ESTUDO DOS EFEITOS INDUZIDOS POR UM PROTOCOLO UTILIZANDO
EXERCÍCIOS FÍSICOS ESPECÍFICOS, NA DENSIDADE MINERAL ÓSSEA,
EM MULHERES PORTADORAS DE OSTEOPENIA OU OSTEOPOROSE
PÓS-MENOPÁUSICA
OSLEI DE MATOS
PORTO-2007
ESTUDO DOS EFEITOS INDUZIDOS POR UM PROTOCOLO UTILIZANDO
EXERCÍCIOS FÍSICOS ESPECÍFICOS, NA DENSIDADE MINERAL ÓSSEA,
EM MULHERES PORTADORAS DE OSTEOPENIA OU OSTEOPOROSE
PÓS-MENOPÁUSICA
Dissertação
apresentada
à
Faculdade
de
Desporto
da
Universidade do Porto, com vista à obtenção do grau de Doutor
em Ciência do Desporto - (Decreto – Lei nº 216/92, de 13 de
Outubro).
Orientador: Professor Doutor José Martinez Oliveira
Co-orientador: Professor Doutor Domingos José Lopes da Silva
OSLEI DE MATOS
PORTO-2007
Matos, O. (2007). Estudo dos efeitos induzidos por um protocolo utilizando
exercícios físicos específicos, na densidade mineral óssea, em mulheres
portadoras de osteopenia ou osteoporose pós-menopáusica. Porto: O. Matos.
Dissertação de Doutoramento apresentada à Faculdade de Desporto da
Universidade do Porto.
PALAVRAS-CHAVE: OSTEOPOROSE; OSTEOPENIA; PÓS-MENOPAUSA;
DENSIDADE MINERAL ÓSSEA; FORÇAS LONGITUDINAIS.
DEDICATÓRIA
Aos meus Pais, que são o melhor exemplo de que não se deve desistir
frente às dificuldades da vida.
iii
AGRADECIMENTOS
À Faculdade de Desporto da Universidade do Porto, através do seu
Presidente Professor Doutor Jorge Olímpio Bento, pelo apoio concedido,
sem o qual não seria possível a realização desta pesquisa;
Ao Professor Doutor José Martinez Oliveira, que antes mesmo de ser
Orientador, já delineava os passos do projecto com a alma e sabedoria de
poucos;
Ao Professor Doutor Domingos Silva, que em todos os momentos da
pesquisa esteve presente como Orientador, Amigo e Mestre, alimentandome de motivação e confiança;
Ao Dr. Joaquim Barbosa, pela mão amiga pela qual amparou o aluno
desconhecido que batia à porta do seu Centro de Saúde em busca de
apoio;
Ao Gabinete de radiologia de Espinho, pelo auxílio fundamental na
realização dos exames;
A UPN que através do Sr. Domingos Lemos e Abel Fernandes,
possibilitou não somente a realização de um projecto, como também a
concretização de um sonho;
As Professoras Patrícia Lobo e Sandra Oliveira, professoras do programa,
que foram as principais responsáveis pelo bom andamento do projecto;
Ao Professor Doutor Rui Garganta, pelo grande apoio concedido durante
toda a fase da pesquisa;
v
Ao Professor Ronaldo Filardo pelo apoio e amizade dedicada durante o
desenvolvimento da pesquisa;
As Senhoras que participaram do grupo de estudo, pela dedicação e
empenho durante o projecto e pela confiança depositada na equipa de
trabalho.
vi
ÍNDICE GERAL
DEDICATÓRIA
III
AGRADECIMENTOS
V
ÍNDICE GERAL
VII
ÍNDICE DE FIGURAS
X
ÍNDICE DE QUADROS
XI
ÍNDICE DE ANEXOS
XII
RESUMO
XIII
ABSTRACT
XV
RÉSUMÉ
XVII
ABREVIATURA E SÍMBOLOS
XIX
1.1- INTRODUÇÃO
1
1.2- ESTRUTURA DO TRABALHO
7
2- REVISÃO DA LITERATURA
11
2.1- ESTRUTURA E COMPOSIÇÃO ÓSSEA
11
2.2- OSTEOPOROSE: ASPECTOS CLÍNICOS E FISIOLÓGICOS
14
2.2.1- Etiopatogenia
14
2.2.2- Osteoporose em mulheres
19
2.2.3- As fracturas
24
2.3- BASES DIAGNÓSTICAS PARA OSTEOPOROSE
2.3.1- Exames por imagem
28
30
2.3.1.1- Radiográfico
30
2.3.1.2- Absorciometria radiológica de energia única
31
2.3.1.3- Densitometria computadorizada por absorciometria
radiológica de dupla energia
31
2.3.1.4- Tomografia computadoriza quantitativa
34
2.3.1.5- Ultra-som quantitativo
34
vii
2.3.1.6- Ultra-sonometria
35
2.4- TRATAMENTOS PARA OSTEOPOROSE
35
2.4.1- Terapêutica hormonal de substituição
35
2.4.2- Outros recursos farmacológicos
39
2.4.2.1- Bifosfonatos
39
2.4.2.2- Moduladores seletivos de receptores de estrogénios
41
2.4.2.3- Calcitonina
42
2.4.2.4- Androgénicos
43
2.4.2.5- Flúor
43
2.4.2.6- GH e IGF-1
44
2.4.2.7- Estatinas
44
2.4.2.8- Ranelato de Estrôncio
45
2.4.3- Aspectos nutricionais
45
2.5- APLICAÇÃO DOS EXERCÍCIOS FÍSICOS NA MASSA ÓSSEA
50
2.5.1- Exercícios aeróbios e massa óssea
58
2.5.2- Exercícios de fortalecimento muscular e massa óssea
59
2.5.3- Exercícios em cadeia cinética fechada e massa óssea
60
2.5.4- Lesões na prática de exercícios
61
2.5.5- Aplicação biomecânica
63
2.5.6- Principais leis biomecânicas e estructura óssea
67
2.5.7- Efeito Piezoeléctrico
68
2.5.8- Programas de treino de musculação
69
2.5.9- Equilíbrio Motor
71
3- MATERIAL E MÉTODOS
77
3.1- CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA
77
3.2- CRITÉRIOS DE SELECÇÃO AMOSTRAL
77
3.3- PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
79
viii
3.4- VARIÁVEIS DO ESTUDO
83
3.6- INSTRUMENTOS
83
3.6- MÉTODO DE AVALIAÇÃO DA DENSITOMETRIA ÓSSEA
84
3.7- SALA DE AVALIAÇÃO
85
3.7.1- Meios informáticos e digitais
85
3.7.2- Espaço físico
86
3.8- PROCEDIMENTOS ESTATÍSTICOS
4- RESULTADOS
87
91
4.1- AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO MOTOR
91
4.2- COMPARAÇÃO DA DMO DE AMBOS OS GRUPOS NOS DIFERENTES
MOMENTOS DE AVALIAÇÃO NA ANÁLISE INTRA-GRUPO
92
4.3- COMPARAÇÃO DA DMO DE AMBOS OS GRUPOS NOS DIFERENTES
MOMENTOS DE AVALIAÇÃO NA ANÁLISE INTER-GRUPOS
94
4.4- RESULTADOS COMPARATIVOS DO GRUPO DE ESTUDO E THS
95
5- DISCUSSÃO
99
5.1- TESTE DE EQUILÍBRIO CORPORAL
5.2- DISCUSSÃO DA METODOLOGIA
99
103
5.2.1- Limitações do estudo
110
5.3- DISCUSSÃO DOS RESULTADOS COMPARATIVOS DMO
INTRA-GRUPO
111
5.4- DISCUSSÃO DOS RESULTADOS COMPARATIVOS DMO
INTER-GRUPOS
114
5.5- DISCUSSÃO DOS RESULTADOS COMPARATIVOS DE DMO E THS NO
GRUPO DE ESTUDO
118
6- CONCLUSÃO
123
7- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
127
8- ANEXOS
XXI
ix
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1
Comparativo da massa óssea, faixa etária e sexo
20
Figura 2
Figura representativa das alterações estructurais
67
Figura 3
Figura representativa da acção biomecânica sobre as metáfises
68
x
ÍNDICE DE QUADROS
Quadro 1
Factores estimuladores e inibidores ósseos
13
Quadro 2
Factores de risco para osteoporose
15
Quadro 3
Necessidade diária de cálcio
46
Quadro 4
Conteúdo de cálcio e gordura dos alimentos
47
Quadro 5
Periodização do programa de treino
81
Quadro 6
Periodização dos exercícios cardiorespiratórios
82
Quadro 7
Classificação diagnóstica da osteoporose
84
Quadro 8
Estatística descritiva para o teste de equilíbrio
91
Quadro 9
Estatística descritiva da análise intra-grupo
933
Quadro 10
Estatística descritiva da análise inter-grupos
94
Quadro 11
Estatística descritiva da análise de terapêutica
96
hormonal de substituição
xi
ÍNDICE DE ANEXOS
Anexo 1: Ficha Anamnese e dados clínicos
xxi
Anexo 2: Ficha Avaliação física
xxii
Anexo3: Publicidade
xxiii
Anexo 4: Densitometria óssea
xxiv
Anexo 5: Declaração para utilização de imagem
xxv
Anexo 6: Equipamentos utilizados
xxvii
Anexo 7: Ficha Escala de Equilíbrio de Berg
xxix
Anexo 8: Carta de Permissão dos sujeitos
xxxiv
Anexo 9: Descrição dos exercícios
xxxvi
Anexo 10: Ficha dos resultados finais
lvii
xii
RESUMO
A osteoporose é uma doença osteometabólica caracterizada pela fragilidade
dos ossos e aumento da incidência de fracturas. Sabe-se que a musculação exerce
uma influência positiva nos valores de densidade mineral óssea em mulheres pósmenopáusicas. O objectivo principal deste estudo foi analisar o efeito de um protocolo
de exercícios específicos de musculação, nos valores de densidade mineral óssea da
coluna lombar e fémur, em mulheres portadoras de osteopenia ou osteoporose pósmenopáusica.
A amostra foi composta de 60 mulheres portuguesas, pós-menopáusicas e
portadoras de osteoporose ou osteopenia na faixa etária de 45 a 65 anos (57,1±4,9
anos). Os indivíduos foram divididos em dois grupos: grupo de estudo (n=30,
idade=57,5±5,1 anos) e grupo controlo (n=30, idade=56,6±4,6 anos). Para o grupo de
estudo o protocolo de musculação teve duração de 12 meses e foi constituído por
exercícios com incidência de forças longitudinais em cadeia cinética fechada. Para o
grupo de controlo não houve, no mesmo período, intervenção com aplicação de
exercícios. A densidade mineral óssea foi avaliada no primeiro e segundo momentos,
em ambos os grupos, por um aparelho de densitometria computadorizada por
absorciometria radiológica de dupla energia modelo Hologic QDR-4500. Para análise
dos dados foi utilizada a estatistica descritiva, o teste t para medidas repetidas e o
teste t de medidas independentes. Os cálculos foram realizados no software SPSS
12.0 e o nível de significância foi estabelecido em 5%.
Não foram verificadas diferenças estatisticamente significativas nos valores
médios da densidade mineral óssea da coluna lombar e fémur, entre o primeiro e
segundo momentos de avaliação em ambos os grupos. Contudo, se analisado em
termos percentuais, na região coluna lombar o grupo de estudo obteve uma melhora
de 1,17%, comparada a uma diminuição de 1,99% do grupo de controlo. Quanto a
variável fémur, os valores percentuais apresentaram uma diminuição similar em
ambos os grupos (grupo de estudo= -0,76%; grupo de controlo= -0,80%).
Conclui-se que o protocolo de exercícios aplicado, não foi suficiente para
melhorar a densidade mineral óssea em ambas as regiões analisadas em mulheres
portadoras de osteopenia ou osteoporose pós-meopáusica.
PALAVRAS-CHAVE:
OSTEOPOROSE,
DENSIDADE MINERAL ÓSSEA,
OSTEOPENIA,
FORÇAS LONGITUDINAIS.
xiii
PÓS-MENOPAUSA,
ABSTRACT
Osteoporosis is an osteometabolic disease characterized by bone fragility and
the increase of incidence of fractures. The evidences in the literature show that weight
training positively influences bone mineral density in postmenopausal women. The
major objective of this study was to analyse the effect of a specific weight training
exercise protocol in the values of bone mineral density in lumbar spine and hip in
women with osteopenia or osteoporosis postmenopausal.
The sample consisted of sixty 45-65 years old (57.1±4.9) portuguese
postmenopausal women with osteoporosis or osteopenia. The subjects were divided in
two groups: the study group (n=30; 57.5± 5.1 years) and the control group (n=30;
56.6±4.6 years). For the study group the weight training exercise protocol was applied
during a period of 12 months and it was constituted by exercises with incidence of
longitudinal forces in closed kinetic chain. For the control group no weight training
exercise protocol was applied at all. Bone mineral density was evaluated in first and
second moments in the both groups, through an dual energy x-ray absorptiometry
equipment model Hologic QDR-4500. In order to analyse the data a descriptive
statistics, a t-test for repeated measures and an independent t-test were used. The
analysis of the coded data were completed with the use of the SPSS 12.0 software
package. The level of significance was established as 5%.
The results showed no significant statistical differences between the average
values in bone mineral density for lumbar spine and hip, between the first and the
second moments of the evaluation in both groups. However, the percentage analysis of
the study group showed an increase in the lumbar spine region of 1.17% compared to
a decrease of 1.99% in the control group. In relation to the hip variable, the percentage
values showed a similar decrease in both groups (study group -0.76% and control
group -0.80%).
In conclusion, the weight training exercise protocol was not sufficient to improve
bone mineral density in both regions (lumbar and hip) in postmenopausal women with
osteopenia or osteoporosis.
KEY WORDS: OSTEOPOROSIS, OSTEOPENIA, POSTMENOPAUSAL, BONE
MINERAL DENSITY, LONGITUDINAL FORCES.
xv
RÉSUMÉ
Ostéoporose est une maladie osteo-metabolique caractérisée par la faiblesse
des os et de l'augmentation de l'incidence des ruptures. On sait que le musculation
exerce-t-il une influence positive en valeurs de densité minérale osseuse en femmes
après la ménopause. L'objectif principal de cette étude était d'analyser l'effet d'un
protocole des exercices spécifiques de musculation, en valeurs de la densité minérale
osseuse de la colonne lombaires et du fémur, en femmes portantes de l'ostéopénie ou
de l'ostéoporose après la menopause.
L'échantillon s'est composé de 60 femmes portugaises, après-menopauses et
de porteurs d'ostéoporose ou d'ostéopénie entre la bande d'etária de 45 les 65 ans
(57,1±4,9 ans). Les personnes avaient été divises dans deux groupes: groupe d'études
(n=30, âge=57,5±5,1 ans) et groupe contrôle (n=30, âge=56,6±4,6 ans). Pour le
groupe d’étude le protocole de musculation a eu la durée de 12 mois et a été constitué
par des exercices avec l'incidence des forces longitudinales en chaîne cinétique
fermée. Pour le groupe contrôle il n'a pas eu, dans la même période, intervention avec
l'application des exercices. La densité minérale osseuse a été évaluée dans le premier
et deuxième moments, dans les deux groupes, par un dispositif de densitometrie
informatisée pour absortiometrie radiologique de double énergie modèle Hologic QDR4500. Pour l’analyse des données a été employé la statistique descriptif, essai t pour
des mesures répétées et essai t de mesures indépendantes. Les calculs avaient été
exécutés dans le logiciel SPSS12.0 et le niveau d'importance a été maintenu dans 5%.
Différences significatives statistiquement en valeurs moyennes de la densité
minérale osseuse de la colonne lombaires et du fémur n'avait pas été vérifié, entre le
premier et le deuxième moments d'évaluation dans les deux groupes. Cependant, si
analysé en termes du percentile, dans la région de la colonne lombaire le groupe de
l'étude a obtenu une amélioration de 1,17%, comparée à une réduction de 1,99% du
groupe de contrôle. Au sujet de la variable fêmur, les valeurs du percentile avaient
présenté à une réduction semblable les des deux groupes (groupe d'étude= -0.76%;
groupe contrôle= -0.80%).
On conclut que le protocole des exercices appliqué, n'était pas assez pour
améliorer la densité minérale osseuse dans les deux régions analysées dans les
femmes portantes de l'osteopenie ou de l'ostéoporose après-menopause.
MOTS-CLÉS: OSTÉOPOROSE, OSTÉOPÉNIA, APRÉS-MENOPAUSE, DENSITÉ
MINÉRALE ÓSSEUSE, FORCES LONGITUDINALES.
xvii
ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
ACSM
American College of Sports Medicine
AUBA
Atenuação de ultra som de banda larga
AVD
Actividade de vida diária
BORG
Escala de percepção de esforço
CMO
Conteúdo mineral ósseo
DEXA
Densitometria computadorizada por absorciometria radiológica de dupla
energia
DMO
Densidade mineral óssea
DR
Densitometria radiográfica
EC
Ecografia quantitativa
EEB
Escala de equilíbrio de Berg
FSH
Hormona folículo estimulante
GC
Grupo de controlo
GE
Grupo de estudo
HDL
Lipoproteína de alta densidade
LDL
Lipoproteína de baixa densidade
LH
Hormona luteinizante
OMS
Organização Mundial da Saúde
PTH
Paratormônio
Rpm
Rotações por minuto
1RM
Uma repetição máxima
SERMs
Moduladores selectivos de receptores de estrogénio
SPA
Absorciometria radiológica de energia única
TCQ
Tomografia computadorizada quantitativa
TCQp
Tomografia computadorizada quantitativa periférica
THS
Terapêutica hormonal de substituição ou terapia de reposição
UPN
Universidade Profissional do Norte
US
Ultra-sonometria
UTAM
Unidade de tratamentos alternativos naturais
URO
Unidade de remodelamento óssea
xix
_______________________________________________________________
1- INTRODUÇÃO
____________________________________________________________Introdução
1.1- INTRODUÇÃO
A evolução da humanidade nos últimos 100 anos, tem sido
acompanhada por modificações nos hábitos e necessidades da sociedade que
procura se adaptar às transformações tecnológicas.
Transformações essas que se evidenciaram principalmente a partir da
Revolução Industrial que gerou um importante impacto na qualidade de vida e
na longevidade da população, mas principalmente nas taxas e na distribuição
da morbimortalidade; ao passo que, a redução dos niveis de actividade física,
por consequência o sedentarismo, acaba por exigir diferentes respostas em
cada sociedade para seus problemas de saúde.
Por sua vez, o sedentarismo surge como uma grave ameaça para o ser
humano provocando uma séria deterioração das funções corporais e como
consequência, necessidades de adaptações a um estilo de vida inactivo ou
inadequado a manutenção da saúde; o que pode gerar problemas clínicos
graves e comuns, como coronariopatias, hipertensão, obesidade, ansiedade e
principalmente a osteoporose. Naturalmente, com o aumento da incidência
dessas patologias nas sociedades contemporâneas, essas doenças tornam-se
endêmicas, o que requer atenção redobrada, pois endemias custam caro aos
cofres públicos e estes gastos são maiores com a osteoporose, por ser uma
doença de dispendioso e difícil tratamento.
Vestígios das deformidades causadas pela osteoporose em dados de
990 a 970 a.C. e até mesmo em esqueletos da idade do bronze foram
relatados por Dislman, Washburn e Heath (2004). Ao passo que, a osteoporose
representa hoje uma das patologias que mais preocupa a saúde pública em
todo o mundo, pois a nível mundial, Johnell (1998), estimou que a incidência
até 2050 de fracturas de quadril causadas por osteoporose passarão
anualmente de 1,7 para 6,3 milhões de casos, ou seja, a incidência
praticamente será quatro vezes maior. Ainda, para Johnell (1998), a União
Europeia em 2004 gastou cerca de 4,8 mil milhões somente em assistência
hospitalar relacionada a fracturas osteoporóticas. Um levantamento realizado
pelo U.S. Department of Health and Human Services (USDHHS, 2004),
1
____________________________________________________________Introdução
estimou que somente nos Estados Unidos, cerca de 10 milhões de americanos
acima de 50 anos apresentem osteoporose e mais de 34 milhões possuem
osteopenia. A previsão para 2010 é de 12 milhões com osteoporose e 40
milhões com osteopenia e para 2020, a estimativa é de haver um salto para 14
milhões de portadores de osteoporose e de cerca de 47 milhões com
osteopenia.
Dados fornecidos por Ford, Bass, Turner, Mauromoustakos e Graves
(2004), mostraram a existência de 25 milhões de afectados por osteoporose na
Europa, sendo que destes, 80% eram mulheres. Somente em um ano, dentre
16 milhões de mulheres com mais de 55 anos, 4,5 milhões poderão
desenvolver osteoporose, número este que representa milhões em gastos para
a saúde pública, que por sua vez, necessita de uma forma mais eficaz para
combater o avanço desenfreado desta patologia.
Dessa maneira, a USDHHS (2004), relatou que esta é a doença óssea
mais comum, sendo definida como uma desordem esquelética caracterizada
pelo comprometimento da força óssea e da sua microarquitectura, predispondo
ao aumento do risco de fracturas.
Quanto a classificação da osteoporose, Petranick e Berg (1997) e o
USDHHS (2004), descreveram que esta doença pode ser primária, sub-dividida
em pós-menopáusica (tipo I) ou senil (tipo II) e sub-classificadas de involutivas;
e secundária, caracterizada por perdas ósseas relacionadas aos problemas
endócrinos, uso de medicamentos, doenças crónicas e carências alimentares.
Para Iannetta (2006), a osteoporose não deve ser classificada
primariamente como desequilíbrio específico dos componentes da matriz óssea
inorgânica, e sim como um transtorno de ordem orgânica por comprometimento
primário da matriz mesenquimal protéica que é formada principalmente por
colágeno tipo I. Mesmo assim, esta patologia pode ser proveniente de várias
causas, tais como doenças gastrointestinais, dieta pobre em cálcio, idade
avançada, sedentarismo, hábitos tabágicos, excesso de bebidas alcoólicas,
baixo peso corporal e outras doenças que afectam directa ou indirectamente a
saúde óssea (Seeley, Stephens e Tate, 2005). Esta problemática agrava-se
perante uma alimentação inadequada e pela falta de conhecimento da
2
____________________________________________________________Introdução
população, além da ausência de um trabalho mais objectivo de prevenção e
informação sobre a doença por parte das autoridades em saúde pública.
Segundo a The North American Menopause Society (2006), outra causa
importante que pode levar à osteoporose é a menopausa. Notadamente a
menopausa ocorre entre 45 e 60 anos de idade, sendo caracterizada pela
redução de estrogénio circulante e associada, segundo Davison e Davis
(2003), com o risco para doença isquémica cardíaca e doença cerebrovascular.
Esse fenómeno é muito importante na biologia feminina, pois divide o ciclo vital
em fase pré e pós menopausa; principalmente ao considerar que a média de
idade das mulheres pode estar próxima dos 80 anos, o que torna esse
fenómeno um advento fisiológico que deve ser encarado de forma natural. Ao
passo que, para Kamel (2003) e Cesari et al. (2005), a menopausa potencializa
a perda óssea (osteopenia) e muscular (sarcopenia).
As mulheres no período da menopausa, desenvolvem uma perda
progressiva da densidade mineral óssea (DMO), pela perda da protecção das
hormonas provocada pela baixa de estrogénio ovariano; processo este que
ocorre pelo aumento da renovação (“turnover”) e diminuição da formação
óssea (maior reabsorção) em cada unidade de remodelação, o que conduz a
uma perda de massa óssea (rarefação óssea).
Segundo Lohman et al. (2001) e Bonaiuti et al. (2005), a menopausa
acarreta diversas alterações corporais em virtude das oscilações abruptas
resultantes das variações das taxas hormonais.
Uma das formas encontradas para minimizar estes efeitos e suprir a
carência hormonal é fazê-la de forma sintética através da terapêutica hormonal
de substituição (THS) que ainda não apresenta consenso na literatura. Alguns
estudos, tais como Villareal et al. (2003) e Bluming (2005), sugerem benefícios
e outras pesquisas (Beck e Snow, 2003; Chilibeck , 2004; e Uusi-Rasi,
Sievanon, Heinonen, Beck e Vuori, 2005), não demonstraram efeitos positivos
da THS para minizar as perdas ósseas.
Para o diagnóstico da osteoporose, a Organização Mundial da Saúde
(OMS, 1994) preconiza a utilização da Densitometria computadorizada por
absorciometria radiológica de dupla energia (DEXA) como o método padrão na
3
____________________________________________________________Introdução
definição do grau de desmineralização óssea, sendo esse método mais popular
e preciso para a mensuração da DMO. Dessa maneira, a DMO pode ser
medida em qualquer região do esqueleto, mas preconiza-se que as medidas
sejam realizadas nos sítios coluna lombar e femoral, por serem as duas
principais regiões de acometimento desta patologia.
Portanto, embora baixos valores de DMO de uma região possam
aumentar o risco de fratura de outra região do esqueleto, as melhores
correlações se fazem entre valores de DMO e risco de fracturas de um mesmo
sítio. Para se ter uma idéia da importância da prevenção através da análise
densitométrica, Dislman, Washburn e Heath (2004), relataram que o desviopadrão abaixo dos índices considerados adequados, aumenta em 300% o risco
de fractura do colo femoral. Num estudo longitudinal de dez anos, Melton,
Atkinson e O’Fallon (1993), relataram que perdas de DMO de um desviopadrão, duplicam ou até triplicam o risco relactivo de fracturas na mesma
região examinada. As fracturas, que na maioria das vezes são provocadas por
quedas, representam os gastos referentes à osteoporose, e segundo Kronhed,
Möller, Olsson e M. Möller (2001), as quedas são relativamente comuns entre a
população idosa e ocorrem normalmente durante a execução de tarefas
rotineiras, sendo o risco de quedas aumentado com a idade.
Desta forma, prevenir quedas é considerado tão importante quanto a
prevenção da perda de massa óssea, ao passo que, o risco de queda esta
directamente relacionado ao equilibrio motor. Para Bouchard e Shephard
(1994), numa perspectiva da aptidão física relacionada à saúde, uma das
facetas que integram o componente motor é o equilibrio, que contribue para a
aptidão física e fisiológica numa perspectiva de saúde, com a possivel exceção
da prevenção de quedas e acidentes, particularmente em pessoas idosas.
A actividade física pode ser uma ferramenta importante, pois reduz os
riscos de fracturas não apenas por conter a perda óssea, mas também por
aumentar a capacidade neuromuscular, melhorando o equilíbrio motor, que
desta forma, ajuda a prevenir as quedas ou reduzir o impacto com que estas
ocorrem. Neto e Fernandes (2001) relataram que com um programa de
exercícios de fortalecimento de grupos musculares posturais e propriocepção
4
____________________________________________________________Introdução
após somente um mês de programa demonstravam melhoras significativas no
equilíbrio motor de mulheres osteoporóticas com comprometimento postural
(Neto e Fernandes, 2001; Sinaki e Lynn, 2002). Por sua vez, Swanenburg,
Mulder, De Bruin e Uebelhart (2003) e Kontulainen et al. (2004), relatam a
importância da prescrição de exercícios que utilizam-se da manutenção do
peso corporal como factor determinante do ganho de DMO, mas que não
diferenciam os equipamentos e a metodologia pela qual deve ser aplicada as
actividades fisicas.
Quanto a utilização da musculação no tratamento da osteoporose, os
estudos conduzidos por Petranick e Berg (1997), Layne e Nelson (1999),
Lohman et al. (2001) e Modlesky e Lewis (2002), possuem uma preocupação
muito grande com a subjectividade relacionada ao número de repetições e o
percentual de carga a ser aplicado, mas desconsideram o trabalho das
diferentes incidências de forças que agem na microarquitectura óssea sob
efeito de estresse mecânico. Existe realmente uma grande lacuna sobre a
metodologia mais adequada de aplicação de um programa de musculação em
ser mais eficaz na prevenção e tratamento da osteoporose. No entanto, sabese que o impacto pode ser uma incidência de força importante na obtenção da
DMO, mas este, também pode ser foco de fracturas por sobrecargas, se for
considerado que o mesmo possa ser aplicado a um sujeito que já apresenta
rarefação óssea.
Por sua vez, a aplicação de forças longitudinais utilizando-se de
exercícios em cadeia cinética fechada, podem ser baseadas nos mesmos
pressupostos de um programa de exercícios com alto impacto, mas sem
acarretar as mesmas sobrecargas ósseas e articulares exercidas pelo mesmo.
Ao passo que, a literatura referente à acção de forças longitudinais e
seus efeitos na estrutura óssea é rara e sua padronização na musculação, na
demonstração da aplicação do mesmo em termos específicos de metodologia
no tratamento auxiliar de mulheres portadoras de osteopenia ou osteoporose
pós-menopáusica é inexistente. Este facto evidencia a originalidade da
pesquisa e a urgente necessidade de maiores investigações a objectivar a
exploração de tais efeitos nesta população.
5
____________________________________________________________Introdução
Para Thompson (2002) os exercícios de cadeia cinética fechada
envolvem exemplos de movimentos funcionais, onde existe suporte de peso
com contracção de grupos musculares agonistas e antagonistas como o
agachamento, prensa e levantamentos.
Assim, em relação as formas de tratamento e prevenção da
osteoporose, muitas lacunas ainda são encontradas, mas o certo é que apesar
do avanço tecnológico e do grande investimento em pesquisas, a incidência da
patologia continua a assumir índices alarmantes e provocando cada vez mais
aumento nas taxas de morbidade e mortalidade. Até porque, a literatura actual
generaliza a osteoporose e seus tratamentos, como também não padroniza um
programa de exercícios a ser seguido, somente relata as modalidades mais
indicadas e seus benefícios gerais.
Dessa maneira, em pesquisa realizada na base de dados da MedLine
com
as
palavras-chave:
osteoporose
(osteoporosis),
tratamento
da
osteoporose (osteoporosis treatment), exercício no tratamento da osteoporose
(exercise osteoporosis treatment), tratamento fisioterápico da osteoporose
(physiotherapy osteoporosis treatment), osteoporose e sustentação de peso
(osteoporosis and weight bearing), osteoporose e força (osteoporosis and
strength), força longitudinal (longitudinal strenght) - foram encontradas mais de
68.000 citações com esses termos. Contudo, até o momento, foi detectado a
ausência de pesquisas com aplicação de protocolo de exercícios físicos de
musculação com incidência de forças longitudinais em cadeia cinética fechada
em mulheres portadoras de osteopenia ou osteoporose pós-menopáusica.
A presente pesquisa é percorrida por um objectivo:
Avaliar o efeito de um programa de exercícios de musculação com a
aplicação de forças longitudinais em cadeia cinética fechada na DMO de
mulheres portadoras de osteopenia ou osteoporose pós-menopáusica;
Este objectivo gera as seguintes hipóteses:
H1: O treino de musculação, em cadeia cinética fechada, induz uma
melhoria da DMO em mulheres portadoras de osteopenia ou osteoporose pósmenopáusica;
6
____________________________________________________________Introdução
H2: Os valores da DMO apresentados após a realização do programa de
musculação, são independentes da utilização da terapêutica hormonal de
substituição (THS).
1.2- ESTRUTURA DO TRABALHO
Considerando que o objectivo principal deste estudo, que foi analisar o
efeito de um programa de exercícios de musculação com a aplicação de forças
longitudinais em cadeia cinética fechada na DMO de mulheres portadoras de
osteopenia
ou
osteoporose
pós-menopáusica,
e
afim
de
distribuir
didácticamente cada segmento da Dissertação, seguiu-se a seguinte
ordenação e descrição:
No Capítulo 1 descreve-se toda a base do projecto de pesquisa, com
suas hipóteses, pressupostos e objectivos, procurando deixar claro as lacunas
e intenções científicas com as quais definiram-se os passos metodológicos da
investigação.
No Capítulo 2 realizou-se a descrição detalhada dos aspectos
anatomofisiológicos das estruturas ósseas, interligando com as principais
características da osteoporose em suas várias facetas, dando ênfase somente
à osteoporose primária do tipo I, seus mecanismos de fractura e formas
diagnósticas. Esta revisão da literatura foi directa, mas objectivamente
relacionou a importância da actividade física no tratamento auxiliar no combate
à enfermidade, com citações recentes das principais pesquisas investigadas
que corroboram com os dados observados.
No Capítulo 3 relata-se os materiais e métodos utilizados na
investigação, juntamente com a definição dos caminhos traçados para a
análise mais correcta dos dados colectados e dos respectivos procedimentos
estatísticos. A forma e o objectivo de cada periodização de treino foram
destacados neste capítulo para reafirmar a manutenção dos ideais projectados
no início da investigação.
7
____________________________________________________________Introdução
No Capítulo 4 apresenta-se de forma didáctica a descrição dos
resultados conduzidos de grupo geral até uma descrição intra-grupos de
controlo e de estudo nas variáveis estudadas.
No Capítulo 5
descreve-se uma discussão com a análise e
interpretação dos dados em relação a literatura consultada, evidenciando
comparações em relação a estudos com diferentes designes ou com
abordagens generalizadas em relação aos pressupostos e objectivos do
presente estudo.
No Capítulo 6 concretiza-se a análise de todo o processo com a
conclusão final e directa do estudo, visando responder aos objectivos
propostos.
No Capítulo 7 relata-se a base científica da investigação, através da
referência bibliográfica consultada e referenciada no contexto do projecto, que
alinhavou e direccionou os caminhos e ensinamentos de bases fidedignas e
actualizadas sobre os assuntos que permeiam o tema da pesquisa.
