i
GRUPO SANTA CASA DE BELO HORIZONTE
INSTITUTO DE ENSINO E PESQUISA – IEP
Curso de Pós-graduação Stricto Sensu
Mestrado
Fabrício Alves de Oliveira Campos
ESTUDO COMPARATIVO DA EVOLUÇÃO DA PERSISTÊNCIA DO CANAL
ARTERIAL EM PREMATUROS QUANTO ÀS ABORDAGENS CLÍNICA E
CIRÚRGICA
Belo Horizonte
2013
ii
FABRÍCIO ALVES DE OLIVEIRA CAMPOS
ESTUDO COMPARATIVO DA EVOLUÇÃO DA PERSISTÊNCIA DO CANAL
ARTERIAL EM PREMATUROS QUANTO ÀS ABORDAGENS CLÍNICA E
CIRÚRGICA
Dissertação
apresentada
ao
Programa
de
Pós–Graduação
Stricto-Sensu do Instituto de Ensino
e Pesquisa – IEP - Santa Casa de
Belo Horizonte, para obtenção do
grau de Mestre em Medicina e
Biomedicina.
ORIENTADOR:
Ronaldo Alberti
Belo Horizonte
2013
Prof.
Dr.
Luiz
iii
FICHA CATALOGRÁFICA
Campos, Fabrício Alves de Oliveira
Estudo Comparativo da Evolução da Persistência do Canal
Arterial Quanto às Abordagens Clínica e Cirúrgica
Belo Horizonte: Hospital da Santa Casa de Belo
Horizonte, 2013. 73f.
Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação Stricto-Sensu do Instituto de Ensino e
Pesquisa – IEP – Santa Casa de Belo Horizonte para
obtenção de grau de Mestre em Medicina e
Biomedicina.
Orientação: Prof. Dr. Luiz Ronaldo Alberti
Comparative Study of Evaluation of the Persistent
Ductus Arteriosus Evolution About Clinical and Surgical
Approachs.
1. Persistent Ductus Arteriosus
2. Abordagem
3.PCA 4. Prematuros 5. Ecocardiografia
iv
ESTUDO COMPARATIVO DA EVOLUÇÃO DA PERSISTÊNCIA DO CANAL
ARTERIAL EM PREMATUROS QUANTO ÀS ABORDAGENS CLÍNICA E
CIRÚRGICA
FABRÍCIO ALVES DE OLIVEIRA CAMPOS
Nível: Mestrado
Data da defesa: 13/08/2013
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação Stricto-Sensu
do Instituto de Ensino e Pesquisa – IEP – Santa Casa de Belo Horizonte.
Comissão Examinadora formada pelos Professores:
_______________________________________________________________
Prof. Dr. Francisco das Chagas Lima e Silva
_______________________________________________________________
Prof. Dra. Maria da Glória Cruvinel Horta
_______________________________________________________________
Prof. Dr. Luiz Ronaldo Alberti – Orientador
Belo Horizonte – MG
2013
v
A meus pais, que me incentivaram, me
apoiaram e por serem responsáveis por
meu gosto pelo saber e às minhas
irmãs, que sempre estiveram comigo.
vi
AGRADECIMENTOS
Agradeço a minha família, sem cujo apoio eu não estaria aqui. Obrigado
pela orientação e pelos conselhos, por sempre estarem quando eu mais
precisei e por me ensinarem que foco, dedicação e força de vontade são as
ferramentas para a melhor, embora muitas vezes não a mais fácil, maneira de
se conquistar objetivos.
Agradeço a Dra. Fátima Derlene, por tanto me auxiliar na formação
deste trabalho e por contribuir com seu conhecimento teórico e prático na área
da neonatologia.
Ao Dr. Pedro Lazaroni, colega de turma e ao futuro Dr. Ivan Rocha
Mirabeau, pela contribuição essencial para confecção e conclusão deste
trabalho.
Ao Dr. Flávio Diniz Capanema, professor dos tempos de faculdade que
me apresentou oportunidades de caminhos a seguir e um dos responsáveis
pelo meu gosto pela área da neonatologia.
Agradeço à Dra. Lúcia Amorim, a qual tive o doce prazer de ter como
professora, por me abrir os olhos para as possibilidades na área da pesquisa e
por me ajudar mostrando-me sempre soluções simples para os problemas.
Ao Prof. Dr. Luiz Ronaldo Alberti, meu orientador, pela disponibilidade,
paciência, pelas sugestões, por ser prestativo e me responder os emails e
mensagens, por vezes de madrugada, e por me aceitar como seu aluno de
mestrado, me auxiliando no desenvolvimento do meu lado de pesquisador.
Aos funcionários do Hospital Municipal Odilon Behrens, que ajudaram na
coleta de dados e esclarecimento de dúvidas, facilitando nosso serviço.
Aos professores e funcionários do Instituto de Ensino e Pesquisa (IEP)
da Santa Casa de Belo Horizonte, pelas aulas e informações transmitidas.
Por fim, a todos os que contribuíram direta ou indiretamente para a
conclusão deste trabalho.
vii
ÍNDICE GERAL
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................ 1
2 OBJETIVOS .................................................................................................... 8
3 MÉTODO......................................................................................................... 9
3.1 ASPECTOS ÉTICOS.................................................................................... 9
3.2 DESENHO DO ESTUDO ............................................................................. 9
3.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO......................................................................... 9
3.4 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO ..................................................................... 10
3.5 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA .......................................................... 10
3.6 GRUPOS DE VARIÁVEIS .......................................................................... 10
3.6.1 Epidemiológicas ...................................................................................... 10
3.6.2 Clínicas e ecocardiográficas.................................................................... 11
3.7 COLETA DE DADOS ................................................................................. 11
3.8 ANÁLISE ESTATÍSTICA ............................................................................ 12
3.8.1 Análise Descritiva .................................................................................... 12
3.8.2 Análise Exploratória ................................................................................ 13
3.8.3 Análise Univariada .................................................................................. 14
3.8.4. Análise Multivariada ............................................................................... 14
4 RESULTADOS .............................................................................................. 16
4.1 ANÁLISE DESCRITIVA .............................................................................. 16
4.2 ANÁLISE EXPLORATÓRIA ....................................................................... 18
4.3 ANÁLISES UNIVARIADA E MULTIVARIADA ......................................... 22
4..3.1 Fechamento Espontâneo como Referência ........................................... 22
4.3.2 Fechamento Farmacológico como Referência ........................................ 25
4.4 CURVAS ROC ........................................................................................... 28
4.4.1 Diâmetro do Canal Arterial ...................................................................... 28
4.4.2 Índice Diâmetro²/Peso ............................................................................. 30
5 DISCUSSÃO ................................................................................................. 33
6 CONCLUSÕES ............................................................................................. 37
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................ 38
ANEXOS ......................................................................................................... 42
APENDICES..................................................................................................... 52
viii
ÍNDICE DE TABELAS
TABELA 1 Descrição das variáveis categóricas de acordo com o fechamento
do canal arterial ................................................................................................16
TABELA 2 Comparação do fechamento do canal arterial com as características
de interesse.......................................................................................................19
TABELA 3 Comparação dos métodos de fechamento do CA com PN (gramas),
IG
(semanas),
diâmetro
do
canal
(mm)
e
índice
Diâmetro²/Peso
(mm²/Kg)............................................................................................................21
TABELA 4 Comparação do fechamento do canal arterial (espontâneo como
referência)
com
as
características
com
p
≤
0,25
na
análise
exploratória........................................................................................................23
TABELA 5 Ajuste do modelo final de regressão logística multinomial..............25
TABELA 6 Comparação do fechamento do canal arterial (farmacológico como
referência)
com
as
características
com
p
≤
0,25
na
análise
exploratória........................................................................................................26
TABELA 7 Ajuste do modelo final de regressão logística multinomial..............27
TABELA 8 Área sob a curva ROC para a variável diâmetro do canal
arterial................................................................................................................29
TABELA 9 Pontos de Corte de acordo com os valores da sensibilidade e
especificidade de fechamento não espontâneo do Canal Arterial, considerando
seu diâmetro, em mm........................................................................................30
TABELA 10 Área sob a curva ROC para a variável índice diâmetro²/peso.......31
ix
TABELA 11 Pontos de Cortes diferentes de acordo com os valores da
sensibilidade e especificidade para a variável índice diâmetro²/peso, em
mm²/Kg..............................................................................................................32
x
ÍNDICE DAS FIGURAS
FIGURA 1 Características avaliadas em relação ao fechamento do canal
arterial................................................................................................................13
FIGURA 2 Curva ROC com fechamento não espontâneo como evento de
interesse para diâmetro do canal.......................................................................28
FIGURA 3 Curva ROC com fechamento não espontâneo como evento de
interesse para índice diâmetro²/peso. ...............................................................31
xi
LISTA DE SÍMBOLOS, SIGLAS E ABREVIATURAS
AE - Átrio Esquerdo
AO - Aorta
CA - Canal Arterial
COEP - Comitê de Ética e Pesquisa
CTI - Centro de Tratamento Intensivo
DUM - Data da Última Menstruação
ECO - Ecodopplercardiografia
HMOB - Hospital Municipal Odilon Behrens
HIV - Hemorragia Intra Ventricular
ICC - Insuficiência Cardíaca Congestiva
IG - Idade Gestacional
D²/P - Razão entre diâmetro ao quadrado do CA (mm²)/ peso ao nascer (Kg)
OR - Odds ratio
PCA - Persistência de Canal Arterial
PGE2 - Prostaglandina E2
PN - Peso ao Nascimento
PO - Pós Operatório
Rel. AE/AO - Relação Átrio esquerdo/ Aorta
RN - Recém Nascido
RNT - Recém Nascido a Termo
RNPT - Recém Nascido Pré Termo
ROC – Receiver Operator Characteristic
RX - Radiografia
US - Ultrassonografia
UTI – Unidade de Tratamento Intensivo
USTF - Ultrassonografia Transfontanelar
UTI - Unidade de Tratamento Intensivo
VPP – Ventilação com Pressão Positiva
xii
RESUMO
Introdução: A Persistência do Canal Arterial – PCA é particularmente comum
em prematuros (RNPT) e pode ter consequências graves. Seu diagnóstico é
realizado através da ecodopplercardiografia (ECO), pois os sinais clínicos são
inespecíficos e, geralmente, tardios. O objetivo do presente trabalho foi analisar
parâmetros clínicos e ecocardiográficos do paciente com PCA e verificar a
existência de fatores de mau prognóstico para fechamento espontâneo.
Métodos: Coorte retrospectiva em 70 RNPT da UTI neonatal do Hospital
Municipal Odilon Behrens no período de Janeiro de 2005 a dezembro de
2009,Foram considerados os seguintes parâmetros: gênero, peso ao nascer
(PN), idade gestacional (IG), uso de surfactante, presença de sopro, pulsos
amplos, precórdio hiperdinâmico ou sinais de ICC, presença de choque ou
infecção, diâmetro do canal arterial, razão entre os diâmetros do átrio esquerdo
e da aorta (AE/AO), grau do shunt, razão entre o quadrado do diâmetro do
canal e o peso do recém-nascido (D²/PN), sepse neonatal confirmada, clínica
de PCA. Resultados: Observou-se predomínio da relação AE/AO aumentada
em pacientes com fechamento cirúrgico em relação ao farmacológico
(p=0,038).
Tendo
fechamento
espontâneo
como
referência,
o
índice
diâmetro²/peso foi maior tanto nos pacientes que apresentaram fechamento
farmacológico quanto nos cirúrgicos (p = 0,003 e 0,001, respectivamente). Para
o modelo de referência fechamento farmacológico, houve relação AE/AO
aumentada nos pacientes cujo tratamento foi cirúrgico (p = 0,016).
Considerando fechamento não espontâneo, encontrou-se, para diâmetro do
canal, o valor de 2,15 mm como ponto de corte, com sensibilidade de 55% e
especificidade de 46%, e para o índice diâmetro²/peso, 4,4 mm²/Kg, com 71%
de sensibilidade e 64% de especificidade.
Conclusões: O acréscimo do diâmetro do canal, a idade gestacional inferior a
28 semanas e a presença de choque aumentam as chances de fechamento
farmacológico comparado a espontâneo da PCA e em pacientes com choque
ou relação AE/AO aumentada há aumento das chances de fechamento
cirúrgico comparado ao farmacológico. O Índice diâmetro²/peso, ainda não
utilizado na prática clínica, revelou-se útil na abordagem da PCA.
Palavras-chave: PCA, prematuros extremos, ecocardiografia, abordagem.
xiii
ABSTRACT
Introduction: The Persistent Ductus Arteriosus – PDA, is common in preterm
infants and can have severe consequences. The diagnosis is made by Doppler
echocardiography because the clinical signs are unspecific and, generally, late.
The aim of this study was analyze clinical and echocardiographic patterns in
patients with PDA and correlates with possible spontaneous closure poor
prognostic factors.
Method: This study is a retrospective cohort. The database was made by the
data of 70 preterm infants that were treated in the intensive care unit in the
Odilon Behrens Municipal Hospital in 2005, January to 2009, December. The
parameters evaluated were: gender, birth weight, gestational age, use of
surfactant, murmur, bounding pulses, hyperdynamic precordium or cardiac
congestive insuficience signs, shock or infection, ductus arteriosus diameter,
left atrial diameter - aorta diameter ratio (LA/AO), degree of shunt, square of
the channel diameter and weight of the newborn ratio, confirmed neonatal
sepsis, suggestive clinical findings.
Results: There was a predominance of increased LA / AO ratio in patients with
surgical closure in relation to pharmacological (p = 0.038). When spontaneous
closure was the reference outcome, the index diameter ² / weight was higher in
patients who had surgical closure than the pharmacological closure ones (pvalue = 0.003 and 0.001, respectively). When pharmacological closure was the
reference model, the LA / AO ratio was higher in patients whose treatment was
surgical (p-value = 0.016). Considering not spontaneous closure, the value of
2.15 mm was the cutoff to the ductus diameter, with a sensitivity of 55% and
specificity of 46%, and to the index diameter ² / weight, the cutoff point was 4.4
mm²/kg, with 71% sensitivity and 64% specificity.
Conclusions: The increase of ductus diameter, gestational age less than 28
weeks and the presence of shock increase the chances of drug-related
spontaneous closure. In patients with shock and LA / AO ratio increased were
increased chances of surgical closure compared to pharmacotherapy. The
Index diameter ² / weight, yet not employed in clinical practice, has proved to be
useful in the management of PDA.
Key-words: PDA, extreme preterm infants, echocardiography, approach.
1
1. INTRODUÇÃO
O canal arterial (CA) é uma conexão vascular de forma cilíndrica de
aspecto afunilado que une a artéria pulmonar à aorta. No período intra-útero sua
presença é pré-requisito para viabilidade, pois através dele a maior parte do
débito cardíaco combinado é desviado para a aorta descendente, uma vez que o
fluxo pulmonar é mínimo e destinado apenas ao metabolismo próprio
(MIYAGUE,
2005;
PHILLIPS
III,
2013).
Possui
uma
túnica
média
predominantemente muscular, que mantém um tônus durante a vida fetal, mas
que permanece pérvia pela ação vasodilatadora da prostaglandina E2 (PGE2),
produzida pelo próprio canal arterial, pela placenta e pelo cordão umbilical, a
qual é altamente sensível. Após o nascimento, a exposição a altas
concentrações de oxigênio, assim como a queda nos níveis plasmáticos de
PGE2 pela ausência de placenta e cordão umbilical, associada à redução de
sensibilidade às prostaglandinas inerente à maturação do canal, estimulam a
constrição e eventual obliteração do mesmo (HARO et al, 1997; PHILLIPS III,
2013). O fechamento funcional do CA no recém-nascido a termo (RNT) ocorre
em 12 a 15 horas de vida, e o anatômico, com 5 a 7 dias, alcançando, em alguns
casos, o 21o dia. No prematuro, o canal tende a permanecer aberto por um
período prolongado, e a frequência desta persistência é proporcionalmente
maior quanto mais imaturo o recém-nascido (MIYAGUE, 2005). Quando o
fechamento não ocorre, surge no recém-nascido um shunt patológico da
esquerda para direita que pode gerar consequências graves, quando
significativo (AFIUNE; SINGER; LEONE, 2005; HARO et AL., 1997), como
aumento do débito ventricular esquerdo, volume e pressão diastólica final,
elevação da pressão atrial e a consequentes congestão pulmonar e evolução
para insuficiência cardíaca congestiva - ICC (HARO et al, 1997). Tal quadro
denomina-se persistência do canal arterial (PCA) e, desde muito tempo, vem
sendo discutida (SERRA JUNIOR et al, 1996).
Neste contexto, “a preocupação dos cardiopediatras com o canal arterial
já vem de longa data, desde o primeiro fechamento cirúrgico relatado por Gross
em 1939.” (SERRA JUNIOR et al, 1996, p.23).
O atendimento ao recém-nascido pré-termo (RNPT), ou seja, aquele
nascido antes de 37 semanas, e ao RNPT extremo, nascido de gestações de
2
tempo igual ou inferior a 28 semanas, está cada vez mais especializado nos
serviços de saúde e tornou-se alvo de novos estudos. Hoje existem relatos de
sobrevivência de RN frutos de gestações de 23 (MANES, 2008) e 22 semanas
(EHRENKRANZ; MERCURIO, 2013).
A importância da abordagem precoce do PCA deve-se aos grandes
prejuízos que este pode causar no período neonatal e em diversos órgãos e
sistemas, devido ao chamado “roubo de fluxo” para a circulação pulmonar em
detrimento da circulação sistêmica (mecanismo inverso ao que ocorre
fisiologicamente no período fetal) (TAVARES, 2000), Em geral, ocorre um
aumento dos diâmetros sistólico e diastólico do ventrículo esquerdo, do diâmetro
do átrio esquerdo, do septo e parede interventricular, além do débito cardíaco
aórtico. Acredita-se que tais alterações sejam resultantes do maior retorno
venoso pulmonar. Como consequência, o débito cardíaco aumenta em média
cerca de 30% do volume basal (AFIUNE; SINGER; LEONE, 2005). A PCA
também está relacionada com desenvolvimento de ICC, necessidade de
ventilação mecânica por tempo mais prolongado e suas consequências
(barotrauma, doença pulmonar crônica, infecções, alteração de anatomia de vias
aéreas superiores, etc.), maior risco de enterocolite necrosante, hemorragia
intracraniana, alterações da função renal, dificuldade para ganho de peso, além
de possibilidades de complicações locais, como endarterite infecciosa e
aneurisma do canal (embora mais raras) (TAVARES, 2000).
O mecanismo da persistência do CA ainda é desconhecido, porém a alta
concentração de PGE2 encontrada em prematuros e a não efetividade do
fechamento inicial estão entre os fatores responsáveis (HEYMAN et al, 2003).
Outros fatores associados com a patência ductal nesses RN são muito baixo
peso ao nascer, distúrbios respiratórios associados, a terapêutica com
surfactante exógeno, aporte hídrico excessivo, hipocalemia, uso de furosemida,
uso materno de corticosteróides e hipóxia perinatal, acidose, ação local de
prostaglandinas, presença de membrana hialina e imaturidade e/ou deficiência
da túnica muscular média do canal (HARO et al, 1997). A prevalência, bem
como a morbidade neste grupo, está diretamente relacionada ao peso de
nascimento (PN). Estudos mostram que em RNPT com PN menor que 1000g a
prevalência chega a 40%, sendo que cerca de 85% destes exigirão alguma
forma de abordagem (HARO et al, 1997).
3
A presença de PCA deve ser suspeitada em todo RNPT que apresente
(HARO et al, 1997; MIYAGE, 2005):

