Revista Médica
Ano XVII, Nº 37, Julho - Dezembro de 2005
ÍNDICE
Instruções aos Autores ................................................................................................................................. 6
Artigo Original
Fraturas Diafisárias do Úmero tratadas com Fixador Externo Monopolar ................................................. 7
Antonir Nolla , Antonio Severo , Osvandré Lech, Paulo Piluski , Jorge Borges†.
O Hipotireoidismo Esquecido ................................................................................................................... 13
Aline W. dos Reis, Anderson N. Rocha, Arthur S. Lazaretti, Carla R. Bürkle,
Daniela T. Borges, Mateus F. Messinger, Paulo R. Weinert.
Perfil do Atendimento na Unidade de AVC do Hospital São Vicente de Paulo .......................................... 16
César Augusto L. Pires, Loane Rottenfusser, Robson Rottenfusser, Eliezer N. Dertelmann, Rui Portes da Silva Filho.
Orientações Fisioterapêuticas aos Cuidadores de Crianças Portadoras de Paralisia Cerebral ................. 21
Cristiane dos Santos Paliga, Janaína Cardoso Costa.
Relação entre a Goniometria do Arco Medial do Pé e a Pressão Plantar em Baropodometria ................ 25
Cristina Santin Bilibio, Daniela Bertol, Hugo Tourinho F°.
Pico de Torque Supra-espinhoso no Teste de Jobe ................................................................................... 30
Adriana Pensin & Cássia Nardon.
Resposta Cicatricial do Ultra-Som nas Úlceras de Pressão de Graus I e II ............................................... 34
Sílvia Lorenzini & Denise Martelli.
Epidemiologia das Artroplastias Totais de Quadril no Hospital São Vicente de Paulo ............................. 40
Fabrício Perin da Rosa & Anderson Cattelan.
Artigo de Revisão
Modificações no Modelo de Tradução Gênica .......................................................................................... 44
Cristian F. Nunes, Angela Sanderson, Caroline Duarte, João G. Castellano, Tailize Menegazzo, César Augusto L. Pires.
Doença do Refluxo Gastroesofágico em Lactentes ................................................................................... 50
Fernanda Luzzatto, Rochele G. Cruz, Viviane Rech.
Intervenções Fisioterapêuticas em Fibromialgia ...................................................................................... 56
Adriana F. Dessuy, Lia Mara Wibelinger, Venelise A. Formighieri.
Artigo Especial
Reflexão Sobre o Cuidado de Enfermagem na Visão da Gestante Hipertensa ........................................ 65
Leila Juliana Antunes, Luciana Blanco, Lenir Maria Baruffi, Nelci Terezinha Zorzi.
Relato de Caso
Síndrome de Eagle .................................................................................................................................. 72
Roque Miguel Rhoden, Paulo Fogaça, Douglas Voss, Diego Pons, Vinícios Rhoden, Fernando Rhoden.
Transtorno Conversivo em Criança ........................................................................................................... 75
Edson R. Dalberto, Luciane Miozzo, Aline J. Romagna, Cláudio J. Wagner.
Reabilitação em Transplante Meniscal ....................................................................................................... 77
Daniela Delazeri, Gilnei Lopes Pimentel, César Antônio de Quadros Martins.
Ação da Fonoforese Associada à Enzima Hialuronidase no Tratamento de
Cicatrizes Inestéticas Tardias Provocadas por Queimaduras de Terceiro Grau ........................................ 82
Emanuele Mesquita, Cristiane Vicenzi, Sílvia Lorenzini.
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pela BIREME/OPAS/OMS, São Paulo.
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Métodos, Resultados e Discussão, Referências. Evitar parágrafos
muito curtos (2 ou 3 linhas) e procurar reunir uma linha de
pensamento em um único parágrafo.
Artigo de Revisão: organização com Introdução, Discussão,
Conclusões e Referências.
Relato de Caso: breve Introdução, Relato do Caso,
Comentários e Conclusões e Referências.
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Os seguintes modelos devem ser adotados:
Referências de Revistas:
Palma L A S, Pilau J, Borges F G, Eickhoff C M. Pneumopatia
por Fármacos. Rev Médica HSVP 1999; 11(24): 65-68.
O nome do periódico deve ser abreviado segundo a
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anualmente na edição de janeiro do Index Medicus) ou segundo
o Index Medicus Latino-Americano.
Referências de Resumos:
Coleman RJ. Current drug therapy for Parkinson disease -a review (resumo ou "abstract"). Drugs Ag 1992; 2(2):112-24.
Quando não publicado em periódico: publicação. Cidade em
que foi publicado: publicadora, ano, página(s).
Referência de Livros:
Gilman AG, Rall TW, Nies AS & Taylor P. Pharmacological Basis
of Therapeutics. 8th ed. USA: Pergamon, 1990.
Referências de Capítulos de Livros:
Brow, AC. Pain and Itch. In: Patton HD, Fuchs AF, Hille B, Scheram
AM & Steiner R (Eds) - Textbook of Physiology. 21st ed. USA:
WB Saunders Company, 1989; 1(16): 346-64.
Quando existir mais de um volume, deverá ser referido
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OBS.: A Editoria Científica da revista reserva-se o direito de
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redação dos artigos.
–6–
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 6.
Artigo Original
Fraturas Diafisárias do Úmero tratadas
com Fixador Externo Monopolar
Antonir Nolla , Antonio Severo , Osvandré Lech, Paulo Piluski , Jorge Borges†.
Instituto de Ortopedia e Traumatologia, Hospital de Ensino São Vicente de Paulo, Passo Fundo(RS).
( †in memoriam)
Resumo
Existe uma grande diversidade de métodos para o tratamento de fraturas da diáfise do
úmero, dentre eles, o método Sarmiento, osteossíntese com placas ou hastes, tração esquelética
e fixadores externos. O objetivo deste trabalho é avaliar casos de fratura da diáfise do úmero
tratados pelo método de fixação externa. Foram tratadas 21 fraturas diafisárias de úmero com
o uso de fixador externo. Os fixadores utilizados foram o Ortofixr e o Tubular AOr. A consolidação
radiográfica foi obtida em 90,45% dos casos, com média de 4,15 meses (mínimo de três e máximo
de sete meses). O seguimento dos pacientes variou de 64 a 112 meses (média de 88 meses). Um
paciente evoluíu para pseudoartrose. A média de idade foi de 32,1 anos. Os resultado clínicos
e radiográficos tornam o método reproduzível, considerando-se a facilidade do uso com fixação
minimamente invasiva e mais biológica. Este método, quando corretamente executado, também
diminui a quantidade de complicações, como lesão do nervo radial e infecções, além de permitir
mobilidade precoce do ombro e cotovelo, evitando a rigidez articular.
Unitermos: Diáfise, úmero, fixador externo.
As fraturas diafisárias de úmero podem ser tratadas
de várias maneiras, muitas controversas e conflitantes entre
si no que se refere à indicação. Geralmente, opta-se por
métodos conservadores, sendo mais utilizado tratamentos o
método de Sarmiento1,2. Os métodos cruentos utilizados são
a osteossíntese com placas 3, hastes intramedulares 4 e
fixadores externos5.
Os fixadores externos tem sido utilizados em fraturas
complexas de úmero, fraturas expostas, politraumatizados e
em casos de pseudoartroses oligotróficas, com ou sem
infecção. Por se tratar de método seguro e reproduzível,
pouco invasivo, com técnica cirúrgica fácil e apresentar bons
resultados, têm merecido destaque no tratamento das fraturas
do úmero. A indicação do tratamento com fixador externo
não reside apenas no fato de ser a fratura exposta ou fechada,
mas sim na magnitude das lesões de partes moles que outros
métodos podem acarretar.
O objetivo deste trabalho foi avaliar os casos de
fraturas da diáfise do úmero com o uso de fixador externo
tratados no Instituo de Ortopedia e Traumatologia de Passo
Fundo(IOT) e Hospital São Vicente de Paulo(HSVP). Os
fixadores utilizados foram o Ortofixr e o Tubular AOr, por serem
disponíveis e oferecidos em nosso local de trabalho.
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 7-12.
MATERIAL E MÉTODO
No período de maio de 1995 a maio de 1999, 21
pacientes com fraturas diafisárias de úmero foram tratados
com fixador externo monopolar no serviço de cirurgia do
membro superior, sob supervisão de um dos autores. Vinte
pacientes foram submetidos ao tratamento com fixador
externo primariamente. Um paciente recebeu tratamento
primário com fixação interna com placa e parafusos e evoluiu
para pseudoartrose, sendo então tratado com fixador externo.
Dos 21 pacientes, 13 eram do sexo masculino (62%) e oito
eram do sexo feminino (38%). Nove (42%) eram fraturas
expostas e 12 (58%) eram fraturas fechadas. A causa mais
freqüente do trauma foi o acidente automobilístico com 15
casos (75%), seguido de queda de própria altura com quatro
casos (19%) e ferimento por arma de fogo (FAF) com dois
casos (6%). Catorze pacientes (66%) eram
politraumatizados. Todos foram tratados inicialmente na
emergência do Hospital de acordo com o protocolo do
Advanced Trauma Life Support (ATLS) e em seguida tiveram
suas fraturas fixadas.
A técnica de inserção dos pinos de Shanz (pinos
auto-rosqueantes de 4,5 mm) foi a seguinte:
1- Utiliza-se um trocater com protetor de partes moles
–7–
Nolla A e cols. Fraturas Diafisárias do Úmero tratadas com Fixador Externo Monopolar.
que é introduzido através de incisão de aproximadamente
um cm. A incisão deve ser ampla o suficiente para que não
exista tensão em partes moles contra o pino a ser colocado;
2- Retira-se o trocater e o orifício é utilizado como
guia para a colocação de uma broca de 3,5 mm que deve
perfurar as duas corticais.
3- Coloca-se o pino de Schanz manualmente; este
deve ser auto-rosqueante, pois desta forma evita-se o risco
de se perder a rosca no canal feito pela broca, o que
implicaria novas perfurações. São utilizados no mínimo dois
pinos para cada fragmento ( proximal e distal).
4- Coloca-se o conector que liga o pino a haste do
fixador, permitindo assim a correção das deformidades. O
controle radiográfico da redução é realizado no ato
operatório, através do intensificador de imagens.
A seqüência dos passos de colocação do fixador
externo deve ser seguida sistematicamente para evitar
dificuldades ou complicações futuras, sendo a mais freqüente
a soltura dos pinos após necrose térmica do osso adjacente,
que ocorre quando os pinos são colocados com perfuradores
elétricos1.
Durante o acompanhamento, foram realizados
exames radiológicos a cada duas semanas no primeiro mês,
a seguir, o controle era feito a cada quatro semanas. O
seguimento variou de 64 a 112 meses, com média de 88
meses. Na reavaliação, foram utilizados parâmetros segundo
Barbieri et al 6., como a cicatrização de partes moles e óssea,
a amplitude dos movimentos ativos e passivos do ombro e
do cotovelo e o grau de satisfação do paciente com relação
ao resultado final do tratamento, classificando-se:
Bom: fratura consolidada, sem complicações ou
deformidades; mobilidades ativa e passiva irrestritas;
Regular: fratura consolidada, com pequena
deformidade, sem complicações ou seqüelas neurológicas;
mobilidade moderadamente diminuída (até 30% do normal);
Mau: fratura não consolidada, ou consolidada com
grande deformidade, ou com complicação ou seqüelas
neurológicas; mobilidade muito diminuída (60% ou mais do
normal).
RESULTADOS
O tempo de consolidação médio das fraturas foi de
4,1 meses. Não houve complicações neurológicas ou lesão
nervosa por ocasião da colocação dos pinos. Um paciente
apresentou lesão do nervo radial (neuropraxia) devido ao
trauma, evoluindo satisfatoriamente. Ao longo da
consolidação óssea a maioria iniciou mobilização precoce
do braço (os pacientes politraumatizados que estavam em
cuidados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) foram
assistidos pela equipe de fisioterapia para mobilidade
articular imediata).
Em quatro pacientes (19%) a extensão do cotovelo
ficou restrita, com perda de extensão de 25o e perda de flexão
de 10o, porém, sem acarretar perda funcional do membro.
O tempo de consolidação das fraturas expostas foi
discretamente superior ao das fraturas fechadas, porém, as
fraturas expostas foram as que possuíam cominuição menor.
A média em geral foi de 4,1 meses(Figura 1).
Poucos pacientes queixaram-se de dor, que quase
na totalidade foi aliviada por analgésicos e antiinflamatórios
associada a repouso nos primeiros dias após a cirurgia.
Infecção superficial dos pinos ocorreu em 10 pacientes
(47%), sendo tratada com limpeza diária e uso de antibióticos.
Apesar disto, não houve soltura dos pinos, casos de quebra
dos mesmos ou refratura após remoção do fixador.
Em quatro pacientes (19%) houve infecção no local
de exposição óssea, havendo necessidade de
debridamentos seriados e antibioticoterapia. O fechamento
ocorreu por segunda intenção.
Na série, um paciente evoluiu para pseudoartrose
oligotrófica, onde o fixador externo foi substituído por placa de
compressão mais enxerto ósseo autólogo. (Figura 2). Outro
paciente foi inicialmente tratado com placa e parafusos e
evoluiu para pseudoartrose tipo hipertrófica, sendo retirado
material de síntese e substituido pelo fixador externo
(Figura 3). Ambos evoluíram para a consolidação após a troca
de método.
Os resultados funcionais obtidos foram de 15 (71%)
de bons resultados, cinco (23%) de resultados regulares e
um (4,7%) mau resultado. (Tabela 1).
DISCUSSÃO
O úmero é um dos ossos em que deformidades
angulares relativamente grandes são aceitáveis, sendo que
segundo Zagorsky5, até 25o de varo pode ser aceitável sem
complicação cosmética; por isso, grande parte das fraturas
fechadas ainda são tratadas conservadoramente com
órteses5,7. A deformidade em valgo, contudo, causa problema
funcional devido distensão do nervo ulnar. As angulações
pós-consolidação das fraturas tem sem mostrado melhores
com o uso de fixação interna e externa do que com o uso de
tratamento conservador, mesmo em casos de fraturas
cominutivas5. O uso de fixador externo para tratamento de
fraturas diafisárias do úmero tem aumentado
significativamente nos últimos anos. Técnica fácil, baixo custo,
fixação estável e mobilidade articular precoce são seus
principais atrativos1. O objetivo primário do uso da fixação
externa é dar estabilidade para a consolidação da fratura,
Figura 1. Fratura cominutiva de úmero tratada com fixador externo. Evolução com consolidação após 4 meses.
–8–
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 7-12.
Nolla A e cols. Fraturas Diafisárias do Úmero tratadas com Fixador Externo Monopolar.
Figura 3-a. Pseudoartrose hipertrófica pós-fratura do úmero tratada
com placa e parafusos.
Figura 2-a. Fratura cominutiva de úmero por arma de fogo tratada
com fixador externo com evolução para pseudoartrose.
Figura 3-b. Substituição do material de síntese por fixador externo
com resolução do quadro.
Figura 2-b. Substituição do fixador por placa, parafusos e enxerto
ósseo com resolução do quadro.
associado à mobilidade precoce do ombro, cotovelo, punho,
mão e, particularmente, aos músculos circundantes no foco
de fratura. Isto é importante porque sabe-se que a realização
de micromovimentos no foco de fratura serve de estímulo
para a produção de calo ósseo3. Seu uso pode ser temporário
para o manejo inicial das fraturas e posteriormente utilização
de fixação interna, mas hoje existe a tendência da sua
utilização como tratamento definitivo, com ótimos resultados8.
Milani et al.8 avaliaram 14 pacientes com fraturas
diafisárias do úmero fechadas tratadas com fixador externo
monolateral tipo morsa interpotencial (MIP)R, que é uma
modificação do fixador de Hoffmann. Onze eram não
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 7-12.
cominutivas e três eram cominutivas. Obtiveram
consolidação em todos os casos, com tempo que variou de
44 a 120 dias, com média de 91 dias e sem complicações.
Consideram o método de fácil aplicação e com poucas
complicações, sugerindo seu uso como método definitivo, e
não apenas temporário, no tratamento das fraturas diafisárias
do úmero.
Barbieri et al.6 avaliaram seis pacientes submetidos a
tratamento com fixador externo monolateral para fraturas
expostas da diáfise do úmero. Em dois casos foi utilizado
como método definitivo de tratamento, obtendo-se a
consolidação em nove e 12 semanas, respectivamente. Em
três casos foi utilizado por período de oito a 12 semanas e
posteriormente, substituído por uma imobilização gessada
tipo “pinça de confeiteiro”. Em um paciente foi usado por
quatro semanas e substituído por fixação interna com placa.
Em dois casos tiveram infecção superficial no trajeto dos
pinos, noutro, retardo de consolidação e um caso de infecção
profunda. Consideram o fixador externo como o método de
escolha no tratamento inicial de fraturas expostas e,
ocasionalmente, adequado ao tratamento definitivo, nos
casos de fratura cominutiva.
Hungria Neto et al.1 utilizaram um fixador AO tubotubo simplificado (montagem monolateral) em três pacientes
politraumatizados, dois com fraturas expostas e um com
fratura fechada. A consolidação foi obtida nos três casos após
–9–
Nolla A e cols. Fraturas Diafisárias do Úmero tratadas com Fixador Externo Monopolar.
Tabela 1. Resultados .
Auto = Trânsito
-
FAF = Ferimentos com arma de fogo.
10, 12 e 20 semanas, respectivamente. No caso de fixação
mais prolongada houve restrição da mobilidade do ombro.
Consideram o método como sendo de boa indicação nas
emergências, desde que sua instalação não agregue lesão
tecidual, e a estabilização obtida seja suficiente.
Wisniewski e Radziejowski9 avaliaram 38 pacientes
com fraturas diafisárias cominutas, provocadas por arma de
fogo e tratados com fixador externo dos tipos HoffmannR,
OrthofixR e AOR. Obtiveram consolidação em 34 pacientes
num período que variou de 12 a 24 semanas. Em dois casos
ocorreu retardo de consolidação e em outros dois
pseudoartrose, sendo então submetidos à fixação interna
com placa. Cinco pacientes tiveram infecção superficial no
trajeto dos pinos, dois tiveram infecção profunda e um evoluiu
com osteomielite. Consideram o método adequado no
tratamento das fraturas ocasionadas por projéteis de baixa
velocidade.
Lenoble et al. 10 apresentam os resultados de 39
pacientes com fraturas diafisárias tratadas com fixador
externo tipo HoffmanR. A consolidação óssea foi obtida em
38 casos num período médio de 10,5 semanas. Um paciente
evoluiu para pseudoartrose e 14 tiveram consolidação em
rotação interna do fragmento distal, com perda funcional da
retroversão em média de 19 graus, em média. Seis pacientes
necessitaram reposicionamento do fixador devido a desvio
secundário, evoluindo para consolidação. Consideram o
método como de simples aplicação e alto grau de satisfação.
Caso ocorram desvios dos fragmentos durante a evolução
do tratamento, estes são de fácil correção através da
manipulação, sem necessidade de retirada do fixador.
O tempo de evolução de fraturas tratadas com fixador
externo observado em nossa casuística foi semelhante aos
encontrados por outros autores5,9 e discretamente superior
ao tempo das fraturas tratadas com método conservador².
–10–
Acreditamos que isso ocorreu porque as fraturas tratadas
nesta série em geral foram graves e cominutas.
O ganho de mobilidade se mostrou rápido e de grande
vantagem em relação à placa, pois fraturas cominutas
estabilizadas com fixador externo foram liberadas
prococemente para mobilização.
Apesar da técnica se mostrar simples, deve-se ter
muita atenção em alguns detalhes de redução e colocação
dos pinos, pois o úmero é circundado de uma abundância
de tecidos moles e estruturas neuro-vasculares importantes,
como a artéria braquial, artéria braquial profunda e nervo
radial, entre outras. Lesões nestas estruturas podem levar a
uma dificuldade técnica cirúrgica. O corredor de segurança
(Guia) para inserção dos pinos, descrito por Green14, deve
ser utilizado. A técnica correta de instalação dos pinos de
Schanz é essencial para que se evite a soltura precoce,
evitando casos de pseudoartrose e infecção1,3,13.
CONCLUSÃO
A consolidação radiológica nas fraturas de úmero onde
se utilizou o método de fixadores externos aconteceu em
90% dos casos, tornando a fixação externa um método
reprodutível, considerando-se a facilidade de uso, fixação
menos invasiva e mais biológica. Também houve uma
diminuição das complicações e a possibilidade de iniciar
mobilidade do ombro e cotovelo precocemente.
A fixação externa pode ser utilizada como tratamento
definitivo, mas também pode ser utilizada como um método
alternativo na falha de consolidação de outra modalidade
de tratamento, como casos de pseudoartrose hipertrófica ou
fratura infectada.
O fixador externo é uma boa opção de tratamento tanto
na emergência bem como método de tratamento definitivo
para as fraturas diafisárias do úmero.
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 7-12.
Nolla A e cols. Fraturas Diafisárias do Úmero tratadas com Fixador Externo Monopolar.
Figura 4. Aspecto clínico pós-operatório.
Summary
DIAPHYSEAL FRACTURES OF THE HUMERUS TREATED
WITH MONOPOLAR EXTERNAL FIXATION.
There are many methods for the treatment of Humeral shaft fractures, among them, the
Sarmiento method (screw and plate fixation, bone traction and external fixation). The purpose
of this study is to evaluate the cases of humeral shaft fracture treated by external fixation.
Twenty one fractures were treated with external fixation. The fixators used were the OrtofixÔ
and the Tubular AOÔ. To verify the bone consolidation, a Roentgenogram was performed in
90,45% of the cases, average time 4,15 months (minimum 3 and maximum 7 months). The
follow-up had na average of 88 months ( 64 to 112 months). Two patients got an
pseudoartrosis. The mean age was 32,1 years. The clinical and radiologic results make this a
reproductible method, concerning the easiness of use and a less invasive and more effective
biological fixation. This method, when used in a correct form, also reduce the complications,
like radial nerve lesions and infection. Moreover, this method permits an early mobility of
the shoulder and elbow, avoiding joint stiffness.
Keywords: Shaft, Humeral, External Fixation.
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 7-12.
–11–
Nolla A e cols. Fraturas Diafisárias do Úmero tratadas com Fixador Externo Monopolar.
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Aline W. dos Reis, Anderson N. Rocha, Arthur S. Lazaretti, Carla R. Bürkle,
Daniela T. Borges, Mateus F. Messinger, Paulo R. Weinert.
Ambulatório de Endocrinologia da Faculdade de Medicina, Universidade de Passo Fundo (RS).
Resumo
O hipotireoidismo pode apresentar-se com discreta ou nenhuma manifestação clínica,
podendo passar desapercebido pelo médico. Alguns sintomas da doença como fadiga,
fraqueza, sonolência, dificuldade de concentração, diminuição da memória e adinamia
podem ser confundidos com quadro unicamente depressivo e o paciente não receber
reposição hormonal. Objetivou-se estudar a associação entre hipotireoidismo e os sintomas
citados. Estudaram-se dezesseis pacientes consecutivas, encaminhadas ao consultório de
endocrinologia com diagnóstico de hipotireoidismo, ainda sem tratamento hormonal. As
pacientes responderam a um questionário; quinze pacientes (94% da amostra) com
diagnóstico laboratorial de hipotireoidismo responderam sim a todos os sintomas em estudo.
Os resultados desse estudo sugerem que pacientes com depressão sejam investigados para
o diagnóstico de hipotireoidismo.
Unitermos: Depressão, hipotireoidismo, tireóide.
O quadro clínico de deficiência dos hormônios da
tireóide varia amplamente, podendo apresentar-se desde
uma gama enorme de sinais e sintomas até ser
assintomático.
Na população de mulheres adultas, especialmente,
são comuns as queixas de fadiga, fraqueza, sonolência,
dificuldade de concentração, diminuição da memória e
vontade de não fazer nada. Estas queixas podem ser
rotuladas como estresse, nervosismo, ansiedade,
depressão ou envelhecimento e não serem investigadas
adequadamente1. Às vezes, mesmo sem diagnóstico, estas
pacientes recebem tratamentos os mais diversos, como
ansiolíticos e antidepressivos.
Estas queixas são sugestivas de depressão; porém,
o hipotireoidismo pode manifestar-se, unicamente, com
essas mesmas manifestações clínicas 2,3 . Quando o
diagnóstico é deficiência de hormônio da tireóide, não
acompanhado de outra patologia, o tratamento com
reposição hormonal é muito gratificante porque reverte,
facilmente, os sinais e os sintomas da paciente4.
É provável que muitas mulheres com hipotireoidismo
e apenas as manifestações clínicas descritas não recebam
investigação e este distúrbio possa ser esquecido!
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 13-15.
MATERIAL E MÉTODOS
Estudaram-se todas as mulheres adultas, não
grávidas, encaminhadas ao ambulatório de endocrinologia,
no segundo semestre de 2003, já com diagnóstico
laboratorial de hipotireoidismo, ainda sem tratamento com
hormônio da tireóide. Os exames laboratoriais haviam sido
solicitados para estas pacientes como rotina médica para o
seu médico ginecologista. O critério usado para diagnóstico
da doença foi TSH igual ou maior que 10 µUI/ml podendo o
T4 livre estar normal ou baixo. A técnica laboratorial para o
T4 livre e o TSH foi a quimioluminiscência. Todas pacientes
submeteram-se ao exame físico geral e da glândula
tireóide. Aquelas elegíveis para o estudo responderam a
um formulário, contendo as perguntas: sente fadiga,
fraqueza, sonolência, dificuldade de concentração,
diminuição da memória, vontade de não fazer nada(para
serem respondidas sim ou não). Os resultados foram
analisados em estatística descritiva.
RESULTADOS
A amostra ficou constituída de dezesseis mulheres
com idade entre 26 e sessenta anos. Todas tiveram o
diagnóstico de hipotireoidismo primário através da dosagem
–13–
Reis AW e cols. O Hipotireoidismo Esquecido.
Idade
TSH
T4
Fadiga
Fraqueza
Sonolência
Dif. conc.
Dim. memória
Avolia
52
10,72
0,78
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
53
13,75
0,77
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
53
17,84
0,7
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
50
10,04
0,96
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
41
33,82
0,65
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
39
76,46
0,37
Não
Não
Não
Não
Não
Não
57
55,21
0,65
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
60
14,48
0,92
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
39
17,81
0,71
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
42
15,1
0,82
Não
Não
Não
Não
Não
Não
58
32,16
0,66
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
43
27,62
0,69
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
26
19,26
0,76
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
57
14,1
0,81
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
50
16,4
0,9
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
46
17,2
0,87
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Tabela 1. Idade dos pacientes, níveis de TSH, T4 e sintomas referidos.
laboratorial do TSH e do T4 livre. Os valores encontrados de
TSH variaram entre 10,04 e 76,46 µUI/ml e o T4 livre entre
0,37 e 0,96 ng/dl. Quanto às manifestações clínicas em
estudo, apenas uma paciente (6% da amostra), com
diagnóstico laboratorial de hipotireoidismo, não respondeu
sim a todas as questões do formulário.
DISCUSSÃO
Manzoni e colaboladores4 estudaram 14 pacientes
com hipotireoidismo sub-clínico, TSH de 8,8 ±1,5 µUI/ml e
um grupo controle com função da tireóide normal, TSH de
1,1± 0,4 µUI/ml. Num primeiro momento, as pacientes foram
submetidas a bateria de testes para avaliar depressão e
encontrou-se diferença significativa entre os grupos. Num
segundo momento, as mulheres com TSH elevado
receberam reposição hormonal com tiroxina para atingirem
taxas normais de hormônio da tireóide. Quando reavaliadas,
as diferenças entre os grupos desapareceram, mostrando
que o hipotireoidismo leve seria o responsável pelas
manifestações clínicas de depressão.
Gold e colaboradores 3 estudaram 250 pacientes,
encaminhados a uma clínica psiquiátrica para tratamento de
depressão ou anergia; oito por cento apresentaram algum
grau de hipotireoidismo.
Neste estudo, encontrou-se forte associação entre
hipotireoidismo e as manifestações clínicas. Curiosamente,
a única paciente da amostra que não apresentava os
sintomas em estudo chegou ao consultório com
–14–
hipotireoidismo primário bem estabelecido (TSH=76,46µUI/
ml e T4livre=0,37ng/dl).
O hipotireoidismo, na população adulta, pode
ocorrer com ou sem aumento de volume da glândula5. A
presença de bócio leva o médico a investigar a tireóide,
porém as pacientes deste estudo foram cuidadosamente
examinadas e nenhuma apresentou crescimento
glandular.
As manifestações clínicas em estudo não são
específicas de uma única doença; a literatura cita-as como
sintomas de hipotireoidismo e, também, de depressão1,2.
Deve-se ressaltar que estas duas doenças ocorrem
principalmente em mulheres, com o mesmo pico de
incidência(aos cinqüenta anos de idade) e podem ocorrer
juntas ou de forma isolada6,7.
Existe um potencial viés na associação. O
hipotireoidismo, na população de mulheres adultas, tem
elevada prevalência e os sintomas em estudo podem ocorrer
também em mulheres sem doença da tireóide. Porém,
quando a associação existe, o tratamento com hormônio da
tireóide auxilia muito na melhora da paciente4.
Na amostra estudada, encontrou-se forte associação
entre hipotireoidismo e os sintomas anteriormente
elencados. A quase totalidade das pacientes (94%) com
diagnóstico de hipotireoidismo apresentava as
manifestações clínicas. Sugere-se que, na população de
mulheres adultas que apresentam esses sintomas, deva ser
pesquisada a possibilidade de hipotireoidismo.
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 13-15.
Reis AW e cols. O Hipotireoidismo Esquecido.
Summary
THE FORGOTTEN HYPOTHYROIDISM
Hypothyroidism can be presented with few or without any clinical manifestations,
which can be unrecognized by the physician. Some symptoms of the disease like fatigue,
weakness, sleepiness, concentration difficulties, decrease in memory and lack of volition can
be confused with a unique depressive state and the patient not getting hormonal replacement.
The objective of this study was to analyze the association between Hypothyroidism and the
symptoms above described. Sixteen consecutive patients who were oriented to consult an
Endocrinologist with the diagnosis of Hypothyroidism without treatment were studied. The
patients answered a questionnaire which asked: do you feel fatigue, weakness, sleepiness,
concentration difficulties, decrease in memory and lack of volition to perform activities?
Fifteen patients (94% of the sample) with a laboratorial diagnosis of Hypothyroidism answered
yes to all the studied symptoms. In the studied sample, we found an association between
Hypothyroidism and the symptoms inquired. This study suggests that patients who present
depressive symptoms must be investigated for Hypothyroidism.
Keywords: Depression, Hypothyroidism, Thyroid.
REFERÊNCIAS
1. Wartofsky L. Diseases of thyroid. In: Isselbacher KJ,
Braunwald E, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS, Kasper
DL. Harrisons’s Principles of Internal Medicine, 13 ed,
New York: McGraw-Hill, 1994.
2. Whybrow PC. Behavioral and psychiatric aspects of
hypothyroidism. In: Braverman LE, Utiger RD editors.
Werner and Ingbar’s The Thyroid, 7 ed, LippincottRaven publishers, Philadelphia,1996.
3. Gold MS, Pottash ALC, Extein I. Hypothyroidism and
depression. JAMA 1981; (245):19.
4. Manzoni F, DelGerra P, Caraccion N, Prunetti CA, Puvvi E,
Luisi M, et al. Subclinical hypothyroidism:
Neurobehavioral features and beneficial effect of Lthyroxine treatment. Clin Invest 1993; (71):367-371.
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 13-15.
5. Braverman LE, Utiger RD. Introduction to hypothyroidism.
In: Braverman LE, Utiger RD editors. Werner and
Ingbar’s The Thyroid, 7 ed, Lippincott-Raven Publishers,
Philadelphia,1996.
6. Tucker GJ. Psychiatric disorders in medical practice. In:
Wyngaarden JB, Smith LH Jr. (eds) Cecil-Textbook of
Medicine, 18 ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988.
7. Williams TF. Management of common problems in the
eldery. In: In: Wyngaarden JB, Smith LH Jr. (eds) CecilTextbook of Medicine, 18 ed. Philadelphia, WB
Saunders, 1988.
–15–
Artigo Original
Perfil do Atendimento na Unidade de AVC
do Hospital São Vicente de Paulo
César Augusto L. Pires, Loane Rottenfusser, Robson Rottenfusser, Eliezer N. Dertelmann, Rui Portes da Silva Filho.
Neurocentro, Hospital de Ensino São Vicente de Paulo, Faculdade de Medicina da Universidade de Passo Fundo(RS).
Resumo
As doenças vasculares cerebrais representam a principal causa não-traumática
de sequelas neurológicas do adulto. No Brasil ultrapassou as doenças cardiovasculares e o
câncer nas taxas de mortalidade. No ano de 2002 morreram 90 mil brasileiros de doença
vascular cerebral e cerca de 60 mil de causas cardíacas. Acarreta enormes prejuízos pessoais,
familiares e ao conjunto da sociedade. É imprescindível a atuação enérgica na conscientização
da população quanto aos fatores de risco modificáveis. Por outro lado, as instituições
hospitalares de referência necessitam estruturarem-se para assistir os pacientes com doença
vascular cerebral aguda como emergência médica, de forma coordenada e eficaz,
organizando unidades de AVC. O Neurocentro coordenou a implantação da Unidade de
AVC do Hospital São Vicente de Paulo(Projeto Neurovascular). Exibe-se a experiência do
Neurocentro no atendimento de pacientes com doença vascular cerebral aguda, no período
de agosto de 2004 a julho de 2005. Os resultados mostram-se satisfatórios e semelhantes
aos encontrados em centros de referência. São necessárias medidas educativas na
comunidade médica e leiga, especialmente em relação ao encaminhamento precoce para o
centro de referência regional.
Unitermos: Doenças das artérias cerebrais, embolia e trombose cerebral, infarto
cerebral, hemorragia cerebral, distúrbios cerebrovasculares
As doenças vasculares encefálicas são a terceira
causa de óbito em países desenvolvidos 1,2. Conforme a
Organização Mundial da Saúde, cerca de 5 milhões de
pessoas morrem todos os anos devido a Acidente Vascular
Cerebral(AVC). Morreram 162 mil americanos de AVC agudo
em 2002. Existem 5 milhões e meio de americanos vivos
que sofreram AVC. Ocorrem 700 mil casos a cada ano, sendo
que 200 mil serão recorrentes. Estatísticas recentes mostram
que no Brasil é a primeira causa de óbito2. Em 2002 morreram
90 mil brasileiros devido ao AVC, enquanto o Infarto Agudo
do Miocárdio determinou cerca de 60 mil óbitos. A cada 3
mortes por eventos cardiovasculares duas ocorrem por AVC
e uma por Infarto Agudo do Miocárdio. Apenas 30% dos
sobreviventes tem recuperação completa e, pelo menos, 60%
dependerão de familiares ou cuidadores. Estima-se que a
maioria dos indivíduos acometidos de AVC-agudo demore,
em média, 12 horas para chegar a um hospital; ou,ainda,que
apenas 30% dos casos sejam levados ao hospital nas
primeiras 6 horas(extrapolando as janelas terapêuticas para
possibilidade de tratamento trombolítico endovenoso-3 horas
ou intra-arterial-6 horas).
O AVC pode ser classificado quanto a etiologia,
sendo de maior incidência os isquêmicos 3 . O Ataque
Isquêmico Transitório (AIT) difere-se do acidente vascular
–16–
cerebral (AVC) por haver melhora da sintomatologia em
até 24h, o que não ocorre no AVC isquêmico ou
hemorrágico. O AVC compartilha vários fatores de risco com
a doença arterial coronariana3, além de ser mais incidente
na população do sexo masculino, com história prévia de
AVC, AIT ou IAM e com história familiar de AVC 3 . O
diagnóstico clínico pode ser feito através dos sinais focais
neurológicos e quadro geral, sendo mais comuns as
paresias, queda do nível de consciência, síncope, afasia,
disfasia, disartria, disfagia, cefaléia, distúrbios visuais,
vertigem, ataxia, vômitos e crise convulsiva,
respectivamente 1,3.
O AVC é uma emergência médica e deve ser conduzido
prontamente por equipe médica neurovascular. Recomendase o desenvolvimento de Unidades de AVC em todos os
centros hospitalares que sejam referência para esta doença1,2.
A melhor compreensão dos mecanismos fisiopatológicos da
cascata de lesão isquêmica e a determinação temporal da
viabilidade da região de penumbra, bem como as evidências
do benefício do uso do ativador do plasminogênio tissular
recombinante (rtPA) nas primeiras três horas do infarto cerebral
ou, mais, recentemente, a trombólise intra-arterial, acarretaram
a necessidade de nova postura e estruturação para o
atendimento aos pacientes com AVC.
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 16-20.
Pires CAL e cols. Perfil do Atendimento na Unidade de AVC do Hospital São Vicente de Paulo.
Sintoma
Paresia
Red. Consciência
Afasia
Cefaléia
Disfasia
Distúrbios visuais
Vômitos
Paralisia facial
Disfagia
Disartria
Síncope
Ataxia
Vertigem
Convulsão
Prevalência (%)
90
47,5
35
27,5
25
15
15
12,5
12,5
12,5
7,5
7,5
5
2,5
Tabela 1. Prevalência da sintomatologia
Projeto Neurovascular do Hospital São Vicente de Paulo
As doenças cerebrovasculares agudas incluem-se
entre as principais causas de morte e invalidez. No Brasil, o
acidente vascular cerebral (AVC) supera o Infarto do
Miocárdio e, segundo dados do Datasus de 1997, são a
principal causa de morte não-violenta entre os brasileiros. A
mortalidade do AVC hemorrágico atinge 50% em 30 dias e
62% em um ano. O AVC isquêmico determina mortalidade
de 12% em 30 dias e cerca de 18% em 6 meses. A taxa de
indivíduos mortos ou dependentes após um ano é de 50%
no AVC isquêmico e 74% no AVC hemorrágico. Com o intuito
de modificar essa realidade, uma série de iniciativas em
vários centros nacionais e internacionais tem sido
implementadas, buscando diminuir os graves efeitos
deletérios desta patologia. O modelo implantado no Hospital
São Vicente de Paulo, coordenado pelo Neurocentro, a partir
de 2003, privilegia o paciente no sentido de proporcionar o
atendimento de forma rápida e eficaz, utilizando recursos
humanos qualificados e a melhor infra-estrutura disponível
na instituição. O diagnóstico precoce, além de possibilitar a
opção por medidas terapêuticas modernas, permite o manejo
clínico otimizado na fase aguda, além de proporcionar o
atendimento em área específica assistida por equipe
multidisciplinar. São 3 equipes médicas distintas que prestam
plantões de 24 horas, em escala específica para atendimento
de AVC agudo. Seguem-se protocolos escritos e algoritmos,
desde a admissão no setor de emergência, até a decisão
terapêutica(baseados nas diretrizes da Sociedade Brasileira
de Doenças Cerebrovasculares-Academia Brasileira de
Neurologia e da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia).
Unidade de AVC
A unidade de AVC possui área física específica,
localizada no subsolo do hospital, junto ao Centro de
Cuidados Intensivos de Enfermagem (CCIE). Estão
disponíveis para internação 3 leitos. Cada leito dispõe de
monitorização cardíaca e oximetria, além de acesso à rede
de oxigênio e ar comprimido. Os pacientes são assistidos
por equipe multidisciplinar formada por médicos, enfermeiros
e técnicos de enfermagem, nutricionistas, fisioterapeutas e
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 16-20.
Fator de Risco
HAS
Cardiopatias
Arteriopatias
Hipercolesterolemia
Diabetes mellitus
Fibrilação atrial
Hipertrigliceridemia
Tabagismo
AVC prévio
AIT prévio
Uso de álcool
Distúrbio de coagulação
IAM prévio
História familiar
Prevalência (%)
82,5
35
35
27,5
25
25
22,5
20
20
12,5
5
5
5
2,5
Tabela 2. Prevalência dos fatores de risco
fonoaudiólogos. São realizados treinamentos e seminários
de ensino aos profissionais envolvidos com a Unidade de
AVC, objetivando proporcionar aquisição de conhecimentos
e motivação. A assistência médica, de enfermagem e
fisioterapia encontra-se, também, associada aos programas
de ensino dos cursos respectivos da Universidade de Passo
Fundo (UPF).
Na Unidade de AVC estão estabelecidos protocolos
específicos para o manejo clínico de pacientes com AVC
agudo, inclusive com disponibilidade de usar métodos
terapêuticos modernos e mais eficazes como a trombólise
endovenosa ou trombólise intra-arterial seletiva por
cateterismo percutâneo (Neurointervenção vascular).
Os pacientes internados na Unidade de AVC são
assistidos por médico neurologista e/ou neurocirurgião.
Admitem-se, conforme disponibilidade de leito, pacientes
com AVC agudo, isquêmico ou hemorrágico, confirmados
por exames laboratoriais e de neuroimagem, com até 24
horas de evolução a partir do início dos sintomas
neurológicos, que apresentem indicação de tratamento
conservador. A unidade não está equipada e não objetiva
admitir pacientes com necessidade de monitoração invasiva
e terapia intensiva como, por exemplo, ventilação mecânica.
São admitidos com alta prioridade pacientes com
diagnóstico confirmado de AVC isquêmico agudo, com até
seis horas de evolução desde o início dos sintomas e que,
após avaliação pelo protocolo específico e obtenção de
consentimento informado receberão tratamento com
trombolítico endovenoso ou trombólise intra-arterial.
Em 2003 avaliou-se os primeiros seis meses de
implantação da Unidade de AVC – Projeto Neurovascular
do HSVP. Os resultados relacionados ao tempo de internação
e freqüência de complicações foram extremamente positivos
quando comparados à literatura. Entre as complicações
verificadas, observou-se que as infecções estavam presentes
desde a admissão sendo, portanto, por definição,
comunitárias. É importante salientar que o tempo médio de
internação na unidade foi de apenas 5,5 dias e 78,6% dos
pacientes tiveram alta diretamente para o domicílio,
reduzindo-se riscos e custos. O número de pacientes que
–17–
Pires CAL e cols. Perfil do Atendimento na Unidade de AVC do Hospital São Vicente de Paulo.
receberam tratamento trombolítico endovenoso foi reduzido
em função do pequeno contingente de pacientes admitidos
dentro da janela terapêutica (3 horas), já que não ocorreu
atraso intra-hospitalar como causa da não realização de
trombólise. Possivelmente, com a melhora do nível de
conhecimento da comunidade sobre as manifestações
iniciais do AVC e a conscientização quanto a necessidade
de imediata procura por um centro especializado de
diagnóstico e tratamento, deve aumentar o número de
beneficiados por esta opção terapêutica.
O Projeto Neurovascular do Hospital São Vicente de
Paulo(HSVP), coordenado pelo Neurocentro, teve o objetivo
de propor o desenvolvimento de um Centro de Referência
para o atendimento de Doenças Vasculares Cerebrais, com
recursos humanos, infra-estrutura e organização para tratar
pacientes com AVC agudo, rápida e eficientemente. Os
objetivos iniciais foram plenamente atingidos, sendo o Hospital
São Vicente de Paulo o primeiro hospital do interior do estado
do Rio Grande do Sul a contar com estruturação de Unidade
de AVC, conforme as exigências técnico - científicas
preconizadas pela Sociedade Brasileira de Doenças
Cerebrovasculares. A sistematização do atendimento do AVC
agudo, desde a admissão no Setor de Emergência até a
internação na Unidade de AVC, foi adequadamente assimilada
pelo pessoal médico e equipes multi-profissionais de apoio,
ensejando atividade coordenada e eficaz. Os pacientes
admitidos foram adequadamente assistidos, não se
verificando complicações graves nos poucos tratamentos
trombolíticos realizados (as indicações seguiram rigidamente
os protocolos). O advento da Neurointervenção vascular
agregou valor inestimável aos recursos diagnósticos e,
especialmente, terapêuticos, com a perspectiva de utilização
da trombólise intra-arterial percutânea por cateterismo seletivo
(diminuindo os riscos da trombólise endovenosa e ampliando
a janela terapêutica para 6 horas). Também, oportuniza
tratamento diferenciado de outras patologias vasculares, de
alta morbi-mortalidade, como aneurismas ou mal-formações
vasculares cerebrais. Os recursos humanos e a infra-estrutura
obtida permitem a instituição situar-se na classificação da
Sociedade Brasileira de Doenças Cérebro - Vasculares como
Centro de Referência nível A, para diagnóstico e tratamento
de doenças encéfalo-vasculares.
