após salpingo-ovariólise variam de 52% a 62% e a gravidez ectópica ocorre em 5% a 8% dos casos operados21. A infertilidade é causada pela distorção anatômica da pelve, pelo bloqueio tubário ou ovariano e pela fixação das fímbrias longe dos ovários (p.ex.: na parede abdo- Figura 40.6 – Aderência velamentosa, fina, pouco vascularizada recobrindo todo o ovário direito e parte da trompa direita minal anterior) levando à dificuldade de captura ovular pela trompa. As aderências podem ser classificadas de acordo com seu tipo ou de acordo com o comprometimento tubário e ovariano: Donnez et al., propôs uma classificação que leva em consideração as características da própria aderência43: Tipo I – traves finas ou em véu, avasculares. Tipo II – traves finas ou em véu, vasculares. Tipo III – traves densas, fibrosas e vasculares. Pedrosa propôs em 1995 uma classificação que leva em consideração três observações diferentes e importantes para as decisões cirúrgicas e de prognóstico44: Tipo I – Aderências finas ou espessas, potencialmente separáveis. Superfície do ovário recoberta em até 1/3 pela aderência. Tuba normal e permeável. Tipo II – Aderências finas ou espessas, potencialmente separáveis. Superfície do ovário recoberta até 1/2 pela aderência. Hidrossalpinge presente. Tipo III – Aderências espessas potencialmente não separáveis. Superfície do ovário recoberta até 2/3 pela aderência. Hidrossalpinge presente. De acordo com este proposta de classificação, as pacientes com aderências tipo I se beneficiariam mais da cirurgia e as pacientes com aderências tipo III se beneficiariam mais da fertilização in vitro nos casos de infertilidade. O procedimento de lise de aderências pélvicas deve seguir alguns princípios gerais com vistas ao tratamento adequado. A paciente deve ficar em decúbito dorsal, com as pernas entreabertas e em posição de Trendelemburg após a inserção dos trocartes. A inserção dos trocartes segue o padrão de um trocarte para laparoscópio umbilical de 10mm ou 5mm e três punções auxiliares em regiões suprapúbica, FID e FIE. Ao iniciar a cirurgia, o cirurgião deve identificar e avaliar as características das aderências, levando em consideração os possíveis benefícios e potenciais riscos para a paciente. Após a avaliação inicial a equipe deve traçar a estratégia cirúrgica começando preferencialmente pelas aderências mais fáceis de serem desfeitas. A adesiólise pode ser feita com dissecção e tesoura, eletrocirurgia (monopolar e/ ou bipolar), laser, endocoagulador e bisturi ultrassônico. As aderências devem ser pinçadas e tracionadas a fim de permitir boa exposição do limite entre estas e os órgãos de interesse. A secção das aderências deve ser paralela ao órgão e a VIDEOCIRURGIA | 337 Capítulo 40 | Cirurgias Tubárias Laparoscópicas cerca de 1mm de distância evitando-se a lesão do mesotélio visceral3, 21, 24, 45. O ovário deve ser tracionado com pinça de apreensão atraumática através do ligamento útero-ovárico ou tubo-ovariano para melhor visualização das aderências facilitando a adesiólise. Pode-se usar a hidrodissecção. A apreensão das tubas deve ser evitada para diminuir o risco de iatrogênia. Neste caso deve-se apreender as aderências e realizar a lise sem o pinçamento tubário. A hemostasia deve ser feita com atenção a fim de evitar formação de novas aderências. A irrigação deve ser abundante. O uso dos métodos de barreira antiaderentes como o Intercced, Gorotex, Seprafilm, Intergel, Sepracoat e Spraygel também pode diminuir o risco de novas aderências3,21,24,45. A salpingostomia ou salpingoneostomia é a criação de um novo orifício (stoma), uma tuba com completa obstrução na porção distal e hidrossalpinge (Figura 40.8). A salpingostomia pode ser distal, ampular ou ístmica