sopro sistólico: geralmente, trata-se de sopro sistólico grau I a II, às vezes
intermitente, com irradiação para axila ou para o dorso, que
pode ser
confundido com sopro inocente, sendo geralmente sistólico e crescente com
estalido, estando a 2ª bulha frequentemente ausente. Ao contrário, na
criança maior e no RNT, este é, em geral, contínuo ou tipo “maquinaria”.
Estudos mostram que sopros de pouca intensidade podem corresponder a
achados ecocardiográficos de PCA grande, pois apenas cerca de 25%
destes são de grau III;

pulsos amplos: quando bem definidos e claramente amplos estão
relacionados com a repercussão e magnitude do canal. Algumas vezes, são
mais facilmente palpáveis devido à escassez do tecido subcutâneo;

precórdio hiperdinâmico;

piora pulmonar: com maior demanda de parâmetros de ventilação mecânica
e/ou piora pulmonar em fase de melhora da membrana hialina (em geral, do
terceiro ao quinto dia de vida), ou dificuldade de desmame da ventilação
mecânica;

apnéia inexplicável em fase de melhora da membrana hialina.
A clínica sugestiva nem sempre está presente, uma vez que a grande
maioria destes RN estarão em ventilação mecânica, em tratamento de
membrana hialina, e com pressão pulmonar elevada, dificultando, assim, a
expressão clara dos dados semiológicos, na primeira semana de vida. Cerca de
20% dos canais pérvios em RN de muito baixo peso não apresentam nenhum
sinal clínico. No terceiro dia de vida apenas 50% dos pacientes apresentam um
desses sinais (AFIUNE; SINGER; LEONE, 2005). Do mesmo modo, o
eletrocardiograma e o RX de tórax não apresentam boa correlação para
diagnóstico precoce. Estes geralmente estão normais e quando se apresentam
alterados referem-se a fase tardia de descompensação. Desta forma, a
ecodopplercardiografia (ECO) tem uma grande importância no diagnóstico e na
condução do CA em RNPT (MIYAGUE, 2005).
A ECO é o exame de imagem mais utilizado para avaliação do coração de
neonatos. Ela é capaz de exibir tanto a anatomia quanto a função cardíacas,
4
apresentando diversos parâmetros de sua fisiologia, além de diagnosticar várias
afecções, inclusive a própria PCA, o que permite à equipe médica uma
abordagem na fase compensada da mesma. A ECO gera boa qualidade de
imagem anatômica em movimento, permitindo a avaliação cardíaca dos
neonatos com uma frequência de 7,5 a 10 Hertz. O Doppler é uma
representação em cores do fluxo sanguíneo dentro das câmeras cardíacas.
Proporciona cores diferentes com o objetivo de visualizar o fluxo em direções
opostas (MCNAMARA; EL-KHUFFASH, 2011).
Uma característica importante da ECO é a não emissão de radiação nos
recém nascidos, uma vez tratar-se de um aparelho de ultrassom. Também é
visto como um exame que não apresenta custo elevado (MIYAGUE, 2005).
Apesar
de
examinador
dependente,
é
o
meio
propedêutico
e
de
acompanhamento escolhido para avaliação cardíaca de recém nascidos prétermo em unidade de terapia intensiva (UTI) neonatal (PHILIPS III, 2013).
Entretanto, destaca-se a sua difícil execução em neonatos prematuros, por exigir
experiência do médico examinador. Se existe doença pulmonar coexistente ou
hiperinsuflação torna-se ainda mais difícil. Além disso, é dependente da alta
definição da imagem (MCNAMARA; EL-KHUFFASH, 2011). Mesmo com esses
fatores desfavoráveis em uma UTI neonatal a acurácia da ECO para diagnóstico
é satisfatória, sendo que Lee, Silverman, Hintz (2007) (citado por MCNAMARA;
EL-KHUFFASH, 2011) chegaram a uma sensibilidade de 87% e especificidade
de 71%.
Existem vários parâmetros obtidos através da ECO. A relação AE/AO é
um indicador indireto da possibilidade de haver repercussão hemodinâmica. O
diâmetro da aorta é determinado e é avaliado o grau de enchimento do átrio
esquerdo. Quando a relação é maior que 1,4 mm há um bom valor preditivo
positivo para PCA. Outros parâmetros também podem ser avaliados, como o
volume diastólico final do ventrículo esquerdo, diâmetro das câmaras e
espessura das paredes dos ventrículos. Um alto volume diastólico final do
ventrículo esquerdo mostra um aumento da perfusão pulmonar, o que está
relacionado com um shunt da esquerda para direita (MCNAMARA; ELKHUFFASH, 2011).
Estudos recentes têm evidenciado que razões entre diâmetro ao
quadrado do CA (milímetros²)/ PN (quilos) maiores do que 9 mm²/kg
5
correspondem a falha de tratamento medicamentoso em até 41,5% dos
pacientes e nas relações menores que 9 mm²/kg sucesso de tratamento
medicamentoso em até 87,5% de pacientes com idade gestacional inferiror a 35
semanas e que se submeteram a tratamento farmacológio (TSCHUPPERT et al,
2008). Entretanto, esta razão entre diâmetro²/peso ainda não foi validada
externamente, necessitando de estudos mais aprofundados.
A ECO ainda pode ser utilizada em caso de instalação de uma ICC
decorrente da PCA, ao analisar parâmetros de hipoperfusão, através da medida
do fluxo da veia cava superior, que é uma medida adotada como marcador de
fluxo sanguíneo sistêmico. (KLUCKOW; EVANS, 2000).
É importante ressaltar que mesmo com diagnóstico de PCA concretizado
por ecodopplercardiografia ao terceiro dia de vida o canal ainda pode fechar-se
espontaneamente. Quando o canal é menor que 1,7 mm, a probabilidade de
fechar espontaneamente é grande, enquanto canais maiores que 2,2 mm não
fecharão espontaneamente. Os pacientes que apresentam o canal menor
possuem menos sinais e sintomas decorrentes de PCA (AFIUNE; SINGER;
LEONE, 2005).
Os primeiros tratamentos surgiram na década de 70 com o uso da
indometacina, juntamente a técnicas cirúrgicas de oclusão do CA, como o Plug
de Ivalon em 1971. Em 1981, Rashkind desenvolveu o “Sistema Oclusor de
Rashkind”, que mais tarde tomou forma da “Duplo Umbrella de Rashkind”, muito
utilizada no tratamento cirúrgico da comunicação interatrial Ostium Secundum
(FONTES; BRAGA; PEDRA, 2008), outra afecção relativamente comum em
recém nascidos prematuros, utilizada também na década de 90 em casos
específicos de forame oval patente (SERRA JUNIOR et al, 1996) (CHAMIÉ et
al, 2005). A minitoracotomia é uma das principais vias de acesso para correção
da PCA (SILVA; GOMES, 2002), sendo o tratamento padrão para os canais
muito extensos (SCHNEIDER, MOORE, 2006). Atualmente vem ganhando
espaço a oclusão do canal patente utilizando a embolização por molas de
Gianturco, um tratamento que tem se mostrado seguro e muito promissor
(SERRA JUNIOR et al, 1996; SCHNEIDER, MOORE, 2006).
O tratamento farmacológico é feito com uso de drogas antiinflamatórias
inibiboras de cicloxigenase II, atuando na inibição da ação da PGE2 e, por
consequência, reduzindo seu efeito vasodilatador no canal arterial. É utilizado
6
rotineiramente em prematuros extremos e, classicamente, administra-se
indometacina ou ibuprofeno (OVERMEIRE et al, 1997; PHILIPS III, 2013,
DOYLE et al., 2013). A indometacina ainda é muito utilizada nos serviços de
Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) neonatal dos centros de pediatria para o
tratamento da PCA. Contudo, o ibuprofeno vem sendo adotado em larga escala
por serviços de neonatologia (OVERMEIRE et al, 2000).
Estudos mostram que a efetividade das duas drogas é semelhante,
principalmente em RNPT (HEYMAN et al, 2003; OVERMEIRE et al, 1997).
Porém, o ibuprofeno parece ter menos efeitos colaterais renais e no sistema
nervoso central. A administração de ibuprofeno por via oral é também muito
segura, apesar do risco de enterocolite necrosante, e mostra-se como uma
alternativa de via de administração pela simplicidade e baixo custo. Os achados
sugerem que o pico de ibuprofeno em RN acontece cerca de 1 a 2 horas após
sua administração, com uma pequena variação da concentração plasmática de
indivíduo pra indivíduo (HEYMAN et al, 2003). Uma revisão sistematizada
recente sobre a eficácia destes dois inibidores da COX para o fechamento do
canal arterial patente, que incluiu 19 ensaios randomizados, comparou a eficácia
das duas drogas entre si e com um grupo placebo. Observou-se igual eficácia
das duas drogas no fechamento do CA, que se mostraram superiores ao
placebo. Quanto aos efeitos colaterais, não se observou diferença na sua
incidência entre o grupo tratado com ibuprofeno e placebo, mas no grupo da
indometacina, percebeu-se uma maior chance de surgimento de doença
pulmonar crônica (PHILIPS III, 2013).
O ibuprofeno parece apresentar a melhor relação risco/benefício em
prematuros com PCA de 27 semanas ou mais. Doses baixas resultaram em
menos de 30% de sucesso em prematuros com PCA e IG menor que 27
semanas. Doses mais altas melhoram sua eficácia, o qual seria particularmente
mais efetivo em prematuros extremos. Entretanto, a tolerabilidade e segurança
devem ser melhor avaliadas em outros estudos para se considerar a
recomendação do uso de doses maiores. (DESFRERE et al, 2005).
O tratamento cirúrgico é indicado naqueles pacientes que não
responderam ao tratamento clínico ou que tenham CA com repercussão clínica,
mas com contra-indicação ao fechamento farmacológico (DOYLE et al., 2013).
Concluiu-se que em RNPT que requereram tratamento cirúrgico para PCA a
7
assistência respiratória prolongada refletiu em atrasos na tentativa de tratamento
medicamentoso. O tratamento medicamentoso, apesar de primeira escolha,
provavelmente falha com CA com diâmetros maiores e baixo peso ao
nascimento (TSCHUPPERT et al, 2008).
Com o tratamento atual precoce, seja medicamentoso ou cirúrgico, o
prognóstico destes pacientes tem melhorado significativamente (MIYAGUE,
2005).
8
2 OBJETIVOS
Os objetivos do presente trabalho foram:

