Organização e Gestão de
Urgências
Triagem de Urgências
Brasilia, Junho 2011
Urgência - Complexidade
Urgência (Intensidade)
Complexidade
Conceito de Urgência
“Situação
clínica
com
capacidade
para
gerar
deterioração ou perigo para a saúde ou a vida de
um paciente em função do tempo transcorrido entre
seu aparecimento e a instauração de um tratamento
efetivo, que condiciona um episódio assistencial com
importantes necessidades de intervenção num curto
período de tempo”
Conceito de Complexidade
Qualidade
relacionada
ao
grau
de
dificuldade
diagnóstica e/ou terapêutica devido à presença de
complicações
e/ou
comorbilidades
(diagnósticos
secundários) agregadas ao diagnóstico principal que
nos permite prever um tempo de internação e/ou um
custo determinado.
Urgência - Complexidade
Consumo de recursos
Sofrimento
Gravidade
Dificuldade de tratamento
Expectativas
Necessidade de intervenção
Prognóstico
URGÊNCIA
COMPLEXIDADE
Conceito de Triagem
Processo de avaliação clínica preliminar que classifica os
pacientes antes da avaliação diagnóstica e terapêutica
completa com base em seu grau de urgência, de forma
que, numa situação de saturação do serviço ou de redução
dos recursos, os pacientes mais urgentes são tratados em
primeiro lugar, e os demais são controlados continuamente
e reavaliados até que possam ser atendidos pela equipe
médica.
Conceito de SET – Sistema Estruturado de Triagem®
Sistema de classificação de cinco níveis; válido, útil,
confiável, relevante e aplicável, baseado no Programa de
Ajuda à Triagem (web_e-PAT), cuja implantação implica na
disponibilidade de uma estrutura física, profissional e
tecnológica nos serviços, dispositivos e hospitais nos quais
se atendam as urgências e emergências, que permitam
fazer a triagem dos pacientes segundo um modelo de
qualidade avaliável e continuamente passível de melhoria.
Objetivos: Sistema Estruturado de Triagem
Identificar rapidamente os doentes que sofrem de uma
doença que põe em perigo a sua vida, mediante um
sistema de classificação válido, útil, reproduzível, com o
objetivo de priorizar sua assistência.
Determinar a área de tratamento mais adequada para
cada paciente.
Diminuir a saturação das áreas de tratamento nos
serviços de urgências.
Permitir a avaliação continua dos pacientes mediante a
reavaliação periódica e portanto conhecer em todo
momento o que “temos” no serviço de urgência.
Objetivos: Sistema Estruturado de Triagem
Dispor de um sistema validado internacionalmente que dê
respaldo técnico e legal aos profissionais.
Dispor de informação para poder conhecer e comprar a
casuística o case mix dos serviços com a finalidade de
otimizar recursos e melhorar a sua gestão ( melhora da
eficiência)
Dispor de uma linguagem comum para todos os
professionais dos serviços de urgências tanto Intra centro
como Inter centro.
Padronização da triagem
Conferência de San Francisco (2000)
Beveridge, B., Kelly, A., Richardson, D., Wuerz, R. (2000).
The science of triage. SAEM, San Francisco.
www.saem.org/download/kelly.pdf
Conclusões:
• Triagem de cinco níveis de urgência.
• Sistemas confiáveis: NTS (Austrália), CTAS (Canadá), ESI (USA).
• Necessidade de estudos de utilidade e validade.
• Necessidade de formação.
Padronização da triagem
NTS-ATS
1994-2001
CTAS
1995-2004-2008
MTS
1996-2005
ESI 1999-2005
2000
MAT 2001-2008
SET 2003-2008
MAT-SET PEDIÁTRICO 2006
Padronização da triagem
O que podemos esperar do SET –
Sistema Estruturado de Triagem?
1. Solidez científica.
2. Controle do risco e aumento da
segurança.
3. Informação e melhoria do
conhecimento.
4. Melhoria da qualidade
1. Solidez científica
Relaciona o nível de
urgência com a gravidade
e complexidade reais do
paciente de uma forma
simples e ágil
Alto nível de concordância
intra e inter-observador
Confiabilidade
Análise de concordância:
Dupla triagem
Atribui o nível de prioridade
aos pacientes que realmente
estejam neste nível e gera
informação com valor para o
paciente e o serviço
Utilidade
Aplicabilidade
Estudos de correlação com
substitutos de gravidade e
complexidade
Validade
Relevância
Desenho com coerência interna
1. Solidez científica
Alto nível de concordância inter-observador, intra-observador
O índice Kappa do SET é 0,8. Segundo a escala de Cohen e Fleiss:
•
к = 0-0,2 Concordância pobre
•
к = 0,21-0,4 Concordância frágil
•
к =0,41-0,6 Concordância moderada
•
к = 0,61-0,8 Concordância boa
•
к = > 0,8 Concordância muito boa
Clara diferença entre triagem pediátrica e de adultos
Adultos
•
Síndromes majoritariamente traumático-dolorosos.