dependendo da localização anatômica onde o novo orifício será realizado. Entretanto, atualmente a salpingostomia ístmica não é mais realizada e a salpingostomia ampular é realizada apenas em casos de tratamento da prenhez ectópica íntegra. Com os avanços das técnicas de reprodução assistida nas últimas dé- cadas com melhora nos resultados de reprodutivos da FIV, as cirurgias tubárias têm sido questionadas. As taxas de gravidez em torno de 30% a 40% associadas à baixa morbidade, rápida recuperação e a possibilidade de promover a salpingostomia na própria laparoscopia diagnóstica justificam sua realização em pacientes selecionadas3, 21, 24, 40. Existem duas classificações prognósticas das oclusões distais da tuba uterina3, 21. A classificação de Donnez e Casanas-Roux44 leva em consideração o tamanho da dilatação e as pregas tubárias (Tabela 40.3) e a classificação da Sociedade Americana de Fertilidade - AFS (hoje Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva - ASRM) considera as presença de pregas tubárias e as aderências perianexiais (Tabela 40.4)3, 21. A salpingostomia está indicada nos casos de grau I, II e III da classsificação de Donnez e nos estágios I e II da classificação da AFS. É amplamente conhecido hoje o efeito deletério da hidrossalpinge nos resultados reprodutivos das pacientes submetidas à FIV3, 21, 24, 40. A presença de hidrossalpinge leva à diminuição das taxas de implantação e taxas de gravidez e aumento nas taxas de abortamento e de prenhez ectópica. Além da causa mecânica provocada pela passagem do liquido tubário pela cavidade uterina foi detectado que o líquido da hidrossalpinge é embriotóxico e tem ação sobre o endométrio prejudicando a implantação embrionária. Portanto, nos casos de alterações tubárias graves com hidrossalpinge ou nas ca- Figura 40.7 – Local das punções auxiliares de 5mm ou 3mm em região suprapúbica mediana e lateral direita e esquerda Figura 40.8 – Hidrossalpinge grande à esquerda SALPINGOSTOMIA 338 | VIDEOCIRURGIA Capítulo 40 | Cirurgias Tubárias Laparoscópicas Tabela 40.3 Tabela 3 – Classificação da oclusão da tuba distal (Donnez e Casanas-Roux) Grau I Ósteo fimótico com preservação da permeabilidade tubária. Grau II Oclusão distal total sem dilatação ampular. Grau III Dilatação ampular < 2,5cm; pregas ampulares preservadas. Grau IV Hidrossalpinge simples; Dilatação ampular > 2,5cm; pregas ampulares preservadas. Grau V Hidrossalpinge de parede espessa; pregas ampulares ausentes. Tabela 40.4 Tabela 4 – Classificação prognóstica da sociedade americana de fertilidade (hoje ASRM) Estágio I (LEVE) Pregas normais (raros achados na oclusão distal, ausência de aderências ovarianas: cerca de 70% de chance de gestação a termo). Estágio II (MODERADA) Pregas aglutinadas ou destruídas, menos da metade do ovário envolvido em aderências. 10% a 30% de chance de gestação a termo quando feita a adesiólise e salpingostomia laparoscópica. Estágio III (GRAVE) Pregas diminuídas ou ausentes, mais da metade do ovário envolvido em aderências, indicação de FIV. sos onde há indicação de FIV, a salpingectomia ou a oclusão tubária proximal estão indicadas como forma de diminuir o efeito negativo da hidrossalpinge nos resultados de FIV46, 47, 48. A posição da paciente e das punções para os trocartes são as mesmas descritas anteriormente para salpingo-ovariólise. A bexiga deve ser esvaziada e uma cânula intrauterina para cromotubagem precisa ser inserida. A técnica da salpingostomia só deve ser iniciada após a adesiólise com liberação completa da trompas e do ovário. Feito isso realiza-se então a cromotubagem com azul de metileno para provocar distensão da extremidade tubária e facilitar a avaliação sob magnificação. Neste momento devem ser identificados