METODOLOGIA
Estudo descritivo e retrospectivo que incluiu
pacientes internados na Unidade de AVC do Hospital São
Vicente de Paulo, aos cuidados da Equipe do Neurocentro,
no período de agosto de 2004 a julho de 2005. Os critérios
de inclusão foram idade entre 18 e 90 anos, AVC agudo,
escala NIHSS 4 a 22, indicação de tratamento conservador.
Através de busca ativa nos prontuários dos pacientes
arrolados, analisaram-se as variáveis: sintomatologia,
fatores de risco, comorbidades, tempo de internação
hospitalar, tempo entre avaliação neurológica e exames de
neuroimagem, uso de trombolítico; na formulação do
questionário, valeu-se do Primeiro Consenso Brasileiro do
Tratamento da Fase Aguda do Acidente Vascular Cerebral
de setembro de 2001.
–18–
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Avaliaram-se 40 pacientes, com idade média de 67 ±
13 anos [40;87] com prevalência maior do sexo feminino
(62,5%). O tempo de avaliação clínica foi de 14 ± 25h [1;97]
e neurológica de 17 ± 23h [1,5;97], pois uma paciente foi
atendida com 4 dias de evolução. Cerca de 85% dos
diagnósticos clínicos foram de AVC isquêmico. Quanto a
apresentação, 84% tiveram início súbito da sintomatologia e
60% apresentaram evolução na chegada ao hospital com
persistência de sinais. Conforme observa-se na Tabela 1, a
paresia foi o sintoma mais prevalente, em cerca de 90% dos
pacientes. Entre os fatores de risco, encontrou-se a HAS
como a mais prevalente (acima de 80%). Como achado
tomográfico mais comum, encontrou-se hipodensidade no
território da artéria cerebral média (aproximadamente 25%),
seguido de infarto capsulo-ganglionar, doença vascular
cerebral difusa, hemorragia subaracnóidea, infarto lacunar
antigo, infarto do tronco cerebral e infarto cerebelar. Não
foram encontrados alterações patológicas significativas em
17,9% dos exames de neuroimagem, achado em
conformidade com a literatura5,6, já que o AVC pode demorar
até 72h para se traduzir em tomografia computadorizada.
Em nenhum dos pacientes da amostra em foco foi realizada
trombólise, sendo que 57,5% dos pacientes ocorreu exclusão
por perda da janela terapêutica e 42,5% por contra-indicação
a terapia trombolítica. Verificou-se ocorrência de AIT em
12,5% dos casos, corroborando-se com a literatura que
aponta ocorrência de até 26%. O risco de AVC após AIT é de
8% no primeiro mês, 13% durante o primeiro ano e até 29%
em cinco anos. Os pacientes de maior risco são idosos, AIT
"crescendo", doença carotídea severa, cardiopatia, fibrilação
atrial, fonte cardioembólica definida e AIT hemisférico1,2.
Como complicação clínica mais comum encontrou-se
broncopneumonia(33%), seguido de conversão hemorrágica,
sepsis, infecções do trato urinário, bexiga neurogênica e outras
infecções, respectivamente. O tempo de permanência na
Unidade de AVC foi de 5,7±3,9 dias, com taxa de mortalidade
de 15%. Cerca de 75% dos pacientes apresentaram melhora
sintomática no momento da alta.
O AVC agudo isquêmico(cerca de 85% dos casos) é
uma síndrome de múltiplas etiologias e manifestações
clínicas variáveis. É possível identificar-se os pacientes com
risco elevado de AVC isquêmico(Figura 1). O principal fator
fisiopatogênico é a aterosclerose de artérias de grande e
pequeno calibre. A doença aórtica proximal pode estar
envolvida como fonte embolígena aterogênica. Graves
estenoses ou oclusões ateroscleróticas e trombose
associada ou embolia artério-arterial podem determinar
repercussões isquêmicas ao encéfalo. O microateroma, a
lipo-hialinose e outras doenças oclusivas das pequenas
artérias cerebrais penetrantes determinam infartos lacunares
subcorticais. Cerca de 20% dos AVCs isquêmicos devem-se
à embolia cardiogênica, especialmente fibrilação atrial.
Ainda, cerca de 30% dos AVCs isquêmicos permanecem
sem etiologia definida (criptogênicos), ensejando a
necessidade de considerar etiologias menos frequentes ou,
ainda, a serem desvendadas7,8,9,10.
O AVC hemorrágico(cerca de 15%) encontra-se
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 16-20.
Pires CAL e cols. Perfil do Atendimento na Unidade de AVC do Hospital São Vicente de Paulo.
Risco elevado
Fibrilação atrial
Estenose mitral
Próteses valvares mecânicas
IAM recente
Trombo em ventr.esquerdo
Mixoma atrial
Endocardite infecciosa
Miocardiopatias dilatadas
Endocardite marântica
Risco pequeno
Prolapso da válvula mitral
Calcificação do anel mitral
Forame oval patente
Aneurisma do septo atrial
Estenose aórtica calcificada
Filamentos da valva mitral
Tabela 3. Fontes Cardioembólicas(modificado de Albers GW et al.7)
Figura 1. Risco anual de AVC ou morte entre pacientes de vários
subgrupos de alto risco. Adaptado de Albers GW et al. Apud
Wilterdink e Easton.
relacionado com a doença hipertensiva, na maioria dos
casos. Hemorragias em núcleos da base e/ou cápsula interna
ou lobares são mais comuns. A hemorragia subaracnóidea
tem uma incidência anual de até 20 casos/100 mil habitantes;
15% dos pacientes morrem em nível pré-hospitalar, 10%
dentro das primeiras 24h, geralmente em razão de
ressangramento de aneurisma cerebral(85%). A mortalidade
geral é de até 60% nos primeiros 30 dias e 50% dos
sobreviventes apresentarão déficit neurológico
incapacitante. Os objetivos terapêuticos principais são a
prevenção do ressangramento e do déficit neurológico
isquêmico tardio1,2,3.
Usualmente o AVC agudo tem etiologia conhecida,
decorrendo de fatores de risco bem estabelecidos. Diversos
estudos internacionais, como o de Framingham,
demonstraram o inquestionável papel da doença
hipertensiva, tabagismo, dislipidemias, diabetes mellitus e
idade como fatores de risco independentes. A hipertensão
arterial sistêmica é o principal fator implicado. Os fatores
predisponentes incluem a obesidade, sedentarismo, história
familiar precoce de AVC ou doença cardiovascular, etnia e
fatores psicossociais. Outro grupo de fatores de risco
condicionais, com papel provável na aterogênese, inclui
hipertrigliceridemia, lipoproteína, homocisteína, LDL
pequena e densa, fibrinogênio e fatores inflamatórios.
Possivelmente o climatério possa ser fator de risco
independente para mulheres3,7,8.
Evidências recentes sugerem que até 15% dos
acidentes vasculares cerebrais que ocorrem em indivíduos
abaixo dos 45 anos estejam relacionados à migrânea com
aura(infartos migranosos). Mulheres jovens com migrânea
que fumam tem um aumento de aproximadamente 10 vezes
no risco de AVC e aquelas com migrânea em uso de
contraceptivos orais o risco é de quatorze vezes maior que
no grupo controle4. Curiosamente, na presente série, os dois
casos de infartos migranosos ocorreram em homens.
Apenas o controle da doença hipertensiva diminuiu o
AVC em 42%, o controle do colesterol em cerca de 30% e a
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 16-20.
retirada do fumo em até 70%. Dados americanos indicam
que apenas 25% dos portadores de hipertensão arterial
apresentam doença controlada3. A situação geral entre os
brasileiros, quanto a estes fatores de risco, devem ser
semelhantes. São necessárias ações enérgicas de
conscientização da população quanto a relação direta dos
fatores de risco e as doenças vasculares cerebrais e
cardiovasculares.
CONCLUSÕES
A Unidade de AVC do HSVP e o atendimento
emergencial aos pacientes estão funcionando próximo aos
parâmetros desejados, podendo haver melhora no tempo
de avaliação neurológica e no intervalo entre a avaliação
inicial médica e o exame de neuroimagem. Há uma grande
necessidade de educação popular quanto aos fatores de
risco e sintomatologia do AVC, a fim de que a população
procure o atendimento competente em tempo de avaliar-se
a possibilidade de serem utilizadas as técnicas de
trombólise endovenosa ou intra-arterial com rtPA. Além
disso, os cuidados e intervenções precoces, em unidade
de AVC, asseguram manuseio adequado do AVC agudo.
Em relação às políticas de saúde pública, urge o controle
da HAS, dislipidemia e cessação do tabagismo, por serem
fatores de risco modificáveis e de elevada relevância na
patogênese do AVC agudo. Faz-se, também, necessária
conscientização da comunidade médica quanto as
vantagens do manejo e tratamento de AVC-agudo nas
unidades de atendimento especial, para que os pacientes
sejam prontamente encaminhados. Os casos graves de AVC
agudo(sinais focais densos, hipertensão intracraniana,
comatosos, etc), com elevada morbi-mortalidade per se,
costumam ser encaminhados rapidamente. Todavia, os
casos leves e moderados(escala de AVC do National
Institute of Health-USA entre 4 e 22), especialmente com
AVC agudo isquêmico, seriam os maiores beneficiados, em
razão de diagnóstico e conduta terapêutica em tempo hábil
de socorrer o tecido cerebral isquêmico, reduzindo a área
do infarto, prevenindo e solucionando complicações
precocemente e, então, reduzindo sequelas e a
mortalidade.
–19–
Pires CAL e cols. Perfil do Atendimento na Unidade de AVC do Hospital São Vicente de Paulo.
Summary
PATIENTS PROFILE AND ASSISTENCE IN STROKE UNIT OF
SÃO VICENTE DE PAULO HOSPITAL, PASSO FUNDO(RS), BRAZIL.
The cerebral vascular disease represents the principal cause of neurological nontraumatic sequelae in adults. In Brazil overshoted cardiovascular disease and cancer in
mortality rates. In 2002, 90.000 brazilians died of stroke and 60.000 of cardiac diseases. It
cause significant personal, familial and society impairment. Is necessary energic actions in
comunity, about modificable risk factors. The reference Hospitals needs disposable structure
to assistence patients with stroke as a medical emergency and that have a Stroke Unit. The
authors show the experiences in patients care with stroke, during one year(august 2004-july
2005). The results showed satisfactory and similar with others reference centers, for diagnosis
and treatment of stroke. Is necessary educationals actions for the community and health
professionals, especially for precocious assistence in regional reference center.
Keywords: Cerebral artery diseases, cerebral emboly and trombosis ,
cerebral infarction, cerebral haemorragy, cerebrovascular disturbances.
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REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 16-20.
Artigo Original
Orientações fisioterapêuticas aos cuidadores
de crianças portadoras de paralisia cerebral
Cristiane dos Santos Paliga & Janaína Cardoso Costa.
Curso de Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo(RS).
Resumo
Objetivou-se verificar e demonstrar a importância das orientações
fisioterapêuticas aos cuidadores das crianças portadoras de paralisia cerebral, no
manuseio e como coadjuvante no tratamento e desenvolvimento neuropsicomotor;
também observar as dificuldades enfrentadas pelos cuidadores ao manusear a
criança portadora de paralisia cerebral. O estudo foi desenvolvido na APAE de
Erechim, tendo seu início em abril e término em agosto/2005; seis cuidadores foram
incluídos na amostra. Os encontros foram realizados três vezes por semana, com
duração de uma hora; enquanto a criança estava na sessão de fisioterapia, os
cuidadores participaram dos encontros. Realizou-se a avaliação fisioterapêutica e
os cuidadores receberam um questionário com questões referentes aos cuidados na
vida diária da criança, salientando dúvidas e inseguranças em manusear a criança
diariamente. Após, foi elaborado um programa de orientações fisioterapêuticas,
utilizando-se um folder, com figuras ilustrativas, com as posições e maneiras corretas
de manusear a criança em seu âmbito familiar. Ao término desta pesquisa, pôde-se
observar melhora significativa em relação ao manuseio dos cuidadores para com a
criança portadora de paralisia cerebral, além de contribuir positivamente para o
desenvolvimento motor de tais crianças.
Unitermos: Paralisia cerebral, orientações, fisioterapia.
Paralisia Cerebral é o termo usado para designar um
grupo de distúrbios motores não-progressivos, porém
sujeitos a mudanças, resultante de uma lesão no cérebro
nos primeiros estágios do seu desenvolvimento1.
É uma desordem do movimento e da postura devido
a um defeito ou lesão no cérebro imaturo. A lesão cerebral
não é progressiva e provoca debilitação variável na
coordenação da ação muscular, com resultante incapacidade
da criança em manter posturas e realizar movimentos
normais. Esta deficiência motora central está freqüentemente
associada a problemas da fala, visão e audição, com vários
tipos de distúrbios da percepção, um certo grau de retardo
mental e/ou epilepsia2,3.
Ter que cuidar de uma criança com paralisia cerebral
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 21-24.
é origem de muitos problemas para os pais que exibiam
expectativa e ansiedade pela chegada de uma criança
normal. Uma criança excepcional, do ponto de vista físico
ou intelectual, gera muitos transtornos pela necessidade de
adaptação a um fato indesejado. É importante que os pais
se conscientizem de que rejeitar ou ignorar a
excepcionalidade de uma criança apenas irá aumentar o
problema4.
Sem ajuda especializada, muitos pais angustiados
tendem a amenizar sua angústia deturpando a relação com
a criança deficiente e com o restante da família. A aceitação
do problema e o estabelecimento de relações satisfatórias
entre a criança e a família permitem que sua personalidade
se desenvolva em um ambiente mais favorável5.
–21–
Paliga C S e cols. Orientações fisioterapêuticas aos cuidadores de crianças portadoras de paralisia cerebral.
MATERIAL E MÉTODOS
O estudo foi desenvolvido na APAE de Erechim(RS),
sendo que seis cuidadores foram incluídos na amostra,
responsáveis por crianças com idade entre zero e quatro
anos(quatro portadoras de quadriplegia espástica, uma
hemiplegia espástica e outra quadriplegia atetóide). Os
encontros foram realizados três vezes por semana, com
duração de uma hora, sendo que, enquanto a criança estava
na sessão de fisioterapia, os cuidadores participaram dos
encontros.
No primeiro contato com os responsáveis pelas
crianças, os cuidadores receberam o termo de consentimento
livre e informado, contendo as informações à respeito da
pesquisa, seus benefícios, independência para desistir de
participar a qualquer momento, sem qualquer prejuízo ou
danos.
Posteriormente, realizou-se a avaliação
fisioterapêutica e os cuidadores receberam um questionário
com questões referentes aos cuidados na vida diária da
criança, salientando dúvidas e inseguranças dos mesmos
em manusear a criança diariamente.
No decorrer dos encontros, os cuidadores foram
questionados quanto à dificuldades encontradas no dia-dia
para manusear a criança. Após, foi elaborado um programa
de orientações fisioterapêuticas, utilizando-se um folder, com
figuras ilustrativas, com as posições e maneiras corretas de
manusear a criança em seu âmbito familiar.
De acordo com os dados obtidos no questionário, a
maior dificuldade encontrada pelos mesmos em manusear
a criança tornou-se evidente ao vestir e no transportar. No
decorrer dos encontros, de acordo com as dificuldades
apresentadas pelos cuidadores, foi elaborado um programa
de orientações fisioterapêuticas, utilizando-se um folder,
contendo figuras ilustrativas, com as posições e maneiras
corretas de manusear a criança portadora de paralisia
cerebral diariamente, em seu âmbito familiar.
Após um período de cinco meses, de adaptação dos
cuidadores às orientações, utilizou-se novamente um
questionário verbal, através de uma entrevista informal, para
saber por parte dos cuidadores sua sincera opinião sobre
as orientações fornecidas e se houve alguma contribuição
para o desenvolvimento neuropsicomotor da criança, no seu
ponto de vista, sem que a pergunta influenciasse sua
resposta.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Ao término desta pesquisa, foi possível observar e
comprovar a real contribuição das orientações fisioterapêuticas ao desenvolvimento neuropsicomotor da criança
portadora de paralisia cerebral.
Em cinco meses de orientações passadas aos
cuidadores e seguidas no ambiente familiar, todas as
crianças obtiveram melhora do seu quadro clínico, variando
conforme o seu grau de comprometimento neurológico.
Os cuidadores obtiveram consciência de que o tempo
de sessão da fisioterapia é importante, porém insuficiente
para obter ganhos ou, pelo menos, fornecer uma qualidade
de vida à criança. Compreenderam, também, que o manuseio
correto da criança em seu ambiente familiar e a fisioterapia
–22–
são fatores que devem estar sempre juntos, com o mesmo
objetivo: a qualidade de vida da criança, respeitando suas
limitações.
A intervenção precoce ou essencial é um tipo de
prevenção secundária, cujos objetivos são evitar e/ou
amenizar distúrbios do desenvolvimento neuropsicomotor,
bem como a identificação dos sinais iniciais provocados pela
lesão. O tratamento precoce é indicado como uma forma de
aumentar a interação do organismo com o ambiente, obtendo
respostas motoras próximas ao padrão de normalidade e
prevenindo a aprendizagem de padrões anormais de
movimento e postura6,7.
O termo “essencial” determina que o início da
intervenção ocorra antes do sexto mês de idade, preferencialmente no primeiro trimestre, antes que seja estabelecida,
por completo, a patologia, especialmente nos casos de
Paralisia Cerebral 9 . Portanto, a intervenção deve ser
realizada logo que sejam notados os primeiros desvios no
desenvolvimento, de forma a prevenir a adoção de
comportamentos sensório- motores não-funcionais,
determinados pelas alterações tônicas e sensoriais10. Além
disto, quanto mais imediata a intervenção, maiores serão as
probabilidades de habilitação da criança com paralisia
cerebral devido a este ser o período de maior plasticidade
cerebral11,12.
De acordo com os resultados obtidos, pode-se
perceber a importância do diagnóstico médico preciso, a fim
de detectar precocemente a existência de alterações no
desenvolvimento da criança, para posterior intervenção
fisioterapêutica, seja como tratamento e/ou sob orientações
aos cuidadores. Se a criança com paralisia cerebral não
receber tratamento adequado precocemente, suas fases
motora, intelectual e psíquica serão estimuladas depois do
momento ideal para isto e, inevitavelmente, se desenvolverá
abaixo de suas possibilidades5,6.
Contraturas e deformidades também atingirão a
criança com maior intensidade e freqüência caso ela não
seja estimulada pelos terapeutas nos momentos apropriados
e num ritmo constante. O amadurecimento do sistema nervoso
acontece, principalmente, antes dos sete anos de idade,
sendo que os primeiros três anos são os mais importantes7.
O manuseio é um termo aplicável a comportamentos
seqüenciais, com objetivos definidos para a obtenção de
respostas relacionadas ao ajustamento. No entanto, a
eficiência do manuseio em crianças com alterações
posturais, de equilíbrio, força e movimento, como ocorre na
paralisia cerebral, pressupõe procedimentos definidos e
organizados, para que a resposta não ocorra distorcida8,9.
É de grande ajuda orientar e esclarecer aos pais,
quanto à posições do corpo adotadas pela criança durante o
dia e durante o sono. A maneira correta de manipular a
criança, ao carregar, dar banho, trocar, etc.; ao ser aprendida
beneficia a criança e é mais um ponto de auxílio em seu
desenvolvimento.A fisioterapia exerce papel fundamental no
tratamento de crianças portadoras de paralisia cerebral11-12.
O fisioterapeuta ajuda os pais alertando para a
necessidade, quando preciso, de uma consulta ao
ortopedista; é capaz de fornecer orientação quanto à
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 21-24.
Paliga C S e cols. Orientações fisioterapêuticas aos cuidadores de crianças portadoras de paralisia cerebral.
conveniência ou não de cadeira de rodas, colchões ou redes
que estejam sendo usadas e avaliar se estão ajudando ou
prejudicando a criança14.
CONCLUSÃO
Após a análise dos resultados e discussões, pode-se
concluir que as orientações fisioterapêuticas desempenham
um fator imprescindível para a melhora no desenvolvimento
das crianças com paralisia cerebral, sendo que quanto mais
precocemente os cuidadores colocarem em prática as
orientações, maior será a chance de a criança obter uma
qualidade de vida, com suas limitações e incapacidades
reduzidas diariamente14,15.
Com o tratamento adequado e com o devido apoio
emocional por parte dos pais, manuseando a criança
corretamente, pode-se evoluir muito no tratamento e na
recuperação da criança com paralisia cerebral.Não é
possível afirmar qual a capacidade de evolução de uma
criança comprometida, pois não se pode saber com exatidão
suas potencialidades, percepções, sentimentos e
pensamentos. Entretanto, é possível afirmar com certeza que,
após a confusão inicial da descoberta da afecção, é possível
integrar agradavelmente as crianças portadoras de qualquer
quadro ao nosso cotidiano e torná-las felizes17.
Diante da importância atribuída às orientações
fisioterapêuticas e à quantidade ínfima de trabalhos de
pesquisa realizados sobre tal abordagem, torna-se
relevante a realização de outros estudos semelhantes,
focalizando o tripé terapêutico criança-família-fisioterapia,
projetando, desta forma, maior austeridade e eficácia no
tratamento holístico da criança portadora de paralisia
cerebral19.
Summary
PHYSIOTHERAPY ORIENTATION TO THE CARETAKERS
OF CHILDREN WITH BRAIN PARALYSIS.
The aim of this study,was to verify and to demonstrate the importance of the
physiotherapeutic orientation for the caretakers of children having brain paralysis, handling
them and as a helper in the treatment and psychomotor development as well as to observe
the difficulties faced by the caretakers to handle children having a brain damage. This study
was developed at APAE in Erechim, beginning in April 2005 and ending in August 2005,
where six caretakers were included in the samples. Meetings were performed three times a
week, with the duration of one hour, where, while a child was in a section of physiotherapy,
the caretakers attended the meetings. Then, a physiotherapeutic evaluation was carried out
and,the caretakers received a questionnaire with questions referring to the daily care of
children, pointing out doubts and insecurities that they have, to take care of children. After
that, a program of physiotherapeutic orientations was elaborated, using a folder, with
illustrative pictures, with the positions and correct manners to handle a child in a home
environment. In the end of this research, it was possible to observe a significant improvement
referring to the handling of the children by the caretakers, besides positively contributing to
the motor development of these children.
Uniterms: Brain Paralysis, Orientations, Physiotherapy.
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 21-24.
–23–
Paliga C S e cols. Orientações fisioterapêuticas aos cuidadores de crianças portadoras de paralisia cerebral.
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REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 21-24.
Artigo Original
Relação Goniometria do Arco Medial do
Pé e Pressão Plantar em Baropodometria
Cristina Santin Bilibio1, Daniela Bertol2, Hugo Tourinho F°3.
Serviço de Fisioterapia1, Residência de Fisioterapia, Instituto de Cardiologia, Porto Alegre(RS)2,
Faculdade de Educação Física e Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo(RS)3.
Resumo
O desenvolvimento do arco longitudinal medial (ALM) foi o primeiro passo na evolução
do homem para a postura bípede e forneceu aos pés a capacidade de absorver os impactos
causados pela postura ereta. Isto têm feito do ALM objeto de interesse clínico e de pesquisa.
Assim, buscou-se verificar a relação entre o teste de goniometria do ALM do pé com o exame
das pressões plantares por baropodometria computadorizada. Selecionou-se amostra
randomizada de dez indivíduos adultos, com idades entre 20 e 30 anos e IMC entre 18,5 e
30. Mensurou-se goniometricamente o ALM através do ângulo obtuso entre a primeira
articulação metatarso-falangeana, porção medial do navicular e porção medial do maléolo
medial. Para a baropodometria computadorizada utilizou-se o F-Scan versão 4.22 Windows
95 Tekscan®, Boston, MA. Pode-se verificar que a goniometria do ALM do pé apresenta
relação regular (r = -0,43; p£0,05) quando comparada com meios mais precisos de
mensuração, como o Modified Arch Index calculado através da baropodometria, de forma
que deve ser utilizada com cautela.
Unitermos: Pés, arco medial do pé, goniometria, baropodometria.
Uma das mais importantes características estruturais
do pé é o arco longitudinal medial e por esse motivo várias
técnicas têm sido propostas para avaliar os tipos de arcos
plantares. Sabe-se que a aparência visual do pé não é tão
importante como suas funções posturais e, neste contexto,
cabe ressaltar que estudos têm demonstrado que pés com
arcos aumentados ou reduzidos desenvolvem
diferentemente suas funções 1. Nesse sentido, o método
clínico mais usado para avaliar o arco longitudinal medial
do pé é mensurar a distância entre um ponto do navicular ou
do tálus e o solo com o indivíduo em postura ereta. Porém,
este método apresenta algumas desvantagens, tais como, a
subjetividade da palpação e a experiência do avaliador. A
busca de um método que atingisse medidas precisas e
reprodutíveis da forma e função do pé foi sempre uma
constante, pois os meios existentes mostravam-se úteis,
porém inadequados e obsoletos para uma avaliação
seqüencial ou para ser comparada por diferentes
observadores, pois estes, tendo a mesma visão poderiam
ter diagnósticos diferentes2.
Segundo Williams e McClay3 dentro das experiências
clínicas utilizadas na classificação dos tipos de pé, a mais
corriqueira é a classificação visual, porém é muito
inconsistente para que todo um tratamento seja baseado na
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 25-29.
mesma.
Na presente pesquisa comparou-se a goniometria do
arco longitudinal medial do pé, método fácil e bastante
difundido, com o exame de baropodometria computadorizada
que é um método que permite a mensuração das pressões
exercidas em vários pontos anatômicos da superfície plantar
com medidas precisas sendo capaz de realizar uma
avaliação objetiva por meio de sensores pressóricos de alta
sensibilidade2. Por meio da comparação entre ambos os
métodos procurou-se verificar a validade da goniometria na
mensuração do arco longitudinal medial do pé.
MATERIAIS E MÉTODOS
Realizou-se estudo descritivo observacional e
comparativo, considerando-se que, foram analisados dados
objetivos compostos por duas avaliações específicas: a
goniometria do arco longitudinal medial do pé e a
baropodometria das pressões plantares por meio do cálculo
do Modified Arch Index (MAI).
A amostra foi composta por dez indivíduos adultos
jovens, com idades entre 20 e 30 anos, sendo funcionários e
alunos da Faculdade de Educação Física e de Fisioterapia
da Universidade de Passo Fundo, com índice de massa
corporal (IMC) entre 18,5 e 30, sendo quatro do sexo
–25–
Bilibio C S e cols. Relação Goniometria do Arco Medial do Pé e Pressão Plantar em Baropodometria.
masculino e seis do sexo feminino.
Após terem assinado o termo de consentimento os
indivíduos foram encaminhados ao Laboratório I de
Biomecânica da Faculdade de Educação Física e Fisioterapia
da Universidade de Passo Fundo, onde realizaram
avaliações em três momentos distintos.
Primeiramente foram submetidos à entrevista e exame
físico onde foram aferidos os dados necessários para
inclusão do indivíduo na amostra, ou seja, ter idade entre 20
e 30 anos, pois nesta idade segundo Palmer e Epler [4] há
um platô na ADM, e, ter IMC entre 18,5 e 30, pois acima de
30 é considerado obesidade, além de não ter histórico de
lesões graves em membros inferiores.
Em um segundo momento realizou-se a avaliação
goniométrica, por meio de um Goniômetro Universal da marca
Trident® (figura 1). Durante a avaliação goniométrica os
indivíduos ficaram descalços, vestindo bermuda e camiseta,
permanecendo em bipedestação estática ao nível do solo,
com os pés afastados quinze centímetros entre si.
Foi realizada palpação para localização das
estruturas que segundo Hunt, Fahey e Smith5 delimitam o
ângulo do arco longitudinal medial do pé e a marcação destes
pontos com lápis dermográfico para facilitar a mensuração
(figura 1). Estes autores definem o ângulo do arco medial
como o ângulo obtuso formado pela porção mais medial do
maléolo medial, tuberosidade do navicular e linha articular
média da cabeça do primeiro metatarso.
Figura 1. Marcações das medidas do ângulo do ALM do pé.
Foram realizadas três mensurações do ângulo do
ALM do pé e anotadas, e para fins estatísticos foi utilizado o
valor intermediário entre as três medidas. Tais mensurações
foram realizadas em ambos os membros para posterior
estudo comparativo.
A partir do exame goniométrico foram obtidos valores
em graus referentes ao ângulo do arco longitudinal medial,
que de acordo com Hunt, Fahey e Smith5 classificam-se em:
pé plano para valores = que 120o; pé normal para valores
entre 120o e 150o; e pé cavo para valores = 150o.
Após a avaliação goniométrica realizou-se a
avaliação baropodométrica, por meio de um sistema de
baropodometria computadorizada - F-Scan versão 4.22
Windows 95 Tekscan®, utilizando-se palmilhas com sensores
de pressão. Para a avaliação baropodométrica, ainda
–26–
descalços, os indivíduos permaneceram em pé sobre as
palmilhas centradas, com quinze centímetros de distância
entre elas, em uma superfície nivelada[6,7,8,9].
Permaneceram nesta posição por dez segundos, tempo
necessário para o computador registrar os dados.
A partir do exame baropodométrico foi calculado o
Modified Arch Index (MAI) de cada pé de todos os indivíduos,
já que esta é uma das formas mais precisas para classificar
o arco plantar e é também a que apresenta maior correlação
estatisticamente significativa quando comparado com os
outros parâmetros descritos em literatura[1]. O Modified Arch
Index (MAI) é definido como a proporção da pressão do terço
médio em relação à pressão total, excluindo os dedos[1].
Cavanagh e Rodgers[6] definiram os critérios para
classificação dos tipos embasados nos valores do MAI e AI
como arco medial aumentado MAI < 0,21, arco medial normal
0,21 £ MAI £ 0,26, e arco medial diminuído MAI ³ 0,26.
Qualidade dos Dados
Para verificar a fidedignidade e a objetividade da
avaliação goniométrica, foi realizada avaliação goniométrica
em uma amostra a parte, a fim de realizar o cálculo do erro
intra (fidedignidade) e interavaliador (objetividade).
Para tal análise foi selecionada uma amostra de dez
indivíduos aleatória e diferente da amostra utilizada no
estudo. Foi realizada três vezes a mesma medida utilizada
no estudo do ALM em cada pé de todos os indivíduos, sendo
utilizado para fins estatísticos o valor intermediário. Cada
avaliadora mediu os dez indivíduos num mesmo dia em horas
distintas, para reduzir as variáveis de temperatura e umidade
do ar que, segundo a literatura, tem grande influência na
correta marcação dos pontos de referência, logo, no valor
final encontrado [10].
Os resultados obtidos, na verificação do Erro Técnico
da Medida(ETM) da mensuração goniométrica, conforme
tabela 1 indicaram um r = 0.96, o que corresponde a um erro
de para 1,86ú para o pé direito, e, um r = 0.92, o que
corresponde a um erro de 2.19ú para o pé esquerdo (p =
0,05). Indicando uma correlação muito forte entre os dados
avaliados por ambas as avaliadoras, após terem sido
devidamente treinadas.
Pé D Avaliador 1
Pé D Avaliador 2
Pé E Av 1
Pé E Av 2
Av1 X Av2 Pé D
Av1 X Av2 Pé E
Primeira
Avaliação
X = 136,44°
Dp = 8,8°
X = 138,66°
Dp = 8,3°
X = 141,77°
Dp = 8,07°
X = 141,33°
Dp = 7,48°
Segunda
Avaliação
X = 136,44°
Dp = 7,97°
X = 137,55°
Dp = 7,29°
X = 141,44°
Dp = 8,6°
X = 141,11°
Dp = 8,9°
r
ETM
0,96
1,58°
0,95
1,82°
0,97
1,37°
0,96
1,87°
-
-
0,96
1,86°
-
-
0,92
2,19°
Tabela 1. Tabela do Cálculo do Erro Técnico da Medida (p =0,05).
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 25-29.
Bilibio C S e cols. Relação Goniometria do Arco Medial do Pé e Pressão Plantar em Baropodometria.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A média obtida na goniometria indica que a maioria
dos valores se aproxima de 137 o , sendo classificados
segundo Hunt5 como pés normais. Enquanto, a média obtida
na baropodometria (0,153±0,09) fornece valor que segundo
Shiang1 , Chu et al.11 e Morag e Cavanagh7 classificam a
maioria dos pés avaliados como cavo.
Pela análise dos resultados da goniometria, 100% da
amostra foi classificada como pés normais (figura 5);
enquanto, a baropodometria apresenta dados que
classificam 70% dos indivíduos apresentando pés cavos,
20% pés normais e 10% pés planos (figura 6).
Estudos anteriores sobre a avaliação do arco plantar
através das pressões plantares apresentam conflitos
importantes em seus resultados. Nesse sentido, Shiang1
dirigiu um estudo comparando as principais formas de
avaliação dos tipos de pé através da impressão plantar,
apresentando AI, (r = -0,70; p=0.0001), enquanto o MAI, (r =
-0,71; p=0.0001), com os dados encontrados em exame de
raio-x. Resultados semelhantes foram encontrados por
McCroy et al.12.
Shiang 1 apresentou em seu estudo resultados
semelhantes (média de 0,138 ± 0,06), portanto, pela média
dos valores encontrados pelo autor também houve uma
maior incidência de pés cavos dentro de sua amostra, assim
como no presente trabalho.
O presente estudo utilizou a medida de Modified Arch
Index (MAI), como parâmetro, para comparação com uma
das formas de avaliação mais difundidas entre os
fisioterapeutas, a goniometria, e os resultados apresentaram
correlação estatística regular (r = -0,43)13. A baropodometria
quando comparada a uma das formas mais precisas que é o
raio-x, conforme pesquisa realizada por Saltzman 14 ,
apresentou uma correlação forte (r = 0.91; p=0.05). Porém, a
goniometria do arco longitudinal medial, assim como outras
avaliações clínicas descritas por outros autores, como, por
exemplo, a classificação visual, citada por Williams e McClay3,
não apresentou correlação significativa, ou quando houve
correlação, esta foi classificada como regular.
Hunt5 realizou estudo comparando duas medidas de
goniometria o Medial Arch Angle (MLA) e o desvio do
calcâneo. Foi encontrada uma média de 150,3o± 9,1, com a
amostra variando entre 135o e 170o, indicando que a maioria
dos pés avaliados foram classificados como normal e plano,
apresentando grande discrepância com os resultados
encontrados na presente pesquisa. Tal discrepância pode
ter ocorrido devido a algumas limitações citadas pela
literatura e que também foram encontradas no decorrer do
presente trabalho. Nesse sentido, Hunt5 descreve que a
principal limitação encontrada foi quanto à precisão da
marcação dos pontos de referência para a mensuração, e
pequenas diferenças na marcação dos pontos na pele podem
alterar em vários graus o resultado final.
Saltzman et al.14 conduziu um estudo comparativo
entre as formas de mensuração clínica e radiográfica do arco
longitudinal medial do pé e relatou que há fraca correlação
entre estas medidas, porém não foi utilizada a medida do
medial arch angle, a qual utiliza os mesmos pontos de
referência na pele que a CA-MT1 angle na radiografia. Para
esta mensuração radiográfica este autor encontrou uma
média de 132o±10o para uma amostra de 100 indivíduos, o
que se aproxima bastante dos achados no presente estudo.
Por meio do Coeficiente de Correlação de Pearson
(r), no presente trabalho, encontrou-se uma relação regular
e inversamente proporcional entre as variáveis analisadas
(r = -0,45; p £ 0,05)13.
Ao serem analisadas as mesmas variáveis, porém
separando os sexos, os resultados obtidos com a
baropodometria indicaram que entre os homens, foram
encontrados 62,5% dos pés cavos, 25% dos pés normais e,
12,5% planos, com uma média de 0,168 kg/cm2 ± 0.08.
Quando os mesmo sujeitos foram avaliados pela goniometria
do arco longitudinal medial (ALM), novamente encontrou-se
100% da amostra com pés normais e uma média de 135 ú±
5,34.
A análise dos dados do sexo masculino apresentou
Figura 2. Classificação dos tipos de pé encontrados na avaliação
goniométrica.
Figura 3. Classificação dos tipos de pé encontrados no exame
baropodométrico.
A tabela 2 apresenta a média dos valores da
mensuração do arco longitudinal medial (ALM) do pé pela
goniometria, e, valores de Modified Arch Index (MAI)
calculado através da baropodometria dos pés, direito e
esquerdo, dos dez indivíduos que participaram da amostra.
Amostra
Média
Desvio Padrão
Baropometria
MAI
0,153
0,09
Goniometria
137,95
6,61
Tabela 2. Média dos valores referentes à mensuração do ALM do pé
pela goniomentria e valores de MAI obtidos com a técnica de
baropodometria.
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 25-29.
–27–
Bilibio C S e cols. Relação Goniometria do Arco Medial do Pé e Pressão Plantar em Baropodometria.
uma correlação regular r = -0,53 (p £ 0,05)13.
Entre as mulheres, pela baropodometria, encontrouse 75% de pés cavos, 16,6% pés normais, e, 8,33% pés
planos. Por meio da goniometria encontrou-se uma média
de 0,142 kg/cm 2 ± 0.10, enquanto para a goniometria
encontrou-se uma média de 139,91ú ± 6,84ú; portanto,
através destes resultados para a baropodometria os valores
indicam que a maioria dos indivíduos classificam-se como
tendo pés cavos, enquanto na mensuração através da
goniometria forneceu para os mesmos pés um valor que os
classifica como pés normais.
A análise dos dados coletados nos indivíduos do sexo
feminino que compuseram a amostra apresentaram uma
correlação regular r = - 0,40, assim como a análise da amostra
masculina r = -0,53 ( p £ 0,05). Porém, na amostra masculina
há uma tendência de relação melhor do que na feminina.
Neste sentido, apesar de a goniometria apresentar limitação
na avaliação dos tipos de pé por meio da mensuração do
ALM para ambos os sexos, os resultados indicam que há
uma relação melhor quando o indivíduo avaliado é do sexo
masculino.
No decorrer do estudo foram encontradas algumas
limitações como a dificuldade, mesmo após várias vezes
realizado o mesmo teste, de localizar com precisão os pontos
de referência, e, mais ainda de repetir a marcação em mesmo
local para posterior comparação. Saltzman et.al14 coloca que
a variação biológica na estrutura óssea e nos tecidos moles
apresenta-se como grande dificuldade na precisão da
identificação correta dos pontos de referência. William e
McClay3 também relataram que a dificuldade de palpação
dos pontos de referência óssea foi descrita como maior
dificuldade por 90% dos dez avaliadores que participaram
do estudo. Outra dificuldade na realização da mensuração
da goniometria, a qual também foi descrita por William e
McClay3, diz respeito ao tecido mole que recobre a borda
medial do arco. Este é bastante variável e pode mascarar a
real arquitetura óssea dos pés.
O calor e a umidade são variáveis que podem alterar
a performance dos sensores. Esta variabilidade pode ser
diminuída se os testes forem realizados com calçados
padronizados e realizados no mesmo dia10. Na tentativa de
anular estas variáveis, no presente estudo todas as
mensurações foram realizadas no mesmo dia, isto é, com a
mesma umidade do ar, e, em sala climatizada por ar
condicionado o que ofereceu ao ambiente de coleta uma
temperatura uniforme de 24oC para todas as coletas.
Woodburn e Helliwell15 avaliaram a performance do
F-Scan avaliando o erro de calibragem a eficácia e
repetitibilidade das mensurações, e, encontrou que há um
erro de calibragem de 4%, sugerindo que o protocolo de
calibração do equipamento não é preciso e que isto sugere
que seus resultados podem não ser repetidos, tendo uma
capacidade limitada de eficácia absoluta. Rabuffeti et al.16
realizou estudo sobre a calibração do F-Scan e encontrou
resultados semalhantes. Antes de todas as avaliações foi
realizada nova calibração do aparelho para que não
houvesse alterações nos resultados.
Ainda, Hunt5 afirma que é necessária muita cautela
na interpretação clínica das mensurações estáticas dos pés.
–28–
Estas medidas têm um embasamento muito pobre para que
sejam nelas baseadas prescrições de intervenção, como
órteses ou tratamentos.
Portanto, não existe uma mensuração, do que quer
que seja, que não tenha limitações. Qualquer uma apresentase melhor para alguma variável, porém limitada para outra.
Sabendo disso, é importante que os benefícios e limitações
sejam conhecidos para que possam ter uma aplicação mais
confiável. A partir deste conhecimento deve-se tentar
maximizar os benefícios de dado tipo de mensuração, e
trabalhar dentro das limitações oferecidas por esta ou aquela
abordagem17.
Payne18 coloca que o mau alinhamento do pé pode
aparecer de diversas formas, tanto na pronação associada a
um desabamento do arco longitudinal medial do pé, como
pode uma supinação do antepé, associada a uma elevação
do mesmo. A aparência visual destes distúrbios no
alinhamento não é tão importante quanto à função postural
que este pode causar. Neste estudo o autor afirma não crer
que a avaliação visual possa detectar as verdadeiras
alterações, mas também afirma que nenhuma das formas
utilizadas consegue mensurar precisamente a função, e,
portanto, não podem ser consideradas apropriadas. E,
ainda, quando se compara a forma de mensuração existente
e se fez a mensuração da correlação entre estas e a avaliação
por meio de observação visual os resultados não foram bons.
Segundo Williams e McClay3 dentro das experiências
clínicas utilizadas na classificação dos tipos de pé, a mais
corriqueira é a classificação visual, porém é muito
inconsistente. Os dados obtidos na presente pesquisa
demonstram que não apenas a classificação visual é
inconsistente, mas também a goniometria do arco
longitudinal medial que seria uma opção fácil, acessível e
bastante difundida entre os fisioterapeutas também apresenta
grandes variações e não reflete o real apoio plantar do
indivíduo, por isso, deve ser usada com muita cautela para a
classificação dos tipos de pé, principalmente para indivíduos
do sexo feminino.
CONCLUSÕES
Cabe aos fisioterapeutas o estudo crítico e o
desenvolvimento de mais pesquisas a respeito dos métodos
de avaliação utilizados atualmente para que num futuro
próximo possam apresentar dados mais confiáveis e
objetivos na prescrição de tratamentos, bem como na
avaliação da progressão dos mesmos. Quando se fala em
avaliação dos tipos de pé, pode-se dizer que a goniometria,
assim como a avaliação visual, é um método baseado no
olho humano e que apresenta um grande número de
variáveis o que faz com que seja menos preciso.
O presente trabalho se propôs a tal análise
verificando uma certa fragilidade da goniometria na
mensuração do ALM do pé e conseqüentemente na
avaliação dos tipos de pé.
Apesar de não ter sido
estudado na presente pesquisa, acredita-se que o
plantígrafo seja uma alternativa acessível na avaliação dos
tipos de pé, pois também fornece a impressão plantar e tem
um custo financeiro muitas vezes inferior à baropodometria
computadorizada.
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 25-29.
Bilibio C S e cols. Relação Goniometria do Arco Medial do Pé e Pressão Plantar em Baropodometria.
Summary
RELATIONSHIP BETWEEN THE GONIOMETRY OF THE MEDIAL ARCH OF
THE FOOT AND THE PRESSURE TO THE PLANT IN BAROPODOMETRY.
The development of the Medial Longitudinal Arch (MLA) was the first step in the
man’s evolution to the biped posture and gave to the feet the capacity to absorb the impacts
caused by the erect posture. This fact makes MLA object of clinical interest and of research.
The goal of this paper was to verify the relationship between the Goniometry of MLA of the
foot and the plantar pressures detected by Computed Baropodometry. For this study, ten
adults aged from 20 to 30 years, whose Body Mass Index (BMI) ranged from 18,5 to 30 were
random selected. For the Computed Baropodometry, the F-Scan version 4.22 Windows 95
Tekscan®, Boston, MA was used. The Authors concluded that the Goniometry of MLA of the
foot presents a constant relationship (r = -0,43; p£0,05) when compared with more precise
measuring methods like the Modified Arch Índex.
Keywords: Feet, Medial Arch of the Foot, Goniometry, Baropodometry.
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–29–
Artigo Original
Pico de Torque Supra-espinhoso
no Teste de Jobe
Adriana Pensin & Cássia Nardon.
Curso de Fisioterapia, Universidade de Passo Fundo(RS).
