Universidade Estadual do Ceará
Cecília Holanda de Figueiredo
CONTROLE DE INFECÇÃO CRUZADA
NA ATENÇÃO BÁSICA EM SAÚDE BUCAL
NO MUNICÍPIO DE FORTALEZA:
UMA ANÁLISE CRÍTICA
Fortaleza – Ceará
2006
Universidade Estadual do Ceará
Cecília Holanda de Figueiredo
CONTROLE DE INFECÇÃO CRUZADA
NA ATENÇÃO BÁSICA EM SAÚDE BUCAL
NO MUNICÍPIO DE FORTALEZA:
UMA ANÁLISE CRÍTICA
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado
Acadêmico em Saúde Pública do Centro de
Ciências da Saúde da Universidade Estadual do
Ceará como requisito parcial para obtenção do
grau de mestre em Saúde Pública. Área de
concentração: Políticas e serviços de saúde.
Orientador: Prof. Dr.Paulo César de Almeida
Fortaleza – Ceará
2006
RESUMO
Nos serviços de saúde, profissionais estão continuamente expostos a riscos biológicos. Em
odontologia, vários fatores favorecem a infecção cruzada, como a manipulação de
secreções orgânicas, a dispersão de aerossóis para o meio, o risco de acidentes com
instrumental perfurocortante e a produção de lixo contaminado. Desde o início dos anos 90,
vêm sendo estabelecidas recomendações e normatizações por parte de órgãos
responsáveis pela saúde do trabalhador e pela saúde coletiva, incluindo um conjunto de
medidas, denominadas precauções-padrão, que devem ser observadas para garantir a
qualidade do serviço, no que se refere ao controle de infecção. Com o objetivo de realizar
um diagnóstico de base da atenção básica em saúde bucal no município de Fortaleza-CE,
foram avaliadas vinte e nove unidades de saúde. Satisfeitas as recomendações éticas,
dados relativos ao do controle de infecção foram coletados durante visita às unidades e
observação do atendimento, através de um formulário tipo check-list, elaborado com
variáveis relacionadas com a estrutura física e materiais, gestão e operacionalização das
precauções-padrão em biossegurança. Observou-se a implementação de melhorias em
termos de estrutura, mas permanecem deficiências na disponibilidade de abrigo externo
para lixo e de Central de Material e Esterilização. Verificou-se adesão insatisfatória ao uso
de barreiras individuais pelos profissionais e constante quebra da cadeia asséptica pelos
dentistas e auxiliares. A falta de treinamento e capacitação dos profissionais para o controle
de infecção, assim como a falta de material de consumo e a inadequação de equipamentos,
particularmente estufas e autoclaves, comprometem os protocolos de limpeza, desinfecção
e esterilização. As unidades carecem de registros sobre a qualidade da água, manutenção
de equipamentos, imunização dos profissionais e acidentes de trabalho. O programa de
descarte de lixo contaminado está atuante, mas não otimizado. Recomenda-se a criação de
comissões de controle de infecção e de programas de prevenção de acidente e de proteção
à saúde do trabalhador, o treinamento e capacitação dos profissionais de saúde e a
adequação da estrutura física e do fornecimento de material, dentre outras medidas, no
sentido de melhorar a qualidade do serviço nas unidades de atenção básica em saúde bucal
de Fortaleza, no que se refere ao controle de infecção.
ABSTRACT
In health services, professional are continuously exposed to biological risks. In dentistry,
many factors contribute to cross-infection, such as body fluid manipulation, aerosols
dispersion to the environment, risk of accidents involving sharp items and the production of
potentially infective waste. Since early 90’s, guidelines and regulations have been
established by personnel and public health organizations, including a range of strategies
called standard precautions, which should be observed to ensure service quality, concerning
to infection control. In order to make an initial diagnosis for oral health basic service in the
city of Fortaleza-CE, twenty-nine health care-settings were evaluated. As ethical
recommendations were satisfied, data related to infection control was collected during visit to
the settings and treatment observation, by a check-list form, designed with topics concerning
physical structure and materials, management and standard precautions application.
Structure improvement has been observed, but disabilities about waste sheltering and
instrument processing area still remain. Low adhesion to personal protective equipment
wearing and frequent lack of attention to asepsis procedures by dentists and dental
assistants were observed. Lack of personnel training and information on infection control,
besides lack of materials and equipment condition, especially heat-based sterilizers,
compromise cleaning, disinfection and sterilization protocols. Health care units miss
documentation concerning water quality, device maintenance, professional immunization
records and occupational exposures. Regulated medical waste program is active but not
optimized. It is recommended the establishment of infection control comities and policies
regarding exposure prevention and personnel health protection, education and training
programs for health care professionals and device and material accomplishment, among
other interventions, in order to improve the quality of dental health care service in ambulatory
settings of Fortaleza, concerning infection control.
SUMÁRIO
Lista de figuras, quadros e tabelas
Lista de abreviaturas e/ou símbolos
1. Introdução ..................................................................................................
12
2. Objetivos ....................................................................................................
17
3. Fundamentação teórica .............................................................................
19
3.1 Riscos biológicos e infecção cruzada em odontologia: conceitos
e epidemiologia ..................................................................................
20
3.2 Controle de infecção em serviços de saúde: contextualização e
estratégias da biossegurança .............................................................
31
3.3 Precauções-padrão e protocolos de controle de infecção
cruzada em odontologia ......................................................................
39
3.3.1 Precauções referentes aos profissionais de saúde ......... 41
3.3.2 Precauções referentes ao paciente ................................. 45
3.3.3 Precauções referentes ao ambiente de trabalho ............
46
3.3.4 Precauções referentes aos instrumentais .......................
48
3.3.5 Precauções referentes aos resíduos produzidos nos
51
serviços de saúde .....................................................................
4. Materiais e métodos
4.1 Tipo de estudo ............................................................................... 54
4.1.1 Avaliação em serviços de saúde ..................................... 54
4.2 Local de estudo .............................................................................
55
4.3 População ....................................................................................
55
4.4 Amostra ........................................................................................
57
4.5 Variáveis de estudo........................................................................ 59
4.6 Coleta de dados.............................................................................
59
4.7 Método de análise de dados..........................................................
60
4.8 Aspectos éticos..............................................................................
60
5. Resultados e discussão .............................................................................
61
6. Conclusões ................................................................................................
92
Referências ....................................................................................................
96
Anexos
Anexo I: Instrumento de diagnóstico e acompanhamento do controle de
infecção em saúde bucal
102
Anexo II: Carta de esclarecimento
112
Anexo III: Termo de autorização do administrador
113
Anexo IV: Parecer do Comitê de ética em pesquisa
114
LISTA DE FIGURAS, QUADROS E TABELAS
Figura 1
Paredes e piso: condições estruturais e de limpeza nas
unidades
72
Figura 2
Taxa de vacinação relatada pelos profissionais de saúde
86
Quadro 1
Classificação dos riscos no ambiente de trabalho
21
Quadro 2
Agentes patogênicos mais freqüentes em infecções
cruzadas em consultórios odontológicos
Quadro 3
31
Equipamentos de Proteção Individual (EPIs) indicados para
a equipe odontológica, segundo a atividade
42
Quadro 4
Recomendações para esterilização de artigos por meio físico 50
Quadro 5
População e distribuição amostral
57
Quadro 6
Estrutura física do ambiente clínico (Ia)
64
Quadro 7
Disponibilidade de artigos e equipamentos (Ib)
66
Quadro 8
Disponibilidade de materiais de consumo (Ic)
68
Quadro 9
Disponibilidade de recursos humanos (IIa)
70
Quadro 10
Organização e funcionamento dos serviços (IIb)
71
Quadro 11
Condições de higiene e limpeza do ambiente clínico (IIIa)
73
Quadro 12
Limitação da propagação de matéria orgânica a partir do
paciente (IIIb)
75
Quadro 13
Utilização de barreiras individuais (EPIS) (IIIc)
77
Quadro 14
Limpeza e desinfecção de artigos e superfícies (IIId)
82
Quadro 15
Descarte de resíduos (IIIe)
84
Quadro 16
Protocolo pós-acidentes com material potencialmente
contaminado (IIIf)
85
Quadro 17
Esterilização de artigos (IIIg)
87
Tabela 1
Contaminação do ar segundo área do consultório, ventilação
Tabela 2
natural e tipo de limpeza
64
EPIs utilizados por ACDs na lavagem de instrumental
78
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
ABNT
ACD
ADA
AIDS
ANVISA
CAT
CCIH
CD
CDC
CIPA
CME
DOU
DST
EPI
et al.
HBsAg
HBV
HCV
HIV
HSV
IH
LACEN
m2
ml
MTE
no.
NR
OMS
PCIH
pH
PPRA
PSF
SARS
SER
SST
SUS
TB
THD
ufc
UI
VZV
µm
%
Associação Brasileira de Normas Técnicas
Auxiliar de consultório dentário
American Dental Association
Síndrome da imunodeficiência adquirida
Agência Nacional de Vigilância Sanitária
Comunicação de Acidente de Trabalho
Comissão de controle de infecção hospitalar
Cirurgião-dentista
Centers for disease control and prevention
Comissão Interna de Prevenção de Acidentes
Central de Material e Esterilização
Diário Oficial da União
Doenças sexualmente transmissíveis
Equipamento de Proteção Individual
et alli
antígeno de superfície da hepatite B
Vírus da hepatite B
Vírus da hepatite C
Vírus da imunodeficiência humana
Herpes simples
Infecção hospitalar
Laboratório Central
Metro quadrado
Mililitro
Ministério do Trabalho e Emprego
Número
Norma regulamentadora
Organização Mundial da Saúde
Programa de Controle de Infecções Hospitalares
Potencial de hidrogenação
Programa de Prevenção de Riscos Ambientais
Programa de Saúde da Família
Síndrome da infecção respiratória aguda
Secretaria Executiva Regional
Secretaria de segurança e saúde no trabalho
Sistema Único de Saúde
tuberculose
Técnico em higiene dental
Unidade formadora de colônia
Unidade internacional
Varicela-Zoster
micrômetro
porcentagem
1. INTRODUÇÃO
1. INTRODUÇÃO
Nas duas últimas décadas, as doenças infecto-contagiosas retomaram
importância como problema de saúde pública. O surgimento da Síndrome da
Imunodeficiência Adquirida (AIDS) nos anos 80, o recrudescimento associado das
taxas de adoecimento e mortalidade por tuberculose e a disseminação da hepatite B
em nível mundial contrapuseram-se aos avanços nas áreas da microbiologia,
imunologia e epidemiologia (GARBIN et al, 2004), trazendo muitos desdobramentos
para as áreas da saúde e educação.
Profissionais da área da saúde foram reconhecidos como grupos de risco
para estas e outras doenças, como herpes, influenza, sífilis, coqueluche, varicela e
sarampo (ANDRADE e HORTA, 2000; PERNAMBUCO, 2001; THOMAZINI, 2004),
atraindo a preocupação de órgãos responsáveis pela Saúde do Trabalhador.
A prática odontológica favorece o contato do cirurgião-dentista e de sua
equipe com um grande número de indivíduos potencialmente capazes de transmitir
microorganismos patogênicos, representando riscos ocupacionais de natureza
biológica (PAULA, 2003). A manipulação de secreções como saliva e sangue, o
contato com instrumental e materiais que penetram tecidos subepiteliais dos
pacientes, assim como a dispersão de perdigotos no ambiente clínico, pela utilização
de canetas de alta rotação, são fatores que favorecem a contaminação dos
profissionais de saúde bucal, configurando o risco de infecção cruzada no
consultório odontológico. Enquanto alguns autores definem infecção cruzada como
aquela que se dá a partir de um paciente contaminado para a equipe ou,
indiretamente, para outro paciente (PAULA, 2003), alguns incluem também a
contaminação que pode ocorrer a partir da própria equipe para os pacientes
(ANDRADE e HORTA, 2000; PERNAMBUCO, 2001).
Apesar do alto risco existente na prática odontológica em adquirir e/ou
transmitir doenças infecciosas, existem meios capazes de controlar a transmissão de
microrganismos patogênicos, tais como o uso de equipamentos de proteção
individual e a adoção de procedimentos de desinfecção e esterilização dos
equipamentos e instrumentais utilizados (THOMAZINI, 2004).
Neste contexto, o controle de infecção torna-se questão de grande relevância
para a biossegurança, campo de atuação da saúde do trabalhador, definida pela
Fundação Oswaldo Cruz como “um conjunto de ações voltadas para a prevenção,
minimização ou eliminação de riscos inerentes às atividades de pesquisa, produção,
ensino, desenvolvimento tecnológico e prestação de serviços, que podem
comprometer a saúde do homem, dos animais, do meio ambiente ou a qualidade
dos trabalhos desenvolvidos (PERNAMBUCO, 2001)”.
Com o objetivo específico de orientar o controle de infecção nosocomial,
diversas medidas legislativas vêm sendo implementadas. Em 1983, tornou-se
obrigatória no Brasil a constituição de uma comissão de controle de infecção em
cada unidade hospitalar e, desde então, a normatização nesta área tem passado por
uma grande evolução (ANVISA, 2004). Justificado pelo objetivo de reduzir a infecção
ambulatorial, instituiu-se também o controle sanitário de clínicas ambulatoriais, assim
denominados os estabelecimentos dedicados a prestar assistência médica a uma
clientela, sem regime de internação, tais como os consultórios médicos e
odontológicos, centros de saúde e postos de atendimento à saúde, de caráter
privado ou público (EDUARDO, 1998).
Atuando como cirurgiã-dentista no setor privado desde 1988, tenho percebido
a atuação cada vez mais presente da vigilância sanitária, nas suas dimensões
política, ideológica, tecnológica e jurídica. Os profissionais da saúde bucal, assim
como os outros profissionais atuantes na prestação de serviços relacionados direta
ou indiretamente com a saúde, vêm sendo compelidos a buscar mais informações
sobre o controle de infecção cruzada e a adaptar sua prática ao novo contexto de
preocupação com riscos biológicos. Este contexto caracteriza-se pela valorização da
promoção e proteção à saúde do trabalhador, mas também favoreceu o
fortalecimento dos mecanismos de defesa do consumidor, aqui considerado o
usuário dos serviços (EDUARDO, 1998).
A crescente responsabilização dos profissionais de saúde, no que se refere
ao controle de infecção, tornou evidente a necessidade de maior subsídio por parte
dos cursos de graduação e pós-graduação para que seus docentes e discentes
desenvolvam os conhecimentos necessários a uma prática segura da Odontologia,
dentro e fora dos limites das clínicas do meio acadêmico (ROSA et al., 2001;
ZARDETTO, 1999). Tenho vivenciado esta transformação, desde o início da prática
pedagógica, enquanto professora substituta na Universidade Federal do Ceará,
ainda em meados dos anos 90, até os dias atuais, atuando como docente no curso
de Odontologia da Universidade de Fortaleza.
Neste curso, participamos de uma ampla reforma curricular que valorizou o
preparo do acadêmico para o enfrentamento dos riscos ocupacionais, dentre eles,
os de natureza biológica e nos engajamos num contínuo processo de discussão
sobre as condições de atendimento à comunidade por parte da universidade. Tal
processo, orientado por funcionários, docentes e discentes membros da Comissão
de Biossegurança do curso, da qual venho a fazer parte a partir de 2006, discute
amplamente as normas e rotinas propostas para o controle de infecção na prática
odontológica, buscando estratégias para maximizar seus resultados nas clínicas
acadêmicas, no sentido de preservar seus funcionários, alunos e pacientes dos
riscos biológicos associados à odontologia.
Contudo, para além da assistência à saúde realizada na prática privada ou no
meio acadêmico, deparamo-nos com as dificuldades enfrentadas pelos gestores e
profissionais de saúde para adequar a prestação de serviços, no âmbito do Sistema
Único de Saúde (SUS), a uma legislação cada vez mais rígida. A inserção da
vigilância sanitária no espaço social abrange uma atuação sobre o que é público e
privado, indistintamente, na defesa da população (EDUARDO, 1998). Além da
necessidade de capacitação dos recursos humanos envolvidos, a questão impõe a
adequação de estrutura física e de recursos materiais, além da reorganização dos
serviços, de forma a melhorar sua qualidade, no que se refere ao controle de
infecção
cruzada.
Tais
dificuldades
foram
precocemente
apontadas
por
GONÇALVES et al. (1996), sendo revisitadas por GARBIN et al. (2005), quando
apresentaram deficiências no uso de barreiras de proteção individual, como luvas e
gorro, sendo estas mais marcantes entre cirurgiões-dentistas do setor público que do
setor privado em Araçatuba, São Paulo.
No momento em que se reestrutura a atenção básica, com a consolidação do
Programa de Saúde da Família e a inserção das equipes de saúde bucal nos
municípios (BARROS e CHAVES, 2003), a Secretaria Municipal de Saúde de
Fortaleza, através de sua Coordenação de Saúde Bucal, tem mostrado
disponibilidade para a formação de parcerias com as instituições de ensino superior,
dentre outras. Desta forma, gestores, docentes e profissionais de saúde, juntos, vêm
construindo estratégias no campo do planejamento e da capacitação de recursos
humanos para otimizar as ações e serviços do setor público em saúde bucal.
A experiência como dentista no serviço público me permitiu conhecer um
pouco da realidade e das dificuldades do setor. Contudo, percebemos a carência de
dados atualizados sobre as reais condições de controle de infecção cruzada nas
unidades de saúde de Fortaleza, responsáveis pela atenção básica aos usuários do
SUS.
Considerando, no panorama atual, a grande pertinência de se realizar um
diagnóstico de base destas condições, no qual a gestão municipal possa
fundamentar uma auto-avaliação e o encaminhamento de ações pertinentes, tornouse imperativo, para mim, a elaboração de um estudo desta natureza. Através da
produção de subsídios à avaliação e reestruturação da atenção básica em Fortaleza,
esta pesquisa busca favorecer a proteção dos profissionais de saúde bucal contra as
doenças ocupacionais de natureza infecto-contagiosas, assim como, contribuir para
a melhoria da qualidade em atenção primária, em benefício da comunidade
assistida.
2. OBJETIVOS
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral:
Avaliar as condições de controle de infecção cruzada nas unidades de saúde
do município de Fortaleza, responsáveis pela atenção básica em saúde bucal, no
mês de janeiro de 2006.
2.2. Objetivos Específicos:
•
Elaborar um instrumento de diagnóstico e acompanhamento das rotinas de
controle de infecção cruzada em saúde bucal, tendo como padrão de referência as
atuais diretrizes e normas preconizadas para o atendimento odontológico no setor
público e privado pelos principais órgãos responsáveis pela saúde do trabalhador e
pela saúde coletiva;
•
realizar um diagnóstico de base das condições de controle de infecção cruzada
nas unidades responsáveis pela atenção básica em saúde bucal no município de
Fortaleza;
•
identificar e analisar fatores que afetem a adesão das unidades de saúde às
atuais diretrizes e normas de controle de infecção,
3. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
3. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
3.1 Riscos biológicos e infecção cruzada em odontologia: conceitos e
epidemiologia
O conceito divulgado em 1998 pela Organização Mundial da Saúde (OMS)
para risco foi reapresentado recentemente no manual da Anvisa, que trata de sua
prevenção e controle nos serviços odontológicos: trata-se da “probabilidade de
ocorrência de um resultado desfavorável, de um dano ou de um fenômeno
indesejado” (BRASIL, 2006).
Diversos agentes agressivos podem estar presentes nos locais de trabalho,
quer se originem nos elementos de seu próprio processo (materiais, equipamentos,
instalações, suprimentos e espaços físicos) ou na sua forma de organização (arranjo
físico, ritmo e método, postura, jornada e turnos, treinamento, etc...) Desta forma, a
prática profissional apresenta, como uma de suas principais características, o risco
ocupacional, ou seja, a susceptibilidade de se adquirirem hábitos, posturas e
moléstias advindas da profissão (PERNAMBUCO, 2001).
Os riscos no ambiente de trabalho podem ser classificados segundo sua
natureza e ser representados graficamente através de um mapa de risco, sob
diferentes cores. A classificação preconizada pelo Programa de Prevenção de
Riscos Ambientais – PPRA, constante na Norma Regulamentadora no. 9 (NR-9) do
Ministério do Trabalho (BRASIL, 1998), pode ser observada no quadro 3.1,
reproduzido de Pernambuco (2001).
Segundo o quadro, classificam-se como riscos biológicos ou riscos do grupo 3
aqueles que têm como agentes agressores fungos, vírus, parasitas, bactérias ou
protozoários, sendo identificados pela cor marrom. Considera-se risco biológico “a
probabilidade da exposição ocupacional a agentes biológicos, onde se incluem os
microrganismos como bactérias, fungos, protozoários e vírus, geneticamente
modificados ou não; as culturas de células; os parasitas; as toxinas e os príons”
(BRASIL, 2005). Fernandes (2000) considera risco ocupacional biológico “todas as
atividades em que exista a possibilidade de exposição da pele, olhos, membranas
mucosas ou contato parenteral (através de acidentes pérfuro-cortantes) com fluidos
corpóreos potencialmente contaminados”.
Quadro 1. Classificação dos riscos no ambiente de trabalho
Classificação
Denominação
Identificação
Exemplos
GRUPO 1
Físicos
Cor Verde
GRUPO 2
Químicos
Cor Vermelha
Poeira, fungos, gases, vapores, névoa, etc...
GRUPO 3
Biológicos
Cor Marrom
Fungos, vírus, parasitas, bactérias, protozoários, etc...
GRUPO 4
Ergonômicos
Cor Amarela
GRUPO 5
Acidentes
Cor Azul
Ruído, calor, frio, pressões anormais, umidade, radiações
ionizantes e não ionizantes, vibrações, etc...
Posturas inadequadas, monotonia, repetitividade, excessos no
esforço, no ritmo e de horas extras, etc...
Arranjo físico, iluminação inadequada, instalações elétricas,
máquinas e equipamentos inadequados e/ou sem proteção.
Fonte: Pernambuco, 2001
Entende-se por serviços de saúde “qualquer edificação destinada à prestação
de assistência à saúde da população, e todas as ações de promoção, recuperação,
assistência, pesquisa e ensino em saúde em qualquer nível de complexidade”
(BRASIL, 2005). De uma forma ou outra, trabalhadores dos serviços de saúde estão
constantemente relacionados com o risco biológico (PAULA, 2003).
Os profissionais que trabalham em odontologia realizam atividades clínicas,
cirúrgicas e ambulatoriais, onde existe um contato direto com o paciente, sendo sua
proximidade inevitável para a realização do trabalho. No atendimento a pacientes, o
cirurgião-dentista expõe a si, sua equipe e o ambiente do consultório a uma grande
variedade de microorganismos e vive o paradoxo de, em suas atividades voltadas
para o controle e prevenção de doenças, expor-se a manifestações patológicas de
natureza infecto-contagiosa, tais como hepatite, herpes e AIDS, dentre muitas
outras, constituindo-se em grupo de risco para diversas doenças (JORGE, 2002;
MELERE, 2003; SANTORO, 2004).
Pernambuco (2001) define doença profissional como “qualquer manifestação
mórbida que surge em decorrência das atividades ocupacionais do indivíduo” e
enfatiza que, como as demais profissões, a odontologia apresenta riscos
operacionais que podem levar a doenças, à invalidez e, mesmo, à morte. Para a
Medicina do Trabalho, doença ocupacional pode ser definida como toda moléstia
causada pelo trabalho ou pelas condições do ambiente em que é executado, sendo
de grande importância seu diagnóstico e prevenção.
Fernandes (2000) denomina infecção ocupacional aquela adquirida no
ambiente de trabalho, após uma exposição ocupacional. Jorge (2002) cita pesquisa
realizada nos Estados Unidos por Crawford, ainda em 1982, em que 45% do pessoal
odontológico havia se contaminado no trabalho, tendo a maior parte adquirido
infecções respiratórias (70% do total).
Denomina-se fonte de exposição qualquer pessoa, animal, objeto ou
substância dos quais um agente biológico passa a um hospedeiro ou a reservatórios
ambientais (BRASIL, 2005). Na prática odontológica, apresentam-se como fontes de
infecção os indivíduos que sofrem de doenças infecciosas, os que estão no estágio
prodrômico de certas infecções e os portadores saudáveis de patógenos, sendo que
infecções virais com caxumba, sarampo e catapora podem facilmente disseminar-se
nas duas últimas situações (PAULA, 2003). Jorge (2002) também salienta que
pacientes podem albergar agentes etiológicos de doenças infecciosas mesmo sem
apresentar os sintomas clínicos ou mesmo sem desenvolver a doença em questão,
podendo veicular tais agentes pelo sangue e pela saliva.
