19 a 22/11/2014
“Repercussões neurológicas e
comportamentais nos recém-nascidos
de mães usuárias de crack”
SERGIO HENRIQUE VEIGA
NEUROLOGIA PEDIÁTRICA
HMIB/ESCS
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 6 de janeiro de 2015
História
Até 1980 – sem relatos dos prejuízos
nos RNs.
Em 1984 Crack [crac],pedra ou rocha, é cocaína
em cristais. Mais barata. Seis vezes mais forte, rápida
sensação de euforia, seguido de depressão e necessidade
de novo uso.
Controvérsias e Inconsistências
“Revisões Bibliográficas”
• Variáveis Controladas em Modelos animais;
• Gestantes podem estar usando mais de uma
droga: Álcool e fumo;
• Variação: pureza da droga, em que época da
gestação e qual a frequência do uso;
• Desnutrição materna e fetal;
• Infecções sexualmente transmissíveis: AIDS,
sífilis, hepatite, etc.;
• Condições: do pré-natal e do parto.
Ação da droga
• Fumada é absorvida pelas mucosas do nariz e
pulmões.
• No SNC
inibe a recaptação de
neurotransmissores pelos terminais pré
sinápticos (nora, dopa, serotonina) levando a
uma ação exagerada.
• Metabolizada no fígado pela colinesterase e
eliminado pelos rins.
Ação da droga na Gestante
• Na gestante e no RN a colinesterase está
fisiologicamente diminuída = metabolização
lenta.
• A droga têm um efeito principalmente
vasoconstrictor = hipoxemia e diminuição de
nutrientes através da placenta.
O período de uso na gestação
• Atravessa facilmente a placenta;
• Detectada na urina do RN, denota uso
recente da mãe;
• Detectada no mecônio, uso por volta da 20ª
sem. de gestação;
• Detectada nos cabelos do RN, uso na 7ª sem.
de gestação.
Repercussões no SNC do feto
•O desenvolvimento do SNC inicia no 28º dia após a concepção;
•Ação tóxica direta sobre o desenvolvimento embrionário e fetal;
•Alterações na síntese de DNA;
•Alterações na síntese de proteínas e replicação celular;
•Parada de mitoses em neurônios em fase de rápida dendritização ;
• Observam-se alterações no crescimento cerebral e na arquitetura do
córtex, principalmente na laminação cortical, sugerindo desordens na
diferenciação e migração neuronal ;
• Teratogenia por involução de estruturas devido ao vasoespasmo
(principalmente no 3° trimestre).
CONSEQUÊNCIAS DO USO DO CRACK PARA A GESTANTE E SEU RECÉMNASCIDO:
UMA REVISÃO INTEGRATIVA DE LITERATURA.
Maristhel Barbosa da Silva
Rosimery Barão Kruno
Centro Universitário La Salle – Unilasalle – Canoas/RS
Efeitos do crack de acordo com a idade gestacional em que a droga foi usada:
• Da concepção até 17º dia de gestação = efeitos
teratogênicos gerais;
• Do
18º dia de gestação até 55º dia =
desorganização tissular = no SNC traduz-se por
defeitos na migração e organização;
• Do 56º dia até o nascimento = crescimento
intrauterino restrito, alterações fisiológicas e
morfológicas menores: resultando em alterações
comportamentais, cognitivas e atenção.
Repercussões no RN
Abortos, natimortos, prematuridade, baixo peso,
restrição de crescimento intrauterino, menor
perímetro cefálico;
• Neurocomportamentais: alteração na atenção, na
interação com o ambiente e na resposta organizada
a estímulos ambientais. Dificuldades no sono,
irritabilidade, excitação, dificuldades alimentação
tremores, convulsões;
• Morte súbita no leito (desregulação dos centros
respiratórios)
•
Comportamento motor oral e global de recém-nascidos de
mães usuárias de crack e/ou cocaína
Marisa Gasparin1, Josiele Larger Silveira1, Letícia Wolff Garcez2, Beatriz Salle Levy2
•
No TIMP (Test of Infant Motor Performance ) não foi constatada
diferença entre os escores de RNT e RNPT de mães usuárias de crack
e/ou cocaína e os de mães não usuárias.
• No Instrumento de Avaliação da Prontidão do Prematuro
para Início da Alimentação Oral (SSMO- sistemas sensório
motor oral) , os resultados apresentaram diferença.
