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POR QUE NÃO REALIZAR EXERCÍCIOS RESISTIDOS EM
PORTADORES DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA?
Vitor Oliveira Carvalho1
Resumo: A insuficiência cardíaca é a via final comum de toda cardiopatia. Esta síndrome cursa com
uma limitação funcional importante implicando em alta morbidade e mortalidade. Além do
tratamento medicamentoso, a atividade física é parte obrigatória da terapêutica não-medicamentosa.
Classicamente a realização dos exercícios é de forma aeróbia, porém os resistidos vêm tendo um
papel importante no tratamento desta síndrome na medida que melhora a força, trofismo muscular,
diminui risco de quedas na população mais idosa além de se mostrarem mais seguros. A prática deste
tipo de exercício vem crescendo ao longo da publicação de novos trabalhos mais bem desenhados. A
intenção deste artigo é comentar as alterações funcionais e os benefícios dos exercícios resistidos em
portadores de insuficiência cardíaca.
Palavras-chave: Insuficiência cardíaca, exercícios resistidos, reabilitação.
Abstract: Heart failure is the common final way of all cardiopathy. This syndrome attends a course
with an important functional limitation implying in high morbidade and mortality. Beyond the drug
treatment, the physical activity plays an important hole in alternative care. Usually, the
accomplishment of the exercises is of aerobic form, however the resisted ones is having an important
place in the treatment of this syndrome by improving the force, muscles diameter, decreasing risk of
falls in the oldest, beyond its safety. This exercise methodology is growing each day through welldrawn studies published. The aim of this article is to comment the functional alterations and the
benefits of the resisted exercises in heart failure patients.
Keywords: Heart failure, resistive exercises, rehabilitation.
1 Introdução
A diminuição da capacidade física em pacientes com insuficiência cardíaca está
primariamente relacionada à diminuição do débito cardíaco com conseqüente diminuição da oferta
de oxigênio aos músculos, e freqüentemente apresentam sintomas de dispnéia e fadiga aos esforços.
No entanto, estudos prévios demonstraram que não há correlação direta da capacidade de esforço
Fisioterapeuta. Doutorando em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP. E-mail:
[email protected]
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com as variáveis hemodinâmicas de repouso e com o grau de disfunção do ventrículo esquerdo.
(ANKER et al.,1997) A atividade física faz parte do tratamento desta síndrome. Apesar dos exercícios
resistidos terem sido por muito tempo contestados, hoje é parte integrante de um programa de
reabilitação cardiovascular. Discutiremos neste artigo as alterações funcionais e os benefícios dos
exercícios resistidos em portadores de insuficiência cardíaca.
2 Desenvolvimento
Na insuficiência cardíaca, a diminuição do débito cardíaco provoca uma redistribuição do
fluxo sangüíneo mediada pelo sistema nervoso simpático e pela regulação vasomotora local,
dependente de fatores químicos e metabólicos, com conseqüente vasoconstrição das arteríolas dos
leitos muscular, esplâncnico e da pele, para que se mantenham as pressões nos leitos centrais. Essa
diminuição do fluxo sangüíneo faz com que os músculos extraiam mais oxigênio e utilizem o
metabolismo anaeróbio em maior proporção que o normal, em especial durante o exercício,
atingindo rapidamente o limite de extração de O2 e limitando a tolerância ao esforço. Desta forma,
nos pacientes com insuficiência cardíaca, o metabolismo anaeróbio inicia-se mais precocemente no
exercício, com rápida depleção dos fosfatos de alta energia e acidose láctica precoce. (ANKER et
al.,1997) Este mecanismo é o que provavelmente induz às modificações já conhecidas na distribuição
das fibras musculares na insuficiência cardíaca, com aumento de fibras do tipo IIb, de contração
rápida (que dependem mais do metabolismo anaeróbio), e diminuição das fibras do tipo I, de
contração lenta (que contêm alta concentração de enzimas oxidativas mitocondriais).
