Rol de Procedimentos Versão: 2012.02
Vigência Atendimento: 01/08/2012
TUSS / CBHPM 2012.02 "Atualizada"
10100008
10100008
Consultas
CONSULTAS
Código:
Procedimentos:
10101004
Porte: Qte.UT:
10101012 Em consultorio (no horario normal ou
preestabelecido)
10101020 Em domicilio
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
100
3A
10101039 Em pronto socorro
R$ 62,10
0
0
91
Tipo: Equivalente:
Cobertos
HM
10014
Sem Cobertura
HM
10101020
Cobertos
HM
10073
Visitas
VISITAS
Código:
10102000
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
10102019 Visita hospitalar (paciente internado)
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
80
Cobertos
Tipo: Equivalente:
HM
20010
Recém-Nascido
RECÉM-NASCIDO
Código:
Procedimentos:
10103007
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
10103015 Atendimento ao recem-nascido em bercario
3C
240
R$ 90,00
Cobertos
HM
30015
10103023 Atendimento ao recém-nascido em sala de
parto (parto normal ou operatório de baixo
4C
350
R$ 133,20
Cobertos
HM
30031
10103031 Atendimento ao recém-nascido em sala de
parto (parto normal ou operatório de alto
5B
R$ 154,80
Cobertos
HM
10103031
UTI
UTI
Código:
10104003
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
10104011 Atendimento do intensivista diarista (por dia e
por paciente)
2B
60
R$ 37,80
Cobertos
HM
14010062
10104020 Atendimento medico do intensivista em UTI
geral ou pediatrica (plantao de 12 horas - por
3C
300
R$ 90,00
Cobertos
HM
40010
Remoção / Acompanh
amento de Paciente
REMOÇÃO / ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
10105000
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
10105034 Transporte extra-hospitalar terrestre de
pacientes graves, 1ª hora - a partir do
3C
R$ 90,00
Cobertos
HM
10105034
10105042 Transporte extra-hospitalar terrestre de
pacientes graves, por hora adicional - até o
2B
R$ 37,80
Cobertos
HM
10105042
10105050 Transporte extra-hospitalar aéreo ou
aquático de pacientes graves, 1ª hora - a
4A
R$ 108,00
0
0
Sem Cobertura
HM
10105050
10105069 Transporte extra-hospitalar aéreo ou
aquático de pacientes graves, por hora
2B
R$ 37,80
0
0
Sem Cobertura
HM
10105069
10105077 Acompanhamento médico para transporte
intra-hospitalar de pacientes graves, com
2B
R$ 37,80
0
0
Sem Cobertura
HM
10105077
Outros
OUTROS
Código:
Procedimentos:
10106006
Porte: Qte.UT:
10106014 Aconselhamento genetico
4A
10106030 Atendimento ao familiar do adolescente
1C
R$ 21,60
10106049 Atendimento pediátrico a gestantes (3º
trimestre)
2B
R$ 37,80
10106065 Exame de aptidão física e mental para fins
de inscrição ou renovação de CNH (Carteira
2B
R$ 37,80
10106073 Junta Médica (tres ou mais profissionais)
destina-se ao esclarecimento diagnóstico ou
3B
R$ 79,20
14/12/2012 08:29:10
350
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
R$ 108,00
0
0
0
0
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Cobertos
HM
26010011
Sem Cobertura
HM
10106030
Cobertos
HM
10106049
Sem Cobertura
HM
10106065
Cobertos
HM
10106073
Página 1 de 133
10106090 Junta Medica - pagamento de honorarios
medicos referente a 3ª opiniao, conforme
10106103 Pericia Medica
121
Cobertos
HM
10106090
Cobertos
HM
19003
15000007
15000007
Córnea
CÓRNEA
31501001
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
31501010 Transplante de cornea
10B
2000
R$ 547,20
0
1
31501028 Retirada para transplante
7B
1500
R$ 252,00
0
0
Código:
Procedimentos:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
5
Tipo: Equivalente:
Cobertos
HM
50040073
Cobertos
HM
40040194
Cardiaco
CARDIACO
31502008
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
31502016 Transplante cardiaco (doador)
10B
3500
R$ 547,20
0
2
5
Sem Cobertura
HM
40040089
31502024 Transplante cardiaco (receptor)
14A
3500
R$ 1.575,00
0
3
8
Sem Cobertura
HM
40040089
Código:
Procedimentos:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Cardiopulmonar
CARDIOPULMONAR
31503004
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
31503012 Transplante cardiopulmonar (doador)
12B
R$ 864,00
0
3
8
Sem Cobertura
HM
31503012
31503020 Transplante cardiopulmonar (receptor)
14C
R$ 1.890,00
0
3
8
Sem Cobertura
HM
31503020
Código:
Procedimentos:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Pulmonar
PULMONAR
31504000
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
31504019 Transplante pulmonar (doador)
11B
R$ 705,60
0
3
8
Sem Cobertura
HM
31504019
31504027 Transplante pulmonar unilateral (receptor)
14A
R$ 1.575,00
0
3
8
Sem Cobertura
HM
31504027
Código:
Procedimentos:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Hepático
HEPÁTICO
Código:
Procedimentos:
31505007
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
31505015 Transplante hepatico (receptor)
14C
R$ 1.890,00
0
3
8
Sem Cobertura
HM
31505015
31505023 Transplante hepatico (doador)
12C
R$ 1.058,40
0
3
8
Sem Cobertura
HM
31505023
Renal
RENAL
Código:
31506003
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
31506011 Transplante renal (receptor)
14A
3500
R$ 1.575,00
0
2
7
Cobertos
HM
56030290
31506038 Nefrectomia em doador vivo
11A
1300
R$ 644,40
0
2
5
Cobertos
HM
56030126
31506046 Nefrectomia laparoscopica em doador vivo
12C
R$ 1.058,40
0
2
6
Sem Cobertura
HM
31506046
Pancreático
PANCREÁTICO
Código:
Procedimentos:
31507000
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
31507018 Transplante pancreatico (receptor)
14A
R$ 1.575,00
0
2
7
Sem Cobertura
HM
31507018
31507026 Transplante pancreatico (doador)
11A
R$ 644,40
0
2
5
Sem Cobertura
HM
31507026
20100000
20100000
20100000
Código:
Procedimentos:
20102062 Monitor de eventos sintomáticos por 15 a 30
dias (LOOPER)
Porte: Qte.UT:
2A
20102119 Monitorizacao eletrocadriografica
programada com transcricao - não continua
20103069 Assistencia fisiatrica respiratoria em pre e
pos-operatorio de condicoes cirurgicas
14/12/2012 08:29:10
1B
Valor HM:
Valor
Custo:
1257
R$ 25,68
R$ 276,00
100
30
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
0
0
Sem Cobertura
SADT
20102062
R$ 24,00
0
0
Sem Cobertura
SADT
20102119
R$ 7,20
0
0
Cobertos
SADT
25040030
Página 2 de 133
20103077 Ataxias
1C
28
R$ 6,72
0
0
Cobertos
SADT
25020013
20103093 Atendimento fisiatrico no pre e pos operatorio
de pacientes para prevencao de sequelas
1B
32
R$ 7,68
0
0
Cobertos
SADT
25090011
20103107 Atendimento fisiatrico no pre e pos parto
1B
32
R$ 7,68
0
0
Sem Cobertura
SADT
25100033
20103115 Atividade reflexa ou aplicacao de tecnica
cinesioterapica especifica
1B
100
R$ 24,00
0
0
Sem Cobertura
SADT
25090070
20103123 Atividades em escola de postura (maximo de
10 pessoas) por sessao
1C
80
R$ 19,20
0
0
Sem Cobertura
SADT
20103123
20103131 Biofeedback com EMG
2C
100
R$ 24,00
0
0
Cobertos
SADT
25010115
20103140 Bloqueio fenolico, alcoolico ou com toxina
botulinica por segmento corporal
4A
175
R$ 108,00
0
0
Cobertos
HM
25090046
20103158 Confeccao de orteses em material termosensível (por unidade)
1B
69
R$ 12,80
0
0
Sem Cobertura
SADT
20103158
20103166 Confeccao de protese imediata
1C
300
R$ 72,00
0
0
Sem Cobertura
SADT
25090020
20103174 Confeccao de protese provisoria
1B
250
R$ 60,00
0
0
Sem Cobertura
SADT
25090038
20103182 Desvios posturais da coluna vertebral
1B
40
R$ 9,60
0
0
Cobertos
SADT
25060040
20103190 Disfuncao vesico-uretral
1B
42
R$ 10,08
0
0
Cobertos
SADT
25020161
20103204 Distrofia simpatico-reflexa
1C
40
R$ 9,60
0
0
Cobertos
SADT
25020021
20103212 Disturbios circulatorios arterio-venosos e
linfaticos
1B
28
R$ 6,72
0
0
Cobertos
SADT
25030019
20103220 Doencas pulmonares atendidas em
ambulatorio
1B
32
R$ 7,68
0
0
Cobertos
SADT
25040049
20103239 Exercicios de ortoptica (por sessao)
1A
20
R$ 4,80
0
0
Cobertos
SADT
50020030
20103247 Exercicios para reabilitacao do asmatico
(ERAC) - por sessao coletiva
1A
15
R$ 3,60
0
0
Cobertos
SADT
19010036
20103255 Exercicios para reabilitacao do asmatico
(ERAI) - por sessao individual
1B
30
R$ 7,20
0
0
Cobertos
SADT
19010028
20103263 Hemiparesia
2A
40
R$ 9,60
0
0
Cobertos
SADT
25020030
20103271 Hemiplegia
2A
40
R$ 9,60
0
0
Cobertos
SADT
25020030
20103280 Hemiplegia e hemiparesia com afasia
2A
40
R$ 9,60
0
0
Cobertos
SADT
25020030
20103298 Hipo ou agenesia de membros
1B
40
R$ 9,60
0
0
Cobertos
SADT
25060198
20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou
agulhamento seco (por músculo)
3A
60
R$ 62,10
0
0
Cobertos
HM
25090062
20103310 Lesao nervosa periferica afetando mais de
um nervo com alteracoes sensitivas e/ou
1C
32
R$ 7,68
0
0
Cobertos
SADT
25020048
20103328 Lesao nervosa periferica afetando um nervo
com alteracoes sensitivas e/ou motoras
1C
25
R$ 6,00
0
0
Cobertos
SADT
25020056
20103336 Manipulacao vertebral
2B
140
R$ 33,60
0
0
Sem Cobertura
SADT
20103336
20103344 Miopatias
1C
50
R$ 12,00
0
0
Cobertos
SADT
25020064
20103360 Paciente com D.P.O.C. em atendimento
ambulatorial necessitando reeducacao e
1C
32
R$ 7,68
0
0
Cobertos
SADT
25040057
20103379 Paciente em pos-operatorio de cirurgia
cardiaca, atendido em ambulatorio, duas a
1B
30
R$ 7,20
0
0
Cobertos
SADT
25070045
20103387 Pacientes com doenca isquemica do
coracao, atendido em ambulatorio de 8 a 24
1B
30
R$ 7,20
0
0
Cobertos
SADT
25070029
20103395 Pacientes com doenca isquemica do
coracao, atendido em ambulatorio ate 8 de
1B
35
R$ 8,40
0
0
Sem Cobertura
SADT
25070010
20103409 Pacientes com doencas neuro-musculoesqueleticas com envolvimento tegumentar
1B
100
R$ 24,00
0
0
Cobertos
SADT
25050257
20103417 Pacientes sem doença coronariana
clinicamente manifesta, mas considerada der
1C
20
R$ 4,80
0
0
Sem Cobertura
SADT
25070061
20103425 Paralisia cerebral
2A
50
R$ 12,00
0
0
Cobertos
SADT
25020099
20103433 Paralisia cerebral com disturbio de
comunicacao
2A
60
R$ 14,40
0
0
Cobertos
SADT
25020102
20103441 Paraparesia/tetraparesia
1C
60
R$ 14,40
0
0
Cobertos
SADT
25020080
20103450 Paraplegia e tetraplegia
1C
60
R$ 14,40
0
0
Cobertos
SADT
25020129
20103468 Parkinson
2A
40
R$ 9,60
0
0
Cobertos
SADT
25020110
20103476 Patologia neurologica com dependencia de
atividades da vida diaria
1C
70
R$ 16,80
0
0
Cobertos
SADT
25020153
20103484 Patologia osteomioarticular em um membro
1C
28
R$ 6,72
0
0
Cobertos
SADT
25060139
14/12/2012 08:29:10
R$ 3,86
0
0
Página 3 de 133
20103492 Patologia ostemioarticular em dois ou mais
membros
2A
50
R$ 12,00
0
0
Cobertos
SADT
25060147
20103506 Patologia osteomioarticular em um segmento
da coluna
1C
28
R$ 6,72
0
0
Cobertos
SADT
25050036
20103514 Patologia osteomioarticular em diferentes
segmentos da coluna
2A
50
R$ 12,00
0
0
Cobertos
SADT
25050044
20103522 Patologias Osteomioarticulares com
dependencia de atividades da vida diaria
1C
100
R$ 24,00
0
0
Cobertos
SADT
25050273
20103530 Recuperacao funcional pos-operatoria ou por
imobilizacao da patologia vertebral
1C
28
R$ 6,72
0
0
Cobertos
SADT
25060082
20103549 Procedimentos mesoterapicos (por regiao
anatomica)
1C
84
R$ 19,20
R$ 0,96
0
0
Sem Cobertura
SADT
20103549
20103557 Procedimentos mesoterapicos com
calcitonina (qualquer segmento)
1C
84
R$ 19,20
R$ 0,96
0
0
Sem Cobertura
SADT
20103557
20103565 Processos inflamatorios pelvicos
1B
15
R$ 3,60
0
0
Cobertos
SADT
25100025
20103573 Programa de exercicios supervisionados com
obtencao de eletrocardiograma e/ou
1A
27
R$ 6,48
0
0
Sem Cobertura
SADT
20103573
20103581 Programa de exercicios supervisionados com
obtencao de eletrocardiograma e/ou
1A
27
R$ 6,48
0
0
Sem Cobertura
SADT
20103581
20103590 Programa de exercicios supervisionados sem
obtencao de eletrocardiograma e/ou
1A
27
R$ 6,48
0
0
Sem Cobertura
SADT
20103590
20103603 Programa de exercicios supervisionados sem
obtencao de eletrocardiograma e/ou
1A
27
R$ 6,48
0
0
Sem Cobertura
SADT
20103603
20103611 Queimados - seguimento ambulatorial para
prevencao de sequelas (por segmento)
1C
50
R$ 12,00
0
0
Cobertos
SADT
25060120
20103620 Reabilitacao de paciente com endoprotese
1B
82
R$ 12,72
R$ 6,96
0
0
Sem Cobertura
SADT
20103620
20103638 Reabilitacao labirintica (por sessao)
1C
118
R$ 19,20
R$ 9,12
0
0
Cobertos
SADT
20103638
20103646 Reabilitacao perineal com biofeedback
3C
652
R$ 79,92
R$ 76,56
0
0
Cobertos
SADT
20103646
20103654 Recuperacao funcional de Disturbios craniofaciais
1B
28
R$ 6,72
0
0
Cobertos
SADT
25060090
20103662 Recuperação funcional pós-operatória ou
pós-imobilização gessada de patologia
1B
45
R$ 10,80
0
0
Cobertos
SADT
25060171
20103670 Recuperacao funcional pos-operatoria ou
pos-imobilizacao gessada de patologia
1B
63
R$ 15,12
0
0
Cobertos
SADT
25050230
20103689 Retardo do desenvolvimento psicomotor
1B
50
R$ 12,00
0
0
Cobertos
SADT
25020137
20103697 Sequelas de traumatismos toracicos e
abdominais
1B
28
R$ 6,72
0
0
Cobertos
SADT
25060112
20103700 Sequelas em politraumatizados (em
diferentes segmentos)
1B
100
R$ 24,00
0
0
Cobertos
SADT
25050265
20103719 Sinusites
1B
15
R$ 3,60
0
0
Cobertos
SADT
25100041
20103727 Reabilitacao cardiaca supervisionada.
Programa de 12 semanas. Duas a tres
1C
80
R$ 19,20
0
0
Cobertos
SADT
20103727
Avaliações / Acompan
hamentos
AVALIAÇÕES / ACOMPANHAMENTOS
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
20101015 Acompanhamento clinico ambulatorial postransplante renal - por avaliacao
2B
20101023 Analise da proporcionalidade
cineantropometrica
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
20101007
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
R$ 37,80
0
0
Cobertos
HM
15030040
1A
R$ 7,20
0
0
Sem Cobertura
HM
20101023
20101074 Avaliação nutrológica (inclui consulta)
2B
R$ 37,80
0
0
Cobertos
HM
20101074
20101082 Avaliacao nutrológica pre e pos cirurgia
bariatrica (incluido na consulta)
2B
R$ 37,80
0
0
Cobertos
HM
20101082
20101090 Avaliação da composição corporal por
antropometria (inclui consulta)
2B
R$ 37,80
0
0
Sem Cobertura
HM
20101090
20101104 Avaliacao da composicao corporal por
bioimpedanciometria
1B
R$ 14,40
0
0
Sem Cobertura
HM
20101104
20101112 Avaliacao da composicao corporal por
pesagem hidrostatica
1A
R$ 7,20
0
0
Sem Cobertura
HM
20101112
20101120 Controle anti-doping (por periodo de 2
horas) - durante competicoes
5A
R$ 144,00
0
0
Sem Cobertura
HM
20101120
20101139 Controle anti-doping (por periodo de 2
horas) - fora das competicoes
5A
R$ 144,00
0
0
Sem Cobertura
HM
20101139
20101155 Prestacao de servicos em delegacoes ou
competicoes esportivas
6C
R$ 216,00
0
0
Sem Cobertura
HM
20101155
20101171 Rejeicao de enxerto renal - tratamento
ambulatorial - avaliacao clinica diaria
2C
R$ 45,00
0
0
Cobertos
HM
15030024
20101201 Avaliacao clinica e eletronica de paciente
portador de marcapasso ou sincronizador ou
2B
R$ 37,80
0
0
Cobertos
HM
20101201
20101210 Acompanhamento clínico ambulatorial póstransplante de córnea - por avaliação do 11º
0
0
Cobertos
HM
20101210
20101228 Acompanhamento clínico ambulatorial póstransplante de medula óssea
0
0
Cobertos
HM
20101228
14/12/2012 08:29:10
80
Valor HM:
80
Página 4 de 133
20104057 Cauterizacao quimica vesical
2B
130
R$ 37,80
0
0
0
Sem Cobertura
HM
56020031
Monitorizações
MONITORIZAÇÕES
Código:
Procedimentos:
20102003
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
20102011 Holter de 24 horas - 2 ou mais canais analogico
2A
350
R$ 84,00
20102020 Holter de 24 horas - 3 canais - digital
2A
567
R$ 25,68
20102038 Monitorizacao ambulatorial da pressao
arterial - MAPA (24 horas)
3C
350
R$ 84,00
20102070 Tilt Teste (com diretriz de utilização definida
pela ANS)
2A
567
R$ 25,68
Valor
Custo:
R$ 110,40
R$ 110,40
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
0
0
Cobertos
SADT
20010052
0
0
Cobertos
SADT
20102020
0
0
Cobertos
SADT
20020058
0
0
Cobertos
SADT
20102070
Reabilitações
REABILITAÇÕES
Código:
Procedimentos:
20103000
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
20103018 Adaptacao e treinamento de recursos opticos
para visao subnormal (por sessao) - binocular
1B
53
R$ 12,72
0
0
Cobertos
SADT
20103018
20103026 Amputacao bilateral (preparacao do coto)
1C
50
R$ 12,00
0
0
Cobertos
SADT
25060023
20103034 Amputacao bilateral (Treinamento Protetico)
1C
63
R$ 15,12
0
0
Cobertos
SADT
25050214
20103042 Amputacao unilateral (preparacao do coto)
1B
32
R$ 7,68
0
0
Cobertos
SADT
25060015
20103050 Amputacao unilateral (treinamento protetico)
1B
50
R$ 12,00
0
0
Cobertos
SADT
25060155
Terapêutica
TERAPÊUTICA
Código:
Procedimentos:
20104006
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
20104014 Actinoterapia (por sessao)
1A
20
R$ 4,80
0
0
Cobertos
SADT
42020026
20104022 Aplicacao de hipossensibilizante em
consultorio (AHC) exclusive o alergeno -
1A
40
R$ 7,20
0
0
Cobertos
HM
19010060
20104049 Cateterismo vesical em retencao urinaria
1C
50
R$ 21,60
0
0
Cobertos
HM
56020015
20104065 Cerumen - remocao (bilateral)
1B
30
R$ 14,40
0
0
Cobertos
HM
51020017
20104073 Crioterapia (grupo de ate 5 lesoes)
2A
120
R$ 28,80
0
0
Cobertos
HM
42020069
20104081 Curativos em geral com anestesia, exceto
queimados
1A
25
R$ 7,20
0
0
Cobertos
HM
50020021
20104090 Curativo de extremidades de origem vascular
2A
80
R$ 28,80
0
0
Cobertos
HM
39020045
20104103 Curativos em geral sem anestesia, exceto
queimados
1A
25
R$ 7,20
0
0
Cobertos
HM
50020021
20104111 Dilatacao uretral (sessao)
2C
100
R$ 45,00
0
0
Cobertos
HM
56020040
20104120 Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessao)
1B
50
R$ 14,40
0
0
Cobertos
HM
42020140
20104138 Imunoterapia especifica - 30 dias planejamento tecnico
2C
40
R$ 45,00
0
0
Cobertos
HM
19010044
20104146 Imunoterapia inespecifica - 30 dias planejamento tecnico
2C
40
R$ 45,00
0
0
Cobertos
HM
19010052
20104154 Instilacao vesical ou uretral
2B
50
R$ 37,80
0
0
Cobertos
HM
56020058
20104170 Sessao de eletroconvulsoterapia (em sala
com oximetro de pulso, monitor de ECG,
3C
R$ 90,00
0
0
Sem Cobertura
HM
20104170
20104189 Sessão de oxigenoterapia hiperbárica (por
sessão de 2 horas) (com diretriz de utilização
5B
783
R$ 154,80
0
0
Cobertos
HM
25110012
20104197 Sessao de psicoterapia de casal (médico)
3A
195
R$ 62,10
0
0
Cobertos
HM
12010030
20104200 Sessao de psicoterapia de grupo (por
paciente) (médico)
2A
43
R$ 28,80
0
0
Cobertos
HM
12010022
20104219 Sessao de psicoterapia individual (médico)
2C
130
R$ 45,00
0
0
Cobertos
HM
12010014
20104227 Sessao de psicoterapia infantil (médico)
2C
130
R$ 45,00
0
0
Cobertos
HM
12010049
20104235 Terapia inalatória - por nebulização
1A
10
R$ 2,40
0
0
Cobertos
SADT
29020158
20104243 Terapia oncologica com altas doses planejamento e 1 dia de tratamento
7A
R$ 234,00
0
0
Cobertos
HM
20104243
20104251 Terapia oncologica com altas doses - por dia
subsequente de tratamento
2C
R$ 45,00
0
0
Cobertos
HM
20104251
20104260 Terapia oncologica com aplicacao de
medicamentos por via intracavitaria ou
4C
R$ 133,20
0
0
Cobertos
HM
30010101
14/12/2012 08:29:10
270
Página 5 de 133
20104278 Terapia oncologica com aplicacao intraarterial ou intravenosa de medicamentos em
4B
20104286 Terapia oncologica com aplicacao intraarterial ou intravenosa de medicamentos em
2A
20104294 Terapia oncologica - planejamento e 1º dia
de tratamento
4A
20104308 Terapia oncologica - por dia subsequente de
tratamento
982
R$ 118,80
0
0
Cobertos
HM
32130031
R$ 28,80
0
0
Cobertos
HM
20104286
180
R$ 108,00
0
0
Cobertos
HM
30020034
1C
30
R$ 21,60
0
0
Cobertos
HM
30020042
20104316 Curativo de ouvido (cada)
1B
30
R$ 14,40
0
0
Cobertos
HM
51020114
20104324 Curativos oftalmologicos
1B
R$ 14,40
0
0
Sem Cobertura
HM
20104324
20104340 Cateterismo de canais ejaculadores
3A
180
R$ 62,10
0
0
1
Sem Cobertura
HM
56020023
20104367 Pneumoperitônio (por sessão)
2C
125
R$ 45,00
0
0
0
Sem Cobertura
HM
43080260
20104375 Pneumotórax artificial
3A
167
R$ 62,10
0
0
0
Sem Cobertura
HM
55020224
20104383 Pulsoterapia intravenosa (por sessão) ambulatorial
4C
150
R$ 133,20
0
0
Cobertos
HM
39020053
0
0
Cobertos
HM
20104391
20104391 Terapia imunobiológica intravenosa (por
sessão) - ambulatorial
Outros
OUTROS
20105002
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
20105010 Pericia forense, por psiquiatria forense
11B
2600
R$ 705,60
0
0
Sem Cobertura
HM
12020028
20105029 Pericia psiquiatrica administrativa
8C
1300
R$ 367,20
0
0
Sem Cobertura
HM
12020010
Código:
Procedimentos:
Valor
Custo:
Procedimentos:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Avaliações / Acompan
hamentos
AVALIAÇÕES / ACOMPANHAMENTOS
Código:
Fime: N.º Aux.:
Porte: Qte.UT:
20201010 Acompanhamento clinico de transplante
renal no periodo de internacao do receptor e
14A
20201028 Acompanhamento peroperatorio
2B
20201036 Assistencia cardiologica peroperatoria em
cirurgia geral e em parto (primeira hora)
3A
20201044 Assistencia cardiologica peroperatoria em
cirurgia geral e em parto (horas
1500
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
20201001
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
R$ 1.575,00
0
0
Cobertos
HM
15030016
R$ 37,80
0
0
Sem Cobertura
HM
20201028
100
R$ 62,10
0
0
Sem Cobertura
HM
20020031
2A
50
R$ 28,80
0
0
Sem Cobertura
HM
20020040
20201052 Cardioversao eletrica eletiva (avaliacao
clinica, eletrocardiografica, indispensavel a
2C
200
R$ 45,00
0
0
Cobertos
HM
20020015
20201060 Rejeicao de enxerto renal - tratamento
internado - avaliacao clinica diaria - por visita
2C
80
R$ 45,00
0
0
Cobertos
HM
15030032
20201079 Transplante duplo rim-pancreas acompanhamento clinico (pos operatorio ate
14A
R$ 1.575,00
0
0
Sem Cobertura
HM
20201079
20201087 Tratamento Conservador de traumatismo
cranioencefalico, hipertensao intracraniana e
3C
R$ 90,00
0
0
Cobertos
HM
49010484
20201095 Assistência cardiológica no pós-operatório de
cirurgia cardíaca (após a alta da UTI)
2A
R$ 28,80
0
0
Sem Cobertura
HM
20201095
20201109 Avaliacao clinica diaria enteral
2B
100
R$ 37,80
0
0
Cobertos
HM
17010020
20201117 Avaliacao clinica diaria parenteral
3A
200
R$ 62,10
0
0
Cobertos
HM
17010012
20201125 Avaliacao clinica diaria parenteral e enteral
3B
250
R$ 79,20
0
0
Cobertos
HM
17010055
500
Monitorizações
MONITORIZAÇÕES
Código:
Procedimentos:
20202008
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
20202016 Cardiotocografia anteparto
1B
100
R$ 24,00
0
0
Cobertos
SADT
45010072
20202024 Cardiotocografia intraparto (por hora) ate 6
horas externa
1A
150
R$ 36,00
0
0
Cobertos
SADT
45010099
20202032 Monitorizacao hemodinamica invasiva (por
12 horas)
2A
125
R$ 30,00
0
0
Cobertos
SADT
14010046
20202040 Monitorizacao neurofisiologica intra-operatoria
7C
2360
R$ 271,92
0
0
Cobertos
SADT
20202040
20202059 Potencial evocado intra-operatorio monitorizacao cirurgica (PE/IO)
2B
417
R$ 100,08
0
0
Cobertos
SADT
22010238
20202067 Monitorizacao da pressao intracraniana (por
dia)
2B
140
R$ 37,80
0
0
Cobertos
HM
49010336
R$ 294,48
Reabilitações - Sessõe
s
REABILITAÇÕES - SESSÕES
Código:
Procedimentos:
14/12/2012 08:29:11
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
20203004
Tipo: Equivalente:
Página 6 de 133
20203012 Assistencia fisiatrica respiratoria em paciente
internado com ventilacao mecanica
1B
32
R$ 7,68
0
0
Cobertos
SADT
25040022
20203020 Eletroestimulacao do assoalho pelvico e/ou
outra tecnica de exercicios perineiais - por
1C
80
R$ 19,20
0
0
Sem Cobertura
SADT
20203020
20203047 Assistencia fisiatrica respiratoria em doente
clinico internado
1B
30
R$ 7,20
0
0
Cobertos
SADT
25040014
20203063 Pacientes com doenca isquemica do
coracao, hospitalizado, ate 8 semanas de
1B
35
R$ 8,40
0
0
Sem Cobertura
SADT
25070010
20203071 Pacientes em pos operatorio de cirurgia
cardiaca, hospitalizado, ate 8 semanas de
1B
35
R$ 8,40
0
0
Sem Cobertura
SADT
25070037
Terapêutica
TERAPÊUTICA
Código:
Procedimentos:
20204000
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
20204027 Cardioversao eletrica de emergencia
2C
167
R$ 45,00
0
0
Cobertos
HM
20020074
20204035 Cardioversao quimica de arritmia paroxistica
em emergencia
2C
167
R$ 45,00
0
0
Cobertos
HM
20020082
20204043 Priapismo - tratamento nao cirurgico
3A
167
R$ 62,10
0
0
Cobertos
HM
56020074
20204086 Terapia oncologica com aplicacao intraarterial de medicamentos, em regime de
8B
R$ 345,60
0
0
Cobertos
HM
20204086
20204159 Pulsoterapia intravenosa (por sessão) hospitalar
4C
R$ 133,20
0
0
Cobertos
HM
39020053
0
0
Cobertos
HM
20204167
150
20204167 Terapia imunobiológica intravenosa (por
sessão) - hospitalar
30100003
30100003
Procedimentos
PROCEDIMENTOS
Código:
Procedimentos:
30101000
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30101018 Abrasao cirurgica (por sessao)
3C
250
R$ 90,00
0
0
2
Sem Cobertura
HM
42030013
30101026 Alopecia parcial - exerese e sutura
4C
300
R$ 133,20
0
1
3
Sem Cobertura
HM
54030013
30101034 Alopecia parcial - rotacao de retalho
5B
550
R$ 154,80
0
1
3
Sem Cobertura
HM
54030021
30101042 Alopecia parcial - rotacao multipla de retalhos
8C
700
R$ 367,20
0
2
3
Sem Cobertura
HM
54030110
30101050 Apendice pre auricular - resseccao
4A
550
R$ 108,00
0
1
4
Cobertos
HM
53070011
30101069 Autonomizacao de retalho - por estagio
5B
120
R$ 154,80
0
1
2
Cobertos
HM
48010022
30101077 Biopsia de pele, tumores superficiais, tecido
celular subcutaneo, linfonodo superficial, etc
2B
60
R$ 37,80
0
1
0
Cobertos
HM
48010030
30101085 Biopsia de unha
2B
R$ 37,80
0
0
0
Cobertos
HM
30101085
30101093 Calosidade e/ou mal perfurante desbastamento (por Lesao)
1B
100
R$ 14,40
0
0
0
Cobertos
HM
42020042
30101107 Cauterizacao quimica (por grupo de ate 5
lesoes)
2A
120
R$ 28,80
0
0
0
Cobertos
HM
42020107
30101115 Cirurgia da Hidrosadenite ( por regiao)
5B
R$ 154,80
0
1
3
Cobertos
HM
30101115
30101123 Cirurgia micrográfica de Mohs
5C
R$ 165,60
0
0
3
Sem Cobertura
HM
30101123
30101140 Correcao cirurgica de linfedema (por estagio)
9C
R$ 471,60
0
2
4
Cobertos
HM
54070031
30101158 Correcao cirurgica de sequelas de alopecia
traumatica com microenxertos pilosos ( por
6A
R$ 180,00
0
1
5
Cobertos
HM
30101158
30101166 Correção de deformidades nos membros
com utilização de implantes
9B
1100
R$ 428,40
0
2
6
Cobertos
HM
54070074
30101174 Correcao de deformidades por exerese de
tumores, cicatrizes ou ferimentos com o
9B
900
R$ 428,40
0
2
4
Cobertos
HM
54010306
30101182 Correcao de deformidades por exerese de
tumores, cicatrizes ou ferimentos com o
9B
500
R$ 428,40
0
2
4
Cobertos
HM
54010292
30101190 Correcao de lipodistrofia braquial, crural ou
trocanteriana de membros superiores e
9A
1100
R$ 392,40
0
2
4
Sem Cobertura
HM
54070082
30101204 Criocirurgia (nitrogenio liquido) de neoplasias
cutaneas
3B
271
R$ 79,20
0
0
2
Cobertos
HM
42030285
30101212 Curativo de queimaduras - por unidade
topografica (UT) ambulatorial
1C
R$ 21,60
0
0
1
Cobertos
HM
30101212
30101220 Curativo de queimaduras - por unidade
topografica (UT) hospitalar
2C
200
R$ 45,00
0
0
1
Cobertos
HM
54190010
30101239 Curativo especial sob anestesia - por
unidade topografica (UT)
2C
200
R$ 45,00
0
0
1
Cobertos
HM
54190010
30101247 Curetagem e eletrocoagulacao de CA de
pele (por Lesao)
3A
208
R$ 62,10
0
0
0
Cobertos
HM
42030242
30101255 Curetagem simples de lesoes de pele (por
grupo de ate 5 lesoes)
2A
100
R$ 28,80
0
0
0
Cobertos
HM
42030056
14/12/2012 08:29:11
900
Página 7 de 133
30101263 Dermoabrasao de lesoes cutaneas
4C
300
R$ 133,20
0
0
0
Cobertos
HM
54010330
30101271 Dermolipectomia para correcao de abdomen
em avental (com diretriz de utilização
9C
800
R$ 471,60
0
2
5
Cobertos
HM
54140021
30101280 Desbridamento cirurgico - por unidade
topografica (UT)
3C
250
R$ 90,00
0
0
2
Cobertos
HM
54010101
30101298 Eletrocoagulacao de lesoes de pele e
mucosas - com ou sem curetagem (por
2C
120
R$ 45,00
0
0
0
Cobertos
HM
42030072
30101301 Enxerto cartilaginoso
5B
R$ 154,80
0
1
2
Cobertos
HM
30101301
30101310 Enxerto composto
5B
R$ 154,80
0
1
2
Cobertos
HM
54010055
30101328 Enxerto de mucosa
5B
R$ 154,80
0
1
2
Cobertos
HM
30101328
30101336 Enxerto de pele (homoenxerto inclusive)
5B
550
R$ 154,80
0
2
2
Cobertos
HM
54010039
30101344 Enxerto de pele múltiplo - por unidade
topográfica (UT)
5B
800
R$ 154,80
0
2
2
Cobertos
HM
54010047
30101352 Epilacao por eletrolise (por sessao)
2A
100
R$ 28,80
0
0
0
Sem Cobertura
HM
42020077
30101360 Escalpo parcial - tratamento cirúrgico
6A
700
R$ 180,00
0
2
4
Cobertos
HM
54030099
30101379 Escalpo total - tratamento cirurgico
9B
950
R$ 428,40
0
2
5
Cobertos
HM
54030102
30101387 Escarotomia descompressiva (pele e
estruturas profundas) - por unidade
3B
333
R$ 79,20
0
0
2
Cobertos
HM
54190029
30101395 Esfoliacao quimica media (por sessao)
3C
R$ 90,00
0
0
0
Sem Cobertura
HM
30101395
30101409 Esfoliacao quimica profunda (por sessao)
4A
300
R$ 108,00
0
0
0
Sem Cobertura
HM
42020123
30101417 Esfoliacao quimica superficial (por sessao)
3A
150
R$ 62,10
0
0
0
Sem Cobertura
HM
42020115
30101425 Exerese de higroma cistico
9A
400
R$ 392,40
0
1
3
Cobertos