8
_______________________________________________________________
2- REVISÃO DA LITERATURA
____________________________________________________Revisão da Literatura
2- REVISÃO DA LITERATURA
2.1- ESTRUTURA E COMPOSIÇÃO ÓSSEA
O corpo humano, é sustentado por 206 ossos que representam a base
de toda uma arquitectura formada para resistir e se adaptar às constantes
evoluções humanas. Esta arquitectura possui funções complexas e muitas
vezes antagónicas. Como por exemplo, permitir a mobilidade corporal através
das articulações, que são representadas pelo contacto de dois ou mais ossos,
ao mesmo tempo que permite esta movimentação, sendo as articulações de
maior mobilidade as mais propensas às lesões. Segundo Tortora (2000) e
USDHHS (2004), outras funções importantes dos ossos e do esqueleto como
um todo, são a função hematopoiética e sustentação de partes moles, como as
pélvicas e o encéfalo, protegidos por um arcabouço ósseo representados pela
pelve e cránio, respectivamente.
Para Junqueira e Carneiro (1987), as células ósseas são representadas
pelos: osteoclastos, que são células grandes de revestimento, multinucleadas
de origem hematopoiética, derivadas dos macrófagos; os osteoblastos que são
células de revestimento, responsáveis pelos constituintes da matriz orgânica,
derivados do mesênquima e localizados na medula óssea e revestindo uma
camada de matriz ainda não calcificada.
Segundo Gray (1988) e Khan et al. (2001), as células ósseas possuem
retículo endoplasmático rugoso em grande número juntamente com um
avantajado aparelho de Golgi, que contribuem para a síntese de substâncias
para a formação da matriz; e osteócitos, que são células achatadas localizadas
no interior da matriz e essencial para a manutenção da mesma.
Por sua vez, Modlesky e Lewis (2002), descreveram o osso como um
tecido dinámico em constante construção durante os anos de crescimento até
se alcançar a meia idade, onde ocorre inevitavelmente sua deterioração ao
longo dos demais estágios da vida.
A remodelação óssea é chamada de unidade de remodelamento ósseo
(URO), as quais determinam uma padronização das diferentes fases que
11
____________________________________________________Revisão da Literatura
tornam o nosso esqueleto sempre renovado. A estas fases foram dadas,
segundo Petranick e Berg (1997), Queiroz (1998b), Khan et al. (2001) e Rauch
e Glorieux (2004), o nome de URO de Frost, sendo as mesmas descritas como:
1a
Activação das unidades funcionais básicas;
2
a
Actividade reabsortiva por parte dos osteoclastos;
3
a
Substituição dos osteoclastos pelos osteoblastos;
4
a
Actividade de formação óssea dos osteoblastos;
5a
Mineralização da matriz protéica.
Estas fases compreendem a acção absortiva dos osteoclastos, que
realizam verdadeiras cavidades alargadas entre as lamelas ósseas, conhecidas
como lacunas de Howship. Nestes locais, os osteoblastos refazem a
arquitectura destruída que posteriormente se mineraliza para dar novamente à
estrutura óssea a característica sólida e resistente (Seeley, Stephens e Tate,
2005). Segundo Everts et al. (2002), a activação e a reabsorção são
acompanhados de uma breve fase reversa, durante a qual a superfície óssea é
preparada
para
uma
subsequente
fase
de
formação,
produzindo
adelgaçamento da camada para proteínas ricas em açúcar chamado de linha
de cimento que vai ajudar na formação de forte elo entre o osso velho e o neoformado.
Guyton (1992), relata sobre os aspectos anteriormente abordados que a
deposição e a reabsorção ósseas contínuas desempenham algumas funções
fisiológicas importantes, sendo as principais: 1) a adaptação da sua força ao
grau de estresse, ocorrendo espeçamento do osso quando submetido a cargas
pesadas; 2) a forma do osso poder sofrer modificações de acordo com a
solicitação de estresse mecânico; 3) a constante renovação de tecido ósseo
que o mantém sempre rígido. Quanto maior a velocidade de renovação e mais
organizada, menor a propensão para fracturas (Hauge, Qvesel, Eriksen,
Mosekilde e Melsen, 2001 e Partiff, 2001).
Segundo Khan et al. (2001), o remodelamento ósseo melhora o
fortalecimento do mesmo não apenas por adicionar massa óssea, mas também
12
____________________________________________________Revisão da Literatura
por expansão dos diâmetros periostal e endocortical. Todavia, outros
processos de formação também ocorrem através da medula óssea (na
passagem de células indiferenciadas para a forma de blastemas, que depois
viram osteoblastos), e o crescimento que ocorre na chamada Lei de Wolffambos muito visíveis na regeneração de fracturas (Becker, 1985). Já, Smith
(1996), acrescenta que a acção osteogénica ou reabsortiva são específicas e
proporcionais à tensão sobre as células mecanosensoras da superfície da
membrana óssea.
Por sua vez Brooks, Fahey, White e Baldwin (1999), referem que a
formação óssea e o seu pico são atingidos por volta dos 20 anos, sendo que
após este período, existe uma fase de equilíbrio entre formação e reabsorção.
Quase 50% da massa óssea é adquirida nessa fase, pois o acúmulo de cálcio
é triplicado. Contudo, a idade em que o pico de formação óssea ocorre,
permanece controverso na literatura (Burke, 1994).
Para Queiroz (1998a), as substâncias que possuem acção tanto nos
osteoblastos como nos osteoclastos são apresentadas no Quadro 1.
Quadro 1 – Factores estimuladores e inibidores das células ósseas
OSTEOCLASTOS
OSTEOBLASTOS
ESTIMULAM
PTH
1-25 dihidrocolecalciferol
Exercício físico
Sais de flúor
Factor activador de osteoclastos
Esteróides anabolizantes
Interleucinas 1 e 2
Hormona de crescimento
Prostaglandina e2
Corticoesteróides
Interleucina 2
DEPRIMEM
Estrogénios
Calcitonina
Imobilização
1-25 dihidrocolecalciferol
Bifosfonatos
PTH
Cálcio e Vitamina D
Corticoesteróides
Bifosfonatos
Prostaglandina e2
13
____________________________________________________Revisão da Literatura
A estrutura cortical começa a diminuir após os 40 anos e entre os cinco
a 10 anos após a menopausa. A fragilidade da arquitectura mais externa do
osso, leva à uma maior predisposição a fracturas do fémur e do punho e sofre
uma acção maior de reabsorção nos casos de desequilíbrios hormonais. Já a
arquitectura interna, representada pelo osso trabecular, apresenta reabsorção
mais precoce, logo após os 30 anos, ocorrendo o adelgaçamento das lamelas
ósseas acompanhada de fragmentação das trabéculas. Sobre a reabsorção
trabecular, Dislman, Washburn e Heath (2004), relatam que o osso trabecular,
por este motivo é mais susceptível à osteoporose. Isto acontece porque com a
idade, a eficiência dos osteoblastos declina, resultando em inabilidade de
completar a reposição do volume do osso reabsorvido (Skinner, 1993).
2.2- OSTEOPOROSE: ASPECTOS CLÍNICOS E FISIOLÓGICOS
2.2.1- Etiopatogenia
A doença é caracterizada por um distúrbio osteometabólico provocado
por um desequilíbrio orgânico e inorgânico que atinge a acção formadora e
reabsortiva dos ossos, dificultando a sua neo-formação. Desta forma, o osso
torna-se mais poroso e enfraquecido pela deterioração da sua microestrutura
com adelgaçamento trabecular, o que proporciona uma maior incidência às
fracturas. A definição de LaFontaine (1999), acrescenta a sua acção sistémica
e a maior prevalência em mulheres do que em homens.
Para West (1998), Brooks, Fahey, White e Baldwin (1999), LaFontaine
(1999) e Patrick (1999), a osteoporose é definida como patologia multifactorial,
por estar muitas vezes associada a outros factores, como: doenças
gastroenterológicas, dieta pobre em cálcio, idade avançada, sedentarismo,
tabagismo, excesso de álcool, baixo peso corporal, imobilizações, sexo
feminino, caucasiano, história familiar da doença, menopausa precoce,
prolongada dismenorréia ou amenorréia, nuliparidade e falta de vitamina D.
Segundo Alem et al. (2000), Saag (2003) e Orstavik et al. (2004), os
14
____________________________________________________Revisão da Literatura
glicocorticóides utilizados no tratamento de condições inflamatórias como artrite
reumática, asma, enfisema, e demais doenças pulmonares crónicas podem
causar profunda redução na formação e aumento da reabsorção óssea.
Heap, Murray, Miller, Jalili e Moyer-Mileur (2004) e Syein e Shane
(2004), encontraram forte relação entre a diabetes e o aumento da incidência
de osteoporose. Ainda sobre doenças associadas, Bernstein, Blanchard, Leslie,
Wajda e Yu (2000), descrevem a importância da verificação de doenças
gastrointestinais, como doença de Crohn e úlceras cólicas como causa primária
de osteoporose. Já Thomas e Doherty (2003) e Brown et al. (2004), destacam
a associação de HIV com a osteoporose, pela deficiência geral orgánica que a
mesma acarreta. Quanto as questões genéticas, ainda necessitam de maiores
esclarecimentos; para Ferrari et al. (2004) e Klein et al. (2004), o gene para
uma enzima chamada lipoxygenase foi recentemente identificada como factor
interferente na massa óssea em ratos. Os factores determinantes para o
desenvolvimento da osteoporose serão apresentados no quadro a seguir.
Quadro 2- Factores de risco individuais para a osteoporose (Neto e Fernandes, 2001).
FACTORES MAIORES
FACTORES MENORES
Sexo feminino
Sedentarismo
Raça caucasóide
Tabagismo
Hipoestrogenismo precoce
Etilismo
Baixo índice de massa corpórea
Nuliparidade
Menor massa muscular
Estresse emocional
Antecedentes de fractura por
Ingestão diminuída de cálcio
osteoporose na família
(abaixo de 1g/dia)
DMO diminuída
Quanto aos factores de risco menores, o tabagismo tem sido realmente
classificado como factor que pode reduzir a massa óssea. Para a USDHHS
(2004), a nicotina e o cádmio encontrado no tabaco podem ser as toxinas que
15
____________________________________________________Revisão da Literatura
interferem na função das células ósseas, além de afectar a absorção de
vitamina D e o metabolismo do estrogénio. Numa recente meta-análise
realizada por Kanis et al. (2004), onde se utilizou dados de 10 diferentes
estudos, foi encontrado associação do tabaco com o aumento de risco de
fracturas de fémur e de outros sítios tanto em homens como em mulheres.
Quanto ao álcool, as pesquisas de Sampson (2002), descrevem que o mesmo,
possui efeito negativo nos ossos, mas o consumo moderado em mulheres,
demonstrou efeito positivo na DMO. Este efeito pode estar relacionado à acção
sobre a glândula supra-renal estimulando a produção de androgénio e
estrogénio; pode também em excesso interferir no metabolismo da vitamina D
(USDHHS, 2004).
Segundo Duque et al. (2007), qualquer sujeito que permaneça acamado
por período longo de tempo, apresentará potencial risco de fracturas
osteoporóticas, sendo importante a acção de tratamento completo com
exercícios, tratamento farmacológico e suplementação alimentar. Na mulher,
além dos problemas da menopausa a gestação pode ser factor primário de
osteoporose. Reed et al. (2003), salienta que a DMO da gestante diminui nos
úlitmos meses de gestação pelo devido suporte nutricional desviado para o
bebé.
Realmente o maior factor de risco para a osteoporose é a menopausa.
As mulheres quando entram na menopausa, além de vários outros distúrbios
orgánicos, desenvolvem uma perda progressiva da DMO, pela perda da
protecção hormonal provocada pela baixa de estrogénio ovariano.
Segundo as estimativas citadas por Dislman, Washburn e Heath (2004),
cerca de 10 milhões de pessoas são diagnosticadas anualmente nos Estados
Unidos com osteoporose, sendo que destas, 80% são mulheres. Robergs e
Scott (1996) e USDHHS (2004), afirmam que a estimativa fica entre 15 e 20
milhões de americanos. Já Brooks, Fahey, White e Baldwin (1999) ampliam
este
quadro
para
cerca
de
25
milhões
de
pessoas,
mantendo
a
proporcionalidade de 80% serem mulheres. Para a National Osteoporosis
Foundation- NOF (2002), a estimativa é ainda pior para as mulheres
Americanas sem ter ascendência hispânica com mais de 50 anos de idade,
16
____________________________________________________Revisão da Literatura
sendo que destas, cerca de 20% desenvolverão osteoporose e 35%
osteopenia. Outros cálculos referem-se à preocupação com os gastos ao
governo, aos quais serão retirados 1000 milhões de dólares para tratar
anualmente cerca de 300.000 fracturas de fémur, 250.000 de punho (rádio),
700.000 coluna e 300.000 outros locais anatómicos. Para Burge, King, Balda e
Worley (2003) para cada década os custos aumentarão cerca de duas a três
vezes.
A classificação mais utilizada para se definir a osteoporose depende da
mesma estar ou não associada a factores interferentes de outras patologias.
Para a USDHHS (2004) a osteoporose ocorre como consequência da pósmenopausa (tipo I) e senil (tipo II), todas classificadas como primárias; sendo
consideradas de involutivas; as perdas ósseas relacionadas aos problemas
endócrinos, uso de medicamentos, doenças crónicas, imobilizações, carências
alimentares, são classificadas de osteoporose secundária.
Queiroz (1998b) destaca ainda, que a osteoporose é clinicamente
traduzida por dores, quase sempre raquialgias com ritmo mecânico,
deformações da coluna vertebral com frequente diminuição da estatura, e
fracturas induzidas por traumatismos mínimos e afectando sobretudo as
vértebras, colo do fémur e a extremidade distal do rádio.
Neto e Fernandes (2001) descrevem que as diferentes etiologias
reflectem diferentes efeitos na reabsorção do tecido ósseo, representando
acções localizadas ou generalizadas características, sendo que estas
diferenciações ocorrem porque o esqueleto apresenta distribuição diferenciada
das estruturas dos ossos. Segundo Gray (1988), os ossos são formados por
uma camada externa chamada de cortical e uma camada mais interna
chamada de trabecular, tendo a reabsorção destas estruturas a ocorrer de
forma assimétrica e desproporcional, pela diferenciação de densidade e
formação das mesmas, sendo que o osso trabecular, de característica
esponjosa, é mais facilmente reabsorvido. Isto ocorre inversamente ao osso
cortical, que é mais compacto e representa cerca de 80 a 85% do tecido ósseo
total do organismo. Araújo (1998) e Meunier, Roux e Seeman (2004),
descrevem que a maior actividade metabólica do osso trabecular faz com que
17
____________________________________________________Revisão da Literatura
cerca de 25% seja totalmente remodelado anualmente, em relação a somente
2% do osso cortical, sendo o motivo principal que faz com que áreas de maior
predomínio de osso trabecular sofram maior incidéncia de fracturas.
LaFontaine (1999) e Campos (2001) citam que a perda de osso cortical
é de cerca de 0,3 a 0,5% por ano dos 40 anos até a menopausa e cerca de 2 a
3% por ano nos oito anos pós-menopausa, enquanto que a perda de osso
trabecular é mais linear e representa 1 a 2% por ano a partir dos 30 anos de
idade.
Neto e Fernandes (2001) e Iannetta (2006) sobre a arquitectura óssea,
descrevem que a mesma, responde às exigências do desenvolvimento do
nosso dia a dia. Desta maneira, o esqueleto responde às sobrecargas de
tracção e compressão formando mais osso, sendo que quando as acções são
diminuídas, reduz-se também a sua estructura. Apesar da osteoporose
estabelecer-se em sítios mais específicos, a mesma acomete de forma
generalizada a estruturação óssea, não somente nos pontos em que foi
medida.
Dislman, Washburn e Heath (2004) e Slawta e Ross (2004), citam que
as mulheres perdem a uma razão de 1 a 2% por volta dos 35 anos; durante os
primeiros seis meses de amamentação chega aos 7% voltando aos índices
normais após esta fase. Quanto aos índices pós menopáusicos os mesmos
autores descrevem que a perda nos primeiros cinco a sete anos chega a 20%,
sendo que 75% ou mais da perda ocorre nas mulheres durante os primeiros 15
anos pós-menopausa.
No homem, de acordo com Dislman, Washburn e Heath (2004), a perda
óssea começa em média dos 40 a 45 anos e perde-se a uma razão de cerca
de 0,5% ao ano, aumentando entre os 60 e 90 anos. Esta relação entre o
metabolismo masculino e feminino pode explicar a afirmação de Balsamo e
Simão (2005), de que o processo de perda óssea pelo envelhecimento está
associada a sarcopenia. Na verdade se a mesma não está associada, pelo
menos pode-se afirmar que ambas caminham juntas.
18
____________________________________________________Revisão da Literatura
2.2.2- Osteoporose em mulheres
A incidência de osteoporose em homens é bem inferior à das mulheres.
Isto ocorre em uma proporção de cerca de 6:1 entre o sexo feminino e o
masculino, quando ambos chegam próximo dos 50 anos, mas esta proporção
cai significativamente quando a idade aumenta para 70 anos, alcançando a
relação 2:1. Esta diferenciação ocorre por vários aspectos. Entre eles estaria
como maior referência o efeito hormonal entre homens e mulheres nas
diferentes faixas etárias (Araújo, 1998; Toigo, Beatrici, Azevedo e Roubuste,
2002).
Tortora (2000), descreve que os homens possuem a sua testosterona
que regula o metabolismo por mais tempo que o estrogénio na mulher. Além
disso, o declínio da testosterona ocorre de forma gradual enquanto que na
mulher, com a chegada da menopausa, o estrogénio decresce de forma
abrupta, causando todos os transtornos conhecidos desta fase.
LaFontaine (1999) e Ford, Bass, Turner, Mauromoustakos e Graves
(2004), destacam que a osteoporose é rara em mulheres jovens, mas a
osteopenia não, bastando não atingir o pico de DMO para aumentar o risco de
desenvolvimento da doença.
Segundo Neto e Fernandes (2001), as hormonas representam tão bem
esta diferenciação entre homens e mulheres que até mesmo a distribuição de
gordura corporal, é definida através da acção destas substâncias, que dão os
contornos e os padrões de biótipo corporal típico de cada elemento, tendo a
mulher o padrão ginóide, com depósito periférico de gordura concentrado
principalmente nas regiões glútea e femural, sendo que o estrogénio facilita a
deposição nestas regiões por activar a lipase lipoproteica e lipólise abdominal;
enquanto que no homem, a testosterona dá um padrão mais andróide, com
gordura centralizada na região abdominal (visceral).
Segundo Queiroz (1998b) quando a mulher atinge a menopausa,
ocorrem modificações nas taxas hormonais, o que acarreta uma alteração
também da distribuição e metabolismo destas gorduras corporais, fazendo com
que a gordura passe a ser centralizada profundamente na região abdominal,
19
____________________________________________________Revisão da Literatura
levando à hipercolesterolemia e hipertensão, aumentando o risco de patologias
cárdio-circulatórias.
A figura abaixo relaciona as influências das hormonas nas variáveis
idade e massa óssea de homens e mulheres.
Figura 1- Comparativo da massa óssea, faixa etária e sexo
Neto e Fernandes (2001).
Guyton (1992), cita que de alguma forma durante toda a fase de
desenvolvimento do homem, o mesmo beneficia das suas hormonas adquirindo
um aumento no metabolismo das proteínas, o que lhe concede uma maior
arquitectura muscular e uma maior e mais potente estrutura óssea. Já a
mulher, com sua massa muscular e estrutura menores, apresenta ossos menos
resistentes e maior susceptibilidade às alterações estructurais. As citações de
Seeley, Stephens e Tate (2005) expressam que o homem possui a densidade
óssea maior do que a mulher, por isso tem mais osso a ser perdido. Mas, estas
alterações são minimizadas pela acção protectora do estrogénio, que de
alguma forma agem nos osteoclastos de maneira a evitar uma aceleração
desenfreada de reabsorção dos ossos.
20
____________________________________________________Revisão da Literatura
Lee, Jessop, Suswillo, Zaman e Lanyon (2003) relatam que os
mecanismos aos quais o estrogénio realiza esta função não estão bem
esclarecidos pelos pesquisadores, que encontraram receptores de estrogénio
tanto em osteoclastos como em osteoblastos, concluindo que a acção tanto
pode ser directa pela inibição da acção osteoclástica, como indirecta, por
alguma forma de acção bloqueadora dos osteoblastos.
A definição de Dislman, Washburn e Heath (2004) a este respeito,
consideram que, o estrogénio aumenta o factor de crescimento ósseo (IGF-I e
II) estimulando a síntese de calcitonina, inibindo a reabsorção óssea e
aumentando os receptores osteoblásticos para a vitamina D. Chilibeck (2004),
sustenta que os factores da influência dos estrogénios podem realmente incidir
sobre as duas perspectivas, que são as estimulações osteoblásticas, que
representam a formação óssea, e a acção frenadora osteoclástica que
representa menor reabsorção do tecido.
Craig (2002), Águas (2004) e Dormire e Becker (2007), referem-se à
menopausa como sendo a mudança de idade que ocorre por volta dos
cinqüenta anos e manifesta-se principalmente pelo cessar da menstruação.
Guyton (1992), descreve a menopausa como sendo a exaustão dos ovários,
que ocorre entre os 40 e 50 anos, onde poucos são os folículos primordiais que
ainda são estimulados pelo FSH e LH, diminuindo à mesma medida a produção
de estrogénios.
Além da perda óssea, a mulher menopáusica poderá apresentar outras
alterações fisiológicas, como as citadas por Stuhr (2002):
Aumento do colesterol, triglicerídeos e LDL e diminuição de HDL;
Aumento dos níveis de fibrinogênio;
Sarcopenia (perda muscular);
Aumento da tendência à incontinência urinária;
Diminuição da lubrificação vaginal;
Dores articulares e perda de flexibilidade mio-articular;
Afinamento e perda do cabelo;
Diminuição da tonalidade da pele e aumento de rugas;
21
____________________________________________________Revisão da Literatura
Aumento da labilidade emocional (alterações de humor, melancolia e
depressão);
Diminuição da memória;
Neto e Fernandes (2001), referem que na pós-menopausa, o processo
dominante no ciclo de remodelação óssea é a reabsorção tecidual, sendo que
há evidências de que a formação esteja aumentada nesse período,
provavelmente em resposta ao aumento da actividade reabsortiva do que
primariamente por um efeito directo nas células formadoras de osso. Petranick
e Berg (1997), Craig (2002) e Riggs, Khosla e Melton (2002), corroboram com
estes dados acrescentando que, este processo acarreta redução de 4% na
DMO por ano imediatamente à fase pré-menopáusica. Concluem ainda, que é
a mais prevalente condição patológica da pós-menopausa, sendo que o efeito
do declínio é mais acelerado nos primeiros dois a cinco anos, sendo menos
acentuado nos anos seguintes.
Tannenbaum et al. (2002) e Iannetta (2006), descrevem que as
alterações hormonais não se restringem somente ao estrogénio, pois outras
hormonas também aparecem alteradas na fase pós menopausa, entre elas a
calcitonina, prostaglandinas e o PTH. Estas substâncias agem no equilíbrio da
acção formadora e reabsortiva dos ossos, sendo que juntamente com as
alterações das hormonas, factores como os genéticos são determinantes como
factores de risco para a osteoporose. Para Abe et al. (2003), as alterações das
hormonas tireoidianas como o TSH podem provocar perda de densidade
mineral. Já Canalis e Delany (2002) lembram que hormonas voltadas ao
estresse, como o cortisol, podem comprometer a saúde óssea. Vários factores
estão envolvidados no desenvolvimento da osteoporose, mas segundo
Haugeberg, Orstavik e Kvien (2003), a associação de pós-menopausa com
doenças crónicas e consequentemente longos anos de administração de
esteróides, acarretam um grande factor de risco.
Quanto aos factores endócrinos, Aloia (1989) e Stewart (2002) explicam
que quando o nível de cálcio no sangue diminui, o PTH aumenta e quando o
22
____________________________________________________Revisão da Literatura
cálcio na corrente sangüínea volta a aumentar, a secreção de PTH diminui,
sendo que o PTH é a maior razão para o aumento da reabsorção óssea.
Para Khan et al. (2001) e Stewart (2002), o PTH é formado por 84
aminoácidos; age de formas distintas, agindo directamente em células ósseas
pré existentes promovendo a absorção de cálcio e fósforo, como também na
proliferação osteoclástica seguida por aumento da reabsorção óssea,
provocando ainda o aumento da excreção de fósforo na urina e aumento da
reabsorção renal de cálcio. Sosa-Henriquez e Díez-Pérez (2007), descrevem
que apesar dos grandes benefícios na microarquitectura óssea, o uso de PTH
não é recomendado por mais de 18 meses para a teriparatida e 24 meses para
PTH 1-84.
Quanto aos efeitos associados à menopausa, Stuhr (2002), descreve
que estudos mostraram que mulheres fisicamente activas podem ter menos e
suaves sintomas vasomotores comparados à mulheres sedentárias; cita ainda
que a doença coronariana é a primeira causa de morte feminina nos Estados
Unidos, resultando em 250.000 mortes a cada ano, em que o homem
apresenta 2,5% a 4,5% maior risco de desenvolver a doença que a mulher.
Porém, 10 anos após a menopausa, homens e mulheres são igualmente
vulneráveis, sendo que as mulheres estão duas vezes mais expostas ao risco
de morte dentro do primeiro ano após o ataque cardíaco.
Douchi et al. (2003) relatam na conclusão do seu grupo de pesquisa que
ao comparar a diferença de DMO, massa magra, massa gorda, peso, altura,
distribuição de gordura corporal em mulheres menopáusicas e pósmenopáusicas, que somente a DMO obteve diferença significativamente menor
em mulheres pós-menopáusicas, mas os demais itens avaliados não indicaram
mudanças significativas com o passar dos anos pós menopáusicos.
Estudos revelaram que existe um aumento na incidência de fracturas do
fémur de cerca de 10 a 20% em mulheres que são fumadoras, assim como,
reduzem a absorção intestinal de cálcio e a taxa circulante de estrogénio. Aloia
(1989), descreve que o tabaco é tóxico para os folículos pelo que destruindo-os
encurta o processo de evolução para a menopausa.
23
____________________________________________________Revisão da Literatura
Beck e Snow (2003), destacam que a redução de estrogénio que
acompanha a menopausa representa um poderoso factor para os estudos dos
efeitos dos exercícios na saúde óssea pós menopáusica. Além destes factores
hormonais, pesquisas recentes descritas por Boyden et al. (2002) e Little et al.
(2002), verificaram o envolvimento de um sistema celular lipoproteico chamado
Proteína 5, onde pacientes com a activação desta possui ossos mais fortes,
sendo que os mesmos não foram encontrados em pacientes com osteoporose.
O facto de um indivíduo apresentar osteoporose em fase pósmenopáusica, significa uma crescente, acentuada e importante perda da
estrutura óssea, pois é nesta fase que se encontram os maiores índices de
perdas densitométricas. Desta forma, considera-se que a osteoporose merece
sempre maior atenção, pois significa estar em risco para as fracturas ósseas
(Kamel, 2006). Jarupanich (2007), ratifica a importância da monitoração dos
factores intervenientes associados à menopausa para efeito de avaliação e
tratamento da osteoporose pós-menopáusica.
2.2.3- As Fracturas
Fala-se muito que a osteoporose é uma “doença silenciosa”, o que não é
totalmente verdadeiro, sendo que a osteoporose definida pela existência de
fracturas é por isso sintomática, enquanto que a osteopenia e a osteoporose
como referências de DMO essas são silenciosas. Para Ianneta (2006), o facto
de se chamar a osteoporose de doença silenciosa, se deve ao facto dos
métodos diagnósticos quantitativos serem grosseiros
em suas avaliações.
Segundo este autor, atualmente existem formas diagnósticas mais fidedignas,
que avaliam a qualidade óssea determinando um diagnóstico precoce, evitando
que a enfermidade tome dimensões irreversíveis. Segundo Kamel, Hussain,
Tariq, Perry e Morley (2000), Kiebzak et al. (2002), Andrade et al. (2003),
Feldstein et al. (2003) e Solomon, Finkelstein, Katz, Mogun e Avorn (2003),
existe falta de um diagnóstico mais preciso em idosos que apresentam
fracturas osteoporóticas.
24
____________________________________________________Revisão da Literatura
Segundo Campos (2001), as fracturas por compressão das vértebras
toráccicas resultam na perda de altura e cifose toráccica progressiva, com as
costelas
inferiores
eventualmente
aproximando-se
das
cristas
ilíacas,
aumentando a pressão nas vísceras causando distensão abdominal. Para
McDonnell, McHugh e O’ Mahoney (2007), a fractura vertebral devido à
osteoporose é comum e afecta uma em cada três mulheres e um a cada 10
homens.
Ettinger, Ray, Pressman e Gluck (2003), Haentjens et al. (2003), Silva
(2003) e Magaziner et al. (2003), mencionam que a osteoporose só é
importante porque o osso osteoporótico fractura com maior facilidade levando a
consequências graves. Só por esta razão faz sentido dedicar tempo a esta
doença. Esta afirmação deixa clara a ideia de que a prevenção das fracturas
determina a eficácia e a valorização de qualquer nova forma terapêutica.
Para prevenir as fracturas é importante que seja analisada toda a
etiologia da osteoporose. Tortora (2000) e Raisz e Rodan (2002), definem que
além da desmineralização óssea, outro efeito do envelhecimento, é a redução
na velocidade de formação de proteínas, que resulta em uma capacidade
diminuida de produzir a porção orgânica da matriz óssea, e consequentemente,
o osso acumula menos matriz orgânica e mais matriz inorgânica; sendo que em
alguns indivíduos idosos este processo faz seus ossos tornarem-se
quebradiços e mais susceptíveis à fracturas.
Os riscos de fracturas aumentam com o aumento do risco de quedas,
sendo que estas ocorrem por: deficiência neurológica, défice de visão,
medicamentos sedativos, défice de equilíbrio e diminuição da velocidade de
reacção (Skinner, 1993 e Arnold, Busch, Schachter, Harrison e Olszynski,
2005), sendo que dos quatro parâmetros parâmetros citados apenas o segundo
não está envolvido no risco de queda por dificuldades de equilibrio. A este
propósito Amadio e Duarte (1996) citam a visão como o sentido responsável
por cerca de 50% da estabilidade postural em adultos, sendo uma das
principais alterações sensoriais que ocorrem com o envelhecimento e
consequentemente um dos factores mais predisponentes a desequilíbrios e
desta forma às quedas. Para Crawford, Kam, Donaghy, Mc Caughan (2003), as
25
____________________________________________________Revisão da Literatura
fracturas osteoporóticas são mais frequentes em pacientes com cirrose
hepática, pelo provável aumento de risco de quedas provocadas pelo etilismo.
Slawta e Ross (2004) acrescentam que cerca de 90% das fracturas de
fémur e 50% das fracturas de coluna são devido às quedas, sendo que os
outros 50% das fracturas das vértebras acontecem espontaneamente com
simples actividades da vida diária, como levantar-se ou aspirar a casa.
Petranick e Berg (1997) acrescentam que a fractura de Colles (fractura do terço
distal do rádio) é a mais comum fractura não traumática da osteoporose,
enquanto Bonner, Francis, Chesnut, Fitzsimmons e Lindsay, Marcus e Recker
(1997), chamam a atenção para o facto de que embora a maior prevalência
destas fracturas seja em mulheres activas saudáveis, pode ser o primeiro sinal
de um problema de fundo. Salkeld et al. (2000), determinou que, diferentes
fracturas apresentam diferentes efeitos, sendo que as fracturas de punho
ocorrem em mulheres próximo dos 50 anos e acarretam pouco impacto; as
fracturas de coluna ocorrem em idade mais avançada e acarretam maior
morbidade, enquanto que fracturas de fémur acometem idosos acima de 80
anos e apresentam grande grau de morbidade e mortalidade.
Segundo Petranick e Berg (1997) e LaFontaine (1999), as fracturas
representadas por estas alterações, localizam-se com mais frequência nas
vértebras, costelas, punho e fémur, sendo esta região a mais preocupante
pelas consequências funcionais. Frazão e Naveira (2006) ratificam estes dados
afirmando que embora qualquer fractura possa ter um impacto dramático, as
fracturas de fémur são as principais fontes de morbidade e mortalidade, o que
parece ser mais coerente, já que as fracturas de fémur são mais frequentes e
exigem um período de acamamento mais longo.
Johnell (1998) e Beck e Snow (2003), acrescentam que por esta razão, a
prevenção das quedas deve ser objectivada nos programas de exercícios para
pessoas de risco. Salkeld et al. (2000), Leibson, Tosteson, Gabriel, Ransom e
Melton (2002) e Silva (2003), complementam que, as fracturas acarretam
considerável sofrimento individual e marcado aumento da mortalidade, com
redução significativa da longevidade, apesar de ocorrerem principalmente em
idosos. Para Richmond, Aharonoff, Zuckerman e Koval (2003) o risco de
26
____________________________________________________Revisão da Literatura
mortalidade é de 2,8 a quatro vezes maior até três meses após a fractura de
fémur que em outros pacientes de mesma idade que não apresentam fracturas.