Resumo
Objetivou-se analisar o pico de torque do músculo supra-espinhoso quando submetido ao
teste de Jobe nos ângulos de 45°, 60° e 75° no aparelho isocinético BIODEX™. A amostra foi
composta de 30 indivíduos sedentários, sendo 19 indivíduos do sexo feminino e 11 do sexo
masculino, com idade média de 26,18 ± 5,91 anos para homens e 23,93 ± 1,49 anos para
mulheres. Foram observadas diferenças significativas apenas no grupo das mulheres avaliadas,
na comparação entre os picos de torque obtidos nos ângulos de 45° - 60°. Comparando com a
literatura, que indica ângulos próximos à 90º para melhor avaliar o músculo supra-espinhoso,
os autores sugerem que, para o grupo do sexo feminino avaliado, o ângulo que apresenta o
melhor pico de torque do músculo supra-espinhoso ao teste de Jobe no BIODEX™ é o de 45º.
Unitermos: Avaliação isocinética, pico de torque, supra-espinhoso.
O ombro atua de forma coordenada para realizar
movimento amplo e suave do membro superior. Assim,
durante o movimento normal, cada articulação com sua
determinada função contribui de maneira coordenada e
concomitante para o que é conhecido como ritmo escapuloumeral. É uma articulação com três graus de liberdade capaz
de grande amplitude de movimento. Isto é possível graças à
anatomia articular e pela contração muscular sincronizada
de vários músculos, dentre estes os que compõem o
manguito rotador que possibilitam o início da elevação,
estabilizando a cabeça do úmero na glenóide, numa ação
de pivô. O manguito rotador é a confluência de quatro
tendões musculares - redondo menor, subescapular,
infraespinhoso e supra-espinhoso - que se inserem na
cabeça do úmero.
Em função da grande mobilidade e do envolvimento
de toda estrutura anatômica no movimento de elevação do
ombro, o risco de lesões musculares é eminente e uma das
formas de identificar clinicamente estas lesões é a aplicação
de testes manuais especiais. Para avaliar a força de um
grupo muscular é comum aos profissionais da saúde
empregar várias posições estáticas enquanto realizam testes
musculares manuais nos seus pacientes. Enquanto essas
técnicas, se usadas constantemente, poderiam oferecer uma
boa avaliação clínica de um indivíduo, dariam, ao mesmo
tempo, estimativas incorretas e variadas se aplicadas por
profissionais diferentes. Um dos testes manuais com este
–30–
objetivo é o Teste de Jobe, que avalia clinicamente a
capacidade funcional do músculo supra-espinhoso. Como
os testes especiais são formas subjetivas de avaliar e
possuem grande variação de resultados entre avaliadores,
observou-se a necessidade de verificar em qual ângulo
articular há maior precisão nos resultados clínicos do Teste
de Jobe, formulando-se o seguinte questionamento:
Qual o pico de torque do músculo supra-espinhoso
quando submetido ao teste de Jobe em três diferentes
ângulos articulares?
MATERIAL E MÉTODOS
Trata-se de um estudo descritivo constituído de 30
indivíduos do quadro de funcionários e acadêmicos da
Universidade de Passo Fundo - UPF. A idade média foi de
26,18 ± 5,91 anos para homens variando entre 21 e 37 anos
e 23,93 ± 1,49 para mulheres variando entre 19 e 25 anos,
sendo 19 indivíduos do sexo feminino e 11 do sexo
masculino. Foram excluídos da pesquisa os indivíduos que
apresentavam sintomas agudos e subagudos de lesões no
ombro, indivíduos portadores de hipertensão e cardiopatias
por ser uma contra-indicação absoluta ao teste isocinético
em isometria e indivíduos praticantes de atividade física
regular com mais de quatro horas semanais.
Antes de iniciar qualquer processo da pesquisa os
indivíduos assinaram um termo de Consentimento Livre e
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 30-33.
Pensir A & Nardon C. Pico de Torque Supra-espinhoso no Teste de Jobe.
Esclarecido, no qual consta a descrição dos procedimentos
utilizados durante a pesquisa, bem como seus efeitos e
desconfortos possíveis. Todos os sujeitos foram submetidos
à avaliação física para determinar a aptidão necessária à
realização da pesquisa, isto é, se o indivíduo não estava
dentro dos critérios de exclusão e avaliação isocinética
reproduzindo o Teste de Jobe.
Os torques foram analisados através da dinamometria
computadorizada, pelo dinamômetro da Biodex, Multi-Joint
System 3 pro, por ser o método mais acurado para a avaliação
da capacidade muscular isométrica através do pico de
torque¹. Segundo Hall² o modo isométrico é o método mais
utilizado para a comparação das características funcionais
de diferentes grupos musculares.
O teste de Jobe (TJ) foi reproduzido no dinamômetro
isocinético. Foram realizadas duas repetições com cada
seguimento nos três ângulos pré-definidos. Entre cada
repetição teve um intervalo de 10 segundos. Antes da
realização dos testes o equipamento foi calibrado de acordo
com as orientações do fabricante. Todos os dados foram
registrados pelo software do equipamento, que ao final
ofereceu um relatório impresso com o resultado das
avaliações.
Embora existam descrições, na literatura, de que o
teste de Jobe é realizado com o paciente em ortostatismo,
membros superiores em abdução no plano frontal e
anteflexão de 30º, assim alinhando o eixo longitudinal do
braço com o eixo de movimento da articulação glenoumeral
a reprodução desse, no BIODEX, deu-se com o paciente
sentado e com o membro superior a ser testado em abdução
no plano frontal e anteflexões de 45º, 60º e 75º, definidas
como posições de prontidão pelo protocolo de avaliação
isocinética. O ângulo de 30º teve que ser desprezado pelo
aparelho por considerá-lo não funcional para testagem.
Antes do início do teste o indivíduo foi posicionado
sentado na cadeira do aparelho, que está rodada a 15º, com
o membro superior a ser testado posicionado com o ombro
na posição anatômica, extensão do cotovelo e pronação do
antebraço. Ao iniciar o teste, o aparelho Biodex posiciona
automaticamente o segmento a ser testado no ângulo de 45º
então ao comando do avaliador o indivíduo tenta realizar a
flexão do ombro contra a resistência do aparelho, realizando
uma contração isométrica mantida por 5 segundos,
relaxando durante 5 segundos e realiza uma segunda
tentativa também por 5 segundos. Após o aparelho volta à
posição inicial na qual ocorre um repouso de 10 segundos.
Dando continuidade ao teste o aparelho leva o segmento ao
ângulo de 60º onde se repete o teste e, logo após o período
de repouso, acontece a verificação no ângulo de 75º e termina
o teste. Assim que termina o teste num segmento ele é
repetido no segmento contra-lateral da mesma forma.
A análise estatística foi realizada através do programa
de estatística Statistic for Windows. Foi utilizada a estatística
descritiva para o cálculo das variáveis numéricas (médias e
desvios padrões). Para a realização das comparações entre
os grupos foi utilizado o teste estatístico “ANOVA” e “Posthoc”
Scheffé para grupos independentes, com um nível mínimo
de significância p<0,05.
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 30-33.
RESULTADOS
As tabelas 1 e 2 referem-se aos resultados dos testes
realizados com os indivíduos do sexo masculino,
apresentando valores médios do torque do músculo supraespinhoso do membro superior direito na tabela 1 e do
membro superior esquerdo na tabela 2 quando submetidos
a uma avaliação isocinética reproduzindo o teste de Jobe.
A45o
A60o
A75o
X
57,5
53,39
52,3
DH
DH
DH
S
10,46
10,50
11,33
Tabela 1. Valores médios do pico torque do músculo supra-espinhoso
para o membro superior direito de indivíduos do sexo masculino.
Com a análise estatística os resultados apresentam F
= 2,145145 e p = 0,143210; no qual F é a variação entre os
grupos e p a probabilidade, portanto, não foi encontrada
diferença significativa entre os ângulos avaliados para o
membro superior direito dos indivíduos do sexo masculino.
A45o EH
A60o EH
A75o EH
X
51,92
50,54
49,22
S
15,02
11,58
12,12
Tabela 2. Valores médios do pico torque do músculo supra-espinhoso
para o membro superior esquerdo de indivíduos do sexo masculino.
Com a análise estatística os resultados apresentam F
= 2,103668 e p = 0,148194, portanto, não foi encontrada
diferença significativa entre os ângulos avaliados para o
membro superior esquerdo dos indivíduos do sexo masculino.
As tabelas 3 e 4 referem-se aos resultados dos testes
realizados com os indivíduos do sexo feminino, apresentando
valores médios do torque do músculo supra-espinhoso do
membro superior direito na tabela 3 e do membro superior
esquerdo na tabela 4 quando submetidos a uma avaliação
isocinética reproduzindo o teste de Jobe.
A45o DM
A60o DM
A75o DM
X
26,92
24,78*
23,93**
S
5,72
5,10
4,95
* p=0,003075 entre A45º e A60º ombro direito de indivíduos do
sexo feminino.
** p=0,000046 entre A45º e A75º ombro direito de indivíduos do
sexo feminino.
Tabela 3. Valores médios do pico torque do músculo supra-espinhoso
para o membro superior direito de indivíduos do sexo feminino.
Pode-se observar diferença significativa quando se
compara 45º com 60º (p=0,003075) e 75º (p=0,000046), mas
não foi observada diferença entre os ângulos de 60º e 75º
(p=0,348327). A variação entre os grupos foi F=14,14327
com um nível de significância p=0,000029.
–31–
Pensir A & Nardon C. Pico de Torque Supra-espinhoso no Teste de Jobe.
X
A45o EM
A60o EM
A75o EM
S
26,20
23,71*
24,13**
4,82
5,52
6,13
* p=0,014617 entre A45º e A60º ombro direito de indivíduos do
sexo feminino.
** p=0,048125 entre A45º e A75º ombro direito de indivíduos do
sexo feminino.
Tabela 4. Valores médios do pico torque do músculo supra-espinhoso
para o membro superior esquerdo de indivíduos do sexo feminino.
Na tabela 4, os valores médios do torque do músculo
supra-espinhoso nos três ângulos avaliados, em indivíduos
do sexo feminino, no membro superior esquerdo. Observouse diferença significativa com a comparação entre os ângulos
45º e 60º (p=0,014617) e 75º (p=0,048125), mas não foi
observada diferença entre os ângulos de 60º e 75º
(p=0,876017). A variação entre os grupos foi F=5,466818
com um nível de significância p=0,008448.
DISCUSSÃO
Desde o estudo de Jobe e cols.³ foi pesquisada a
ativação do manguito rotador utilizando eletromiografia
intramuscular, enquanto os indivíduos realizavam exercícios
específicos. Apesar desses autores terem relatado que o
supra-espinhoso deve ser isolado e exercitado
preferencialmente com o braço em 90o de abdução, 30o de
flexão horizontal e rotação interna plena, Blackburn e cols.4
observaram que o supra-espinhoso sempre participa se o
braço é elevado. O isolamento do supra-espinhoso parece
ocorrer durante a abdução pura, com rotação neutra do braço
na posição ereta. Além disso, foi observado que um aumento
significativo na função do supra-espinhoso pode ser
conseguido na posição de decúbito ventral, com o braço na
posição de rotação externa máxima e em 100o de abdução
horizontal 5. Blackburn e cols. 4 concluíram que nenhuma
posição conseguia isolar totalmente o supra-espinhoso. Além
disso, relataram que a melhor posição-teste para isolar
supra-espinhoso é com o braço em 90o de elevação no plano
escapular, com 45o de rotação externa do úmero. Howell e
cols.6mediram o torque produzido pelo supra-espinhoso e
deltóide nos planos de flexão e elevação; constataram que
o deltóide e o supra-espinhoso são igualmente responsáveis
pela produção de torque ao redor da articulação do ombro
nos planos funcionais do movimento.Mesmo que estes
autores tenham afirmado que o músculo supra-espinhoso é
isolado para o teste em amplitudes em torno de 90o de
abdução com rotação externa do úmero, o teste de Jobe,
que é um teste clínico para testar esse músculo7, é realizado
com os membros superiores em abdução no plano frontal e
com uma anteflexão de 30o, o que caracteriza a elevação no
plano escapular. Dessa forma a aplicação do teste isocinético
para avaliar o torque do supra-espinhoso durante a realização
do teste de Jobe serviu para auxiliar na definição de qual o
melhor ângulo de aplicação deste teste.
Após a análise dos dados, foi possível observar que
houve diferença estatisticamente significativa ao comparar
os diferentes ângulos apenas em mulheres. Observou-se
–32–
essa diferença com a comparação entre os ângulos 45º 60º, mas não foi observada diferença entre os ângulos de
60º e 75º. Presume-se, portanto, que o teste de Jobe, para o
grupo de mulheres avaliadas, é mais eficaz quando realizado
entre 45o e 60o, o que discorda das afirmações quanto à
posição de teste para isolar o músculo supra-espinhoso,
porém recebem a confirmação de Rasch 8 e Hall 2 que
observaram que o braço de alavanca do supra-espinhoso é
praticamente constante através de toda amplitude de
movimento (ADM) e é maior do que o do deltóide para os
primeiros 60o de abdução.
Com a análise estatística, pode-se observar que os
resultados obtidos pelos indivíduos do sexo masculino não
apresentam diferença significativa tanto para o membro
superior direito quanto para o esquerdo. Portanto, para o
grupo masculino avaliado, tornou-se indiferente a angulação
na qual o segmento foi testado. Este fato, aparentemente,
está em conformidade com o que a literatura afirma, pois os
ângulos de teste propostos ficaram abaixo de 90º e o ombro
estava em rotação interna e não rotação externa como é
indicado pelos autores.
Essa pesquisa tem sua fidedignidade questionável
pelas seguintes razões: amostra com um número de
elementos pequeno (n=30), na sua maioria do sexo feminino
(mais homogêneo no que tange à idade (coeficiente de
variação = 6%), e pelo grupo masculino de indivíduos ser
heterogêneo (coeficiente de variação = 22%); pela não
utilização de um equipamento de eletromiografia, o que,
segundo Jobe3, Blackburn4 e Davies5, seria a única forma de
comprovar a ação exclusiva do músculo supra-espinhoso.
Segundo Guaratini9 e Dvir10 há três fontes de erro que podem
tornar um teste isocinético não confiável: falhas inerentes à
instrumentação; erros produzidos pelo examinador; falta de
consistência inerente à variável no tipo de sujeito que está
sendo examinado. Essa falta de consistência pode estar
relacionada com a presença, ou não, de alguma lesão prévia,
dor, que pode variar independente da força muscular e por
isso precisa ser melhor investigada tanto a validade quanto
a confiabilidade por meio de pesquisas. Segundo Dvir10 um
dos grandes problemas na investigação isocinética está
relacionado com o fato de que, até que ponto uma medida
pode influenciar as demais medidas numa outra ocasião.
Quanto à dominância dos membros, Cahalan e cols.11
realizaram testes isométricos e isocinéticos para os
movimentos do ombro em 50 voluntários (de ambos os sexos),
saudáveis, com a finalidade de encontrar valores de
normalidade para o pico de torque nesses movimentos. Em
relação à flexão do ombro, membros dominantes obtiveram
valores significativamente maiores que os membros nãodominantes para as velocidades de 180 o/s e 300o /s em
voluntários do sexo masculino. Já para o sexo feminino,
diferenças significativas entre os membros para a flexão de
ombro foram encontradas apenas em teste isométrico, sendo
que membros dominantes obtiveram valores mais altos que
membros não-dominantes. A maioria dos estudos com testes
isocinéticos indicam não haver diferenças estatisticamente
significativas entre membros dominantes e não-dominantes.
Nos estudos de Ivey12, Chandler13 e Mcmaster14 não foram
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 30-33.
Pensir A & Nardon C. Pico de Torque Supra-espinhoso no Teste de Jobe.
encontradas diferenças estatisticamente significativas entre
valores obtidos em membros dominantes e não-dominante
de voluntários saudáveis, quando testados movimentos de
ombros não treinados. Concordando com os autores acima
os resultados obtidos no presente estudo, pois não houve
diferença significativa entre a dominância dos membros, em
mulheres ou homens.
CONCLUSÕES
Por meio desta pesquisa, verificou-se que há diferença
estatisticamente significativa apenas em mulheres nos
ângulos de 45o - 60o, constatando que o pico de torque nestas
angulações é maior, indicando que para essa amostra o teste
será melhor aplicado nos ângulos entre 45º - 60º. Não há
diferença no que diz respeito à dominância dos membros nos
resultados observados em relação ao pico de torque. Portanto,
ao submeter-se o músculo supra-espinhoso ao teste de Jobe
num aparelho isocinético é possível obter resultados
satisfatórios; porém são necessários mais estudos envolvendo
amostras maiores que utilizem eletroneuromiografia acoplada
e em sincronia com o isocinético para comprovar a ação da
musculatura avaliada, oferecendo maior confiabilidade para
validar as medidas isocinéticas garantindo, assim, uma maior
credibilidade para a prática clínica e pesquisa científica.
Summary
PEAK TORQUE OF THE SUPRASPINOUS MUSCLE WHEN SUBMITED IN THE JOBE TEST
In this context, the present research has the objective of to analyze the peak torque of the
supraspinous muscle when submitted to the Jobe test, in the angles of 45°, 60° and 75°, in the
BIODEX™ isokinetic device. The sample was composed by thirty (30) sedentary people, nineteen
(19) feminine and eleven (11) masculine individuals, whose average age was 26.18 ± 5.91
years for men and 23.93 ± 1,49 years for women. Significant differences had been observed
only in the group of evaluated women, in the comparison of the peak torque gotten in the
angles of 45° - 60°. Confronting with the previews literature, that indicate angles next to 90º
better for evaluate the supraspinous muscle, the authors of this research suggest, for the
feminine group evaluated, the angle that presents the best torque peak of the supraspinous
muscle, to the test of Jobe in the BIODEX™, is the angle of 45º.
Keywords: Isokinetic Evaluation, Peak Torque, Supraspinous Muscle.
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Guanabara Koogan, 2000.
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Janeiro: Guanabara Koogan, 1991.
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American journal of sports medicine 9(1):72-75.
–33–
Artigo Original
Resposta Cicatricial do Ultra-Som nas
Úlceras de Pressão de Graus I e II
Sílvia Lorenzini & Denise Martelli.
Serviço de Fisioterapia da Unidade de Terapia Intensiva, Hospital da Cidade de Passo Fundo(RS).
Resumo
Objetivou-se analisar o efeito do ultra-som no processo de cicatrização em úlceras de
pressão, utilizando como referência a Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Hospital da
Cidade de Passo Fundo, RS. Do total de vinte e sete (27) pacientes avaliados, onze (11)
apresentaram úlceras de pressão, avaliando-se as seguintes variáveis: idade, sexo,
diagnóstico clínico, nível de consciência, localização e classificação. As úlceras classificadas
em graus I e II foram submetidas ao tratamento com Ultra-som terapêutico Sonopulse III
(Ibramedâ). Determina-se como parâmetros do equipamento a freqüência de 3 MHz, na
forma pulsada a 100 Hz, com relação de pulso em 1:5 e dose de 0,4 W/cm². Foram realizadas
duas aplicações semanais com o tempo de um minuto por área efetiva de radiação (ERA),
durante trinta dias, pelo período em que os pacientes permanecessem internados na UTI.
Antes e após o tratamento foi realizada avaliação das úlceras e registradas com fotografias
digitais, a fim de possibilitar a comparação macroscópica das áreas tratadas, o que permitiu
constatar uma melhora no aspecto tecidual das lesões.
Unitermos: Úlceras de pressão, cicatrização, fisioterapia, ultra-som.
As úlceras de pressão são complicações comuns em
pacientes hospitalizados, que atingem principalmente os que
se encontram imobilizados, acamados, com restrição da
mobilidade decorrente de patologias diversas ou seqüelas
destas1.
São definidas como uma área localizada de necrose,
que se desenvolve quando o tecido mole é comprimido entre
uma proeminência óssea e uma superfície dura, por um
período de tempo prolongado2.
A úlcera de pressão, também conhecida como escara,
afeta aproximadamente 9% do total de pacientes
hospitalizados e 23% daqueles em atendimento domiciliar3.
Assim, representam um problema significante e desafiador
para toda equipe de saúde, atingindo 33% dos pacientes
internados em Unidades de Terapia Intensiva em hospitais
americanos1.
As úlceras causam preocupação àqueles que cuidam
de pacientes acamados por períodos longos, pois esse tipo
de ferida além de incômoda e ameaçadora à saúde do
paciente, faz com que este permaneça na instituição durante
um tempo maior, retardando o processo terapêutico e
aumentando os custos hospitalares4.
–34–
Vários recursos terapêuticos estão sendo usados com
o objetivo de diminuir a incidência de úlcera de pressão nos
pacientes internados em Unidades de Tratamento Intensivo.
Um desses recursos que pode ser utilizado pelo
Fisioterapeuta é o Ultra-som; porém, a escassez de
pesquisas sobre a eficácia do mesmo, reflete a posição geral
em Fisioterapia, onde a maioria dos tratamentos é baseada
na opinião pessoal e na experiência5.
O Ultra-som terapêutico é uma modalidade clínica
usada no tratamento conservador de uma ampla variedade
de patologias, em áreas como a dermato-funcional,
ortopédica, traumatológica e reumatológica. Em feridas por
pressão, foi observada sua efetividade na promoção da
cicatrização onde obteve efeitos benéficos6 .
Portanto, esta pesquisa teve como objetivo geral, a
análise do efeito do ultra-som pulsado, com freqüência de
3 MHz na cicatrização das úlceras de pressão de graus I e
II, e como objetivo específico, a verificação da incidência
das úlceras de pressão nos pacientes que internaram no
período de 01/09/2005 à 01/10/2005 na Unidade de
Terapia Intensiva (UTI) do Hospital da Cidade de Passo
Fundo, RS.
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 34-39.
Lorenzini S & Martinelli D. Resposta Cicatricial do Ultra-Som nas Úlceras de Pressão de Graus I e II.
MATERIAIS E MÉTODOS
Tabela 5. Incidência por localização.
Tabela 6. Incidência pela classificação.
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 34-39.
Trocânter
Tabela 4. Incidência por nível de consciência.
Reg. Sacra
Tabela 3. Incidência por diagnóstico clínico.
Reg. Sacra
Tabela 2. Incidência por sexo.
Maléolo
Tabela 1. Incidência por faixa etária.
Calcâneo
Foi utilizada uma Ficha de Avaliação, onde
investigamos os seguintes dados: idade, sexo, diagnóstico
da internação, nível de consciência, localização e
classificação clínica das úlceras de pressão. A análise
comparativa do processo cicatricial das úlceras de pressão
foi feita através da observação física e de fotografias digitais,
as quais foram realizadas no dia da avaliação e no dia
seguinte à aplicação do ultra-som para observarmos a
evolução do tratamento. A interpretação dos dados foi
realizada de forma visual comparativa antes e após o
tratamento e os dados obtidos com a ficha de avaliação para
análise da incidência durante o mês de investigação, foram
analisados na forma de percentual simples e representados
na forma de gráficos.
O aparelho de Ultra-som utilizado é da marca
Ibramedâ, modelo Sonopulse III. Os parâmetros usados
foram: freqüência de 3 MHz, modo pulsado com freqüência
de repetição do pulso de 100 Hz, com tempo de duração
(on) e tempo de pausa (off) de 1/5, com intensidade de 0,4 w/
cm² e tempo de aplicação de 1 minuto por área efetiva de
radiação (ERA).
Calcâneo
O presente estudo foi realizado na Unidade de Terapia
Intensiva do Hospital da Cidade de Passo Fundo - RS, de
01/09/2005 à 01/10/2005. Foram avaliados todos os
pacientes que internaram neste período, sendo que onze11
sujeitos constituíram amostra para análise da incidência e
sete7 foram submetidos ao tratamento proposto, ou seja,
apenas os que apresentaram úlceras de pressão de graus I
e II.
Após obtermos a permissão do Diretor do Hospital da
Cidade para a realização do estudo na instituição e
autorização da médica responsável pela Unidade de Terapia
Intensiva para a realização da pesquisa em seus pacientes,
foi apresentado um Termo de Consentimento aos pacientes
que se encontravam em condições e foram esclarecidas as
dúvidas verbalmente, aos que estavam impossibilitados, a
autorização foi dada pelo familiar responsável que também
recebeu um Termo de Consentimento e esclarecimentos
sobre a pesquisa, os quais poderiam aceitar ou não. A
presente pesquisa obteve também a aprovação do Comitê
de Ética da Universidade de Passo Fundo.
–35–
Lorenzini S & Martinelli D. Resposta Cicatricial do Ultra-Som nas Úlceras de Pressão de Graus I e II.
Antes da terapêutica os pacientes foram submetidos
à assepsia do local a ser tratado com solução fisiológica
0,9%. A aplicação do ultra-som foi feita diretamente sobre a
ferida, tendo o gel como meio de contato entre o transdutor e
a pele do paciente. O transdutor foi movido circularmente
durante toda a sessão, mantendo o cabeçote sempre em
contato direto com a pele para evitar a formação de bolhas
de ar. O cabeçote e o transdutor foram limpos com algodão
embebido em álcool 70%, antes e após cada sessão. Ao
final da terapia, os pacientes foram higienizados com algodão
na região tratada.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Durante o período de investigação deste estudo, foram
avaliados vinte e sete pacientes (27), destes, onze (47%)
apresentaram úlceras de pressão e dezesseis (53%) não
apresentaram sinais das mesmas. Logo, encontramos um
percentual alto de sujeitos acometidos, apesar de haver
maior percentual de sujeitos que não apresentaram a lesão
na Unidade de Terapia Intensiva.
Através da análise da incidência por faixa etária, não
foi encontrada úlcera de pressão em nenhum paciente abaixo
dos 50 anos.
Este achado está em concordância com Silva7, que
demonstrou em seu estudo que um dos principais fatores de
risco para desenvolvimento de úlceras de pressão é a idade,
tendo como característica etária predominante nos pacientes
investigados, idade maior ou igual a 60 anos, devido às
alterações orgânicas decorrentes do envelhecimento. A
incidência é maior comum entre os idosos, em 75% dos casos
acima dos 70 anos, porém pode vir a ocorrer em qualquer
Figura 7. Sujeito 1. Pré-tratamento.
Figura 10. Sujeito 2. Pós-tratamento.
–36–
idade devido a outros fatores de risco 8 . A maioria dos
pacientes que apresentam úlceras são idosos e doentes,
então as tentativas de controle são freqüentemente
interrompidas por morte9.
No gráfico 02, representando a análise da incidência
por sexo, observamos que dos onze(11) pacientes analisados
sete (64%), eram do sexo feminino e quatro do sexo
masculino (36%), representando a minoria com dos casos.
Maior incidência em mulheresestá em concordância com a
literatura que estudou as úlceras de pressão em um total de
52 pacientes, sendo que 63,5% eram mulheres e 36,5%
homens7. Porém, outros autores8 discordam, relatando que
as úlceras podem se desenvolver em ambos os sexos.
A figura 3 demonstra o diagnóstico da internação na
UTI, onde foi verificada a presença de Comprometimento
Neurológico em sete pacientes(Acidente Vascular Cerebral),
Parkinson e Hidrocefalia; dois (18%) apresentaram
Insuficiência Respiratória devido a Pneumonia, e outros dois
(18%) outras patologias como Pancreatite e Fratura de Fêmur.
Este dado está em concordância com os estudos de7,
que ao analisar 52 pacientes internados no Centro de
Terapia Intensiva (CTI) de um hospital universitário do interior
paulista, durante 3 meses, encontrou alterações
neurológicas como paraplegia, hemiplegia, tetraplegia e
acidente vascular cerebral (AVC), como patologias que
contribuiram para o desenvolvimento das úlceras de pressão,
pois diminuem a capacidade de movimentação, sendo um
dos principais fatores de risco para estas lesões.
Musskopp e cols8 ressaltam a importância de que
profissionais de saúde e familiares de pacientes com
distúrbios neurológicos, paraplégicos e tetraplégicos
Figura 8. Sujeito 1. Pós-tratamento.
Figura 11. Sujeito 3. Pré-tratamento.
Figura 9. Sujeito 2. Pré-tratamento.
Figura 12. Sujeito 3. Pós-tratamento.
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 34-39.
Lorenzini S & Martinelli D. Resposta Cicatricial do Ultra-Som nas Úlceras de Pressão de Graus I e II.
especificamente, estejam atentos para o desenvolvimento
das úlceras, evitando situações graves que poderão restar
poucas alternativas de cura. Gentz e cols 9encontraram
comprometimento neurológico em 86,9% e 96,7% dos
pacientes com úlceras em graus III e IV, respectivamente,
em estudo realizado utilizando a estimulação elétrica.
A figura 4 representa a análise do desenvolvimento
da úlcera de pressão quanto ao nível de consciência
apresentado pelo paciente, que foi identificado através da
Escala de Coma de Glasgow (ECG) descrita por Knobel3.
Segundo Jorge e cols2, o nível de consciência está
associado direta ou indiretamente à percepção sensorial,
mobilidade e atividade por sua vez relacionadas à pressão;
quanto maior a diminuição do nível de consciência, maior a
probabilidade de se desenvolver úlceras.
Porém, cabe salientar que em nosso estudo a
incidência de úlceras de decúbito foi maior em pacientes
conscientes (ECG maior que sete) e talvez isto se deva ao
fato de que os sujeitos apesar de conscientes apresentavam
algum tipo de seqüela neurológica como hemiplegia, pois
encontramos uma incidência maior de lesões em pacientes
com acometimento neurológico.
Musskoppe e cols 8, encontraram o paciente com
úlcera de pressão, lúcido, coerente e com consciência parcial
de sua situação geral, o que o deixava deprimido e com
sentimento de medo quanto ao futuro, afetando diretamente
o estado emocional do paciente.
A análise está de acordo com Costa10, que em estudo
realizado com 20 pacientes, que desenvolveram 59 úlceras,
também encontrou a região do calcâneo como predominante
(42,4%), seguido da região sacra (30,5%) e diferindo do
nosso estudo apenas no terceiro dado onde obteve a região
dos glúteos como mais acometida (11,8%).
A figura 6 representa a análise da incidência das
úlceras de pressão quanto à classificação. Houve
predominância, das úlceras de grau II. Os resultados desta
análise discordam de Costa (2003) em estudo, onde houve
predomínio de úlceras de grau I em 59% de um total de 52
pacientes.
Selecionamos três casos em que foi aplicado o
aparelho de ultra-som para avaliar a eficácia do mesmo.
Através das imagens fotográficas, observamos na figura 7,
que o sujeito 1 apresentou úlcera de pressão de grau II,
localizada na região do calcâneo esquerdo. Classifica-se
como úlcera de grau II porque a pele encontra-se íntegra,
com hiperemia e há presença de bolha com líquido no seu
interior. Após cinco aplicações do Ultra-som, observamos
que a bolha não apresentava mais líquido no seu interior,
porém a pele apresentava-se com hiperemia (figura 8);
observamos melhora da lesão.
O sujeito 2 apresentou úlcera de pressão no calcâneo
esquerdo, como podemos observar na figura 9. Classificada
como de grau II devido às mesmas características das lesões
dos sujeitos 1. Este sujeito foi submetido a três sessões do
tratamento devido a óbito. Podemos observar na figura 10
que houve uma diminuição do líquido no interior da bolha,
sugerindo uma melhora da lesão.
O sujeito 3 apresentou úlcera de pressão grau I, pela
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 34-39.
presença de pele íntegra, hiperemia e ausência de bolha
(figura 11). Este sujeito foi submetido a apenas duas sessões,
pois obteve alta da UTI. Após aplicação do tratamento,
observamos diminuição da hiperemia (figura 12).
Através da análise das fotografias das úlceras de
pressão, no pré e pós-tratamento, podemos observar que
houve uma melhora no aspecto das lesões, ou seja, o ultrasom possui efeito benéfico no processo de cicatrização.
Também verificamos que os resultados obtidos são
satisfatórios com um número reduzido de sessões.
Os resultados positivos estão de acordo com vários
autores, que pesquisaram os efeitos do Ultra-som em lesões.
Dyson11 através de um trabalho realizado com animais,
utilizando o aparelho de ultra-som, demonstrou aceleração
na cura das úlceras, assim como Roche e West apud11 que
confirmaram esse estudo em uma amostra de 26 sujeitos.
Mostraram que as úlceras obtiveram uma diminuição
significativamente maior em duas semanas com o uso deste
método. McDiarmid et al. Apud11 com uma amostra de 40
pacientes portadores de úlceras, mostraram que todos os
pacientes tratados com o ultra-som obtiveram uma cura mais
rápida.
Guirro e cols6 observaram a eficácia do ultra-som no
alívio da congestão limpando as áreas de necrose e
promovendo a cicatrização e recuperação da pele saudável,
que apresentou espessura normal e sem aderências, com
evolução aproximadamente normal.
Estudos realizados por Kitchen e Partridge apud12 em
lesões cutâneas experimentais mostraram que a aplicação
do ultra-som exerce um efeito positivo, acelerando o processo
de reparação.
Com o objetivo de estudar os efeitos da baixa dose
do aparelho na aceleração da cicatrização de feridas, Byl et
al. apud13 induziu cirurgicamente lesões na pele de animais,
e após 5 dias de tratamento ultra-sônico, a força de tensão,
a deposição de colágeno e a redução das dimensões da
ferida foram significativamente maiores que no grupo
controle.
Estudos feitos em animais por Fyfe e Chahl apud14
mostraram que uma única dose de Ultra-som aplicada
dentro de 48 horas após a lesão pode ser suficiente para
proporcionar a cura. Oakley e Patrick apud2, descreveram
que a terapia por ultra-som deverá ser iniciada de
preferência durante a fase inflamatória inicial do reparo
das feridas agudas, pois nesta fase o aparelho responde
positivamente, resultando numa entrada mais rápida na fase
proliferativa.
Três estudos separados reportaram, cada um,
diminuições de 33 a 35% no tamanho da ferida, durante um
período de estudo de quatro semanas com um ultra-som
não térmico pulsado, de 3 MHz em uma intensidade de 0,2 à
1,0 W/cm², liberado na periferia da ferida durante 5 à10
minutos, de uma a três vezes por semana15. Hogan et al.
apud6, relatam que, quando um tecido crônico isquêmico é
tratado com ultra-som, formam-se novos capilares e a
circulação é restabelecida mais rapidamente do que na
ausência do recurso terapêutico.
Sabemos que há uma predominância das úlceras de
–37–
Lorenzini S & Martinelli D. Resposta Cicatricial do Ultra-Som nas Úlceras de Pressão de Graus I e II.
I e II graus, conforme relata Costa10 (2003) e, apesar de todos
os achados positivos quanto ao uso do ultra-som na
cicatrização nas úlceras de pressão, a maioria dos autores
pesquisados não referem os graus das úlceras tratadas; os
estudos encontrados referem-se a úlceras de III e IV graus
em estudo realizado utilizando a estimulação elétrica; em
estudo de caso8,9.
Pelo presente estudo ter sido realizado em uma
U n i d a d e d e Te r a p i a I n t e n s i v a , n ã o f o i p o s s í v e l
acompanhar os pacientes durante um período
prolongado ou até a cicatrização total da lesão, devido
à alta dos mesmos para o quarto ou óbito. Conforme
Gentz e cols 9, a maioria dos pacientes que apresentam
úlceras de pressão são idosos e doentes; logo, as
tentativas de controle das amostras são freqüentemente
interrompidas por morte.
Constatou-se através do estudo realizado e das
bibliografias consultadas que as teorias envolvendo o ultrasom ainda não foram totalmente elucidadas; portanto, muito
ainda é preciso saber a respeito da eficácia do ultra-som
para a cicatrização das úlceras de pressão de graus I e II.
Foi observado que são preferíveis intensidades bem
reduzidas, porém, há necessidade de trabalhos adicionais
para determinar os melhores parâmetros a serem
utilizados15.
CONCLUSÕES
A princípio questionava-se o uso do Ultra-som como
um procedimento efetivo na promoção da cicatrização das
úlceras e através da revisão bibliográfica verificamos que
há evidências aceitas quanto à eficácia deste equipamento.
Logo, a terapia ultra-sônica vem sendo utilizada para
promover a cicatrização de feridas provocadas por pressão,
tendo efeitos benéficos.
O aparelho de ultra-som mostrou ser eficaz na
cicatrização das úlceras de pressão de graus I e II, e, através
da análise da incidência, observamos que apesar de todo
avanço da Medicina, as úlceras de pressão ainda fazem parte
da realidade dos pacientes hospitalizados, que ficam por um
tempo prolongado no leito.
Pelos resultados obtidos neste trabalho, fica bastante
clara a necessidade de continuidade, dirigindo a aplicação
do ultra-som em amostras maiores e distintas, na busca de
resultados que diminuam o empirismo na área de Fisioterapia
Dermato-funcional. Também ressaltamos a importância do
trabalho interdisciplinar no tratamento das úlceras de pressão,
pois vários profissionais deveriam atuar em conjunto, visando
a saúde e bem estar do indivíduo. Esperamos que num futuro
bem próximo as técnicas Fisioterapêuticas aplicadas em
Dermato-funcional possam ser praticadas com segurança,
embasadas em resultados científicos.
Summary
CICATRICIAL RESPONSE OF ULTRASOUND IN PRESSION ULCERS OF DEGREE I E II
The objective of the present study had to analyze the effect of Ultrasound in the cicatrization
process in Pressure Ulcers, using as reference the Intensive Care Unit (ICU) of the Hospital da
Cidade, Passo Fundo, RS, Brazil. From the total of twenty-seven (27) appraised patients,
eleven (11) of them presented Pressure Ulcers, for those which were analyzed the following
aspects: age, sex, clinical diagnosis, level of conscience, location and classification. The ulcers
classified in degrees I and II were submitted to the treatment with the Therapeutic Ultrasound
Sonopulse III (IBRAMED®), in the frequency of 3 MHz, in the pulsed form to 100 Hz, with pulse
in 1:5 and dose of 0,4 W/cm². Two weekly applications were accomplished with 1 minute time
in the Effective Radiation Area (ERA), during thirty days, for that period while the patients
stayed interned in the ICU. Before and after the treatment, the evaluation of the Ulcers
accomplished and registered with digital pictures, in order to make possible macroscopic
comparison of the treated areas, so that it allowed to verify an improvement in the tecidual
aspect of the lesions.
Keywords: Pressure Ulcers, Cicatrization, Physiotherapy, Ultrasound.
–38–
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 34-39.
Lorenzini S & Martinelli D. Resposta Cicatricial do Ultra-Som nas Úlceras de Pressão de Graus I e II.
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Paraíba – 1998. Disponível em: http://
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REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 34-39.
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Guanabara Koogan S.A. 2002.
–39–
Artigo Original
Epidemiologia das Artroplastias Totais de Quadril
no Hospital São Vicente de Paulo
Fabrício Perin da Rosa & Anderson Cattelan.
Faculdade de Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo(RS).
Resumo
A artroplastia total do quadril está indicada em pacientes com articulação
artrítica dolorosa e incapacitante na qual não se obteve resultado com o tratamento
conservador. O objetivo deste trabalho foi caracterizar o perfil dos pacientes
submetidos à colocação de prótese total de quadril, internados no Hospital São
Vicente de Paulo em Passo Fundo(RS), quanto aos seguintes aspectos: sexo, idade,
raça, lado mais acometido e o motivo mais freqüente para a indicação do uso da
prótese. Uma pesquisa com delineamento transversal, quantitativa descritiva, sendo
a amostra selecionada através dos prontuários e formada por 68 pacientes que
haviam realizado a cirurgia no período de junho a setembro de 2005. Concluiu-se
que o perfil do paciente submetido à prótese é, na maioria das vezes, mulher branca,
com idade em torno de 60 anos e com diagnóstico de artrose de quadril direito.
Unitermos: Artroplastia de quadril, artrose, fisioterapia.
A Organização Mundial de Saúde calcula que 75%
de todas as fraturas de quadril no mundo vão ocorrer nos
países em desenvolvimento e o número de ocorrências deve
triplicar neste século. Estima-se que 25% da população
brasileira sofram de osteoporose e, segundo a Fundação
Internacional de Osteoporose, 40% das mulheres em todo o
mundo correm o risco de ter alguma fratura por conta da
doença. Entre os homens, a porcentagem é de 13%. A
esmagadora maioria desses casos ocorrerá em idosos, por
serem predominantemente mais afetados pela doença.
A artrose também é uma das maiores indicações de
prótese total de quadril. Ocorre com maior freqüência em
pessoas idosas e quase todas as formas de lesão ou de
doenças articulares podem iniciar o processo que resulta
em artrose. A artrose pode seguir-se a uma agressão
mecânica e/ou uma doença articular inflamatória. Contudo,
seus fatores de risco são a idade, raça, peso e história familiar.
A cirurgia para colocação da prótese de quadril (Figura 1)
é realizada principalmente em pacientes portadores de coxoartrose grave, quando existe grande limitação dos
movimentos e quando a dor é muito intensa, tornando as
atividades diárias muito penosas. Mesmo que se tomem todos
os cuidados recomendados durante o ato cirúrgico, poderão
ocorrer complicações; a fratura do fêmur nas artroplastias
de quadril pode ocorrer no intra, pós-operatório imediato ou
–40–
tardio, às vezes não visível nas radiografias. Entretanto, a
cirurgia de colocação da prótese total de quadril, tem como
primeiro objetivo o alívio da dor, obtendo-se este resultado
em 95% dos casos. Além disso, consegue-se restabelecer
os movimentos articulares, e a combinação desses dois
fatores permite o retorno do paciente as suas atividades de
vida diária normais.
Figura 1. Radiografia de prótese implantada em lado direito.
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 40-43.
Rosa F P & Cattelan A. Epidemiologia das Artroplastias Totais de Quadril no Hospital São Vicente de Paulo.
METODOLOGIA
A pesquisa foi desenvolvida tendo um delineamento
transversal, sendo classificada como quantitativa e
descritiva. A população caracterizou-se pelos pacientes
internados no Hospital São Vicente de Paulo e a amostra
constituiu-se de 68 pacientes submetidos a artroplastia total
de quadril, no período de junho a setembro de 2005. Os
dados para a realização da pesquisa foram obtidos de
fontes secundárias retiradas dos prontuários dos pacientes
(Laudo Médico para a Emissão da AIH), com prévio
consentimento e autorização por parte do Hospital São
Vicente de Paulo.
A coleta de dados foi feita pelo pesquisador que
realizou visitas diárias, durante o período entre junho a
setembro, a todos os postos de enfermagem e salas de
recuperação na busca dos prontuários dos pacientes. Depois
disso, cruzou-se os dados entre os vetores analisados e
obteve-se a comparação por classes da amostra. As variáveis
foram submetidas à análise estatísticas através do programa
Microsoft Excel 97.
Todas as variáveis foram catalogadas em tabelas para
cada índice e gráficos quantitativo-comparativos entre duas
variantes, relacionando-as entre si. Além disso, obteve-se
os resultados da média de idade e desvio padrão, dados
calculados pela fonte do banco de informações criado pelo
presente trabalho.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os resultados foram digitados e processados
obtendo-se média de idade e o desvio padrão dos dados
pesquisados. O primeiro tópico que compõe o perfil dos
pacientes submetidos à cirurgia de artroplastia total de
quadril é a faixa etária mais acometida.
Em relação à idade, 58,82% da população encontrase nas faixas etárias entre 51 e 60 anos e 61 e 70 anos. A
idade da maioria da amostra gira em torno de 60,17 anos
(DP=11,12).
As mulheres (52,95%) sofreram maior número de
artroplastias totais de quadril em relações aos homens (47,05%).
A maioria dos pacientes que realizaram a artroplastia
foi de cor branca (92,64%). Os pacientes foram classificados
segundo a cor da pele que constava nas fichas de internação
hospitalar. Para catalogação, utilizou-se como referência a
classificação racial utilizada pelo Ministério da Saúde.
Pacientes das raças Amarela e Indígena não foram
encontrados na amostra.
A artrose caracterizou-se como o principal motivo da
indicação para a realização da cirurgia (57,35% dos casos),
segundo o laudo médico. Para classificarmos em “Outros”,
foram selecionados as patologias menos freqüentes e, por
isso se excluíram as artroses, as fraturas e as solturas que
tiveram grande representação, e que mereceram
classificações próprias.
Comparando os lados afetados, nota-se uma
prevalência do Direito (55,88%) sobre o Esquerdo
(44,12%).
