Comocontrolar
Avaliar e as
Monitorizar
Como
limitaçõeso
Controle
a Asma –
o
atuais
e minimizar
osQual
riscos
melhor
instrumento?
futuros?
Emilio Pizzichini
Professor de Pneumologia,
Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC,
NUPAIVA – Asthma Research Center - Florianópolis
Membro do Comite Científico da GINA
Objetivos da apresentação
1. Objetivos do manejo da asma
2. Definição de controle da asma
3. Como medir o controle da asma?
4. Como melhorar o controle da asma?
DIRETRIZES PARA O MANEJO DA ASMA
1989: Austrália (Woolcock et al.)
Canadá (Hargreave et al.)
Benefícios do
NÍVEL DE CONTROLE
controle total
Limitação Atual
Controlada
Parcialmente controlada
Máximo
descontrole
Não controlada
Atuais:
RiscoSBPT,
Futuro
GINA, NAEEP
Exacerbação
Manejo da Asma: GINA 2006
O Controle como Meta do Manejo
“Obter e manter o controle”
“Tratar almejando o alvo”
Parcialmente controlada
Controlada
Não bem controlada,
mas melhorada
Objetivos da apresentação
1. Objetivos do manejo da asma
2. Definição de controle da asma
3. Como medir o controle da asma?
4. Como melhorar o controle da asma?
Componentes das Doenças
das Vias Aéreas
Sintomas
Limitação
variável das
vias aéreas
Inflamação
Limitação
crônica ao
fluxo aéreo
Hiperresponsividade
das vias aéreas
HARGREAVE, FE and PARAMESWARAN, K. ERJ 2006; 28: 264-7
Broncoconstricção variável na asma
Constricção
Nenhuma
Normal
Asma
Leve
Leve
Asma
Moderada
Moderada
Asma
Grave
Grave
1 ano
Tempo
Nível de Controle
Critério (s) de controle
Desfecho
Sintomas
Função
pulmonar
Qualidade
de vida
Tempo
Controle da asma: Extensão na qual as manifestações da asma,
tenham sido removidas ou reduzidas pelas intervenções terapêuticas.
800
700
PEF (L/min)
600
500
400
300
200
100
0
0
4
8
12
16
20
24
28
32
Semanas após início de budesonida
Morning pre-BD PEF
Evening pre-BD PEF
“Post-BD” PEF
Redell H et al. AJRCCM 2002
800
Controle
inadequado
Controle
adequado
Exacerbação
700
PFE (L/min)
600
500
400
300
200
100
38%
9%
10% Variabilidade Diurna
0
-1
Morning pre-BD PEF
0
24
26
28
Semanas após início de budesonida
Evening pre-BD PEF
“Post-BD” PEF
Redell H et al. AJRCCM 2002
Níveis de Controle na Asma
“A definição é uma construção lógica
Características
Controlada
Parcialm controlada
Não
controlada
e não é baseada em evidências”
Sintomas diurnos
Limitação das
atividades
(Todos os abaixo))
(Qquer presente em
determinada semana)
Ausentes (2 ou
menos / semana)
Mais que duas
vezes / semana
Ausentes
Qualquer
Despertares ou
sintomas
noturnos
Ausentes
Qualquer
Necessidade de
med. de resgate
Ausente (2 ou
menos / semana)
Mais que duas
vezes / semana
Função pulmonar
(VEF1 ou PEF)
Normal
< 80% previsto ou
MV pessoal em
qualquer dia
Exacerbação
Ausentes
Uma ou mais / ano
3 ou mais
características
da asma
parcialmente
controlada
presentes em
qualquer
semana
1 em qquer sem
Objetivos da apresentação
1. Objetivos do manejo da asma
2. Definição de controle da asma
3. Como avaliar o controle da asma?
4. Como melhorar o controle da asma?
Diferentes significados de controle
Previnir
exacerbações, visitas a
Previnir sintomas
PS, admissões
diúrnos e/ou noturnos
hospitalares e cursos de
CO
CONTROLE DA ASMA
Níveis
Obter satisfação
normais de
atividade física
com os cuidados Minimizar a
inflamação
MV em função
pulmonar
Qual parâmetro melhor define controle da asma?
