Curso de Pós-Graduação “Lato Sensu”
em Geriatria - CIAPE
2008
Profa. Adriana Keller Coelho
[email protected]
Nutrição para Idosos
Sinais de Risco para Desnutrição: Determine.
Disease
Eating poorly
Tooth loss
Economic hardship
Reduced social contact
Multiple medicines
Involuntary weight loss or gain
Needs assistance in self care
Elders above the age of 80
Risco de morrer no Brasil por Desnutrição durante a velhice:
•
71% maior do que nos Estados Unidos da América do Norte 32,13% do
que na Costa Rica
•
Óbitos por desnutrição em idosos entre 1980 e 1997: 36.955 .
23.968 (
64,9% do total ) foram registrados na região sudeste.
OTERO e cols. Rev Saúde Pública. 2002; 36(2).
Desnutrição em Idosos no Brasil
•
IBRANUTRI (CORREIA et al., 1998; WAITZBERG et al., 2001), estudo
multicêntrico, realizado em 25 hospitais distribuídos em 12 estados
brasileiros e no Distrito Federal.
Dos 4.000 pacientes hospitalizados
envolvidos, 1.440 (36%) tinham 60 anos ou mais de idade. Mediante a
2
ANSG, 52,8% dos pacientes idosos foram associados à maior prevalência
de desnutrição, comparados com aqueles eutróficos (44,7%)
•
Cordeiro & Moreira (2003), que avaliaram o estado nutricional de 23
mulheres idosas hospitalizadas na cidade de Curitiba – Paraná com o
objetivo de analisar a eficácia e a praticidade do método de ANSG.
Encontraram 65% de desnutrição no grupo estudado ao considerarem o
IMC e 70% utilizando o método de ANSG.
•
Coelho et al. (2006), estudo transversal com 197 idosos em uma Unidade
de Geriatria em Belo Horizonte. A prevalência de desnutrição foi de 54,7%
segundo o IMC e ponto de corte do NSI e 29,7% segundo a WHO. A
presença de hipoalbuminemia, linfopenia e hipocolesterolemia indicou a
presença de desnutrição em 75,5%, 71,1% e 46,1% dos casos
respectivamente.
Possíveis causas das deficiências:
¾ Fatores econômicos
¾ Aspectos psicossociais
¾ Saúde bucal
¾ Uso de fármacos
¾ Doenças crônicas
Desnutrição em Idosos no Mundo
•
Olmos et al. (2002), em estudo transversal, na Espanha, com 95 idosos
admitidos em um hospital geral, com o objetivo de conhecer a prevalência,
tipo e grau de desnutrição nesta população, utilizaram parâmetros
antropométricos, bioquímicos e imunológicos e detectaram alta prevalência
de DPC (78,9%) em diferentes graus
•
Mias et al. (2003) avaliaram 57 paciente idosos na Espanha e encontraram
que 89% dos pacientes estudados estavam desnutridos em diferentes
graus
•
3
Asensio et al. (2004), em estudo prospectivo conduzido com idosos
admitidos em hospital universitário, em Madri, em 105 pacientes com 70
anos ou mais de idade, encontraram uma prevalência de desnutrição de
57,1%
•
Martinez et al. (2004), na pesquisa transversal sobre prevalência e fatores
associados à desnutrição em 105 idosos hospitalizados em Madri, usaram
parâmetros antropométricos e bioquímicos e encontraram 51,7% de
prevalência de desnutrição
•
Ramos & Valverde (2005), em estudo transversal com 200 pacientes
idosos hospitalizados na Espanha, encontraram 50% de prevalência de
desnutrição, utilizando como critério de diagnóstico do estado nutricional o
MNA
Metodológicas:
1) Ausência de padronização:
¾ Métodos de avaliação nutricional
¾ Pontos de corte e referências
¾ Estratos etários para idosos
2) Estudos nacionais e populacionais são escassos
Avaliação Clínica e Nutricional de Idosos
Obstáculos e Objetivos
„ Comportamento do Paciente
•
Auto Percepção da Saúde
•
Superestimam a saúde
•
Subestimam as doenças
•
Processo de envelhecimento ?
