PADRONIZAÇÃO DA UTILIZAÇÃO DA ULTRA-SONOGRAFIA NA
AVALIAÇÃO DA LIPODISTROFIA HIPERTROFICA
Cristiane Rose Ribeiro, MD; Ricardo Frota Boggio, Ph.D.; Adolfo Ribeiro
Carlucci, MD.
Instituto Brasileiro de Pesquisa e Ensino-IBRAPE, São Paulo, Brasil.
Autor: Cristiane Rose Ribeiro, MD.
Instituto Brasileiro de Pesquisa e Ensino-IBRAPE
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INTRODUÇÃO
A Lipodistrofia hipertrófica é definida como uma alteração estética, sem
mobilidade, caracterizada pelo aumento do volume de regiões corporais, à
custa da hipoderme correspondente.
A adipogênese ocorre durante os períodos pré e pós natal, reduzindo-se
a medida que a idade avança.
Semelhante aos fibroblastos, o pré-adipócito deriva de uma célula
mesenquimal precursora. Os pré-adipócitos podem seguir duas vias de
diferenciação celular: uma via resulta na formação da gordura branca
(unilocular), que tem como principal função o armazenamento de energia em
longo prazo, e a outra via, que resulta na formação da gordura marrom
(multilocular), cuja principal função é dissipar, ao invés de armazenar energia.
A insulina ligada ao fator de crescimento -1 semelhante a insulina (IGF1) estimula ambas as vias adipogênicas, fazendo com que os pré-adipócitos
sintetizem a lipoproteína lipase, passando acumular gordura em pequenas
gotículas.
No individuo adulto há o predomínio da gordura branca, uma vez que a
maior parte da gordura marrom é perdida na infância. A gordura marrom é
encontrada no adulto em pequena quantidade no pescoço, nos ombros, nas
costas e nas regiões peri-renal e para-aortica.
O adipócito, na gordura branca, caracteriza-se como uma célula
arredondada, com uma grande vesícula central repleta de triglicérides, que
acaba por deslocar o núcleo e o citoplasma para a periferia, formando um anel
ao redor da gota lipídica (anel de sinete).
O acúmulo e a liberação de lipídeos pelos adipócitos é regulado por 3
principais hormônios: insulina, catecolaminas e prostaglandinas.
O tecido adiposo é inervado pelo sistema nervoso simpático, sendo
ricamente vascularizado. Sua vascularização passa a ser maior ainda se
levada em consideração à proporção de vascularização/citoplasma.
As células do tecido adiposo dispõem-se em dois planos anatômicos
separados por uma fina membrana de tecido conjuntivo, a fáscia superficial. A
camada mais superficial, denominada areolar, é composta por adipócitos,
geralmente poligonais, estando em intima relação com a derme. A camada
lamelar, mais profunda, é a que acumula ganhos de energia, sendo a primeira
a ter sua espessura reduzida quando o individuo emagrece.
Além de armazenar triglicérides, o tecido gorduroso tem como funções:
isolamento térmico, proteção contra traumas, preenchimento de espaços, além
de apresentar importante função endócrina, como a secreção da leptina.
O aumento do volume loco-regional do panículo adiposo pode ocorrer
por aumento do volume do adipócito ou pelo aumento do número de adipócitos
na região, caracterizando assim, as chamadas lipodistrofias hipertróficas e
hiperplásicas, respectivamente.
•
LIPODISTROFIA HIPERTROFICA: A quantidade de adipócitos é normal
e estes são anormalmente volumosos, apresentando em seu interior
lipídios armazenados e água intracelular. É menos severa, sendo,
normalmente, responsiva a dietoterapia e demais tratamentos
•
LIPODISTROFIA HIPERPLASICA: possivelmente ligada à expressão
genética, apresenta certas características histológicas, como a
quantidade de adipócitos muito elevada, sendo o volume da unidade
celular considerado normal. Este tipo responde pouco a tratamentos
clínicos convencionais, devido ao grande compartimento disponível para
armazenamento lipídico e a impossibilidade de retirada de parte o total
destas células (a não ser por lipoaspiração)
A lipodistrofia pode ser ainda classificada de acordo com a distribuição
do panículo adiposo, determinando diferentes características ao contorno
corporal:
•
LIPODISTROFIA GINÓIDE: sobrecarga adipocitária presente nas
regiões trocantéricas, coxo-femural e glútea.
