Alimentação no 1º anos de vida
•Alimentação
–Essencial para o desenvolvimento somático e psicomotor e para um funcionamento do
sistema imunitário adequados.
––Objectivo
•Alimentação equilibrada
–Prevenção da malnutrição e de estados deficitários em macro e micronutrientes
––Controlo da ingestão energética, proteica e de gordura visando a prevenção do risco das doenças
crónicas na idade adulta (obesidade, aterosclerose, HTA, DM tipo2…)
•Alimentação
––Infância –
•Velocidades de crescimento elevadas a necessidades nutricionais específicas e elevadas
•• Período “crítico” – compromisso nutricional na lactância pode afectar irreversivelmente a actividade de
vários sistemas fisiológicos e conduzir a patologias diversas
“A Alimentação é um dos factores do meio ambiente
que grande influência tem sobre a saúde e que se
for incorrecta por carência, excesso ou desequilíbrio
cedo ou tarde pode surgir a doença”
Rego de Aguiar
•Períodos de alimentação criança (AAP)
––Lactância
• Até 4-6 meses
• Alimentação láctea exclusiva (leite materno ou fórmula)
––Período transicional
• 2º semestre (até ao ano de idade)
• Início da diversificação alimentar
––Período de adulto modificado
•1 ano até 2 anos
•Alimentação cada vez mais semelhante à do adulto
Necessidades nutricionais
–Necessidades hídricas
»Pode variar com temperatura, aumento de perdas, carga renal de solutos
•Até 7 Kg – 150 ml/kg/dia
•7-10 kg . 1 l/dia
–––Necessidades nutricionais do lactente
• Muito grandes
• Inversamente proporcionais à idade da criança (variam com a velocidade de crescimento)
––0 – 2º mês: 90-120 Kcal/kg/dia
–3º mês - 5º mês: 90-110 Kcal/Kg/dia
–6º m - 8º m: 80-100 Kcal/kg/dia
–9º-12º m: 90-100Kcal/kg/dia
•Energia: 30% gorduras (1/3 saturadas)
Alimentação láctea exclusiva
•Idealmente até aos 6 meses (ESPGHAN)
–Limite mínimo: 17 sem
••Leite materno
–Opção mais adequada, de forma exclusiva
–•Fórmulas infantis
–Oferecem a ÚNICA alternativa ao aleitamento materno segura e nutricionalmente adequada.
••Leite de vaca em natureza desaconselhado até aos 12 meses
»Baixo teor de ferro e baixa disponibilidade
»Elevado teor proteico (caseína/p.soro = 80/20), ausência de taurina
»Elevado teor em sais minerais (Na, calcio, fósforo, potássio)
»Elevado teor em gorduras saturadas
»Composição desequilibrada de LC-PUFA
»Risco de hemorragia GI
Aleitamento materno
•OMS – “gold standard”
––Paradigma do fornecimento nutricional que se identifica totalmente com as necessidades do lactente
nos primeiros meses de vida (excepto vit D e K)
•Mais nenhuma opção confere ao lactente tanto valor nutricional, imunológico, psicológico e relacional.