Percebe-se que na relação Idade x Sexo (Figura 2)
teve-se uma grande prevalência de mulheres entre 61 e 70
anos (38,89% da população de mulheres), já para os homens
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 40-43.
a idade mais relevante é entre 51 e 60 anos (50%). Com
menos de 30 e mais de 80 anos, observou-se apenas
mulheres. Os valores são iguais na faixa etária de 41 a 50
anos. Os homens prevalecem somente no espectro entre 51
a 60 anos. Nas faixas etárias entre 31 a 40, 61 a 70, 71 a 80
há prevalência de mulheres.
Para fatores etiológicos em relação à idade (Figura 3)
observamos que 64,10% dos casos de artrose concentramse nas faixas etárias entre 51 a 60, e 61 a 70 anos. As fraturas
só ocorreram a partir dos 61 anos e predominou nos
pacientes com idade acima de 80 anos. As solturas
distribuem-se pelo espectro amplo de 31 a 80 anos, mais
freqüentes entre 61 a 70 anos. Outros fatores como a artrite
séptica, falência biomecânica e necrose avascular são pouco
freqüentes, mas aparecem entre 41 e 70 anos.
Na relação lado afetado por faixas etárias (Figura 4),
o lado direito prevalece sobre o esquerdo principalmente na
faixa etária entre 61 a 70 anos, onde temos o maior número
de casos (39,47% do total de pacientes acometidos no lado
direito). Para os casos no lado esquerdo, verificamos uma
maior distribuição em três faixas, 41 a 50, 51 a 60 e 61 a 70
anos.
Na relação Sexo versus Etiologia (Figura 5), temos um
equilíbrio entre homens e mulheres com artrose e soltura de
prótese, com leve predominância de homens na primeira e de
mulheres na segunda causa. Já nas fraturas, a predominância
de mulheres é visível, temos uma relação de 11 casos para
apenas 1 homem. Outros fatores também têm pouca diferença
entre homens e mulheres, porém tendendo ao sexo masculino.
Quando comparamos as relações entre lado
acometido e sexo (Figura 6), há um equilíbrio no sexo
masculino, dividido igualmente nos dois lados, já as mulheres
têm uma maior prevalência de intervenções no lado direito
(61,11% das mulheres da amostra).
Quando comparamos os fatores etiológicos (Figura
7) que acometem os lados direito e esquerdo da população
de amostra desta pesquisa podemos verificar que nas
artroses e nas fraturas há pouca discrepância de valores
representativos, porém nas solturas temos uma prevalência
de 69,23% de casos do lado direito em relação ao total de
solturas da amostra. Além disso, na população representativa
dos outros fatores, também temos uma maior prevalência de
casos no lado direito em relação ao esquerdo.
Quando se relacionou o resultado encontrado com
pesquisas anteriores observou-se que em relação à idade
dos pacientes, estes dados vão ao encontro com fatores como
o envelhecimento populacional brasileiro e mundial, o que
ressalta a importância de tal pesquisa, visto que cada vez
Figura 2. Relação entre faixa etária e sexo.
–41–
Rosa F P & Cattelan A. Epidemiologia das Artroplastias Totais de Quadril no Hospital São Vicente de Paulo.
Faixas etárias
(em anos
completos)
com n = 68
Até 30
31 a 40
41 a 50
51 a 60
61 a 70
71 a 80
+ de 80
1
4
8
18
22
10
5
Classificação
da amostra
segundo o sexo:
(n = 68)
Homens
Mulheres
32
36
Classificação
por raça
(n = 68)
Brancos
Pardos
Negros
Amarelos
Indígenas
63
3
2
-
Classificação segundo
a etiologia das
artroplastias:
(n = 68)
Artrose
Solturas
Fraturas
Outros
39
13
12
4
Classificação pelo
lado acometido:
(n = 68)
Lado direito
Lado esquerdo
38
30
Tabela 1.
mais teremos representantes destas faixas etárias. No ano
2000 estimava-se que o Brasil teria uma população de 21,5
milhões de pessoas com mais de 60 anos.3
A artrose do quadril é uma doença de alta prevalência,
especialmente nas faixas etárias mais avançadas.27 Além disso,
outras pesquisas mostraram que as artroses acometem pessoas
a partir dos 50 anos, podendo ocorrer antes, relacionada a
problemas ortopédicos e profissionais, constituindo-se na mais
freqüente das doenças reumáticas.3 Em relação ao sexo, os
dados concordaram com pesquisas de Eichemberg que dizem
que os homens e mulheres são igualmente acometidos pela
artrose de quadril.7 Sobre a raça, os resultados vão ao encontro
com os dados das pesquisas de Moreira, onde se observou
que os amarelos e negros têm menor incidência de artrose do
que os brancos.21
Em relação às solturas, a maior parte das cirurgias
ortopédicas realizadas no Brasil utiliza próteses com articulação
cabeça/acetábulo tipo metal/polímero, a qual tem demonstrado
altos índices de falhas. Este tipo de articulação pode durar até
cerca de dez anos, sendo a soltura da articulação o maior
problema em longo prazo.13 Não foram encontradas pesquisas
relacionando à soltura com outros fatores.
Os dados encontrados concordam com outras
pesquisas. A incidência de fraturas de quadril aumenta
exponencialmente com a idade, indo de 9/100.000 entre as
idades de 35 e 44 anos para 3.317/100.000 mulheres/ano em
pacientes com 85 anos ou mais.8
No ano 2000 estimava-se que o Brasil teria quase 2
milhões de casos de fratura de colo do fêmur em pessoas com
mais de 60 anos.3 Além disso, cerca de 85% das fraturas de
Figura 8. Incidência de fraturas por osteoporose em mulheres.
–42–
quadril ocorrem entre as mulheres.8 Na Figura 8 podemos
observar a relação da idade com o índice de fraturas em
mulheres com osteoporose. Nesta pesquisa observou-se o
número de casos de fraturas de quadril, em relação às fraturas
de vértebras e de punho.
Segundo o Ministério da Saúde, assim como as artroses,
a artrite séptica distribui-se de maneira semelhante em ambos
os sexos.3 Além disso, na artrite séptica o agente etiológico
mais comum em adultos é o Staphylococcus aureus, a
articulação mais acometida é a coxofemoral e pode ser
encontrada em qualquer idade.3
Por fim, não foram encontradas estatísticas relacionadas
ao lado acometido em pacientes com próteses totais de quadril.
Além disso, utilizaram-se os fatores etiológicos para dividir a
discussão devido ao fato de que foram as causas que levaram
a colocação da prótese total de quadril.
CONCLUSÃO
Através deste estudo verificou-se o perfil dos pacientes
que realizaram artroplastia total de quadril no Hospital São
Vicente de Paulo, sendo na maioria, pessoas entre 51 e 70
anos, do sexo feminino, pertencente à raça branca e com
diagnóstico de coxo-artrose de quadril em lado direito. Dentre
as principais causas para a realização da artroplastia total do
quadril destacaram-se as artroses seguidas das solturas e
fraturas. O lado direito foi o mais acometido provavelmente
devido à relação com o alto número de destros na população.
Conhecendo-se o perfil do paciente, políticas de
prevenção poderão ser dirigidas mais especificamente a este
público, além disso, poderão ser orientados quanto ao fato de
serem mais propensos ao uso das próteses. Medidas
fisioterápicas preventivas e de reabilitação poderão ser
tomadas, mais especificamente para o grupo de maior
prevalência da amostra, a fim de que se obtenha uma melhor
qualidade de vida dos indivíduos, além da prevenção de futuras
complicações advindas do processo de desgaste da prótese.
Sugerem-se novas pesquisas na elaboração de
propostas para protocolos de prevenção e de informações
destinadas ao público alvo desta pesquisa, e também se sugere
novas pesquisas em relação a fatores como o lado dominante
em relação ao lado mais acometido e também ao tipo de prótese
que são utilizadas com maior freqüência, ou seja, as
cimentadas e as não-cimentadas, e sua relação com as solturas
das próteses.
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 40-43.
Rosa F P & Cattelan A. Epidemiologia das Artroplastias Totais de Quadril no Hospital São Vicente de Paulo.
Summary
EPIDEMIOLOGY OF HIP’S TOTAL ARTHROPLASTY IN PATIENTS
OF SÃO VICENTE DE PAULO’S HOSPITAL
The hip’s total arthroplasty is indicated to patients who present a painful
arthritis articulation and were incapable to obtain any results with a conservative
treatment. The main goal of this research is to characterize the patients’ profile who
were subdue to total hip’s prosthesis, and were admitted at São Vicente de Paulo’s
Hospital in Passo Fundo, in the following aspects: gender, age, color of the skin,
specifying the people who suffers this illness and the most frequent reasons of the
prosthesis use. This characterize happened by transversal delineation, descriptive
and quantitative being the sample selected through 68 patients’ prescriptions who
have done the hip’s total arthroplasty from July to September of 2005. With the
conclusion that the patient’s profile submitted to a hip’s arthroplasty is in most of
the times female, white in the age group of the 60 year-old with a right hip’s arthrosis
diagnosis.
Uniterms: Hip’s prostheses, arthrosis, physiotherapy.
REFERÊNCIAS
Obs.: 32 referências à disposição dos leitores.
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 40-43.
–43–
Artigo de Revisão
Modificações no Modelo de Tradução Gênica
Cristian F. Nunes, Angela Sanderson, Caroline Duarte, João G. Castellano, Tailize Menegazzo, César Augusto L. Pires.
Faculdade de Medicina, Universidade de Passo Fundo (RS).
Resumo
Nesta revisão buscamos demonstrar a importância bem como explicitar dois dos
mecanismos pelos quais as células se protegem da produção de proteínas anômalas, o
nonsense-nediated decay e o nonstop decay. Estes processos reconhecem erros nos genes,
que determinam o término prematuro, ou a falha no término da tradução, respectivamente.
Para tanto, utilizam elementos do processo de tradução tradicional para localizar e eliminar
RNAm contento alteração. Então, o correto funcionamento deste complexo pode evitar ou
minimizar a ocorrência de patologias genéticas.
Unitermos: Modelos genéticos, genética médica, tradução genética.
Desde que a idéia da tradução gênica foi concebida,
inúmeros estudos vêm sendo realizados a fim de se entender
melhor todo este processo, que em sua complexidade permite
aos mais diversos organismos expressarem os produtos de
seu código genético. Após anos de pesquisas chegou-se a
um padrão ou modelo para a tradução gênica que,
basicamente, resume-se em: (1) RNAm que sofreu splicing
é exportado para o citoplasma; (2) os ribossomos se ligam a
essa fita de RNAm e começam a ler os códons; (3) ao achar
o códon de iniciação (AUG), o ribossomo “atrai” um RNAt
com um anti-códon complementar possuindo um aminoácido
ligado a ele, que se liga ao códon na fita de RNAm; (4) este
processo se repete com outros códons e vão se formando
ligações peptídicas entre os aminoácidos adjacentes; (5) o
ribossomo continua lendo os códons até achar o códon de
terminação (UGA, UAG ou UAA ), então se solta da fita de
RNAm, deixando como saldo do trabalho uma molécula de
proteína. Porém, este modelo não se aplica em todas
circunstâncias. Estudos que vêm sendo realizados por muitos
anos, têm provado que a célula possui mecanismos de
“controle de qualidade”, que buscam por mutações nas fitas
de RNAm. Uma vez encontrada uma mutação, esta fita é
degradada, a fim de minimizar ou abolir os danos causados
pela produção de uma proteína defeituosa. Tal artifício tem
servido de base para o estudo de diversas patologias
relacionadas à defeitos ou ausência de determinadas
proteínas. Existem basicamente dois mecanismo de
degradação de RNAm com mutação, a nonstop decay (NSD)
e a nonsense-mediated decay (NMD), que é o mais
importante e estudado destes mecanismos.
um códon de terminação prematuro (CTP) e, que podem
levar a formação de proteínas truncadas. Este mecanismo
está presente em todos os eucariotos estudados até agora1.
Levando-se em conta a definição acima, fica claro
que a NMD depende do reconhecimento da posição
imprópria de um CTP. Em eucariotos superiores, o códon de
terminação verdadeiro é encontrado, geralmente, no último
éxon do RNAm, sendo assim, um códon de terminação
anômalo que esteja localizado no último exon de um RNAm,
após o códon de terminação verdadeiro, não desencadeará
esse processo. Então, para que o mecanismo da NMD seja
iniciado é necessário que a alteração seja suficientemente
prematura, ou seja, geralmente, 50-55 nucleotídeos (nt) antes
da última junção éxon-éxon.
Para tanto, essas junções éxon-éxon precisam estar
marcadas de alguma forma para que sejam reconhecidas
pelos ribossomos, esta marcação é feita por determinadas
proteínas durante o processo de splicing. Baseando-se
nesses dados podemos afirmar que a NMD é dependente
do splicing, pois é necessário que este ocorra para que os
ribossomos reconheçam as junções éxon-éxon onde
anteriormente localizava-se um íntron.
Igualmente, a NMD é dependente do processo de
tradução. Isso pode parecer um tanto estranho, já que a NMD
se trata de um mecanismo que, como dito anteriormente, é
uma modificação do processo de tradução. No entanto, tal
afirmação se torna verdadeira se pensarmos que as mesma
estruturas, como os ribossomos e certas proteínas, que estão
envolvidas na tradução típica são utilizadas para a realização
da NMD.
O que é a NMD?
A NMD é o processo responsável pela eliminação de
fitas de RNAm contendo mutações nonsense, ou seja,
aquelas mutações que se caracterizam pela presença de
Qual a importância da NMD?
Uma vez que a perfeição do produto que está
codificado em um gene é essencial, a taxa de erro na
expressão do mesmo deve ser muito baixa. Sendo assim, a
–44–
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 44-49.
Nunes CF e cols. Modificações no Modelo de Tradução Gênica.
NMD é de suma importância para o ser humano já que a
freqüência estimada de mutações nonsense e frameshift em
desordens genéticas é de cerca de 25%2.
Tem-se o conhecimento de que esse sistema pode
agir sob cerca de 200 desordens genéticas que podem ser
geradas por um CTP1. Essas alterações podem ser causadas
por transcritos que não sofreram splicing ou sofreram splicing
incompleto, produzindo assim proteínas truncadas e sem
função, que podem até ser deletérias ao organismo por
competir com os produtos funcionais do gene4.
Uma das patologias mais conhecida que pode ser
causada por um CTP é a β-talassemia, uma hemoglobinopatia,
causada por falha na produção da cadeia β da hemoglobina
humana. Quando há um CTP no RNAm da β-globina, ocorre a
forma recessiva da b-talassemia, onde esse transcrito é
degradado pela NMD. Já a sua forma dominante, e mais severa,
ocorre quando esse RNAm defeituoso não é degradado, por
escapar a NMD4.
Outra doença que pode ser causada por um CTP é a
Doença de Tay-Sachs, uma desordem neurodegenerativa
que é herdada de forma autossômica. Nessa patologia há a
formação de um CTP, quando há alteração no gene HEXA. A
mais comum dessas alterações é a inserção de 4 pares de
bases no éxon 11 deste gene, que possui 14 éxons,
reduzindo o tamanho do transcrito em 100 códons. A NMD
impede que esses RNAm sejam traduzidos, como
demonstrado em pacientes homozigotos onde os níveis deste
transcrito contendo nonsense, nos fibroblastos, são
indetectáveis5.
Ainda, a NMD tem importância nos linfócitos, onde
tanto imunoglobulinas quanto receptores de células T sofrem
recombinações somáticas e mutações em busca de
versatilidade para o sistema imune. Esse processo, que é
tão importante para o bom funcionamento da imunidade
corporal, com freqüência leva a formação de transcritos com
um CTP, que especialmente no gene β do receptor de células
T sofre extraordinariamente forte regulação do RNAm pela
NMD6.
Diante destes fatos, evidencia-se que a NMD tem
importância fisiológica essencial e pode, a partir do
entendimento total desse processo, levar a criação de novas
condutas para o tratamento de uma série de desordens
causadas por alterações sujeitas a esse mecanismo.
O splicing como pré-requisito para a NMD:
Como mencionado anteriormente, para que seja
possível a realização da NMD é necessário que o RNAm
tenha passado pelo processo de splicing. A função principal
do splicing é retirar os íntrons do pré-RNAm que foi transcrito,
restando apenas as regiões que devem ser traduzidas. Sua
importância para NMD está no fato de o spliceossomo
depositar certas proteínas no RNAm, modificando sua
composição, mas não sua seqüência, e sinalizando ao
citoplasma o local onde os íntrons estavam.
O spliceossomo deposita, estavelmente, várias
proteínas, em um complexo com ~335 kDa, em uma posição
constante de 20-24 nt antes das junções éxon-éxon,
independentemente da seqüência de bases que ali existir.
Este complexo, chamado de “exon-exon junction complex”
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 44-49.
(EJC)4, é formado por, no mínimo, 5 proteínas: SRm160, DEK,
RNPS1, Y14 e REF/Aly. Ele protege cerca de 8 nt do RNAm
da digestão completa pela RNAse e, ainda, estudos mostram
que a colocação desse complexo promove uma vantagem
seletiva na exportação e tradução dos RNAm que sofreram
splicing4. Este complexo não é uma estrutura estática, e se
modifica a medida em que o RNAm evolui do núcleo para o
citoplasma, em direção a tradução7.
Sua localização 20-24 nt antes das junções éxonéxon serve para “marcar” essa junções para a NMD. Isso
explica o porque códons de terminação, geralmente, não
são reconhecidos como prematuros a não ser que estejam
localizados 50-55 nt antes da última junção éxon-éxon no
sentido 3’ de um RNAm, determinando a dependência do
splicing para a NMD7. Além disso, o EJC serve como ponto
de ancoragem para proteínas, como a Upf3, que são
essenciais para a formação do complexo de vigilância, como
será discutido mais adiante4.
Três das proteínas desse complexo estão direta ou
indiretamente ligadas ao processo de splicing. SRm160, que
tem localização na matriz nuclear, é um membro da família
SR de fatores de splicing, que ativam o splicing do pra-RNAm
por interagir com outras proteínas. DEK é uma fosfoproteína
multifuncional, que se associa ao RNAm através de
interações mediadas pela proteínas SR e pode modificar a
densidade da superhélice do DNA na cromatina e também
alterar a transcrição de alguns genes8. RNPS1 tem como
função, geralmente, ativar o splicing, juntamente, com outras
proteínas como a SRm160 e SRm300 e, também, pode servir
para auxiliar no acoplamento da proteína Upf3. Com exceção
da RNPS18, as duas outras proteínas não passam do núcleo
para o citoplasma, elas se soltam do RNAm após o final do
splicing, pois elas somente são necessárias para a
realização desse processo.
REF/Aly, juntamente com a Y14, tem função de recrutar
fatores de exportação como a proteínas TAP. Esta é uma
proteína vai e vem núcleo-citoplasma que não consegue
interagir diretamente com o RNAm e necessita do intermédio
da proteína REF/Aly ou também da Y147. Portanto, a principal
função da REF/Aly é facilitar a exportação do RNAm8, sendo
que se solta desse logo após sua passagem para o
citoplasma, descartando assim a hipótese de servir como
Figura 1. Mecanismo do Splicing.
–45–
Nunes CF e cols. Modificações no Modelo de Tradução Gênica.
um marcador para a NMD.
A Y14 é a principal constituinte do EJC para a NMD,
ela é uma proteína vai e vem núcleo-citoplasma, que não se
solta do RNAm após a exportação para o citoplasma.
Acredita-se que, no núcleo, como mencionado
anteriormente, juntamente com a REF/Aly, a Y14 teria a
função de recrutar o TAP, além de ser um indicador de que o
splicing ocorreu, impedindo que ocorra um outro
processamento, que seria desnecessário e provavelmente
prejudicial9. No citoplasma, sua função mais importante é
“marcar” a localização das junções éxon-éxon, uma vez que
está localizada no RNAm, aproximadamente, ~20 nt antes
delas. Dessa forma, ela pode sinalizar a presença de CTP e
disparar a NMD9, pois esses estarão sempre antes de pelo
menos uma dessas proteínas. Ainda, a Y14, no núcleo,
interage com a proteína Upf3, que é essencial para a NMD.
Recentemente, uma outra proteína tem sido estudada,
ela seria um sexto componente do EJC, ela é chamada de
Magoh. Esta proteína se liga avidamente e diretamente a
Y14 e ao TAP e, poderia servir como um adaptador para a
ligação entre elas10. Ela mostrou acompanhar o RNAm que
sofreu splicing no citoplasma1, porém sua função específica
ainda não foi definida.
As proteínas Upf e suas funções:
As proteínas Upf formam um complexo necessário
para o funcionamento da NMD11, dentre as três, cada uma
delas têm estrutura e função própria e entra no processo em
um diferente momento.
A Upf3 é uma proteína básica, vai e vem núcleocitoplasma, com predominância nuclear, que tem 45 kDa12.
Ela é a primeira a interagir, indiretamente, com o RNAm6, por
se ligar a proteína Y14 do EJC no núcleo e acompanha-las
até o citoplasma.
As Upf2 têm 127 kDa e são proteínas ácidas, com
localização perinuclear12. Elas interagem com as proteínas
Upf3 logo após a exportação para o citoplasma, criando uma
base para a associação das proteínas Upf113.
A Upf1 é uma proteína exclusivamente citoplasmática,
com 109 kDa12, que interage com a Upf2 na formação do
complexo de vigilância e também interage com os fatores de
release eRF1 e eRF3. Por meio dessa interação ela pode ter
papel de modulação do final da tradução por três maneiras:
(1) aumentando a eficiência com que os fatores de release
competem com o RNAt pelo sítio A do ribossomo, (2)
aumentando a eficiência com que os eRF realizam a hidrólise
do peptídio no sítio P ou (3) aumentando a reciclagem dos
eRF e, dessa forma, sua disponibilidade para promover o
final da tradução1. Além disso, as Upf1 parecem interagir
com a proteína Dcp1, envolvida na remoção do cap-5’, o que
sugere uma estreita relação entre a Upf1 e a remoção do
cap-5’ 6.
A montagem desse complexo de proteínas Upf, de
acordo com as características de cada uma das proteínas
integrantes, ocorre de forma seqüencial. Primeiramente, a
Upf3 s liga à Y14 no núcleo e a acompanha até o citoplasma,
então a Upf2 se liga a Upf3, na região perinuclear.
Finalmente, se a NMD for disparada, a proteína Upf1 se liga
ao complexo Upf3-Upf26, através de vários processos que
–46–
serão explicitados mais adiante, formando o complexo de
vigilância maduro.
O mecanismo da NMD:
Até o momento, temos a presente noção de que o
RNAm acaba o splicing, de certa forma, marcado, ou seja,
as junções éxon-éxon estão sinalizadas por sinais protéicos,
os EJC, ou mais especificamente a proteína Y14. Esta, ainda
no núcleo, se liga a proteína Upf3, que a acompanha através
do poro nuclear até o citoplasma 7. Com a exportação,
algumas das proteínas dos EJC ficam no núcleo, e outras se
soltam do RNAm no citoplasma, logo após a exportação.
Para a NMD, o interessante é a interação entre as proteínas
Y14 e Upf3, que, no citoplasma, servirão de alicerce para o
acoplamento das demais proteínas envolvidas no processo.
Ainda, existem outras proteínas que se associam com o
RNAm, ainda no núcleo, e possuem funções específicas, é o
caso da PABP2 (poli-A binding protein ou proteína de ligação
de poli-A) que tem a função de ligar caudas de poli-A,
estimular sua extensão e controlar o seu comprimento15.
Outras dessas proteínas são as CBP (cap binding protein ou
proteína de ligação de cap) 80 e 20, as duas juntas formam
o complexo nuclear de ligação de cap, um heterodímero,
onde a CBP80 interage diretamente com a extremidade 5’
do RNAm e a CBP20 indiretamente, via CBP8015.
Concomitantemente ou logo após a exportação, na
porção do RNAm que já encontra-se no citoplasma, as
proteínas Upf2, que tem localização perinuclear, se ligam às
proteínas Upf3 devidamente ancoradas na remanescente
do EJC, Y14 7. Estas três proteínas juntas, formam o que nós
optamos por chamar de primórdio do complexo de vigilância
ou complexo de vigilância jovem, que evoluirá se houver um
CTP.
Durante o primeiro período ou ciclo de tradução,
juntamente com o open-reading frame, os ribossomos retiram
esse complexo, formado por: Y14, Upf3 e Upf2 7. Estes
ribossomos vão traduzindo o RNAm até que encontrem um
stop codon, seja ele prematuro ou verdadeiro, e então param.
A parada do ribossomo serve como um sinal para o
recrutamento dos fatores de release, eRF1 e eRF3, que
chegam unidos em um complexo para se ligar com o sítio A
do ribossomo, sendo que juntamente com este complexo
vem ligada a proteína Upf116.
Se este stop codon for verdadeiro, o ribossomo pela
interação com os fatores de release se soltará do RNAm e a
tradução continuará a ocorrer com os ribossomos a seguir.
No entanto, se este for um CTP, o ribossomo terá falhado em
retirar alguns dos complexos que marcam as junções éxonéxon. Caso este CTP seja suficientemente prematuro, ou
seja, distante 50-55 nt antes da junção éxon-éxon, haverá
uma série de interações entre as proteínas do complexo de
vigilância dito jovem e outras que são recrutados, o que levará
a formação do complexo de vigilância maduro.
Primeiramente, após a ligação do complexo formado
por eRF1, eRF3 e Upf1 no sítio A do ribossomo, há a hidrólise
da ligação entre o peptídio e o RNAt, e o eRF1 se dissocia
do ribossomo. Isso permite que a Upf2, momentaneamente,
interaja com o eRF3, logo após isso, há um rearranjo no
complexo e a Upf2 se liga novamente a Upf3, havendo a
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 44-49.
Nunes CF e cols. Modificações no Modelo de Tradução Gênica.
liberação do eRF3. Então, um novo complexo com fatores
de release é recrutado pelo ribossomo, este se liga ao
ribossomo permitindo a sua liberação completa do RNAm.
Finalmente, forma-se o complexo de vigilância maduro,
formado basicamente por três proteínas: Upf1, Upf2 e Upf316.
Após formado este complexo, a proteína Upf1 interage
com a proteína Dcp1 (decapping proteing ou proteína
removedora de cap), esta, tem como função desfazer a
ligação da proteína CBP80 com o RNAm, removendo assim
o cap-5’6. Ela faz isso clivando a ligação entre a proteína
CBP80 e o RNAm, liberando m7GDP e deixando no transcrito
um final 5’ fosforilado, que pode ser substrato para
exorribonucleases17. Ainda, existe outra proteína removedora
de cap, a Dcp2, mas com importância para a NMD ainda a
ser comprovada 16 . A degradação do RNAm é, então,
catalisada pela enzima Xrn1, uma exorribonuclese 5’Æ3’,
que degrada o transcrito nesse sentido sem a necessidade
de que a cauda de poli-A tenha sido encurtada12.
O teoria do Pionner Round of Translation:
A teoria do Pionner Round of Translation ou ciclo
precursor de tradução foi citado, primeiramente, em 2001, e
teoriza que existe um primeiro ciclo traducional, que
envolveria diferentes proteínas, antes que o RNAm fosse
exposto a maquinaria da tradução normal, no qual este seria
submetido a NMD se possuísse uma mutação nonsense15.
Este primeiro ciclo seria um tanto quanto lógico, uma vez
que, a NMD serve como um controle de qualidade para a
célula, e o quanto antes um RNAm contendo mutação for
degradado, menos prejudicial ele será para a célula.
Em células de mamíferos, a NMD se limita a RNAm
recém sintetizados18, o que é consistente com a idéia de que
este ainda não está com todas as proteínas necessárias para
a conformação cíclica do RNAm, durante a tradução regular.
Para que o transcrito atinja a composição necessária a
tradução regular, certas proteínas são trocadas e
adicionadas, por exemplo: o complexo CBP80-CBP20 é
substituído por eIF4E, um proteína de ligação de cap
citoplasmática; PABP2 é trocada por PABP1, uma proteína
ligadora de caudas de poli-A citoplasmática; eIF4G, um fator
iniciação da tradução, é adicionado15. A observação e estudo
destes fatos, levou a conclusão de que o RNAm só é sujeito
a NMD, antes que esteja pronto para a tradução regular, ou
seja, antes que essas trocas e adições de proteínas tenham
sido feitas15,18.
Ainda, estes estudos levantaram a hipótese da
existência de três sítios para a NMD: nuclear, citoplasmático
ou outro onde o RNAm seria sujeito a fatores citoplasmáticos
mas estaria ainda em contato com o poro nuclear15. A terceira
é a mais aceita, uma vez que satisfazeria fatores como a
presença de ribossomos, que se encontram abundantemente
na membrana nuclear externa3, e a idéia de uma degradação
rápida, antes que produtos deletérios fossem formados.
Dessa forma, podemos afirmar que, a NMD ocorre
em um estágio onde o RNAm ainda não está totalmente
pronto para a tradução regular, e isto ocorre no momento em
que o transcrito está no citoplasma, mas ainda associado
com o núcleo.
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 44-49.
Figura 2. Sequência da NMD.
–47–
Nunes CF e cols. Modificações no Modelo de Tradução Gênica.
A NSD
A non-stop decay (NSD) é um mecanismo responsável
por identificar e degradar os RNAm que não possuem um
stop codon, ou seja, que não sinalizam para o ribossomo o
final da tradução. Tal mutação pode ser criada de diversas
formas, como, por exemplo, a perda ou inserção de um ou
mais nucleotídios.
Exemplos deste tipo de degradação foram encontrados
em bactérias e fungos e, especialmente, estudados na espécie
Saccharomyces cerevisiae. Em células de mamíferos este
mecanismo também já foi detectado, mas ainda foi pouco
estudado, por isso, o mecanismo que será descrito aqui será
o observado nos fungos da espécie já citada.
A NSD, assim como a NMD, depende da tradução,
pois só acontece se houver um ribossomo lendo o transcrito.
Sendo assim, primeiramente, após a exportação para o
citoplasma, um ribossomo vem lendo e traduzindo o RNAm,
se este transcrito for normal, ele acha um stop códon, pára e,
após recrutar os fatores de release eRF1 e eRF3, se solta da
fita de RNAm. No entanto, se não existir um stop codon neste
Figura 3. Mecanismo da NSD.
transcrito, o ribossomo continuará traduzindo sem parar.
Após ler e “traduzir” toda a cauda de poli-A, adicionando
poli-lisina no C terminal do produto protéico, o ribossomo
chega ao final 3’ do transcrito e deixa o seu sítio A livre.
Então, a proteína associada ao exossomo Ski7, que é
citoplasmática, se liga ao sítio A que estava livre e dessa
forma recruta o exossomo para degradar o RNAm no sentido
3’Æ5’.
Assim, a NSD, como outra modificação no modelo de
tradução gênica é mais uma das ferramentas que a célula
tem para impedir a produção de proteínas afuncionais,
evitando assim, danos a estruturas celulares, o que poderia
levar a lise celular.
CONCLUSÃO
Tanto a NMD quanto a NSD tem como objetivo fazer
com que o RNAm passe por um controle de qualidade.
Ambos mecanismos, de uma forma ou outra são modificações
do modelo de tradução tradicional, uma vez que envolvem
fatores normais da tradução, porém de maneiras diferentes
e para obterem outros resultados. Enquanto a NMD e a NSD
buscam falhas no RNAm para degradá-lo, a tradução tem o
objetivo de produzir uma proteína a partir do transcrito.
Atualmente, a NMD é alvo de diversos estudos, estes,
se tornam cada vez mais freqüentes, visto que tal processo
pode nos explicar diversas patologias humanas e também
mecanismos celulares de todos os organismos. Muito já é
sabido sobre a NMD e espera-se que, com o melhor
entendimento desse mecanismo, ela possa ser útil para
justificamos diversos acontecimentos que, hoje, não podem
ser explicados.
Do contrário, sabe-se muito pouco ainda sobre a NSD,
principalmente, em células de mamíferos. Isso serve de
estímulo para que, cada vez, mais pesquisadores busquem
estudar este fenômeno celular e entender todas suas funções
e sua execução.
Summary
GENIC TRADUCTION MODEL MODIFICATIONS - Review
In this literature review, the Authors intend to demonstrate the importance, as well as
elucidate two of the mechanisms by which the cells protect themselves from the synthesis of
anomalous proteins: the Nonsense-mediated decay and the Nonstop decay. These processes
recognize errors in genes, that determine the premature ending, or the failure in the ending
of traduction, respectively. To do that, it uses elements of the ordinary traduction to locate
and eliminate the RNAm containing alteration. Then, the correct functioning of this complex
can avoid or minimize the occurrence of genetic pathologies.
Keywords: Genetic Patterns, Medical Genetics.
–48–
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 44-49.
Nunes CF e cols. Modificações no Modelo de Tradução Gênica.
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–49–
Artigo de Revisão
Doença do Refluxo Gastroesofágico em Lactentes
Fernanda Luzzatto, Rochele G. Cruz, Viviane Rech.
Faculdade de Fisioterapia, Universidade de Passo Fundo(RS).
Resumo
O Refluxo Gastroesofágico é uma ocorrência fisiológica, presente em algum
grau em todos os lactentes. Quando ocasiona alterações relacionas à nutrição, ao
esôfago, ao sistema respiratório e sintomas otorrinolaringológicos passa ser definido
como Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) resultando no comprometimento
dos órgãos próximos do esôfago, incluindo manifestações respiratórias,
otorrinolaringológicas e esofágicas que ocorrem independente da presença de
sintomas típicos. A pHmetria é o método diagnóstico preferido para a confirmação
e para acompanhamento do tratamento farmacológico que utiliza procinéticos e
inibidores da bomba de prótons. O tratamento cirúrgico é escolhido para pacientes
refratários à terapia farmacológica. A fisioterapia como área da saúde preventiva
pode oferecer estratégias educacionais para os pais, com objetivo de orientar sobre
as posturas e equipamentos anti-refluxo, além da fisioterapia respiratória para
manutenção da higiene brônquica e eficiência das trocas gasosas, evitando
complicações pulmonares.
Unitermos: Doença do refluxo gastroesofágico, lactentes.
Embora todos os lactentes tenham algum grau de
Refluxo Gastroesofágico (RGE) a severidade dos sintomas
varia. Atualmente, a tendência tem sido a de utilizar apenas
os termos RGE e DRGE (Doença do Refluxo
Gastroesofágico)1.
Muitos profissionais, assim como os familiares dos
pacientes, por muito tempo consideraram o RGE uma doença
incômoda que tinha apenas um pequeno impacto negativo
e algumas discretas complicações a longo prazo.
Atualmente, aceita-se que a DRGE não tratada reduz a
qualidade de vida e está associada a graves complicações,
como esofagite, dificuldade de crescimento em crianças,
complicações respiratórias e otorrinolaringológicas, etc.2.
Tendo em vista que o RGE é uma das causas
freqüentes de infecções respiratórias de repetição, (fator de
risco para o desenvolvimento de doenças pulmonares
crônicas), observa-se a importância do tratamento
fisioterapêutico na profilaxia dessa patologia. O tratamento
fisioterapêutico, juntamente com os devidos cuidados em
relação à criança, diminui os custos hospitalares, reduz o
número de internações e de cirurgias desnecessárias. Porém
deve-se lembrar que a eficácia do tratamento depende de
–50–
um trabalho multidisciplinar e que o papel do pediatra é
imprescindível, já que quanto mais cedo for iniciada a
fisioterapia, mais precoces serão os resultados3,4.
Além disso, a associação da DRGE com sintomas
respiratórios e otorrinolaringológicos tem sido cada vez mais
freqüentes. Apesar do reconhecimento do refluxo como
causa destas manifestações, existem poucos dados a
respeito deste tema e muitas dúvidas quanto ao manejo do
RGE oculto na infância5.
DISCUSSÃO
Em crianças saudáveis menores de 2 anos de idade,
os episódios de RGE fisiológico apresentam-se na forma
sintomática, sendo que a presença de regurgitação é mais
freqüente no primeiro ano de vida. Com isso, podemos
diferenciar a regurgitação infantil do RGE patológico, que se
associa à sintomatologia clínica6.
O RGE é trânsito retrógrado e involuntário do
conteúdo gástrico para o esôfago, podendo manifestar-se
com regurgitação ou vômito de saliva, alimentos e secreção
gástrica. Todas as crianças apresentam algum grau de
refluxo durante o crescimento, na maioria das vezes não
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 50-55.
Luzzatto F & cols. Doença do Refluxo Gastroesofágico em Lactentes.
levando a seqüela7,8,9,10,.
O RGE fisiológico inicia com sintomas entre 1 a 4
meses, resolvendo-se espontaneamente, até o primeiro ano
de vida, nos casos mais leves. Após 6 meses de idade, com
a introdução de dieta sólida e adoção de postura mais ereta
pela criança, a freqüência de regurgitações diminui 11,12.
Portanto, da totalidade destes lactentes, apenas 2%
necessitam de cuidados especializados e intervenções
médicas13.
No entanto, a distinção entre o RGE fisiológico e a
DRGE é feita em função da quantidade de refluxos
observados, pois o DRGE caracteriza-se por um aumento
na freqüência, intensidade e duração dos episódios de RGE,
com danos tanto à mucosa do esôfago quanto, em alguns
casos, ao trato respiratório7.
A terminologia DRGE, inclui todos os sintomas e
formas de danos teciduais secundários ao refluxo do
conteúdo gástrico para o esôfago, ou seja, ocorrem alterações
nutricionais esofágicas, respiratórias ou relacionadas ao
aparecimento de sintomas neurocomportamentais1,7,14.
Sugere-se que o RGE “silencioso” ou oculto pode ser
uma causa importante e pouco reconhecida de
enfermidades pulmonares. Ocorre quando as manifestações
são somente as conseqüências ou complicações, após
longos períodos assintomáticos, ou seja, na ausência de
regurgitação. O RGE “silencioso” pode estar presente em 46
a 75% dos pacientes com doença respiratória crônica2,7.
Incidência e Prevalência
A maioria dos estudos que analisam a epidemiologia
do RGE em crianças e adultos utiliza métodos diferentes
para defini-lo, o que resulta em dificuldades para estabelecer
a verdadeira prevalência desta patologia na população12,13,16.
Um estudo nos EUA de prevalência de sintomas de
RGE em crianças, analisou dados de 948 entrevistados com
pais de crianças menores de 13 meses de idade. Foi relatado
a presença de regurgitação infantil em 50% das crianças com
menos de 3 meses, em 67% na faixa etária de 4 a 6 meses e
em 5%, entre 10 e 12 meses de vida11.
Contudo, Costa6 et al. (2004), analisando dados de
798 crianças menores de 1 ano de idade relataram a
prevalência do refluxo gástrico patológico de 11,15%, sendo
maior nos dois primeiros trimestres de vida; 14,62% no
primeiro trimestre e 13,76% no segundo trimestre. Portanto,
no estudo, predominou os portadores de regurgitação infantil
fisiológica.
Fisiopatologia
Quando analisa-se o RGE na faixa etária pediátrica,
deve-se lembrar que lactentes não são iguais a crianças
maiores, tendo em vista que no primeiro ano de vida as
características do refluxo são relacionadas à imaturidade de
alguns mecanismos da barreira anti-RGE17,18).
Os mecanismos que contribuem para a barreira antirefluxo são: esôfago abdominal, pilar direito do diafragma,
ligamento frenoesofágico, ângulo de His, a roseta gástrica e
o Esfíncter Esofágico Inferior12,17).
O esôfago abdominal atua como barreira anti-refluxo,
pois a pressão intra-abdominal é mais alta que a torácica
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 50-55.
sendo que a localização parcial do esôfago no abdome
auxilia o fechamento do EEI com o aumento da pressão
abdominal19).
Já a contração do pilar direito do diafragma, aumenta
a pressão intraluminal da junção esofagogástrica atuando
como uma barreira anti-RGE durante episódios de tosse,
inspiração ou esforço físico, comprimindo o esôfago e
diminuindo a luz9,10.
O ligamento frenoesofágico impede que a pressão
intratorácica negativa atinja o EEI, ou seja, mantém o esôfago
firme e bem posicionado para que haja maior
estabilidade12,19,20.
O ângulo de His é formado pela entrada oblíqua do
esôfago no estômago e pela prega mucosa formada por essa
entrada, que se projeta dentro da luz. Relata-se que quanto
mais agudo esse ângulo, mais forte é a barreira anti-refluxo20.
Em recém-nascidos esse ângulo é menos agudo que em
adultos, favorecendo o RGE em neonatos. Este ângulo de
entrada no estômago forma uma válvula que aumenta a
pressão distal do esôfago com o aumento do volume gástrico,
equivalendo em média um ângulo de 21 graus na população
geral10,19.
A principal função do EEI é evitar o refluxo gástrico
para o esôfago10, tendo como papel fisiológico, a proteção
das vias aéreas contra o refluxo gástrico e prevenção da
entrada de ar no trato digestivo durante a inspiração21.
Por muitos anos suspeitou-se que anormalidades do
EEI fossem às únicas responsáveis pelo RGE da criança,
mas isso não foi constatado em estudos que demonstraram
o tônus inferior adequado, mesmo em lactentes prematuros.
Apenas 20% de todos os episódios de RGE têm relação com
a hipotonia do EEI22,23.
Atualmente, o relaxamento transitório do EEI foi
definido como relaxamento do esfíncter independente da
deglutição, não acompanhado de contração peristáltica do
esôfago normal e com duração maior que 5 segundos 8,
sendo um mecanismo de defesa contra a distensão gástrica,
permitindo a passagem de ar retrogradamente para o
esôfago. Ocorrem principalmente após a alimentação e na
posição vertical21.
Crianças apresentam, assim como nos adultos,
episódios de refluxo relacionados com o aumento da pressão
intra-abdominal, que ocorre quando a pressão do EEI é
incapaz de se opor ao aumento da pressão abdominal19,23. A
quantidade de alimento ingerida pelos lactentes geralmente
sobrecarrega a capacidade gástrica consequentemente, o
RGE pode agir como uma válvula de alivio13.
A mucosa do esôfago é sensível aos efeitos lesivos
das substâncias do material refluído, incluindo ácido
clorídrico, pepsina e ácidos biliares12,20.
Entretanto, a acidez gástrica é baixa ao nascimento,
atingindo níveis semelhantes aos dos adultos em torno dos
três meses de idade21. A dieta nos lactentes é essencialmente
líquida, o que pode favorecer mais a regurgitação apesar
disso, a alimentação à base de leite dos lactentes se mostra
relativamente benigna no que diz respeito à neutralidade do
pH23.
Outros autores ainda ressaltam que o grau de
exposição do esôfago ao material ácido é o fator mais
–51–
Luzzatto F & cols. Doença do Refluxo Gastroesofágico em Lactentes.
importante na determinação da DRGE contudo, quando o
pH esofagiano é superior a 4,0, o material refluído não causa
lesão na mucosa esofagiana. Embora regurgitações seja
uma manifestação freqüente nos lactentes, estudos mostram
que menos de 20% do material refluído para o esôfago distal
é regurgitado por lactentes com RGE8,12.
Dentre os mecanismos de defesa da mucosa gástrica
ressaltamos o mecanismo de clareamento esofágico
(“clearance esofágico”), que é dependente do peristaltismo
esofágico, da secreção salivar e da força de gravidade. Ocorre
por meio das regurgitações e pela ação da motilidade
esofágica (peristaltismo), da gravidade e da saliva. Quando
a saliva é deglutida se torna alcalina, neutralizando a acidez
do material refluído, isso a torna um componente fundamental
na manutenção do pH esofágico, e em prematuros que
possuem uma atividade peristáltica menos freqüente. Muitos
pacientes portadores da DRGE necessitam de um maior
numero de deglutições para que o pH esofágico retorne os
valores normais1,19,23.
Quadro Clínico
O quadro clínico da DRGE caracteriza-se de modo
geral, pela presença de manifestações clínicas relacionadas
às complicações esofágicas ou extraesofágicas do RGE,
como vômitos e a esofagite, as conseqüências pulmonares
a as alterações orais, otorrinolaringológicas ou
neurocomportamentais e até a síndrome da morte súbita1.
A principal apresentação do RGE na primeira infância
é a regurgitação, que na maioria das vezes não resulta em
êmese visível. Pode ocorrer também retardo do crescimento
pela conseqüente privação calórica secundaria aos vômitos
repetidos. Adicionalmente, os lactentes podem recusar-se a
comer, graças a dor experimentada durante a alimentação24.
