Secretaria de Estado de Saúde do Governo do Distrito Federal
Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)
Programa de Residência Médica em Pediatria
Traqueostomia em crianças: indicações, cuidados e
acompanhamento – revisão de literatura e proposta
de protocolo
Vanessa Siano da Silva
Monografia apresentada como requisito parcial para
obtenção do certificado de conclusão da residência
médica em pediatria sob orientação da preceptora:
Lisliê Capoulade N. Arrais
www.paulomargotto.com.br
23-10-2008
INTRODUÇÃO
 Indicações
mantidas ao longo do
tempo, com mudança nas patologias
de base
 “Crianças
dependentes de tecnologia”
– grupo de pacientes cada vez mais
freqüente
OBJETIVOS
 Geral:
1) - Revisar a literatura referente a
traqueostomia em crianças, desde a
indicação até o acompanhamento
desses pacientes.
OBJETIVOS

1)
Específicos:
Levantar
o
perfil
dos
pacientes
traqueostomizados
que
tiveram
seu
procedimento
realizado
no
serviço
ou
acompanham no setor de pneumologia
pediátrica do HRAS e compará-los com os
dados obtidos na literatura.
2) - Propor um protocolo de acompanhamento
para esses pacientes bem como estabelecer
critérios para troca e tipo de cânula
adequados,
toalete
pulmonar
e
visitas
freqüentes ao pneumologista pediátrico.
MATERIAIS E MÉTODOS


Trabalho observacional, retrospectivo e
transversal
A revisão bibliográfica foi efetuada por
meio de pesquisa científica em banco de
dados, em artigos de literatura específica
divulgada nos últimos 12 anos (1996 –
2008), por meio de pesquisa on-line
(BIREME, COCHRAINE, PUBMED, MD
Consult) e livros-texto focados nas áreas
de
pneumologia,
pneumopediatria
e
cirurgia torácica.
MATERIAIS E MÉTODOS
 Dados
foram obtidos a partir de
revisão de prontuário dos pacientes
traqueostomizados
acompanhados
no setor de pneumopediatria do
HRAS a partir do ano de 2000 e
também
aqueles
que
foram
submetidos ao procedimento neste
serviço durante a internação na UCIP
no período de janeiro a agosto de
2008
Revisão da literatura
 Indicações:
- Ventilação Mecânica Prolongada/
Higiene pulmonar
- Obstrução alta de vias aéreas
Revisão de literatura
 Aspectos
cirúrgicos
- Técnica cirúrgica
-
Cuidados pós-operatórios
-
Complicações
-
Mortalidade
A – incisão vertical clássica com pontos de reparo
B – janela oval criada na parede anterior da traquéia para facilitar a passagem do tubo
C – técnica de rebatimento do anel traqueal criada por Björk
D - Técnica de Eliachar, criando uma janela tipo Omega que promove um fechamento cutâneo
circular.
Revisão de literatura
 Tipos
de cânula
-
Descartável (PVC e silicone)
(com ou sem balonete)
-
Metálica
-
Tubo de Montgomery
Revisão de literatura
 Cuidados
com a traqueostomia
- Troca de cânula
- Fixação do tubo
- Aspiração
- Desenvolvimento da fala
Revisão de literatura
 Educação
dos cuidadores
-
Noções de anatomia e fisiologia
-
Cuidados básicos com a traqueostomia
-
Curso
básico
cardiopulmonar
de
reanimação
Revisão de literatura
 Decanulação
- Técnica tradicional
- Decanulação em etapa única
- Decanulação cirúrgica
- Reconstrução do estoma
RESULTADOS
 Dos
32 pacientes cadastrados em
nosso serviço, 12,5% (n=4) não
tiveram o prontuário encontrado, sendo
excluídos dos resultados
RESULTADOS
 Dos
pacientes, 78,5% (n=22) eram
do sexo masculino
A
média de idade no momento da
realização do procedimento foi de
20,8 meses (2m – 86 m) com
mediana de 6 meses
Tabela 1 – Relação entre indicações de traqueostomia e patologia de base
INDICAÇÕES DE
TRAQUEOSTOMIA
%
PATOLOGIAS DE
BASE
%
OBSTRUÇÃO DE VIA AÉREA ALTA
Estenose
subglótica
10,7
Congênita
Adquirida
3,6
7,1
Traqueomalácia
3,6
Congênita
3,6
Estenose traqueal
3,6
Adquirida
3,6
Síndromes
crânio-faciais
Tumores craniofaciais
Paralisia de corda
vocal bilateral
3,6
Associação
CHARGE
Teratoma cervical
3,6
Síndrome de
Moebius
7,1
3,6
7,1
3,6
INDICAÇÕES DE
TRAQUEOSTOMIA
%
PATOLOGIAS DE BASE
%
VENTILAÇÃO PROLONGADA/HIGIENE PULMONAR
Doenças
pulmonares
14,3
Displasia broncopulmonar
Escoliose com pneumopatia restritiva
Hipoplasia de Pulmão esquerdo
7,1
3,6
3,6
Síndromes genéticas
21,4
Síndrome de Meckel Gruber
Síndrome de Sengers
Síndrome de Zellweger
Trissomia do 21
Osteopetrose
3,6
3,6
3,6
7,1
3,6
Cardiopatia
congênita
28,6
Tetralogia de Fallot
HAP + CIV
DSAVT
7,1
17,8
3,6
Doença
neuromuscular/
neurológica
39,3
Distrofia muscular
Atrofia muscular espinhal tipo 1
Atrofia muscular espinhal tipo II
ECNP
Trauma crânio encefálico
Síndrome de West
7,1
3,6
3,6
17,8
3,6
3,6
Resultados
Indicação do procedimento:
- 71,4% (n=20)  VM prolongada/higiene
pulmonar
- 28,6% (n=8)  obstrução alta de vias
aéreas
- 3,6% (n=1)  urgência.


