Câmara Técnica:
Reavaliação dos critérios de mecanismos de regulação
estabelecidos pela Resolução CONSU nº 8
Eixo 2: Garantia de Acesso e Qualidade Assistencial
09 de agosto de 2012
- SUMÁRIO •Conceito de Mecanismo de Regulação
•Mecanismos Assistenciais de Regulação
•Mecanismos Financeiros de Regulação
•Divulgação
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Conceito de Mecanismo de Regulação
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TEMAS PARA DISCUSSÃO
Mecanismos de Regulação – conceito:
São meios e recursos técnicos, administrativos ou
financeiros utilizados pelas operadoras de planos de
assistência à saúde, com a finalidade de gerenciar a
demanda ou a utilização dos serviços assistenciais, em
compatibilidade com o disposto nos códigos de éticas
profissionais, na Lei n° 9.656, de 1998, seus regulamentos e
na legislação vigente.
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Mecanismos Assistenciais de Regulação
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TEMAS PARA DISCUSSÃO
Configuram Mecanismos Assistenciais de Regulação:
 Procedimentos adotados para fins de Autorização Prévia.
 Não autorização baseada no Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde e nas Diretrizes de Utilização
reconhecidas pela ANS.
 Atendimento básico realizado por médico ou odontólogo no
qual será realizado o encaminhamento a serviços
especializados, quando necessário.
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TEMAS PARA DISCUSSÃO
Configuram Mecanismos Assistenciais de Regulação:
 Encaminhamento
a
determinados
prestadores
da
rede
credenciada, previamente definidos pela operadora, quando
indicado um tratamento ou acompanhamento específico.
 Procedimentos cuja realização depende de procedimento
anterior que indique sua necessidade, desde que esteja
previsto nas Diretrizes reconhecidas pelo MS, ANS ou
Sociedades Médicas (reconhecidas pelo CFM e AMB).
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TEMAS PARA DISCUSSÃO
Autorização Prévia
 Vedar a exigência de autorização prévia para:
 situações de urgência e emergência*;
 consultas;
 serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em
regime ambulatorial (RN 259, art. 3º, inciso IX);
 radiologia simples.
 Vedar a exigência de transcrição do pedido do médico assistente
não credenciado para a guia de autorização da operadora.
* Contemplado na Resolução CONSU nº 8.
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TEMAS PARA DISCUSSÃO
Autorização Prévia
 Nos casos de divergência clínica entre o profissional
requisitante e a operadora:
 O auditor deverá encaminhar, por escrito, ao profissional
assistente
documento
contendo
as
razões
da
discordância.
 A decisão caberá a um profissional escolhido de comum
acordo entre as partes, com as despesas arcadas pela
operadora*.
 O procedimento ou serviço solicitado pelo médico
assistente deverá ser autorizado pela operadora de forma
a atender os prazos previstos pela RN nº 259, de 2011.
* RN nº 211, de 2010, artigo 18, §2º, inciso III.
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TEMAS PARA DISCUSSÃO
Autorização Prévia
 O preenchimento dos critérios estabelecidos pelas Diretrizes
de Utilização poderá ser exigido pela operadora sem
necessidade de arbitramento por terceiro profissional.
 As operadoras deverão fornecer ao beneficiário laudo
fundamentado, quando solicitado, bem como cópia de toda a
documentação relativa às questões de impasse que possam
surgir, decorrentes da utilização dos mecanismos de
regulação*.
* Contemplado na Resolução CONSU nº 8.
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TEMAS PARA DISCUSSÃO
Direcionamento
 O encaminhamento a determinados prestadores da rede
credenciada,
quando
indicado
um
tratamento
ou
acompanhamento específico, poderá ser determinado pela
operadora desde que conste, expressamente, no
contrato entre a operadora e o beneficiário, os casos de
direcionamento.
 Vedar o direcionamento de rede para atendimentos de
urgência e emergência.
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Mecanismos Financeiros de Regulação
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TEMAS PARA DISCUSSÃO
Mecanismos Financeiros de Regulação: Premissas
 Os critérios devem estar claros aos beneficiários.
 Não pode haver financiamento integral do procedimento pelo
beneficiário (Lei 9.656/98 – Conceito de Plano de Saúde)
 O valor do fator moderador não pode acarretar impedimento
do acesso ao plano.
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TEMAS PARA DISCUSSÃO
Mecanismos Financeiros de Regulação: Fatores Moderadores
Franquia: valor estabelecido no contrato de plano privado de
assistência à saúde, a ser pago pelo beneficiário diretamente ao
prestador da rede assistencial no ato da utilização do serviço;
Prestador de serviço de saúde
OU
Franquia: “É o valor, expresso na apólice, que representa a parte do
prejuízo que deverá ser arcada pelo segurado por sinistro. Assim, se o
valor do prejuízo de determinado sinistro não superar a franquia, a
seguradora não indenizará o segurado.” (www.susep.gov.br)
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TEMAS PARA DISCUSSÃO
Mecanismos Financeiros de Regulação: Fatores Moderadores
Co-participação: valor estabelecido no contrato de plano privado de
assistência à saúde, a ser pago pelo beneficiário à operadora de plano
de assistência à saúde, referente à realização do procedimento.