„ Comportamento da Doenças
•
Múltiplas patologias
•
Múltiplas queixas (QP ?)
4
O Ambiente e a Interação Profissional – Paciente
Relação de Confiança
Durante o Exame : - Ambiente sem ruídos
- Palavras claras
- Distância e Posição Adequada:
mímica facial; movimento dos lábios.
- Volume da voz.
- Iluminação adequada
- Permanecer ao lado do paciente
Estratégias para melhoria da relação Profissional-paciente:
1. Criar um ambiente favorável desde o início.
2. Tratar o paciente com respeito e consideração.
3. Cuidados com o paciente portador de déficit auditivo.
5. Cuidados com o paciente portador de déficit visual.
6. Dose o tempo para o exame de acordo com a gravidade do problema e a
tolerância do paciente.
7. Utilizar a equipe multidisciplinar, se esta estiver disponível.
8. Oferecer suporte ao cuidador.
Desafios da Geriatria
Prevenir, tratar e cuidar daqueles que constituem os problemas típicos das
pessoas de idade avançada, os chamados cinco is :
•
Imobilidade
•
Instabilidade Postural
•
Incontinência
•
Insuficiência Cerebral
•
Iatrogenia
5
Alterações Fisiológicas do Envelhecimento Relacionadas à Alimentação
Sensoriais
Redução na Sensação de Gosto, Cheiro, Visão, Audição e Tato
Hipogeusia / Disgeusia :
Neuropatias, IVAS, Drogas, Traumas, Menopausa,
Saúde Oral Precária
Diagnóstico: Avaliação das Queixas / Exame Oral / Função Olfatória
Tratamento: Zinco: 15 mg - 1 a 2 vezes/Dia / MSG / Flavors
•
Negligência com o Alimento e Hábito Alimentar
•
Perda do Apetite
•
Perda de Peso
Gastrointestinais
1. Diminuição da Secreção Salivar
Etiologia
Sinais e Sintomas: Dificuldade de Mastigação e Deglutição
Tratamento:
•
Substituição ou Redução do nível da Droga/ Drogas Alternativas
•
Deficiências Secretoras Basais: Pilocarpina 5 mg Oral 3 vezes/Dia
•
Doenças Auto-Imune: Prednisona 30 mg 4 vezes/Dia
•
Salivas Artificiais / Balas Duras sem Açúcar
•
Dietas com diferentes Texturas e Condimentos
•
Lavagens Bucais Freqüentes
2. Mastigação Dolorosa e Desagradável
•
Consumo de Alimentos mais Macios
•
Menor Quantidade Diária de Vit. A, C, Ác. Fólico e Fibras
•
Def. de Ác. Fólico , Ac. Ascórbico e Zinco:
•
Doença Periodontal - Avaliação Preventiva
3. Secreção Gástrica Diminuída
Ác. Clorídrico, Pepsina e Fator Intrínseco:
•
Hipocloridria: Diminui a Absorção de Cálcio e Ferro;
•
6
Crescimento bacteriano Excessivo:
Î Menor ação dos sais biliares
Î Má absorção de gorduras
Def. de Vit. B12: Anemia Perniciosa, Glossite, Transtornos Mentais, Diarréia,
Anorexia, Ataxia, etc.
4. Motilidade Intestinal Reduzida
•
Constipação Intestinal: Sensação de plenitude, dor abdominal difusa,
anorexia, pirose, flatulência, mau hálito, cefaléia, náuseas e vômitos.
•
Problema Real?