 Existe o melhor parâmetro?
 Existe um escore que resulte da adição de
vários parâmetros?
 Os resultados das médias dos parâmetros
refletem cada um deles individualmente?
 Existem estudos validando estes testes?
Parâmetros únicos podem superestimar o
controle da asma?
Um único
parâmetro
é
% pacientes
100
inadequado!
Aprovados
Falhos
80
60
40
20
0
Desfechos
combinados
GINA / NIH
Medicação
de resgate
PFE
Randomizados, amostra não controlada, diversas gravidades
Sintomas
Despertares
noturnos
Clark et al. Eur Respir J 2002
Como medir o controle da asma:
Parâmetros Clínicos
Asthma Control Questionnaire (ACQ)
Juniper et al ERJ 1999; 14: 902-907
Questionário de 7 ítems referente à última semana:
sintomas diurnos e noturnos, atividades diárias,
BD de resgate e PFE ou VEF1 .
Asthma Control Test (ACT)
Nathan et al., JACI, 2004: 113(1): 59-65
5 questões referentes às últimas 4 semanas:
sintomas diurnos e noturnos, BD de resgate,
atividades diárias, autoavaliação de controle.
Asthma Control Questionnaire - ACQ
7 perguntas usando uma escala likert de 0 a
6 pontos (nunca- totalmente)
 acordar à noite por causa da asma
 sintomas de asma ao acordar
 limitação das atividades
 dispnéia
 sibilos
 doses de beta2-agonista de curta duração
 VEF1 pré-broncodilatador, % do predito
JUNIPER et al Eur Respir J 1999; 14: 902-7
Asthma Control Questionnaire - ACQ
1. Em média, durante a última semana, com
que freqüência você acordou a noite por
causa de sua asma ?
0
1
2
3
4
5
6
Nunca
Quase nunca
Algumas vezes
Várias vezes
Muitas vezes
Um grande número de vezes
Incapaz de dormir
JUNIPER et al Eur Respir J 1999; 14: 902-7
Acurácia do ACQ em determinar o
nível de controle
CURVA ROC
N = 278
1,00
,75
Origem da Curva
,50
Linha de referência
Escore ACQ 7 pontos
,25
Escore ACQ 6 pontos
Escore ACQ 5 pontos
0,00
0,00
,25
,50
,75
1,00
1 - Especificidade
Mylene Leite et al. J Bras Pneumol 2008; 34(10) 756-63
Asthma Control Questionnaire - ACQ
Extremamente mal controlado
6.0
VPP = 88 (81)
5.0
N = 3421
N = 278
4.0
3.0
2.0
1.0
1.5
0.75
VPN = 85 (95)
0
Totalmente controlado
Juniper E et al Eur Respir J 1999; 14: 902-7
Mylene Leite et al. J Bras Pneumol 2008; 34(10) 756-63
Responsividade do ACQ durante
exacerbações asmáticas
Pontuação do QCA
Dia 0
4
80
3
60
*
*
2
1
Dia 7
*
(%) 40
20
*
0
0
ACQ
Global
ACQ
Parcial
VEF1
Eos
Marques LJ et al. JBP; 2004
Diferença das respostas do ACQ
entre D7 e D0
Diferença
(Pontuação QCA)
0
R6
-0.5
---------------------------------------------
-1
(-1,16)
(-1,34)
-1.5
(-1,47)
G
P
(-1,46)
R1
(-1,42)
R3
(-1,42)
(-1,52)
R2
(-1,82)
-2.0
R7
R5
R4
G = Global (R 1-7)
P = Parcial (R 1-5)
R3: Lmitação ás atividades
R4: Falta de ar
R = Resposta
Marques LJ et al. JBP; 2004
Asthma Control Test (ACT)
1. Durante as últimas 4 semanas, com que freqüência sua asma impediu você de fazer
coisas no trabalho, na escola ou em casa?