Thomazini (2004) e Stefani et al. (2004) definem infecção cruzada como a
infecção ocasionada pela transmissão de microrganismos de um paciente a outro
indivíduo, geralmente pelo pessoal, ambiente ou fômite. Porém, outros autores
enfatizam que a possibilidade de transmissão de infecções nos serviços de saúde
ocorre tanto do paciente para o profissional quanto vice-versa e de paciente para
paciente, através de materiais e equipamentos (CDC, 2003; JORGE, 2002; KOHN,
2004), e ainda, de profissional para profissional, através das relações de trabalho
(PAULA, 2003 e PERNAMBUCO, 2001).
A cadeia de infecção é constituída por três elos fundamentais: o agente
etiológico, o hospedeiro susceptível e a transmissibilidade (STEFANI et al., 2004).
Denomina-se via de transmissão o percurso feito pelo agente biológico a partir da
fonte de exposição até o hospedeiro, podendo ocorrer de forma direta, sem a
intermediação de veículos ou vetores, ou indireta, através de intermediação
(BRASIL, 2005). Pode-se ainda diferenciar vetor, que é um organismo que transmite
um agente biológico de uma fonte de exposição ou reservatório a um hospedeiro
(BRASIL, 2005), de veículo, representado por superfícies inanimadas.
A cavidade bucal é um ambiente ideal para a transmissão de
microorganismos, pela presença de calor, umidade e substrato alimentar. Além do
estreito contato profissional-paciente e da realização do trabalho diretamente na
cavidade bucal, com potencial de estímulo a sangramento, o risco de infecção
cruzada na prática odontológica é aumentado pelo uso de instrumentos rotatórios,
aparelhos de ultra-som e seringas tríplices, que podem produzir aerossóis
(PERNAMBUCO, 2001).
Aerossóis são uma suspensão de micropartículas sólidas ou líquidas,
menores que 50 micrômetros, que podem penetrar no organismo pelas vias aéreas e
ocular. Podem permanecer flutuando por longo período de tempo e dispersar um
vasto número de microrganismos no ambiente, atingindo longas distâncias,
colocando toda a área de operação e a equipe como potencialmente contaminadas
(HARREL; MOLINARI, 2004). Estas superfícies, assim como as mãos e o
instrumental contaminados representam nichos ou reservatórios que favorecem a
infecção cruzada (THOMAZINI, 2004).
Harrel e Molinari (2004) ressaltam que as menores partículas existentes no
aerossol, com 0,5 a 10 µm de diâmetro são as que apresentam maior potencial para
transmitir infecções, por conseguirem penetrar e se instalar nas pequenas
passagens dos pulmões. Contudo, estes autores afirmam que as gotículas com mais
de 50 µm de diâmetro podem carregar Mycobacterium tuberculosis eliminados pela
tosse ou por disseminação a partir do campo operatório. Por não serem capazes de
flutuar por longo tempo, estas assentam no ambiente, mas, à medida que evaporam,
reduzem seu tamanho, podendo voltar a circular no ar como partículas de poeira, o
que representa um crescente risco de infecção, particularmente devido ao
ressurgimento da tuberculose (TB) no panorama epidemiológico mundial.
Jorge (1998) ressalta que o próprio dentista pode lançar partículas de saliva
contaminada sobre o paciente, ao falar próximo a este, durante o atendimento e
ainda,
que
os
cabelos
da
equipe
odontológica
podem
conter
inúmeros
microorganismos, representando importante fonte de infecção.
Em odontologia, utilizam-se instrumentos de naturezas diversas, como
curetas, fórceps e peças de mão, que podem ser veículos de contaminação, por
haver o contato constante entre instrumentais e pacientes (STEFANI et al., 2004).
A prática odontológica também envolve a ocorrência de acidentes, assim
considerados os eventos súbitos e inesperados que interferem nas condições
normais de operação e que podem resultar em danos ao trabalhador, à propriedade
ou ao meio ambiente (BRASIL, 2005). Acidentes com instrumental ou material
perfurocortante, contaminado com sangue ou outros fluidos orgânicos, acarretam
riscos para os profissionais de saúde, segundo alguns critérios de gravidade, tais
como a profundidade da lesão, a exposição de grandes áreas cutâneo-mucosas
e/ou contato prolongado com o material biológico (PERNAMBUCO, 2001;
RIBEIRO,2005).
Apresentam-se ainda como vetores de contaminação as linhas de água que
abastecem as peças de mão, como aparelhos de alta rotação e seringas
(THOMAZINI, 2004). Segundo Russo et al. (2000), estes equipamentos podem
aspirar saliva e sangue por mecanismo de refluxo, no momento final de sua
utilização na boca de um paciente e transmitir microorganismos para o próximo.
A avaliação da qualidade da água coletada de seringas tríplices em 40
consultórios de Taubaté-SP mostrou que 72,5% dos consultórios apresentavam
água contaminada, segundo os parâmetros preconizados pela American Dental
Association (ADA), que preconizam menos de 200UFC/ml (unidades formadoras de
colônias/mililitro) de bactérias aeróbias na seringa tríplice. Observa-se que, antes da
coleta das amostras, fez-se desinfecção da superfície da seringa tríplice com
algodão estéril embebido em álcool 70º e que o jato de água foi desprezado durante
os primeiros 30 segundos de acionamento da seringa (CHIBEBE; UENO; PALLOS,
2002). Estes autores apontaram que o uso de reservatórios fixos ao equipamento
contribui para a estagnação da água e formação de biofilme altamente contaminado,
ao contrário do uso de reservatórios de garrafas plásticas, que são removíveis e,
inclusive, descartáveis.
As vias de transmissão de microrganismos ou formas de contágio na clínica
odontológica podem ser assim agrupadas (PERNAMBUCO, 2001):
o Contato direto com lesões infectadas ou com respingos de sangue ou saliva
diretamente sobre a pele ou mucosa;
o Transmissão indireta através de instrumentos e equipamentos contaminados;
o Inalação e absorção dos microrganismos veiculados através do ar, em
decorrência da produção de aerossóis contaminados de sangue e saliva
infectados, pela tosse, espirro e fala ou por perdigotos de secreções
nasofaringeanas.
Contudo, o risco de infecção cruzada não se encerra com a finalização do
atendimento aos pacientes. Permanece a questão dos resíduos produzidos nos
serviços de saúde, tais como gaze, agulhas, fios de sutura, dentre outros materiais
contaminados, sendo alguns pérfuro-cortantes. O gerenciamento inadequado destes
resíduos pode originar vários danos, destacando-se a ocorrência de acidentes de
trabalho envolvendo profissionais da saúde, da limpeza pública e catadores, além da
propagação de doenças para a população em geral, por contato direto ou indireto,
através de vetores (GARCIA e ZANETTI-RAMOS, 2004).
A presença de fontes de microrganismos e das formas de contaminação, ao
lado da patogenicidade dos microrganismos veiculados, são as variáveis que levam
à contaminação e à infecção, das quais todos devem estar conscientes
(THOMAZINI, 2004).
Segundo Paula (2003), o risco associado a um evento
perigoso, como a exposição a agentes agressivos, pode ser avaliado a partir da
freqüência de exposição e da conseqüência do evento. Para esta autora, quatro
critérios fundamentais devem ser considerados na avaliação do risco biológico: a
capacidade patogênica do agente, o modo de transmissão e condições relativas ao
hospedeiro e agente, a disponibilidade de medidas de prevenção eficazes e a
disponibilidade de tratamento eficaz.
A patogenicidade expressa a possibilidade de uma contaminação gerar uma
infecção,
sendo
diretamente
proporcional
ao
número
de
microrganismos
contaminantes vezes a sua virulência e inversamente proporcional à resistência do
hospedeiro. Por sua vez, a virulência é definida como o conjunto de recursos que os
microrganismos possuem para causar dano ao hospedeiro, instalando-se,
sobrevivendo e, finalmente, multiplicando-se (THOMAZINI, 2004). O tempo de
sobrevivência dos microorganismos no ar depende de suas características e das
condições ambientais. Os esporos são relativamente resistentes, enquanto as
células vegetativas são eliminadas mais rapidamente (GUIMARÃES Jr., 2001).
A microbiologia é uma ciência cujo objetivo prático é o controle de
microorganismos, valendo-se das limitações da capacidade de sobrevivência dos
mesmos para prevenir a infecção e transmissão de doenças. O conhecimento e a
aplicação dos métodos usados para destruir, remover ou excluir microorganismos
com potencial patogênico são fundamentais para realizar adequadamente a prática
da odontologia (JORGE, 1998).
Ao lado do desenvolvimento de estratégias voltadas para o controle dos
microorganismos
patogênicos,
a
imunologia
fornece
subsídios
para
o
desenvolvimento de resistência por parte de seus possíveis hospedeiros, podendo
afetar o risco de que desenvolvam infecções e suas conseqüências. A imunização
passiva ou humoral refere-se a um estado de resistência que pode ser atingido
naturalmente, em conseqüência de uma infecção prévia, com ou sem manifestação
clínica. Por outro lado, a imunização ativa pode ser induzida artificialmente, mediante
a inoculação, através da vacinação, de frações ou produtos do agente infeccioso, ou
do próprio agente, morto ou atenuado, o que provoca estimulação antigênica do
sistema imunológico, com o desenvolvimento de uma resposta humoral (produção
de anticorpos) e celular (BRASIL, 2005). A imunização ativa, mais duradoura que a
passiva, complementa a adoção de barreiras de proteção pessoal (STEFANI et al.,
2004) ou individual na redução do risco biológico associado ao exercício da
odontologia.
Assim como estas ciências, a epidemiologia torna-se também uma importante
ferramenta, estudando os fatores que determinam a freqüência e distribuição das
doenças
nas
coletividades humanas
(ROUQUAYROL
e ALMEIDA,
2003),
contribuindo com dados importantes para a avaliação e controle de riscos biológicos
em consultórios odontológicos. A epidemiologia de algumas das doenças infectocontagiosas relacionadas aos serviços de saúde bucal têm merecido destaque na
literatura referente à infecção cruzada.
Dentre as doenças transmissíveis por
sangue, destacam-se as hepatites B e C e a Aids. Tuberculose, influenza,
pneumonia, resfriado comum, e doenças típicas da infância, como o sarampo e
rubéola, destacam-se entre as doenças transmissíveis por aerossóis ou perdigotos.
Estes podem ainda conter os vírus do herpes e da síndrome da infecção respiratória
aguda (SARS) (BRASIL, 2000). Algumas informações a respeito destas doenças
permitem mensurar o risco associado à prática odontológica, com base nos critérios
propostos por PAULA (2003).
•
Hepatite B e C:
Estima-se em 350 milhões os portadores do vírus da hepatite B (HBV) no
mundo (MOUSSATCHÉ, 2002), sendo que 1,5 milhões morrem de seqüelas como
cirrose e neoplasia hepática primária (MELERE et al., 2003). Para o vírus da hepatite
C (HCV) estimam-se em cerca de 200 milhões os infectados, sendo três milhões no
Brasil ou até 1,7% de nossa população (SANTORO, 2004). Muitos portadores
permanecem assintomáticos, descobrindo a doença por exames de rotina ou triagem
para doação de sangue (SANTORO, 2004). Contra estas doenças, que têm
disseminação crescente a cada dia e podem tornar-se crônicas e levar à morte,
ainda não existem terapias plenamente eficazes, apenas tratamentos paliativos
(MOUSSATCHÉ, 2002).
Estes vírus transmitem-se particularmente pelo sangue, embora o HBV possa
ainda ser veiculado pela saliva e sêmen e ser inalado de suspensões em aerossóis
(GARCIA, 2002). Segundo Paula (2003), o antígeno de superfície da hepatite B
(HBsAg) pode ser encontrado na saliva de 76% de pacientes com hepatite aguda e
em 81% dos portadores crônicos. A sobrevivência destes vírus fora do corpo atinge
horas ou mesmo dias em pequenos fragmentos de sangue coagulado (GUIMARÃES
Jr., 2001; SANTORO, 2004). O risco de transmissão do vírus da hepatite B aos
profissionais da área de saúde é bem maior que o do HIV (GARCIA, 2002;
PERNAMBUCO, 2001) e cerca de três a cinco vezes maior que na população em
geral.
Em estudo realizado por ROSA et al (2001), de 118 questionários
respondidos por dentistas atuantes em clínicas privadas, selecionados através de
sorteio em 10 bairros do município de João Pessoa – Paraíba, 15,4% dos
profissionais relataram ter sido acometidos por hepatite. O trabalho de Rodrigues
(2002) apresentou resultados diversos, onde a prevalência de HBV entre dentistas
do setor público e privado de Ribeirão Preto-SP mostrou-se baixa e semelhante à da
população constituída pelos usuários das unidades de saúde daquele município.
Observou, contudo, tendência de crescimento da prevalência segundo o tempo de
serviço do profissional. A autora ressalta o alto índice de vacinação entre os
dentistas participantes do estudo (acima de 80%), mas ainda considera o valor
inadequado para um grupo considerado de risco para o HBV.
Disponível comercialmente desde 1981, a vacina contra hepatite B é
altamente segura e recomendada para todos os profissionais de saúde. Seus efeitos
colaterais são mínimos e mais de 95% das pessoas vacinadas desenvolvem altos
títulos de anticorpos protetores (anti-HbsAg > 10mUI/ml), após esquema de três
doses a 0, 30 e 180 dias (MELERE et al., 2003).
Para Pernambuco (2001), perante acidente pérfuro-cortante com presença de
material biológico, os riscos de contaminação do profissional pelos vírus da hepatite
B (HBV) e hepatite C (HCV) podem atingir 30% e 10%, respectivamente. Para
hepatite C não existe quimioprofilaxia disponível, porém, a hepatite B pode ser
prevenida pela administração de gamaglobulina imune anti-HBV. Esta pode ser
recomendada conforme avaliação dos critérios de gravidade do acidente pérfurocortante e do estado imune do profissional e do paciente envolvidos no acidente,
podendo sua administração ser simultânea à da vacina (PERNAMBUCO, 2002).
•
Aids
Estima-se em 38 milhões os portadores do vírus HIV, causador da
imunodeficiência humana adquirida (Aids), uma prevalência bem inferior à do HCV
(SANTORO, 2004). No estudo realizado por ROSA et al (2001), dentre 118 dentistas
atuantes em clínicas privadas de João Pessoa - PB, 22,4% relataram ter atendido
pacientes com Aids.
Apesar do desenvolvimento de potentes antivirais, ainda não há vacina
disponível (MOUSSATCHÉ, 2002). Além de ser doença sexualmente transmissível,
pode ser veiculada pelo sangue, mas a sobrevivência do HIV fora do corpo é bem
menor que a do HCV (SANTORO, 2004). Para Pernambuco (2001), o risco de
contaminação do profissional de saúde pelo HIV, perante acidente pérfuro-cortante
com presença de material biológico é de 0,3%. Em aerossóis, a detecção do HIV é
muito pouco provável, já que sua presença no sangue é geralmente bem menor que
a do HBV (THOMAZINI, 2003).
No início dos anos 90, divulgou-se um caso de contaminação de seis
pacientes por um dentista portador do HIV, nos Estados Unidos. Depois deste, não
houve novos relatos, assim como, desde esta época, quando o CDC iniciou o
acompanhamento da transmissão ocupacional do HIV, nunca houve qualquer caso
de aquisição ocupacional deste vírus, por profissionais atuantes nos serviços de
saúde odontológicos (KOHN et al., 2004).
Apesar de representar menor risco ocupacional, trata-se da infecção mais
temida entre profissionais de saúde (GARBIN et al., 2004). Estudando as
representações sociais da Aids entre 100 dentistas de Natal-RN, Rodrigues et al.
(2005) encontraram medo, confusões e ambivalências quanto ao acolhimento do
portador de HIV e à seleção de condutas para o controle de infecção, calcadas no
desconhecimento ou não-aceitação de informações científicas atualizadas sobre o
tema.
•
Tuberculose:
O M. tuberculosis, bacilo causador da tuberculose, é eliminado em grande
quantidade através do trato respiratório (ANDRADE e HORTA, 2000), podendo ser
detectado nos aerossóis odontológicos (HARREL; MOLINARI, 2004;THOMAZINI,
2004). A realização de exame e tratamento odontológico em pacientes com
tuberculose ativa representa risco significativo de infecção para a equipe e outros
pacientes. Há também relatos de contaminação de pacientes contaminados por
tosse ou perdigotos provenientes do próprio dentista (ANDRADE e HORTA, 2000).
Rabahi e Almeida Netto (2001) relatam estudo onde o risco de contaminação,
levantado entre odontólogos e seus assistentes no Texas mostrou-se dez vezes
maior que na população em geral dos Estados Unidos. Este risco tem aumentado
com o recrudescimento da tuberculose, inclusive de formas resistentes ao
tratamento convencional, associadas à AIDS ou a tratamentos inadequados ou
incompletos. Para esta década, são previstos 90 milhões de casos de tuberculose e
30 milhões de mortes, no mundo, enquanto cerca de 80 mil novos casos são
notificados, por ano, no Brasil (ANDRADE e HORTA, 2000). A imunidade pode ser
atingida por vacinação.
•
Herpes
O vírus HSV tipo 1, e mesmo o tipo 2, podem provocar o herpes simples
bucal, que pode ser considerado a virose humana mais comum, com exceção das
infecções respiratórias virais. Em sua forma recorrente, a infecção manifesta-se
clinicamente sob a forma de vesículas no vermelhão dos lábios, podendo também
acometer a mucosa bucal, geralmente palato e gengiva. Não há vacina eficaz, mas
antivirais como o aciclovir são indicados para o controle das manifestações clínicas
(SILVA et al, 2004).
O panarício herpético, acometendo as pontas dos dedos, já foi considerado
um risco ocupacional entre os profissionais de saúde (SILVA et al, 2004). Existem
relatos de infecções oculares graves por vírus do herpes simples entre dentistas,
produzindo úlcera dendrítica do olho, que pode levar à perda da visão (JORGE,
2002).
Embora a forma de transmissão mais conhecida e divulgada seja a que
ocorre por contato direto com as lesões, deve ser salientada a possibilidade de
transmissão assintomática, pois, em média, 75% dos adultos jovens são
soropositivos para o HSV, podendo passar por reativações subclínicas que permitem
sua disseminação através da saliva (SILVA et al, 2004). A sobrevivência do HSV
sobre peças de mão e equipos odontológicos pode atingir cerca de 4 horas
(GUIMARÃES Jr., 2001).
Os microorganismos mais freqüentes em infecções cruzadas no âmbito
de consultórios odontológicos e as patologias por eles provocadas podem ser
sistematizados conforme o quadro 3.2, adaptado de Guimarães Jr. (2001).
Quadro 2. Agentes patogênicos mais freqüentes em infecções cruzadas em
consultórios odontológicos
AGENTE PATOGÊNICO
PATOLOGIA PROVOCADA
Bactérias
Estafilococos
Dermatites, conjuntivites e endocardites
Legionella pneumophila ou Mycoplasma pneumoniae
Pneumonia
Bordetella pertussis
Coqueluche
Treponema palidum
Sífilis
Mycobacterium tuberculosis
Tuberculose
Vírus
HBV
Hepatite B
HCV
Hepatite C
HIV
AIDS
HSV (Herpes simples) 1 e 2
Gengivoestomatite herpética
VZV (Varicela-Zoster) ou HHV-3
Varicela e herpes zoster
Influenzae
Influenza
Vírus do sarampo Morbilliivírus
Sarampo
Vírus RNA do gênero Rubivírus
Rubéola
Vírus do gênero Paramyxoviridae
Parotidite
Rinovírus
Gripe comum
Adenovírus e enterovírus
Infecções respiratórias; conjuntivites; meningite
Adaptado de Guimarães Jr., J (2001).
3.2 Controle de infecção em serviços de saúde: contextualização e estratégias
da biossegurança
Pelas características e pela magnitude dos efeitos adversos que os riscos
biológicos ocasionam no organismo das pessoas que estão direta ou indiretamente
relacionados com ele, é de grande importância manter um controle estrito para evitar
a contaminação entre as distintas partes que participam nas atividades (PAULA,
2003).
A prevenção dos riscos ocupacionais é essencial ao bom desempenho
profissional e está ainda diretamente relacionada à qualidade do trabalho
desenvolvido. Tais riscos podem e devem ser evitados através da observância das
normas técnicas de biossegurança, significando coerência e responsabilidade com
os preceitos de saúde (PERNAMBUCO, 2001).
PAULA (2003) cita a definição de Conceptión para biossegurança, como “a
aplicação do conhecimento de técnicas e equipamentos para prevenir a exposição
do pessoal, das áreas e do meio ambiente a agentes potencialmente infecciosos ou
bioperigosos”. Pernambuco (2001) reapresenta a definição divulgada pela Comissão
de Biossegurança da Fundação Oswaldo Cruz: “A biossegurança é o conjunto de
ações voltadas para a prevenção, minimização ou eliminação de riscos inerentes às
atividades de pesquisa, produção, ensino, desenvolvimento tecnológico e prestação
de serviços, que podem comprometer a saúde do homem, dos animais, do meio
ambiente ou a qualidade dos trabalhos desenvolvidos”.
Apresentando ainda a definição de Segurança e Higiene Ocupacional, como
uma ciência aplicada que trata dos métodos e meios para eliminar os riscos, PAULA
(2003) ressalta que, tanto esta, quanto a biossegurança atuam fundamentalmente
na detecção dos possíveis riscos a que os trabalhadores estão expostos em seus
postos de trabalho, com objetivo de procurar soluções para minimizar ou reduzir os
efeitos adversos que podem trazer para a saúde.
Cabe salientar que a área de atuação da biossegurança extrapola os limites
do controle de infecção cruzada, pois, além dos riscos biológicos, ela ocupa-se
também dos riscos ocupacionais de natureza química, física e mecânica
(PERNAMBUCO, 2001).
No Brasil, a necessidade de controle de riscos biológicos nos serviços de
saúde apresentou-se inicialmente através de um grave e recorrente problema de
saúde pública, a infecção hospitalar (IH). Tal problema, que acomete tanto os países
desenvolvidos quanto os em desenvolvimento, traz em seu bojo um drástico legado
de mortalidade e outras conseqüências, como o aumento do tempo de internação e
dos custos decorrentes, tanto para as instituições quanto para os próprios pacientes
e familiares, além da ameaça constante da disseminação de bactérias resistentes
(ANVISA, 2004).
Neste contexto, tornou-se imperativa a criação de órgãos específicos dentro
dos hospitais para prevenir e controlar a IH. Um grupo de trabalho criado pelo
Ministério da Saúde e também integrado por representantes dos Ministérios da
Educação e da Previdência Social elaborou um documento normativo que gerou a
Portaria MS 196, de junho de 1983, tornando obrigatória a constituição de
Comissões de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) em todos os hospitais
brasileiros. São prerrogativas destas comissões as orientações práticas sob a forma
de anexos, vigilância epidemiológica com coleta de dados, treinamento em serviço,
elaboração de normas técnicas, isolamento de pacientes, controle do uso de
antimicrobianos e normas de seleção de germicidas (ANVISA, 2004).
A partir de 1985, com a repercussão da morte do ex-presidente Tancredo
Neves, associada à infecção hospitalar, essa questão assumiu uma dimensão maior,
sensibilizando a população e, principalmente, os profissionais da área de saúde.
Neste ano foi lançado o "Manual de Controle de Infecção Hospitalar", preconizando
medidas de prevenção e controle adaptadas à realidade nacional e realizou-se o
primeiro curso para treinamento de profissionais de nível superior no controle de
infecção hospitalar. (ANVISA, 2004).
As primeiras discussões e estudos sobre a biossegurança em odontologia
foram impulsionados pela emergência da síndrome da Aids, na década de 1980, que
fez despertar entre as comunidades de saúde uma maior consciência sobre o risco
da transmissão ocupacional de agentes infecciosos, de modo que o tema tornou-se
alvo das preocupações da prática médico-odontológica (RODRIGUES et al., 2005).
