PREFEITURA MUNICIPAL DE GOIANINHA
SEC. DE DESENVOLVIMENTO AMBIENTAL E
URBANÍSTICO
SETOR DE ANÁLISE E LICENCIAMENTO
AMBIENTAL (SALA)
Processo nº ______________
____/____/_____
Data da Autuação
____________
Assinatura
REQUERIMENTO
ATENÇÃO REQUERENTE
Os documentos apresentados em forma de fotocópia deverão estar autenticados ou ser acompanhados do documento
original, para simples conferência.
USO EXCLUSIVO DA SEDAU
Conferência – Central de Atendimento
Porte do Empreendimento:
(
) Micro
(
(
) Excepcional I
) Pequeno
(
(
) Médio
(
) Grande
Atesto que a documentação apresentada pelo
) Excepcional II
requerente está completa:
Potencial Poluidor do Empreendimento: (
)P
( )M
Licenciamento em conjunto com Atividade Florestal? (
) Sim (
) Não
Preço do Licenciamento (total): R$ ________________________________
Carimbo e Assinatura
PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO PELO INTERESSADO
I – Identificação do Requerente (Empreendedor):
Nome (pessoa física ou jurídica): _________________________________________________________________________
Nome Fantasia (quando houver): ___________________________________________________________________________
CNPJ/CPF: ____________________________________ Inscrição Estadual:________________________________________
Endereço: ____________________________________________________________________________________________
Bairro: __________________________. Município: _____________________________. UF: ______. CEP:______________
Telefone: (
) ___________________________. Fax: (
) ______________________. Celular: ( )__________________
E-mail: _______________________________________________________________________________________________
II – Identificação do Empreendimento:
Nome: ______________________________________________________________________________________________
Nome Fantasia (quando houver): __________________________________________________________________________
CNPJ (quando houver): ______________________________.Tipo de Atividade:____________________________________
Endereço do Empreendimento: ___________________________________________________________________________
Bairro: ________________________________. Município: ____________________________. CEP: _________________
Telefone: ( ) ____________________. Fax: ( ) __________________. E-mail: __________________________________
Coordenadas Geográficas (ou UTM): _______________________________________________________________________
1. Requerimento para:
( ) Licença Prévia – LP
( ) Licença de Instalação – LI
( ) Licença de Operação – LO
( ) Licença de Instalação e Operação – LIO
( ) Licença Simplificada – LS
(....) Vistoria Florestal.
( ) Licença de Ampliação ou Alteração – LA
2. O Empreendimento possui Licença Anterior?
Licença Ambiental do Tipo: __________
( ) Licença de Regularização de Operação – LRO
( ) Renovação de Licença de Operação – RLO
( ) Renovação de Licença Simplificada – RLS
( ) Análise de EIA/RIMA
( ) Vistoria para Parecer Técnico
(....) Prorrogação de Licença (especificar): _______________
( ) Outros (especificar): _____________________________
( ) Não
Nº do Processo: ____________________________
3. A Empresa possui pendência ambiental junto a SEDAU?
( ) Não
( ) Sim. Especificar:
_______________________
Validade: ____/____/______
( ) Sim. Especificar:
____________________
Embargo no _______________________________________
Auto de Infração no __________________________________
Interdição no ______________________________________
Solicitação de Providências nº ________________________
Setor de Análise e Licenciamento Ambiental-SALA / Revisão: 02 – Data 15/10/2014 / Página 1 de 2
4. Contato para assuntos relacionados com o Requerimento:
Nome: _____________________________________________________ E-mail: ____________________________________
Telefone: ( ) ______________________. Fax: ( ) _____________________. Celular: ( ) ________________________
5. Informações Básicas para Enquadramento (preencher apenas os campos pertinentes ao empreendimento ou atividade
objeto deste licenciamento ou autorização, de acordo com o serviço requerido):
Indústria: Área Construída (m2): _____________. Investimento Total R$:_________________. No empregados: ____________.
Empreendimentos Diversos / Loteamentos / Projetos Urbanísticos: Área Total (ha): _______________.
Aqüicultura/Salinas/Assentamentos Ref. Agrária: Área (ha):______________. Agricultura (Irrigada ou não irrigada):
_______________. Área (ha): _____________. Bovino/Caprino/Ovinocultura (Intensiva ou Extensiva): ________________.
Quant. Animais: _______________. Área (ha): _______________. Aterros de Resíduos Industriais: Capacidade Armazenamento
(t): ______________. Hospitais: no de leitos: ______________. Hotéis/Pousadas/Flats/Conjuntos/Condomínios Habitacionais: nº
de UH: ___________. Resorts e Complexos Turísticos: Área (ha): _____________. nº. de UH: ____________. Barragens e
Açudes: Capacidade (m3): _____________. Estradas/Ferrovias/Acessos: Extensão (km): ________________. Sistemas de
Abastecimento d’Água/Esgoto Sanitário/Drenagem: Vazão (L/s ou m3/s): _____________________. Sistemas de Tratamento de
Efluentes Líquidos: Vazão (m3/dia):___________________. Extração Mineral/Pesquisa: Área(ha):________________. Volume
extraído (m3/mês):_________________.
Outros (especificar): ____________________________________________________________________________________.
6. Descrição Sucinta do Empreendimento ou Atividade Objeto deste Licenciamento:
7. Endereço para Correspondência:
(
) Requerente (campo 1)
(
) Empreendimento (campo 2)
( ) Outro. Especificar:
_________________________________
Destinatário: ___________________________________________________________________________________________
Endereço:__________________________________________________________ Bairro:______________________________
Município:_______________________________. UF: _______CEP: ______________ Telefone: ( ) ___________________ Fax:
( ) _____________________. Celular: ( ) ________________________ Cargo:______________________________ E-mail:
___________________________________________.
8. Declaração:
Declaro que são verdadeiras as informações constantes deste requerimento e de seus anexos e comprometo-me a apresentar, dentro
dos prazos estabelecidos, a documentação e as informações complementares que vierem a ser exigidas pela SEDAU, sob pena de
arquivamento do processo e perda de qualquer direito sobre os pagamentos efetuados, sujeitando-me, ainda, às medidas legais
cabíveis. Declaro, ainda, que qualquer ação junto ao processo formado somente poderá ser realizada por mim ou por meu
representante legal.
Goianinha, ______ de _________________ de __________.
Assinatura: _____________________________________________________________.
(Requerente ou Representante Legal)
Nome do Representante Legal (quando houver): ____________________________________________________________.
CPF__________________________________________. Função / Cargo: ________________________________________.
Carimbo da Empresa:
USO EXCLUSIVO DA SEDAU
Conferência:
Atendimento Realizado por:
 Dados do Requerimento Conferidos em: _____/_____/_____
 Quantidade de Documentos Entregues pelo Empreendedor:_______
________________________________
Assinatura e carimbo do Atendente
Este REQUERIMENTO não tem caráter autorizatório
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