DG/GB
Portugal Telecom – Associação de Cuidados de Saúde
Apartado 8396 - EC Cabo Ruivo
1804-001 LISBOA – Portugal
[email protected]
PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO DE TRANSPORTE
NOME DO BENEFICIÁRIO
Nº DO BENEFICIÁRIO
Idade
Telefone de Contacto
anos
Email
Localidade
INFORMAÇÃO CLÍNICA
A PREENCHER OBRIGATÓRIAMENTE PELO MEDICO PRESTADOR
Ato Médico
Tipo Transporte:
Taxi/Ambulância não Convencionada
Fora Localidade
(Obrigatório apresentar relatório médico)
Dentro Localidade
Transporte Público
Valor do Transporte Publico (€)
Viatura Própria
Nº Kms
Serviço Transporte Doentes/Ambulância Convencionada
(Obrigatório apresentar relatório médico)
Entidade Transportadora
Percurso:
Partida
Destino
A PREENCHER OBRIGATORIAMENTE PELO MÉDICO PRESTADOR
Entidade a Consultar:
Prestador
Médico
Especialidade
Assinatura
Assinale uma das seguintes opções:
Serviços /Motivos:
Medicina Física Reabilitação
Exame auxiliar de diagnóstico
(Beneficiário deverá verificar quais os atos clínicos sujeitos a condicionalismos)
(Beneficiário deverá verificar quais os atos clínicos sujeitos a condicionalismos)
Internamento
(Beneficiário deverá verificar quais os atos clínicos sujeitos a condicionalismos)
Consultas: 1ª Consulta
Consulta seguimento
Consulta Pós-Operatória
Outro ato médico
Data prevista para a deslocação
a
de
Justificação Clínica (A preencher pelo médico assistente)
Documentos a anexar:
Relatório Médico
Data
Outros
Requerente