verificar a existência de relação entre fatores clínicos e achados
ecocardiográficos e a falha de fechamento espontâneo e necessidade de
tratamento farmacológico ou abordagem cirúrgica de pacientes com
persistência do canal arterial;

validar o índice diâmetro²/peso, através da verificação de sua utilidade na
predição de falha de fechamento do canal arterial;

verificar a sensibilidade e especificidade do diâmetro do canal arterial e do
índice diâmetro²/peso para predição de não fechamento espontâneo;

estabelecer um ponto de corte para diâmetro do canal e para índice
diâmetro²/peso que possam prever fechamento espontâneo e nãoespontâneo.
9
3 MÉTODO
3.1 Aspectos éticos
Foram consideradas as recomendações da Organização Mundial de
Saúde e a Declaração de Helsinque de 1975, assim como a Resolução 196/96
do Conselho Nacional de Saúde sobre pesquisa envolvendo seres humanos do
Ministério da Saúde.
O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi dispensado após
aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa (COEP).
O trabalho foi aprovado pelo COEP do HMOB e do IEP da Santa Casa de
Misericórdia de Belo Horizonte, conforme os APÊNDICES E e F.
3.2 Desenho do estudo
Coorte retrospectivo, realizado em crianças prematuras extremas
internadas na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital Municipal
Odilon Behrens, no período de Janeiro de 2005 a Dezembro de 2009, e que
receberam abordagem de PCA segundo protocolo já em uso no serviço
(ANEXOS A, B C). A avaliação foi realizada de forma sistemática através de
formulário de pesquisa (APÊNDICE A).
3.3 Critérios de Inclusão
Para inclusão dos pacientes no estudo foram considerados os RN com IG
menor ou igual a 30 semanas e/ou PN menor ou igual a 1500g.
10
3.4 Critérios de Exclusão
Para exclusão foram observados os seguintes critérios:

RN com diagnóstico de cardiopatia congênita estrutural associada;

RN sindrômico;

RN com diagnóstico de síndrome de rubéola congênita, devido associação
desta com maior incidência de PCA.

RN que evoluíram para óbito em tempo menor que sete dias de vida;
3.5 Caracterização da amostra
O estudo proposto adotou o universo total de casos - neonatos
prematuros com PCA - atendidos na UTI Neonatal do HMOB, no período de
Janeiro de 2005 a Dezembro de 2009 com idade gestacional menor ou igual a
30 semanas e/ou com peso ao nascer menor ou igual a 1.500g, totalizando 133
pacientes, dos quais 70 foram selecionados após os critérios de exclusão.
3.6 Grupos de variáveis
3.6.1 Epidemiológicas:

gênero: masculino, feminino ou indeterminado

peso de nascimento: em gramas

idade gestacional: a partir da data da última menstruação quando houve
concordância da mesma com a ultrassonografia precoce e a partir da
ultrassonografia precoce nos casos em que não foi observada esta
concordância.
11
3.6.2 Clínicas e ecocardiográficas:

dados semiológicos: presença de clínica de PCA (definida como presença de
ICC, sopro sistólico, pulsos amplos e/ou precórdio hiperdinâmico), presença
de sopro, pulsos amplos, precórdio hiperdinâmico ou sinais de ICC, presença
de choque ou infecção;

dados de caracterização ecocardiográfica do CA (realizados por uma mesma
ecocardiografista universalmente nos RN com IG<30 semanas ou peso ao
nascer<1500g até 96h após o nascimento e em 72h após o tratamento
farmacológico, quando fosse o caso): diâmetro do CA no maior eixo
transversal ao exame bidimensional, próximo à artéria pulmonar; relação
diâmetro do AE/AO, grau de shunt aórtico-pulmonar (a quantificação do shunt
foi feita no corte paraesternal transversal, sendo shunt leve aquele na qual o
fluxo colorido atingiu a porção inicial da entrada do canal arterial no ramo
pulmonar esquerdo, moderado quando atingiu pelo menos metade do tronco
pulmonar e grande ou importante no qual o fluxo colorido atingiu o início do
tronco pulmonar, nas proximidades da valva pulmonar) e índice diâmetro do
canal² (mm²)/peso ao nascer (kg);

presença de sepse neonatal confirmada;

