Infecção pelo Vírus Influenza H1N1 Universidade Católica de Brasília Faculdade de Medicina Internato em Pediatria – 6ª Série Apresentação: Fernanda Pinho Nascimento Coordenação: Carmen Lívia Martins www.paulomargotto.com.br Brasília, 12 de setembro de 2015 Histórico e Epidemiologia • Os vírus influenza são compostos de RNA de hélice única, da família dos Ortomixovírus, e subdividem-se em 3 tipos: A, B e C, de acordo com sua diversidade antigênica. A e B: maior morbidade. H1N1: tipo A. • 1918: pandemia – gripe espanhola 50 milhões de mortes. • Desapareceu de circulação por volta de 1957, embora novos surtos tenham sido descritos. • O vírus H1N1 de 2009 surgiu por um triplo rearranjamento de vírus influenza humano, suíno e aviário. • Alta transmissibilidade (partículas de aerossol). Emergências Clínicas – Abordagem prática, 2014. Histórico e Epidemiologia • Idosos pouco afetados em relação a pacientes adultos jovens e crianças memória imunológica dos pacientes nascidos antes de 1957. • Taxas estimadas de casos a cada 100.000 habitantes por faixa etária: • • • • • 0-4 anos: 22,9 5-24 anos: 26,7 25-49 anos: 6,97 50-64 anos: 3,9 ≥ 65 anos: 1,3 • Presença de comorbidades é relatada em 60-70% dos casos que necessitaram de internação. • Taxa alta de abortos e nascimentos prematuros. Emergências Clínicas – Abordagem prática, 2014. Achados Clínicos Período de incubação varia de 1 a 7 dias, sendo em média de 1 a 4 dias. Período de transmissão inicia-se 24 horas antes do início dos sintomas e estende-se por 7 dias. Em crianças pode durar até 14 dias! Sintomas similares aos da Influenza A: febre, tosse, dor de garganta, mal-estar e cefaleia. Manifestações gastrointestinais são comuns: vômitos ou diarreia. Duração média dos sintomas até o aparecimento de manifestações graves que indicam a internação é de 5 a 7 dias. As radiografias realizadas no início do quadro são muitas vezes normais, e alguns dias depois o infiltrado passa a ser evidente nos exames de imagem. Emergências Clínicas – Abordagem prática, 2014. Achados Clínicos Tratado de Pediatria, 2009. Grupos de Risco para Complicações • • • • • • • • Gestantes e puérperas Doenças pulmonares, incluindo asma Idade < 2 anos Insuficiência renal crônica Diabetes melito Transplantados HIV/ Aids Doença cardiovascular, exceto HAS isolada • Uso prolongado de AAS com idade < 19 anos (risco de S. de Reye) • • • • • • • • Moradores de casa de repouso População indígena aldeada Neoplasia ativa/ leucemia/ linfoma Cirrose/ insuficiência hepática Anemia falciforme Usuários de imunossupressão Obesidade mórbida (IMC = 40) Condições neurológicas com risco para via aérea (AVC, doença medular, doença convulsiva, doença neuromuscular, paralisia cerebral) Emergências Clínicas – Abordagem prática, 2014. Complicações do influenza H1N1 Pneumonia bacteriana secundária (indistinguível clinicamente de infecção viral, secundária principalmente de S. aureus, S. pneumoniae e S. pyogenes) Infecções bacterianas altas, como sinusite e otite Descompensação da doença de base Miocardite e pericardite Insuficiência renal aguda (1 caso descrito de lesão glomerular primária pelo H1N1)* Pneumonia primária por influenza Desidratação e diarreia (principalmente em crianças e idosos) Miosite e rabdomiólise Encefalite e convulsões Sepse Emergências Clínicas – Abordagem prática, 2014. Exames Complementares Laboratoriais: Radiografia: • Leucocitose e leucopenia foram descritos. • Aumento de DHL em pacientes com H1N1 + pneumonia marcador de severidade. • Aumento de CPK. • Em pacientes com H1N1 + pneumonia: padrão de acometimento intersticial bilateral, por vezes com infiltrado alveolar.* Emergências Clínicas – Abordagem prática, 2014. Exame Diagnóstico • O exame diagnóstico recomendado pela World Health Organization e pelo Center of Diseases Control é a realização de reação em cadeia da polimerase em tempo real ou RT-PCR (rRT-PCR) para H1N1. • As amostras clínicas que devem ser coletadas para a realização do teste são swabs combinados de nasofaringe e orofaringe. • Pacientes intubados devem ser submetidos a coleta de aspirado nasotraqueal. • O teste apresenta sensibilidade de 99,3% e especificidade de 92,3%. Emergências Clínicas – Abordagem prática, 2014. Indicações de Internação Hospitalar Recomendações do consenso do Hospital das Clínicas – FMUSP: • • • • Instabilidade hemodinâmica Sinais e sintomas de insuficiência respiratória Comprometimento pulmonar ao exame radiológico Hipoxemia, com necessidade de suplementação de oxigênio > 3L/min para manter a saturação arterial de oxigênio > 90% • Relação PO2/FiO2 abaixo de 300, caracterizando a síndrome do desconforto respiratório agudo • Necessidade de atendimento fisioterápico contínuo • Alterações laboratoriais, como ↑ significativa de DHL e CPK, alteração da função renal e alteração do nível de consciência Emergências Clínicas – Abordagem prática, 2014. Diagnóstico Diferencial • A infecção pelo H1N1 não é diferente em suas características de outras infecções por vírus influenza, entretanto acomete pacientes mais jovens. • Todos os pacientes com quadros respiratórios graves e pneumonias, mesmo