•
Maior nível de urgência media.
Pediátrica
•
Motivos de consulta mais homogêneos.
•
Predominam sintomas infecciosos e febris. Dificuldade para expressá-los.
•
Menor nível de urgência media.
14
2.Controle do risco e aumento da segurança
Acolhimento de pacientes
Ajuda na triagem
Ajuda na detecção do risco
2.Controle do risco e aumento da segurança
Controle de áreas de espera
Detecção precoce do risco
3. Informação e melhora do conhecimento
Rastro digital dos adultos
Rastro digital das crianças
3. Informação e melhora do conhecimento
Rastro digital dos adultos
Índice de ingressos
Paciente
T
r
i
a
g
e
m
S
A
T
U
R
A
Ç
Ã
O
Q
U
E
I
X
A
S
Recursos e destino
Nível I (90-70%)
Box RCP
Nível II (40-70%)
Box
Unid./UVI
Nível III (20-40%)
Box
Alta/Unid.
Nível IV (5-20%)
Nível V (0-5%)
UVI
Sala rápida/derivação/box
Sala rápida/derivação
alta
alta
3. Informação e melhora do conhecimento
Rastro digital das crianças:
Índice de ingressos
Paciente
T
r
i
a
g
e
m
S
A
T
U
R
A
Ç
Ã
O
Q
U
E
I
X
A
S
Recursos e destino
Nível I (80-100%)
Box RCP
Nível II (20-40%)
Box
Unid./UVI
Nível III (10-20%)
Box
Alta/Unid.
Nível IV (1-5%)
Nível V (0-1%)
UVI
Sala rápida/derivação/box
Sala rápida/derivação
alta
alta
3. Informação e melhora do conhecimento
Rastro ou impressão digital
Nível hospitalar
0,20%
4,80%
0,30%
0,70%
10,50%
21,90%
24,90%
35,10%
0,10%
16,70%
27,80%
37,60%
57,60%
33,40%
46,80%
32,80%
7,00%
ad
ul
to
s
l2
e
v
Ní
3
1
7,30%
ív
el
N
l
ív e
22,10%
N
12,50%
Ní
l3
e
v
á
di
e
p
o
rt ic
Nível I
Nível II
Nível III
Nível IV
Nível V
3. Informação e melhora do conhecimento
Cargas de trabalho médico e dimensionamento de profissionais
de saúde
2,51
2,21
2,16
1,93
Pacientes por hora (PPH)
3
ad
ul
to
s
l2
e
v
Ní
ív
el
1
N
N
l
e
v
í
Ní
l3
e
v
ri
át
i
d
pe
co
4. Indicadores de qualidade do SET (1 de 3)
O SET permite melhora da eficiência porque avalia e
relaciona os níveis de urgência com outros indicadores
de qualidade e outras variáveis da atividade assistencial:
Diagnóstico na alta hospitalar
Consumo de recursos
Cargas de trabalho
Índices de ingresso
4. Indicadores de qualidade do SET (2 de 3)
Exemplos
1. Índice de pacientes perdidos sem ser visitados por um medico (indicador
de satisfação, risco e adequação inferior o igual 2%).
Índice e pacientes perdidos sem ser classificados
Índice e pacientes classificados e perdidos sem ser atendidos pelo
médico
2. Tempo de chegada / registro – classificação (10 minutos e superior al
85%)
3. Tempo de duração da triagem (inferior a 5 minutos em 95% dos casos)
4. Tempo de espera para ser atendido (90% em menos de duas horas e
100% as 4 horas)
4. Indicadores de qualidade do SET (3 de 3)
Padrões de qualidade segundo o nível de
classificação do atendimento
Possíveis dinâmicas de melhora organizativa
Triagem multidisciplinar: Após a triagem inicial, todos os pacientes são atendidos
por um médico sênior que resolve os casos dos pacientes de nível IV e V, e ativa
a assistência dos pacientes de nível II e III.
Salas rápidas (fast track): Têm como objetivo a rápida resolução protocolizada dos
pacientes de nível IV e V.
Triagem avançada e diretrizes médicas específicas: Após a triagem inicial, a
enfermagem continua o processo assistencial protocolizado, antecipando a
execução de intervenções delegadas.
Derivação: Pacientes dos níveis IV e V são derivados de forma protocolizada a
outros níveis assistenciais desde a triagem inicial.
