PRM Medicina de Emergência 1 PROGRAMA DE RESIDÊNCIA EM MEDICINA DE EMERGÊNCIA Introdução O Brasil é um país com grandes diferenças sociais e com uma população majoritariamente usuária do Sistema Único de Saúde (SUS). Garantir acesso a esse sistema dentro de realidades tão distintas é um desafio constante de planejamento. O atendimento às Urgências e Emergências além de estratégico é um dos pilares do SUS como parte do planejamento de saúde. Neste sentido, é fundamental definir o perfil do profissional que ali irá trabalhar com as respectivas habilidades e competência. O médico brasileiro sai da escola de medicina sem a experiência necessária para enfrentar os desafios que este sistema necessita, principalmente no que tange a Urgência e Emergência. Este fato é reconhecido pela própria Associação Brasileira de Escolas Médicas (ABEM), nas Recomendações para a matriz curricular -­‐ 10 anos das Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medicina em seu capítulo 3 (A situação do ensino de urgência e emergência nos cursos de graduação de medicina no Brasil-­‐ Fraga G et al), quando refere: “...é muito importante que o egresso do curso médico tenha um conjunto de habilidades, competências e atitudes que o tornem apto para um bom atendimento aos doentes nos diferentes cenários da urgência e emergência, tanto traumáticas quanto não traumáticas “. Neste contexto, se faz necessário preparar um médico qualificado para liderar o atendimento nos diferentes níveis de gravidade em diversas áreas da medicina, tanto clínicas quanto cirúrgicas, incluindo desde o atendimento pré-­‐
hospitalar ao atendimento intensivo. Necessita-­‐se de um médico que atue alinhado com as leis, portarias e diretrizes do sistema de saúde nacional e que compreenda o seu papel além das fronteiras assistenciais. O atendimento às Urgências e Emergências apresenta-­‐se cada vez mais desafiador tendo em vista a evolução da própria medicina assim como a expectativa da sociedade atual, que estabelece novos padrões de exigência, desfechos e tempos de resposta às demandas individuais. Cabe a este profissional liderar as mudanças no atendimento visando responder a tais necessidades. PRM Medicina de Emergência 2 A responsabilidade estratégica do atendimento a Urgência e Emergência dentro dos sistemas de saúde moderno levou a criação de programas de especialização em Medicina de Emergência em todo o mundo. Essa especialidade tem formação própria e específica, com médicos formados em residência médica, via ingresso direto, com duração de 3 a 7 anos. O Médico Emergencista tem experiência técnica e científica assistencial generalista, para atender pacientes de alta a baixa complexidade. Além disso, são estes os profissionais responsáveis pela organização e dimensionamento da rede de atendimento a Urgência e Emergência. O estudo de gestão de serviços de emergência é parte curricular da formação do deste profissional, habilitando-­‐o a coordenar um serviço de emergência, planejar seu dimensionamento de acordo com a população atendida e inseri-­‐lo dentro da rede de atenção à saúde local. O sistema de atendimento Pré-­‐Hospitalar também necessita de um profissional que se sinta identificado e confortável em atender e regular a imensa gama de situações clínicas e traumatológicas que este serviço apresenta. A especialidade de Medicina de Emergência inclui o estudo das normas, especificações e responsabilidades dos Serviços de atendimento Pré-­‐Hospitalar, preparando o profissional para os desafios do setor. Outra área onde o Médico Emergencista se insere, dentro de um cenário multidisciplinar e multiprofissional, é o atendimento a catástrofes. Por sua característica de transição entre fronteiras clinico-­‐cirúrgicas, as catástrofes que podem envolver problemas tão diversos como epidemias ou incêndios, colisões de automóveis ou enchentes, e isso faz com que acabem sendo tratadas como problemas isolados. A Medicina de Emergência contempla o treinamento em atendimento e prevenção de catástrofes, compreendendo que necessitam de um escopo de resposta padrão, técnico e efetivo para otimizar resultados. Experiência Internacional A primeira Residência em Medicina de Emergência foi criada em 1970 na Universidade de Cincinatti, nos Estados Unidos. No ano seguinte foi criado o primeiro Departamento de Medicina de Emergência em uma faculdade de medicina, na University of Southern