Vujasinovic-Stupar, Radunovic e Smailji (2005) corroboram a afirmar que em
suas pesquisas concluíram que pacientes com fractura vertebral possuem uma
significativa perda de qualidade de vida comparada à pacientes sem história de
fracturas vertebrais.
Para Nordin (1989), estas fracturas podem comprometer a actividade de
vida diária de um indivíduo ao ponto de limitá-lo da deambulação até mesmo
levá-lo à morte por problemas orgânicos associados. Para corroborar com
estes dados, Johnell (1998), Dislman, Washburn e Heath (2004) e Ford, Bass,
Turner, Mauromoustakos e Graves (2004), referem que cerca de 20% dos
pacientes com fractura osteoporótica do fémur, morrem em um ano após a
mesma, e cerca de 50% tornam-se dependentes da ajuda de terceiros.
São muitos as características morfológicas que podem aumentar o risco
de fracturas, sendo que Lindsay, Marcus e Recker (1997), descrevem estudos
onde inexplicavelmente a estatura elevada aos 25 anos parece aumentar o
risco de fractura, e relacionam isto ao facto de que quanto mais alto maior a
probabilidade de quedas e quanto maior a distância entre o fémur e a anca
maior a probalidade de fracturas. Bonner, Francis, Chesnut, Fitzsimmons e
Lindsay, Marcus e Recker (1997), acrescentam que os índices de fracturas
intertrocantéricas e do colo femoral ocorrem em número semelhante,
constituindo cerca de 90% das fracturas do fémur.
Meunier, Roux e Seeman (2004), relatam que as fracturas ocorrem mais
frequentemente nos meses de inverno, em ambos os hemisférios, sendo que,
as quedas ocorrem em uma proporção maior dentro das casas. Quanto à
prevenção das fracturas que ocorrem na menopausa, Aloia (1989) refere que a
prevenção ocorre adoptando e mantendo um estilo de vida mais saudável,
identificando e reduzindo os factores de risco da menopausa, e minimizando os
riscos dos idosos de quedas com prejuízos graves na coluna.
A melhor forma de se identificar os factores de risco é inicialmente
realizar a densitometria óssea. Para se ter uma idéia da importância da
prevenção através da análise densitométrica, Dislman, Washburn e Heath
27
____________________________________________________Revisão da Literatura
(2004), relataram que o desvio-padrão abaixo dos índices normais, aumenta
em 300% o risco de fractura do colo femoral, sendo que para Kado, Browner,
Blackwell, Gore e Cummings (2000) e Mussolino, Madans e Gillum (2003), a
cada desvio-padrão abaixo para pessoas com osteoporose, aumenta em 10 a
40% a possibilidade de morte. Apesar de algumas formas de prevenção,
Lindsay, Marcus e Recker (1997) relacionam doentes que na sua juventude
não adquiriram pico de DMO adequado, podem apresentar um elevado risco de
fractura, ainda que consigam não perder posteriormente mais massa óssea.
Dentre estes factores podem estar os distúrbios menstruais, as carências
alimentares severas, as imobilizações, a anorexia nervosa.
Os recursos utilizados hoje para a prevenção e tratamento das fracturas
osteoporóticas incluem até mesmo a colocação de próteses flexíveis que
proporcionam um complemento seguro para as terapias em pacientes com
osteoporose (Fink, Kalpakcioglu, Karst e Bernateck, 2007).
Além destes cuidados, o tratamento da sintomatologia dolorosa é
fundamental para o tratamento da osteoporose e suas consequências, e neste
aspecto a intervenção da fisioterapia é fundamental para a fase de dor aguda,
sendo que a actividade física também pode ser utilizada como ferramenta na
fase de terapia analgésica, como relatam Lange, Teichmann e Uhlemann
(2005), que definem que um padrão de programa de exercícios para estimular
as funções biológicas por adaptação, estimulação e regeneração, minimiza a
percepção da dor.
2.3- BASES DIAGNÓSTICAS PARA OSTEOPOROSE
A melhor forma de se evitar doenças previsíveis é a prevenção das
mesmas. A população ocidental culturalmente preocupou-se em ir em busca da
cura das doenças ao invés de evitá-las; contrariamente a população oriental,
que através de uma vida mais preocupada com a saúde, prefere evitar as
doenças. Como vive-se de curar, a identificação de características de grupos
28
____________________________________________________Revisão da Literatura
de risco e o constante acompanhamento destes grupos assume importância
para a prevenção da osteoporose.
Para Bonner, Francis, Chesnut, Fitzsimmons e Lindsay, Marcus e
Recker (1997), o diagnóstico não depende de ter ocorrido uma fractura, mas
sim, identificar através de exames laboratoriais ou clínicos o risco da mesma
ocorrer. Segundo Iannetta (2006), com o advento da osteo-sonometria e a
osteo-sonografia, pode-se realizar precocemente o diagnóstico evitando uma
maior deterioração da microarquitectura, definindo mais objectivamente o
tratamento. Já para Araújo (1998), o exame físico e uma boa anamnese, pode
direccionar o clínico à intervenção preventiva do tratamento, sendo que o
levantamento dos dados pessoais, os antecedentes clínicos, familiares e
nutricionais são relevantes. A sintomatologia dolorosa em região específica
deve ser criteriosamente investigada, do mesmo modo que fracturas e
imobilizações prolongadas. As actividades de vida diária (AVD) devem ser
exploradas, como: profissão sedentária, consumo de café, consumo de tabaco,
álcool, ou a não exposição solar.
Para Neto e Fernandes (2001), deve-se lembrar também que o uso
excessivo de alguns fármacos como os glicocorticóides, os anticonvulsivantes
e os benzodiazepínicos, podem aumentar o risco de desenvolvimento de perda
de massa óssea; no exame físico, o peso e a estatura devem ser conciliados,
lembrando que as discrepâncias são prejudiciais à estrutura óssea; a palpação
em pontos ósseos, análise da marcha e o exame postural devem ser prioridade
na consulta. Para Arnold, Busch, Schachter, Harrison e Olszynski (2005), a
avaliação postural deve ser valorizada principalmente para a detecção de
cifose patológica, que compromete o agravamento da osteoporose senil. A
ideia principal é relacionar aspectos morfológicos e funcionais que possam
direccionar os resultados clínicos com o perfil de desenvolvimento da patologia.
29
____________________________________________________Revisão da Literatura
2.3.1- Exames por imagem
A quantificação da densidade óssea direcciona o clínico aos aspectos
relevantes à instalação de fracturas, sendo que as mesmas aumentam na
mesma proporção em que a massa óssea diminui. O importante é classificar o
paciente como estando ou não num grupo de risco, e através dos exames
prévios, poder evitar que o mesmo chegue ao comprometimento mais
avançado, que levaria às fracturas (Grampp, Steiner e Imhof, 1997).
Após a primeira fractura o risco relactivo de uma segunda aumenta
quase cinco vezes, independente da massa óssea. Sendo que quando estão
relacionadas, o risco se eleva quase 25 vezes. Para prevenir esta associação
deverá seguir os exames mais utilizados para detecção da quantificação óssea
(Neto e Fernandes, 2001).
2.3.1.1- Radiográfico
A utilização dos exames radiológicos, apesar de inúmeras outras
técnicas mais eficientes, continua a ser utilizado, devido ser acessível para
grande parte da população. Uma das limitações deste exame é o facto de se
observarem as alterações ósseas somente quando estas já afectaram cerca de
20 a 40% da massa óssea (Aloia, 1989 e Iannetta, 2006). Apesar destas
considerações, Grampp et al. (1997) apontam a importância da radiologia para
a avaliação de estudos epidemiológicos.
As alterações que podem ser visualizadas referem-se às regiões
endostal, intracortical e periostal. Estes dados podem ser identificados nas
vértebras, como estriações verticais com aspecto de moldura por perda
acentuada de osso trabecular, sendo utilizado para tal técnica o Raios-X (RX)
de perfil de coluna dorsolombar. O RX de perfil, verifica-se também nos casos
de osteoporose, o acunhamento das vértebras, geralmente acompanhando e
acentuando a cifose fisiológica dorsal, comprimindo a região anterior dos
corpos. Este acunhamento é descrito por Grampp (1997), como possuindo
padrões de classificação por diferença da deformidade entre as vértebras que
30
____________________________________________________Revisão da Literatura
varia de zero a três na progressão dos desníveis anteriores dos corpos
vertebrais.
De acordo com Araújo (1998) nos que nos ossos longos dos membros, a
reabsorção endostal com dilatação do conduto medular e adelgaçamento
cortical, são constantes em osteoporose pós-menopáusica. Na osteomalácia,
os resultados radiológicos incluem osteopenia com trabéculas engrossadas e
indefinidas, deformidades e fracturas por debilidade ou amolecimento dos
ossos. É impróprio diagnosticar osteoporose apenas pela observação
radiológica, a não ser que sejam observadas deformidades nas vértebras que
indiquem a presença de fractura.
2.3.1.2- Absorciometria radiológica de energia simples (SPA)
A Absorciometria radiológica de energia única (SPA), foi a primeira
técnica de densitometria desenvolvida na década de 60, através da qual um
fóton proveniente de uma fonte radioactiva ionizante atravessa um osso
periférico. Por utilizar apenas um fóton, essa técnica não permite a separação
da atenuação produzida pelo tecido ósseo dos demais tecidos moles. Em
decorrência disso, essa técnica não invasiva é empregada em locais onde o
tecido ósseo seja predominante, como no calcanhar e rádio (Ibáñez, 2003).
2.3.1.3- Densitometria computadorizada por absorciometria radiológica de
dupla energia (DEXA)
A Densitometria computadorizada por absorciometria radiológica de
dupla energia (DEXA), colocada no mercado em 1987, permite a medida de
pequenas variações da massa óssea. Dislman, Washburn e Heath (2004)
relatam que o DEXA é o método mais popular e preciso para a mensuração da
DMO com o mínimo de exposição à radiação. Pode ser medida em qualquer
região do esqueleto, mas preconiza-se que as duas principais regiões de
acometimento desta patologia, são a coluna lombar e o fémur proximal. Para
31
____________________________________________________Revisão da Literatura
Kanis (2002), o cálculo que determina o diagnóstico por dexa se define da
seguinte forma:
DMO paciente – DMO (média normal)
DP (média de jovem normal)
Graves e Franklin (2001) afirmam que a radiação emitida pela DEXA é
somente um décimo da emitida pelo RX tradicional. Para a avaliação, o
paciente é colocado em supino na mesa quando a coluna lombar é o ponto a
ser examinado, tendo a anca e os joelhos flectidos sobre um suporte para
rectificar a curva lombar e assentar a coluna na mesa, sendo que para a leitura
do colo femoral a perna não é dada importância à rotação, usando uma
posição padrão para evitar diferentes posições que podem levar a erros
significativos na mensuração.
Para Neto e Fernandes (2001) a precisão na mensuração da coluna é de
0,5 a 2%, mas considera-se 1%, sendo a do fémur proximal entre 1 e 5%
dependendo da região (colo, trocanter, área de Ward’s). Para o antebraço, o
paciente é colocado numa cadeira próxima ao scanner com o braço a repousar
sobre a mesa com a mão pronada; com o software apropriado pode-se realizar
a leitura da composição corporal. Vale lembrar que os dados densitométricos
são comparados aos índices de DMO de pico de um adulto jovem,
diferenciando
e
dando
maior
valor
à
osteopenia
e
classificando
proporcionalmente a osteoporose.
As conclusões de Adams (1997) e Lenchik, Kiebzak e Blunt (2002),
apontam o DEXA como um importante e não-invasivo método de densitometria
óssea para a mensuração da DMO principalmente para a obtenção de dados
que podem identificar factores de risco para a osteoporose.
Segundo estimativas de Johnell (1998), as últimas análises sobre a
confiabilidade dos dados do DEXA, revelaram que há uma discrepância na
habilidade de previsão do teste, porque em indivíduos mais jovens uma
32
____________________________________________________Revisão da Literatura
determinada redução na DMO se equipara a um maior aumento no risco de
fracturas que a redução equivalente em idosos. Apesar de não ser uma
diferença enorme, deve ser considerada. Estok, Sedlak, Doheny e Hall (2007)
em suas pesquisas também detectaram diferenças de afinidade do
equipamento em diferentes grupos estudados.
Porque a densidade dos ossos se modifica a cada ponto, a DMO
depende da localização onde a mesma foi mensurada. De acordo com os
dados citados por Dambacher e Shacht (1998) e Neto e Fernandes (2001), a
medida para ser considerada significativamente alterada, deve se mostrar igual
ou superior a 2,8 vezes o coeficiente de variação (CV) do aparelho utilizado,
sendo que para a avaliação da coluna, o DEXA tem um CV de 1,5 a 2%, sendo
portanto necessária uma alteração de 4,2 a 5,6% entre duas medidas para que
a variação possa ser valorizada. Para o colo do fémur o CV é de 2 a 3% com
alteração significativa entre 5,6 e 8,4%.
Para Dambacher e Schacht (1998) e Kaleta e Wronski (2001), se a
perda óssea patológica for diferenciada da perda óssea normal dentro de um
período de um ano, a técnica de medição utilizada deve ter uma precisão maior
do que 1%. A precisão de 2 ou 3% é útil para o propósito de pesquisa (se um
conjunto de grupos são comparadas), mas é de pequeno valor na avaliação
individual do paciente em termos do curso de tempo da perda óssea ou a
eficácia da terapia.
No que se refere à qualidade da análise do equipamento, Iannetta
(2006) e Estok, Sedlak, Doheny e Hall (2007) , descrevem que o DEXA não
possui capacidade de avaliar qualitativamente a estructura óssea, além de ser
aplicado indevidamente para todas as faixas etárias; sendo que o exame
poderia ter melhor acuracidade em pessoas com idade superior a 60 anos.
Passariello, Albanese e Kvasnová (1997), definem que a escolha da
área a ser realizada a densitometria, depende do contexto clínico, sendo nos
idosos o do fémur proximal a mais favorável, enquanto que na população pósmenopáusica os sítios são a coluna, o fémur e o punho.
Desta forma, além de avaliar a massa óssea, os densitômetros podem
avaliar também o percentual de massa gorda e magra, para dar dados
33
____________________________________________________Revisão da Literatura
objectivos de composição corporal. Para Balzini et al. (2003), o aumento da
incidência de fracturas está também relacionada à diminuição da massa
muscular que causa má postura.
As medidas densitométricas envolvem os demais aparelhos e técnicas,
como é referido por Adams (1997):
2.3.1.4- Tomografia computadorizada quantitativa (TCQ)
Para a USDHHS (2004), o equipamento é considerado padrão para
análise tomográfica. Promove uma mensuração volumétrica (g/cm3) fidedigna
da densidade do osso trabecular e cortical isoladamente (Brunader e Shelton,
2002 e Bouxsein, 2005). Segundo Carpenter, Beaupré, Lange, Orlowoll e
Carter (2005), o equipamento estima a resistência do colo femoral em forças
axiais e momentos de inclinação. A TCQ também é capaz de aferir a densidade
de ossos axiais, sendo mais comumente usada para avaliar a densidade da
coluna. Uma característica peculiar a esse método se refere à alta
sensibilidade na diferenciação de tecidos, detectando diferentes densidades
entre os tecidos (Bontrager, 2003). Embora seja bastante difundida no mundo,
é uma técnica menos acurada (CV: 5-15%), mais demorada, mais cara e
menos segura que a DEXA (Eddy et al., 1998).
2.3.1.5- Ultra-som quantitativo
Utiliza-se de ondas ultrasônicas para avaliar a massa óssea e não
possui radiação. Pode avaliar a densidade óssea em vários pontos do corpo,
como calcanhar, tíbia, radio e falanges.
Para a USDHHS (2004) a capacidade de prever fracturas, as tentativas
de comparação da sensibilidade do ultra-som com a da DEXA, para a coluna e
fémur, indicam que o ultra-som é menos sensível. Também o risco relativo de
fratura ajustado por idade associado a um decréscimo no valor do parâmetro é
menor na densitometria por ultra-som do que na densitometria por DEXA.
34
____________________________________________________Revisão da Literatura
2.3.1.6-
Ultra-sonometria (US)
Segundo Iannetta (2006), este equipamento possui sistema de ultra-som
power bean. O processo de análise que essa tecnologia de ponta possibilita a
criação de curvas inócuas para estudo, tanto em fase de formação óssea como
para a avaliação da fase de reabsorção óssea, por meio da análise do perfil
biofísico ósseo (perfil osteossonográfico). Permite rastreamento precoce e
possui reduzidos gastos para utilização. Para Castro, Pinheiro e Szejnfeld
(2000), a US pode ser realizada na patela, composta de osso trabecular,
calcâneo (trabecular), tíbia (cortical) e falanges (cortical e trabecular), sendo o
calcâneo o local mais utilizado pela grande quantidade de osso trabecular.
Estes autores relatam ainda que, as técnicas avançaram muito na última
década,
ampliando
as
perspectivas
diagnósticas
das
doenças
osteometabólicas. Entretanto, algumas dificuldades técnicas ainda não
totalmente resolvidos limitam a utilização do método.
2.4- TRATAMENTOS PARA OSTEOPOROSE
2.4.1- Terapêutica Hormonal de Substituição
Em relação às diferentes terapêuticas utilizadas para o tratamento da
osteoporose, Rocha, Lunet, Costa e Barros (2006), descrevem que em
Portugal existe uma grande tendência de consumo de fármacos para o
tratamento da osteoporose, sendo que o mesmo, é semelhante a qualquer
outro país. Porém, pela magnitude e desproporções regionais encontradas,
devido às diferenças sociais e econômicas de cada região, sugerem a
necessidade de melhor diagnóstico e maiores cuidados no tratamento da
enfermidade.
Segundo Lohman et al. (2001), a menopausa acarreta diversas
alterações corporais em virtude das oscilações abruptas resultantes das
variações das taxas hormonais. Contudo uma das formas encontradas para
35
____________________________________________________Revisão da Literatura
minimizar estes efeitos e suprir em parte esta carência hormonal, é fazê-la de
forma sintética através da terapêutica hormonal de substituição (THS). A
estrogenioterapia, reactiva a actividade lipoprotéica na região pélvica e a
lipólise na região abdominal, controlando o aumento da possibilidade de
obesidade e de elevadas taxas lipídicas sanguíneas, além de reduzir a
tendência aos riscos de doenças metabólicas. Segundo Aloia (1989), o
estrogénio aumenta as taxas de HDL no sangue, removendo o colesterol e
desta forma protegendo contra a aterosclerose.
Entre estas doenças metabólicas, está a osteoporose, que através da
THS, consegue-se diminuir a evolução rápida reabsortiva dos ossos. A THS
não precisa esperar a chegada da menopausa, podendo ser iniciada na
perimenopausa, prevenindo os efeitos das alterações estrogénicas persistentes
desta fase, como: depressão, insónia, aumento de temperatura corporal,
diminuição da libido, sendo indicada também nos casos de histerectomia total
ou ooforectomia bilateral, que a mulher perde seus órgãos responsáveis pela
produção natural (Neto e Fernandes, 2001).
Para Águas (2004), a THS é
utilizada para aliviar os sintomas relacionados com a menopausa e também
para prevenir alguns problemas que surgem alguns anos após o início da
mesma.
De acordo com Chilibeck (2004) apesar da THS apresentar benefícios
gerais nesta fase, algumas mulheres possuem contra-indicação para a mesma,
como mulheres com história pregressa de cancro da mama ou do cólon uterino,
diabetes mellitus descompensada ou doenças em grandes vísceras (rins,
fígado, pulmões), devem ser analisadas e investigadas mais criteriosamente.
Lindsay, Marcus e Recker (1997) citam que o medo de desenvolver cancro de
mama inibe algumas mulheres de realizar THS, apesar de que, se houver
realmente esse risco, é tido como menor do que os factores como a idade,
história familiar e outros.
A este respeito, Petranick e Berg (1997) acreditam que a THS por longo
período de tempo previne a perda óssea e as fracturas, mas realmente
potencia a ocorrência de doenças, tais como o cancro.
36
____________________________________________________Revisão da Literatura
Talvez o maior dos problemas encontrados na THS, é que os ganhos
obtidos através da terapia, são rapidamente perdidos com o cessamento da
administração dos medicamentos; contudo a THS deve ser mantida,
juntamente com os demais cuidados, de forma mais prolongada possível.
Neto e Fernandes (2001) e Wells et al. (2002), descrevem que o efeito
da THS sobre a massa óssea, é o de ajustar os desníveis causados pelo
hipoestrogenismo, com a aceleração da reabsorção sendo muito maior do que
a velocidade de formação, que é a causa da perda da estrutura óssea, que
apresenta um balanço negativo entre formação e reabsorção.
Gambacciani et al. (1997) descrevem que a THS aumenta o peso
corporal e preve a mudança mais central da gordura corporal que provoca o
padrão andróide normalmente observado em mulheres em todo o período pós
menopáusico. Os resultados finais mostraram um aumento do peso e gordura
corporal paralelo à mudança da distribuição da gordura para região central.
É realmente muito discutido acerca dos prós e contras das THS.
Lindsay, Marcus e Recker (1997) e Bluming (2005), relatam vários artigos
sobre o tema. Destes, destaca-se uma revisão da literatura de 1993, onde
pode-se verificar que a utilização da THS, estrogénio isolado para mulheres
histerectomizadas
e
estrogénios-progestagénios
para
mulheres
não
histerectomizadas, resultou em uma diminuição de 50% no risco de doença
cardíaca aterosclerótica; diminuição de 50% no risco de fractura osteoporótica
do fémur e uma diminuição do risco de morte por cancro da mama.
Dislman, Washburn e Heath (2004), descreveram a associação de THS
com 34% de diminuição no risco de cancro do cólon e de 20 a 60% no risco de
doença de Alzheimer, sendo que os valores referentes à redução de 50% no
risco de fracturas.
Chilibeck (2004) reafirma o aumento da incidência de cancro de mama,
mas a proporção entre o risco e os benefícios não descartam a utilização de
estrogénio com progesterona para a saúde da mulher pós-menopáusica.
Segundo Lindsay, Marcus e Recker (1997), o tempo ideal de utilização seria
logo nos primeiros cinco anos de menopausa e deveriam durar cerca de 10 a
15 anos.
37
____________________________________________________Revisão da Literatura
A Women’s Health Initiative (WHI) tem demonstrado que a THS aumenta
o risco de doenças cardiovasculares por aumento das taxas sanguíneas de
triglicerídeos (via oral). Em contraste a isso, existe a indicação de que a
administração via dérmica ou baixa dose oral possui efeito protector
(Wakatsuki, 2007). Para Ohta (2007), a THS ainda tem muito a oferecer como
opção terapêutica quando prescrita apropriadamente. Segundo a WHI, relata
que o uso de estrogénio como tratamento da osteoporose e osteopenia é
limitada, mas possui seus benefícios quando administrada apropriadamente
(Taniguchi, Higuchi e Mizunuma, 2007).
Chilibeck (2004), descreve que pesquisas actuais apontam para uma
terapia de substituição sem os temores de aumento da incidência de cancro, é
a utilização de fitoestrogénios, hormonas naturais principalmente à base de
grãos de soja, que simulam o estradiol, têm apresentado as mesmas respostas
celulares, demonstrando em pesquisas recentes o efeito positivo na densidade
óssea.
Platen (2001) coloca que muitos estudos recentes apresentaram que,
mulheres pós-menopáusicas fisicamente activas tiveram aumento da DMO do
fémur comparado à mulheres inactivas da mesma faixa etária, mas a resposta
a THS foi maior nas mulheres fisicamente menos activas.
Actualmente surgiu no mercado outro fármaco importante para a saúde
óssea, a tibolona. A tibolona não é uma THS convencional, mas na medida em
que dois dos metabolitos da tibolona têm acção estrogénica, este fármaco tem
indicação para ser usado no tratamento dos sintomas da menopausa e na
prevenção da osteoporose. Segundo Notelovitz (2007), a mesma é análoga a
progesterona, sendo estimulante dos receptores celulares e enzimas que
influenciam a síntese e metabolismo de estrogénio, progesterona e androgénio
endógenos. Para Ettinger (2007), 1,25mg de tibolona é suficiente e adequado
para a manutenção da DMO e redução do risco de fracturas.
38
____________________________________________________Revisão da Literatura
2.4.2- Outros recursos Farmacológicos
2.4.2.1- Bifosfonatos
Segundo Araújo (1998), Levine (2006) e Keen (2007), os bifosfonatos,
são considerados como dispositivos farmacológicos mais eficazes para o
tratamento da osteoporose, apesar da maioria dos relatos terem ocorrido pela
utilização isolada dos bifosfonatos não associados à THS. São substâncias
derivadas do ácido Pirofosfórico, agindo como agente bloqueador da acção
reabsortiva; estão ligados à um átomo de carbono dois grupos fosforados; as
moléculas bifosfonatos utilizadas para o tratamento da osteoporose incluem o
etidronato, o risedronato, o alendronato, o ibandronato, o pamidronato e o
toludronato, tendo o alendronato e o risedronato sua eficiência comprovada nos
casos de manutenção de massa óssea. Para Lindsay, Marcus e Recker (1997)
e Levine (2006) o alendronato é mais apropriado para mulheres que não
possam ou não queiram fazer uso de estrogénios, e que tenham baixa massa
óssea, e neste caso o que se modifica, é a quantidade empregue do fármaco
no tratamento.
Segundo Fleisch (2002) os bifosfonatos (alendronato e risedronato)
demonstraram eficácia na prevenção de fracturas vertebrais e não vertebrais,
incluindo as de fémur, sendo que o raloxifeno e com menor evidência a
calcitonina podem prevenir as fracturas vertebrais.
Levine (2006), descreve como novo fármaco do mercado como grande
estimulador da formação óssea, o teriparatida, em oposição às terapêuticas
inibitórias da reabsorção óssea disponíveis, sendo que a administração
intermitente diária por via subcutânea na dose de 20 µg, demonstrou eficácia e
segurança na prevenção de novas fracturas e de fracturas não vertebrais na
osteoporose pós-menopáusica grave submetidas a esta terapêutica por um
período médio de 18 meses.
Para Shane et al. (2004) e Sunyecz e Derman (2007), o bifosfonato
melhorou a DMO com a diminuição do turnover ósseo, com a utilização de
bifosfonatos em mulheres com osteoporose pós-menopáusica. Borges e
39
____________________________________________________Revisão da Literatura
Bilezikian (2006) e Shoback (2007), obtiveram os mesmos resultados e
acrescentam que os resultados superaram as terapêuticas que utilizaram
somente suplementação de cálcio e vitamina D.
A comparação entre os efeitos de alendronato com exercícios são
realizadas tanto em seres humanos quanto em laboratórios, como os relatados
por Widrick, Fuchs, Madallozzo, Marley e Snow (2007). Os autores
encontraram aumento somente de massa muscular em ratas ovariectomizadas
com a utilização de treino de endurance na água, enquanto que as ratas que
utilizaram-se somente de alendronato aumentaram a força óssea. Tonino et al.
(2000) e Cranney et al. (2002), também concordam que o alendronato possui
resultados importantes na melhoria da DMO.
Relatos de Shoback (2007),
consideram que para a manutenção da saúde óssea, deva ser utilizado
alendronato com a metade da dose indicada no tratamento da osteoporose
para pessoas saudáveis, dado as pesquisas terem apresentado bons
resultados.
Segundo Strampel, Emkey e Civitelli (2007), o ibandronato corresponde
à última geração de bifosfonatos e tem apresentado uma melhor segurança em
relação à toxidade renal, podendo apresentar sintomas transitórios como febre,
fadiga, mialgia e artralgia. A osteonecrose de maxilar também tem sido
associada ao tratamento intra-venoso de alguns bifosfonato, particularmente
em pacientes tratados com altas doses. Esta osteonecrose de maxilar é de
difícil tratamento e frequentemente está associada à pobre higiene oral e
procedimentos dentários.
Outro bifosfonato considerado de última geração e de bastante
controvérsia científica é o zoledronato. Trump (2007), relata que o zoledronato
aumentou significativamente a DMO, e anualmente pode ser convenientemente
efectivo como estratégia preventiva para evitar a perda óssea em homens e
mulheres com hipogonadismo. Segundo Black et al. (2007) , a infusão simples
intra-venoso de zoledronato diminuiu o turnover ósseo e melhorou a densidade
óssea em 12 meses de tratamento em mulheres pós-menopáusicas com
osteoporose, sendo que após três anos de tratamento apresentaram redução
significativa no risco de fractura vertebral, anca e em outros sítios. Geusens e
40
____________________________________________________Revisão da Literatura
Lews (2007), também relataram ganhos semelhantes na utilização de mesma
dosagem, mas chamam a atenção para efeitos colaterais.
Quanto ao toludronato, apresentou como o zoledronato, bons efeitos na
estructura óssea. Miller (2005), relatou que em suas pesquisas, mesmo
utilizando em intervalos mais longos (uma semana), o toludronato demonstrou
redução do risco de fracturas, melhorou a DMO e diminui o turnover ósseo em
mulheres com osteoporose pós-menopáusica. Já para Reginster et al. (2001), a
administração em doses cíclicas intermitentes, não pode ser considerado
tratamento apropriado para tratamento da osteoporose pós-menopáusica.
Rohanizadeh et al. (2000), também relatou que em tratamento com este
fármaco em um ano, não apresentou alteração na estructura óssea em ratos
ovariectomizados.
2.4.2.2- Moduladores seletivos de receptores de estrogénios
Segundo Neto e Fernandes (2001) e USDHHS (2004), os mais
conhecidos e utilizados moduladores seletivos de receptores de estrogénios
(SERMs) são: o tamoxifeno, o raloxifeno e o droloxifeno. Nozaki (2006)
acrescenta ainda o Clomifeno e Toremifeno. O tamoxifeno age dependendo do
tecido, como agonista ou antagonista, sendo relatado como importante na
saúde óssea, mas com sua acção agonista sobre o útero pode aumentar a
incidência de desenvolvimento de cancro de endométrio. Já para Maricic et al.
(2002) e Haskell (2003) o raloxifeno é agonista importante na acção óssea,
diminuindo consideravelmente o risco de fracturas, sendo amplamente utilizado
para substituir a THS.
Segundo Recker et al. (2007), um dos maiores estudos sobre os
selectores estrogénicos foi chamado de estudo MORE (Multiple Outcomes of
Raloxifene Evaluation). O protocolo original desta pesquisa acompanhou o
tratamento de 3000 mulheres pós-menopáusicas com alendronato e raloxifeno.
Após 312 dias de tratamento, foram verificados que 40 mulheres com
alendronato e nove com raloxifeno apresentaram moderado ou severas
fracturas vertebrais.
41
____________________________________________________Revisão da Literatura
Lindsay, Marcus e Recker (1997), descrevem que o tamoxifeno estimula
de facto o endométrio, e desta forma, sua terapêutica deve ser limitada a um
período de cinco anos; sendo que, após este período o risco de reacções
adversas ultrapassa qualquer benefício.
Borges e Bilezikian (2006), relatam a preocupação por novas pesquisas
que evidenciem a acção sobre os demais tecidos da maioria dos SERMs do
mercado.
2.4.2.3- Calcitonina
Existe na região anterior do pescoço uma glândula endócrina chamada
de tireóide. Ela apresenta-se com um formato de “H” com cerca de 30g de peso
e cinco cm de comprimento, e produz três hormonas: triiodotironina e tiroxina,
que agem no metabolismo corporal geral, e a calcitonina que age no
metabolismo de cálcio (Tortora, 2000). Para Khan et al. (2001), a calcitonina é
um pequeno polipeptídeo produzido pelas células parafoliculares que age de
forma anti-reabsortiva, fazendo que diminua os níveis de cálcio circulantes e
aumente a sua deposição nos ossos.
Para Guyton (1992), a calcitonina diminui a actividade osteoclástica,
aumentando a velocidade de reposição óssea; age também, diminuindo a
produção de novos osteoclastos fazendo com que durante um longo período de
tempo
diminua
não
somente
a
acção
osteoclástica
como
também
osteoblástica.
De acordo com Queiroz (1998b), a utilização da calcitonina deve ser
acompanhada de suplementação cálcica, para que os seus efeitos sejam
potenciados, diminuindo paralelamente a acção do paratormônio (PTH). A sua
administração ou a sua hiperprodução elevam a acção osteoblástica como
osteoclástica, aumentando as perdas ósseas, porque ao aumentar a
osteogénese não consegue compensar o aumento proporcional da reabsorção.
As informações relatadas por Lindsay, Marcus e Recker (1997)
descrevem que a formulação nasal de calcitonina de salmão está
especificamente rotulada para mulheres com baixa massa óssea, que tiveram a
42
____________________________________________________Revisão da Literatura
menopausa há mais de cinco anos e que não podem ou não querem a THS,
sendo que a administração juntamente com cálcio e vitamina D, potencializa os
efeitos benéficos desta medicação.
A mais relevante pesquisa clínica na avaliação dos efeitos da calcitonina
na prevenção de fracturas osteoporóticas foi a Prevent Recurrence of
Osteoporotic
Fractures
(PROOF).
Em
cinco
anos
de
intervenção
mediamentosa com calcitonina de salmão nasal com dosagem de 200 UI/dia,
apresentou diminuição de 33% no risco de fracturas vertebrais (Muñoz-Torres,
Alonso e Raya (2004). Este resultado já havia sido relatado também por Body
(2002), que com a mesma dosagem de calcitonina, obteve 1 a 2% de melhoria
na DMO da coluna lombar em apenas um ano de tratamento.