7,1% (n=2) tiveram o procedimento cirúrgico
descrito impossibilitando a análise de
prevalência, correlações com complicações ou
dificuldade para decanulação
Tabela 2 - Tipos de tubo de traqueostomia e distribuição entre os
pacientes
TIPOS DE TUBO
PORCENTAGEM
NÚMERO
ABSOLUTO
Tubo de PVC
75,1 %
21
Cânula metálica
10,7%
3
Tubo de Montgomery
7,1%
2
Sem relato
7,1%
2
Total
100%
28
Resultados
 28
pacientes avaliados.
 42,8%
(n=12)  dependente de O2,
sendo que destes 41,6% (n=5)  VM e
apenas 8,3% (n=1)  VM domiciliar.
 Acompanhamento:
- 78,6% (n=22)  pelo menos uma
consulta ambulatório de pneumopediatria.
Tabela 3 - Incidência de complicações.
COMPLICAÇÕES
%
TIPO DE COMPLICAÇÃO
%
Precoces
25,0
Sangramento
14,3
Enfisema subcutâneo
3,6
Falso trajeto
3,6
Decanulação acidental
3,6
Sangramento
10,7
Granuloma
7,1
Colapso estomal
7,1
Pneumonia de repetição
25
Síndrome aspirativa por mau
posicionamento do tubo
3,6
Atelectasia
14,3
Obstrução
7,1
Tardias
64,3
Resultados
 25%
(n=7)  mortalidade total
 7,1%
(n=2)  mortalidade relacionada
à traqueostomia.
 Um
paciente apresentou decanulação
espontânea, suportando ficar em ar
ambiente após a decanulação.
 Não
houve decanulação programada.
Quadro 1 - Comparação entre diferentes trabalhos sobre
traqueostomia nos últimos 20 anos
Estudo
(anos de
estudo)
N°
Sexo
Média de Decanulação Complicações
Mortalidade
masculino
idade
(%)
(%)
geral/traqueostomia
(%)
(m)
(%)
Graf, 2008
2002 – 03
70
43
18,5
ND
ND
9/0
Carr, 2001
1990-99
142
57
2,6
29
77
6,9/0,7
Carron,
2000
1988-98
197
ND
3,2
41
44
19/3,6
Wetmore,
1999
1981-92
373
58%
ND
51
19 precoces
58 tardias
22/0,5
Donelly,
1996
1971-90
29
ND
ND
78
41
ND/ 0
Presente
estudo
2000-08
28
78,5
20,8
3,6
25 precoces
64,3 tardias
25/7,1
Conclusão


Estudos em crianças traqueostomizadas a
nível nacional são escassos e as referências
quanto
a
cuidados,
utilização
e
acompanhamento são baseadas em estudos
feitos na população norte americana, bem
como em suas necessidades.
O número de crianças que permanecem com
traqueostomia a longo prazo cresceu nas
últimas décadas e, com isso, a necessidade
na melhoria do acompanhamento no sentido
de minimizar complicações e reduzir a
mortalidade
Proposta de protocolo
1.
Quanto à indicação:
a) Traqueostomia de urgência: iminente risco
de morte, justificada sua realização pelo código de
ética médica.
b) Traqueostomia eletiva :
-baseada em avaliação multidisciplinar.
-considerar a patologia de base, chances de
extubação próxima e patência das vias aéreas.
-tempo de VM não estabelecido.
- consentimento livre e esclarecido dos pais.
Proposta de protocolo
2.
Documentar a técnica cirúrgica destacando
o tipo e número de cânula utilizada.
3.
Primeira troca de cânula: 3 a 7 dias após o
procedimento, sendo bem documentada no
prontuário.
4.
Pós-operatório imediato: de preferência
realizado em UCIP, sendo o tempo de
permanência dependente da patologia de
base.
Proposta de protocolo
5.
Fixação com gravata usando material
hipoalergênico, e utilizando o espaço
adequado na porção cervical posterior.
6.
Aspiração traqueal realizada através da
técnica limpa modificada sendo o calibre da
sonda o suficiente para garantir a rápida
aspiração (evitar atelectasia). O número de
aspirações/dia varia de acordo com a
produção de secreção e necessidade
individual.
Proposta de protocolo
7.
Quanto as cânulas:
-metálicas: manter o tubo interno livre de
secreções e fazer inspeção rigorosa a cada 6
meses
-PVC: trocas periódicas a cada 1 a 3 meses
(tempo estabelecido individualmente), na
dependência do padrão secretivo do paciente
e no número de infecções de vias aéreas
inferiores.
-tubos de Montgomery: trocas apenas em
centro cirúrgico com suporte ventilatório
adequado,
por
pessoal
treinado
e
especializado.
Proposta de protocolo
8.
9.
Nos casos de dependência de O2
utilizar sempre umidificador;
Treinar os pais ou cuidadores quanto
aos pontos básicos, noções de
funcionamento
dos
equipamentos,
observação de sinais de alarme e
curso
básico
de
reanimação
cardiopulmonar.
Devem
também
presenciar as trocas de cânula.
Proposta de protocolo
10.
Acompanhamento
periódico
em
ambulatório de pneumopediatria:
- primeiro ano e O2 dependentes
consultas mensais
- demais pacientes consultas a cada
3 meses
- broncoscopias a cada 6 meses.
Quem acredita no que faz não tem
receio de ser questionado e a melhor
maneira de se evitar complicações é
a prevenção. Não tenha medo de
fornecer a informação aos seus
pacientes, pois o entendimento
destes é peça fundamental no
processo de tratamento e
acompanhamento
OBRIGADA!