IFSULDEMINAS – PERÍCIA MÉDICA
REQUISIÇÃO DE LICENÇA-SAÚDE
DATA: ____/____/________.
Nome:
CPF:
Idade:
Sexo:
Matrícula:
Lotação:
Cargo/Função:
Endereço:
Bairro:
Cidade:
Telefone:
E-mail:
(
(
(
(
REQUER QUE LHE SEJA CONCEDIDO LICENÇA PARA:
) Tratamento de saúde.
) Maternidade.
) Acompanhar pessoa enferma da família (identificar abaixo).
) Outros.
Nome:
Parentesco:
Endereço:
Telefone:
Informar último dia de trabalho do servidor (preenchimento obrigatório por parte da Chefia):
______________, MG em ___/___/______.
(
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(
___________________________________
Assinatura da Chefia
RESULTADO (em ___/___/______)
) Não constatada incapacidade. Apto.
) Incapacidade por ______ dias, de ___/___/______ a ___/___/______.
) Incapacidade definitiva a partir de ___/___/______. (Laudo Pericial anexo)
) Readaptação provisória por ______ dias, de ___/___/______ a ___/___/______.
) Readaptação definitiva a partir do dia ___/___/______.
) Acompanhamento de familiar enfermo por _____ dias, de ___/___/____ a ___/___/____.
) Licença maternidade (120 dias), de ___/___/______ a ___/___/______.
Fundamento do Parecer:
Observações:
Grupo Médico Pericial:
OBSERVAÇÕES:
1. Os atestados deverão ser apresentados juntos com laudos e exames laboratoriais
comprobatórios da doença ou do impedimento correlato, até 72 (setenta e duas)
horas após início do evento gerador da incapacidade, preferencialmente, pelo
beneficiário ou familiar próximo, ou por seu representante legal.
2. Por ocasião do ato pericial, o examinado deverá apresentar carteira de identidade
profissional ou funcional.
3. Caso necessidade de “prorrogação”, retornar para nova perícia até 3 (três) dias
antes do término da licença anterior munido de comprovantes (laudos e exames)
técnicos comprobatórios da intercorrência clínica.
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