California. Em 1979, o American Board of Medical Specialties criou oficialmente a especialidade nos Estados Unidos. PRM Medicina de Emergência 3 Atualmente, existem programas de residência com duração de três a quatro anos, de acesso direto ou como extensão de outras especialidades. Após o término de um desses programas, o candidato ao título de emergencista deve ser aprovado em um exame realizado pelo American Board of Emergency Medicine. Na Austrália e na Nova Zelândia, a certificação de um médico emergencista pelo ACEM (Australasian College for Emergency Medicine) requer um treinamento mínimo de sete anos. Já no Canadá, há duas rotas diferentes para a formação do médico emergencista: (1) um programa de residência em Medicina de Emergência, de acesso direto, com a duração de cinco anos, certificado pelo Royal College of Physicians and Surgeons of Canada, e (2) um ano optativo para treinamento em emergência voltado para egressos da residência em Medicina de Família, certificado pelo College of Family Physicians of Canada. Usualmente, os médicos envolvidos em pequenos pronto-­‐atendimentos e hospitais do interior, fizeram a segunda formação, enquanto os integrantes do corpo clínico de centros terciários e acadêmicos optam pela primeira formação. No Reino Unido e na Irlanda, o College of Emergency Medicine estabelece um exame para conceder a certificação de Fellow of the College of Emergency Medicine (FCEM). Para submeter-­‐se ao exame, é necessário um treinamento de seis anos. Na América Latina, a Medicina de Emergência é uma especialidade reconhecida no México, Peru, Colômbia, Venezuela, Chile, Panamá e Argentina. Justificativa Os Serviços de Emergência no Brasil costumam ser segmentados entre as especialidades de Clínica Médica, Pediatria, Ginecologia/Obstetrícia e Cirurgia Geral. Os pacientes são direcionados para as especialidades de acordo com as queixas que possuem ao procurarem o atendimento. Nesse sistema, o paciente pode passar em mais de uma especialidade, realizar exames e consultorias específicas, ser visto por diferentes médicos dentro de cada área em diferentes turnos, até que tenha seu problema resolvido. Na imensa maioria das emergências brasileiras não existe a disponibilidade de especialistas em tempo integral, fazendo necessário o transporte do paciente a outra instituição, muitas vezes localizada em outro município, para que ocorra seu atendimento. Todo esse processo e suas PRM Medicina de Emergência 4 diferentes nuances leva tempo e custa caro. O atendimento é fragmentado, os encaminhamentos são por vezes inadequados, e o paciente acaba correndo riscos desnecessários dentro de um sistema que normalmente trabalha acima de sua real capacidade. Nos hospitais universitários, essa visão de atendimento de Urgência e Emergência também treina o médico de maneira fragmentada, incentivando a formação de especialistas e perpetuando a dinâmica explicitada no parágrafo anterior. Além disso, há pouco ou nenhum treinamento no atendimento ao Trauma durante a graduação ou mesmo nos programas de residência médica. Vale lembrar que essa patologia é a principal causa de morbi-­‐mortalidade na população economicamente ativa de nosso país. A especialidade de Medicina de Emergência abrange o diagnóstico e o tratamento de qualquer paciente que necessite cuidados diante de uma situação imprevista de uma doença aguda ou lesão que requeira atendimento imediato. A razão da existência da Medicina de Emergência é, através do atendimento inicial adequado, diminuir a morbidade e a mortalidade desses pacientes. A sua prática abrange desde os cuidados pré-­‐hospitalares até o atendimento hospitalar, requerendo conhecimentos de todas as especialidades intimamente relacionadas a ela. Envolve um conhecimento e reconhecimento adequados de lesões e doenças agudas, com ou sem risco de vida, seguidos de imediato tratamento e estabilização. Permite otimizar a solicitação de consultorias, encaminhar, transportar ou liberar o paciente com critérios e cuidados bem estabelecidos, minimizando os tempos de atendimento e os custos relacionados a este cuidado, além de aumentar a segurança do paciente durante o processo. Para o paciente, o treinamento em Medicina de Emergência gera um impacto positivo ao possibilitar uma abordagem mais ampla de seus problemas e propiciar o atendimento por um profissional comprometido a essa área de atuação. Para o médico