Disciplina de Nefrologia Universidade Federal de São Paulo INTRODUÇÃO A infecção do trato urinário (ITU) é uma patologia comum, caracterizada pela invasão de microorganismos nas vias urinárias incluindo uretra, bexiga, próstata e rins. A Escherichia coli uropatogênica (UPEC) é o patógeno mais frequentemente isolado em ITU superior (pielonefrite) ou inferior (cistite). ITU Fatores de virulência bacteriana -Dr Estrutura da Fímbria P PapG Alelos I, II e III pap pyelonephritis-associated pili Parede celular bacteriana Mu X., Bullitt E. PNAS 2006;103:9861-6 PapG II e III Pielonefrite Abundante no trato urinário superior Gb5 Abundante no trato urinário inferior PapGII PapGIII Cistite Prevalência (%) de fatores de virulência pela E. coli Pielonefrite vs Cistite Autores N papC papGII papGIII Aerobactina Fímbria (PN /Cis) Fímbria M G Tseng 2001 54 /37 - 93 vs 49 4 vs 8 - - - Tseng 2002 81 /58 - 85 vs 52 5 vs 5 78 vs 85 - - Ruiz 2002 34 / 40 50 vs 10 - 6 vs 8 59 vs 30 - - Johnson 2005 17 /23 76 vs 35 64 vs 13 35 vs 22 71 vs 35 18 vs 0 18 vs 0 Johnson 2005 170 / 83 - 60 vs 24 - 63 vs 29 - - Mabbett 2008 26 /19 - 54 vs 37 23 vs 11 46 vs 37 - - Mecanismo de ação dos antibióticos Mecanismo de ação das QUINOLONAS 1ª. geração Ácido nalidíxico Ácido pipemídico 2ª.geração Ciprofloxacina Norfloxacina Mutação DNA girase Perda dos fatores de virulência Resistentes a quinolonas Cistite Capacidade de causar Pielonefrite Velasco et al Clin Inf Dis 2001 Vila et al J Inf Dis 2002 papGII,papC, aerobactina papGIII, resistência a quinolonas Fatores do hospedeiro associados com Pielonefrite em Tx Autores Sim Não Micofenolato mofetil Uso do cateter duplo J Rejeição aguda Má formação do rim nativo CMV Sexo Idade avançada DM Doador cadáver Pellé et al. 2007 Sexo feminino Rejeição aguda Micofenolato mofetil Idade avançada DM Doador cadáver CMV Giral et al. 2002 Sexo feminino CMV Idade avançada Doador cadáver Kamath et al. 2006 OBJETIVOS Avaliar a prevalência de genes de virulência de E. coli isoladas de casos de cistite e pielonefrite em população geral e de transplantados renais. Avaliar a associação entre fatores do hospedeiro e genes de virulência de E. coli com a ocorrência de pielonefrite em pacientes transplantados renais. Pacientes 396 E.coli isoladas N=328 n=169 n=159 Tx Não-Tx Idade 44 (18-73) anos Idade 41 (18-89) anos 133F/36M 148F/11M Análise estatística Análise de regressão logística (Stepwise) o o Análise univariada para seleção das variáveis a serem incluídas na multivariada Qui-quadrado ou Fisher (variáveis categóricas) Mann Whitney (variáveis numéricas) Análise MULTIVARIADA de fatores do hospedeiro e bacterianos associados à ocorrência de PN Fatores do hospedeiro relacionados à PN Sexo Idade ≥ 60 anos Diabetes mellitus, rins policísticos, refluxo vesicoureteral e nefrolitíase (Doença de base) Presença de ITU prévia por E. coli Tipo de esquema imunossupressor (com micofenolato ou azatioprina ou outros) Uso de cateter duplo J Vigência de profilaxia com SMZ/TMP Tipo de anastomose (Gregoir vs Politano) Tipo de doador (vivo vs cadáver) Tempo pós-transplante Genes de virulência da E. coli DNA bacteriano foi extraído a partir das amostras urinárias Reação em cadeia de polimerase (PCR) com primers específicos para seqüências codificadoras de: papC (2) Aerobactina (3) papG II (4) papG III (5) Fímbria G (6) Fímbria M (7) Ladder (1/8) Resistência a antimicrobianos A resistência a antimicrobianos foi avaliada através de antibiograma por difusão de disco. SMZ/TMP Ácido nalidíxico Ácido pipemídico Ciprofloxacina Norfloxacina Ampicilina Cefalotina Ceftriaxona Gentamicina Nitrofurantoína RESULTADOS Pielonefrite nos transplantados renais Fatores do hospedeiro na análise multivariada Tx Tempo pós-Tx Idade ≥60 anos Sexo masculino ITU prévia por E.coli Uso do cateter duplo J Profilaxia SMZ/TMP Fatores do hospedeiro Tipo de terapia imunossupressora Diabetes mellitus Nefrolitíase Rins policísticos Anastomose Gregoir Doador cadáver RVU Prevalência de genes de virulência de E. coli 25 23,7 23,7 23,7 21,8 % de E. coli 20 15 16,5 ** * 10 13,6 11 * 5 4,6 3,4 0 1,8 papC papGII papGIII Cistite 0 fímbria G 1,7 fimbria M aerobactina PN * p<0,05 vs Cis Fatores da bactéria na análise multivariada Tx papC aerobactina papGII Genes de virulência Fímbria G papGIII Fímbria M 30 20 % de E. coli 40 ác id Z/ TM P o na l id ác íxi id co o pi pe m íd ico ci p ro fl o xa ci n no a rfl ox ac in a am pi cil in a ce fa lo tin a ce ftr ia xo na ge nt am ici ni na tro fu ra nt oí na SM Resistência a antimicrobianos 60 50 * * 10 0 Cistite PN * p<0,05 vs PN Fatores da bactéria na análise multivariada Tx Cefalotina Ceftriaxona Ampicilina Gentamicina Norfloxacina Resistência a antimicrobiano Ácido nalidíxico Nitrofurantoína Ciprofloxacina SMZ/TMP Ácido pipemídico Fatores associados com PN em Tx Fator OR p Sexo masculino 2,35 0,037 Profilaxia com SMZ/TMP vigente 2,73 0,019 papGIII 5,07 0,041 Ácido pipemídico 2,57 0,014 CONCLUSÃO Sexo masculino e imunossupressão, independentemente do esquema imunossupressor utilizado, foram fatores de risco para o desenvolvimento de pielonefrite no pós-transplante renal e a profilaxia com sulfametoxazoltrimetoprima apresentou efeito protetor. A ausência do gene papGIII e baixa resistência a quinolonas de primeira geração foram fatores bacterianos de risco independente para pielonefrite.
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