•––Adapta-se às limitações fisiológicas do tubo digestivo e da função renal
––Início da lactância deve ser precoce (1ªs horas)
•–Alimento dinâmico (adaptado às necessidades e saciedade do lactente)
•Colostro (4-6 dias) / Leite de transição (6º-15ºdia) / Leite maduro
•Variação ao longo da mamada
•Variação circadiana
- Intervalo entre as mamadas (>2h)
––Oferecer uma ou as 2 mamas (começar pela última mama oferecida na mamada anterior)
––Tempo de mamada: 15-20 min
•90-95% do leite é extraído nos primeiros 5 minutos
•Prolongar a mamada favorece aparecimento de gretas
––Aconselhada alimentação variada da lactante, incluindo 500 ml de leite
••–Desaconselhado consumo: tabaco, café e álcool
•Peso como melhor indicador do aporte adequado (desmistificar falsas hipogalacteas)
–––Por volta dos 3-6 meses, as crianças exclusivamente amamentadas mostram habitualmente uma desaceleração
ponderal comparativamente às crianças alimentadas com fórmula (sem atingimento estatural significativo)
•Motivos:
––Fórmulas com concentrações mais altas de alguns nutrientes (proteínas, zn, ferro)
––Lactentes alimentados com fórmula tendem a ingerir maiores quantidades de leite
––•Do ponto de vista clínico, esta desaceleração não deve ser valorizada
Vantagens da amamentação
Para o Filho
-Composição adequada de nutrientes
- Digestibilidade e absorção fáceis
- Adaptado ao aumento da permeabilidade intestinal e
imaturidade renal
- Movimentos de sucção (desenvolvimento maxilares)
- Reforço da relação mãe-filho
- Propriedades anti-infecciosas (lactoferrina, lisozimas)
- Diminuição das doenças imunomediadas (IgA,
macrófagos)
- Diminuição risco sensibilização alérgica (redução da
permeabilidade intestinal às macromoléculas)
- Melhor desenvolvimento emocional e intelectual
Para a mãe
-Comodidade
- Económico
- Involução uterina mais rápida
- Diminuição incidência Ca mama
- Anti-concepcional
Gratificação psico-afectiva
•Contra-indicações ao aleitamento materno
Relativas à mãe
- Infecção HIV
- Toxicodependência
- TP bacilífera
- Mãe com fibrose quística (homozigotia)
- Neoplasias, quimioterapia
- Psicose materna grave
Relativas ao RN
- Galactosemia e outras metabolopatias
•Fórmulas cada vez mais próximas do leite materno
––Única alternativa aceitável ao aleitamento materno quando este não é possível
––Proteínas:
••Diminuição gradual do teor proteico (recomendações actuais formulas início – 1,8 a 2,2 g/100 kcal)
•–Aumento relação proteínas soro/caseína (60:40)
–Enriquecimento com lactalbumina (beta)
–Adição de diversos aa (taurina e carnitina) cuja concentração é superior no leite humano que no leite de vaca
»Efeitos benéficos: desenvolvimento GI e do sistema imunitário, microflora intestinal, absorção ferro
»Actualmente não existem recomendações precisas sobre a suplementação das fórmulas com estes aa
–Gorduras:
••Devem constituir 40-55% do aporte calórico total
•Podem ser de origem animal ou vegetal
•Ácido linoleico deve constituir 3 a 6% da energia total (500 a 1200 mg/100 kcal) e a relação linoleico/alfa-linolénico
deve ser de 5 a 15.
•Ácido oleico deve representar 40% dos ag totais
•No leite humano a quantidade de LC-PUFA estão em maior concentração –
–Algumas fórmulas actuais são suplementadas com estes acidos gordos embora não existam actualmente normas que recomendem a
sua suplementação
–––Hidratos de carbono
••Lactose deve ser o HC predominante, embora se possa incorporar glucose e dextrinomaltose
•Não deve conter amido nem outros espessantes
• –Minerais e oligoelementos:
••Valores mínimos
–Ca – 40 mg/100 ml
–P – 20 mg/100 ml
–Fe – 0,7 mg/100 ml
–Zn – 0,2-0,6 mg/100 ml
––Outros componentes (sem recomendações específicas sobre a sua suplementação)
•LC-PUFAS (ácidos gordos polinsaturados de cadeia longa)
–Parecem melhorar o desenvolvimento acuidade cerebral e capacidade cerebral de processamento de informação
»Estudos ainda controversos
••Nucleótidos
–Constituem 20% do N não proteico no leite materno
–Implicados no desenvolvimento sistema imunitário e facilitam absorção de ferro
»Parecem diminuir episódios de diarreia
–LIMITAÇÕES DAS FÓRMULAS
»»Teor proteico superior leite materno (>15g/l vs 9-11 g/l) pq
- Proteínas de menor valor biológico que leite materno
(esta diferença é maior nos leites de
soja – teor proteico + elevado que leites feitos a partir do leite de vaca)
»»Presença de β-lactoglobulina (APLV)
»»Ausência de lipase (absorção diminuída de lípidos)
»»Ausência de numerosos factores hormonais, enzimáticos e imunomoduladores
–Preparação fórmula
•Colocar 1º a àgua e só depois o pó
– 1 medida rasa por cada 30 ml de água
– Depois agita-se o biberão até dissolver o pó.