Em lactentes, episódios de irritabilidade, choro
noturno, anemia acompanhada de sangue oculto nas fezes
podem indicar esofagite. Além disso, a esofagite pode
manifestar-se por distúrbios do sono, agitação e recusa da
dieta. Hematêmese, melena e anemia ferropriva podem estar
presentes. O comprometimento pondo-estatural pode resultar
de perda de nutrientes determinada pela esofagite, pelo
próprio vômito, ou pelo gasto energético aumentado em
decorrência ao broncoespasmo e dificuldades para se
alimentar12,25,26.
Manifestações Respiratórias
Um dos aspectos mais difíceis e controvertidos do
RGE é o estabelecimento de uma relação direta e causal
entre o refluxo e o desenvolvimento de sintomas respiratórios
na criança, principalmente nos dois primeiros anos de vida.
Além disso, em alguns casos, a prevenção do refluxo em
crianças com manifestações respiratórias recorrentes não
determina a resolução da patologia respiratória3,9,27.
Em um estudo que pesquisou a utilização da medida
da saturação transcutânea de oxigênio concomitantemente
com a realização da pHmetria esofágica na tentativa de
demonstrar possíveis associações entre quedas do pH
esofágico e episódios de dessaturação. Evidenciou-se uma
associação significativa em lactentes que apresentavam
sintomas pulmonares obstrutivos crônicos ou de repetição27.
–52–
A tosse crônica persistente pode ser manifestação de
RGE, mesmo quando os pacientes não apresentam sintomas
digestivos, sendo que evidências mostram que a tosse
crônica pode estar associada a RGE assintomático. Aceitase que o RGE cause tosse através de um reflexo
esofagobrônquico, mediado por estimulo vagal e estimulação
ácida28.
Contrariamente, a tosse e o esforço respiratório
aumentado promovem um desequilíbrio no sistema de
proteção contra o refluxo. Essas particularidades reforçam
questionamento se o RGE é um agente etiológico ou
secundário em determinadas doenças pulmonares9.
Sintomas de RGE são comuns em crianças asmáticas,
sendo que estudos de pHmetria são na maioria das vezes
anormais. Contudo, a maioria dos pacientes inicia os
sintomas de sibilância, tosse e dispnéia antes do primeiro
ano de vida, sem diferença entre os pacientes com e sem
pHmeria alterada29,30.
O estudo brasileiro de Pastorino et al.31 (1998) avaliou
retrospectivamente 237 crianças asmáticas e obteve uma
prevalência de apenas 24% de RGE. Este estudo foi
especifico para pacientes asmáticos na faixa etária dos 5
aos 18 anos de idade.
Já para Molle21 (2003), a prevalência de pHmetrias
consideradas como alteradas para RGE foi de 47%. Neste
estudo foi realizada a espirometria a fim de avaliar a função
pulmonar dos pacientes no momento do estudo da pHmetria.
Os resultados da espirometria não apresentaram diferenças
significativas entre os pacientes com e sem RGE, assim com
não apresentaram correlação com os resultados da
pHmetria.
O RGE tem sido diagnosticado em uma elevada
proporção de lactentes com apnéia e episódios de EARVs
(eventos aparentes com risco de vida). Estudos sugerem
que a apnéia obstrutiva em lactentes está frequentemente
associado com refluxo e é mais provável que ela ocorra
precedendo um episodio de RGE. Dados da literatura
mostraram que de 89 lactentes com história compatível à
EARVs, 40 deles apresentavam RGE32.
Da mesma forma, um estudo de Nunes et al.33 (1999)
avaliou os eventos aparentemente ameaçadores à vida em
56 pacientes, em sua maioria menores de 1 ano de idade, e
detectou uma associação de episódios de RGE a 50% dos
eventos. Porém, para Molle33 (2003) não existem dados que
sugiram que o refluxo seja uma das principais etiologias
tanto para a síndrome da morte súbita quanto para os eventos
com aparente risco de vida.
A associação entre o RGE e a pneumonia periódica
tem sido descrita em grupos heterogêneos de pacientes que
inclui crianças normais, com incapacidades neurológicas ou
com desordens anatômicas do trato digestivo superior29.
Pneumonias típicas de aspiração em ápice pulmonar
direito são manifestações proporcionalmente raras de DRGE
e apenas cinco por cento das pneumonias de repetição são
causadas pela DRGE, em crianças não encefalopatas34.
Das crianças neuropatas, 10 a 15% apresentam
episódios de vômitos sendo que o RGE pode ser
documentado em cerca de 70% desses pacientes. A baixa
pressão do EEI, a permanência em posição supina por
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 50-55.
Luzzatto F & cols. Doença do Refluxo Gastroesofágico em Lactentes.
períodos prolongados, a espasticidade da musculatura
abdominal, a ocorrência de escoliose, convulsões, o efeito
de medicações sobre a coordenação do mecanismo de
deglutição e sobre a pressão do EEI contribuem para a alta
prevalência de RGE nesse grupo de crianças9.
Complicações
A esofagite de refluxo instala-se quando ocorre um
desequilíbrio entre os mecanismos de agressão e de defesa
da mucosa esofágica e o diagnóstico baseia-se nas
características endoscópica e histológica. É mais comum
no esôfago distal e caracteriza-se pela presença de edema
de mucosa, erosões e complicações, como úlceras,
estenose péptica e o esôfago de Barrett. As alterações
encontradas são a hiperplasia na zona basal e das papilas
subepiteliais 16.
A Estenose Péptica, em seu estágio inicial decorre do
edema da mucosa e do espasmo muscular, alterações
reversíveis com terapêutica adequada. Se a agressão
persiste, as erosões tornam-se confluentes, mais profundas
e surgem ulcerações. A principal manifestação clínica é a
disfagia (inicialmente para alimentos sólidos e
posteriormente para líquidos), engasgo, regurgitações,
vômitos e emagrecimento1.
O esôfago de Barrett é uma condição em que o
epitélio escamoso normal do esôfago é substituído por um
epitélio metaplásico colunar, contendo células globosas e
colunares, envolvendo a parte mais distal do esôfago (na
junção gastroesofageana); não provoca sintomas
específicos35.
O Adenocarcinoma é raro em crianças (apenas 2%),
sendo o fator de risco mais importante para essa neoplasia
o Esôfago de Barrett. A prevenção da esofagite e do Esôfago
de Barrett na infância levaria a uma diminuição do
adenocarcinoma em adultos13.
A Hérnia hiatal é a passagem de parte do estômago
(ou de todo ele) para o tórax pelo hiato esofágico e
dependendo do tipo pode causar opressão e sensação de
dispnéia, asfixia e disfagia, pelo conceito espacial entre os
órgãos torácicos e porção do estômago herniada, que
comprime também o esôfago terminal, podendo ocasionar
disfagia e regurgitação36.
Os sinais e sintomas otorrinolaringológicos
apresentados pelos pacientes são decorrentes do efeito
direto do conteúdo gastroduodenal sobre a mucosa
esofágica, laríngea ou das vias aéreas superiores. A
intensidade e a freqüência dos episódios, assim como a idade
do paciente, ditam a forma clínica apresentada19.
Os problemas otorrinolaringológicos associados ao
RGE em crianças abrangem a rouquidão, globus faríngeo, tosse
crônica, faringite, sinusite crônica, adenoidite, laringite, disfagia
orofaríngea, amigdalite crônica, otite crônica, granuloma de
corda vocal, estenose subglótica, laringomalácea e
laringoespasmo. Apesar dos mecanismos prováveis para essas
complicações ainda não estarem totalmente esclarecidos,
evidências sugerem a associação, assim como a melhora dos
sintomas após instituição de tratamento adequado para RGE e
alterações da pHmetria e da Impedanciometria esofágicas de
pacientes acometidos12,16,21.
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 50-55.
Diagnóstico
A história detalhada e o exame físico completo do
paciente são fundamentais para a avaliação do RGE, pois o
diagnóstico pode ser estabelecido nesta etapa13.
Segundo Ribeiro7 et al. (2001), o diagnóstico da DRGE
deve ser confirmado por pelo menos dois métodos
diagnósticos dentre estudo radiológico, cintilográfico ou
ultrassonográfico. Adota-se este critério quando não é
possível realizar a monitoração prolongada do pH esofágico,
considerado o melhor método diagnóstico par a DRGE.
A pHmetria documenta a acidificação esofágica
durante períodos prolongados, ao longo das atividades
habituais dos pacientes. Permite associar acidificação
esofágica com outros sintomas, principalmente respiratórios8.
Porém, Rodrigues5 et al. (2005) diz que um teste
negativo não exclui o RGE como causa dos sintomas
otorrinolaringológicos e respiratórios, uma vez que há
resultados falso–negativos em 20 a 50% dos casos.
A deglutição com Bário é um modo sensível de
detecção, porém tem uma taxa muito baixa de
especificidade, porque muitos lactentes que têm pouco ou
nenhum sintoma clínico do problema manifestam refluxo de
pequena parte do bário para o esôfago. Não é útil também
para a avaliação das taxas de esvaziamento gástrico, porque
o bário é fisiologicamente inerte e não ativa nenhum
mecanismo receptor que tenda a modular o esvaziamento22.
Já a Cintilografia Gastroesofágica permite a
identificação do RGE mesmo após dieta com pH neutro
(habitual em lactentes). Possibilita estudo do esvaziamento
gástrico e detecção de aspiração pulmonar. Apresenta baixa
sensibilidade para estudo de RGE pós-prandial tardio sendo
que sua sensibilidade é de 59 a 83% com período de
observação curto1.
A manometria esofageana avalia a mobilidade do
esôfago, em pacientes que apresentam sintomas sugestivos
de dismotilidade esofágica. Atualmente esta sendo pouco
utilizada23.
A avaliação endoscópica está indicada para os
pacientes que apresentam quadro clínico característico das
complicações esofágicas da DRGE, mais comumente
observado nas crianças maiores e nas portadoras de
comorbidades38.
Os achados endoscópicos, embora freqüentes em
adultos sintomáticos para RGE estão presentes em 60 a 80%
das crianças, sendo a biópsia necessária para a confirmação
da esofagite, principalmente nas fases iniciais do processo
inflamatório, quando o aspecto endoscópico pode ser quase
normal, servindo para confirmar a esofagite e graduar sua
intensidade39.
Tratamento Clínico
O tratamento da DRGE tem sofrido modificações ao
longo do tempo, à medida que se ampliou o conhecimento
sobre a etiopatogênese da doença e as novas opções
terapêuticas13.
Tratamento Farmacológico
O uso de tratamento medicamentoso é recomendado
somente quando fica evidenciada a associação do refluxo
–53–
Luzzatto F & cols. Doença do Refluxo Gastroesofágico em Lactentes.
com outros sintomas, caracterizando-o como DRGE17
Os antiácidos são essenciais para o alívio rápido da
azia. Antagonistas dos receptores H2 ou agentes prómotilidade em pacientes não complicados com freqüente
refluxo, elevam a pressão do EEI e melhoram o esvaziamento
esofageano-gástrico.
Os agentes procinéticos aumentam o tônus do EEI e
melhoram o clareamento esofágico e esvaziamento gástrico.
Porém, nenhuma destas drogas mostrou-se capaz de
diminuir a freqüência dos relaxamentos transitórios do EEI,
atualmente considerado o mecanismo fisiopatológico do
RGE1.
Efeitos cardiovasculares adversos foram relatados
com o uso da cisaprida, o que motivou restrições ao seu
emprego e, a seguir, a proibição do uso da droga, apesar de
não comprovada a relação causal direta entre essas
intercorrências e a medicação. A domperidona, agente
antagonista da dopamina, tem sido usada em substituição à
cisaprida16.
A terapia de supressão ácida, realizada com o uso
dos Antagonistas do receptor da Histamina, é recomendada
em casos graves de esofagite, mas não corrige distúrbios
primários da motilidade. A ranitidina é o melhor e mais popular
antagonista do receptor H22.
Os Inibidores da Bomba de Prótons atuam não só
aumentando o pH do conteúdo do tubo digestivo que reflui,
mas também diminui o volume da secreção ácida, facilitando
o esvaziamento gástrico. Na criança o tratamento com
omeprazol cura esofagite erosiva, por mais grave que esta
seja, e a maioria dos sinais e sintomas do RGE41.
Orientações Dietéticas
Sabe-se que medidas dietéticas são muito importantes
no tratamento do RGE, sendo preconizado o espessamento
das dietas lácteas, o aumento da freqüência da alimentação
e a diminuição do volume de cada refeição. O espessamento
da dieta pode ser realizado através de fórmulas antiregurgitação e da adição de hidratos de carbono (amido de
milho) ao leite. Soluções de alta osmolaridade diminuem o
esvaziamento gástrico e aumentam a freqüência de
episódios de RGE8.
As refeições volumosas e altamente calóricas devem
ser evitadas. Os alimentos gordurosos não são
recomendados, pois podem tornar mais lento o esvaziamento
gástrico além de diminuírem a pressão do EEI. Alimentos
como chocolates, refrigerantes, chá e café não são
aconselháveis1.
Tratamento Fisioterapêutico
A avaliação fisioterapêutica deve ser individual, sendo
recomendada especialmente para crianças que possuem
anormalidades na pHmetria e que estejam indicadas a
remoção do excesso de secreções brônquicas42.
O Fisioterapeuta com experiência nas técnicas de
manuseio tem muito a ensinar aos pais dos lactentes com
RGE suposto ou comprovado. Diversas ações preventivas,
simples e eficazes, são essenciais no tratamento do RGE 4,
43
. Entretanto, ocorrem muitas versões dos autores quanto
–54–
ao melhor posicionamento.
Segundo alguns autores o posicionamento eficaz é o
ângulo de 30o em decúbito ventral, o que faz o esvaziamento
gástrico acelerar. O posicionamento ereto ou decúbito dorsal
não são tão eficientes para evitar o refluxo. Esse
posicionamento é isoladamente capaz de tratar cerca de
25% dos lactentes com RGE não complicado15,19,44.
Porém, há várias evidências de que a posição prona
para dormir representa um fator de risco para a morte súbita
na infância15.
O decúbito lateral direito tem vantagens teóricas, como
o aumento do esvaziamento gástrico e a separação do
conteúdo gástrico da junção esofagogástrica. Para crianças
maiores, a melhor postura após a alimentação é de pé ou
sentada na posição ereta1.
A posição corporal é uma preocupação constante para
a desobstrução brônquica em lactentes com RGE. Alguns
autores contra-indicam a drenagem postural em pacientes
com RGE e orientam a elevação da cabeça em um ângulo
de 30 o como parte essencial do tratamento não
medicamentoso15.
De acordo com Vandenplas 15 et al.(1991), a
fisioterapia aumenta a incidência de RGE, sendo que a
manipulação do tórax pode aumentar a aspiração do
conteúdo gástrico por efeito da pressão torácica negativa.
Chegou-se a esta conclusão após estudo com 63 crianças
de 1 a 4 meses com diagnóstico de RGE por pHmetria, sendo
submetidos a trinta minutos de fisioterapia respiratória em
jejum. A incidência de episódios do RGE descoberta pela
sonda foi significativamente mais alta durante a fisioterapia.
Neste estudo que relatou o RGE como uma conseqüência
da drenagem postural, a Fisioterapia descrita não seria
considerada ortodoxa desde que também consistiu no uso
de compressão abdominal, aspiração nasofaríngea e as
posições eram planas ou Trendelemburg42.
Já Button 46 et al. (2004) reveram estudo feito
anteriormente e concluíram que durante a Fisioterapia
Modificada (não utilizando postura inclinada) realizada em
decúbito lateral esquerdo com manobras de percussão e
vibração, ocorreram menos episódios de refluxo. O
mecanismo para o aumento dos episódios de refluxo durante
a fisioterapia com a posição de Trendelemburg, pode
relacionar-se a pressão intra-abdominal aumentada e a
ocorrência de relaxamento do EEI. Sabe-se que a postura
corporal tem impacto substancial na freqüência do
relaxamento do EEI. Entretanto, Phillips 42 et al. (1998)
afirmam que na posição inclinada além do aumentar o
trabalho do diafragma, aumenta também a competência do
EEI.
Além disto, verificou-se que as crianças que receberam
a Fisioterapia Modificada (sem a cabeça inclinada),
mostraram aumento significativo da função pulmonar, sendo
que apresentaram menos alterações nos raios-X torácicos
do que outras submetidas a fisioterapia convencional46.
Fischer 49 et al (1998) estudando os efeitos da
fisioterapia respiratória em 40 pacientes com manifestações
respiratórias crônicas, verificaram que as técnicas de
expiração forçada, vibração, estímulo da tosse, realizadas
com decúbito elevado em 30 o , não provocavam
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 50-55.
Luzzatto F & cols. Doença do Refluxo Gastroesofágico em Lactentes.
manifestações de RGE. Similarmente, outros autores
concluíram que Fisioterapia Respiratória incluindo a
drenagem postural, percussão e técnicas de AFE em
posições diferentes, não induz ou aumenta a incidência de
RGE em pacientes com Bronquite Crônica e
Bronquiectasias50.
A posição de Trendelemburg (cabeça inclinada para
baixo) como tratamento fisioterapêutico é relatado como fator
exacerbador do RGE em crianças45. Porém, em um estudo
realizado com 21 crianças (1-27 meses) com desordens
respiratórias que foram avaliadas com pHmetria e submetidas
à Fisioterapia Respiratória com drenagem postural e percussão,
concluiu-se que a posição de cabeça para baixo para o
tratamento fisioterapêutico, não induziu nem agravou o RGE42.
As vantagens do tratamento fisioterapêutico são o
aumento da força do diafragma, aumento da pressão do
esfíncter esofagiano inferior, diminuição do número de
regurgitações e vômitos (conseqüentemente diminuindo os
riscos de aspiração), melhora do quadro respiratório,
diminuição do esforço respiratório e do broncoespasmo,
aumento da eficácia da tosse, aumento da ventilação
pulmonar, melhora do condicionamento físico, diminuição
de custos hospitalares, diminuição do tempo das internações
e cirurgias desnecessárias4.
Tratamento Cirúrgico
A cirurgia é o último recurso para o tratamento do RGE;
assim, apenas uma pequena parte das crianças portadoras
de RGE é encaminhada para o tratamento cirúrgico. Apenas
4% das crianças abaixo de um ano de idade com refluxo
necessitará de cirurgia contra cerca de 20% das crianças
acima desta idade51.
A maioria das técnicas atualmente utilizadas é uma
variante da técnica original descrita por Nissen e Rosseti em
1959. O estômago é parcialmente liberado pela secção do
ligamento gastroesplênico e levado por trás do esôfago
abdominal, envolvendo-o sob a forma de uma gravata,
criando o mecanismo valvular9.
CONCLUSÃO
A associação da DRGE com sintomas respiratórios,
otorrinolaringológicos e esofágicos tem sido cada vez mais
mencionada, o que evidencia a importância de um
diagnóstico correto e precoce do profissional, o que evitaria
o aparecimento de complicações que se não tratadas podem
levar até a morte do paciente.
A Fisioterapia, como área da saúde capaz de atuar de
maneira preventiva, tem muito a oferecer a estes pacientes,
desenvolvendo estratégias educacionais como reuniões,
palestras e divulgação de folders explicativos direcionados
aos pais, com a intenção de orientar quanto à utilização de
posturas e equipamentos anti-refluxo, além da fisioterapia
respiratória, com o objetivo de manter a higiene brônquica e
eficiência das trocas gasosas evitando o surgimento de
complicações pulmonares.
Contudo, um maior número de pesquisas deve ser
realizado para uma melhor definição da patologia,
conseqüentemente a terapêutica também evoluirá. Na área
da Fisioterapia, por sua vez, além de mais pesquisas são
prioritários os estudos experimentais para comprovação e
fomentação de novos métodos de abordagem
fisioterapêutica, quanto à DRGE.
Summary
GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE - Revision of literature.
Gastroesophageal reflux is a physiological occurrence, present in some degree in all the
suckles. When it causes alterations related to nutrition, the esophagus, the respiratory system
and otolaringologic symptoms it is defined as Gastroesophageal Reflux Disease (GERD)
resulting in the involvement of the organs next to the esophagus, including respiratory,
otolaringologic and esophagic manifestations that occur independent of the presence of
typical symptoms. The pHmetry is the manly diagnostic method for the confirmation and
follow-up of the treatment with medicines that use prokinetic and inhibitors of the proton
bomb. Surgical treatment is chosen for refractory patients to the therapy with medicines.
Physiotherapy, as na area of preventive health, can offer educational strategies for the
parents, with the objective of to guide them about positions and anti-reflux equipment,
beyond the respiratory physiotherapy for the maintenance of the bronchial hygiene and
efficiency of the gaseous exchanges, preventing pulmonary complications.
Keywords: Gastroesophageal Reflux Disease, Suckles, Revision of the Literature.
REFERÊNCIAS
Obs.: 51 referências à disposição dos leitores.
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 50-55.
–55–
Artigo de Revisão
Intervenções Fisioterapêuticas em Fibromialgia
Adriana F. Dessuy, Lia Mara Wibelinger, Venelise A. Formighieri.
Faculdade de Educação Física e Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo(RS).
Resumo
A fibromialgia é uma doença crônica, que tem como característica dores difusas no sistema
músculo-esquelético, rigidez matinal, fadiga muscular, alterações do humor e do sono,
existências de pontos dolorosos, entre outras. É uma doença predominantemente do sexo
feminino que atinge jovens e adultos, com etiologia ainda pouco conhecida. O tratamento
dessa síndrome é muito discutido por ser uma patologia de difícil diagnóstico; acredita-se
que o melhor tratamento inclui uma equipe multidisciplinar, envolvendo profissionais como
médicos, psicólogos, fisioterapeutas, entre outros. O presente estudo tem por objetivo
apresentar uma revisão de literatura a fim de abordar a síndrome da fibromialgia, assim
como o tratamento fisioterapêutico para a sintomatologia que acompanha os indivíduos
fibromiálgicos. Pode-se afirmar que a fisioterapia tem um papel muito importante no alívio
da sintomatologia que envolve esses indivíduos, pois apresenta várias técnicas com eficácia
comprovada.
Unitermos: Fibromialgia, fisioterapia, tratamento.
A fibromialgia é caracterizada pela ocorrência de dor
músculo-esquelética generalizada, crônica, não inflamatória
e sensibilidade exacerbada à palpação de pontos dolorosos
chamados trigger points1. Freqüentemente estão associados
outros sintomas, como fadiga, distúrbios do sono, rigidez
matinal e distúrbios psicológicos como ansiedade e
depressão. Em 1990, o Colégio Americano de Reumatologia
definiu critérios diagnósticos a persistência de queixas
dolorosas difusas por um período maior que três meses e a
presença de pelo menos 11 dos 18 pontos anatomicamente
padronizados2.
Apesar da dificuldade para chegar a uma definição
aceitável de dor, a maioria das pessoas concordaria que
essa pode ter uma qualidade variável, indo de leve irritação,
passando por prurido, queimação e sensação de pontadas
até sensações mais intensas lancinantes e latejantes e,
finalmente, até a dor agonizante, intratável, que para algumas
pessoas pode ser insuportável3.
Stockman apresentou uma ótima descrição da
síndrome fibromiálgica em 1904, que na ocasião foi
denominada como “reumatismo crônico”, um termo que foi
utilizado para distinguir essa condição das formas clinicas
agudas ou da febre reumática, inclusive com a realização
de sete biopsias em nódulos dolorosos encontrados na
região glútea de pacientes com lombalgia, imaginando que
tais nódulos fossem a causa dos sintomas, e observaram
–56–
presença de processo inflamatório nas bainhas neurais.
Apartir destes achados histopatológicos iniciais, o termo
fibrosite passou a ser aceito na literatura, entre tanto, vários
estudos posteriores não conseguiram reproduzir os achados
inflamatórios4.
Vários termos como miofacite, mialgia tensional,
fibromiosite, foram dadas a essa condição. Atualmente, o termo
fibromialgia (em grego: algos = dor; ia = condição) parece ser
apropriado e evita alguma implicação (como inflamação) na
etiologia, que ainda é desconhecida5.
O objetivo final do tratamento de pacientes com
fibromialgia é a melhora da qualidade de vida deles. O
paciente deverá ser informado que embora ainda não se
conheça a causa da doença, portanto, nem sua cura, o
tratamento deve proporcionar maior tolerância ao
desconforto, diminuição da dor e menor limitação na
realização das atividades funcionais (Masi, apud Marques
et al, 2004) o tratamento atual está voltado, principalmente,
para redução dos sintomas.
Segundo Rotés e Querol 6 (2002) observa uma
variação na estratégia médica, quanto ao tratamento desses
pacientes com fibromialgia. Visto que não se pode curar ou
anular a sensibilização dolorosa central, então os
tratamentos se dirigem para aliviar os transtornos que
acompanham a dor fibromiálgica pois, mesmo não curando
a enfermidade, melhoram a qualidade de vida destes
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 56-64.
Dessuy AF e cols. Intervenções Fisioterapêuticas em Fibromalgia.
enfermos e aliviam o quadro clínico.
A fisioterapia tem um importante papel na melhora do
controle da dor e no aumento ou manutenção das habilidades
funcionais do paciente em casa ou no trabalho,assim como
na redução de outros sintomas que lhe causam sofrimento7.
Sabendo que esta doença causa um impacto
negativo na vida de pacientes em idade produtiva de
trabalho,isto por que além da dor os sintomas associados
causam prejuízos na função, levando a incapacidade para o
trabalho e, conseqüentemente a queda de renda familiar8,
este trabalho tem por objetivo realizar uma revisão de
literatura dentro dessa patologia e da atuação da fisioterapia
sobre a mesma, verificando qual o tratamento fisioterapêutico
mais utilizado para amenizar os sintomas desta síndrome.
DISCUSSÃO
A fibromialgia é uma síndrome clinica caracterizada
por dor musculoesquelética difusa associada a dor à
palpação de áreas musculares circunscritas (pontos
dolorosos). Freqüentemente se associam a esse quadro
clinico sintomas ou síndromes de natureza puramente
funcional, como fadiga, distúrbios do sono, cefaléia,
depressão, síndrome do colón irritável, entre outros9. Também
se fazem presentes, embora menos freqüentes, as
parestesias, as cefaléias, a ansiedade, os sintomas
referentes a boca e/ou olhos secos (sintomas sicca) e o
fenômeno de Raynaud10.
O exame físico e a investigação patológica não
revelam evidências de inflamação ou degeneração articular,
óssea ou de tecidos moles. A fibromialgia pode ocorrer
isolada ou pode ser associada a outras doenças. É, ás vezes,
referida como fibromialgia generalizada ou fibrose11.
A fibromialgia é uma síndrome dolorosa que
apresenta outras síndromes e sintomas interligados,
sobrepostos, daí a complexidade e dificuldades que seu
tratamento apresenta. Estudos mostram que ela é decorrente
de uma disfunção central no processamento da dor12.
Como desencadeantes da fibromialgia se tem descrito
o trauma físico, fundamentalmente na coluna cervical, e o
estresse psicológico. Nos casos em que os pacientes
identificam um causa desencadeante demandam maiores
cuidados de saúde13.
O quadro clínico costuma ser bastante rico em
informações, sendo seus portadores, habitualmente,
poliqueixosos. Isso demonstra, a princípio, que a consulta
tende a ser demorada, exigindo anamnese e exame físico
detalhados14.
Helfenstein e Feldman 14, em 2002 estudaram de
maneira consecutiva, 200 pacientes, foram analisados os
dados demográficos e ocupacionais, história clínica, FIQ,
exame físico geral e exames complementares, quando
necessário; foram aplicados critérios diagnósticos para
síndromes disfuncionais e ananmenese dirigida para
sintomas específicos, com o objetivo de verificar a variada
sintomatologia que acompanha os portadores brasileiros
desta síndrome dolorosa, no sentido de auxiliar a abordagem
desses indivíduos. Concluíram que a síndrome da
fibromialgia predomina no sexo feminino. O seu quadro
clínico é polimorfo. Esta síndrome pode apresentar múltiplos
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 56-64.
sintomas não relacionados ao aparelho locomotor. Tais
sintomas não são decorrentes de lesões teciduais e
provavelmente fazem parte de um mesmo espectro de
disfunção. Os pacientes sentem a dor como de forte
intensidade, sem evidência de doença inflamatória, distrófica
ou degenerativa. Apesar de sua sintomatologia exuberante,
o quadro clinico não é incapacitante. O reconhecimento desta
entidade médica permite clarificar diversos estados de dor
crônica, que têm sido erroneamente interpretados como
manifestações de outras moléstias e, conseqüentemente,
com abordagens incorretas e procedimentos iatrogênicos.
A síndrome da fibromialgia é uma condição dolorosa
crônica bastante comum, na qual um achado clínico
reprodutível, ou seja, a presença dos pontos dolorosos
(tender points),está associada com sintomas característicos
de dolorimento muscular generalizado, rigidez, fadiga e sono
não restaurador15.
Em um estudo qualitativo da percepção das pacientes
sobre a fibromialgia, realizado por Martinez e colaboradores16
no ano de 2002, chegaram a conclusão de que apesar do
pequeno número de pacientes, as informações referidas
espontaneamente pelas pacientes motivadas por questões
abertas indicam que, os principais sintomas segundo as
pacientes são dor e fadiga; a ansiedade é uma característica
que deve ser valorizada e melhor estruturada na fibromialgia,
embora a literatura dê ênfase à depressão; a incerteza quanto
ao prognóstico e o medo de incapacidade definitiva é uma
constante; a sensação de desamparo é grande e reforçada
pela sensação de desconhecimento da síndrome pelos
profissionais da saúde, em especial os médicos.
Incapacidade para o trabalho é relatada por 31% dos
pacientes 17 , podendo levar a tentativa de ganhos
secundários, como aposentadoria precoce e afastamento
do trabalho. No Brasil não temos estudos dos custos em
fibromialgia. Nos EUA, o paciente com fibromialgia custa ao
sistema de saúde aproximadamente 2 mil dólares ao ano,
despesas causadas pelo excesso de visitas médicas, exames
complementares desnecessários, e medicações múltiplas14.
Na avaliação do paciente com fibromialgia, são
achados constantes: as alterações posturais, caracterizadas
principalmente pela acentuação das curvas fisiológicas da
coluna, hiperlordose cervical, hipercifose dorsal, hiperlordose
lombar com retro pulsão do sacro, além dos pés planos
(traduzindo encurtamento da cadeia muscular posterior).
Além disso, quando especificamente questionados, a grande
maioria dos pacientes refere falta de ar, que poderia ser
caracterizada como “respiração suspirosa”, acompanhada
ao exame físico por um aumento da caixa torácica,
aparentemente decorrente do encurtamento da cadeia
muscular respiratória18.
Martinez19 (1997) afirma que a dor difusa é sem dúvida
o principal sintoma dos pacientes com fibromialgia, sendo
que o caráter da dor já recebeu diversas descrições,tais
como peso, aperto, queimação, dolorimento, etc. Fazem
também parte da sintomatologia dolorosa a alodínea e as
disestesias. Conceitua-se alodínea a dor resultante de
estímulo que não seria normalmente doloroso. Disestesia é
a sensação desagradável que varia desde amortecimento
até agulhadas sentida nas extremidades.
–57–
Dessuy AF e cols. Intervenções Fisioterapêuticas em Fibromalgia.
O principal fator a levar o paciente a procurar cuidados
médicos é a dor. As queixas dos pacientes em relação aos
sintomas dolorosos, são expressas com palavras do tipo:
pontada, queimação, sensação de peso, entre outras. A
localização da dor é geralmente relatada de forma
desencontrada, em que o paciente apresenta dificuldade na
localização precisa do processo doloroso. Alguns tem a
impressão de que ela ocorre nos músculos, outros nas
articulações, enquanto uma parte relata a dor como se
localizasse nos osso, ou “nervos”. As localizações mais comuns
são: a coluna vertebral, cinturas escapular e pélvica, podendo
também ocorrem em nível de parede anterior do tórax (fato
que com relativa freqüência leva ao paciente aos serviços de
urgência cardiológica)4.
Uma grande parcela dos pacientes queixa-se de
rigidez articular, porém diferentemente da rigidez matinal da
artrite reumatóide, é de curta duração, com períodos inferiores
há quinze minutos4.
A fadiga está presente em torno de 90% das pessoas
com fibromialgia. Sentem uma fadiga de moderada à severa,
com perda de energia, diminuição da resistência aos
exercícios, ou um cansaço semelhante àqueles resultantes
de uma gripe. Algumas vezes a fadiga é um problema maior
do que a dor20.
O distúrbio do sono está presente em 75% a 80% dos
pacientes, podendo ser descrito com dificuldade para
conciliar o sono, insônia terminal, vários despertares ao
mínimo ruído, sono não reparador (paciente acorda pela
manhã mais cansado do que antes de se deitar)17.
Uma série de publicações descreve que a serotonina
seria a “chave” da patogênese da fibromialgia.A serotonina é
conhecida como um neurotransmissor com efeito regulador
do sono profundo restaurador e relacionado com a
interpretação do estimulo doloroso,e os baixos níveis
poderiam estar diretamente relacionados com esta síndrome4.
Sendo a qualidade do sono um fator preponderante na
gênese e na manutenção dos sintomas,o paciente deve adquirir
“hábitos de sono saudáveis” como dormir cedo,em um ambiente
tranqüilo,em horários regulares e evitar o uso de estimulantes
tais como a cafeína e nicotina,e situações de estresse emocional
e físico,quando possível22.
Segundo Kaziyama23 (1998) a fibromialgia pode ser
classificada como regional, primária, secundária e
concomitante, sendo que a regional é também denominada
fibromialgia localizada e síndrome miofascial, isto é, os
sintomas dolorosos têm localização regional. Já a
fibromialgia primária é caracterizada pela presença de dor
difusa generalizada e com múltiplos tender points, e a
fibromialgia secundária seria causada por uma patologia de
base que apresenta dor muscular generalizada e múltiplos
pontos dolorosos.
Masi apud Martinez et.al 24 (1998) classificou os
pacientes de fibromialgia em três subtipos: fibromialgia
idiopática, fibromialgia concomitante a outra doença crônica
e fibromialgia induzida por determinados eventos
desencadeantes, como estresse emocional, infecção viral,
traumas mecânicos, etc.
De forma clássica, a fibromialgia está subdividida em
três grupos, primária, concomitante e secundária, está
–58–
classificação é indistinguível em suas características clínicas,
portanto está subdivisão pode ser dispensada25.
Perea26 (2003) afirma que o predomínio de fibromialgia
está no sexo feminino, em relação a idade, ela afirma que
varia entre os 12 e 55 anos. Foi descrita uma tendência à
agregação familiar, predominantemente para mulheres de
uma mesma família, tendo sido proposto um padrão de
hereditariedade autossômica dominante, com prevalência
no sexo feminino.
Trata-se de uma síndrome muito freqüente entre
mulheres de 30-60 anos (a uma relação de 20 mulheres
para cada homem) em que a principal característica é a
amplificação dolorosa. A expressão “dói tudo” é uma
constante na anamnese dessas pacientes2. Querol27 (2003)
relata que a prevalência de fibromialgia nesta mesma
população estima-se em 2% da população geral, sendo que
destes, 88% ou mais, são mulheres.
O diagnóstico dessa doença é eminentemente clínico,
não havendo alterações laboratoriais específicas. As provas
de atividades inflamatórias são anormais, bem como os
exames de imagem2.
De acordo com o Colégio.Americano de
Reumatologia (ACR.) em 1990, os critérios de classificação
para fibromialgia são: história de dor difusa,persistente por
mais de três meses, presente tanto do lado direito e esquerdo
do corpo, quanto acima e abaixo da cintura. A dor também
deve apresentar-se em pelo menos um segmento do
esqueleto axial (cervical, torácico ou lombossacro). E à
palpação digital com -4 kg/cm2 em áreas denominadas
pontos dolorosos (tender points) em 11 ou mais dos 18 pontos
específicos (bilateralmente: inserção dos músculos
suboccipitais na nuca). Ligamentos dos processos
transversos da quinta à sétima vértebra cervical bordo rostral
do trapézio, músculo supra-espinhoso, junção do músculo
peitoral com a articulação costo-condral da segunda costela,
dois centímetros abaixo do epicôndilo lateral do cotovelo.
Quadrante látero-superior da região glútea, inserções
musculares no trocanter maior do fêmur e dois centímetros
rostralmente à linha articular do côndilo medial femoral28.
A utilidade dos tender points no diagnóstico de
fibromialgia foi posteriormente confirmado em vários estudos
clínicos, com a adoção de diferentes critérios clínicos
baseados na exclusão de doenças sistêmicas e a presença
de certos sintomas e pontos dolorosos. Posteriormente, o
ACR publicou os resultados de um grande estudos
multicêntrico, definindo os critérios de classificação para a
síndrome como a combinação de dor difusa, definida como
bilateral, acima e abaixo do tronco, axial, em pelo menos 11
dos 18 pontos. Tais critérios levaram a uma sensibilidade de
88,4% e uma especificidade de 81,1% e passaram a ser
aceitos internacionalmente29.
Na pratica clínica é comum observarmos o
estabelecimento de diagnósticos errôneos em que se
confunde fibromialgia com diversas condições inflamatórias
ou não e articulares ou extra-articulares30, tais como artrose,
artrite reumatóide, polimialgia reumática entre outras, sendo
freqüente que o paciente faça uma peregrinação por
consultórios médicos antes que se estabeleça o diagnóstico
correto. Segundo Martinez (2002) 16 , os seguintes
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 56-64.
Dessuy AF e cols. Intervenções Fisioterapêuticas em Fibromalgia.
diagnósticos foram dados previamente à pacientes com
fibromialgia, problemas de coluna, doença psiquiátrica,
artrite, dores musculares e outros diagnósticos de doença
fora do aparelho locomotor.
É importante ressaltar que o tender point presente na
fibromialgia se difere do trigger point na síndrome miofascial.
Os tender points ocorrem bilateralmente, e como fatores
agravantes, tem-se: frio, umidade, sono não restaurador,
fadiga física ou mental, atividade física excessiva, inatividade
física, ansiedade ou stress 31. O trigger point é um local
hipersensível dentro de uma faixa muscular tensa, podendo
medir de 2 a 5 mm de diâmetro, localizado no tecido muscular,
e/ou associado a fascia. Incisão cirúrgica, overuse, traumas
por movimentos repetitivos, contusões, tensão e problemas
articulares podem ser causas do aparecimento de trigger
point32.
Sande, Parizzoto e Castro (1999)32 após uma revisão
sobre síndrome dolorosa miofascial, concluem que, em
relação ao constructo “síndrome miofascial” pode-se
perceber que este foi aceito sem um exame crítico. E um
forte argumento a este favor é sua definição circular: o ponto
gatilho miofascial é a causa, o sintoma e o diagnóstico
padrão para a patologia, sendo que também a resposta
terapêutica das diferentes modalidades não tem sido
apropriadamente validada. Portanto, o exame desta
síndrome é difícil e o diagnóstico pode ser dado por qualquer
examinador que queira identificá-la. Da mesma forma, o
constructo não tem evidências biomecânicas, histológicas e
elétricas. Sugerem então, uma padronização do diagnóstico
e da prática clínica associada a padronização das
metodologias de estudo.
Martinez et al (1998)24 após realizarem um estudo
comparativo com 26 pacientes do sexo feminino com
fibromialgia e 18 pacientes com dor miofascial, sendo que
ambos os grupos são semelhantes em relação a idade e
estado civil diferem-se na escolaridade, concluíram que a
dor miofascial e a fibromialgia são extremos do mesmo
espectro de doença. Observaram semelhanças na
intensidade da dor e fadiga, presença de fatores
desencadeantes e freqüência de atividade física, e diferenças
em relação à extensão da dor no ínicio da doença, número
de pontos dolorosos e na presença de doenças associadas.
Os dados referentes a qualidade de vida, distúrbios do sono,
capacidade funcional e depressão, mostraram-se mais
intensos no grupo de fibromialgia.
Não podemos esquecer que mesmo os doentes com
lesões também padecem de sintomatologia dolorosa crônica,
que não melhoram simplesmente com o afastamento do
trabalho e fisioterapia, ou seja, dependem de uma visão mais
ampla de seu problema. Com isso o diagnóstico da síndrome
de fibromialgia e miofascial se sobrepõem, acarretando uma
série de complicações pela existência de uma doença crônica
preexistente, não ocupacional. Assim o conhecimento destas
patologias – fibromialgia e miofascial- para a medicina
ocupacional torna-se de suma importância, pois está no diaa-dia do médico do trabalho34.
Em 2005, Costa et al33 realizaram uma pesquisa onde
descrevem que ainda não há uma fisiopatologia bem definida
para fibromialgia, embora ocorram fenômenos
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 56-64.
psicossomáticos na maior parte dos pacientes. Além do
possível efeito psicossomático, as áreas de função do sistema
nervoso que podem estar representando algum papel na
patogênese da síndrome de fibromialgia incluem: alteração
na sensibilidade dolorosa, alterações autonômicas e de
sistema neuroendócrinos. Agentes bacterianos e virais podem
estar relacionados com a origem dessa síndrome35, havendo
alguma associação entre a doença e a infecção pelo vírus da
hepatite C.
Segundo Dias et.al31, em sua pesquisa realizada em
2003, teve por objetivo verificar as etapas de melhoria na
qualidade de vida dos pacientes portadores de fibromialgia,
após serem submetidas a um tratamento por intermédio das
técnicas da hidrocinesioterapia. Revisando a atual
bibliografia pertinente ao assunto, foi utilizado um
questionário padronizado, visando avaliar a qualidade de
vida dos pacientes. No tratamento foi realizado um programa
de atividades hidroterapêuticas em grupo, consistentes em
alongamentos, exercícios de resistência, coordenação e
relaxamento globalizado, associado a musicoterapia e
exercícios respiratórios, analisando-se um grupo de 10
pacientes de ambos os sexos, com idade entre 38 a 69 anos.
Observou uma melhora na qualidade de vida dos pacientes,
pois além de manter uma atividade física, também estimulou
o convívio social. Sendo assim, concluiu que o trabalho de
hidrocinesioterapia é um bom recurso para o tratamento da
fibromialgia e conseqüentemente ajuda na melhora da
qualidade de vida; porém é indispensável um trabalho
interdisciplinar envolvendo médico, fisioterapeuta, psicólogo
para trabalhar o paciente como um todo.
A literatura demonstra a repercussão socioeconômica
decorrente da fibromialgia, como pensão mais precoce, limitação
da atividade na população, maior perda dos anos de vida
produtiva e aumento da freqüência nas consultas médicas23,
levando a alguns tipos de afastamento ou auxílio para pacientes
com vida profissional ativa e, conseqüentemente, à importante
queda da renda familiar, o que pode afetar a qualidade de vida
dos fibromiálgicos36.
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
Após o diagnóstico bem definido, o tratamento deve
respeitar a individualidade de cada paciente sendo ele na
maioria dos casos multidisciplinar, envolvendo diferentes
áreas da saúde, como a fisioterapia, psicologia além da
medicina reumatológica. O paciente deve estar bem
esclarecido sobre sua patologia, sabendo seus sintomas,
fatores que podem vir a melhorar ou a agravar os sintomas,
assim como o tratamento que se faz disponível, podendo ser
medicamentoso ou não.
A fisioterapia exerce um papel importante no alívio
dos sintomas da fibromialgia através de diferentes recursos
e técnicas: alongamento muscular, massagem, calor
superficial, conscientização corporal, condicionamento
cardiovascular e acupuntura37.
A hidroterapia é a utilização dos efeitos físicos,
fisiológicos e cinesiológicos, advindos da imersão do corpo,
ou parte dele, em meio aquático, como recurso auxiliar na
reeducação musculoesquelética, visando o restabelecimento
da saúde, sua manutenção ou ainda na prevenção de uma
–59–
Dessuy AF e cols. Intervenções Fisioterapêuticas em Fibromalgia.
alteração funcional orgânica38.
O relaxamento muscular promove uma redução da
tensão muscular, ajudando a prevenir restrições a
mobilidade articular. Interrompido o ciclo da dor, promovese o relaxamento dos músculos espásticos, o que reduz o
tensionamento muscular através dos efeitos relaxantes da
água aquecida. O aumento da temperatura corporal
subseqüente à imersão, reduz o tônus muscular anormal e
espástico, favorecendo ainda o fluxo sanguíneo e periférico.
Facilita-se a movimentação das articulações doloridas,
devido a diminuição da compressão possibilitada pela
propriedade de flutuação promovida pela água39.
Após a aplicação de onze sessões de
hidrocinesioterapia, três vezes semanais durante cerca de
um mês, em quatro mulheres, com idades entre 35-55 anos,
com diagnóstico de fibromialgia, observou-se redução, em
todas as pacientes, da sintomatologia dolorosa característica
da patologia, pela redução do índice do ponto sensível,
verificou-se ainda, redução significativa da fadiga e dos
distúrbios, concluindo-se então, que apesar da amostra
pequena, a hidrocinesioterapia é eficaz na redução da
sintomatologia dolorosa e melhora a realização das
atividades de vida diárias e profissional40.