2.4.2.4- Androgénicos
Os esteróides anabolizantes são substâncias produzidas a partir da
hormona masculina, a testosterona. Segundo Araújo (1998) e Falahati-Nini
(2000), a acção das hormonas sexuais é comprovadamente a de actuar sobre
o aumento da massa muscular e de forma activa na acção osteoblástica, além
da libertação indirecta de outras hormonas, como a hormona de crescimento
(GH) e o insulin-like growth factor I (IGF-1). Para Tortora (2000), a acção dos
androgénicos nos ossos, além da acção agonista nos osteoblastos, agem
também
no
aumento
da
absorção
intestinal
de
cálcio,
reduzindo
simultaneamente sua excreção renal.
2.4.2.5- Flúor
Quanto ao flúor, Neto e Fernandes (2001) descrevem que o mesmo é
utilizado há muitos anos no tratamento da osteoporose, mas sem possuir uma
comprovação satisfatória de sua eficácia, sendo que os derivados como o
fluoreto, podem agir na liberação de factores de crescimento e no aumento da
produção de osteoblastos. Além de actuar aumentando a resistência inorgânica
dos ossos, pode ser no caso do derivado fluoreto de sódio, administrado via
43
____________________________________________________Revisão da Literatura
oral com doses de 30mg/dia, e não possui grandes efeitos colaterais, sendo
minimizados estes efeitos ingerindo a cápsula junto a alimentação.
Apesar de recomendado, Lindsay, Marcus e Recker (1997) alertam que
o fluoreto é irritante para o aparelho gastrointestinal e pode causar úlceras.
2.4.2.6- GH e IGF-1
Segundo Gray (1988), o GH é produzido pela adeno-hipófise (parte
anterior) da glândula hipófise ou pituitária. Age no metabolismo corporal e é
metabolizada no fígado sintetizando o IGF-1, essencial para a aquisição e
manutenção da massa óssea.
Yakar e Rosen (2003), não deixam de relatar a acção destas hormonas
em seu contexto, colocando que a IGF-1 tem na matriz óssea a sua 2ª fonte,
logo a seguir à hepática e é libertada no processo de remodelação, a promover
de forma acoplada a proliferação e diferenciação osteoblástica, que tem sido
foco de investigação na área do tratamento da osteoporose.
Wang, Zhou, Cheng, Kopechiek e Bondy (2004), descrevem que no
indivíduo não deficitário de GH (rhGH) aumenta a remodelação óssea, diminui
a DMO e é mal-tolerado no idoso, tendo nos análogos GH-libertadores, embora
melhor tolerados, apresentam nos pequenos estudos disponíveis, resultados
contraditórios.
2.4.2.7- Estatinas
As estatinas são substâncias utilizadas para o combate a doenças de
fóro circulatório e cardíaco, além de serem óptimas como propriedades antiinflamatórias. Para Araújo (1998), apesar de não estar amplamente divulgado
sobre seus potenciais efeitos em outras patologias, são administradas como
recurso
farmacológico
no
tratamento
redutor
do
risco
de
fracturas
osteoporóticas.
Neves (2004), refere que investigadores holandeses relacionaram a
utilização prolongada de estatinas com a diminuição de fracturas vertebrais e
44
____________________________________________________Revisão da Literatura
concluiram que, pelas estatinas reagirem metabolicamente na mesma via onde
os bifosfonatos agem (via metabólica do mevalonato), obtém boa resposta
óssea, sendo que nos resultados finais destes pesquisadores as estatinas
reduziram em 36% o risco das fracturas vertebrais.
2.4.2.8- Ranelato de Estrôncio
É a mais recente descrição de tratamento farmacológico para a
prevenção e tratamento da osteoporose. Actua nos osteoclastos, diminuindo
sua produção e aumentando sua apoptose; aumenta a proliferação e actividade
dos osteoblastos. Para Meunier, Roux e Seeman (2004), além de ser eficaz na
prevenção de fracturas pós-menopáusicas, apresentou diminuição de 39% do
risco relactivo de fracturas vertebrais. Age de forma a preservar e aumentar a
estrutura trabecular e cortical sem danificar a microarquitectura óssea.
O’Donnell, Cranney, Wells, Adachi e Reginster (2006), verificaram o aumento
da DMO em mulheres pós-menopáusicas com ou sem osteoporose, sendo que
para Keen (2007), o ranelato de estrôncio pode ser utilizado como opção
terapêutica ao alendronato.
Halil et al. (2007), em pesquisa realizada com estrôncio, utilizando a
terapia por somente dois meses, encontraram respostas positivas no
tratamento com ranelato em mulheres com osteoporose, mas descrevem que é
necessário um programa mais longo de utilização do fármaco para melhor
análise. Para Reginster (2007), o ranelato de estrôncio é o único modo de
acção que combina a inibição da reabsorção com a estimulação da formação.
2.4.3- Aspectos nutricionais
Segundo Ward, Piekarz e Fonseca (2007), a nutrição adequada é
essencial para o desenvolvimento e manutenção da saúde óssea. Embora a
osteoporose tenha a etiologia complexa, o desenvolvimento desta patologia
pode ser minimizado proporcionando nutrientes adequados em períodos
45
____________________________________________________Revisão da Literatura
apropriados durante o ciclo vital. Para Mahan e Stump (2003), é necessária a
previsão de nutrientes que constroem ossos, até mesmo depois do início da
osteoporose. Os benefícios de ingestões adequadas de cálcio e outros
nutrientes durante a vida adulta e período de velhice permanecem tão
significativos como durante o período de desenvolvimento e crescimento ósseo
do início da vida.
Os ossos são a nossa principal reserva de cálcio. Para Khan et al.
(2001), 98% deste mineral está nos ossos e apenas cerca de 2% é circulante, e
desta forma, o cálcio é um dos itens mais importantes deste quadro. Para
Christiansen (1990), Tortora (2000) e Wright, Wang, Kennedy-Stevenson e
Ervin (2003), além de importante na manutenção da saúde óssea, é um mineral
importante para a contracção muscular e cardíaca, tornando-se um dos
principais elementos desta suplementação. Contudo, segundo Guyton (1992), o
excesso de cálcio diminui a conversão da vitamina D nos rins e do fósforo nos
intestinos.
No quadro a seguir descreve-se a indicação nutricional de cálcio para as
diversas faixas etárias.
Quadro 3 – Necessidades diárias de cálcio na dieta (Neto e Fernandes, 2001).
FAIXA ETÁRIA
1 a 10
11 a 18
18 a 50
Acima de 50 (pós-menopausa)
Acima de 50 (pós-menopausa em uso de THS)
CÁLCIO (mg/dia)
800
1200
1000
1500
1000
Quanto ao aspecto da sua ingestão necessária, devemos lembrar que
esta não representa linearmente a absorção. Guyton (1992) e Heaney e
Abrams (2004), relembram que cerca de nove décimos da ingestão diária de
cálcio são excretados pelas fezes enquanto que outro décimo é eliminado pela
urina. Acrescenta ainda que, como 2/3 do cálcio é reabsorvido pelos túbulos
46
____________________________________________________Revisão da Literatura
renais e a excreção depende da concentração de cálcio no sangue, quase não
ocorre perda na urina.
Seeman (2003), publicou um artigo sobre os efeitos da administração de
proteínas e a perda óssea em mulheres idosas na pós-menopausa. Na
investigação que durou três anos concluiu que no grupo que utilizou uma dieta
com 72g/dia de proteína, obteve aumento da DMO em mulheres idosas,
apenas quando na dieta foi acrescido acima de 408 mg/dia de cálcio; foram
pesquisadas 485 mulheres entre 65 e 77 anos com um grupo de controlo (GC)
utilizando placebo, sendo que não houve provas de que a dieta de proteína
esteja directamente ligada à perda óssea. Já para Dawson-Hughes (2003),
dieta rica em proteína aumentam a liberação de IGF-1, diminuindo a absorção
de cálcio.
Segundo Keller, Lanon e Barnard (2002), boa fonte de cálcio inclui
cereais, leite magro e cálcio fortalecido com suco de laranja de concentrado
congelado, e para os que possuem intolerância à lactose, Jarvis e Miller (2002),
indicam produtos à base de soja, yogurte com lactobacilos vivos, queijo com
cheddar, suíço e parmesão. Obermayer-Pietsch et al. (2004), descrevem forte
relação entre pacientes portadores de intolerância à lactose com diminuição de
massa óssea e aumento de incidência de fracturas.
O Quadro 4, apresenta uma sugestão nutricional à base de cálcio em
diversos alimentos.
Quadro 4- Conteúdo de cálcio e gordura dos alimentos (Silva, 2003).
ALIMENTO
QUANTIDADE
CÁLCIO (mg)
GORDURA (g)
Leite magro
Leite gordo
Iogurte natural
Queijo cheddar
Queijo mussarelo
Queijo cottage
200ml
200ml
100g
100g
100g
100g
300
240
120
720
710
60
0,9
7
2,4
35
18
3,5
Queijo camembert
Manteiga
Sorvete
Pão
Laranja
Ovos
Sardinha (com ossos)
100g
100g
100g
60g
500
22
120
35
50
25
300
22
81,5
10,8
0,5
0,2
7,2
9
47
____________________________________________________Revisão da Literatura
Em relação à vitamina D, Khan et al. (2001), Harrington, Broy, Derosa,
Licata e Shewmon (2002) e Norman, Okamura, Bishop e Henry (2002), relatam
que a mesma é importante para a saúde óssea e pode ser obtida na dieta rica
em óleo de peixe, leite e fígado, ou através da produção da 1,25
Dihidroxivitamina D através da exposição à luz solar, que provoca um aumento
na absorção intestinal de cálcio.
Deve-se ter em mente, segundo Guyton (1992), Khan et al. (2001) e
Ringe, Dorst, Faber e Ibach (2004), que a vitamina D não é um produto activo,
e que para tornar-se, deve ser metabolizado no fígado, para ser transformado
em 25-hidroxicalciferol e depois passar pelos rins para ser metabolizado em
1,25 diidroxicolecalciferol. Este age no intestino aumentando a absorção de
cálcio e auxilia na calcificação óssea aumentando a permeabilidade das
membranas celulares dos osteoblastos ou osteoclastos.
Os estrogénios também aumentam os receptores de vitamina D nos
osteoblastos, podendo ser este o mecanismo através do qual modulam a
actividade da vitamina D nos ossos, ou, mediante a acção do calcitriol, que
corresponde ao principal produto metabólico da vitamina D, pela sua possível
integração com o PTH, assumindo função na manutenção na integridade da
massa óssea (Neto e Fernandes, 2001). Segundo citações de Guyton (1992), o
PTH
regula
a
conversão
do
25-hidroxicolecalciferol
em
1,25-
diidroxicolecalciferol, sendo que na sua ausência a conversão é nula ou quase
nula.
Para Dislman, Washburn e Heath (2004), a dose recomendada é de 400
a 800 UI/dia de vitamina D. Guyton (1992) afirma que a absorção de cálcio nos
intestinos é regulada pela acção da vitamina D3, e age com controlo de
feedback negativo, e acrescenta que a vitamina D fica circulante durante
poucas semanas, mas pode ficar armazenada no fígado por vários meses.
Pesquisas também bastante relaccionadas com a vitamina D, foram
descritas por LeBoff et al. (1999) e Ruohola, et al. (2006), que encontraram
forte associação entre défice de vitamina D com aumento da incidência de
48
____________________________________________________Revisão da Literatura
fracturas. Güler et al. (2007) complementam afirmando que a falta de vitamina
D é o mais importante factor de risco para o desenvolvimento da osteoporose.
Desta maneira, Heaney e Weaver (2003), indicam aumento desta vitamina para
os idosos como forma preventiva.
Quanto à exposição solar, pessoas que conseguem se expor nos meses
quentes de sol, produzem vitamina D para o ano todo. É importante a
exposição solar no mínimo em 15% da área corporal pelo menos 10 a 15
minutos por dia (USDHHS, 2004). Bakos e Mikó (2007), afirmam que muitas
pessoas necessitam de vitamina D pela dieta, porque não possuem adequada
exposição ao sol. Isto ocorre em pessoas que vivem em regiões que obriga-as
a ficarem mais enclausuradas ou com muita vestimenta. Algumas destas
regiões, no inverno, o sol é filtrado e não é suficiente para a síntese de vitamina
D pela pele.
Quanto à alimentação, não há dúvidas que uma dieta saudável, é
importante para a manutenção da sáude óssea. Para Tylavsky et al. (2004),
sua pesquisa demonstrou forte associação entre dieta rica em vegetais e frutas
e aumento de DMO em jovens.
Estudos apresentados por Salomon et al. (2002), Andrade et al. (2003) e
Feldstein et al. (2003), documentaram a falta de identificação e tratamento dos
factores de risco para fracturas ou demais disordens ósseas. Os dados
apresentados por Harrington, Broy, Derosa, Licata e Shewmon (2002),
considerou que 1/4 dos pacientes verificados em sua pesquisa que tiveram
fracturas de fémur, já haviam realizado a densitometria óssea; 1/4 utilizavam
cálcio e vitamina D; 1/10 utilizavam fármacos antireabsortivos. Ou seja, estes
factores ou não apresentaram efeito ou foram mal controlados.
Em resumo, a inadequada dieta de vitamina D é hoje considerada uma
pandemia em adultos e é causa primária de osteopenia e exacerba a
osteoporose (Holick, 2006).
49
____________________________________________________Revisão da Literatura
2.5- APLICAÇÃO DOS EXERCÍCIOS FÍSICOS NA MASSA ÓSSEA
A saúde e a aptidão física são qualidades positivas que estão
relacionadas com a prevenção da maioria das doenças, sendo que a aptidão
física enfatiza o vigor e a energia para realizar trabalho físico e exercícios
(Nieman, 1999).
Segundo Leite (1990), todo ser humano necessita de um mínimo de
aptidão física geral para se adaptar às várias tarefas físicas que o dia-a-dia nos
impõe, sendo que este mínimo proporciona alterações fisiológicas e
morfológicas no nosso organismo que, por sua vez, promove adaptações
sociais e psicológicas para as rotinas físicas. Para Dad’ová et al. (2007), o
aumento do exercício físico tem sido enfatizado pela saúde pública, pela
notória diminuição da prática de exercícios que ocorre com o passar da idade,
sendo necessário cada vez mais o conhecimento pelos profissionais da saúde
sobre a aplicação específica dos exercícios em condições especiais.
A saúde física inclui o sistema musculo-esquelético, que consiste de três
componentes: força muscular, endurance e flexibilidade. A força muscular é
definida como a força máxima do músculo ou grupo muscular gerada com
velocidade específica ou estaticamente; endurance é a habilidade do grupo
muscular de manter repetidas contracções contra uma resistência por período
prolongado de tempo; flexibilidade é a habilidade para adaptar-se prontamente
a mudanças na posição ou alinhamento segmentar, e possui dois
componentes: dinâmica e estática, sendo a dinâmica a oposição ou resistência
ao movimento (Kell, Bell e Quinney, 2001).
Os efeitos do exercício físico especificamente sobre a estrutura óssea, é
relatada por Turner e Robling (2003), como o caminho mais efectivo para o
fortalecimento ósseo, particularmente durante a infância e adolescência, sendo
que o efeito positivo somente ocorre com constantes estímulos para a
maximização dos ganhos.
Modlesky e Lewis (2002), descrevem que a prática do exercício físico
tem sido detectada em uma série de patologias, como a principal acção dentro
de uma prevenção como de um tratamento. O que se verifica nas diversas
50
____________________________________________________Revisão da Literatura
patologias é que os indivíduos na sua grande maioria não realizavam nenhum
exercício físico de forma frequente e orientada antes do surgimento de
alteração importante da sua saúde. Isto acontece também nos casos de
osteoporose. Independente da classificação de osteoporose ou de faixa etária,
os indivíduos apresentam um padrão único de comportamento, o de não
manterem hábitos de exercitação físico-motora.
Segundo Pfeilschifter (2005), para o tratamento não farmacológico,
inclui-se melhoria da força muscular e coordenação, tratamento e modificações
das causas de quedas, dieta rica em cálcio e vitamina D, sendo que a
avaliação dos factores de risco com a medição da DMO pode identificar as
pessoas com alto risco de fracturas.
Certos factores, como actividade física, imobilizações ou modificações
na dieta, podem afectar profundamente a qualidade e a quantidade de tecidos
conjuntivos responsáveis pela sustentação das cargas. No que se refere às
imobilizações, o mesmo efeito é percebido em pessoas com lesão medular,
onde Jiang, Dai e L.S. Jiang (2006), descrevem que em lesões acima da linha
da anca as maiores perdas de DMO e consequentemente de fracturas ocorrem
em membros inferiores. Estes dados tomam consistência pelos relatos de
Lange, Teichmann, Strunk, Mueller-Landner e Uhlemann (2005), que definem
que pacientes com lesão medular podem perder até 40% de massa óssea em
apenas um ano. Infelizmente nas pesquisa de Chen et al. (2005), onde na
comparação de resultados de aplicação de electroterapia em 15 lesados
medulares durante seis meses e analisados nos seis meses seguintes ao
cessamento do programa, concluíram que houve melhoria da DMO nos sítios
analisados, mas os mesmos foram perdidos gradativamente nos 6 meses
seguintes ao término do programa.
Pesquisas mais recentes como as de Giangregorio e McCartney (2006)
e Clark et al. (2007) também realizaram experimentos na área de
electroestimulação em lesados medulares, mas suas conclusões não
elucidaram as reais respostas da estimulação eléctrica muscular e seu reflexo
na DMO de indivíduos com lesão medular. Já para a aplicação de exercícios
físicos para o mesmo objectivo, Shimizu, Ishizaki e Nakamura (2002),
51
____________________________________________________Revisão da Literatura
concluiram que até a realização da pesquisa, não existia estudos na literatura
que demonstrasse o efeito dos exercícios na reversão da osteoporose em
extremidades superiores em pessoas com desordens neurológicas.
Não são somente os exercícios resistidos que estão chamando a
atenção dos pesquisadores nos últimos anos, sendo que outra técnica
actualmente pesquisada para a obtenção da força muscular e óssea é a acção
vibracional. A mesma foi descrita nas pesquisas de Rubin, Recker, Cullen,
Ryaby e McCabe (2004) e Verschueren et al. (2004) que investigaram o efeito
vibratório como forma terapêutica na melhoria da DMO em portadores de
osteoporose, e descreveram ganhos tanto de força muscular como de DMO em
mulheres pós-menopáusicas, sendo que, com a técnica vibracional de alta
frequência, obtiveram maiores ganhos comparados à grupos de controlo que
realizaram programas de resistência.
Cardinale e Wakeling (2005), também aplicaram a técnica onde
demonstram o efeito de um programa de acções vibracionais como proposta de
geração de aumento de força em membros inferiores; justificaram que o
método incide pela combinação dos efeitos neuromusculares e endócrinos
como resposta às vibrações e apresentaram resultados preliminares que
recomendam a terapêutica como apropriada para casos de sarcopenia e
possivelmente para osteoporose.
A relação entre exercício físico e densidade mineral, é relatada por
Brooks, Fahey, White e Baldwin (1999), definindo que os ossos respondem ao
estresse aumentando ou diminuindo a sua densidade nas áreas onde os
mesmos são solicitados. O aumento da densidade é chamado de esclerose
enquanto que o decréscimo da densidade é chamado de rarefação. A
esclerose resulta do aumento do depósito de osso com reabsorção normal e
pode ocorrer pelo exercício induzindo à hipertrofia do osso, ou degenerativa
causada por osteoartrite, infecções, neoplasias ou osteopetrose. Já a
rarefação, resulta em osteopenia, com a qual a densidade do osso decresce.
Segundo Venth (2002), os objectivos das terapias para a saúde óssea
passam por construção da estructura tecidual, aumento da absorção óssea,
alívio das dores e profilaxia das quedas; e para tal, são necessários vários
52
____________________________________________________Revisão da Literatura
anos de exercício físico, sendo que para os idosos, são necessários exercícios
adicionais para contrapor as perdas naturais de DMO. Para Craig (2002),
resultados preliminares sugeriram que exercícios de baixa intensidade podem
aumentar o crescimento ósseo e a função muscular se realizados com critério e
por longo período de tempo.
As questões abordadas sobre a actividade física e saúde são diversas,
sendo até abordado o facto de que o exercício físico sempre foi vista no sentido
da valorização da forma física e não tanto como fins terapêuticos.
Esta afirmação é também relatada por Kirchengast, Peterson, Hauser e
Knogler (2001), onde descrevem nas conclusões do seu grupo de pesquisa
que para a nossa cultura sempre se valorizam mais a forma física, mas vários
estudos publicados recentemente concluíram que o aumento do peso e da
massa gorda estão associados positivamente com a DMO em pessoas de meia
idade e idosos, e apresentaram ainda, um estudo onde fundamentaram a
associação entre o peso, massa muscular e massa gorda, mostrando não
existir associação significativa entre a DMO e o índice de distribuição de
gordura. Contudo, Kirchengast, Peterson, Hauser e Knogler (2001) sobre a
composição corporal, observaram diferenças entre os sexos, onde nas
mulheres, a massa gorda e a massa magra apresentaram associação
significativamente positiva com a DMO e a estatura, mas em homens a relação
ocorreu somente com a massa magra.
Por sua vez, Nguyen, Pongchaiyakul, Center, Eisman e T.V. Nguyen
(2005), citam que há muito se sabe que o peso corporal e a gordura total são
preditores significativos do risco de fracturas de fémur em mulheres, contudo
não está totalmente clara a associação com a DMO, sendo que o estudo
concluiu que existe a relação entre a diminuição da gordura abdominal e a
prevenção de fracturas de fémur em mulheres, mas não possui o mesmo
significado para os homens.
Pesquisa recente tem abordado aspectos mais citológicos para explicar
a influência da composição corporal na massa óssea. A pesquisa apresentada
por Friebe e Peters (2005), indicou que a interleucina-6 pode ser o mais
importante predictor da perda óssea em fémur proximal, pois adipócitos
53
____________________________________________________Revisão da Literatura
produzindo citoquinas inflamatórias é a ligação entre obesidade e os distúrbios
metabólicos. Para estes pesquisadores, os diferentes componentes da
síndrome metabólica estabelecem ao mesmo tempo um factor de risco para a
osteoporose, sendo que, o exercício, perda de peso e dieta mediterrânea,
todos comprovam a diminuição dos efeitos das citoquinas, pois ao contrário da
massa muscular, o tecido adiposo não parece contribuir directamente na
preservação óssea.
Quanto aos estímulos formadores da estructura óssea, Gonçalves
(2000) refere que, embora o osso inicie seu desenvolvimento por acção de
impulsos hereditários, a completa formação, arquitectura e morfologia externa,
são mantidas por factores mecánicos, e por esse motivo, os exercícios físicos
são importantes para a correcta morfologia do esqueleto, sendo que quando
adequados, doseados e orientados, favorecem o desenvolvimento, e quando
mal aplicados, podem causar deformações ósseas. Estes relatos vão de
encontro ao descrito por Specker e Binkley (2003), que encontraram alterações
no metabolismo de cálcio e resposta na formação óssea em crianças de três a
cinco anos que realizaram exercícios e suplementação.
O exercício físico reduz os riscos de fracturas não apenas por conter a
perda óssea, mas também por aumentar a capacidade neuromuscular que
pode ajudar a evitar as quedas e reduzir o impacto com que a mesma ocorre
(Skinner, 1993).
Em pesquisa realizado por Neto e Fernandes (2001), é descrito que
estudos epidemiológicos consistentes, referem menos fracturas de fémur em
mulheres fisicamente activas do que em grupos que praticam menos
exercícios. Este achado se deve provavelmente a benefícios gerais, como a
melhoria da postura, do equilíbrio e do tônus muscular, até porque, não foram
citadas as actividades físicas que foram utilizadas.
Frontera, Dawson e Slovik (2001), acrescentam que um achado
realmente conclusivo, refere-se ao facto da prática de uma determinada
modalidade física determinar os pontos de maior densidade óssea, sendo
observado por exemplo, que em crianças que realizavam actividades com
cargas tinham mais massa óssea no fémur do que os nadadores, mas em
54
____________________________________________________Revisão da Literatura
outros locais do corpo, não havia diferença significativa. Isto ocorre também
como
efeito
em
actividades
homolaterais
que
acabam
determinando
assimetrias nestes hemídios quanto à sua estruturação.
No que se refere à especificidade dos ganhos, Modlesky e Lewis (2002),
descrevem que tenistas que iniciaram a prática antes da menarca possuem
grandes diferenças no conteúdo mineral ósseo (CMO) entre o braço dominante
e o não dominante, juntamente com o aumento da DMO observada nas atletas
que praticam precocemente a modalidade. Layne e Nelson (1999), descrevem
que os ganhos tópicos de DMO de acordo com o desporto practicado, são
representativos, sendo um factor determinante nas diferentes modalidades
desportivas. Verificou-se o aumento da DMO em levantadores de peso
superiores às demais modalidades desportivas, mas não houve controlo na
utilização de esteróides anabolizantes, que podem ter influência directa da
DMO. Quanto a ganhos tópicos, a meta-análise descrita por Kelley, K.S. Kelley
e Trans (2000), concluiram que os exercícios físicos podem melhorar e manter
a DMO em homens idosos, mas na conclusão final, apesar dos efeitos
positivos encontrados, não é suficiente a recomendação isolada de exercício
físico, sem o acompanhamento farmacológico para tal objectivo.
Toigo, Beatrici, Azevedo e Roubuste (2002), concluiram pelos
levantamentos bibliográficos, que o remodelamento ósseo é melhor induzido
por cargas que são aplicadas de forma intermitente ao invés de aplicadas de
forma contínua. Definem através da aplicação prática da sua pesquisa, que
apesar dos estudos anteriores sugerirem que exercícios de maior impacto são
mais osteogénicos que actividades menos impactantes, não se pode ignorar
que para pessoas acometidas de osteoporose, o risco de fracturas aumenta
drasticamente conforme se incrementam as cargas compressivas.
Os atletas não podem ser comparados com não atletas, até porque a
realidade do desporto de competição é completamente diferente da realidade
de um trabalhador ou estudante que consegue a muito custo, realizar algum
exercício físico com fins de manutenção da saúde. O atleta de competição,
pode reflectir os problemas das sobrecargas de treino até mesmo na saúde
óssea, como relata Zanker, Cooke, Truscott, Oldroyd e Jacobs (2004), que
55
____________________________________________________Revisão da Literatura
definiram o estudo sobre atletas amenorréicas que apresentavam perda de
peso acompanhada por diminuição da DMO, mas que recuperavam
proporcionalmente os patamares ao retornarem ao peso ideal.
Em relação a exercícios pliométricos, Slawta e Ross (2004), descrevem
que o ganho de DMO persiste por vários meses através de actividade de saltos
e que sustentem cargas, e poderão desta forma, provavelmente acumular mais
osso quando entrarem na fase adulta. Para Ouriques e Fernandes (1997),
existem cuidados relativamente simples quanto a saúde óssea, a se referir a
importância da exposição solar e dieta rica em cálcio, juntamente com
exercícios físicos de intensidade moderada, como sendo o tratamento mais
simples, económico e natural, principalmente para as pessoas com história
familiar de osteoporose.
Uma pesquisa similar ao padrão metodológico utilizado pelo actual
estudo, foi desenvolvido pela Health and Physical Education Department at
Southern Oregon University, de acordo com Slawta e Ross (2004), onde foi
realizada pesquisa com grupo de 24 participantes, sendo 23 mulheres pósmenopáusicas e um homem com 83 anos de idade, sendo analisada a DMO
por DEXA, onde o protocolo de exercícios envolvia subida de degraus, sentar e
levantar, avanços, saltos, e agachamentos. A frequência foi de três vezes por
semana durante 12 meses; o follow-up apresentou perda não significativa no
fémur e na coluna, sendo 1,3% no fémur e 1% na coluna lombar; a pesquisa
lembra que apesar dos ganhos pouco significativos, as mulheres pósmenopáusicas perdem tipicamente 2 a 3% de osso por ano.
O USDHHS (2004), descreve que todos os tipos de exercícios físicos
podem contribuir para a saúde óssea, sendo que as mais indicadas são as que
exigem suporte de peso ou alto impacto, a ser útil por aumentar ou manter a
massa óssea, apesar dos exercícios físicos que não suportam peso corporal e
baixo impacto ajudarem a melhorar o equilíbrio, a coordenação, manter a
massa muscular e possivelmente prevenir as quedas. Platen (2001), Asikainen,
Kukkonen-Harjula e Miilumpalo (2004), Shirado, Watanabe e Kawase (2005) e
Karinkanta et al. (2007), citam alguns factores importantes a serem
considerados no programa de exercícios para o tratamento da osteoporose
56
____________________________________________________Revisão da Literatura
pós-menopáusica, como: promoção da flexibilidade, melhora da motricidade,
fortalecimento dos musculos posturais, redução das dores.
As pesquisas geralmente são apresentadas com combinações de
exercícios, como as apresentados por Englund, Littbrand, Sondell, Petterson e
Bucht (2005), onde durante 12 meses, 48 mulheres pós-menopáusicas com
idade compreendida entre 66 e 87 anos, realizaram duas vezes por semana
programa de exercícios com pesos, aeróbios, equilíbrio e coordenação, sendo
que no final do programa apresentaram ganhos significativos na DMO quando
comparados à GC sem actividade específica no mesmo período. Batashki,
Topalovska, Milchev e Markova (2006), indicam a importância das técnicas
cinesiológicas como forma preventiva para a osteoporose.
As considerações da USDHHS (2004), sobre a aplicação e acção do
exercício físico e osteoporose foram:
O exercício físico melhora a DMO somente nos sítios de sustentação da
carga imposta;
Os ganhos variam com a idade, não sendo coerente comparar os
ganhos de exercícios em jovens com os efeitos nos idosos;
Os benefícios são perdidos quando do cessamento do exercício;
Os benefícios aparecem mais rapidamente nos sedentários.
Segundo Lamichhane (2005), é necessário um planejamento estratégico
para a prevenção e tratamento da osteoporose para controlar adequadamente
suas variáveis. Para Daly (2007), talvez o mais importante é saber que tipo de
exercício e em que grau o mesmo pode produzir alteracções na massa óssea e
mantê-las com a idade, quando as fracturas são mais evidentes.
Para Shipp (2006), a única necessidade do osso é ter maiores estímulos
para sua constante reacção, sendo que maior quantidade de exercícios não é
sempre o mais indicado, mas ainda não se pode afirmar com segurança, como
e quanto é o ideal.
57
____________________________________________________Revisão da Literatura
2.5.1- Exercícios aeróbios e massa óssea
Heinrich et al. (1990), descrevem o significativo aumento na DMO em
atletas jovens do sexo feminino, que realizaram treino de resistência
comparado a não-atletas, nadadoras e corredoras. Contudo, dois estudos
citados por Maughan e Shirreffs (1996), descrevem que com mulheres pósmenopáusicas, o treino de resistência aumentou a DMO da coluna, mas não no
calcâneo, fémur e antebraço.
Frontera, Dawson e Slovik (2001), citam a análise de 59 atletas
finlandesas representando três desportos com diferentes cargas esqueléticas
(dançarinas aeróbicas, jogadoras de squash, patinadoras de velocidade). Os
maiores valores de DMO registam-se nos locais que recebiam o maior impacto,
apoiando o conceito de que altos índices de esforço mecânico são mais
eficazes para aumentar a formação óssea do que as repetições de baixa
intensidade.
O exercício físico deve ser mantida, como qualquer terapia a longo
prazo, sendo que, considera-se que o exercício não vai substituir um
tratamento, mas sim auxiliá-lo. Esta afirmação é corroborada por Campos
(2001), citando a eficácia dos exercícios de resistência na osteogénese e a sua
perda proporcional no retorno à vida sedentária.
Layne e Nelson (1999), referem que o treino de resistência possui
efeitos localizados de acordo com a especificidade dos movimentos. Dislman,
Washburn e Heath (2004) descrevem que estudos dos efeitos do treino de
resistência comprovaram diminuir em cerca de 1 a 2% em média a perda da
densidade óssea em mulheres pós-menopáusicas nas regiões da coluna e do
fémur. Beck e Snow (2003), concordam e descrevem que, actividades de baixa
intensidade como andar possui ganhos reduzidos, consequentemente se
realizadas isoladamente, não trarão benefícios na prevenção de osteoporose
em mulheres pós-menopáusicas.
Sobre o treino de endurance, Whipple et al. (2004), descrevem a
conclusão do estudo que indica que o treino de resistência aeróbia moderado
reduz a reabsorção óssea direccionando o favorecimento do turnover por um
58
____________________________________________________Revisão da Literatura
mínimo de oito horas após exercício em homens jovens não atletas, mas que
existe a necessidade de maiores pesquisas para se determinar a consistência
destes benefícios. Sob este prisma, Beck e Snow (2003), citam que treinos de
exercícios aeróbios em mulheres pós-menopáusicas estão geralmente
associados com o aumento e manutenção da DMO comparado com GC,
apesar de que alguns relatos não serem consistentes.
2.5.2- Exercícios de fortalecimento muscular e massa óssea
Segundo Gonçalves (2000), os músculos alteram a distribuição das
cargas nos ossos, diminuindo ou eliminando o estresse tênsil por produzir força
compressiva que o neutraliza parcial ou totalmente. Estudos apresentados por
Graves (2001), descrevem diversas metodologias comuns e uma diversidade
de aparelhos e exercícios de fortalecimento de grandes grupos musculares
unilateralmente, onde os ganhos foram significativos quando comparados ao
lado oposto do corpo, ao qual não foram aplicados os exercício.