– O biberão só deve ser preparado na altura da refeição––Água:
»Teor em sódio < 25 mg/L
»Ferver máx. 1 min ( ao nível do mar), para evitar a excessiva concentração de sais
»Ebulição não necessária se água engarrafada
»Teor de nitratos < 25 mg/l para evitar metahemoglobinemia–•No fim de cada refeição o biberão e a tetina deve ser
bem lavados
–Não devem guardar-se no biberão restos de leite de uma refeição para a outra–
Diversificação alimentar
•Processo de introdução de alimentos líquidos e sólidos para além do leite
––Passagem progressiva de uma alimentação exclusivamente láctea para uma alimentação na qual se
incluem novos alimentos mais ricos em texturas, sabores e variedade
•Dieta rica em gordura
Dieta rica em hidratos de carbono
•••ESPGHAN
–Iniciar entre a 17ª e 26ª semana
•Dependendo da evolução individual do lactente
••No final do 1º ano de vida, maioria dos lactentes obtém metade da energia pelos alimentos
complementares
Diversificação alimentar
- Porquê? –
Por volta dos 6 meses, o leite torna-se insuficiente para cobrir necessidades
nutricionais (macro e micronutrientes)
- Energia, proteínas, ferro, zinco e algumas vitaminas lipossolúveis (A e D)
- Crianças exclusivamente amamentadas mais dependentes do início dos sólidos para aporte de vitaminas e
minerais
- ex: ferro – necessidade de iniciar carne mais precocemente para
formulas enriquecidas em ferro)
evitar ferropenia (vs
Diversificação alimentar
- Porquê? 2) Maturação estrutural e funcional do rim e do tubo digestivo
•
Funções renal e GI para metabolização de nutrientes oriundos de alimentos diferentes do
leite tornam-se adequadas aos 4 meses
–
Maturação renal
» 3m – aumento taxa filtração glomerular (permite maior tolerância a àgua e solutos)
» Capacidade de diluir urina;
»
Aumenta capacidade de concentrar urina, embora este valor seja relativamente baixo em
relação ao adulto
Diversificação alimentar
- Porquê? 2) Maturação estrutural e funcional do rim e do tubo digestivo
•
Funções renal e GI para metabolização de nutrientes oriundos de alimentos diferentes do
leite tornam-se adequadas aos 4 meses
–
Maturação GI
» Diminuição permeabilidade intestinal
» Exposição a sólidos e passagem de uma alimentação rica em lípidos para alimentação rica em
HC associada a respostas hormonais (insulina, H. adrenais)
- Condicionantes da adequada digestão e absorção
- Aumento progressivo da capacidade e da acidez gástricas
- Aumento da secreção de saliva (amilase, lipase lingual)
- Maturação de mensageiros e receptores humorais
colecistocinina, motilina)
- Maturação enzimática (pepsina, ácidos biliares)
(gastrina,
Diversificação alimentar
- Porquê? 3) Desenvolvimento psicomotor e neurocomportamental adequado do lactente para uma
alimentação segura
• 4-5 meses
– Perda do reflexo de extrusão (> 4-5m) – capacidade comer com colher
– Abertura da boca quando vê alimento
– Vedamento labial que permite indicar recusa ( > 5m)
• 6 - 9 meses
– Controle dos movimentos cefálicos e capacidade de se sentar sozinho (6m)
– Movimentos de mastigatórios reflexos rítmicos que são independentes da dentição (6-9m)
– Desenvolvimento da flexibilidade da língua (6-9 m)
• 9-12 meses
– Capacidade de segurar na colher e pegar no copo
Diversificação alimentar
- Porquê? 3) Desenvolvimento psicomotor e neurocomportamental adequado do lactente para uma
alimentação segura
• O desenvolvimento do lactente nem sempre coincide com idade cronológica
– Condições que podem comprometer desenvolvimento adequado para iniciar diversificação
» Prematuridade
» Baixo peso nascimento
» Hospitalizações múltiplas
» Má evolução ponderal
» ADPM
» Vítimas de negligência ou abuso
» Depressão
» Fenda palatina
» Alimentação entérica ou parentérica prolongadas
» Patologia associada (S. Down , paralisia cerebral, …)
Diversificação alimentar
- Porquê? 4) Educação alimentar
• Treino de sabores e texturas
– Doce e salgado inatos vs azedo e amargo implicam aprendizagem (5m)
– Exposição repetida a um alimento parece aumentar a sua aceitação
» A aceitação de determinado alimentado pode necessitar de 10 a 15 exposições
repetidas
- Recusa inicial de um determinado alimento não deve
interpretar-se
como uma aversão fixa e permanente
Diversificação alimentar
- Porquê? 4) Educação alimentar