uso de surfactante pelo neonato.
3.7 Coleta de dados
Os dados foram coletados através da consulta de prontuários médicos e
sua síntese dirigida, conforme Formulário de Pesquisa (APÊNDICE A).
Para validação do Formulário de Pesquisa, 5% dos relatórios foram
escolhidos aleatoriamente e analisados por um dos envolvidos na pesquisa a fim
de verificar a taxa de dados incompletos. A partir daí, os dados colhidos de tais
relatórios foram comparados com os dados obtidos de seus respectivos
prontuários (extraídos por outro participante da pesquisa), para verificar a
concordância de informações entre eles e para que possíveis informações
12
ausentes fossem recuperadas. Tal comparação foi realizada por um terceiro
envolvido. A taxa de ausência de dados atingiu 3,92%.
Com o objetivo de avaliar e diminuir o viés de informação, após a coleta
completa dos dados, uma validação do banco de dados foi realizada. Uma
quarta pessoa, que faz parte do serviço da UTI neonatal do HMOB, escolheu
aleatoriamente prontuários correspondentes a 5% do total. Esta pessoa não teve
acesso a quaisquer informações que pudessem identificar algum paciente.
Após a escolha dos prontuários, uma conferência dos dados foi realizada
de acordo com o banco de dados previamente montado.
3.8 Análise estatística
3.8.1 Análise descritiva
As informações coletadas foram digitadas em um banco de dados
desenvolvido no Epi Info®. Os resultados descritivos apresentados na seção de
resultados foram obtidos utilizando frequências e porcentagens para as
características das diversas variáveis categóricas e da obtenção de medidas de
tendência central (média e mediana) e medidas de dispersão (desvio-padrão)
para as quantitativas.
3.8.2 Análise exploratória
Foram avaliadas possíveis associações entre os três tipos de fechamento
do CA e as características: Shunt, PN, Rel. AE/AO, Surfactante, Índice
Diametro²/Peso, Infecção, Sexo, Choque, Diâmetro do CA, IG e Clínica de PCA
como apresentado na Figura 1.
Considerou-se a variável “Clínica de PCA”
presente naqueles pacientes que possuíam ICC, precórdio hiperdinâmico, sopro
e/ou pulsos amplos. Por este motivo, elas apenas foram descritas.
13
Shunt
PN
Rel. AE/AO
Clínica de
PCA
Surfactante
Idade
gestacional
Fechamento do
canal arterial
Índice
Diâmetro²/Peso
Diâmetro do CA
Choque
Sexo
Infeccção
FIGURA 1: Características avaliadas em relação ao fechamento do canal
arterial.
As comparações entre os tipos de fechamento do canal arterial
(espontâneo, farmacológico e cirúrgico) e as covariáveis categóricas foram feitas
a partir de tabelas de contingência sendo aplicado a elas o teste qui-quadrado
de Pearson.
Para a comparação entre as variáveis quantitativas (peso, diâmetro do
canal arterial, Índice Diâmetro²/ Peso e idade gestacional) e os tipos de
fechamento, adotou-se o teste de Kruskal-Wallis, quando as suposições usuais
do modelo não foram atendidas. Caso contrário foi utilizado o teste F (ANOVA).
A normalidade foi verificada por meio do teste de Shapiro-Wilk (TRIOLA, 2005).
A partir destas comparações foi possível avaliar se houve associação ou
sua tendência entre as características e os tipos de fechamento, mas não foi
possível apontar, dois-a-dois, quais os tipos de fechamento que se diferem em
relação às variáveis estudadas.
Após a análise exploratória, definiu-se que as características com p≤0,25
deveriam ser investigadas com objetivo de avaliar quais os tipos de fechamento
diferem entre si em relação às características em estudo.
14
3.8.3 Análise univariada
Para comparar os tipos de fechamento do canal arterial dois-a-dois foram
ajustados dois modelos de regressão logística multinomial (mais de duas
categorias para a variável resposta) contendo cada característica isoladamente.
Os dois ajustes foram o fechamento espontâneo como referência e fechamento
farmacológico como referência. Na
primeira
análise
foi
avaliado
se
as
características dos pacientes com fechamento farmacológico diferiam-se em
relação àqueles com fechamento espontâneo, e também se as características
dos pacientes com fechamento cirúrgico se diferiam em relação àqueles com
fechamento espontâneo. Na segunda análise foi analisado se as características
dos pacientes com fechamento espontâneo se diferiam em relação àqueles com
fechamento farmacológico, e também se as características dos pacientes com
fechamento cirúrgico diferiam-se em relação àqueles com fechamento
farmacológico.
A quantificação da associação entre as covariáveis com o tipo de
fechamento do canal arterial foi dada através da odds ratio (OR) que é o
exponencial do coeficiente ajustado. Destaca-se que esta medida só deve ser
interpretada após a análise multivariada.
Quando ambas as formas (categóricas e quantitativas) foram significativas
optou-se pela utilização da forma categórica pela facilidade de interpretação.
3.8.4 Análise multivariada
Foram desenvolvidos modelos de regressão logística multinominal. No
modelo inicial foram incluídas todas as variáveis com p<0,25 na análise
univariada. Em seguida foram retiradas, uma a uma, as variáveis que
apresentaram maior p até que restassem apenas variáveis com significância
estatística, em pelo menos uma das comparações entre os tipos de fechamento.
A adequação do modelo foi avaliada a partir do teste de Deviance.
15
As análises estatísticas foram realizadas no software R e Epi Info versão
6.0, ambos de domínio público, e as conclusões extraídas dos resultados foram
obtidas considerando-se nível de significância igual a 5%.
16
4 RESULTADOS
4.1 Análise descritiva
Entre o período de janeiro de 2005 e dezembro de 2009, 215 pacientes
com idade gestacional inferior a 30 semanas foram atendidos na UTI neonatal
do HMOB. Destes, 133 eram portadores de PCA, dos quais foram selecionados
70 pacientes. Dos 63 excluídos, 28 apresentavam algum tipo de contra indicação
ao tratamento farmacológico, outros 28 faleceram e sete deles não possuíam
informações quanto ao tipo de fechamento do canal arterial. As características
destes recém nascidos quanto ao tipo de fechamento estão descritas na Tabela
1. Foram 15 pacientes que apresentaram fechamento espontâneo, não
necessitando de intervenção direta; 24 fecharam com o uso de ibuprofeno em
dose diária por três dias (10mg, 5mg e 5mg), e o restante (n = 31) foi submetido
a fechamento cirúrgico por meio de minitoracotomia.
A Tabela 1 apresenta a frequência das características que foram
estudadas tendo em vista o tipo de fechamento do CA.
Tabela 1 - Descrição das variáveis em estudo de acordo com o fechamento do
canal arterial
Características
Fechamento do Canal Arterial
Espontâneo
n
%
Farmacológico
N
%
Cirúrgico
N %
Total
N
%
Sexo
Masculino
5
16,7
9
30,0
16
53,3
30
100,0
Feminino
10
25
15
37,5
15
37,5
40
100,0
< 750
2
25,0
1
12,5
5
62,5
8
100,0
Entre 751 e 1250
11
20,0
17
33,3
22
46,7
50
100,0
≥1251
2
16,7
6
50,0
4
33,3
12
100,0
Peso
ao
nascer
(gramas)
Continua na próxima página...
17
Continuação da página anterior:
Características
Fechamento do Canal Arterial
Espontâneo
n
%
Idade
Farmacológico
N
%
Cirúrgico
n
%
Total
n
%
Gestacional
(semanas)
1)
2)
≤28
11
24,4
12
26,7
22
48,9
45
100,0
>28
3
12,5
12
50,0
9
37,5
24
100,0
≤30
13
19,1
24
35,2
31
45,6
68
100,0
>30
1
100
0
0,0
0
0,0
1
100,0
-
1
-
S/ informação
-
Surfactante
Sim
11
17,5
23
36,5
29
46,0
63
100,0
Não
3
50,0
1
16,7
2
33,3
6
100,0
Sem informação
1
-
0
-
0
-
1
-
Sim
10
20,0
14
28,0
26
52,0
50
100,0
Não
4
21,1
10
52,6
5
26,3
19
100,0
Sem informação
1
-
0
-
0
-
1
-
Sim
10
25,0
9
22,5
21
52,5
40
100,0
Não
4
14,3
14
50,0
10
35,7
28
100,0
Sem informação
1
-
1
-
0
-
2
-
Normal
12
25,0
19
39,6
17
35,4
48
100,0
Aumentado
2
10,0
4
20,0
14
70,0
20
100,0
Sem informação
1
-
1
-
0
-
2
-
Choque
Infecção
Rel. AE/AO
Continua na próxima página...
18
Continuação da página anterior:
Características
Fechamento do Canal Arterial
Espontâneo
n
%
Farmacológico
N
%
Cirúrgico
n
%
Total
n
%
Shunt
Leve
5
41,7
3
25,0
4
33,3
12
100,0
Moderado
5
33,3
6
40,0
4
26,7
15
100,0
Grande
2
5,1
15
38,5
22
56,4
39
100,0
Sem informação
1
-
0
-
1
-
2
-
Sim
4
10,8
15
40,5
18
47,4
37
100,0
Não
9
30,0
8
26,7
13
43,3
30
100,0
Sem informação
2
-
1
-
0
-
3
-
Sim
0
0,0
0
0,0
2
100,0
2
100,0
Não
15
22,1
24
35,3
29
42,6
68
100,0
Sim
3
20,0
6
40,0
6
40,0
15
100,0
Não
12
21,8
18
32,7
25
45,4
55
100,0
Sim
3
9,3
13
40,6
16
50,0
32
100,0
Não
12
31,6
11
28,9
15
39,5
38
100,0
Sim
3
20,0
8
53,3
4
26,7
15
100,0
Não
12
21,8
16
29,1
27
49,1
55
100,0
Clínica PCA
ICC
Precórdio
hiperdinâmico
Sopro
Pulsos amplos
n: número de pacientes.
4. 2 Análise exploratória
A Tabela 2 apresenta a comparação dos três tipos de fechamento do CA
(espontâneo, farmacológico e cirúrgico) em relação às características de
19
interesse na forma categórica. Observou-se p < 0,25 para as comparações com
IG (≤ 28/ >28 semanas e ≤ 30/ >30 semanas), surfactante, choque, infecção,
Rel. AE/AO, Shunt e clínica de PCA, selecionando-as para a análise univariada.
Observou-se que, do total de crianças com infecção, 25% tiveram
fechamento espontâneo do canal arterial, 22,5% fechamento farmacológico e
52,5%, fechamento cirúrgico. Já entre aquelas que não tiveram infecção, 14,3%
tiveram fechamento espontâneo, 50% farmacológico e 35,7% cirúrgico.
Tabela 2 - Comparação do fechamento do canal arterial com as características
de interesse
Fechamento do canal arterial
Características
Espontâneo
n
Farmacológico Cirúrgico
%
n
%
n
%
p
Sexo
Masculino
5
16,7
9
30,0
16
53,3
Feminino
10
25,0
15
37,5
15
37,5
≤ 750
2
25,0
1
12,5
5
62,5
Entre 751 e 1250
11
20,0
17
33,3
22
46,7
≥1251
2
16,7
6
50,0
4
33,3
≤28
11
24,4
12
26,7
22
48,9
>28
3
12,5
12
50,0
9
37,5
≤30
13
19,1
24
35,3
31
45,6
>30
1
100,0
0
0,0
0
0,0
0,4051
Peso ao nascer (gramas)
Idade
0,7832
Gestacional
(semanas)
1)
2)
Continuação na próxima página...
0,1351
0,2031
20
Continuação da página anterior:
Fechamento do canal arterial
Características
Espontâneo
n
Farmacológico Cirúrgico
%
n
%
n
%
p
Surfactante
Sim
11
17,5
23
36,5
29
46,0
Não
3
50,0
1
16,7
2
33,3
Sim
10
20,0
14
28,0
26
52,0
Não
4
21,1
10
52,6
5
26,3
Sim
10
25,0
9
22,5
21
52,5
Não
4
14,3
14
50,0
10
35,7
Normal
12
25,0
19
39,6
17
35,4
Aumentado
2
10,0
4
20,0
14
70,0
Leve
5
41,7
3
25,0
4
33,3
Moderado
5
33,3
6
40,0
4
26,7
Grande
2
5,1
15
38,5
22
56,4
Ausente
2
100,0
0
0,0
0
0,0
Presente
12
18,2
24
36,4
30
45,5
Ausente
2
100,0
0
0,0
0
0,0
Sim
4
10,8
15
40,5
18
48,6
Não
9
30,0
8
26,7
13
43,3
0,1682
Choque
0,1091
Infecção
0,0601
Rel. AE/AO
0,0331
1) Shunt
0,0032
2) Shunt
0,0402
Clínica PCA
1: Teste Qui-Quadrado de Pearson, 2: teste exato de Fisher.
0,1241
21
As comparações dos métodos de fechamento do canal arterial com o
peso ao nascer (gramas), idade gestacional, diâmetro do canal arterial e índice
Diâmetro²/Peso foram apresentadas na Tabela 3. Notou-se p < 0,25 para peso
ao nascer, diâmetro do canal arterial e índice Diâmetro²/Peso.
Tabela 3 - Comparação dos métodos de fechamento do CA com PN (gramas),
IG (semanas), diâmetro do canal (mm) e índice Diâmetro²/Peso (mm²/Kg)
1ºQ
Características N n* Média
D.P.
Mínimo
3ºQ
Mediana
p
Máximo
Peso ao nascer
960,0 1.155,0 1.365,0 0,2031
Espontâneo
15 0
967,6 225,0 520,0
855,0
Farmacológico
24 0
987,7 193,0 735,0
820,0 1.007,5 1.281,3 1.540,0
Cirúrgico
31 0
1.077,5 630,0 630,0
867,5
Espontâneo
14 1
27,9
1,8
26,0
26,0
28,0
28,3
33,0
Farmacológico
24 0
28,0
1,7
25,0
26,3
28,5
29,0
30,0
Cirúrgico
31 0
27,6
1,4
24,0
27,0
28,0
29,0
30,0
Espontâneo
14 1
1,6
0,6
0,9
1,0
2,0
2,0
2,6
Farmacológico
24 0
2,4
0,6
1,5
1,8
2,6
3,0
3,2
Cirúrgico
31 0
2,3
0,6
1,2
2,0
2,1
2,5
3,8
Espontâneo
14 1
3,1
1,9
0,8
1,0
3,5
5,0
5,4
Farmacológico
24 0
5,5
2,1
2,6
3,4
5,6
6,9
9,6
Cirúrgico
31 0
5,9
3,0
1,6
4,0
5,3
6,7
16,0
940,0 1.120,0 1.550,0
Idade
gestacional
Diâmetro
0,5651
do
canal
0,0072
Índice
Diâmetro²/Peso
Legenda: n: número de observações, *n: sem informação, D.P.: desvio-padrão,
1ºQ: 1º Quartil, 3º Q: 3º Quartil, 1:Teste F(ANOVA); 2: Kruskall-Wallis.
0,0022
22
Desta forma, observou-se que pode haver associação ou sua tendência
em relação ao tipo de fechamento do canal ao compará-lo à idade gestacional,
surfactante, choque, infecção, relação AE/AO, Shunt, clínica de PCA, peso ao
nascimento, diâmetro do canal, índice Diâmetro²/Peso.
4.3 Análises univariada e multivariada
4.3.1 Fechamento espontâneo como referência
A Tabela 4 apresenta as comparações entre o fechamento do canal
arterial e as características observadas anteriormente, na análise exploratória,
com p ≤ 0,25. Os fechamentos farmacológico e cirúrgico foram comparados com
fechamento espontâneo. As características que entraram para o modelo
multivariado foram: IG ≤ 28 semanas, surfactante, infecção, Rel. AE/AO, Shunt,
Clínica de PCA, peso ao nascimento, diâmetro do canal arterial e Índice
Diâmetro²/Peso. Em todos estes casos pelo menos uma das comparações
(farmacológica em relação à espontânea ou cirúrgica em relação à espontânea)
exibiram p ≤ 0,25.