Já a relação entre a suplementação com cálcio e os exercícios de força,
foram descritos por Cussler et al. (2005), que acompanharam um programa de
musculação progressiva com 167 mulheres com idade média de 56 anos, que
realizaram exercícios, três vezes por semana com 70-80% de 1RM durante
quatro anos. Os resultados apresentados confirmaram ganhos importantes em
DMO e forte associação entre os exercícios e a suplementação de cálcio no
grupo estudado.
Referente a acção muscular no fortalecimento ósseo, Neto e Fernandes
(2001), relatam que as maiores cargas sobre os ossos vêm da acção dos
músculos e não do peso corporal, portanto a força muscular afecta de forma
significativa a massa muscular e sua resistência. Outra pesquisa sobre
exercícios e osteoporose é descrita por LaFontaine (1999), através de pesquisa
realizada com 40 mulheres pós-menopáusicas, entre 50 e 70 anos, às quais
foram prescritos musculação de alta intensidade. Os exercícios prescritos
foram: extensão de perna, extensão de coxa, extensão de tronco, pulley costas
59
____________________________________________________Revisão da Literatura
e abdominais; três séries de oito repetições com 84% de 1RM, durante um ano.
A densitometria óssea indicou aumento significativo da DMO no fémur e na
coluna.
Segundo Vainionpaa et al. (2007), a aplicação de exercícios de
musculação pode apresentar efeitos benéficos variados, sendo que em sua
pesquisa, a musculação de intensidade moderada melhorou além da massa
óssea as condições cardiovasculares de mulheres entre 35 e 40 anos.
Kemmler, Engelke, Weineck, Hensen e Kalender (2003) que analisaram
um grupo de mulheres pós-menopáusicas que realizaram exercícios de
fortalecimento muscular utilizando de exercícios isométricos e dinâmicos,
encontraram ganhos significativos de DMO em coluna e fémur.
2.5.3- Exercícios em cadeia cinética fechada e massa óssea
Cadeia cinética sugere que o corpo humano pode funcionar como uma
cadeia constituída por uma série de segmentos rígidos conectados por
articulações, sendo que quando o pé ou a mão encontram resistência, o
recrutamento muscular e a acção articular ocorrem de forma diferente do que
quando o movimento é realizado com as extremidades livres (Rivera, 1994).
Segundo Palmitier, An e Scott (1991) e Wilk, Escamilla e Fleisig (1996), um
exercício de cadeia cinética fechada existe quando o segmento terminal ou
distal está fixo, tal como levantar-se de uma cadeira ou abaixar-se. Na cadeia
cinética aberta o segmento distal está livre como no movimento de extensão do
joelho, de acenar com a mão ou durante a fase de balanço da marcha. A
aplicação destes conceitos permitiu a diversos autores desenvolver exercícios
e técnicas, utilizando a cadeia cinética.
Estas definições de tomada de peso são definida por Thompson (2002),
como sendo exercícios que envolvem movimentos funcionais, onde há suporte
de peso com contracção de musculatura agonista e antagonista, sendo
exemplos o agachamento, prensa ou levantamentos. Já a cadeia cinética
aberta é a actividade onde não há suporte de peso, como exemplo a extensão
60
____________________________________________________Revisão da Literatura
e flexão de perna. Para Fehr, Cliquet, Cacho e Miranda (2006), para a cadeia
cinética fechada deve-se evitar ângulos acima de 45 graus de flexão de joelho,
apesar de aumento de estabilidade articular, aumenta também a força
compressiva. Na cadeia cinética aberta que favorece o fortalecimento
muscular, deve-se evitar últimos graus de extensão de joelho pelo menor
contacto articular e aumento da pressão femoropatelar.
LaFontaine (1999) descreve que o efeito da gravidade é tão fundamental
no meio ambiente, que os atletas de natação, desporto que envolve um grande
volume de actividade muscular, mas sem forças gravitacionais, possuem
menor DMO quando comparados com atletas de modalidades que envolvem
suporte de peso e carga mecânica.
Exercícios envolvendo compressões através de suporte de peso foram
aplicados por Cussler et al. (2003), em exercícios de levantamento de peso e
caminhada com sustentação de peso apresentaram ganhos de DMO com
diferenças significativas. Para Specker e Vukovich (2007), actuais evidências
sugerem que exercícios de suporte de peso e adequada administração de
cálcio (cerca de 1000 mg/dia) pode optimizar a saúde óssea, sendo que o
exercício age de forma directa enquanto a nutrição age de forma indirecta.
2.5.4- Lesões na prática de exercícios
A prática desportiva é reconhecida como uma das melhores aplicações
para a manutenção da saúde geral, mas a mesma também pode ser a causa
de muitas lesões, principalmente quando não existe uma aplicação específica e
dosificação do treino. Para Jacobs, Uhl, Mattacola, Shapiro e Ravens (2007),
descrevem que deve-se prestar atenção às diferenças de sexo e aplicação de
exercícios, sendo que foram encontradas variações dos efeitos de cada
programa de exercícios entre ambos os sexos; especificamente foram
destacadas maiores sobrecargas articulares em mulheres em movimentos de
saltos, pela tendência de joelho valgo nas mesmas.
61
____________________________________________________Revisão da Literatura
A comparação entre efeitos dos exercícios em atletas e pessoas
comuns, levam consigo não somente os benefícios, como também os efeitos
dos processos de adaptação do organismo ao estresse. Esta abordagem vem
de encontro às pesquisas que envolvem as lesões comuns em diversos
desportos, como descrevem por exemplo Milner, Hamill e Davis (2007), que
concluiram que cargas verticais promovem aumento de fracturas tibiais por
estresse em corredores. Castinel, Adam e Prat (2007), concluiram que as
forças compressivas em coluna vertebral em jogadores de rugby, aumentam a
incidência de fracturas na mesma região. Para jogadores de ténis, Maquirriain
e Ghisi (2006), encontraram aumento de risco de fracturas por estresse nos
jogadores que treinam a mais de dois anos.
Muitos são os exercícios que podem prejudicar de alguma forma os
componentes articulares e musculares. Para Krolo et al. (2007), em suas
investigações sobre o acometimento do tendão calcanear e exercícios,
definiram que em 33% dos jovens atletas tiveram algum tipo de acometimento
no tendão calcanear, enquanto que somente 14% dos jovens não atletas
apresentaram as mesmas afecções. Entre os idosos atletas e não atletas, 64%
dos idosos atletas e 26% de não atletas apresentaram algum tipo de lesão no
tendão calcanear. Stephens e Beutler (2007), relatam que existem poucos
artigos científicos que realmente direccionem a promoção da saúde na
participação e prevenção de lesões na prática de exercícios.
A pesquisa que realmente está direccionada à osteoporose e lesões, foi
descrita por Ofluoglu, O. Ofluoglu e Okyyuz (2006), que encontraram forte
relação das fracturas por estresse em tíbia em homens acima de 30 anos que
apresentavam hipercalciúria por osteoporose. Segundo Jones (2006), é mais
comum as lesões por estresse em membros superiores que em membros
inferiores, sendo que as fracturas por estresse e fadiga muscular podem ser
prevenidas por melhor condicionamento físico e treino mais apropriado. Além
das características de cada modalidade de desporto e exercícios, Zifchock,
Davis e Hamill (2006) ainda referem que as assimetrias de membros e
dominância motora aumenta as possibilidades de lesões e fracturas.
62
____________________________________________________Revisão da Literatura
Para Lugo-Larcheveque, Pescatello, Dugdale, Vetri e Roberts (2006), as
vezes não é fácil a utilização dos recursos de exercícios para a recuperação de
algumas lesões. Os autores relatam que em sua pesquisa sobre a acção dos
exercícios no fortalecimento de grupamentos musculares estabilizadores dos
membros inferiores em mulheres corredoras, obteve pouca eficácia com a
utilização de exercícios tradicionais, sendo que para tal finalidade, os melhores
resultados somente foram verificados através de programa de Pilates com
tempo mínimo de um ano.
Numa pesquisa sobre a acção do exercício físico no estresse
apresentada por Heiden et al. (2007), concluiram que houve pouca diferença
nos efeitos cognitivos entre os pacientes com estresse que realizaram
exercícios regulares e os que não realizaram. Deve-se lembrar que a estructura
óssea sofre acção também dos factores genéticos e não somente de factores
ambientais (Akkus, Yeni e Wasserman, 2004).
2.5.5- Aplicação biomecânica
Para que se possa falar de exercícios e suas implicações orgânicas e
estruturais, devemos saber primeiro que o organismo reage de forma reflexa
aos estímulos externos, e para analisarmos melhor os movimentos corporais
será fundamental que alguns destes tópicos mais importantes sejam abordados
e entendidos. Segundo Maughan e Shirreffs (1996), os factores biomecânicos
afectam a homeostase óssea, influindo na qualidade e quantidade dos ossos.
Para Whiting e Zernicke (2001), durante a vida inteira ocorrem mudanças e
constantes adaptações no osso, na cartilagem, no tendão, no ligamento e no
músculo.
Sobre as estruturas ósseas, foram referidos os dois tipos de
revestimentos ósseos que são o osso cortical (externo e compacto) e o osso
trabecular (esponjoso e interno), sendo que para Toigo, Beatrici, Azevedo e
Roubuste (2002) estes ossos possuem forma e estrutura diferentes, como
63
____________________________________________________Revisão da Literatura
também reagem diferentemente ao mesmo estímulo, justificando as suas
configurações.
Hall (2000) relata que se a porosidade do volume do osso ocupado por
tecido não mineralizado é baixa (5 a 30%), o tecido é cortical. Se a porosidade
for acima de 30 ou 90% o osso é classificado de esponjoso. Descreve também
que a capacidade de estresse suportado pelo osso esponjoso chega a 75%
(pelo armazenamento de energia), enquanto que a do osso cortical não passa
de 2%.
As forças aplicadas sobre o osso vão determinar a geometria,
microarquitectura e composição final dos mesmos, sendo que a intensidade
desta força é mais importante do que a sua duração como estímulo à formação
da massa óssea.
Quando um estímulo se mantém acima do habitual, alguns mecanismos
de modificação óssea agem na arquitectura do osso para aumentar a sua
resistência e reduzir a deformação do ponto que sofre o estresse. Este efeito
em crianças estimula o fortalecimento e crescimento dos ossos, enquanto que
em adultos ocorre o reforço das estruturas corticais, não ocorrendo somente o
efeito de crescimento longitudinal.
Todas estas afirmações são corroboradas com as leis de Wolff citadas
por Gonçalves (2000), que menciona que a forma dos ossos é determinada
pela função, ou seja, o estresse mecânico aplicado a um osso causa mudanças
em sua arquitectura, tendo num osso curvo maiores depósitos de novo osso
sobre seu lado côncavo e reabsorção no seu lado convexo.
Layne e Nelson (1999), definem que o estresse mecânico de carga
aplicado ao osso via tendão ou músculo, possui efeito directo na formação e
remodelação óssea. Massada (1987) e Gonçalves (2000), destacam os vários
aspectos das diferentes partes dos ossos, definindo que isto ocorra
provavelmente pelas diferentes funções exercidas por cada uma delas. Na
diáfise o tecido dispõe-se sob forma de lamelas concêntricas chamadas
osteomas ou sistema de Havers. Para Junqueira e Carneiro (1987), as
construções em lamelas concêntricas permite que as mesmas deslizem umas
sobre as outras, o que permite ao osso suportar melhor as forças a que está
64
____________________________________________________Revisão da Literatura
submetido. Já nas epífises, os osteomas são submetidos por sistema de
lamelas que se entrecruzam em diversas direcções, deixando entre si
pequenas cavidades, que caracterizam o tecido esponjoso.
Quanto ao tecido esponjoso, Khan et al. (2001), descrevem que o
alinhamento das trabéculas que ocorre dentro dos ossos esponjosos em
resposta à cargas irregulares é chamada de minimodelação. Este processo
corresponde apenas à orientação das trabéculas, não influenciando na
mineralização óssea do local. A aparência arquitetónica do colo femoral é
exemplo de minimodelação.
Segundo Frontera, Dawson e Slovik (2001), embora os mecanismos
fisiológicos sejam desconhecidos, o osso adapta-se às cargas físicas e
mecánicas alterando sua massa e a sua força. Gonçalves (2000) e Frontera,
Dawson e Slovik (2001), definem que o tecido ósseo é também elástico, isto é,
quando submetido à acção de uma força, sofre uma deformação, mas
cessando essa força, volta ao seu estado inicial, ao contrário dos corpos
plásticos. É esta propriedade elástica que permite ao osso suportar até certo
ponto, forças de compressão e de tracção sem sofrer fractura.
Neto e Fernandes (2001) descrevem que estas acções reflexas de
cargas e respostas orgánicas são provenientes de receptores específicos
determinados geneticamente, mas que respondem também ao ambiente e à
realidade de cada indivíduo. Isto significa que o indivíduo pode sofrer
modificações nas respostas destes receptores, de acordo com o meio e com as
vivências orgânicas somatizadas que o mesmo sofre, sendo este o mecanismo
chamado de mecanostato. Segundo Khan et al. (2001), quando o sensor
celular detecta substancial deformação que requer aumento do fortalecimento
ósseo, a resposta torna-se muito específica.
As forças que agem sobre os ossos, segundo Hall (2000) são:
A compressão: tende a diminuir o cumprimento dos osso e alargá-lo;
quanto maior a compressão mais tecido deve ter o osso para suportá-la;
65
____________________________________________________Revisão da Literatura
A tracção: tende a aumentar o comprimento do osso; actua no sentido
contrário da compressão;
A flexão: actua através de um momento de força que age num plano
contendo o eixo longitudinal do osso; provoca um estresse compressivo
em numa extremidade e de tensão na outra (Ex. acção muscular sobre
os ossos longos);
Forças de torção: ocorrem através de forças perpendiculares ao eixo
longitudinal através de mecanismo rotacional de um ponto do segmento.
Para Hall (2000) as regiões ósseas responsáveis pela sustentação de
grandes
cargas
longitudinais,
apresentam
um
reforço
de
trabéculas
transversais e que aumentam a resistência frente às cargas verticais. Estas
trabéculas são encontradas preferencialmente nas vértebras e no fémur, e
apresentam-se alteradas na fase pós-menopáusica, o que predispõe ao maior
índice de fracturas na região vertebral. Gonçalves (2000) defende a mesma
ideia, relatando que as trabéculas do tecido esponjoso distribuem-se de acordo
com as forças que o osso suporta e com a função que têm, ou seja, as
trabéculas ósseas dispõem-se segundo as direcções que correspondem às
linhas de força que o osso suporta, sendo que algumas destas linhas são
encontradas na anca e no fémur.
Já com a coluna vertebral, segundo Tribastone (1998), com o passar do
tempo, as curvas fisiológicas que aumentavam a dissipação das cargas,
perdem os suportes musculares por debilidade e permitem que as cargas
assimétricas incidam sobre as vértebras, favorecendo as microlesões e
deformidades.
Um factor importante levantado por Gonçalves (2000), relaciona a
biomecánica à geometria dos ossos, que fazem com que todos os tipos de
sobrecargas sejam proporcionais à área de secção transversal do osso. Sendo
que um factor que influencia a força e a dureza dos ossos é o comprimento,
logo quanto mais longo, maior é a magnitude do momento de flexão e maiores
o estresse tênsil e compressivo.
66
____________________________________________________Revisão da Literatura
2.5.6- Principais leis biomecânicas que agem sobre a estructura óssea
As citações de Khan et al. (2001), indicam que observações da resposta
óssea aos estímulos do exercício físico são mencionados desde 1638 por
Galileo. Já Turner (1999) propõe que, as células ósseas reagem fortemente às
mudanças no seu meio ambiente, mas eventualmente ocorrerá acomodação
ocasionada por sinais que as levam a uma melhora de equilíbrio corporal.
As acções mecánicas exercidas sobre os ossos são citadas por Khan et
al. (2001) como sendo principalmente o estresse, que é a força aplicada por
unidade de área e pode ser classificada em tênsil ou compressiva. O estresse,
é medido por unidade de Newtons por metro quadrado (N/m2) ou Pascal (Pa);
ocorre deformação do material, respectivamente nas suas dimensões
estudadas (comprimento, largura ou angulação), e é calculado pelo quociente
da mudança da dimensão do osso pela dimensão original do mesmo, sendo
expresso por fracção ou percentagem.
De acordo com Fraccaroli (1988): algumas das principais leis de
biomecânica que agem sobre a estruturação e remodelação ósseo, são:
a- PRINCÍPIO DE WOLFF
Maior pressão criando uma maior condensação trabecular e cortical e uma
calcificação mais rápida, com o osso respondendo e modelando-se de acordo
com as exigências que o mesmo é solicitado.
Figura 2- Figura representativa das alterações estructurais
b- PRINCÍPIO DE HEUTER-VOLKMANN
Pressão igual sobre as epífises, crescem igualmente; na região de maior
pressão o crescimento é mais lento e incompleto comparado a região de menor
pressão.
67
____________________________________________________Revisão da Literatura
c- LEI DE DELPECH
Lei de crescimento ósseo, onde no ponto de menor pressão ocorre uma
activação do crescimento e nos pontos de maior pressão o crescimento é
moderado.
Figura 3- Figura representativa da acção biomecânica sobre as metáfises
d- LEI DE HOOKE
Segundo Whiting e Zernicke (2001), esta lei representa a proporcionalidade
entre as forças aplicadas e as deformações produzidas, sendo que a força
aumentada pode chegar ao ponto de rotura do tecido. A inclinação dessa
região linear está relacionada à rigidez de dobramento do osso, que é uma
medida da resistência ao encurvamento.
Quanto à competência mecânica dos ossos, Hall (2000), descreve que
esta é reflexo das propriedades dos materiais intrínsecos (massa, densidade,
dureza e força) e das características geométricas (tamanho, forma, espessura
cortical, área de secção transversal e arquitectura trabecular.
2.5.7- Efeito piezoeléctrico
Para Toigo, Beatrici, Azevedo e Roubuste (2002), os ossos possuem a
capacidade de responder a um estímulo, e a esta capacidade chamamos de
efeito Piezoeléctrico, o qual representa, pela acção de forças mecânicas,
variações electrostáticas que promovem modificações celulares e bioquímicas
68
____________________________________________________Revisão da Literatura
com efeito na formação da massa óssea. Este efeito responde melhor às
acções de compressão do que de tensão, provavelmente pelo facto das forças
de compressão serem mais constantes que as de tensão. O efeito
piezoeléctrico, segundo Becker (1985), Enoka (2000) e Gonçalves (2000),
corresponde a um potencial eléctrico negativo desenvolvido no local da
compressão e um positivo nos outros pontos do osso. Pequenas quantidades
de corrente fluindo no osso causam actividades osteoblástica na extremidade
negativa da corrente, o que poderia explicar o aumento da deposição óssea
nos locais de compressão, e o contrário ocorreria com a acção dos
osteoclastos, realizando reabsorção nos locais de tensão (Guyton, 1992).
A equipa de trabalho de Toigo, Beatrici, Azevedo e Roubuste (2002),
que pesquisou os efeitos piezoeléctricos em osso seco dissecado, definiu que
após submetido a cargas mecánicas, o tecido ósseo gera um potencial
eléctrico, mesmo com forças de compressão extremamente pequenas. Esta
definição é baseada nas descrições de Guyton (1992) que declara que mesmo
em pequenas voltagens, o potencial eléctrico consegue estimular a acção
osteoblástica. Khan et al. (2001), sobre este processo, relatam que usamos o
termo mecanostato para referirmos ao conceito dos ossos regularem-se de
acordo com certos limiar de estímulo, enquanto que, Mecanotransdução seria o
processo fisiológico que permite que o esqueleto ajuste a sua estrutura de
acordo com a demanda imposta.
2.5.8- Programas de treino de musculação
A indicação de exercícios no ginásio, e especialmente os de
musculação, devem sofrer um processo bem estruturado de periodização, com
etapas bem definidas e objectivos bem traçados. Para tal, é importante que
sejam analisados alguns dos aspectos mais relevantes.
As principais características dos treinos, segundo Fleck e Kraemer
(1987), são:
69
____________________________________________________Revisão da Literatura
a- Treino de força
É caracterizado por alta resistência, ou seja, cargas elevadas, perto do limiar
máximo da capacidade de contracção muscular; baixo número de repetições;
período de repouso total entre as séries; a intensidade do treino é alta. Bompa
(2000), descreve que um treino de força objectiva o aumento da força muscular
máxima e é realizado com um número de repetições baixas (uma a sete
repetições).
b- Treino de hipertrofia
Maior número de repetições que o treino de força, entre seis e 12; velocidade
de execução e intensidade relativamente moderadas. Para o treino de
hipertrofia, Bompa (2000), descreve que o principal objectivo é o ganho de
volume muscular
c- Endurance
Envolve a componente aeróbia; utiliza a contracção muscular sub-máxima;
grande número de repetições com pouco tempo de recuperação entre as
séries; é caracterizada pela baixa resistência e alto volume de treino. Bompa
(2000), cita que o treino de endurance na musculação objectiva a definição
muscular, e é realizado com 30 ou mais repetições.
O volume de treino, independente do objectivo, sendo calculado
multiplicando-se o número de séries pelo número de repetições e pela carga; o
resultado é o volume total de treino para cada grupo muscular. Ex.: 2 x 10 x
50kg = 1000 kg.
A intensidade de treino é, segundo Fleck e Kraemer (1987),
o volume máximo de contracção muscular. A intensidade pode ser aumentada
pelo aumento da resistência ou pelo aumento da velocidade de execução.
d- Motivação
Segundo Pauletto (1991), a motivação rege o empenho e a performance da
pessoa, sendo que uma boa forma de motivar o indivíduo, será sempre manter
uma constante adaptação do programa de treino e o acompanhamento de
perto, das dificuldades e necessidades da mesma. Para Bompa (2000), um
70
____________________________________________________Revisão da Literatura
programa de treino deve realizar adaptações constantes no planejamento dos
exercícios, sendo que o melhor remédio para evitar a monotonia do treino é a
variabilidade, a qual aumenta o bem estar psicológico e a resposta ao treino.
e- Organização do programa
Segundo Baechle e Groves (1992), o corpo adapta-se ao estresse do treino
com pesos. Desta forma, existe a necessidade de constante adaptações dos
graus de dificuldade e cargas. Bompa (2000), cita alguns aspectos
fundamentais na organização de um programa de treino:
Escolher diferentes exercícios para cada parte do corpo e variar a
sequência de execução dos mesmos;
Incorporar a variação ao sistema de cargas de forma progressiva;
Variar as formas de execução, utilizando de contracções concêntricas e
excêntricas separadamente;
Variar a velocidade de contracção (lenta, média e rápida);
Variar os equipamentos entre máquinas e pesos livres.
2.5.9- Equilíbrio Motor
Para Enoka (2000), o envelhecimento está acompanhado da redução do
controlo postural e da marcha, sendo que estes efeitos estão representados na
alteração da forma de andar e no desenvolvimento das atividades de vida
diária dos idosos. As adaptações envolvidas nestas atividades são complexas
e envolvem componentes motores e sensoriais; sendo que as alterações no
controlo da postura são significativas porque influenciam na estabilidade do
indivíduo, aumentando a probabilidade a quedas e lesões acidentais. Desta
forma, segundo Sambrook et al. (2007), é fundamental a avaliação do equilíbrio
corporal juntamente com a DMO, já que estas variáveis estão intimamente
relacionadas.
Segundo Palmieri, Ingersoll, Stone e Krause (2002), equilíbrio é um
termo genérico que descreve a dinámica postural do corpo na prevenção de
71
____________________________________________________Revisão da Literatura
quedas e depende da capacidade de manter uma posição, mantendo a
estabilidade durante as actividades voluntárias e reagir às perturbações
externas. Já para Tortora (2000) o equilíbrio é um estado de igualdade entre
forças oponentes a existir dois tipos de equilíbrio: o equilíbrio estático refere-se
ao equilíbrio e à postura do corpo (principalmente da cabeça) quando o corpo
não está em movimento e o equilíbrio dinâmico, que refere-se ao equilíbrio e à
postura do corpo (principalmente da cabeça) em resposta aos movimentos de
rotação. Os órgãos receptores do equilíbrio estão na orelha interna e são
referidos como aparelho vestibular, sendo que o equilíbrio estático está
relacionado ao sáculo e utrículo da região vestibular, enquanto que o equilíbrio
dinâmico está relacionado aos canais semicirculares da orelha interna (Gray,
1988).
Horak, Shupert e Mirka (1989), descrevem que a capacidade de manter
o centro de gravidade dentro dos limites da base de sustentação durante
movimentos voluntários e em resposta a perturbações externas, é uma
definição da qualidade do controlo postural. Mazo, Lopes e Benedetti (2001),
relacionam a postura com o bom equilíbrio, afirmando que a manutenção do
mesmo promove segurança na locomoção, facilitando o desempenho das
actividades quotidianas.
Quanto à perda de equilíbrio, Kronhed, Möller, Olsson e M. Möller (2001)
descrevem que as quedas são relativamente comuns entre a população idosa
e ocorrem normalmente durante a execução de uma tarefa rotineira, sendo
importante a prevenção nas circunstâncias em que as mesmas ocorrem. As
quedas estão mais relaccionadas com a terceira idade, mas de acordo com as
afirmações de Pu e Nelson (2001), a medida mais comum que indica o
envelhecimento é a idade cronológica. Esta mede a quantidade de vida de uma
pessoa e embora as mudanças fisiológicas mais sutís relaccionadas com a
idade comecem na terceira idade, a taxa e extensão do declínio variam muito,
tanto por factores genéticos como ambientais.
As fracturas ósseas estão associadas a traumas leves e ao aumento da
incidência de quedas. Com os ossos mais fracos e menor velocidade de
reacção, as pessoas com osteoporose fracturam os ossos com maior facilidade
72
____________________________________________________Revisão da Literatura
que as pessoas com densidade óssea normal. Desta forma, Schulman et al.
(2007), destacam a importância das orientações para as modificações dos
hábitos de vida como
forma preventiva das quedas e fracturas. Segundo
Tinetti (2003), um terço das pessoas acima de 65 anos caem anualmente.
Destas, 50% caem novamente, sendo que uma em cada dez quedas magoam
seriamente.
Pesquisas realizadas por Sinaki, Brey, Hughes, Larson e Kaufman
(2005), comprovam a importância do fortalecimento muscular e propriocepção
da cadeia posterior, para a melhoria da postura e do equilíbrio.
Tinetti (2003), descreve que os principais factores de risco de quedas
são: idade, artrite, depressão, queda de tensão arterial, pobre cognição,
diminuição da visão, diminuição do equilíbrio, pouco cuidado nas actividades
domésticas e administração de fármacos.
73
_______________________________________________________________
3- MATERIAL E MÉTODOS
______________________________________________________Material e Métodos
3- MATERIAL E MÉTODOS
Este estudo caracteriza-se por uma pesquisa do tipo quase-experimental
que, para Thomas e Nelson (2002), é aplicada quando o delineamento
experimental não é possível, e é definido pelo estudo de casos ou grupo de
casos, sendo uma aproximação do experimento verdadeiro. Contudo, a
escolha da amostra não é aleatória e a variável independente apesar de ter
sido manipulada não é ocasional.
3.1- CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA
A amostra foi composta de 60 mulheres portuguesas, pós-menopáusicas
e portadoras de osteoporose (31,7%) ou osteopenia (68,3%) na faixa etária de
45 a 65 anos de idade (57,1±4,9 anos). Os indivíduos foram divididos em dois
grupos: grupo de estudo (GE) (n=30, idade=57,5±5,1 anos, 36,8% com
osteoporose), e grupo controlo (GC) (n=30, idade = 56,6±4,6 anos, 63,2% com
osteoporose).
A caracterização do GE foi realizada a partir do voluntariado das
mulheres em participar do programa de exercícios. O GC foi constituído pelas
mulheres que recusaram a participação no programa.
3.2- CRITÉRIOS DE SELECÇÃO AMOSTRAL
Para a execução da pesquisa, foi realizada uma campanha publicitária,
que envolveu divulgação televisiva e escrita. A publicidade televisiva constou
de entrevista em rede nacional, no qual foi exposto a problemática da
patologia, bem como os objetivos e metodologia da pesquisa a ser realizada.
Quanto a publicidade escrita (ANEXO 3), a mesma foi realizada em jornal de
circulação nacional, com breve abordagem acerca da patologia, convite para a
visita à instituição promotora do programa e esclarecimento básico sobre a
77
______________________________________________________Material e Métodos
gratuidade do tratamento e limite de idade. Em ambos os meios de divulgação
foi exposto sobre procedimentos do programa e benefícios gerais e específicos
promovidos pelo protocolo de exercícios. Através dos dados fornecidos via
publicidade, os interessados em participar, deslocaram-se até o local
determinado para a realização de avaliação.
Os sujeitos que procuravam a Clínica de exercícios da Universidade
Profissonal do Norte (UPN) para uma avaliação física inicial, que continha
anamnese e dados antropométricos (massa corporal e estatura), eram
entrevistados para levantamento de dados pessoais e análise da densitometria
óssea actual (ANEXOS 1 e 2). Na ocasião conheciam a clínica onde ocorreria a
intervenção e eram expostos aos objectivos e metodologia da pesquisa. A
explanação dos objectivos foi realizada com linguagem simples e objectiva, de
maneira a esclarecer todos os procedimentos, benefícios para a saúde geral,
objectivos específicos da intervenção adoptada. A partir deste momento, caso
desejassem participaram do estudo, os indivíduos assinavam o termo de
consentimento livre e esclarecido, segundo a Declaração de Helsinki (ANEXO
8), que especificava todos os detalhes do programa.
Como critérios de inclusão as mulheres deveriam ser portuguesas,
caucasianas, possuindo diagnóstico por DEXA de osteopenia ou osteoporose
na coluna ou no fémur. Também não poderiam apresentar doenças associadas
que caracterizasse a osteoporose secundária ou que interferisse na execução
dos exercícios (tais como artrose de joelho, coluna lombar ou hérnias discais)
ou apresentassem motivos para não participação da intervenção.
Os
critérios
de
exclusão
foram
especificados
nos
seguintes
procedimentos de conduta para os sujeitos do GE: 1) as mulheres deveriam ter
no mínimo 80% de participação de um total de 144 sessões, o que corresponde
à presença mínima de 115 sessões; 2) ter pelo menos 10 sessões mensais
para a mudança do programa; 3) faltar mais que 30 dias seguidos,
independentemente da justificação. Esses critérios foram adoptados por
comprometerem a base científica do programa e a sua própria terapêutica de
recuperação.
78
______________________________________________________Material e Métodos
A terapêutica procurou ser fiél às reais condições ambientais
necessárias para uma actividade normal de ginásio. Por esta razão, numa
rotina normal de frequência de qualquer actividade de ginásio ou tratamentos a
longo prazo, como o presente estudo, as pessoas tem necessidade por vezes
faltarem a algumas sessões no decorrer do programa. Ressalta-se que, os
principais
motivos
relatados
pelas
voluntárias
foram
as
limitações
relaccionadas a disponibilidade de tempo para a prática (pois o programa de
exercícios era ofertado somente para o período da tarde), como também a
dificuldade de deslocamento (afinal muitas mulheres eram pacientes de
Centros de Saúde afastados da cidade do Porto). Entretanto, das que se
apresentavam para a entrevista inicial, não haviam entendido que o programa
era baseado em exercícios físicos. Desta maneira, algumas alegaram não
gostar de praticar exercícios, e mesmo sendo exposto a importância dos
mesmos, preferiram não iniciar o programa. Destas, muitas não possuiam
diagnóstico de osteoporose, e portanto, foram orientadas a retornar ao Centro
de Saúde de sua região ou ao seu médico de família.
3.3- PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
Os sujeitos seleccionados para o GE realizaram os testes de equilíbrio,
utilizando-se da Escala de Equilíbrio de Berg (EEB); sendo que, deste
momento em diante as voluntárias poderiam iniciar a qualquer momento o
programa de exercícios físicos, devendo apenas apresentar-se com vestuário
apropriado para a prática desportiva e dirigir-se directamente ao ginásio. A
elaboração e aplicação do programa de exercícios foi realizada com o auxílio
de duas Professoras Licenciadas em Educação Física e que foram orientadas
de como deveriam actuar na intervenção pelo responsável da pesquisa.
Após o término do programa ocorria o encaminhamento para a
realização de nova densitometria óssea, nomeadamente no mesmo local de
realização da primeira e a orientação de retorno à UPN após receberem o
laudo densitométrico. De posse dos laudos do primeiro e segundo momentos
79
______________________________________________________Material e Métodos
de avaliação, juntamente com o diagnóstico final era realizada a indicação da
continuidade ou adaptação do programa de treino. Para encerrar os sujeitos
recebiam a ficha final, conforme ANEXO 10, que era composta de toda a
sistematização utilizada no programa e demais indicações de treino, para no
caso das mesmas que optarem pela continuidade de exercícios físicos,
poderem com tal fidelidade reproduzir a metodologia em qualquer ginásio ou
clube.
Quanto ao protocolo de intervenção por exercícios físicos longitudinais
em cadeia cinética fechada, a metodologia de aplicação do protocolo de
exercícios foi desenvolvida baseada no que é aplicado hoje na maioria dos
ginásios, com as devidas adaptações às condições sedentárias e cuidados
gerais de sobrecarga osteo-mio-articular. A metodologia buscou uma aplicação
directa das cargas de compressão longitudinal com exercícios de cadeia
cinética fechada, através da selecção dos equipamentos de musculação que
promoviam uma força compressiva sobre o esqueleto axial e apendicular, que
são focos principais das rarefações ósseas.