•
Avaliação: Completa: Início, presença de sangue nas fezes, antecedentes
cirúrgicos, perda de peso, mudanças recentes
no hábito alimentar
•
Atenção Especial: Fenolftaleína ( Sene -folha )
5. Mecanismo de Homeostase
Transtorno do mecanismo da resposta da sede
↓
pacientes idosos não solicitam líquidos
Componentes Essenciais da Avaliação Nutricional de Idosos
Antropométricos
•
Peso Corporal:
Atual
Usual
Estimado
% Perda de Peso
% Segmento Corporal Amputado
•
Altura e Altura do Joelho
•
Índice de Massa Corporal
•
Circunferências: Braço e Panturrilha
•
Pregas Cutâneas: Tríceps e Subescapular
•
Circunferência Muscular do Braço
7
Pacientes parcialmente dependentes e dependentes
Altura
Sexo
Estatura (m)
Homens =
64, 19 + (0,04 x idade)
–
( 2,02 x altura do joelho)
Mulheres = 84, 88 + (0,24 x idade)
–
( 1,83 x altura do joelho)
Fonte: CHUMLEA (1985).
Peso
Sexo
Peso (kg)
Homens =
(0,98 x CP) + (1,16 x altura do joelho) + (1,73 x CB) + (0,37 x PCS)
– 81,69
Mulheres = (1,27 x CP) + (0,87 x altura do joelho) + (0,998x CB) + (0,4x PCS)
– 62,35
Fonte: CHUMLEA (1989).
IMC
Classificação
Índice de massa corporal (kg/m2)
OMS (WHO, 1995)
Baixo peso
NUTRITION ... (1992)
< 18,5
< 22
18,5 − 24,99
Eutrofia
22 − 27
> 24,99
Sobrepeso
> 27
Circunferência da Panturrilha
> 31 cm : eutrofia
< 31 cm : marcador de desnutrição
COELHO et al, 2006, CHUMLEA et al., 1995; WHO, 1985
Circunferência da Panturrilha, Sarcopenia, e Capacidade Funcional
Sarcopenia:
“condição
para
realizar
na
as
qual
tarefas
a
força
normais
estilo de vida independente”
↓
•
perda involuntária de massa
•
decréscimo da força e resistência muscular
•
associa-se com a perda de independência
muscular
é
associadas
insuficiente
a
um
8
CHUMLEA et al., 1995; BAUMGARTNER et al., 1998; GURALNIK
et al., 2000; RIKKERT & RIGAUD, 2003; ROLLAND et al., 2003;
CHUMLEA & SUN, 2004
CP < 31cm
Associa-se com a incapacidade funcional e risco de quedas
ROLLAND et al., 2003; CHUMLEA et al., 1995; BAUMGARTNER et al., 1998
Utilização da Circunferência da Panturrilha na Identificação de Idosos em
Risco Nutricional
Estudo transversal com 197 idosos admitidos em uma Unidade de Geriatria:
•
Prevalência de desnutrição foi de 54,7% segundo o IMC e ponto de corte
do NSI e 29,7% segundo a WHO.
ª
•
Independente da classificação adotada para definir desnutrição: análise de
regressão logística ⇒ CP ≤ 31 cm foi identificada como um marcador de
desnutrição (p<0,0001).
ª
Parâmetro antropométrico de fácil mensuração, não invasivo, rápido e
econômico e poderá ser utilizado como um marcador para identificar idosos
hospitalizados em risco nutricional que precisarão ser monitorados.
COELHO et al, 2006
Bioquímicos
•
Hematócrito
•
Hemoglobina
•
Contagem Total de Linfócitos
•
Glicemia
•
Triglicérides
•
Eletroforese de Proteínas
•
Colesterol Total e Frações
•
Provas Funcionais Renais
Parâmetros de interpretação da albumina e contagem total de linfócitos
Classificação
Albumina (g/dL)
Contagem total linfócitos (mm³)
(Shronts, 1997)
(Kuczmarski & Kuczmarski, 1994)
9
Valor normal
3,5 – 5,0
Desnutrição leve
2,8 – 3,5
1200 – 1800
Desnutrição moderada
2,1 – 2,7
800 – 1199
Desnutrição grave
> 1800
< 2,1
< 800
Parâmetros de interpretação de colesterol total
<160 mg/dL : limítrofe
<130 mg/dL : marcador de desnutrição
(NUTRITION ..., 2002)
Combinação de Hipoalbuminemia e Hipocolesterolemia como preditores
precoces da Mortalidade de idosos
•
Sinais de uma nutrição deficiente
•
Reação
de
fase
aguda
mediada
por
citocinas
inflamação aguda ou crônica.
