Disciplina de Pneumologia - HC-FMUSP
Caso Clínico
Pedro Rodrigues Genta
Identificação
• Masculino, 69 anos, descendente de
Japonês, casado, militar aposentado, natural
e procedente de São Paulo
Queixa Principal
• Ronco noturno, apnéias presenciadas pela
esposa e sonolência diurna
História da Doença Atual
• Encaminhado pela Cardiologia devido à queixa de
sonolência diurna (ESE 18), ronco noturno e apnéias
presenciadas
– Hipertensão Arterial Sistêmica
– Diabete Mellitus
– Miocardiopatia Isquêmica
• Submetido à Polissonografia
Polissonografia
150
130
110
90
70
50
30
100
90
80
70
60
50
DES
MOV
REM
F1
F2
F3
F4
20
10
0
20
10
0
20
10
0
20
10
0
20
SpO2,%
AO,s
Fase
AM,s
HIPO,s
AC,s
IPAP,cmH2O
AO,s
AM,s
HIPO,s
EPAP,cmH2O
IPAP,cmH2O
15
10
5
0
20
21:40:37
Fuga tot.,L/min
EPAP,cmH2O
23:00
00:00
01:00
02:00
03:00
04:00
05:00
IAH: 76 eventos/h
• Paciente de 69 anos, natural do Japão,
masculino, IMC 26Kg/m2,portador de
apnéia obstrutiva do sono com IAH de 76
eventos por hora, sonolência excessiva e
obstrução nasal. Qual a melhor conduta:
– Dispositivo de avanço mandibular
– Uvulopalatofaringoplastia
– CPAP
– Cirurgia nasal
– Perda de peso
Evolução
• Paciente submetido à nova Polissonografia
com titulação de CPAP (máscara oronasal)
Polissonografia para Titulação de CPAP
HIPNOGRAMA NOTURNO
FC,BPM
190
170
150
130
110
90
70
50
30
100
90
80
70
60
50
SpO2,%
DES
MOV
REM
F1
F2
F3
F4
Fase
20
10
0
AC,s
20
10
0
AO,s
20
10
0
AM,s
20
10
0
HIPO,s
20
IPAP,cmH2O
8
9
14
12 13
1011
6 7
8
9
14
12 13
1011
6 7
15
10
4
5
5
15
10
11
12 13
11
12 13
14 15
16 17
13
11
12
11
12
7
0
EPAP,cmH2O
20
15
10
4
5
5
15
10
14 15
16 17
13
7
0
Fuga tot.,L/min
100
75
50
25
0
22:11:01
00:00
01:00
02:00
03:00
04:00
IAH: 40 eventos/h
Evolução
• Paciente inicou tratamento com CPAP
– máscara oronasal
– 11 cmH20
• Após 30 dias
– persistência da sonolência diurna
– queixa de lesão cutânea nasal
05:00
06:00
• Qual a prevalência de sonolência excessiva
diurna após tratamento da apneia obstrutiva
do sono com CPAP, excluídas outras causas
de sonolência excessiva e com adesão ao
CPAP adequada:
– 40%
– 24%
– 12%
– 6%
• Paciente portador de apneia obstrutiva do
sono grave e sonolência excessiva diurna.
Em uso de CPAP há 30 dias mas sem
melhora da sonolência. Qual a melhor
conduta:
– Moldafinila
– Metilfenidato
– Avaliar adesão ao CPAP e tempo total de sono
– Repetir titulação
– Investigar narcolepsia, depressão maior,
hipotireoidismo, síndrome de pernas inquietas
Diagnóstico Diferencial e Conduta
• Adesão e tempo total de sono
• Comorbidades (narcolepsia, depressão,
hipotireoidismo, pernas inquietas)
• Vazamento / Máscara?
• Qual a melhor interface para CPAP:
– Almofada nasal
– Prong nasal
– Mascara oronasal
– Máscara nasal
• Esposa de paciente usando CPAP nasal,
referindo que paciente tem aberto a boca
durante a noite. Qual a melhor conduta:
– Trocar a máscara para oronasal
– Investigar e tratar obstrução nasal
– Instituir suporte de mento
– nda
Evolução
• Realizado nova PSG com titulação de CPAP
utilizando máscara nasal e máscara oronasal
• Sonoendoscopia com uso consecutivo de ambas
as máscaras
TITULAÇÃO COM CPAP E SONOENDOSCOPIA
TITULAÇÃO COM CPAP E SONOENDOSCOPIA
Discussão
CPAP
Discussão
• Máscara nasal vs máscara oronasal no
tratamento da AOS: poucas evidências na
literatura.
• 24 pacientes com AOS (IAH > 15eventos/h)
• Estudo controlado, randomizado, cross-over,
titulação com CPAP em 2 noites consecutivas
(máscara nasal e oronasal)
Conclusões
Escolher interface
Preferir máscara nasal
Retorno do paciente precocemente
Investigar causas de sonolência residual
CPAP com máscara oronasal pode deslocar a
língua e o palato mole posteriormente
Conclusões
• A utilização de CPAP com máscara oronasal
pode piorar a resistência das vias aéreas
superiores em alguns pacientes.
• Sempre que possível, preferir a máscara
nasal como interface no tratamento da AOS
com CPAP.