Logo, a intervenção seguiu os preceitos gerais da musculação clássica,
com o devido cuidado de em cada sessão ter um momento de aquecimento e
exercícios aeróbios, execução dos exercícios de musculação nos aparelhos ou
com halteres (duração de aproximadamente 30 a 40 minutos) e relaxamento
(alongamentos finais) que duravam aproximadamente cinco minutos. Destacase que, os alongamentos eram realizados de forma activa, procurando alongar
e relaxar os principais grupos musculares com orientação para que não
houvesse força além dos limites mio-articulares, e evitar em casos de pacientes
portadores de osteoporose fracturas de um segmento por avulsão (tracção
muscular).
Quanto a periodização dos exercícios de musculação, esta obedeceu a
quatro fases com duração de três meses cada, totalizando a intervenção em 12
meses, sendo que a cada fase eram modificados os exercícios. Segundo
Bompa (2000), periodização é um conceito de treino que permite alcançar os
objectivos pela aplicação de fases específicas. Desta forma, decidiu-se por
desenvolver um modelo de aplicação de quatro fases: Fase 1- fase de
80
______________________________________________________Material e Métodos
adaptação anatômica e específica; Fase 2 e 3- Fase específica de forças
longitudinais com aumento do grau de dificuldade de execução, e Fase 4- fase
específica de maior intensidade.
Quanto a variação da intensidade, em relação ao número de repetições,
estas foram gradativamente aumentadas a cada mês, de acordo com o Quadro
5, exceptuando-se para a Fase 4, que não sofreu alterações no número de
repetições em momento algum. Quanto ao ajuste de cargas, estas foram
incrementada somente a partir da fase dois (quarto mês da intervenção),
somente mediante a capacidade de adaptação de cada sujeito, sendo mantida
inalterada para aqueles sujeitos que apresentavam dificuldade de execução do
exercício com o aumento do peso, mesmo com o reajuste no padrão mínimo de
cada aparelho, que variava em relação a bateria de cargas dos mesmos, pelo
facto de que em variações percentuais apresentaram grandes diferenças de
pesos, como por exemplo, 5kg, enquanto que os halteres apresentaram
variação de 0,5 ou 1kg.
Cada fase foi composta de três séries de cada exercícios com intervalo
de um minuto entre as séries; ao passo que, as repetições retornavam a 10 ao
primeiro mês de cada fase, ou seja, nos meses 4º e 7º; nos próximos meses
(2º, 5º e 8º) em número de 12 repetições e nos 3º, 6º, 9º e 12º meses em
número de 15 repetições; sendo que na Fase 4 (três meses finais), as
repetições permaneciam durante toda a fase em número de quinze.
Quadro 5- Periodização do programa de treino
SÉRIES REPETIÇÕES INTERVALO
FASE 1
3
10-12-15
1min
FASE 2
3
10-12-15
1min
FASE 3
3
10-12-15
1min
FASE 4
3
15
1min
A descrição detalhada das fases do protocolo de exercícios encontramse no Anexo 9.
81
______________________________________________________Material e Métodos
Além dos exercícios de musculação, os cardiorespiratórios (Quadro 6)
também respeitaram a periodização em quatro fases, seguindo os mesmos
critérios especificados para os exercícios resistidos.
Quadro 6 – Periodização dos exercícios cardiorespiratórios
PROGRAMA 1
Entre o 1° e 3° mês
Meses
Tempo
Velocidade
Carga*
PROGRAMA 2
Entre o 4° e 6° mês
Meses
Tempo
Velocidade
Carga
PROGRAMA 3
Entre o 7° e 9° mês
Meses
Tempo
Velocidade
Carga
PROGRAMA 4
Entre o 10° e 12° mês
Meses
Tempo
Velocidade
Carga
BICICLETA1
1º 2º 3º
10 15 20
45-55
1
BICICLETA
4º 5º 6º
10 10 10
45-55
2
BICICLETA
7º 8º 9º
5
5
5
45-55
3
TAPETE
10º 11º 12º
15 15 15
5-6
0
TAPETE2
4º 5º 6º
10 15 20
4-5
0
TAPETE
STEPPER3
7º 8º 9º 7º 8º 9º
10 10 10 5 10 15
5-6
45-55
0
2
STEPPER
10º 11º 12º
15 15 15
45-55
4
1
velocidade para bicicleta em rotações por minuto (rpm),
velocidade para tapete em quilômetros por hora (km/h),
3
velocidade para o stepper em passos por minuto (steps/min) e
* cargas todas em quilograma (kg)
2
Para o programa 1, foi prescrito somente a bicicleta ergométrica, pela
mesma oferecer maior estabilidade e menor esforço, tendo a mesma somente
variado o tempo a cada mês da fase. Para o programa 2 foi mantida a bicicleta
com aumento de carga (2kg) e diminuição do tempo para 10 minutos, sendo
acrescentado o tapete ergométrico, pois o mesmo necessita maior estabilidade
corporal e resistência; o tempo do tapete foi a única alteração para os meses
seguintes deste programa. Para o programa 3, foram diminuidos os tempos da
bicicleta para cinco minutos e aumentado a carga da mesma para 3 kg,
diminuído o tempo do tapete para 10 minutos e acrescido o aparelho Stepper,
que iniciou com cinco minutos; desta vez, somente o tempo do Stepper variou
82
______________________________________________________Material e Métodos
nos meses seguintes desta fase. Para o programa 4, foi retirada a bicicleta e
mantidos os tempos do Tapete e Stepper por 15 minutos nos três meses do
programa.
Com isso, procurou-se manter uma periodização que aumentasse
progressivamente o grau de dificuldade de execução dos exercícios, sem
comprometer o programa de exercícios subsequente. Apesar da função de
aquecimento e condicionamento físico geral dos mesmos, estes aparelhos
favoreciam as cargas de pressão longitudinais durante suas execuções, por
esta razão foram seleccionados.
3.4- VARIÁVEIS DO ESTUDO
Variável dependente
Densidade mineral óssea (DMO)
Variável independente
Programa de exercícios de forças longitudinais em cadeia cinética fechada
3.5- INSTRUMENTOS
Escala de Equilíbrio de Berg (Berg Balance Scale)
Desenvolvida e validada por Berg, Wood-Daquphinee, William e Maki
(1992) e adaptado transculturalmente para sua aplicação portuguesa, possui o
objectivo de avaliar o equilíbrio em idosos e monitorizar, ao longo do tempo, as
mudanças relactivas a esta capacidade. É indicada sua aplicação em
individuos idosos, com acidente vascular cerebral (AVC), doença de Parkinson
e demais indivíduos com patologias que condicionem défice de equilíbrio. No
presente estudo, sua finalidade foi a de verificar as reais condições de
equilíbrio postural do GE, para a avaliação de factor de risco de quedas e
subsequentemente de fracturas osteoporóticas.
83
______________________________________________________Material e Métodos
Segundo Berg e Norman (1996), a pontuação da escala também foi
capaz de agrupar os pacientes de acordo com o tipo de auxílio utilizado para
locomoção (maiores pontos para os que não necessitam de auxílio e menores
pontos para os que utilizam bengalas e andadores).
3.6- MÉTODO DE AVALIAÇÃO DA DENSITOMETRIA ÓSSEA
As mulheres encaminhadas para o Programa de exercícios, foram
orientadas a estar munidas de densitometria óssea por DEXA, realizados em
mesmo equipamento e solicitadas por seus respectivos médicos, sendo as
classificações (Quadro 7) adoptadas, definidas por desvios-padrão e pelo
critério adoptado pela (OMS, 1994), ou seja, pelo score T (que corresponde ao
desvio-padrão comparado a um adulto jovem de mesma cor e sexo) e pelo
score Z (que corresponde ao desvio padrão comparado a uma pessoa da
mesma faixa etária), scores esses que pelo desvio-padrão caracterizam a
perda óssea.
Quadro 7- Classificação diagnóstica da osteoporose por DEXA (OMS, 1994)
Categoria
Critérios
Normal
Score T > - 1
Osteopenia
Score T = - 1 > - 2,5
Osteoporose
Score T = - 2,5
Osteoporose grave
Score T = - 2,5 e presença de fracturas
De acordo com os dados citados por Dambacher e Shacht (1998) e
Neto e Fernandes (2001), a medida para ser considerada significativamente
alterada, deve se mostrar igual ou superior a 2,8 vezes o coeficiente de
variação do aparelho utilizado. Para a avaliação da coluna, o DEXA apresenta
um coeficiente de variação de 1,5 a 2%, sendo portanto necessária uma
84
______________________________________________________Material e Métodos
alteração de 4,2 a 5,6% entre duas medidas para que a variação possa ser
valorizada; para o colo do fémur é de 2 a 3% com alteração significativa entre
5,6 e 8,4%.
3.7- SALA DE AVALIAÇÃO
Na sala de avaliação foram utilizados os seguintes recursos e materiais:
Fichas de avaliação
Lápis dermográfico
Adipómetro tipo CESCORF científico
Fita métrica marca Seca
Monitor portátil de tensão arterial e frequência cardíaca marca Omron
Estadiómetro marca Seca
Balança marca Seca
Software Arquimedes de avaliação física
3.7.1- Meios informáticos e digitais
Computador Benq FP531
Impressora hp officejet 5510
Máquina fotográfica Digital Hp Photosmart M 307
Microsoft Word 2002
Microsoft Excel 2002
85
______________________________________________________Material e Métodos
3.7.2- Espaço físico
Quanto a estructura física utilizada, esta foi de aproximadamente 90 m2,
que foi ocupada pelo equipamento de cárdio-fitness e musculação (marca
Pannata equipamentos), a saber:
1 tapete
1 bicicleta horizontal
1 bicicleta vertical
1 stepper
1 cadeira extensora
1 cadeira flectora
1 cadeira aductora
1 cadeira abdutora
1 multifunções para ombros e peitoral
1 peck deck
1 multifunções com pulley alto, remada baixa, polia para tríceps, e polia inferior
1 banco hiperextensão
1 banco com regulação para exercícios
1 espaldar
1 conjunto de halteres de 1 a 10kg
1 suporte para halteres
1 banco step
3 colchonetes
1 body extension
1 prensa deitada
1 gravitron
1 aparelho para desenvolvimento sentado
No Anexo 6 estão as imagens dos aparelhos utilizados.
86
______________________________________________________Material e Métodos
3.8- PROCEDIMENTOS ESTATÍSTICOS
Para a descrição dos grupos utilizou-se os procedimentos estatisticos de
média, desvio-padrão, mínimo e máximo; além do coeficiente de variação1 nos
testes de equilibrio. Para testar a normalidade das distribuições utilizou-se o
teste de Shapiro-Wilk. Para a comparação da DMO entre o primeiro e segundo
momentos de avaliação da análise intra-grupo, foi utilizado o teste t de medidas
repetidas. Para a comparação inter-grupos, foi utilizado o teste t de medidas
independentes. O nível de significância foi mantido em 5% (p<0,05). Os
cálculos foram realizados no software SPSS 12.0.
1
A classificação, segundo Pestana e Gageiro (2005), utilizada para a verificação do coeficiente
de variação (CV=[desvio-padrão/média] x 100), foi: Fraca: CV = 15%, Média : CV 15,1- 30%,
e Elevado: CV > 31%.
87
_______________________________________________________________
4- RESULTADOS
_____________________________________________________________Resultados
4- RESULTADOS
Neste capítulo serão apresentados os resultados referentes a avaliação
do equilíbrio motor aplicado somente no GE, os resultados da DMO do GE e
GC, e a relação da THS com os resultados densitométricos do GE.
4.1- AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO MOTOR
A avaliação do equilíbrio motor foi realizada individualmente e aplicada
somente ao GE. Os resultados apresentados no Quadro 8, referem-se aos
valores atingidos pelos sujeitos nos 14 testes aplicados.
Quadro 8 - Valores médios ( x ), desvio padrão (dp), valores mínimos (mín) e máximos
(máx), coeficiente de variação (CV) dos testes de equilíbrio para o grupo de estudo.
Testes
x
dp
CV
MIN
MAX
1
3,98
0,098
2,45
3,5
4
2
3,98
0,098
2,45
3,5
4
3
4
0
0
4
4
4
3,98
0,098
2,45
3,5
4
5
3,98
0,098
2,45
3,5
4
6
3,98
0,098
2,45
3,5
4
7
3,98
0,098
2,45
3,5
4
8
3,46
0,770
22,90
2
4
9
3,94
0,163
4,20
3,5
4
10
3,8
0,419
11
3
4
11
3,44
0,723
21,15
1,5
4
12
4
0
0
4
4
13
3,48
1,032
29,95
1
4
14
3,74
0,504
13,50
3
4
média
3,84
1,016
8,39
3,05
4
91
_____________________________________________________________Resultados
Quanto à análise de cada teste, a maioria deles obteve valores médios
altos (próximos de quatro), sendo que o teste 11 apresentou o valor médio
mais baixo (3,44 pontos). Este teste exigia que o sujeito deveria girar 360° para
ambos os lados com a base em ambos os pés, analisando a capacidade de
reflexo labiríntico e cervical de rectificação, que é importante em movimentos
da actividade da vida diária, tanto do lar como no ambiente de trabalho. Este
movimento envolve uma série de factores associados que podem interferir no
equilíbrio e é de difícil definição específica no caso dos grupos pesquisados. O
teste 11, desta forma, apresentou valores baixos, o que define que mesmo, em
movimentos simples como o facto de girar, pode afectar e ser um mecanismo
de lesão importante para os portadores de enfermidades ósseas.
Quanto aos testes três e 12, foram onde todos obtiveram valores
máximos e consequentemente capacidade máxima de execução. O teste três
representou a capacidade de sentar com os braços cruzados em cadeira sem
encosto durante dois minutos. Quanto ao teste 12, o sujeito deveria colocar
cada pé alternadamente sobre um degrau baixo, quatro vezes, em tempo
máximo de 20 segundos. Este movimento representa a subida de degraus com
alternância de apoios, o que evidencia um grande mecanismo de quedas.
Referente aos resultados estatísticos da aplicação dos testes da
avaliação do equilíbrio corporal, denotou similaridade nesta componente
motora em todo o grupo, independentemente do seu grau de desmineralização
ósseo. De maneira geral, registou-se uma fraca dispersão. Todavia, os testes
com maior CV de valores foram o teste oito (CV=22,9), 11 (CV=21,15) e 13
(29,95).
A descrição detalhada dos testes encontra-se no Anexo 7.
4.2- COMPARAÇÃO DA DMO DE AMBOS OS GRUPOS NOS DIFERENTES
MOMENTOS DE AVALIAÇÃO NA ANÁLISE INTRA-GRUPO
O Quadro 9 apresenta a descrição das variáveis dos grupos estudo e
controlo, com média, desvio-padrão, variação e o valor de significância da
comparação intra-grupos. Os valores apresentados correspondem à variação
92
_____________________________________________________________Resultados
em gramas e T-score do primeiro e segundo momentos de avaliação. Os
valores de T-score representam um desvio-padrão de valores comparacionais,
e desta forma, possuem uma variação maior em seus índices, comparados
com valores exactos de DMO. Para efeito estatístico, os valores em DMO
representam os reais resultados da pesquisa.
Foi observado que o GE obteve um aumento da DMO da coluna
vertebral, que foram demonstradas pelo aumento percentual de 1,17%. Apesar
deste aumento, os valores positivos não apresentam diferenças significativas
(p>0,05), nas variáveis do primeiro para o segundo momento de avaliação
densitométrica realizada após aplicação do protocolo de exercícios. Estes
ganhos de densidade mineral para a coluna foram reflectidos com valores de
diminuição de T-score de 3,38%.
Quadro 9- Estatistica descritiva para fémur e coluna vertebral dos grupos de estudo (GE) e
controlo (GC) para a DMO e T-score. O p do grau de significância refere-se à análise intragrupo apresentada verticalmente.
DMO
COLUNA
PRÉ
PÓS
DIF.
ABS.
DIF.
REL.
p
T-SCORE
FEMUR
COLUNA
FEMUR
GE
GC
GE
GC
GE
GC
GE
GC
x
0,845
0,795
0,838
0,832
-2,15
-2,27
-1,07
-0,92
Dp
0,095
0,086
0,115
0,102
0,62
0,78
0,92
0,85
Min
0,671
0,613
0,665
0,670
-3,40
-3,95
-2,50
-2,23
Máx
1,078
0,966
1,186
1,105
-0,90
-0,70
1,50
1,34
x
0,855
0,780
0,832
0,825
-2,08
-2,42
-1,12
-0,97
Dp
0,090
0,082
0,115
0,100
0,62
0,74
0,90
0,83
Min
0,681
0,582
0,649
0,630
-3,30
-4,23
-2,40
-2,55
Máx
1,075
0,907
1,161
1,104
-0,90
-1,30
1,30
1,33
g/cm
0,010
-0,015
-0,006
-0,007
0,07
-0,15
-0,05
-0,05
%
1,17%
-1,99%
-0,76%
-0,80%
3,38%
-6,10%
-4,28%
-4,59%
0,219
0,051
0,261
0,282
0,285
0,044*
0,345
0,360
* Diferença estatisticamente significativa (p<0,05).
Já em relação ao fémur os valores representam perda de DMO de 0,80% acompanhados pelo aumento do T-score de -4,28%. Esta diminuição
93
_____________________________________________________________Resultados
não demonstrou diferença estatisticamente significativa para esta variável
(p=0,282), sendo que a mesma, representou valores abaixo dos índices
esperados para esta população especial.
Quanto aos resultados do GC, ainda no Quadro 9, apresenta as perdas
de DMO na coluna vertebral, demonstradas com índices percentuais de -1,99%
(p=0,051). Este percentual indicou a existência de diferença marginalmente
significativa, representada por perdas de 16 gramas. Estes valores reflectiram
um T- score com valores médios que pela OMS (1994), quase elevam o quadro
geral de osteopenia para osteoporose (-2,27 para -2,42 Dp). Para a variável
fémur, o GC apresentou perdas menos acentuadas que a coluna vertebral, com
valores médios de DMO de -0,76%, representadas por um aumento médio de
T-score de -4,59. Este resultado é reflexo dos valores iniciais apresentados
pelo GC, que em média não apresentam osteopenia (-0,92 para -0,97), mas
coloca o mesmo com valores bem próximos.
4.3- COMPARAÇÃO DA DMO DE AMBOS OS GRUPOS NOS DIFERENTES
MOMENTOS DE AVALIAÇÃO NA ANÁLISE INTER-GRUPOS
Os resultados apresentados no Quadro 10, referem-se aos valores de
DMO (g/cm2) das regiões coluna lombar e fémur dos GE e GC e sua estatística
inter-grupos.
Quadro 10- Estatística inter-grupos das variáveis coluna e fémur com valores apresentados em
gramas e o p do grau de significância apresentada verticalmente.
COLPRÉ
COLPÓS
FEPRÉ
FEPÓS
ESTUDO
0,845
0,855
0,838
0,832
CONTROLO
0,795
0,780
0,832
0,825
p
0,038*
0,001*
0,817
0,827
* Diferença estatisticamente significativa (p<0,05).
94
_____________________________________________________________Resultados
Os valores apresentados pela variável coluna no primeiro momento de
avaliação dos grupos de estudo (0,845) e controlo (0,795), demonstraram
diferença significativa (p<0,05). Os valores referentes ao segundo momento da
avaliação mantiveram um comportamento similar à primeira avaliação,
demonstrando diferença significativa na comparação entre os grupos
(estudo=0,855 e controlo=0,780 sendo p=0,001).
Quanto aos valores apresentados pela variável fémur, estes foram
similares e não apresentaram diferença estatisticamente significativa (p>0,05).
Os resultados da primeira avaliação densitométrica de ambos os grupos
apresentaram valores iniciais muito próximos (0,838 estudo e 0,832 controlo),
sendo que os valores finais (segundo momento de avaliação), definiram as
respostas próximas dos grupos de estudo e controlo (0,832 estudo e 0,825
controlo). Ambos os grupos apresentaram valores mais baixos no segundo
momento de avaliação para a variável fémur.
4.4- RESULTADOS COMPARATIVOS DO GRUPO DE ESTUDO E THS
O GE foi composto por 30 sujeitos, que para a análise estatística foi
subdividido em dois sub-grupos, compostos de sujeitos que utilizavam (n=11) e
que não utilizavam THS (n=19).
A comparação das diferenças percentuais de alteração da coluna e do
fémur intra-grupo (Quadro 11), não apresentou diferença estatisticamente
significativa, sendo que para o grupo com THS obteve valores de p=0,956 para
coluna e p=0,889 para o fémur); para o grupo sem THS os valores do grau de
significância foram de p=0,657 para a coluna e p=0,855 para o fémur.
95
_____________________________________________________________Resultados
Quadro 11 – Valores médios, desvio-padrão, valores mínimo e máximo e valor p da
significância entre os momentos da comparação intra-grupo quanto à utilização da THS.
COM THS
COLUNA
SEM THS
FEMUR
COLUNA
FEMUR
PRE
PÓS
PRE
PÓS
PRE
PÓS
PRE
PÓS
x
0,838
0,840
0,801
0,795
0,849
0,863
0,860
0,852
Dp
0,090
0,068
0,082
0,087
0,100
0,102
0,128
0,125
MÍN.
0,671
0,681
0,665
0,649
0,689
0,737
0,673
0,694
MÁX.
DIF.
ABS.
DIF.
REL.
p
0,988
0,955
0,927
0,922
1,078
1,075
1,186
1,161
0,002
-0,005
0,015
-0,008
0,23%
-0,64%
1,69%
-0,89%
0,956
0,889
0,657
0,855
Para o fémur, as diferenças percentuais para o grupo com THS foi
de -0,64% enquanto que para o grupo sem THS foi de -0,89%, representando a
proximidade dos resultados intra-grupo.
Os sujeitos, independentes da utilização de THS apresentaram valores
percentuais positivos para a coluna e negativos para o fémur.
96
_______________________________________________________________
5- DISCUSSÃO
______________________________________________________________Discussão
5- DISCUSSÃO
A abordagem preventiva e curativa da osteoporose passa por factores
interdisciplinares importantes que actuam, não somente na melhoria da DMO,
mas em aspectos importantes da AVD dos sujeitos acometidos ou com
predisposição para o desenvolvimento desta enfermidade. O exercício físico é
considerado como uma das principais ferramentos na prevenção e combate à
osteoporose, mas está atrelado aos demais serviços e profissionais da saúde
pública, pois o tratamento mais eficaz pode ser o controlo dos factores
envolvidos na doença.
Muitos são os recursos de exercícios físicos utilizados para a prevenção
e tratamento da osteoporose, sendo encontrado todos os tipos de aplicações
de exercícios para tal finalidade, com diversos equipamentos e abordagens.
Neste capítulo serão abordados e analisados os resultados dos testes de
equilíbrio corporal, diferenças entre o primeiro e segundo momentos de
avaliação dos grupos de estudo e controlo quanto às variáveis DMO, T-score e
a relação entre os resultados do GE e a THS.
5.1- TESTE DE EQUILÍBRIO CORPORAL
O programa estabelecido pelo protocolo de Berg et al. (1992), verifica
em 14 estações, características da actividade da vida diária, a qual está
directamente ligada ao mecanismo de queda apresentado como factor
primordial de fracturas osteoporóticas.
Este protocolo é utilizado e validado em vários países, como relataram
Arnold, Busch, Schchter, Harrison e Olszynski (2005), afirmando que muitos
estudos têm encontrado associação entre os resultados do teste de equilíbrio
de Berg e a predisposição às quedas; relataram que a pontuação do protocolo
de Berg na amplitude de 56 a 54, cada ponto a menos é associado a um
aumento de 3 a 4% abaixo do risco de quedas, de 54 a 46 a alteração de cada
99
______________________________________________________________Discussão
ponto é associado a um aumento de 6 a 8% de chances e que uma pontuação
abaixo de 36 pontos o risco de quedas é próxima de 100%.
Dessa maneira, a análise inicial do grau de equilíbrio corporal dos
sujeitos que realizaram o protocolo de exercícios foi fundamental para uma
possível adaptação dos exercícios do presente estudo para minimizar o
agravante da falta de equilíbrio.
A bateria de testes de Berg, Wood-Daquphinee, William e Maki (1992)
foi realizada com o objectivo de verificar através de simulação de movimentos
com momentos da actividade da vida diária, a análise de equilíbrio corporal em
mulheres pós-menopáusicas e o seu nível de comprometimento para
potenciais quedas, pois as mesmas correspondem ao principal mecanismo de
fracturas osteoporóticas; sendo que a avaliação do equilíbrio motor pela Escala
de Berg foi realizada individualmente e aplicada somente ao GE, como
explicitado na metodologia.
Para tanto, o teste de equilíbrio motor foi aplicado no início do programa
para verificação do grau de estabilidade corporal em posição estática e
dinâmica, sendo considerada uma variável de controlo do presente estudo.
A análise do equilibrio motor foi necessária para a possível intervenção
de programa de treino, visando a manutenção ou melhoria do mesmo se os
sujeitos tivessem apresentado défice de equilíbrio corporal, de acordo com os
critérios de Berg, Wood-Daquphinee, William e Maki (1992). A avaliação pela
Escala de Berg não objectivou relacionar os efeitos do programa de exercícios
com o nível de equilíbrio motor dos sujeitos, mas antes, a detecção de um das
principais causas de fracturas, sendo esta a justificativa do porque o mesmo foi
avaliado somente previamente ao desenvolvimento do programa de exercícios.
Com os resultados obtidos no presente estudo, definiu-se a não necessidade
de maior intervenção de exercícios posturais para a melhoria desta
capacidade.
Os resultados de um bom equilíbrio motor por parte dos sujeitos, obtidos
pela Escala de Berg (Quadro 9), são de fundamental importância. Basta
lembrar a citação de Beck e Snow (2003) ao relatar que cerca de 90% das
fracturas de quadril e 50% das fracturas de fémur, ocorrem por quedas; que
100
______________________________________________________________Discussão
para Arnold, Busch, Schchter, Harrison e Olszynski (2005), essas alterações
posturais e a mudança do centro de gravidade são causas da perda de
equilíbrio em mulheres com osteoporose e por consequência maior disposição
a quedas.
Quanto a amostra de estudo do presente trabalho, foi observado
similaridade nas características físicas e fisiológicas, por estarem todos numa
mesma fase orgânica (pós-menopausa) e na faixa etária, sendo esperado que
houvesse uma resposta homogênea nos testes de equilíbrio, pois considera-se
que a perda de equilíbrio está mais envolvida com a perda das capacidades
sensório-motoras e alterações posturais que surgem com o envelhecimento.
Segundo Gillespie et al. (2003), cerca de 40% das pessoas com 65 anos
ou mais, caem todos os anos em consequência da inatividade ou alterações
neurológicas, sendo que para Laughton, Slavin e Katdare (2003), estas
alterações estariam relacionadas à diminuição da força muscular e de
velocidade de condução nervosa associados aos declínios fisiológicos.
Para Peterka (2000), em idosos ocorre o aumento da oscilação na
postura erecta estática, sendo que este processo ocorre pela diminuição dos
torques correctivos gerados para controlar a oscilação e velocidade do corpo
pelo aumento do tempo para sentir, transmitir, processar e activar a
musculatura.
As quedas estão mais relacionadas com a terceira idade, mas de acordo
com as afirmações de Pu e Nelson (2001), a medida mais comum que indica o
envelhecimento é a idade cronológica, que mede a quantidade de vida de uma
pessoa e embora as mudanças fisiológicas mais sutís relacionadas com a
idade comecem na terceira idade, a taxa e extensão do declínio variam muito,
tanto por factores genéticos como ambientais. Portanto, deve-se lembrar que o
grupo pesquisado, por se encontrar na faixa etária compreendida entre os 45 e
65
anos,
não
se
enquadra,
cronologicamente
na
terceira
idade
e
consequentemente com suas características fisiopatológicas.
Para Swanenburg, Mulder, De Bruin e Uebelhart (2003), um programa
bem elaborado pode reduzir o redução do risco de quedas, o que significa
diminuição do índice de fracturas, sendo que os programas de força muscular
101
______________________________________________________________Discussão
para a melhoria do equilíbrio, diminuição da dor, aumento da mobilidade,
diminuem a incidência de novas fracturas e melhora a saúde óssea. Programas
específicos de propriocepção e fortalecimento muscular para a prevenção de
quedas foram pesquisados por Sinaki e Lynn (2002) e Sinaki, Brey, Hughes,
Larson e Kaufman (2005), que utilizando programas de exercícios posturais
com duração de um mês em mulheres osteoporóticas com cifose postural
relataram diferenças significativas na avaliação do equilíbrio corporal; mas
estes dados também indicam a rápida resposta sensorial aos estímulos
proprioceptivos aplicados na atitude postural e consequentemente no equilíbrio
motor.
Na verdade, pode-se afirmar pelas pesquisas apresentadas por
Asikainen, Kukkonen-Harjula e Miilumpalo (2004), Lange, Teichmann, Strunk,
Mueller-Landner e Uhlemann (2005) e Babic-Naglic (2006), a importância dos
exercícios de fortalecimento muscular para a melhoria do equilíbrio motor, pois
esses pesquisadores acrescentaram que a especificidade do programa com
exercícios posturais e proprioceptivos é relevante para obtenção de melhores
resultados. Mesmo assim, essas indicações também foram corroboradas por
inúmeros outros estudos (Gardner, Robertson e Campbell, 2000; Davis,
Donaldson, Ashe e Khan, 2004; Chang et al., 2004), que além dos exercícios
específicos, indicam a dança como actividade física importante não somente
para o ganho de equilíbrio como para a melhoria do condicionamento físico
geral.
Os bons resultados obtidos por programas de propriocepção e
fortalecimento muscular específicos, foram também relatados por Madureira et
al. (2007) e Mansfield, Peters, Liu e Maki (2007), os quais foram obtidos
através de escala de Berg e demais testes específicos. Para os exercícios
físicos, estes podem promover o fortalecimento específico dos principais
grupamentos musculares envolvidos na postura através de reforço dinâmico e
estático, já que os músculos da manutenção postural são essencialmente
formados de fibras tónicas, ao mesmo tempo que outros exercícios podem agir
de forma simultânea no fortalecimento ósseo.
102
______________________________________________________________Discussão
Com os resultados a indicar que os sujeitos avaliados não apresentaram
perda de equilíbrio motor, possivelmente as mulheres na fase pósmenopáusica do presente estudo não apresentam grande risco de fracturas
osteoporóticas. Dessa maneira, principalmente pelos resultados apresentados
não indicarem a necessidade de maiores cuidados, o protocolo de exercícios
manteve-se inalterado como concebido inicialmente no projeto.
5.2- DISCUSSÃO DA METODOLOGIA
Como qualquer forma terapêutica, o tratamento deve seguir o padrão
aplicado especificamente para cada diagnóstico, ao qual determina a
abordagem mais eficaz; ou seja, não basta a aplicação de exercícios sem as
devidas especificidades para as devidas causas e consequências. Essas
observações tem maior importância principalmente quando insere-se um
programa de treino com exercicios fisicos, pois as necessidades de mulheres
com osteoporose pós-menopáusica não são as mesmas de sujeitos com
osteoporose senil, aos quais além da fraqueza óssea, as alterações sensório
motoras são mais evidentes.
Para Brockie (2006), independente do tipo de exercício aplicado, o
mesmo deve cumprir um objectivo prioritário, que é ser capaz de diminuir a
velocidade das modificações ósseas ocasionadas pela menopausa, que para
tal, deve ter duração, quantificação e intensidade apropriados para otimizar tais
objetivos e consequentemente atingir tais resultados. Assim, a preocupação
com uma dosagem adequada para o efeito desejado ou com a organização do
programa de treino utilizado, foi relatado também por Kaptoge et al. (2003), que
descreveram que os exercícios devem ser aumentados de intensidade para
manter a massa óssea, sendo que as tensões biomecânicas devem ser
exploradas para promover a acção de maiores forças sobre os ossos; sendo
que Li et al. (2007), corroboraram afirmando que em suas pesquisas em
laboratório utilizando-se de coelhos, a acção de alto impacto constante levou à
fraqueza óssea, destacando que para se utilizar desta abordagem, deve-se ter
103
______________________________________________________________Discussão
mais critérios analisados e periodizar o programa para evitar as sobrecargas
mecânicas.
Dessa maneira, as observações mais importantes que levaram ao
desenvolvimento da metodologia de exercícios de forças longitudinais
utilizando-se de cadeia cinética fechada, referem-se ao facto de que, as
metodologias actuais utilizam exercícios de acção generalizadas quanto à
aplicação de forças e se baseiam em forças musculares para ganhos tópicos
de DMO, como referidos por Frontera, Dawson e Slovik (2001), Going et al.
(2003) e Iki, Saito, Kajita, Mishino e Kusaka (2006). Já os estudos de Kemmler
et al. (2007) referem-se ao alto impacto como referência dos ganhos
densitométricos ósseos, mas os mesmos são testados em mulheres saudáveis
ou jovens, não sendo aplicados em sujeitos com rarefação óssea; ou ainda,
referem-se apenas a esportes de sustentação de peso corporal e seus ganhos
localizados e não generalizados (Modlesky e Lewis, 2002).