de zonas ou linhas relativamente avasculares que irradiam de um ponto central na porção mais distal da tuba. A incisão é realizada em uma das linhas avasculares com tesoura, agulha monopolar ou laser. Após a primeira incisão é possível a visualização da face interna da tuba para avaliação prognóstica. Novas incisões semelhantes à inicial devem ser realizadas ao longo da circunferência da tuba em forma de cruz ou de ípsilon, promovendo a criação de um novo orifício. As incisões devem ser feitas de forma a seccionar todas as camadas da tuba e não só a serosa. As pregas tubárias precisam ser preservadas para manutenção da função tubária. Qualquer ponto de sangramento deve ser coagulado com microeletrodo monopolar ou pinça bipolar fina. As bordas da tuba em forma de pontas formadas depois das incisões devem ser evertidas com uso de sutura interrompida sem tensão com fio vicryl 5-0 até 8-0, ou com cauterização bipolar, monopolar ou a laser. Finalizada a abordagem tubária é importante um revisão da hemostasia, limpeza da cavidade abdominal com irrigação abundante e aspiração de todo o sangue e coágulos3, 21, 24, 40. A salpingostomia linear é uma técnica de cirurgia tubária que pode ser realizada em pacientes com prenhez ectópica tubária íntegra e saco gestacional preferencialmente menor que 5cm (Figura 40.9). Neste caso realiza-se a apreensão da tuba na porção distal e uma incisão linear na borda antimesossalpinge com cautério monopolar ou tesoura com cerca de 1,5cm no ponto de maior abaulamento. Feita a incisão os produtos da concepção começam a se exteriorizar espontaneamente. A hidrodisseção com a introdução da cânula de irrigação pela incisão pode facilitar a extrusão dos restos da gestação. Pode-se usar pinças de apreensão delicadas para retirada de estruturas mais fixas na tuba com cuidado para evitar sangramentos inVIDEOCIRURGIA | 339 Capítulo 40 | Cirurgias Tubárias Laparoscópicas tensos. A hemostasia pode ser feita com cautério monoplar ou bipolar fino, ou até mesmo pelo pinçamento da extremidade sangrante por alguns minutos49, 50. Os resultados mostram que a sutura da tuba não melhora os resultados em termos de futuro reprodutivo do que a cicatrização sem sutura51. Em uma extensa revisão da literatura publicada em 2008, Mol et al. concluíram que a cirurgia tubária laparoscópica é o tratamento mais custo-efetivo para a prenhez ectópica íntegra52. O Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) em seu guideline sobre o manejo da prenhez ectópica coloca que a cirurgia laparoscópica é a cirurgia de escolha para o tratamento cirúrgico da prenhez tubária, com grau de recomendação A53. O tratamento da prenhez ectópica foi melhor abordado em capítulo específico sobre o assunto. FIMBRIOPLASTIA A fimbrioplastia é a reconstrução da fímbria ou do infundíbulo na tuba que apresenta aglutinação fimbrial ou fimose pré-fimbrial com obstrução distal parcial. Gomel classificou as anormalidades da porção infundibular em54: 1) Aderências perifimbriais com ou sem aderências intrainfundibulares associadas. 2) Aglutinação parcial ou completa da fímbria (fimose). 3) Porção da serosa fimbrial coberta apresentando apenas uma pequena abertura da tuba. Essa porção fimbrial pode estar completamente ocluída dificultando a diferenciação com uma hidrossalpinge verdadeira. 