•
Mortalidade dentro de 1 ano
ª
Indicadores de fragilidade
ª
Determinantes biológicas
ª
Investigação adicional
Conseqüências Clínicas dos Distúrbios Nutricionais
Sobrepeso e Obesidade
•
Hipertensão Arterial
•
Diabetes Mellitus
•
Osteoartrite
•
Coronariopatias
•
Prejuízo para a capacidade funcional
Baixo Peso e Desnutrição
•
Maior Risco de Infecções
•
Baixa Capacidade de Cicatrização
•
Menor Resposta às Terapêuticas Cirúrgica e Medicamentosas
•
Maior Tempo e Custo de Hospitalização
•
Prejuízo para a capacidade funcional
na
10
Componentes Relacionados com a Aptidão Física:
•
Capacidade cardiovascular
•
Condição muscular
•
Capacidade de flexibilidade
•
Composição corporal
Sobrepeso e Obesidade
•
Mobilidade
•
Equilíbrio
•
Sobrecargas
Baixo Peso
• Força
• Quedas
• Impotência Funcional
Clínicos
• Presença de doenças
• Sinais e Sintomas
• Estado Funcional
• Estado Cognitivo
• Uso de Medicamentos
• Saúde Oral
Uso de medicamentos
Polifarmácia
↓
Maior risco de interações entre drogas e nutrientes:
- Aumento na proporção de tecido adiposo;
- Redução da massa corporal magra;
- Diminuição da massa celular hepática;
- Diminuição do fluxo sanguíneo; e
- Comprometimento da função renal.
• Medicamentos associados com anorexia e desnutrição :
11
- Fluoxetina
- Digoxina
- Teofilina
- Antagonistas de H2
• Medicamentos que estimulam o apetite e levam ao ganho de peso:
- Antipsicóticos (risperidona, olanzapina)
- Drogas antidepressivas (amitriptilina)
- Anticonvulsivante (ácido valpróico)
• Mecanismos do Compromentimento Nutricional:
- Drogas que causam sonolência, náusea, tontura, ataxia, confusão, cefaléia,
fraqueza, tremor ou neuropatia periférica → interferem na capacidade ou no
desejo de se alimentar.
- Drogas podem afetar o sentido gustativo e olfatório
- Drogas anticolinérgicas → xerostomia
• Atenção às Alterações Secundárias à Desnutrição
↓
perda de massa muscular e diminuição das reservas protéicas viscerais podem
afetar a distribuição das drogas que se ligam à proteína(varfarina, fenitoína)
↓
idosos com níveis baixos de albumina (< 3.0 g/dL): Maiores riscos de efeitos
adversos.
• Maior proporção de tecido adiposo em pacientes idosos
↓
Acúmulo de drogas lipossolúveis(benzodiazepínicos) :
Liberação prolongada e maior toxicidade
Dietéticos
• Frente a qualidade dos alimentos:
quem compra / o que compra;
quem prepara / o que prepara.
• Frente a ingestão oral: -alimentos
-
quantidade,
consistência;
consumidos:
freqüência,
12
-
qualidade;
horários
-
capacidade
-
tempo
-
redução ou distorção do sentido gustativo e
-
dificuldade de ingestão (disfagia, recusa parcial
física
gasto
para
para
;
se
preferências.
alimentar
realizar
as
sozinho.
refeições.
olfatório.
ou total,
problemas gastrointestinais).
Informações obtidas → comparadas:
•
Informações anteriormente obtidas de ingestão do próprio
indivíduo;
•
Recomendações Dietéticas para o consumo de nutrientes;
•
Pirâmide dos Alimentos.
Frente as necessidades nutricionais:
•
a via oral usual exclusiva é suficiente para atingir esse critério?
•
torna-se necessário adaptação da dieta oral e/ou uso de
suplementos?