HM
54130034
30101433 Exerese de higroma cistico no RN e lactente
11C
1300
R$ 774,00
0
2
5
Cobertos
HM
53060024
30101441 Exerese de Lesao com auto-enxertia
5C
900
R$ 165,60
0
1
2
Cobertos
HM
41080041
30101450 Exérese e sutura de lesões (circulares ou
não) com rotação de retalhos cutâneos
5A
450
R$ 144,00
0
1
2
Cobertos
HM
54010063
30101468 Exerese de tumor de pele e mucosas
3C
250
R$ 90,00
0
1
0
Cobertos
HM
41080033
30101476 Exerese de tumor e rotacao de retalho
musculo-cutaneo
5B
450
R$ 154,80
0
1
2
Cobertos
HM
42030080
30101484 Exerese de unha
2B
100
R$ 37,80
0
0
0
Cobertos
HM
42030170
30101492 Exerese e sutura simples de pequenas
lesoes, grupo de ate 5 lesoes
3B
150
R$ 79,20
0
0
0
Cobertos
HM
42030137
30101506 Exerese tangencial (shaving) - (por grupo de
ate 5 lesoes)
2C
70
R$ 45,00
0
0
2
Sem Cobertura
HM
42030218
30101514 Expansao tissular (por sessao)
1C
60
R$ 21,60
0
0
2
Cobertos
HM
54010314
30101522 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores excisao e retalhos cutaneos da regiao
8B
550
R$ 345,60
0
1
3
Cobertos
HM
48010103
30101530 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores exerese e emprego de retalhos cutaneos ou
9B
1100
R$ 428,40
0
1
4
Cobertos
HM
54010152
30101549 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores exérese e retalhos cutâneos à distância
9B
550
R$ 428,40
0
1
4
Cobertos
HM
54010128
30101557 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores exerese e rotacao de retalho fasciocutaneo
9B
700
R$ 428,40
0
1
4
Cobertos
HM
54010365
30101565 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores exerese e rotacao de retalhos miocutaneos
9A
950
R$ 392,40
0
1
4
Cobertos
HM
54010144
30101573 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores exerese e rotacao de retalhos musculares
9A
700
R$ 392,40
0
1
4
Cobertos
HM
54010136
30101581 Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores exerese e enxerto cutaneo
8A
500
R$ 331,20
0
1
3
Cobertos
HM
48010073
30101590 Face - Biopsia
3B
70
R$ 79,20
0
0
0
Cobertos
HM
42030021
30101603 Ferimentos imfectados e mordidas de
animais (desbridamento)
2B
500
R$ 37,80
0
1
2
Cobertos
HM
48010286
30101611 Incisão e drenagem de tenossinovites
purulentas
3B
500
R$ 79,20
0
1
2
Cobertos
HM
48010260
30101620 Incisao e drenagem de abscesso, hematoma
ou panaricio
2B
100
R$ 37,80
0
0
0
Cobertos
HM
42030196
30101638 Incisao e drenagem de flegmao
3A
100
R$ 62,10
0
0
0
Cobertos
HM
54010217
30101646 Infiltracao intralesional, cicatricial e
hemangiomas - por sessao
1C
50
R$ 21,60
0
0
0
Cobertos
HM
42020093
30101654 Lasercirurgia (por sessão)
4B
417
R$ 118,80
0
0
2
Sem Cobertura
HM
42030277
14/12/2012 08:29:11
600
Página 8 de 133
30101662 Matricectomia por dobra inguenal
3A
150
R$ 62,10
0
0
0
Cobertos
HM
42030110
30101670 Plastica em Z ou W
4A
400
R$ 108,00
0
1
2
Cobertos
HM
42030129
30101689 Reconstrucao com retalhos de galea
aponeurotica
8C
700
R$ 367,20
0
2
5
Cobertos
HM
54030137
30101697 Retalho composto (incluindfo cartilagem ou
osso)
8C
R$ 367,20
0
2
5
Cobertos
HM
30101697
30101700 Retalho local ou regional
8A
R$ 331,20
0
2
3
Cobertos
HM
30101700
30101719 Retalho muscular ou miocutaneo
8B
R$ 345,60
0
2
4
Cobertos
HM
30101719
30101735 Retirada de corpo estranho subcutaneo
2C
100
R$ 45,00
0
0
0
Cobertos
HM
42030200
30101743 Retracao cicatricial de axila - tratamento
cirurgico
5B
950
R$ 154,80
0
2
3
Cobertos
HM
48010120
30101751 Retracao cicatricial de zona de flexao e
extensao de membros superiores e inferiores
5B
700
R$ 154,80
0
1
3
Cobertos
HM
54070015
30101760 Retracao cicatricial do cotovelo - tratamento
cirurgico
5B
700
R$ 154,80
0
2
3
Cobertos
HM
48010138
30101778 Retracao de aponevrose palmar (Dupuytren)
5B
700
R$ 154,80
0
1
3
Cobertos
HM
48010189
30101786 Sutura de extensos ferimentos com ou sem
desbridamento
5B
500
R$ 154,80
0
1
3
Cobertos
HM
54010225
30101794 Sutura de pequenos ferimentos com ou sem
desbridamento
2B
100
R$ 37,80
0
0
0
Cobertos
HM
48010227
30101808 Transeccao de retalho
5B
250
R$ 154,80
0
1
3
Cobertos
HM
54010250
30101816 Transferencia intermediaria de retalho
5B
500
R$ 154,80
0
1
3
Cobertos
HM
54010268
30101824 Tratamento cirurgico de bridas constrictivas
9A
550
R$ 392,40
0
1
3
Cobertos
HM
54070058
30101832 Tratamento cirurgico de grandes
hemangiomas
9C
1000
R$ 471,60
0
2
4
Cobertos
HM
39070069
30101840 Tratamento da miiase furunculoide (por
Lesao)
2C
100
R$ 45,00
0
0
0
Cobertos
HM
42030226
30101859 Tratamento de anomalias pilosas a
laser/photoderm - por sessao
2A
R$ 28,80
0
0
2
Sem Cobertura
HM
30101859
30101867 Tratamento de escaras ou ulceracoes com
enxerto de pele
9A
1100
R$ 392,40
0
1
4
Cobertos
HM
54070090
30101875 Tratamento de escaras ou ulceracoes com
retalhos cutaneos locais
9A
700
R$ 392,40
0
1
4
Cobertos
HM
54140110
30101883 Tratamento de escaras ou ulceracoes com
retalhos miocutaneos ou musculares
9B
1300
R$ 428,40
0
1
5
Cobertos
HM
54140102
30101891 Tratamento de fistula cutanea
3B
80
R$ 79,20
0
0
2
Cobertos
HM
54010322
30101905 Tratamento de lesoes cutaneas e vasculares
a laser/photoderm (por sessao)
2A
500
R$ 28,80
0
0
2
Sem Cobertura
HM
54010349
30101913 TU partes moles - exérese
4A
150
R$ 108,00
0
1
1
Cobertos
HM
54010187
30101921 Exérese e sutura de hemangioma,
linfangioma ou nevus (por grupo de até 5
3B
250
R$ 79,20
0
1
0
Cobertos
HM
54010098
30101930 Abscesso de unha (drenagem) - tratamento
cirurgico
2B
50
R$ 37,80
0
0
0
Cobertos
HM
52090108
30101948 Cantoplastia ungueal
3A
120
R$ 62,10
0
1
2
Cobertos
HM
54080126
30101956 Unha (enxerto) - tratamento cirurgico
2B
200
R$ 37,80
0
1
2
Cobertos
HM
52090531
30200008
30200008
Lábio
LÁBIO
Código:
30201004
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30201012 Biopsia de labio (com diretriz de utilização
definida pela ANS)
2B
250
R$ 37,80
0
0
0
Cobertos
HM
54060036
30201020 Excisao com plastica de vermelhao
5B
850
R$ 154,80
0
2
3
Cobertos
HM
41010043
30201039 Excisao com reconstrucao a custa de retalhos
7C
850
R$ 306,00
0
2
3
Cobertos
HM
41010035
30201047 Excisao com reconstrucao total
10B
1300
R$ 547,20
0
2
5
Cobertos
HM
41010051
30201055 Excisao em cunha
2B
250
R$ 37,80
0
1
0
Cobertos
HM
41010027
30201063 Frenotomia labial
2C
200
R$ 45,00
0
0
0
Cobertos
HM
51050153
30201071 Queiloplastia para fissura labial unilateral por estagio
9B
800
R$ 428,40
0
1
4
Cobertos
HM
54060109
30201080 Reconstrucao de sulco gengivo-labial
6A
550
R$ 180,00
0
1
3
Cobertos
HM
54060060
14/12/2012 08:29:11
Página 9 de 133
30201098 Reconstrucao total do labio
10B
1300
R$ 547,20
0
2
5
Cobertos
HM
54060044
30201101 Tratamento cirurgico da macrostomia
5B
700
R$ 154,80
0
1
3
Cobertos
HM
54060087
30201110 Tratamento cirurgico da microstomia
5B
700
R$ 154,80
0
1
3
Cobertos
HM
54060095
Boca
BOCA
Código:
30202000
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
30202019 Alongamento cirurgico do palato mole
9A
30202027 Biopsia de boca (com diretriz de utilização
definida pela ANS)
2B
30202035 Excisao de Lesao maligna com reconstrucao
a custa de retalhos locais
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
R$ 392,40
0
1
4
Cobertos
HM
30202019
50
R$ 37,80
0
0
0
Cobertos
HM
41020014
8B
1100
R$ 345,60
0
3
4
Cobertos
HM
41020049
30202043 Excisao de tumor de boca com
mandibulectomia
10A
1400
R$ 504,00
0
3
5
Cobertos
HM
41020057
30202051 Exerese de tumor e enxerto cutaneo ou
mucoso
5B
800
R$ 154,80
0
1
4
Cobertos
HM
54020182
30202060 Fistula orofacial - tratamento cirurgico
6A
R$ 180,00
0
1
3
Cobertos
HM
30202060
30202078 Glossectomia subtotal ou total, com ou sem
mandibulectomia
10A
1500
R$ 504,00
0
3
5
Cobertos
HM
41030044
30202086 Palato-queiloplastia unilateral
10A
1100
R$ 504,00
0
2
5
Cobertos
HM
54020093
30202094 Palatoplastia com enxerto osseo
10A
1100
R$ 504,00
0
1
5
Cobertos
HM
54020069
30202108 Palatoplastia com retalho faringeo
10A
1300
R$ 504,00
0
1
5
Cobertos
HM
54020077
30202116 Palatoplastia com retalho miomucoso
9C
950
R$ 471,60
0
2
5
Cobertos
HM
54020140
30202124 Palatoplastia parcial
9A
950
R$ 392,40
0
1
5
Cobertos
HM
54020085
30202132 Palatoplastia total
9C
1100
R$ 471,60
0
1
5
Cobertos
HM
54020050
30202140 Plastica do ducto parotideo
7A
550
R$ 234,00
0
1
3
Cobertos
HM
54020131
Língua
LÍNGUA
Código:
30203007
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30203015 Frenotomia lingual
2C
200
R$ 45,00
0
0
0
Cobertos
HM
51050153
30203023 Tumor de lingua - tratamento cirurgico
4C
100
R$ 133,20
0
1
3
Cobertos
HM
53060091
Glândulas Salivares
GLÂNDULAS SALIVARES
Código:
Procedimentos:
30204003
Porte: Qte.UT:
30203031 Biopsia de lingua (com diretriz de utilização
definida pela ANS)
2B
30204011 Biópsia de glândula salivar (com diretriz de
utilização definida pela ANS)
3B
30204020 Excisao de glandula submandibular
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
R$ 37,80
0
1
2
Cobertos
HM
30203031
100
R$ 79,20
0
1
0
Cobertos
HM
41040015
7C
1000
R$ 306,00
0
1
3
Cobertos
HM
41040112
30204038 Exerese de ranula ou mucocele
4A
700
R$ 108,00
0
1
3
Cobertos
HM
41040104
30204046 Parotidectomia parcial com conservacao do
nervo facial
9A
R$ 392,40
0
2
5
Cobertos
HM
30204046
30204054 Parotidectomia total ampliada com ou sem
reconstrucao com retalhos locais
10A
1200
R$ 504,00
0
2
6
Cobertos
HM
41040074
30204062 Parotidectomia total com conservacao do
nervo facial
9C
1400
R$ 471,60
0
2
5
Cobertos
HM
41040040
30204070 Parotidectomia total com reconstrucao do
nervo facial
11A
2200
R$ 644,40
0
2
6
Cobertos
HM
41040058
30204089 Parotidectomia total com sacrificio do nervo
facial, sem reconstrucao
7C
1100
R$ 306,00
0
1
5
Cobertos
HM
41040066
30204097 Plastia de ducto salivar ou exérese de
cálculo ou de rânula salivar
4A
R$ 108,00
0
1
3
Cobertos
HM
30204097
30204100 Resseccao de tumor de glandula sublingual
4C
R$ 133,20
0
1
3
Cobertos
HM
41040090
1400
Faringe
FARINGE
Código:
Procedimentos:
30205018 Abscesso faringeo - qualquer area
14/12/2012 08:29:11
30205000
Porte: Qte.UT:
3B
200
Valor HM:
R$ 79,20
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
0
1
Porte Cobertura:
Anestes:
1
Cobertos
Tipo: Equivalente:
HM
51050048
Página 10 de 133
30205026 Adeno tonsilectomia - revisao cirurgica
5B
R$ 154,80
0
1
4
Cobertos
HM
30205026
30205034 Adeno-amigdalectomia
7A
500
R$ 234,00
0
1
3
Cobertos
HM
51050030
30205042 Adenoidectomia
5B
300
R$ 154,80
0
0
2
Cobertos
HM
51050013
30205050 Amigdalectomia das palatinas
5B
450
R$ 154,80
0
1
2
Cobertos
HM
51050021
30205069 Amigdalectomia lingual
5B
350
R$ 154,80
0
1
3
Cobertos
HM
51050110
30205077 Biopsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe
3B
150
R$ 79,20
0
1
2
Cobertos
HM
51050064
30205085 Cauterizacao (qualquer tecnica) por sessao
1C
50
R$ 21,60
0
0
0
Cobertos
HM
51050102
30205093 Corpo estranho de faringe - retirada em
consultorio
3B
130
R$ 79,20
0
0
0
Cobertos
HM
51050072
30205107 Corpo estranho de faringe - retirada sob
anestesia geral
4A
200
R$ 108,00
0
0
1
Cobertos
HM
51050080
30205115 Criptolise amigdaliana
4B
R$ 118,80
0
1
3
Cobertos
HM
30205115
30205140 Faringolaringectomia
10C
1200
R$ 608,40
0
3
5
Cobertos
HM
41050070
30205158 Faringolaringoesofagectomia total
12B
3000
R$ 864,00
0
3
7
Cobertos
HM
41050100
30205166 Resseccao de nasoangiofibroma
9C
R$ 471,60
0
3
5
Cobertos
HM
30205166
30205174 Resseccao de tumor de faringe (via bucal ou
nasal)
7C
1400
R$ 306,00
0
2
4
Cobertos
HM
41050061
30205182 Resseccao de tumor de faringe com acesso
por faringotomia ou por retalho jugal
8C
1400
R$ 367,20
0
3
6
Cobertos
HM
41050045
30205190 Resseccao de tumor de faringe com
mandibulectomia
9C
1800
R$ 471,60
0
3
6
Cobertos
HM
41110072
30205204 Resseccao de tumor de faringe por
mandibulotomia
10C
R$ 608,40
0
3
5
Cobertos
HM
30205204
30205212 Resseccao de tumor de nasofaringe via
endoscopica
5B
R$ 154,80
0
1
5
Cobertos
HM
30205212
30205220 Tonsilectomia a laser
4B
R$ 118,80
0
1
3
Sem Cobertura
HM
30205220
30205239 Tumor de boca ou faringe - resseccao
7C
600
R$ 306,00
0
1
4
Cobertos
HM
41050037
30205247 Uvulopalatofaringoplastia (qualquer tecnica)
9A
1500
R$ 392,40
0
1
5
Cobertos
HM
51050145
30205263 Uvulopalatofaringoplastia por radiofrequencia
9A
R$ 392,40
0
1
5
Sem Cobertura
HM
30205263
30205271 Adenoidectomia por videoendoscopia
6B
R$ 198,00
0
0
3
Cobertos
HM
30205271
30205280 Resseccao de nasoangiofibroma por
videoendoscopia
11B
R$ 705,60
0
3
6
Sem Cobertura
HM
30205280
Laringe
LARINGE
Código:
Procedimentos:
30206006
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30206014 Alargamento de traqueostomia
4C
667
R$ 133,20
0
1
3
Cobertos
HM
51060191
30206022 Aritenoidectomia microcirurgica
6A
667
R$ 180,00
0
1
3
Cobertos
HM
51060108
30206030 Aritenoidectomia ou aritenopexia via externa
8A
917
R$ 331,20
0
1
4
Cobertos
HM
51060116
30206049 Confeccao de fistula traqueo-esofagica para
protese fonatoria com miotomia faringea
8A
R$ 331,20
0
2
6
Cobertos
HM
30206049
30206065 Exerese de tumor por via endoscopica
6A
400
R$ 180,00
0
1
4
Cobertos
HM
24010049
30206103 Injecao intralaringea de toxina botulinica
4B
500
R$ 118,80
0
1
1
Cobertos
HM
51060124
30206120 Laringectomia parcial
9C
1200
R$ 471,60
0
3
5
Cobertos
HM
41060075
30206138 Laringectomia total
10C
1200
R$ 608,40
0
2
5
Cobertos
HM
51060230
30206170 Laringofissura (inclusive com cordectomia)
7A
667
R$ 234,00
0
2
4
Cobertos
HM
51060221
30206200 Laringotraqueoplastia
9A
833
R$ 392,40
0
2
4
Cobertos
HM
51060213
30206219 Microcirurgia com laser para remocao de
lesoes malignas
6A
917
R$ 180,00
0
1
4
Cobertos
HM
51060086
30206227 Microcirurgia com uso de laser para
resseccao de lesoes benignas
5B
750
R$ 154,80
0
1
3
Cobertos
HM
51060078
30206235 Microcirurgia para decorticacao ou
tratamento de edema de Reinke
6A
667
R$ 180,00
0
1
3
Cobertos
HM
51060051
30206243 Microcirurgia para remocao de cisto ou
Lesao intracordal
6A
583
R$ 180,00
0
1
4
Cobertos
HM
51060060
14/12/2012 08:29:11
Página 11 de 133
30206251 Microcirurgia para resseccao de papiloma
6A
667
R$ 180,00
0
1
3
Cobertos
HM
51060043
30206260 Microcirurgia para resseccao de polipo,
nodulo ou granuloma
5B
417
R$ 154,80
0
1
3
Cobertos
HM
51060035
30206278 Microcirurgia para tratamento de paralisia de
prega vocal (inclui injecao de materiais)
6A
583
R$ 180,00
0
1
3
Cobertos
HM
51060094
30206294 Reconstrução para fonação após
laringectomia
5B
250
R$ 154,80
0
2
4
Cobertos
HM
51060248
30206308 Tiroplastia tipo 1 com rotacao de aritenoide
8B
1000
R$ 345,60
0
1
4
Cobertos
HM
51060159
30206316 Tiroplastia tipo 1 simples
6A
833
R$ 180,00
0
1
4
Cobertos
HM
51060140
30206324 Tiroplastia tipo 2 ou 3
6A
1000
R$ 180,00
0
1
4
Cobertos
HM
51060175
30206359 Tratamento cirurgico da estenose laringotraqueal
9A
1500
R$ 392,40
0
3
7
Cobertos
HM
55030114
30206367 Tratamento cirurgico de trauma laringeo
(agudo)
7C
833
R$ 306,00
0
2
3
Cobertos
HM
51060205
Trauma Crânio-MaxiloFacial
TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
30207002
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30207010 Reducao de fratura do malar (sem fixacao)
6A
350
R$ 180,00
0
1
1
Cobertos
HM
54150043
30207029 Reducao de fratura do malar (com fixacao)
9A
450
R$ 392,40
0
1
3
Cobertos
HM
54150051
30207037 Reducao de fratura de seio frontal (acesso
frontal)
8C
400
R$ 367,20
0
1
3
Cobertos
HM
54150132
30207045 Reducao de fratura de seio frontal (acesso
coronal)
8C
700
R$ 367,20
0
1
3
Cobertos
HM
54150124
30207061 Fratura do arco zigomatico - reducao
instrumental sem fixacao
5B
250
R$ 154,80
0
1
2
Cobertos
HM
54150060
30207070 Fratura do arco zigomatico - reducao
cirurgica com fixacao
9A
450
R$ 392,40
0
1
3
Cobertos
HM
54150078
30207088 Fratura simples de mandibula com
contencao e bloqueio intermaxilar eventual
8C
300
R$ 367,20
0
1
3
Cobertos
HM
54150140
30207096 Fratura simples de mandibula - reducao
cirurgica com fixacao ossea e bloqueio
9A
700
R$ 392,40
0
2
4
Cobertos
HM
54150159
30207100 Fratura naso etmoido orbito-etmoidal
9B
1200
R$ 428,40
0
1
5
Cobertos
HM
54150108
30207118 Fratura cominutiva de mandibula - reducao
cirurgica com fixacao ossea e bloqueio
9C
900
R$ 471,60
0
2
5
Cobertos
HM
54150167
30207126 Fraturas complexas de mandibula - reducao
cirurgica com fixacao ossea e eventual
10B
1100
R$ 547,20
0
2
5
Cobertos
HM
54150175
30207134 Fraturas alveolares - fixacao com aparelho e
contencao
5B
150
R$ 154,80
0
1
2
Cobertos
HM
54150183
30207142 Fratura de maxila, tipo Lefort I e II - reducao e
aplicacao de levantamento zigomatico-
9A
400
R$ 392,40
0
2
3
Cobertos
HM
54150191
30207150 Fratura de maxila, tipo Lefort III - reducao e
aplicacao de levantamento cranio-maxilar
9B
500
R$ 428,40
0
2
4
Cobertos
HM
54150205
30207169 Fratura Lefort I - fixacao cirurgica com
sintese ossea, levantamento e bloqueio
9A
700
R$ 392,40
0
1
4
Cobertos
HM
54150213
30207177 Fratura Lefort II - fixacao cirurgica com
sintese ossea, levantamento e bloqueio
9A
900
R$ 392,40
0
2
5
Cobertos
HM
54150221
30207185 Fratura Lefort III - fixacao cirurgica com
sintese ossea, levantamento cranio-maxilar e
10A
900
R$ 504,00
0
2
5
Cobertos
HM
54150230
30207193 Fraturas multiplas de terco medio da face:
ficaxao cirurgica com sintese ossea,
10C
1100
R$ 608,40
0
2
5
Cobertos
HM
54150248
30207207 Fraturas complexas do terco medio da face,
fixacao cirurgica com sintese, levantamento
10C
1400
R$ 608,40
0
2
6
Cobertos
HM
54150256
30207215 Retirada dos meios de fixacao (na face)
3B
80
R$ 79,20
0
0
2
Cobertos
HM
54150264
30207223 Tratamento conservador de fratura de ossos
4C
80
R$ 133,20
0
0
0
Cobertos
HM
54150272
30207231 Redução de luxação do ATM (com diretriz de
utilização definida pela ANS)
4A
R$ 108,00
0
1
2
Cobertos
HM
30207231
Cirurgia Reparatória e
Funcional da Face
CIRURGIA REPARATÓRIA E FUNCIONAL DA FACE
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
30208009
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30208017 Artroplastia para luxacao recidivante da
articulacao temporo-mandibular
9B
900
R$ 428,40
0
2
5
Cobertos
HM
54160014
30208025 Osteoplastia para prognatismo,
micrognatismo ou laterognatismo
9B
950
R$ 428,40
0
2
5
Cobertos
HM
54160022
30208033 Osteotomias alveolo palatinas
9B
500
R$ 428,40
0
1
3
Cobertos
HM
54160030
30208041 Osteotomias segmentares da maxila ou malar
9B
700
R$ 428,40
0
1
4
Cobertos
HM
54160049
30208050 Osteotomia tipo Lefort I
9B
700
R$ 428,40
0
1
4
Cobertos
HM
54160057
14/12/2012 08:29:11
Página 12 de 133
30208068 Osteotomia tipo Lefort II
10A
1200
R$ 504,00
0
2
5
Cobertos
HM
54160065
30208076 Osteotomia tipo Lefort III - extracraniana
10B
1400
R$ 547,20
0
2
5
Cobertos
HM
54160073
30208084 Osteotomia cranio-maxilares complexas
10C
2000
R$ 608,40
0
3
6
Cobertos
HM
54160081
30208092 Reducao simples da luxacao da articulacao
temporo-mandibular com fixacao intermaxilar
6A
300
R$ 180,00
0
1
2
Cobertos
HM
54160090
30208106 Reconstrucao parcial da mandibula com
enxerto osseo
10B
950
R$ 547,20
0
2
5
Cobertos
HM
54160103
30208114 Reconstrucao total de mandibula com
protese e ou enxerto osseo
10C
1450
R$ 608,40
0
3
6
Cobertos
HM
54160111
30208122 Tratamento cirurgico de anquilose da
articulacao temporo mandibular
10C
700
R$ 608,40
0
1
4
Cobertos
HM
54160120
30208130 Translocacao etmoido orbital para tratamento
do hipertelorismo miocutaneo associado a
11A
2500
R$ 644,40
0
3
6
Sem Cobertura
HM
54160138
Sequelas de Trauma d
a Face
SEQUELAS DE TRAUMA DA FACE
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
30209013 Osteoplastias etmoido orbitais
10A
1400
R$ 504,00
0
2
5
Cobertos
HM
54170010
30209021 Osteoplastias de mandibula
9C
1200
R$ 471,60
0
2
5
Cobertos
HM
54170028
30209030 Osteoplastias do arco zigomatico
9A
600
R$ 392,40
0
1
3
Cobertos
HM
54170036
30209048 Osteoplastias da orbita
10B
1400
R$ 547,20
0
2
5
Cobertos
HM
54170044
30209056 Correção cirúrgica de depressão
(afundamento) da região frontal
10B
R$ 547,20
0
2
5
Cobertos
HM
30209056
Código:
Procedimentos:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
30209005
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Face
FACE
Código:
30210003
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30210011 Hemiatrofia facial, correcao com enxerto de
gordura ou implante
9B
550
R$ 428,40
0
1
5
Cobertos
HM
54040078
30210020 Correcao de tumores, cicatrizes ou
ferimentos com o auxilio de expansores de
9B
500
R$ 428,40
0
1
5
Cobertos
HM
54040086
30210038 Paralisia facial - reanimacao com o musculo
temporal (regiao oral), sem neutorizacao
9B
1000
R$ 428,40
0
2
5
Cobertos
HM
54040094
30210046 Paralisia facial - reanimação com o músculo
temporal (região orbital), sem neurotização
9B
1000
R$ 428,40
0
2
5
Cobertos
HM
54040108
30210054 Paralisia facial - reanimação com o músculo
temporal (região oral), com neurotização
11C
2083
R$ 774,00
0
2
6
Cobertos
HM
49040340
30210062 Paralisia facial - reanimação com o músculo
temporal (região orbital e oral), com
11C
800
R$ 774,00
0
1
6
Cobertos
HM
49020013
30210070 Reconstrucao com retalhos axiais supra
orbitais e supratrocleares
9A
950
R$ 392,40
0
1
6
Cobertos
HM
54040132
30210089 Reconstrução com retalho axial da artéria
temporal superficial
9A
950
R$ 392,40
0
1
6
Cobertos
HM
54040140
30210097 Reconstrucao com retalhos em VY de
pediculo subarterial
9A
400
R$ 392,40
0
1
6
Cobertos
HM
54040159
30210100 Reconstrucao com rotacao do musculo
temporal
9C
950
R$ 471,60
0
1
6
Cobertos
HM
54040167
30210119 Exerese de tumor maligno de pele
4A
150
R$ 108,00
0
1
2
Cobertos
HM
42030137
30210127 Exerese de tumor benigno, cisto ou fistula
3C
550
R$ 90,00
0
1
3
Cobertos
HM
41130014
Madibula
MADIBULA
Código:
Procedimentos:
30211000
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30211018 Biopsia de mandibula (com diretriz de
utilização definida pela ANS)
4A
200
R$ 108,00
0
1
1
Cobertos
HM
41110013
30211034 Resseccao de tumor de mandibula com
desarticulacao de ATM
9B
850
R$ 428,40
0
3
5
Cobertos
HM
41040031
30211042 Hemimandibulectomia ou ressecção
segmentar ou seccional da mandíbula
9B
900
R$ 428,40
0
2
4
Cobertos
HM
54040019
30211050 Mandibulectomia total
10A
1200
R$ 504,00
0
2
5
Cobertos
HM
54040027
30211069 Mandibulectomia com ou sem esvaziamento
orbital e rinotomia lateral
8C
1300
R$ 367,20
0
2
6
Cobertos
HM
54040035
Pescoço
PESCOÇO
Código:
Procedimentos:
30212014 Cervicotomia exploradora
14/12/2012 08:29:11
30212006
Porte: Qte.UT:
7C
500
Valor HM:
R$ 306,00
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
0
2
Porte Cobertura:
Anestes:
4
Cobertos
Tipo: Equivalente:
HM
41130065
Página 13 de 133
30212022 Drenagem de abcesso cervical profundo
6A
R$ 180,00
0
1
2
Cobertos
HM
30212022
30212030 Esvaziamento cervical radical (especificar o
lado)
9A
1100
R$ 392,40
0
2
4
Cobertos
HM
41120051
30212049 Esvaziamento cervical radical ampliado
9C
1400
R$ 471,60
0
2
5
Cobertos
HM
41120078
30212057 Esvaziamento cervical seletivo (especificar o
lado)
7C
R$ 306,00
0
2
3
Cobertos
HM
30212057
30212065 Exerese de cisto branquial
7C
550
R$ 306,00
0
1
3
Cobertos
HM
54130018
30212073 Exerese de cisto tireoglosso
7C
550
R$ 306,00
0
1
3
Cobertos
HM
54130026
30212081 Exerese de tumor benigno, cisto ou fistula
cervical
7B
500
R$ 252,00
0
2
3
Cobertos
HM
41130030
30212090 Linfadenectomia profunda
6A
350
R$ 180,00
0
1
2
Cobertos
HM
41120027
30212103 Linfadenectomia superficial
3B
200
R$ 79,20
0
1
1
Cobertos
HM
41120019
30212111 Neuroblastoma cervical - exerese
11A
1300
R$ 644,40
0
1
5
Cobertos
HM
53060040
30212120 Puncao-biopsia de pescoco
2B
R$ 37,80
0
0
0
Cobertos
HM
30212120
30212138 Reconstrucao de esofago cervical
9C
1300
R$ 471,60
0
1
5
Cobertos
HM
54130123
30212146 Resseccao de tumor de corpo carotideo
10C
1400
R$ 608,40
0
2
5
Cobertos
HM
41130049
30212154 Retracao cicatricial cervical - por estagio
9A
750
R$ 392,40
0
2
5
Cobertos
HM
54130077
30212162 Retracao cicatricial cervical com emprego de
expansores de tecido - por estagio
9B
1100
R$ 428,40
0
1
5
Cobertos
HM
54130115
30212170 Torcicolo congenito - tratamento cirurgico
9A
700
R$ 392,40
0
1
4
Cobertos
HM
54130107
30212189 Tratamento cirurgico da lipomatose cervical
7C
900
R$ 306,00
0
2
4
Cobertos
HM
41120043
30212197 Tratamento cirurgico de fistula com retalho
cutaneo
5B
700
R$ 154,80
0
1
3
Cobertos
HM
54130085
Tireóide
TIREÓIDE
Código:
Procedimentos:
30213002
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30213010 Biopsia de tireoide
3A
200
R$ 62,10
0
0
0
Cobertos
HM
44040016
30213029 Bocio mergulhante: extirpacao por acesso
cervico-toracico
10B
1500
R$ 547,20
0
3
5
Cobertos
HM
55050026
30213037 Istmectomia ou nodulectomia
5B
R$ 154,80
0
2
4
Cobertos
HM
30213037
30213045 Tireoidectomia parcial
7C
550
R$ 306,00
0
2
4
Cobertos
HM
44040032
30213053 Tireoidectomia total
9A
900
R$ 392,40
0
2
5
Cobertos
HM
44040059
Paratireóide
PARATIREÓIDE
Código:
Procedimentos:
30214009
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30214017 Biopsia de paratireoide
7A
400
R$ 234,00
0
1
1
Cobertos
HM
44010010
30214025 Paratireoidectomia com toracotomia
10B
1300
R$ 547,20
0
2
5
Cobertos
HM
44010044
30214033 Reimplante de paratireoide previamente
preservada
5B
667
R$ 154,80
0
1
4
Cobertos
HM
41150082
30214041 Tratamento cirurgico do hiperparatireoidismo
primario
9A
900
R$ 392,40
0
2
4
Cobertos
HM
44010036
30214050 Tratamento cirurgico do hiperparatireoidismo
secundario
10A
900
R$ 504,00
0
2
4
Cobertos
HM
44010036
Crânio
CRÂNIO
Código:
30215005
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30215013 Cranioplastia
9A
700
R$ 392,40
0
1
4
Cobertos
HM
49010042
30215021 Craniotomia descompressiva
9C
800
R$ 471,60
0
2
5
Cobertos
HM
49010093
30215030 Craniotomia para tumores osseos
9A
550
R$ 392,40
0
2
4
Cobertos
HM
49010522
30215048 Reconstrucao craniana ou craniofacial
11A
2083
R$ 644,40
0
2
7
Cobertos
HM
49010743
30215056 Retirada de cranioplastia
7C
400
R$ 306,00
0
1
3
Cobertos
HM
49010077
14/12/2012 08:29:11
Página 14 de 133
30215072 Tratamento cirurgico da craniossinostose
8C
1000
R$ 367,20
0
1
5
Cobertos
HM
49010069
30215080 Tratamento cirurgico da fratura do cranio afundamento
9B
800
R$ 428,40
0
2
5
Cobertos
HM
49010182
30215099 Tratamento cirurgico da osteomielite de
cranio
8B
550
R$ 345,60
0
2
4
Cobertos
HM
49010425
30300002
30300002
Pálpebras
PÁLPEBRAS
Código:
Procedimentos:
30301009
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30301017 Abscesso de pálpebra - drenagem
2B
80
R$ 37,80
0
0
0
Cobertos
HM
50130013
30301025 Biopsia de palpebra
2B
100
R$ 37,80
0
0
0
Cobertos
HM
41070011
30301033 Blefarorrafia
3B
320
R$ 79,20
0
0
1
Cobertos
HM
50130030
30301041 Calazio
2B
120
R$ 37,80
0
0
0
Cobertos
HM
50130056
30301050 Cantoplastia lateral
4B
333
R$ 118,80
0
1
2
Cobertos
HM
50130218
30301068 Cantoplastia medial
4B
417
R$ 118,80
0
0
2
Cobertos
HM
50130200
30301076 Coloboma - com plastica (com diretriz de
utilização definida pela ANS)
6C
550
R$ 216,00
0
1
3
Cobertos
HM
50130048
30301084 Correcao cirurgica de ectropio ou entropio
7A
400
R$ 234,00
0
1
2
Cobertos
HM
54100054
30301092 Correção de bolsas palpebrais - unilateral
5B
700
R$ 154,80
0
1
3
Sem Cobertura
HM
54100143
30301106 Dermatocalaze ou blefarocalaze unilateral
7A
500
R$ 234,00
0
1
2
Cobertos
HM
50130277
30301114 Epicanto - correcao cirurgica unilateral
6B
400
R$ 198,00
0
1
2
Cobertos
HM
50130080
30301122 Epilacao
1C
80
R$ 21,60
0
0
0
Cobertos
HM
50130064
30301130 Epilacao de cilios (diatermo-coagulacao)
3C
150
R$ 90,00
0
1
2
Cobertos
HM
54100062
30301149 Fissura palpebral - correcao cirurgica
7A
400
R$ 234,00
0
1
3
Cobertos
HM
54100151
30301157 Lagoftalmo - correcao cirurgica
6B
550
R$ 198,00
0
1
2
Cobertos
HM
54100020
30301165 Palpebra - reconstrucao parcial (com ou sem
resseccao de tumor)
6B
550
R$ 198,00
0
1
3
Cobertos
HM
54100100
30301173 Palpebra - reconstrucao total (com ou sem
resseccao de tumor) - por estagio
7A
1100
R$ 234,00
0
2
4
Cobertos
HM
41070038
30301181 Ptose palpebral - correcao cirurgica unilateral
7A
450
R$ 234,00
0
1
2
Cobertos
HM
54100038
30301190 Resseccao de tumores palpebrais
4B
300
R$ 118,80
0
2
3
Cobertos
HM
50130153
30301203 Retracao palpebral
7A
500
R$ 234,00
0
1
3
Cobertos
HM
50130196
30301211 Simblefaro com ou sem enxerto - correcao
cirurgica
6B
400
R$ 198,00
0
1
2
Cobertos
HM
54100046
30301220 Supercilio - reconstrucao total
7A
1100
R$ 234,00
0
1
4
Cobertos
HM
54100127
30301238 Sutura de palpebra
3B
180
R$ 79,20
0
1
0
Cobertos
HM
50130129
30301246 Tarsorrafia
4B
120
R$ 118,80
0
0
3
Cobertos
HM
50130170
30301254 Telecanto - correcao cirurgica unilateral
6B
750
R$ 198,00
0
1
3
Cobertos
HM
50130188
30301262 Triquiase com ou sem enxerto
5B
150
R$ 154,80
0
0
3
Cobertos
HM