que trabalha com Urgência e Emergência, o treinamento específico traz uma maior habilidade e segurança na execução de procedimentos, tomada rápida de decisões, permite dedicação exclusiva, aumenta a auto-­‐estima e diminui a possibilidade de erro. Os Serviços de Emergência também se beneficiam com a presença de um médico treinado e dedicado ao atendimento de Urgência e Emergência, um PRM Medicina de Emergência 5 profissional disposto a melhorar seu ambiente de trabalho e participar das decisões relacionadas ao sistema, atualizar diretrizes, agilizar fluxos, padronizar cuidados e processos e melhorar indicadores. O Sistema de Saúde, enfim, se beneficia, porque passa a contar com profissionais treinados especificamente em atendimento a Urgência e Emergência, aptos a realizar atendimentos relacionados a diversas especialidades médicas, somente encaminhando quando necessário e o fazendo de maneira adequada. A formação do especialista em Medicina de Emergência leva a diminuição do número de internações, aumenta as internações com diagnóstico e tratamento definitivo encaminhados, diminui a solicitação de exames, culminando com diminuição de custos e aumento da efetividade do sistema. Plano para o Brasil Pelas razões acima expostas, as instituições abaixo discriminadas propõem o seu credenciamento para desenvolver um Programa de Residência em Emergência com três anos de duração. Este programa visa formar um profissional qualificado para atendimento das situações clínicas e traumáticas agudas de nossa população e, especialmente, para liderar a organização dos serviços de Urgência e Emergência do Brasil. O programa foi desenhado conforme as diretrizes adotadas pela Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM) e é embasado, também, na experiência bem-­‐sucedida de dois programas já em funcionamento no país: um no Hospital de Pronto Socorro, em Porto Alegre (RS), há 18 anos; e outro no Hospital Massejana, em Fortaleza (CE), há 6 anos. Esta proposta foi elabora por membros representantes das seguintes instituições: a. UFMG; h. Hospital Santa Marcelina; b. UFRGS; i.
HPS – Pronto Alegre; c. USP; j.
Hospital Messejana de d. USP Ribeirão Preto; Fortaleza; e. Unifesp; k. Universidade Federal de f. Unicamp; Ciências da Saúde de Porto g. GHC (Hospital Conceição); Alegre (UFCSPA). PRM Medicina de Emergência 6 Minuta: PROGRAMA DE RESIDÊNCIA EM MEDICINA DE EMERGÊNCIA 1-­‐ Acesso ao Programa: − Seleção Pública, Análise de Currículo e Entrevista 2-­‐ Duração Mínima: − TRÊS anos: PPG1, PPG2, PPG3 3-­‐ Número de vagas: − Mínimo: duas vagas anuais para PPG1. − O número máximo de residentes será de acordo com o volume e facilidades ofertadas pelo serviço. 4-­‐ Carga horária: − 60 horas semanais de acordo com as recomendações da CNRM, incluindo férias de 30 dias. 5-­‐ Objetivos do profissional a ser formado: − Aprofundar o conhecimento, habilidades e competências na área de Urgência e Emergência nos seus diversos cenários. − Desenvolver a capacidade de geração de conhecimentos dentro de quatro componentes: técnico, científico, educacional e administrativo. − Formação de líderes que possam influenciar e impactar no atendimento, gerenciamento e planejamento do setor, incluindo a liderança da equipe multiprofissional. 6-­‐ Locais de treinamento − Serviços de Emergência de Alta e Baixa complexidades − Serviço de Atendimento Móvel de Urgência / Pré-­‐Hospitalar − Unidade de Terapia Intensiva (mínimo dez leitos). PRM Medicina de Emergência 7 − Anestesiologia (Procedimentos anestésicos / centro cirúrgico / recuperação anestésica). − Atendimento ao Trauma (unidade de emergência, terapia intensiva e enfermaria). − Unidades de Pronto Atendimento − Unidade de Queimados − Centro de Controle de Intoxicações − Regulação Médica / Gestão 7-­‐ Objetivos Cognitivos do Programa No mínimo, DEZ por cento (10%) da carga horária deve ser destinada a atividades teóricas (aulas, seminários, revisão de artigos, entre outros). O embasamento teórico prático deve abranger as principais situações agudas em Emergência, tais como as listadas abaixo, mas não restritas a estas: a. Ressuscitação cardiopulmonar. b. Via Aérea Difícil. c. Choque (séptico, hipovolêmico, cardiogênico). d. Insuficiência respiratória aguda. e. Ventilação mecânica Invasiva e Não Invasiva. f. Sedação e analgesia. g. Atendimento inicial ao politraumatizado. h. Traumatismo Cranio-­‐Encefálico. i.