Face à realidade desta epidemia, o Ministério da Saúde passou a orientar que
a estruturação dos serviços de assistência odontológica fosse tratada no âmbito da
reforma sanitária, em conformidade com a Constituição Brasileira de 1988 e as leis
federais 8.080 de 19/09/90 e 8.142 de 28/12/90, de forma a alcançar amplo impacto
social, caracterizado pelo controle de infecção na sua prática (RODRIGUES et al.,
2005).
De fato, a partir da Constituição de 1988, onde se reconheceu a saúde como
direito do cidadão e consagrou-se para o Estado o novo papel de provedor da
saúde, a vigilância sanitária sofreu modificações no seu enfoque conceitual e teve
seu campo de atuação ampliado. Torna-se relevante analisar seu papel na questão
do controle de infecção nos serviços de saúde.
A definição de vigilância sanitária está contida no artigo 6º. da Lei 8.080/90,
que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde,
a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes, dentre outras
providências (PERNAMBUCO, 2001). Esta definição é reapresentada por Eduardo
(1998):
Entende-se por vigilância sanitária um conjunto de ações capaz de eliminar,
diminuir ou prevenir riscos à saúde e intervir nos problemas sanitários
decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da
prestação de serviços de interesse da saúde [...] (EDUARDO, 1998, p.3)
Desta definição apreende-se que a vigilância tornou-se uma prática capaz de
interferir em todos os fatores determinantes do processo saúde-doença. Sua
atribuição para intervir no meio de trabalho foi reforçada mais adiante, no parágrafo
3º. desse mesmo artigo, onde se esclarece que, “através das vigilâncias
epidemiológicas e sanitária, busca-se a promoção e proteção à saúde dos
trabalhadores”, bem como “sua recuperação e reabilitação em decorrência dos
riscos e agravos advindos das condições de trabalho” (EDUARDO, 1998, p.4). Neste
contexto, o trabalhador deve ser esclarecido do risco pessoal que sofre ou que
poderia sofrer e que condutas devem ser adotadas como medidas preventivas
(PAULA, 2003).
Apesar da ampliação de seu campo de abrangência, a vigilância sanitária
ainda pautava sua prática na fiscalização, no licenciamento de estabelecimentos, na
observação do fato, no julgamento de irregularidades, e na aplicação de
penalidades, funções estas decorrentes de seu “poder de polícia”.
Sua face educativa veio a fortalecer-se pela regulamentação do Código de
Defesa do Consumidor, em 1990, o qual estabeleceu como direitos básicos do
consumidor a proteção, saúde e segurança contra riscos decorrentes de produtos e
serviços perigosos e nocivos (EDUARDO, 1998).
Diante da nova relação criada entre Estado, sociedade e vigilância sanitária,
enfatizou-se a questão da qualidade do produto ou serviço. Consolidam-se, assim,
os conceitos de controle interno e externo.
Segundo o primeiro, o prestador de serviços é responsável pelo que produz e
deve manter controle sobre sua produção, respondendo por seus desvios,
imperfeições ou nocividades. Daí se remete para as práticas de auto-avaliação,
baseadas nos conceitos de gestão da qualidade, resultando nos manuais ou guias
de boas práticas voltados para o controle interno da qualidade de produção.
Paula (2003) reforça a idéia de que a avaliação de riscos é a base para uma
gestão ativa da segurança e saúde no trabalho e da biossegurança, portanto, todo
dirigente tem a obrigação de planificar a ação preventiva a partir de uma avaliação
inicial de riscos. O processo conjunto de avaliação e de controle de riscos denominase “gestão do risco”. Se, da avaliação e valoração de riscos, deduz-se que o risco é
não-tolerável, tem-se que controlá-lo, implicando na necessidade de adotar medidas
preventivas. As intervenções adotadas visam eliminar ou reduzir o risco, através de
medidas de prevenção na origem, organizacionais, de proteção coletiva, de proteção
individual ou de formação e informação aos trabalhadores. E visam, ainda, controlar
periodicamente as condições, a organização e os métodos de trabalho e o estado de
saúde dos trabalhadores (PAULA, 2003).
Já o controle externo, exercido pelo Estado ou pelas sociedades organizadas,
refere-se com maior precisão à prática da vigilância sanitária, em sua face
normativa, caracterizando-se pela elaboração de normas oficiais, orientação
educativa, licenciamento de estabelecimentos, fiscalização e aplicação de medidas
para proteger a saúde da população (EDUARDO, 1998).
Neste panorama, a preocupação com o controle de infecção já se tornara
igualmente presente no âmbito das clínicas ambulatoriais, assim definidos os
estabelecimentos dedicados a prestar assistência a uma determinada clientela, sem
regime de internação. Segundo a natureza dos procedimentos que realizam, estas
clínicas estão sujeitas à infecção ambulatorial, inclusive na prestação de serviços
odontológicos (EDUARDO, 1998). Para Jorge (2002), as infecções que podem
ocorrer no consultório odontológico são em tudo semelhantes às infecções
hospitalares.
Os procedimentos realizados nestas organizações de atenção à saúde, que
são as combinações de técnicas médicas e cirúrgicas com drogas ou dispositivos ou
ambos, constituem um fator de risco para seus usuários e para os profissionais que
nelas atuam, o que constitui um problema de saúde pública e justifica seu controle
sanitário. Desta forma, a vigilância sanitária assume papel fundamental na melhoria
da
qualidade
dos
serviços
de
clínicas
ambulatoriais,
sejam
consultórios
odontológicos, centros de saúde ou postos de atendimento à saúde, sejam de
natureza pública ou privada. (EDUARDO, 1998).
Este papel vem sendo exercido através da normatização, que requer uma
fundamentação epidemiológica e a implementação da avaliação de processos,
aliada à adoção de medidas para que tais organizações cumpram as condições
técnicas minimamente necessárias ao seu adequado funcionamento (EDUARDO,
1998).
Diante de todo este contexto de preocupação com a qualidade da prestação
de serviços de saúde e com a saúde do trabalhador, organizações de saúde do
mundo inteiro, como o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e a
American Dental Association (ADA) (KOHN et al., 2004; RUSSO et al., 2000), além
da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT) têm desenvolvido um conjunto
de especificações voltadas para a redução do risco ocupacional e da transmissão de
agentes infecciosos nos serviços.
Este conjunto de normas ou rotinas, denominado medidas universais de
controle de infecção ou medidas de precaução-padrão (CDC, 2003; JORGE, 2002;
GARBIN et al, 2004), vem sendo referenciado por diversas portarias dos Ministérios
da Saúde e do Trabalho, e divulgado entre os profissionais de saúde e a sociedade
em geral.
Toda a legislação sobre os serviços de saúde assim produzida deve respaldar
a estratégia operacional da biossegurança no que se refere ao controle de infecção.
Segundo Paula (2003), tal estratégia fundamenta-se em três elementos: as técnicas
de trabalho, os equipamentos de segurança e o design das instalações.
Desde 1993, a ll Conferência Nacional de Saúde Bucal referia-se à
necessidade de controle do ambiente de trabalho, recomendando aos gestores de
serviços a importância de melhorar a estruturação do atendimento odontológico, de
forma a possibilitar o cumprimento das normas de biossegurança e o controle das
infecções das unidades públicas e privadas, o cumprimento da obrigatoriedade da
coleta do lixo odontológico e a integração da atenção odontológica aos programas
de saúde do trabalhador e de segurança do trabalho, viabilizando a detecção dos
riscos específicos e assegurando aos trabalhadores a pesquisa do nexo causal entre
o processo de trabalho e o aparecimento de doenças (PERNAMBUCO, 2001).
Em 1994, o Ministério da Saúde elaborou o Manual “Hepatite, AIDS e herpes
na prática odontológica”, como parte das estratégias do Programa Nacional de
DST/AIDS, sob a responsabilidade da Secretaria de Assistência à Saúde
(RODRIGUES et al., 2005). Em 1993, testes para detecção de HCV passaram a ser
feitos entre candidatos à doação em todos os bancos de sangue do Brasil. Mais
tarde, seria também regulamentada por lei a exigência de vacinação de todos os
recém-nascidos contra o vírus da hepatite B (MERELE et al., 2003).
A Portaria nº 1.884 do Ministério da Saúde de 1994 discorre sobre a estrutura
física das clínicas ambulatoriais, em complementação ao Decreto nº 12.479/GESP,
de 18 de outubro de 1978, que aprovara norma técnica especial relativa às
condições de funcionamento dos estabelecimentos sob responsabilidade de
dentistas, estando prevista sua regulamentação por licença de funcionamento
(EDUARDO, 1998).
As Normas Técnicas ABNT nº 12.807, 12.808, 12.809 e 12.810, de 1993,
dispuseram sobre coleta, acondicionamento, armazenamento, transporte interno e
externo do lixo, disposição e destinos finais dos resíduos produzidos pelos serviços
de saúde, resultando na Resolução CONAMA nº 5 de agosto de 1993, publicada no
DOU nº 166 de 31 de agosto de 1993, que dispõe sobre os resíduos biológicos
(PERNAMBUCO, 2001).
Em 15 de maio de 1999, o Ministério da Saúde decretou o Dia Nacional do
Controle de Infecção Hospitalar, visando a uma maior conscientização de toda a
classe de profissionais de saúde, bem como todos os demais envolvidos, para
diminuir a incidência de óbitos provocados pelo problema. Nessa mesma data, no
ano de 1847, na Hungria, o médico-obstetra Ignaz P. Semmelweiss incorporara a
prática da lavagem de mãos como atitude obrigatória dos enfermeiros e médicos que
entravam nas enfermarias, conseguindo reduzir a taxa de mortalidade de pacientes
de 18% para 1,5% com esta simples, mas eficiente iniciativa (ANVISA, 2004).
Em janeiro de 1999, a Lei 9.782 definiu o Sistema Nacional de Vigilância
Sanitária, compreendendo o conjunto de ações citadas acima. Esta lei criou a
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), órgão que, atualmente, delineia
as diretrizes gerais para o Controle das Infecções em Serviços de Saúde. A Anvisa
assumiu o Programa de Controle de Infecções Hospitalares (PCIH), já constituído
em nível nacional por representantes das comissões estaduais, em 1997. A
vigilância sanitária passou então a contar com uma estrutura legal que lhe respalda
as ações oriundas do poder público, sempre pautadas pela promoção da saúde da
coletividade. Fortaleceu-se tanto o Programa quanto o próprio Sistema Nacional de
Vigilância Sanitária, nas três esferas de gestão (ANVISA, 2004).
A abrangência das ações de prevenção e controle das infecções está
definitivamente ampliada dos estabelecimentos hospitalares para os demais serviços
de saúde. Percebe-se o aumento da descentralização das ações de vigilância
sanitária, por meio da capacitação dos estados e municípios, e a ampliação dos
estudos e pesquisas direcionados ao controle de infecção, possibilitando decisões e
intervenções mais ágeis e efetivas, voltadas para a prevenção ou para o
enfrentamento do problema (ANVISA, 2004).
Enquanto, no panorama internacional, a preocupação com a infecção cruzada
gerou uma recente atualização das medidas recomendadas para seu controle nos
serviços odontológicos (CDC, 2003), no Brasil, o Ministério do Trabalho e Emprego
(MTE) divulgou, em novembro de 2005, a Norma Regulamentadora no.32, que
estabelece as diretrizes básicas para a implementação de medidas de proteção à
segurança e à saúde dos trabalhadores dos serviços de saúde, bem como daqueles
que exercem atividades de promoção e assistência à saúde em geral.
A NR 32 estabelece prazos que variam de cinco a dezessete meses para que
se proceda à adequação dos serviços e a adesão às medidas de prevenção dos
riscos biológicos. Esta norma reforça ainda a necessidade de implementação e
acompanhamento do Programa de Prevenção de Riscos Ambientais – PPRA, já
regulamentado pela NR 9 (BRASIL, 1998) e do Programa de Controle Médico de
Saúde Ocupacional – PCMSO, regulamentado pela NR 7 (BRASIL, 2005).
3.3 Precauções-padrão e protocolos de controle de infecção cruzada em
odontologia
As precauções-padrão são um conjunto de normas ou rotinas de
biossegurança indicadas como medidas universais para reduzir o risco ocupacional
e a transmissão de agentes infecciosos nos serviços de saúde (BRASIL, 2000).
Fundamentam-se em investigações epidemiológicas e são suportadas por legislação
específica, devendo ser adotadas indistintamente, no atendimento a todo e qualquer
paciente (GARBIN et al, 2004; JORGE, 2002; KOHN et al, 2004), independente de
diagnóstico confirmado ou presumido de doença infecciosa transmissível no
indivíduo-fonte (BRASIL, 2006), em todos os tipos de tratamento odontológico e para
todos os instrumentos e equipamentos (RUSSO et al., 2000). Recomenda-se a
substituição da denominação inicial “medidas de precaução universal” pelo termo
“precauções-padrão” (CDC, 2003; KOHN et al, 2004).
Em seu estudo a respeito das representações sociais dos dentistas quanto ao
atendimento de pacientes com Aids, Rodrigues et al. (2005) enfatiza que constitui
erro a adoção, pelo dentista, de procedimentos diferenciados ou especiais.
Pernambuco (2001) afirma que o dentista deve considerar cada paciente como
potencialmente de risco, podendo ser portador de doença infecto-contagiosa não
identificável, mesmo através do levantamento de seu histórico médico e de testes
laboratoriais. Garbin et al.(2004) ressaltam não ser permitido aos profissionais de
saúde negar atendimento a pacientes portadores de doenças, sendo sua
responsabilidade atuar de forma a impedir sua transmissão. Acima de tudo, as
precauções-padrão e os protocolos de controle de infecção protegem, além do
profissional, todos os usuários de seus serviços.
Segundo enfatizam diversas normatizações, estratégias efetivas de controle
de infecção destinam-se a romper um ou mais dos elos da cadeia de infecção
anteriormente descritos (o agente patogênico, o hospedeiro susceptível e a via de
transmissão) (BRASIL, 2005; CDC, 1993; 2003; PERNAMBUCO, 2001). Denominase assepsia ao método empregado para impedir que um determinado meio se torne
contaminado, sendo que o conjunto de manobras constitui a cadeia asséptica
(THOMAZINI, 2004).
Na prática odontológica, o controle de infecção deve obedecer a quatro
princípios básicos (BRASIL, 2000):
o Princípio 1: os profissionais devem tomar medidas para proteger a sua saúde
e a de sua equipe;
o Princípio 2: os profissionais devem evitar contato direto com matéria orgânica;
o Princípio 3: os profissionais devem limitar a propagação de microorganismos;
o Princípio 4: os profissionais devem tornar seguro o uso de artigos, peças
anatômicas e superfícies.
Ao apresentar as diretrizes para o controle de infecção em clínicas
odontológicas, o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) utilizou um
sistema em que cada medida sugerida é classificada com base nos dados científicos
e na base teórica existentes, além da aplicabilidade (CDC, 2003; KOHN et al., 2004):
a) categoria IA: Implantação fortemente recomendada e fortemente suportada
por estudos experimentais, clínicos ou epidemiológicos bem delineados.
b) categoria IB: Implantação fortemente recomendada e suportada por estudos
experimentais, clínicos ou epidemiológicos e forte base teórica.
c) categoria IC: Implantação requerida segundo regulamentação federal ou
estadual, com níveis de fundamentação variáveis.
d) categoria II: Implantação sugerida e suportada por estudos clínicos ou
epidemiológicos sugestivos ou por base teórica.
e) Assunto não resolvido: Sem recomendação. Evidências insuficientes ou falta
de consenso quanto à sua eficácia.
As medidas utilizadas no controle de infecção cruzada nos serviços de saúde
podem ser agrupadas segundo sua aplicação se volte para os profissionais de
saúde, o paciente, o ambiente de trabalho, os instrumentais e os resíduos
produzidos. Ainda que apresentadas desta forma, as precauções-padrão deverão
contemplar as técnicas de trabalho, os equipamentos de segurança e o design das
instalações, anteriormente citados como os elementos que fazem parte da estratégia
operacional da biossegurança no campo do controle de infecção (PAULA, 2003).
3.3.1 Precauções referentes aos profissionais de saúde
•
Uso de Barreiras ou Equipamentos de Proteção Individual (EPIs)
Denomina-se
barreira qualquer
recurso
de
natureza
mecânica/física,
interposto entre a fonte de infecção e o susceptível, interrompendo as rotas de
contaminação. Os equipamentos de proteção individual (EPIs) são barreiras
utilizadas por profissionais ou pacientes e incluem avental, gorro, protetores
oculares, máscaras e luvas (BRASIL, 2005).
Todos os trabalhadores com possibilidade de exposição a agentes biológicos
devem utilizar vestimenta de trabalho adequada e em condições de conforto,
devendo esta ser fornecida sem ônus para o empregado. Os trabalhadores não
devem deixar o local de trabalho com os equipamentos de proteção individual e as
vestimentas utilizadas em suas atividades laborais. Os EPIs, descartáveis ou não,
deverão estar à disposição em número suficiente nos postos de trabalho, de forma a
garantir o mediato fornecimento ou reposição (BRASIL, 2005).
O uso de EPIs deve ser observado por toda a equipe (cirurgião-dentista,
auxiliar e outros), tanto durante o atendimento ao paciente, quanto durante a limpeza
do ambiente e o reprocessamento do instrumental (STEFANI et al., 2004). Os tipos
de EPIs indicado para cada atividade estão sistematizados no quadro 3.3.
Quadro 3. Equipamentos de Proteção Individual (EPIs) indicados para a equipe odontológica,
segundo a atividade realizada pelo trabalhador de saúde.
Atendimento ao paciente
Reprocessamento de
instrumental
Limpeza do ambiente
Luvas de procedimentos
(látex fino) ou cirúrgicas
Luvas grossas de borracha
(tipo faxina)
Luvas grossas de borracha
(tipo faxina)
Jaleco
Avental impermeável
Avental impermeável
Máscara descartável
Máscara descartável
Máscara descartável
Protetor ocular
Protetor ocular
Protetor ocular
Gorro descartável
Gorro descartável
Gorro descartável
Fonte: própria
Recomenda-se a substituição freqüente do avental (no mínimo diariamente) e
a utilização de aventais descartáveis para procedimentos mais invasivos. Quando
ocorrer contaminação com sangue ou saliva, deve-se fazer desinfecção por imersão
em solução aquosa de hipoclorito de sódio (água sanitária diluída em quatro partes
de água) por trinta minutos, antes da lavagem habitual, feita separadamente de
outras roupas (STEFANI et al., 2004).
Gorros e máscaras são obrigatoriamente descartáveis. Máscaras devem
apresentar boa qualidade de filtração e são seguras durante 1 hora de uso. Perante
o aerossol do alta rotação, a segurança das máscaras é reduzida para 20 minutos
(JORGE, 2002). Ao se tornarem úmidas, devem ser trocadas, ainda que durante o
atendimento de um mesmo paciente (CDC, 2003).
Os óculos devem contar com proteções laterais. Após o atendimento, os
óculos contaminados devem ser lavados com sabonetes líquidos germicidas ou
soluções anti-sépticas, enxaguados e enxugados com toalhas de papel (STEFANI et
al., 2004).
As luvas devem ser usadas quando forem tocar em sangue, saliva, mucosas
e tecidos, mesmo num simples exame na cavidade bucal e devem ser trocadas a
cada atendimento odontológico (BRASIL, 2000; CDC,2003).
Em 2000, o manual de condutas Controle de infecção e a prática odontológica
em tempo de aids, publicado pelo Ministério da Saúde, apresentou as seguintes
recomendações sobre o uso de luvas na prática odontológica: a) enquanto estiver de
luvas, não manipular objetos fora do campo de trabalho (canetas, fichas de
pacientes, maçanetas, etc...); b) retirar as luvas imediatamente após o término do
tratamento do paciente; c) não tocar na parte externa das luvas ao removê-las; d)
lavar as mãos assim que retirar as luvas; e) as luvas não protegem de perfurações
de agulhas, mas está comprovado que elas podem diminuir a penetração de sangue
em até 50% de seu volume; f) uso de dois pares de luvas é formalmente indicado em
procedimentos cirúrgicos de longa duração ou com sangramento profuso, conferindo
proteção adicional contra a contaminação (BRASIL, 2000).
Para o CDC (2003), não há qualquer comprovação quanto à efetividade da
utilização de uma luva sobre outra, sendo esta medida categorizada como assunto
não resolvido, sem recomendação. Este órgão recomenda ainda que as mãos
enluvadas não sejam lavadas antes do atendimento ao paciente, devendo-se, ainda,
evitar que a prévia assepsia das mãos seja feita com o uso de detergente ou outras
substâncias que se mostrem incompatíveis com a integridade das luvas.
•
Limpeza e anti-sepsia das mãos
A lavagem das mãos é a ação isolada de maior impacto na prevenção e
controle das infecções em serviços de saúde (BRASIL, 2006) e deve ser feita, no
mínimo, antes e depois do uso de luvas. Todo local onde exista possibilidade de
exposição ao agente biológico deve ter lavatório exclusivo para higiene das mãos
provido de água corrente, sabonete líquido, toalha descartável e lixeira provida de
sistema de abertura sem contato manual (BRASIL, 2005).
Anti-sepsia é recomendada no preparo cirúrgico das mãos, podendo ser
utilizado composto degermante à base de iodo povidona ou clorexidina por 5
minutos e secagem com toalha de papel estéril ou compressas esterilizadas, no
sentido das mãos para os cotovelos (STEFANI et al., 2004).
•
Imunização
Segundo a NR 32, a todo trabalhador dos serviços de saúde deve ser
fornecido, gratuitamente, programa de imunização ativa contra tétano, difteria,
hepatite B e os estabelecidos no PCMSO, além de outras vacinas eficazes contra
outros agentes biológicos, porventura disponíveis. O empregador deve fazer o
controle da eficácia da vacinação sempre que recomendado pelo Ministério da
Saúde e seus órgãos, e providenciar, se necessário, seu reforço (BRASIL, 2005).
A vacinação contra HBV é obrigatória (STEFANI et al, 2004) e disponibilizada
pelo SUS para todos os profissionais de saúde. São altamente recomendadas as
vacinas contra infecções virais como influenza, sarampo, parotidite e rubéola, além
das vacinas contra difteria e tétano (RUSSO, 2001).
•
Acidentes com instrumentos pérfuro-cortantes: prevenção e manejo
Em todo local onde exista a possibilidade de exposição a agentes biológicos,
devem ser fornecidas aos trabalhadores instruções escritas, em linguagem
acessível, das rotinas realizadas no local de trabalho e medidas de prevenção de
acidentes e de doenças relacionadas ao trabalho. Estas devem ser entregues ao
trabalhador, mediante recibo, que deve ficar à disposição da inspeção do trabalho.
Os trabalhadores devem comunicar imediatamente todo acidente ou
incidente, com possível exposição a agentes biológicos, ao responsável pelo local
de trabalho e, quando houver, ao serviço de segurança e saúde do trabalho e à
Comissão Interna de Prevenção de Acidentes (CIPA). Em toda ocorrência de
acidente envolvendo riscos biológicos, com ou sem afastamento do trabalhador,
deve ser emitida a Comunicação de Acidente de Trabalho – CAT (BRASIL, 2005).
Os trabalhadores que utilizarem objetos perfurocortantes devem ser os
responsáveis pelo seu descarte, sendo vedados o reencape e a desconexão manual
de agulhas (BRASIL, 2005). Os resíduos perfurocortantes devem ser colocados em
recipientes rígidos localizados próximos a sua fonte, para evitar acidentes no trajeto.
Em caso de acidente com material/instrumental contaminado, envolvendo
exposição a sangue e fluidos orgânicos recomenda-se: lavagem imediata e
abundante com água e sabão, sem manipulação excessiva do ferimento; aplicação
de anti-séptico (iodo povidona 1% ou clorexidina); sutura e curativo, se necessário;
preenchimento de guia de acidente de trabalho, conforme o estabelecimento;
encaminhamento para unidade de atendimento a doenças infecto-contagiosa para
avaliação da necessidade de vacinação ou quimioprofilaxia (BRASIL, 2000;
PERNAMBUCO, 2001; STEFANI et al., 2004). Quaisquer procedimentos que
aumentem a área exposta ou o uso de soluções irritantes como éter, hipoclorito ou
glutaraldeído, são contra-indicados (BRASIL, 2000).