2. Durante as últimas 4 semanas, com que freqüência você teve falta de ar?
3.
Durante as últimas 4 semanas, com que freqüência seus sintomas de asma (chiado no peito,
tosse, falta de ar, aperto no peito, ou dor) acordaram você durante a noite ou de manhã mais
cedo do que de costume?
4.
Durante as últimas 4 semanas, com que freqüência você usou sua medicação de alívio
como o inalador ou seu nebulizador (como por exemplo: Salbutamol ou Fenoterol)?
5.
Como você avaliaria o controle da sua asma durante as últimas 4 semanas?
TM: Copyright 2002, QualityMetric Incorporated.
.
Escore total do paciente
Escore
Score
ACT discrimina grupo de pacientes com
diferentes graus de controle da asma
25
Escore médio do ACT
20,8
20
15,5
21,5
16,9
15
10
7,5
5
Not
Controlled
(n=2)
Poorly
Controlled
(n=28)
Somewhat
Controlled
(n=103)
Well
Controlled
(n=224)
Completely
Controlled
(n=79)
Avaliação do especialista sobre o Controle da Asma
Asthma Control Test - ACT
Extremamente mal controlado
5.0
N = 313
VPP = 72
10.0
15.0
20.0
22.0
VPN = 78
25.0
Totalmente controlado
Schatz M et al. Eur Respir J 2006; ERS abstract
Resumo do ACT
 Pontuação de 25 indica “Controle Total” da asma
 O ponto de corte de 19 é a melhor combinação de
sensibilidade e especificidade para avaliar o controle
da asma
 Pontuação de 19 ou menos indica asma mal
controlada: mudanças no tratamento são necessárias
para o controle
O uso ACT pode melhorar o manejo da asma e
facilitar seu controle
Variabilidade do Controle (ACQ) vs Inflamação
Eosinofilia no Escarro (%)
ACQ
Intervalos nos escores
0
20
40
60
%
0 - 0.5
>0.5 - 1.0
>1.0 - 1.5
>1.5 - 2.0
>2.0 - 2.5
>2.5 - 3.0
>3.0 - 3.5
>3.5 - 4.0
> 4.0
MMM Pizzichini et al, AJCCRM 2005;A922.
ASTHMA CONTROL SCORING SYSTEM (ACSS)
25% 20% 15% 10% 5%
Symptoms DAYS
0
1-3
4-6
7
Severe
none
rare
1-3
4-7
Severe
0
1–3
4–6
none
Very little
little
Days/week
Symptoms NIGHTS
Nights/week

2-Agonists use
doses/week
Daily activities
(limitation)
results
 Baseada nos critérios de
contrôle da asma do Canadian
Asthma Consensus Report
1-3 d/j  4 d/j
moderate
severe
Clinical Score (A) :
100%
80% 60% 40% 20%
FEV1
 90
80–89
70–79
61–69
 60
PEF1
% predicted or optimal
 90
80–89
70–79
61–69
 60
PEF
 10
11–15
16–20
21–24
 25
% predicted or optimal
results
 Permite a comparação e a
Physiological Score (B)2 :
1
excluding 1 dose before exercise
divide by the nb of parameters
2
100%
%Eosinophils
0
80% 60% 40% 20%
2
>2 – 5
>5 – 8
)+B(
)+C(
) ] / n Scores (
results
observação da evolução dos
vários componentes da asma
>8
Inflammation Score (C) :
[Score A (
 Avaliação quantitativa
)
GLOBAL RESULT :
 Flexível
Interpretação do ACSS: Sugestão

100%: Contrôle total da asma

80-99%: Contrôle adequado

60-79%: Contrôle pobre

40-59: Contrôle muito pobre