• “Conclusão: O baixo desempenho do SSMO sugere que as
respostas motoras orais estão alteradas pelo uso materno
das drogas”.
•
O desempenho do SSMO pode ser relacionado ao desenvolvimento
motor global.
Exposição pré-natal à cocaína
Fetal cocaine exposure
Ana Guardiola
2001
ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS ESTRUTURAIS:
• microcefalia;
• agenesia de corpo caloso, agenesia de septo
pelúcido, displasia de septo óptico, esquizencefalia,
lisencefalia, paquigiria, heterotipias neuronais,
mielomeningocele;
• Infartos cerebrais, principalmente no território da
artéria cerebral média em épocas diferentes do
período pré-natal.
• O mecanismo é multifatorial: hipoxemia, vasoespasmo, alterações nos
canais de, sódio e o efeito direto da cocaína no SNC, levando à morte
celular.
ACHADOS ULTRASSONOGRÁFICOS NO CÉREBRO DE RECÉM- NASCIDOS EXPOSTOS AO CRACK DURANTE A GESTAÇÃO
Juliane Lucca
2012
• “Resultados
: A ultrassonografia transfontanelar revelou
anormalidades em 45/129 recém-nascidos examinados
(34,9%).
• Cistos
subependimário
em
(18,6%),
vasculopatia
lenticuloestriada em (14%), hemorragias subependimárias em
(7%) e cistos no plexo coróide em (7%).
• Conclusão
:
As
anormalidades
ultrassonográficas
encontradas podem ser consideradas discretas e
normalmente não possuem significado clínico para os
lactentes.
Alterações neurológicas estruturais
AGENESIA DE CORPO CALOSO
ESQUIZENCEFALIA
CRACK – CRISE DE ABSTINÊNCIA EM BEBÊS DE MÃES USUÁRIAS: MITOS E VERDADES
Camargo, Paola; Martins, Maria de Fátima
2012
• “Não se pode dizer com certeza, se há ou não crise
de abstinência nos bebês nascidos de mães usuárias
de crack”;
• Não há até o momento nenhuma comprovação
científica;
• Os sinais e sintomas podem ser relacionados mais
diretamente a alterações nas substâncias químicas
do cérebro (neurotransmissores), poderão ou não
ser temporárias.
Abstinência (Cont.)
• Quando a mãe é exposta ao crack imediatamente
antes do parto observa-se no RN, diminuição do
estado de alerta; maior hipertonia e excitabilidade;
infarto cerebral e convulsões.
• Febre, redução do sono, irritabilidade, excitação,
sudorese, tremores, convulsões vômitos, diarreia,
hiperfagia, escoriações na pele, alteração no choro
etc. = síndrome de abstinência, que se inicia no 2°
dia de vida.
Não é grave nem duradoura.
• Quando indicado = Fenobarbital e o Topiramato.
Conclusão
• Ocorrência crescente;
• Dificuldades metodológicas e éticas nos estudos;
• Consequências variáveis para o RN;
. Frequência e intensidade do uso
.Período da gestação
.Comorbidades:
.Infecciosas
.Nutricionais
.Associações de drogas
●
Síndrome de abstinência ??
OBRIGADO
Nota do Editor do site, Dr.
Paulo R. Margotto
Consultem Também!
Síndrome de Abstinência Neonatal (Apresentação do Protocolo)
Autor(es): Paulo R. Margotto
Protocolo para Síndrome de Abstinência Neonatal
Autor(es): Paulo R. Margotto, Sérgio Henrique Veiga e Equipe Neonatal do
HRAS/HMIB/SES/DF
Protocolo para a Síndrome de Abstinência Neonatal (SAN)
(HRAS/HMIB/SES/DF)
TRATAMENTO
Não farmacológico
• - O tratamento inicial do RN com SAN deve ser primariamente de suporte
•
-monitorização contínua, através de um monitor cardiorrespiratório
ou oximetria de pulso, devido a possibilidade de depressão respiratória
secundária a medicamentos e convulsões devido à SAN.
•
-avaliação ela enfermagem a cada 3 horas
•
- recém-nascidos com pontuação na categoria ≤4 continuam a ser
monitorados e a receber tratamento de suporte
• -se a criança piora o escore (> 4) depois de uma hora, a terapia
medicamentosa deve ser instituída com base na gravidade.