Operadora
OU
Co-participação: valor estabelecido no contrato de plano privado de
assistência à saúde, a ser pago pelo beneficiário à operadora de plano
de assistência à saúde ou diretamente ao prestador da rede assistencial,
referente à realização do procedimento.
Prestador de serviço de saúde
Operadora
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TEMAS PARA DISCUSSÃO
Fator Moderador: moeda corrente ou percentual?
 Fator Moderador em moeda corrente:
 Prós: O beneficiário sabe exatamente quanto desembolsar a cada
evento realizado.
 Contra: no agrupamento de procedimentos, o valor estabelecido como
fator moderador pode ser maior ou igual ao valor pago ao prestador,
caracterizando financiamento integral do procedimento.
 Fator Moderador em percentual:
 Prós: Não atingirá o valor integral do procedimento.
 Contra: O beneficiário desconhecerá o valor exato de sua participação
até a realização do procedimento.
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TEMAS PARA DISCUSSÃO
Fator Moderador: moeda corrente ou percentual?
 Moeda corrente:
Premissas
Clareza
Restrição de uso
Financiamento Integral
Regra
Valor claramente estabelecido no contrato
Estabelecimento de limites para o valor
O limite deverá observar o valor do procedimento
mais barato daquele grupo
 Percentual:
Premissas
Clareza
Restrição de uso
Financiamento Integral
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Regra
Percentual claramente estabelecido no contrato
Disponibilização da tabela de referência com os
valores dos procedimentos para incidência do
percentual
Estabelecimento de limites para o percentual
A tabela de procedimentos deve conter o valor do
procedimento mais barato
TEMAS PARA DISCUSSÃO
Limites para o valor do fator moderador:
 Deverá estar previsto no contrato o fator moderador, seja em
percentual ou em moeda corrente.
 O fator moderador estabelecido no contrato não poderá ser maior
do que os limites a serem estipulados no normativo.
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TEMAS PARA DISCUSSÃO
Limites para o valor do fator moderador:
procedimentos ambulatoriais
Procedimento ou Evento
Limite
Referência
consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia
geral, ginecologia e obstetrícia
consulta nas demais especialidades médicas
consulta/sessão com fonoaudiólogo
consulta/sessão com nutricionista
consulta/sessão com psicólogo
consulta/sessão com terapeuta ocupacional
Até 30%
consulta/sessão com fisioterapeuta
consulta e procedimentos realizados em
consultório/clínica com cirurgião-dentista
serviços de diagnóstico por laboratório de
análises clínicas em regime ambulatorial
demais serviços de diagnóstico e terapia em
regime ambulatorial
procedimentos de alta complexidade - PAC
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Até 20%
Valor do
procedimento
pago pela
operadora ao
prestador
TEMAS PARA DISCUSSÃO
Caso a operadora estabeleça o valor do fator moderador por grupo de
procedimentos, deverá observar o valor do procedimento mais barato do
grupo para a verificação do limite.
Exemplo:
Grupo de procedimentos
Valor do procedimento
Prestador X Prestador Y Prestador Z
Exame A R$ 15,00 R$ 18,00 R$ 20,00
Exame B R$ 30,00 R$ 27,00 R$ 20,00
Exame C R$ 10,00 R$ 15,00 R$ 16,00
Limite: 30% do menor valor do grupo de procedimentos
10,00  R$ 3,00)
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(R$
TEMAS PARA DISCUSSÃO
Exemplo:
Grupo de procedimentos
Fator moderador estabelecido no contrato:
A) Em moeda corrente:
R$ 2,00 – OK
R$ 3,00 – OK
R$ 5,00 – INCORRETO
B) Em percentual:
15% sobre o valor do procedimento – OK
30% sobre o valor do procedimento – OK
50% sobre o valor do procedimento – INCORRETO
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TEMAS PARA DISCUSSÃO
Limites para o valor do fator moderador:
internações
Procedimento
atendimento em regime de hospital-dia
atendimento em regime de internação eletiva
internações decorrentes de atendimentos de
urgência e emergência
Valor de referência
para o limite
40% do valor da
contraprestação
pecuniária do plano,
relativa à última faixa
etária
OBS.: Planos em pós-pagamento – o limite do valor fixo estabelecido em moeda
corrente no contrato irá considerar 10% do valor médio de internação na época da
contratação do plano.
Urgência e Emergência: cobrança de fator moderador?
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TEMAS PARA DISCUSSÃO
Exemplo:
Faixa Etária
Valor
0 a 18 anos
R$ 113,48
19 a 23 anos
R$ 137,86
24 a 28 anos
R$ 159,20
29 a 33 anos
R$ 178,90
34 a 38 anos
R$ 196,86
39 a 43 anos
R$ 227,08
44 a 48 anos
R$ 279,46
49 a 53 anos
R$ 350,09
54 a 58 anos
R$ 443,52
59 anos ou mais
R$ 623,07
Limite: 40% do valor da
contraprestação pecuniária do
plano, relativa à última faixa
etária (R$ 249,23)
Fator moderador estabelecido no contrato:
A) Em moeda corrente:
R$ 100,00 – OK
R$ 200,00 – OK
R$ 300,00 – INCORRETO
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TEMAS PARA DISCUSSÃO
Limites para o valor do fator moderador: internações
Procedimento
Percentual
Referência
internação psiquiátrica
Até 50%
Valor da
internação
RN nº 211, de 2010, artigo 18
 inciso II - quando houver previsão de mecanismo financeiro de regulação disposto
em contrato para internações hospitalares, o referido mecanismo aplica-se para
todas as especialidades médicas inclusive para as internações psiquiátricas.