Desta forma, a aplicação do protocolo de exercícios do presente estudo,
objectivou a acção de forças especificamente sobre os ossos e indirectamente
através do fortalecimento muscular.
Para que a aplicação de um protocolo de forças longitudinais em cadeia
cinética fechada objetivasse respostas ósseas relacionadas a aplicação de um
programa de treino com efeitos directos sobre a estructura óssea foi necessário
na aplicação prática desta metodologia, que outros exercícios fossem
acrescidos, sendo fundamental a aplicação de exercícios de fortalecimento
para grandes grupos musculares para a melhoria da qualidade de vida, pela
manutenção da postura e estabilidade corporal.
As forças longitudinais consequentes de exercícios em cadeia cinética
fechada são referidas por Thompson (2002), como sendo exercícios que
envolvem movimentos funcionais, onde há suporte de peso com contracção de
musculatura agonista e antagonista, sendo exemplos o agachamento, prensa
ou levantamentos; já a cadeia cinética aberta é a actividade onde não há
suporte de peso, como exemplo a extensão e flexão de perna.
Assim, o protocolo do presente estudo baseou-se em princípios
posturais e sustentação de peso, mesmo em posição sentada, para que as
104
______________________________________________________________Discussão
cargas actuassem simetricamente nas estructuras ósseas para que as mesmas
não sofressem pressões disproporcionais. Ainda, com relação ao presente
estudo, o mesmo procurou seguir os mesmos padrões de aplicação dos
demais protocolos de exercícios apresentados em pesquisas sobre o tema
objectivando a melhoria de DMO através de fortalecimento ósseo, como
especificado pelo USDHHS (2004), que acrescenta que de acordo com o
Colégio Americano de Medicina do Esporte, o treino de força desenvolve e
mantém as estruturas musculares e óssea, realizando-se de oito a 10 tipos de
exercícios com oito a 12 repetições, duas a três vezes por semana.
Além disso, o presente estudo, também seguiu um processo de
adaptação anatômica e gradual de carga e intensidade para pessoas
sedentárias, pois o GE apresentou tais características. Desta forma, além de
não priorizar as cargas, mas o mecanismo com a qual as mesmas agem sobre
os ossos (cadeia cinética fechada), o programa visou o fortalecimento ósseo e
secundariamente de músculos estabilizadores e posturais. Ao passo que, em
cada fase do programa, que continha seis exercícios específicos, foram
acrescidos mais três exercícios para fortalecimento geral, que objectivou a
manutenção da postura corporal.
A mudança do programa a cada três meses foi utilizado como forma de
variação de exercícios mantendo a mesma finalidade, sendo que alguns
exercícios e aparelhos eram substituídos, mas mantinham a mesma acção
agindo em outro segmento ósseo ou em outros grupos musculares ainda não
trabalhados, e com isso, a acção do protocolo de exercícios longitudinais
tornou-se mais generalizado. A importância da mudança periódica da rotina de
treino para Bompa (2000), é para evitar a monotonia do treino, pois a
variabilidade do programa aumenta o bem estar psicológico e a resposta ao
treino adequado, devendo sofrer alterações constantes no planejamento dos
exercícios.
Em estudos com programas de fortalecimento para os músculos do
tronco (flexores e extensores), como o de Iki, Saito, Kajita, Mishino e Kusaka
(2006), que estudaram 143 mulheres japonesas pós-menopáusicas, estes
autores verificaram que existiu forte relação entre o fortalecimento dos
105
______________________________________________________________Discussão
músculos do tronco com a manutenção ou aumento da DMO da coluna; o que
pode ter demonstrado novamente os ganhos tópicos de DMO de acordo com o
sítio estimulado, e realçar a necessidade de que qualquer programa de
exercícios deve contemplar todas as áreas corporais com a mesma
intensidade. Todavia, numa meta análise descrita por Kelley, K.S. Kelley e
Trans (2001), foi relatado que houve diferenças significativas em todos os
locais avaliados em relação ao GC, tendo a musculação efeitos positivos na
DMO das mulheres; mesmo assim, a maioria das pesquisas, como a descrita
anteriormente, aplicaram a musculação com os conceitos generalizados de
força ou resistência muscular, não definindo as incidências de força de acção
específica sobre a estrutura óssea.
Bonaiuti et al. (2005), elaboraram programas para osteoporose pósmenopáusica e senil, no qual definiram como mais importante que os
exercícios aeróbios com sustentação de peso e os exercícios de fortalecimento
são os mais indicados para o tratamento, mais que exercícios de alto impacto
devem ser indicados somente para practicantes de actividade física, enquanto
que os de baixo impacto devem ser executados para o início de programas
para sedentários; os exercícios de baixo e médio impacto como corrida e
exercícios aeróbios, devem ser realizados para pessoas acima de 50 anos.
Para Englund, Littbrand, Sondell, Petterson e Bucht (2005), ao pesquisarem a
influência de programa de treino de musculação associado à programa aeróbio
e de equilíbrio em mulheres idosas, foi demonstrado a redução da perda da
DMO, melhora da força muscular e habilidade de deambulação, diminuindo o
risco de fracturas.
A relação de exercícios descrita pela equipo de Toigo, Beatrici, Azevedo
e Roubuste (2002), concluiu pelos levantamentos bibliográficos sobre a
questão, que o remodelamento ósseo é melhor induzido por cargas que são
aplicadas de forma intermitente ao invés de aplicadas de forma contínua e
definem através da aplicação prática da sua pesquisa que apesar dos estudos
anteriores sugerirem que exercícios de maior impacto são mais osteogênicos
do que actividades menos impactantes, não devendo ignorar que, para
pessoas
acometidas
de
osteoporose,
106
o
risco
de
fracturas
aumenta
______________________________________________________________Discussão
drasticamente conforme se incrementa a carga compressiva; que para Nunes,
Duarte e Ouriques (2001), também acreditam que para haver estímulo
osteogênico é necessário que ocorram actividades físicas com sustentação de
peso.
Para Babic-Naglic (2006), o tratamento não farmacológico mais indicado
da osteoporose é a associação de exercícios aeróbios, resistência e
musculação, com o mínimo de 20 a 30 minutos por sessão em programas de
três vezes semanais. No entanto, para Yamazaki, Ichimura, Iwamoto, Takeda e
Toyama (2004), exercícios de caminhada durante um ano, quatro vezes por
semana, uma hora por dia, demonstrou modestos ganhos de DMO na região
lombar, a demonstrar não ser a melhor opção para a melhoria da densidade
óssea em mulheres pós-menopáusicas com osteopenia e osteoporose.
Os resultados da pesquisa de Albertazzi, Steel e Bertazzi (2005), que
estudaram 37 mulheres pós-menopáusicas e realizaram um programa de
compressão pneumática em membros inferiores, duas horas por dia durante
seis meses; os resultados preliminares indicaram que a compressão em fémur
pode prevenir a osteoporose pelos seus efeitos osteogênicos. Compressões
pneumáticas, são realizadas envolvendo o segmento corporal e exercendo
forças perpendiculares ao mesmo, como ocorre pela contracção muscular, ao
passo que, as compressões ósseas directas ocorrem por forças longitudinais
às quais independem da força muscular. Entretanto, ao contrário deste relato,
as actividades mais osteogênicas são as que transferem altas cargas de peso
para os ossos, principalmente quando iniciados precocemente (Beck e Snow,
2003; MacKelvie, Khan, Petit, Janssen e McKay, 2003).
Sobre a melhor indicação de exercícios para a osteoporose, o USDHHS
(2004) descreveu que todos os tipos de exercícios físicos podem contribuir
para a saúde óssea, porém os mais indicados são aqueles que exigem suporte
de peso ou com alto impacto, pois podem ser útil por aumentar ou manter a
massa óssea, apesar de actividade físicas que não suportam o peso e
possuem baixo impacto também ajudem a melhorar o equilíbrio e a
coordenação, além de manter a massa muscular e possivelmente prevenir
quedas. É claro que considera-se importante essa citação, lembrando que a
107
______________________________________________________________Discussão
musculação permite estes efeitos e ainda evita as possíveis lesões provocadas
pelo alto impacto.
Quanto à prescrição das actividades diárias e exercícios, Ashe e Khan
(2004) citaram que a prescrição de exercícios voltados à saúde devem ser
cuidadosamente definidos, tanto para as actividades de vida diária quanto para
atletas, a considerar a fisiologia e o metabolismo energético, pois exercícios
aeróbios e de força muscular específicos são importantes para programas de
tratamento em pacientes com osteoporose.
Várias são as metodologias de musculação aplicadas, como a utilização
de força ou resistência, de contracções isométricas ou isotônicas, onde
geralmente todas apresentam determinados ganhos, como as apresentadas
por Kemmler et al. (2005) que analisaram um grupo de mulheres pósmenopáusicas que realizaram exercícios isométricos e dinâmicos e foram
encontrados ganhos significativos de DMO em coluna e fémur. Contudo, como
qualquer outra terapia, os ganhos podem ser perdidos após o cessamento do
programa, mas parece que algumas pesquisas, encontraram dados que
melhoram o prognóstico da aplicação dos exercícios, como a relatada por LiuAmbrose et al. (2005), que descreveram numa análise em 98 mulheres pósmenopáusicas entre 75 e 85 anos com diminuição da DMO, após um ano de
cessamento dos exercícios, não obtiveram diminuição significativa da DMO.
Pesquisa semelhante foi descrita por Kontulainen et al. (2004), que observaram
a manutenção nos ganhos de DMO após cinco anos de cessamento de
intervenção de programa de exercícios de alto impacto em mulheres prémenopáusicas.
Através das observações às respostas ósseas à falta de gravidade e as
evidências de aumento da DMO ao alto impacto, conclui-se que a compressão
sobre os ossos, poderia ser a forma mais objectiva de melhorar a força e
morfologia dos ossos em estado de rarefação acentuada, sem comprometer as
estructuras articulares. Esta afirmação é corroborada pelas pesquisas de
Torstveit (2002), que descrevem numa revisão de literatura, que exercícios de
suporte de peso que envolve alta magnitude de carga pode manter ou
aumentar a DMO em mulheres pré-menopáusicas, principalmente quando
108
______________________________________________________________Discussão
estas cargas forem para os ossos, sendo que treinos de baixa e moderada
magnitude e sem sustentação de peso apresentaram menor ou nenhum efeito
na DMO. Desta forma, a musculação apresenta as características mais
eficazes para tal aplicação, pois a mesma permite através da selecção dos
exercícios de pressões longitudinais, a aplicação localizada em qualquer sitio
do corpo.
A importância da aplicação de exercícios físicos como forma preventiva
ou auxiliar no tratamento da rarefação óssea, não é o principal foco de
discussão dos artigos publicados nos últimos cinco anos, mas sim, qual a
melhor metodologia de aplicação dos mesmos. Contudo, os benefícios
encontrados com a utilização dos mais variados exercícios e programas de
treino, são actualmente indiscutíveis quanto à melhoria da saúde óssea. Desta
forma, o exercício é apenas uma das várias ferramentas utilizadas para o
tratamento da osteoporose, sendo impossível melhorar a saúde óssea sem
controlar as demais variáveis interferentes. Percebe-se a preocupação com a
associação das actividades físicas diárias com exercícios programados, mas
fica claro a não coerência na indicação da população para tais actividades.
A aplicação de forças compressivas em pessoas com rarefação óssea
deve realmente seguir um programa apropriado para não acarretar maiores
danos à estructura óssea; como as encontradas por Ofluoglu, O. Ofluoglu e
Okyyuz (2006) que encontraram forte associação de fracturas por estresse em
tíbia em homens acima de 30 anos que apresentavam hipercalciúria por
osteoporose. Parece-nos importante a associação de exercícios para a
obtenção dos benefícios à saúde óssea e geral, mas os resultados
apresentados nas pesquisas não conseguem determinar qual realmente foi a
acção efectiva nos determinados ganhos, pois deve-se determinar para efeito
de pesquisa, que o isolamento das forças aplicadas e a especificidade da
amostra são essenciais para a conclusão e selecção dos programas mais
específicos.
109
______________________________________________________________Discussão
5.2.1- LIMITAÇÕES DO ESTUDO
Apesar
do
acompanhamento
e
supervisão
das
variáveis
mais
importantes, é extremamente difícil que ao longo de 12 meses de realização de
um programa de treino, os sujeitos
possuam a mesma motivação para o
cumprimento do protocolo de exercícios, mesmo tendo consciência dos
benefícios gerais que os mesmos trazem à saúde em geral e óssea em
particular.
Além disso, pelo facto de existirem muitas variáveis (utilização de
medicamentos, estado psicológico, doenças orgânicas diversas, alimentação,
motivação), estas influenciaram directamente os resultados finais; estas
variáveis tornam-se limitações ao presente estudo, como era esperado,
principalmente pelo longo tempo de aplicação de um programa de exercícios.
Quanto ao GC, tornou-se limitada a supervisão da AVD dos sujeitos
envolvidos, uma vez que os mesmos apenas tiveram um questionário inicial
para confirmação do diagnóstico e relataram não ter interesse em participar do
programa de exercícios, sendo em seguida encaminhados para a análise
densitométrica. Além disso, ao final do 12º mês após a avaliação inicial, foi
requisitado para que realizassem novamente a análise densitométrica, o que
tornou difícil a monitorização do estado de saúde geral dos indivíduos, pelo
facto dos sujeitos muitas vezes, não fazerem parte do mesmo Centro de Saúde
ou o mesmo médico de família. Desta forma, inviabilizou a investigação mais
apurada
de
factos
que
poderiam
interferir
diretamente
nos
dados
densitométricos, restando para a equipa de pesquisa somente a confirmação
dos resultados densitométricos.
Entretanto, os programas de exercícios de acções longitudinais em
cadeia cinética fechada, como o apresentado pelo protocolo exposto, não
devem ser indicados para portadores de osteopenia ou osteoporose senil,
considerando-se que pessoas em fase senil, na grande maioria das vezes
apresentam comprometimentos articulares, e estes podem ser agravados pelas
compressões articulares com cargas, factores esses que também foram
limitações, pois naturalmente excluíram-se alguns individuos.
110
______________________________________________________________Discussão
5.3- DISCUSSÃO DOS RESULTADOS COMPARATIVOS DE DMO INTRAGRUPO
A discussão dos resultados intra-grupos de estudo e controlo, representa
os principais valores analisados e definem os reais efeitos do programa de
treino. Os valores foram analisados em g/cm2 sendo o T-score utilizado para
ratificação das tendências da análise diagnóstica do grau de evolução ou
involução da enfermidade, como demonstrado no Quadro 9.
Os resultados referentes ao GE, demonstram que a coluna vertebral, foi
a região que sofreu o maior efeito positivo (1,17%). Estes valores reflectiram na
melhoria da DMO e em consequência a dimuição do T-score para a média
analisada (3,38%). Os valores apresentados no Quadro 9, para a variável
coluna no GE representaram como citaram Dislman, Washburn e Heath (2004)
e Slawta e Ross (2004), uma inversão da tendência de perdas, pois as
mesmas são de aproximadamente 2 a 3% para a idade e fase pósmenopáusica.
Para a variável fémur, o GE apresentou perdas de menos de 1%, o que
representa menores reduções do que o esperado para esta faixa etária,
independente da aplicação de protocolo de exercícios, sendo que o fémur
apesar de ter apresentado perdas, as mesmas não foram significativas. Nos
resultados apresentados pelo T-score, os valores confirmaram a diminuição da
variação média que foi -4,28%. O mesmo ocorreu nas pesquisas de (Kemmler,
Engelke, Weineck, Hensen e Kalender, 2003), onde os resultados de DMO e Tscore para a coluna foram de 1,3 e 1% enquanto que para o fémur os valores
foram de -0,8 e -0,3%, respectivamente.
Para o GC, os resultados referentes à coluna vertebral representaram
perdas de -1,99% na média de DMO, que reflectiu numa redução de 6,1%.
Estes valores de T-score apresentaram diferença estatisticamente significativa
(p=0,044) na comparação entre valores iniciais e finais, sendo que os valores
de T-score da coluna que representavam osteopenia (-2,27) evoluiu para uma
classificação muito próxima de osteoporose (-2,42). Estes dados são
significativos, e definem não somente uma diferença estatística, como também
111
______________________________________________________________Discussão
a tendência de perdas importantes da DMO em fase pós-menopáusica na
região avaliada pelo DEXA, apesar dos altos valores de perdas densitométricas
estarem dentro das diferenças percentuais consideradas normais para
diminuições anuais de densidade óssea para esta população.
Os
valores
iniciais
referentes
ao
fémur
apresentaram
índices
densitométricos normais, mas para o segundo momento de avaliação, houve
diminuição destes percentuais (-0,80%). Estes reflectem valores que em média
não classificam o grupo como osteopénico, com T-score de (-0,92 para -0,97),
mas coloca o mesmo com valores bem próximos. Mesmo assim, tanto para o
GE como para o GC, estes valores não reflectiram em diferenças
estatisticamente significativas quando comparados aos valores reais (DMO).
Para Dambacher e Shacht (1998) e Neto e Fernandes (2001), ao
descreverem que a medida para ser considerada significativamente alterada,
deve se mostrar igual ou superior a 2,8 vezes o coeficiente de variação do
aparelho utilizado. Para a avaliação da coluna, o DEXA tem um coeficiente de
1,5 a 2%, sendo portanto necessária uma alteração de 4,2 a 5,6% entre duas
medidas para que a variação possa ser valorizada; para o colo do fémur é de 2
a 3% com alteração significativa entre 5,6 e 8,4%.
Para a saúde pública em Portugal como em qualquer outro país do
Mundo, os critérios dianósticos para a utilização do DEXA, apresentam tais
limitações, tanto que é indicado que se realize a avaliação de densitometria
óssea em intervalos de pelo menos dois anos, para que as diferenças
percentuais possam definir as reais alterações densitométricas.
As considerações supra-citadas podem tomar uma conotação importante
no presente estudo, pois segundo Estok, Sedlak, Doheny e Hall (2007), a
utilização do DEXA como forma diagnóstica não possuiu em suas pesquisas
afinidade para detectar variações de densidade óssea em GE que utilizou de
exercícios físicos, mas obteve eficácia em grupo que utilizou-se de terapias
farmacológicas em mesmo período de aplicação. Ainda nesta linha de
pesquisa, McDonnell, McHugh e O’ Mahoney (2007), relataram que o DEXA
não possui a capacidade de medir a qualidade do osso trabecular, muito
112
______________________________________________________________Discussão
menos suas alterações microestructurais (estructura óssea primeiramente
afectada em mulheres pós-menopáusicas).
Portanto, sugere-se que as pesquisas deveriam ser melhor observadas
do ponto de vista biológico e não somente por critérios estatísticos, pois na sua
maioria apresentam resultados com valores reduzidos de ganhos e comparam
os mesmos com perdas apresentados por grupos de controlo que não foram
submetidos a nenhuma forma de intervenção. A associação inter-grupos para
apresentar valores significativos, coloca os mesmos como forma de valorização
de resultados pouco consistentes, além de não considerarem o alto coeficiente
de variação do equipamento utilizado como forma diagnóstica.
Esta consideração é corroborada por Lange, Teichmann, Strunk,
Mueller-Landner e Uhlemann (2005), que acrescentam que muitas pesquisas
contradizem a hipótese nula nos resultados sem rejeitar a mesma; como
exemplo, pode-se relatar as conclusões de Kemmler et al. (2007), que após
pesquisar durante 50 meses mulheres pós-menopáusicas, referiu os ganhos de
1% de DMO em coluna lombar e -0,3% em fémur, como relevantes resultados,
ou ainda os resultados e conclusão de Verschueren et al. (2004), que após
encontrar valores de DMO de 0,93% com DEXA, utilizando-se de terapia
vibracional de alta frequência, concluiram que os mesmos foram importantes,
além de ratificarem a importância da metodologia utilizada para mulheres com
osteoporose pós-menopáusica.
Quanto ao presente estudo, em seu protocolo de exercícios, o mesmo
baseou-se na musculação como sendo o exercício capaz de aplicar acções de
forças compressivas em qualquer segmento corporal, e portanto actuar na
melhoria geral do esqueleto, mesmo assim, a pesquisa realizada foi capaz de
inverter as tendências de desmineralização de coluna e minimizar as perdas
percentuais de fémur. Estas considerações são importantes porque aumentam
a necessidade de programas específicos e menos localizados, como relata
Palombaro (2005), que numa meta-análise, concluiu que somente a caminhada
não parece evitar a diminuição da DMO, sendo provavelmente necessária a
complementação de outros programas de treino para apresentar melhores
resultados gerais.
113
______________________________________________________________Discussão
Segundo Frontera, Dawson e Slovik (2001), a determinação dos efeitos
do exercício em mulheres na pós-menopausa não tem sido simples, sendo
apresentados resultados frequentemente contraditórios e difíceis de serem
comparados devido às muitas variáveis envolvidas, incluindo as idades dos
sujeitos, sua condição de saúde geral e nutricional.
Para Suominen (2006), são necessárias mais pesquisas para responder
de forma mais directa à verdadeira relação entre os diferentes tipos de
exercícios como treino de alto impacto, treino de alta intensidade, força e sua
relação directa com o fortalecimento ósseo. Vainionpaa, Korpelainen,
Leppaluoto e Jamsa (2005), analisaram a resposta densitométrica em mulheres
perimenopáusicas sem osteoporose entre 35 e 40 anos após aplicação de
programa de exercícios de alto impacto, e descreveram ganhos importantes de
DMO. O mesmo ocorreu com as pesquisas de Wallace e Cumming (2000) e
Kelley, K.S. Kelley e Trans (2001), que aplicaram protocolos de exercícios com
alto impacto em mulheres pré-menopáusicas e obtiveram resposta positiva,
sendo as mesmas de aproximadamente 1%.
Para Walker, Klentrou, Chow e Plyley (2000), a comparação entre um
grupo de mulheres com osteoporose pós-menopáusica que realizaram
exercícios em ginásio e um grupo de mulheres com as mesmas características,
mas que realizaram exercícios em casa com halteres e movimentos naturais,
ambas apresentaram ganhos de DMO na coluna lombar e diminuiram o risco
de quedas, sendo que na comparação inter-grupos não apresentaram
diferenças significativas.
5.4- DISCUSSÃO DOS RESULTADOS COMPARATIVOS DE DMO INTERGRUPOS
Na análise dos resultados apresentados na comparação inter-grupos
para a DMO, os valores expressos no quadro 10, para o primeiro e segundo
momentos da avaliação em ambos os grupos, reflectiram em diferenças
estatisticamente significativas apenas para a variável coluna lombar.
114
______________________________________________________________Discussão
Em relação a coluna lombar, os valores de DMO para o primeiro
momento de avaliação do GE foram superiores ao do GC (0,845 versus 0,795;
p=0,038).
A amostra para ambos os grupos não foi aleatória, sendo que os sujeitos
da pesquisa optaram em realizar ou não o programa de exercícios,
caracterizando a não manipulação da amostra em questão. As diferenças
apresentadas para o início da pesquisa, apresenta heterogeneidade das
amostra, apesar das mesmas estarem caracterizadas nos mesmos critérios de
inclusão do estudo, que foi o de possuírem DMO compatível com osteopenia
ou osteoporose. Estes valores são corroborados pela pesquisa de Kemmler et
al. (2005), que encontraram diferenças iniciais com valores maiores para o
grupo de estudo, maiores diferenças no pós teste para o grupo de estudo e
menores resultados na variável fémur.
A justificativa para a diferença inicial dos valores densitométricos para a
coluna vertebral, incidiu sobre o facto de que no GC, havia um número maior
de sujeitos com osteoporose que o GE (estudo= 7; controlo= 12). O facto do
mesmo não ocorrer no fémur, foi caracterizado pela não presença de
osteoporose para esta região.
As pesquisas realizadas com mulheres pré-menopáusicas ou pósmenopáusicas mais jovens, apresentam sempre maior número de osteopenia
que osteoporose, pois a mesma é mais precoce, como demonstrado pela
pesquisa de Kemmler, Engelke, Weineck, Hensen e Kalender (2003), que
utilizaram grande número de mulheres que apresentavam somente osteopenia
e estavam na faixa etária média de 55 anos.
A provável explicação para o grande número de sujeitos com
osteoporose sem intervenção, é o facto de que ainda existe grande
preocupação por parte dos clínicos em encaminhar seus pacientes para a
prática de exercícios como forma auxiliar no tratamento da osteoporose, como
também pela falta de esclarecimento para a comunidade sobre os efeitos
benéficos dos exercícios para a saúde óssea. Isto não ocorre somente em
Portugal, mas em todo o mundo.
115
______________________________________________________________Discussão
Os valores apresentados pela coluna no segundo momento de avaliação
para ambos os grupos, manteve o mesmo perfil diferencial dos valores de
primeira avaliação, sendo que o GE novamente apresentou valores superiores
ao GC (estudo=0,855; controlo=0,780).
Estes
valores
apresentaram
na
análise
inter-grupos,
diferença
estatisticamente significativa (p=0,001), representada pelo aumento na
diferença de valores, por associar os maiores valores iniciais com a diferença
apresentada pelo segundo momento de avaliação, que corresponde ao GE à
resposta ao programa de treino, enquanto que para o GC, representa os
índices avaliados após o mesmo período, mas sem qualquer tipo de
intervenção. Para McDonnell, McHugh e O’Mahonev (2007), a fractura lombar
é a mais comum fractura osteoporótica não traumática, e desta forma, a
melhoria ocorrida para esta região deve ser considerada importante para a
manutenção da saúde óssea.
Esta análise inter-grupos para a coluna lombar, deixa clara a melhoria
dos índices densitométricos apresentados pelo GE após a aplicação do
programa de treino, principalmente quando estes valores são comparados aos
valores apresentados pelo GC no segundo momento de avaliação para esta
variável. Resultados similares foram descritos por Chien, Wu, Hsu, Yang e Lai
(2000), onde após 24 semanas de aplicação de protocolo de exercícios
aeróbios e localizados com subidas de escadas e banco, em mulheres com
osteopenia, as mesmas aumentaram a DMO somente da coluna lombar em
cerca de 2%.
Slawta e Ross (2004) aplicaram exercícios de impacto e após 12 meses
de actividades 3 vezes por semana, encontraram ganhos de 1,3% para o fémur
e 1% para a coluna lombar e consideram que apesar dos ganhos não
estatisticamente significativos, lembram que as perdas consideradas normais
encontram-se entre 2 a 3%.
No presente estudo, para região do fémur, os valores iniciais para
ambos os grupos foram similares, não apresentando diferença estatisticamente
significativa (p=0,817). Mesmo assim, para o primeiro momento da avaliação, o
GE volta a ter maiores valores de DMO para o fémur (0,838) quando
116
______________________________________________________________Discussão
comparado ao GC (0,832). Estes índices densitométricos deixam ambos os
grupos com médias que representam normalidade ou leve osteopenia. Para os
valores apresentados no segundo momento de avaliação, os valores
mantiveram-se similares (estudo=0,832; controlo=0,825), a representar pouca
variação dos índices apresentados quando do primeiro momento de avaliação,
não demonstrando diferença estatisticamente significativa (p=0,827). Esta
similaridade também foi encontrada pelas pesquisas de Karinkanta et al.
(2007), que também comparou GE com exercícios específicos com GC sem
intervenção.
Estes valores indicam que para a região do fémur, houve menor
influência do programa de exercícios para o GE e de menor desmineralização
para o GC, apesar da não realização de intervenção específica.
Kemmler, Engelke, Weineck, Hensen e Kalender (2003), na comparação
entre GE e controlo, o GE melhorou a DMO da coluna lombar, enquanto que o
GC obteve diminuição de DMO para a mesma região; enquanto que para o
fémur, houve diminuição da DMO para ambos os grupos. Estes dados
representam a similaridade com os dados obtidos pela presente pesquisa.
Na análise dos dados apresentados pelas variáveis coluna lombar e
fémur, percebe-se que os valores que apresentaram maiores variações
correspondem à coluna lombar. Esta maior variação representa a maior
capacidade da coluna à responder aos efeitos biomecânicos que incidem sobre
ela. Esta observação sobre os valores inferiores apresentados pelo fémur,
estavam sempre associados aos graus de maior desmineralização da coluna
lombar nos mesmos sujeitos. Isto foi representado pelos sujeitos que somente
apresentaram osteoporose no fémur, quando também apresentavam na coluna
lombar.
Para tal conclusão, percebe-se que realmente a coluna lombar pode ser
o sítio principal de rarefação, e desta forma, a mesma deve sofrer maior
atenção. Pfeifer et al. (2004), definem que o fortalecimento de região específica
como por exemplo a região lombar através da musculatura paravertebral, não
podem isoladamente manter a DMO corporal, apesar de reduzir o risco de
fracturas. A coluna por ser o principal eixo axial do corpo, se mantida estável,
117
______________________________________________________________Discussão
previnirá maiores desequilíbrios sobre o segmento apendicular, diminuindo o
risco de quedas e consequentemente de fracturas.
O programa de exercícios de cadeia fechada, não priorizou somente os
exercícios que incidiam em cargas na coluna vertebral, mas houve
preocupação quando da manutenção da postura erecta na execução de
exercícios para os demais segmentos corporais, o que pode ter reflectido em
maior incidência de forças longitudinais para a região lombar.
5.5- DISCUSSÃO DOS RESULTADOS COMPARATIVOS DE DMO E THS NO
GRUPO DE ESTUDO
A análise da relação entre o protocolo de exercícios e a THS foi em
consequência da mesma estar presente em 11 dos 30 sujeitos. Os grupos
foram separados apenas didacticamente para a análise estatística, não sendo
realizado nenhum tipo de intervenção diferenciada (Quadro 11). Os dados
densitométricos apresentados por ambos os grupos não demonstrou relação
entre a utilização da THS com os resultados de DMO dos sujeitos que
realizaram o programa de treino. Os sujeitos, independentes da utilização de
THS apresentaram valores percentuais positivos para a coluna e negativos
para o fémur. O tempo de administração da medicação não foi controlada,
podendo ter interferido nos resultados, já que o período de utilização do
fármaco associado ao tempo de menopausa, estão relacionados aos efeitos do
mesmo como forma terapêutica para a osteoporose.
Estes resultados também foram apontados por Beck e Snow (2003),
Chilibeck (2004),
que descrevem que não houve relação entre exercícios
físicos e THS, nos ganhos de DMO. Já para Villareal et al. (2003), Uusi-Rasi,
Sievanon, Heinonen, Beck e Vuori (2005) e Maddalozzo et al. (2007) em suas
pesquisas relatam a importância da THS e descrevem ganhos de DMO em GE
que utilizou a THS, mas não encontraram forte relação entre a utilização da
THS com grupos que realizaram exercícios programados. Referente à
associação de THS e exercícios, Miliken et al. (2003) relatam que em suas
118
______________________________________________________________Discussão
pesquisas foi concluído que a THS isoladamente melhorou a DMO em vários
sítios, mas no grupo que associou THS com exercícios, os resultados foram
bem superiores.
Realmente o assunto é complexo e inconclusível até o momento, já que
outras pesquisas apontam para o lado oposto. Para Lanzillotti et al. (2003), em
suas pesquisas a THS foi colocada como o factor de risco de maior
probabilidade de ocorrência da osteoporose em mulheres com osteopenia
diagnosticada. Para Delaney (2006), mulheres sem THS ou após a retirada do
tratamento, devem ser monitoradas mais frequentemente, pelo aumento do
risco de fracturas. Apesar da maioria das indicações apontarem a importância
da administração de THS na fase pós-menopáusica, Greenspan, Resnick e
Parker (2005), concluiram que a utilização de THS em mulheres idosas não
apresentou diferença estatisticamente significativa no equilíbrio motor ou na
melhora das actividades físicas.
Rohr, Clements e Sarkar (2006), concluiram em seus estudos, que em
142 mulheres pesquisadas, a grande maioria delas, após o diagnóstico de
osteoporose, preferiram aumentar ou iniciar a terapêutica com cálcio que as
demais alternativas terapêuticas, como exercícios, THS ou bifosfonatos. Estes
dados vão de encontro à descrição feita por Gordon-Larsen, McMurray e
Popkin (1999), Schiller, Coriaty-Nelson e Barnes (2004) e Kruger, Brown,
Galuska e Buchner (2004), que denotam a ocorrência de diminuição da
actividade física com o passar da idade tanto em homens como em mulheres,
sendo que em mulheres a diminuição é mais precoce e acentuada. Sendo que
Kruger, Brown, Galuska e Buchner (2004) ainda descrevem que apenas 12%
dos americanos entre 65 e 74 anos e 10% acima de 75 anos, realizam pelo
menos duas vezes por semana programa de exercícios. Esta afirmação
representa a preocupação pelos profissionais da saúde em estimular a
continuidade da actividade física e a adaptação da mesma à terceira idade e
suas necessidades específicas.
Para além dos problemas encontrados para adoptar um melhor
programa de exercícios para as mulheres pós-menopáusicas, existe ainda o
problema das mulheres que são impossibilitadas de utilizarem-se de THS.
119
______________________________________________________________Discussão
Pesquisa apresentada por Waltman et al. (2003), sugeriram um programa com
múltiplos componentes para 21 mulheres pós-menopáusicas com histórico de
cancro de mama, ao qual a THS é contra-indicada; o programa oferecia
exercícios em casa, cinco a 18 mg/dia de alendronato, 1500 mg/dia de cálcio,
400 Ui de vitamina D e cuidados preventivos; a adesão à terapia com cálcio foi
acima de 95%, exercícios em casa foi de 85%; após 12 meses de programa os
participantes foram avaliados e apresentaram melhora no equilíbrio dinâmico,
força muscular em flexão e extensão da perna e DMO do quadril e coluna
lombar, sendo que somente em antebraço houve diminuição da DMO.