Foi verificada tendência a diferença entre as crianças com ou sem
infecção para fechamento farmacológico em relação ao espontâneo (p=0,063).
Já na comparação considerando apenas as crianças que tiveram fechamento do
tipo cirúrgico em relação ao espontâneo, não se observou significância
estatística (p=0,805).
23
Tabela 4 - Comparação do fechamento do canal arterial (espontâneo como
referência) com as características com p ≤ 0,25 na análise exploratória
Fechamento do canal arterial
Farmacológico
Características
em Cirúrgico em relação
relação ao espontâneo ao espontâneo
p
OR
IC
P
OR
IC 95%
1,5
0,3
95%
Idade
Gestacional
(semanas)
1)
>28
0,091
3,7
0,8
a 0,595
16,5
≤28
2)
>30
6,7
1,0
0,733
0,6
1,0
0,0
a 0,599
0,5
10,5
≤30
a
0,0
a
8,0
1,0
1,0
Surfactante
Sim
0,130
6,3
0,6
a 0,160
4,0
67,4
Não
0,6
a
27,0
1,0
1,0
Choque
Sim
0,422
0,6
0,1
a 0,739
2,1
2,3
Não
0,5
a
9,4
1,0
1,0
Infecção
Sim
0,063
0,3
0,1
a 0,805
0,8
1,1
Não
0,2
a
3,4
1,0
1,0
Rel. AE/AO
Normal
0,804
0,8
0,1
a 0,059
0,2
5,1
Aumentado
1,0
0,0
1,1
1,0
a
24
Continua na próxima página...
Continuação da página anterior:
Fechamento do canal arterial
Características
Farmacológico
em Cirúrgico em relação
relação ao espontâneo ao espontâneo
p
OR
IC
P
OR
IC 95%
4,8
0,4
95%
Shunt
Presente
0,292
3,8
0,3
a 0,215
46,7
Ausente
a
58,5
1,0
1,0
Clínica PCA
Sim
0,053
4,2
1,0
a 0,106
3,1
18,1
Não
0,247
1,0
1,0
1,0
a 0,771
1,0
1,0
Diâmetro canal
0,002
10,3
2,4
0,003
1,8
1,2
2,6
1,0
a
1,0
a 0,004
7,4
43,9
Índice Diâmetro²/Peso
a
12,4
1,0
Peso no nascimento
0,8
1,9
a
29,1
a 0,001
1,9
1,3
a
2,8
O modelo final apresentado na Tabela 5 é composto pela IG, clínica de
PCA e índice Diâmetro²/Peso. O modelo final está bem ajustado, uma vez que o
p da Deviance foi 0,538 (p>0,05).
Da primeira parte da Tabela 5 verificou-se que em crianças com IG>28
semanas houve mais chances de fechamento farmacológico do canal arterial em
relação ao espontâneo (OR=17,4) e que os casos de pacientes com clínica de
PCA tenderam a ter fechamento farmacológico comparado a espontâneo
(OR=6,7, p=0,053). Observou-se ainda que o acréscimo de uma unidade no
25
índice Diâmetro²/Peso aumentou em 120% a chance de o fechamento ter sido
farmacológico em relação ao espontâneo.
Na sua segunda parte, observou-se que o índice Diâmetro²/Peso esteve
associado ao fechamento cirúrgico em relação ao espontâneo. O acréscimo do
índice Diâmetro²/Peso levou ao aumento na chance do fechamento ter sido
cirúrgico. Não se observou associação entre o fechamento cirúrgico em relação
ao espontâneo para IG e clínica de PCA.
Tabela 5 - Ajuste do modelo final de regressão logística multinomial.
Fechamento do canal arterial
Farmacológico em relação Cirúrgico em relação
Modelo final
ao espontâneo
Coef p
Constante
Idade
OR
ao espontâneo
IC 95%
-4,9
0,004
2,9
0,023 17,4 1,5
Coef.
P
-3,5
0,014
OR IC 95%
Gestacional
(semanas)
>28
a 1,9
0,128
6,6 0,6
203,8
≤28
a
74,7
1,0
1,0
Clínica PCA
Sim
1,9
0,053 6,7
1,01
a 1,6
0,092
4,8 0,8
46,4
Não
30,0
1,0
Índice Diâmetro²//Peso
0,8
0,007 2,2
a
1,0
1,3 a 3,9 0,8
0,005
2,2 1,3 a 3,9
Legenda: Coef.: Coeficiente; OR: Odds Ratio; IC: Intervalo de confiança.
4.3.2 Fechamento farmacológico como referência
A Tabela 6 apresenta as comparações entre o fechamento do canal
arterial e as características com p ≤ 0,25 na análise exploratória. O fechamento
cirúrgico foi comparado com a categoria padrão (desta vez, fechamento
farmacológico). Pelo fato de já ter sido realizada a comparação entre
fechamento espontâneo e farmacológico, ela não foi descrita novamente. As
26
características que entraram para o modelo multivariado foram: IG ≤ 28
semanas, choque, infecção, Rel. AE/AO e peso ao nascer.
Tabela 6 - Comparação do fechamento do canal arterial (farmacológico como
referência) com as características com p ≤ 0,25 na análise exploratória.
Fechamento do Canal Arterial Cirúrgico
Variáveis
em relação ao Farmacológico
P
OR
IC 95%
0,116
0,4
0,1 a 1,3
Idade Gestacional (semanas)
1)
>28
≤28
2)
1,0
>30
0,854
≤30
0,8
0,1 a 12,9
1,0
Choque
Sim
0,040
Não
3,7
1,1 a 13,0
1,0
Infecção
Sim
0,039
Não
3,3
1,1 a 10,1
1,0
Rel. AE/AO
Normal
0,038
Aumentado
0,3
0,1 a 0,9
1,0
Shunt
Presente
0,872
Ausente
1,3
0,1 a 21,3
1,0
Peso no nascimento
0,087
1,0
1,0 a 1,0
Legenda: Coef.: Coeficiente; OR: Odds Ratio; IC: Intervalo de confiança.
O modelo final é apresentado na Tabela 7. Ele é composto pela variável
choque e Rel. AE/AO.
Comparando
o
fechamento
cirúrgico
do
canal
arterial
com
o
farmacológico, observou-se que os pacientes com choque e Rel. AE/AO
aumentada tiveram mais chances de terem fechamento do tipo cirúrgico
27
(OR=9,8 e 8,7). Notou-se ainda que o acréscimo do diâmetro do canal arterial
tendeu a diminuir a chance de o fechamento ter sido cirúrgico em relação ao
farmacológico (p = 0,059 e OR = 0,3).
Tabela 7 - Ajuste do modelo final de regressão logística multinomial.
Fechamento do Canal Arterial Cirúrgico em relação ao
Farmacológico
Constante
Coef.
P
1,8
0,183
2,3
0,008
OR
IC 95%
9,8
1,8 a 52,8
Choque
Sim
Não
1,0
Rel. AE/AO
Aumentado
2,2
0,016
Normal
8,7
1,5 a 50,7
1,0
Clínica PCA
Sim
-0,8
0,264
Não
0,4
0,1 a 1,8
1,0
Diâmetro
do -1,1
0,059
0,3
0,1 a 1,1
canal
Legenda: Coef.: Coeficiente; OR: Odds Ratio; IC: Intervalo de confiança.
A IG ≤ 28 semanas, surfactante, choque, infecção, Rel. AE/AO, Clínica de
PCA, peso ao nascimento, diâmetro do canal arterial ou Índice Diâmetro²/Peso
que apresentaram p < 0,25 na análise univariada foram inicialmente incluídas no
modelo multivariado. Este modelo está bem ajustado (Deviance p=0,862).
28
4.4 Curvas ROC
Para o diâmetro do canal arterial e para o índice Diâmetro²/Peso foram
construídas a curva ROC para avaliar os pontos de corte para os grupos
fechamento espontâneo e fechamento não espontâneo (farmacológico ou
cirúrgico). A curva ROC (Receiver Operator Characteristic) é construída por meio
da representação gráfica da taxa de verdadeiro-positivos (sensibilidade)
representada no eixo Y (vertical) contra a taxa de falso-positivos (1 especificidade) representada no eixo X (horizontal). A sensibilidade e a
especificidade de cada valor definido como ponto de corte foram calculadas e
representadas no gráfico. A união dos pontos gerou a curva ROC. Os valores
nos eixos vão de uma probabilidade de 0 a 1 (0 a 100%).
4.4.1 Diâmetro do Canal Arterial
A Tabela 8 apresenta a área da curva ROC (coluna 1), seu intervalo de
confiança (coluna 2) para o diâmetro do CA considerando como evento de
interesse o fechamento não espontâneo e a pontuação definida como ponto de
corte correspondente a melhor sensibilidade e especificidade (colunas 4 e 5).
Observa-se que o valor da área sob a curva ROC é 0,764 variando entre 0,631 e
0,898 e que o ponto de corte do diâmetro do canal para sensibilidade de 55% e
especificidade de 46% é de 2,15 mm, ponto entre que há um melhor valor para
sensibilidade e especificidade.
Observa-se que o valor da área da curva está mais próximo de 1 que de
0,5, indicando que o diâmetro do canal arterial apresenta significância estatística
em relação ao fechamento do canal arterial.
29
Tabela 8 - Área sob a curva ROC para a variável diâmetro do canal arterial.
Diâmetro do canal
Área
0,764
IC 95% da área
P
0,631 a 0,898
0,002
Sensibilidade
Especificidade
55%
46%
2,15 mm
Na Figura 2 é apresentado o gráfico para a curva ROC para diâmetro do
canal arterial. A linha diagonal do gráfico é uma linha de referência que divide a
área do gráfico em duas partes iguais, ou seja, 0,5 para cada lado da diagonal.
O teste para área da curva resultou em p=0,002, indicando que a área a curva é
maior que 0,5.
1,0
Sensibilidade
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1 - Especificidade
FIGURA 2: Curva ROC com fechamento não
espontâneo como evento de interesse para diâmetro
do canal.
A Tabela 9 apresenta diversos pontos de cortes para o diâmetro do CA
considerando como evento de interesse o fechamento não espontâneo.
30
Tabela 9 - Pontos de Corte de acordo com os valores da sensibilidade e
especificidade de fechamento não espontâneo do Canal Arterial, considerando
seu diâmetro, em mm.
Diâmetro do canal Não Espontâneo = 1
arterial (mm)
Sensibilidade Especificidade
0,95
1,10
1,25
1,35
1,45
1,60
1,75
1,90
2,05
2,15
2,25
2,35
2,45
2,55
2,70
2,85
2,95
3,05
3,15
3,35
3,55
3,70
4,80
1,00
1,00
0,98
0,98
0,96
0,91
0,82
0,73
0,60
0,55
0,45
0,44
0,40
0,36
0,29
0,24
0,20
0,09
0,07
0,05
0,04
0,02
0,00
0,00
0,00
0,02
0,02
0,04
0,09
0,18
0,27
0,40
0,46
0,55
0,56
0,60
0,64
0,71
0,76
0,80
0,91
0,93
0,95
0,96
0,98
1,00
4.4.2 Índice Diâmetro²/Peso
A Tabela 10 apresenta a área da curva ROC (coluna 1), seu intervalo de
confiança (coluna 2) para o índice diâmetro²/peso considerando como evento de
interesse o fechamento não espontâneo e a pontuação definida como ponto de
corte correspondente a sensibilidade de 71% e especificidade de 64% (colunas
4 e 5). Observa-se que o valor da área sob a curva ROC é 0,801 variando entre
0,682 e 0,920 e que o ponto de corte do índice diâmetro²/peso para os melhores
valores combinados de sensibilidade e especificidade de 4,4 mm²/Kg.
31
Observa-se que o valor da área da curva está mais próximo de 1 que de
0,5, indicando que o índice diâmetro²/peso apresenta significância estatística em
relação ao fechamento do canal arterial.
Tabela 10 - Área sob a curva ROC para a variável índice diâmetro²/peso.
Índice diâmetro²/peso
Área
0,801
IC 95% da área
0,682 a 0,920
P
0,001
Sensibilidade
Especificidade
71%
64%
4,4 mm²/Kg
O gráfico para a curva ROC para índice diâmetro²/peso é apresentado na
Figura 3. O teste para área da curva resultou no p igual a 0,001, indicando que a
área sob a curva é maior que 0,5.
1,0
Sensibilidade
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1 - Especificidade
FIGURA 3: Curva ROC com fechamento não espontâneo
como evento de interesse para índice diâmetro²/peso.
A Tabela 11 apresenta diversos pontos de cortes para o índice
diâmetro²/peso considerando como evento de interesse o fechamento não
espontâneo.
32
Tabela 11 - Pontos de Corte de acordo com os valores da sensibilidade e
especificidade de fechamento do Canal Arterial, considerando o índice
Diâmetro²/Peso, em mm²/Kg.
Índ.
Diâmetro²/ Não Espontâneo = 1
Peso (mm²/Kg)
Sensibilidade Especificidade
0,90
1,00
0,14
1,25
1,55
1,65
1,85
2,30
2,70
2,85
2,95
3,05
3,25
3,45
3,60
3,85
4,15
4,40
4,55
4,65
4,75
4,90
5,05
5,15
5,25
5,35
5,45
5,55
5,65
5,80
5,95
6,05
6,15
6,25
6,45
6,65
6,75
6,85
7,20
7,60
7,75
8,00
8,35
8,95
9,50
11,60
14,80
17,00
1,00
1,00
0,98
0,96
0,95
0,91
0,89
0,85
0,84
0,82
0,80
0,80
0,78
0,73
0,71
0,69
0,67
0,65
0,64
0,62
0,60
0,56
0,51
0,49
0,47
0,45
0,44
0,42
0,40
0,38
0,36
0,35
0,33
0,27
0,22
0,18
0,16
0,15
0,13
0,11
0,07
0,05
0,04
0,02
0,00
0,36
0,43
0,43
0,43
0,43
0,43
0,43
0,43
0,43
0,43
0,43
0,57
0,57
0,57
0,64
0,64
0,64
0,64
0,71
0,86
0,86
0,86
0,86
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
33
5 DISCUSSÃO
O uso do exame ecodopplercardiográfico é a principal ferramenta na
abordagem desses pacientes, principalmente no que se diz ao diagnóstico
sendo considerado padrão ouro. A partir desse também foi visto que é possível
aproveitar outros dados, diretos ou indiretos, oferecidos pelo exame para
acompanhamento da evolução da PCA, auxiliando na definição do tipo de
abordagem e consequentemente, na prevenção de complicações decorrentes da
afecção (PHILLIPS III, 2013).
No presente estudo, encontrou-se uma frequência de PCA no terceiro dia
de vida dentre os RN com idade gestacional inferior a 30 semanas, de 61,86%
(n= 133). Afiune, Singer e Leone (2005) descrevem valores semelhantes nos
achados de sua pesquisa, com incidência de 52,2% de PCA em menores de 30
semanas e 58,8% em menores de 1000 gramas. Costeloe et al. (2000) (citado
por Urquhart; Nicholl, 2003) apresentaram uma incidência de 65% de PCA em
RNPT com idade gestacional inferior a 26 semanas. No entanto, não foram
descritos os critérios para o diagnóstico de PCA em tal estudo. HAJJAR et al.
(2005) relatam uma incidência em RNPT variando de 20% a 60%, de acordo
com o tipo de população e critério diagnóstico utilizado.
O diagnóstico clínico da PCA pode, muitas vezes, ser difícil, tanto pela
inespecificidade quanto pela ausência de um ou mais destes sinais e sintomas
no RNPT (MIYAGUE, 2005; HAJJAR et al., 2005; EVANS, 1993), o que explica a
grande importância do diagnóstico ecocardiográfico da PCA (AFIUNE; SINGER;
LEONE, 2005; MIYAGUE, 2005; EVANS, 1993; Urquhart; Nicholl, 2003). No
presente estudo, a clínica (definida como a presença de ICC, sopro sistólico,
pulsos amplos e/ou precórdio hiperdinâmico) foi encontrada em 64,10% dos
pacientes (n=50) no terceiro dia de vida pós natal dentre os portadores de PCA,
que pode ser comparado aos 52% encontrados por Afiune, Singer e Leone
(2005). Tem-se em nossa população o sopro sistólico como a manifestação
clínica mais comum dentre as acima definidas, com uma ocorrência de 42,86%