50130137
30301270 Xantelasma palpebral - exérese - unilateral
4B
300
R$ 118,80
0
0
0
Sem Cobertura
HM
50130161
Cavidade Orbitária
CAVIDADE ORBITÁRIA
Código:
Procedimentos:
30302005
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30302013 Correcao da enoftalmia
8A
833
R$ 331,20
0
1
4
Cobertos
HM
50120050
30302021 Descompressao de orbita ou nervo otico
9B
1100
R$ 428,40
0
1
5
Cobertos
HM
50120018
30302030 Exenteracao com osteotomia
9A
R$ 392,40
0
2
5
Cobertos
HM
30302030
30302048 Exenteracao de orbita
9C
1300
R$ 471,60
0
1
5
Cobertos
HM
50120026
30302056 Exerese de tumor com abordagem
craniofacial oncologica (tempo facial)
11B
1167
R$ 705,60
0
4
7
Cobertos
HM
50120085
14/12/2012 08:29:11
Página 15 de 133
30302064 Fratura de orbita - reducao cirurgica
9A
700
R$ 392,40
0
1
3
Cobertos
HM
54150086
30302072 Fratura de orbita - reducao cirurgica e
enxerto osseo
9C
900
R$ 471,60
0
1
4
Cobertos
HM
54150094
30302080 Implante secundario de orbita
5C
1000
R$ 165,60
0
1
3
Cobertos
HM
50120069
30302099 Microcirurgia para tumores orbitarios
11B
2500
R$ 705,60
0
2
7
Cobertos
HM
49010751
30302102 Reconstituicao de paredes orbitarias
9B
1500
R$ 428,40
0
1
5
Cobertos
HM
50120042
30302110 Recosntrucao parcial de cavidade orbital por estagio
8C
550
R$ 367,20
0
1
4
Cobertos
HM
54100089
30302129 Reconstrucao total da cavidade orbital - por
estagio
9B
950
R$ 428,40
0
1
5
Cobertos
HM
54100097
30302137 Tumor de orbita - exerese
9C
1100
R$ 471,60
0
1
5
Cobertos
HM
50120034
Conjuntiva
CONJUNTIVA
Código:
Procedimentos:
30303001
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30303010 Autotransplante conjuntival
4B
500
R$ 118,80
0
1
3
Cobertos
HM
50030078
30303028 Biopsia de conjuntiva
2A
80
R$ 28,80
0
0
1
Cobertos
HM
50030019
30303036 Enxerto de membrana amniotica
3C
R$ 90,00
0
0
3
Sem Cobertura
HM
30303036
30303044 Infiltracao subconjuntival
1B
50
R$ 14,40
0
0
0
Cobertos
HM
50030027
30303052 Plastia de conjuntiva
4C
400
R$ 133,20
0
1
3
Sem Cobertura
HM
54100070
30303060 Pterigio - exerese
3C
400
R$ 90,00
0
0
0
Cobertos
HM
50030035
30303079 Reconstituicao de fundo de saco
6B
950
R$ 198,00
0
1
3
Cobertos
HM
50030043
30303087 Sutura de conjuntiva
3A
150
R$ 62,10
0
0
0
Cobertos
HM
50030051
30303095 Transplante de limbo
7C
R$ 306,00
0
1
5
Sem Cobertura
HM
30303095
30303109 Tumor de conjuntiva - exerese
3C
350
R$ 90,00
0
0
0
Cobertos
HM
50030060
30307139 Infusão Intravítrea de medicamento antiinflamatório
7C
0
R$ 306,00
0
1
2
Sem Cobertura
HM
30307139
Córnea
CÓRNEA
Código:
Procedimentos:
30304008
Porte: Qte.UT:
30304016 Cauterizacao de cornea
2A
30304024 Ceratectomia superficial - monocular
3C
30304032 Corpo estranho da cornea - retirada
2A
30304040 PTK ceratectomia fototerapeutica - monocular
7C
30304059 Recobrimento conjuntival
3C
30304067 Sutura de cornea (com ou sem hernia de iris)
80
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
R$ 28,80
0
0
0
Cobertos
HM
50040014
R$ 90,00
0
0
3
Cobertos
HM
30304024
R$ 28,80
0
0
3
Cobertos
HM
50040049
R$ 306,00
0
1
3
Cobertos
HM
30304040
350
R$ 90,00
0
0
0
Cobertos
HM
50040057
5C
700
R$ 165,60
0
1
3
Cobertos
HM
50040065
30304075 Tarsoconjuntivoceratoplastia
7C
933
R$ 306,00
0
1
3
Cobertos
HM
50040138
30304083 Implante de anel intra-estromal (com diretriz
de utilização definida pela ANS)
10C
R$ 608,40
0
1
3
Cobertos
HM
30304083
30304091 Fotoablacao de superficie convencional PRK
7C
R$ 306,00
0
0
0
Cobertos
HM
30304091
30304105 Delaminação corneana com fotoablação
estromal - LASIK (com diretriz de utilização
9C
R$ 471,60
0
0
0
Cobertos
HM
50040120
80
1267
Câmara Anterior
CÂMARA ANTERIOR
Código:
Procedimentos:
30305004
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30305012 Paracentese da camara anterior
3A
250
R$ 62,10
0
0
1
Cobertos
HM
50050010
30305020 Reconstrucao da camara anterior
9B
833
R$ 428,40
0
1
4
Cobertos
HM
50050044
30305039 Remocao de hifema
7C
400
R$ 306,00
0
1
3
Cobertos
HM
50050036
30305047 Retirada de corpo estranho da camara
anterior
7C
650
R$ 306,00
0
1
4
Cobertos
HM
50050028
14/12/2012 08:29:11
Página 16 de 133
Cristalino
CRISTALINO
Código:
Procedimentos:
30306000
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30306019 Capsulotomia YAG ou cirurgica
5A
700
R$ 144,00
0
0
3
Cobertos
HM
50060015
30306027 Facectomia com lente intra-ocular com
facoemulsificacao
10A
1500
R$ 504,00
0
1
5
Cobertos
HM
50060040
30306035 Facectomia com lente intra-ocular sem
facoemulsificacao
9B
R$ 428,40
0
1
4
Cobertos
HM
30306035
30306043 Facectomia sem implante
7C
R$ 306,00
0
1
3
Cobertos
HM
50060031
30306051 Fixacao iriana de lente intra-ocular
7C
R$ 306,00
0
1
3
Cobertos
HM
30306051
30306060 Implante secundario / explante/ fixacao
escleral ou iriana
7C
R$ 306,00
0
1
3
Cobertos
HM
50060058
30306078 Remocao de pigmentos da lente intra-ocular
com yag-laser
5A
R$ 144,00
0
0
3
Cobertos
HM
30306078
900
850
Corpo Vítreo
CORPO VÍTREO
Código:
Procedimentos:
30307007
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30307015 Biopsia de tumor via pars plana
5A
667
R$ 144,00
0
1
3
Cobertos
HM
50070134
30307023 Biopsia de vitreo via pars plana
3C
417
R$ 90,00
0
1
2
Cobertos
HM
50070142
30307031 Endolaser/Endodiatermia
5A
667
R$ 144,00
0
1
3
Cobertos
HM
50070126
30307040 Implante de silicone intravitreo
5A
1000
R$ 144,00
0
1
3
Cobertos
HM
50070045
30307058 infusao de perfluocarbono
5A
667
R$ 144,00
0
1
3
Cobertos
HM
50070100
30307066 Membranectomia EPI ou sub-retiniana
7C
667
R$ 306,00
0
1
3
Cobertos
HM
50070088
30307074 Retirada de corpo estranho
7C
800
R$ 306,00
0
1
3
Cobertos
HM
50070029
30307082 Retirada de oleo de silicone via pars plana
8C
R$ 367,20
0
0
3
Cobertos
HM
30307082
30307090 Troca fluido gasosa
5A
667
R$ 144,00
0
1
3
Cobertos
HM
50070118
30307104 Vitrectomia a ceu aberto - ceratoprotese
10A
1833
R$ 504,00
0
1
5
Cobertos
HM
50070070
30307112 Vitrectomia anterior
7C
700
R$ 306,00
0
1
4
Cobertos
HM
50070053
30307120 Vitrectomia vias pars plana
9C
1450
R$ 471,60
0
1
5
Cobertos
HM
50070061
Esclera
ESCLERA
Código:
Procedimentos:
30308003
Porte: Qte.UT:
30307147 Tratamento Ocular Quimioterápico com
Antiangiogênico (com diretriz de utilização
7C
30308011 Biopsia de esclera
3A
30308020 Enxerto de esclera (qualquer tecnica)
9B
30308038 Sutura de esclera
7C
0
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
R$ 306,00
0
1
2
Cobertos
HM
30307147
R$ 62,10
0
0
1
Cobertos
HM
30308011
833
R$ 428,40
0
0
4
Cobertos
HM
50080040
400
R$ 306,00
0
0
1
Cobertos
HM
50080032
Bulbo Ocular
BULBO OCULAR
Código:
Procedimentos:
30309000
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30309018 Enucleacao ou evisceracao com ou sem
implante
7C
1000
R$ 306,00
0
1
3
Cobertos
HM
50090020
30309026 Injecao retrobulbar
2A
80
R$ 28,80
0
0
1
Cobertos
HM
50090054
30309034 Reconstituicao de globo ocular com Lesao
de estruturas intra-oculares
9B
1200
R$ 428,40
0
1
5
Cobertos
HM
50090062
Iris e Corpo Ciliar
IRIS E CORPO CILIAR
Código:
Procedimentos:
30310008
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30310016 Biopsia de iris e corpo ciliar
4B
400
R$ 118,80
0
0
1
Cobertos
HM
50100017
30310024 Cicloterapia - qualquer tecnica
5A
300
R$ 144,00
0
1
2
Cobertos
HM
50100025
30310032 Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas
8A
1100
R$ 331,20
0
1
4
Cobertos
HM
50100033
14/12/2012 08:29:11
Página 17 de 133
30310040 Cirurgias fistulizantes com implantes
valvulares
8C
1333
R$ 367,20
0
1
4
Cobertos
HM
50100106
30310059 Drenagem de descolamento de coroide
5A
933
R$ 144,00
0
1
4
Cobertos
HM
50100114
30310067 Fototrabeculoplastia (laser)
5A
500
R$ 144,00
0
0
2
Cobertos
HM
50100050
30310075 Goniotomia ou trabeculotomia
9B
1333
R$ 428,40
0
1
5
Cobertos
HM
50100149
30310083 Iridectomia (laser ou cirurgica)
5A
500
R$ 144,00
0
0
2
Cobertos
HM
50100068
30310091 Iridociclectomia
9C
1500
R$ 471,60
0
0
5
Cobertos
HM
50100084
30310105 Sinequiotomia (cirurgica)
5A
667
R$ 144,00
0
1
3
Cobertos
HM
50100130
30310113 Sinequiotomia (laser)
5A
700
R$ 144,00
0
0
3
Cobertos
HM
50100122
Músculos
MÚSCULOS
Código:
Procedimentos:
30311004
Porte: Qte.UT:
30311012 Biopsia de musculos
3A
30311020 Cirurgia com sutura ajustavel
7C
30311039 Estrabismo ciclo vertical/transposicao monocular
8A
30311047 Estrabismo horizontal - monocular
7C
30311055 Injecao de toxina botulinica - monocular
3C
250
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
R$ 62,10
0
0
2
Cobertos
HM
50110012
R$ 306,00
0
1
4
Cobertos
HM
30311020
1000
R$ 331,20
0
1
4
Cobertos
HM
50110020
1000
R$ 306,00
0
1
4
Cobertos
HM
50110020
R$ 90,00
0
0
0
Cobertos
HM
30311055
Retina
RETINA
Código:
30312000
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30312019 Aplicacao de placa radiativa episcleral
7C
750
R$ 306,00
0
1
3
Cobertos
HM
50140078
30312027 Biopsia de retina
4B
833
R$ 118,80
0
1
4
Cobertos
HM
50140094
30312035 Exerese de tumor de coroide e/ou corpo ciliar
9C
1083
R$ 471,60
0
1
4
Cobertos
HM
50140108
30312043 Fotocoagulacao (laser) - por sessao monocular
5A
500
R$ 144,00
0
0
2
Cobertos
HM
50140019
30312051 Infusao de gas expansor
4B
R$ 118,80
0
0
4
Sem Cobertura
HM
30312051
30312060 Pancrioterapia periferica
7A
500
R$ 234,00
0
1
2
Cobertos
HM
50140060
30312078 Remocao de implante episcleral
4B
250
R$ 118,80
0
1
2
Cobertos
HM
50140086
30312086 Retinopexia com introflexao escleral
9B
1500
R$ 428,40
0
1
5
Cobertos
HM
50140035
30312094 Retinopexia pneumatica
7A
600
R$ 234,00
0
0
3
Cobertos
HM
50140051
30312108 Retinopexia profilatica (criopexia)
4B
400
R$ 118,80
0
0
2
Cobertos
HM
50140027
30312116 Retinotomia relaxante
5A
R$ 144,00
0
0
4
Sem Cobertura
HM
30312116
Vias Lacrimais
VIAS LACRIMAIS
Código:
Procedimentos:
30313007
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30313015 Cirurgia da glandula lacrimal
7A
833
R$ 234,00
0
1
4
Cobertos
HM
50150081
30313023 Dacriocistectomia - unilateral
7A
400
R$ 234,00
0
1
2
Cobertos
HM
50150014
30313031 Dacriocistorrinostomia com ou sem
intubacao - unilateral
8C
1000
R$ 367,20
0
1
4
Cobertos
HM
50150022
30313040 Fechamento dos pontos lacrimais
2A
100
R$ 28,80
0
0
0
Cobertos
HM
50150030
30313058 Reconstituicao de vias lacrimais com silicone
ou outro material
7A
1100
R$ 234,00
0
1
4
Cobertos
HM
50150073
30313066 Sondagem das vias lacrimais - com ou sem
lavagem
2B
100
R$ 37,80
0
0
0
Cobertos
HM
50150057
30400007
30400007
Pavilhão Auricular
PAVILHÃO AURICULAR
Código:
Procedimentos:
14/12/2012 08:29:11
30401003
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Página 18 de 133
30401011 Biopsia de pavilhão auricular
2B
80
R$ 37,80
0
0
0
Cobertos
HM
41090012
30401020 Exerese de tumor com abordagem
craniofacial oncologica pavilhao auricular
11B
2500
R$ 705,60
0
4
7
Cobertos
HM
41090047
30401038 Exerese de tumor com fechamento primario
3C
150
R$ 90,00
0
2
2
Cobertos
HM
54110092
30401046 Outros defeitos congênitos que não a microtia
9B
950
R$ 428,40
0
1
3
Cobertos
HM
54110122
30401054 Reconstrucao de orelha - retoques
5B
600
R$ 154,80
0
1
2
Cobertos
HM
54110033
30401062 Reconstrucao de unidade anatomica do
pavilhao auricular - por estagio
9B
800
R$ 428,40
0
1
2
Cobertos
HM
54110050
30401070 Reconstrucao total de orelha (unico estagio)
8C
1450
R$ 367,20
0
3
5
Cobertos
HM
54110068
30401089 Resseccao de tumor de pavilhao auricular,
incluindo parte do osso temporal
10A
2500
R$ 504,00
0
3
7
Cobertos
HM
41090047
30401097 Resseccao subtotal ou total de orelha
5B
R$ 154,80
0
2
3
Cobertos
HM
30401097
30401100 Tratamento cirurgico de sinus pre-auricular
5B
R$ 154,80
0
1
1
Cobertos
HM
54110084
300
Orelha Externa
ORELHA EXTERNA
Código:
Procedimentos:
30402000
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30402018 Aspiração auricular
1C
R$ 21,60
0
0
1
Cobertos
HM
30402018
30402026 Biopsia (orelha externa)
3B
R$ 79,20
0
0
1
Cobertos
HM
30402026
30402034 Cisto pre-auricular (coloboma auris) exerese unilateral
6B
500
R$ 198,00
0
1
1
Cobertos
HM
51020025
30402042 Corpos estranhos, polipos ou biopsia - em
consultorio
3B
100
R$ 79,20
0
0
0
Cobertos
HM
51020033
30402050 Corpos estranhos, polipos ou biopsia - em
hospital sob anestesia geral
4A
200
R$ 108,00
0
0
1
Cobertos
HM
51020041
30402069 Estenose de conduto auditivo externo correcao
8A
1000
R$ 331,20
0
1
3
Cobertos
HM
51020050
30402077 Furunculo - drenagem (ouvido)
2B
100
R$ 37,80
0
0
1
Cobertos
HM
51020068
30402085 Pericondrite de pavilhao - tratamento
cirurgico com desbridamento
5B
400
R$ 154,80
0
1
1
Cobertos
HM
51020084
30402093 Tumor benigno de conduto auditivo externo exerese
4A
300
R$ 108,00
0
0
1
Cobertos
HM
51020092
Orelha Média
ORELHA MÉDIA
Código:
Procedimentos:
30403006
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30403014 Cauterizacao de membrana timpanica
1B
50
R$ 14,40
0
0
1
Cobertos
HM
51050102
30403030 Estapedectomia ou estapedotomia
9B
1500
R$ 428,40
0
1
4
Cobertos
HM
51020122
30403049 Exploração e descompressão parcial do
nervo facial intratemporal
10A
1600
R$ 504,00
0
1
4
Cobertos
HM
51020130
30403057 Fistula perilinfatica - fechamento cirurgico
6A
800
R$ 180,00
0
1
3
Cobertos
HM
51020149
30403065 Glomus jugular - resseccao
11C
2000
R$ 774,00
0
2
5
Cobertos
HM
51020157
30403073 Glomus timpanicus - resseccao
9A
1500
R$ 392,40
0
1
4
Cobertos
HM
51020165
30403081 Mastoidectomia simples ou radical modificada
9B
1200
R$ 428,40
0
1
4
Cobertos
HM
51020181
30403090 Ouvido congenito - tratamento cirurgico
10A
1600
R$ 504,00
0
2
4
Cobertos
HM
51020203
30403103 Paracentese do timpano - miringotomia,
unilateral (em consultorio)
2A
100
R$ 28,80
0
0
0
Cobertos
HM
51020211
30403111 Timpano-mastoidectomia
10C
1400
R$ 608,40
0
2
5
Cobertos
HM
51020262
30403120 Timpanoplastia com reconstrucao da cadeia
ossicular
9B
1100
R$ 428,40
0
1
4
Cobertos
HM
51020254
30403138 Timpanoplastia tipo I - miringoplastia unilateral
8C
1000
R$ 367,20
0
1
3
Cobertos
HM
51020246
30403146 Timpanotomia exploradora - unilateral
4A
400
R$ 108,00
0
0
2
Cobertos
HM
51020238
30403154 Timpanotomia para tubo de ventilacao unilateral
6C
400
R$ 216,00
0
0
2
Cobertos
HM
51020220
30403162 Paracentese do tímpano, unilateral, em
hospital - anestesia geral
4A
125
R$ 108,00
0
0
1
Cobertos
HM
51020416
14/12/2012 08:29:11
Página 19 de 133
Otelha Interna
OTELHA INTERNA
30404002
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
30404010 Doença de Meniere - tratamento cirúrgico descompressão do saco endolinfático ou
10B
1400
R$ 547,20
0
2
4
Cobertos
HM
51020270
30404029 Enxerto parcial intratemporal do nervo facial do foramem estilo-mastoideo ao ganglio
11A
1800
R$ 644,40
0
2
4
Cobertos
HM
51020300
30404037 Enxerto parcial intratemporal do nervo facial do ganglio geniculado ao meato acustico
11B
1900
R$ 705,60
0
2
5
Cobertos
HM
51020319
30404045 Enxerto total do nervo facial intratemporal
11A
1800
R$ 644,40
0
2
5
Cobertos
HM
51020327
30404053 Exploracao e descompressao total do nervo
facial (transmastoideo, translabirintico, fossa
11B
1800
R$ 705,60
0
2
6
Cobertos
HM
51020297
30404061 Implante coclear (exceto a protese) (com
diretriz de utilização definida pela ANS)
11A
1600
R$ 644,40
0
2
6
Cobertos
HM
51020394
30404070 Injecao de drogas intratimpanicas
1B
R$ 14,40
0
0
1
Sem Cobertura
HM
30404070
30404088 Labirintectomia (membranosa ou ossea) sem audicao
11A
1000
R$ 644,40
0
1
4
Cobertos
HM
51020335
30404096 Neurectomia vestibular para fossa media ou
posterior
11A
1500
R$ 644,40
0
2
6
Cobertos
HM
51020408
30404100 Neurectomia vestibular translabirintica - sem
audicao
11B
1300
R$ 705,60
0
2
4
Cobertos
HM
51020343
30404126 Resseccao do osso temporal
11B
2500
R$ 705,60
0
3
6
Cobertos
HM
51020360
30404134 Tumor do nervo acustico - resseccao via
translabirintica ou fossa media
11B
2000
R$ 705,60
0
2
6
Cobertos
HM
51020378
Código:
Procedimentos:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30500001
30500001
Nariz
NARIZ
Código:
30501008
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
30501016 Abscesso ou hematoma de septo nasal drenagem
3B
30501024 Abcesso ou hematoma de septo nasal drenagem sob anestesia geral
4A
30501040 Alongamento de columela
7C
30501059 Biopsia de nariz
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
R$ 79,20
0
0
2
Cobertos
HM
51030012
R$ 108,00
0
1
3
Cobertos
HM
30501024
550
R$ 306,00
0
1
3
Cobertos
HM
54090016
2B
130
R$ 37,80
0
0
1
Cobertos
HM
51030020
30501067 Corneto inferior - Cauterizacao linear unilateral
3B
150
R$ 79,20
0
0
1
Cobertos
HM
51030063
30501075 Corneto inferior - Infiltracao medicamentosa
(unilateral)
2B
50
R$ 37,80
0
0
1
Cobertos
HM
51030055
30501083 Corpos estranhos - retirada em consultório
(nariz)
2C
100
R$ 45,00
0
0
0
Cobertos
HM
51030039
30501091 Corpos estranhos - retirada sob anestesia
geral / hospital
3C
200
R$ 90,00
0
0
1
Cobertos
HM
51030047
30501113 Epistaxe - Cauterizacao (qualquer tecnica)
2B
100
R$ 37,80
0
0
3
Cobertos
HM
51030071
30501121 Epistaxe - cauterização da artéria
esfenopalatina com microscopia - unilateral
9A
700
R$ 392,40
0
1
3
Cobertos
HM
51030233
30501130 Epistaxe - Cauterizacao das arterias
etmoidais com microscopia - unilateral
9A
700
R$ 392,40
0
1
3
Cobertos
HM
51030241
30501148 Epistaxe - ligadura das arterias etmoidais acesso transorbitario - unilateral
9A
950
R$ 392,40
0
1
4
Cobertos
HM
51030250
30501156 Epistaxe - tamponamento antero-posterior
4C
300
R$ 133,20
0
1
2
Cobertos
HM
51030098
30501164 Epistaxe - tamponamento anterior
3B
150
R$ 79,20
0
0
1
Cobertos
HM
51030080
30501172 Epistaxe - tamponamento antero-posterior
sob anestesia geral
5B
500
R$ 154,80
0
1
3
Cobertos
HM
51030276
30501180 Exerese de tumor com abordagem
craniofacial oncologica (tempo facial)
11B
1200
R$ 705,60
0
4
7
Cobertos
HM
41080068
30501199 Exerese de tumor nasal por via endoscopica
5B
R$ 154,80
0
1
3
Cobertos
HM
30501199
30501202 Fechamento de fístula liquórica transnasal
8B
R$ 345,60
0
1
5
Cobertos
HM
30501202
30501210 Fistula liquorica - tratamento cirurgico
endoscopico intranasal
8B
R$ 345,60
0
1
5
Cobertos
HM
30501210
30501229 Fraturas dos ossos nasais - reducao cirurgica
e gesso
5B
350
R$ 154,80
0
1
3
Cobertos
HM
54150035
30501237 Fraturas dos ossos nasais - reducao
incruenta e gesso
5A
200
R$ 144,00
0
0
2
Cobertos
HM
54150027
30501245 Imperfuracao coanal - correcao cirurgica
intranasal
9A
800
R$ 392,40
0
1
3
Cobertos
HM
51030101
30501253 Imperfuracao coanal - correcao cirurgica
transpalatina
9A
1200
R$ 392,40
0
1
3
Cobertos
HM
51030110
14/12/2012 08:29:11
150
Valor HM:
Página 20 de 133
30501261 Ozena - tratamento cirurgico
8A
600
R$ 331,20
0
1
2
Cobertos
HM
51030128
30501270 Perfuracao do septo nasal - correcao cirurgica
9A
500
R$ 392,40
0
1
3
Cobertos
HM
51030136
30501288 Polipectomia - unilateral
3C
250
R$ 90,00
0
0
2
Cobertos
HM
51030144
30501296 Reconstrucao de unidade anatomica do
nariz - por estagio
9B
800
R$ 428,40
0
1
3
Cobertos
HM
54090083
30501300 Reconstrucao total de nariz - por estagio
9B
1100
R$ 428,40
0
2
4
Cobertos
HM
54090091
30501318 Resseccao de tumores malignos transnasais
8B
950
R$ 345,60
0
1
5
Cobertos
HM
41080050
30501326 Rinectomia parcial
5B
R$ 154,80
0
2
4
Cobertos
HM
30501326
30501334 Rinectomia total
7C
R$ 306,00
0
2
4
Cobertos
HM
30501334
30501342 Rinoplastia reparadora
8B
1000
R$ 345,60
0
1
4
Cobertos
HM
51030152
30501350 Rinosseptoplastia funcional
10A
1500
R$ 504,00
0
1
5
Cobertos
HM
51030160
30501369 Septoplastia (qualquer tecnica sem video)
8B
700
R$ 345,60
0
1
3
Cobertos
HM
51030179
30501377 Sinéquia nasal - ressecção unilateral qualquer técnica
2B
150
R$ 37,80
0
0
1
Cobertos
HM
51030195
30501385 Tratamento cirurgico da atresia narinaria
6A
550
R$ 180,00
0
1
3
Cobertos
HM
54090113
30501393 Tratamento cirurgico de deformidade nasal
congenita
9B
R$ 428,40
0
1
5
Cobertos
HM
30501393
30501407 Tratamento cirurgico do rinofima
5B
550
R$ 154,80
0
1
3
Cobertos
HM
54090130
30501415 Tratamento cirurgico reparador do nariz em
sela
9B
800
R$ 428,40
0
1
3
Cobertos
HM
54090121
30501423 Tratamento de deformidade traumatica nasal
9A
R$ 392,40
0
1
2
Cobertos
HM
30501423
30501431 Tumor intranasal - exerese por rinotomia
lateral
7A
1000
R$ 234,00
0
1
3
Cobertos
HM
51030225
30501440 Tumor intranasal - exerese por via transnasal
6A
300
R$ 180,00
0
1
3
Cobertos
HM
51030217
30501458 Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral
3B
200
R$ 79,20
0
1
1
Cobertos
HM
51030209
30501466 Turbinoplastia por radiofrequencia
4C
R$ 133,20
0
1
3
Sem Cobertura
HM
30501466
30501474 Corpos estranhos - retirada sob anestesia
geral/hospital (nariz) - por videoendoscopia
4A
R$ 108,00
0
0
2
Sem Cobertura
HM
30501474
30501482 Epistaxe - cauterizacao da arteria
esfenopalatina com microscopia - unilateral
10B
R$ 547,20
0
1
4
Cobertos
HM
30501482
30501490 Imperfuracao coanal - correcao cirurgica
intranasal por videoendoscopia
10B
R$ 547,20
0
1
5
Cobertos
HM
30501490
30501504 Ozena - tratamento cirurgico por
videoendoscopia
9C
R$ 471,60
0
1
3
Sem Cobertura
HM
30501504
30501512 Perfuracao do septo nasal - correcao
cirurgica por videoendoscopia
10B
R$ 547,20
0
1
4
Sem Cobertura
HM
30501512
30501520 Rinosseptoplastia funcional por
videoendoscopia
11B
R$ 705,60
0
1
6
Sem Cobertura
HM
30501520
30501539 Septoplastia por videoendoscopia
9A
R$ 392,40
0
1
5
Sem Cobertura
HM
30501539
Seios Paranasais
SEIOS PARANASAIS
Código:
Procedimentos:
30502004
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30502012 Angiofibroma - resseccao transmaxilar e/ou
transpalatina
9C
1800
R$ 471,60
0
3
6
Cobertos
HM
51040190
30502020 Antrostomia maxilar intranasal
6A
300
R$ 180,00
0
1
2
Cobertos
HM
51040018
30502039 Arteria maxilar interna - ligadura transmaxilar
9A
1200
R$ 392,40
0
2
4
Cobertos
HM
51040131
30502047 Cisto naso-alveolar e globular - exerese
5B
400
R$ 154,80
0
1
2
Cobertos
HM
51040140
30502063 Descompressao transetmoidal do canal
optico
10A
1300
R$ 504,00
0
2
4
Cobertos
HM
51040158
30502071 Etmoidectomia externa
8A
650
R$ 331,20
0
1
2
Cobertos
HM
51040034
30502080 Etmoidectomia intranasal
8A
400
R$ 331,20
0
1
2
Cobertos
HM
51040026
30502098 Exerese de tumor com abordagem
craniofacial oncologica seios...(tempo facial)
11B
1600
R$ 705,60
0
4
7
Cobertos
HM
41100042
30502101 Exerese de tumor de seios paranasais por
via endoscopica
5B
R$ 154,80
0
1
3
Cobertos
HM
30502101
30502110 Fistula oro-antral - tratamento cirurgico
8B
R$ 345,60
0
1
3
Cobertos
HM
51040174
14/12/2012 08:29:11
650
Página 21 de 133
30502128 Fistula oronasal - tratamento cirurgico
8B
450
R$ 345,60
0
1
2
Cobertos
HM
51040182
30502136 Maxilectomia incluindo exenteracao de orbita
10A
1500
R$ 504,00
0
3
5
Cobertos
HM
41100034
30502144 Maxilectomia parcial
8B
900
R$ 345,60
0
3
3
Cobertos
HM
41100026
30502152 Maxilectomia total
9C
R$ 471,60
0
3
6
Cobertos
HM
30502152
30502160 Polipo antro-coanal de Killiam - exerese
6A
500
R$ 180,00
0
1
2
Cobertos
HM
51040042
30502179 Puncao maxilar transmeatica ou via fossa
canina
3B
200
R$ 79,20
0
0
1
Cobertos
HM
51040123
30502187 Resseccao de tumor benigno
7C
R$ 306,00
0
2
4
Cobertos
HM
30502187
30502195 Seios paranasais - biopsia, qualquer via
4C
100
R$ 133,20
0
0
1
Cobertos
HM
41100018
30502209 Sinusectomia maxilar - via endonasal
8A
1250
R$ 331,20
0
1
3
Cobertos
HM
51040204
30502217 Sinusectomia frontal com retalho
osteoplastico ou via coronal
8B
1100
R$ 345,60
0
1
3
Cobertos
HM
51040093
30502225 Sinusectomia fronto-etmoidal por via externa
8B
900
R$ 345,60
0
1
3
Cobertos
HM
51040085
30502233 Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc)
7C
500
R$ 306,00
0
1
2
Cobertos
HM
51040107
30502241 Sinusectomia transmaxilar (Ermiro de Lima)
8A
600
R$ 331,20
0
1
3
Cobertos
HM
51040115
30502250 Sinusotomia esfenoidal
8A
750
R$ 331,20
0
1
2
Cobertos
HM
51040050
30502268 Sinusotomia frontal intranasal
8A
500
R$ 331,20
0
1
2
Cobertos
HM
51040069
30502276 Sinusotomia frontal via externa
8B
550
R$ 345,60
0
1
2
Cobertos
HM
51040077
30502284 Antrostomia maxilar, etmoidectomia etc a
laser (abertura de todas as cavidades
8A
R$ 331,20
0
1
5
Cobertos
HM
30502284
30502292 Antrostomia maxilar intranasal por
videoendoscopia
7A
R$ 234,00
0
1
4
Cobertos
HM
30502292
30502306 Arteria maxilar interna - ligadura transmaxilar
por videoendoscopia
10B
R$ 547,20
0
2
5
Sem Cobertura
HM
30502306
30502314 Etmoidectomia intranasal por
videoendoscopia
9B
R$ 428,40
0
1
3
Cobertos
HM
30502314
30502322 Sinusectomia maxilar - via endonasal por
videoendoscopia
9B
R$ 428,40
0
1
4
Cobertos
HM
30502322
30502349 Sinusotomia esfenoidal por videoendoscopia
9B
R$ 428,40
0
1
3
Cobertos
HM
30502349
30502357 Sinusotomia frontal intranasal por
videoendoscopia
9B
R$ 428,40
0
1
3
Cobertos
HM
30502357
Parede Torácica
PAREDE TORÁCICA
30601002
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
30601010 Correcao de deformidades da parede toracica
10C
1450
R$ 608,40
0
2
5
Cobertos
HM
55060048
30601029 Costectomia (porte para 1 arco costal, 30%
deste porte para cada arco adicional)
8B
350
R$ 345,60
0
1
2
Cobertos
HM
55060013
30601037 Esternectomia subtotal
9C
1200
R$ 471,60
0
1
4
Cobertos
HM
55060030
30601045 Esternectomia total
10B
1200
R$ 547,20
0
2
5
Cobertos
HM
55060030
30601053 Fechamento de pleurostomia
5B
700
R$ 154,80
0
1
3
Cobertos
HM
55020038
30601070 Mobilizacao de retalhos musculares ou do
omento
10B
R$ 547,20
0
2
6
Cobertos
HM
30601070
30601088 Plumbagem extrafascial
10A
833
R$ 504,00
0
2
4
Cobertos
HM
55060218
30601096 Reconstrucao da parede toracica (com ou
sem protese)
10B
1300
R$ 547,20
0
2
5
Cobertos
HM
55060056
30601100 Reconstrucao da parede toracica com
retalhos cutaneos
10A
1300
R$ 504,00
0
1
4
Cobertos
HM
54140188
30601118 Reconstrucao da parede toracica com
retalhos musculares ou miocutaneos
10A
1300
R$ 504,00
0
2
5
Cobertos
HM
54140196
30601126 Reconstrucao da regiao esternal com
retalhos musculares bilaterais
10A
2000
R$ 504,00
0
3
6
Cobertos
HM
54140200
30601134 Resseccao de tumor do diafragma e
recosntrucao (qualquer tecnica)
11A
833
R$ 644,40
0
2
6
Cobertos
HM
55060307
30601142 Retirada de corpo estranho da parede
toracica
7C
500
R$ 306,00
0
1
2
Cobertos
HM
55060226
30601150 Toracectomia
10A
1300
R$ 504,00
0
2
6
Cobertos
HM
55060056
30601169 Toracoplastia (qualquer tecnica)
10C
1000
R$ 608,40
0
2
5
Cobertos
HM
55060072
Código:
Procedimentos:
14/12/2012 08:29:11
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Página 22 de 133
30601177 Toracotomia com biopsia
9A
950
R$ 392,40
0
1
4
Cobertos
HM
53060075
30601185 Toracotomia exploradora (excluidos os
procedimentos intratoracicos)
8B
1000
R$ 345,60
0
1
4
Cobertos
HM
55060080
30601193 Toracotomia para procedimentos ortopedicos
sobre a coluna vertebral
9C
950
R$ 471,60
0
2
5
Cobertos
HM
55060145
30601207 Tracao esqueletica do gradil costo-esternal
(traumatismo)
9C
417
R$ 471,60
0
1
2
Cobertos
HM
55060285
30601215 Tratamento cirurgico de fraturas do gradil
costal
9C
833
R$ 471,60
0
2
4
Cobertos
HM
55060196
30601223 Biópsia cirurgica de costela ou esterno
3C
267
R$ 90,00
0
1
2
Cobertos
HM
55060170
30601231 Fratura luxacao de esterno ou costela reducao incruenta
2B
R$ 37,80
0
0
0
Cobertos
HM
30601231
30601240 Fratura luxacao de esterno ou costela tratamento cirurgico
8B
300
R$ 345,60
0
1
3
Cobertos
HM
52020037
30601258 Osteomielite de costela ou esterno tratamento cirurgico
5B
300
R$ 154,80
0
1
2
Cobertos
HM
52020096
30601266 Puncao biopsia de costela ou esterno
3B
130
R$ 79,20
0
0
1
Cobertos
HM
52020100
30601274 Correcao de deformidades da parede
toracica por video
12A
R$ 802,80
0
2
5
Sem Cobertura
HM
30601274
30601282 Video para procedimentos sobre a coluna
vertebral
11A
R$ 644,40
0
2
5
Sem Cobertura
HM
30601282
30601290 Ressutura de parede torácica
9C
R$ 471,60
0
2
5
Sem Cobertura
HM
30601290
30601304 Fratura de costela ou esterno - tratamento
conservador
1C
R$ 21,60
0
0
0
Cobertos
HM
30601304
30600006
30600006
Mamas
MAMAS
Código:
30602009
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30602017 Biopsia incisional de mama
3B
100
R$ 79,20
0
1
2
Cobertos
HM
47010037
30602025 Coleta de fluxo papilar de mama
1A
50
R$ 7,20
0
0
0
Cobertos
HM
47010193
30602033 Correcao cirurgica da assimetria mamaria
8A
R$ 331,20
0
1
5
Sem Cobertura
HM
30602033
30602041 Correcao de inversao papilar - unilateral
3B
300
R$ 79,20
0
1
2
Cobertos
HM
47010061
30602050 Drenagem de abscesso de mama
3A
200
R$ 62,10
0
1
2
Cobertos
HM
47010029
30602068 Drenagem e/ou aspiracao de seroma
1B
83
R$ 14,40
0
0
1
Cobertos
HM
45090254
30602076 Exerese de Lesao da mama por marcacao
estereotaxica ou roll
8A
500
R$ 331,20
0
1
3
Cobertos
HM
47010312
30602084 Exerese de mama supra-numeraria unilateral
5A
350