•
Capacitação dos profissionais para controle dos riscos
O empregador deve assegurar capacitação aos trabalhadores, antes do início
das atividades e de forma continuada. Esta deve ser ministrada durante a jornada de
trabalho, por profissionais de saúde familiarizados com os riscos inerentes aos
agentes biológicos, e deve ser adaptada à evolução do conhecimento e à
identificação de novos riscos biológicos, sendo renovada sempre que ocorra uma
mudança das condições de exposição dos trabalhadores aos agentes biológicos.
Segundo a NR 32, a capacitação deve incluir: a) os dados disponíveis sobre riscos
potenciais para a saúde; b) medidas de controle que minimizem a exposição aos
agentes; c) normas e procedimentos de higiene; d) utilização de equipamentos de
proteção coletiva, individual e vestimentas de trabalho; e) medidas para a prevenção
de acidentes e incidentes; f) medidas a serem adotadas pelos trabalhadores no caso
de ocorrência de incidentes e acidentes. A realização da capacitação deve ser
comprovável para a inspeção do trabalho através de documentos (BRASIL, 2005),
sendo recomendada periodicidade anual (CDC, 2003).
Em todo local onde exista a possibilidade de exposição a agentes biológicos,
devem ser fornecidas aos trabalhadores instruções escritas, em linguagem
acessível, das rotinas realizadas no local de trabalho e medidas de prevenção de
acidentes e de doenças relacionadas ao trabalho (BRASIL, 2005).
3.3.2 Precauções referentes ao paciente
•
Anamnese do paciente
Pacientes com história médica de febre reumática, endocardite, próteses ou
disfunções de válvulas cardíacas, etc., são mais susceptíveis à aquisição de
infecções no consultório, devendo ser atendidos sob cobertura antibiótica. Pacientes
com diabetes e imunodeficiências também são mais susceptíveis às infecções,
devendo receber cuidados adicionais (JORGE, 2002).
O atendimento odontológico de pacientes com tuberculose ativa deve ser
postergado ou realizado com uso de protetores respiratórios especiais pelos
profissionais de saúde (ANDRADE e HORTA, 2000; CDC, 2003; KOHN, 2004).
•
Uso de EPIs
Óculos protetores devem ser utilizados rotineiramente durante procedimentos
odontológicos, principalmente quando do uso de aparelhos de alta rotação, para
prevenir acidentes e/ou contaminação ocular do paciente (STEFANI et al., 2004).
•
Anti-sepsia intra-oral e extra-oral
Denomina-se anti-sepsia o procedimento que visa ao controle de infecção a
partir do uso de substâncias microbiostáticas na pele ou mucosa, portanto, in vivo
(STEFANI et al., 2004).
A realização de bochechos com soluções anti-sépticas como gluconato de
clorexidina (0,12 a 0,2%) antes do atendimento do paciente representa medida
eficaz para diminuir a quantidade de microrganismos da cavidade bucal e sua
dispersão em aerossóis (BRASIL, 2000; HARREL; MOLINARI, 2004; STEFANI et al.,
2004). Anti-sepsia extra-oral com solução de iodo ou clorexidina é recomendada
antes de procedimentos cirúrgicos (STEFANI et al., 2004).
3.3.3 Precauções referentes ao ambiente de trabalho
•
Uso de barreiras
Materiais de proteção descartáveis, como filme plástico, podem ser utilizados
com a função de barreiras de proteção, revestindo as superfícies de alças de
refletores, equipo e mesa auxiliar, pontas de baixa e alta rotação e de mangueiras,
seringas tríplices e pontas de aparelho de ultra-som e fotopolimerizador.
Recomenda-se o descarte das barreiras entre cada paciente. Seu uso pode facilitar
a limpeza e desinfecção dessas superfícies, ou mesmo tornar dispensáveis estes
procedimentos, se não ocorrer contaminação perceptível sob a barreira. Trata-se de
medida categoria II (CDC, 2003). Ressalta-se que são indicadas para superfícies
que não podem ser descontaminadas facilmente, podendo aumentar a eficiência do
controle de infecções, com menor gasto e redução do tempo para desinfecção
(BRASIL, 2000).
•
Redução na produção de gotículas e aerossóis e controle da qualidade do ar
Recomenda-se, sempre que possível, o uso de dique de borracha, uso de
sugador potente, de pias com cuba funda e evitar o uso de jato de água muito forte
na lavagem do instrumental. Deve-se permitir a ventilação natural intercalada em
ambientes providos de aparelhos condicionadores de ar e estes devem ter seus
filtros lavados semanalmente (BRASIL, 2000, 2006).
•
Cuidados com as linhas de água ligadas ao equipo
Deve-se desprezar o primeiro jato das mangueiras antes da utilização de
seringa tríplice, canetas de alta rotação ou outras pontas com refrigeração por água
na boca do paciente. Após o uso, acionar qualquer destes artigos por 20 a 30
segundos fora da boca (BRASIL, 2000; CDC, 2003). Deve-se consultar os
fabricantes dos equipamentos odontológicos para adoção das medidas adequadas
para manter a qualidade da água. Esta deve apresentar menos de 500UFC/ml de
bactérias heterotrópicas neste meio (CDC, 2003) ou ainda, menos de 200UFC/ml de
bactérias estritamente aeróbias (CHIBEBE; UENO; PALLOS, 2002). Indica-se a
desinfecção interna de pontas de alta rotação e mangueiras pela circulação de
solução de clorexidina ou hipoclorito de sódio a 1% (STEFANI et al., 2004).
•
Limpeza e desinfecção de superfícies
A limpeza e/ou descontaminação do artigo corresponde à remoção mecânica
e/ou química de sujidade, visando à remoção de resíduos orgânicos (STEFANI et al.,
2004). Denomina-se desinfecção o processo, empregado em objetos inanimados, de
destruição de microrganismos na forma vegetativa, mediante a aplicação de agentes
químicos e/ou físicos (JORGE, 2002). O autor explicita que, na prática, o que se
obtém é a redução do número de microorganismos a uma quantidade segura. Os
agentes desinfetantes são substâncias ativas na eliminação da maioria dos
microorganismos, mas ineficazes sobre os esporos. Classificam-se em:
-
alta atividade biocida: eficazes contra todas as formas vegetativas e parte dos
esporos quando utilizados entre 10 a 30 minutos.
-
média atividade biocida: eficazes contra todas as formas vegetativas, mas
não, sobre os esporos;
-
baixa atividade biocida: não têm ação sobre todas as formas vegetativas.
Superfícies contaminadas por sangue ou secreção devem ser submetidas a
processo de descontaminação e desinfecção imediatamente. Ao término de cada
atendimento, todas as superfícies do equipamento odontológico nas quais o pessoal
odontológico tocou no atendimento anterior, ou que foram contaminados com os
aerossóis, devem limpas com água e sabão e secas, se necessário para remover
sujidade, e devem ser desinfetadas, podendo-se utilizar álcool 70%, compostos
sintéticos do iodo, solução alcoólica de clorexidina (2 a 5% em álcool a 70%),
compostos fenólicos ou hipoclorito de sódio (0,5%), de acordo com o material da
superfície (JORGE, 2002; PERNAMBUCO, 2001; STEFANI et al., 2004).
Esterilizantes ou desinfetantes de alto poder biocida são contra-indicados
para uso no ambiente (CDC, 2003) Estes são considerados desinfetantes para
imersão de artigos, apresentam elevada toxicidade e alto custo. Recomenda-se a
limpeza do piso por varredura úmida, com uso de dois baldes, um com solução
detergente e outro com água para enxaguar, e semanalmente, realizar lavagem
geral do piso (PERNAMBUCO, 2001).
3.3.4 Precauções referentes aos instrumentais
•
Limpeza e desinfecção de artigos
Nos procedimentos odontológicos são utilizados objetos inanimados de
diversas naturezas, denominados artigos, que podem ser classificados de acordo
com o risco potencial de transmissão de infecção e a necessidade de desinfecção
ou esterilização:
o artigos críticos: todos aqueles que penetram nos tecidos sub-epiteliais, no
sistema vascular e em outros órgãos isentos de microbiota própria; incluem
fórceps, curetas e brocas, e devem ser submetidos à esterilização;
o artigos semicríticos: todos aqueles que entram em contato apenas com
mucosa íntegra, capaz de impedir a invasão nos tecidos sub-epiteliais;
incluem espelhos e porta-amálgamas; recomenda-se esterilização ou, na
impossibilidade desta por danos ao artigo, proceder, no mínimo, à
desinfecção de alto nível;
o artigos não-críticos: todos aqueles que entram em contato apenas com pele
íntegra, como o cabeçote do aparelho de tomada radiográfica, ou não entram
em contato com o paciente; dependendo da natureza da superfície e do grau
e natureza da contaminação, podem ser lavados com água e sabão ou
processados por desinfecção de nível intermediário ou baixo (CDC, 2003;
JORGE, 2002 e PERNAMBUCO, 2001; STEFANI et al., 2004).
A descontaminação ou desinfecção terminal dos instrumentos odontológicos
pode ser realizada como passo inicial para o reprocessamento, por imersão
completa do artigo em solução desinfetante por 30 minutos, reduzindo o risco de
contaminação acidental durante a lavagem (STEFANI et al., 2004).
A pré-lavagem, por imersão em solução de detergente enzimático por 15
minutos, pode ser utilizada para facilitar a remoção de matéria orgânica na limpeza.
Tais substâncias podem conter enzimas amilase, lipase e protease, as quais
dissolvem especificamente carboidratos, gorduras e proteínas (BRASL, 2000).
A limpeza deve ser realizada através de fricção mecânica dos artigos,
utilizando água e sabão, com auxílio de escovas e esponja. O aparelho de ultra-som
com detergentes e desencrostantes é uma alternativa eficiente, especialmente para
artigos pequenos, como limas endodônticas. Enxaguar abundantemente com água
potável e corrente e secar o material. (JORGE, 2002; PERNAMBUCO, 2001;
STEFANI et al., 2004).
•
Esterilização de material/instrumental
Esterilização é o processo de destruição de todas as formas de vida
microbiana, vegetativas ou esporuladas. O termo refere-se à destruição absoluta de
todas as formas de vida de um dado material (BRASIL, 2000). Em consultórios e
clínicas, indica-se a esterilização por método físico (calor saturado sob pressão, em
autoclave, ou calor seco, em estufa), pois o método físico-químico (óxido de etileno)
só é possível em hospitais de grande porte ou indústrias. As recomendações de
diversos autores para esterilização por meio físico, com uso de estufa ou autoclave
(BRASIL, 2000; JORGE, 2002; PERNAMBUCO, 2001; STEFANI et al., 2004) estão
sistematizadas no Quadro 3.4.
Quadro 4. Recomendações para esterilização de artigos por meio físico
ESTUFA
AUTOCLAVE
•
Esterilização a 121oC por 30
minutos em autoclave de gravidade
•
o
Esterilização a 170 C por uma
(1 atmosfera de pressão); para
o
hora ou 160 C por duas horas,
autoclaves de alto vácuo, com ou
contadas após a estufa ter
sem ciclo pulsátil, seguir os
atingido esta temperatura. Não
parâmetros de tempo, temperatura
abrir a porta da estufa durante o
e pressão do fabricante
processo de esterilização;
•
•
Termômetro acessório de bulbo,
embalagens permeáveis (campo
o
•
graduado até 250 C, colocado no
cirúrgico de algodão cru duplo,
orifício superior da estufa, para
papel kraft, papel grau cirúrgico
aferição e monitoramento;
com pH de 5 a 8, ou filme poliamida
com espessura de 50 a 100 micra)
Instrumental acondicionado em
caixas metálicas bem fechadas,
•
Instrumental acondicionado em
•
Não ultrapassar 80% da capacidade
ou embrulhado em papel alumínio
da autoclave, em volume, e deixar
sobre bandeja metálica.
espaço entre pacotes para
circulação do ar
Monitoração através de teste
biológico uma vez a cada sete
dias.
•
Monitoração através de teste
biológico por 3 dias seguidos com
resultados negativos antes da
primeira utilização; a partir daí, uma
vez a cada 7 dias.
Fonte: própria
Não se admite o uso de equipamento à base de radiação ultravioleta ou
ebulidores. O método químico (solução de formaldeído ou de glutaraldeído) funciona
como uma desinfecção de alto nível e deve restringir-se àqueles materiais nãodescartáveis cujas características físicas se tornam incompatíveis com os rigores da
esterilização por calor. Quando necessário proceder à esterilização química,
recomenda-se imersão do artigo por 30 minutos em glutaraldeído a 2% (BRASIL,
2000).
Embora se ressalte que não se deve desinfetar quando se pode esterilizar, há
recomendações de que, quando seringas tríplices e pontas de alta e baixa rotação
não possam ser submetidas à esterilização, estas devem ser lavadas externamente,
desinfetadas e cobertas com nova barreira descartável, entre cada atendimento
(BRASIL, 2000). Recomendações de outra autoria enfatizam a necessidade de
substituir as pontas removíveis que não sejam resistentes ao calor por outras
autoclaváveis,
e
contra-indicam
sua
desinfecção
por
soluções
químicas,
classificando esta medida na categoria IC (CDC, 2003). Em estudo sobre a
intensidade de contaminação de pontas de seringa tríplice, Russo et al. (2000)
recomendam, inclusive, a utilização de pontas descartáveis nestes artigos.
3.3.5 Precauções referentes aos resíduos produzidos nos serviços de saúde
Este tema é o mais amplamente regulamentado pela NR 32. Segundo esta,
cabe ao empregador capacitar, inicialmente e de forma continuada, os trabalhadores
nos seguintes assuntos: a) segregação, acondicionamento e transporte dos
resíduos; b) definições, classificação e potencial de risco dos resíduos; c) sistema de
gerenciamento adotado internamente no estabelecimento; d) formas de reduzir a
geração de resíduos; e) conhecimento das responsabilidades e de tarefas; f)
reconhecimento dos símbolos de identificação das classes de resíduos; g)
conhecimento sobre a utilização dos veículos de coleta; h) orientações quanto ao
uso de Equipamentos de Proteção Individual – EPIs (BRASIL, 2005).
Os sacos plásticos utilizados no acondicionamento dos resíduos de saúde
devem ser: a) preenchidos até 2/3 de sua capacidade; b) fechados de tal forma que
não se permita o seu derramamento, mesmo que virados com a abertura para baixo;
c) retirados imediatamente do local de geração após o preenchimento e fechamento;
d) mantidos íntegros até o tratamento ou a disposição final do resíduo (BRASIL,
2005). Os resíduos contaminados por material biológico devem ser separados e
colocados em saco plástico branco leitoso, com cruz vermelha e a inscrição: "LIXO
HOSPITALAR", segundo a norma ABNT 588/79, ou, no mínimo, em saco plástico
branco comum duplo (PERNAMBUCO, 2001).
A segregação dos resíduos deve ser realizada no local onde são gerados,
utilizando-se recipientes localizados próximos da fonte geradora, em número
suficiente para o armazenamento. Estes devem ser identificados e sinalizados
segundo as normas da ABNT e constituídos de material lavável, resistente à
punctura, ruptura e vazamento, com tampa provida de sistema de abertura sem
contato manual (tampa acionada a pedal), com cantos arredondados e que sejam
resistentes ao tombamento.
Perfurocortantes, tais como agulhas de anestesia e de sutura e lâminas de
bisturi, devem ser descartados em recipientes de paredes resistentes e
inquebráveis, hermeticamente fechados, identificados com a inscrição: "MATERIAL
CONTAMINADO" e localizados próximos a sua fonte, para evitar acidentes em seu
transporte (PERNAMBUCO, 2001). Para estes recipientes, o limite máximo de
enchimento deve estar localizado 5 cm abaixo do bocal. Estes devem ser mantidos
em suporte exclusivo e em altura que permita a visualização da abertura para
descarte (BRASIL, 2005).
Em todos os serviços de saúde deve existir local apropriado para o
armazenamento externo dos resíduos, até que sejam recolhidos pelo sistema de
coleta externa. O local deve ser dimensionado de forma a permitir a separação dos
recipientes conforme o tipo de resíduo (BRASIL, 2005). Os resíduos sólidos
contaminados e não contaminados devem ser coletados pelo órgão municipal
responsável, para seu adequado destino e reaproveitamento. Sangue, secreções e
outros líquidos succionados durante os procedimentos dentários devem ser
drenados diretamente para a rede de esgoto sanitária (PERNAMBUCO, 2001).
4. MATERIAIS E MÉTODOS
4. MATERIAIS E MÉTODOS
4.1 Tipo de estudo
A pesquisa foi delineada sob a forma de um inquérito epidemiológico, ou
survey,com as seguintes características (ROUQUAYROL & ALMEIDA FILHO, 2003):
-
individuado, quanto ao tipo de unidade de observação e de análise;
-
observacional, considerando-se a posição passiva do pesquisador face ao objeto
de investigação;
-
transversal, no que se refere à temporalidade (momento único de coleta de
dados).
A abordagem do estudo é descritiva e caracterizada pela objetividade e pela
marcante utilização de dados estatísticos.
4.1.1 Avaliação em serviços de saúde
Segundo contextualização apresentada no tópico 3.2 do capítulo da
fundamentação teórica, à respeito da prática do controle de infecção e das
estratégias da biossegurança, vêm se consolidando as práticas de controle interno e
externo dos serviços de saúde. Estas, invariavelmente, remetem para as práticas de
avaliação (EDUARDO, 1998).
Dentro deste contexto, ressalta-se a importância do enfoque da avaliação de
qualidade. A adoção de um modelo de avaliação fundamentado na Tríade de
Donabedian (DONABEDIAN, 1990), permite elaborar instrumentos operacionais
adequados ao objeto da vigilância, no que se refere aos serviços de saúde
(EDUARDO, 1998). Este marco teórico orientou a realização deste estudo.
Na avaliação de qualidade, contempla-se a estrutura, o processo e os
resultados, observando-se que:
o Estrutura: refere-se às características relativamente estáveis, como condições
físicas, organizacionais, equipamentos e recursos humanos;
o Processo: refere-se ao conjunto de atividades desenvolvidas nas relações de
produção em geral e, no caso dos serviços de saúde, entre profissionais e
pacientes;
o Resultado: refere-se à obtenção das características desejáveis dos produtos ou
serviços, sem erros, imperfeições ou nocividades, à melhoria do meio ambiente e
trabalho, ou a mudanças obtidas no estado dos pacientes ou quadro sanitário,
que podem ser atribuídas ao cuidado consumido ou tecnologias introduzidas
(DONABEDIAN, 1990; EDUARDO, 1998).
Ainda segundo Donabedian (1990), neste tipo de avaliação deve-se observar,
para cada um destes componentes, um conjunto de indicadores que permitam
captar os atributos de qualidade do objeto avaliado: a eficácia, efetividade,
eficiência, otimização, aceitabilidade, legitimidade e equidade.
4.2 Local de estudo
A pesquisa foi realizada nas unidades de saúde responsáveis pela atenção
básica ao usuário do SUS, sob a administração municipal de Fortaleza.
A capital do Ceará organiza a prestação de serviços através da subdivisão de
seu território em 06 micro-regiões de maior homogeneidade interna, a cargo das
denominadas Secretarias Executivas Regionais (SER) I a VI e de seus respectivos
secretários.
Cada unidade de saúde do sistema municipal está sob a gestão direta de seu
coordenador e sua distribuição segundo as regionais é mostrada no Quadro 5.
Nestas unidades, o usuário do SUS tem acesso a ações e serviços de atenção
básica, tais como restaurações, profilaxia e exodontias. Problemas mais complexos
em saúde bucal, como serviços de prótese e ortodontia, são referenciados destas
unidades para os Centros Especializados em Odontologia (CEOs), os quais atuam
sob a responsabilidade do governo do Estado do Ceará.
4.3 População e amostra
Em janeiro de 2006, existiam 87 unidades de saúde prestadoras de
assistência odontológica, vinculadas à Secretaria Municipal de Saúde de Fortaleza.
Estas estão divididas entre centros de saúde, unidades padrões e de saúde básica
da família e distribuídas pelas seis regionais. Com a preocupação de permitir o
aparecimento da heterogeneidade perceptível entre as unidades de saúde do
município, a seleção amostral para o estudo foi feita através de sorteio, sendo o
número amostral estratificado segundo o número de unidades de saúde em cada
regional, de maneira diretamente proporcional, como mostra o quadro 5.
Para definição do número amostral, foram eliminadas todas as unidades onde
a prestação de serviços odontológicos esteve suspensa durante o período de coleta
de dados. Assim por motivo de reformas estruturais, 17 unidades foram excluídas,
restando 70 aptas a participar do estudo. Tomou-se inicialmente como número
amostral 29 unidades (superior a quarenta por cento do total de unidades em
funcionamento). Considerando-se a similaridade encontrada entre as unidades de
saúde, em termos de disponibilidade de materiais, equipamentos e recursos
humanos, após a análise inicial dos dados, este número mostrou-se suficiente para
os objetivos deste estudo, permitindo a realização do diagnóstico de base do
serviço, no que se refere às condições de controle de infecção cruzada.
O paulatino cadastramento de equipes de saúde bucal no Programa de
Saúde da Família (PSF) poderia favorecer a possibilidade de diferenciação de
algumas unidades, em termos de recursos humanos e forma de organização dos
serviços. Contudo, levando-se em conta que, na prestação de serviços individuais,
dentro das unidades, estas equipes ainda utilizam-se da estrutura física e de
equipamentos existentes antes de seu cadastramento, ainda se poderia esperar
certa similaridade entre estas unidades e as demais, em termos de controle de
infecção cruzada.
Deve-se considerar ainda que, em algumas unidades, uma
equipe de saúde bucal cadastrada no PSF convive ou divide jornadas de trabalho
com profissionais não cadastrados neste programa, não se podendo prever que,
durante a coleta de dados em tais unidades, tal equipe pudesse ser observada
durante o atendimento clínico ao usuário. Desta forma, espera-se que o reduzido
número amostral não comprometa a qualidade das informações produzidas.
Ademais, as unidades com equipes cadastradas no PSF (igualmente em número de
29) estão proporcionalmente bem distribuídas entre as regionais, de forma que a
estratificação prevista para a amostra confirma-se adequada e capaz de contemplar
as diversidades.
Quadro 5. População e distribuição amostral
o
N . de unidades de saúde
Regional
TOTAL
Amostra
87
29
Buscando possibilitar a maior diversidade da amostra, eliminaram-se as
unidades situadas no mesmo bairro de outra previamente sorteada. Não houve
necessidade de excluir unidades por falta de autorização de seus gestores. Todos
os coordenadores visitados concordaram com a realização no estudo, autorizando a
observação direta das condições em que se oferecem os serviços de atenção
básica, por parte da pesquisadora.
4.4 Variáveis de estudo:
O estudo trabalhou com um instrumento de coleta de dados desenvolvido
pela autora (Anexo I) onde foram incluídas variáveis voltadas para medir os sete
atributos de qualidade propostos por Donabedian (1990). Estas estão distribuídas
em três importantes áreas na operacionalização do controle de infecção, a seguir
apresentadas:
o Área I - Recursos físicos e materiais, subdividida em três blocos:
Ia) estrutura física do ambiente clínico;
Ib) artigos e equipamentos;
Ic) materiais de consumo.
o Área II - Gestão dos serviços, subdividida em dois blocos:
IIa) recursos humanos;
IIb) organização e funcionamento do serviço
o Área III - Operacionalização das precauções-padrão em biossegurança,
subdividida em oito blocos:
IIIa) higiene e limpeza do ambiente clínico;
IIIb) limitação da propagação de matéria orgânica a partir do paciente
IIIc) utilização de barreiras individuais (EPIS)
IIId) limpeza e desinfecção de artigos e superfícies
IIIe) descarte de resíduos
IIIf) manejo de acidentes com material/instrumental potencialmente contaminado
IIIg) esterilização de artigos
IIIh) imunização dos profissionais de saúde
As variáveis ou meios de verificação pertencentes às áreas I e II do
instrumento de coleta de dados contribuem para avaliação da qualidade do serviço
odontológico no enfoque da estrutura, enquanto algumas variáveis da área II,
somadas às da área III informam sobre seu processo e resultados.
Os meios de verificação propostos neste instrumento apresentam como
padrão de referência as atuais diretrizes e normas de controle de infecção
preconizadas pelos principais órgãos internacionais e nacionais responsáveis pela
saúde coletiva e pela saúde do trabalhador, dentro das sub-áreas de segurança e
higiene ocupacional e de biossegurança. Estas diretrizes e normas estão
apresentadas no tópico 3.3 do capítulo da fundamentação teórica.