dos RNPT estudados, em conformidade com os estudos de Afiune, Singer e
Leone (2005) e Skelton et al. (1994) (citado por Urquhart; Nicholl, 2003), mas em
oposição aos resultados de Davis et al. (1995) (citado por Urquhart; Nicholl,
34
2003), que encontraram uma alta porcentagem de RN com sopro ausente.
Quanto à ocorrência dos demais sinais clínicos, houve frequência de 25,51% de
pulsos amplos, 18,37% de precórdio hiperdinâmico e ocorrência de ICC em 2%
dos casos. Enfatiza-se que a percepção destes sinais foi feita no terceiro dia
após o nascimento dos pacientes, sendo que, à medida que a sobrecarga do
lado direito do coração decresce, alguns sinais tornam-se mais frequentes e
evidentes. Nesta investigação, observou-se que das 30 crianças que não
apresentaram clínica de PCA, 43,3% tiveram diagnóstico ecocardiográfico e
necessitaram intervenção cirúrgica como forma de tratamento.
Neste estudo observou-se uma chance aumentada de fechamento
espontâneo em relação ao farmacológico em pacientes com idade gestacional
superior a 28 semanas (OR 17,4, p= 0,023), o que não foi observado por Afiune,
Singer e Leone (2005) ao se relacionar a idade gestacional com fechamento
espontâneo e não espontâneo, na população até 34 semanas, o que foi
reforçado pelo trabalho de Tschuppert et al., em que não houve diferença entre
as idades gestacionais e falha de fechamento farmacológico, em sua população
de até 35 semanas.
No presente trabalho encontrou-se que o choque é fator de mau
prognóstico para fechamento farmacológico em relação ao cirúrgico (OR 9.8,
p=0,008), o que não é mencionado nos demais estudos pesquisados. Gonzalez
et al. (1996) associa em seus estudos a falha de fechamento espontâneo ao
choque séptico, com a verificação do aumento dos níveis de um tipo de
prostaglandina neste estado. Entretanto, é provável que tal achado seja devido à
infecção em si e não a ocorrência do choque.
O protocolo de atendimento ao RNPT com PCA do Royal Prince Alfred
Hospital (2010) refere haver dilatação significativa das câmaras cardíacas
esquerdas em consequência da PCA. Isto seria explicado talvez por um
aumento do fluxo pulmonar e de sua repercussão no átrio esquerdo devido ao
shunt consequente à perviedade do canal (HAJJAR et al., 2005). Este aumento
dentre os casos de PCA levou à utilização frequente da medida da razão entre o
diâmetro do átrio esquerdo e a aorta como um parâmetro para avaliação da
repercussão da PCA no paciente, sendo um marcador de boa acurácia para tal.
(HAJJAR et al., 2005). Em nosso estudo encontra-se que o aumento da relação
AE/AO aumenta a chance de falha de tratamento farmacológico, com valor p =
35
0,016 e odds ratio de 8,7. Entretanto, o mesmo não foi observado por Afiune,
Singer e Leone (2005), que não encontraram aumento nesta relação em sua
população de estudo, talvez por diferenças estruturais nos RNPT por ele mesmo
descritas em seu trabalho ou ainda um número insuficiente de pacientes.
O diâmetro do CA associa-se com o tipo de fechamento. A partir daí, para
definir pontos de corte, criou-se uma curva ROC. A curva ROC para o diâmetro
do CA considera o fechamento não espontâneo como evento de interesse (ou
falha de fechamento espontâneo). A área abaixo da curva ROC é 0,764,
variando entre 0,631 e 0,898, com p=0,002, ou seja, indica que o diâmetro do
CA apresenta uma boa classificação dos pacientes em relação ao seu
fechamento. Entretanto, ao determinar um ponto de corte, encontrou-se para um
maior valor combinado de sensibilidade e especificidade o valor de 2,15 mm, de
sensibilidade de 55% e especificidade de 46%. Em outras palavras, 55% dos RN
que apresentaram CA com diâmetro inferior a 2,15 mm terão fechamento
espontâneo, enquanto que 46% daqueles com diâmetros maiores do que 2,15
mm não fecharão espontaneamente. Kluckow e Evans (1995) encontraram um
ponto de corte de 1,5 mm, com especificidade de 85% e sensibilidade de 81%.
Tais diferenças nos números observados também podem ser explicadas pelas
diferenças nas populações dos dois estudos, sendo que Klucow e Evans
utilizaram como critério de seleção o peso menor do que 1500g e o uso de
ventilação mecânica. Somado a isto, também houve variação no período de
realização da ecodopplercardiografia, com uma média de 19 horas.
O índice Diâmetro2/Peso é uma variável que nos últimos anos vem
mostrando seu potencial em se falando de utilidade na abordagem da PCA e
que, através deste trabalho, comprovou sua aplicabilidade na prática,
demonstrando, em conformidade com os trabalhos de Tschuppert et al., sua
relação entre o seu aumento e o aumento das chances de fechamento
farmacológico e cirúrgico em relação ao espontâneo (respectivamente, p=0,007
e p=0,005). A área abaixo da curva ROC é de 0,801, variando entre 0,682 e
0,920, com p=0,001, ou seja, indica que o índice diâmetro²/peso apresenta uma
boa classificação dos pacientes em relação ao seu fechamento. Ao definir um
ponto de corte, encontrou-se para um maior valor combinado de sensibilidade e
especificidade o valor de 4,4 mm²/Kg, com sensibilidade de 71% e
especificidade de 64%. Em outras palavras, 71% daqueles com CA com índice
36
diâmetro²/peso superior a 4,4 mm²/Kg não fecharão espontaneamente, enquanto
64% daqueles com índice diâmetro²/peso inferior a 4,4 mm²/Kg fecharão
espontaneamente, o que revela o índice diâmetro²/peso do CA como um
parâmetro satisfatório para predição de falha de fechamento espontâneo.
Tschuppert et al. (2008) encontraram um valor de 9 mm²/Kg em sua população
de RN, revelando índices de 87,5% de sucesso de tratamento farmacológico na
população com um índice inferior a 9 mm²/Kg e um índice de 12,5% de falsopositivos, que obtiveram sucesso terapêutico apesar do índice superior a 9
mm²/kg. No mesmo trabalho, considerando o grupo de falha de fechamento
farmacológico, Tschuppert et al. (2008) encontraram 41,5% dos pacientes com
índice superior a 9 mm²/Kg e que poderiam ter se beneficiado com tratamento
cirúrgico precoce. Tal variação no ponto de corte entre o trabalho citado e o
presente estudo provavelmente se deve ao fato das diferenças entre as
populações, uma vez que no trabalho de Tschuppert et al. foram avaliados
neonatos com PCA com IG inferior a 35 semanas e que foram submetidos ao
tratamento farmacológico. Apesar disso, tal índice apresentou significância
estatística também para o nosso trabalho.
Vale lembrar que o aumento nestes valores de corte alteraria as
sensibilidades e especificidades envolvendo os dois desfechos, podendo ser
alterados, por exemplo, para definição de valores de triagem. Entretanto, os
valores
supracitados
são
especificidades combinados.
os
que
apresentam
melhor
sensibilidade
e
37
6 CONCLUSÕES
O acréscimo do diâmetro do canal mostrou-se como fator de mau
prognóstico para fechamento espontâneo do canal arterial.
Pacientes com idade gestacional inferior a 28 semanas e aqueles
que apresentaram de choque foram mais submetidos ao fechamento
farmacológico comparado ao fechamento espontâneo da persistência
do canal arterial.
Pacientes que desenvolveram choque ou que possuíam relação
AE/AO aumentada foram mais submetidos ao fechamento cirúrgico
comparado ao fechamento farmacológico da persistência do canal
arterial.
O Índice diâmetro²/peso, ainda não utilizado na prática clínica,
revelou-se útil na abordagem da persistência do canal arterial.
38
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AFIUNE, Jorge Y.; SINGER, Julio M; LEONE Cléa R. Evolução ecocardiográfica
de recém nascidos com persistência do canal arterial. Jornal de Pediatria, Rio
de Janeiro, v. 81, n. 6, p. 454-460, nov./dez. 2005.
BILKIS, A. A. et al. Predictors of failed closure of patent ductus arteriosus with
indomethacin. Singapore Medicine Journal, [S.l], v. 47, n. 9, p. 763-768, 2006.
BRASIL. Conselho Federal de Medicina. Resolução n. 1.098, de 30 de junho de
1983. Adota o novo texto da Declaração de Helsinque (Helsinque II) referente à
pesquisa
clínica.
Disponível
em:
<http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/CFM/1983/1098_1983.htm>. Acesso
em: 11 ago. 2010.
BRASIL. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Resolução n.
196/96, de 10 de outubro de 1996. Dispõe sobre diretrizes e normas
regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos. Diário Oficial
[da] União. Disponível em: <http://www.univap.br/ipd/docs/res19696.pdf.> .
Acesso em: 11 ago. 2010.
CHAMIÉ, Daniel et al. Fechamento percutâneo do forame oval patente. Revista
Brasileira de Cardiologia Invasiva. Rio de Janeiro, v.13, n.3, p. 185-197. jan.
2005.
COSTELOE, K et al. The EPICure study: outcomes to discharge from hospital for
infants born at the threshold of viability. Pediatrics. Londres, v 106, p. 659-671,
2000. Apud
URQUHART, D. S.; NICHOLL, R. M. How good is clinical examination at
detecting a significant patent ductus arteriosus in the preterm neonate?. Archive
Disease in Childhood.[S.l] v. 88, n. 1, p. 85-86, 2003.
DAVIS, P. et al. Precision and accuracy of clinical and radiological signs in
premature infants at risk of patent ductus arteriosus. Archives Pediatrics and
Adolescent, [S.l], v. 149, p. 1136-1141. 1995. apud
URQUHART, D. S.; NICHOLL, R. M. How good is clinical examination at
detecting a significant patent ductus arteriosus in the preterm neonate?. Archive
Disease in Childhood.[S.l] v. 88, n. 1, p. 85-86, 2003.
DESFRERE, Luc S. et al. Dose-finding study of ibuprofen in patent ductus
arteriosus using the continual reassessment method. Journal of Clinical
Pharmacy and Therapeutics, [S.l] v. 30, n. 2, p. 121-132, 2005.
DOYLE, Thomas, et al. Management of patent ductus arteriosus. UpToDate.
2013. Disponível em: <http://www.uptodate.com/online>. Acesso em:
16/08/2013.
39
EHRENKRANZ, Richard E.; MERCURIO, Mark R.. Limit of viability. UpToDate.
2013. Disponível em: <http://www.uptodate.com/online>. Acesso em:
13/05/2013.
EVANS, Nick. Diagnosis of patent ductus arteniosus in the preterm newborn.
Archives of Disease in Childhood. Sydney, vol.68, p. 58-61, 1993.
EPI Info™ for Windows: software livre. Versão 3.5.1. Atlanta: centers for disease
control and prevention. 2008. Disponível em: < http://www.cdc.gov/epiinfo/>.
Acesso em: 27 jun. 2010.
FACULDADE DA SAÚDE E ECOLOGIA HUMANA. Normas para elaboração
de trabalhos acadêmicos e monografias.Vespasiano: Faculdade da Saúde e
Ecologia
humana,
jan.
2010.
62p.
Disponível
em:
<http://www.faseh.edu.br/aa/biblioteca/Pagina/MANUALrevisadojun2009.pdf>.
Acesso em: 17 jul. 2009.
FRANÇA, Júnia Lessa; VASCONCELLOS, Ana Cristina de. Manual para
normalização de publicações técnico-científicas. 8. ed. Belo Horizonte: Editora
UFMG, 2011. 258 p.
GONZALEZ, Alvaro, et al. Influence of infection on patent ductus arteriosus and
chronic lung disease in premature infants weighing 1000 grams or less. The
Journal of Pediatrics. Volume 128, Issue 4, April 1996, Pages 470–478.
HARIPRASAD, Pramila et al. Ibuprofeno oral para fechamento do canal arterial
hemodinamicamente significativo em neonatos prematuros. Tradução [de] Marta
David Rocha. Indian Pediatrics, [S.l], v. 39, p. 99-100, 2002.
HARO, Filomena M.B. et al. Persistência do canal arterial no período neonatal.
Pediatria, São Paulo, v. 19, n. 4, p. 267-279, 1997.
HAJJAR, M. El et al. Severity of the ductal shunt: a comparison of different
markers. Archives of Disease in Childhood – Fetal & Neonatal. Lille, vol. 90.
p. 419-422, 2005.
HEYMAN, Eli et al. Closure of patent ductus arteriosus with oral ibuprofen
suspension in premature newborns: a pilot study. Pediatrics, Illinois, v. 112, n. 5,
p. 354-358, nov. 2003.
HSIAO, Chien C. et al. Early or late surgical ligation of medical refractory patent
ductus arteriosus in premature infants. Journal of the Formosan Medical
Association, [S.l] v. 108, n.1, p. 72-77. nov/mar. 2008.
IVER, Parvathi; EVANS, Nick. Re-evaluation of the left atrial to aortic root ratio as
a marker of patent ductus arteriosus. Archives of Disease in Childhood.
Sydney, vol. 70, p.112-117, 1994.
JORNADAS NACIONAIS DE NEONATOLOGIA, XXXVIII, 2010, Guimarães.
Consenso nacional de abordagem diagnóstica e terapêutica da persistência do
canal arterial no recém-nascido pré-termo. Lisboa: Sociedade Portuguesa de
40
Neonatologia,
2010.
Disponível
em
<http://www.lusoneonatologia.net/page/publications/consensus/pt>. Acesso em:
14 set. 2011.
KLUCKOW, Martin; EVANS, Nick. Superior vena cava flow in newborn infants: a
novel marker of systemic blood flow. Archives of Disease Childhood – Fetal &
Neonatal. Sydney, v.82, p. 182-187. 2000.
KLUCKOW, Martin; EVANS, Nick. Early echocardiographic prediction of
symptomatic patent ductus arteriosus in preterm infants undergoing
mechanical ventilation. Journal of PEDIATRY, Camperdown, v. 127, p. 774779. 1995.
LEE, H. C.; SILVERMAN, N.; HINTZ, S. R. Diagnosis of patent ductus arteriosus
by a neonatologist with a compact portable ultrasound machine. Journal of