Em um estudo realizado em grupo, tendo oito
pacientes com diagnóstico de fibromialgia, que foram
submetidas ao tratamento hidroterápico por dois meses,
constataram a evolução das pacientes quanto à melhora da
qualidade de vida, isso, pode ser atribuído à melhora do
quadro de dor e estado depressivo, possivelmente
influenciados pela melhora na realização de suas atividades
de vida diária, bem como melhora da mobilidade e qualidade
de movimento corporal e da capacidade física, do quadro
álgico41.
A acupuntura vem sendo bastante utilizada no
tratamento de síndromes dolorosas, levando a diminuição
da dor assim como a um aumento do limiar de dor26. Atua via
estimulação de estruturas nervosas discriminativas dérmicas,
sub-dérmicas e musculares que ativam o sistema supressor
de dor na medula espinal e encéfalo, promovendo analgesia
e relaxamento muscular42.
Em um trabalho realizado com 70 pacientes
portadores de fibromialgia primária, randonizados para eletro
acupuntura e para agulhamento seco (sham acupunture),
por seis sessões, num período de três semanas, foi
demonstrado que os pacientes do primeiro grupo mostraram
melhora no limiar de dor, uma diminuição na quantidade de
medicações utilizadas, melhora na escala visual analógica,
na qualidade do sono e na avaliação global43.
Raimundo, Brandão e Lucena (2004) 36, aplicaram
corrente interferencial vetorial com freqüências diferentes,
sendo elas 150HZ e 20 HZ em dois grupos distintos de
pacientes com fibromialgia. A corrente foi aplicada somente
na região dos músculos do trapézio. Concluíram com isso
que, mesmo com ausência de dispositivos precisos de
avaliação, foi possível observar a melhora satisfatória da dor
nos tenders points dos músculos trapézios, aumento da
tolerância à digito pressão exercida para geração da dor e
melhora da qualidade de vida das pacientes
independentemente da freqüência adotada, porém mais
–60–
significativa para freqüências de 20 HZ em relação a de 150HZ.
Matsutani e Marques (2004)44 realizaram um estudo
envolvendo diferentes técnicas fisioterapêuticas, sendo elas
a terapia a laser e o alongamento. Separaram os pacientes
em dois grupos de dez cada um, sendo que o grupo A recebeu
atendimento de dez sessões com terapia a laser nos tenders
points e exercícios de alongamento, e o grupo B, realizou
dez sessões de alongamento muscular. Concluíram então,
que não houve diferença significativa entre os dois grupos
de amostra, sendo que ambos os grupos relataram melhora
do quadro álgico nos pontos dolorosos, e consequentemente
uma melhora na qualidade de vida.
Um estudo realizado, avaliou os efeitos do
condicionamento cardiovascular sobre as manifestações da
fibromialgia primária. Quarenta e dois pacientes foram
randonizados em um programa com 20 semanas de duração
em dois diferentes grupos: condicionamento cardiovascular
aeróbico e exercícios de alongamento. Um aumento da
performance cardíaca foi obtido em 83% dos pacientes
randonizados neste grupo. Uma melhora significativa no
limiar de dor sobre os tenders points, bem como a avaliação
global feita pelo médico e pelo paciente foi verificada nestes,
quando comparados aos selecionados somente para
exercícios de alongamento45.
Rosen apud Collado et al (2002) 26 , afirma que
clinicamente os aspectos de priorização terapêutica são a
dor, a disfunção muscular, e a impotência funcional
secundária a dor. O tratamento deve ser individualizado e
adaptado ao paciente, sendo necessária a participação ativa
do paciente. Afirma ainda que, se tem comprovado que
pacientes submetidos a exercícios de fortalecimento e
tonificação, realizados em condições aeróbicas, tem uma
melhora da dor e a fadiga superior a de pacientes controle,
e aqueles que realizam exercícios de alongamento.
A massagem clássica, a massagem das zonas
reflexas, a massagem transversa profunda, a do tecido
conjuntivo (Rolfing) e dos pontos clássicos da acupuntura,
proporciona relaxamento muscular, alívio da dor, da
síndrome de dor miofascial, do edema e da estase linfática.
Pode ser realizada no domicílio pelo próprio doente ou
aplicada por seus cuidadores. É eficaz quando associada a
cinesioterapia, e a mobilização do segmento acometido46.
Em estudo realizado por Albrecht, Rachelli e Peroni47
em 2000 foram avaliados e submetidos cinco pacientes do
sexo feminino, com diagnóstico de fibromialgia, onde a
abordagem se constituiu de técnicas eletroterápicas,
manuais e mobilização geral, a melhora foi referida pelas
pacientes quanto à dor, mobilidade articular e qualidade do
sono, sugerindo que a abordagem fisioterapêutica utilizada
contribuiu para diminuição dos sintomas físicos e aumento
da tolerância às atividades de vida diárias. O tratamento foi
realizado de 12 a 15 sessões, 3 vezes por semana, tendo
como base massoterapia (mobilização passiva da cintura
escapular, tração cervical, e reeducação respiratória), ultra
som (4’,1 w/cm² por área), cinesioterapia (alongamentos,
bicicleta ergométrica, mobilização ativa). A melhora referida
pelas pacientes quanto a dor, mobilidade articular e
qualidade do sono, sugere que a abordagem fisioterapêutica
utilizada contribuiu para a diminuição dos sintomas físicos e
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 56-64.
Dessuy AF e cols. Intervenções Fisioterapêuticas em Fibromalgia.
aumento da tolerância as atividades de vida diária.
Um estudo realizado avaliou os efeitos do
condicionamento cardiovascular sobre as manifestações da
fibromialgia primária. Quarenta e dois pacientes foram
randonizados em um programa com 20 semanas de duração
em dois diferentes grupos: condicionamento cardiovascular
aeróbico e exercícios de alongamento. Um aumento da
performance cardíaca foi obtido em 83% dos pacientes
randonizados neste grupo. Uma melhora significativa no
limiar de dor sobre os tenders points, bem como a avaliação
global feita pelo médico e pelo paciente foi verificada nestes,
quando comparados aos selecionados somente para
exercícios de alongamento45.
Porém, Rivera48 (2004) em uma revisão sobre as
controvérsias no diagnóstico de fibromialgia, verificou que
alguns estudiosos como Hart (1988) e Hazemeijer38 (2003)
defendem o ponto de vista da fibromialgia ser uma agrupação
de sintomas freqüentes na população em geral, e que foi
colocado um nome por alguma conveniência, por
comodidade ou por interesse, sendo que na realidade a
fibromialgia não corresponde como uma entidade clínica
definida. Todavia, nesta mesma revisão, afirma 28 a
comprovação de que os sintomas da fibromialgia seguem
um padrão específico que se mantém estáveis com o passar
dos tempos, sugerindo com isso, algum mecanismo
fisiopatológico comum. Ainda neste mesmo estudo,
sugerem49 que as opniões divergentes em relação ao fato
da fibromialgia ser ou não uma entidade clínica deixa uma
linha divisória entre o indivíduo saudável e o indivíduo com
fibromialgia.
Como fatores desencadeantes da sintomatologia da
fibromialgia, encontramos na literatura variações tais como,
trauma físico, esforço físico exagerada, atividade
ocupacional, variações climáticas bruscas, herança
genética50. Entretanto, Nader et al13 (2002) aborda que além
do trauma físico o estresse psicológico também faz parte
destes fatores. Em estudo realizado por Vaisberg et al30
(2001) após uma avaliação psicológica com atletas
portadores de fibromialgia, constatou que os mesmos
apresentavam dificuldade no manejo e domínio da
ansiedade. No mesmo estudo de Martinez 50 (2002)ele
observou a piora da dor associada ao estado emocional
alterado, eventos estressantes e variações climáticas.
O sintoma verificado em nossa revisão como o mais
importante e mais referido pelos pacientes fibromiálgicos, é
a dor, que faz com que os mesmos procurem cuidados
médicos. Está dor é descrita de forma diferente pelos
portadores de fibromialgia, usando termos como, peso,
aperto, queimação, dolorimento, pontada, ardência,
incômodo, rigidez, fisgada, latejante, agulhada,
formigamento, podendo variar com a hora do dia, tipo de
atividade, clima, padrão de sono e estresse. A impressão
que alguns pacientes têm é que ela ocorre nos músculos,
outros referem nas articulações, enquanto uma parte relata
a dor como se localizasse no osso, ou “nervos”. As
localizações mais comumente relatadas são a coluna
vertebral, cintura escapular e pélvica, podendo também
ocorrer em níveis de parede anterior do tórax (fato que com
relativa freqüência leva ao paciente ao serviço de urgência
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 56-64.
cardiológica19.
Scotton e Fraga4 (2003) relatam que grande parte das
pacientes queixam-se de rigidez articular, porém
diferentemente da rigidez matinal da artrite reumatóide,
sendo esta de curta duração, com períodos inferiores há
quinze minutos. A literatura pesquisada é escassa no que
diz respeito a rigidez, sendo apenas citada como parte do
quadro clínico, e referida como rigidez matinal.
A fadiga está presente em torno de 90% das pessoas
com fibromialgia, é relatada espontaneamente pelos pacientes
fibromiálgicos, que a descrevem como cansaço, fadiga,
desanimo,preguiça, podendo ser referida de moderada a
severa, com perda de energia, diminuição da resistência aos
exercícios, ou um cansaço semelhante aqueles resultantes
de uma gripe. Percebe-se também a dificuldade em se
distinguir fadiga de depressão. Algumas vezes a fadiga é dita
como um problema maior do que o da dor20.
O distúrbio do sono está presente em 75% a 80% dos
pacientes, podendo ser descrito como dificuldade para
conciliar o sono, insônia terminal, vários despertares ao
mínimo ruído e sono não reparador, inclue apnéia, mioclonia,
e síndrome da perna cansada. Em estudos demonstraram
anormalidades na fase quatro do sono. Uma série de
publicações descreve que a serotonina seria a “chave” da
patogênese da fibromialgia. A serotonina é conhecida como
um neurotransmissor com efeito regulador do sono profundo
restaurador. Sendo a qualidade do sono um fator
preponderante na gênese e na manutenção dos sintomas, o
paciente deve adquirir “hábitos de sono saudável”, como
dormir cedo, em ambientes tranqüilos e evitar o uso de
estimulantes tais como, a cafeína e a nicotina. Os estudos
mostram que uma noite mal dormida pode acarretar dor e
rigidez, particularmente em indivíduos acometidos por alguma
disfunção músculo esquelética. Apesar de não estar clara
uma relação causa-efeito entre as intensidades da dor e os
distúrbios do sono em pacientes com dor crônica e
fibromialgia, um componente psicogênico parece influenciar
a qualidade do sono nessas condições. Por outro lado o sono
precário ocorre em várias condições músculo esqueléticas
crônicas17.
Estudos mostram que a fibromialgia é mais prevalente
em mulheres do que em homens em todas as faixas etárias.
Ela tem sido descrita desde as formas de infância até
indivíduos com mais de setenta anos, sendo que o pico de
incidência etária na ocasião do diagnóstico se situa entre
quarenta e cinqüenta anos, onde a média de idade do inicio
dos sintomas varia entre vinte e nove e trinta e sete anos28.
Para Weldebach28(2002) trata-se de uma síndrome muito
freqüente entre mulheres com 30 a 60 anos. Perea (2003)
afirma que o predomínio da síndrome está no sexo feminino,
em relação a idade ele afirma que varia entre 12 e 55 anos.
No entanto o estudo realizado por Helfenstein e Feldman
(2002), onde foram estudados 200 pacientes, sendo que
199 eram do sexo feminino, a média de idade entre os
indivíduos era de 57,1 anos, variando entre 20 e 77 anos.
Apesar de não ser uma doença grave, tem uma
importância pela alta prevalência (5 a 20% da população
em geral). Porém uma estimativa dos estudos disponíveis
sugere que a prevalência da fibromialgia na população, com
–61–
Dessuy AF e cols. Intervenções Fisioterapêuticas em Fibromalgia.
definição dos critérios da ACR, deve ser de 2 a 4%. Ainda
em outros estudos, afirmam que a prevalência é de 2 a 6%.
A prevalência calculada na população Espanhola, utilizando
os critérios de classificação do ACR é de 4,2% do sexo
feminino e 0,2% para o masculino25. Querol27 (2003) relata
que a prevalência de fibromialgia nesta mesma população
estima-se em 2% da população em geral, sendo que destes,
88% ou mais são mulheres. Na literatura descrita há
predominância da raça branca, mas tem sido relatada entre
os japoneses e os negros da África do Sul.
Apesar de existir um critério para diagnosticar a
fibromialgia (Critérios do Colégio Americano de
Reumatologia), é de difícil diagnóstico. Na prática clínica é
comum observarmos o estabelecimento de diagnósticos
errôneos em que se confunde fibromialgia com diversas
condições inflamatórias ou não e articulares ou extra
articulares30. Isso pode se dar pelo fato de que alguns
médicos não possuem experiência suficiente para constatar
os pontos dolorosos, como já observamos no estudo de
Silva51 (1997), também pode ser dado pelo fato de sua
etiologia, fisiopatologia, idade de começo dos sintomas, não
ser bem conhecida, apesar de já existirem várias pesquisas
realizadas sobre esses aspectos. Uma das poucas
conclusões equivalentes nos estudos é o fato de que a
fibromialgia atinge predominantemente o sexo feminino.
Confundida com síndrome do túnel do carpo e do
tarso, compressões cervicais ou lombares 4 . Ainda são
relatados outros diagnósticos diferenciais tais como,
síndrome de fadiga crônica, artrose, artrite reumatóide,
polimialgia reumática, lúpus eritematoso sistêmico, síndrome
de Sjogren, espondiloartropatias52.
Observamos, através do nosso estudo, que a
fibromialgia e a fibromialgia juvenil possuem sintomatologias
semelhantes no que diz respeito a dores musculares, fadiga
ao despertar, sono não restaurador, porém não ficou clara a
diferença no diagnóstico entre ambas, já que os estudos
não deixam claro a idade inicial da fibromialgia juvenil e na
idade mais adulta. Pereira52 (1998) coloca que a incorporação
da fibromialgia no raciocínio clínico diferencial não deve
servir como alívio ao médico e, sim, como mais uma
possibilidade diagnóstica. Até lá, o diagnóstico de
fibromialgia juvenil, ou de qualquer outra síndrome álgica
em crianças será (e deve permanecer) extremamente difícil,
uma verdadeira obra de arte clínica, cuja as principais
ferramentas continuam sendo uma historia detalhada, um
exame físico minucioso, e um imprescindível raciocínio
diagnóstico desenvolvido pelo médico.
Martinez (1992) Apud Estefani e Arice (2002)53, afirma
que a fibromialgia se desenvolve de maneira insidiosa,
predominantemente em mulheres entre 40 a 55 anos. Travell
(1983) apud Estefani e Arice (2002)54, diz que a sindrome
miofascial afeta ambos os sexos, em qualquer idade e de
forma que o paciente identifica com precisão o ínicio e o
local da dor, geralmente relacionado a sobrecarga mecânica,
trauma, movimento rigoroso e repentino, etc. Martinez et al
(1998)24, após realizarem um estudo comparativo com 26
pacientes do sexo feminino com fibromialgia e 18 pacientes
com dor miofascial, sendo que ambos os grupos são
semelhantes em relação a idade e estado civil diferem na
–62–
escolaridade, concluíram que a dor miofascial e a fibromialgia
são extremos do mesmo espectro de doença.
Sabendo das diferenças existentes entre as duas
síndromes, diferenças tais como, sensibilidade e localização
da dor, fatores agravantes, patogenia, achados
eletrodiagnósticos, pontos dolorosos, entre outras,
verificamos na literatura que ambas as síndromes são
patologias distintas, apesar de alguns autores afirmarem o
oposto. Não se pode afirmar que ambas fazem parte de uma
mesma síndrome, como já referido possuem características
diferentes, características essas “essenciais” para o
diagnóstico de fibromialgia segundo os critérios do Colégio
Americanos de reumatologia, como, por exemplo, a presença
de pelo menos 11 dos 18 pontos dolorosos, sendo que estes
pontos devem ser bilaterais, características essas que
segundo a literatura não se fazem presentes na síndrome
dolorosa miofascial.
Segundo Sabbag 55 et.al. (2000) a etiologia e a
fisiopatologia não são claras, apesar de várias teorias
patogênicas (hipóteses: central, periférica, imunológica,
infecciosa, integrada), a doença pode ocasionar limitação
das atividades ocupacionais,redução do tempo de vida
produtiva e inatividade física. Haun22 et.al (2001) dizem que
não parece haver mais dúvidas de que se trata de uma
síndrome causada pela incapacidade de modulação
dolorosa no sistema nervoso central, mesmo na ausência
de nocicepção aferente aumentada. A maneira como este
mecanismo acontece ainda é apenas parcialmente
conhecida.
Acredita-se que o distúrbio primário na fibromialgia
seria uma alteração em algum mecanismo central de controle
da dor, o qual poderia resultar de uma disfunção de
neurotransmissores. Tal disfunção neuro-hormonal incluiria
uma deficiência de neurotransmissores inibitórios em níveis
espinhais ou supra-espinhais (serotonina, encefalina,
norepinefrina e outros) ou uma hiperatividade de
neurotransmissores excitatórios (substância P, glutamato,
bradicinina e outros peptídeos), ou ainda ambas as condições
podem estar presentes. Essas disfunções poderiam ser
geneticamente predeterminadas e talvez desencadeadas
por algum estresse não-específico como, por exemplo, uma
infecção viral, estresse mental, ou um trauma físico56.
Dentro da literatura pesquisada, verificou-se que a
fibromialgia têm forte impacto na qualidade de vida dos
portadores desta síndrome, ela pode ser expressa de várias
maneiras, como por exemplo na qualidade do sono, na
capacidade funcional, e até mesmo na vida profissional, os
pacientes acabam por receber pensões precoces, maior
perda dos anos de vida produtiva,e uma queda da renda
familiar, o que pode causar alterações nervosas e
psicológicas no individuo, consequentemente, um aumento
da freqüência médico. Verificou-se também a forte influência
positiva que a fisioterapia traz na melhora da qualidade de
vida destes pacientes, principalmente no que diz respeito a
terapias em grupo41.
O resultado dos trabalhados utilizados nesta revisão
demonstraram de maneira clara que o tratamento
fisioterapêutico com hidrocinesioterapia foi eficaz,
independente do número de pacientes, tempo de aplicação,
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 56-64.
Dessuy AF e cols. Intervenções Fisioterapêuticas em Fibromalgia.
e associação com outros métodos, inclusive
farmacológicos31.
A acupuntura vem sendo bastante utilizada no
tratamento de síndromes dolorosas, atua via estimulação de
estruturas nervosas discriminativas dérmicas, sub-dérmicas,
e musculares que ativa o sistema supressor de dor na medula
espinhal e encéfalo, promovendo analgesia e relaxamento
muscular46. Porém Pomeranz (1989), apud Lin (2001), afirma
que vários trabalhos sobre acupuntura apresentam
problemas metodológicos, o que torna difícil avaliar sua real
eficácia no tratamento da dor crônica. Apesar da pouca
bibliografia encontrada a respeito da acupuntura em
pacientes com fibromialgia, Deluze et al apud Antonio 57
(2001) realizaram um estudo com 70 pacientes portadores
de fibromialgia primária, e verificaram que tal método é eficaz
no tratamento da fibromialgia, promovendo melhora do limiar
da dor, diminuição da quantidade de medicações utilizadas,
melhora na escala visual analógica, na qualidade do sono e
na avaliação global.
As técnicas de eletroterapia encontradas em nosso
estudo foram, corrente interferencial, estimulação elétrica
transcutânea, e terapia a laser, sendo que algumas delas
foram associadas a técnica de alongamento muscular. Todos
os trabalhos se mostraram eficazes, independente do número
de pacientes, do número de sessões aplicadas, e do tempo
de tratamento. Porém em alguns estudos, como o de
Raimundo, Brandão e Lucena (2004) 36 , as diferentes
freqüências utilizadas mostraram resultados diferentes, sendo
uma mais significativa que a outra. Nos estudos realizados
com técnicas de eletroterapia e alongamento, verificou-se que
não houve diferença significativa entre as duas técnicas,
mostrando que ambas são eficazes independentemente de
estar sendo usadas em associação uma da outra58.
Os portadores de fibromialgia demonstram uma
boa aderência aos exercícios, sendo até mais assíduos e
persistentes que indivíduos em tratamento para controle do
stress. Apesar da probabilidade das pacientes com
fibromialgia apresentar uma menor performance muscular,
os exercícios são extremamente benéficos para aptidão física,
aspectos psicosocias e sintomatologia59.
Mengshoel et al (1998) apud Marques (2002) 42,
realizaram um estudo onde os resultados mostraram que os
pacientes com fibromialgia apresentam maiores níveis de
fadiga, esforço e dor induzida pós-exercício comparados a
indivíduos saudáveis. Além disso, a intensidade da dor
permaneceu acima do valor prévio ao exercício por mais 24
horas, entretanto não constataram diferença significante na
capacidade aeróbica. Porém, Marques et al (2002) afirma
que os exercícios de baixa intensidade, ou aqueles em que
o paciente é capaz de identificar o limite do seu esforço e
dor, parecem ser os mais efetivos. Além disso, a aderência
aos programas de exercícios é a melhora maneira de se
prolongarem os ganhos terapêuticos.
Segundo Perea (2003)26, após realizar uma revisão
bibliográfica sobre fibromialgia, constatou que as evidências
sugerem que o condicionamento físico e alongamento são
benéficos, com uma discreta superioridade do primeiro sobre
o segundo, assim como Rosen apud Collado et al (2002)25,
afirma que clinicamente os aspectos de priorização
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 56-64.
terapêutica são a dor, a disfunção muscular, e a impotência
funcional secundária a dor. O tratamento deve ser
individualizado e adaptado ao paciente, sendo necessária a
participação ativa do paciente. Afirma ainda que, se tem
comprovado que pacientes submetidos a exercícios de
fortalecimento e tonificação, realizados em condições
aeróbicas, tem uma melhora da dor e a fadiga superior a de
pacientes controle, e aqueles que realizam exercícios de
alongamento. Clark (2001) apud Marques et al (2002)42,
afirma que embora os exercícios físicos, de forma geral,
sejam considerados benéficos para os pacientes com
fibromialgia, não são constatadas evidencias que explicam
os mecanismos pelos quais os exercícios atuam no sentido
de aliviar o sintoma primário dessa síndrome, ou seja, a dor.
A terapia manual pode ser um recurso importante no
tratamento da fibromialgia, dadas as propriedades
fisiológicas e psicológicas e maior interação entre o
fisioterapeuta e o paciente. A massagem clássica, a
massagem das zonas reflexas, a massagem transversa
profunda, a do tecido conjuntivo (Rolfing) e das pontos
clássicos da acupuntura. É eficaz quando associada a
cinesioterapia, e a mobilização do segmento acometido. A
massagem pode ajudar na diminuição da dor através da
melhora da circulação e oxigenação, remoção de escórias
musculares e aumento da flexibilidade muscular várias
técnicas de massagem incluem: deslizamento,
amassamento e fricção.A liberação miofascial, a terapia dos
pontos gatilhos, e as terapias crânios sacrais são exemplos
de técnicas especializadas para ajudar no alívio da dor em
fibromialgia e em outras condições que causam dor. A
associação da massoterapia com outras técnicas, como
eletroterapia, cinesioterapia, condicionamento aeróbico,
também se fizeram eficazes42.
Em estudo realizado com 42 pacientes com
fibromialgia primária, divididos em dois grupos diferentes,
sendo que um dos grupos participou do condicionamento
cardiovascular aeróbico, e o outro de exercícios de
alongamento. Um aumento da performance cardíaca foi obtido
em 83% dos pacientes randonizados nesse grupo. Uma
melhora significativa no limiar de dor sobre os tender points,
bem como a avaliação global feita pelo médico e pelo paciente
foi verificada nestes, quando comparados ao selecionados
somente para exercícios de alongamento57. Outro estudo
verificou que apartir do terceiro mês de treinamento
cardiovascular supervisionado, as portadoras de fibromialgia
apresentaram maior tolerância a dor muscular e ao esforço,
melhora da capacidade funcional e cardiovascular periférica55.
CONCLUSÃO
Conclui-se que a fibromialgia é uma síndrome de difícil
diagnóstico e tratamento; isso pode ser decorrente da
fisiopatologia e causa não serem ainda bem definidas,
apesar de existirem vários estudos a respeito dos mesmos.
As pesquisas citadas neste trabalho são escassas
em relação ao prognóstico e a rigidez muscular, sugerimos
novos estudos referentes a esses aspectos. Porém, alguns
autores verificaram que apesar das diversas terapêuticas
propostas e adotadas aos pacientes, a fibromialgia
demonstrou um quadro clinico estável, no entanto os
–63–
Dessuy AF e cols. Intervenções Fisioterapêuticas em Fibromalgia.
pacientes foram acompanhados somente por cinco anos, o
que ainda deixa vaga uma afirmação a respeito do
prognóstico desta patologia. A eficácia do tratamento
fisioterapêuticos dos pacientes com fibromialgia foi
comprovada pelos estudos, já que a maior parte destes
verificou uma melhora significativa da sintomatologia,
principalmente no que diz respeito ao quadro álgico,
consequentemente melhora da funcionalidade e qualidade
de vida.
Dentre as inúmeras técnicas fisioterapêuticas
referidas, destaca-se a hidrocinesioterapia, que tem como
objetivo principal aumentar a tolerância do indivíduo ao
exercício e o nível de resistência física, melhorando seu
condicionamento geral, já que a água aquecida exerce
efeitos de relaxamento muscular pela redução da tensão, e
redução da sensibilidade à dor. A hidrocinesioterapia se
destacou não só por sua eficácia, mas também por apresentar
uma melhor aceitação pelos pacientes, e também por ter
sido a técnica com maior número de estudos encontrados
por nós, no entanto, não podemos deixar de ressaltar a
grande importância dos outros métodos fisioterapêuticos
para reabilitação destes pacientes, como a acupuntura, a
eletroterapia, a massoterapia, a terapia manual, a
cinesioterapia, o condicionamento aeróbico entre outras,
porém, estas últimas não se mostraram tão eficazes quanto
à hidroterapia, pois esta teve um melhor resultado em maior
número de sintomas em relação as outras técnicas
estudadas, isto, independente do número de indivíduos,
tempo de aplicação, e associação com outros métodos,
inclusive farmacológicos realizadas nas pesquisas.
Devemos lembrar que os pacientes com fibromialgia
são pouco compreendidos, e muitas vezes desacreditados
por alguns profissionais da área da saúde que os tratam
com descaso, não confiando em suas queixas, até porque,
não existem exames complementares que comprovem a
existência desta patologia. Por esta razão as pacientes
tornam-se pessoas ainda mais ansiosas, angustiadas e
depressivas, o que torna necessário cada vez mais o uso de
uma equipe multidisciplinar para o tratamento dos mesmos,
pois só a fisioterapia, apesar de eficaz, não é o suficiente
para suprir todas as atenções de que esses pacientes
precisam.
Summary
PHYSIOTHERAPEUTIC INTERVENTIONS IN FIBROMIALGIA - Review
Fibromyalgia is a chronic illness, that has as characteristic a diffuse pain in the muscleskeletal system, morning rigidity, muscular fatigue, alterations of the mood and sleep,
existence of painful points, among others, these symptyoms are the most often found in the
patients. This disease is predominant in the feminine sex that reaches young people and
adults. Its etiology is still not completely understand. The treatment of this syndrome is
discussed even being a pathology of difficult diagnosis, is given credit that the best treatment
that includes a multidisciplinary team, involving professionals as a Rheumatologist,
Psychologists and Physiotherapists among others. The present study has the objective of
presenting a revision of literature in order to approach the syndrome of the Fibromyalgia,
as well as the physiotherapeutic treatment for the symptoms that follows the fibromyalgic
individuals, for this reason, was carried through a bibliographical survey in the period of
1995 - 2005, by means of the use of articles published in national and international magazines
and/or Internet sites. The Authors concluded that Physiotherapy has a very important role in
the relief of the symptoms that involve these patients, therefore several techniques presented
with proven effectiveness.
Keywords: Fibromyalgia, Physiotherapy, Treatment.
REFERÊNCIAS
Obs.: 59 referências à disposição dos leitores.
–64–
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 56-64.
Artigo Especial
Reflexão Sobre o Cuidado de Enfermagem
na Visão da Gestante Hipertensa
Leila Juliana Antunes, Luciana Blanco, Lenir Maria Baruffi, Nelci Terezinha Zorzi.
Curso de Enfermagem da Universidade de Passo Fundo(RS).
Resumo
Objetivou-se onhecer o cuidado de enfermagem prestado às gestantes hipertensas. Foi
um estudo exploratório descritivo com abordagem qualitativa, realizado na maternidade
de um hospital geral do interior do Rio Grande do Sul no período de dezembro de 2002 a
março de 2003. Participaram do estudo oito mulheres hipertensas internadas. A coleta de
dados foi realizada através de entrevista semi-estruturada. Utilizou-se a análise temática,
tendo emergido seis categorias: a recuperação das árvores, experimentando frutos, buscando
abrigo no ninho, protegendo-se dos perigos, passeio pelo bosque e o cantarolar dos pássaros.
O cuidado prestado contempla as necessidades biológicas, mas deixa a humanização em
segundo plano.
Unitermos: Gravidez, hipertensão arterial, cuidado.
A gestação, evento que ocorre naturalmente na vida
da mulher, é um processo fisiológico no organismo materno.
No entanto, algumas mulheres podem sofrer algum agravo
nesse período, o que caracteriza uma gestação de alto risco,
muitas vezes exigindo de internação hospitalar. A hipertensão
é responsável pela internação de grande parte dessas
gestantes. O cuidado prestado pela enfermagem a essas
mulheres privilegia a dimensão biológica, enfatizando o
modelo assistencial existente, fragmentado e curativo. A
gestante hipertensa, ao longo de sua internação, não é vista
como uma mulher inserida em seu contexto familiar e
sociocultural.
Segundo dados da Coordenadoria de Informações
em Saúde/RS1, a doença hipertensiva é a primeira causa
de morte em gestantes, com 93 óbitos em 1999, dos quais
vinte foram decorrentes de hipertensão na gravidez.
Ao desenvolver a prática da disciplina de Saúde da
Mulher, deparou-se com um número considerável de
gestantes que apresentam hipertensão e permanecem
internadas por longos períodos na maternidade do hospital
de ensino, recebendo um cuidado fragmentado e orientado
para os sinais e sintomas. Diante do exposto, questionamos:
de que maneira a gestante hipertensa está sendo cuidada
no contexto hospitalar?
Tendo em vista o questionamento que se apresenta,
e levando em conta o pressuposto de que o cuidado de
enfermagem humanizado contribui para uma melhor
qualidade de vida das gestantes hipertensas, este trabalho
teve como objetivo geral conhecer o cuidado de enfermagem
prestado às gestantes hipertensas internadas na
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 65-71.
maternidade. Os objetivos específicos foram identificar
aspectos que influenciam na assistência de enfermagem e
construir uma proposta de cuidado humanizado às gestantes
desse hospital.
Branden2,28 afirma que “a gestação e o nascimento da
criança são eventos psicossociais, que afetam
profundamente as vidas dos pais e das famílias. Nada é
mais significativo para o autoconceito de alguns homens e
mulheres do que o desafio de gerar e criar um filho”.
No entanto, um percentual significativo de mulheres
sofre um desequilíbrio nas funções fisiológicas durante a
gravidez. Segundo o Ministério da Saúde3, aproximadamente
15% das gestações são de alto risco, decorrentes de
inúmeras causas. A hipertensão, as infecções e as
hemorragias são as principais responsáveis pelas mortes
de gestantes, que na sua maioria poderiam ser evitadas
mediante uma boa assistência no período gestacional, parto
e puerpério. Segundo Cashion 4,648 ,“os distúrbios
hipertensivos são as complicações de ocorrência mais
comum na gestação. Eles ocorrem em 5 a 10% das
gestações”.
A hipertensão induzida pela gestação aparece após
as vinte semanas e desaparece nos primeiros dias de
puerpério. De acordo com Rezende5,643:
surgindo em geral na segunda metade da prenhez e,
mais freqüentemente no seu terceiro trimestre, a doença
hipertensiva específica da gravidez caracteriza-se pelo
aparecimento de hipertensão, edema visível ou oculto
(aumento brusco de peso) e, excepcionalmente, por discreta
–65–
Antunes LJ e cols. Reflexão Sobre o Cuidado de Enfermagem na Visão da Gestante Hipertensa.
proteinúria (traços ou menos de 0,5%). Entretanto é a
elevação da pressão arterial além de 140 X 90 mmHg ou o
aumento dos níveis tensionais em 30 mmHg para a pressão
sistólica e de 15 mmHg para a pressão diastólica, o principal
elemento para identificação da entidade. Tais aumentos
devem ser comprovados pelo menos duas vezes dentro de
seis horas.
A etiologia da doença ainda é desconhecida, mas
para o seu aparecimento a presença do vilo corial é
fundamental. Explica Rezende5,662:
A doença hipertensiva específica da gravidez
caracteriza-se pela tríade sintomática: hipertensão, edema
e proteinúria. O aparecimento dessas manifestações, em
grávida normotensa, ou o agravamento de quadro
hipertensivo após as vinte semanas, sugerem,
obrigatoriamente, a suspeita de pré-eclâmpsia.
O organismo sofre alterações ocasionadas pela
hipertensão induzida na gestação, as quais, geralmente
regridem de forma espontânea após o parto2.
Acredita-se que atender à gestante de alto risco
contemplando suas necessidades físicas e psicológicas é
fator determinante para que o cuidado prestado seja
realmente efetivo e completo, pois, além dos distúrbios
biológicos que estão ocorrendo em seu organismo, inúmeros
são os eventos emocionais que ela enfrenta.
A expectativa da vida da mãe e do bebê saudável se
confronta com sentimentos de temor pela prematuridade e
pelas seqüelas que podem comprometer a saúde de ambos.
Diante dessas gestantes, precisa-se, sim, da tecnologia, de
todo o aparato medicamentoso e laboratorial, mas necessitase, acima de tudo, cuidar dela e de sua família. Ao cuidar de
gestantes tem-se de considerar que a gravidez tem um
significado em sua vida de acordo com sua história, como é
explicado por Boff6,91:
o cuidado somente surge quando a existência de
alguém tem importância para mim. Passo então a dedicarme a ele; disponho-me a participar de seu destino, de suas
buscas, de seus sofrimentos e de seus sucessos, enfim, de
sua vida. Cuidado significa então desvelo, solicitude,
diligência, zelo, atenção, bom trato. Como dizíamos, estamos
diante de uma atitude fundamental, de um modo de ser
mediante o qual a pessoa sai de si e centra-se no outro com
desvelo e solicitude.
Cuidar é mais que um ato físico. Para que o processo
de cuidar aconteça e seja efetivo, o paciente precisa
participar junto à equipe de saúde no seu processo de
recuperação e se esforçar para alcançar novas qualidades
de vida7.
A enfermagem, ao cuidar de gestantes hipertensas,
precisa valorizar o momento de fragilidade em que estas se
encontram. O cuidado só acontece, na essência, quando
–66–
existe a troca entre quem cuida e quem é cuidado. Na
afirmação de RandünZ8,15:
Cuidar profissionalmente ou cuidar em enfermagem
é olhar enxergando o outro, é ouvir escutando o outro;
observar, percebendo o outro, sentir, empatizando, estando
disponível para fazer com ou para o outro aqueles
procedimentos técnicos que ele não aprendeu a executar
ou não consegue executar, procurando compartilhar o saber
com o cliente e/ou familiares a respeito, sempre que houver
interesse e/ou condições para tal.
A medida que a enfermagem evolui como ciência, é
necessário que fundamente suas ações e, entre elas, a sua
essência, o cuidado. Enfermagem é cuidar do ser humano
buscando novos caminhos e desenvolvendo potenciais para
que este ser humano desempenhe seus papéis e/ou possa
renunciar a eles com dignidade. Dignidade é o respeito que
se deve ter ao ser humano, fazendo-o sentir-se estimado e
respeitado durante todo o processo de viver8.
Acredita-se ser possível a implementação de novas
maneiras de cuidar, que valorizem a gestante hipertensa
como ser humano, não apenas como um mero objeto de
cuidado, contemplando-a em suas necessidades.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo exploratório descritivo com
abordagem qualitativa, realizado na maternidade de um
hospital geral de grande porte do interior do Rio Grande do
Sul. Participaram dez gestantes hipertensas que estiveram
internadas na referida maternidade no período de dezembro
de 2002 a fevereiro de 2003 A coleta de dados foi realizada
através de entrevista semi-estruturada, que indagava aos
sujeitos do estudo quanto à sua percepção relativa ao
atendimento do serviço de enfermagem, às instalações, à
alimentação, às expectativas em relação ao recém-nascido,
ao apoio familiar, ao repouso, ao tempo de permanência no
hospital, ao autocuidado, às expectativas e às frustrações
quanto ao atendimento de enfermagem.
As entrevistas foram realizadas na maternidade do
hospital em duas etapas; na primeira, o sujeito era convidado
a participar do estudo, apresentando o termo de
consentimento; mediante a aceitação, em outra data era
realizada a segunda etapa, que consistia na entrevista. As
entrevistas foram gravadas em fita k-7, com posterior
transcrição sendo, ao final destruídas.
Os dados foram analisados à luz da análise temática
de Minayo 9 , através da leitura e releitura dos dados, da
extração das unidades temáticas e da organização das
categorias. O estudo observou as diretrizes da resolução
196/96 do Conselho Nacional de Saúde10 do Ministério da
Saúde e do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem,
e atendeu aos seguintes aspectos éticos: consentimento da
instituição e dos sujeitos, garantia de sigilo e anonimato,
direito dos sujeitos de se retirarem do estudo em qualquer
fase da sua realização, sem prejuízos ao seu cuidado.
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 65-71.
Antunes LJ e cols. Reflexão Sobre o Cuidado de Enfermagem na Visão da Gestante Hipertensa.
ANÁLISE E DISCUSSÃO
Para a identificação dos sujeitos e nomenclatura das
categorias, foi utilizada a analogia a um bosque. As
participantes foram identificadas com nomes de árvores, pelo
caráter gerador de frutos e fonte de vida que se considera
semelhante à mulher. Para as categorias, buscou-se manter
o mesmo sentido da analogia, procurando-se um título
adequado e que refletisse as unidades de significado
encontradas. Com a análise das entrevistas, emergiram seis
categorias.
1) A recuperação das árvores:
A primeira categoria diz respeito ao cuidado de
enfermagem prestado à gestante no decorrer da sua
internação hospitalar, o qual demanda muita sensibilidade
e carinho. Boff7,33 destaca que “cuidar é mais que um ato; é
uma atitude. Portanto, abrange mais que um momento de
atenção, de zelo e de desvelo. Representa uma atitude de
ocupação, preocupação, de responsabilização e de
envolvimento afetivo com o outro.”A fala de Araucária denota
a necessidade de ser bem tratada:
a simpatia das menina também, elas são assim, ah,
bem atenciosas, elas são, ãhn, não tem ninguém assim, com
mau humor, sabe. Isso conta um monte, porque se tu vem
procurar ajuda e tu vê alguém triste, aborrecido, né, tu [...]
acaba transmitindo. E não [...] as menina chegam aí toda
contente e perguntam como é que tá, e bom dia né, então
isso tudo faz com que você se sinta bem, né. Elas te transmite
que você tá assim, por mais que você, que ninguém gosta de
hospital, por mais que você está num hospital você acaba se
sentindo bem, segura né. Elas te transmite aquela confiança,
aquela segurança, sabe. Faz com que você se sinta bem,
também né, já é um... eu digo sempre que é uma [...] metade
da recuperação, então, é aí, né. Tu consegue, consegue se
sentir à vontade daí.
Nesse sentido, Brüggemann 11 salienta que é
necessário compreender que cada pessoa é única e singular;
entendê-la e aceitá-la como ela é, com suas boas ou más
qualidades, independentemente do que consideramos bom
ou mau; compreender seus limites dentro de uma situação
que não foi por ela criada ou desejada e, ainda, dar-lhe as
condições necessárias para superar esses limites.
O cuidado só acontece, na essência, quando existe a
troca entre quem cuida e quem é cuidado. Na afirmação de
Radünz 8,15:
cuidar profissionalmente ou cuidar em enfermagem é
olhar enxergando o outro, é ouvir escutando o outro;
observar, percebendo o outro, sentir, empatizando, estando
disponível para fazer com ou para o outro aqueles
procedimentos técnicos que ele não aprendeu a executar
ou não consegue executar, procurando compartilhar o saber
com o cliente e/ou familiares a respeito, sempre que houver
interesse e/ou condições para tal.
Carnaúba faz uma fala significativa sobre o
atendimento da enfermagem do noturno: “elas acendem(luz)
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 65-71.
essa aqui da, essa bem fraquinha, aqui né. Tá dormindo
elas acordam bem de levezinho, né, pra gente tomá o
medicamento, toma, acaba dormindo de novo, bem [...]”.
De acordo com Gonzales12 e Silva13, outra questão
importante a ser observada ao cuidar das gestantes é buscar
conhecer aspectos de sua cultura, do seu modo de vida, ou
seja, o que ela vivencia em seu ambiente natural, criando a
alternativa de um cuidado mais coerente com o seu viver
cotidiano. Na fala de Angico constatamos que seu horário
habitual de jantar não é levado em consideração: Ah, o meu
horário de jantá era nove, nove e meia. E aqui é cinco e
meia, seis horas tá jantando.
Ao prestar o cuidado à gestante, a equipe de
enfermagem precisa estar atenta e fundamentada em
conhecimentos científicos. A verificação da pressão arterial
é um ato importante no controle da gestante com préeclâmpsia e deve ser realizada baseada em critérios
rigorosos. Sabemos que, se os critérios básicos não forem
atendidos, podem ser obtidos falsos resultados.
Segundo Cashion5, para a correta aferição da
pressão arterial, devem ser seguidos alguns passos: a
mulher deve estar sentada ou deitada com a cabeceira
elevada a 30º no seu lado esquerdo; aguardar cinco minutos
para que haja relaxamento e usar o braço direito para medir
a pressão arterial. Durante o estudo, percebemos que esses
passos nem sempre foram observados, o que é evidenciado
pela fala de Carnaúba quando questionada a respeito de
em que braço era verificada sua pressão arterial: é, às vez,
no direito e, às vez no esquerdo, né.
Quando perguntamos a Angico em que braço e em que
posição era verificada sua pressão, a resposta foi a seguinte:
sempre no direito, sempre do lado, deitada do lado esquerdo.
O repouso constitui um elemento de suma importância
na estabilização clínica da gestante com doença hipertensiva
específica da gestação. De acordo com Branden2, o repouso
no leito em decúbito lateral esquerdo é recomendado para
aumentar as perfusões uterina e renal, pois o aumento da
perfusão renal facilita a diurese. As outras posições podem
reduzir os fluxos sangüíneos uterino e renal, em virtude da
compressão da veia cava inferior e da artéria aorta.
A clareza com que são passadas as informações sobre
o repouso é decisiva para que a gestante o faça de forma
correta. Percebemos uma dicotomia na forma de orientar o
repouso, pois para algumas estava evidente como e por que
repousar, mas outras, nem tanto. Plátano disse: Elas pediram
só pra repousar.
Para Carnaúba, havia sido explicado o porquê do
repouso, no entanto não havia sido dito que ela poderia
mudar de posição para descansar:Sempre do lado esquerdo,
não poderia me virar pro outro lado, do lado esquerdo o
sangue circula melhor, né, onde tem as artérias e ela falou
que era sempre do lado esquerdo.
Cashion5 afirma que o repouso no leito mostra-se
eficiente na diminuição da pressão sangüínea e na promoção
da diurese. Porém, o repouso absoluto pode trazer resultados
fisiológicos adversos, tais como o estresse psicológico, a
atrofia muscular, o descondicionamento cardiovascular.