Triagem inicial
Fast tracking
Triagem multidisciplinar
Assistência
médica
Atenção da
enfermaria
Triagem avançada
Derivação
Processo de implantação:
SET – Sistema Estruturado de Triagem
Fase de análise
Fase de estudo
Equipe de assessoria
Equipe de assessoria
Comissão de triagem
Fase de aprovação
Projeto de triagem
Fase de adaptação
Recomendações do
sistema de triagem
Estrutural
Tecnológica
Área de triagem
Profissional
Informatização
Formação
IMPLANTAÇÃO
Fatores chaves do êxito da implantação
Implantação de um programa de formação para os profissionais.
Criação de um grupo de formadores expertos.
Presença de um numero de profissionais suficientes e formados.
Alcançar o consenso
profissionais.
e
adesão
dos
gestores,
diretivos
e
Estruturação física (salas e espaços) e tecnológica operativa
(informatização mínima) dos serviços de urgências.
Instauração de um programa de avaliação da qualidade da atividade
de triagem.
Decálogo de consenso Sociedade Cientifica
Triagem Estruturada nos Serviços de Urgências
Documento de Posição da Societat Catalana de Medicina d’Urgències i
Emergències (SOCMUE)–SEMES(Catalunha)
J. Gómez Jiménez, et al. Documento aprovado pela SOCMUE, em 31 de janeiro de 2008.
Decálogo de consenso Sociedade Cientifica
1. A disponibilidade de um sistema de triagem estruturado é uma medida
fundamental para melhorar a qualidade dos serviços de Urgências e
Emergências.
2. O sistema de triagem estruturado deve definir um padrão de motivos
de consulta nos Prontos-Socorros e precisa ter suficiente solidez
científica para ser aplicado tanto às crianças como aos adultos,
independentemente do tipo de hospital ou serviço de Urgências
Hospitalares, unidade de Urgências de Atenção Primária, serviço de
Emergências Extra-Hospitalares e unidade de Coordenação de
Emergências.
3. A triagem estruturada tem de permitir identificar rapidamente os
pacientes que padecem de uma enfermidade que ponha em risco
suas vidas, com o objetivo de priorizar sua assistência, para diminuir
tal risco.
Decálogo de consenso Sociedade Cientifica
4. A triagem estruturada permite melhorar a segurança dos pacientes
que recorrem aos serviços de Urgências e Emergências.
5. O sistema de triagem estruturado tem de ser realizado por
profissionais de saúde e tem de ter um caráter multidisciplinar.
6. A triagem estruturada deve ser implementada como parte de um
sistema de controle de pacientes em tempo real, dentro de um
sistema de registro informático.
7. A triagem estruturada deve ser realizada nas 24 horas do dia,
independentemente do tipo de paciente, do hospital ou do ProntoSocorro onde se aplique.
Decálogo de consenso Sociedade Cientifica
8. A triagem estruturada possibilita reduzir a saturação das áreas de
tratamento dos Pronto-Socorros, determinando a área assistencial
mais adequada para os pacientes.
9. A implantação da triagem estruturada deve ser realizada segundo um
procedimento padronizado.
10. A triagem estruturada introduz uma linguagem comum para todos os
profissionais que assistem nos Pronto-Socorros, independentemente
do tamanho, estrutura ou localização das unidades assistenciais.
Plataforma Tecnológica
de Ajuda ao SET
Desde o ponto de vista tecnológico
O Programa de Ajuda à Triagem (web_e-PAT v4.0)
tecnicamente define-se como um programa:
Modular e facilmente ampliável
Facilmente instalável e seguro
Multi-plataforma
Multi-idioma
Preparado para entorno web
intranet ou Internet
Fácil de atualizar.
Mantimento simples
Compatível com entornos virtuais
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Desde o ponto de vista tecnológico
Comunicação bidirecional com o sistema de gestão
clínica do hospital:
Obtenção dos dados demográficos
do paciente de forma automática.
Devolução dos dados significativos
da triagem ao sistema de
informação do hospital, para seu
armazenamento no prontuário
clínico.
Integrável a través de web
services/HL7 com os sistemas
hospitalares más comuns. (Selene,
HP-HIS, SAP, outros)
34
Sistema Holístico da Triagem
39
Evolução e melhorias do MAT-SET
2010-2012
Análise da casuística: GRUDES (Nível de Urgência, Destino e Idade)
Valoração automática segundo os tempos de espera.
Emissão de alarmas quando se aproxima aos tempos de espera limite do paciente.
Sobretriado automático no caso de não haber realizado à valoração.
Análise da Complexidade e derivabilidade: Derivação do paciente em função da
análise de vários valores que se obtêm com o programa, como a idade, o sexo, o
motivo da consulta e as constantes vitais.
Universal Triagem Speaker: Ajuda em 8 idiomas para a comunicação entre
pacientes imigrantes e o pessoal de enfermagem.
A triagem de emergências embarcada para ambulâncias.
O sistema de gestão de qualidade, ajuda a processos de gestão clínica e ao
benchmarking entre centros.
Integração com os monitores de constantes.
Integração com os monitores de constantes: VS3 de Philips
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