Perinatology. [S.l] v. 27. p. 291-296, 2007. apud
MCNAMARA, Patric J; EL-KHUFFASH, Afif F. Neonatologist-performed
functional echocardiography in the neonatal intensive care unit. Seminars in
Fetal & Neonatal Medicine. Toronto, v.16, p. 50-60, 2011.
MANES, Jóice. Morbidade e mortalidade em recém-nascidos de muito baixo
peso na maternidade do Hospital Universitário – UFSC. 2008. 23f.
Monografia (conclusão de curso) - Universidade Federal de Santa Catarina,
Escola de Medicina, Florianópolis, 2008.
MCNAMARA, Patric J; EL-KHUFFASH, Afif F. Neonatologist-performed
functional echocardiography in the neonatal intensive care unit. Seminars in
Fetal & Neonatal Medicine. Toronto, v.16, p. 50-60, 2011.
MIYAGE, Nelson I. Persistência do canal arterial em recém-nascidos
prematuros. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 81, n. 6, p. 429-430, 2005.
OVERMEIRE, Bart V. et al. A comparison of ibuprofen and indomethacin for
closure of patent ductus arterious. The New England Journal of Medicine.
Massachusetts, v. 343, n. 10 p. 674-680, set. 2000
OVERMEIRE, Bart V. et al. Treatment of patent ductus arteriosus with ibuprofen.
Archives of Disease in Childhood. [S.I], v. 76, p. 179-184, maio. 1997.
PEDRA, Carlos A.C.; BRAGA, Sérgio L.N.; FONTES, Valmir F. Fechamento
percutâneo da comunicação interatrial ostium secundum: de King e Mills aos
dias de hoje. Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva. São Paulo, v.16, n.4.
p.396-397. 2008.
PHILIPS III, Joseph B. Management of patent ductus arteriosus in premature
infants. UpToDate. 2013. Disponível em: <http://www.uptodate.com/online>.
Acesso em: 13/05/2013.
PONTÍFICIA UNIVERSIDADE CATÓLICA. Padrão PUC Minas de
normalização: normas da ABNT para apresentação de trabalhos científicos,
teses, dissertações e monografias.. Belo Horizonte: PUC Minas, 2007.
Disponível
em:
41
<http://www.proex.pucminas.br/sociedadeinclusiva/IVseminario/normalizacao_m
onografias.pdf.>. Acesso em: 09 ago. 2009.
RAVAL, Mehul V. et al. Patent ductus arteriosus ligation in premature infants:
who really benefits, and at what cost?. Journal Pediatrics Surgery. [S.I], v. 42,
n. 1, p. 69-75, jan. 2007.
ROYAL PRINCE ALFRED HOSPITAL. Patent ductus arteriosus, Sydney, 2010
[s.n]. Disponível em: <www.sswahs.nsw.gov.au/rpa/neonatal/html/docs/pda.pdf>.
Acesso em: 08 set. 2011.
SANTANA, Maria Virgínia Tavares. Cardiopatias congênitas no recémnascido: diagnósticos e tratamentos. São Paulo: Atheneu, 2000.
SERRA JUNIOR, Astoufo et al. Fechamento de canal arterial patente com molas
de gianturco. Arquivo Brasileiro Cardiologia, Rio de Janeiro, v. 67, n. 1, p. 2327, jan. 1996.
SILVA, Célia M.C.; GOMES, Lourdes G. Reconhecimento clínico das
cardiopatias congênitas. Revista da Sociedade Cardiologia do Estado de São
Paulo, São Paulo, v. 12, n. 5, p. 717-723, set/out. 2002.
SCHNEIDER, Douglas J., MOORE, John W. Patent Ductus Arteriosus.
Circulation. 2006;114:1873-1882. doi
SKELTON R.; EVANS N.; SMYTHE, J. A blinded comparison of clinical and
echocardiographic evaluation of the preterm infant for patent ductus arteriosus.
Journal of Pediatric Childhood Health, [S.l], v. 30, p. 406-411. 1994. apud
URQUHART, D. S.; NICHOLL, R. M. How good is clinical examination at
detecting a significant patent ductus arteriosus in the preterm neonate?. Archive
Disease in Childhood. v. 88, n. 1, p. 85-86, 2003.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. Diretriz para indicações e
utilização da ecocardiografia na prática clínica. Arquivos Brasileiros de
Cardiologia. São Paulo, v. 82, p. 11-34. 2004.
SU, Bai-Horng et al. Echocardiographic assessment of patent ductus arteriosus
shunt flow pattern in premature infants. Archives of Disease in Childhood.
Tokio, v.77, p. 36-40, 1997.
TRIOLA, Mario F. Introdução à estatística. 9. ed. Rio de Janeiro: LTC, 2005.
TSCHUPPERT, Scott et al. The effect of ductal diameter on surgical and medical
closure of patent ductus arteriosus in preterm neonates: size matters. The
journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Zurich, v. 135, n. 1, p. 78-82,
jan. 2008.
42
ANEXOS
ANEXO A – PROTOCOLOS DE CONDUTA CLÍNICA – PEDIATRIA - HOB
PROTOCOLOS DE CONDUTA CLÍNICA
PEDIATRIA - HOB
PROTOCOLO: ABORDAGEM DA PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL EM
PREMATUROS
Equipe responsável: Equipe de Cardiologia Pediátrica do HMOB
Data da Validação/Implementação
Data da Revalidação:
Versão:
Pactuação do Protocolo:
 Médicos intensivistas
 Serviço de enfermagem
 Serviço de Apoio:
1. Laboratório
2. Farmácia
3. Psicologia
Critérios para Níveis de Evidência:
A- Dados derivados de múltiplos ensaios clínicos randomizados
B- Dados derivados de um único ensaio clínico randomizado ou estudos não
randomizados
C- Dados derivados de um consenso de especialistas.
Nível: C
Graus de Recomendação:
Classe I – Condições nas quais existam concordância geral de que o procedimento é útil
e efetivo.
Objetivo Geral: Detecção precoce do PCA para conduta clínica na primeira semana de
vida, visando evitar consequências maléficas deste no RNPT.
Achados mais Comuns:
 Sopro cardíaco de grau variável, em geral apenas com componente sistólico, em BEE
alta,
 Pulsos periféricos amplos,
 Precórdio hiperdinâmico,
 Piora respiratória em fase de melhora da DMH, com piora radiológica e/ou
necessidade de aumento de VM,
 Sinais radiológicos de congestão pulmonar e cardiomegalia (ICT ao Rx > 0,60)
 Sinais de ICC: perda ou dificuldade de ganho de peso, taquidispnéia em repouso e/ou
à sucção, taquicardia, dependência de oxigênio suplementar, hepatomegalia.
43
Fatores de risco:
 Idade gestacional menor que 29 semanas
 Peso nascimento menor que 1.000g
 Hiperhidratação
 Anemia
 Sepse
 Distúrbios eletrolíticos
Critérios de Inclusão:
 RNPT menor ou igual a 29 semanas e/ou menor ou igual a 1000 gramas de PN com
tempo de vida menor que 7 dias , independente da presença de sopros ao exame
clínico.
 RNPT com idade gestacional acima e/ou PN acima mas que esteja com mais de 7
dias de vida, desde que apresente clínica de PCA.
 RNPT com idade gestacional maior que 29 semanas ou PN maior que 1000g desde
que apresente clínica de PCA.
Critérios de Exclusão:
 RNPT com IG maior que 29 semanas ou PN maior que 1.000 g e sem evidências
clínicas de PCA.
Siglas e Abreviaturas Utilizadas:
RNPT – recém nascido pre´- termo
IG – idade gestacional
PN – peso de nascimento
PCA – persistência de canal arterial
ACV - Aparelho Cárdio-vascular
TGU – Trato Gênito-urinário
TGI – Trato Gastro-intestinal
Na – sódio
K – potássio
VM – ventilação mecânica
O2 – oxigênio
BEE – borda external esquerda
ICT – índice cardio-torácico
USTF – ultrassonografia transfontanelar
SS – sopro sistólico
FC – freqüência cardiaca
44
Histórico:
 História
familiar
e
gestacional completa;
 Dados do parto e
condições de nascimento
da criança (Apgar, peso,
classificação, etc);
 Uso de medicamentos
pela mãe na gestação ;
 Presença de síndromes
ou malformações;
 Presença
de
dependência de suporte
ventilatório
ou
O2
suplementar.
 Complicações
neonatais:membrana
hialina, choque, sepse,
anemia,
convulsões,
enterocolite necrosante,
etc
 Uso
de
aminas
vasoativas ou diuréticos
Exame físico:
 Ectoscopia;
 Avaliação de presença de cianose ,coloração de pele e
mucosas, presença de edema,
 Avaliação do Aparelho Cardiovascular:
- Ictus e precórdio;
- Pressão arterial, FC e pulsos ;
- Ausculta cardíaca: avaliação das bulhas e sopros;
 Avaliação do padrão respiratório;
 Palpação do abdome (hepatomegalia);
 Ausculta de sopros “ectópicos”: cabeça, região
hepática, dorso (colaterais).
Exame diagnóstico:
Indicação: (fluxograma 1)
Freqüência:
EcoDopplercardiograma
com fluxo a cores
Em todos os RNPT < ou = 1000 g
e/ou < ou = 29 semanas
independente de sinais clínicos,
que deve ser realizado
preferencialmente de 48 a 96
horas de vida.
Em RNPT com IG ou PN maiores
que apresentem clínica de PCA.
De rotina.
Encaminhar pedido de
exame após
nascimento do RN que
preencha este critério.
Será feito dentro da
primeira semana de
vida.
45
Hemograma e screening
infeccioso (PCR,
hemocultura, análise
urinária com cultura,
líquor)
- Para controlar o hematócrito da
criança com doença cardíaca
(evitar a anemia);
- Na suspeita clínica de que a
infecção seja causa primária do
comprometimento da performance
cardíaca, ou esteja contribuindo
para piora clínica dos pacientes
cardiopatas.
Dosagem sérica de
plaquetas, bilirrubinas,
eletrólitos, uréia e
creatinina.
- Na suspeita de distúrbios
metabólicos que são deletérios ao
coração.
- Como exames obrigatórios antes
do uso do ibuprofeno e/ou
indometacina e após o uso destes,
se suspeita de efeitos colaterais.
USTF
RX de Tórax
À critério clínico,
sendo recomendável
A critério clínico,
sendo recomendável e
indispensável antes do
uso do ibuprofeno.
Sempre na suspeita
clínica
-Em geral já faz parte da rotina
neonatal. Deve ser pedido sempre
que haja indícios de congestão
pulmonar.
ECG
A critério clínico
-Em suspeita de outra cardiopatia
associada
ou
presença
de
distúrbios eletrolíticos
Diagnóstico Principal (CID): Presença de ductus arterioso CID Q 25
Diagnósticos Associados (CID):
46
Tratamento:
Medidas Gerais
- Acesso venoso confiável;
- Aquecimento;
- Corrigir acidose;
- Corrigir distúrbios metabólicos;
- Manter hematócrito em  36%.
- aporte hídrico no limite inferior ao
recomendado para idade. Se necessário
restrição hídrica fazê-la por tempo limitado:
24 a 48 h e sem restrição calórica.
Suporte respiratório
-Suporte respiratório com FiO2 mínima
necessária para manter uma SatO2 > 90%,
sem acidose.
Suporte circulatório
- Podem ser necessárias medidas anticongestivas nos casos de congestão
pulmonar;
Usar Furosemida 0,3 a 0,5 mg/Kg/dose em
2 a 3 doses/dia – EV.
Se necessário uso de diurético por tempo
maior que 4 dias tentar transição para
hidroclorotiazida 1 a 2 mg/Kg/dose, oral, de
12/12h associado com espironolactona 1
mg/Kg/dose – oral de 12/12h.
- Pode ser necessário suporte inotrópico na
suspeita clínica de disfunção miocárdica
(usar aminas vasoativas). Não é
recomendado uso de digitálicos devido alto
risco de intoxicação no RNPT.
O uso de vasodilatadores deve ser usado
com muita cautela e se indicado pelo
cardiologista.
47
Cirurgia: Fechamento cirúrgico do canal
arterial
- Naqueles que não responderam ao
tratamento farmacológico,
- Naqueles que não puderam fazer o
tratamento farmacológico específico por
contra-indicações,
- Naqueles de grande gravidade por canal
arterial muito extenso ao exame de imagem
e com grande repercussão clínica, cujo
tratamento farmacológico representaria
riscos e atraso terapêutico.
Medicamento específico utilizado:
1-Indicação/dose/início de ação/EC
-RNPT < 29 semanas e/ou PN <1000g até o
IBUPROFENO
sétimo dia de vida com PCA visto ao
ecocardiograma
CARACTERIZAÇÂO: antiinflamatório não esteróide
-RNPT > 29 semanas e/ou PN > 1000g
inibidor da ciclo-oxigenase que impede a conversão
com repercussão clínica de PCA grande
do ácido aracdônico em PGE2.
*Efetividade começa a declinar com o uso
após a primeira semana de vida*
OBSERVAÇÕES: a droga de escolha para
fechamento de canal arterial recomendada
pela Academia Americana de Pediatria
continua sendo a Indometacina endovenosa,
com as mesmas contra-indicações citadas.
Esta apresentação não está disponível em
nosso meio. A apresentação oral que é a
disponível tem absorção é errática ,
comprometendo os objetivos do tratamento.
Quanto à eficácia, tanto o ibuprofeno EV
quanto a indometacina EV parecem ser
semelhantes, mas este último em alguns
estudos mostrou apresentar menores efeitos
renais e no SNC.
O ibuprofeno endovenoso tem sido usado
como alternativa segura , em substituição à
indometacina endovenosa, com respaldo em
literatura científica nacional e internacional.
1- DOSE: ataque de 10 mg/Kg, seguidos de duas
doses de 5 mg/Kg, com intervalos de 24 horas.
Total de 3 doses.
2- APRESENTAÇÃO: frasco com 5 mg (pó) –
fracionado pela farmácia – HOB
3- DILUIÇÃO: diluir cada frasco em 5 ml de ABD
= 5 mg/5ml, calcular a dose de cada aplicação e
rediluir em mais 5 ml de ABD, para fazer EV
lento em 30 minutos.
Exemplo: Ibuprofeno (5 mg) – diluir 1 frasco em
5 ml de ABD e fazer ---- ml com 5 ml de ABD,
EV lento em 30 minutos.
4- VIDA MÉDIA: 30,5 +/- 4,2 h
5- CONCENTRAÇÃO PLASMÁTICA MÉDIA:
28,05 micromol/ml
6- CONTRA-INDICAÇÕES:
Creatinina sérica > 2 mg/dl
Uréia sérica > 60 mg%
Níveis de bilirrubinas de risco para ET
Diurese < 0,6 ml/Kg/h nas 24 horas
precedentes
Sinais clínicos e/ou radiológicos de ECN
Hemorragia gastrointestinal presente ou
recente
Distúrbios de coagulação sangüínea ou
tendência a sangramentos ( tubo traqueal, fezes,
locais de punção, aspirado gástrico,
hematúria).
Hemorragia intracraniana grau III ou IV
(Papile et all) ou menor porém recente.
Sepse não controlada.
 Instabilidade hemodinâmica.
Hipertensão pulmonar
clínica.
Plaquetopenia (< 60.000)
Tratamentos especiais:

Não requer.
com repercussão
48
Serviços e Instalações:
Sala de emergência ou
Unidade Semi-intensiva
Indicação e tempo de permanência
estimado:
 A cargo da rotina neonatal
Sala de emergência ou
UTI

Sempre na unidade neonatal, para
tratamento clínico e/ou cirúrgico.
Transferência

Para serviços de CCV pediátrica em
casos de cardiopatias associadas que
requerem tratamento cirúrgico
especializado.
Interconsulta:
 Envolve a equipe de cardiologia pediátrica do serviço para orientações mais
específicas;
 Necessita, se disponível no serviço, do ecocardiograma para o diagnóstico anatômico.
Critério de alta hospitalar:
A cargo da equipe neonatal após completar planejamento clínico global.
Orientações ao Paciente Pós-alta:
- Acompanhamento clínico ambulatorial e uso regular da medicação para os casos de
tratamento farmacológico.
- acompanhamento pediátrico habitual para aqueles que fizeram fechamento cirúrgico e
evoluíram assintomáticos.
Monitoramento do
Protocolo (Indicadores)
Total de uso de tratamento
farmacológico e cirúrgicos
Eficácia de tratamento
cirúrgico.
Complicações do tratamento
Monitoramento do Protocolo no HOB (Indicadores)
% de Pacientes
À chegada
Durante o
Pós
admitidos/ Período
Tratamento
Tratamento
de
Acompanhamento
TO
(na implementação
do protocolo)
T1
(Pósimplementação do
protocolo)
% = Eficiência em relação à resolução do evento detectado à chegada do paciente
admitido no HOB.
49
Referências Bibliográficas:
1- Chang, Hanley, Wernovsky and Wessel, Pediatric Cardiac Intensive Care,
1998;
2- Kirklin and Barratt-Boyes, Cardiac Surgery, Terceira Edição, volumes 1 e 2,
2003;
3- Maria Virgínia Tavares Santana, Cardiopatias Congênitas no Recém-Nascido,
2000;
4- Moss and Adams, Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents,
Quinta Edição, volumes 1 e 2, 2008;
5- Hariprasad P. et all. Ibuprofeno oral para fechamento do canal arterial
hemodinamicamente significativo em neonatos prematuros. Indian Pediatrics
2002; 39: 99-100
6- Desfrere L. et all. Dose-finding study of Ibuprofen in Patent Ductus Arteriosus
Using the Continual Reassessment Method. J. Clin Pharm Ther. 2005 Apr; 30
(2):121-132
7-Overmeire B. V. et all, Treatment of Patent Ductus Arteriosus with Ibuprofen Arch Dis Child Fetal Neonatal May 1997: 76: F179-184
8-Heyman E. et all. Closure of Patent Ductus Arteriosus With oral Ibuprofen
Suspension in Premature Newborns – A Pilot Study. Pediatrics Vol 112 n º 5
November 2003, pp 354
9- Ohlsson A. , Walia R., Shal S. Ibuprofen for the Treatment of Patent Ductus
Arteriosus in Preterm and/or Low Birth Weight Infants (Cocharane Review
abstracts) , from Cochrane Library, Issue 1, 2005
50
ANEXO B – FLUXOGRAMA DE CONDUTA PARA RNPT COM PN<1000g E/OU
IG<29 SEMANAS DA UNIDADE DE UTI NEONATAL - HOB
FLUXOGRAMA I
RNPT < 1000g e/ou < 29 semanas
ECO de rotina com 3 a4 dias de vida
PCA presente
Exames para fechamento farmacológico
COM contra-indicação
REPERCUSSÃO?
NÃO
SIM
Hemograma +plaquetas
Íons, uréia/creatinina,
bilirrubinas
USTF
SEM contra-indicação
IBUPROFENO: 10 + 5 + 5 mg/Kg , EV , 24/24h
TRATAMENTO CLÍNICO
(48-72h)
ECO APÓS 72h
OBSERVAR
FECHAMENTO?
SIM
NÃO
OBSERVAR
AVALIAR CIRURGIA
Especialmente se:
RN < 600g e/ou < 26
sem
PCA > 2mm ao eco
Grande repercussão
clínica
51
ANEXO C – FLUXOGRAMA DE CONDUTA PARA RNPT COM PN>1000g E/OU
IG<29 SEMANAS DA UNIDADE DE UTI NEONATAL - HOB
FLUXOGRAMA II
RNPT com PN >1000 G E/OU IG > 29 SEM
Ecocardiograma se clínica de PCA
PCA presente
Sem repercussão
repercussão
PCA presente
com
OBSERVAR
IBUPROFENO
10 + 5 + 5 mg/kg
a cada 24 h
Furosemida
0,3 a 0,5 mg/Kg/dose
,EV
Se < 7 dias usar ibuprofeno e repetir
eco após 72 h.
(Uso possível até 14 dias de vida com
eficácia menor.)
Se fechar: observar.
Se diminuir e sem epercussão:observar
Se inalterado e com repercussão:
cirurgia
Se > 14 dias, tentar tratamento
clínico por 48-72 h e repetir eco:
Se fechar PCA: Observar
Se diminuir e sem
repercussão:observar
Se inalterado e com repercussão:
cirurgia
OBS:
1- Associar sempre o tratamento geral: suporte respiratório, circulatório, tratamento da anemia, dos
distúrbios metabólicos,eletrolíticos, sepse, e adequação de aporte hídrico.
2- Fazer exames pré ibuprofeno (plaquetometria, Na, K, uréia, creatinina, USTF) e consultar contraindicações.
4. Interromper uso do ibuprofeno a qualquer momento se efeitos colaterais.
5. Manter dieta suspensa após todo curso do ibuprofeno.
6. Não é necessário repetir eco após fechamento cirúrgico, apenas se persistir evidências clínicas de
insucesso cirúrgico.
52
APENDICES
APÊNDICE A – FORMULÁRIO DE PESQUISA PARA COLETA DE DADOS
Avaliação da Persistência do Canal Arterial em Prematuros:
Aspectos Clínicos e Terapêuticos
Data de Nascimento:__\__\__ Nascimento no HMOB? ( )Sim ( )Não
Sexo: ( )Feminino ( )Masculino ( )Indeterminado
PN: ______g
-IG:
(
(
(
(
(
(
)< 26 semanas
)26 semanas
)27 semanas
)28 semanas
)29 semanas
)30 semanas
História Pós-Natal (Dados da primeira semana de vida)
-Respiratório:
.Uso de surfactante? ( )Sim ( )Não
-Hemodinâmico
.Clínica de PCA? ( )Sim ( )Não
Se sim:
( )Sopro
( )Pulsos Amplos
( )Precórdio Hiperdinâmico
( )ICC
.Choque? ( )Sim ( )Não
.Se sim, reanimação:
( )Dopamina
( )Dobutamina
( )Soro Fisiológico
-Infeccioso
.Sepse? ( )Sim ( )Não
-Neurológico
.USTF:( )Normal
HIV: ( )I ( )II ( )III ( )IV
-EcoDopplercardiografia
Data
Diâmetro PCA AE/AO
1° __\__\__
mm
2° __\__\__
mm
3° __\__\__
mm
Grau Shunt
Diagnósticos ao Ecocardiograma
53
-Fechamento Espontâneo: ( )Sim ( )Não
-Fechamento Farmacológico
.Contra indicação? ( )Sim ( )Não
.Se sim, qual?___________
.Droga:____________ Doses:_________________ Via:_____________
.Efeitos Colaterais? ( )Sim ( )Não
.Se sim, qual?( ) redução diurese
( )aumento escórias
( )aumento K
( ) sangramento TGI
( )HIV
( )enterocolite
( )choque
( )outros
-Fechamento Cirúrgico
.Indicação:( )Falha Tratamento Clínico
( )Contra Indicação Tratamento Clínico
Óbito? ( )Sim ( )Não
.Se sim:
.Causa: ( )Cardíaca ( )Não cardíaca
.Idade:_______dias
-Alta:
Data (__/__/__)
Idade:_______dias
Peso:_______gramas
54
APÊNDICE B – DECLARAÇÃO SOBRE A DESTINAÇÃO DOS DADOS
COLETADOS
55
APÊNDICE C – TERMO DE COMPROMISSO PARA UTILIZAÇÃO DE DADOS
56
APÊNDICE D – TERMO DE COMPROMISSO PARA PESQUISA EM
PRONTUÁRIOS
57
APÊNDICE E – APROVAÇÃO DO COEP DO HMOB
58
APÊNDICE F – APROVAÇÃO PELO COEP DO IEP – SANTA CASA
59
60