< 40%: Asma ameaçadora da vida
Objetivos da apresentação
1. Objetivos do manejo da asma
2. Definição de controle da asma
3. Como avaliar o controle da asma?
4. Como melhorar o controle da asma?
Metas (GOALS) do Manejo da Asma
Controle da Asma
Obter
Reduzir
Controle Atual
Riscos Futuros
Definido por
Sintomas
Med. Resgate
Limitações
Atividade
GINA 2006;
Atuais
Função Pulm.
Definido por
Evidencias
Instabilidade/
piora
Evidencias
Exacerbações
Riscos
Futuros
Perda da Função
Efeitos Adversos
do Tratamento
Pulmonar
NIH/NAEPP Expert Report No.3 2007; ATS/ERS Task Force on Asthma Severity & Control 2008
Estratégias para diminuir o risco
futuro de exacerbações
 Terapêutica
individualizada com doses
fixas (GOAL)
 Terapêutica
individualizada com doses
variáveis (SMART)
 Terapêutica
com
o
uso
do
Escarro
Induzido
 Terapêutica com o uso do Óxido Nítrico
Escore de sintomas de asma
Anatomia de uma exacerbação
1.7
Usando Tto anti-inflamatório
de resgate
1.5
1.3
1.1
0.9
BUD200
0.7
BUD800+F
BUD800
BUD200+F
0.5
0.3
-15
-10
-5
5
10
15
Dia da exacerbação
TATTERSFIELD et al Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 594-9
Redução do “Risco Futuro” de exacerbações
com o uso estratégia direcionada aos sintomas.
BUD + SABA
Bud-Form + SABA
Exacerbações
[/100 pacientes/ano]
Salm-FP + SABA
Bud-Form SMART
Bud-Form + formoterol
50
a BDP)
1000*
250*
40
500*
*Idose de CI equivalente
1000*
1000*
500*
1000*
500*
30
20
10
0
STEAM
STEP
STAY
Chest 2006 CMRO 2004 AJRCCM 2005
COMPASS
SMILE
IJCP 2007
Lancet 2006
Exacerbações da asma: contagem das células do escarro ou
desfechos clínicos ?
# exacerbações
Asmáticos
cujo mínimo
tratamento
não havia
sido
estabelecido
Estratégia
Clínica
R
MT
Visitas mensais
Visitas a cada 3 meses
Estratégia
do escarro
# exacerbações
PC20 M
PC20 M
PC20 M
PC20 M
PC20 M
AQoLQ
AQoLQ
AQoLQ
AQoLQ
AQoLQ
Jayaram L et al. Eur Respir J 2006;27:483-94
Exacerbações asmáticas: Estudo LOMA
Estratégia Clinica
Estratégia do escarro
1.5
p=0.01
1.0
1.0
p=0.03
Número médio
0.77
de exacerbações
por paciente/ano
0.50
0.5
0.46
0
Muito leve Leve
Moderada Grave
Todos
participantes
Jayaram L, et al. Eur Respir J 2006; 27:483-94
Sumário do estudo GOAL
Pacientes com asma não controlada
Com ou sem tratamento antiinflamatório
Metas do tratamento: controle total da asma
Tratamento individualizado por 1 ano
Principal desfecho do estudo: controle adequado
BATEMAN, AJRCCM, 2004
Desfechos do estudo GOAL
GOAL
GINA
“BEM
“CONTROLE
CONTROLADO”
TOTAL”
Parâmetros:
• Sintomas Diurnos
• Uso de β2 de resgate
• PFE Matinal
• Despertar Noturno
• Exacerbação
• Visitas à Emergência
• Eventos Adversos
Dois Todos:
ou mais de:
Nenhum
 2 dias com escore >1
Nenhum
 2 dias em  4 ocasiões
80% do previsto
predito
Nenhum
Nenhum
Nenhuma
Nenhuma
Nenhuma
Nenhuma
Sem
Sem necessidade
necessidadede
demudar
mudaro otratamento
tto.