R$ 144,00
0
1
2
Cobertos
HM
45090033
30602092 Exerese de nodulo
5A
250
R$ 144,00
0
1
2
Cobertos
HM
45090050
30602106 Fistulectomia de mama
5A
800
R$ 144,00
0
1
3
Cobertos
HM
47010223
30602114 Ginecomastia - unilateral
7C
400
R$ 306,00
0
1
2
Cobertos
HM
47010053
30602122 Correcao da hipertrofia mamaria - unilateral
9B
1000
R$ 428,40
0
2
5
Sem Cobertura
HM
54140056
30602130 Linfadenectomia axilar
8B
1300
R$ 345,60
0
2
4
Cobertos
HM
47010258
30602149 Mastectomia radical ou radical modificada qualquer tecnica
10B
1300
R$ 547,20
0
2
5
Cobertos
HM
47010100
30602157 Mastectomia simples
9A
700
R$ 392,40
0
1
3
Cobertos
HM
47010096
30602165 Mastectomia subcutânea e inclusão da
prótese
10B
1000
R$ 547,20
0
1
5
Cobertos
HM
47010010
30602173 Mastoplastia em mama oposta apos
reconstrucao da contralateral
8A
1000
R$ 331,20
0
1
5
Cobertos
HM
47010282
30602181 Puncao ou biopsia percutanea de agulha
fina - por nodulo (maximo de 3 nodulos por
3A
80
R$ 62,10
0
0
2
Cobertos
HM
47010134
30602190 Quadrantectomia e linfadenectomia axilar
9B
1300
R$ 428,40
0
1
4
Cobertos
HM
45090114
30602203 Quadrantectomia - resseccao segmentar
7C
250
R$ 306,00
0
1
3
Cobertos
HM
45090106
30602211 Reconstrucao da placa areolo mamilar unilateral
5A
500
R$ 144,00
0
1
3
Cobertos
HM
47010290
30602238 Reconstrucao mamaria com retalho
muscular ou miocutaneo - unilateral
10A
1750
R$ 504,00
0
2
6
Cobertos
HM
54140161
30602246 Reconstrucao mamaria com retalhos
cutaneos regionais
9C
1750
R$ 471,60
0
2
5
Cobertos
HM
47010142
14/12/2012 08:29:11
Página 23 de 133
30602254 Reconstrucao parcial da mama posquadrantectomia
8A
1450
R$ 331,20
0
2
4
Cobertos
HM
54140072
30602262 Reconstrucao da mama com protese e/ou
expansor
9C
1100
R$ 471,60
0
2
5
Cobertos
HM
45090300
30602289 Resseccao do linfonodo sentinela / toracica
lateral
8A
R$ 331,20
0
2
4
Cobertos
HM
30602289
30602297 Resseccao do linfonodo sentinela / toracica
medial
8C
R$ 367,20
0
2
4
Cobertos
HM
30602297
30602300 Resseccao dos ductos principais da mama unilateral
5B
800
R$ 154,80
0
1
3
Cobertos
HM
47010215
30602319 Retirada da valvula apos colocacao de
expansor permanente
4C
150
R$ 133,20
0
1
3
Cobertos
HM
54140153
30602327 Substituicao de protese
4C
R$ 133,20
0
1
3
Cobertos
HM
30602327
30700000
30700000
TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Transplantes Cutâneos
(Com Microanastomos
Fime: N.º Aux.:
30701007
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30701015 Abdominal ou hipogastrico
12C
2000
R$ 1.058,40
0
2
6
Cobertos
HM
46010033
30701023 Antebraco
13A
1600
R$ 1.162,80
0
2
6
Cobertos
HM
46010017
30701031 Axilar
12C
2000
R$ 1.058,40
0
2
6
Cobertos
HM
46010025
30701040 Couro cabeludo
12C
1600
R$ 1.058,40
0
2
6
Cobertos
HM
46010041
30701058 Deltopeitoral
12C
2000
R$ 1.058,40
0
2
6
Cobertos
HM
46010050
30701066 Digitais (da face volar e latero-cubital dos
dedos medio e anular da mao)
12C
1300
R$ 1.058,40
0
2
5
Cobertos
HM
46010068
30701074 Digital do hallux
12B
1300
R$ 864,00
0
1
5
Cobertos
HM
46010084
30701082 Dorsal do pe
12C
1600
R$ 1.058,40
0
2
6
Cobertos
HM
46010076
30701090 Escapular
12C
2000
R$ 1.058,40
0
2
6
Cobertos
HM
46010092
30701104 Femoral
12B
1600
R$ 864,00
0
2
6
Cobertos
HM
46010106
30701112 Fossa poplitea
12B
1600
R$ 864,00
0
2
6
Cobertos
HM
46010114
30701120 Inguino-cural
12C
2000
R$ 1.058,40
0
2
6
Cobertos
HM
46010130
30701139 Intercostal
12B
2000
R$ 864,00
0
2
6
Cobertos
HM
46010122
30701147 Interdigital da 1a comissura dos dedos do pe
12B
1600
R$ 864,00
0
2
6
Cobertos
HM
46010149
30701155 Outros transplantes cutaneos
12B
1300
R$ 864,00
0
1
5
Cobertos
HM
46010181
30701163 Paraescapular
12B
1750
R$ 864,00
0
2
6
Cobertos
HM
46010157
30701171 Retroauricular
12C
1600
R$ 1.058,40
0
2
6
Cobertos
HM
46010165
30701180 Temporal
12C
1600
R$ 1.058,40
0
2
6
Cobertos
HM
46010173
30701198 Transplante cutaneo com microanastomose
13A
1750
R$ 1.162,80
0
3
6
Cobertos
HM
48010197
30701201 Transplante cutaneo sem microanastomose,
ilha neurovascular
8B
1000
R$ 345,60
0
2
4
Cobertos
HM
48010200
30701210 Transplante miocutaneo com
microanastomose
13A
1900
R$ 1.162,80
0
3
6
Cobertos
HM
48010219
TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES VAS
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Transplantes MúsculoCutâneos (Com Microa
Fime: N.º Aux.:
30702003
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30702011 Grande dorsal (latissimus dorsi)
12C
1900
R$ 1.058,40
0
2
6
Cobertos
HM
46020012
30702020 Grande gluteo (gluteus maximus)
12B
1600
R$ 864,00
0
2
6
Cobertos
HM
46020020
30702038 Outros transplantes musculo-cutaneos
12B
1600
R$ 864,00
0
2
6
Cobertos
HM
46020080
30702046 Reto abdominal (rectus abdominis)
12C
2000
R$ 1.058,40
0
2
6
Cobertos
HM
46020039
30702054 Reto interno (gracilis)
12C
2000
R$ 1.058,40
0
2
6
Cobertos
HM
46020047
30702062 Serrato maior (serratus)
12C
2000
R$ 1.058,40
0
2
6
Cobertos
HM
46020055
30702070 Tensor da fascia lata (tensor fascia lata)
12C
2000
R$ 1.058,40
0
2
6
Cobertos
HM
46020063
14/12/2012 08:29:11
Página 24 de 133
30702089 Trapezio (trapezius)
12B
1600
R$ 864,00
0
TRANSPLANTES MÚSCULARES (COM MICROANASTOMOSES VASCULAR
6
Cobertos
HM
Transplantes Múscular
es (Com Microanastom
30703000
Valor HM:
30703018 Biceps femoral (biceps femoris)
12B
1600
R$ 864,00
0
2
6
Cobertos
HM
46030018
30703026 Extensor comum dos dedos (extensor
digitorum longus)
10A
1300
R$ 504,00
0
1
6
Cobertos
HM
46030026
30703034 Extensor proprio do dedo gordo (extensor
hallucis longus)
9C
1300
R$ 471,60
0
1
5
Cobertos
HM
46030034
30703042 Flexor curto plantar (flexor digitorum brevis)
12A
1600
R$ 802,80
0
2
6
Cobertos
HM
46030042
30703050 Grande dorsal (latissimus dorsi)
12B
2000
R$ 864,00
0
2
6
Cobertos
HM
46030050
30703069 Grande peitoral (pectoralis major)
12B
2000
R$ 864,00
0
2
6
Cobertos
HM
46030069
30703077 Musculo pedio (extensor digitorum brevis)
12B
1300
R$ 864,00
0
1
5
Cobertos
HM
46030077
30703085 Os músculos latissimus dorsi,gracilis,rectus
femoris,tensor fascia lata,flexor digitorum
3B
200
R$ 79,20
0
0
1
Cobertos
HM
46030182
30703093 Outros transplantes musculares
12B
1300
R$ 864,00
0
1
5
Sem Cobertura
HM
46030174
30703107 Primeiro radial externo (extensor carpi
radialis longus)
12B
1300
R$ 864,00
0
1
5
Cobertos
HM
46030085
30703115 Reto anterior (rectus femoris)
12C
1600
R$ 1.058,40
0
2
6
Cobertos
HM
46030107
30703123 Reto interno (gracilis)
12C
1600
R$ 1.058,40
0
2
6
Cobertos
HM
46030093
30703131 Sartorio (sartorius)
12C
1600
R$ 1.058,40
0
2
6
Cobertos
HM
46030123
30703140 Semimembranoso (semimebranosus)
12C
1600
R$ 1.058,40
0
2
6
Cobertos
HM
46030140
30703158 Semitendinoso (semitendinosus)
12C
1600
R$ 1.058,40
0
2
6
Cobertos
HM
46030131
30703166 Serrato maior (serratus)
12C
2000
R$ 1.058,40
0
2
6
Cobertos
HM
46030158
30703174 Supinador longo (brachioradialis)
12B
1300
R$ 864,00
0
1
5
Cobertos
HM
46030115
30703182 Tensor da fascia lata (tensor fascia lata)
12C
2000
R$ 1.058,40
0
2
6
Cobertos
HM
46030166
Procedimentos:
TRANSPLANTES ÓSSEOS VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES OSTEOM
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
46020071
Porte: Qte.UT:
Código:
Valor
Custo:
2
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Transplantes Ósseos V
ascularizados e transpl
Fime: N.º Aux.:
30704006
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30704014 Costela
12C
2000
R$ 1.058,40
0
2
6
Cobertos
HM
46040013
30704022 Iliaco
12C
2000
R$ 1.058,40
0
2
6
Cobertos
HM
46040021
30704030 Osteocutaneo de iliaco
12C
2000
R$ 1.058,40
0
2
6
Sem Cobertura
HM
46040048
30704049 Osteocutaneos de costela
13A
2000
R$ 1.162,80
0
2
6
Sem Cobertura
HM
46040030
30704057 Osteomusculocutâneo de costela
13A
2000
R$ 1.162,80
0
2
6
Sem Cobertura
HM
46040056
30704065 Outros transplantes osseos e
osteomusculocutaneos
13A
1900
R$ 1.162,80
0
2
6
Cobertos
HM
46040072
30704073 Peronio ou fibula
13A
2000
R$ 1.162,80
0
2
6
Cobertos
HM
46040064
30704081 Transplante osseo vascularizado
(microanastomose)
13A
1900
R$ 1.162,80
0
1
6
Cobertos
HM
48020427
MICROCIRURGIA NAS GRANDES RECONSTRUÇÕES DE CABEÇA E PESCO
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Microcirurgia nas grand
es reconstruções de ca
Fime: N.º Aux.:
30705002
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30705010 Autotransplante de dois retalhos musculares
combinados, isolados e associados entre si,
13A
2000
R$ 1.162,80
0
2
7
Cobertos
HM
46050094
30705029 Autotransplante de dois retalhos cutaneos
combinados, isolados e associados entre si,
13A
2000
R$ 1.162,80
0
2
7
Cobertos
HM
46050051
30705037 Autotransplante de dois retalhos, um
cutaneo combinado a um muscular,
13A
2000
R$ 1.162,80
0
2
7
Cobertos
HM
46050060
30705045 Autotransplante de dois retalhos, um cutaneo
combinado a retalho osteomuscular, isolados
13A
2200
R$ 1.162,80
0
2
7
Cobertos
HM
46050078
30705053 Autotransplante de epiplon
13A
1500
R$ 1.162,80
0
2
7
Cobertos
HM
46050043
30705061 Autotransplante de outros retalhos, isolados
entre si, e associados mediante um unico
13A
2000
R$ 1.162,80
0
2
7
Cobertos
HM
46050108
14/12/2012 08:29:11
Página 25 de 133
30705070 Autotransplante de tres retalhos, um cutaneo
separado, combinado a outros dois retalhos
13A
2400
R$ 1.162,80
0
2
7
Cobertos
HM
46050086
30705100 Reimplante de segmentos distais do membro
superior, com resseccao segmentar
13A
2000
R$ 1.162,80
0
2
7
Cobertos
HM
46050035
Reimplante e Revascul
arizações dos membro
REIMPLANTE E REVASCULARIZAÇÕES DOS MEMBROS
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
30706009
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30706017 Reimplante do membro inferior do nivel
medio proximal da perna ate a coxa
13A
2500
R$ 1.162,80
0
3
6
Cobertos
HM
46070095
30706025 Reimplante do membro inferior do pe ate o
terco medio da perna
13A
2500
R$ 1.162,80
0
3
6
Cobertos
HM
46070087
30706033 Reimplante do membro superior, do nivel
medio do antebraco ate o ombro
13A
2500
R$ 1.162,80
0
3
6
Cobertos
HM
46070079
Transplantes de dedos
do pé para a mão
TRANSPLANTES DE DEDOS DO PÉ PARA A MÃO
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
30707005
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30707013 Transplante articular de metatarsofalangica
para a mao
13A
1800
R$ 1.162,80
0
2
6
Cobertos
HM
46080058
30707021 Transplante de 2º pododactilo para mao
13A
2000
R$ 1.162,80
0
3
6
Cobertos
HM
46080031
30707030 Transplante de dedos do pe para a mao
13A
2000
R$ 1.162,80
0
3
6
Cobertos
HM
48060062
30707048 Transplante do 2º Pododactilo para o polegar
13A
2000
R$ 1.162,80
0
2
6
Cobertos
HM
46080023
30707056 Transplante do hallux para polegar
13A
2000
R$ 1.162,80
0
3
6
Cobertos
HM
46080015
30707064 Transplante de dois pododactilos para a mao
13A
2000
R$ 1.162,80
0
2
6
Cobertos
HM
46080040
Tração
TRAÇÃO
Código:
Procedimentos:
30709008
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30709016 Instalacao de halo craniano
3A
200
R$ 62,10
0
0
2
Cobertos
HM
52200043
30709024 Tracao cutanea
1B
80
R$ 14,40
0
0
1
Cobertos
HM
52200027
30709032 Tracao transesqueletica (por membro)
2A
180
R$ 28,80
0
0
1
Cobertos
HM
52200019
Retirada de material de
síntese
RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
30710006
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30710014 Fios ou Pinos metalicos transosseos
3B
120
R$ 79,20
0
0
1
Cobertos
HM
52210014
30710022 Fios,Pinos, Parafusos ou hastes metalicas
intra-osseas
3B
250
R$ 79,20
0
1
2
Cobertos
HM
52210022
30710030 Placas
3C
300
R$ 90,00
0
1
2
Cobertos
HM
52210057
30710049 Proteses de substituicao de pequenas
articulacoes
6A
600
R$ 180,00
0
1
3
Cobertos
HM
52210081
30710057 Retirada de fixadores externos
3B
R$ 79,20
0
0
2
Cobertos
HM
30710057
Imobilizações provisóri
as - talas
IMOBILIZAÇÕES PROVISÓRIAS - TALAS
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
30711002
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30711010 Imobilizacoes nao-gessadas (qualquer
segmento)
1A
25
R$ 7,20
0
0
0
Cobertos
HM
52250105
30711029 Membro Inferior
1B
50
R$ 14,40
0
0
0
Cobertos
HM
52230023
30711037 Membro Superior
1A
30
R$ 7,20
0
0
0
Cobertos
HM
52230015
Aparelhos gessados
APARELHOS GESSADOS
Código:
Procedimentos:
30712009
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30712017 Axilo-palmar ou pendente
1B
60
R$ 14,40
0
0
0
Cobertos
HM
52240010
30712025 Bota com ou sem salto
1B
60
R$ 14,40
0
0
0
Cobertos
HM
52240045
30712033 Colar
1B
40
R$ 14,40
0
0
0
Cobertos
HM
52240061
30712041 Colete
1C
80
R$ 21,60
0
0
0
Cobertos
HM
52240053
14/12/2012 08:29:11
Página 26 de 133
30712050 Cruro-podalico
1C
80
R$ 21,60
0
0
0
Cobertos
HM
52240177
30712068 Dupla abducao ou Ducroquet
1C
80
R$ 21,60
0
0
0
Cobertos
HM
52240185
30712076 Halo-gesso
4A
250
R$ 108,00
0
0
0
Cobertos
HM
52240193
30712084 Inguino-maleolar
1C
60
R$ 21,60
0
0
0
Cobertos
HM
52240207
30712092 Luva
1B
40
R$ 14,40
0
0
0
Cobertos
HM
52240088
30712106 Minerva ou Risser para escoliose
2C
200
R$ 45,00
0
0
0
Cobertos
HM
52240100
30712114 Pelvi-podalico
2C
200
R$ 45,00
0
0
0
Cobertos
HM
52240215
30712122 Spica-gessada
2B
150
R$ 37,80
0
0
0
Cobertos
HM
52240223
30712130 Tipo Velpeau
1C
100
R$ 21,60
0
0
0
Cobertos
HM
52240142
30712149 Toraco-braquial
2C
150
R$ 45,00
0
0
0
Cobertos
HM
52240169
outros procedimentos /
punções
OUTROS PROCEDIMENTOS / PUNÇÕES
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
30713005
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30713021 Biopsia ossea
2B
500
R$ 37,80
0
0
2
Cobertos
HM
15020142
30713030 Biópsias percutânea sinovial ou de tecidos
moles
2B
167
R$ 37,80
0
0
2
Cobertos
HM
13010034
30713048 Enxertos em outras pseudartroses
7C
800
R$ 306,00
0
1
4
Cobertos
HM
52250040
30713064 Manipulacao articular sob anestesia geral
3B
200
R$ 79,20
0
0
1
Cobertos
HM
52250113
30713072 Retirada de enxerto osseo
3B
400
R$ 79,20
0
1
1
Cobertos
HM
52250091
30713137 Puncao articular diagnostica ou terapeutica
(infiltracao). Quando orientada por RX, US,
2A
R$ 28,80
0
0
0
Cobertos
HM
30713137
30713145 Puncao extra-articular diagnostica ou
terapeutica (infiltracao/agulhamento seco).
2A
R$ 28,80
0
0
0
Cobertos
HM
30713145
30713153 Artroscopia para diagnóstico com ou sem
biópsia sinovial
5C
R$ 165,60
0
1
3
Cobertos
HM
30713153
Retirada de corpo estra
nho
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
30714001
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30714010 Corpo estranho intra-articular - tratamento
cirurgico
3C
300
R$ 90,00
0
1
2
Cobertos
HM
52190013
30714028 Corpo estranho intra-osseo - tratamento
cirurgico
3C
350
R$ 90,00
0
1
2
Cobertos
HM
52190030
30714036 Corpo estranho intramuscular - tratamento
cirurgico
3C
300
R$ 90,00
0
1
2
Cobertos
HM
52190021
Coluna Vertebral
COLUNA VERTEBRAL
30715008
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
30715016 Artrodese da coluna com instrumentação por
segmento
10B
1300
R$ 547,20
0
2
6
Cobertos
HM
52010015
30715024 Artrodese de coluna via anterior ou postero
lateral - tratamento cirurgico
10B
1500
R$ 547,20
0
2
6
Cobertos
HM
52010023
30715032 Biopsia da coluna
5B
600
R$ 154,80
0
1
2
Cobertos
HM
52010058
30715040 Biopsia de corpo vertebral com agulha
3B
200
R$ 79,20
0
1
2
Cobertos
HM
52010040
30715059 Cirurgia de coluna por via endoscopica
11A
R$ 644,40
0
2
7
Sem Cobertura
HM
30715059
30715067 Cordotomia - mielotomia
10B
1300
R$ 547,20
0
2
6
Cobertos
HM
49030051
30715075 Costela cervical - tratamento cirurgico
8B
900
R$ 345,60
0
1
3
Cobertos
HM
41130057
30715083 Derivacao lombar externa
6A
1000
R$ 180,00
0
1
3
Cobertos
HM
49030060
30715091 Descompressão medular e/ou cauda equina
9C
1250
R$ 471,60
0
2
5
Cobertos
HM
52010503
30715105 Dorso curvo / escoliose / giba costal tratamento cirurgico
11A
1833
R$ 644,40
0
2
6
Cobertos
HM
52010490
30715113 Espondilolistese - tratamento cirurgico
10A
1500
R$ 504,00
0
2
5
Cobertos
HM
52010210
30715121 Fratura de coluna sem gesso - tratamento
conservador
2C
180
R$ 45,00
0
0
0
Cobertos
HM
52010244
Código:
Procedimentos:
14/12/2012 08:29:11
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Página 27 de 133
30715130 Fratura do coccix - reducao incruenta
3A
250
R$ 62,10
0
0
2
Cobertos
HM
52010457
30715148 Fratura do coccix - tratamento cirurgico
7C
500
R$ 306,00
0
1
2
Cobertos
HM
52010511
30715156 Fratura e/ou luxacao de coluna vertebral reducao incruenta
5B
500
R$ 154,80
0
1
2
Cobertos
HM
52010260
30715164 Fraturas ou fratura-luxacao de coluna tratamento cirurgico
8C
1500
R$ 367,20
0
2
5
Cobertos
HM
52010279
30715172 Hemivertebra - resseccao via anterior ou
posterior - tratamento cirurgico
9A
1200
R$ 392,40
0
2
4
Cobertos
HM
52010317
30715180 Hérnia de disco tóraco-lombar - tratamento
cirúrgico
9C
1200
R$ 471,60
0
1
5
Cobertos
HM
52010341
30715199 Laminectomia ou laminotomia
9C
1000
R$ 471,60
0
2
5
Cobertos
HM
49030140
30715202 Microcirurgia para tumores extra-intradurais
12A
2500
R$ 802,80
0
2
7
Cobertos
HM
49030388
30715210 Osteomielite de coluna - tratamento cirurgico
8B
1000
R$ 345,60
0
2
4
Cobertos
HM
52010465
30715229 Osteotomia de coluna vertebral - tratamento
cirurgico
8C
1300
R$ 367,20
0
2
5
Cobertos
HM
52010368
30715237 Outras afeccoes da coluna - tratamento
incruento
3B
300
R$ 79,20
0
0
2
Cobertos
HM
52010473
30715245 Pseudartrose de coluna - tratamento cirurgico
9C
1000
R$ 471,60
0
2
6
Cobertos
HM
52010481
30715253 Puncao liquorica
2B
150
R$ 37,80
0
0
2
Cobertos
HM
49030191
30715261 Retirada de corpo estranho - tratamento
cirurgico
8B
900
R$ 345,60
0
2
4
Cobertos
HM
52010384
30715270 Retirada de material de sintese - tratamento
cirurgico
8A
600
R$ 331,20
0
1
3
Cobertos
HM
52010392
30715288 Substituicao de corpo vertebral
10B
2500
R$ 547,20
0
2
6
Cobertos
HM
49030396
30715296 Tracao cervical transesqueletica
8B
200
R$ 345,60
0
1
2
Cobertos
HM
49010557
30715300 Tratamento cirúrgico da cifose infantil
11B
R$ 705,60
0
2
7
Cobertos
HM
30715300
30715318 Tratamento cirurgico da lesao traumatica
raquimedular
11B
1400
R$ 705,60
0
2
6
Cobertos
HM
49030159
30715326 Tratamento cirurgico das malformacoes
craniovertebrais
10B
1300
R$ 547,20
0
2
6
Cobertos
HM
49010328
30715334 Tratamento cirúrgico do disrafismo
10B
1000
R$ 547,20
0
2
5
Cobertos
HM
49030175
30715342 Tratamento conservador do traumatismo
raquimedular (por dia)
3C
80
R$ 90,00
0
0
0
Cobertos
HM
49030302
30715350 Tratamento microcirúrgico das lesões
intramedulares (tumor, malformações
13B
1800
R$ 1.278,00
0
2
7
Cobertos
HM
49030248
30715369 Tratamento microcirurgico do canal vertebral
estreito por segmento
9C
2083
R$ 471,60
0
2
6
Cobertos
HM
49030345
30715377 Tratamento pre-natal dos disrafismos
espinhais
9A
R$ 392,40
0
2
6
Sem Cobertura
HM
30715377
30715385 Tumor osseo vertebral - resseccao com
substituicao com ou sem instrumentacao -
10B
1700
R$ 547,20
0
2
5
Cobertos
HM
52010430
30715393 Hérnia de disco cervical - tratamento cirúrgico
10C
1000
R$ 608,40
0
2
5
Cobertos
HM
49030116
Articulação escápulo-u
meral e cintura escapul
ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
30717000
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30717019 Artrodese ao nivel do ombro - tratamento
cirurgico
8B
700
R$ 345,60
0
2
4
Cobertos
HM
52040020
30717027 Artroplastia escapulo umeral com implante tratamento cirurgico
10A
1500
R$ 504,00
0
2
5
Cobertos
HM
52040038
30717035 Artrotomia glenoumeral - tratamento cirurgico
6A
350
R$ 180,00
0
1
2
Cobertos
HM
52040119
30717043 Biopsia cirurgica da cintura escapular
3C
300
R$ 90,00
0
1
1
Cobertos
HM
52030245
30717051 Deformidade (doenca) Sprengel - tratamento
cirurgico
8A
1300
R$ 331,20
0
2
5
Cobertos
HM
52030040
30717060 Desarticulacao ao nivel do ombro tratamento cirurgico
9A
800
R$ 392,40
0
2
4
Cobertos
HM
52040046
30717078 Escapula em ressalto - tratamento cirurgico
7A
258
R$ 234,00
0
1
2
Cobertos
HM
52040186
30717086 Fratura de cintura escapular - tratamento
conservador
2B
200
R$ 37,80
0
0
0
Cobertos
HM
52030113
30717094 Fraturas e/ou luxacoes e/ou avulsoes reducao incruenta
3A
258
R$ 62,10
0
1
2
Cobertos
HM
52040151
30717108 Fraturas e/ou luxacoes e/ou avulsoes tratamento cirurgico
7C
500
R$ 306,00
0
2
3
Cobertos
HM
52030075
30717116 Luxacoes cronicas inveteradas e
recidivantes - tratamento cirurgico
8C
800
R$ 367,20
0
2
3
Cobertos
HM
52040089
14/12/2012 08:29:11
Página 28 de 133
30717124 Osteomielite ao nivel da cintura escapular tratamento cirurgico
6C
400
R$ 216,00
0
2
3
Cobertos
HM
52030253
30717132 Pseudartroses e/ou osteotomias da cintura
escapular - tratamento cirurgico
8C
700
R$ 367,20
0
2
4
Cobertos
HM
52030229
30717140 Resseccao parcial ou total de clavicula tratamento cirurgico
8A
400
R$ 331,20
0
1
2
Cobertos
HM
52030270
30717159 Revisao cirurgica de protese de ombro
11A
1500
R$ 644,40
0
2
5
Cobertos
HM
52040216
30717167 Transferencias musculares ao nivel do
ombro - tratamento cirurgico
7C
500
R$ 306,00
0
1
3
Cobertos
HM
52040135
Braço
BRAÇO
Código:
30718007
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30718015 Amputacao ao nivel do braco - tratamento
cirurgico
8A
700
R$ 331,20
0
1
3
Cobertos
HM
52050017
30718023 Biopsia cirurgica do umero
5B
300
R$ 154,80
0
1
1
Cobertos
HM
52050246
30718031 Fixador externo dinamico com ou sem
alongamento - tratamento cirurgico
8B
1000
R$ 345,60
0
2
4
Cobertos
HM
52050300
30718040 Fratura (incluindo descolamento epifisario) reducao incruenta)
3B
300
R$ 79,20
0
1
2
Cobertos
HM
52050289
30718058 Fratura (incluindo descolamento epifisario) tratamento cirurgico
8C
700
R$ 367,20
0
1
4
Cobertos
HM
52050041
30718066 Fratura de umero - tratamento conservador
2B
200
R$ 37,80
0
0
0
Cobertos
HM
52050270
30718074 Fraturas e pseudartroses - fixador externo tratamento cirurgico
7A
1000
R$ 234,00
0
2
4
Cobertos
HM
52050297
30718082 Osteomielite de umero - tratamento cirurgico
8A
700
R$ 331,20
0
1
3
Cobertos
HM
52050203
30718090 Pseudartroses, osteotomias,
alongamentos/encurtamentos - tratamento
9A
1000
R$ 392,40
0
2
4
Cobertos
HM
52050220
Cotovelo
COTOVELO
Código:
Procedimentos:
30719003
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30719011 Artrodese - tratamento cirurgico
8B
700
R$ 345,60
0
1
4
Cobertos
HM
52060020
30719020 Artroplastia com implante - tratamento
cirurgico
8B
1500
R$ 345,60
0
2
5
Cobertos
HM
52060039
30719038 Artroplastias sem implante - tratamento
cirurgico
6A
350
R$ 180,00
0
1
3
Cobertos
HM
52060195
30719046 Artrotomia de cotovelo - tratamento cirurgico
5B
300
R$ 154,80
0
1
1
Cobertos
HM
52060055
30719054 Biopsia cirurgica de cotovelo
3B
300
R$ 79,20
0
1
1
Cobertos
HM
52060080
30719062 Desarticulacao ao nivel do cotovelo tratamento cirurgico
8B
700
R$ 345,60
0
1
3
Cobertos
HM
52060110
30719070 Fratura do cotovelo - tratamento conservador
2A
200
R$ 28,80
0
0
0
Cobertos
HM
52060152
30719089 Fraturas / pseudartroses / artroses / com
fixador externo dinamico - tratamento
7A
917
R$ 234,00
0
2
4
Cobertos
HM
52060209
30719097 Fraturas e ou luxacoes - reducao incruenta
4A
300
R$ 108,00
0
0
2
Cobertos
HM
52060144
30719100 Fraturas e ou luxacoes - tratamento cirurgico
7C
600
R$ 306,00
0
1
3
Cobertos
HM
52060136
30719119 Lesoes ligamentares - reducao incruenta
3A
258
R$ 62,10
0
0
2
Cobertos
HM
52060217
30719127 Tendinites, sinovites e artrites - tratamento
cirurgico
4B
417
R$ 118,80
0
1
2
Cobertos
HM
52060233
30719135 Artrodiastase - tratamento cirúrgico com
fixador externo
7C
R$ 306,00
0
1
3
Cobertos
HM
30719135
Antebraço
ANTEBRAÇO
Código:
Procedimentos:
30720001
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30720010 Abaixamento miotendinoso no antebraco
6A
700
R$ 180,00
0
1
3
Cobertos
HM
48030023
30720028 Alongamento dos ossos do antebraco com
fixador externo dinamico - tratamento
7C
867
R$ 306,00
0
2
4
Cobertos
HM
52070263
30720036 Amputacao ao nivel do antebraco tratamento cirurgico
8B
600
R$ 345,60
0
1
3
Cobertos
HM
52070018
30720044 Biopsia cirurgica do antebraco
3B
250
R$ 79,20
0
1
1
Cobertos
HM
52070190
30720052 Contratura isquemica de Volkmann tratamento cirurgico
8A
1100
R$ 331,20
0
2
4
Cobertos
HM
52070042
30720060 Correção de deformidade adquirida de
antebraço com fixador externo
6A
R$ 180,00
0
2
4
Cobertos
HM
30720060
14/12/2012 08:29:11
Página 29 de 133
30720079 Encurtamento segmentar dos ossos do
antebraco com osteossintese - tratamento
6A
650
R$ 180,00
0
2
3
Cobertos
HM
52070204
30720087 Fratura de antebraco - tratamento
conservador
2A
200
R$ 28,80
0
1
0
Cobertos
HM
52070182
30720095 Fratura e/ou luxacoes (incluindo
descolamento epifisario cotovelo-punho) -
6C
600
R$ 216,00
0
1
3
Cobertos
HM
52070107
30720109 Fratura e/ou luxacoes (incluindo
descolamento epifisario) - reducao incruenta
4A
300
R$ 108,00
0
1
2
Cobertos
HM
52070166
30720117 Fratura viciosamente consolidada de
antebraco - tratamento cirurgico
7C
700
R$ 306,00
0
2
3
Cobertos
HM
52070093
30720125 Osteomielite dos ossos do antebraco tratamento cirurgico
5B
600
R$ 154,80
0
2
2
Cobertos
HM
52070220
30720133 Pseudartroses e ou osteotomias - tratamento
cirurgico
7C
900
R$ 306,00
0
2
4
Cobertos
HM
52070239
30720141 Resseccao da cabeca do radio e/ ou da
extremidade distal ulna - tratamento cirurgico
4C
400
R$ 133,20
0
1
2
Cobertos
HM
52070034
30720150 Resseccao do processo estiloide do radio tratamento cirurgico
4C
250
R$ 133,20
0
1
2
Cobertos
HM
52070026
30720168 Sinostose radio-ulnar - tratamento cirurgico
6A
400
R$ 180,00
0
1
2
Cobertos
HM
52070247
30720176 Tratamento cirurgico de fraturas com fixador
externo
6A
R$ 180,00
0
1
4
Cobertos
HM
30720176
30721008
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30721016 Agenesia de radio (centralizacao da ulna no
carpo)
9A
1000
R$ 392,40
0
2
4
Cobertos
HM
48020125
30721024 Alongamento do radio/ulna - tratamento
cirurgico
8B
1000
R$ 345,60
0
2
3
Cobertos
HM
48020010
30721032 Artrodese entre os ossos do carpo
4C
550
R$ 133,20
0
1
1
Cobertos
HM
48020028
30721040 Artrodese - fixador externo
6A
700
R$ 180,00
0
1
3
Cobertos
HM
52080021
30721059 Artrodese radio-carpica ou do punho
7C
550
R$ 306,00
0
1
3
Cobertos
HM
48020036
30721067 Artroplastia do punho (com implante) tratamento cirurgico
8C
1500
R$ 367,20
0
1
5
Cobertos
HM
52080048
30721075 Artroplastia para ossos do carpo (com
implante) - tratamento cirurgico
8B
1200
R$ 345,60
0
1
3
Cobertos
HM
52080056
30721083 Artrotomia - tratamento cirurgico
3C
300
R$ 90,00
0
1
1
Cobertos
HM
52080030
30721091 Biopsia cirurgica de punho
3B
300
R$ 79,20
0
1
1
Cobertos
HM
52080145
30721105 Coto de amputacao punho e antebraco revisao
3C
270
R$ 90,00
0
1
1
Cobertos
HM
48010057
30721113 Desarticulacao do punho - tratamento
cirurgico
6C
500
R$ 216,00
0
1
3
Cobertos
HM
52080064
30721121 Encurtamento radio/ulnar
8B
600
R$ 345,60
0
2
3
Cobertos
HM
48020150
30721130 Fratura de punho - tratamento conservador
2A
200
R$ 28,80
0
0
0
Cobertos
HM
52080099
30721148 Fratura de osso do carpo - reducao cirurgica
4C
350
R$ 133,20
0
1
2
Cobertos
HM
48020176
30721156 Fratura do carpo - reducao incruenta
2C
300
R$ 45,00
0
1
1
Cobertos
HM
48020214
30721164 Fraturas - fixador externo
6A
R$ 180,00
0
1
3
Cobertos
HM
30721164
30721172 Fraturas do carpo - tratamento conservador
2C
250
R$ 45,00
0
0
0
Cobertos
HM
48020206
30721180 Fraturas e/ou luxacoes do punho - reducao
incruenta
4A
300
R$ 108,00
0
1
2
Cobertos
HM
52080129
30721199 Fraturas e/ou luxacoes do punho - tratamento
cirurgico
6C
350
R$ 216,00
0
1
2
Cobertos
HM
52080102
30721202 Luxacao do carpo - reducao incruenta
2B
200
R$ 37,80
0
0
1
Cobertos
HM
48020265
30721210 Pseudartroses - tratamento cirurgico
7B
500
R$ 252,00
0
2
3
Cobertos
HM
52080137
30721229 Resseccao de osso do carpo - tratamento
cirurgico
5B
300
R$ 154,80
0
1
2
Cobertos
HM
52080072
30721237 Reparacao ligamentar do carpo
5B
700
R$ 154,80
0
1
3
Cobertos
HM
48020320
30721245 Sinovectomia de punho - tratamento cirurgico
5B
400
R$ 154,80
0
1
2
Cobertos
HM
52080153
30721253 Transposicao do radio para ulna
9A
850
R$ 392,40
0
2
4
Cobertos
HM
48020400
Mão
MÃO
Código:
30722004
Procedimentos:
14/12/2012 08:29:11
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Página 30 de 133
30722012 Abscesso de mao e dedos - tenossinovites /
espacos palmares / dorsais e comissurais -
3A
300
R$ 62,10
0
1
2
Cobertos
HM
52090124
30722039 Abscessos de dedo (drenagem) - tratamento
cirurgico
2B
250
R$ 37,80
0
0
1
Cobertos
HM
52090094
30722047 Alongamento/transporte osseo com fixador
externo
5A
R$ 144,00
0
2
3
Cobertos
HM
30722047
30722055 Alongamentos tendinosos de mao
4C
300
R$ 133,20
0
1
2
Cobertos
HM
48030015
30722063 Amputacao ao nivel dos metacarpianos tratamento cirurgico
5B
