FO-GEPRE-001
Revisão: 01
REGIUS – SOCIEDADE CIVIL DE PREVIDÊNCIA PRIVADA
Plano de benefícios CV 03
Requerimento de Inscrição e Opção do IR
GEPRE
1. DADOS INSTITUCIONAIS DO PROPONENTE
Matrícula
Data de Admissão
Patrocinadora
Nº da inscrição
Lotação
Data de Inscrição
Aposentado pelo INSS Tempo de INSS anterior à Patrocinadora
Anos e
meses
SIM
NÃO
2. DADOS PESSOAIS DO PROPONENTE (utilize os códigos da legenda para preencher campo sexo e estado civil)
Nome
Endereço
Número
Bairro
Cidade
Telefone
Celular
UF
Complemento
CEP
E-mail
Banco
Agência
Data de nascimento CPF
Conta-corrente
Nº de Identidade
CTPS nº
Série
Org. Emissor
Data da emissão
Cód.
Sexo
Cód.
Estado Civil
Nº inscrição PIS/PASEP
3. TERMO DE ADESÃO
SIM, tenho interesse em participar do Plano de Benefícios CV 03, administrado pela REGIUS, e constituir
Reserva de Poupança Individual.
Assim sendo, autorizo a referida Patrocinadora, uma vez aprovado o presente pedido, a descontar em folha de
pagamento ou debitar em minha conta corrente as contribuições e demais despesas inerentes ao Plano de
Benefício CV 03. Para tanto estabeleço o percentual da contribuição pessoal normal em ________%.
(Neste caso favor preencher os campos 4, 5 e 6).
NÃO tenho interesse em participar do Plano de Benefícios CV 03, administrado pela REGIUS. (Dispensa o
preenchimento dos campos 4, 5 e 6).
Brasília,
de
de
.
Assinatura do Proponente
4. DEPENDENTES/BENEFICIÁRIOS (utilize os códigos da legenda para preencher os campos)
Data de
nascimento
LEGENDA
Nome
Cód.
Sexo
Cód.
Cód.
Estado civil Parentesco
Sexo
Estado Civil
Grau de parentesco
01 - Masculino
02 - Feminino
04 - Viúvo
01 - Solteiro
05 - Divorciado
02 - Casado
03 - Sep. Judicial
04 - Filho(a) Inválido(a) 07 - Mãe
01 - Cônjugue
08 - Irmão
02 - Companheiro(a) 05 - Enteado(a)
09 – Outros:
06 - Pai
03 - Filho(a)
REGIUS – SOCIEDADE CIVIL DE PREVIDÊNCIA PRIVADA
FO-GEPRE-001
Revisão: 01
Plano de benefícios CV 03
Requerimento de Inscrição e Opção do IR
GEPRE
5. TERMO DE OPÇÃO DO IMPOSTO DE RENDA
Opção, em caráter irretratável, pelo regime de tributação previsto na Lei nº 11.053, de 29 de dezembro de 2004
(TABELA REGRESSIVA), cuja síntese pode ser acessada por meio do link abaixo.
Opto pelo regime estabelecido na referida Lei.
Não opto pelo regime estabelecido na referida Lei.
Está disponível na internet, no endereço www.regius.org.br, no item atendimento/Tabela de
IR, Folheto explicativo com orientações sobre as tabelas regressiva e progressiva do Imposto
de Renda.
6. ASSINATURA DO REQUERENTE
Na qualidade de empregado da Patrocinadora acima assinalada, declaro haver recebido o Estatuto da REGIUS,
bem como Regulamento do Plano de Benefícios CV 03.
Brasília,
.
de
de
Assinatura do requerente
7. DEFERIMENTO DA REGIUS
Para uso da Diretoria:
Homologado
À Diretoria de Seguridade para Homologação
Não Homologado
Brasília,
de
de
Assinatura/carimbo do(a) Gerente GEPRE
.
Brasília,
de
de
Assinatura/carimbo Diretor(a) de Seguridade
.