A forma de apresentação das variáveis no questionário seguiu a metodologia
da melhoria da qualidade da atenção primária à saúde, proposta pela Secretaria da
Saúde do Estado do Ceará (CEARÁ, 2005), tendo como foco a etapa do diagnóstico
de base. Cada variável foi categorizada da seguinte forma:
“S” – sim;
“I” – Insatisfatório ou insuficiente;
“N” – não ou
“NA” – não se aplica.
O critério avaliado por cada variável foi considerado alcançado e, portanto,
condizente com o padrão desejável, quando a resposta conferida resultou em “sim”
ou “não se aplica”. Uma coluna reservada para comentários viabilizou ao aplicador
justificar as respostas negativas ou insatisfatórias.
4.5 Validação do instrumento de coleta de dados
Este instrumento foi submetido à validação aparente e de conteúdo, realizada
por três peritos no assunto, sendo uma enfermeira atuante na comissão de controle
de infecção de serviço de saúde, e dois cirurgiões-dentistas, professores em curso
de pós-graduação, com atuação nas áreas de metodologia da pesquisa e saúde
bucal coletiva.
A validação aparente refere-se ao que o instrumento parece medir. Verifica-se
a adequação de sua forma de apresentação e a clareza dos itens incluídos. A
validação de conteúdo verifica se o instrumento representa o universo de situações
que se pretende medir, se o conjunto é abrangente e o conteúdo é representativo e
relaciona-se com os objetivos do estudo (RIBEIRO, 2005).
Com base na sugestão dos peritos e no pré-teste, fizeram-se ajustes na
apresentação e conteúdo do instrumento, o qual foi então considerado adequado
para a coleta dos dados.
4.6 Coleta de dados
Os dados foram coletados durante o mês de janeiro de 2005, através do
preenchimento, pela própria pesquisadora, do questionário tipo check-list (Anexo I),
durante a observação do atendimento ao usuário, em visitas às unidades de saúde,
respeitando-se o horário de funcionamento do serviço odontológico.
Além da observação direta do atendimento, para alguns dados estava
prevista a análise de documentos tais como cartões de vacinação, carteiras
profissionais, notas de serviços contratados a terceiros e outros documentos de
responsabilidades dos gestores. Diante da indisponibilidade destes documentos,
alguns questionamentos foram baseados apenas nas informações fornecidas pelos
profissionais envolvidos na atenção básica em saúde bucal, inclusive os
coordenadores. As formas de registro e de análise dos dados assim obtidos
passaram por adequação para evitar a produção de informações distorcidas.
4.7 Método de análise de dados
Inicialmente, foi feita uma análise descritiva univariada dos dados, utilizando-se tabelas, gráficos, medidas
estatísticas (média, desvio padrão e coeficiente de variação). Fez-se análise bivariada para verificar a existência de
associação entre algumas variáveis, adotando-se o nível de significância de 5% para todos os testes estatísticos. Os
dados foram processados no software SPSS, versão 11.0.
4.8 Aspectos éticos
Em concordância com a Resolução 196/96 para estudos envolvendo seres
humanos, a coleta de dados foi iniciada após aprovação do projeto de pesquisa pelo
Comitê de Ética da Universidade Estadual do Ceará (UECE) (Anexo IV). O parecer
deste comitê foi apresentado ao chefe de cada Secretaria Executiva Regional de
Fortaleza ou seu substituto, obtendo-se autorização através da assinatura do Termo
de autorização do administrador (Anexo III), após leitura e entrega de cópia da Carta
de Esclarecimento (Anexo II). O projeto deste estudo contava com a prévia
autorização do Coordenador de Saúde Bucal da Secretaria Municipal de Saúde de
Fortaleza, obtida da mesma forma. Em cada unidade de saúde visitada, foi ainda
solicitada a autorização do coordenador ou seu substituto.
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foram levantadas as condições relativas ao controle de infecção cruzada em
29 das 70 unidades de saúde que, em janeiro de 2006, estavam atuantes na
prestação de serviços de saúde bucal no nível de atenção básica no município de
Fortaleza.
Nessas unidades trabalham 69 cirurgiões-dentistas (CDs), 47 auxiliares de
consultório dentário (ACDs) e 05 técnicos em higiene dental (THDs). Cada unidade
conta, ainda, com pelo menos um profissional de limpeza, sendo que este número
varia segundo a capacidade total de prestação de serviços pela unidade de saúde.
Os dados relativos à área I (a, b e c) do instrumento de coleta, relacionados
com recursos físicos e materiais estão sistematizados nos Quadros 6, 7 e 8. Os
dados relativos à área II (a e b), relacionados com a gestão dos serviços, estão
sistematizados nos Quadros 9 e 10 e os dados relativos à área III (a até h),
referentes à operacionalização das precauções-padrão em biossegurança, estão
sistematizados nos Quadros 11 a 17 e na Figura 2.
Em termos de estrutura física do ambiente clínico, resumida no Quadro 6, pia
para lavagem de instrumental e Central de Material e Esterilização (CME) são os
itens de maior deficiência, considerando seu impacto sobre o controle de infecção.
Menos da metade dos consultórios apresenta pia para lavagem de instrumental
(44,8%), aumentando o risco de contaminação cruzada através do contato das mãos
do CD com as torneiras ou superfícies próximas. O instrumental é geralmente lavado
na pia utilizada pelo CD, visto que apenas 6,9% das unidades dispõem de CME
estruturada com expurgo, enquanto a maioria conta apenas com uma sala para
esterilização, onde se localizam estufa e/ou autoclave, ou com CME de capacidade
reduzida, que não comporta a lavagem de instrumental de toda a unidade em seu
expurgo (75,9%). Em 17,2% das unidades a estufa e/ou autoclave localizam-se
dentro do próprio consultório.
Ainda de acordo com o Quadro 6, pouco mais da metade das unidades
dispõe de armários e/ou prateleiras para guarda de materiais estéreis (51,7%),
sendo comum sua permanência sobre a bancada da pia, onde estes se expõem a
respingos oriundos da lavagem do instrumental contaminado e a aerossóis,
particularmente em consultórios de área reduzida e sem renovação de ar. Em uma
unidade, procurou-se contornar esta situação mantendo-se todo o instrumental já
estéril em caixas permanentemente dentro da própria estufa, a qual se apresenta
sempre carregada, como se fora um armário. Tal fato deve comprometer a
circulação do calor e a eficácia de todos os ciclos aí realizados, além de reduzir a
vida útil do instrumental.
Das unidades pesquisadas, 34,5% ainda não contam com abrigo para
armazenagem externa do lixo. Este permanece dentro de alguma sala até o dia da
coleta, ou fica exposto em área externa, facilitando a propagação de patógenos.
Embora 82,8% das unidades disponham de aparelho condicionador de ar
capaz de manter temperaturas adequadas e confortáveis no consultório, em 10,3%
seu funcionamento é insatisfatório. A situação é mais grave em 6,9% das unidades,
que não contam com o aparelho e apresentam ventilação insuficiente (Quadro 6).
Esta deficiência deve ser revertida, pois o calor foi apontado pelos profissionais
como fator dificultador para a utilização de todos os EPIs.
Observaram-se paredes e pisos adequados ao controle de infecção cruzada
em 89,6 e 79,3% das unidades, respectivamente. A estrutura física do local de
prestação de serviços odontológicos não satisfaz o padrão mínimo de 9m2 de área
de consultório em 17,2% das unidades, apresentando-se ainda insatisfatória em
10,3% dos casos, em unidades onde funcionam 02 ou 03 equipamentos numa
mesma sala. A redução de espaço pode comprometer a circulação dos profissionais,
dificultando a utilização do sistema de sucção pela ACD para minimizar a dispersão
de aerossóis e o acesso do CD à pia para higiene das mãos entre atendimentos.
Por não possuírem janelas ou apresentá-las permanentemente lacradas,
34,5% dos consultórios não têm qualquer possibilidade de ventilação natural e
renovação do ar, o que favorece a permanência de microorganismos patogênicos no
ambiente, inclusive do Mycobacterium tuberculosis.
Estas deficiências na área do consultório e na renovação do ar representam
risco elevado de contaminação para os profissionais de saúde, particularmente, para
os responsáveis pela limpeza, considerando que, em nenhuma das unidades, evitase a varredura a seco (Quadro 11) e apenas 11 unidades tem condições de área e
ventilação adequadas. A associação entre estes fatores é mostrada na Tabela 1.
Tabela 1. Contaminação do ar segundo área do consultório, ventilação natural e tipo de limpeza
Área do consultório
I+N
Ventilação
Evita limpeza a seco
N
S
Total
N
2
-
2
S
6
-
6
8
-
8
N
10
-
10
S
11
-
11
21
-
21
Total
S
Ventilação
Total
(N = não; S = sim; I = insatisfatório ou insuficiente)
Quadro 6. Estrutura física do ambiente clínico (Ia)
Sim
Insatisfatório
n
%
n
%
Consultório de saúde bucal com
área mínima de 10m2
21
72,4
3
Sala para orientação de higiene
bucal, com escovódromo
1
3,4
Paredes lisas
(com tinta lavável ou azulejo)
26
Piso liso
Não
NA
n
%
n
%
10,3
5
17,2
-
-
-
-
28
96,6
-
-
89,7
-
-
3
10,3
-
-
23
79,3
-
-
6
20,7
-
-
Ventilação natural ou
ventiladores
17
58,6
2
6,9
10
34,5
-
-
Aparelho condicionador de ar
24
82,8
3
10,3
2
6,9
-
-
Pia com torneira e água corrente
29
100,0
-
-
-
-
-
-
Pia para lavagem de instrumental
13
44,8
-
-
16
55,2
-
-
Armários e/ou prateleiras para
guarda de materiais em geral
28
96,6
-
-
1
3,4
-
-
Armários e/ou prateleiras para
guarda de materiais estéreis
15
51,7
3
10,3
11
37,9
-
-
Central de Material e
Esterilização (CME)
2
6,9
22
75,9
5
17,2
-
-
Abrigo externo para resíduos
(lixeira final)
19
65,5
-
-
10
34,5
-
-
Ressalte-se que a adequação da estrutura física vem ocorrendo com rapidez.
A atual gestão municipal já vem implementando grandes reformas em diversas
unidades de saúde, particularmente concentradas no início do ano de 2006, fato que
deve repercutir positivamente sobre as condições de controle de infecção.
O Quadro 7 resume a disponibilidade e adequação de artigos e equipamentos
relacionados com o controle de infecção (Área Ib).
Vê-se
que
algumas
unidades
não
dispõem
de
autoclave
(13,8%,
classificadas como NA) ou estão com a mesma fora de uso aguardando manutenção
ou substituição (10,3%, classificadas como N). Apenas 07 das 29 unidades dispõem
de autoclave funcionando satisfatoriamente. Em 15 unidades (51,7%) a autoclave foi
classificada como I, pois ocorre vazamento de água, falta de pressão, ou trata-se de
equipamentos muito antigos, como as autoclaves verticais, que sequer dispõem de
termostato ou manômetro.
Embora não existam mais estufas em 37,9% das unidades, muitas ainda
utilizam simultaneamente este equipamento e uma autoclave. Em 10 das 29
unidades utilizam-se estufas em condições adequadas, mas em 8 casos (20,7%), ela
é utilizada apesar de apresentar-se com ferrugem, sem termostato ou com
problemas de vedamento da porta. Das 18 unidades que utilizam estufa, 61%
dispõem de termômetro de bulbo para acompanhamento do ciclo (11 unidades).
No geral, as condições dos equipamentos para esterilização por calor são
inadequadas. Analisando-se em conjunto as estufas e as autoclaves, verifica-se que
apenas 15 das 29 unidades (51,7%) possuem pelo menos um destes equipamentos
em condições satisfatórias de funcionamento adequado. Em uma das unidades,
onde não há estufa nem autoclave em funcionamento, o instrumental vem sendo
conduzido para esterilização na unidade mais próxima, para manter o fluxo e evitar
suspensão do atendimento aos usuários. Infelizmente, as condições dos
equipamentos na unidade receptora assim como de transporte do material são
também inadequadas e capazes de comprometer a qualidade da esterilização.
Excetuando-se as peças de mão que estão fora de uso aguardando
manutenção ou substituição (classificadas como NA no Quadro 7), a grande maioria
das canetas de alta rotação, micromotores e contra-ângulos são autoclaváveis
(respectivamente 75,9%, 69% e 69%). No entanto, em absolutamente nenhuma das
unidades estas peças são esterilizadas por calor, como mostra o Quadro 17. Estes
resultados serão discutidos mais adiante.
Quadro 7. Disponibilidade de artigos e equipamentos (Ib)
Sim
Insatisfatório
n
%
n
%
Cadeira odontológica
26
89,7
3
Mocho para CD e ACD
17
58,6
Refletor
25
Unidade auxiliar
(sugador/cuspideira)
Não
NA
n
%
n
%
10,3
-
-
-
-
11
37,9
1
3,4
-
-
86,2
4
13,8
-
-
-
-
25
86,2
4
13,8
-
-
-
-
Filtro próximo ao equipo
15
51,7
-
-
14
48,3
-
-
Equipo c/ sistema de
desinfecção interna
2
6,9
-
-
27
93,1
-
-
Caneta de alta rotação
autoclavável
22
75,9
-
-
5
17,2
2
6,9
Micromotor autoclavável
20
69,0
-
-
5
17,2
4
13,8
Contra-ângulo autoclavável
20
69,0
-
-
5
17,2
4
13,8
Estufa em funcionamento, com
termostato, limpa, sem ferrugem
10
34,5
6
20,7
2
6,9
11
37,9
Termômetro de bulbo para
aferição externa da estufa,
o
numerado até 250 C
11
37,9
-
-
6
20,7
12
41,4
Autoclave com termostato e
manômetro em funcionamento,
limpa e sem ferrugem
07
24,1
15
51,7
3
10,3
4
13,8
Existe instrumental em
quantidade suficiente para o
atendimento até o próximo
protocolo de esterilização
15
51,7
-
-
14
48,3
-
-
Recipiente para lixo comum com
saco plástico
13
44,8
2
6,9
14
48,3
-
-
Lixeira com tampa acionável por
pedal para lixo contaminado,
com saco plástico identificado
1
3,4
15
51,7
13
44,8
-
-
Coletores de paredes rígidas
para material perfurocortante
o
(identificado), em n . suficiente,
próximo ao local do uso
21
72,4
7
24,1
1
3,4
-
-
Coletor grande com saco
plástico para lixo contaminado
6
20,7
-
-
23
79,3
-
-
Da mesma forma, embora um sistema de desinfecção interna das mangueiras
por circulação de desinfetante esteja disponível em duas unidades (Quadro 7), este
não é utilizado (Quadro 14), apesar de a solução química indicada estar disponível.
Em 48,3% das unidades, por falta de uma lixeira comum no consultório, o lixo
contaminado não é segregado do lixo comum (Quadro 7). A conseqüência é o ônus
financeiro para o serviço, decorrente da obrigatoriedade de coleta especial, a qual
vem realmente sendo observada (Quadro 15).
Em 44,8%, lixeiras impróprias, sem tampa ou mesmo sem qualquer
embalagem plástica (Quadro 7) são utilizadas para o acondicionamento dos
materiais sólidos contaminados, favorecendo sua exposição a vetores, como insetos
capazes
de propagar microorganismos
e ainda
aumentando o risco de
contaminação dos profissionais de limpeza durante o transporte para a área de
armazenamento.
O armazenamento dos resíduos até o momento da coleta é comprometido
tanto pela falta de abrigo externo, em 35% das unidades (Quadro 6), como pela falta
de coletor grande, em 79,3% delas (Quadro 7). Isto facilita a dispersão do material
que tenha sido inicialmente segregado e acondicionado em sacos plásticos,
principalmente considerando-se que apenas 3,4% utilizam sacos com identificação
de material contaminado, o que favorece a mistura deste tipo de resíduo com o
comum, durante o prolongado armazenamento interno.
Ainda segundo os dados do Quadro 7, algumas unidades de sucção e/ou
cuspideira
(13,8%),
refletores
(13,8%)
e
cadeiras
(10,3%)
apresentam-se
insatisfatórios. Estes fatores relacionam-se com maior produção de aerossóis e risco
de contaminação. O conjunto de equipamentos básicos para o atendimento ao
paciente (cadeira, dois mochos, refletor e unidade auxiliar com cuspideira e sugador)
apresenta-se em condições plenamente satisfatórias em 15 das 29 unidades. Em
41,4% das unidades, o item “mocho” foi categorizado como insuficiente, por não
estar disponível para as ACDs, sendo que, em um caso, não havia mocho para o
próprio CD.
A maioria das unidades visitadas apresenta os demais equipamentos básicos
de consultório adequados ao controle de infecção, inclusive com filtro de ar próximo
ao equipo em 51,7% dos consultórios (Quadro 7). Contudo, as ACDs não têm o
hábito de drená-lo ao final dos turnos de trabalho, comprometendo a qualidade do ar
utilizado nas pontas pelo acúmulo de umidade nas mangueiras.
O Quadro 8 informa sobre o fornecimento de material de consumo.
Lembrando que foram considerados deficientes os itens categorizados como não (N)
ou insatisfatório (I), a principal deficiência foi observada na disponibilização de
barreiras descartáveis, como canudos, sacos e filmes plásticos (inadequada em
96,6% das unidades). Observe-se que estes são materiais de custo extremamente
baixo e de alta eficiência no controle de infecção (BRASIL, 2000, 2006; CDC,2003).
A seguir, registra-se a falta de solução para esterilização de materiais
termosensíveis (observada em 79,3%), a falta freqüente de guardanapo para os
usuários do serviço (75,9%) e de EPIs como avental e luvas de borracha para
lavagem de instrumental (em 96,6% e 69% das unidades) e óculos (58,6%).
Quadro 8. Disponibilidade de materiais de consumo (Ic)
Sim
Insatisfatório
n
%
n
%
Guardanapo para o paciente
7
24,1
8
Outras barreiras para o paciente
-
-
Luvas de tamanho adequado
para CD e ACD
26
Máscaras descartáveis CD/ACD
Gorro/touca para CD e ACD
Não
NA
n
%
n
%
27,6
14
48,3
-
-
1
3,4
28
96,6
-
-
89,7
3
10,3
-
-
-
-
28
96,6
1
3,4
-
-
-
-
26
89,7
2
6,9
1
3,4
-
-
Avental de mangas compridas e
gola fechada para CD e ACD
-
-
1
3,4
28
96,6
-
-
Óculos de proteção (CD e ACD)
12
41,4
13
44,8
4
13,8
-
-
Avental impermeável p/ lavagem
1
3,4
-
-
28
96,6
-
-
Luvas de borracha para
lavagem
9
31,0
-
-
20
69,0
-
-
Escova p/ lavagem de
instrumental
20
69,0
-
-
9
31,0
-
-
Qualidade dos EPIs é adequada
15
51,7
-
-
14
48,3
Barreiras descartáveis para os
equipamentos (filme plástico)
1
3,4
9
31,0
19
65,5
-
-
Caixas ou embalagens para
acondicionar instrumental
durante e após esterilização
16
55,2
4
13,8
9
31,0
-
-
28
1
96,6
3,4
-
-
1
28
3,4
96,6
-
-
20
69,0
2
6,9
7
24,1
-
-
26
89,7
-
-
3
10,3
-
-
Soluções químicas
Sabão líquido
Anti-séptico para bochecho
Detergente enzimático para
pré-lavagem
Desinfetante para
superfícies
Solução para desinfecção
interna de mangueiras
Esterilizante para materiais
termosensíveis
2
6,9
-
-
-
-
27
93,1
6
20,7
9
31,0
13
44,8
1
3,4
O impacto destes dados na prática do controle de infecção será analisado
simultaneamente com os resultados de outros quadros que se referem à utilização
destes materiais.
A disponibilidade e capacitação dos recursos humanos envolvidos na prática
odontológica estão dispostos no Quadro 9. Na maioria das unidades (79,3%) pelo
menos uma das ACDs reconheceu não ser registrada no Conselho Regional de
Odontologia. Este dado não deve ser tomado como parâmetro para sua qualificação,
pois muitas afirmaram não estar registradas, apesar de terem feito o curso técnico
de qualificação, por razões financeiras, ou seja, para evitar o pagamento da taxa de
anuidade.
Por outro lado, nenhum coordenador comprovou a capacitação de seus
profissionais para o controle de infecção, seja através de curso introdutório ou de
reciclagem, nos últimos 2 anos. Como vimos até este ponto, por falta de capacitação
deixam de ser utilizados filtros de ar e sistemas e soluções disponibilizados para
desinfecção interna de mangueiras, comprometendo a otimização do serviço.
Levando-se em conta ainda a baixa adesão ao uso de EPIs (Quadro 13) e a
observação de várias atitudes contrárias à preservação da cadeia asséptica (Quadro
12), evidencia-se a necessidade de treinamento e capacitação dos profissionais,
particularmente das ACDs, para garantir maior eficiência no controle de infecção.
Na maior parte das unidades, os profissionais não têm à disposição um
manual ou cartilha com a descrição dos protocolos de controle de infecção a seguir.
Apenas em 13,8% delas há alguma informação escrita, sempre limitada às etapas
de esterilização por calor. Em um destes casos, inclusive, consta informação
incorreta, afirmando ser normal a saída de um pacote ainda úmido da autoclave.
Em mais de 60% das unidades, além de não haver informações disponíveis
para os profissionais, o processo de esterilização é feito sem supervisão. Pode-se
ainda questionar a existência de supervisão alegada por 37,9% das unidades, diante
da qualidade dos protocolos de esterilização observados. Geralmente, trata-se de
unidade onde o coordenador é graduado em enfermagem e considera-se supervisor
da esterilização, sem que esteja realmente disponível e atuante, ou mesmo,
tecnicamente capacitado para realizar esta função.
Apesar de 96,6% das unidades informarem dispor de funcionários da limpeza
nos dois turnos, isto não condiz com o observado, pois, na prática, na maioria das
unidades, a maioria dos profissionais ausenta-se bem antes do final do turno.
De qualquer forma, a atuação dos funcionários da limpeza é geralmente
restrita à desinfecção terminal dos consultórios, ao final de cada turno. Estes não
costumam intervir entre os atendimentos, deixando de realizar a limpeza imediata de
superfícies contaminadas com sangue e secreções, como recomenda a literatura.
Quadro 9. Disponibilidade de recursos humanos (IIa)
Sim
Insatisfatório
n
%
n
%
Os profissionais estão registrados
nos respectivos conselhos
6
20,7
-
A Unidade dispõe de um
profissional de limpeza para
intervenções durante atendimento
28
96,6
Enfermeira
esterilização
11
As pessoas da área de saúde
passaram por capacitação no
controle de infecção através de
curso
introdutório
ou
de
reciclagem nos últimos 2 anos
Os profissionais têm à disposição
um manual ou cartilha com
protocolos de controle de infecção
a seguir
supervisiona
Não
NA
n
%
n
%
-
23
79,3
-
-
-
-
1
3,4
-
-
37,9
-
-
18
62,1
-
-
-
-
2
6,9
27
93,1
-
-
-
-
4
13,8
25
86,2
-
-
Os itens relacionados com a organização e funcionamento dos serviços estão
registrados no Quadro 10. Observa-se que o serviço de manutenção das autoclaves
ainda não está disponível de forma sistemática, embora alguns coordenadores
apontem para a perspectiva de um contrato de manutenção preventiva e corretiva
ser firmado em breve. Contudo, o registro dos serviços, em si, é inadequado.
Nenhum coordenador apresentou documentos específicos para os equipamentos de
esterilização, existindo apenas registros da verificação e/ou manutenção realizada
em outros equipamentos médicos da unidade, tais como nebulizador e balança
pediátrica. A falta de documentos pode restringir a responsabilização das empresas
e/ou técnicos contratados sobre a qualidade dos serviços efetuados nos
equipamentos de esterilização e, indiretamente, sobre a qualidade dos ciclos neles
realizados. O manual divulgado pela Anvisa (BRASIL, 2006) apresenta sugestões
para a implantação de um programa de manutenção preventiva, com formulários
para registro e acompanhamento das atividades e seus custos.