4) Fimose pré-fimbrial. Os procedimentos iniciais são semelhantes aos descritos na salpingostomia. Todas as aderências devem ser desfeitas e o tecido fibroso excisado com tesoura, bipolar, monopolar ou laser. A seguir realiza-se a cromotubagem para avaliar o local da aglutinação. A técnica cirúrgica da fimbrioplastia consiste na introdução de uma pinça com ponta fina tipo Maryland, fechada, pelo orifício estenosado identificado pelo azul de metileno e a retirada da mesma aberta de forma parcial ou completa forçando a desaglutinação das fímbrias. Esta manobra é repetida com mudança da posição da extremidade da pinça no interior da luz tubária, até se conseguir uma boa amplitude na abertura da tuba. Quando há obstrução total da tuba com aglutinações graves a técnica mais indicada é a salpingostomia3,21,24,40. As taxas de gravidez intrauterina após fimbrioplastia laparoscópica variam de 20% a 56%, a gravi- 340 | VIDEOCIRURGIA dez ectópica ocorre em 5% a 23% dos casos em diferentes estudos55, 56, 57, 58. ANASTOMOSE TUBÁRIA A anastomose tubária é uma técnica cirúrgica que visa a reconstituição da permeabilidade tuba que se encontra obstruída. Tem como sinônimos os termos reanastomose tubária e a recanalização tubária. As principais indicações para a anastomose tubária são a reversão de laqueadura tubária prévia, oclusão tubária secundária a tratamento para prenhez ectópica, salpingite ístmica nodosa e bloqueio tubário secundário a alguma patologia59. Por muitos anos a técnica microcirúrgica foi considerada o procedimento de escolha para realização da anastomose tubária pois apresentava os melhores resultados. Com o desenvolvimento da videolaparoscopia e a evolução do instrumental específico em 1992, Koh realizou a primeira anastomose tubária microcirúrgica por videolaparoscopia60. De acordo com o segmento da tuba onde será realizada a anastomose dá-se uma designação diferente3, 21, 24, 59: • Anastomose Intramural-ístmica • Anastomose Intramural-ampular • Anastomose Ístmico-ístmica • Anastomose Ístmica-ampular • Anastomose Ampular-ampular • Anastomose Ampular-infundibular • Anastomose Tubocornual Apesar de serem todas anastomoses tubárias, existem diferenças quanto ao grau de dificuldade de realização da cirurgia e quanto aos resultados esperados em cada caso. Neste capítulo descreveremos a técnica básica de reanastomose tubária que é utilizada na maioria dos procedimentos realizados. As pacientes devem ser avaliadas previamente quanto à presença de outros fatores de infertilidade ou outro aspecto que contraindicaria a cirurgia. É necessário a realização de uma HSG para avaliar o coto proximal da tuba e de exames para pesquisa de reserva folicular ovariana como dosagem de FSH basal e USG-TV para contagem de folículos antrais. Um espermograma do parceiro é importante para avaliar a presença de fator masculino com possível indicação para FIV3, 21, 24. O equipamento necessário para o procedimento é o mesmo já relatado anteriormente neste texto. O instrumental utilizado na anastomose tubária deve conter material delicado como ótica de 10mm ou 5mm de 0o ou 30o, trocartes de 10mm Capítulo 40 | Cirurgias Tubárias Laparoscópicas Figura 40.9 – Letra A esquerda - identificação da gravidez tubária. À direita - salpingostomia linear com tesoura. Letra B esquerda - ampliação da salpingostomia com tesoura. B direita - hidrodissecção com irrigador para saída dos restos ovulares. Letra C esquerda - retirada completa dos restos ovulares. C direita - aspecto final da tuba após salpingostomia linear A B C VIDEOCIRURGIA | 341 Capítulo 40 | Cirurgias Tubárias Laparoscópicas ou 5mm para punção principal intraumbilical, outros trocartes auxiliares de 5 e/ou 3mm, redutor de 5 para 3mm, tesoura, pinças, porta-agulhas, cânula de irrigação e aspiração, eletrocautério com microagulha ou bipolar fino todos de 5mm ou 3mm e manipulador uterino para cromotubagem. A pacientes deve ficar em decúbito dorsal com as pernas entreabertas para permitir o posicionamento do segundo auxiliar que fará a manipulação uterina e a infusão de azul de metileno através do manipulador uterino durante o procedimento. A bexiga deve ser esvaziada