350
R$ 154,80
0
1
3
Cobertos
HM
52090019
30722071 Amputacao de dedo (cada) - tratamento
cirurgico
3B
250
R$ 79,20
0
1
1
Cobertos
HM
52090027
30722080 Amputacao transmetacarpiana
5B
300
R$ 154,80
0
2
3
Cobertos
HM
48020079
30722098 Amputacao transmetacarpiana com
transposicao de dedo
6A
800
R$ 180,00
0
2
4
Cobertos
HM
48020087
30722101 Aponevrose palmar (resseccao) - tratamento
cirurgico
5B
700
R$ 154,80
0
1
3
Cobertos
HM
52090205
30722110 Artrodese interfalangeana /
metacarpofalangeana - tratamento cirurgico
4C
280
R$ 133,20
0
1
1
Cobertos
HM
52090043
30722128 Artroplastia com implante de mao (MF e IF)
multipla
9B
1000
R$ 428,40
0
1
4
Cobertos
HM
48020060
30722136 Artroplastia com implante na mao (MF ou IF)
9B
600
R$ 428,40
0
1
3
Cobertos
HM
48020052
30722144 Artroplastia interfalangeana /
metacarpofalangeana - tratamento cirurgico
7C
600
R$ 306,00
0
1
3
Cobertos
HM
52090060
30722152 Artrotomia ao nivel da mao - tratamento
cirurgico
3A
200
R$ 62,10
0
1
2
Cobertos
HM
52090086
30722160 Biopsia cirurgica dos ossos da mao
3B
250
R$ 79,20
0
1
1
Cobertos
HM
52090361
30722179 Bridas congenitas - tratamento cirurgico
5B
500
R$ 154,80
0
1
3
Cobertos
HM
48050016
30722209 Capsulectomias multiplas MF ou IF
5B
300
R$ 154,80
0
1
2
Cobertos
HM
48020141
30722217 Capsulectomias unica MF e IF
3C
250
R$ 90,00
0
1
1
Cobertos
HM
48020133
30722225 Centralizacao da ulna (tratamento da mao
torta radial)
8B
1000
R$ 345,60
0
2
4
Cobertos
HM
48050024
30722233 Contratura isquemica de mao - tratamento
cirurgico
6A
850
R$ 180,00
0
1
3
Cobertos
HM
52090159
30722241 Coto de Amputacao digital - revisao
3B
170
R$ 79,20
0
1
1
Cobertos
HM
48010049
30722250 Dedo colo de cisne - tratamento cirurgico
5B
500
R$ 154,80
0
2
2
Cobertos
HM
48030066
30722268 Dedo em botoeira - tratamento cirurgico
5B
500
R$ 154,80
0
2
2
Cobertos
HM
48030058
30722276 Dedo em gatilho, capsulotomia /
fasciotomia - tratamento cirurgico
3C
200
R$ 90,00
0
1
1
Cobertos
HM
52090183
30722284 Dedo em martelo - tratamento cirurgico
4C
350
R$ 133,20
0
1
2
Cobertos
HM
48030040
30722292 Dedo em martelo - tratamento conservador
3B
200
R$ 79,20
0
0
0
Cobertos
HM
48030031
30722306 Enxerto osseo (perda de substancia) tratamento cirurgico
6A
800
R$ 180,00
0
1
3
Cobertos
HM
52090191
30722314 Exploracao cirurgica de tendao de mao
2B
200
R$ 37,80
0
1
1
Cobertos
HM
48030074
30722322 Falangizacao
9A
550
R$ 392,40
0
1
3
Cobertos
HM
48050032
30722330 Fixador externo em cirurgia de mao
4C
300
R$ 133,20
0
1
2
Cobertos
HM
52090310
30722349 Fratura da Falange - tratamento conservador
2C
100
R$ 45,00
0
0
1
Cobertos
HM
48020222
30722357 Fratura de Bennett - reducao incruenta
1B
250
R$ 14,40
0
0
1
Cobertos
HM
52090272
30722365 Fratura de Bennett - tratamento cirurgico
4C
250
R$ 133,20
0
1
2
Cobertos
HM
52090221
30722373 Fratura de osso da mao - tratamento
conservador
2A
R$ 28,80
0
1
0
Cobertos
HM
30722373
30722381 Fratura do metacarpiano - tratamento
conservador
2B
R$ 37,80
0
0
0
Cobertos
HM
52090302
30722390 Fratura/ artrodese com fixador externo
3C
R$ 90,00
0
1
3
Cobertos
HM
30722390
30722403 Fraturas de falanges ou metacarpianos reducao incruenta
1C
150
R$ 21,60
0
0
1
Cobertos
HM
48020184
30722411 Fraturas de falanges ou metacarpianos tratamento cirurgico c/ fixacao
4C
250
R$ 133,20
0
1
1
Cobertos
HM
48020192
30722420 Fraturas e/ou luxacoes de falanges
(interfalangeanas) - reducao incruenta
2B
150
R$ 37,80
0
0
1
Cobertos
HM
52090558
30722438 Fraturas e/ou luxacoes de falanges
(interfalangeanas) - tratamento cirurgico
4C
300
R$ 133,20
0
1
2
Cobertos
HM
52090540
14/12/2012 08:29:11
150
Página 31 de 133
30722446 Fraturas e/ou luxacoes de metacarpianos reducao incruenta
2B
250
R$ 37,80
0
0
1
Cobertos
HM
52090280
30722454 Gigantismo ao nivel da mao - tratamento
cirurgico
9A
900
R$ 392,40
0
2
3
Cobertos
HM
48050040
30722462 Lesoes ligamentares agudas da mao reparacao cirurgica
5B
250
R$ 154,80
0
1
1
Cobertos
HM
48020257
30722470 Lesoes ligamentares cronicas da mao reparacao cirurgica
5B
400
R$ 154,80
0
1
2
Cobertos
HM
48020249
30722489 Ligamentoplastia com âncora
6A
R$ 180,00
0
1
4
Cobertos
HM
30722489
30722497 Luxacao metacarpofalangeana - reducao
incruenta
2C
250
R$ 45,00
0
0
1
Cobertos
HM
52090345
30722500 Luxacao metacarpofalangeana - tratamento
cirurgico
3C
300
R$ 90,00
0
1
1
Cobertos
HM
52090353
30722519 Osteomielite ao nivel da mao - tratamento
cirurgico
3B
300
R$ 79,20
0
1
2
Cobertos
HM
52090370
30722527 Osteossintese de fratura de falange e
metacarpeana com fixacao externa
5B
R$ 154,80
0
1
3
Cobertos
HM
30722527
30722535 Osteossintese de fratura de falange e
metacarpeana com uso de miniparafuso
5B
R$ 154,80
0
1
3
Cobertos
HM
30722535
30722543 Perda de substancia da mao (reparacao) tratamento cirurgico
3C
R$ 90,00
0
1
2
Cobertos
HM
52090396
30722551 Plastica ungueal
4C
R$ 133,20
0
1
2
Sem Cobertura
HM
30722551
30722560 Policizacao ou transferencia digital
9A
1200
R$ 392,40
0
2
5
Cobertos
HM
48050059
30722578 Polidactilia articulada - tratamento cirurgico
4C
450
R$ 133,20
0
1
2
Cobertos
HM
52090400
30722586 Polidactilia nao articulada - tratamento
cirurgico
3A
100
R$ 62,10
0
1
1
Cobertos
HM
48050067
30722594 Protese (implante) para ossos do carpo
6A
900
R$ 180,00
0
2
3
Cobertos
HM
48020311
30722608 Pseudartrose com perda de substancias de
metacarpiano e falanges
6A
700
R$ 180,00
0
1
3
Cobertos
HM
48020290
30722616 Pseudartrose do escafoide - tratamento
cirurgico
8A
500
R$ 331,20
0
2
3
Cobertos
HM
48020303
30722624 Pseudartrose dos ossos da mao - tratamento
cirurgico
3C
600
R$ 90,00
0
1
3
Cobertos
HM
52090388
30722632 Reconstrucao da falange com retalho
homodigital
9B
900
R$ 428,40
0
1
3
Cobertos
HM
48020354
30722640 Reconstrucao de leito ungueal
5B
R$ 154,80
0
1
1
Cobertos
HM
30722640
30722659 Reconstrucao do polegar com retalho ilhado
osteocutaneo antebraquial
10A
1300
R$ 504,00
0
2
4
Cobertos
HM
54080142
30722667 Reimplante de dois dedos da mao (por cada
dedo adicional reimplantado sera adicionado
13A
2000
R$ 1.162,80
0
3
6
Cobertos
HM
48060020
30722675 Reimplante do membro superior nivel
transmetacarpiano ate o terco distal do
13A
2500
R$ 1.162,80
0
3
6
Cobertos
HM
48060046
30722683 Reimplante do polegar
13A
2000
R$ 1.162,80
0
3
6
Cobertos
HM
48060011
30722691 Reparações cutaneas com retalho ilhado
antebraquial invertido
9B
950
R$ 428,40
0
2
3
Cobertos
HM
54080134
30722705 Resseccao 1ª fileira dos ossos do carpo
6A
350
R$ 180,00
0
1
1
Cobertos
HM
48020338
30722713 Resseccao de cisto sinovial
3B
250
R$ 79,20
0
1
1
Cobertos
HM
48020346
30722721 Retracao cicatricial de mais de um dedo,
sem comprometimento tendinoso -
5A
550
R$ 144,00
0
1
2
Cobertos
HM
48010162
30722730 Retracao cicatricial de um dedo sem
comprometimento tendinoso - tratamento
3C
300
R$ 90,00
0
1
2
Cobertos
HM
52090469
30722748 Retracao cicatricial dos dedos com Lesao
tendinea - tratamento cirurgico
5B
550
R$ 154,80
0
1
3
Cobertos
HM
48010170
30722756 Revascularizacao do polegar ou outro
dedo (por cada dedo adicional
13A
1300
R$ 1.162,80
0
3
6
Cobertos
HM
48060038
30722764 Roturas do aparelho extensor de dedo reducao incruenta
1C
150
R$ 21,60
0
0
1
Cobertos
HM
52090442
30722772 Roturas tendino-ligamentares da mao (mais
que 1) - tratamento cirurgico
3C
300
R$ 90,00
0
1
1
Cobertos
HM
52090426
30722780 Sequestrectomias
2B
300
R$ 37,80
0
1
2
Cobertos
HM
48020397
30722799 Sindactilia de 2 digitos - tratamento cirurgico
5B
600
R$ 154,80
0
2
3
Cobertos
HM
52090493
30722802 Sindactilia multipla - tratamento cirurgico
8B
800
R$ 345,60
0
2
4
Cobertos
HM
48050091
30722810 Sinovectomia da mao (1 articulacao)
3A
300
R$ 62,10
0
1
1
Cobertos
HM
52090485
30722829 Sinovectomia da mao (multiplas)
5B
700
R$ 154,80
0
1
3
Cobertos
HM
52090477
30722845 Transposicao de dedo - tratamento cirurgico
9A
1300
R$ 392,40
0
2
4
Cobertos
HM
52090515
14/12/2012 08:29:11
300
Página 32 de 133
30722853 Tratamento cirurgico da polidactilia multipla
e/ou complexa
9B
450
R$ 428,40
0
1
4
Cobertos
HM
54080061
30722861 Tratamento cirurgico da sindactilia multipla
com emprego de expansor - por estagio
9A
950
R$ 392,40
0
1
4
Cobertos
HM
54080118
30722870 Tratamento da doença de Kiembuck com
transplante vascularizado
5B
R$ 154,80
0
2
5
Cobertos
HM
30722870
30722888 Tratamento da pseudoartrose do escafoide
com transplante osseo vascularizado e
10A
R$ 504,00
0
2
5
Cobertos
HM
30722888
Cintura Pélvica
CINTURA PÉLVICA
Código:
Procedimentos:
30723000
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30723019 Biopsia cirurgica de cintura pelvica
3B
300
R$ 79,20
0
1
1
Cobertos
HM
52100022
30723027 Desarticulacao interilio abdominal tratamento cirurgico
11A
1200
R$ 644,40
0
2
4
Cobertos
HM
52100065
30723035 Fratura da cintura pelvica - tratamento
conservador
2A
300
R$ 28,80
0
0
0
Cobertos
HM
52100090
30723043 Fratura/luxacao com fixador externo tratamento cirurgico
8A
1083
R$ 331,20
0
2
4
Cobertos
HM
52100197
30723051 Fraturas e/ou luxacoes do anel pelvico (com
uma ou mais abordagens) - tratamento
9C
1083
R$ 471,60
0
2
5
Cobertos
HM
52100200
30723060 Fraturas e/ou luxacoes do anel pelvico reducao incruenta
2C
450
R$ 45,00
0
0
3
Cobertos
HM
52100138
30723078 Osteomielite ao nivel da pelve - tratamento
cirurgico
8A
600
R$ 331,20
0
2
3
Cobertos
HM
52100189
30723086 Osteotomias / artrodeses - tratamento
cirurgico
9A
900
R$ 392,40
0
2
4
Cobertos
HM
52100170
Articulação coxo-femor
al
ARTICULAÇÃO COXO-FEMORAL
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
30724015 Artrite septica - tratamento cirurgico
7A
30724023 Artrodese / fratura de acetábulo
(ligamentotaxia) com fixador externo
8B
30724031 Artrodese coxo-femoral em geral - tratamento
cirurgico
9B
30724040 Artrodiastase de quadril
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
R$ 234,00
0
1
4
Cobertos
HM
52110184
R$ 345,60
0
1
5
Cobertos
HM
30724023
1300
R$ 428,40
0
2
5
Cobertos
HM
52110036
7C
583
R$ 306,00
0
1
5
Cobertos
HM
52110281
30724058 Artroplastia (qualquer tecnica ou versao de
quadril) - tratamento cirurgico
11C
2200
R$ 774,00
0
3
6
Cobertos
HM
52110052
30724066 Artroplastia de quadril infectada (retirada dos
componentes) - tratamento cirurgico
9B
750
R$ 428,40
0
2
4
Cobertos
HM
52110265
30724074 Artroplastia de resseccao do quadril
(Girdlestone) - tratamento cirurgico
8C
500
R$ 367,20
0
2
4
Cobertos
HM
52110206
30724082 Artroplastia parcial do quadril (tipo Thompson
ou qualquer tecnica) - tratamento cirurgico
8C
1200
R$ 367,20
0
2
5
Cobertos
HM
52110044
30724090 Artrotomia de quadril infectada (incisão e
drenagem de artrite séptica) sem retirada de
7C
500
R$ 306,00
0
1
3
Cobertos
HM
52110257
30724104 Artrotomia coxo-femoral - tratamento cirurgico
7B
400
R$ 252,00
0
1
2
Cobertos
HM
52110060
30724112 Biopsia cirurgica coxo-femoral
7A
400
R$ 234,00
0
1
2
Cobertos
HM
52110087
30724120 Desarticulacao coxo-femoral - tratamento
cirurgico
9A
1200
R$ 392,40
0
2
5
Cobertos
HM
52110095
30724139 Epifisiodese com abaixamento do grande
trocanter - tratamento cirúrgico
7C
583
R$ 306,00
0
1
3
Cobertos
HM
52110281
30724147 Epifisiolistese proximal de fêmur (fixação "in
situ") - tratamento cirúrgico
8A
583
R$ 331,20
0
1
3
Cobertos
HM
52110273
30724155 Fratura de acetabulo (com uma ou mais
abordagens) - tratamento cirurgico
10C
1300
R$ 608,40
0
2
5
Cobertos
HM
52110125
30724163 Fratura de acetabulo - reducao incruenta
4C
500
R$ 133,20
0
1
2
Cobertos
HM
52110117
30724171 Fratura e/ou luxacao e/ou avulsao coxofemoral - reducao incruenta
3B
500
R$ 79,20
0
1
2
Cobertos
HM
52110192
30724180 Fratura e/ou luxacao e/ou avulsao coxofemoral - tratamento cirurgico
9A
1300
R$ 392,40
0
2
5
Cobertos
HM
52110141
30724198 Luxacao congenita de quadril (reducao
cirurgica e osteotomia) - tratamento cirurgico
9B
1600
R$ 428,40
0
2
5
Cobertos
HM
52110168
30724201 Luxacao congenita de quadril (reducao
cirurgica simples) - tratamento cirurgico
8B
1000
R$ 345,60
0
2
4
Cobertos
HM
52110150
30724210 Luxacao congenita de quadril (reducao
incruenta com ou sem tenotomia de
7C
700
R$ 306,00
0
1
3
Cobertos
HM
52110176
30724228 Osteotomia - fixador externo
7C
R$ 306,00
0
2
5
Cobertos
HM
30724228
30724236 Osteotomias ao nivel do colo ou regiao
trocanteriana (Sugioka, Martin, Bombelli
9A
1083
R$ 392,40
0
2
5
Cobertos
HM
52110214
30724244 Osteotomias supra-acetabulares (Chiari,
Pemberton, "dial", etc) - tratamento cirúrgico
8C
1000
R$ 367,20
0
2
5
Cobertos
HM
52110222
14/12/2012 08:29:11
700
Valor HM:
30724007
Página 33 de 133
30724252 Puncao-biopsia coxo-femoral-artrocentese
3C
30724260 Reconstrução de quadril com fixador externo
7C
30724279 Revisão de artroplastias de quadril com
retirada de componentes e implante de
12A
30724287 Tratamento de necrose avascular por
foragem de estaqueamento associada a
8B
258
R$ 90,00
0
1
1
Cobertos
HM
52110290
R$ 306,00
0
2
6
Cobertos
HM
30724260
750
R$ 802,80
0
2
7
Cobertos
HM
52110265
900
R$ 345,60
0
3
5
Cobertos
HM
52120279
Coxa / Fêmur
COXA / FÊMUR
Código:
Procedimentos:
30725003
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30725011 Alongamento/ transporte osseo/
paseudoartrose com fixador externo
8B
933
R$ 345,60
0
2
5
Cobertos
HM
52120350
30725020 Alongamento de femur - tratamento cirurgico
8A
1200
R$ 331,20
0
2
4
Cobertos
HM
52120252
30725038 Amputacao ao nivel da coxa - tratamento
cirurgico
8B
750
R$ 345,60
0
2
3
Cobertos
HM
39110044
30725046 Biopsia cirurgica de femur
3C
400
R$ 90,00
0
1
1
Cobertos
HM
52120236
30725054 Correcao de deformidade adquirida de femur
com fixador externo
8B
1200
R$ 345,60
0
2
4
Cobertos
HM
52120252
30725062 Descolamento epifisario (traumatico ou
nao) - reducao incruenta
3A
250
R$ 62,10
0
1
1
Cobertos
HM
52120341
30725070 Descolamento epifisario (traumatico ou
nao) - tratamento cirurgico
9A
1000
R$ 392,40
0
2
4
Cobertos
HM
52120066
30725089 Encurtamento de femur - tratamento cirurgico
8A
750
R$ 331,20
0
2
4
Cobertos
HM
52120210
30725097 Epifisiodese (por segmento) - tratamento
cirurgico
4C
400
R$ 133,20
0
1
2
Cobertos
HM
52120074
30725100 Fratura do femur - tratamento conservador
3A
300
R$ 62,10
0
0
0
Cobertos
HM
52120180
30725119 Fraturas de femur - reducao incruenta
4C
500
R$ 133,20
0
1
2
Cobertos
HM
52120120
30725127 Fraturas de femur - tratamento cirurgico
8B
1200
R$ 345,60
0
2
5
Cobertos
HM
52120104
30725135 Fraturas, pseudartroses, correcao de
deformidades e alongamentos com fixador
8B
933
R$ 345,60
0
2
4
Cobertos
HM
52120350
30725143 Osteomielite de femur - tratamento cirurgico
9C
900
R$ 471,60
0
2
4
Cobertos
HM
52120309
30725151 Pseudartroses e/ou osteotomias - tratamento
cirurgico
9C
1200
R$ 471,60
0
2
5
Cobertos
HM
52120333
30725160 Tratamento cirurgico de fraturas com fixador
externo
8A
R$ 331,20
0
2
4
Cobertos
HM
30725160
Joelho
JOELHO
Código:
30726000
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30726018 Artrite septica - tratamento cirurgico
7A
450
R$ 234,00
0
1
3
Cobertos
HM
52130088
30726026 Artrodese de joelho - tratamento cirurgico
8A
950
R$ 331,20
0
2
4
Cobertos
HM
52130029
30726034 Artroplastia total de joelho com implantes tratamento cirurgico
10B
1800
R$ 547,20
0
2
6
Cobertos
HM
52130045
30726042 Artrotomia - tratamento cirurgico
7A
350
R$ 234,00
0
1
2
Cobertos
HM
52130037
30726050 Biopsia cirurgica de joelho
3C
350
R$ 90,00
0
1
2
Cobertos
HM
52130363
30726069 Desarticulacao de joelho - tratamento
cirurgico
8B
800
R$ 345,60
0
2
3
Cobertos
HM
52130126
30726077 Epifisites e tendinites - tratamento cirurgico
8A
479
R$ 331,20
0
1
3
Cobertos
HM
52130428
30726085 Fratura de joelho - tratamento conservador
2C
250
R$ 45,00
0
0
0
Cobertos
HM
52130177
30726093 Fratura e/ou luxacao de patela (inclusive
osteocondral) - reducao incruenta
3A
258
R$ 62,10
0
1
1
Cobertos
HM
52130525
30726107 Fratura e/ou luxacao de patela - tratamento
cirurgico
7B
500
R$ 252,00
0
1
3
Cobertos
HM
52130371
30726115 Fraturas e/ou luxacoes ao nivel do joelho reducao incruenta
2C
300
R$ 45,00
0
1
2
Cobertos
HM
52130240
30726123 Fraturas e/ou luxacoes ao nivel do joelho tratamento cirurgico
8B
1000
R$ 345,60
0
2
3
Cobertos
HM
52130150
30726131 Lesao aguda de ligamento colateral,
associada a ligamento cruzado e menisco -
8B
1000
R$ 345,60
0
2
4
Cobertos
HM
52130380
30726140 Lesoes agudas e/ou luxacoes de meniscos
(1 ou ambos) - tratamento cirurgico
8A
R$ 331,20
0
1
4
Cobertos
HM
30726140
30726158 Lesoes complexas de joelho (fratura com
Lesao ligamentar e meniscal) - tratamento
8A
1400
R$ 331,20
0
2
5
Cobertos
HM
52130223
30726166 Lesoes intrinsecas de joelho (lesoes
condrais, osteocondrite dissecante, plica
8B
479
R$ 345,60
0
1
3
Cobertos
HM
52130410
14/12/2012 08:29:11
Página 34 de 133
30726174 Lesões ligamentares agudas - tratamento
incruento
2C
250
R$ 45,00
0
1
1
Cobertos
HM
52130401
30726182 Lesoes ligamentares agudas - tratamento
cirurgico
8A
500
R$ 331,20
0
2
4
Cobertos
HM
52130266
30726190 Lesoes ligamentares perifericas cronicas tratamento cirurgico
9B
750
R$ 428,40
0
2
3
Cobertos
HM
52130444
30726204 Liberacao lateral e facectomias - tratamento
cirurgico
8A
479
R$ 331,20
0
1
4
Cobertos
HM
52130436
30726212 Meniscorrafia - tratamento cirurgico
7A
500
R$ 234,00
0
1
3
Cobertos
HM
52130398
30726220 Osteotomias ao nivel do joelho - tratamento
cirurgico
8B
667
R$ 345,60
0
2
3
Cobertos
HM
52130452
30726239 Realinhamentos do aparelho extensor tratamento cirurgico
7B
583
R$ 252,00
0
1
3
Cobertos
HM
52130460
30726247 Reconstrucoes ligamentares do pivot
central - tratamento cirurgico
9A
833
R$ 392,40
0
2
4
Cobertos
HM
52130487
30726255 Revisoes de artroplastia total - tratamento
cirurgico
9C
921
R$ 471,60
0
2
6
Cobertos
HM
52130517
30726263 Revisões de realinhamentos do aparelho
extensor - tratamento cirúrgico
9A
750
R$ 392,40
0
2
3
Cobertos
HM
52130509
30726271 Revisoes de reconstrucoes intra-articulares tratamento cirurgico
9A
750
R$ 392,40
0
2
3
Cobertos
HM
52130495
30726280 Toalete cirurgica - correcao de joelho flexo tratamento cirurgico
7B
500
R$ 252,00
0
1
3
Cobertos
HM
52130207
30726298 Transplantes homologos ao nivel do joelho tratamento cirurgico
9A
479
R$ 392,40
0
2
3
Cobertos
HM
52130479
30726301 Tratamento cirurgico de luxacoes / artrodese
/ contraturas com fixador externo
8A
R$ 331,20
0
2
4
Cobertos
HM
30726301
Perna
PERNA
Código:
30727006
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
30727014 Alongamento / transporte osseo /
pseudoartrose com fixador externo
7C
30727022 Alongamento com fixador dinamico tratamento cirurgico
8A
30727030 Alongamento dos ossos da perna tratamento cirurgico
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
R$ 306,00
0
2
5
Cobertos
HM
30727014
1167
R$ 331,20
0
2
4
Cobertos
HM
52140261
8A
1300
R$ 331,20
0
2
4
Cobertos
HM
52140202
30727049 Amputacao de perna - tratamento cirurgico
7C
750
R$ 306,00
0
1
3
Cobertos
HM
52140032
30727057 Biopsia cirurgica de tibia ou fibula
3C
300
R$ 90,00
0
1
1
Cobertos
HM
52140199
30727065 Correcao de deformidade adquirida de tíbia
com fixador externo
8A
1167
R$ 331,20
0
2
4
Cobertos
HM
52140288
30727073 Correcao de deformidades congenitas na
perna com fixador externo
8C
R$ 367,20
0
2
4
Cobertos
HM
30727073
30727081 Encurtamento dos ossos da perna tratamento cirurgico
8A
800
R$ 331,20
0
2
3
Cobertos
HM
52140180
30727090 Epifisiodese de tibia / fibula - tratamento
cirurgico
6A
400
R$ 180,00
0
1
2
Cobertos
HM
52140075
30727103 Fratura de osso da perna - tratamento
conservador
2B
150
R$ 37,80
0
1
0
Cobertos
HM
52140121
30727111 Fraturas de fibula (inclui o descolamento
epifisario) - tratamento cirurgico
7C
542
R$ 306,00
0
1
3
Cobertos
HM
52140270
30727120 Fraturas de fibula - (inclui descolamento
epifisario) - reducao incruenta
3A
150
R$ 62,10
0
1
3
Cobertos
HM
52140121
30727138 Fraturas de tibia associada ou nao a fibula
(inclui descolamento epifisario) - tratamento
9A
850
R$ 392,40
0
2
4
Cobertos
HM
52140253
30727146 Fraturas de tibia e fibula (inclui descolamento
epifisario) - reducao incruenta
3A
500
R$ 62,10
0
1
3
Cobertos
HM
52140130
30727154 Osteomielite dos ossos da perna - tratamento
cirurgico
6A
800
R$ 180,00
0
1
2
Cobertos
HM
52140229
30727162 Osteotomias e/ou pseudartroses - tratamento
cirurgico
9A
1000
R$ 392,40
0
2
3
Cobertos
HM
52140237
30727170 Transposicao de fibula/tibia - tratamento
cirurgico
8C
1300
R$ 367,20
0
2
4
Cobertos
HM
52140245
30727189 Tratamento cirurgico de fraturas de tibia com
fixador externo
6A
R$ 180,00
0
2
4
Cobertos
HM
30727189
tornozelo
TORNOZELO
Código:
Procedimentos:
30728002
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30728010 Amputacao ao nivel do tornozelo - tratamento
cirurgico
7C
600
R$ 306,00
0
1
3
Cobertos
HM
52150011
30728029 Artrite ou osteoartrite - tratamento cirurgico
6A
333
R$ 180,00
0
1
2
Cobertos
HM
52150208
30728037 Artrodese (com ou sem alongamento
simultâneo) com fixador externo
8C
R$ 367,20
0
2
4
Cobertos
HM
30728037
30728045 Artrodese ao nivel do tornozelo - tratamento
cirurgico
8C
R$ 367,20
0
1
3
Cobertos
HM
52150038
14/12/2012 08:29:11
700
Página 35 de 133
30728053 Artroplastia de tornozelo (com implante) tratamento cirurgico
9B
1600
R$ 428,40
0
2
5
Cobertos
HM
52150054
30728061 Artrorrise do tornozelo - tratamento cirurgico
8A
400
R$ 331,20
0
1
3
Cobertos
HM
52150046
30728070 Artrotomia de tornozelo - tratamento cirurgico
6C
300
R$ 216,00
0
1
2
Cobertos
HM
52150062
30728088 Biopsia cirurgica do tornozelo
3C
300
R$ 90,00
0
1
1
Cobertos
HM
52150194
30728096 Fratura de Tornozelo - tratamento
conservador
2A
200
R$ 28,80
0
1
0
Cobertos
HM
52150135
30728100 Fraturas / pseudartroses / artroses / com
fixador externo dinamico - tratamento
8B
R$ 345,60
0
2
4
Cobertos
HM
30728100
30728118 Fraturas e/ou luxacoes ao nivel do tornozelo reducao incruenta
3A
350
R$ 62,10
0
1
1
Cobertos
HM
52150127
30728126 Fraturas e/ou luxacoes ao nivel do tornozelo tratamento cirurgico
8C
750
R$ 367,20
0
2
3
Cobertos
HM
52150089
30728134 Lesões ligamentares agudas ao nível do
tornozelo - tratamento incruento
3A
258
R$ 62,10
0
1
1
Cobertos
HM
52150240
30728142 Lesoes ligamentares agudas ao nivel do
tornozelo - tratamento cirurgico
8C
400
R$ 367,20
0
1
3
Cobertos
HM
52150143
30728150 lesoes ligamentares cronicas ao nivel do
tornozelo - tratamento cirurgico
7C
667
R$ 306,00
0
1
3
Cobertos
HM
52150232
30728169 Osteocondrite de tornozelo - tratamento
cirurgico
7B
500
R$ 252,00
0
1
3
Cobertos
HM
52150224
30728177 Pseudartroses ou osteotomias - tratamento
cirurgico
8B
708
R$ 345,60
0
2
3
Cobertos
HM
52150216
Pé
PÉ
Código:
30729009
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30729017 Amputacao ao nivel do pe - tratamento
cirurgico
7C
600
R$ 306,00
0
1
3
Cobertos
HM
52160017
30729025 Amputacao/desarticulacao de pododactilos
(por segmento) - tratamento cirurgico
4C
250
R$ 133,20
0
1
1
Cobertos
HM
52160025
30729033 Artrite ou osteoartrite dos ossos do pe (inclui
osteomielite) - tratamento cirurgico
3C
333
R$ 90,00
0
1
2
Cobertos
HM
52160394
30729041 Artrodese de tarso e/ou medio pe tratamento cirurgico
8A
500
R$ 331,20
0
1
3
Cobertos
HM
52160041
30729050 Artrodese metatarso - falangica ou
interfalangica - tratamento cirurgico
6A
350
R$ 180,00
0
1
2
Cobertos
HM
52160050
30729068 Biopsia cirurgica dos ossos do pe
3B
250
R$ 79,20
0
1
1
Cobertos
HM
52160262
30729084 Correcao de deformidades do pe com fixador
externo dinamico - tratamento cirurgico
6A
833
R$ 180,00
0
1
4
Cobertos
HM
52160378
30729092 Correção de pe torto congenito com fixador
externo
6A
R$ 180,00
0
2
3
Cobertos
HM
30729092
30729106 Deformidade dos dedos - tratamento cirurgico
3C
333
R$ 90,00
0
1
2
Cobertos
HM
52160386
30729114 Exerese ungueal
2B
100
R$ 37,80
0
0
1
Cobertos
HM
54120012
30729122 Fasciotomia ou resseccao de fascia plantar tratamento cirurgico
4C
250
R$ 133,20
0
1
1
Cobertos
HM
52160084
30729130 Fratura de osso do pé - tratamento
conservador
2A
R$ 28,80
0
1
0
Cobertos
HM
30729130
30729149 Fratura e/ou luxacoes do pe (exceto antepe) reducao incruenta
2C
250
R$ 45,00
0
1
1
Cobertos
HM
52160149
30729157 Fratura e/ou luxacoes do pe (exceto antepe) tratamento cirurgico
6A
350
R$ 180,00
0
2
2
Cobertos
HM
52160092
30729165 Fraturas e/ou luxacoes do antepe - reducao
incruenta
2B
150
R$ 37,80
0
1
1
Cobertos
HM
52160130
30729173 Fraturas e/ou luxacoes do antepe tratamento cirurgico
5A
R$ 144,00
0
1
2
Cobertos
HM
30729173
30729181 Hallux valgus (um pe) - tratamento cirurgico
7A
500
R$ 234,00
0
1
2
Cobertos
HM
52160181
30729190 Osteotomia ou pseudartrose do tarso e
medio pe - tratamento cirurgico
6C
417
R$ 216,00
0
1
2
Cobertos
HM
52160408
30729203 Osteotomia ou pseudartrose dos
metatarsos/falanges - tratamento cirurgico
6B
600
R$ 198,00
0
1
2
Cobertos
HM
52160327
30729211 Osteotomias / fraturas com fixador externo
5C
R$ 165,60
0
1
3
Cobertos
HM
30729211
30729220 Pe plano/pe cavo/coalisao tarsal - tratamento
cirurgico
8A
850
R$ 331,20
0
1
4
Cobertos
HM
52160360
30729238 Pe torto congenito (um pe) - tratamento
cirurgico
8B
1000
R$ 345,60
0
1
4
Cobertos
HM
52160351
30729246 Resseccao de osso do pe - tratamento
cirurgico
5C
350
R$ 165,60
0
1
2
Cobertos
HM
52160300
30729254 Retracao cicatricial dos dedos
5B
550
R$ 154,80
0
1
2
Cobertos
HM
54120039
30729262 Rotura do tendão de Aquiles - tratamento
incruento
2C
250
R$ 45,00
0
1
1
Cobertos
HM
52160424
14/12/2012 08:29:11
Página 36 de 133
30729270 Rotura do tendao de Aquiles - tratamento
cirurgico
6A
417
R$ 180,00
0
1
2
Cobertos
HM
52160416
30729289 Tratamento cirurgico da sindactilia complexa
e /ou multipla
9A
800
R$ 392,40
0
2
3
Cobertos
HM
54120098
30729297 Tratamento cirurgico da sindactilia simples
6A
550
R$ 180,00
0
1
3
Cobertos
HM
54120080
30729300 Tratamento cirurgico de gigantismo
9B
900
R$ 428,40
0
1
3
Cobertos
HM
54120055
30729319 Tratamento cirurgico de linfedema ao nivel
do pe
9A
1000
R$ 392,40
0
2
3
Cobertos
HM
54120047
30729327 Tratamento cirurgico de polidactilia multipla
e/ou complexa
9B
400
R$ 428,40
0
1
3
Cobertos
HM
54120063
30729335 Tratamento cirurgico de polidactilia simples
3C
150
R$ 90,00
0
1
2
Cobertos
HM
54120071
30729343 Tratamento cirurgico do mal perfurante
plantar
9B
R$ 428,40
0
1
3
Cobertos
HM
30729343
Múscuos e Fascias
MÚSCUOS E FASCIAS
Código:
Procedimentos:
30730007
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30730015 Alongamento
2C
350
R$ 45,00
0
1
2
Cobertos
HM
52170012
30730023 Biopsia de musculo
2B
250
R$ 37,80
0
1
1
Cobertos
HM
52170020
30730031 Desbridamento cirurgico de feridas ou
extremidades
3B
250
R$ 79,20
0
1
2
Cobertos
HM
39070050
30730040 Desinsercao ou miotomia
3C
250
R$ 90,00
0
1
1
Cobertos
HM
52170047
30730058 Disseccao muscular
3C
350
R$ 90,00
0
1
1
Cobertos
HM
52170080
30730066 Drenagem cirurgica do psoas
5B
350
R$ 154,80
0
1
2
Cobertos
HM
52170055
30730074 Fasciotomia
4C
333
R$ 133,20
0
1
2
Cobertos
HM
52170101
30730082 Fasciotomia - por compartimento
3B
700
R$ 79,20
0
2
3
Cobertos
HM
39070034
30730090 Fasciotomias (descompressivas)
4C
500
R$ 133,20
0
1
3
Cobertos
HM
48010111
30730104 Fasciotomias acima do punho
4C
500
R$ 133,20
0
1
2
Cobertos
HM
48010278
30730112 Miorrafias
3C
300
R$ 90,00
0
1
1
Cobertos
HM
52170063
30730120 Terapia por ondas de choque extracorporea
em partes moles - acompanhamento 1ª
8A
R$ 331,20
0
0
0
Sem Cobertura
HM
30730120
30730139 Terapia por ondas de choque extracorporea
em partes moles - acompanhamento
4C
R$ 133,20
0
0
0
Sem Cobertura
HM
30730139
30730155 Transposicao muscular
4C
R$ 133,20
0
1
3
Cobertos
HM
52170098
30732042 Revisão de endoprótese
11C
R$ 774,00
0
0
5
Sem Cobertura
HM
30732042
400
Tendões, Bursas e sin
óvias
TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
30731003
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30731011 Abertura de bainha tendinosa - tratamento
cirurgico
3C
200
R$ 90,00
0
1
1
Cobertos
HM
52180018
30731020 Biopsias cirurgicas de tendoes, bursas e
sinovias
3B
200
R$ 79,20
0
1
1
Cobertos
HM
52180034
30731038 Bursectomia - tratamento cirurgico
3C
250
R$ 90,00
0
1
1
Cobertos
HM
52180050
30731046 Cisto sinovial - tratamento cirurgico
3B
300
R$ 79,20
0
1
1
Cobertos
HM
52180069
30731054 Encurtamento de tendao - tratamento
cirurgico
3C
350
R$ 90,00
0
1
2
Cobertos
HM
52180077
30731062 Sinovectomia - tratamento cirurgico
5B
333
R$ 154,80
0
1
2
Cobertos
HM
52180190
30731070 Tenoartroplastia para ossos do carpo
6A
800
R$ 180,00
0
1
3
Cobertos
HM
48020419
30731089 Tenodese
5B
300
R$ 154,80
0
1
1
Cobertos
HM
48030201
30731097 Tenólise no túnel osteofibroso
6A
700
R$ 180,00
0
1
3
Cobertos
HM
48030210
30731100 Tenolise/tendonese - tratamento cirurgico
4C
350
R$ 133,20
0
1
2
Cobertos
HM
52180085