120
_______________________________________________________________
6- CONCLUSÃO
_____________________________________________________________Conclusão
6- CONCLUSÃO
A pesquisa avaliou o efeito de um protocolo de exercícios de forças
longitudinais em cadeia cinética fechada sobre a DMO, e comparou o mesmo a
um GC que não realizou exercícios programados durante o mesmo período. Ao
GE ainda foram avaliados o grau de equilíbrio motor e a relação entre a THS e
os resultados do protocolo de exercícios.
Quanto ao protocolo de Berg, aplicado somente ao GE, concluíu-se que
os sujeitos não apresentam défice de equilíbrio motor, levantando a
possibilidade, deste não ser o principal mecanismo de fracturas osteoporóticas
para as mulheres em fase pós-menopáusica com idade compreendida entre 45
e 65 anos, devendo o mesmo, estar mais relacionado com os factores próprios
da terceira idade.
No que se refere à aplicação do protocolo de exercícios, apesar dos
valores positivos apresentados para a coluna vertebral, concluiu-se que os
mesmos não foram significativos. Para os resultados estatísticos conclusivos,
tornou-se difícil afirmar os ganhos reais de densidade mineral óssea, sendo
que a literatura especializada define que, pelo elevado coeficiente de variação
do equipamento utilizado, são necessários valores superiores entre 5 e 8% em
uma segunda avaliação para assegurar os valores reais de ganho. Concluiu-se
que para este estudo, o protocolo em questão, não apresentou respostas
importantes na DMO do grupo estudado, sendo negada a H1.
Quanto à H2, a mesma foi confirmada, na qual não houve relação entre
os ganhos de densidade mineral óssea pelo programa de exercícios e a
utilização de THS, a concluir que os valores obtidos foram em consequência
directa do programa realizado.
Concluiu-se também que, o programa de exercícios, por possuir tempo
de aplicação considerado curto para respostas significativas dos resultados
densitométricos ósseos, assim como muitos recursos terapêuticos (12 meses),
deve ser aplicada, mediante outra forma de avaliação densitométrica, que
possua menor coeficiente de variação e maior acurácia.
123
_____________________________________________________________Conclusão
O programa foi concebido para objectivar a acção de cargas sobre os
ossos, mas na prática, devem ser associados aos demais exercícios de
fortalecimento muscular geral, para beneficiar toda a estructura corporal, e
desta forma, auxiliar em todos os aspectos na prevenção e tratamento da
osteoporose.
A estratégia para o tratamento da osteoporose involve principalmente a
identificação dos factores de risco como a diminuição da DMO, estilo de vida,
análise farmacológica das principais hormonas envolvidas no metabolismo
ósseo, para posteriormente serem corrigidas as variáveis e normalizada a
homeostase corporal.
A osteoporose por ser uma doença multifactorial, deve ser tratada e
prevenida por equipa multidisciplinar, para que todas as suas variáveis possam
ser controladas. Somente desta forma pode-se ter sucesso no controlo desta
enfermidade.
Sugestões
Sugere-se alargar o número de sujeitos da amostra;
Utilizar método diagnóstico mais preciso para a análise de períodos
curtos de aplicação de protocolo de tratamento;
Comparar o grupo com intervenção de exercícios em cadeia cinética
fechada, com grupo que realizou outro programa de exercícios;
Ampliar o tempo de intervenção de exercícios;
Ampliar o número de grupos com outros desportos para a análise da
DMO.
124
_______________________________________________________________
7- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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* Consultas Indirectas
151
_______________________________________________________________
8- ANEXOS
________________________________________________________________Anexos
8- ANEXOS
ANEXO 1
Questionário aplicado às mulheres portadoras de osteoporose ou osteopenia
pós menopáusica.
Estes dados são relevantes à pesquisa científica sobre o tema, que procura
minimizar os efeitos causados pelas alterações hormonais da menopausa.
DADOS PESSOAIS
DATA:
1- Nome:
2- Morada:
3- Idade:
6- Naturalidade:
8- Estado civil:
9- Têm filhos?
(
10- Fuma?
(
11- Bebe?
(
Contacto:
4- Profissão:
5- Cor:
7- Nacionalidade:
) sim
) sim
) sim
(
(
(
) não Quantos?
_______
) não Quanto tempo? _______
) não Quanto tempo? _______
DADOS CLÍNICOS
1- Doença associada? ( ) sim ( ) não Qual?______________________
2- Idade de início da Menopausa: _________
3- Faz tratamento de Reposição Hormonal? ( ) sim
( ) não
4- Há quanto tempo?___________
5- Já realizou ou realiza algum tipo de atividade física? Qual?
( ) sim
( ) não
Qual?_____________________________
6- História de fracturas: ( ) sim ( ) não Qual a região?_________________
Quantos anos tinha?___________
7- História familiar de osteoporose: ( ) sim ( ) não
8- Gostaria de fazer atividade física específica para melhorar seu estado de
osteoporose?
( ) sim
( ) não
9- Teria alguma dificuldade de deslocamento até a ( UPN) três vezes por
semana?
( )sim
( )não
Qual? ( ) financeira
( ) falta de tempo
Outros: ________________________________
10- Possui dificuldades de manter uma alimentação saudável?
( ) sim
( ) não
11- Grau de perda óssea?
FÉMUR_____________DP
COLUNA LOMBAR___________DP
xxi
________________________________________________________________Anexos
ANEXO 2
FICHA DE AVALIAÇÃO INICIAL
Nome:
Data Nascimento:
Peso:
Estatura:
Circ. Cintura:
Circ. Anca:
RCA:
Dobras Cutâneas
DOBRAS
1ª MED
2ª MED
BÍCEPS
TRÍCEPS
SUBSCAPULAR
AXILAR MÉDIA
SUPRAILÍACA
ABDOMINAL
COXA
PANTURRILHA
COLESTEROL:
GLICEMIA:
TENSÃO ARTERIAL:
FCrepouso:
xxii
3º MED
IMC:
________________________________________________________________Anexos
ANEXO 3
PUBLICIDADE
xxiii
________________________________________________________________Anexos
ANEXO 4
DENSITOMETRIA ÓSSEA DE PACIENTE COM OSTEOPOROSE DE
COLUNA
xxiv
________________________________________________________________Anexos
DENSITOMETRIA ÓSSEA DE FÉMUR DE PACIENTE NORMAL
xxv
________________________________________________________________Anexos
ANEXO 5
xxvi
________________________________________________________________Anexos
ANEXO 6
EQUIPAMENTOS DE CARDIOFITNESS
BICICLETAS
TAPETE
STEPPER
EQUIPAMENTOS DE EXERCÍCIOS RESISTIVOS
MEMBROS INFERIORES
CADEIRA ABDUTORA
CADEIRA ADUCTORA
CADEIRA FLECTORA
xxvii
CADEIRA EXTENSORA
________________________________________________________________Anexos
MEMBROS SUPERIORES
MULTI FUNÇÕES
PECK DECK
ESPALDAR
PULLEY ALTO
REMADA BAIXA
CONJUNTO HALTERES
xxviii
BANCO MULTI-FUNÇÕES
________________________________________________________________Anexos
ANEXO 7
xxix
________________________________________________________________Anexos
xxx
________________________________________________________________Anexos
xxxi
________________________________________________________________Anexos
xxxii
________________________________________________________________Anexos
xxxiii
________________________________________________________________Anexos
ANEXO 8
Carta de Permissão dos Sujeitos
TERMO DE CONSENTIMENTO
O Objectivo principal desta pesquisa, é aplicar um programa de exercícios
específicos para as mulheres portuguesas pós-menopáusicas, portadoras de
Osteopenia ou Osteoporose. Sabendo que os exercícios auxiliam a saúde
óssea, temos como meta, melhorar de forma objectiva e rápida a densidade
mineral óssea das mulheres participantes do grupo de pesquisa num período
de 12 meses ou no mínimo 115 sessões, a contar com a data de início de cada
participante.
A fase de exercícios deve ser mantida com uma frequência de 3 vezes por
semana, para a obtenção dos benefícios desejados, sabendo que os ganhos
dependem principalmente da disposição e objectividade de cada participante.
A pesquisa restringe-se ao tratamento auxiliar da perda óssea, não sendo o
Professor responsável pelo projecto ou a Instituição, responsáveis por demais
patologias ou tratamentos.
O programa de 12 meses e a avaliação física, são totalmente gratuitos, sendo
que após o término do programa, o participante se pretender continuar o
programa, poderá faze-lo desde que assuma os encargos impostos pela
Instituição acolhedora.
A responsabilidade do Mentor pelo projecto, restringe-se à permanência do
utente nas Instalações da Instituição acolhedora no período de realização dos
exercícios, não sendo o mesmo, responsável por acidentes ou intercorrências
que por ventura ocorram fora deste espaço.
xxxiv
________________________________________________________________Anexos
Através deste, atesto estar ciente dos termos e objectivos da pesquisa e
permito a exploração dos dados clínicos levantados, segundo a Declaração de
Helsinki.
NOME COMPLETO:
___________________________________
Assinatura
Porto, de 2005.
xxxv
________________________________________________________________Anexos
ANEXO 9
Descrição do conjunto de exercícios cardiofitness (aeróbios)
a- BICICLETA ERGOMÉTRICA
O GE iniciou esta fase com a bicicleta ergométrica, num período de 10
minutos a baixa velocidade, relacionada apenas a condição cardiorespiratória
de cada participante. A altura do banco da bicicleta foi colocado ao nível da
crista ilíaca de cada sujeito, fazendo com que o pé esteja totalmente apoiado
no pedal, mantendo um ângulo aproximado de 5 a 10° de flexão de joelho. Esta
angulação além de permitir outros benefícios, manterá uma carga longitudinal
maior nos membros inferiores pela curta dissipação de forças pela alavanca
dos joelhos. As mulheres que apresentavam problemas posturais, foram
direccionadas para a bicicleta horizontal.
b- TAPETE
Utilizado para ganho de resistência geral e como forma de aquecimento
prévio ao trabalho de força. Este aparelho é também útil para ganho de
equilíbrio dinâmico. O mesmo foi realizado a baixa velocidade a partir da
segunda fase do programa. Reforça as cargas longitudinais sobre o fémur e a
coluna. Simula a actividade básica de deambulação e consciência corporal e
dissociação das cinturas pélvica e escapular.
c- STEPPER
Simula uma subida de degraus sem as sobrecargas articulares nos
joelhos e quadril. O mesmo proporciona cargas longitudinais nos membros
inferiores e na coluna, além do fortalecimento da musculatura quadricipital e
glútea. Apesar das diversas posições, foi adoptada somente a posição alinhada
para fortalecimento de quadríceps, para manter a postura corporal.
xxxvi
________________________________________________________________Anexos
Descrição do conjunto de exercícios de fortalecimento
Programas de exercícios resistivos
PROGRAMA 1 (1° ao 3° mês)
ORDEM EXERCÍCIO
1
Supino inclinado com halter
2
3
Desenvolvimento sentado
halter
Agachamento com halter
4
CARGA
SÉRIES RPT INT.
REPO
1
3
10
4-5
1 min
1
3
10
4-5
1 min
1
3
10
4-5
1 min
Supino recto fechado
5
3
10
4-5
1 min
5
Abdutora no aparelho
10
3
10
4-5
1 min
6
Adutora no aparelho
10
3
10
4-5
1 min
7
Gémeos no step
-
3
10
4-5
1 min
8
Abdominal reniar
-
3
10
4-5
1 min
9
Bíceps simultâneo com halter
1
3
10
4-5
1 min
com
2º mês: 12 repetições
3º mês: 15 repetições
Descrição dos exercícios – FASE 1
1- SUPINO INCLINADO COM HALTERES Utilizando-se um banco com
inclinação aproximada de 45°, o movimento ocorre em elevação
simultâneas dos membros superiores, partindo de uma flexão dos
antebraços e abdução dos braços para uma extensão dos antebraços e
adução à frente e acima dos braços; toma-se como referência o
movimento na direcção dos olhos. Exercício para os peitorais e tríceps,
mas objectivou cargas longitudinais nos membros superiores.
xxxvii
________________________________________________________________Anexos
2- DESENVOLVIMENTO SENTADO COM HALTERES EM BANCO 90°
Elevações com extensão de antebraço com os braços acima de cabeça
com um halter de 1 kg em cada mão. A execução ocorre alternando-se as
elevações; nos casos de acunhamento de vértebras torácicas, o sujeito
poderia
manter-se
sentada
na
mesma
posição.
Exercício
para
fortalecimento do deltóide e trapézio superior, mas objectivou as cargas
longitudinais dos membros superiores.
3- AGACHAMENTO COM HALTERES
Com os pés paralelos na largura da anca e a coluna alinhada durante todo o
arco de movimento. A flexão das pernas ocorre em ângulo curto com
nádegas para baixo, evitando cargas divididas à coluna e glúteos. Os joelhos
flexionam-se até cerca de 135°; os braços permanecem estendidos ao longo
do corpo ou junto ao tórax. Apesar do exercício ter sido prescrito para o
fortalecimento do quadríceps, o mesmo terá efeito significativo de cargas
longitudinais nos membros inferiores e na coluna vertebral, a qual mantém a
sobrecarga corporal durante todo arco de movimento.
xxxviii
________________________________________________________________Anexos
4- SUPINO FECHADO NO APARELHO
Foi também aplicado com os halteres nos casos dos sujeitos que não
conseguiram realizar o movimento com a carga mínima. O objectivo é realizar
elevações dos braços, mantendo-os no mesmo alinhamento do tronco,
projectar a incidência de forças longitudinais por um período maior de tempo
sobre os ossos dos membros superiores, deslocando grande parte da acção
muscular para a musculatura tricipital e em menor percentual para o músculo
peitoral maior. As mãos devem ser mantidas alinhadas em relação ao punho,
enquanto que os cotovelos se dirigem para baixo alinhado com o tronco
durante o retorno da carga.
5- ABDUTORA NO APARELHO
Possui um objectivo diferenciado em relação aos demais exercícios. A opção
pela cadeira abdutora tem a finalidade de fortalecer os glúteos médio e
mínimo, para a melhoria da estabilidade pélvica, que é fundamental para os
demais exercícios dos membros inferiores. Desta forma, o exercício não é
analisado pela acção de forças aplicadas directamente aos ossos.
xxxix
________________________________________________________________Anexos
6- ADUTORA NO APARELHO
Da mesma forma que a abdutora, a adutora não possui a finalidade de
exercer cargas longitudinais, mas antes servir de exercício complementar de
apoio no fortalecimento de grupos importantes na estabilidade articular. Neste
caso, os adutores estão sendo fortalecidos para a melhoria da estabilidade da
anca e do joelho.
7- GÉMEOS NO STEP
Utilizando-se o espaldar para a sustentação de tronco em pé, o sujeito realiza
a plantiflexão mantendo os joelhos em extensão. Ao realizar este movimento,
a carga passa longitudinalmente ao fémur e à coluna na sua totalidade. O
fortalecimento ocorre em toda a musculatura posterior e lateral da perna.
xl
________________________________________________________________Anexos
8- ABDOMINAL RENIAR (MÁQUINA)
Para fortalecimento da musculatura abdominal, de forma adaptativa, sem
esforço da musculatura do pescoço e/ou lombar. Exercício com objectivo de
suporte muscular de estabilidade corporal.
9- BÍCEPS SIMULTÂNEO COM HALTERES
Exercício de carga compressiva quando realizado de forma funcional
(elevação dos braços simultaneamente à flexão de antebraço). Importante
para a manutenção da actividades da vida diária e suporte para demais
exercícios que utilizam os membros superiores. Fortalece o bíceps do braço,
braquioradial e braquial, além dos flexores do punho.
xli
________________________________________________________________Anexos
PROGRAMA 2 (4° a 6° mês)
ORDEM EXERCÍCIO
CARGA
SÉRIES RPT INT.
REPO
1
Cadeira extensora
5
3
10
4-5
1 min
2
Remada alta na polia
5
3
10
4-5
1 min
3
Remada baixa inclinada
10
3
10
4-5
1 min
4
Afundo
2
3
10
4-5
1 min
5
Oblíquos na polia
10
3
10
4-5
1 min
6
Desenvolvimento em pé
halteres
Supino reto no aparelho
2
3
10
4-5
1 min
5
3
10
4-5
1 min
5
3
10
4-5
1 min
1
3
10
4-5
1 min
7
8
9
Peck deck com
antebraço
Abdominal livre
com
flexão
de
2º mês: 12 repetições
3º mês: 15 repetições
Descrição dos exercícios- FASE 2
1- CADEIRA EXTENSORA
Exercício para fortalecimento do quadríceps, utilizado como exercício de
suporte e estabilidade articular para joelho e anca.
2- REMADA ALTA NA POLIA
Exercício de suporte e fortalecimento da musculatura do ombro. Apesar da
postura em pé com as pernas afastadas ao nível dos ombros e joelhos
levemente flectidos, mantém as cargas longitudinais sobre a coluna e
xlii
________________________________________________________________Anexos
membros inferiores pela contracção isométrica desta musculatura; os
cotovelos ao flectirem devem chegar à altura dos ombros.
3- REMADA BAIXA INCLINADA
Utilizando o aparelho de remada para musculatura posterior de tronco,
adaptou-se a inclinação superior à 90° (cerca de 120°) para que as cargas
longitudinais incidissem sobre a coluna e fémur durante toda a execução do
exercício. O tronco mantém-se na posição inclinada (estaticamente)
enquanto na execução, os antebraços se flectem e os braços partem para
uma extensão junto ao tronco.
4- AFUNDO
Utilizaram-no halteres com movimentos até 100° de flexão dos joelhos
aproximadamente. O tronco permanece alinhado durante todo o arco de
movimento. Exercício importante para incidir cargas longitudinais na coluna
e fémur, além da percepção corporal e fortalecimento do quadríceps e
glúteos.
xliii
________________________________________________________________Anexos
5- OBLÍQUOS NA POLIA
Exercício para fortalecimento da musculatura oblíqua do abdómen,
possuíndo a função de estabilidade do tronco. Realiza-se a flexão lateral
máxima do tronco no sentido oposto à polia após leve flexão no sentido
oposto; os pés permanecem afastados na linha dos ombros paralelos ao
aparelho.
6- DESENVOLVIMENTO EM PÉ COM HALTERES
Realizado da mesma forma que na posição sentada; os pés devem ficar
afastados no alinhamento dos ombros com os joelhos levemente flectidos;
os halteres partem da altura dos ombros alinhados ao tronco; a execução
ocorre com a elevação dos braços acima da cabeça e retorno à posição
inicial, sem movimento rotacional; exercício para deltóide e trapézio
superior, mas apresenta incidência importante em forças de compressão
longitudinais no membro superior.
xliv
________________________________________________________________Anexos
7- SUPINO RECTO NO APARELHO
Aparelho importante para cargas longitudinais em membros superiores; é
utilizado para fortalecimento do músculo peitoral maior e em menor
incidência no tríceps braquial; as acções de força modificam-se do supino
fechado pela angulação maior na pegada aberta, o que centraliza a força
em adução do braço durante a elevação dos mesmos.
8- PECK-DECK
O exercício para fortalecimento dos músculos peitorais tiveram adaptação
da pegada para que as cargas pudessem incidir de forma de compressão
sobre os membros superiores. A posição inicial original prevê a posição dos
antebraços à 90° de flexão com o braço e o mesmo totalmente apoiado; na
adaptação mantém-se a angulação do antebraço, mas o mesmo fica
horizontal, mantendo somente a mão no suporte com o cotovelo dirigindose para trás e não para baixo.
xlv
________________________________________________________________Anexos
9- ABDOMINAL LIVRE
Mantendo-se as pernas apoiadas no sólo com flexão de coxa e perna; a
execução da flexão do tronco deve ser de pequena amplitude e de forma
lenta, acompanhando a expiração na subida e inspiração na descida do
tronco. Exercício que objectiva a estabilidade do tronco pelo fortalecimento
dos abdominais.
xlvi
________________________________________________________________Anexos
PROGRAMA 3 (7° a 9° mês)
ORDEM EXERCÍCIO
CARGA
SÉRIES RPT INT.
REPO
1
Tríceps na polia
5
3
10
5-6
1 min
2
Cadeira flectora
5
3
10
5-6
1 min
3
Glúteo máx com caneleira
2
3
10
5-6
1 min
4
Pulley frente
10
3
10
5-6
1 min
5
Agachamento com barra
-
3
10
5-6
1 min
6
Gémeos em pé barra
-
3
10
5-6
1 min
7
Desenvolvimento no aparelho
5
3
10
5-6
1 min
8
Supino inclinado aparelho
5
3
10
5-6
1 min
9
Abdominal livre
-
3
10
5-6
1 min
2º mês: 12 repetições
3º mês: 15 repetições
3.8.4.3- Descrição dos exercícios- FASE 3
1- TRÍCEPS NA POLIA
Exercício de acção localizada para a musculatura posterior do braço, mas que
apresenta nos últimos graus de extensão do antebraço uma carga longitudinal
sobre os ossos dos membros superiores pela tensão que a corda exerce no
sentido superior. A execução ocorre mantendo-se os braços fixados juntos ao
tronco enquanto os antebraços partem para uma extensão total.
xlvii
________________________________________________________________Anexos
2- CADEIRA FLECTORA
Exercício auxiliar com objectivo de fortalecimento muscular e estabilidade dos
membros inferiores. A acção é centrada nos isquiotibiais, que realizam a flexão
da perna com a coxa fixada no assento.
3- GLÚTEO MÁXIMO EM DECÚBITO VENTRAL
Exercício importante para acções de compressão longitudinal, por substituir a
falta de aparelhos importantes para esta função como as prensas e Smith. A
posição inicial é a de quatro apoios com a utilização de caneleira; a execução é
feita com uma das pernas apoiadas enquanto a outra realiza uma extensão da
perna e da coxa para cima, limitando o movimento para que não ocorra o
aumento da lordose lombar; o exercício foi prescrito para a análise das forças,
mas corrobora para a estabilidade dos membros inferiores pelo fortalecimento
do glúteo máximo.
xlviii
________________________________________________________________Anexos
4- PULLEY FRENTE
Exercício para suporte postural com objectivo de fortalecimento da musculatura
posterior do tronco como, o trapézio médio e inferior, rombóides e grande
dorsal; a realização ocorre pela frente do tronco para não sobrecarregar a
região dos ombros por tracção exagerada no momento da puxada
5- AGACHAMENTO COM BARRA
Os agachamentos correspondem aos principais exercícios de compressão
longitudinal sobre a coluna e fémur, por isso, o alinhamento do tronco e a não
projecção da nádega para trás durante a execução do exercício deve ser
exaustivamente corrigidos; a utilização da barra no lugar dos halteres exige
maior correcção do alinhamento do tronco, desta forma, maiores serão as
dificuldades consequentemente as cargas.
xlix
________________________________________________________________Anexos
6- GÉMEOS EM PÉ COM BARRA
A barra à altura do peito; a utilização de um apoio no solo permite uma melhor
execução de plantiflexão, porque os pés partem de uma dorsiflexão; os
antepés ficam apoiados no calço enquanto que os calcanhares se elevam pela
contracção dos músculos posteriores e laterais da perna.
7- DESENVOLVIMENTO NO APARELHO
Utilizando-se do aparelho multifunções com banco a 90°, realiza-se a extensão
dos antebraços com a elevação dos braços acima da cabeça; este exercício
trabalha a musculatura de ombro e trapézio superior, mas é fundamental para
cargas longitudinais para os membros superiores; a adaptação pode ser
realizada com a utilização de barra.
l
________________________________________________________________Anexos
8- SUPINO INCLINADO NO APARELHO Como o precedente, utiliza-se o
aparelho de multifunções com encosto e aproximadamente 90° de inclinação,
onde ocorre a elevação com adução dos braços à frente; exercício para peitoral
maior, mas com grande função de compressão longitudinal sobre os membros
superiores; adaptável também com barra para os sujeitos que apresentarem
dificuldade de execução.
9- ABDOMINAL LIVRE
Os exercícios abdominais já foram descritos anteriormente, com o objectivo de
fortalecimento dos músculos abdominais como forma de suporte postural;
Nesta fase ocorre um maior grau de dificuldade na execução, com a posição
inicial mantendo as pernas e coxas a 90° de flexão em suspensão.
li
________________________________________________________________Anexos
PROGRAMA 4 (10° a 12° mês)
ORDEM EXERCÍCIO
CARGA
SÉRIES RPT
INT.
REPO
1
Prensa horizontal
24
3
15
6-7
1 min
2
Gémeos na prensa
24
3
15
6-7
1 min
3
5
3
15
6-7
1 min
4
Remada para baixo na polia
superior
Leg press em pé no gravitron
15
3
15
6-7
1 min
5
Supino reto sentado
10
3
15
6-7
1 min
6
Body extension
15-20
3
15
6-7
1 min
7
5
3
15
6-7
1 min
8
Desenvolvimento alternado
aparelho
Subida no step com halteres
0-2
3
15
6-7
1 min
9
Abdominal no step
---
3
15
6-7
1 min
no
2º mês: 15 repetições
3º mês: 15 repetições
Descrição dos exercícios- FASE 4
1-PRENSA HORIZONTAL
Com o apoio nos ombros, a prensa com regulagem para inclinação do encosto
para alinhamento com o acento, permite uma tensão constante entre os
membros inferiores e a coluna vertebral, mesmo que a tensão exercida seja
pela flexão dos joelhos. Exercício específico para o programa. Deve-se evitar a
extensão total dos joelhos, sendo que durante a flexão, a mesma não deverá
passar dos 90° para não haver sobrecargas articulares.
lii
________________________________________________________________Anexos
2- GÉMEOS NA PRENSA
A posição básica é a mesma prensa citada anteriormente, mas agora o apoio
dos pés ocorre no final da plataforma podal, sendo a execução a dorsiflexão
seguida de plantiflexão. Os joelhos não devem estar totalmente estendidos. Da
mesma forma que o exercício anterior, o efeito sobre os membros inferiores e
tronco segue o mesmo critério.
3- REMADA PARA BAIXO NA POLIA SUPERIOR
Este exercício foi também adaptado para dar ênfase em cargas compressivas.
Para tal, com a utilização de uma barra curta, executa-se uma extensão dos
antebraços com adução dos braços no sentido descendente, mantendo sempre
os cotovelos para cima (movimento de esfregar a roupa) como uma remada
com cargas no sentido contrário.
liii
________________________________________________________________Anexos
4- LEG PRESS EM PÉ NO GRAVITRON
Exercício adaptado para incidir cargas longitudinais nos membros inferiores
unilateralmente. O apoio dos braços é feito na barra superior do aparelho com
um dos pés de apoio no aparelho e o pé de execução sobre a plataforma
móvel. A extensão da perna ocorre no sentido descendente, e retorna até 90°
de flexão. Deve-se manter o alinhamento do corpo durante todo o arco de
movimento. Este exercício também é específico para o programa.
5- SUPINO RETO SENTADO
A aplicação do aparelho de supino sentado, proporciona uma boa estabilidade
para a execução do movimento. A execução pode ocorrer simultânea ou
alternadamente. Este exercício mantém cargas longitudinais aos membros
superiores.
liv
________________________________________________________________Anexos
6- BODY EXTENSION
Equipamento que permite execução simultânea de extensão de tronco e de
membros inferiores. Este posicionamento permite cargas longitudinais estáticas
e dinâmicas durante toda a execução do movimento. Exercício de fácil
realização e apropriado para a especificidade do programa.
7- DESENVOLVIMENTO ALTERNADO NO APARELHO
Permite a execução alternada dos membros superiores em desenvolvimento
anterior, com cargas longitudinais. Exercício que manteve-se em variações
constantes durante outras fases do programa pela sua importância na
densidade dos membros superiores.
lv
________________________________________________________________Anexos
8- SUBIDA NO STEP COM HALTERES
Subida e descida do step com passada alternada, segurando halteres ao longo
do corpo, descendo de costas para o step, de forma lenta. Simula uma aula de
step, aproveitando as cargas longitudinais na coluna e no fémur. Para prevenir
o alto impacto, os movimentos devem ser lentos, evitando-se as batidas
violentas no step e no solo. O objectivo é a carga longitudinal dos membros
inferiores e do tronco.
9- ABDOMINAL NO STEP
Todos os exercícios abdominais possuem a mesma finalidade, sendo que as
diferentes execuções e aparelhos permitem uma maior adaptação à
sobrecarga.
lvi
________________________________________________________________Anexos
ANEXO 10
RESULTADOS FINAIS DO PROGRAMA DE TREINO
NOME: ABCD
Os
exercícios
DATA: 21/04/2006
resistidos
foram
baseados
essencialmente
em
forças
longitudinais, sendo que da rotina de 9 exercícios por programa, 6 foram de
forças longitudinais e os outros 3 valorizaram grandes grupos musculares
estabilizadores. O objectivo do programa é de melhorar a densidade mineral
óssea em pacientes portadores de Osteopenia ou Osteoporose Primária Pós
menopáusica, ou como forma preventiva, não devendo ser aplicados em
Osteoporose Senil ou Secundária sem prévia avaliação.
O programa foi definido em 4 fases, que não necessitam ser seguidos em sua
plenitude, desde que mantenha a base das cargas longitudinais.
PROGRAMA CARDIOVASCULAR
Não visa condicionamento cardio-respiratório, e sim melhorar o equilíbrio,
coordenação e explorar forças longitudinais sobre todo o corpo.
Tapete
Melhora equilíbrio, postura e usa de forças longitudinais sobre
coluna e fémur
Bicicleta Banco à altura da anca, para usar das forças longitudinais sobre
todo o membro inferior.
Stepper Movimentos curtos para estimular forças longitudinais ao membro
inferior e manter postura
Demais cicloergómetros não foram utilizados para este Objectivo.
O tempo variou de 20 a 30 minutos.
Intensidade leve e moderada
Cargas baixas e Tapete sem inclinação
lvii
________________________________________________________________Anexos
PROGRAMA EXERCÍCIOS
Tempo total do programa
12 meses – 115 (80%) a 144 (100%) sessões
Frequências semanal
3v dias alternados
Séries
3 séries por exercício
Repetições
10-12-15 rep. – para cada mês (3 meses)
Carga
Não fazer 1RM- cargas mínimas e progressivas
Repouso
1 minuto
Escala de Borg
4a6
Mudança de programa
A cada 3 meses
PRINCIPAIS APARELHOS PARA SEREM MANTIDOS NA ROTINA DOS
PROGRAMAS
Todos os tipos de Supinos (reto, inclinado, com halteres ou barras, no
aparelho);
Todos os tipos de prensa (preferencialmente as deitadas para manter as
forças longitudinais também sobre a coluna);
Desenvolvimento (sentado ou em pé, com barra ou halteres alternado)manter postura e descer a barra até o peito); pode-se variar com
halteres com desenvolvimento frontal;
Peck Deck (mantendo o apoio com as mãos não com o antebraço);
Cross over unilateral ou simultâneo oblíquo;
Body extension (no aparelho resistido não no banco 45º);
Subida no banco Step (lentamente para não sobrecarregar os joelhos);
Demais movimentos de cadeia fechada de acções longitudinais;
Exercícios estabilizadores para: Anca, coluna e ombro.
DENSIDADE MINERAL ÓSSEA
REGIÃO (MÉDIA)
COLUNA ANTES
COLUNA DEPOIS
FÉMUR ANTES
FÉMUR DEPOIS
DMO g/cm2
(MÉDIA)
0,830
0,797
0,759
0,739
DATA: 21 de Abril de 2006.
DESVIO PADRÃO
(MÉDIA)
- 1,9
- 2,3
- 1,5
- 1,7
lviii
DIFERENÇA
PORCENTUAL
- 4,14 %
- 2,70 %
________________________________________________________________Anexos
L1
L1
DIF
L2
L2
DIF
L3
L3
DIF
L4
L4
DIF
A
D
NE
NE
DIF
TR
TR
DIF
INT
INT
DIF
WARD
WARD
DIF
A
D
A
D
A
D
A
D
A
D
A
D
A
D
Coluna
0,715
0,747
4,47%
0,908
0,878
-3,3%
0,830
0,836
0,72%
0,853
0,817
-4,4%
Fémur
0,702
0,740
5,13
0,569
0,576
1,23
0,887
0,838
-5,84
0,480
0,505
5,2
DIAGNÓSTICO ACTUAL: Apesar de haver diminuição média da densidade
mineral óssea em fémur e coluna, houve uma considerável melhoria em 3
das 4 partes do fémur, tendo apenas a área intertrocanteriana sido a
responsável pela diminuição da densidade média obtida.
Quanto à coluna, somente foram verificados aumentos de densidade em L1
e L3, sendo que em L2 e L4 mantiveram valores de diminuição acentuados,
com L2 atingindo índices pouco prováveis de Desmineralização globalizada.
lix
________________________________________________________________Anexos
DEFINIÇÃO DA OMS:
T- Score igual ou superior a – 1,0 SD= Normal
T- Score entre – 1,0 SD e – 2,5 SD= Osteopenia
T- Score igual ou inferior a – 2,5 SD= Osteoporose
T- Score igual ou inferior a – 2,5 SD com fractura= Osteoporose Grave
PROFESSOR OSLEI DE MATOS
Responsável pelo Projecto
lx
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