com sonda de demora. O cirurgião destro se posiciona do lado esquerdo da paciente. A punção umbilical deve seguir o diâmetro da ótica (5mm ou 10mm) utilizada bem como as punções auxiliares em região suprapúbica, FID e FIE (5mm ou 3mm). Após as punções e introdução do laparoscópio realiza-se uma avaliação geral da cavidade peritoneal, as alças intestinais são afastadas do campo e as tubas avaliadas cuidadosamente. A presença de fímbrias normais, a ausência de aderências tubo-ovarianas importantes e o comprimento final da tuba maior que 5cm são fatores essenciais para um bom resultado do tratamento. Após a avaliação inicial o cirurgião começa a preparar a tuba para a anastomose. Habitualmente o procedimento começa pelo coto proximal da tuba contralateral. O segundo auxiliar faz a cromotubagem com azul de metileno para melhor visualização do ponto de obstrução do coto proximal. A extremidade deste coto deve ser apreendida com pinça delicada e a abertura da serosa deve ser feita com microtesoura ou eletrodo com microagulha, ao redor da tuba, a cerca de 5mm da extremidade, até exposição da mesma. O mesossalpinge deve ser dissecado com o mesmo instrumental, sempre próximo à parede da tuba até o ponto escolhido para transecção tubária. Na dissecção do mesossalpinge é importante observar os vasos sanguíneos preservando-os sempre que possível para não comprometer a irrigação tubária. No caso de sangramentos a hemostasia cuidadosa deve ser realizada com microeletrodo ou bipolar fino. Isolada a extremidade da tuba, deve-se proceder então a transecção da mesma com microtesoura em ângulo reto com a trompa. Neste momento, se a secção foi realizado no local adequado haverá exteriorização de corante azul de metileno pelo orifício criado no coto proximal. Uma avaliação do orifício criado é feita com aproximação da imagem para visualização da camada muscular e das pregas tubárias. Caso as características não estejam adequadas pode ressecar mais 1 ou 2mm de tuba até encontrar uma mucosa e muscular 342 | VIDEOCIRURGIA apropriadas para a anastomose, desde que o tamanho da tuba permita esse avanço. Terminado o preparo do coto proximal inicia-se o do coto distal. De forma semelhante, as aderências devem ser desfeitas ao início da cirurgia e os cotos devem estar livres nesta etapa. Alguns advogam o uso de algum tipo de cateterização tubária retrógrada com cromotubagem no preparo do coto distal. Esse procedimento serviria para avaliar a permeabilidade do coto distal e depois para auxiliar na aproximação dos cotos com cateterização também do coto proximal. Outros defendem que a utilização deste cateter não auxilia e pode inclusive atrapalhar a sutura dos cotos além de ser potencialmente lesivo à mucosa tubária. Não há consenso sobre o uso do cateterismo tubário. A extremidade obstruída do coto distal é então pinçada e tracionada delicadamente para a realização da abertura da serosa, dissecção do mesossalpinge e transecção tubária. Posteriormente faz-se a avaliação da mucosa e muscular do orifício criado e compara-se os orifícios do coto proximal e distal observando se não há uma grande discrepância entre seus diâmetros. Concluída a etapa do preparo dos cotos proximal e distal inicia-se o processo de aproximação dos cotos e anastomose da tuba. Caso os cotos tenham ficado distantes, uma aproximação do mesossalpinge através de sutura intracorpórea com micro porta-agulhas e fio 7-0 ou 8-0. Aproximadas os cotos procede-se a sutura da tuba. A anastomose da tuba deve ser realizado com estrema delicadeza, firmeza e precisão evitando-se lesões desnecessárias à trompa. Os fios de sutura utilizados podem ser de vários modelos. Os principais tipos utilizados são náilon, polipropileno, ácido poliglicólico (PGA – Dexon), poliglactina (Vicryl) e polidiaxanone (PDS). A maioria dos serviços usa fios entre 6-0 e 8-0 para a anastomose tubária. O fio escolhido deve ser introduzido pelo cirurgião pela punção auxiliar, mas por fora do trocarte. Com o fio na cavidade, cerca de 6 a 8cm de comprimento, apreende-se com o porta-agulhas e prepara-se a sutura. O primeiro ponto da anastomose deve ser o da borda inferior ou da mesossalpinge ou às 6 horas. O ponto é introduzido da camada submucosa até a muscular do coto proximal e depois da camada muscular até a submucosa do coto distal. O ponto é concluído com a confecção de três nós intracorpóreos. A seguir realiza-se o ponto às 12 horas indo da muscular à submucosa da tuba proximal e da submucosa até à muscular da tuba distal. Depois e da mesma forma aplicam-se as suturas às 3 horas e 9 horas Capítulo 40 | Cirurgias Tubárias Laparoscópicas para conclusão da anastomose. A serosa pode ser aproximada com fios iguais as da anastomose. Procede-se finalmente uma nova cromotubagem para avaliar a permeabilidade da anastomose com saída de azul de metileno pelas fímbrias. O procedimento é repetido na outra trompa de forma idêntica (Figuras 40.10 a 40.20). Figura 40.12 – Liberação do coto e visualização do orifício tubário Figura 40.10 – Identificação da ligadura a Pomeroy e avaliação das trompas Figura 40.13 – Cromotubagem com saída de azul de metileno pelo orifício do coto proximal Figura 40.11 – Secção do coto proximal para abertura da trompa Figura 40.14 – Sutura camada muscular de 6 horas em segmento distal VIDEOCIRURGIA | 343 Capítulo 40 | Cirurgias Tubárias Laparoscópicas Figura 40.15 – Sutura de 6 horas em segmento proximal Figura 40.18 – Sutura de serosa Figura 40.16 – Sutura de 9 horas Figura 40.19 – Observação do aspecto final da tuba esquerda Figura 40.17 – Sutura de 3 horas Figura 40.20 – Cromotubagem após reanastomose mostrando saída de azul de metileno pelas fímbrias 344 | VIDEOCIRURGIA Capítulo 40 | Cirurgias Tubárias Laparoscópicas O número de pontos dados na trompa na anastomose tubária pode variar de 1 a 4 pontos. Os resultados mostram-se semelhantes independente do número de pontos utilizados. Na técnica de 1 ponto a sutura é feita às 12 horas, na de dois pontos a sutura é na posição de 6 e 12 horas, na de três pontos às 3, 9 e 12 horas. Não há consenso em qual a melhor técnica em relação ao número de pontos utilizados. Alguns autores utilizam uma cola biológica após a aproximação das tubas sem sutura ou com sutura de 1 ou 2 pontos61. Em 1999, Falcone realizou a primeira reanastomose tubária totalmente por robótica62. Nos últimos anos, a anastomose tubária laparoscópica com uso da robótica tem demonstrado resultados interessantes63. A abstinência sexual de 2 semanas é preconizada por alguns cirurgiões. Não há consenso quanto ao tempo de contracepção após a cirurgia antes da exposição à gravidez. Em alguns serviços o tempo de espera para obtenção de gravidez é de 6 meses. Entretanto, alguns autores relatam aumento nas taxas de gravidez com períodos de até 12 ou 18 meses64. Portanto, se após 12 meses não houver gestação deve-se solicitar uma HSG para avaliação da permeabilidade tubária. Caso as tubas estejam alteradas a paciente deve ser encaminhada para FIV. As taxas de gravidez intrauterina após reanastomose tubária microcirúrgica, primeiro realizadas por laparotomia e depois por laparoscopia variam de 41% a 93% e não demonstram diferenças significativas independente da via de acesso64-75. Os fatores que mais afetam os resultados do procedimento são: o tipo de esterilização prévia, o local da anastomose na tuba, o tamanho final da tuba (< 4cm), a reanastomose apenas unilateral, a presença de outras alterações tubárias, a extensão