 §5º - Para fins do disposto no inciso II deste artigo, é permitida a fixação de coparticipação, crescente ou não, no limite máximo de 50% do valor contratualizado
com o prestador, para as hipóteses de cobertura por internações psiquiátricas cujo
prazo exceda a 30 (trinta) dias por ano de contrato.
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TEMAS PARA DISCUSSÃO
Fator moderador: internações
 O valor do fator moderador deverá ser estabelecido por evento,
caracterizado da entrada até a efetiva alta do beneficiário.
 O valor do fator moderador determinado para internação não poderá ser
parametrizado por número de diárias (exceto para internação
psiquiátrica), procedimentos*, patologias* e utilização de OPME.
 Vedar o estabelecimento de fator moderador em forma de percentual por
evento, com exceção das definições específicas em saúde mental*.
* Contemplado na Resolução CONSU nº 8.
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TEMAS PARA DISCUSSÃO
Fator moderador
 Vedar a utilização de fator moderador nos seguintes casos:
 procedimentos de hemoterapia, quimioterapia, radioterapia e terapia
renal substitutiva (tratamentos sequenciais ou contínuos);
 em planos que prevejam atendimento básico realizado por médico ou
odontólogo no qual será feito o encaminhamento a serviços
especializados, quando necessário;
 participação em programas de promoção da saúde e prevenção de
doenças;
 durante a gestação e puericultura (em procedimentos decorrentes da
gestação); e
 acompanhamento de doenças crônicas.
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TEMAS PARA DISCUSSÃO
Fator moderador: reajuste
 Para os planos sujeitos à autorização de reajuste por parte
da ANS, os valores relacionados ao fator moderador não poderão
sofrer reajuste em percentual superior ao autorizado pela ANS
para a contraprestação pecuniária.
 Para os planos coletivos, os valores relativos ao fator moderador
poderão sofrer alteração de acordo com a negociação entre as
partes, ficando sujeitos à comunicação de reajuste à ANS.
 A tabela de custo de procedimentos do fator moderador, bem
como a sua forma de reajuste, são de demonstração obrigatória no
contrato e na página da operadora na internet.
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TEMAS PARA DISCUSSÃO
Mecanismos Financeiros de Regulação
 Caso necessário, a ANS poderá solicitar às operadoras o critério
adotado para definição do fator moderador.
 Vedar a adoção e utilização de mecanismos de regulação baseados
na concessão de bônus ou premiações aos prestadores de serviços
de saúde que atingirem parâmetros estatísticos de produtividade
estabelecidos pela operadora de plano de assistência à saúde.
(Súmula nº 16, de 2011)
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TEMAS PARA DISCUSSÃO
Mecanismos Financeiros de Regulação
 Vedar a aplicação de percentuais de fator moderador diferenciados
entre os prestadores de serviço para não interferir na liberdade de
escolha do beneficiário pelo prestador de serviço e não
desestimular a utilização dos serviços nos prestadores onde o
percentual de fator moderador a ser cobrado seja maior.
 Vedar a adoção de mecanismos de regulação relacionados à
concessão de desconto, de pontuação para troca por produtos, ou
outras práticas análogas, que desestimulem a utilização dos
procedimentos e serviços de saúde pelos beneficiários. (Súmula nº
7, de 2005)
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Divulgação dos Mecanismos de Regulação
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TEMAS PARA DISCUSSÃO
Mecanismos de Regulação: divulgação
 A divulgação dos mecanismos de regulação utilizados e
todas as condições para sua utilização pelas operadoras
deve ser feita de forma clara e previamente ao
consumidor, no instrumento de contrato, no livro ou
indicador de serviços da rede* e no sítio eletrônico da
operadora, bem como todas as condições para sua
utilização*.
* Contemplado na Resolução CONSU nº 8.
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Câmara Técnica
- Próximos Passos -
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Reavaliar os critérios de mecanismos de regulação
estabelecidos pela Resolução CONSU nº 8
Próximos Passos:
• 03/07/2012 – 1ª reunião da Câmara Técnica
• 09/08/2012 – 2ª reunião da Câmara Técnica
• Até 20/08/2012 – Encaminhamento de novas contribuições
• 05/09/2012 – 3ª reunião da Câmara Técnica
• Setembro/2012 – Elaboração da Minuta de Resolução Normativa
• Setembro a Outubro/2012 – Consulta Pública
• Outubro/2012 – Publicação da Norma
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e-mail para envio das contribuições:
[email protected]
Prazo (2ª etapa): 20/08/2012