Em relação ao fluxo de instrumental entre a CME e o consultório
odontológico, desde que a unidade possua estufa e/ou autoclave em funcionamento,
as condições são consideradas satisfatórias. Nos casos em que este equipamento
localiza-se na própria sala, este item não se aplica (17,2%). Observou-se
irregularidade no fluxo de fornecimento de soluções químicas ou EPIs, em 86,2%
das unidades. As soluções são recebidas sem instruções oriundas das SER (100%).
O fluxo de atendimento é rotineiramente maior que oito pacientes por turno
em mais da metade das unidades, o que pode comprometer a limpeza e desinfecção
de superfícies entre pacientes. Este aspecto será retomado para discussão.
Quadro 10. Organização e funcionamento do serviço (IIb)
Sim
Insatisfatório
n
%
n
%
Existe fluxo regular de
material/
instrumental
proveniente da Central de
Esterilização
22
75,9
-
Existe
registro
de
manutenção das autoclaves
-
-
Fluxo regular e mensal de
EPIs e soluções químicas
4
Soluções
químicas
recebidas com instruções do
gestor (indicações,diluição,
validade)
Não
NA
n
%
n
%
-
2
6,9
5
17,2
22
75,9
3
10,4
4
13,8
13,8
-
-
25
86,2
-
-
-
-
-
-
-
-
29
100
O fluxo do paciente no
atendimento
inclui
a
realização de escovação
supervisionada antes da
consulta com o CD
-
-
2
6,9
27
93,1
-
-
O CD atende, como rotina, o
máximo de 8 pacientes por
turno
15
51,7
-
-
14
48,3
-
-
O prontuário do paciente é
unificado
27
93,1
-
-
2
6,9
-
-
Embora este quadro registre a disponibilização do prontuário unificado do
paciente nas 27 unidades onde o consultório é informatizado, o CD não costuma
acessar a ficha médica para informar-se sobre a possibilidade do paciente portar
doenças infecto-contagiosas ou alguma predisposição para contraí-las (Quadro 12).
No Quadro 11 estão resumidas condições relativas à higiene e limpeza do
ambiente clínico. Segundo os coordenadores, geralmente os funcionários da limpeza
da própria unidade ficam responsáveis pela limpeza do filtro do aparelho de ar
condicionado. Na avaliação deste item, foram considerados insatisfatórios todos os
casos em que não há acompanhamento e registro deste procedimento, que possa
confirmar sua adequada realização, ou quando o próprio funcionário reconheceu
fazer a limpeza com intervalos maiores que o preconizado pela literatura, de uma
semana.
O mesmo critério foi adotado na avaliação da qualidade da água (Quadro 10).
A maioria dos coordenadores não se recorda do último boletim e nenhum dispõe do
documento para comprovação. Porém, foi relatada uma mobilização por parte das
SER para coleta de amostras, tendo algumas ACDs recebido embalagem para este
fim. Embora muitos coordenadores afirmem realizar periodicamente limpeza das
caixas de água, também não há documentos comprobatórios em relação a este
procedimento.
Ainda segundo o Quadro 11, as condições de limpeza de pisos, paredes e
equipamentos apresentaram-se adequadas em 75,8% dos consultórios Na maioria
dos casos com paredes e/ou piso com irregularidades, verificou-se limpeza
deficiente durante a coleta dos dados (5 entre 7 unidades), representando um fator
dificultador para a limpeza, como sugere a literatura. A figura 1 mostra a relação
entre estes itens.
Figura 1. Paredes e piso: condições estruturais e de limpeza nas unidades
1
totalmente satisfatórias
2
4
apenas limpeza deficiente
limpeza e estrutura
parcialmente insatisfatórias
2
totalmente insatisfatórias
20
apenas parede ou piso
insatisfatório
Quadro 11. Condições de higiene e limpeza do ambiente clínico (IIIa)
Sim
Insatisfatório
n
%
Não
n
%
n
Paredes, piso e equipamentos e
materiais livres de pó, lixo,
sujeira ou teias de aranha
22
93,1
-
-
7
Limpeza de pisos e paredes
realizada com pano úmido e
desinfetante, evitando varredura
a seco
-
-
-
-
Último boletim (anual) do LACEN
considera a água em condições
de uso
-
-
29
Existe rotina e registro de
limpeza e tratamento da caixa
d’água a cada 6 meses
-
-
Existe rotina e registro de
limpeza do filtro do aparelho
condicionador de ar
-
-
NA
%
n
%
6,9
-
-
29
100,0
-
-
100,0
-
-
-
-
29
100,0
-
-
-
-
25
86,2
1
3,4
3
10,3
Uma questão importante sobre a limpeza do ambiente é a grande
possibilidade de que microorganismos acumulados sobre a poeira, provenientes de
gotículas que desidrataram, se dispersem para o ambiente quando se realiza a
varredura a seco do consultório. Apesar de ser um procedimento contra-indicado na
literatura, é realizado como rotina nas unidades, sendo apenas complementado com
a lavagem semanal do piso. A associação deste risco com outros fatores já foi
apresentada na Tabela 1.
No que se refere à limitação da propagação de matéria orgânica a partir do
paciente, o Quadro 12 mostra que, normalmente, os CDs não realizam a anamnese
(20,7%) ou apenas questionam o paciente a respeito de alergias, hipertensão ou
diabetes, movidos pela preocupação com possíveis efeitos colaterais do uso de
soluções anestésicas
(79,3%). Sua qualidade também pode estar sendo
comprometida pelo alto fluxo de atendimento.
No Quadro 12 registrou-se que, normalmente, o fluxo do paciente no
atendimento não inclui a escovação antes do atendimento, visto que apenas uma
das 19 unidades conta com sala para orientação de higiene bucal com escovódromo
(Quadro 6). De qualquer forma, a eficácia desta medida na redução da dispersão de
microorganismos para o meio não é estabelecida na literatura. Por outro lado, a
realização de bochecho com anti-séptico é uma medida com respaldo de diversos
órgãos (CDC, 2003), mas não é adotada, devido à falta da solução (em 28 das
unidades) ou pela falta de conhecimento de sua indicação, em um caso (Quadro 8).
Registrou-se
uma
limitada
utilização
rotineira
do
sugador
(37,8%),
particularmente com auxílio da ACD, o que favorece a dispersão de aerossóis. Como
já foi visto nos Quadros 6 e 7, algumas causas podem ser a área do consultório e a
inadequação de alguns equipamentos, como mocho e sistema de sucção. Também
devido a problemas de funcionamento na cadeira ou no mocho do CD, a
possibilidade de regular a posição do paciente para maior controle de respingos fica
restrita, rotineiramente, a cerca de 75% das unidades). Simultaneamente,
dificuldades de visualização do campo operatório levam o profissional a aproximarse mais do campo operatório e dessas gotículas e aerossóis.
O trabalho em pé favorece ainda a circulação da ACD pela sala, com
conseqüente quebra da cadeia asséptica, registrada em 100% das unidades,
conforme o Quadro 12. Recordamos ainda que a falta de trabalho a quatro mãos
representa também provável comprometimento ergonômico, com menor rendimento
do trabalho. Porém, como se observa em relação a 86,2% dos CDs que, embora
trabalhem sentados na maior parte do tempo, também comprometem a cadeia
asséptica, a postura de trabalho não é o fator decisivo na dispersão de matéria
orgânica pelos próprios profissionais.
Este
grave
problema
parece
estar
muito
relacionado
à
falta
de
conscientização dos profissionais, CDs e ACDs, quanto à existência de risco
biológico em suas atividades. Não foi raro observar a realização de atividades como
abrir portas, acessar o computador, tocar objetos e até pessoas alheias à área do
atendimento clínico utilizando-se luvas contaminadas. Também, com tranqüilidade, a
maioria dos profissionais toca sem luvas superfícies previamente contaminadas,
como alças de refletor que não foram limpas e desinfetadas após o atendimento.
Garbin et al. (2004) relataram comprometimento da cadeia asséptica admitido
por 65% dos CDs atuantes no serviço público e por 55% dos CDs atuantes em
clínica privada, em Araçatuba-SP. Observe-se a diferença de metodologia pois, em
seu estudo, o próprio CD respondeu a um questionário escrito, enquanto estes
dados foram obtidos por observação direta do atendimento. Além disso, em seu
estudo, 35% dos profissionais de serviço público afirmaram usar sobre-luvas para
realizar atividades fora da boca, artigo não disponível nas unidades de saúde locais.
Quadro 12. Limitação da propagação de matéria orgânica a partir do paciente (IIIb)
Sim
Insatisfatório
n
%
n
%
Na primeira consulta, o CD
realiza anamnese, observa e
registra os dados de saúde geral
do paciente no prontuário
-
-
23
Paciente faz bochecho antiséptico (clorexidina a 0,12%)
antes do procedimento
-
-
Cadeira do paciente e mocho são
regulados para minimizar a
dispersão de spray com gotículas
22
O sistema de sucção é utilizado
Não
NA
n
%
n
%
79,3
6
20,7
-
-
-
-
29
100,0
-
-
75,9
-
-
7
24,1
-
-
11
37,9
14
48,3
4
13,8
-
-
CD mantém a cadeia asséptica
durante o atendimento (não toca
com luvas refletor, prontuário,
canetas,
regulagens
de
cadeira/mocho;
exceto
se
revestidos
com
barreiras
descartáveis ou se usando sobreluvas)
4
13,8
-
-
25
86,2
-
-
ACD mantém a cadeia asséptica
durante o atendimento
-
-
-
-
29
100,0
-
-
O Quadro 13 resume a utilização de EPIs. Embora todos os profissionais
utilizem luvas de procedimento nas atividades clínicas, seu uso incorreto
compromete gravemente a cadeia asséptica e a proteção do próprio profissional.
Observou-se que 31% dos profissionais, principalmente ACDs, fazem trocas
insuficientes, atendendo a mais de um paciente com o mesmo par, e mesmo um CD
deixou de trocar as luvas entre os atendimentos.
Grande parte dos profissionais não lava as mãos antes de calçar luvas novas
(48,3%) ou não seca as mãos corretamente (62,1%). O principal fator relacionado
com este comportamento é a falta de papel-toalha, levando o profissional a preferir
não lavar as mãos durante a troca de luva, para não ter que utilizar toalhas de pano,
as quais normalmente são utilizadas na secagem de instrumental. Outros fatores são
o acesso inadequado à pia e o alto fluxo de atendimento, além da falta de
consciência. Outros estudos apontam lavagem de mãos variando de 16 a 81%,
sendo que, quanto mais freqüente a necessidade deste procedimento durante um
processo assistencial, menor a probabilidade de sua execução (BRASIL, 2006).
A maioria dos profissionais utiliza incorretamente os EPIs, sem remover
acessórios antes de colocá-los (89,7%), fazendo uso prolongado da mesma máscara
ou circulando com jaleco e até com luvas fora do consultório, atitudes estas que
comprometem a efetividade dos EPIs.
Os outros EPIs são bastante desprezados, particularmente pelas ACDs. No
caso dos óculos e jalecos de manga longa, o principal motivo é a falta de
fornecimento (Quadro 7) mas, geralmente, as ACDs consideram desnecessário
utilizar gorro (55,2%) ou mesmo máscara (34,5%), ainda que próximo ao paciente.
Os próprios CDs, que estão diretamente expostos aos aerossóis e partículas
sólidas oriundas do campo operatório deixam de utilizar óculos (44,8%), gorro
(34,5%) e/ou jaleco de mangas longas e gola fechada (27,6%), aumentando o risco
de acidentes, além do risco de infecção cruzada. No estudo de Garbin et al. (2004),
realizado entre CDs atuantes no serviço público de Araçatuba, 45% reconheceram
não usar gorro e apenas 5% reconheceram não usar jaleco. Porém, não foi relatada
sua qualidade.
Além da falta de utilização dos EPIs (Quadro 13), observa-se ainda a
qualidade insatisfatória destes em 48,3% das unidades (Quadro 8). Este valor inclui:
máscaras com pouca capacidade de absorção ou utilizadas com umidade aparente,
sem que seja substituída; óculos sem boa visibilidade, que possa comprometer a
qualidade da proteção ou do serviço realizado; jalecos de mangas curtas, gola
aberta e tecido muito permeável.
É na etapa de lavagem de instrumental que se verifica a menor utilização de
EPIs adequados. No Quadro 8 já foi mostrada a baixa disponibilização de avental e
luvas de borracha (13,4 e 31%, respectivamente). Nas 29 unidades, 18 ACDs não
utilizam máscara, 26 não utilizam luvas de borracha, apenas uma utiliza óculos e
nenhuma utiliza avental impermeável neste procedimento.
Os funcionários da limpeza utilizam luvas de borracha em 51,7% das
unidades. Dentre este, porém, não se observa a manutenção da cadeia asséptica,
sendo comum tocarem quaisquer superfícies com as mãos enluvadas.
Por falta de guardanapos (quadro 7), pacientes utilizam esta barreira em
apenas 62,1% dos atendimentos, o que aumenta o risco de contaminação das
superfícies com secreções, inclusive sangue, durante exodontias.
Quadro 13. Utilização de barreiras individuais (EPIs) (IIIc)
Sim
Insatisfatório
N
%
N
%
18
62,1
-
Babador descartável
-
-
Gorro/touca
-
Não
NA
n
%
n
%
-
11
37,9
-
-
-
-
29
100,0
-
-
-
-
-
29
100,0
-
-
29
100,0
-
-
-
-
-
-
Máscaras
28
96,6
1
3,4
-
-
-
-
Óculos
16
55,2
-
-
13
44,8
-
-
Gorro/touca
18
62,1
1
3,4
10
34,5
-
-
Jaleco mangas longas
17
58,6
3
10,3
8
27,6
-
-
29
100,0
-
-
-
-
-
-
Máscaras
19
65,5
-
-
10
34,5
-
-
Óculos
2
6,9
-
-
27
93,1
-
-
Gorro/touca
12
41,4
1
3,4
16
55,2
-
-
Jaleco mangas longas
9
31,0
1
3,4
19
65,5
-
-
3
10,3
-
-
26
89,7
-
-
lavam as mãos (água e sabão)
15
51,7
-
-
14
48,3
-
-
secam as mãos (papel toalha)
11
37,9
-
-
18
62,1
-
-
Luvas são
paciente
19
65,5
9
31,0
1
3,4
-
-
3
10,3
-
-
26
89,7
-
-
Luvas de borracha
9
31,0
-
-
20
69,0
-
-
Máscara
1
3,4
-
-
28
96,6
-
-
Óculos
-
-
-
-
29
100,0
-
-
Durante o atendimento, paciente
utiliza:
Guardanapo
No atendimento ao paciente, CDs
utilizam EPIs:
Luvas
No atendimento ao
ACDs utilizam EPIs:
paciente,
Luvas
Antes da paramentação com
EPIs, profissionais removem
acessórios
(anéis,
relógio,
brincos, etc...)
Antes de calçar as luvas,
trocadas
a
cada
No manuseio e lavagem de
material
contaminado,
o
funcionário responsável utiliza
Avental de borracha
Funcionários utilizam luvas de
borracha
na limpeza e desinfecção da
sala
na manipulação do lixo
15
51,7
-
-
14
48,3
-
-
15
51,7
-
-
14
48,3
-
-
Tabela 2. EPIs utilizados por ACDs na lavagem de instrumental
Óculos
N
Luvas
S
Total
Luvas
Total
máscara
N
S
S
N
S
Total
18
2
20
-
8
8
1
1
26
2
28
1
1
(N = não; S = sim)
Em relação à limpeza e desinfecção de artigos e superfícies entre
atendimentos, resumida no Quadro 14, o tratamento dado às canetas de alta
rotação, micromotores e contra-ângulos merece maior discussão. Já se registrou
que, embora a grande maioria destas pontas sejam autoclaváveis (Quadro 7), estes
artigos nunca foram esterilizadas por calor, nas unidades visitadas (Quadro 17).
Além do fato de 24,1% das unidades não contarem com autoclave em
funcionamento durante a pesquisa (Quadro 7), existe, a priori, a impossibilidade
decorrente do tempo demandado neste processo, visto que, normalmente, só um
conjunto de motores é disponibilizado para atender a um mínimo de 8 pacientes por
turno (quadro 10).
Infelizmente, não foram encontrados dados sobre a utilização de esterilização
de pontas em autoclave por dentistas brasileiros. Por observação ao longo da
experiência clínica, parece factível afirmar que este protocolo ainda não é
rotineiramente adotado nos serviços odontológicos, mesmo na clínica privada.
A experiência na prática clínica permite à autora observar grande adesão a
este protocolo entre CDs que atuam localmente na área de cirurgia, especialmente
em implantodontia, onde estas pontas atuam como artigos críticos, sendo utilizados
durante procedimentos invasivos, com exposição de tecidos subepiteliais e osso.
Porém, esta preocupação não parece estar estabelecida na clínica geral, que é
também a área de atuação da atenção básica em saúde bucal, onde estes artigos
são classificados como semicríticos, tendo contato apenas com mucosa íntegra.
Nestes casos, apesar da maioria dos CDs possuir autoclave em sua clínica privada,
não é comum a aquisição de pontas em número suficiente para o atendimento de
vários pacientes, até a realização do próximo ciclo de esterilização.
Em levantamento realizado através do site de uma revista americana de
produtos odontológicos (GOFF, 2003), mais da metade dos CDs afirmaram possuir
pelo menos dez canetas em funcionamento, enquanto 41% possuem de seis a dez
canetas.
81%
dos
respondentes
usam
autoclave
comum,
contra
outros
equipamentos especiais para atingir sua esterilização. Segundo o levantamento,
apenas 57% dos respondentes afirmaram conhecer a legislação de seu estado,
tornando obrigatório este protocolo. 5% dos CDs o adotam apesar de achar ou saber
que não é obrigatório e o restante adota o procedimento mesmo sem saber se é
obrigatório.
Em serviços onde os recursos e o fluxo de pacientes permitem, como nos
cursos de graduação e pós-graduação da Universidade de Fortaleza, a esterilização
foi normatizada pela CCI e adotada como precaução-padrão há vários anos. Porém,
cabe um questionamento: como se exige esterilização destas pontas, enquanto se
aceita que a seringa tríplice, localizada ao seu lado e utilizada nas mesmas
condições seja apenas desinfetada?
Em estudo sobre a intensidade de contaminação de pontas de seringa tríplice,
Russo et al. (2000) submeteu à análise microbiológica cinqüenta pontas de seringa
tríplice descartáveis, sendo 30, imediatamente após a utilização em pacientes; 10,
após o uso em pacientes e a desinfecção com álcool etílico 70%, friccionado por um
minuto; e 10, sem uso, imediatamente após a abertura da embalagem. Confirmando
a informação do fabricante, as pontas estavam estéreis quando retiradas da
embalagem. Em todas as pontas usadas em pacientes, observou-se um número de
ufc/ml maior que 300, classificado pelos autores como intensa contaminação. Nas
pontas usadas e desinfetadas com álcool etílico 70% P/V, verificou-se apreciável
redução na contagem de colônias (1 a 100 ufc/ml), mas considerada pelos autores
incompatível com a segurança biológica. Com base nestes resultados, os autores
sugerem, como condição ideal, o uso de pontas descartáveis nas seringas tríplices.
Novamente, cabem questionamentos. Em primeiro lugar, a ADA exige dos
fabricantes de equipamentos odontológicos que estes sejam capazes de liberar
através das pontas, inclusive nas seringas tríplices, água contendo até 200 ufc/ml
(BRASIL, 2006; CDC, 2003). Porém, recente manual internacional considera
suficiente que seja atingido o padrão requerido para a água potável, indicada para
consumo
humano,
que
foi
estabelecido
em
500
ufc/ml
(CDC,
2003).
Independentemente do padrão considerado, conclui-se que a aquisição de pontas
descartáveis provavelmente oneraria o serviço sem qualquer benefício para sua
qualidade, diante dos valores atingidos após sua desinfecção, no trabalho de Russo
et al. (2002).
Outro aspecto, já aventado aqui, é a falta de acompanhamento da qualidade
da água utilizada nos serviços locais (Quadro 10). A esterilização de pontas ou
mesmo sua desinfecção pode ser comprometida diante do uso de água em
condições inadequadas. Na realidade, não é suficiente analisar a água de
abastecimento da unidade ou clínica. No caso dos serviços odontológicos, amostras
devem ser obtidas diretamente das pontas, após passar pelo reservatório e
mangueiras do equipo.
Em análise microbiológica de amostras de água obtidas em seis equipos de
Taubaté-SP, três foram consideradas impróprias, atingindo mais de 5700 ufc/ml
(ARAÚJO; LOPES-SILVA, 2002), apesar de serem utilizados reservatórios
acoplados ao equipo. Segundo outro estudo, onde 72,5% de 40 amostras de água
apresentaram-se contaminadas, verificou-se diferença estatisticamente significante
entre a contaminação em reservatórios acoplados ao equipo e em reservatórios
situados dentro da caixa de comando, fixos ao chão. Por serem removíveis e até
descartáveis, os primeiros representam menor risco. A maior utilização de
reservatórios acoplados em clínicas privadas esteve associada ao fato de que
amostras obtidas no serviço público apresentaram maior contaminação (CHIBEBE;
UENO; PALLOS, 2002). O item tipo de reservatório não foi levantado neste estudo
mas, de modo geral, ainda predominam os reservatórios fixos no serviço público.
Contudo, o CDC (2003) reconhece que não há evidências epidemiológicas de
que a presença de um número substancial de bactérias nas linhas de água de
consultórios odontológicos represente um problema de saúde pública, visto que as
pesquisas não documentaram um risco mensurável de efeitos adversos à saúde dos
profissionais e pacientes. Mesmo entre pacientes imunocomprometidos, não foi
comprovado nexo causal entre infecções e a água de equipos.
A esterilização das pontas por calor (desde que sejam removíveis) vem sendo
recomendada por órgãos internacionais desde a década de 90 (CDC, 1993).
Ressalte-se esta medida é classificada na categoria IC, sendo requerida conforme
decisões federais ou estaduais. Em tópico onde trata especificamente deste
assunto, recente manual do CDC reconhece que não há evidências epidemiológicas
implicando estas pontas com a transmissão de doenças (CDC, 2003).
Apesar deste fato, este mesmo manual preconiza que, “para o processamento
de qualquer artigo que possa ser removido do equipo ou das linhas de água, não é
aceitável nem a desinfecção de superfícies nem a imersão em germicidas químicos,
nem o uso de gás etileno” (CDC, 2003). Contudo, mais à frente, o manual
recomenda:
Alguns componentes [...] são permanentemente ligados às linhas d’água do
equipo e, embora não entrem na cavidade oral (sic), podem se tornar
contaminados com fluidos orais durante o atendimento. Tais componentes,
como [...] e as seringas tríplices [...] devem ser cobertos com barreiras
impermeáveis que são trocadas após cada uso e, se o item tornar-se
visivelmente contaminado durante o uso (sic), deve-se proceder à limpeza e
desinfecção com desinfetante [...] de nível intermediário (CDC, 2003, p.30).
O manual de condutas “Controle de infecção e a prática odontológica em
tempo de aids” (BRASIL, 2000) ainda considera aceitável a substituição deste
processo pela desinfecção, se necessário, enquanto o manual divulgado pela Anvisa
(BRASIL, 2006) não faz menção específica sobre o reprocessamento dos motores,
embora recomende esterilização por autoclave para os artigos utilizados na cavidade
bucal, ressaltando que o uso de desinfetantes não assegura a eliminação de todos
os patógenos, especialmente os esporos bacterianos. Contudo, é preciso
reconhecer que o contexto atual do serviço público ainda é absolutamente
desfavorável à adesão a este protocolo. Ressalte-se que, neste estudo, 4 das 29
unidades, ou 13,8% delas, sequer apresentavam um único conjunto de motores em
funcionamento.
Diante deste contexto, deve-se priorizar a recomendação para a utilização de
barreiras descartáveis e a realização criteriosa de limpeza e desinfecção destas
pontas, buscando reduzir a presença de microorganismos e o risco de contaminação
cruzada (BRASIL, 2000). E ainda, devido à possibilidade de penetração de material
viral nas canetas, recomenda-se realizar o acionamento, por 20 a 30 segundos, das
canetas e seringas, após cada atendimento, para expulsão mecânica de possíveis
contaminantes (CDC, 2003). Neste estudo, ainda que se considerem apenas as
recomendações sobre uso de barreiras, limpeza e desinfecção, dispensando-se a
esterilização das pontas, a adesão apresentou-se deficiente. Barreiras descartáveis
são utilizadas apenas em 11 dos 29 consultórios, geralmente limitadas à alça do
refletor ou bandeja do equipo. Em apenas quatro unidades barreiras são utilizadas
nos motores e, ainda, de forma esporádica.