Essas alterações iniciam no primeiro dia de repouso no leito
–67–
Antunes LJ e cols. Reflexão Sobre o Cuidado de Enfermagem na Visão da Gestante Hipertensa.
e prolongam-se à medida que dura a terapia. No relato de
Plátano, foi constatado o desconforto provocado pelo
repouso absoluto:
é ruim, né, porque só deitada a gente não consegue
ficar, porque começa a doer a perna, aí tu tem que se virar, e
depois dói a barriga também, daí tem que virar pro outro
lado, ficar só, só do lado esquerdo é ruim.
Alternativas para minimizar esses efeitos incluem
atividades recreacionais, visitas de amigos, conversas
telefônicas e criação de um ambiente confortável. Além disso,
é enfatizada a importância de exercícios suaves, tais como a
variação de movimento e o alongamento para manter o tono
muscular, o fluxo sangüíneo, a regularidade da função
intestinal e proporcionar a sensação de bem-estar5.
Angico sabia que poderia mudar de posição: sim, que
eu poderia sentar, no caso, só não fazer muito esforço físico,
não caminha muito, passá a maior parte do tempo deitada.
Uma complicação da doença hipertensiva específica
da gestação é o descolamento prematuro da placenta. De
acordo com Knuppel & Drukker14,412,“o vasoespasmo reduz
a perfusão do espaço interviloso, o que parece aumentar o
risco de descolamento.” Uma das participantes do estudo,
Angico, apresentou este agravo: [...] tava sentada na cama,
daí eu levantei pra ir no banheiro e me deu tipo uma
hemorragia.
Ao analisar as falas dessa gestante, observamos que
ela deambulava com freqüência ao banheiro. Sabe-se que
o esforço relacionado a essa atividade pode desencadear o
descolamento prematuro da placenta. Dessa forma, é
importante criar condições de diálogo para conscientizar as
gestantes de que devem realizar suas eliminações na
comadre, diminuindo o esforço e evitando esse agravo.
2) Experimentado frutos:
Esta categoria reúne aspectos referentes às
necessidades nutricionais das gestantes com doença
hipertensiva específica da gestação (DHEG), além da
valorização de hábitos alimentares prévios. A alimentação
é, sem dúvida, imprescindível na vida do ser humano e é
ainda mais importante no período da gestação. Sem a
ingestão adequada de alimentos e seus nutrientes, o feto
não poderá crescer nem se desenvolver adequadamente.
A gestante hipertensa deve ter alguns cuidados para
manter a ingestão adequada de nutrientes, pois a gestação
representa um desafio fisiológico e metabólico ao organismo
feminino. O fígado – principal órgão metabólico – deve
suportar em grande parte esse incremento metabólico e
aumentar sua capacidade para processar os diversos
nutrientes e grande quantidade de metabólitos. A saúde do
tecido hepático é básica para a manutenção da demanda
funcional durante a gestação, e é do suprimento nutricional
adequado que a integridade do tecido hepático depende15.
Em virtude da fisiopatologia da pré-eclâmpsia, alguns
grupos de alimentos têm importância especial na nutrição
das gestantes, como as proteínas, minerais e vitaminas.As
gestantes hipertensas apresentam lesão hepática, o que leva
à deficiência de albumina. Dessa forma, é importante o
–68–
aumento da ingestão de alimentos ricos em albumina.Sobre
o exposto:
o fígado é a única fonte da albumina do plasma. Os
elementos precursores da albumina e outras proteínas
plasmáticas são os aminoácidos, que derivam em grande
parte das proteínas da dieta. Tem-se demonstrado que as
proteínas alimentares mais adequadas para fornecer os
elementos para a reposição das proteínas plasmáticas são,
lacto-albumina (uma proteína do leite), clara de ovo, músculo
de boi, fígado e caseína.”15,81
Essa informação geralmente não é fornecida as
gestantes, cuja alimentação, de muitas, é baseada em frutas.
A afirmação de Angico confirma essa informação: [...] não
sentia falta de comida de sal, [...] só de fruta, pra mim comendo
fruta parece que alimentava mais do que se fosse comer
comida de sal.
A ingestão hídrica também parece não estar sendo
evidenciada junto às gestantes, porém é muito importante,
pois segundo15,81 “[...] as características clínicas nas condições
de pré-eclâmpsia e eclâmpsia são hipoalbuminemia e
hipovolemia, com uma subseqüente hemoconcentração, que
muitas vezes mascara a anemia e a queda na albumina
plasmática” .
Ao contrário do que se pensa, não se deve
restringir o sal :
[...] as gestantes com hipertensão apresentam um
volume mais baixo de plasma do que as normotensas, a
restrição de sódio não é necessária. As mulheres necessitam
de sal para manter o volume sanguíneo e a perfusão
placentária. A exceção pode ser a mulher com hipertensão
crônica controlada com sucesso por uma dieta baixa em sal
antes da gestação. A ingesta adequada de líquido ajuda a
manter o volume hídrico ideal, a perfusão e a filtração renal 5
É importante que, além disso, sejam observados os
hábitos alimentares e as preferências da gestante, pois esses
fatores afetarão diretamente na aceitação dos alimentos. Isso
é evidenciado na fala de Carnaúba: [...] eu não sei mas em
casa a gente já tem a comida bem mais fraca de sal, sabe, e
eu achei forte, até a sopa eu achei forte [...] eu pedi que não,
falei que não queria mais sopa.
Cedro expressou que, durante sua internação, não
foram oferecidas frutas nem uma vez e que, sua fruta
preferida é banana: Eu gosto muito de banana. Era a fruta
que eu comia direto em casa.
É de igual importância o respeito aos horários em
que as refeições são oferecidas e aos hábitos da paciente. A
fala de Cedro confirma essa afirmação: Ah, o meu horário de
janta era nove, nove e meia. E aqui é cinco e meia, seis tá
jantando. Muitas vezes, os hábitos alimentares não são
valorizados pela equipe de enfermagem. No entanto, se
fossem considerados, proporcionariam maior satisfação às
pacientes, contribuindo para o seu bem-estar.
3) Buscando abrigo no ninho:
Nesta categoria estão os anseios e preocupações das
gestantes hipertensas e os fatores que lhe proporcionam
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 65-71.
Antunes LJ e cols. Reflexão Sobre o Cuidado de Enfermagem na Visão da Gestante Hipertensa.
A expectativa da vida da mãe e do bebê saudável
confronta-se com sentimentos de temor pela prematuridade
e pelas seqüelas que podem comprometer a saúde de
ambos. Nas falas emergiram sentimentos de medo e angústia
vivenciados pelas gestantes. A declaração de Canela
confirma: Eu achava que ia morrer. Tinha medo de morrer
que nossa.
Diante dessas gestantes, precisa-se, sim, da
tecnologia, de todo aparato medicamentoso e laboratorial,
mas necessita-se, acima de tudo, cuidar da gestante e da
sua família. No entender de Soares7,106:
o cuidado humano surgiu com o começo da
humanidade. Cuidar o ser humano é um ato que requer
empatia, sensibilidade e, também, conhecimento.
Necessitamos de cuidado antes do nascimento e
continuamos requerendo-o sempre que precisamos do outro
junto de nós. Cuidar é também ouvir, tocar, olhar o outro e
fazer por ele o que ele próprio não consegue.
Acredita-se que a tecnologia e a humanização podem
e devem ser praticadas em conjunto, o que significa utilizar
o conhecimento tecnológico da melhor forma possível, desde
que acompanhado de contato, afetividade e compreensão.
Faz parte do ato de cuidar considerar a ansiedade e as
preocupações da gestante, pois, se não forem amenizadas,
poderão contribuir para a elevação da pressão sanguínea.
Por sua vez, Knuppel & Drukker14 salientam que as
principais preocupações que envolvem a gestante estão
relacionadas ao bebê, à saúde pessoal e aos filhos que
ficaram em casa. Em sua fala, Ipê traz essa inquietação:
Tava nervosa porque eles (medico) me falaram que tinha
que tirar o nenê, medo que acontecesse alguma coisa com
a criança.
Angico reforça a situação:
Eu tava bem nervosa, tava apavorada, né. Primeiro,
eu descobri que tinha pressão alta, uma coisa que eu jamais
imaginei. Segundo, eu ía ter que ficar aqui por um tempo
indeterminado. Terceiro, eu tinha minha filha pequena em
casa que eu não sabia o que fazer, né.
Em contrapartida, o fato de estar internada e de dispor
da tecnologia existente na instituição proporciona segurança
às gestantes, o que é evidenciado na fala de Platano. O que
eu precisar tenho tudo aqui, um suporte..
No entanto, a companhia de familiares pode oferecerlhes segurança e tranqüilidade, contribuindo para o seu bemestar. A fala de Angico reforça essa afirmação: A família é
muito importante nessa hora [...] eu acho que sem eles jamais
conseguiria superar.
O hospital onde o estudo foi realizado permite a
permanência de um familiar com a gestante durante as 24
horas do dia. À noite, é estimulada a presença de uma pessoa
do sexo feminino, pois geralmente as gestantes estão
internadas em quarto semiprivativo. Porém, as condições
oferecidas a esse familiar são mínimas, não havendo pelo
menos cama para descanso, de modo que o acompanhante
que passa a noite com a gestante permanece sentado numa
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 65-71.
cadeira. Além disso, o espaço físico é reduzido, dificultando
a presença do acompanhante e, em algumas situações,
prejudicando os afazeres da própria enfermagem. Dessa
forma, torna-se importante a adequação da área física.
Segundo Silva16, ao enfermeiro cabe permitir que os
familiares fiquem próximos da paciente, participando do
momento de crise em que ela se encontra. O núcleo no qual
a paciente vive não pode ser negado, e todos precisam de
atenção para poder crescer e aprender com a experiência.
Apesar dessas limitações, a presença de um familiar
é relevante para diminuir a ansiedade da paciente, mas ele
deve estar consciente de que precisa encorajar a gestante a
aceitar e enfrentar sua condição. Para isso, o familiar precisa
saber e entender o que está acontecendo, essa função de
orientá-lo deve ser exercida continuamente pela
enfermagem.
4) Protegendo-se dos perigos:
A categoria protegendo-se dos perigos trata da
relação da gestante consigo mesma das atitudes
desempenhadas pela gestante no intuito de zelar por si e
pela saúde de seu filho. De acordo com Boff6,145
cuidar do nosso corpo implica em cuidar da vida que
o anima, cuidar do conjunto das relações com a realidade
circundante, relações essas que passam pela higiene, pela
alimentação, pelo ar que respiramos, pela forma como nos
vestimos, pela maneira como organizamos nossa casa e
nos situamos dentro de um determinado espaço ecológico.
Observa-se que as gestantes tinham presente a
necessidade do cuidado de si. É o que demonstra Carnaúba
em sua fala: Porque eu sempre alevanto e fico sentada um
pouquinho pra depois caminha. Em casa também eu faço
assim, que se eu levantasse e saísse, daí, né, eu tenho
tontura, mas se não, não.
Orem citada por George17,84, define o autocuidado
como “o desempenho ou a prática de atividades que os
indivíduos realizam em seu beneficio para manter a vida, a
saúde e o bem-estar”.Consiste no cuidado desempenhado
pelo próprio indivíduo para si mesmo quando ele atinge um
estado de maturidade que o torna capaz de realizar uma
ação propositada, consistente e eficaz.
A resposta de Araucária quando questionada sobre o
repouso no leito foi a seguinte:
É que eu to consciente que quanto menos caminhar
para mim é melhor, né, se não daí vai alterar muito a pressão
[...] tu tem que ser bem consciente, né, tu tem que fazer de
tudo para dar tudo certo [...].
Nessa perspectiva, a enfermagem pode e deve
auxiliar as gestantes a adotarem práticas que contribuam
para a promoção de seu próprio bem-estar.
5) Passeio pelo bosque:
No contexto hospitalar a gestante está submetida às
condições do ambiente (espaço físico, temperatura e ruídos),
que podem influenciar seu bem-estar. Constata-se que os
–69–
Antunes LJ e cols. Reflexão Sobre o Cuidado de Enfermagem na Visão da Gestante Hipertensa.
quartos não possuem banheiro, o que é uma queixa
evidenciada nas falas das gestantes Plátano e Angico,
respectivamente: O banheiro, podia ser dentro do quarto,
né. Tem que atravessar e ir lá na frente. Podia ser dentro do
quarto. É essencial um banheiro [...] se torna muito longe
pra gente ir.
Os quartos não possuem arejamento adequado,
não permitindo, portanto, que as gestantes se sintam bem. A
necessidade de ventiladores está evidente na maioria das
falas. Angico revela essa condição: Eu acho que deveria ter
um ventilador, porque as noites são horríveis aqui.
O hospital não dispõe de ventiladores para todos os
quartos, entretanto a enfermagem pode contribuir nesse
sentido, orientado as gestantes para que o tragam de casa.
Observou-se que apenas algumas gestantes recebem essa
orientação, o que é evidenciado por Ipê: Trazer de casa,
ninguém me falou nada.
As falas de Ipê e Plátano revelam a questão da
ventilação inadequada: Precisava de uma ventilação melhor,
né, [...] pra se senti melhor. (Ipë) Mais arejado, né, é pequeno,
abafado. (Platano).
Nightingale18,19, a primeira teorista de enfermagem,
já afirmava que se deve “conservar o ar que ele respira tão
puro quanto o ar exterior”, pois, dessa forma, o paciente terá
melhores condições para sua recuperação. Um ambiente
calmo e silencioso é importante para essas gestantes, pois,
quanto menor a estimulação, menor o risco de alteração da
pressão arterial. Burroughs19,329 assinala que quando uma
gestante com DHEG é hospitalizada, o cuidado ideal é
repouso em um quarto silencioso. O objetivo da assistência
é a manutenção do funcionamento dos sistemas orgânicos
da mulher, proporcionando-lhe um ambiente tão calmo e
sem estímulos quanto possível. Esse plano reduz a
irritabilidade neuromuscular e o risco de convulsão.
A fala de Carnaúba reflete essa necessidade. “[...] eu
gosto de ficar em silêncio, bem quietinha, parece que ajuda
a passá, mas na verdade ele não ajuda, continua com a dor
de cabeça, né.” A enfermagem deve proporcionar um
ambiente o mais adequado e agradável possível; assim, em
caso de longo período de internação, pode sugerir à paciente
que traga objetos do seu lar, como roupa de cama, um abajur,
uma foto da família ou algum objeto de interesse.
As gestantes do estudo sugeriram algumas
alternativas para tornar o ambiente mais alegre, melhorando
seu aspecto: [...] quadro ficaria legal, como eu vi uns no
corredor ali de bebê, né, tá amamentando. Acho que quadro
ficaria legal, um tipo de quadro assim. (Carnaúba). é uma
cor mais alegre, mais pra cima, ajudaria muito [...] mudaria o
visual. (Angico).
No sentido da organização do ambiente do quarto,
Noronha20,74, faz uma relação muito interessante:
O quarto hospitalar se transforma, para essas pessoas,
em um útero, as medidas médicas, que são sempre cercadas
de atenção muito especial, são relacionadas a um seio farto
e carinhoso e a parafernália médica usada nestes casos,
–70–
tais como o soro, o equipo transfusional e os cuidados
medicamentosos, uma verdadeira placenta que através de
seu cordão umbilical (equipo transfusional) transmite, para
o feto, todo a sua necessidade (medicamentos) de segurança.
Então, por que não dar ao quarto características
inerentes ao útero materno, proporcionando um ambiente
silencioso, penumbro, aquecido? Talvez isso seria o mínimo
que a enfermagem poderia oferecer para tornar o
atendimento humanizado.
6) O cantarolar dos pássaros:
A categoria o cantarolar dos pássaros aborda questões
relativas ao lazer e ao entretenimento das gestantes durante
o período de internação hospitalar. A gestante internada
precisa realizar atividades agradáveis, que a auxiliem a
tolerar o tempo de internação. Angico relata: Não, não tinha
o que fazer. Eu escrevia, fiz um monte de coisa.
Conforme Nightingale18,71“[...] todo homem e toda
mulher exercem alguma atividade manual [...] Ninguém pode
imaginar o alívio que o trabalho manual oferece e como a
falta de atividade manual aumenta a irritabilidade peculiar
da qual muitos pacientes sofrem.”
Apenas um dos quartos destinados à internação das
gestantes possui televisão, considerada pelas pacientes
como a única fonte de entretenimento, como refere Imbuia:
Assisto, só. Porém, essa atividade torna-se cansativa com o
passar dos dias. Carnaúba, em seu relato, confirma: Só a
TV tu acaba enjoando, né. Por sua vez, as gestantes
internadas no quarto que não dispõe de TV sugeriram que
um aparelho seria importante. Conforme Angico, seria muito
interessante. Daí pelo menos passa o tempo, né.
Outro aspecto relevante apontado pelas gestantes do
estudo como fonte de distração seria a disponibilidade de
material para leitura. Carnaúba apresenta essa necessidade:
Mas ler,sabe, ajudaria bastante, a revista passa o tempo, né.
A equipe de enfermagem pode contribuir oferecendo
as gestantes revistas, jornais, pois no local do estudo, essas
fontes de leitura não estão disponíveis. A presença de familiar
também é importante no auxílio à tolerância ao tempo de
internação. Quando questionada sobre o que faz para passar
o tempo, Cedro diz: Só fico deitada, né. Tem sempre alguém
junto comigo, né, sempre tá, sempre temo conversando e
coisa, daí que passa as hora, senão [...].
Angico reforça essa idéia: E aqui, hoje de manhã era
nove, dez, eu achei que era meio -dia e pouco, passado já. A
gente se perde.
O tempo demora a passar para as pessoas
hospitalizadas. A garantia de ocupação e divertimento é um
desafio constante para a equipe envolvida no cuidado e para
elas mesmas. É útil que as mulheres compartilhem um quarto,
pois desse modo há a ajuda mútua e muitas amizades se
desenvolvem21.
A equipe de enfermagem precisa estar sensível às
necessidades de lazer das pacientes, pois o lazer tem
fundamental importância no auxílio à recuperação das
pacientes.
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 65-71.
Antunes LJ e cols. Reflexão Sobre o Cuidado de Enfermagem na Visão da Gestante Hipertensa.
no mundo de cada mulher e ouvir seus relatos, entende-se
que o cuidar vai além da execução de técnicas e
procedimentos. O que a gestante mais manifesta é a
necessidade de ser vista como pessoa, na sua totalidade,
que sua identidade e seu contexto familiar sejam valorizados
e façam parte do cuidado.
Constata-se que a construção de uma proposta de
cuidado humanizado a essas gestantes pode se efetivar com
condutas muito simples a serem adotadas pela equipe. Essas
se iniciam por respeitar o leito da paciente como seu espaço
e permitir que ela coloque seus objetos pessoais, tornando
o ambiente o mais próximo possível de sua casa,
proporcionando-lhe identidade familiar, já que o tempo de
permanência no hospital muitas vezes é prolongado.
Envolvem respeitar o corpo da paciente, pedindo licença
para tocá-lo, saber ouvir a paciente para conhecê-la como
pessoa. O ato simples de ouvir, no entender de Silva16,36, tem
uma conotação ímpar: “Ouvir cria um silêncio sagrado. Talvez
seja o mais poderoso instrumento de cura, porque, quando
escutamos generosamente as pessoas, elas podem ouvir a
verdade sobre si mesmas, ainda que pela primeira vez. No
silêncio de ouvir, você pode conhecer a verdade de toda
pessoa”. Para cuidar é preciso conhecer a história de vida
da pessoa que está sob os cuidados.
Outra maneira de humanizar a assistência é
disponibilizar momentos de lazer através de materiais, tais
como jogos, artigos para trabalhos manuais e fontes de leitura
com linguagem acessível. Estas últimas, além de serem
utilizadas como distração, podem suprir a carência de
conhecimentos das gestantes a respeito de sua patologia e
dos cuidados necessários consigo mesma e com o bebê .
Destaca-se ainda a importância de a enfermagem
entender o que está acontecendo com essa gestante, pois a
qualidade do cuidado prestado depende do conhecimento
que a equipe possui sobre o mesmo. Dessa forma, faz-se
necessária a educação continuada com a equipe de
enfermagem, como uma estratégia de capacitação para
prestar o cuidado humanizado à gestante. Para isso, tornase fundamental a participação de uma equipe
multidisciplinar, que pode incluir os profissionais enfermeiro,
fisioterapeuta, médico, nutricionista e psicóloga, a fim de
melhor contemplar as necessidades das gestantes.
Acredita-se que, compreendendo a gestante hipertensa
a partir de seu contexto familiar, considerando seus significados
em relação à gravidez, estarão sendo encontradas novas formas
de cuidar. Enfim, este estudo pode contribuir despertando um
olhar inovador e diferenciado na implementação de novas
maneiras de cuidar das gestantes hipertensas internadas.
Summary
REFLECTION ON THE NURSING CARE IN THE POIT OF VIEW OF
THE PREGNANT WOMEN WHO SUFFER FROM HIGH BLOOD PRESSURE
The aim of this study was to understand the Nursing Care given to pregnant women who
presented High Blood Pressure. This study was qualitative exploratory descriptive. It was
held in a Maternity of a General Hospital in a town in the State Rio Grande do Sul, Brazil,
from December 2002 to March 2003. Eight pregnant women who were hospitalized took part
in this experiment. The data were collected through semi-structured interviews. The thematic
analysis was used to examine the results and six categories emerged: the trees recovery,
trying fruit, searching for shelter in the nest, protecting from danger, walking in the woods
and the bird singing. The given care contemplates the biological needs, putting humanization
in the second level.
Keywords: Pregnancy, High Blood Pressure, Nursing Care.
REFERÊNCIAS
Obs.: 21 referências à disposição dos leitores.
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 65-71.
–71–
Relato de Caso
Síndrome de Eagle
Roque Miguel Rhoden1, Paulo Fogaça2, Douglas Voss1, Diego Pons1, Vinícios Rhoden1, Fernando Rhoden1.
Centro Integrado de Cirurgia Orto-facial(CICOF)1, Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço2,
Hospital São Vicente de Paulo, Passo Fundo(RS).
Resumo
A síndrome de Eagle é determinada pelo alongamento do processo estilóide, com
conseqüente ossificação do ligamento estilo-hióideo. De etiologia incerta, causa grande dor
e desconforto ao paciente na região, podendo freqüentemente ser a causa de dores cervicais
e craniofaciais. O diagnóstico é difícil, pois pode ser confundido com uma série de outras
neuralgias faciais e/ou orais, dentais, bem como desordens da articulação temporomandibular. Este trabalho ressalta aspectos clínicos (sinais e sintomas), Raios-X pré e pósoperatório, bem como a forma de tratamento proposto para o caso e a técnica cirúrgica
extra-oral no lado direito.
Unitermos: Síndrome de eagle, ligamento estilo-hióideo, processo estilóide.
A síndrome de Eagle manifesta-se como um complexo
de sintomas, causados por compressão do processo estilóide
alongado e/ou calcificação do ligamento estilo-hióideo, sobre
vasos sanguíneos ou nervos adjacentes1,2.
É uma ocorrência frequente, sem prevalência de
idade, mais comum em mulheres depois dos 30 anos de
idade. O desvio lateral parece ser tanto ou mais importante
do que o comprimento do processo estilóide. Os sintomas
mais comuns são dor faríngea, dor ao girar a cabeça e
sensação de corpo estranho na faringe1,2,3.
De etiologia discutível e incerta, fatores como máoclusão, tonsilectomias e traumas são considerados agentes
desencadeantes5.
A sintomatologia não é clara e específica para a
síndrome, porém dependente de exame clínico completo e
de achados radiográficos (figuras 1 e 2): RX panorâmico, PA
e lateral oblíqua de mandíbula e exames tomográficos,
apresentando imagens definidas.
O ligamento estilo-hióideo é um tecido conjuntivo que
está ligado a extremidade do processo estilóide até o osso
hióide. A mineralização possui duas classificações: pelo
processo (alongado, pseudoarticular e segmentado) e pela
qualidade de mineralização (homogêneo, externo, nodular
e parcial)1,3,6.
Figura 1. Rx de diagnóstico.
Figura 2. Rx de diagnóstico.
–72–
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 72-74.
Rhoden R M e cols. Síndrome de Eagle - Relato de Caso Cirúrgico.
RELATO DE CASO
do ápice da apófise mastóidea (figura 3), a partir da metade
anterior da inserção do músculo esternocleidomastóideo,
abaixo do ramo mandibular; a aponeurose cervical superior
identificada e aberta, o músculo esternocleidomastóideo
retraído posteriormente, o músculo digástrico inferiormente
e o ramo ascendente da mandíbula identificado
anteriormente; a apófise estilóide identificada (figura 4 e 5)
e, após o deslocamento subperiostal da musculatura e dos
ligamentos inseridos, removida(figuras 6 e 7), com cuidados
especiais à artéria carótica e ao nervo facial. Fechando
posteriormente a incisão (figura 8), respeitando o planos
musculares.
Após 15 dias da remoção cirúrgica (figura 9), a
paciente apresentava-se bem e sem quaisquer
sintomatologia dolorosa.
Paciente feminina, 54 anos, leucoderma, apresenta dor
na face há 9 anos no lado direito, disfunção muscular da ATM
direita, dormência na língua, gânglios palpáveis submandibulares à direita, com 8 a 10 mm de diâmetro, dor na
região cervical direita e do ligamento estilo-hióideo; apresenta
o ligamento direito totalmente calcificado. Já teve vômitos,
febre e mal-estar geral. Apresenta dentadura total (superior e
inferior). Como tratamento não cirúrgico, foram refeitas novas
próteses com restabelecimento da dimensão vertical oral,
fisioterapia, uso de anti-inflamatórios e analgésicos potentes,
inclusive tegretol e compressas quentes no local. Os sintomas
mais comuns eram cancerofobia (nove anos de tratamento
sem melhora com multi-profissionais); quadro de depressão;
edema intermitente na região angular da mandíbula; dor
temporal, occipital, periauricular, cérvico-lateral, região submandibular, sempre do lado direito e várias vezes apresentou
algias na região malar e infra-orbitária; inúmeras vezes sentiu
compressão e latejamento na hemi-face direita, região
parotídia e cervical; paciente com roncos noturnos freqüentes
(obesa severamente), pescoço curto e grosso; cefaléias
periódicas; apresentava dor durante a deglutição, dor ao abrir
e fechar a boca; raros momentos de vertigens; quatro a seis
crises anuais de disfunção de ATM (neuro-muscular); às
vezes, tonturas e nos últimos três meses, náuseas e vômitos
ao se alimentar, queixando-se várias vezes de dor de
garganta; fisgadas em forma de choque cervical, quando em
movimento da cabeça (que confundia com nevralgia do
trigêmio) e, às vezes, no interior da cavidade oral do lado
direito; queimação no lado direito da língua e, muitas vezes,
dormência na região cervical e do ombro direito.
Esta paciente, neste período, fez avaliação e tratamento
na área da neurologia, oftalmologia, otorrinolaringologia,
cirurgia de cabeça e pescoço e ortopedia.
O tratamento proposto após o diagnóstico foi a excisão
do alongamento do processo estilóide do lado direito, através
da técnica cirúrgica com abordagem extra-oral, o lado
esquerdo, mesmo calcificado, não apresentava os sinais e
os sintomas. A cirurgia foi realizada sob anestesia geral, a
paciente colocada em decúbito dorsal horizontal e a cabeça
rodada para o lado oposto. Uma incisão na pele e dissecção
até o ligamento foi realizada pelo cirurgião de cabeça e
pescoço pelo cirurgião buco-facial com extensão de 50mm,
oblíqua de trás para frente e de cima para baixo, logo abaixo
O tratamento preponderante, quando a terapia
conservadora não for eficiente, é a remoção do ligamento
estilóide calcificado. Dentro dos tratamentos conservadores,
os autores sugerem tratamentos alternativos. Shenoi5 (1972),
usou uma a duas infiltrações, ao nível da inserção do
ligamento estilo-hióideo no osso hióide(metilpredinisolona
40 mg.) Rizzatti-Barbosa4 (1999), em um caso de associação
de disfunção temporomandibular, realizou confecção de
novas próteses, o uso de esplinte oclusal, fisioterapia com
estimulação elétrica, massagem e exercícios de relaxamento
muscular promoveram total resolução da dor.
Dentre os tratamentos cirúrgicos, a abordagem intraoral, segundo Glogoff3 (1981), é mais simples, menor tempo
cirúrgico, ausência cicatricial e risco infeccioso similar a uma
tonsilectomia de rotina. Em contrapartida, segundo Strauss7
(1983), na abordagem cirúrgica extra-oral, obtém-se
visualização anatômica adequada do processo estilóide e
estruturas adjacentes e há um menor risco de contaminação
bacteriana pelas técnicas de descontaminação cirúrgicas
pré-operatórias, além de reconhecerem que a via intra-oral
permite uma visualização pobre, maior risco de infecção
cervical e trauma da artéria carótida externa e do nervo facial.
Pela sua sintomatologia complexa, a síndrome exige
uma cuidadosa interação entre médicos e cirurgiõesdentistas. É possível que a evolução do conhecimento
permita, no futuro, descaracterizar a síndrome de Eagle como
entidade distinta.
Figura 3. Incisão cirúrgica.
Figura 5. Ligamento estilóide.
Figura 4. Processo estilóide.
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 72-74.
COMENTÁRIOS E CONCLUSÕES
Figura 6. Remoção do ligamento
estilo-hióideo calcificado.
–73–
Rhoden R M e cols. Síndrome de Eagle - Relato de Caso Cirúrgico.
Figura 7. Ligamento calcificado.
Figura 8.
Figura 9. Rx pós cirurgia, retirado o ligamento,
observa-se apenas 2 mm do processo estilóide
junto a mastóide.
Summary
EAGLE´S SYNDROME - Case Report
Eagle’s syndrome is determined by the prolongation of the Styloid process with consequent
ossification of the Stylohyoid ligament. This disease is of uncertain etiology, and cause a
severe pain and discomfort, being frequently cause of cervical and craniofacial pain. Its
diagnosis is difficult, therefore can be confused with a series of other facial and/or oral or
dental neuralgies, as well as temporomandibular joint disorders. This paper stands out the
clinical findings (signs and symptoms), pre and postoperative X-Ray examinations and, as
well as the form of treatment considered for the case and the extraoral surgical technique in
the Patient’s right side.
Keywords: Eagle’s Syndrome, Styloid process, Stylohyid Ligament.
REFERÊNCIAS
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–74–
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8. Tombini SB. Síndrome de Eagle. Bauru, 1999. Dissertação
(Mestrado) - Faculdade de Odontologia de Bauru da
Universidade de São Paulo, 1999.
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 72-74.
Relato de Caso
Transtorno Conversivo em Criança
Edson R. Dalberto, Luciane Miozzo, Aline J. Romagna, Cláudio J. Wagner.
Faculdade de Medicina, Universidade de Passo Fundo(RS).
Resumo
Transtorno conversivo é um tipo de distúrbio somatoforme definido quando os
sintomas envolvem queixas neurológicas e não são explicados por outra condição
médica. Iniciam na adolescência ou em adultos jovens e apresentação mais comum
é constituída por pseudo-crises convulsivas. Condições psicológicas estão envolvidas
com a origem e severidade. Relatamos o caso de uma criança de 9 anos que
apresentou-se com sintomas de pseudoconvulsões e na qual o distúrbio adquiriu
caráter crônico.
Unitermos: Transtorno conversivo, somatização, pseudo-convulsões.
Distúrbios somatoformes apresentam-se com
sintomas físicos para os quais não há uma explicação médica
apropriada, causando sofrimento emocional e prejuízo social
ao paciente. Há íntima relação com estressores de ordem
emocional, os quais são determinantes para o início,
severidade e duração dos sintomas1.
O transtorno conversivo é um tipo de transtorno
somatoforme definido quando os sintomas somáticos
envolvem queixas neurológicas1,2,6,10, destacando-se, nesse
aspecto, as pseudo-convulsões e os déficits sensório –
motores. O termo conversão foi primeiramente aplicado por
Freud10 e significa a expressão das emoções reprimidas
através de sintomas somáticos. A prevalência de conversão
está estimada em 40 casos para cada 100.000 habitantes10.
submetida a avaliações com equipe multidisciplinar que
incluiu pediatra, neurologista, psiquiatra e psicóloga. Em duas
ocasiões foi internada buscando-se uma melhor observação
dos eventos. Vários tratamentos medicamentosos foram
iniciados (ácido valpróico, carbamazepina, clonazepam,
paroxetina, oxcarbamazepina, imipramina) sem melhora da
sintomatologia. Por exclusão, estabeleceu-se diagnóstico de
transtorno conversivo na forma de pseudocrises convulsivas.
Foi iniciada psicoterapia individual e familiar (paciente já
estava com 10 anos) e após alguns meses os eventos
tornaram-se mais raros. Atualmente a paciente está com 12
anos, em uso de oxcarbamazepina e está há mais de 6
meses assintomática.
COMENTÁRIOS E CONCLUSÕES
RELATO DE CASO
Menina de 9 anos apresentou-se com história de
movimentos estereotipados de musculatura voluntária e
síncopes de ocorrência diária (alguns dias com vários
episódios) e duração de poucos minutos. Durante os eventos
não se observava liberação esfincteriana, mordedura de
língua ou ferimentos. Não havia amnésia para o evento. Os
episódios ocorriam sempre na presença de observadores
(na escola, na presença de familiares). O exame físico não
demonstrava anormalidades.
A criança era previamente hígida. Na história
psicossocial destacamos mãe depressiva e pai etilista e sem
laços afetivos com a criança.
Exames laboratoriais de rotina (hematológicos e
bioquímicos), eletroencefalograma e tomografia
computadorizada de encéfalo eram normais. A paciente foi
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 75-76.
Transtorno conversivo consiste de sintomas motores
ou sensoriais involuntários e déficits que não podem ser
explicados por uma condição médica geral4,6,10 e requer que
condições psicológicas estejam associados com o início ou
exacerbação dos sintomas1,6.
Sugere-se que etiologia esteja ligada à repressão de
conflitos intrapsíquicos inconscientes1. Abuso sexual 5,7 ,
distúrbios alimentares, depressão, ansiedade e transtornos
de personalidade estão descritos na literatura associados
aos sintomas conversivos5. Estudo realizado na Turquia,
envolvendo adolescentes demonstrou que os pacientes
separados de seus pais por longos períodos, problemas de
comunicação e expressão das emoções na família,
ansiedade, presença de conversão no meio em que vive e
mãe apresentando distúrbio conversivo ou outras desordens
psiquiátricas são significativamente associados com essa
–75–
Dalberto E R e cols. Transtorno Conversivo em Criança.
patologia8.
Distúrbios conversivos são mais comuns em
mulheres1,6,10 e podem iniciar-se em qualquer idade1. No
entanto, verifica-se que a época de início é mais comum na
adolescência e adultos jovens1,11. No estudo de Kotagal et
al8 o mais jovem paciente com diagnóstico de transtorno
conversivo foi um menino de 5 anos. O mesmo autor verificou
que, inversamente ao relatado pela maioria dos autores, na
idade escolar houve maior número de meninos com
diagnóstico de pseudo-convulsões (14 meninos e 8
meninas). O inverso ocorreu entre adolescentes, com
predomínio de meninas (26 meninas e 14 meninos). Em outro
estudo, a média de idade no início dos sintomas conversivos
foi 11 anos, com apenas 2 crianças menores que 9 anos e
nenhuma com menos de 8 anos6.
Vários estudos referem que a forma mais comum de
apresentação do transtorno conversivo é através de pseudoconvulsões (ou PNEs – eventos paroxísticos não epilépticos)6,8
e estas não podem ser facilmente diferenciadas apenas com a
observação clínica de um evento convulsivo verdadeiro1. Alguns
eventos que costumam ocorrer durante uma convulsão como
morder a língua, incontinência urinária e ferimentos após quedas
não costumam estar presentes nas pseudo-convulsões e são
úteis para o diagnóstico diferencial1. Pseudo-crises ocorrem
em todas as faixas etárias e aproximadamente 20% dos
pacientes atendidos em centros de referência para tratamento
de epilepsia foram classificados como tendo convulsões nãoepilépticas9. Outras formas de apresentação desse distúrbio
são cegueira, diplopia, distúrbios de marcha e paralisias11. A
maioria dos pacientes tem recuperação rápida e espontânea
(dias ou semanas) e até 75% dos pacientes podem não
apresentar um segundo episódio1. O tratamento, em geral, é
psicoterápico e psicoanalítico1.
CONCLUSÕES
O diagnóstico de transtorno conversivo é difícil de ser
estabelecido, sendo diagnóstico de exclusão. Muitas vezes
o médico precisa recorrer a exames complementares como
o eletroencefalograma, estudos de imagem e vídeo-EEG caso
a apresentação do distúrbio siga um padrão de pseudocrises
convulsivas. Um diagnóstico duvidoso e equivocado acarreta
tratamentos inadequados e infrutíferos e provoca diferentes
atendimentos gerando mais ansiedade e preocupação nos
familiares e levantando a possibilidade de o paciente
apresentar um problema orgânico mais grave. Somam-se a
isso os gastos com consultas médicas, exames e medicações.
Em nossa paciente observamos que o curso da doença
adquiriu um caráter crônico, com duração de mais de 1 ano,
com eventos diários, inclusive alguns dias com inúmeras crises.
Acreditamos que a cronicidade do distúrbio tenha ocorrido
devido a persistência dos agentes estressores de ordem
psicogênica. Com o desenrolar da psicoterapia verificamos que
havia uma inversão de papéis no contexto familiar (a criança
assumiu o lugar do pai e, inclusive, dormia na cama com a
mãe) e que a paciente tinha muitos ganhos secundários com
esse comportamento (recebia toda a atenção da família).
Summary
CONVERSION DISORDER IN CHILDREN
Conversion disorder is a kind of somatoform disturbance defined when the symptoms
involve neurological manifestation that don’t explain other medical conditions. They start in
the youth or young adults and the most common symptom is pseudoseizures. Phychological
conditions are involved with its origin and severity. The Authors report a case of a nine year
old child who presented pseudoseizures that developed a chronic character.
Keywords: Conversion Disorder, Somatization, Pseudoseizures.
REFERÊNCIAS
1. Kaplan HI, Grebb JÁ, Sabock BJ. Ciência do
Comportamento e Psiquiatria Clínica. 7ªed. Brasil: Artes
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REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 75-76.
Relato de Caso
Reabilitação em Transplante Meniscal
Daniela Delazeri, Gilnei Lopes Pimentel, César Antônio de Quadros Martins.
Centro de Estudos Ortopédicos, Clínica de Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo e
Laboratório de Biomecânica da Faculdade de Educação Física e Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo(RS).
Resumo
Este estudo foi proposto com a finalidade de revisar a literatura referente aos principais
fatores que envolvem o transplante meniscal, como funções e lesões meniscais, tratamentos
prévios e diretrizes que norteiam a reabilitação neste caso, avaliar a efetividade do protocolo
de reabilitação neste procedimento, conforme proposto pela Universidade de Pittsburgh.
Um estudo de caso é apresentado, baseando-se neste protocolo, cuja avaliação foi realizada
durante a reabilitação, através da goniometria e do teste de força muscular aplicados
protocolarmente no início do tratamento, no terceiro, sexto, nono e décimo-segundo mês de
evolução, e pelo questionário funcional modificado de Noyes, aplicado apenas ao final de
um ano. Apesar do caso ter suas particularidades, os resultados obtidos coincidem com os
demais encontrados na bibliografia, com a força muscular e a amplitude de movimento
normalizadas ao sexto mês pós-transplante. A análise do questionário respondido pelo
paciente, apontou um escore de 75 pontos, correspondendo a um conceito “bom”, sugerindo
a eficácia do protocolo proposto.
Unitermos: Joelho, transplante meniscal, aloenxerto, reabilitação.
Segundo Miller, Cooper e Warner1 (1995), as rupturas
meniscais representam aproximadamente 50% das lesões
de joelho que requerem cirurgia. Com os atuais
conhecimentos disponíveis sobre as reais funções meniscais,
é cada vez mais importante a preservação desta estrutura,
que outrora chegou a ser considerada desprezível e sem
função. Desta forma, várias modalidades terapêuticas vêm
sendo estudadas com o objetivo de manter a integridade do
tecido meniscal, seja por meio de tratamento conservador
ou cirúrgico. Dentre as técnicas cirúrgicas, destacam-se os
procedimentos via artroscópica, que proporcionam o retorno
às atividades funcionais em um reduzido espaço de tempo.
Sempre que possível, os cirurgiões têm lançado mão deste
recurso a fim de evitar danos maiores à articulação do joelho,
efetuando o reparo do menisco ou a sua retirada parcial.
Nos últimos anos uma nova opção cirúrgica vem
sendo estudada, que é a possibilidade do transplante
meniscal. É um procedimento relativamente novo,
principalmente no Brasil, com poucas cirurgias já realizadas.
Em termos de reabilitação a literatura é ainda mais escassa,
com apenas publicações internacionais, porém não foi
encontrado nenhum estudo na bibliografia nacional
consultada.
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 77-81.
Desta forma, buscou-se avaliar a eficácia de um
protocolo de reabilitação pós-transplante meniscal, baseado
em um programa proposto pelo Centro de Medicina Esportiva
e Reabilitação da Universidade de Pittsburgh. O estudo
procurou ainda revisar a literatura atual sobre as funções
meniscais, sobre os efeitos deletérios da meniscectomia e
sobre os conceitos existentes em relação ao transplante
meniscal como opção cirúrgica e sua reabilitação.
Conforme já comentado por Mejias et al.2 (2002)
anteriormente, as conseqüências de uma meniscectomia
podem ser um dano à cartilagem articular precoce e
irreversível. A meniscectomia lateral acelera o processo mais
do que a medial, pois no compartimento externo o menisco
suporta quase toda a carga de compressão, sendo que no
compartimento interno esta se divide entre o menisco e a
cartilagem articular. Por todos os possíveis danos posteriores
à meniscectomia, existe uma tendência atual para o manejo
das lesões meniscais de forma mais conservadora, seja por
meio de uma sutura meniscal, sempre que possível, por meio
de meniscectomias mínimas, ou através de transplantes
meniscais. Em sua obra clássica, Fu, Harner e Vince3 (1994)
destacam que, em 1916, Lexer foi o primeiro a buscar um
substituto para o menisco, usando gordura como tecido de
–77–
Delazeri D. e cols. Reabilitação em Transplante Meniscal: Relato de Caso..
interposição, sendo que em 1933 Gebhardt relatou a mesma
técnica em um estudo experimental em cães.
Ainda relatam que bem mais tarde, em 1983,
Toyonaga et al substituíram o menisco lateral com uma rede
de teflon. Em seus trabalhos experimentais, no entanto, os
autores relataram dificuldades causadas pelas adesões entre
o tendão poplíteo, a cápsula articular e o enxerto. Nos anos
seguintes foram utilizadas próteses meniscais com silicone
e fibras de carbono, porém sem sucesso.
Fu, Harner e Vinci3 (1994) ressaltam que os primeiros
transplantes livres de menisco foram executados em 1984,
quando Milachowski et al. transplantaram meniscos mediais
em 23 pacientes. A artroscopia posteriormente revelou a
incorporação macroscópica do tecido transplantado. Com o
passar dos anos, outros autores utilizaram enxertos
meniscais e um número diferente de técnicas passou a ser
utilizada com sucesso.
Fritz, Irrgang e Harner 5 (1996) propõem que a
reabilitação pós-operatória não está completamente
desenvolvida, podendo evoluir. A maioria das publicações
menciona o uso de órtese no joelho envolvido, 5-6 semanas
de sustentação parcial ou não-sustentação de peso sobre a
extremidade envolvida, e imediata mobilização da articulação
do joelho, seja por meio de exercícios passivos ou através
do uso da máquina de movimento passivo contínuo.
Mejías et al. 2(2002) preconiza a imobilização do
joelho com uma órtese articulada a 30º de flexão, e
começando a exercitar a flexão entre 30º e 60º durante duas
semanas. Até a sexta semana se permite um arco de
movimento entre 30º e 90º de flexão, e nas seguintes seis
semanas, entre 20º e 120º . A carga parcial de sustentação é
autorizada entre a sexta e décima semana, e depois
completa. Existem tendências mais agressivas que permitem
a carga que o paciente tolerar desde o início, protegendo o
joelho com uma órtese em extensão ou por uma tala gessada.
Outros ainda autorizam a extensão completa de forma ativa
e passiva sem carga de 0 a 60º ou 0 a 90º, já ao término do
primeiro mês. O autor recomenda começar com treino de
marcha com carga com 45 dias de pós-operatório e os
exercícios de cadeia cinética fechada com flexão de até 60º
do joelho, evitando as forças de cisalhamento e cargas
compressivas maiores. É de grande importância o
fortalecimento muscular do quadríceps, tendo em vista que
esse absorve em grande parte as solicitações de apoio.
