DATA:
Nº DO PROTOCOLO:
SECRETARIA DE PLANEJAMENTO, URBANISMO E MEIO AMBIENTE
Superintendência de Meio Ambiente
Av. da Integração, s/n, Dom Malan, CEP: 56.306-150
Tels.: 87 3864-9018/9019/9020
LICENCIAMENTO
AMBIENTAL
Nº DO PROCESSO:
RECEBIDO POR:
Conforme Lei Complementar 011 de 30 de dezembro de 2009, os prazos para análise dos processos são os seguintes: Licença Única, Licença Prévia, Licença de
Instalação e Licença de Operação: 90 dias; Renovações: 30 dias; Licenças precedidas de EIA/RIMA: 180 dias.
REQUERIMENTO
___________________________________________________________________________ (nome completo ou razão social),
CPF/CNPJ nº ____________________________, requer a análise dos documentos anexos e das informações abaixo
descritas, com vistas à _____________________________
____________________________________
(obtenção, renovação, regularização ou reformulação)
(Única, Prévia, de Instalação ou de Operação),
da Licença
anteriormente concedida sob o nº
_____________________(preencher se for renovação ou regularização).
Nestes termos, pede deferimento.
Petrolina, ______ de _______________ de 20____.
Declaro, sob as penas da lei, que as informações apresentadas neste formulário e documentos anexos são
verdadeiras e correspondem à situação real do empreendimento.
Carimbo do CNPJ
Assinatura do Responsável
(sócio/ administrador/ procurador)
INFORMAÇÕES DO EMPREENDIMENTO
Campos 1 a 16: preenchimento obrigatório pelo Requerente
Natureza da
solicitação
Obra nova
Desativação
Ampliação física
2ª Via
Ampliação da atividade
1
Tipo
de
atividade
ou
empreendimento
(preencher
conforme
tabela
ao
final
do
formulário):_____________________________________________________________________________
Endereço:_____________________________________________________________________
nº:______
Complemento:______________________________________________________
Bairro:________________________________
CEP:__________________________________
Tels.:_________________________________
E-mail:________________________________
Razão Social:___________________________________________________________________
Nome fantasia:_________________________________________________________________
Inscrição estadual:____________________________________________________________________
Dados do
empreendedor e do
empreendimento
Área total:____________________________
Área construída:________________________
Data de início de funcionamento: _______/________/________
Dias de funcionamento na semana: ______________ à _______________
Regime de
funcionamento
Horário: ____:____ às ____:____ (manhã)
____:____ às ____:____ (tarde)
____:____ às ____:____ (finais de semana)
Observação: _____________________
Número de funcionários:
setor produtivo: ______________ setor administrativo: ______________
Indicar os tipos de atividades que existem na vizinhança, num raio aproximado de 500 metros:
Configuração do
entorno
escola
residências
comércio
indústria
hospital
posto de saúde
posto de combustível
distribuidor de gás
criação de animais
mata nativa
recurso hídrico
lavoura
Ponto de referência mais próximo: _________________________________________________
Nome:________________________________________________________________________
Endereço:___________________________________________________________
Dados do
responsável técnico
Complemento:___________
Bairro:_____________________________
RG:____________________
CPF:_____________________
Registro profissional:____________________
nº:_____
CEP:__________
Tel:_____________________
Cargo/ função:__________________________
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Anexar cópia do último recibo de água. No caso de não haver recibo de pagamento, fazer declaração informando quem é o
proprietário
Fonte de abastecimento (COMPESA, poço
artesiano, poço raso, cisterna, curso d’água superficial)
Média de
consumo
Finalidade de uso da água (lavagem de
equipamentos, sanitários, lavagem predial, refeitório/
cozinha, lavagem de veículos, resfriamento, processo
produtivo, rede de hidrantes, etc.)
(m3/mês)
Abastecimento de
água
Quantidade de banheiros: ___________________________
Servido por rede coletora de esgoto:
SIM
NÃO
Sistema de tratamento de esgoto (caso exista)
Esgotamento
sanitário
Destino final:
Tipo:_________________________________
Rede pública
Vazão: ___________________________ m3/dia
Outros (especificar): ____________________
Matéria-prima/ insumo (óleo, tecidos, tintas,
Local
etc.)
(área coberta, com piso, etc.)
de
armazenagem
Quantidade
consumida/
mês
(sacos kg, tonéis kg, etc.)
Principais insumos
utilizados
Produto/ Serviço final (tipo de produto,
etc.)
Produção/
comercialização
Capacidade de atendimento ou
quantidade produzida ou
comercializada/ mês
Existe periculosidade na atividade produtiva (explosões, incêndios e trepidações) ?
SIM
NÃO
No caso da existência de geração de riscos, quais as medidas de minimização e prevenção adotadas pela
empresa? ______________________________________________________________________________
Equipamento (máquinas, motores, etc.)
Relação de
máquinas e
equipamentos
utilizados
Forma de armazenamento e
unidade (kg, L, tonéis/L, etc.)
Quantidade
Consumo de energia elétrica: média _______________________ kw/mês
3
Aprovação de
outros órgãos
Projeto de arquitetura nº ______________
Outros (especificar) _____________________
Alvará de construção nº _______________
__________________________________
(quando houver)
Croqui
4
GERAÇÃO DE RESÍDUOS
Resíduos
descartados
Quantidade/
mês
(efluentes, óleo,
tinta, solvente, etc.)