com acometimento unilateral, podem ter infecção pelo vírus H1N1 e devem ser investigados. Emergências Clínicas – Abordagem prática, 2014. Tratamento • Uso de antivirais como o oseltamivir e zanamivir. • Todos os pacientes hospitalizados com infecção suspeita ou confirmada pelo vírus H1N1. • Pacientes de risco para complicações do influenza, após avaliação médica. • Dose de oseltamivir: até 75mg VO a cada 12 horas por 5 dias. Pode ser prolongado para 7 a 10 dias. • Benefício parece ser maior com uso nas 48 horas do início dos sintomas. Emergências Clínicas – Abordagem prática, 2014. / Tratado de Pediatria, 2009. Tratamento Ministério da Saúde, 2013. Tratamento • Pacientes com quadro respiratório grave: deve ser incluída antibioticoterapia de amplo espectro. • Insuficiência respiratória: suporte ventilatório. • Pacientes com PaO2/FiO2 < 200: pode ser considerado uso de glicocorticoides. • Medidas experimentais (ainda sem evidência e benefício real): uso de estatinas e circulação extracorpórea. • Basicamente: terapia antiviral (benefício incerto), antibioticoterapia associada e suporte respiratório e hemodinâmico se necessário. Emergências Clínicas – Abordagem prática, 2014. Prevenção • Campanhas anuais de vacina antiinfluenza com vírus inativados.* • Crianças com menos de 12 anos: vacina com vírus fracionado potencial diminuído de causar reações febris. • 2 doses da vacina (0,25mL para 6-36 meses; 0,5mL para 3-8 anos) com pelo menos 1 mês de intervalo são recomendadas para imunização primária de crianças com menos de 9 anos. • Quimioprofilaxia: amantadina e o zanamivir são licenciados para profilaxia pacientes de alto risco vacinados e não-vacinados e seus cuidadores nãovacinados durante surtos de influenza A em ambientes fechados, e profissionais de saúde não-vacinados durante surtos de influenza A comunitários e durante o período de atividade de pico do influenza A, pessoas com imunodeficiência e aqueles cuja vacina antigripal está contraindicada. Tratado de Pediatria, 2009. Prevenção Tratado de Pediatria, 2009. Cuidados • Isolamento respiratório • Uso de luvas e máscaras N95 pelos profissionais • Higiene frequente das mãos • Uso de máscara cirúrgica pelo paciente • Isolamento do paciente até o término do período de transmissibilidade Emergências Clínicas – Abordagem prática, 2014. Algoritmo Emergências Clínicas – Abordagem prática, 2014. Questão de Prova Universidade de Taubaté Concurso de Residência Médica 2013 Depois de definida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como fase póspandêmica, a partir de agosto de 2010, o vírus da influenza pandêmica H1N1 2009 continuou a circular no mundo, com diferentes intensidades em vários países e passou a ser considerado como mais um vírus de circulação sazonal. Quanto às características da infecção, podemos afirmar, EXCETO: a) A definição de Sídrome Gripal (SG) em maiores de 6 meses de idade é: indivíduo apresentando febre de início súbito, acompanhada de tosse ou dor de garganta e, pelo menos, um dos sintomas: cefaleia, mialgia ou hiperemia conjuntival. b) Em crianças com Síndrome Respiratória Aguda Grave, podemos observar: batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência. c) Podem estar presentes diarreia, vômitos, fadiga e rouquidão. d) Na radiografia de tórax, pode-se evidenciar: infiltrado intersticial localizado ou difuso ou presença de área de condensação. e) É Infecção aguda febril (temperatura ≥ 37,8 °C) das vias aéreas, com a curva térmica usualmente declinando após o período de dois a três dias. Site Universidade de Taubaté. Depois de definida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como fase póspandêmica, a partir de agosto de 2010, o vírus da influenza pandêmica H1N1 2009 continuou a circular no mundo, com diferentes intensidades em vários países e passou a ser considerado como mais um vírus de circulação sazonal. Quanto às características da infecção, podemos afirmar, EXCETO: a) A definição de Sídrome Gripal (SG) em maiores de 6 meses de idade é: indivíduo apresentando febre de início súbito, acompanhada de tosse ou dor de garganta e, pelo menos, um dos sintomas: cefaleia, mialgia ou hiperemia conjuntival. b) Em crianças com Síndrome Respiratória Aguda Grave, podemos observar: batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência. c) Podem estar presentes diarreia, vômitos, fadiga e rouquidão. d) Na radiografia de tórax, pode-se evidenciar: infiltrado intersticial localizado ou difuso ou presença de área de condensação. e) É Infecção aguda febril (temperatura ≥ 37,8 °C) das vias aéreas, com a curva térmica usualmente declinando após o período de dois a três dias. Site Universidade de Taubaté. Bibliografia • NELSON. Tratado de Pediatria - Richard E. Behrman, Hal B. Jenson, Robert Kliegman. 18ª Edição. Elsevier. 2009. • Emergências Clínicas - Abordagem Prática - Herlon Saraiva Martins, Irineu Tadeu Velasco, Augusto Scalabrini Neto, Rodrigo Antônio Brandão Neto. 9 ed. rev. e atual. Barueri – SP: Manole, 2014. • Protocolo de Tratamento de Influenza, Ministério da Saúde, 2013. • Site Universidade de Taubaté - http://www.unitau.br