Quadro 14. Limpeza e desinfecção de artigos e superfícies (IIId)
Sim
Insatisfatório
n
%
n
%
Os instrumentos rotatórios e
seringa tríplice são envolvidos
com barreiras descartáveis
1
3,4
3
Após cada atendimento, as
barreiras tocadas pelas luvas do
CD ou ACD são trocadas
-
-
Após cada atendimento, as
barreiras não descartadas são
desinfetadas
4
Instrumentos rotatórios, seringa
tríplice, alças do refletor e do
equipo, base do sugador e
demais superfícies contaminadas
são desinfetadas com álcool 70o
entre cada paciente
Limpeza e desinfecção interna da
mangueira e caneta de alta
rotação com circulação de
hipoclorito de sódio a 1%
Não
NA
n
%
n
%
10,3
25
86,2
3
10,3
8
27,6
18
62,1
13,8
2
6,9
5
17,2
18
62,1
3
10,3
9
31,0
17
58,6
-
-
-
-
-
-
2
6,9
27
93,1
29
29
25
100,0
100,0
86,2
-
-
4
13,8
-
-
Material/instrumental lavado com:
Água corrente
Sabão líquido
Escova
De qualquer forma, mesmo quando se utilizam barreiras, estas não são
trocadas (em 8 dos 11 casos), nem mesmo desinfetadas adequadamente (5 dos 11
casos), como mostra a Tabela 3.
De
fato,
a
desinfecção
sistemática
das
superfícies
potencialmente
contaminadas entre pacientes só foi observada em cerca de 10% dos casos. Na
grande maioria das unidades, as áreas próximas ao campo operatório permanecem
continuamente contaminadas por gotículas, aerossóis ou pelo toque do CD com mão
enluvada. Esta condição leva à contínua quebra da cadeia asséptica, mesmo após a
troca de luvas pelos profissionais.
Observou-se ainda deficiência na lavagem de instrumental, realizada sem
utilização de escova (13,8%), apenas com água, sabão e esponja (Quadro 14), o
que também aumenta o risco de acidentes com perfurocortantes.
Tabela 3. Troca e desinfecção das barreiras utilizadas sobre artigos e superfícies
Uso de barreiras
S
Troca
I
N
S
1
-
Desinfecção
I
N
-
Total
1
3
2
5
Total
3
2
5
(N = não; S = sim; I = insatisfatório ou insuficiente)
I
Troca
I
N
Total
1
1
2
8
10
As razões para a baixa adesão e má qualidade da realização destes
protocolos são, em alguns casos, a falta de material de consumo, como escova para
lavagem, soluções desinfetantes (10,3%) ou gaze para realizar a desinfecção por
fricção (Quadro 8). O fluxo exacerbado de pacientes também pode restringir a
desinfecção entre os atendimentos, visto que quase metade das unidades costuma
receber mais de oito pacientes por turno (Quadro 10).
Neste ponto, contudo, cabe uma ponderação sobre a atuação dos
profissionais e a organização dos serviços de atenção básica em saúde bucal,
avaliados neste estudo. É facilmente perceptível a falta de cumprimento dos horários
regulares de atendimento, dentro das unidades. Muitas vezes, mesmo quando se
atende entre 10 e 15 pacientes, o serviço é encerrado ainda na metade do turno. Em
se chegando à unidade no meio de um turno, muitas vezes não se encontra mais o
CD nem a ACD (e não por estarem em campo, realizando atividades previstas no
PSF), e mesmo o funcionário encarregado da limpeza poderá não ser encontrado.
O cumprimento dos horários fora previsto como variável para as condições de
controle de infecção apenas para os profissionais de limpeza, mas há fortes
evidências de que esta situação leva os profissionais a minimizarem os cuidados
com os protocolos de biossegurança que, afinal, demandam tempo para sua
realização. As causas do descumprimento de horário podem passar pela
insatisfação dos profissionais com a remuneração ou com as próprias condições
adversas de trabalho e não são objeto deste estudo. Contudo, a observação e
análise realizadas permitem concluir que este fator afeta negativamente a qualidade
do serviço prestado, especificamente no que se refere ao controle de infecção
cruzada.
O Quadro 15 resume as condições relacionadas com o descarte de resíduos.
A coleta seletiva de resíduos sólidos contaminados está disponível, mas, como já foi
avaliado, sua segregação e armazenamento podem ser comprometidos por falta de
lixeira com pedal, saco plástico com identificação (96,6%), coletor grande (79,3%) e
abrigo externo (37,9%). A falta de conhecimento sobre os resíduos, como EPIs, que
não deveriam ser considerados “lixo hospitalar” gera maior custo ao serviço.
A maior parte das unidades dispõe de coletores próprios para o descarte de
material perfurocortante (82,85). Nos casos restantes, sua ausência (3,4%) ou sua
improvisação (13,9%), inclusive em garrafas plásticas de bocal estreito, além do
manuseio incorreto de agulhas (62,1%), predispõem à ocorrência de acidentes.
Quadro 15. Descarte de resíduos (IIIe)
Sim
Insatisfatório
n
%
n
%
Agulhas são desprezadas sem
reencapar, removidas da seringa
com pinça ou alicate
11
37,9
-
Material
perfurocortante
descartado em coletores de
paredes rígidas
24
82,8
Coletor
de
perfurocortantes
lacrado e desprezado ao atingir
2
/3 volume
24
Lixo contaminado descartado em
sacos com identificação
Não
NA
n
%
n
%
-
18
62,1
-
-
4
13,8
1
3,4
-
-
82,8
4
13,8
-
-
1
3,4
1
3,4
-
-
28
96,6
-
-
Lixo contaminado reunido em
coletor grande com saco plástico
6
20,7
-
-
23
79,3
-
-
Lixo contaminado mantido em
abrigo externo até
encaminhamento para coleta
especial (disponível e atuante?)
18
62,1
-
-
11
37,9
-
-
O
risco
de
infecção
ocupacional
por
acidente
envolvendo
material/instrumental potencialmente contaminado assume maiores proporções
diante da constatação de que, dentre as ACDs, poucas reconhecem o protocolo pósexposição acidental, no que se refere à limpeza (17,2%) e desinfecção (6,9%) do
ferimento, assim como à necessidade de informar os acidentes de trabalho e de
procurar atendimento especializado para avaliação da necessidade de profilaxia .
Em estudo realizado com 172 acadêmicos cursando 3º.,4º. ou 5º. ano de
odontologia no interior do Paraná, 70,9% afirmaram ter sofrido acidente com material
potencialmente contaminado, numa média de 2,6 acidentes por aluno, afetando
principalmente olhos e mãos. A maioria dos acidentes envolveu brocas ou agulhas,
durante o procedimento ou no momento da limpeza ou descarte (RIBEIRO, 2005).
Este parâmetro sugere que, também neste serviço, a ocorrência de acidentes atinja
proporções indesejáveis, particularmente diante de alguns fatores já observados,
como a realização da limpeza de instrumental com esponja e/ou sem utilização de
EPIs como óculos e luvas de borracha. Esta análise aponta para a necessidade de
capacitação dos profissionais de saúde em relação aos acidentes.
Quadro 16. Protocolo pós-acidentes com material potencialmente contaminado
Sim
Insatisfatório
n
%
n
%
Em caso de acidente com
material contaminado, lava a
área afetada com água e sabão,
sem manipulação excessiva
5
17,2
-
Aplica solução anti-séptica (iodo
povidona ou clorexidina a 2%)
2
6,9
Preenche formulário de acidente
de trabalho e encaminha-se a
atendimento especializado
2
6,9
Não
NA
n
%
n
%
-
24
82,8
-
-
-
-
27
93,1
-
-
-
-
27
93,1
-
-
Embora os dados sobre imunização dos CDs, ACDs e profissionais da limpeza
baseiem-se apenas no relato dos profissionais, sem comprovação documental,
sugerem que esta forma de proteção individual ainda pode ser otimizada. As
menores taxas de vacinação encontram-se entre os profissionais de limpeza,
particularmente em relação à hepatite B, pois apenas 39% recordam-se de ter se
submetido ao esquema, contra 58,6% das ACDs e 89% dos CDs (Figura 2). Com
base em diversos estudos que mostram baixa adesão ao esquema completo de três
doses, com intervalos de 30 e 180 dias após a primeira dose, recomenda-se realizar
a vacinação no próprio local de trabalho (MELERE, 2003), sendo ainda
Figura 2. Taxa de vacinação relatada pelos profissionais de saúde
CD
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
ACD
LIMPEZA
100
89
86,2 82,6
94,5
89,7
74
58,6
39
anti-HBV
BCG
anti-tétano
obrigatório seu acompanhamento e registro pelo empregador (BRASIL, 2005).
O Quadro 17 apresenta as condições relacionadas à esterilização de artigos.
Um dos pontos que mais chama atenção é a má qualidade do reprocessamento de
materiais termosensíveis, como saca-brocas e escovas utilizadas em profilaxias.
Mesmo quando se utiliza imersão em solução, sua esterilização pode ser
considerada insatisfatória (96,4%), devido à seleção inadequada da solução química
ou, principalmente, à falta de observação do tempo mínimo de imersão. A razão para
a reutilização precoce, segundo as ACDs, é a falta de material suficiente para a
jornada de trabalho subseqüente (48,3%) e de solução esterilizante (75,8%), mas
também se verificou falta de informação a respeito do assunto.
Foram feitos alguns cruzamentos para analisar as condições em que ocorre a
esterilização por calor, em estufa e autoclave. Associando-se a disponibilidade de
termômetro de bulbo (quadro 7) à sua utilização no monitoramento externo dos
ciclos de esterilização (quadro 17) realizados em estufa, observou-se que, em cinco
unidades, não é possível monitorar o ciclo pela falta deste instrumento. Por outro
lado, uma das unidades dispõe de um termômetro, embora não necessite dele, já
que sua estufa está fora de uso. Ainda, três unidades dispõem dele, mas os
funcionários encarregados não o utilizam, baseando-se apenas no tempo, no
termostato ou na iluminação do painel da estufa para acompanhar o ciclo (Tabela 4).
Os dados acima revelam a falta de capacitação dos funcionários a respeito
dos processos de esterilização química e física e/ou falta de consciência de sua
importância no controle de infecção cruzada, comprometendo a eficiência e a
otimização do serviço, neste aspecto.
Quadro 17. Esterilização de artigos (IIIg)
Sim
n
%
Insatisfatório
n
%
Esteriliza pontas de alta e baixa
rotação entre os atendimentos
Não
NA
n
%
29
100
n
%
Na estufa, o material ou
o
instrumental é mantido a 160 C
o
por 2 horas ou 170 C por 1h
4
13,8
2
6,9
10
34,5
13
44,8
A temperatura da estufa é
monitorada
por
termômetro
externo, de bulbo
8
27,6
-
-
8
27,6
13
44,8
Durante todo o ciclo, a estufa é
mantida fechada
14
48,3
-
-
2
6,9
13
44,8
Na autoclave, o material ou
instrumental é mantido a 121oC
por 30 minutos, sob pressão de
1,5 atm
4
13,8
13
44,8
5
17,2
7
24,1
Os pacotes de material
instrumental saem livres
umidade da autoclave
17
58,6
-
-
5
17,2
7
24,1
Existe registro semanal do teste
biológico para autoclave
-
-
-
-
22
75,9
7
24,1
Faz-se monitoramento químico
do processo de esterilização em
autoclave (fita-teste ou
semelhante)
21
72,4
1
3,4
1
3,4
6
20,7
Os
pacotes
estéreis
são
identificados com indicação do
material, data da esterilização,
prazo de validade e rubrica do
funcionário responsável
-
-
16
55,2
8
27,6
5
17,2
Brocas, saca-brocas e outros
materiais termosensíveis
passam por ciclo completo de
esterilização química
(imersão em glutaraldeído a 2%
por 10 horas, em recipiente à
parte) antes da reutilização
-
-
-
-
28
96,6
1
3,4
ou
de
Tabela 4. Monitoramento externo do ciclo de esterilização com uso de termômetro
Monitoramento externo do
ciclo de esterilização
NA
S
N
Termômetro para
estufa
Total
NA
11
-
-
11
N
1
-
5
6
S
1
8
3
12
13
8
8
29
Total
(N = não; S = sim; I = insatisfatório ou insuficiente; NA = não se aplica)
A partir da Tabela 5, conclui-se que, das oito unidades que dispõem de
termômetro e o utilizam, em apenas metade chega-se a confirmar a realização
correta do ciclo de esterilização, o que representa apenas 4 das 16 unidades que
atualmente fazem uso de estufa.
Além do desconhecimento sobre o ciclo a ser seguido, este se torna
comprometido pelo funcionamento deficiente do próprio equipamento em 6 das
unidades.
Tabela 5. Qualidade do ciclo de esterilização segundo estufa e monitoramento externo
Realização do ciclo
de esterilização
Monitoramento externo
NA
N
S
NA
Estufa
I
Total
Estufa
N
Total
Estufa
11
2
13
-
S
Total
Estufa
Total
NA
N
I
S
I
S
S
1
1
4
3
7
-
1
1
1
2
3
4
4
Total
11
2
13
1
1
2
5
5
10
4
4
(N = não; S = sim; I = insatisfatório ou insuficiente; NA = não se aplica)
A Tabela 6 apresenta as condições relacionadas com a utilização de
autoclaves, associando dados já mostrados no quadro 7, referentes à qualidade do
equipamento em si, com a realização de ciclos dentro dos parâmetros preconizados
na literatura. Conclui-se que em apenas 5 das 7 unidades que dispõem de
equipamentos satisfatórios a realização correta do ciclo foi comprovada, o que
representa uma condição possivelmente inadequada em todas as outras 17
unidades que esterilizam seu instrumental por calor sob pressão.
Tabela 6. Ciclo de esterilização segundo as condições da autoclave
Ciclo autoclave
Autoclave
NA
S
I
N
Total
NA
4
-
-
-
4
N
3
-
-
-
3
I
-
2
6
7
15
S
-
5
2
-
7
7
7
8
7
29
Total
(N = não; S = sim; I = insatisfatório ou insuficiente; NA = não se aplica)
É importante lembrar que, nas Tabelas 5 e 6, analisou-se a realização do
ciclo, no que se refere aos parâmetros de tempo e temperatura. Porém, dentre as
unidades onde este foi considerado satisfatório, ainda podem se encontrar ciclos
não eficazes, ou seja, onde não foram eliminados todos os microorganismos,
inclusive os esporos. Um fator que sugere a contaminação do conteúdo de um
pacote é a presença de umidade sobre ele, ao final do ciclo de esterilização em
autoclave. Esta situação foi observada em 5 autoclaves, inclusive em uma onde o
ciclo foi anteriormente classificado como satisfatório (Tabela7).
Tabela 7. Aspecto do pacote após ciclo de esterilização
Ciclo de esterilização
Pacote seco ao
final do ciclo
Total
I
N
NA
S
Total
NA
2
2
0
1
5
N
0
0
7
0
7
S
4
7
0
6
17
13
5
7
4
29
(N = não; S = sim; I = insatisfatório ou insuficiente; NA = não se aplica)
Enquanto a fita-teste é um teste químico capaz de comprovar que o
instrumental foi submetido aos parâmetros mínimos de tempo e temperatura, o
método adequado para verificar a efetividade do processo de esterilização, seja em
estufa ou autoclave, é o teste biológico, recomendado para uso com periodicidade
semanal.
Porém, não há qualquer registro deste tipo de monitoramento, nem como
rotina por parte da unidade, nem para verificar o funcionamento da autoclave após
eventuais serviços de manutenção (quadro 17). Em algumas unidades, os
profissionais sequer conhecem o teste ou sua forma de utilização.
Esta análise feita em torno do reprocessamento de instrumental por
esterilização traz uma boa representatividade de como diversos fatores modulam a
qualidade do serviço, comprometendo-o em um ou mais de seus atributos,
particularmente em sua efetividade, eficiência e otimização.
De fato, inúmeros fatores devem ser avaliados e, se necessário, modificados,
somente para que o serviço disponha de um fluxo contínuo de instrumentais,
comprovadamente livres de patógenos nocivos à saúde do paciente, obtidos dentro
de condições ideais de racionalização de tempo e custo financeiro, através da
intervenção de profissionais sem que estes tenham sido expostos a riscos evitáveis
ou de graves conseqüências.
Dentre os fatores que modulam a qualidade do serviço no que se refere a
esta intervenção (a esterilização de artigos para controle de infecção cruzada), foram
avaliados ao longo deste estudo diversos fatores estruturais, como a disponibilização
de CME, armários, caixas, materiais de consumo como escova para lavagem, EPIs,
etc..., além de equipamentos e recursos humanos capacitados.
Foram também avaliados elementos representativos do processo, que
envolvem a observação de técnicas de lavagem e dos protocolos de esterilização,
de seu monitoramento com teste biológico e das formas de apresentação e
estocagem dos pacotes com instrumental estéril.
A estes, somam-se elementos representativos dos resultados, aqueles que
mostrem a adesão do serviço às recomendações e exigências técnicas feitas
anteriormente, inclusive com a incorporação de programas de controle e garantia de
qualidade, a disponibilização de dados através de registros de manutenção de
equipamentos, boletins de qualidade da água, cartões de vacinação dos
profissionais (EDUARDO, 1998).
Percebe-se, portanto, a amplitude deste tipo de avaliação e, paralelamente,
as grandes possibilidades relativas à gestão do risco biológico. De fato, para cada
recomendação ou normatização voltada para o controle de infecção, muitas das
variáveis aqui analisadas poderão ser modificadas, no sentido de melhorar a
qualidade do serviço oferecido nas unidades de saúde do município.
6. CONCLUSÕES
6. CONCLUSÕES
A partir deste estudo, chegou-se ao seguinte diagnóstico a respeito das
condições de controle de infecção nas unidades de saúde de atenção básica do
município de Fortaleza:
o Em termos de estrutura física das unidades de saúde, as principais
deficiências foram relacionadas a: Central de Material e Esterilização (CME)
(93,1%) e pia para lavagem de instrumental (56,2%);
o A proteção individual dos profissionais de saúde e a manutenção da cadeia
asséptica são comprometidas pela baixa adesão dos profissionais ao uso de
EPIs, pelo uso inadequado ou pela baixa qualidade destes e, ainda, pela não
observação da etapa de higiene das mãos (48,3%);
o A manutenção da cadeia asséptica é particularmente comprometida pela não
observação dos protocolos de limpeza e desinfecção química de artigos e
superfícies entre os atendimentos e está relacionada com a falta de material
de consumo, como barreiras descartáveis para superfícies, papel-toalha e
EPIs;
o o reprocessamento de artigos através de esterilização por calor é deficiente,
sendo sua qualidade prejudicada pelas condições dos equipamentos (48,3%
sem estufa nem autoclave satisfatória), indisponibilidade de teste biológico
(100%) e de termômetro para estufas (39%) e falta de observação dos
parâmetros técnicos de realização do ciclo;
o a observação dos parâmetros técnicos de limpeza, desinfecção de artigos e
superfícies e esterilização pelos profissionais é comprometida pela falta de
instruções escritas no local dos procedimentos, de programas de capacitação
dos profissionais para o controle de infecção (100%) e de supervisão do
processo de esterilização por enfermeira (62,1%), além da falta de materiais
de consumo;
o a coleta especial de resíduos potencialmente contaminados é observada em
100% das unidades, mas sua otimização é comprometida pela falta de lixeiras
para segregação (48,3%), de embalagens plásticas identificadas (96,6%) e de
coletores grandes (79,3%), além de abrigo externo (34,5%);
o a efetividade do controle de infecção ocupacional é comprometida por baixas
taxas de vacinação dos profissionais, deficiências na prevenção de acidentes
com perfurocortantes e desconhecimento do protocolo pós-acidente
A realização deste estudo evidenciou a necessidade de que se planejem
ações para intervir nesta realidade, permitindo a sugestão dos seguintes
encaminhamentos:
o
No que se refere à adequação de estrutura física, equipamentos e materiais,
priorizar a instalação de CME e de abrigo externo para resíduos, a adequação
de estufas e autoclaves e a oferta de soluções desinfetantes, testes biológicos
e EPIs de boa qualidade
o
Implantação de Comissões de Controle de Infecção (CCI) e de um Programa
de Prevenção de Riscos Ambientais (PPRA) nas unidades de saúde
o
Oferta imediata aos profissionais de saúde de um programa de treinamento,
capacitação e sensibilização para o controle de infecção, seguido de
atualizações anuais
o
Disponibilização de um manual e/ou de instruções escritas a respeito das
precauções-padrão
o
Estabelecer registros básicos que favorecem o acompanhamento da prática
do controle de infecção, incluindo boletins de avaliação da água do equipo,
registros de limpeza de caixas d’água e aparelhos condicionadores de ar,
manutenção de equipamentos, monitoramento da esterilização por calor,
situação imunológica dos profissionais, fluxo de materiais entre a CME e o
consultório odontológico
o
Adoção de um programa de avaliação permanente do serviço de saúde, no
que se refere ao controle de infecção.
Considera-se como limitação deste estudo o reduzido número amostral,
sendo interessante sua ampliação para todas as unidades de saúde de atenção
básica em saúde bucal do município. E ainda, o viés da mudança de comportamento
por parte dos profissionais de saúde face à presença da pesquisadora ou da coleta
de alguns dados sem a oportunidade de observação direta ou de análise
documental, podendo gerar informações imprecisas.
Apresentaram-se como dificuldades para sua realização o amplo processo de
adequação de estrutura física implementado pela gestão municipal nos meses
próximos ao período de coleta de dados (janeiro de 2006), que levou à suspensão
temporária
do
atendimento
em
diversas
unidades
de
saúde,
além
da
indisponibilidade de documentação relacionada com alguns itens investigados nas
unidades de saúde.
O estudo conduziu a um diagnóstico inicial da questão do controle de infecção
no serviço analisado, ensejando a perspectiva de novas e mais completas
abordagens sobre o tema.
REFERÊNCIAS1
1
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS – ABNT. NBR 6023:2002 – Informação e documentação –
referências – elaboração. Rio de Janeiro, 2002.
REFERÊNCIAS
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA. Informes técnicos
institucionais. Revista de Saúde Pública, v.38, n.3, p.475-8, 2004. Disponível em
<www.fsp.usp.br/rsp >. Acesso em 01 de outubro de 2005.
ANDRADE, L.M.; HORTA, H.G.P. A progressão da tuberculose: um alerta para
profissionais de saúde oral. Revista do CROMG, v.6, n.2, p.113-7, 2000.
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS – ABNT. NBR 10520:2002 –
informação e documentação – citações em documentos – apresentação. Rio de
Janeiro, 2002. Disponível em <www.abnt.org.br>. Acesso em 10 de dezembro de
2005.
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS – ABNT. NBR 6023:2002 –
informação e documentação – referências – elaboração. Rio de Janeiro, 2002.
Disponível em <www.abnt.org.br>. Acesso em 10 de dezembro de 2005.
BARROS, S.G.; CHAVES, S.C.L. A utilização do Sistema de Informações
Ambulatoriais (SAI-SUS) como instrumento para caracterização das ações de saúde
bucal. Epidemiologia e Serviços de Saúde, v.12, n.1, p.41-51, 2003.
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Serviços
Odontológicos: prevenção e controle de riscos. Brasília: Ministério da Saúde,
2006. 156 p.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Coordenação
Nacional de DST / AIDS. Controle de infecção e a prática odontológica em
tempo de aids: manual de condutas. Brasília: Ministério da Saúde, 2000. 118p.
BRASIL. Ministério do Trabalho e Emprego. Norma regulamentadora (NR) 32 Segurança e saúde no trabalho em serviços de saúde. Portaria MTE n.º 485, de 11
de Novembro de 2005. DOU, Brasília, DF, 16/11/05 – Seção 1. Disponível em
<www.mte.gov.br/empregador/segsau/legislacao/Normas/download/NR32.pdf>
Acesso em 15 de janeiro de 2006.
BRASIL. Secretaria de segurança e saúde no trabalho. Norma regulamentadora
(NR) 9 - Programa de prevenção de riscos ambientais – PPRA. Portaria SST n.º 56,
de
27
de
outubro
de
1998.