Protocolos de Avaliação Nutricional do Idoso
• Lista de Auto-Avaliação
9 Concebida para ser utilizada como a primeira ferramenta de intervenção
para o monitoramento nutricional;
9 Visa identificar idosos com problemas nutricionais ou estado nutricional
deficiente;
9 Próprio indivíduo ou o cuidador pode identificar os problemas nutricionais e
determinar o risco nutricional;
9 Pontuação › 6 indica → avaliação nutricional de Nível I.
• Avaliação Nutricional de Nível I
9 Contém questões sobre peso, altura, hábitos alimentares e estado
funcional;
9 Deve ser administrado por profissionais da área de saúde;
9 Se for determinado que o paciente está com risco nutricional deve se fazer
a avaliação de nível II, associada com um exame clínico.
• Avaliação de Nível II
13
9 Objetivo: identificar indivíduos com alto risco nutricional, por meio de
história médica e dietética, dados antropométricos e laboratoriais.
9 Também se faz uma investigação minuciosa de hábitos alimentares,
condições de vida, saúde mental e capacidade funcional;
9 Inclui : indicadores antropométricos, exames bioquímicos, avaliação
cognitiva (Mini Exame do Estado Mental), avaliação do estado cognitivo
(Escala de Depressão Geriátrica, Índice de Depressão de Beck), uso
crônico de medicamentos e sinais clínicos de deficiências nutricionais
(alterações na pele, fraturas ou dor óssea, alterações no tecido oral).
•
Índice de Risco Nutricional (IRN)
9 Pode ser usado como uma alternativa ou em conjunto com a Lista de AutoAvaliação do NSI;
9 Inclui: dezesseis questões sobre de ingestão de alimentos, restrições
dietéticas, quadros mórbidos que afetam a ingestão de alimentos, doenças
associadas com a ingestão dos mesmos e mudanças significativas no
hábito alimentar e deve ser aplicado por profissionais da área de saúde;
9 Pontuação ≥ 7 → Risco nutricional, má saúde geral e necessitam de maior
uso de serviços de saúde → Avaliação Nutricional de Nível I
•
Mini Avaliação Nutricional
9 Perguntas simples : medidas antropométricas, informações dietéticas,
avaliação global e auto-percepção da saúde e nutrição, para serem
respondidas em menos de 10 minutos ;
9 A pontuação obtida permite identificar idosos com bom estado nutricional,
em risco nutricional e desnutridos.
Planejamento da Dieta . Componentes Dietéticos:
Energia - Harris- Benedict
Proteínas - 10 a 20% do VCT ou 0.8g/Kg Peso
Lipídeos - Até 30% do VCT. Sendo:
10% saturada;
10% monoinsaturada; e
10% poliinsaturada;
Colesterol dietético < 300mg/Dia
Carboidratos : 50 a 60% do total de energia.
14
Sendo:
Açúcar simples: 10% do VCT
Açúcar complexo: aporte integral.
Fibras: 20-30g/Dia
Considerações Especiais
•
Fibras Solúveis
- VO: 25% do total diário
NE: 6 - 14g/l
•
Fibras Insolúveis - porção remanescente
•
Oligossacarídeos - FOS - 3g/dia
•
Efeitos adversos do uso excessivo de fibras
LÍQUIDOS
Líquidos -
Estado de hidratação normal ( assumindo função
renal e cardíacas normais ):
Î 35 ml/Kg 18 - 55 anos
Î 30 ml/Kg 55 - 65 anos
Î 25 ml/Kg > 65 anos
Î 1 ml/cal ingerida ( referente à fórmula enteral )
VITAMINAS e MINERAIS - Padrão Individual X RDA/ IDR
Intervenção Nutricional
•
Via Oral Exclusiva
•
Via Oral Suplementada
•
Via Oral Espessada
•
Via Oral + Via Enteral
•
Via Enteral Exclusiva
Avaliação do Cuidado Nutricional
•
Monitorização da ingestão alimentar e de fluidos;
•
Avaliação da ingesta atual frente ás metas estabelecidas;
•
Avaliação da adesão ao plano dietético proposto;
•
Monitorização Bioquímica;
•
Monitorização Antropométrica;
•
Monitorização Clínica.