BATEMAN, AJRCCM, 2004
GINA 2004
Da Gravidade para o Controle
GOAL: Estabilidade do controle e nível do controle
Nível obtido na fase I:
81.2
Controle
Total
Bem- em
controlado
12.9
A variabilidade praticamente inexiste
5.9
32.2
asmáticos 53.7
em controle Total ou Adequado
14.1
Tempo (% médio de semanas na fase II)
Controle Total
Bem Controlado
A Gift from S. Petersen
Não Bem Controlado
Bateman ED, et al. Allergy 2008; 63: 932-8.
Da Gravidade para o Controle
Nível obtido na fase I:
81.2
Controle
Total
Bemcontrolado
S1
12.9
5.9
32.2
A gravidade
não tem influência na
53.7
estabilidade da asma
S1
14.1
(S1 vs S3 OR 1.04; p=0.61)
82.1
Controle
Total
Bemcontrolado
Apenas o nível de controle importa!
10.6
7.3
S3
32.8
Variabilidade
51.8 no controle se associou a
probabilidade aumentada de visitas não
programadas ao sistema de saúde
S3
13.4
Tempo (% médio de semanas na fase II)
Controle Total
Bem Controlado
Não Bem Controlado
Bateman ED, et al. Allergy 2008; 63: 932-8.
Estabilidade no GOAL: Modelo de Markov: Chance
de mudança transicional no nível de controle*
* Probabilidade de transição independente do tempo
(homogêneo)
Wellcontrolled
Bateman ED, et al. Allergy 2008; 63: 932-8.
Estabilidade no GOAL: Modelo de Markov: Chance
de mudança transicional no nível de controle*
Estrato 1
89.4%
Total control
2.8%
7.8%
Wellcontrolled
0.1%
A variabilidade praticamente inexiste em
pacientes que alcançam o
Controle Total ou Adequado (Construído)
* Mudança transicional é tempo-independente (homogenea)
Bateman ED, et al. Allergy 2008; 63: 932-8.
∆ na dose em equivalente de FTC (μg) entre a entrada até o
estabelecimento do tratamento mínimo para manter o controle
30
% of patients
Estratégia Clínica
Estratégia do Escarro
A principal medida da gravidade
20
da asma no paciente tratado deve
ser a terapia mínima requerida
10
para conseguir o controle aceitável
(nível III)
0
Nenhum 125
250
500 750 1000
Aumentou
125
250 500
Diminuiu
750
MMM Pizzichini et al, AJCCRM 2005;A922.
Controle vs. Gravidade vs. Fenótipos e o
Manejo da Asma
Controle da Asma
Clínico atual
Gravidade da asma (baseada na
quantidade de tratamento)
Fatores genéticos e
ambientais
Tratamento
Riscos Futuros
Atividade da doença
Fenótipos da Asma
Taylor DR et al. Eur Respir J 2008; 32: 545—54.
Visite Florianópolis na Primavera!
Limitaçõesdirecionam o
“As atuais diretrizes
Atuais
tratamento no controle das limitações atuais”
Controle
“A importância da obtenção e manutenção
do controle em relação aos riscos futuros
Riscos
e vice-versa deve ser avaliada
Futuros
Florianópolis, 9 a 12 de Outubro de 2009
prospectivamente”
Congresso
Brasileiro de Asma, DPOC e Tabagismo
Como avaliar e monitorizar o
controle da asma – qual o
instrumento ideal
CONFERÊNCIA
Atividade: Palestrante
23/11/2008
Horário: 14:00 – 14:50
Tempo de apresentação: 50 min
Local: Centro de Convenções Ulysses Guimarães
Sala: A definir