• Treino de sabores e texturas
– Variabilidade de sabor do leite materno é um factor facilitador da aceitação de novos
alimentos
» Preferência pelos alimentos que experimentam no leite materno (moléculas voláteis
que são transmitidas no leite)
– Exposição precoce a um sabor aumenta aceitação e define as preferências para a vida
» Não adicionar sal e açúcar na dieta do lactente
- NOTA: A partir do 6º mês o lactente começa a reconhecer
o salgado com agrado crescente (pico 2-3ª de vida)
Riscos de uma diversificação PRECOCE:
- Maior
risco de sensibilização e consequente resposta alérgica a alimentos (+ macromoléculas)
- Imaturidadedigestiva/absortiva(enzimática) e permeabilidade aumentada
Maior risco de doença infecciosa em geral e GI em particular, nomeadamente diarreia por contaminação de alimentos, com
consequente desnutrição
-Dificuldade mastigação, maior risco de regurgitação e consequentemente de aspiração
-
-Maturação neuromuscular inadequada
- Dificuldade
digestão alimentos sólidos e compromisso do apetite associado a sintomatologia digestiva
- Intolerância
digestiva na dependência da osmolaridade e incapacidade enzimática
- Diminuição
da produção de leite materno/ Interferência com biodisponibilidade
nutrientes leite materno
- Risco de menor qualidade nutricional com compromisso do crescimento e
maturação quer por baixa ingestão energética quer por sobrealimentação com
excessivo ganho ponderal e risco de obesidade
Riscos de uma diversificação TARDIA:
- Risco de insuficiência energética do leite em exclusivo com consequente compromisso do crescimento e desenvolvimento
-Maior risco de défice de aporte em certos micronutrientes (Zn e Fe) com repercussões imunológicas e do crescimento e maturação
-- Atraso desenvolvimento linguagem?
- Desenvolvimento muscular promovido pela mastigação (músculos faciais e língua)
parece contribuir para desenvolvimento posterior da linguagem
- Compromisso
- Motoras
da aquisição e desenvolvimento das capacidades
(coordenação da mastigação, deglutição, …)
- Do paladar e das texturas (perda da janela temporal ideal de treino)
Diversificação alimentar
- Orientações básicas
-Lavar as mãos (da criança e do cuidador) antes de iniciar a refeição
-- Exercer boas práticas de higiene e manuseamento dos alimentos
-- A criança deve ser alimentada na posição sentada
- Diminui risco de aspiração
- Alimentar pacientemente e animar a criança a comer mas sem forçar
- A quantidade de alimentos ingeridos pelo lactente geralmente está de acordo com as suas
necessidades energéticas (auto-regulação)
-- Se a criança recusar determinado alimento, experimentar com diversas combinações, sabores,
texturas e métodos de confecção
- Se o lactente recusar determinado alimento não deve ser forçado mas o alimento deve
ser oferecido novamente dentro de 1 a 2 semanas
Minimizar as distracções durante a refeição
- Tornar os pratos animados, com diversas cores e oferta de alimentos variados
-- Falar com a criança e manter o contacto visual durante as refeições (período de aprendizagem e amor)
-- Iniciar a alimentação complementar com pequenas quantidades e ir aumentando à medida que a criança cresce
-
- Não adicionar sal, açúcar ou mel aos alimentos até ao 1º ano de vida
- Aumentar o nº de refeições não lácteas à medida que a criança cresce
Introduzir os alimentos individualmente, em pequenas quantidades e de forma gradual
- Intervalo de 3 a 5 dias entre cada um
- Proporcionar ingestão adequada de gorduras ( > 25% total energia; 30% saturadas)
- Período crítico para estruturação das membranas celulares, maturação
do SNC e retina
--Aumentar a consistência dos alimentos e variedade de alimentos à medida que a criança cresce
- 6-8 meses: papas, purés
- 8m: maioria dos lactentes pode comer alimentos que se podem comer com
os dedos
- 12m: mesmo tipo de alimentos que o resto da família
A partir da altura em que são introduzidos:
- Consumir carne, peixe ou ovos diariamente
- Frutas e verduras ricas em Vitamina A devem ser consumidas diariamente
- Leite de vaca em natureza nunca deverá ser introduzido antes dos 12 meses (se possível, o leite materno deve ser oferecido até aos 24 meses)
-Evitar uso de refeições pré-preparadas (reservar para situações nas quais não é possível a preparação caseira)