e natureza das aderências, a idade da paciente, a presença de outros fatores de infertilidade (especialmente no parceiro) e a técnica cirúrgica utilizada21. Caillet et al., publicaram em 2010, uma avaliação retrospectiva de 97 pacientes submetidas a reanastomose tubária microcirúrgica laparoscópica com robótica com idade média de 37 anos. A taxa de gravidez e de nascidos vivos geral foi de 71% (95% intervalo de confiança [IC], 61%–80%) e 62% (95% IC, 52%–72%), respectivamente. Ao estratificarem os resultados por faixa etária demonstrou-se a importância da idade nos resultados reprodutivos (Tabela 40.5)63. SALPINGECTOMIA A salpingectomia é um procedimento simples e fácil de ser realizado por laparoscopia. Suas principais indicações são: salpingites agudas ou crônicas especialmente nos casos de hidrossalpinge antes da FIV, tratamento radical da prenhez ectópica, esterilização tubária e em raros casos de outras alterações tubárias como hemangiomas, torção tubária com isquemia e câncer de tuba. Tabela 40.5 63 Tabela 5 – Reanastomose tubária microcirúrgica laparoscópica com robótica IDADE Número e % de gestações Número e % de gestações < 35 anos (n=33) 30 91% (76%–98%) 29 87,9%(72%-97%) 36 a 39 anos (n=32) 30 91% (76%–98%) 29 87,9%(72%-97%) 40 a 42 anos (n=16) 30 91% (76%–98%) 29 87,9%(72%-97%) > 43 anos (n=12) 30 91% (76%–98%) 29 87,9%(72%-97%) Total (n=93) 30 91% (76%–98%) 29 87,9%(72%-97%) VIDEOCIRURGIA | 345 Capítulo 40 | Cirurgias Tubárias Laparoscópicas A técnica cirúrgica segue o mesmo padrão inicial já relatado para as outras cirurgias tubárias. Neste caso não há necessidade de material de microcirurgia laparoscópica. Inicia-se a retirada da trompa com uso de pinça bipolar e tesoura através de cauterização e corte. Pode-se começar pela região ístmica em direção às fímbrias (técnica retrógrada) ou ao contrário das fímbrias em direção ao istmo tubária (técnica anterógrada). A trompa é tracionada pelo auxiliar que expõe o mesossalpinge que é cauterizado com bipolar e seccionado com tesoura. A secção do mesossalpinge deve ser o mais próximo possível da trompa para diminuir o risco de comprometimento da circulação ovariana. O procedimento é feito em toda a extensão da tuba até a secção completa da mesma. A tuba pode ser retirada da cavidade por trocarte de 10mm da punção umbilical ou auxiliar. Nos casos de hidrossalpinge grande pode aspirar o líquido salpíngeo antes de retirar a trompa da cavidade abdominal. Realiza-se uma revisão cuidadosa da hemostasia com cauterização dos pontos sangrantes (Figuras 40.21 a 40.23). O risco de complicações é muito pequeno e a recuperação rápida com retorno às atividades curto3. Figura 40.21 – Salpingectomia a esquerda. Apreensão da tuba com hidrossalpinge Figura 40.22 – Observação do aspecto final da tuba esquerda CIRURGIAS TUBÁRIAS E FERTILIZAÇÃO IN VITRO A fertilização in vitro foi desenvolvida entre outras coisas para tratamento da infertilidade de causa tubária. Com o desenvolvimento das técnicas de FIV e a melhora dos resultados reprodutivos, bem como a disseminação em todo o mundo dos serviços de reprodução assistida, muito se tem questionado a respeito das verdadeiras indicações das cirurgias tubárias, tidas no passado como a única opção de tratamento para a infertilidade por fator tubário. Sem dúvida, a FIV trouxe um avanço inestimável ao tratamento dos casais inférteis, aumentando muito a chance de concepção principalmente em situações onde a gravidez com tratamentos tradicionais era praticamente impossível. As principais vantagens da FIV em relação às cirurgias tubárias são a resposta imediata do tratamento, a diminuição dos riscos inerentes às cirurgias e um teórico melhor resultado reprodutivo quando comparados às cirurgias