30731119 Tenoplastia / enxerto de tendao - tratamento
cirurgico
6A
550
R$ 180,00
0
1
3
Cobertos
HM
52180107
30731127 Tenoplastia de tendao em outras regioes
4C
550
R$ 133,20
0
2
4
Cobertos
HM
48030163
30731135 Tenorrafia multipla em outras regioes
4C
550
R$ 133,20
0
1
3
Cobertos
HM
48030147
14/12/2012 08:29:11
Página 37 de 133
30731143 Tenorrafia no tunel osteofibroso - mais de 2
digitos
6A
1000
R$ 180,00
0
1
3
Cobertos
HM
48030120
30731151 Tenorrafia no tunel osteofibroso ate 2 digitos
4C
700
R$ 133,20
0
1
2
Cobertos
HM
48030112
30731160 Tenorrafia unica em outras regioes
3C
300
R$ 90,00
0
1
2
Cobertos
HM
48030139
30731178 Tenossinovectomia de mao ou punho
4C
300
R$ 133,20
0
1
2
Cobertos
HM
48030236
30731186 Tenossinovites estenosantes - tratamento
cirurgico
2C
180
R$ 45,00
0
1
1
Cobertos
HM
48030090
30731194 Tenossinovites infecciosas - drenagem
3B
250
R$ 79,20
0
1
1
Cobertos
HM
48030104
30731208 Tenotomia
5B
250
R$ 154,80
0
1
1
Cobertos
HM
52180131
30731216 Transposicao de mais de 1 tendao tratamento cirurgico
6A
800
R$ 180,00
0
1
4
Cobertos
HM
52180166
30731224 Transposicao unica de tendao
4C
400
R$ 133,20
0
2
4
Cobertos
HM
48030171
30731232 Tumores de tendao ou sinovial - tratamento
cirurgico
3C
400
R$ 90,00
0
1
1
Cobertos
HM
52180174
Ossos
OSSOS
30732000
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
30732018 Curetagem ou resseccao em bloco de tumor
com reconstrucao e enxerto vascularizado
11A
R$ 644,40
0
3
5
Cobertos
HM
52220087
30732026 Enxerto osseo
8B
R$ 345,60
0
2
2
Cobertos
HM
30732026
30732034 Ressecção da lesão com cimentação e
osteossíntese
9A
R$ 392,40
0
2
5
Cobertos
HM
30732034
30732050 Terapia por ondas de choque extracorporea
em partes osseas - acompanhamento 1ª
8A
R$ 331,20
0
0
0
Sem Cobertura
HM
30732050
30732069 Terapia por ondas de choque extracorporea
em partes osseas - acompanhamento
4C
R$ 133,20
0
0
0
Sem Cobertura
HM
30732069
30732085 Tumor osseo (resseccao com substituicao)
9A
1800
R$ 392,40
0
2
5
Cobertos
HM
52220079
30732093 Tumor osseo (resseccao e artrodese)
8C
1083
R$ 367,20
0
2
4
Cobertos
HM
52220117
30732107 Tumor osseo (resseccao e cimento)
8C
1083
R$ 367,20
0
2
4
Cobertos
HM
52220125
30732115 Tumor osseo (resseccao e enxerto)
9C
1300
R$ 471,60
0
2
4
Cobertos
HM
52220044
30732123 Tumor osseo (resseccao segmentar)
8A
333
R$ 331,20
0
1
3
Cobertos
HM
52220109
30732131 Tumor osseo (resseccao simples)
8A
400
R$ 331,20
0
1
3
Cobertos
HM
52220095
Código:
Procedimentos:
1100
Valor
Custo:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Procedimentos VideoA
rtroscópicos de joelho
PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE JOELHO
Código:
Fime: N.º Aux.:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
30733006
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30733014 Sinovectomia total
9C
R$ 471,60
0
1
5
Cobertos
HM
30733014
30733022 Sinovectomia parcial ou subtotal
8C
R$ 367,20
0
1
4
Cobertos
HM
30733022
30733030 Condroplastia (com remoção de corpos livres)
8C
R$ 367,20
0
1
4
Cobertos
HM
30733030
30733049 Osteocondroplastia - estabilizacao,
resseccao e/ou plastia
10C
R$ 608,40
0
1
6
Cobertos
HM
30733049
30733057 Meniscectomia - um menisco
8C
R$ 367,20
0
1
4
Cobertos
HM
30733057
30733065 Reparo ou sutura de um menisco
10C
R$ 608,40
0
1
6
Cobertos
HM
30733065
30733073 Reconstrucao, retenciomento ou reforço do
ligamento cruzado anterior ou posterior
10C
R$ 608,40
0
1
6
Cobertos
HM
30733073
30733081 Fratura com reducao e/ou estabilizacao da
superficie articular - um compartimento
9C
R$ 471,60
0
1
5
Cobertos
HM
30733081
30733090 Tratamento cirurgico da artrofibrose
10B
R$ 547,20
0
1
6
Cobertos
HM
30733090
30733103 Instabilidade femoro-patelar, release lateral
da patela, retencionamento, reforço ou
10C
R$ 608,40
0
1
6
Cobertos
HM
30733103
Procedimentos VideoA
rtroscópicos de tornoze
PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE TORNOZELO
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
30734002
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30734010 Sinovectomia total
9C
R$ 471,60
0
1
5
Cobertos
HM
30734010
30734029 Sinovectomia parcial ou subtotal
8C
R$ 367,20
0
1
4
Cobertos
HM
30734029
14/12/2012 08:29:11
Página 38 de 133
30734037 Condroplastia (com remoção de corpos livres)
8C
R$ 367,20
0
1
4
Cobertos
HM
30734037
30734045 Osteocondroplastia - estabilizacao,
resseccao e ou plastia (enxertia)
10C
R$ 608,40
0
1
6
Cobertos
HM
30734045
30734053 Reconstrução, retencionamento ou reforço
de ligamento
10C
R$ 608,40
0
1
6
Cobertos
HM
30734053
30734061 Fraturas - reducao e estabilizacao de cada
superficie
9C
R$ 471,60
0
1
5
Cobertos
HM
30734061
Procedimentos VideoA
rtroscópicos de ombro
PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE OMBRO
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
30735009
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30735017 Sinovectomia total
9C
R$ 471,60
0
1
5
Cobertos
HM
30735017
30735025 Sinovectomia parcial ou subtotal
8C
R$ 367,20
0
1
4
Cobertos
HM
30735025
30735033 Acromioplastia
9C
R$ 471,60
0
1
5
Cobertos
HM
30735033
30735041 Lesao labral
10C
R$ 608,40
0
1
6
Cobertos
HM
30735041
30735050 Luxacao gleno-umeral
10C
R$ 608,40
0
1
6
Cobertos
HM
30735050
30735068 Ruptura do manguito rotador
10C
R$ 608,40
0
1
6
Cobertos
HM
30735068
30735076 Instabilidade multidirecional
10C
R$ 608,40
0
1
6
Cobertos
HM
30735076
30735084 Resseccao lateral da clavicula
9C
R$ 471,60
0
1
5
Cobertos
HM
30735084
30735092 Tenotomia da porcao longa do biceps
9C
R$ 471,60
0
1
5
Cobertos
HM
30735092
Procedimentos VideoA
rtroscópicos de cotovel
PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE COTOVELO
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
30736005
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30736013 Sinovectomia total
9C
R$ 471,60
0
1
5
Cobertos
HM
30736013
30736021 Sinovectomia parcial ou subtotal
8C
R$ 367,20
0
1
4
Cobertos
HM
30736021
30736030 Condroplastia (com remoção de corpos livres)
8C
R$ 367,20
0
1
4
Cobertos
HM
30736030
30736048 Osteocondroplastia - estabilização,
ressecção e/ou plastia (enxertia)
9C
R$ 471,60
0
1
5
Cobertos
HM
30736048
30736056 Reconstrucao, retencionamento ou reforco
de ligamento
9C
R$ 471,60
0
1
5
Cobertos
HM
30736056
30736064 Fraturas: reducao e estabilizacao para cada
superficie
9B
R$ 428,40
0
1
5
Cobertos
HM
30736064
PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE PUNHO E TÚNEL DO CARP
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Procedimentos VideoA
rtroscópicos de punho
Fime: N.º Aux.:
30737001
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30737010 Sinovectomia total
9C
R$ 471,60
0
1
5
Cobertos
HM
30737010
30737028 Sinovectomia parcial ou subtotal
8C
R$ 367,20
0
1
4
Cobertos
HM
30737028
30737036 Condroplastia (com remoção de corpos livres)
8C
R$ 367,20
0
1
4
Cobertos
HM
30737036
30737044 Osteocondroplastia - estabilização,
ressecção e/ou plastia (enxertia)
10C
R$ 608,40
0
1
6
Cobertos
HM
30737044
30737052 Reconstrucao, retencionamento ou reforco
de ligamento ou reparo de cartilagem
9C
R$ 471,60
0
1
5
Cobertos
HM
30737052
30737060 Fraturas - redução e estabilização de cada
superfície
9C
R$ 471,60
0
1
5
Cobertos
HM
30737060
30737079 Tunel do carpo - descompressao
9C
R$ 471,60
0
1
5
Cobertos
HM
30737079
Procedimentos VideoA
rtroscópicos de coxofe
PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE COXOFEMORAL
Valor HM:
30738016 Sinovectomia total
10C
R$ 608,40
0
1
6
Cobertos
HM
30738016
30738024 Sinovectomia parcial e/ou remocao de
corpos livres
9C
R$ 471,60
0
1
5
Cobertos
HM
30738024
30738032 Desbridamento do labrum ou ligamento
redondo com ou sem condroplastia
10C
R$ 608,40
0
1
6
Cobertos
HM
30738032
30738040 Tratamento do impacto femoro-acetabular
12B
R$ 864,00
0
1
7
Cobertos
HM
30738040
30738059 Condroplastia com sutura labral
11B
R$ 705,60
0
1
6
Cobertos
HM
30738059
Procedimentos:
14/12/2012 08:29:11
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
30738008
Porte: Qte.UT:
Código:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Página 39 de 133
30800005
30800005
Traquéia
TRAQUÉIA
Código:
Procedimentos:
30801001
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30801010 Colocacao de ortose traqueal,
traqueobronquica ou bronquica, por via
8A
500
R$ 331,20
0
1
4
Cobertos
HM
55030092
30801028 Colocacao de protese traqueal ou
traqueobronquica (qualquer via)
11B
2000
R$ 705,60
0
2
5
Cobertos
HM
55030106
30801036 Fechamento de fistula traqueo-cutanea
9A
417
R$ 392,40
0
2
2
Cobertos
HM
55030173
30801044 Puncao traqueal
3B
200
R$ 79,20
0
0
1
Cobertos
HM
55030017
30801052 Resseccao carinal (traqueobronquica)
12B
2083
R$ 864,00
0
2
6
Cobertos
HM
55030211
30801060 Resseccao de tumor traqueal
11C
2000
R$ 774,00
0
2
6
Cobertos
HM
55030041
30801079 Traqueoplastia (qualquer via)
11C
1100
R$ 774,00
0
2
5
Cobertos
HM
55030025
30801087 Traqueorrafia (qualquer via)
5B
333
R$ 154,80
0
1
3
Cobertos
HM
55030220
30801095 Traqueostomia
4B
500
R$ 118,80
0
1
2
Cobertos
HM
41130081
30801109 Traqueostomia com colocacao de ortese
traqueal ou traqueobronquica por via cervical
8C
667
R$ 367,20
0
1
3
Cobertos
HM
55030130
30801117 Traqueostomia mediastinal
11A
1200
R$ 644,40
0
2
5
Cobertos
HM
55030084
30801133 Plastia de traqueostoma
4C
1800
R$ 133,20
0
1
5
Cobertos
HM
55030050
30801141 Traqueotomia ou fechamento cirurgico
4A
417
R$ 108,00
0
1
3
Cobertos
HM
51060183
30801150 Troca de protese traqueo-esofagica
3C
R$ 90,00
0
1
4
Cobertos
HM
30801150
30801168 Resseccao de tumor traqueal por
videotoracoscopia
12C
R$ 1.058,40
0
2
6
Cobertos
HM
30801168
30801176 Traqueorrafia por videotoracoscopia
6B
R$ 198,00
0
1
3
Cobertos
HM
30801176
Brônquios
BRÔNQUIOS
30802008
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
30802016 Broncoplastia e/ou arterioplastia
11B
1500
R$ 705,60
0
2
6
Cobertos
HM
55040039
30802024 Broncotomia e/ou broncorrafia
11A
750
R$ 644,40
0
2
4
Cobertos
HM
55040055
30802032 Colocacao de molde bronquico por
toracotomia
11A
1250
R$ 644,40
0
2
5
Cobertos
HM
55040098
30802040 Broncoplastia e/ou arterioplastia por
videotoracoscopia
12C
R$ 1.058,40
0
2
6
Cobertos
HM
30802040
30802059 Broncotomia e/ou broncorrafia por
videotoracoscopia
12B
R$ 864,00
0
2
4
Cobertos
HM
30802059
Código:
Procedimentos:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Pulmão
PULMÃO
30803004
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
30803012 Bulectomia unilateral
11A
1100
R$ 644,40
0
2
4
Cobertos
HM
55010032
30803020 Cirurgia redutora do volume pulmonar
unilateral (qualquer tecnica)
11C
2000
R$ 774,00
0
2
7
Cobertos
HM
55010164
30803039 Cisto pulmonar congenito - tratamento
cirurgico
11B
1300
R$ 705,60
0
2
6
Cobertos
HM
53050029
30803047 Correcao de fistula bronco-pleural (qualquer
tecnica)
11B
1500
R$ 705,60
0
2
6
Cobertos
HM
55010067
30803055 Drenagem tubular aberta de cavidade
pulmonar
8B
667
R$ 345,60
0
1
3
Cobertos
HM
55010237
30803063 Embolectomia pulmonar
13A
1450
R$ 1.162,80
0
2
6
Cobertos
HM
40040186
30803071 Lobectomia por malformacao pulmonar
11B
650
R$ 705,60
0
2
6
Cobertos
HM
55010202
30803080 Lobectomia pulmonar
11B
1300
R$ 705,60
0
2
4
Cobertos
HM
55010075
30803098 Metastasectomia pulmonar unilateral
(qualquer tecnica)
10C
1083
R$ 608,40
0
2
5
Cobertos
HM
55010245
30803101 Pneumonectomia
11B
1300
R$ 705,60
0
2
5
Cobertos
HM
55010091
30803110 Pneumonectomia de totalizacao
11C
2000
R$ 774,00
0
2
6
Cobertos
HM
55010148
30803128 Pneumorrafia
8C
1100
R$ 367,20
0
1
4
Cobertos
HM
55010199
Código:
Procedimentos:
14/12/2012 08:29:11
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Página 40 de 133
30803136 Pneumostomia (cavernostomia) com
costectomia e estoma cutaneo-cavitario
10C
700
R$ 608,40
0
1
3
Cobertos
HM
55010113
30803144 Posicionamento de agulhas radiativas por
toracotomia (braquiterapia)
8B
833
R$ 345,60
0
2
4
Cobertos
HM
55010229
30803152 Segmentectomia (qualquer tecnica)
9B
1300
R$ 428,40
0
2
5
Cobertos
HM
55010180
30803160 Tromboendarterectomia pulmonar
14A
R$ 1.575,00
0
2
6
Cobertos
HM
30803160
30803179 Bulectomia unilateral por videotoracoscopia
12B
R$ 864,00
0
2
5
Cobertos
HM
30803179
30803187 Cirurgia redutora do volume pulmonar
unilateral por videotoracoscopia
12C
R$ 1.058,40
0
2
7
Sem Cobertura
HM
30803187
30803195 Correcao de fistula bronco-pleural por
videotoracoscopia
12B
R$ 864,00
0
2
6
Sem Cobertura
HM
30803195
30803209 Drenagem tubular aberta de cavidade
pulmonar por videotoracoscopia
9B
R$ 428,40
0
1
4
Cobertos
HM
30803209
30803217 Lobectomia pulmonar por videotoracoscopia
12C
R$ 1.058,40
0
2
6
Sem Cobertura
HM
30803217
30803225 Metastasectomia pulmonar unilateral por
videotoracoscopia
11B
R$ 705,60
0
2
6
Cobertos
HM
30803225
30803233 Segmentectomia por videotoracoscopia
11A
R$ 644,40
0
2
6
Cobertos
HM
30803233
Pleura
PLEURA
Código:
30804000
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30804019 Biópsia percutânea de pleura por agulha
3C
200
R$ 90,00
0
0
1
Cobertos
HM
55020011
30804027 Descorticacao pulmonar
10B
1100
R$ 547,20
0
2
5
Cobertos
HM
55010059
30804035 Pleurectomia
9B
1100
R$ 428,40
0
2
4
Cobertos
HM
55020089
30804043 Pleurodese (qualquer tecnica)
7B
200
R$ 252,00
0
1
4
Cobertos
HM
55020100
30804051 Pleuroscopia
8C
800
R$ 367,20
0
1
3
Cobertos
HM
55020054
30804060 Pleurostomia (aberta)
6C
583
R$ 216,00
0
1
3
Cobertos
HM
55020143
30804086 Puncao pleural
3B
80
R$ 79,20
0
1
1
Cobertos
HM
53050070
30804094 Replecao de cavidade pleural com solucao
de antibiotico para tratamento de empiema
6A
800
R$ 180,00
0
0
1
Cobertos
HM
55020127
30804108 Resseccao de tumor da pleura localizado
10B
1100
R$ 547,20
0
2
4
Cobertos
HM
55020097
30804116 Retirada de dreno tubular toracico (colocado
em outro servico)
2B
150
R$ 37,80
0
0
1
Cobertos
HM
55020119
30804124 Tenda pleural
7C
R$ 306,00
0
1
5
Cobertos
HM
30804124
30804132 Toracostomia com drenagem pleural fechada
6B
600
R$ 198,00
0
1
3
Cobertos
HM
55060153
30804140 Tratamento operatorio da hemorragia
intrapleural
10B
458
R$ 547,20
0
2
5
Cobertos
HM
55020178
30804159 Descorticacao pulmonar por
videotoracoscopia
11B
R$ 705,60
0
2
6
Cobertos
HM
30804159
30804167 Pleurectomia por videotoracoscopia
10B
R$ 547,20
0
2
5
Cobertos
HM
30804167
30804175 Pleurodese por video
8A
R$ 331,20
0
1
5
Cobertos
HM
30804175
30804183 Pleuroscopia por video
9C
R$ 471,60
0
1
5
Cobertos
HM
30804183
30804191 Resseccao de tumor da pleura localizado por
video
11C
R$ 774,00
0
1
5
Cobertos
HM
30804191
30804205 Tenda pleural por video
9A
R$ 392,40
0
1
5
Cobertos
HM
30804205
30804213 Tratamento operatorio da hemorragia
intrapleural por video
11C
R$ 774,00
0
2
5
Cobertos
HM
30804213
Mediastino
MEDIASTINO
Código:
Procedimentos:
30805007
Porte: Qte.UT:
30805015 Ressecção de bócio intratorácico
8B
30805023 Biopsia de linfonodos pre-escalenicos ou do
confluente venoso
5B
30805031 Biopsia de tumor do mediastino (qualquer via)
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
R$ 345,60
0
1
5
Cobertos
HM
30805015
167
R$ 154,80
0
1
2
Cobertos
HM
55050131
6A
600
R$ 180,00
0
1
3
Cobertos
HM
55050018
30805040 Cisto ou duplicacao bronquica ou esofagica tratamento cirurgico
11B
950
R$ 705,60
0
2
6
Cobertos
HM
53050010
30805074 Ligadura de arterias bronquicas por
toracotomia para controle de hemoptise
10B
1167
R$ 547,20
0
2
5
Cobertos
HM
55050166
14/12/2012 08:29:11
Página 41 de 133
30805082 Ligadura do ducto-toracico (qualquer via)
10B
30805090 Linfadenectomia Mediastinal
10A
30805104 Mediastinoscopia, via cervical
8C
30805112 Mediastinotomia (via paraesternal,
transesternal, cervical)
1083
R$ 547,20
0
2
4
Cobertos
HM
55050190
R$ 504,00
0
2
6
Cobertos
HM
30805090
700
R$ 367,20
0
1
4
Cobertos
HM
55050042
9B
800
R$ 428,40
0
1
4
Cobertos
HM
55050034
30805120 Mediastinotomia extrapleural por via posterior
9B
1000
R$ 428,40
0
1
5
Cobertos
HM
55050123
30805139 Pericardiotomia com abertura pleuropericardica (qualquer técnica)
10C
R$ 608,40
0
1
6
Cobertos
HM
30805139
30805147 Resseccao de tumor de mediastino
11B
1400
R$ 705,60
0
2
6
Cobertos
HM
55050085
30805155 Timectomia (qualquer via)
11A
1300
R$ 644,40
0
2
5
Cobertos
HM
55050093
30805163 Tratamento da mediastinite (qualquer via)
11C
1100
R$ 774,00
0
2
6
Cobertos
HM
55050115
30805171 Vagotomia troncular terapeutica por
toracotomia
10B
1083
R$ 547,20
0
2
4
Cobertos
HM
55050204
30805180 Biopsia de tumor do mediastino por video
7A
R$ 234,00
0
1
4
Cobertos
HM
30805180
30805198 Cisto ou duplicacao bronquica ou esofagica tratamento cirurgico por video
12B
R$ 864,00
0
1
6
Cobertos
HM
30805198
30805201 Ligadura de arterias bronquicas para controle
de hemoptise por video
11B
R$ 705,60
0
1
5
Sem Cobertura
HM
30805201
30805210 Ligadura de ducto-toracico por video
12A
R$ 802,80
0
2
5
Sem Cobertura
HM
30805210
30805228 Linfadenectomia Mediastinal por video
11B
R$ 705,60
0
2
6
Cobertos
HM
30805228
30805236 Mediastinoscopia, via cervical por video
10A
R$ 504,00
0
1
5
Cobertos
HM
30805236
30805244 Mediastinotomia extrapleural por via posterior
por video
10C
R$ 608,40
0
1
5
Cobertos
HM
30805244
30805252 Pericardiotomia com abertura pleuropericardica por video
11C
R$ 774,00
0
1
6
Cobertos
HM
30805252
30805260 Resseccao de tumor de mediastino por video
12C
R$ 1.058,40
0
2
7
Cobertos
HM
30805260
30805279 Timectomia por video
12B
R$ 864,00
0
2
6
Cobertos
HM
30805279
30805287 Tratamento da mediastinite por video
13A
R$ 1.162,80
0
1
6
Sem Cobertura
HM
30805287
30805295 Retirada de corpo estranho do mediastino
9B
R$ 428,40
0
2
4
Cobertos
HM
30805295
Diafragma
DIAFRAGMA
Código:
Procedimentos:
30806003
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30806011 Abscesso subfrenico - tratamento cirurgico
8B
900
R$ 345,60
0
1
4
Cobertos
HM
53030028
30806020 Eventracao diafragmatica - tratamento
cirurgico
11A
1100
R$ 644,40
0
2
5
Cobertos
HM
53050045
30806038 Hernia diafragmatica - tratamento cirurgico
(qualquer tecnica)
12A
1200
R$ 802,80
0
2
6
Cobertos
HM
43080090
30806046 Implante de marca-passo diafragmatico
definitivo
10B
R$ 547,20
0
1
5
Sem Cobertura
HM
30806046
30806054 Hernia diafragmatica - tratamento cirurgico
por video
13A
R$ 1.162,80
0
1
6
Sem Cobertura
HM
30806054
30900000
30900000
30900000
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
30901014 Ampliacao (anel valvar, grandes vasos, atrio,
ventriculo)
11C
1750
R$ 774,00
0
2
6
Cobertos
HM
40030067
30901022 Canal arterial persistente - correcao cirurgica
10B
1450
R$ 547,20
0
1
6
Cobertos
HM
40030016
30901030 Coarctacao da aorta - correcao cirurgica
10C
1450
R$ 608,40
0
2
5
Cobertos
HM
40030024
30901049 Confeccao de bandagem da arteria pulmonar
10C
1500
R$ 608,40
0
2
6
Cobertos
HM
40030032
30901057 Correcao cirurgica da comunicacao interatrial
11B
1500
R$ 705,60
0
2
6
Cobertos
HM
40030040
30901065 Correcao cirurgica da comunicacao
interventricular
11C
2000
R$ 774,00
0
3
7
Cobertos
HM
40030059
30901073 Correcao de cardiopatia congenita+cirurgia
valvar
13B
R$ 1.278,00
0
3
8
Cobertos
HM
30901073
30901081 Correcao de cardiopatia congenita +
revascularizacao do miocardio
13C
R$ 1.413,00
0
3
8
Cobertos
HM
40020045
Código:
Procedimentos:
14/12/2012 08:29:11
2000
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Página 42 de 133
30901090 Redirecionamento do fluxo sanguineo (com
anastomose direta, retalho, tubo)
14A
2000
R$ 1.575,00
0
2
6
Cobertos
HM
40030091
30901103 Resseccao (infundibulo, septo, membranas,
bandas)
11B
2000
R$ 705,60
0
2
6
Cobertos
HM
40030075
30901111 Transposicoes (vasos, camaras)
14B
2500
R$ 1.710,00
0
2
6
Cobertos
HM
40030083
Valvoplastias
VALVOPLASTIAS
Código:
Procedimentos:
30902002
Porte: Qte.UT:
30902010 Ampliacao do anel valvar
13C
30902029 Cirurgia Multivalvar
14A
30902037 Comissurotomia valvar
13A
30902045 Plastia valvar
30902053 Troca valvar
2000
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
R$ 1.413,00
0
2
6
Cobertos
HM
40010066
R$ 1.575,00
0
3
8
Cobertos
HM
30902029
1800
R$ 1.162,80
0
2
6
Cobertos
HM
40010015
13C
2000
R$ 1.413,00
0
2
6
Cobertos
HM
40010058
13B
2000
R$ 1.278,00
0
3
7
Cobertos
HM
40010031
Coronariopatias
CORONARIOPATIAS
Código:
Procedimentos:
30903009
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30903017 Aneurismectomia de VE
13C
2500
R$ 1.413,00
0
2
6
Cobertos
HM
40020010
30903025 Revascularizacao do miocardio
13C
2000
R$ 1.413,00
0
3
7
Cobertos
HM
40020045
30903033 Revascularizacao do miocárdio + cirurgia
valvar
14A
R$ 1.575,00
0
3
8
Cobertos
HM
30903033
30903041 Ventriculectomia parcial
13C
R$ 1.413,00
0
3
7
Cobertos
HM
40020010
2500
Marca-Passo
MARCA-PASSO
Código:
Procedimentos:
30904005
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30904013 Cardio-estimulacao transesofagica (CETE),
terapeutica ou diagnostica
2C
300
R$ 45,00
0
0
0
Cobertos
HM
20020066
30904021 Implante de desfibrilador interno, placas e
eletrodos (com diretriz de utilização definida
12A
2000
R$ 802,80
0
2
5
Cobertos
HM
40050041
30904064 Implante de estimulador cardiaco artificial
multissitio (com diretriz de utilização definida
12A
R$ 802,80
0
1
3
Cobertos
HM
30904064
30904080 Instalacao de marca-passo epimiocardio
temporario
6A
300
R$ 180,00
0
1
3
Cobertos
HM
40040135
30904099 Implante de Marca-Passo temporario a beira
do leito
5C
250
R$ 165,60
0
0
3
Cobertos
HM
20020023
30904102 Recolocação de eletrodo / gerador com ou
sem troca de unidades
8C
800
R$ 367,20
0
1
3
Cobertos
HM
40050025
30904110 Retirada do sistema (nao aplicavel na troca
do gerador)
8A
500
R$ 331,20
0
1
3
Cobertos
HM
40050092
30904129 Troca de gerador
6A
800
R$ 180,00
0
1
3
Cobertos
HM
40050033
30904137 Implante de marca-passo monocameral
(gerador + eletrodo atrial ou ventricular)
8C
R$ 367,20
0
1
3
Cobertos
HM
30904137
30904145 Implante de marca-passo bicameral (gerador
+ eletrodo atrial e ventricular)
10B
R$ 547,20
0
1
3
Cobertos
HM
30904145
30904153 Remoção de cabo-eletrodo de marca-passo
e/ou cárdiio-desfibrilador implantável com
11A
R$ 644,40
0
2
5
Cobertos
HM
30904153
Outros Procedimentos
OUTROS PROCEDIMENTOS
Código:
Procedimentos:
30905001
Porte: Qte.UT:
30905010 Colocacao de balao intra-aortico
5A
30905028 Colocacao de stent na aorta sem CEC
10A
30905036 Instalacao do circuito de circulacao
extracorporea convencional
8A
30905044 Instalacao do circuito de circulacao
extracorporea em criancas de baixo peso (10
950
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
R$ 144,00
0
1
4
Cobertos
HM
40040046
R$ 504,00
0
2
5
Cobertos
HM
30905028
800
R$ 331,20
0
2
6
Cobertos
HM
40040100
8A
1450
R$ 331,20
0
2
7
Cobertos
HM
40040119
30905052 Derivacao cavo-atrial
11A
1500
R$ 644,40
0
2
6
Cobertos
HM
55050077
30905060 Perfusionista
8A
800
R$ 331,20
0
0
0
Cobertos
HM
40060012
Cirurgia Arterial
CIRURGIA ARTERIAL
Código:
Procedimentos:
14/12/2012 08:29:11
30906008
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Página 43 de 133
30906016 Aneurisma de aorta abdominal infra-renal
11B
2500
R$ 705,60
0
3
7
Cobertos
HM
39040453
30906024 Aneurisma de aorta abdominal supra-renal
11C
3000
R$ 774,00
0
4
7
Cobertos
HM
39040470
30906032 Aneurisma de aorta-toracica - correcao
cirurgica
13C
2500
R$ 1.413,00
0
3
7
Cobertos
HM
40040011
30906040 Aneurisma de arterias viscerais
9C
2500
R$ 471,60
0
3
6
Cobertos
HM
39040488
30906059 Aneurisma de axilar, femoral, poplitea
11A
1400
R$ 644,40
0
3
5
Cobertos
HM
39040542
30906067 Aneurisma de carotida, subclavia, iliaca
11A
1500
R$ 644,40
0
3
5
Cobertos
HM
39040461
30906075 Aneurismas - outros
11A
1200
R$ 644,40
0
3
4
Cobertos
HM
39040119
30906083 Aneurismas toracicos ou toraco-abdominais correcao cirurgica
14A
2500
R$ 1.575,00
0
4
7
Cobertos
HM
40040020
30906113 Angioplastia transluminal transoperatoria por arteria
7C
1400
R$ 306,00
0
3
4
Cobertos
HM
39040321
30906121 Arteria hipogastrica - unilateral - qualquer
tecnica
10B
1700
R$ 547,20
0
3
5
Cobertos
HM
39040275
30906130 Arteria mesenterica inferior - qualquer tecnica
9C
1400
R$ 471,60
0
3
5
Cobertos
HM
39040496
30906148 Arteria mesenterica superior - qualquer
tecnica
11C
2000
R$ 774,00
0
3
6
Cobertos
HM
39040283
30906156 Arteria renal bilateral revascularizacao
11B
2500
R$ 705,60
0
3
6
Cobertos
HM
39040526
30906164 Cateterismo da arteria radial - para PAM
2C
150
R$ 45,00
0
1
1
Cobertos
HM
39040267
30906172 Correcao das disseccoes da aorta
14A
2500
R$ 1.575,00
0
2
7
Cobertos
HM
40040020
30906180 Endarterectomia aorto-iliaca
9A
2000
R$ 392,40
0
3
6
Cobertos
HM
39040348
30906199 Endarterectomia carotidea - cada segmento
arterial tratado
11B
2000
R$ 705,60
0
3
6
Cobertos
HM
39040216
30906202 Endarterectomia iliaco-femoral
8B
1400
R$ 345,60
0
3
5
Cobertos
HM
39040356
30906210 Ligadura de carotida ou ramos
8B
800
R$ 345,60
0
3
3
Cobertos
HM
39040224
30906229 Ponte aorto bifemoral
11C
2500
R$ 774,00
0
3
6
Cobertos
HM
39040372
30906237 Ponte aorto biiliaca
11B
2600
R$ 705,60
0
3
6
Cobertos
HM
39040518
30906245 Ponte aorto-femoral - unilateral
10A
R$ 504,00
0
3
5
Cobertos
HM
30906245
30906253 Ponte aorto-iliaca - unilateral
9C
1400
R$ 471,60
0
3
5
Cobertos
HM
39040380
30906261 Ponte axilo-bifemoral
9C
1700
R$ 471,60
0
3
6
Cobertos
HM
39040402
30906270 Ponte axilo-femoral
9C
1400
R$ 471,60
0
3
5
Cobertos
HM
39040399
30906288 Ponte distal
11B
1600
R$ 705,60
0
3
5
Cobertos
HM
39040437
30906296 Ponte femoro poplitea proximal
9C
1400
R$ 471,60
0
3
5
Cobertos
HM
39040429
30906300 Ponte femoro-femoral cruzada
9C
1300
R$ 471,60
0
3
4
Cobertos
HM
39040410
30906318 Ponte fêmoro-femoral ipsilateral
9C
1300
R$ 471,60
0
3
5
Cobertos
HM
39040410
30906326 Ponte subclavio bifemoral
10A
R$ 504,00
0
3
7
Cobertos
HM
30906326
30906334 Ponte subclavio femoral
10A
R$ 504,00
0
3
6
Cobertos
HM
30906334
30906342 Pontes aorto-cervicais ou endarterectomias
dos troncos supra-aorticos
12A
2500
R$ 802,80
0
3
6
Cobertos
HM
39040240
30906350 Pontes transcervicais - qualquer tipo
10C
2000
R$ 608,40
0
3
3
Cobertos
HM
39040232
30906377 Preparo de veia autologa para remendos
vasculares
3C
R$ 90,00
0
1
4
Cobertos
HM
30906377
30906385 Arterioplastia da femoral profunda
(profundoplastia)
8A
1400
R$ 331,20
0
3
5
Cobertos
HM
39040330
30906393 Reoperacao de aorta abdominal
11C
3000
R$ 774,00
0
4
7
Cobertos
HM
39040445
30906407 Retirada de enxerto infectado em posicao
nao aortica
11A
1500
R$ 644,40
0
3
6
Cobertos
HM
39040500
30906415 Revascularizacao aorto-femoral-unilateral
10A
1400
R$ 504,00
0
3
5
Cobertos
HM
39040364
30906423 Revascularizacao arterial de membro superior
10C
1400
R$ 608,40
0
3
6
Cobertos
HM
39040259
30906431 Tratamento cirurgico da isquemia cerebral
12C
2083
R$ 1.058,40
0
2
6
Cobertos
HM
49020099
14/12/2012 08:29:11
Página 44 de 133
30906440 Tratamento cirurgico de sindrome vertebro
basilar
11A
1800
R$ 644,40
0
3
5
Cobertos
HM
49010115
30906458 Tratamento cirurgico de tumor carotideo
10C
1200
R$ 608,40
0
3
4
Cobertos
HM
39040208
30906466 Tronco celiaco - qualquer tecnica
11C
2000
R$ 774,00
0
3
6
Cobertos
HM
39040313
Cirurgia Venosa
CIRURGIA VENOSA
30907004
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
30907012 Cirurgia de restauracao venosa com pontes
em cavidades
11B
R$ 705,60
0
3
5
Cobertos
HM
30907012
30907020 Cirurgia de restauracao venosa com pontes
nos membros
11B
1400
R$ 705,60
0
3
5
Cobertos
HM
39030040
30907039 Cura cirurgica da impotencia coeundi venosa
10A
1300
R$ 504,00
0
2
5
Cobertos
HM
39030199
30907047 Cura cirurgica de hipertensao portal qualquer tipo
11B
1750
R$ 705,60
0
3
6
Cobertos
HM
39030032
30907063 Escleroterapia de veias - por sessão - sem
insumos
2A
80
R$ 28,80
0
0
0
Sem Cobertura
HM
39020010
30907071 Fulguracao de telangiectasias (por grupo)
1B
100
R$ 14,40
0
0
0
Cobertos
HM
39020061
30907080 Implante de filtro de veia cava
8B
1200
R$ 345,60
0
2
4
Cobertos
HM
39030075
30907098 Interrupcao cirurgica veia cava inferior
7C
1400
R$ 306,00
0
3
4
Cobertos
HM
39030083
30907101 Tratamento cirúrgico de varizes com
lipodermatoesclerose ou úlcera (um membro)
10A
1300
R$ 504,00
0
2
4
Cobertos
HM
39030172
30907110 Trombectomia venosa
11B
1400
R$ 705,60
0
2
4
Cobertos
HM
39030059
30907128 Valvuloplastia ou interposicao de segmento
valvulado venoso
11B
R$ 705,60
0
3
4
Cobertos
HM
30907128
30907136 Varizes - tratamento cirúrgico de dois
membros
10A
1400
R$ 504,00
0
2
5
Cobertos
HM
39030113
30907144 Varizes - tratamento cirúrgico de um membro
7C
800
R$ 306,00
0
1
3
Cobertos
HM
39030105
30907152 Varizes - resseccao de colaterais com
anestesia local em consultorio / ambulatorio
4A
R$ 108,00
0
0
0
Cobertos
HM
30907152
Código:
Procedimentos:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Fistulas Ateriovenosas