Intoxicações exógenas. j.
Acidentes com animais peçonhentos. k. Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico e Isquêmico. l.
Urgências hipertensivas. m. Infarto Agudo do Miocárdio. n. Síncope e Coma. o. Insuficiência cárdica congestiva. p. Arritmias cardíacas. q. Distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-­‐básicos. r. Aspectos éticos e legais do atendimento em Urgência e Emergência. PRM Medicina de Emergência 8 s. Noções básicas em gestão e administração de serviços de Urgência e Emergência. t. Noções em metodologia científica para pesquisas em Urgência e Emergência. u. Atendimento de catástrofes / desastres 8-­‐ Competências a. Reconhecer as afecções agudas de pacientes atendidos em Unidades de Pronto Atendimento e Emergências Hospitalares, bem como pelo atendimento Pré-­‐Hospitalar, e implementar os respectivos protocolos. b. Estabelecer linhas de atendimento/cuidado em Urgência e Emergência. c. Auxiliar no atendimento a pacientes com necessidades específicas. d. Capacidade de autonomia e liderança. e. Propor e desenvolver um projeto de pesquisa (Trabalho de Conclusão de Curso). f. Demonstrar capacidade de gerenciamento dos processos administrativos relacionados a todas as instâncias de atendimento a Urgência e Emergência (gestão de custos, alocação de recursos humanos, fluxos, etc). 9-­‐ Habilidades Será requerido um conjunto mínimo de habilidades, a considerar: a. Acesso Vascular periférico e central. b. Sondagem Vesical e Naso/orogástrica. c. Intubação traqueal – oro e naso. d. Cricotireoidostomia. e. Suporte Ventilatório Invasivo e Não Invasivo. f. Punção liquórica. g. Toracocentese, Pericardiocentese e Paracentese. h. Drenagem torácica. i.
Instalação de Marcapasso Transitório. j.
Bloqueios anestésicos. PRM Medicina de Emergência 9 k. Suturas de ferimentos superficiais. l.
Identificação de alterações e doenças agudas maiores em exames de imagens (Ecografia, Rx, CT e/ou RNM). m. Apresentação de tema livre ou submissão de artigo em periódico. 10-­‐ Descrição das atividades As atividades serão desenvolvidas nas unidades de atendimento a Urgência e Emergência e em outros locais, conforme necessidade específica de treinamento. Local Carga horária % Unidades de Atendimento a Urgência e Emergência 50-­‐70% Pronto-­‐Atendimento 10-­‐20% UTI 10-­‐30% Pré-­‐Hospitalar 10-­‐15% Áreas Clínicas 20-­‐30% Trauma 10-­‐15% Gineco-­‐Obstetrícia 5-­‐10% Emergência e Terapia Intensiva Pediátrica 10-­‐15% Opcional 5-­‐10% * Esta distribuição não pressupõe obrigatoriamente a divisão fixa em blocos. 11-­‐ Avaliação: Será realizada a cada quatro ou seis meses, envolvendo os seguintes aspectos: Atitudes -­‐ Postura, comunicação, integração com a equipe Conhecimentos e competências -­‐ Domínio de conteúdos da área, protocolos -­‐ Projeto de pesquisa (TCC) Habilidades -­‐ Lista de aquisições 12-­‐ Ao final da residência, o profissional deverá ser capaz de: PRM Medicina de Emergência 10 a. Reconhecer, diagnosticar e tratar baseado nas melhores evidências científicas (protocolos) as principais situações de Urgência e Emergência médicas. b. Interpretar corretamente os exames de imagens usuais das principais situações de Urgência e Emergência. c. Executar os principais procedimentos de Urgência e Emergência. d. Liderar a equipe médica e multiprofissional na área de Urgência e Emergência. e. Entender o sistema de referenciamento hospitalar e organizar o serviço de atendimento em Urgência e Emergência.