tubárias. Entretanto as taxas de gravidez e de bebês nascidos por FIV em nosso meio não parecem tão elevadas ou melhores que das cirurgias tubárias em pacientes com alterações tubárias leves ou de reanastomose tubária pós-laqueadura tubária. Segundo relatório de registros de 2008 da Rede Latinoamericana de Re- 346 | VIDEOCIRURGIA Figura 40.23 – Secção com tesoura apos cauterização Capítulo 40 | Cirurgias Tubárias Laparoscópicas adequada dos casos que podem se beneficiar da cirurgia tubária laparoscópica (minimamente invasiva) antes de se indicar uma FIV, são eles16, 17, 18, 19. • Pacientes com menos de 37 anos. • Em casos de reanastomose tubária, até 42 anos se a reserva ovariana for adequada. • Pacientes com alterações tubárias leves a moderadas. • Pacientes sem lesão dupla (proximal e distal) nas tubas. • Pacientes sem outros fatores de infertilidade (masculino). • Pacientes não submetidas a outras cirurgias prévias para reconstrução tubária. • Pacientes que por algum motivo não tem acesso a FIV. • Pacientes com falhas prévias em ciclos de FIV. Nos demais casos a FIV / ICSI está indicada como primeira opção de tratamento para os casais com infertilidade conjugal. produção Assistida (REDLARA), as taxas de gravidez por FIV / injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI) foram de 34% para o fator tubário (Tabela 40.6) e a taxa de nascidos por transferências embrionária de embriões frescos neste mesmo ano foi de 26,8% (Figura 40.24)76. Quando comparamos estes resultados com os resultados de cirurgias tubárias laparoscópicas para tratamento de infertilidade já apresentados no decorrer do texto, percebemos que em situações específicas as cirurgias tubárias apresentam resultados melhores ou no mínimo semelhantes aos da FIV/ICSI. As taxa de gestação tubária também são muito semelhantes quando se compara os dois tipos de tratamento3,21,24. A FIV apesar de ser um procedimento de baixo risco pode propiciar problemas importantes como a gestação múltipla, prematuridade extrema, síndrome de hiperestímulo ovariano e maior incidência de prenhez ectópica que a população normal3,21,24. Baseado nestes dados podemos afirmar que as cirurgias tubárias podem e devem ser oferecidas a pacientes ou casais como uma das formas de tratamento para infertilidade por fator tubário com resultados satisfatórios em casos selecionados. Alguns critérios devem ser avaliados para uma seleção Agradecimento: Em especial ao Dr. Paul P. G. que gentilmente nos cedeu as imagens das cirurgias de reanastomose tubária realizadas no Paul’s Hospital para ilustrar o capítulo. Tabela 40.6 76 Tabela 6 – Taxa de gravidez clínica por fator de infertilidade por aspiração oocitária realizada . IDADE FATOR TUBÁRIO FATOR FEMININO FATOR MASCULINO MÚLTIPLOS IDIOPÁTICO 34 anos 39% 37% 41% 35% 41% 35-39 anos 32% 29% 34% 27% 32% 40 anos 17% 14% 21% 15% 18% Total 34% 27% 36% 27% 34% Figura 40.24 – Taxa de nascidos por transferência embrionária de 2000 a 2008 registradas pela REDLARA76 Fresco 40% OD TEC 30% 20% 34.1% 24.3% 23.6% 28.7% 26.3% 25.8% 30.7% 24.6.% 20.5% 10% 11.2% 0% 25.8% 28.2% 2000 12.9% 13.9% 2001 2002 12.7% 2003 14.3% 2004 31.1% 23.3% 15.6% 2005 25.2% 35.5% 31.2% 25.7% 16.7% 16.1% 2007 2008 13.3% 2006 26.8% VIDEOCIRURGIA | 347 Capítulo 40 | Cirurgias Tubárias Laparoscópicas • REFERÊNCIAS • 1. DeLancey JOL. Surgical anatomy of the female pelvis. In: Rock JA, Howard III JW, editors. Te Linde’s operative gynecology. 10th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008. p. 82-112. 2. Anderson JR, Genadry R. Anatomy and embryology. In: Berek JS, editor. Berek & Novak’s gynecology. 14th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 75-127. 3. 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