•
LIPODISTROFIA ANDROIDE: prejuízo estético nas regiões de
características sexuais secundárias, simulando biótipo masculino.
Ocorrência no tronco e membros
•
LIPODISTROFIA EM GARRAFA: sobrecarga adipocitária em todo o
segmento inferior corporal. Aumento do volume do tecido gorduroso nos
quadris, região glútea, coxas e pernas, até a região maleolar.
•
LIPODISTROFIA CENTRAL: grande concentração adipocitária na região
abdominal, podendo ou não estar relacionada ao hiperinsulinismo.
A avaliação do contorno corporal e a determinação da composição corporal
podem ser realizadas por métodos diretos, indiretos e duplamente indiretos.
Pode-se considerar como métodos indiretos a relação peso altura, medição
de dobras cutâneas, mensuração da impedância biolétrica (BIA) ultrasonografia do tecido adiposo e ressonância nuclear magnética, entre outros.
Por meio da ultra-sonografia, ondas mecânicas (sonoras) são transmitidas
através dos tecidos e seus ecos são recebidos e analisados. Na análise da
espessura do panículo adiposo, o objetivo do ultra-som é medir a distância
entre pele-gordura e gordura-músculo. As ondas transmitidas são,
posteriormente, refletidas a partir destas interfaces, sendo que o tempo de
transmissão de ida e volta do receptor é transformado num escore de distância.
Trata-se de uma avaliação segura, com resultados confiáveis mesmo quando a
mensuração é repetida em posições diferentes, como sentada ou ereta.
A utilização de transdutores de alta freqüência de 7 a 12 MHz proporciona
uma boa avaliação da espessura do panículo adiposo e, conseqüentemente,
lipodistrofia hipertrófica. Transdutores com freqüência de 7,5 MHz a 10 MHz
permitem uma penetração maior que 15 mm. È importante lembrar que à
medida que aumenta a freqüência do transdutor, melhor será a resolução de
imagem. Porém, esta, terá um campo de imagem menor e baixa penetração
em profundidade do feixe sonoro.
O Objetivo do presente trabalho foi criar uma padronização, para utilização
da ultra-sonografia na avaliação da lipodistrofia hipertrófica, que possa
enriquecer o arsenal propedêutico da medicina estética .
MATERIAS E METODOS
O aparelho de ultrasonografia utilizado no presente trabalho foi um GE,
multifrequencial, modelo Logic 5. A freqüência utilizada foi de 12 MHz. O
transdutor foi sempre posicionado em sentido transversal.
As pacientes foram examinadas em decúbito dorsal e lateral, sendo
solicitadas as mesmas, que no momento da mensuração, prendessem a
respiração, após a expiração espontânea, com o objetivo de se evitar o
deslocamento diafragmático e a possível geração de artefatos. Há referências
de que espessura do tecido subcutâneo (TCSC) não sofra alterações
significativas quando se faz mensurações em posições ortostáticas, decúbito
dorsal ou sentado. .
Considerando que o TCSC posiciona-se superficialmente, sendo
passível de deformação a compressão, tomou-se o cuidado para que o contato
do transdutor, com o referido plano anatômico, fosse o mais leve possível,
evitando assim, a formação de deformidades que pudessem interferir na leitura
de real espessura do panículo adiposo. Foi utilizada ainda uma boa camada de
gel, entre o transdutor e a pele, a fim de diminuir a geração de artefatos.
Todas as mensurações foram realizadas, em cada ponto, três vezes,
sendo o valor tido como referência, a média das três mensurações.
Todas as pacientes foram avaliadas três vezes, com intervalo de uma
semana entre as avaliações, sendo as mensurações realizadas sempre nos
mesmos pontos.
Para analise estatística foi utilizado o teste de ANOVA. O software
utilizado para analise dos dados foi o Graph Ped Prisma (Graph Ped Software,
Inc., San Diego, CA, USA).
RESULTADO
Considerando-se a parede abdominal anterior, estabeleceu-se 3 pontos
de referência denominados por:
•
A= anel umbilical
•
B= rebordo costal inferior
•
C= crista ilíaca superior
Foram traçadas 3 linhas imaginárias horizontais, uma passando pelo anel
umbilical (linha A), outra pelos rebordos costais inferiores (linha B) e uma
terceira pelas cristas ilíacas superiores (linha C);
Além das linhas horizontais, foram traçadas três linhas imaginarias verticais,
uma passando uma pela região central, por cima da cicatriz umbilical e
perpendicularmente a linha A horizontal, outra pela linha mamilar direita,
denominada linha 1, e uma terceira pela linha mamilar esquerda, denominada
linha 2.