(DELAGAGARDELLE et al., 2005) O condicionamento físico reverteria parcialmente este
processo, levando a aumento da capacidade oxidativa e mudança da estrutura da mitocôndria na
musculatura esquelética. Estudo com biópsia do músculo vasto-lateral mostrou aumento da atividade
da enzima succino-desidrogenase após período de treinamento (DREXLER et al.,1992) e em outro
estudo aumento da atividade da citocromo c oxidase. (DUBACH et al.,1997)
Uma variedade de alterações vasculares, neuro-hormonais e músculo-esqueléticas também
contribuem para a menor tolerância ao exercício físico neste grupo de pacientes. (GIANNUZZI et al,
1993, 1997; ACSM, 1994) Entre estas alterações estão incluídas: hiperatividade do sistema nervoso
simpático; alteração da função endotelial; diminuição da perfusão muscular; redução do conteúdo de
enzimas oxidativas musculares; acidose metabólica precoce; modificação muscular estrutural e
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funcional; e diminuição da complacência pulmonar. (GIANNUZZI et al, 1993, 1997; ACSM, 1994;
FERRARI et al, 1998; FERRAZ, 2002)
Em estudos sobre caquexia cardíaca, demonstrou-se que há em todos os pacientes portadores
de insuficiência cardíaca uma hiperatividade do sistema neuro-hormonal, com aumento de
adrenalina, nor-adrenalina, citocinas (fator de necrose tumoral e interleucinas), hormônio de
crescimento e desequilíbrio da relação entre esteróides (cortisol, hormônio de ação catabólica e
dehidroepiandrosterona de ação anabólica). Nos pacientes que desenvolvem caquexia cardíaca o
aumento destas substâncias parece ser mais significativo que naqueles sem caquexia. Já as substâncias
relacionadas à atividade anabólica, como a insulina, encontram-se aumentadas apenas naqueles
pacientes com insuficiência cardíaca sem caquexia, e a dehidroepiandrosterona se encontra reduzida
em
pacientes
com
caquexia.
(HAMBRECHT
et
al,
1997)
Este
desequilíbrio
entre
anabolismo/catabolismo é o que levaria à perda progressiva de massa muscular e gorduras, levando a
atrofia da musculatura esquelética, assim como a aumento da taxa metabólica basal.
O exercício físico tem sido indicado em algumas estratégias recentes de redução de custos
com internações hospitalares para o tratamento da insuficiência cardíaca. (HAMMOND et al, 2000)
Além de serem seguros, (HARRINGTON et al, 1997; HAMMOND et al, 2001) melhoraram a
qualidade e sobrevida de portadores de insuficiência cardíaca. (KONSTAN et al, 1994; HULSMANN
et al, 2004)
O exercício resistido, contra resistência, de força ou mais popularmente conhecido como
musculação sempre foi um mito quando se refere a pacientes depletados muscular e funcionalmente
como na insuficiência cardíaca. Tem-se a idéia de que haveria uma sobrecarga cardíaca grande e
conseqüentes malefícios ao coração. Hoje sabemos que os exercícios resistidos possuem um papel
fundamental no programa de atividade física por aumentar a força e massa muscular. Tratando-se da
população idosa, este papel é muito mais evidente na prevenção de quedas e melhora funcional.
Para se trabalhar com populações especiais, deve-se adotar uma metodologia diferente às
utilizadas na prática esportiva. Os portadores de insuficiência cardíaca devem-se realizar exercícios
submáximos sempre. Para garantir o caráter submáximo guiamos os pesos pela escala de Borg e
observando algumas variáveis clínicas. A prática deste tipo de exercício mostra-se mais segura do que
os tradicionais exercícios aeróbios por impor uma sobrecarga cardiovascular muito menor. Em
pacientes monitorizados com freqüencímetro, é nítido o pequeno aumento da freqüência cardíaca.
No nosso serviço, usamos 3 séries de exercícios de 12, 10 e 8 repetições, com intensidade fácil,
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relativamente fácil e ligeiramente cansativo, respectivamente. (ACSM, 2002; SMART & Marwick,
2004) Deve-se observar para que o paciente não realize apnéia, sinal de esforço próximo do máximo,
e que tenha a sensação no final de cada série de que poderia continuá-la de forma confortável. Entre
as séries usamos de 1 a 2 minutos de descanso e evitamos a realização dos exercícios na posição
supina por aumentar muito o retorno venoso. (ZANNAD; CHATI, 1994)
A prática dos exercícios resistidos é fundamental e altamente recomendada junto à prática de
exercícios aeróbios em um programa de reabilitação cardiovascular. Apesar disto, ainda necessitamos
de uma quantidade maior de trabalhos científicos para melhor sedimentar esta metodologia de
atividade física.
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