-- Dietas vegetarianas não cobrem as necessidades nutricionais nesta idade, a menos que se usem
suplementos ou produtos fortificados
- Maior risco de deficiências nutricionais (energia, proteínas, vit B12, vit D,
calcio, riboflvina)
Atraso crescimento, fraqueza muscular, ADPM
Diversificação alimentar
- Os grandes grupos de alimentos: Tempos possíveis de introdução •
Escassos dados científicos baseados na evidência sobre período ideal para introdução dos
diferentes alimentos
– Grandes influências culturais e sócio-económicas
• Cronologia dos diferentes alimentos não pode ser rígida mas deve respeitar características
maturativas
Ver diapositivo 32
Farinha de cereais / papas:
- Pode ser introduzido entre os 4-6 meses (oferecer sempre à colher e nunca em biberão)
- Láctea (preparada com água) ou não láctea (preparada com leite do lactente)
- Fonte de HC, proteína de origem vegetal (trigo), àcidos gordos essenciais (0,5 – 1 gr/100gr)minerais
e vitaminas (tiamina)
- Elevado valor energético (400 cal/100 gr) e considerável teor proteico
- A partir dos 6 meses devem ser enriquecidos em ferro e com baixo teor de fitatos (redução risco de
ferropenia)
- 1º alimento?
- Argumentos a favor:
- Enriquecidos em ferro e zinco
- Fácil aceitação (sabor doce inato) e digestão
- Fácil alteração da textura
- Argumentos contra:
- Sabor doce (inato) – dificulta adaptação a outros sabores por perda da
janela de tempo ideal
GLÚTEN
- Introduzir nunca antes do 4º e nunca após 7º mês de vida
- Parecem diminuir o risco de Doença celíaca
- A introdução de pequenas quantidades de glúten
- A introdução de glúten enquanto a criança ainda é amamentada
Puré de legumes:
- Pode ser introduzido entre os 4-6 meses
- Baixo valor energético (40-80 kcal/100gr)
- Importante fonte de macronutrientes (excepto lípidos) e micronutrientes,
nomeadamente vitaminas
- Adicionar 5 a 7,5 ml e azeite em cru a cada dose de caldo de legumes
- Não introduzir antes dos 9 meses:
- Espinafre, nabo, beterraba, agrião – elevado teor de nitratos e fitatos –
metahemoglobinemia (introduzir após 12 meses) e diminui absorção
de minerais (fe)
- Leguminosas secas
- Cada vez mais usado como 1º alimento no início da diversificação
- Argumentos a favor:
- Idade ideal para iniciar treino sabores
- Argumentos contra:
- Pobre em ferro
risco de
Frutos:
- Introduzir aos 6 meses
- Importantes fornecedores de vitaminas, minerais e fibra. Ricos em antioxidantes e fitoesteróides.
- Aconselhado consumo variado e regular
- Sempre como sobremesa (volume necessário para suprir as necessidades
energéticas seria incomportável sob o ponto
de vista de tolerância digestiva devido ao
elevado teor de fibra)
- Maçã, pêra e banana são geralmente os primeiros frutos a serem utilizados (evitar no
1º ano: kiwi, morango, amora e
maracujá)
- Os frutos devem ser oferecidos individualmente e não em purés (treino de
paladares)
- Crus, cozidos, assados ou em vapor
Evitar sumo (preferir uso de frutos inteiros)
Fornecedores de proteínas de alto valor biológico (carne, peixe e ovos): - Ingestas proteicas elevadas (≥
4g/kg/dia entre os 8 e 24 meses): risco acrescido de
obesidade
a) Carne
- 20% de proteína de alto valor biológico/100 gr
- Importante fonte de minerais (zn e fe hémico) e ácido araquidónico (Estudos
recentes
mostram a importância da sua ingestão durante o 2º e 3º semestres de
vida no desenvolvimento
psicomotor aos 2 anos)
- Aconselhada introdução aos 6 meses de vida (dada a riqueza em ferro hémico
e noção de esgotamento das reservas de ferro a partir do 4º-6º mês )
- Carnes brancas devem ser preferidas (menos gorduras saturadas):
frango, coelho, peru, avestruz
- Remover sempre a gordura e ossos
- Iniciar com 10 gr carne/caldo
- Até aos 7 meses: 1 caldo/puré de legumes com 20-30 gr de
carne/dia
-
- A partir dos 7 meses: consumo de carne 2x/dia (máx: 40 gr/dia)
em açorda ou com massa/arroz branco a partir dos 8-9m
b) Peixe
- 20% de proteína de alto valor biológico/100 gr
- Rico em aa essenciais; baixo teor em gordura
- Peixe magro (pescada, linguado, solha, faneca) pode ser introduzido aos 7
- Quando introduzido, fazer 1 refeição com carne e outra com peixe (máx:
20g/refeição)
- Adiar introdução em lactentes de risco?