Disponível
em
<www.mte.gov.br/empregador/segsau/ComissoesTri/ctpp/oquee/conteudo/NR9.pdf>
Acesso em 15 de outubro de 2005.
CEARÁ. Secretaria da Saúde do Estado. Metodologia de melhoria da qualidade
da atenção à saúde: instrumento de melhoria do desempenho. 2. ed. Fortaleza:
SESA, 2005. 81p. (Série Organização do processo de trabalho de equipe de atenção
primária à saúde. Instrumento de avaliação e supervisão, n.2)
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION – CDC. Recommended
infection-control practices for dentistry - 1993. MMWR Morb Mortal Wkly Rep,
Atlanta, v.42, (RR08), mai.1993.
_____. Guidelines for infection control in dental health-care settings - 2003. MMWR
Morb Mortal Wkly Rep, Atlanta, v.19, n.52, (RR17), p.12-16, dez. 2003.
CHIBEBE, P.C.de A.; UENO, M.; PALLOS, D. Biossegurança: avaliação da
contaminação
da
água
de
equipamentos
odontológicos.
Disponível
em
<www.unitau.br/prppg/publica/biocienc/downloads/biosseguranca-N1-2002.pdf>
Acesso em 20 de outubro de 2005.
DONABEDIAN, A. The seven pillars of quallity. Arch Pathol Lab Med V.114, p.111518, 1990.
EDUARDO, Maria Bernadete de P. Vigilância Sanitária, volume 8. São Paulo:
Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, 1998. 503p. (Série
Saúde & Cidadania).
FERNANDES, A.T. Infecção hospitalar e suas interfaces na área da saúde. São
Paulo: Atheneu, 2000. 173p.
GARBIN, A.J.I. et al. Biosecurity in public and private offices. J Appl Oral Sci, v.13,
n.2, p.163-6, 2005.
GARBIN, C.A.S. et al. A importância da biossegurança para o cirurgião-dentista. J
Bras Clin Odontol Int, v.8, n.45, p.216-21, 2004.
GARCIA, L. P. ; ZANETTI-RAMOS, B.G. Gerenciamento dos resíduos de
serviços de saúde: uma questão de biossegurança. Cad Saúde Pública, Rio de
Janeiro, v.20, n.3., maio/jun. 2004.
GARCIA, R.S. Verificação do conhecimento sobre hepatite B dos cirurgiões e
acadêmicos de odontologia. RGO, v.50, n.1, p.17-20, 2002.
GOFF,
S.
Handpiece
high
and
lows.
Disponível
em
<www.dentalproducts.net/xml/display/asp?file=1459> Acesso: 10 de janeiro de 2006.
GONÇALVES, A.C. dos S. et al. Biossegurança do exercício da odontologia. Ver
pos grad, v.3, n.3, p.242-51, 1996.
GUIMARÃES
Jr.,
J.
Biossegurança
e
Controle
de
Infecção
Cruzada
em Consultórios Odontológicos. São Paulo: Livraria e Editora Santos, 2001. 535p.
HARREL, S.K.; MOLINARI, J. Aerosols and splatter in dentistry. JADA, v.135, abr.
2004.
JORGE, A.O.C. Princípios de biossegurança em odontologia. Rev biociênc
Taubaté, v.8, n.1, p.7-17, 2002.
KOHN, W.G. et al. Guidelines for infection control in dental health care settings-2003.
JADA, v.135, jan. 2004.
MELERE, R. at al. Aderência vacinal do esquema multidoses contra o vírus da
hepatite B em profissionais da área da saúde. Arquivos médicos; v.6, n.1, p.17-23,
2003.
MOUSSATHÉ, N. A cura da hepatite? Ciência Hoje, v.32, n.188, p.14-9, 2002.
PAULA, N.V.K. Diagnóstico de biossegurança em clínica odontológica da
Universidade Paranaense – UNIPAR. Florianópolis, 2003. 103 fls. Dissertação de
mestrado. Programa de Pós-Graduação em Engenharia de Produção, UFSC, 2003.
PERNAMBUCO. SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE. Manual de biossegurança
no atendimento odontológico. Recife: Divisão Estadual de Saúde Bucal de
Pernambuco, 2001. 126p.
RABAHI, M.F; ALMEIDA NETTO, J.C. Tuberculose: risco ocupacional em
profissionais de saúde. Revista de Patologia Tropical, v.30, n.1, p.01-08, 2001.
RIBEIRO, P.V. Acidentes com material potencialmente contaminado em alunos
de um curso de odontologia do interior do estado do Paraná. Dissertação
(Mestrado em Enfermagem) – Universidade de São Paulo. Ribeirão Preto, 2005.
RODRIGUES, M.P. et al. Os cirurgiões-dentistas e as representações sociais da
Aids. Ciência & Saúde Coletiva; v.10, n.2, p.463-72, 2005.
RODRIGUES, V.C. Hepatite B no município de Ribeirão Preto (SP): um estudo
envolvendo cirurgiões-dentistas e auxiliares odontológicos. Ribeirão Preto,
2002. 85 p. Dissertação de mestrado em Medicina Social. Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo.
ROUQUAYROL, Maria Zélia; ALMEIDA FILHO, N. Elementos de metodologia
epidemiológica. In:_____. Epidemiologia e Saúde. 6. ed. Rio de Janeiro: MEDSI;
2003. 149p.
RUSSO, E.M.A. et al. Avaliação da intensidade de contaminação de pontas de
seringa tríplice. Pesqui Odontol Bras, São Paulo, v.14, n.3, p. 243-7, 2000.
SANTORO, A. Bomba relógio. Revista Superinteressante, v.61, n.5, 2004.
STEFANI, Christine M.; ARAÚJO, Dilene M.; ALBUQUERQUE, Sandra Helena C.
Normas e rotinas para o atendimento clínico no curso de odontologia da
UNIFOR. Fortaleza: Universidade de Fortaleza. 2004. 82p.
THOMAZINI, Elza M. Biossegurança – controle de infecção cruzada na prática
odontológica: manual de condutas. Piracicaba, SP: FOP/UNICAMP, 2004. 47p.
ZARDETTO,
C.G.D.C.;
GUARÉ,
R.O.;
CIAMPONI,
A.L.
Biossegurança:
conhecimento do cirurgião-dentista sobre esterilização do instrumental clínico. Rev
Pos grad, v.6, n.3, p.238-44, 1999.
ANEXOS
ANEXO I
INSTRUMENTO DE DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO
DO CONTROLE DE INFECÇÃO EM SERVIÇO DE SAÚDE BUCAL
Unidade de saúde: ................................................................ Regional: .........
Data da visita:
/
/
Aplicador (a): ....................................................................................................
• Para cada item, selecionar como resposta uma das opções:
N = não
I = insatisfatório ou inadequado
S = sim
NA = não se aplica
ÁREA I: RECURSOS FÍSICOS E MATERIAIS
Área Ia - Critério observado: estrutura física
A unidade de saúde dispõe de consultório odontológico estruturado adequadamente
para oferecer serviços de atenção primária, preservando o controle de infecção.
MEIOS DE VERIFICAÇÀO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Consultório de saúde bucal com área
mínima de 9 m2
Sala para orientação de higiene bucal,
com escovódromo
Paredes lisas pintadas com tinta lavável
ou azulejo
Piso liso
Ventilação natural ou ventiladores
Aparelho condicionador de ar
Pia com torneira e água corrente
Pia para lavagem de instrumental
Armários e/ou prateleiras para guarda
de materiais em geral
Armários e/ou prateleiras para guarda
de materiais estéreis
Dispõe de Central de Material e
Esterilização (CME)
Abrigo externo para resíduos
S, I, N, NA
COMENTÁRIOS
Áre
a Ib
Crit
ério
obs
erv
ado
:
arti
gos
e
equ
ipa
me
nto
s
A
unid
ade
de
saúde dispõe de consultório odontológico com artigos e equipamentos em condições
adequadas de uso para oferecer serviços de atenção primária, preservando o
controle de infecção.
MEIOS DE VERIFICAÇÀO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Cadeira odontológica com regulagens
de altura
Mocho odontológico para CD e ACD,
com regulagens de altura
Refletor com intensidade de luz
considerada satisfatória pelo CD
Unidade auxiliar com sistema de sucção
Filtro de ar próximo ao equipo
Equipo com sistema de limpeza e
desinfecção interna
Caneta de alta rotação autoclavável
Micromotor autoclavável
Contra-ângulo autoclavável
Estufa com termostato, limpa e sem
ferrugem
Termômetro de bulbo para aferição
externa da estufa, numerado até 250oC
Autoclave com termostato e manômetro
em funcionamento, limpa e sem
ferrugem
Existe instrumental em quantidade
suficiente
para
manutenção
do
atendimento até o próximo protocolo de
esterilização
Recipiente para lixo comum com saco
plástico
Lixeira com tampa acionável por pedal,
com saco plástico identificado para lixo
contaminado
Coletores de paredes rígidas para
material pérfuro-cortante (identificado)
o em número suficiente
o próximo ao local do uso
Coletor grande com saco plástico para
lixo contaminado
S, I, N, NA
COMENTÁRIOS
Área Ic - Critério observado: materiais de consumo
A Unidade de Saúde dispõe de materiais de consumo próprios para o controle de
infecção em quantidade e qualidade suficiente e os utiliza adequadamente
MEIOS DE VERIFICAÇÀO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Guardanapo para o paciente
Outras barreiras para o paciente (citar)
Luvas de tamanho adequado para CD e
ACD
Máscaras descartáveis para CD e ACD
Gorro/touca para CD e ACD
Avental de mangas compridas e gola
fechada para CD e ACD
Óculos de proteção para CD e ACD
Avental impermeável para limpeza
Luvas de borracha para limpeza
Escova para lavagem de instrumental
A qualidade dos EPIs atende às
necessidades
Barreiras
descartáveis
para
os
equipamentos (saco ou filme plástico)
Caixas
ou
embalagens
para
acondicionar instrumental durante e
após esterilização
Soluções químicas
- Sabão líquido
- Anti-séptico para bochecho
- Detergente enzimático para prélavagem
- Desinfetante para superfícies
- Solução para desinfecção interna de
mangueiras e canetas de alta rotação
- Esterilizante
para
materiais
termosensíveis
S, I, N, NA
COMENTÁRIOS
ÁREA II: GESTÃO
Área IIa - Critério observado: recursos humanos
A Unidade de Saúde dispõe de recursos humanos suficientes e capacitados, para
oferecer serviços de atenção primária preservando o controle de infecção.
MEIOS DE VERIFICAÇÀO
•
•
•
•
•
•
•
A unidade atua no modelo do PSF, com
Equipe de Saúde Bucal cadastrada
Compõem a Equipe de Saúde Bucal
o Um dentista
o Um ACD
o Um THD
Os profissionais estão registrados nos
respectivos conselhos
A Unidade dispõe de um profissional de
limpeza para intervenções durante o
turno de atendimento
Enfermeira supervisiona esterilização
(caso disponha de CME)
As pessoas da área de saúde passaram
por capacitação no controle de infecção
através de curso introdutório ou de
reciclagem nos últimos 2 anos
Os profissionais têm à disposição um
manual ou cartilha com protocolos de
controle de infecção a seguir
S, I, N, NA
COMENTÁRIOS
Área IIb - Critério observado: organização e funcionamento dos serviços
A organização e funcionamento dos serviços de atenção primária ao usuário na
Unidade de Saúde favorecem o controle de infecção
MEIOS DE VERIFICAÇÀO
•
•
•
•
•
•
•
•
Existe registro de manutenção das
autoclaves
Existe fluxo regular de material/
instrumental proveniente da Central de
Esterilização
A Unidade recebe materiais como EPIs
e soluções químicas utilizadas no
controle de infecção com fluxo regular e
mensal
A Unidade recebe as soluções químicas
utilizadas no controle de infecção com
instruções padronizadas pelo gestor
(indicações, diluição, validade)
O CD atende, como rotina, o máximo de
8 pacientes por turno
O fluxo do paciente no atendimento
inclui a realização de escovação
supervisionada antes de cada consulta
com o CD
O paciente é orientado a trazer sua
escova de dente a cada consulta
O prontuário do paciente é unificado
S, I, N, NA
COMENTÁRIOS
ÁREA III: PROTOCOLOS DE BIOSSEGURANÇA
Área IIIa - Critério observado: limpeza e higiene do consultório
A Unidade de Saúde controla a qualidade da água utilizada no consultório
odontológico e apresenta-o em bom estado de higiene e limpeza
MEIOS DE VERIFICAÇÀO
•
•
•
•
•
S, I, N, NA
COMENTÁRIOS
Paredes, piso e equipamentos e
materiais livres de pó, lixo, sujeira ou
teias de aranha
Limpeza de pisos e paredes realizada
com pano úmido e desinfetante,
evitando varredura a seco
Último boletim (anual) do LACEN
considera a água em condições de uso
Existe rotina e registro de limpeza e
tratamento da caixa d’água a cada 6
meses
Existe rotina e registro de limpeza do
filtro do aparelho condicionador de ar
ão da propagação de matéria orgânica a partir do paciente
MEIOS DE VERIFICAÇÀO
•
•
•
•
•
•
Na primeira consulta, o CD realiza
anamnese, observa e registra os dados
de saúde geral do paciente no
prontuário
Paciente faz bochecho anti-séptico
(clorexidina a 0,12%) antes do
procedimento
Cadeira do paciente e mocho são
regulados para minimizar a dispersão de
spray com gotículas
O sistema de sucção é utilizado
CD mantém a cadeia asséptica durante
o atendimento (não toca com luvas
refletor, prontuário, canetas, regulagens
de cadeira/mocho; exceto se revestidos
com barreiras descartáveis ou se
usando sobre-luvas)
ACD mantém a cadeia asséptica
durante o atendimento
S, I, N, NA
COMENTÁRIOS
Áre
a
IIIb
Crit
ério
obs
erv
ado
:
limi
taç
Área IIIc - Critério observado: uso de EPIs
Os protocolos de controle de infecção são observados como rotina nos serviços de
atenção primária em saúde bucal, no que se refere ao uso de barreiras descartáveis
pelos profissionais, paciente e superfícies
MEIOS DE VERIFICAÇÀO
•
•
•
•
-
•
•
•
Durante o atendimento, paciente utiliza:
- Guardanapo
- Babador descartável
- Gorro/touca
No atendimento ao paciente, CDs e
ACDs utilizam EPIs:
- Luvas
- Máscaras
- Óculos
- Gorro/touca
- Jaleco de mangas longas
Antes da paramentação com EPIs,
profissionais
removem
acessórios
(anéis, relógio, brincos, etc..)
Antes de calçar as luvas, os
profissionais:
lavam as mãos com água e sabão
secam as mãos com papel toalha
As luvas são trocadas a cada paciente
No manuseio e lavagem de material
contaminado, o funcionário responsável
utiliza
- luvas de borracha
- máscara
- óculos
- avental impermeável
Funcionários utilizam luvas de borracha
- na limpeza e desinfecção da sala
- na manipulação do lixo
S, I, N, NA
COMENTÁRIOS
Área IIId - Critério observado: limpeza e desinfecção de artigos e superfícies
(IIId)
Os protocolos de controle de infecção são observados como rotina nos serviços de
atenção primária em saúde bucal, no que se refere à limpeza, lavagem e
desinfecção de materiais, instrumentais e superfícies após cada atendimento
MEIOS DE VERIFICAÇÀO
S, I, N, NA
COMENTÁRIOS
Os instrumentos rotatórios e seringa
Áre
tríplice são envolvidos com barreiras
a
descartáveis
IIIe
• Após cada atendimento, as barreiras
tocadas pelas luvas do CD ou ACD são
Crit
trocadas.
ério
• Após cada atendimento, as barreiras
obs
não descartadas são desinfetadas
erv
• Instrumentos rotatórios, seringa tríplice,
ado
alças do refletor e do equipo, base do
:
sugador
e
demais
superfícies
des
contaminadas são desinfetadas com
cart
álcool 70o entre cada paciente
e
• Limpeza e desinfecção interna da
de
mangueira e caneta de alta rotação com
resí
fluxo de hipoclorito de sódio 1%
duo
• O material/instrumental é lavado com:
s
- Água corrente
Sabão líquido
Are
MEIOS DE- VERIFICAÇÀO
S, N, NA COMENTÁRIOS
Escova
s
• Agulhas
são
desprezadas
sem
IIIf
reencapar, removidas da seringa com
Crit
pinça ou alicate
ério
• Material pérfuro-cortante descartado em
obs
coletores de paredes rígidas
erv
• Coletor de material pérfuro-cortante
ado
2
lacrado e desprezado ao atingir /3
:
volume
ma
• Lixo contaminado descartado em sacos
nej
com identificação
o
• Lixo contaminado reunido em coletor
de
grande com saco plástico
aci
• Lixo contaminado mantido em abrigo
den
externo até encaminhamento para
tes
coleta especial (disponível e atuante?)
env
olvendo material/instrumental potencialmente contaminado
Os protocolos de controle de infecção são conhecidos e observados em caso de
acidentes com material/instrumental perfurocortante contaminado
•
MEIOS DE VERIFICAÇÀO
•
•
•
•
S, I, N, NA
COMENTÁRIOS
Áre
a
IIIg
Crit
ério
obs
erv
ado
:
est
Em caso de ferimento nos olhos, lava
com soro fisiológico
Nos demais ferimentos, lava com água e
sabão, sem manipulação excessiva
Nos demais ferimentos, aplica solução
anti-séptica
(iodo
povidona
ou
clorexidina a 2%)
Preenche formulário de acidente de
trabalho e encaminha-se a atendimento
especializado
erilização de artigos
MEIOS DE VERIFICAÇÀO
S, I, N, NA
COMENTÁRIOS
Áre
Na estufa, o material/instrumental é
o
a
mantido a 170 C por 2 horas
IIIh
• A temperatura da estufa é monitorada
por termômetro externo, de bulbo
Crit
• Durante todo o ciclo, a estufa é mantida
ério
fechada
obs
• Na autoclave, o material/instrumental é
erv
o
mantido a 121 C por 30 minutos, sob
ado
pressão de 1,5 atm
:
• Os pacotes de material/instrumental
imu
saem livres de umidade da autoclave
niza
• Existe registro de monitoramento
ção
químico do processo de esterilização em
dos
autoclave (fita-teste ou semelhante)
prof
• Existe registro semanal do teste
issi
biológico para autoclave
ona
• Os pacotes estéreis são identificados
is
com indicação do material, data da
de
esterilização, prazo de validade e
saú
rubrica do funcionário responsável
de
• Brocas
e outros
materiais
não
Os
esterilizados
por
calor
só
são
prot
reutilizados após ciclo completo de
ocol
esterilização química (imersão em
os
glutaraldeído a 2%, por 10 horas, em
de
recipiente à parte)
cont
role de infecção são observados como rotina nos serviços de atenção primária em
saúde bucal, no que se refere à imunização dos profissionais
•
MEIOS DE VERIFICAÇÀO
•
•
•
Realizaram esquema vacinal completo
contra hepatite B
- O(a) CD
- O(a) ACD
- O(a) THD
- O(a) profissional da limpeza
Realizaram esquema vacinal completo
contra tuberculose
- O(a) CD
- O(a) ACD
- O(a) THD
- O(a) profissional da limpeza
Realizaram esquema vacinal completo
contra tétano
- O(a) CD
- O(a) ACD
- O(a) THD
- O(a) profissional da limpeza
S, I, N, NA
COMENTÁRIOS
ANEXO II
CARTA DE INFORMAÇÃO AOS PARTICIPANTES DA PESQUISA
Sr(a). Participante:
Estamos realizando a pesquisa “Controle de infecção cruzada na atenção
básica em saúde bucal no município de Fortaleza”, com o objetivo de avaliar a
qualidade do controle de infecção nas unidades de saúde que prestam serviços
odontológicos no nível da atenção básica. Sua autorização permitirá a produção de
informações atualizadas que podem contribuir para a avaliação, planejamento e
melhoria da qualidade dos serviços de assistência odontológica prestados à
população de nossa cidade.
A pesquisa será feita através da observação sistemática das condições em
que se realizam o serviço odontológico na unidade de saúde, dentro de seu horário
normal de trabalho, sem qualquer prejuízo para suas atividades ou para o
funcionamento do estabelecimento.
Qualquer informação prestada será utilizada apenas com finalidade científica,
sendo garantido que a unidade de saúde sob sua gestão ou os profissionais nela
atuantes não precisarão ser identificados. O sr(a). terá direito a todos os
esclarecimentos, antes e durante a pesquisa, sobre os procedimentos, riscos,
benefícios e outros assuntos relacionados e terá a liberdade de se recusar a
participar ou retirar seu consentimento, em qualquer fase da pesquisa, sem nenhum
tipo de penalização. Sua participação em qualquer tipo de pesquisa é voluntária. Em
caso de dúvida quanto aos seus direitos, procure a responsável pela pesquisa
(Cecília Holanda de Figueiredo, fone 34773200) ou o Comitê de Ética em Pesquisa
da Universidade Estadual do Ceará – COÉTICA / UECE (Av. Dedé Brasil Paranjana, 1700 – Fortaleza-CE, fone: 32992500).
ANEXO III
TERMO DE AUTORIZAÇÃO DO ADMINISTRADOR
Pelo presente instrumento que atende às exigências legais, o
Sr.(a)
__________________________________________________________
_______, responsável pela administração da Secretaria Executiva
Regional (SER) ______ do município de Fortaleza, após leitura
minuciosa da CARTA DE INFORMAÇÃO, devidamente explicada
pelo pesquisador em seus mínimos detalhes, ciente dos
procedimentos envolvidos na pesquisa, não restando quaisquer
dúvidas a respeito do lido e explicado, firma seu CONSENTIMENTO
LIVRE E ESCLARECIDO, concordando em autorizar a entrada dos
pesquisadores nas dependências das unidades de saúde
abrangidas por esta regional, com a finalidade de realização da
pesquisa “Controle de infecção cruzada na atenção básica em
saúde bucal no município de Fortaleza”. Fica claro que o
participante pode, a qualquer momento, retirar sua autorização e
deixar de participar desta pesquisa.
E, por estarem de acordo, assinam o presente termo.
Fortaleza-Ce., _______ de ________________ de _____.
___________________________ ___________________________
_____
_____
Assinatura do administrador
Assinatura do pesquisador
FICHA CATALOGRÁFICA
F475c Figueiredo, Cecília Holanda de
Controle de infecção cruzada na atenção básica em
saúde bucal no município de fortaleza: uma análise crítica /
Cecília Holanda de Figueiredo. ____ Fortaleza, 2006.
114 p.
Orientador: Paulo César de Almeida
Dissertação (Mestrado Acadêmico de Saúde Pública) –
Universidade Estadual do Ceará, Centro de Ciências da
Saúde.
1. Controle de infecção. 2. Biossegurança. 3.
Odontologia. 4. Saúde do trabalhador. I. Universidade
Estadual do Ceará, Centro de Ciências da Saúde.
CDD: 617.60918131
A meus pais, que sempre me estimularam
pelos caminhos do conhecimento;
às minhas irmãs, em quem sempre encontrei
grande exemplo de vida e apoio para novas conquistas.
AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador, Prof. Dr. Paulo César de Almeida, que, com sua
sabedoria e serenidade, conduziu-me para a concretização deste
trabalho.
Ao Coordenador de Saúde Bucal da Secretaria Municipal de Saúde de
Fortaleza, Dr. Reginaldo Silva, aos administradores das secretarias
executivas regionais e aos coordenadores das unidades de saúde, que,
através do acolhimento a este projeto e da disponibilidade com que
consentiram e facilitaram as visitas às unidades de saúde, manifestaram
seu interesse e dedicação para com a saúde da população.
Ao grande amigo Paulo Roberto Lacerda Pinho, cuja experiência e
companhia tornaram possível e produtiva esta jornada, particularmente
o trabalho em campo.
À Ana Acácia Marinho Almeida, pela grande amizade e companheirismo
com que contribuiu, nas diversas fases deste trabalho, tornando as
tarefas mais leves e as conquistas mais valiosas.
Aos amigos Luciana e Alessandro Mesquita, ao lado de quem foram
dados os primeiros passos para a concretização deste projeto.
A todos os professores e profissionais da área de saúde e,
particularmente, aos colegas de turma do mestrado, que contribuíram
com sua experiência, sua compreensão e apoio ao longo da realização
deste trabalho.