A partir destas linhas, os pontos de mensurações foram estabelecidos no
andar superior do abdome:
•
5 cm acima da região umbilical, na linha média (LMS);
•
5 cm acima da intersecção da linha A e a linha 1, este ponto relacionase com o hipocôndrio direito (ASD);
•
5 cm acima da intersecção de linha A e a linha 2, este ponto relacionase ao hipocôndrio esquerdo (ASE);
Pontos de mensurações no andar inferior do abdome:
•
5 cm abaixo do anel umbilical, na linha média (LMI);
•
5 cm abaixo da intersecção da linha A com a linha 1 (AID);
•
5 cm abaixo da intersecção da linha A com a linha 2 (AIE);
As medidas, respeitando os 6 pontos estabelecidos, foram representadas
por siglas, como as apresentadas na tabela abaixo:
ASD
LMS
ASE
AID
LMI
AIE
Andar superior direito
Linha média superior
Andar inferior esquerdo
Andar inferior direito
Linha média inferior
Andar inferior esquerdo
Figura 1: Representação esquemática dos pontos mensurados em abdome
anterior.
Protocolo para as medidas propostas para lipodistrofia em flanco:
Direito: posiciona-se o paciente em decúbito lateral esquerdo, traça-se
linha horizontal imaginaria no rebordo costal inferior direito e linha imaginaria
na crista ilíaca superior direita. A distância entre estas duas linhas é dividida
em dois pontos eqüidistantes.
Esquerdo: posiciona-se o paciente em decúbito lateral direito, traça-se
linha horizontal imaginaria no rebordo costal inferior esquerdo e linha
imaginaria na crista ilíaca superior esquerda. A distância entre estas duas
linhas é dividida em dois pontos eqüidistantes.
Figura 2: Representação esquemática dos pontos mensurados em decúbito
lateral.
As diferenças entre as mensurações em cada um dos pontos estudados
não exibiram diferenças significativamente estatísticas (p>0,05), validando o
método como confiável na determinação da espessura do panículo adiposo e,
conseqüentemente, da lipodistrofia hipertrófica.
DISCUSSÃO
A medicina estética é uma área de medicina com grande potencial de
desenvolvimento, tendo procurado cada vez mais o auxilio de métodos de
avaliação e análise para diagnostico e acompanhamento das patologias de
interesse.
A prevalência da lipodistrofia hipertrófica e da obesidade tem crescido
rapidamente nos últimos tempos. Pela primeira vez na história, o número de
pessoas com sobrepeso esta aumentando mais rapidamente que o numero de
pessoas abaixo do peso ideal.
A localização e o acúmulo do panículo adiposo estão condicionados a
diversos fatores, dentre eles: genéticos, metabólicos, emocionais e sociais.
O TCSC exerce importante influência sobre o contorno corporal,
podendo minimizar o contraste entre saliência e depressões, comprometendo
desta maneira, a plasticidade da região. As alterações lipodistróficas devem ser
detalhadamente avaliadas a fim de se devolver ao contorno corporal seu
equilíbrio natural.
A ultrasonografia é um método de imagem que tem, cada vez mais, se
consagrando na avaliação do contorno corporal, sendo um método seguro, de
baixo custo e capaz de proporcionar resultados confiáveis.
A ausência de uma metodologia para padronização da avaliação do
TCSC pelo uso da ultrasonografia, no que se refere a lipodistrofia hipertrófica e
sua repercussão estética, faz do presente trabalho uma referência a ser
reproduzida por aqueles que pretendem diagnosticar e proporcionar a seus
pacientes resultados mais acertados.
CONCLUSÃO
A ultrasonografia é um método de avaliação seguro e confiável, que ao
ser aplicado na avaliação do lipodistrofia hipertrófica, fornece informações
importantes ao médico assistente, sobre a real situação do panículo adiposo,
permitindo assim, que o mesmo possa elaborar protocolos terapêuticos mais
individualizados e acertados, favorecendo desta maneira, a obtenção de
melhores resultados.
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