c) Ovo
- Rico em proteínas (aa essenciais), lípidos e ferro (pouco biodisponível porque
ligado à albumina e fosfolipoproteina)
- Gema a partir 9 meses (1 de cada vez com máx de 2-3/semana)
meses
- Utilização de gema numa refeição obriga à ausência de oferta de
carne ou peixe
- Clara aos 12 meses
Adiar introdução em lactentes com risco atópico?
Iogurtes:
- Alimento lácteo fresco obtido pela fermentação do leite por bactérias
e Lactobaccillus bulgaricus)
- Fornecedor de proteínas de alto valor biológico, vitaminas e minerais (Ca)
- Papel probiotico (protector infecções GI , regulizador e protecor da flora
- Introdução aos 9 meses
- Idealmente com leite adaptado
- Pode, em alternativa, ser consumido iogurte com leite
desde que natural, sem quaisquer aditivos
(açucar, natas)
- Consumo diário: 200 ml
- Oferecer idealmente ao lanche, se possível adicionado a fruta natural
(Streptococcus thermophilus
cólica)
de vaca,
Leguminosas secas
Feijão, ervilha, fava, lentilha e grão
- Importante fonte de energia
- Alto teor em protéina vegetal – 8-16g/100gr
- Alto teor em hidratos de carbono complexos (30-56gr/100gr)
- Muito ricos em minerais (cobre e selénio: lentilha; magnésio e fósforo:
- Podem ser introduzidas entre os 9-12 meses (inicialmente o feijão branco
previamente bem demolhadas e inicialmente
sem casca e em pequenas porções
feijão) e em fibra
ou preto e a lentilha) sempre
Oferta de água
- Principal regulador térmico, imprescindível à adequada realização de todas as funções vitais
- Em situação de aleitamento materno exclusivo não tem necessidade de
ser oferecida
- Em situações de calor extremo, vómitos ou diarreia ou leite
materno
suplementado com fórmula, deve ser oferecida ao
lactente várias vezes por dia (100-500
ml)
- Quando se inicia a diversificação alimentar a oferta de água deve ser
regular de forma a garantir
um suprimento de 400-1000 ml/dia
- Chás e sumos de fruta contraindicados
- Chá – alteração motilidade intestinal e da absorção de minerais
- Sumos de fruta – teor de frutose, sacarose ou glucose não
desprezível responsáveis por redução do apetite; modulação
sintomatologia GI, cariogénico
indesejável do paladar,
Leite e diversificação alimentar
- Idealmente deve ser mantido aleitamento materno até aos 24 meses
- Alternativa: Leite de fórmula até 12 meses (idealmente até 36 meses)
- Energia fornecida pelo leite vai diminuindo progressivamente:
- Até aos 6 meses: 100%
- 6-8 meses: 65%
- 9-11 meses: 50%
- 12-24m – 30%
- Quantidade de leite mínima (ou equivalentes)– 500 ml/dia
Produtos desaconselhados no 1º ano de vida
- Amendoim, nozes e outros frutos secos
- Risco de hipersensibilidade e aspiração
- Mel
- Risco botulismo
- Chocolate
- Cariogénico; risco hipersensibilidade
- Refrigerantes
- Guloseimas (gomas, rebuçados, bolos comercializados)
- Cariogénico, sintomatologia GI, alteração apetite
(OMS)