Tratamento na empresa
(estação de
tratamento de
efluentes, tanque de
armazenamento,
etc.)
Tratamento terceirizado
Corpo
receptor (rede
Empresa
transportadora
Destino final
pública, solo,
corpo d’água
superficial, etc.)
Resíduos líquidos
Resíduos sólidos descartados (latas,
papel, plástico, vidro, aparas, retalhos, etc.)
Quantidade/
mês
Empresa transportadora
Resíduos
atmosféricos
exalados (gases,
Tipo de combustível
Destino final
Resíduos sólidos
poeira, fuligem, vapores,
etc.)
Equipamento que
gera a emissão
(lenha, gás, óleo, etc.)
(caldeira, fornalha,
forno, etc.)
Quantidade
consumida/ mês
(m3, ton, L, kg, etc.)
Equipamentos de
controle de
emissão
atmosférica (filtro,
ciclone, precipitador,
etc.)
Emissões
atmosféricas (odor
perceptível fora dos
limites da empresa)
Ruído emitido no processo
produtivo que ultrapassa os
limites físicos da empresa
Equipamento que gera o
ruído (caldeira, resfriador,
compressor, etc.)
Quantidade de
equipamentos
Forma de controle das
emissões de ruído
(isolamento acústico, etc.)
Emissões sonoras
(fora dos padrões da Lei
Municipal nº)
Assinatura do Responsável Técnico: ___________________________________________ Data: _________________
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PREENCHIMENTO EXCLUSIVO DA SEPUMA
Estudos
ambientais
requeridos
Documentos
anteriores (se existentes,
RAS (Relatório ambiental simplificado)
AIA (Avaliação de Impacto Ambiental)
ETA (Estudo Técnico Ambiental)
Análise de risco
EIA/RIMA (Estudo de Impacto Ambiental e respectivo Relatório de Impacto Ambiental)
Licença Única – LU nº _________________
Licença de Operação – LO nº _______________
Licença Prévia – LP nº _________________
Outros (especificar)
Licença de Instalação – LI nº ________________
devem ser apresentados)
Comprovante de pagamento da Taxa de Licenciamento;
Cópia e original do cadastro de pessoas físicas (CPF) ou cadastro nacional de pessoas jurídicas
(CNPJ/MF) do empreendedor, se pessoa física ou jurídica, respectivamente;
Cópia autenticada do documento constitutivo da personalidade jurídica;
Certidão atualizada do Registro Geral de Imóveis (RGI), em se tratando de imóvel privado;
02 jogos de planta em escala do imóvel assinada pelo proprietário e responsável técnico, com as
informações necessárias ao perfeito entendimento da atividade a ser desenvolvida contendo, no mínimo:
2
indicação da área do terreno em m ;
localização da atividade ou empreendimento;
indicação das curvas de nível, se for o caso;
plantas de locação e plantas baixas ou cortes;
plantas de situação, com indicação da (s) quadra (s), lote (s), logradouros públicos adjacentes,
recursos naturais existentes no local e área de influência direta e indireta do empreendimento ou
atividade;
Memorial descritivo do empreendimento contendo, no mínimo;
descrição da atividade;
descrição do porte da atividade (área, volume,
massa, indivíduos);
duração prevista para a atividade;
descrição dos impactos positivos e negativos,
potenciais e efetivos previsíveis, inclusive dos
resíduos poluentes a serem produzidos e seu
destino final;
Memória de cálculo;
Certidão negativa de débito ambiental estadual;
Certidão negativa de débito municipal;
Anuência da Prefeitura Municipal de Petrolina para uso do solo e viabilidade urbanística
RAS – Relatório ambiental simplificado prévio
Documentos
apresentados
Outros (especificar): __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Outros (especificar): __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Outros (especificar): __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Deferido
Analista responsável: ________________________
Indeferido
Data: ______ / ______ / __________
Decisão final
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EMPREENDIMENTOS SUJEITOS A LICENCIAMENTO AMBIENTAL –
LEI COMPLEMENTAR Nº 11/09
Armazéns gerais
Bares e restaurantes
Cemitérios
Centro comercial varejista (lojas em geral, lojas de agrotóxicos e fertilizantes)
Centro de abastecimento
Centros de convenções
Comércio atacadista de produtos não combustíveis, não lubrificantes e não derivados de petróleo
Comércio de quaisquer partes vegetais vivas ou mortas e demais formas de vegetação existentes no
município
Complexos turísticos e de lazer, inclusive parques temáticos
Empreendimentos hoteleiros (motéis, hotéis e pousadas)
Empreendimentos imobiliários
Galeria de lojas varejistas
Laboratórios de análises clínicas, biológicas, radiológicas e físico-químicas
Laboratórios de controle ambiental
Lava-jatos e borracharias
Lavanderias não industriais
Núcleos de triagem de resíduos recicláveis
Panificadoras com fornos a lenha ou carvão
Panificadoras com fornos elétricos
Presídios
Reciclagem de papel
Reciclagem de pneus, plástico, vidro, metal e outros
Shoppings centers
Supermercados e hipermercados
Tinturarias e estamparias
Transportadoras de cargas em geral
Transportadoras de substâncias perigosas
Usinas de reciclagem de lixo
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