Congênitas ou Adquirid
FISTULAS ATERIOVENOSAS CONGÊNITAS OU ADQUIRIDAS
Valor HM:
30908019 Fistula aorto-cava, reno-cava ou ilio-iliaca
11B
3000
R$ 705,60
0
4
7
Cobertos
HM
39080013
30908027 Fistula arteriovenosa - com enxerto
8C
1100
R$ 367,20
0
2
4
Cobertos
HM
39090027
30908035 Fistula arteriovenosa cervical ou cefalica
extracraniana
11A
2000
R$ 644,40
0
3
6
Cobertos
HM
39080021
30908043 Fístula arteriovenosa congênita reintervenção
8A
1200
R$ 331,20
0
2
4
Cobertos
HM
39080072
30908051 Fistula arteriovenosa congenita - cirurgia
radical
11A
2500
R$ 644,40
0
3
7
Cobertos
HM
39080056
30908060 Fistula arteriovenosa congenita para reducao
de fluxo
9C
1800
R$ 471,60
0
3
6
Cobertos
HM
39080064
30908078 Fistula arteriovenosa direta
4C
500
R$ 133,20
0
2
2
Cobertos
HM
39090019
30908086 Fistula arteriovenosa dos grandes vasos
intratoracicos
11B
3000
R$ 705,60
0
4
7
Cobertos
HM
39080030
30908094 Fistula arteriovenosa dos membros
9C
1200
R$ 471,60
0
3
4
Cobertos
HM
39080048
30908108 Tromboembolectomia de fistula arteriovenosa
5A
R$ 144,00
0
0
2
Cobertos
HM
30908108
Procedimentos:
Valor
Custo:
30908000
Porte: Qte.UT:
Código:
Procedimentos:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Hemodiálise de curta e
longa permanência
HEMODIÁLISE DE CURTA E LONGA PERMANÊNCIA
Código:
Fime: N.º Aux.:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
30909007
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30909023 Hemodialise continua (12h)
4B
300
R$ 118,80
0
0
0
Cobertos
HM
15010104
30909031 Hemodialise cronica (por sessao)
3C
200
R$ 90,00
0
0
0
Cobertos
HM
15020037
30909139 Hemodepuracao de casos agudos (sessao
hemodialise, hemofiltracao, hemodiafiltracao
4B
R$ 118,80
0
0
0
Cobertos
HM
30909139
30909147 Hemodepuracao de casos agudos (sessao
hemodialise, hemofiltracao, hemodiafiltracao
5B
R$ 154,80
0
0
0
Cobertos
HM
30909147
Cirurgia Vascular de ur
gência
CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA
Código:
Procedimentos:
14/12/2012 08:29:11
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
30910005
Tipo: Equivalente:
Página 45 de 133
30910013 Aneurisma roto ou trombosado de aorta
abdominal abaixo da artéria renal
11C
R$ 774,00
0
4
7
Cobertos
HM
30910013
30910021 Aneurismas rotos ou trombosados - outros
10B
R$ 547,20
0
3
6
Cobertos
HM
30910021
30910030 Aneurismas rotos ou trombosados de aorta
abdominal acima da artéria renal
12B
R$ 864,00
0
4
7
Cobertos
HM
30910030
30910048 Aneurismas rotos ou trombosados de
arterias viscerais
10B
3000
R$ 547,20
0
3
7
Cobertos
HM
39100014
30910056 Aneurismas rotos ou trombosados de axilar,
femoral, poplitea
10B
3000
R$ 547,20
0
3
6
Cobertos
HM
39100014
30910064 Aneurismas rotos ou trombosados de
carotida, subclavia, iliaca
10B
3000
R$ 547,20
0
3
7
Cobertos
HM
39100014
30910072 Aneurismas rotos ou trombosados torácicos
ou tóraco-abdominais
14A
R$ 1.575,00
0
4
7
Cobertos
HM
30910072
30910080 Embolectomia ou tromboembolectomia
arterial
9C
R$ 471,60
0
2
4
Cobertos
HM
39100022
30910099 Exploracao vascular em traumas de outros
segmentos
9C
R$ 471,60
0
3
5
Cobertos
HM
30910099
30910102 Exploracao vascular em traumas torácicos e
abdominais
11B
R$ 705,60
0
3
7
Cobertos
HM
30910102
30910110 Lesões vasculares cervicais e cérvicotorácicas
11C
1300
R$ 774,00
0
3
5
Cobertos
HM
39100049
30910129 Lesoes vasculares de membro inferior ou
superior-unilateral
9C
1100
R$ 471,60
0
3
4
Cobertos
HM
39100057
30910137 Lesoes vasculares intra-abdominais
11B
2100
R$ 705,60
0
3
6
Cobertos
HM
39100030
30910145 Lesoes vasculares traumaticas intratoracicas
11C
2500
R$ 774,00
0
4
7
Cobertos
HM
39100065
1100
Hemodinâmica - Cardi
ologia Intervencionista
HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
30911010 Avaliacao da viabilidade miocardica por
cateter
5A
30911028 Avaliacao fisiologica da gravidade de
obstrucoes (cateter ou guia)
5A
30911036 Biopsia endomiocardica
5B
30911044 Cateterismo cardiaco D e/ou E com ou sem
cinecoronariografia / cineangiografia com
800
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
30911001
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
R$ 144,00
0
1
4
Sem Cobertura
HM
40080293
R$ 144,00
0
1
4
Cobertos
HM
30911028
800
R$ 154,80
0
1
4
Cobertos
HM
40080315
7C
400
R$ 306,00
0
1
4
Cobertos
HM
40080064
30911052 Cateterismo cardiaco D e/ou E com estudo
cineangiografico e de revascularizacao
8C
1250
R$ 367,20
0
1
4
Cobertos
HM
40080242
30911060 Cateterismo cardíaco direito com estudo
angiografico da arteria pulmonar
5A
150
R$ 144,00
0
1
4
Cobertos
HM
40080013
30911079 Cateterismo cardiaco E e/ou D com
cineangiocoronariografia e ventriculografia
7C
1100
R$ 306,00
0
1
4
Cobertos
HM
40080234
30911087 Cateterismo cardiaco E e/ou D com
cineangiocoronariografia, ventriculografia e
8A
950
R$ 331,20
0
1
4
Cobertos
HM
40080145
30911095 Cateterismo E e estudo cineangiografico da
aorta e/ou seus ramos
5A
850
R$ 144,00
0
1
4
Cobertos
HM
40080277
30911109 Cateterizacao cardiaca E por via transeptal
5A
1000
R$ 144,00
0
1
4
Cobertos
HM
40080102
30911117 Estudo eletrofisiológico - mapeamento eletroeletrônico tridimensional - do sistema de
7C
400
R$ 306,00
0
1
3
Cobertos
HM
40080404
30911125 Estudo hemodinamico das cardiopatias
congenitas estruturalmente complexas
7C
950
R$ 306,00
0
1
5
Cobertos
HM
40080170
30911133 Estudo hemodinamico de cardiopatias
congenitas e/ou valvopatias com ou sem
7B
1100
R$ 252,00
0
1
5
Cobertos
HM
40080196
30911141 Estudo ultra-sonografico intravascular
7C
950
R$ 306,00
0
1
4
Cobertos
HM
40080439
30911150 Mapeamento de feixes anomalos e focos
ectopicos por eletrofisiologia intracavitaria,
9C
1050
R$ 471,60
0
1
3
Cobertos
HM
40080420
30911168 Teste de avaliacao do limiar de fibrilacao
ventricular
5B
R$ 154,80
0
1
0
Sem Cobertura
HM
30911168
HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS
Valor HM:
30912016 Ablacao de circuito arritmogenico por cateter
de radiofrequencia
11C
1500
R$ 774,00
0
2
5
Cobertos
HM
40090329
30912024 Angioplastia transluminal da aorta ou ramos
ou da arteria pulmonar e ramos (por vaso)
8C
1500
R$ 367,20
0
2
5
Cobertos
HM
40090027
30912032 Angioplastia transluminal percutanea de
multiplos vasos ou de bifurcacao com
12A
1500
R$ 802,80
0
2
5
Cobertos
HM
40090035
30912040 Angioplastia transluminal percutanea por
balao (1 vaso)
8C
1300
R$ 367,20
0
2
3
Cobertos
HM
40090019
30912059 Atriosseptostomia por balao
5A
800
R$ 144,00
0
1
4
Cobertos
HM
40090272
30912067 Atriosseptostomia por lâmina
10B
800
R$ 547,20
0
1
5
Cobertos
HM
40090272
Procedimentos:
14/12/2012 08:29:11
Fime: N.º Aux.:
30912008
Porte: Qte.UT:
Código:
Valor
Custo:
Hemodinâmica - Cardi
ologia Intervencionista
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Página 46 de 133
30912075 Emboloterapia
10B
1450
R$ 547,20
0
1
5
Cobertos
HM
40090183
30912083 Colocacao de cateter intracavitario para
Monitorizacao hemodinamica
5A
300
R$ 144,00
0
1
3
Cobertos
HM
40080447
30912091 Implante de protese intravascular na
aorta/pulmonar ou ramos com ou sem
10C
1050
R$ 608,40
0
2
5
Cobertos
HM
40090175
30912105 Implante de stent coronario com ou sem
angioplastia por balao concomitante (1 vaso)
10C
1500
R$ 608,40
0
2
5
Cobertos
HM
40090060
30912113 Infusao seletiva intravascular de enzimas
tromboliticas
8C
818
R$ 367,20
0
1
3
Cobertos
HM
39130096
30912121 Oclusao percutanea de "shunts"
intracardíacos
11B
1450
R$ 705,60
0
2
5
Cobertos
HM
40090213
30912130 Oclusao percutanea de fistulas e/ou
conexoes sistemico pulmonares
10B
966
R$ 547,20
0
2
5
Cobertos
HM
39130029
30912148 Oclusao percutanea do canal arterial
10B
1450
R$ 547,20
0
2
5
Cobertos
HM
40090205
30912156 Puncao saco pericardico com introducao de
cateter multipolar no espaco pericardico
5A
R$ 144,00
0
2
5
Sem Cobertura
HM
30912156
30912164 Puncao transeptal com introducao de cateter
multipolar nas camaras esquerdas e/ou veias
5B
R$ 154,80
0
2
5
Sem Cobertura
HM
30912164
30912172 Radiacao ou antiproliferacao intracoronaria
10C
R$ 608,40
0
2
5
Sem Cobertura
HM
30912172
30912180 Recanalização arterial no IAM - angioplastia
primária - com implante de stent com ou sem
12C
1500
R$ 1.058,40
0
2
6
Cobertos
HM
40090060
30912199 Recanalização mecânica do IAM
(angioplastia primária com balão)
10C
1500
R$ 608,40
0
2
4
Cobertos
HM
40090086
30912202 Reducao miocardica por infusao seletiva de
drogas
10C
R$ 608,40
0
2
6
Sem Cobertura
HM
30912202
30912210 Retirada percutanea de corpos estranhos
vasculares
7C
1300
R$ 306,00
0
1
5
Cobertos
HM
40090221
30912229 Revascularizacao transmiocardia percutanea
10C
1500
R$ 608,40
0
2
5
Sem Cobertura
HM
40090051
30912237 Tratamento percutâneo do
aneurisma/dissecção da aorta
10C
R$ 608,40
0
3
5
Cobertos
HM
30912237
30912245 Valvoplastia percutanea por via arterial ou
venosa
8C
1300
R$ 367,20
0
2
4
Cobertos
HM
40090108
30912253 Valvoplastia percutanea por via transeptal
10C
1350
R$ 608,40
0
2
4
Cobertos
HM
40090116
30912261 Angioplastia transluminal percutanea de
bifurcacao e de tronco com implante de stent
12B
R$ 864,00
0
2
5
Cobertos
HM
30912261
30912270 Ateromectomia rotacional, direcional,
extracional ou uso de laser coronariano com
12B
R$ 864,00
0
2
5
Sem Cobertura
HM
30912270
Acessos Vsculares
ACESSOS VSCULARES
Código:
Procedimentos:
30913004
Porte: Qte.UT:
30913012 Implante de cateter venoso central por
punção, para NPP, QT, Hemodepuração ou
4B
30913020 Instalacao de cateter para monitorizacao
hemodinamica a beira do leito (Suan-Ganz)
2C
30913047 Instalação de circuito para assistência
mecânica circulatória prolongada
10A
30913055 Manutenção de circuito para assistência
mecânica circulatória prolongada - período
5A
30913071 Disseccao de vaso umbilical com colocacao
de cateter
2C
30913080 Disseccao de veia em RN ou lactente
3C
30913098 Dissecção de veia com colocação cateter
venoso
3A
30913101 Implante cirúrgico de cateter de longa
permanência para NPP, QT ou para
4B
30913128 Retirada cirúrgica de cateter de longa
permanência para NPP, QT ou para
4B
30913144 Confeccao de fistula AV para hemodialise
30913152 Retirada / desativacao de fistula AV para
hemodialise
400
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
R$ 118,80
0
1
3
Cobertos
HM
53080017
R$ 45,00
0
0
0
Cobertos
HM
30913020
1450
R$ 504,00
0
2
5
Cobertos
HM
40040151
500
R$ 144,00
0
0
0
Cobertos
HM
40040160
R$ 45,00
0
0
0
Cobertos
HM
30913071
180
R$ 90,00
0
1
0
Cobertos
HM
39030016
180
R$ 62,10
0
1
0
Cobertos
HM
39030016
R$ 118,80
0
1
0
Cobertos
HM
30913101
R$ 118,80
0
1
0
Cobertos
HM
15020177
5A
R$ 144,00
0
1
2
Cobertos
HM
30913144
5A
R$ 144,00
0
1
2
Cobertos
HM
30913152
400
Cirurgia Linfática
CIRURGIA LINFÁTICA
Código:
Procedimentos:
30914000
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30914019 Anastomose linfovenosa
9C
1200
R$ 471,60
0
2
4
Cobertos
HM
39050025
30914027 Doenca de Hodgkin - estadiamento cirurgico
8B
800
R$ 345,60
0
1
4
Cobertos
HM
53060016
30914043 Linfadenectomia inguinal ou iliaca
9B
950
R$ 428,40
0
1
5
Cobertos
HM
56130015
30914051 Linfadenectomia cervical
10C
R$ 608,40
0
2
4
Cobertos
HM
30914051
14/12/2012 08:29:11
Página 47 de 133
30914060 Linfadenectomia pelvica
10A
1450
R$ 504,00
0
2
4
Cobertos
HM
56130031
30914078 Linfadenectomia retroperitoneal
10C
2000
R$ 608,40
0
2
6
Cobertos
HM
56130023
30914086 Linfangioplastia
9C
1100
R$ 471,60
0
1
4
Cobertos
HM
39050033
30914094 Linfedema - resseccao total
11A
1400
R$ 644,40
0
3
5
Cobertos
HM
39050050
30914108 Linfedema genital - resseccao
8A
1200
R$ 331,20
0
2
4
Cobertos
HM
39050068
30914116 Marsupializacao de linfocele
8C
833
R$ 367,20
0
1
4
Cobertos
HM
56130066
30914124 Puncao biopsia ganglionar
1B
R$ 14,40
0
0
0
Cobertos
HM
30914124
30914132 Linfedema - resseccao parcial
9C
900
R$ 471,60
0
1
4
Cobertos
HM
39050041
30914140 Linfadenectomia pelvica laparoscopica
11B
3000
R$ 705,60
0
1
5
Cobertos
HM
56130040
30914159 Linfadenectomia retroperitoneal laparoscopica
12B
R$ 864,00
0
1
7
Cobertos
HM
30914159
30914167 Marsupializacao laparoscopica de linfocele
10B
R$ 547,20
0
1
5
Cobertos
HM
56130074
1666
Pericárdio
PERICÁRDIO
30915007
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
30915015 Correcao cirurgica das arritmias
10B
2000
R$ 547,20
0
3
5
Cobertos
HM
40040178
30915023 Drenagem do pericardio
6A
800
R$ 180,00
0
1
4
Cobertos
HM
40040054
30915031 Pericardiocentese
5A
250
R$ 144,00
0
0
2
Cobertos
HM
40040062
30915040 Pericardiotomia / Pericardiectomia
8C
1300
R$ 367,20
0
2
4
Cobertos
HM
40040070
30915058 Drenagem do pericardio por video
7B
R$ 252,00
0
1
4
Cobertos
HM
30915058
30915066 Pericardiotomia / Pericardiectomia por video
10A
R$ 504,00
0
1
5
Cobertos
HM
30915066
Código:
Procedimentos:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Hipotermia
HIPOTERMIA
Código:
Procedimentos:
30916011 Hipotermia profunda com ou sem parada
circulatoria total
30916003
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
10A
R$ 504,00
1450
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
0
2
Porte Cobertura:
Anestes:
6
Cobertos
Tipo: Equivalente:
HM
40040127
Miocárdio
MIOCÁRDIO
Código:
Procedimentos:
30917000
Porte: Qte.UT:
30917018 Biopsia do miocardio
8A
30917026 Cardiomioplastia
13C
30917034 Cardiotomia (ferimento, corpo estranho,
exploracao)
10B
30917042 Retirada de tumores intracardíacos
13A
800
1500
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
R$ 331,20
0
1
4
Cobertos
HM
40040097
R$ 1.413,00
0
2
7
Sem Cobertura
HM
30917026
R$ 547,20
0
1
5
Cobertos
HM
40040038
R$ 1.162,80
0
3
6
Cobertos
HM
30917042
31000002
31000002
Esôfago
ESÔFAGO
31001009
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
31001017 Atresia de esofago com fistula traqueal tratamento cirurgico
12B
1450
R$ 864,00
0
2
6
Cobertos
HM
53030109
31001025 Atresia de esofago sem fistula (dupla
estomia) - tratamento cirurgico
10B
950
R$ 547,20
0
2
5
Cobertos
HM
53030117
31001033 Autotransplante com microcirurgia
12B
2500
R$ 864,00
0
2
7
Cobertos
HM
43010199
31001041 Esofagectomia distal com toracotomia
10B
2083
R$ 547,20
0
2
7
Cobertos
HM
43010253
31001050 Esofagectomia distal sem toracotomia
10B
1875
R$ 547,20
0
2
7
Cobertos
HM
43010261
31001068 Esofagoplastia (coloplastia)
12C
1250
R$ 1.058,40
0
2
5
Cobertos
HM
43010229
31001076 Esofagoplastia (gastroplastia)
12B
1250
R$ 864,00
0
2
5
Cobertos
HM
43010237
31001084 Estenose de esofago - tratamento cirurgico
via toracica
10B
1500
R$ 547,20
0
2
6
Cobertos
HM
53030273
Código:
Procedimentos:
14/12/2012 08:29:11
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Página 48 de 133
31001092 Faringo-laringo-esofagectomia total com ou
sem toracotomia
12B
2500
R$ 864,00
0
2
7
Cobertos
HM
43010245
31001106 Fistula traqueo esofagica - tratamento
cirurgico via cervical
10A
1100
R$ 504,00
0
2
5
Cobertos
HM
53030281
31001114 Fistula traqueo esofagica - tratamento
cirurgico via toracica
10B
1450
R$ 547,20
0
2
6
Cobertos
HM
53030290
31001149 Reintervencao sobre a transicao esofago
gastrica
10A
1250
R$ 504,00
0
2
6
Cobertos
HM
43010270
31001157 Resseccao do esofago cervical e/ou toracico
e transplante com microcirurgia
12B
3200
R$ 864,00
0
3
7
Cobertos
HM
43010156
31001165 Substituicao esofagica - colon ou tubo
gastrico
12C
1500
R$ 1.058,40
0
2
6
Cobertos
HM
53030516
31001173 Tratamento cirurgico das varizes esofagicas
9A
1500
R$ 392,40
0
2
5
Cobertos
HM
43010172
31001181 Tratamento cirurgico conservador do
megaesofago
9B
950
R$ 428,40
0
2
5
Cobertos
HM
53030389
31001190 Tunelizacao esofagica
8B
1000
R$ 345,60
0
2
3
Cobertos
HM
43010180
31001203 Esofagorrafia cervical
10A
800
R$ 504,00
0
1
4
Cobertos
HM
43010105
31001211 Esofagorrafia toracica
10A
1200
R$ 504,00
0
2
4
Cobertos
HM
43010113
31001220 Esofagostomia
9B
700
R$ 428,40
0
2
4
Cobertos
HM
43010091
31001238 Tratamento cirurgico do diverticulo esofagico
10A
1200
R$ 504,00
0
2
4
Cobertos
HM
43010040
31001246 Tratamento cirurgico do diverticulo
faringoesofagico
10A
700
R$ 504,00
0
2
4
Cobertos
HM
43010032
31001254 Esofagectomia subtotal com linfadenectomia
com ou sem toracotomia
12A
1500
R$ 802,80
0
2
7
Cobertos
HM
43010121
31001262 Refluxo Gastroesofagico - tratamento
cirurgico (Hernia de Hiato)
9B
1200
R$ 428,40
0
2
5
Cobertos
HM
43010016
31001270 Reconstrucao do esofago cervical e toracico
com transplante segmentar de intestino
14A
2000
R$ 1.575,00
0
2
7
Cobertos
HM
46050027
31001289 Reconstrucao do esofago cervical ou
toracico, com transplante de intestino
14A
1500
R$ 1.575,00
0
2
7
Cobertos
HM
46050019
31001297 Disseccao do esofago toracico (qualquer
tecnica)
10A
2000
R$ 504,00
0
2
6
Cobertos
HM
43010083
31001300 Esofagectomia distal com ou sem
toracotomia por videolaparoscopia
12A
R$ 802,80
0
2
8
Sem Cobertura
HM
31001300
31001319 Reintervencao sobre a transicao esofago
gastrica por videolaparoscopia
11B
R$ 705,60
0
2
7
Cobertos
HM
31001319
31001327 Tratamento cirúrgico das varizes esofágicas
por videolaparoscopia
10B
R$ 547,20
0
2
6
Sem Cobertura
HM
31001327
31001335 Tratamento cirúrgico conservador do
megaesofago por videolaparoscopia
11A
R$ 644,40
0
2
6
Cobertos
HM
31001335
31001343 Esofagorrafia torácica por videotoracoscopia
11B
R$ 705,60
0
2
5
Cobertos
HM
31001343
31001351 Tratamento cirúrgico do divertículo esofágico
por videotoracoscopia
11B
R$ 705,60
0
2
5
Sem Cobertura
HM
31001351
31001360 Refluxo gastroesofágico - tratamento
cirúrgico (Hérnia de hiato) por
10C
R$ 608,40
0
2
6
Cobertos
HM
31001360
Estômago
ESTÔMAGO
Código:
Procedimentos:
31002005
Porte: Qte.UT:
31002013 Colocacao de banda gastrica (com diretriz de
utilização definida pela ANS)
9B
31002021 Conversao de anastomose gastrojejunal
(qualquer tecnica)
9B
31002030 Degastrogastrectomia com vagotomia
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
R$ 428,40
0
2
5
Cobertos
HM
31002013
1400
R$ 428,40
0
2
4
Cobertos
HM
43020011
10B
1600
R$ 547,20
0
2
5
Cobertos
HM
43020020
31002048 Degastrogastrectomia sem vagotomia
9A
1250
R$ 392,40
0
2
6
Cobertos
HM
43020194
31002056 Gastrostomia confecção / fechamento
6A
600
R$ 180,00
0
1
3
Cobertos
HM
43020038
31002064 Gastrectomia parcial com linfadenectomia
10B
1700
R$ 547,20
0
2
5
Cobertos
HM
43020097
31002072 Gastrectomia parcial com vagotomia
9A
1300
R$ 392,40
0
2
5
Cobertos
HM
43020089
31002080 Gastrectomia parcial sem vagotomia
9A
1300
R$ 392,40
0
2
4
Cobertos
HM
43020070
31002099 Gastrectomia polar superior com
reconstrucao jejunal com toracotomia
11A
1667
R$ 644,40
0
2
6
Cobertos
HM
43020232
31002102 Gastrectomia polar superior com
reconstrucao jejunal sem toracotomia
10B
1583
R$ 547,20
0
2
6
Cobertos
HM
43020186
31002110 Gastrectomia total com linfadenectomia
11A
2333
R$ 644,40
0
2
6
Cobertos
HM
43020208
31002129 Gastrectomia total via abdominal
10B
2000
R$ 547,20
0
2
6
Cobertos
HM
43020100
14/12/2012 08:29:11
Página 49 de 133
31002137 Gastroenteroanastomose
7C
1200
R$ 306,00
0
2
3
Cobertos
HM
43020135
31002145 Gastrorrafia
6A
600
R$ 180,00
0
1
3
Cobertos
HM
43020046
31002153 Gastrostomia com sutura de varizes
10C
1450
R$ 608,40
0
2
5
Cobertos
HM
53030303
31002161 Gastrotomia para retirada de CE ou Lesao
isolada
8A
400
R$ 331,20
0
2
4
Cobertos
HM
53030320
31002170 Gastrotomia para qualquer finalidade
6A
600
R$ 180,00
0
1
3
Cobertos
HM
43020054
31002188 Membrana Antral - tratamento cirurgico
8B
800
R$ 345,60
0
1
4
Cobertos
HM
53030397
31002196 Piloroplastia
7C
750
R$ 306,00
0
1
3
Cobertos
HM
43020143
31002218 Gastroplastia para obesidade morbida qualquer tecnica (com diretriz de utilização
10C
2000
R$ 608,40
0
2
7
Cobertos
HM
43020259
31002242 Tratamento cirúrgico das varizes gástricas
9C
1200
R$ 471,60
0
2
5
Cobertos
HM
43020178
31002250 Vagotomia com operacao de drenagem
8B
1200
R$ 345,60
0
2
3
Cobertos
HM
43020151
31002269 Vagotomia gastrica proximal ou superseletiva
com duodenoplastia (operacao de drenagem)
8B
1083
R$ 345,60
0
2
5
Cobertos
HM
43020224
31002277 Vagotomia superseletiva ou vagotomia
gastrica proximal
8B
1200
R$ 345,60
0
2
4
Cobertos
HM
43020160
31002285 Colocacao de banda gastrica por
videolaparoscopia (com diretriz de utilização
10C
R$ 608,40
0
2
6
Cobertos
HM
31002285
31002293 Conversao de anastomose gastrojejunal por
videolaparoscopia
10C
R$ 608,40
0
2
5
Sem Cobertura
HM
31002293
31002307 Gastrectomia parcial com linfadenectomia
por videolaparoscopia
12B
R$ 864,00
0
2
6
Cobertos
HM
31002307
31002315 Gastrectomia parcial com vagotomia por
videolaparoscopia
10B
R$ 547,20
0
2
6
Cobertos
HM
31002315
31002323 Gastrectomia parcial sem vagotomia por
videolaparoscopia
10B
R$ 547,20
0
2
5
Cobertos
HM
31002323
31002331 Gastrectomia total com linfadenectomia por
videolaparoscopia
12B
R$ 864,00
0
2
7
Cobertos
HM
31002331
31002340 Gastrectomia total via abdominal por
videolaparoscopia
12A
R$ 802,80
0
2
7
Sem Cobertura
HM
31002340
31002358 Gastroenteroanastomose por
videolaparoscopia
9A
R$ 392,40
0
2
5
Cobertos
HM
31002358
31002366 Gastrotomia para retirada de CE ou lesao
isolada por videolaparoscopia
9B
R$ 428,40
0
2
5
Sem Cobertura
HM
31002366
31002374 Piloroplastia por videolaparoscopia
9B
R$ 428,40
0
2
5
Sem Cobertura
HM
31002374
31002390 Gastroplastia para obesidade morbida por
videolaparoscopia (com diretriz de utilização
12B
R$ 864,00
0
2
7
Cobertos
HM
31002390
31002404 Vagotomia gastrica proximal ou superseletiva
com duodenoplastia (operacao de
10A
R$ 504,00
0
2
6
Cobertos
HM
31002404
31002412 Vagotomia superseletiva ou vagotomia
gastrica proximal por videolaparoscopia
10A
R$ 504,00
0
2
5
Cobertos
HM
31002412
Intestinos
INTESTINOS
31003001
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
31003010 Amputacao abdomino-perineal do reto
(completa)
10C
3000
R$ 608,40
0
2
6
Cobertos
HM
43030033
31003028 Amputacao do reto por procidencia
7A
1200
R$ 234,00
0
2
3
Cobertos
HM
43030041
31003036 Anomalia anorretal - correcao via sagital
posterior
10B
1800
R$ 547,20
0
2
5
Cobertos
HM
53030036
31003044 Anomalia anorretal - tratamento cirurgico via
abdomino-perineal
10C
1600
R$ 608,40
0
2
6
Cobertos
HM
53030044
31003052 Anomalia anorretal - tratamento cirurgico via
perineal
9C
1300
R$ 471,60
0
2
5
Cobertos
HM
53030052
31003060 Anorretomiomectomia
9B
400
R$ 428,40
0
2
5
Cobertos
HM
53030060
31003079 Apendicectomia
8A
800
R$ 331,20
0
2
3
Cobertos
HM
43030025
31003087 Apple peel - tratamento cirurgico
11B
1350
R$ 705,60
0
2
3
Cobertos
HM
53030079
31003095 Atresia de cólon - tratamento cirúrgico
10A
950
R$ 504,00
0
2
4
Cobertos
HM
53030087
31003109 Atresia de duodeno - tratamento cirúrgico
11A
700
R$ 644,40
0
2
4
Cobertos
HM
53030095
31003117 Atresia jejunal distal ou ileal - tratamento
cirúrgico
10A
700
R$ 504,00
0
2
4
Cobertos
HM
53030125
31003125 Atresia jejunal proximal - tratamento cirúrgico
11A
800
R$ 644,40
0
2
4
Cobertos
HM
53030133
31003133 Cirurgia de abaixamento - qualquer técnica
10C
2500
R$ 608,40
0
2
6
Cobertos
HM
43030300
Código:
Procedimentos:
14/12/2012 08:29:11
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Página 50 de 133
31003141 Cirurgia de acesso posterior
9B
1500
R$ 428,40
0
2
6
Cobertos
HM
43030319
31003150 Cisto mesenterico - tratamento cirurgico
8B
800
R$ 345,60
0
2
4
Cobertos
HM
53030168
31003168 Colectomia parcial com colostomia
10A
1500
R$ 504,00
0
2
6
Cobertos
HM
43030335
31003176 Colectomia parcial sem colostomia
9C
1500
R$ 471,60
0
2
5
Cobertos
HM
43030050
31003184 Colectomia total com ileo-reto-anastomose
10C
2500
R$ 608,40
0
2
6
Cobertos
HM
43030076
31003192 Colectomia total com ileostomia
10B
1500
R$ 547,20
0
2
6
Cobertos
HM
43030068
31003206 Colocacao de sonda enteral
2B
100
R$ 37,80
0
0
0
Cobertos
HM
17010047
31003214 Colostomia ou enterostomia
8A
800
R$ 331,20
0
1
3
Cobertos
HM
43030084
31003230 Colotomia e colorrafia
8A
800
R$ 331,20
0
1
4
Cobertos
HM
43030297
31003249 Distorcao de volvo por laparotomia
8A
800
R$ 331,20
0
1
3
Cobertos
HM
43030092
31003257 Distorcao de volvo por via endoscopica
6A
300
R$ 180,00
0
0
2
Cobertos
HM
43030106
31003265 Diverticulo de Meckel - exerese
8B
800
R$ 345,60
0
2
4
Cobertos
HM
53030214
31003273 Duplicacao do tubo digestivo - tratamento
cirurgico
8C
900
R$ 367,20
0
2
4
Cobertos
HM
53030222
31003281 Enterectomia segmentar
8B
950
R$ 345,60
0
2
4
Cobertos
HM
53030230
31003290 Entero-anastomose - qualquer segmento
8A
800
R$ 331,20
0
2
3
Cobertos
HM
43030122
31003303 Enterocolite necrotizante - tratamento
cirurgico
10A
1200
R$ 504,00
0
2
5
Cobertos
HM
53030249
31003311 Enteropexia - qualquer segmento
8A
800
R$ 331,20
0
2
3
Cobertos
HM
43030130
31003320 Enterotomia e/ou enterorrafia de qualquer
segmento (por sutura ou resseccao)
8A
800
R$ 331,20
0
1
3
Cobertos
HM
43030114
31003338 Esporao retal - resseccao
5B
550
R$ 154,80
0
2
4
Cobertos
HM
53030265
31003346 Esvaziamento pelvico anterior ou posterior
10A
2000
R$ 504,00
0
3
5
Cobertos
HM
43030149
31003354 Esvaziamento pelvico total
10C
2500
R$ 608,40
0
3
6
Cobertos
HM
43030157
31003362 Fecaloma - remocao manual
2B
250
R$ 37,80
0
0
2
Cobertos
HM
43030173
31003370 Fechamento de colostomia ou enterostomia
8C
550
R$ 367,20
0
1
3
Cobertos
HM
43030165
31003389 Fixacao do reto por via abdominal
8A
1200
R$ 331,20
0
2
3
Cobertos
HM
43030270
31003397 Ileo meconial - tratamento cirurgico
10A
950
R$ 504,00
0
2
4
Cobertos
HM
53030346
31003427 Invaginacao intestinal - resseccao
8B
950
R$ 345,60
0
2
5
Cobertos
HM
53030354
31003435 Invaginacao intestinal sem resseccao tratamento cirurgico
8A
800
R$ 331,20
0
2
3
Cobertos
HM
43030203
31003451 Ma-rotacao intestinal - tratamento cirurgico
10A
700
R$ 504,00
0
2
4
Cobertos
HM
53030362
31003460 Megacolon congenito - tratamento cirurgico
10C
1300
R$ 608,40
0
2
5
Cobertos
HM
53030370
31003478 Membrana Duodenal - tratamento cirurgico
11A
1300
R$ 644,40
0
2
4
Cobertos
HM
53030400
31003486 Pancreas anular - tratamento cirurgico
11A
700
R$ 644,40
0
2
4
Cobertos
HM
53030427
31003494 Perfuracao duodenal ou delgado - tratamento
cirurgico
8B
1100
R$ 345,60
0
2
4
Cobertos
HM
53030435
31003508 Piloromiotomia
7C
550
R$ 306,00
0
1
3
Cobertos
HM
53030443
31003516 Procidencia do reto - reducao manual
2B
150
R$ 37,80
0
0
2
Cobertos
HM
43030238
31003524 Proctocolectomia total
12A
2500
R$ 802,80
0
2
6
Cobertos
HM
43030220
31003532 Proctocolectomia total com reservatorio ileal
12B
3000
R$ 864,00
0
3
6
Cobertos
HM
43030327
31003540 Ressecção total de intestino delgado
9A
1000
R$ 392,40
0
2
4
Cobertos
HM
43030246
31003559 Retossigmoidectomia abdominal
10C
1800
R$ 608,40
0
2
5
Cobertos
HM
43030254
31003567 Tumor anorretal - resseccao endo-anal
6A
300
R$ 180,00
0
1
1
Cobertos
HM
43030289
31003575 Amputação abdômino-perineal do reto
(completa) por videolaparoscopia
12B
R$ 864,00
0
2
7
Cobertos
HM
31003575
14/12/2012 08:29:11
Página 51 de 133
31003583 Apendicectomia por videolaparoscopia
9C
R$ 471,60
0
2
5
Cobertos
HM
31003583
31003591 Cirurgia de abaixamento por
videolaparoscopia
12B
R$ 864,00
0
2
7
Cobertos
HM
31003591
31003605 Cisto mesentérico - tratamento cirúrgico por
videolaparoscopia
10A
R$ 504,00
0
2
5
Cobertos
HM
31003605
31003613 Colectomia parcial com colostomia por
videolaparoscopia
12A
R$ 802,80
0
2
7
Cobertos
HM
31003613
31003621 Colectomia parcial sem colostomia por
videolaparoscopia
11B
R$ 705,60
0
2
6
Cobertos
HM
31003621
31003630 Colectomia total com íleo-reto-anastomose
por videolaparoscopia
12B
R$ 864,00
0
2
7
Cobertos
HM
31003630
31003648 Colectomia total com ileostomia por
videolaparoscopia
12B
R$ 864,00
0
2
7
Cobertos
HM
31003648
31003656 Destorção de volvo por videolaparoscopia
9B
R$ 428,40
0
2
5
Cobertos
HM
31003656
31003664 Divertículo de Meckel - exérese por
videolaparoscopia
9C
R$ 471,60
0
2
5
Cobertos
HM
31003664
31003672 Enterectomia segmentar por
videolaparoscopia
10A
R$ 504,00
0
2
5
Cobertos
HM
31003672
31003680 Entero-anastomose (qualque segmento) por
videolaparoscopia
9C
R$ 471,60
0
2
5
Cobertos
HM
31003680
31003699 Enteropexia (qualquer segmento) por
videolaparoscopia
9B
R$ 428,40
0
2
5
Cobertos
HM
31003699
31003702 Esvaziamento pelvico anterior ou posteior
por videolaparoscopia
12A
R$ 802,80
0
2
6
Cobertos
HM
31003702
31003710 Esvaziamento pelvico total por
videolaparoscopia
12B
R$ 864,00
0
2
7
Cobertos
HM
31003710
31003729 Fixação do reto por via abdominal por
videolaparoscopia
9B
R$ 428,40
0
2
5
Cobertos
HM
31003729
31003737 Megacolon congenito - tratamento cirurgico
por videolaparoscopia
12B
R$ 864,00
0
2
6
Sem Cobertura
HM
31003737
31003745 Pancreas anular - tratamento cirurgico por
videolaparoscopia
12B
R$ 864,00
0
2
5
Sem Cobertura
HM
31003745
31003753 Perfuracao duodenal ou delgado - tratamento
cirurgico por videolaparoscopia