Espera-se a amplitude de movimento máxima e carga
completa com 6 a 12 meses de pós-operatório.
Os autores preconizam que o treino de marcha sem o
uso da órtese em extensão é iniciado 6 semanas após a
cirurgia. Estudos em animais têm mostrado interação do
menisco à cápsula em 4-6 semanas. A restauração da
extensão completa imediatamente após a cirurgia é
importante particularmente nos transplantes mediais, que
freqüentemente envolvem a remoção e reinserção do
ligamento oblíquo posterior e a porção profunda do ligamento
colateral medial. Perda da amplitude de movimento após a
reconstrução tem sido correlacionada com os reparos dessas
estruturas. Afirmam ainda que, com o progresso na
reabilitação, atividades em cadeia cinética fechada são
limitadas de 0º a 60º de flexão porque a carga transmitida aos
–78–
meniscos aumenta bastante em angulações próximas à 90º.
Os pesquisadores enfatizam treinamento de
propriocepção pois os meniscos possuem mecanorreceptores
e importantes funções proprioceptivas.
Swanik et al.4 (1997) fundamentam que os protocolos
de reabilitação deveriam incorporar atividades que busquem
a melhora da condição muscular, encorajando adaptações
dos aferentes periféricos, reflexos espinhais e padrões
motores corticais. Quatro elementos cruciais para
restabelecer o controle neuromuscular e a estabilidade
funcional são: domínio proprioceptivo e cinestésico,
estabilidade dinâmica, características musculares
preparatórias e reativas e padrões motores funcionais,
conscientes e reflexos.
De acordo com Fritz, Irrgang e Harner5 (1996), estudos
em animais e humanos têm mostrado boa cicatrização do
enxerto, revascularização, e aparência macroscópica em 612 meses após a cirurgia.
MÉTODOS E PROCEDIMENTOS
O presente estudo foi desenvolvido nas
dependências da Clínica de Fisioterapia da Faculdade de
Educação Física e Fisioterapia, caracterizando-se por ser
do tipo experimental, tendo sido aprovado pelo Comitê de
Ética na Pesquisa da UPF. O indivíduo selecionado para o
transplante meniscal e participação no estudo, satisfez os
seguintes critérios: jovem (até 40 anos de idade), com cirurgia
prévia de meniscectomia, estabilidade na articulação do
joelho e dor. Após a seleção, o mesmo foi convidado a
assinar um termo de consentimento informado, concordando
em participar do estudo, bem como permitindo a divulgação
dos resultados, desde que respeitada sua identidade. O
estudo constou da aplicação do protocolo de reabilitação
em transplante meniscal proposto pelo Centro de Medicina
Esportiva e Reabilitação da Universidade de Pittsburgh, PA,
Estados Unidos.
Para a avaliação da eficácia do trabalho realizado
foram utilizados os seguintes instrumentos: a goniometria, o
teste manual de força muscular de acordo com Kendall, e
questionário funcional modificado proposto por Noyes. As
avaliações foram realizadas na consulta inicial, ao término
do 3º, 6º, 9º e 12º mês, à exceção do questionário funcional
aplicado apenas ao final do tratamento.
Protocolo para reabilitação pós-transplante
meniscal (segundo o Centro de Medicina Esportiva e
Reabilitação da Universidade de Pittsburgh)
FASE I – PROTEÇÃO MÁXIMA (0-8 semanas)
Objetivos: Proteger a fixação do enxerto, controlar
da inflamação, estender completamente o joelho, prevenir
efeitos adversos da imobilização, controlar o quadríceps.
Brace: 0-6 semanas: bloqueado em extensão para
deambular, dormir.
6-8 semanas : descontínuo para dormir,
liberado para treino de marcha controlado.
Sustentação de peso: Como tolerado, com 2 muletas.
Limite ADM: 0-90º.
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 77-81.
Delazeri D. e cols. Reabilitação em Transplante Meniscal: Relato de Caso..
Tratamento: fortalecer quadríceps, estimulação
elétrica se necessário, bombeamento dos tornozelos
(exercícios metabólicos), progredindo para resistidos com
thera-band, elevação do MI (nos 4 planos), mobilizar a patela,
hidroterapia (4ª semana).
Critérios para avançar: bom controle do quadríceps,
extensão completa, 90º flexão, sem sinais inflamatórios.
FASE II – PROTEÇÃO MODERADA (8 – 12 semanas)
Objetivos: Restaurar marcha normal, evitar
sobrecarga sobre o enxerto (transplante), progredir no
fortalecimento da extremidade, progredir na flexão (ADM).
Brace: descontínuo.
Sustentação de peso: total, sem auxiliares, se a
marcha estiver normalizada.
Limites para ADM: não.
Tratamento: continuar com exercícios de elevação
do MI estendido, flexibilidade, exercícios aquáticos, bicicleta
estacionária, exercícios em CCF – 0-60º flexão; exercícios
em CCA – 45-90º, treino de equilíbrio.
Critérios para evolução: marcha normal sem
acessórios, extensão completa, pelo menos 100º flexão, sem
queixas patelofemorais.
FASE III – PROTEÇÃO MÍNIMA (3-9 meses)
Objetivos: evitar sobrecarga sobre o transplante,
iniciar exercícios para isquiotibiais, progredir no
fortalecimento, endurance, propriocepção, ADM.
Tratamento: manter o programa de flexibilidade,
manter e avançar nas atividades em CCF, bicicleta
estacionária, esteira, avançar no treino de equilíbrio, natação,
corridas na água.
Critérios para evolução: força satisfatória, ADM,
endurance, propriocepção para iniciação de progressão
funcional, sem queixas patelofemorais.
FASE IV – RETORNO ÀS ATIVIDADES (9 meses)
Objetivos: manter a força, endurance, propriocepção,
retornar gradualmente às atividades, e modificá-las (se
necessário).
Tratamento: fortalecimento, endurance, propriocepção,
progressão funcional.
Retorno às atividades : aproximadamente um ano
pós-cirurgia.
Como Fritz et al.5 enfatizam em seu estudo, se a força
do quadríceps estiver comprometida, maior será o estresse
transmitido aos meniscos. Para que seja determinado o
progresso de cinesioterapia, o edema e a dor do joelho
envolvido devem ser constantemente avaliados, evitando
sobrecargas.
RESULTADOS
1. Goniometria: como padrão de normalidade,
utilizou-se o membro contralateral, que apresentou 138º de
flexão e 0º de extensão.
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 77-81.
Extensão
Flexão
Avaliação 3º mês
12º
2º
66º
125º
6º mês
0º
130º
9º mês
0º
138º
12º mês
0º
138º
Tabela 1. Resultados da goniometria.
2. Teste manual de força muscular: o membro
contralateral apresentou graduação 5, na mensuração da
extensão e da flexão da perna.
Avaliação
m. extensores
3
m. flexores
4
3º mês
4
5
6º mês
5
5
9º mês 12º mês
5
5
5
5
Tabela 2. Resultados do teste manual de força muscular.
3. Questionário funcional de Noyes modificado
1. Com relação à dor
16 ( ) Tenho dor ocasional aos esportes vigorosos ou ao
trabalho pesado. As limitações são leves e toleráveis.
Intensidade: Moderada
Freqüência: Intermitente
Localização: Região anterior da perna (não no joelho)
Tipo: Queimação
2. Com relação ao edema (inchaço):
8 ( ) Tenho edema (inchaço) ocasional aos esforços
vigorosos ou trabalho pesado.
3. Com relação à estabilidade:
20 ( ) Sinto firmeza no meu joelho, não sinto instabilidade
Rigidez: Não
Crepitação (barulho): Leve
Bloqueio: Não
4. Nível de atividade global:
12 ( ) Atividades recreacionais leves são possíveis com
raros sintomas. Sou limitado para o trabalho leve.
Caminhar: 8 ( ) Problemas leves
Escadas: 4 ( ) Problemas leves
Correr: 2 ( ) Problemas severos. Corro apenas poucos passos.
Saltando e girando: 5 ( ) Normal, sem limitações.
Se tivesse que dar uma nota de 1 a 100 ao meu joelho,
sendo 100 o melhor, eu daria nota 90.
Como está o seu nível atual de atividade comparado
com antes da sua cirurgia?
e) Eu não me sinto capaz de retornar ao esporte ou trabalho,
mas eu não tenho problemas nas atividades de vida diária.
Por que você limitou suas atividades?
b) Eu diminuí meu nível de atividades para diminuir o
desgaste do meu joelho.
DISCUSSÃO
Tendo em vista ser este um estudo pioneiro na
literatura nacional, não foram encontrados dados a serem
comparados em periódicos ou livros clássicos da língua
portuguesa pesquisados pelos autores. A maioria das
pesquisas apresentam resultados de transplantes isolados
–79–
Delazeri D. e cols. Reabilitação em Transplante Meniscal: Relato de Caso..
ou associados a cirurgia de reconstrução ligamentar, com
poucos dados a respeito da realização concomitante de
procedimentos de realinhamento, como a osteotomia. Veltri et
al.6 (1994) indicam o transplante meniscal àqueles pacientes
que apresentam dor, associados a alterações condrais precoces
na articulação do joelho, idade inferior a 45 anos, joelho estável;
havendo uma angulação tibial (varismo ou valgismo), estes
autores não recomendam a osteotomia. Já autores como
Cameron e Saha7 (1997) e Verdonk et al.8 (1998) recomendam
a correção mediante osteotomia proximal da tibia. O indivíduo
selecionado para o transplante meniscal e participação no
estudo, satisfez os seguintes critérios: jovem (até 45 anos de
idade), com cirurgia prévia de meniscectomia, estabilidade na
articulação do joelho, dor e presença de lesão condral. O mesmo
apresentava tíbia vara, por este motivo foi submetido a uma
osteotomia valgizante tibial concomitantemente ao transplante
meniscal.
Quanto à sustentação de peso Fritz, Irrgang e Harner5
(1996), em estudo realizado, citam um tempo de 5-6 semanas
de sustentação parcial ou não-sustentação de peso sobre a
extremidade envolvida; Mejías et al.2 (2002) discorrem que a
carga parcial de sustentação é autorizada entre a sexta e a
décima semana, e depois completa. O autor recomenda
começar com treino de marcha com carga com 45 dias de pósoperatório. Em função de o paciente ter sido submetido a uma
osteotomia tibial concomitantemente ao transplante meniscal,
o mesmo não foi liberado para a sustentação de peso mesmo
com muletas. Isso só ocorreu após a 4ª semana pós-operatória,
após comprovação radiológica e liberação médica. Ao término
da 4ª semana, o paciente começou a descarga parcial de peso
no lado operado, com atividades realizadas no ambiente da
piscina. Os primeiros movimentos do treino de marcha fora da
água foram realizados com o auxílio de duas muletas e
posteriormente nas barras paralelas.
Aproximadamente com 40 dias iniciou-se o treino de
marcha com apenas uma muleta e logo a seguir, marcha sem
muletas com sustentação de peso. Ainda durante este período
foram iniciadas atividades mais complexas, como o treino na
rampa e nas escadas. Apesar de não ser um dos principais
objetivos deste estudo, pôde-se confirmar, ao sétimo mês de
pós-operatório, que a morfologia macroscópica ofereceu um
aspecto normal, com a integração do menisco à cápsula, que
já foi descrito por Arnoczcky, Warren e McDevitt9 (1990) , por
Mikic et al.10 (1997) e por Fritz, Irrgang e Harner5 (1996).
Mejías et al.2 (2002) relatam a importância de se ter a
amplitude de movimento máxima e carga completa com 6 a 12
meses de pós-operatório. Neste caso, já no 3º mês o paciente
apresentava flexão passiva de 125º e extensão 2º, força
muscular grau 4 para extensores e grau 5 para flexores. No 6º
mês, a amplitude era total e a força máxima. Nesse estudo de
caso, os resultados obtidos ao final do tratamento com relação
a amplitude de movimento (138º flexão e 0º de extensão) e
força muscular (grau 5 para quadríceps) foram plenamente
satisfatórios, acordando com o que a proposta inicial do
protocolo apresentava, que segundo Fritz, Irrgang e Harner5
(1996) seria de pelo menos 100º de flexão permitindo a
funcionalidade. O fato de o sujeito do estudo apresentar
previamente sinais de lesões condrais e ter sido submetido ao
procedimento de osteotomia, particulariza eventuais alterações
–80–
necessárias ao tratamento inicialmente proposto.
Como já foi comentado, encontrou-se uma pequena
dificuldade em se conseguir uma extensão completa logo após
o transplante, fato explicado por Fritz, Irrgang e Harner5 (1996),
que relatam a importância da restauração da extensão
completa imediatamente após a cirurgia principalmente em
transplantes mediais, que freqüentemente envolvem a remoção
e reinserção do ligamento oblíquo posterior e a porção profunda
do ligamento colateral medial. A perda da amplitude de
movimento após a reconstrução tem sido correlacionada com
os reparos dessas estruturas.
Mejías et al.2 (2002) preconiza a imobilização do joelho
com uma órtese articulada a 30º de flexão, e nas duas primeiras
semanas a exercitar a flexão entre 30º e 60º. Até a sexta semana,
30º e 90º de flexão, e nas seguintes seis semanas, entre 20º e
120º .
Apesar do paciente ter iniciado o atendimento no 13º
dia de pós-operatório, ao final da 4ª semana a flexão de 90º já
havia sido obtida, mesmo que de forma passiva, porém a
extensão apresentava ainda um déficit de 10º, o que fez com
que fossem enfatizadas as atividades de alongamento, para a
cadeia posterior dos membros inferiores. No terceiro mês de
evolução, os objetivos foram parcialmente atingidos, com o
paciente apresentando extensão completa, 120º de flexão, sem
queixas de dor relacionadas à articulação patelofemural e uma
marcha sem acessórios, porém ainda claudicante.
Fritz, Irrgang e Harner5 (1996) comentam que com o
progresso na reabilitação, atividades em cadeia cinética
fechada devem ser limitadas de 0º a 60º de flexão porque a
carga transmitida aos meniscos aumenta bastante em
angulações próximas à 90º. Neste estudo, no terceiro mês foram
enfatizados os exercícios em cadeia cinética fechada até, no
máximo, 60º de flexão, evitando o aumento das forças
compressivas sobre a estrutura meniscal, especialmente sobre
o corno posterior.
Os mesmos autores reafirmam que o treinamento de
propriocepção deve ser enfatizado, pois os meniscos possuem
mecanorreceptores e importantes funções proprioceptivas; a
satisfação dos pacientes após cirurgia de joelho, como por
exemplo a reconstrução do ligamento cruzado anterior, tem
sido correlacionado com a melhora de propriocepção.
Swanik et al.4 (1997) fundamentam que os protocolos
de reabilitação deveriam incorporar atividades que busquem a
melhora da condição muscular, encorajando adaptações dos
aferentes periféricos, reflexos espinhais e padrões motores
corticais. A partir do terceiro mês a ênfase na fisioterapia foi
dada no sentido de melhorar as condições musculares através
da progressão no fortalecimento em cadeia cinética aberta e
na reeducação sensório-motora, com o uso progressivo em
grau de complexidade de materiais como giroplano, pranchas
de Freeman e balancin.
Durante a entrevista final, realizada 12 meses após
o transplante, o paciente relatou ausência de dor no joelho
operado, referindo apenas desconforto à palpação profunda
na região da osteotomia.
A nota final dada pelo paciente em relação ao seu
joelho um ano após o transplante é o melhor indicativo que os
procedimentos adotados puderam ser considerados
satisfatórios. Acredita-se que o resultado final pudesse ter sido
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 77-81.
Delazeri D. e cols. Reabilitação em Transplante Meniscal: Relato de Caso..
ainda mais positivo, especialmente quanto à funcionalidade e
condições de desempenhar as atividades de vida diária de
forma mais proveitosa se o paciente tivesse se submetido
regularmente à fase final de reabilitação, conhecida como fase
de retorno das atividades.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Para o desenvolvimento de diretrizes que guiem a
reabilitação pós operatória, fica evidente a necessidade de
compreender a ciência básica das estruturas envolvidas. Devese, no entanto, individualizar os casos, baseando-se
principalmente na evolução clínica para progredir no tratamento.
O propósito deste estudo foi o de apresentar, de maneira
abrangente, os princípios que devem nortear um procedimento
de transplante meniscal, através da revisão literária sobre o
tema e apresentação dos resultados obtidos em um dos únicos
casos documentados no país.
Deve-se compreender que, os objetivos a longo prazo
para este tipo de procedimento, devem envolver
mecanismos que propiciem a redução ou minimização do
processo degenerativo cartilaginoso. Novas cirurgias
precisam ser realizadas, outros pesquisadores devem inferir
sobre o tema, para que se possa traçar diretrizes mais
eficazes.
Apesar do caso relatado, ser de difícil resolução,
especialmente pela lesão condral prévia e necessidade da
osteotomia, conclui-se que o resultado final tenha sido
satisfatório.
Atualmente, não existem soluções ideais para serem
oferecidas ao paciente em situação semelhante. Intuitivamente,
pode-se ser otimista, pois os resultados experimentais e clínicos
a curto e médio prazo permitem esperanças.
Estamos hoje frente ao início de uma nova alternativa
terapêutica, e é difícil estabelecer conclusões com os poucos
resultados conhecidos. O avanço na pesquisa de biomateriais,
na tecnologia e na técnica cirúrgica, e na reabilitação ortopédica
representam um futuro com mais possibilidades para casos
complexos como o deste estudo.
Summary
REHABILITATION FOLLOWING MENISCAL TRANSPLANTATION
The goal of is study was to revise the medical literature regarding to the main factors
that involve a Meniscal Transplantation, as meniscal functions and lesions, previous treatments
and guidelines that lead the rehabilitation in this case, and to evaluate the effectiveness of
the rehabilitation protocol in this procedure, as proposed by the University of Pittsburg. A
case study is presented, basing on this protocol, whose evaluation was accomplished during
the rehabilitation, throught the goniometry and the muscular force test applied protocolarly
in the beginning of the treatment, in the third, sixth, ninth and twelveth month of follow-up,
and by the modified functional questionnaire of Noyes, just applied at the end of one year.
In spite of, the case having its particularities, the obtained results coincide with results found
in the medical literature, with the muscular force and the movement normalized at the sixth
month post transplant. The analysis of the questionnaire, answered by the patient, aimed a
score of 75 points, corresponding to a good “concept”, checking the effectiveness of the
proposed protocol.
Keywords: Knee, Meniscal Transplantation, Allograft, Rehabilitation.
REFERÊNCIAS
1. Miller M, Cooper D, Warner J. Review of sports medicine
and artroscopy. Philadelphia:W.B.Saunders Company,
1995.
2. Mejias A. et al. Trasplante meniscal com aloinjerto: estado
actual. Revista de Ortopedia y Traumatologia. 2002;
46(6):551-560. Disponível em http://db.doyma.es/cgibin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista. Acesso em 15/10/03.
3. FU FH, Harner CD, Vince KG. Knee Surgery. v.1.
Baltimore: Williams & Wilkins, 1994.
4. Swanik CB. et al. Restablishing proprioception and
neuromuscular control in the ACL injured athlete.
Journal of Sports Rehabilitation 1997;6(2):47.
5. Fritzl JM, Irrgagan JJ, Hrneer CD. Rehabilitation following
allograft meniscal transplantation: a review of the
literature and case study. The Journal of Orthopaedic
& Sports Physical Therapy 1996;24(2):98-106.
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6.Veltri DM. Current status of meniscal transplantation. Clin.
Orthop 1994;303:44-45.
7. Cameron CC, SAHA S. Meniscal allograft transplantation
for unicompartimental arthritis of the knee. Clin Orthop
1997;337:164-171.
8. Verdonk R. et al. Claessens: viable meniscal
transplantation. Acta Orthop Belg 1998;64:70-75.
9. Arnocxky S. et al. Meniscal replacement using a
cryopreserved allograft. An experimental study in the
dog. Clin Orthop 1990;252:121-128.
10. Mikic ZD. et al. Transplantation of fresh-frozen menisci:
an experimental study in dogs. Arthroscopy
1997;13:579-583.
–81–
Relato de Caso
Ação da Fonoforese Associada à Enzima
Hialuronidase no Tratamento de Cicatrizes
Inestéticas Tardias Provocadas por Queimaduras
de Terceiro Grau
Emanuele Mesquita, Cristiane Vicenzi, Sílvia Lorenzini.
Curso de Fisioterapia, Universidade de Passo Fundo(RS).
Resumo
Neste estudo observou-se o efeito da fonoforese, com a aplicação transcutânea da enzima
hialuronidase em cicatrizes inestéticas tardias provocadas por queimaduras de terceiro
grau. Esta enzima tem a propriedade de despolimerizar o ácido hialurônico, reduzindo a
viscosidade do meio intercelular e aumentar a permeabilidade das membranas celulares e
vasos sangüíneos. Empregou-se o ultra-som terapêutico da marca KLD®, modelo Avatar III,
freqüência de 3MHz, intensidade de 0,8 W/cm² com emissão contínua, 1 minuto por Área de
Efetiva Radiação. O agente de acoplamento na forma de gel a base de hialuronidase a
uma concentração de 10.000 UTR. O total de aplicações somou dez procedimentos. Foram
analisadas macroscopicamente as cicatrizes de um sujeito antes e após a aplicação do
tratamento através de imagens fotográficas, medidas da largura e comprimento,
paquimetria e estesiometria com monofilamentos de Semmes-Weinstein. Observou-se que a
hialuronidase associada ao ultra-som melhorou o aspecto das cicatrizes inestéticas, no que
se refere ao tamanho, coloração e sensibilidade das regiões afetadas.
Unitermos: Cicatrizes, queimaduras, fonoforese, hialuronidase.
Um distúrbio Dermato-funcional que causa
preocupações a quem as possui são as cicatrizes
decorrentes de queimaduras. A queimadura promove
alterações locais e sistêmicas, com grandes variações do
processo de reparação, as quais dependem da precocidade
da intervenção terapêutica. Sendo que a abordagem
fisioterapêutica, com técnicas específicas podem tratar as
seqüelas locais, neste caso as cicatrizes inestéticas1.
O conceito de queimadura é bastante amplo, porém a
queimadura é uma lesão dos tecidos orgânicos em
decorrência de traumas de origem térmica. Podendo variar
desde uma pequena bolha ou flictema, até formas mais
graves capazes de desencadear respostas sistêmicas1.
A classificação quanto à profundidade da queimadura
é observada em graus (I, II,III, IV). As queimaduras de primeiro
grau restringem-se a epiderme, são superficiais e não
apresentam alterações hemodinâmicas ou clínicas
importantes. As de segundo grau atingem a epiderme e parte
da derme, apresentam bolhas ou flictemas. As de terceiro
grau são consideradas graves, pois atingem toda a epiderme,
derme, podendo em muitos casos, lesar a tela subcutânea,
tecido muscular e ósseo. A cicatrização é demorada e deixa
–82–
seqüelas, sendo necessário, muitas vezes enxertia de pele.
A queimadura de quarto grau,é a queimadura elétrica, que
envolve a destruição completa de todos os tecidos. O
prognóstico, nesse caso, é incerto, sendo necessária uma
extensa excisão cirúrgica ou, até mesmo, amputação1.
As lesões decorrentes de queimaduras muitas vezes
resultam em cicatrizes inestéticas como as hipertróficas e os
quelóides. Estes constituem um problema estético
significativo e são de tratamento problemático. Caracterizamse por uma síntese de colágeno preponderante, sendo que
as fibras colágenas não se orientam como nas cicatrizes
normais, ao longo das linhas da fenda, mas sim em espiral
projetando-se sobre a superfície cutânea1.
Pode-se diferenciar o quelóide como sendo uma
cicatriz larga e firme que ultrapassa os limites da lesão e a
cicatriz hipertrófica como sendo de aparência vermelha,
saliente e de textura firme, permanecendo dentro dos limites
da ferida original2.
Geralmente pode-se confundir a cicatriz hipertrófica
com a formação do quelóide, uma vez que ambas
apresentam deposição excessiva de tecido conjuntivo denso
em cicatriz cutânea, adquirindo um volume excessivo, assim
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 82-86.
Mesquita E & cols. Ação da Fonoforese Associada à Enzima Hialuronidase no Tratamento de Cicatrizes Inestéticas Tarduas...
como o similar aspecto microscópico – fibras irregulares de
colágeno, feixes distribuídos ao acaso e excesso de
fibroblastos. A cicatrização hipertrófica difere-se do quelóide,
uma vez que este se apresenta como uma proliferação
fibrosa pós-traumática ou conseqüência de reparação viciosa
de queimaduras, com hiperplasia regenerativa, além de
formar tumorações em área de cicatrização, normalmente
não apresenta regressão. Enquanto que, na cicatriz
hipertrófica o quadro tende a ser reversível. Avaliando
aspectos genéticos, observa-se uma maior incidência em
indivíduos da raça negra3.
A fonoforese é um termo que descreve a habilidade
do ultra-som em incrementar a penetração de agentes
farmacologicamente ativos através da pele, tratando-se de
uma alternativa de transporte de substâncias com princípios
ativos através da pele1.
O aquecimento provocado pelo ultra-som aumenta a
energia cinética das moléculas do fármaco e da membrana
celular, dilata os pontos de entrada dos folículos pilosos e
glândulas sudoríparas e aumenta a circulação da área
irradiada. A cavitação é uma propriedade mecânica que pode
alterar o transporte de fármacos, através do estresse
mecânico, elevação da temperatura ou aumento da
reatividade química que ocasiona4.
De acordo com Pretince5, a fonoforese é uma técnica
que melhora o fornecimento de medicação específica aos
tecidos. Talvez a maior vantagem da fonoforese seja fornecer
medicamento por meio de uma técnica segura, indolor e
não-invasiva. O transporte ativo é fruto de mecanismos
térmicos e não térmicos que juntos aumentam a
permeabilidade do extrato córneo. Diferente da iontoforese,
a fonoforese conduz moléculas inteiras para os tecidos em
vez de íons. Conseqüentemente não é propensa a causar
dano ou queimadura à pele. Do mesmo modo, a
profundidade potencial de penetração com a fonoforese é
maior do que com a iontoforese.
Goodman e Gilman6 descrevem a fonoforese como
sendo uma técnica que oferece a vantagem de levar agentes
farmacológicos para estruturas profundas, de uma maneira
segura, indolor e minimizando a probabilidade de efeitos
colaterais.
Na dermatologia a fonoforese é utilizada
principalmente com enzimas de difusão. As enzimas são
utilizadas como agente terapêutico específico em afecções
caracterizadas por hiperpolimerização ou como auxiliar
terapêutico na forma liofilizada para favorecer a difusão das
substâncias. Entretanto estudos apontam os efeitos
deletérios da utilização de enzimas associadas ao ultra-som.
O medicamento pode causar reações adversas como perda
de potássio (em doses elevadas), reações alérgicas e o
aparecimento de equimoses1 .
Desde 1929, quando o fator de difusão foi descoberto,
as propriedades da hialuronidase têm sido estudadas,
Duran7. Segundo Meyer7, foi identificada como enzima
mucolítica, que despolimeriza e hidroliza o ácido hialurônico,
polissacarídeo essencial do tecido conjuntivo.
A hialuronidase é uma enzima, geralmente extraída
de testículo bovino, capaz de modificar o tecido conjuntivo
mediante a hidrólise do ácido hialurônico. Sua ação diminui
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 82-86.
a viscosidade do cimento intercelular e promove a difusão
dos líquidos injetados ou dos exudatos e transudatos
localizados, o qual facilita a absorção. É antigênica, razão
pela qual pode levar ao desenvolvimento de anticorpos. O
tempo transcorrido até o restabelecimento da permeabilidade
original do tecido é proporcional à quantidade de enzima
administrada, embora em doses clínicas, geralmente é
restabelecida em 48 horas. Esta enzima está contra-indicada
em indivíduos que apresentem hipersensibilidade a
hialuronidase, devendo-se realizar um teste de sensibilidade
prévio. Também não deve ser utilizada nas proximidades de
uma área infectada, nem perto de tecidos cancerosos
comprovados ou suspeitos. Como precaução, por não
existirem ensaios comprovados, recomenda-se não utilizar
em mulheres grávidas, a menos que o benefício para a mãe
supere o risco potencial para o feto. A lactação deve ser
suspensa8.
Esta enzima tem a capacidade de disseminar exudatos
e transudatos, facilitando sua absorção e tornar o tecido
menos viscoso, por desdobrar o ácido hialurônico
(componente principal da substância intersticial) produzindo
N-acetilglucosamina e ácido glucurônico, substâncias mais
hidrosolúveis9.
Utilizou-se a hialuronidase, enzima que segundo
Guirro e Guirro 1 , está presente no interstício e está
encarregada de manter o equilíbrio hídrico, com a finalidade
de assegurar uma absorção normal da substância
fundamental amorfa através de todo o tecido conjuntivo.
Despolimerizando o ácido hialurônico, essa enzima reduz a
viscosidade do meio intercelular tornando-o mais permeável
e promovendo a reabsorção do excesso de fluídos,
mobilizando edemas e infiltrados no tecido conjuntivo.
Dentre as ações da energia ultra-sônica na cicatriz
inestética, encontram-se algumas que estão vinculadas aos
seus efeitos fisiológicos associados à sua capacidade de
veiculação de substâncias através da pele (fonoforese).
Dentre outros efeitos, pode-se destacar a neovascularização
com conseqüente aumento da circulação, rearranjo e
aumento da extensibilidade das fibras colágenas, e melhora
das propriedades mecânicas do tecido1.
Cornbleet 10 observou que a infiltração de
hialuronidase causava certo amolecimento e diminuição das
cicatrizes inestéticas. Nikolowski 11 observou resultados
favoráveis em cicatrizes inestéticas, injetando nelas
hialuronidase ou corticosteróides. Recomendou ainda a
irradiação posterior à ressecção, e outras medidas
terapêuticas como o ultra-som.
O mesmo autor observou que infiltração com a
hialuronidase, na proporção de 20.000 UTR, causava certo
amolecimento e diminuição, mesmo em quelóides velhos e
duros. A infiltração intralesional com seringa e agulha
apresentava, porém uma série de inconvenientes. Sobretudo,
nos quelóides mais velhos, a droga penetrava com
dificuldade no tecido denso, a injeção era dolorosa e
conseguia pouca penetração.
Summer1 postula que o uso do ultra-som para tratar
ou “amolecer” cicatrizes é uma terapia física clássica habitual.
Os trabalhos de Bierman1 sugerem somente a possibilidade
de “amolecimento” do tecido cicatricial por meio do ultra–83–
Mesquita E & cols. Ação da Fonoforese Associada à Enzima Hialuronidase no Tratamento de Cicatrizes Inestéticas Tarduas...
som. Entretanto outros autores afirmam que este recurso pode
participar da mobilização de cicatrizes aderentes.
RELATO DE CASO
A amostra foi extraída de uma população constituída
por sujeitos portadores de cicatrizes decorrentes de
queimaduras que se encontravam em tratamento ambulatorial
junto ao Laboratório de Fisioterapia da Universidade de
Passo Fundo(RS), durante o período de agosto a setembro
de 2005.
O estudo teve como critério de inclusão a
apresentação de cicatrizes inestéticas tardias (mais de 2 anos
de lesão), decorrentes de queimaduras de 3º grau.
Como critério de exclusão: que tivesse sido submetido
a enxertos, que tivessem reação alérgica à enzima. A
população contou com a participação de três indivíduos.
Durante o processo de seleção da amostra, somente
um dos sujeitos atendeu os critérios. Este sujeito era do sexo
feminino, cor branca, com 13 anos de idade, portadora de
cicatrizes inestéticas provocadas por queimadura de terceiro
grau, causadas por agente térmico, localizadas na região
anterior do tórax e subescapular do lado esquerdo. As lesões
ocorreram há 8 anos. Os quelóides apresentavam-se
consistentes e, freqüentemente, o sujeito queixava-se de
prurido. Não houve enxertia no local e o sujeito não
apresentou hipersensibilidade a hialuronidase quando
submetido ao teste prévio de sensibilidade à enzima.
Este trabalho foi submetido à análise pelo Comitê de
Ética da Universidade de Passo Fundo e aprovado sem
restrições. O sujeito que participou da pesquisa autorizou
sua participação no experimento através do termo de
consentimento livre e esclarecido.
O sujeito foi submetido ao teste de sensibilidade com
a enzima hialuronidase em forma de gel a fim de garantir o
experimento. O gel foi aplicado na região poplítea da perna
esquerda, dois dias antes de iniciar o tratamento, não
apresentado reação alérgica à enzima.
O experimento utilizando a fonoforese teve como
objetivo avaliar a resposta tecidual das cicatrizes inestéticas
decorrentes de queimaduras.
A aplicação da fonoforese com a enzima
hialuronidase, foi iniciada após o preenchimento de ficha de
avaliação elaborada para o estudo. Nas regiões com as
cicatrizes inestéticas utilizou-se aparelho de Ultra-som,
modelo Avatar III, marca KLD®, com freqüência 3MHz,
intensidade 0,8 W/cm² e emissão contínua, em dez sessões.
A aplicação do Ultra-som foi através da técnica direta,
empregando o transdutor com movimentos no sentido circular
e longitudinal, em toda a extensão das cicatrizes. Como
agente de acoplamento, foi empregado gel com
hialuronidase, 10.000 UTR (Unidades Redutoras de
Turbidez). Esta concentração foi determinada por
farmacêutico responsável técnico de uma farmácia de
manipulação local. Foi delimitado 1 minuto por Área de
Efetiva Radiação (ERA), totalizando 15 minutos de aplicação
em cada sessão.
Realizou-se o preenchimento da ficha de avaliação,
a qual serviu para coleta de dados como identificação do
sujeito, o local da cicatriz, a data da lesão, a fase em que se
–84–
encontrava o processo cicatricial, o tipo de cicatriz, a
coloração, o tamanho e a avaliação da sensibilidade cutânea.
Também, foram realizadas mensurações da largura e
comprimento da cicatriz com fita métrica, espessura com
paquímetro, teste de sensibilidade com estesiômetro.
A técnica para mensuração da sensibilidade foi
realizada pressionando o monofilamento de nylon
contra a superfície da cicatriz até atingir força suficiente
para curvá-lo. O contato entre o filamento e a cicatriz foi
feito lentamente, e mantido durante aproximadamente
dois segundos. O teste foi iniciado com o monofilamento
mais fino (verde). Evitando que o local do teste fosse
observado pelo sujeito, solicitou-se ao mesmo para
responder “sim” quando sentisse o toque do filamento.
A ausência de resposta significava a insensibilidade ao
monofilamento, prosseguindo-se o teste com outro mais
espesso e assim sucessivamente até a manifestação
da sensibilidade. Os filamentos foram aplicados até três
vezes em cada local, sendo que uma única resposta
positiva foi suficiente para confirmar sensibilidade no
nível indicado.
As mensurações foram realizadas com fita métrica,
marca Corrente, onde se obteve o comprimento, utilizando
como parâmetro as extremidades das cicatrizes. Para a
largura, utilizou-se como referência a região de maior
extensão. Essas medidas foram realizadas antes da primeira
e após o final da décima sessão.
Na análise paquimétrica mediu-se a espessura da
cicatriz, tendo como parâmetro o ponto central entre uma
extremidade e outra da cicatriz. As mensurações foram feitas
com o pinçamento dos pontos delimitados nas cicatrizes,
evitando-se causar dor ao sujeito. O paquímetro utilizado foi
da marca Vonder, confeccionado em plástico, com
capacidade para medir até 15cm de distância.
A análise dos resultados foi feita comparativamente
antes da primeira aplicação do tratamento e após a décima,
onde obtivemos a avaliação da sensibilidade, do tamanho e
da espessura das cicatrizes. Seguem os quadros que
demonstram a avaliação pré e pós-tratamento.
Pré-tratamento
Pós-tratamento
Cicatriz 1
10,0g - monofilamento laranja 2,0g
monofilamento violeta
Cicatriz 2
2,0g - monofilamento violeta 0,2g
monofilamento azul
Cicatriz 3
10,0g - monofilamento laranja 2,0g
monofilamento violeta
Tabela 1. Avaliação da sensibilidade das cicatrizes testadas com
estesiômetro (monofilamentos de Semmes-Weinstein) no Pré e
Pós-tratamento.
Quanto à avaliação da sensibilidade com estesiômetro
(Tabela 1) observamos que as cicatrizes 1 e 3, no prétratamento, apresentavam perda da sensibilidade protetora
e incapacidade para discriminar quente e frio. Nestas
cicatrizes, houve percepção ao monofilamento de cor laranja,
o qual equivale a uma pressão de 10,0g. No pós-tratamento
houve percepção ao estímulo com o monofilamento de cor
violeta, que equivale a uma pressão menor, ou seja, de 2,0g,
esta percepção corresponde à sensibilidade fina.
Já na Cicatriz 2, antes de efetuar o tratamento, a
mesma apresentava percepção da sensibilidade somente
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 82-86.
Mesquita E & cols. Ação da Fonoforese Associada à Enzima Hialuronidase no Tratamento de Cicatrizes Inestéticas Tarduas...
com o monofilamento violeta (2,0g) e também dificuldade
para discriminar a forma e temperatura. No pós-tratamento,
houve aumento da percepção sensitiva, pois foi referido com
o monofilamento de cor azul, o qual corresponde a 0,2g,
Esta percepção corresponde à sensibilidade fina.
Através da análise dos resultados da sensibilidade,
evidenciamos melhora da sensibilidade cutânea nas áreas
submetidas ao tratamento, uma vez que na cicatriz 1 e 3,
antes do tratamento, não apresentavam sensibilidade
protetora, e após a décima sessão passaram a apresentar
somente uma diminuição da sensibilidade. Já na cicatriz 2,
antes do tratamento, a sensibilidade protetora apresentavase diminuída, sendo que após o tratamento, passou a ter
apenas uma dificuldade na discriminação de texturas
(sensibilidade fina).
Conforme relato do sujeito, observamos uma
considerável diminuição do prurido nas cicatrizes. De acordo
com Guirro e Guirro1, os quelóides apresentam alteração de
sensibilidade e muitas vezes prurido e sensação de
ferroadas), sendo esta diminuída após as dez sessões de
tratamento.
A seguir seguem os quadros comparativos das
mensurações realizadas no pré e pós-tratamento.
Pré-tratamento
Pós-tratamento
Cicatriz 1
7,5 cm
7,5 cm
Cicatriz 2
9,4 cm
9,0 cm
Cicatriz 3
12,5 cm
12,3 cm
Tabela 2. Medida do comprimento das cicatrizes no Pré e Póstratamento.
Pré-tratamento
Pós-tratamento
Cicatriz 1
2,1 cm
1,9 cm
Cicatriz 2
1,9 cm
1,5 cm
Cicatriz 3
2,6 cm
2,5 cm
Tabela 3. Medida da largura das cicatrizes no Pré e Pós-tratamento.
da substância fundamental e Nikolowski11 que observou
resultados favoráveis em cicatrizes inestéticas, injetando
nelas hialuronidase ou corticosteróides sugerindo também
a terapia com Ultra-som.
Entretanto, alguns estudos contradizem os efeitos do
ultra-som em cicatrizes. Bierman1 sugere que o ultra-som
apenas causa “amolecimento” do tecido cicatricial. Wright1
não observou melhora no aspecto das cicatrizes
queloideanas, quando tratadas com ultra-som. Ainda, Chorilli
et al.¹², realizaram estudo histoquímico e análise morfométrica
e histopatológica de fragmentos de pele de suínos, utilizando
a hialuronidase associada ao gel na proporção de 10.000
UTR, com Ultra-som no modo contínuo, de 3MHz e
intensidade 0,2 W/cm² onde não constatou-se a permeação
cutânea da hialuronidase.
Em nossa revisão de literatura não encontramos
referencial teórico-científico que relacionasse a fonoforese
com hialuronidase em quelóides. Existem inúmeras dúvidas
quanto à etiologia, o diagnóstico diferencial e o correto
manejo dos quelóides, de acordo com Wolwacz et al.¹³, este
fato deve-se a impossibilidade de reproduzir quelóides em
animais, que acometem exclusivamente a raça humana.
À palpação todas as cicatrizes mostraram-se menos
consistentes, e segundo informações do sujeito, o prurido
diminuiu consideravelmente.
Neste estudo, o Ultra-som utilizado foi de freqüência
3MHz, e intensidade 0,8 W/cm², com emissão contínua, uma
vez que, de acordo com Guirro e Guirro 1 e Agne 14, as
freqüências maiores são preferencialmente utilizadas para
o tratamento de tecidos superficiais.
Na fonoforese, os efeitos do Ultra-som são somados
ao princípio ativo da droga. Neste estudo a técnica foi
utilizada por não causar dano ou queimadura, como foi
sugerido por Pretince5 e por ser uma maneira segura, indolor
e que minimiza a possibilidade de efeitos colaterais,
conforme descrito por Goodman e Gilman6.
Pré-tratamento
Pós-tratamento
CONCLUSÃO
Cicatriz 1
0,6 cm
0,6 cm
Cicatriz 2
0,2 cm
0,2 cm
Cicatriz 3
0,4 cm
0,4 cm
As cicatrizes hipertróficas e os quelóides constituem
um sério problema estético e funcional e são de tratamento
problemático. Apesar das várias modalidades, o tratamento
nesses casos ainda é um desafio, pois os quelóides somente
ocorrem na raça humana impossibilitando sua reprodução e
tratamento em animais o que permitiria maior controle dos
resultados.
Concluímos que este procedimento mostrou-se
seguro, eficiente e indolor, na terapêutica dos quelóides, pois
observamos melhora na sensibilidade, diminuição do
comprimento e da largura, bem como a atenuação do prurido
relatado inicialmente.
Porém, através da paquimetria, não foi constatada
diminuição da espessura. Os resultados apresentados nos
remetem à execução de novos estudos, com modificação da
metodologia, como, por exemplo, aumento da dose do Ultrasom e/ou do número de sessões, caso os agentes
permaneçam os mesmos.
Assim, desejamos que os achados obtidos e
apresentados neste estudo, não sejam únicos, mas que
sirvam para novas e mais detalhadas pesquisas.
Quadro 4. Paquimetria realizada no Pré e Pós-tratamento.
Consideramos a espessura como processo
queloideano, que segundo Guirro e Guirro1, são cicatrizes
espessas e de tratamento problemático. Como não houve
diminuição(provavelmente haveria necessidade de aumentar
a dosagem do Ultra-som bem como o número de sessões).
Os resultados após o uso do Ultra-som associado a
hialuronidase demonstraram que houve redução da área
das cicatrizes provocadas por queimaduras de terceiro grau.
Mesmo que esta redução não tenha sido total, pode-se
considerar como um fator positivo em termos estéticos.
Alguns estudos também demonstraram a eficácia do
uso da hialuronidase, onde destacamos Cornbleet10 que
utilizou injeção local com hialuronidase em quelóides
antigos e duros. Guirro e Guirro 1 demonstraram que a
iontoforese com hialuronidase causava diminuição da
consistência do quelóide por desagregarem os componentes
REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 82-86.
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Mesquita E & cols. Ação da Fonoforese Associada à Enzima Hialuronidase no Tratamento de Cicatrizes Inestéticas Tarduas...
Summary
ACTION OF PHONOPHORESIS ASSOCIATE TO HYALURONIDASE IN
DELAYED UNESTHETIC SCARS PROVOKED BY THIRD DEGREE BURNS.
In this study, the effect of phonophoresis was observed, with transcutaneous application
of the enzyme Hyaluronidase in delayed unesthetic scars provoked by third degree burns.
This enzyme has the property of unpolymerize the hyaluronic acid, reducing the viscosity of
the intercellular way and to increase sanguine permeability of the cellular membranes and
vessels. The Therapeutical KLD® Ultrasound, model Avatar III was used, in the frequency of
3 MHz, intensity of 0,8 W/cm² in continuous emission, 1 minute for Effective Radiating Area.
The coupling agent in gel form based of hyaluronidase in a concentration of 10.000 UTR. The
total of applications added ten procedures. The scars of an individual had been analyzed
macroscopicaly before and after the application of treatment through photographic images,
measures the width and length, paquimetry and sensitometry with monofilaments of SemmesWeinstein. It was observed that hyaluronidase associated to Ultrasound improved the aspect
of the unesthetic scars, as for size, color and sensitivity of the affected regions.
Keywords: Scars, Burnings, Phonophoresis, Hyaluronidase.
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