• (enrolar o bebê em panos para diminuir a estimulação sensorial;
alimentação precoce em pequena quantidade para fornecer calorias
adicionais; observação dos hábitos de sono, estabilidade de temperatura,
ganho ou perda de peso ou alteração do estado clínico que possa sugerir
outro processo de doença)
Farmacoterapia
•
•
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•
•
•
-indicações para o tratamento medicamentoso são: presença de convulsões, deficiente
ingesta alimentar, diarréia e vômitos, resultando em excessiva perda de peso e desidratação,
incapacidade de dormir e febre não relacionada à infecção.
- ao optar pela terapia farmacológica deve-se optar por uma droga específica a partir da
mesma classe que ocasionou a SAN: para a SAN ocasionada por sedativos-hipnóticos, usar
benzodiazepínicos (diazepam, lorazepam); por cocaína, álcool, usar barbitúricos
(fenobarbital); por opióides, usar morfina ou metadona; múltiplas drogas, usar combinação
de um não-opióide com opióide. Portanto, as drogas disponíveis para o tratamento da SAN
são divididas em duas principais categorias, não-opióides e opióides.
-Metadona
Nos casos de abuso de morfina, heroína, está indicado o uso de metadona. A
metadona é utilizada por algumas instituições, mas devido à longa vida média (16-25 horas)
nos recém-nascidos torna a eficácia deste medicamento de difícil avaliação no período
neonatal (os efeitos após uma superdosagem inadvertida são prolongados e
pronunciados).
Dose: 0,05mg/kg/dose a cada 6 horas via oral, podendo ser aumentada para
0,1mg/kg/dose se não houver melhora dos sintomas 24 hora após
-diminuir a dose 24-48 horas após a estabilização dos escores de abstinência
- descontinuar resolução dos sinais de abstinência cm a dose de 0,01mg/kg
cada 24 horas
Disposição em solução oral na concentração de 1 e 2 mg/ml com 8% de álcool e 10mg/ml
sem álcool (diluir 1 ml da solução de 10mg/ml com 19 ml de água destilada estéril,
provendo uma solução com concentração final de 0,5mg/ml (estável por 24 horas sob
refrigeração, Também disponível em comprimidos de 5 e 10mg (Neofax, 2009)
• -Fenobarbital
• Usado tanto para tratamento de dependência por cocaína, álcool e abuso
de outras drogas concomitantes; para dependência de opióides é uma
droga de segunda escolha. Constitui droga de primeira escolha na
presença de convulsões, tanto na dependência de opióides como de
polidrogas. Os clínicos tem optado pelo uso do fenobarbital se o opióide
não controla adequadamente os sinais de dependência.
•
Dose: 20 a 10mg/kg/dia de 12/12hs EV por 2 ou 3 doses e
manutenção oral de 5-10mg/kg/dia. É comum a prática de usar o
fenobarbital na alta (Jason R. Wiles et al, setembro de 2014)
• Aleitamento Materno
•
A cocaína passa facilmente pelo leite materno (droga lipossolúvel),
no entanto não há dados que comprovem danos aos RN que amamentam
ao seio de mães usuárias de cocaína. A decisão de manter a amamentação
ou não deve ser tomada em bases individuais. A amamentação não deve
ocorrer logo após o consumo da droga. O RN não deve ser exposto a
fumaça produzida pelo consumo da droga. Para a mãe que deseja
amamentar, um protocolo específico deverá ser elaborado.
•
A amamentação associa-se com menor severidade dos sintomas de
abstinência e menor necessidade de intervenção farmacológica
Metadona versus morfina para o tratamento da Síndrome de Abstinência
Neonatal: um ensaio clínico prospectivo e randomizado
Autor(es): MS Brown, MJ Hayes, LM Thornton. Apresentação: Carolina Paranaguá, Gabriela
Campos, Jéssica Guilherme, Paulo R. Margotto
• Neste estudo duplo-cego randomizado os autores relataram
que o tratamento da Síndrome de Abstinência Neonatal com
metadona foi mais eficaz nesta população do que o
tratamento com morfina.
• Houve menos crianças no grupo tratado com metadona que
foram tratados com uma droga de resgate.
• Os resultados são consistentes com uma resposta mais
favorável ao tratamento de abstinência de opiáceos neonatal
com metadona em comparação com morfina.
• O tratamento de desmame neonatal pode ser mais sensível
quando individualizado para exposição pré-natal a droga
opióide.