10A
R$ 504,00
0
2
5
Sem Cobertura
HM
31003753
31003761 Piloromiotomia por videolaparoscopia
9C
R$ 471,60
0
2
5
Sem Cobertura
HM
31003761
31003770 Proctocolectomia total com reservatorio ileal
por videolaparoscopia
13A
R$ 1.162,80
0
2
7
Cobertos
HM
31003770
31003788 Proctocolectomia total por videolaparoscopia
12C
R$ 1.058,40
0
2
7
Cobertos
HM
31003788
31003796 Retossigmoidectomia abdominal por
videolaparoscopia
12B
R$ 864,00
0
2
6
Cobertos
HM
31003796
Ânus
ÂNUS
Código:
31004008
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
31004016 Abscesso anorretal - drenagem
3B
250
R$ 79,20
0
0
2
Cobertos
HM
43040012
31004024 Abscesso isquio-retal - drenagem
4B
208
R$ 118,80
0
0
2
Cobertos
HM
43040241
31004032 Cerclagem anal
3C
250
R$ 90,00
0
0
3
Cobertos
HM
43040039
31004040 Corpo estranho do reto - retirada
3B
150
R$ 79,20
0
0
2
Cobertos
HM
43040047
31004059 Criptectomia (única ou multipla)
2B
R$ 37,80
0
0
1
Cobertos
HM
31004059
31004067 Dilatacao digital ou instrumental do anus e/ou
do reto
2B
100
R$ 37,80
0
0
2
Cobertos
HM
43040055
31004075 Esfincteroplastia anal (qualquer tecnica)
7A
600
R$ 234,00
0
1
2
Cobertos
HM
43040071
31004083 Estenose anal - tratamento cirurgico
(qualquer tecnica)
6A
400
R$ 180,00
0
1
1
Cobertos
HM
43040063
31004091 Excisao de plicoma
2B
R$ 37,80
0
0
1
Cobertos
HM
31004091
31004105 Fissurectomia com ou sem esfincterotomia
3C
400
R$ 90,00
0
1
1
Cobertos
HM
43040098
31004113 Fistula reto-vaginal e fistula anal em
ferradura - tratamento cirurgico via perineal
9B
600
R$ 428,40
0
2
4
Cobertos
HM
43040080
31004121 Fistulectomia anal em dois tempos
6A
800
R$ 180,00
0
1
2
Cobertos
HM
43040110
31004130 Fistulectomia anal em ferradura
7C
600
R$ 306,00
0
1
2
Cobertos
HM
43040080
31004148 Fistulectomia anal em um tempo
6A
600
R$ 180,00
0
1
2
Cobertos
HM
43040101
31004156 Fistulectomia anorretal com abaixamento
mucoso
7C
800
R$ 306,00
0
1
1
Cobertos
HM
57030219
31004164 Fistulectomia perineal
4C
500
R$ 133,20
0
1
2
Cobertos
HM
53030524
14/12/2012 08:29:11
Página 52 de 133
31004172 Hemorroidas - fotocoagulacao com raio
infravermelho (por sessao)
2B
R$ 37,80
0
0
0
Sem Cobertura
HM
31004172
31004180 Hemorroidas - ligadura elastica (por sessao)
2B
100
R$ 37,80
0
0
0
Cobertos
HM
43040128
31004199 Hemorroidas - tratamento esclerosante (por
sessao)
2B
100
R$ 37,80
0
0
0
Cobertos
HM
43040136
31004202 Hemorroidectomia aberta ou fechada, com
ou sem esfincterotomia
6A
600
R$ 180,00
0
1
3
Cobertos
HM
43040144
31004210 Laceracao anorretal - tratamento cirurgico
por via perineal
6A
600
R$ 180,00
0
2
2
Cobertos
HM
43040152
31004229 Lesao anal - eletroCauterizacao
2B
200
R$ 37,80
0
0
2
Cobertos
HM
43040160
31004237 Papilectomia (unica ou multipla)
2B
R$ 37,80
0
0
1
Cobertos
HM
31004237
31004245 Polipo retal - resseccao endoanal
3C
150
R$ 90,00
0
1
2
Cobertos
HM
53030451
31004253 Prolapso retal - esclerose (por sessao)
2B
400
R$ 37,80
0
1
2
Cobertos
HM
53030460
31004261 Prolapso retal - tratamento cirurgico
6A
550
R$ 180,00
0
1
3
Cobertos
HM
53030478
31004270 Reconstituicao de esfincter anal por plastica
muscular (qualquer tecnica)
10C
1500
R$ 608,40
0
1
5
Cobertos
HM
43040187
31004288 Reconstrucao total anoperineal
10C
1500
R$ 608,40
0
2
6
Cobertos
HM
43040187
31004300 Tratamento cirúrgico de retocele
(colpoperineoplastia posteior)
7A
R$ 234,00
0
1
2
Cobertos
HM
31004300
31004318 Trombose hemorroidaria - exerese
2B
150
R$ 37,80
0
0
2
Cobertos
HM
43040195
31004326 Prurido anal - tratamento cirurgico
6A
250
R$ 180,00
0
1
1
Cobertos
HM
43040179
31004334 Esfincterotomia
2B
R$ 37,80
0
0
0
Cobertos
HM
31004334
Fígado e vias biliares
FÍGADO E VIAS BILIARES
Código:
Procedimentos:
31005004
Porte: Qte.UT:
31005012 Abscesso hepático - drenagem cirúrgica (até
3 fragmentos)
7B
31005020 Alcoolizacao percutanea dirigida de tumor
hepatico
7B
31005039 Anastomose biliodigestiva intra-hepatica
11B
31005047 Atresia de vias biliares - tratamento cirurgico
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
R$ 252,00
0
2
3
Cobertos
HM
43050026
R$ 252,00
0
1
3
Cobertos
HM
31005020
3000
R$ 705,60
0
2
6
Cobertos
HM
43050298
12C
1450
R$ 1.058,40
0
2
6
Cobertos
HM
53030141
31005063 Biopsia Hepatica por laparotomia (ate 3
fragmentos)
7B
208
R$ 252,00
0
0
3
Cobertos
HM
43050336
31005071 Biopsia hepatica transparietal (ate 3
fragmentos)
4C
250
R$ 133,20
0
0
3
Cobertos
HM
43050034
31005080 Laparotomia para implantacao cirurgica de
cateter arterial visceral para quimioterapia
9A
700
R$ 392,40
0
2
5
Cobertos
HM
43050042
31005098 Cisto de coledoco - tratamento cirurgico
8C
1300
R$ 367,20
0
1
5
Cobertos
HM
53030150
31005101 Colecistectomia com colangiografia
9A
1200
R$ 392,40
0
2
5
Cobertos
HM
43050190
31005110 Colecistectomia com fistula biliodigestiva
9C
1400
R$ 471,60
0
2
5
Cobertos
HM
43050174
31005128 Colecistectomia sem colangiografia
8C
1000
R$ 367,20
0
2
4
Cobertos
HM
43050182
31005136 Colecistojejunostomia
9A
1100
R$ 392,40
0
2
5
Cobertos
HM
43050220
31005144 Colecistostomia
7C
600
R$ 306,00
0
1
3
Cobertos
HM
43050131
31005152 Coledoco ou hepatico-jejunostomia (qualquer
tecnica)
9A
1500
R$ 392,40
0
2
5
Cobertos
HM
43050140
31005160 Coledoco ou hepaticoplastia
10A
1800
R$ 504,00
0
2
5
Cobertos
HM
43050123
31005179 Coledoco-duodenostomia
9A
1300
R$ 392,40
0
2
5
Cobertos
HM
43050158
31005187 Coledocotomia ou coledocostomia sem
colecistectomia
8B
R$ 345,60
0
2
5
Cobertos
HM
31005187
31005195 Coledoscopia intra-operatoria
3C
240
R$ 90,00
0
1
4
Cobertos
HM
43050239
31005209 Derivacao porto sistemica
11B
3000
R$ 705,60
0
2
6
Cobertos
HM
53030184
31005217 Desconexao azigos - portal com
esplenectomia
10B
1450
R$ 547,20
0
2
6
Cobertos
HM
53030192
31005225 Desconexao azigos - portal sem
esplenectomia
9C
1300
R$ 471,60
0
2
5
Cobertos
HM
53030206
31005233 Desvascularizacao hepatica
8C
1000
R$ 367,20
0
2
4
Cobertos
HM
43050050
14/12/2012 08:29:11
750
Valor HM:
Página 53 de 133
31005241 Drenagem biliar trans-hepatica
8B
1300
R$ 345,60
0
2
4
Cobertos
HM
43050069
31005250 Enucleacao de metastases hepaticas
8B
1000
R$ 345,60
0
2
4
Cobertos
HM
43050093
31005268 Enucleação de metástases, por metástase
4C
R$ 133,20
0
0
3
Cobertos
HM
31005268
31005276 Hepatorrafia
7B
1000
R$ 252,00
0
2
4
Cobertos
HM
43050077
31005284 Hepatorrafia complexa com lesão de
estruturas vasculares biliares
11B
1700
R$ 705,60
0
2
6
Cobertos
HM
43050212
31005292 Lobectomia Hepatica direta
11A
2200
R$ 644,40
0
2
6
Cobertos
HM
43050310
31005306 Lobectomia hepatica esquerda
9A
2200
R$ 392,40
0
2
6
Cobertos
HM
43050085
31005314 Papilotomia transduodenal
9B
1300
R$ 428,40
0
2
4
Cobertos
HM
43050204
31005322 Puncao hepatica para drenagem de abcessos
6A
R$ 180,00
0
0
3
Cobertos
HM
31005322
31005330 Radioablacao / termoablacao de tumores
hepaticos
7C
R$ 306,00
0
0
3
Sem Cobertura
HM
31005330
31005357 Resseccao de cisto hepatico com
hepatectomia
9A
1750
R$ 392,40
0
2
6
Cobertos
HM
43050344
31005365 Resseccao de cisto hepatico sem
hepatectomia
8B
1300
R$ 345,60
0
2
5
Cobertos
HM
43050328
31005373 Resseccao de tumor de vesicula ou da via
biliar com hepatectomia
12A
3000
R$ 802,80
0
3
6
Cobertos
HM
43050263
31005381 Resseccao de tumor de vesicula ou da via
biliar sem hepatectomia
9A
2500
R$ 392,40
0
3
5
Cobertos
HM
43050255
31005390 Segmentectomia hepatica
10C
1800
R$ 608,40
0
2
5
Cobertos
HM
43050107
31005403 Sequestrectomia hepatica
10B
1000
R$ 547,20
0
2
6
Cobertos
HM
43050280
31005420 Tratamento cirurgico de estenose cicatricial
das vias biliares
10A
3000
R$ 504,00
0
2
6
Cobertos
HM
43050301
31005438 Trissegmentectomias
12B
3000
R$ 864,00
0
2
6
Cobertos
HM
43050115
31005446 Coledocotomia ou coledocostomia com
colecistectomia
9A
1200
R$ 392,40
0
2
5
Cobertos
HM
43050166
31005454 Abscesso hepatico - drenagem cirurgica por
videolaparoscopia
8A
R$ 331,20
0
2
5
Cobertos
HM
31005454
31005462 Alcoolização percutânea dirigida de tumor
hepático por videolaparoscopia
8A
R$ 331,20
0
1
5
Sem Cobertura
HM
31005462
31005470 Colecistectomia com colangiografia por
videolaparoscopia
10A
R$ 504,00
0
2
6
Cobertos
HM
31005470
31005489 Colecistectomia com fístula biliodigestiva por
videolaparoscopia
11B
R$ 705,60
0
2
6
Cobertos
HM
31005489
31005497 Colecistectomia sem colangiografia por
videolaparoscopia
9C
R$ 471,60
0
2
5
Cobertos
HM
31005497
31005500 Colecistojejunostomia por videolaparoscopia
10B
R$ 547,20
0
2
6
Sem Cobertura
HM
31005500
31005519 Colecistostomia por videolaparoscopia
9A
R$ 392,40
0
2
5
Sem Cobertura
HM
31005519
31005527 Colédoco ou hepatico-jejunostomia por
videolaparoscopia
10C
R$ 608,40
0
2
6
Cobertos
HM
31005527
31005535 Colédoco-duodenostomia por
videolaparoscopia
10C
R$ 608,40
0
2
6
Cobertos
HM
31005535
31005543 Coledocotomia ou coledocostomia com
colecistectomia por videolaparoscopia
10A
R$ 504,00
0
2
6
Sem Cobertura
HM
31005543
31005551 Coledocotomia ou coledocostomia sem
colecistectomia por videolaparoscopia
9C
R$ 471,60
0
2
6
Sem Cobertura
HM
31005551
31005560 Desconexao azigos - portal com
esplenectomia por videolaparoscopia
12B
R$ 864,00
0
2
7
Cobertos
HM
31005560
31005578 Desconexao azigos - portal sem
esplenectomia por videolaparoscopia
11B
R$ 705,60
0
2
6
Sem Cobertura
HM
31005578
31005586 Enucleacao de metastase hepaticas por
videolaparoscopia
10B
R$ 547,20
0
2
5
Sem Cobertura
HM
31005586
31005594 Hepatorrafia complexa com lesao de
estruturas vasculares biliares por
12C
R$ 1.058,40
0
2
7
Sem Cobertura
HM
31005594
31005608 Hepatorrafia por videolaparoscopia
8A
R$ 331,20
0
2
5
Sem Cobertura
HM
31005608
31005616 Lobectomia hepatica direita por
videolaparoscopia
12B
R$ 864,00
0
2
7
Sem Cobertura
HM
31005616
31005624 Lobectomia hepatica esquerda por
videolaparoscopia
10C
R$ 608,40
0
2
7
Sem Cobertura
HM
31005624
31005632 Punção hepatica para drenagem de
abcessos por videolaparoscopia
6B
R$ 198,00
0
0
5
Sem Cobertura
HM
31005632
31005640 Radioablação / termoablação de tumores
hepáticos por videolaparoscopia
9A
R$ 392,40
0
0
5
Sem Cobertura
HM
31005640
31005659 Resseccao de cisto hepatico com
hepatectomia por videolaparoscopia
10C
R$ 608,40
0
2
7
Sem Cobertura
HM
31005659
14/12/2012 08:29:11
Página 54 de 133
31005667 Resseccao de cisto hepatico sem
hepatectomia por videolaparoscopia
10A
R$ 504,00
0
2
6
Sem Cobertura
HM
31005667
31005675 Biopsia hepatica por videolaparoscopia
7B
R$ 252,00
0
1
5
Cobertos
HM
31005675
31005683 Biopsia hepatica por laparotomia (acima de 3
fragmentos)
7C
R$ 306,00
0
0
3
Cobertos
HM
31005683
31005691 Biopsia hepatica transparietal (acima de 3
fragmentos)
5A
R$ 144,00
0
0
3
Cobertos
HM
31005691
31006124 Tratamento cirurgico de cisto pancreatico cistojejunoanastomose
9A
1300
R$ 392,40
0
0
3
Sem Cobertura
HM
43060013
31006132 Tratamento cirurgico de cisto pancreatico gastroanastomose
9A
1300
R$ 392,40
0
0
3
Sem Cobertura
HM
43060013
Pâncreas
PÂNCREAS
Código:
Procedimentos:
31006000
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
31006019 Biopsia de pancreas por laparotomia
8A
917
R$ 331,20
0
2
5
Cobertos
HM
43060102
31006027 Biopsia de pancreas por puncao dirigida
4C
1000
R$ 133,20
0
1
3
Cobertos
HM
43060099
31006035 Enucleacao de tumores pancreaticos
9A
917
R$ 392,40
0
2
5
Cobertos
HM
43060080
31006043 Hipoglicemia - tratamento cirúrgico
(pancreatotomia parcial ou total)
13A
1500
R$ 1.162,80
0
2
6
Cobertos
HM
53030338
31006051 Pancreatectomia corpo caudal com
preservacao do baco
11B
1000
R$ 705,60
0
2
5
Cobertos
HM
43060048
31006060 Pancreatectomia parcial ou sequestrectomia
10B
1500
R$ 547,20
0
2
5
Cobertos
HM
43060056
31006078 Pancreato-duodenectomia com
linfadenectomia
12A
3000
R$ 802,80
0
3
7
Cobertos
HM
43060021
31006086 Pancreato-enterostomia
9A
1500
R$ 392,40
0
3
4
Cobertos
HM
43060030
31006094 Pancreatorrafia
8A
1200
R$ 331,20
0
2
4
Cobertos
HM
43060064
31006108 Pseudocisto pâncreas - drenagem externa
(qualquer técnica)
8B
750
R$ 345,60
0
2
3
Cobertos
HM
53030486
31006116 Pseudocisto pâncreas - drenagem interna
(qualquer técnica)
9A
1100
R$ 392,40
0
2
4
Cobertos
HM
53030494
31006159 Biopsia de pancreas por videolaparoscopia
9B
R$ 428,40
0
2
6
Sem Cobertura
HM
31006159
31006167 Enucleação de tumores pancreáticos por
videolaparoscopia
10B
R$ 547,20
0
2
6
Cobertos
HM
31006167
31006175 Pseudocisto pancreas - drenagem externa
por videolaparoscopia
10A
R$ 504,00
0
2
5
Cobertos
HM
31006175
31006183 Pseudocisto pancreas - drenagem interna
por videolaparoscopia
10C
R$ 608,40
0
2
5
Cobertos
HM
31006183
Baço
BAÇO
Código:
31007007
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
31007015 Biopsia esplenica
4C
250
R$ 133,20
0
2
2
Cobertos
HM
43070019
31007023 Esplenectomia parcial
10B
1500
R$ 547,20
0
2
4
Cobertos
HM
43070043
31007031 Esplenectomia total
8B
1500
R$ 345,60
0
2
4
Cobertos
HM
43070035
31007040 Esplenorrafia
7B
1000
R$ 252,00
0
2
4
Cobertos
HM
43070027
31007058 Esplenectomia parcial por videolaparoscopia
12A
R$ 802,80
0
2
5
Cobertos
HM
31007058
31007066 Esplenectomia total por videolaparoscopia
10A
R$ 504,00
0
2
5
Cobertos
HM
31007066
31007074 Esplenorrafia por videolaparoscopia
8C
R$ 367,20
0
2
5
Sem Cobertura
HM
31007074
Peritônio
PERITÔNIO
Código:
Procedimentos:
31008003
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
31008011 Dialise peritoneal intermitente - agudo ou
cronico (por sessao)
4B
300
R$ 118,80
0
0
0
Cobertos
HM
15010015
31008020 Dialise peritoneal ambulatorial continua
(CAPD) 9 dias - treinamento
6A
600
R$ 180,00
0
0
0
Cobertos
HM
15020045
31008038 Dialise peritoneal ambulatorial continua
(CAPD) por mes/paciente
10A
1800
R$ 504,00
0
0
0
Cobertos
HM
15020053
31008046 Diálise peritoneal automática (APD) tratamento (agudo ou crônico) - por sessão
6B
300
R$ 198,00
0
0
0
Cobertos
HM
15010155
31008054 Epiploplastia
5B
500
R$ 154,80
0
2
3
Cobertos
HM
43080294
14/12/2012 08:29:11
Página 55 de 133
31008062 Implanter de Cateter peritoneal
3C
31008070 Instalacao de cateter Tenckhoff
4B
31008097 Retirada de cateter Tenckhoff
4B
31008100 Epiploplastia por videolaparoscopia
31008119 Dialise peritoneal automatica por mês (agudo
ou cronico)
400
R$ 90,00
0
0
2
Cobertos
HM
15020061
R$ 118,80
0
0
2
Cobertos
HM
31008070
R$ 118,80
0
0
2
Cobertos
HM
15020070
6C
R$ 216,00
0
2
4
Sem Cobertura
HM
31008100
10A
R$ 504,00
0
0
0
Cobertos
HM
31008119
400
Abdome, parede e cavi
dade
ABDOME, PAREDE E CAVIDADE
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
31009000
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
31009018 Abcesso perineal - drenagem cirurgica
2B
550
R$ 37,80
0
1
2
Cobertos
HM
53030010
31009026 Biopsia de parede abdominal
3B
120
R$ 79,20
0
1
1
Cobertos
HM
43080014
31009042 Cisto sacro-coccigeo - tratamento cirurgico
4C
550
R$ 133,20
0
1
2
Cobertos
HM
54140030
31009050 Diastase dos retos abdominais - tratamento
cirurgico
5B
600
R$ 154,80
0
1
2
Cobertos
HM
43080030
31009069 Hernia inguinal encarcerada em RN ou
lactente
8B
800
R$ 345,60
0
1
4
Cobertos
HM
53070020
31009077 Herniorrafia com resseccao intestinal estrangulada
8A
1200
R$ 331,20
0
2
4
Cobertos
HM
43080049
31009085 Herniorrafia crural - unilateral
8A
700
R$ 331,20
0
2
3
Cobertos
HM
43080065
31009093 Herniorrafia epigastrica
5B
700
R$ 154,80
0
1
2
Cobertos
HM
43080103
31009107 Herniorrafia incisional
7A
700
R$ 234,00
0
1
3
Cobertos
HM
43080111
31009115 Herniorrafia inguinal - unilateral
6C
800
R$ 216,00
0
1
2
Cobertos
HM
43080120
31009123 Herniorrafia inguinal no RN ou lactente
7C
R$ 306,00
0
1
4
Cobertos
HM
31009123
31009131 Herniorrafia lombar
7A
800
R$ 234,00
0
1
3
Cobertos
HM
43080146
31009140 Herniorrafia recidivante
7C
1000
R$ 306,00
0
2
3
Cobertos
HM
43080154
31009158 Herniorrafia sem resseccao intestinal
encarcerada
7C
800
R$ 306,00
0
1
3
Cobertos
HM
43080057
31009166 Herniorrafia umbilical
5A
650
R$ 144,00
0
1
2
Cobertos
HM
43080162
31009174 Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou
para drenagem de abscesso, ou para
7A
800
R$ 234,00
0
1
4
Cobertos
HM
43080170
31009204 Neuroblastoma abdominal - exerese
11C
1450
R$ 774,00
0
2
5
Cobertos
HM
53060032
31009220 Onfalocele/gastrosquise em 1 tempo ou
primeiro tempo ou protese - tratamento
12C
1100
R$ 1.058,40
0
2
5
Cobertos
HM
53070046
31009239 Onfalocele/gastrosquise - segundo tempo tratamento cirurgico
10A
950
R$ 504,00
0
2
3
Cobertos
HM
53070054
31009247 Paracentese abdominal
3B
150
R$ 79,20
0
0
1
Cobertos
HM
43080200
31009255 Reconstrucao da parede abdominal com
retalho muscular ou miocutaneo
10A
2000
R$ 504,00
0
2
6
Cobertos
HM
54140218
31009263 Reparacao de outras hernias (inclui
herniorrafia muscular)
5B
800
R$ 154,80
0
1
2
Cobertos
HM
43080235
31009271 Resseccao de cisto ou fistula de uraco
6A
600
R$ 180,00
0
1
3
Cobertos
HM
43080243
31009280 Resseccao de cisto ou fistula ou retos do
ducto onfalomesenterico
8A
600
R$ 331,20
0
1
2
Cobertos
HM
43080251
31009298 Ressutura da parede abdominal (por
deiscencia total ou evisceracao)
6A
800
R$ 180,00
0
1
3
Cobertos
HM
43080227
31009301 Teratoma sacro-coccigeo - exerese
11B
950
R$ 705,60
0
1
4
Cobertos
HM
53060067
31009310 Herniorrafia com resseccao intestinal estrangulada por videolaparoscopia
9A
R$ 392,40
0
2
5
Cobertos
HM
31009310
31009328 Herniorrafia crural - unilateral por
videolaparoscopia
8C
R$ 367,20
0
1
5
Sem Cobertura
HM
31009328
31009336 Herniorrafia inguinal - unilateral por
videolaparoscopia
7B
R$ 252,00
0
1
5
Cobertos
HM
31009336
31009344 Herniorrafia recidivante por videolaparoscopia
8C
R$ 367,20
0
1
5
Cobertos
HM
31009344
31009352 Laparotomia explorada, ou para biópsia, ou
para drenagem de abscesso, ou para
8B
R$ 345,60
0
1
5
Cobertos
HM
53070038
31009360 Herniorrafia inguinal em criança - unilateral
7B
R$ 252,00
0
1
2
Cobertos
HM
31009360
31100007
14/12/2012 08:29:11
800
31100007
Página 56 de 133
Rim, bacinete e supra-r
enal
RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
31101003
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
31101011 Abscesso renal ou peri-renal - drenagem
cirurgica
6A
600
R$ 180,00
0
1
3
Cobertos
HM
56030347
31101020 Abscesso renal ou peri-renal - drenagem
percutanea
6A
250
R$ 180,00
0
1
3
Cobertos
HM
56030339
31101038 Adrenalectomia unilateral
10A
1000
R$ 504,00
0
2
6
Cobertos
HM
44020015
31101046 Angioplastia renal unilateral a ceu aberto
9A
1500
R$ 392,40
0
2
5
Cobertos
HM
56030371
31101054 Angioplastia renal unilateral transluminal
7C
1500
R$ 306,00
0
1
4
Cobertos
HM
56030380
31101062 Autotransplante renal unilateral
14B
2917
R$ 1.710,00
0
2
8
Cobertos
HM
56030568
31101070 Biopsia renal cirurgica unilateral
8B
400
R$ 345,60
0
1
3
Cobertos
HM
56030029
31101089 Cisto renal - escleroterapia percutanea - por
cisto
4B
200
R$ 118,80
0
0
1
Cobertos
HM
56030398
31101097 Endopielotomia percutanea unilateral
10A
1458
R$ 504,00
0
2
5
Cobertos
HM
56030622
31101100 Estenose de juncao pieloureteral - tratamento
cirurgico
8C
950
R$ 367,20
0
1
5
Cobertos
HM
53040066
31101119 Fistula pielo-cutanea - tratamento cirurgico
5B
700
R$ 154,80
0
2
3
Cobertos
HM
56030061
31101127 Lombotomia exploradora
7A
650
R$ 234,00
0
2
3
Cobertos
HM
56030088
31101135 Marsupializacao de cistos renais unilateral
8B
550
R$ 345,60
0
1
3
Cobertos
HM
56030053
31101151 Nefrectomia parcial com ureterectomia
11A
1450
R$ 644,40
0
2
5
Cobertos
HM
53040139
31101160 Nefrectomia parcial unilateral
11A
950
R$ 644,40
0
2
4
Cobertos
HM
56030096
31101178 Nefrectomia parcial unilateral extracorporea
14A
2500
R$ 1.575,00
0
2
6
Cobertos
HM
56030410
31101186 Nefrectomia radical unilateral
11B
1600
R$ 705,60
0
2
5
Cobertos
HM
56030428
31101194 Nefrectomia total unilateral
10B
800
R$ 547,20
0
2
5
Cobertos
HM
56030100
31101208 Nefro ou pieloenterocistostomia unilateral
10C
1500
R$ 608,40
0
2
5
Cobertos
HM
56030193
31101216 Nefrolitotomia anatrofica unilateral
11A
2500
R$ 644,40
0
2
6
Cobertos
HM
56030436
31101224 Nefrolitotomia percutanea unilateral
10A
2083
R$ 504,00
0
2
5
Cobertos
HM
56030576
31101232 Nefrolitotomia simples unilateral
9B
1000
R$ 428,40
0
2
4
Cobertos
HM
56030142
31101240 Nefrolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão
8A
833
R$ 331,20
0
0
4
Cobertos
HM
56030592
31101259 Nefrolitotripsia extracorpórea - reaplicações
(até 3 meses)
4C
417
R$ 133,20
0
0
4
Cobertos
HM
56030606
31101275 Nefrolitotripsia percutanea unilateral (MEC.,
E.H., ou US)
10C
2500
R$ 608,40
0
2
6
Cobertos
HM
56030614
31101283 Nefropexia unilateral
8B
550
R$ 345,60
0
1
3
Cobertos
HM
56030169
31101291 Nefrorrafia (trauma) unilateral
8C
950
R$ 367,20
0
1
4
Cobertos
HM
56030150
31101305 Nefrostomia a ceu aberto unilateral
8C
650
R$ 367,20
0
1
3
Cobertos
HM
56030177
31101313 Nefrostomia percutanea unilateral
8B
400
R$ 345,60
0
1
3
Cobertos
HM
56030185
31101321 Nefroureterectomia com resseccao vesical
unilateral
10C
1200
R$ 608,40
0
2
6
Cobertos
HM
56030207
31101330 Pielolitotomia com nefrolitotomia anatrofica
unilateral
9A
1100
R$ 392,40
0
2
5
Cobertos
HM
56030223
31101348 Pielolitotomia com nefrolitotomia simples
unilateral
9A
950
R$ 392,40
0
2
4
Cobertos
HM
56030231
31101356 Pielolitotomia unilateral
8A
900
R$ 331,20
0
2
3
Cobertos
HM
56030215
31101364 Pieloplastia
9C
950
R$ 471,60
0
2
5
Cobertos
HM
56030266
31101372 Pielostomia unilateral
5B
550
R$ 154,80
0
2
3
Cobertos
HM
56030240
31101380 Pielotomia exploradora unilateral
8B
800
R$ 345,60
0
2
3
Cobertos
HM
56030258
31101399 Puncao aspirativa renal para diagnostico de
rejeicao (ato medico)
3B
200
R$ 79,20
0
0
2
Cobertos
HM
15030059
31101402 Puncao biopsia renal percutanea
4A
200
R$ 108,00
0
0
0
Cobertos
HM
15010040
14/12/2012 08:29:11
Página 57 de 133
31101410 Revascularizacao renal - qualquer tecnica
11C
1300
R$ 774,00
0
2
6
Cobertos
HM
56030274
31101429 Sinfisiotomia (rim em ferradura)
8B
800
R$ 345,60
0
2
4
Cobertos
HM
56030282
31101437 Transuretero anastomose
8A
1300
R$ 331,20
0
2
5
Cobertos
HM
53040252
31101445 Tratamento cirurgico da fistula pielo-intestinal
9B
800
R$ 428,40
0
2
4
Cobertos
HM
56030320
31101453 Tumor renal - enucleacao unilateral
10A
800
R$ 504,00
0
2
4
Cobertos
HM
56030312
31101461 Tumor Wilms - tratamento cirurgico
11C
1450
R$ 774,00
0
2
6
Cobertos
HM
53060121
31101470 Tumores retro-peritoneais malignos
unilaterais - exerese
12A
1500
R$ 802,80
0
2
5
Cobertos
HM
56030304
31101488 Adrenalectomia laparoscopica unilateral
11C
2917
R$ 774,00
0
2
7
Cobertos
HM
56030649
31101496 Marsupializacao laparoscopica de cisto renal
unilateral
10A
R$ 504,00
0
1
5
Sem Cobertura
HM
31101496
31101500 Biopsia renal laparoscopica unilateral
10A
R$ 504,00
0
1
5
Sem Cobertura
HM
31101500
31101518 Nefropexia laparoscopica unilateral
10A
R$ 504,00
0
2
5
Sem Cobertura
HM
31101518
31101526 Pieloplastia laparoscopica unilateral
11C
R$ 774,00
0
2
6
Sem Cobertura
HM
31101526
31101534 Pielolitotomia laparoscopica unilateral
10A
R$ 504,00
0
2
5
Sem Cobertura
HM
31101534
31101542 Nefroureterectomia com resseccao vesical
laparoscopica unilateral
12C
R$ 1.058,40
0
2
6
Sem Cobertura
HM
31101542
31101550 Nefrectomia radical laparoscopica unilateral
12C
R$ 1.058,40
0
2
6
Sem Cobertura
HM
31101550
31101569 Nefrectomia parcial laparoscopica unilateral
12C
R$ 1.058,40
0
2
5
Sem Cobertura
HM
31101569
31101577 Nefrolitotripsia percutanea unilateral a laser
10A
R$ 504,00
0
2
6
Cobertos
HM
31101577
31101585 Nefrectomia total unilateral por
videolaparoscopia
12A
R$ 802,80
0
2
6
Sem Cobertura
HM
31101585
Ureter
URETER
Código:
31102000
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
31102018 Biopsia cirurgica de ureter unilateral
6A
300
R$ 180,00
0
1
1
Cobertos
HM
56040016
31102026 Biopsia endoscopica de ureter unilateral
5B
400
R$ 154,80
0
1
1
Cobertos
HM
56040024
31102034 Cateterismo ureteral unilateral
3C
130
R$ 90,00
0
1
2
Cobertos
HM
56010052
31102042 Colocacao cirurgica de duplo J unilateral
6A
625
R$ 180,00
0
1
3
Cobertos
HM
56040652
31102050 Colocacao cistoscopica de duplo J unilateral
5B
833
R$ 154,80
0
1
2
Cobertos
HM
56040660
31102069 Colocacao nefroscopica de duplo J unilateral
6B
1167
R$ 198,00
0
1
3
Cobertos
HM
56040679
31102077 Colocacao ureteroscopica de duplo J
unilateral
6A
1300
R$ 180,00
0
1
3
Cobertos
HM
56040423
31102085 Dilatacao endoscopica unilateral
4C
300
R$ 133,20
0
1
1
Cobertos
HM
56040059
31102093 Duplicacao pieloureteral - tratamento cirurgico
8C
1200
R$ 367,20
0
1
5
Cobertos
HM
53040040
31102107 Fistula uretero-cutanea unilateral (tratamento
cirurgico)
8B
550
R$ 345,60
0
1
4
Cobertos
HM
56040105
31102115 Fistula uretero-intestinal unilateral
(tratamento cirurgico)
9B
1100
R$ 428,40
0
2
4
Cobertos
HM
56040091
31102123 Fistula uretero-vaginal unilateral (tratamento
cirurgico)
9C
700
R$ 471,60
0
2
4
Cobertos
HM
56040075
31102131 Meatotomia endoscopica unilateral
4C
300
R$ 133,20
0
1
1
Cobertos
HM
56040113
31102174 Reimplante ureterointestinal - uni ou bilateral
9C
R$ 471,60
0
2
5
Cobertos
HM
31102174
31102182 Reimplante ureteral por via extra ou
intravesical - unilateral
9C
950
R$ 471,60
0
1
5
Cobertos
HM
53040210
31102204 Reimplante uretero-vesical unilateral - via
combinada
9C
1450
R$ 471,60
0
2
5
Cobertos
HM
53040198
31102220 Retirada endoscópica de cálculo de ureter
unilateral
6B
700
R$ 198,00
0
1
3
Cobertos
HM
56040130
31102239 Transureterostomia
10A
950
R$ 504,00
0
2
3
Cobertos
HM
56040342
31102247 Ureterectomia unilateral
8A
800
R$ 331,20
0
1
3
Cobertos
HM
56040202
31102255 Ureterocele unilateral - resseccao a ceu
aberto
8A
400
R$ 331,20
0
1
3
Cobertos
HM
56040148
14/12/2012 08:29:11
Página 58 de 133
31102263 Ureteroceles - tratamento endoscopico
7C
800
R$ 306,00
0
1
3
Cobertos
HM
53040260
31102271 Ureteroileocistostomia unilateral
10A
1667
R$ 504,00
0
2
7
Cobertos
HM
56040601
31102280 Ureteroileostomia cutanea unilateral
10B
1250
R$ 547,20
0
2
5
Cobertos
HM
56040580
31102298 Ureterolise unilateral
6B
700
R$ 198,00
0
1
4
Cobertos
HM
56040431
31102301 Ureterolitotomia unilateral
7A
700
R$ 234,00
0
1
3
Cobertos
HM
56040296
31102310 Ureterolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão
8A
833
R$ 331,20
0
0
4
Cobertos
HM
56040709
31102328 Ureterolitotripsia extracorpórea - reaplicações
(até 3 meses)
4C
400
R$ 133,20
0
0
4
Cobertos
HM
56040458
31102344 Ureteroplastia unilateral
9C
950
R$ 471,60
0
2
4
Cobertos
HM
56040288
31102352 Ureterorrenolitotomia unilateral
9A
1875
R$ 392,40
0
1
5
Cobertos
HM
56040806
31102360 Ureterorrenolitotripsia flexível a laser
unilateral
11A
2292
R$ 644,40
0
1
5
Cobertos
HM
56040725
31102379 Ureterorrenolitotripsia rigida unilateral
10B
2000
R$ 547,20
0
1
6
Cobertos
HM
56040474
31102409 Ureterossigmoidoplastia unilateral
10A
1167
R$ 504,00
0
2
5
Cobertos
HM
56040792
31102417 Ureterossigmoidostomia unilateral
10A
1167
R$ 504,00
0
2
5
Cobertos
HM
56040563
31102425 Ureterostomia cutanea unilateral
8A
700
R$ 331,20
0
2
3
Cobertos
HM
56040261
31102433 Ureterotomia interna percutanea unilateral
9A
1458
R$ 392,40
0
1
4
Cobertos
HM
56040733
31102441 Ureterotomia interna ureteroscopica flexivel
unilateral
6C
1333
R$ 216,00
0
1
4
Cobertos
HM
56040741
31102450 Ureterotomia interna ureteroscopica rigida
unilateral
6A
1300
R$ 180,00
0
1
4
Cobertos
HM
56040512
31102468 Ureteroureterocistoneostomia
10A
1500
R$ 504,00
0
2
5
Cobertos
HM
56040334
31102476 Ureteroureterostomia unilateral
9B
1300
R$ 428,40
0
2
4
Cobertos
HM
56040326
31102492 Ureterolitotomia laparoscopica unilateral
7C
1333
R$ 306,00
0
1
5
Sem Cobertura
HM
56040776
31102506 Ureterolise laparoscopica unilateral
7C
1667
R$ 306,00
0
1
5
Sem Cobertura
HM
56040768
31102514 Ureteroureterostomia laparoscopica unilateral
11A
R$ 644,40
0
2
5
Sem Cobertura
HM
31102514
31102522 Ureteroplastia laparoscopica unilateral
10C
1750
R$ 608,40
0
2
5
Sem Cobertura
HM
56040750
31102530 Correção laparoscopica de refluxo vesicoureteral unilateral
11C
1500
R$ 774,00
0
2
6
Cobertos
HM
56050500
31102549 Reimplante uretero-vesical laparoscopico
unilateral
11C
R$ 774,00
0
2
6
Cobertos
HM
31102549
31102557 Reimplante ureterointestinal laparoscópico
unilateral
11B
R$ 705,60
0
2
6
Cobertos
HM
31102557
31102565 Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral a laser
10B
R$ 547,20
0
1
6
Cobertos
HM
31102565
Bexiga
BEXIGA
31103006
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
31103014 Ampliacao vesical
11A
1300
R$ 644,40
0
2
5
Cobertos
HM
53040015
31103022 Bexiga psoica
8C
800
R$ 367,20
0
2
3
Cobertos
HM
56050348
31103030 Biopsia endoscopica de bexiga (inclui
cistoscopia)
3C
300
R$ 90,00
0
1
2
Cobertos
HM
56050011
31103049 Biopsia vesical a ceu aberto
5B
300
R$ 154,80
0
1
2
Cobertos
HM
56050020
31103057 Calculo vesical - extracao endoscopica
5C
667
R$ 165,60
0
1
5
Cobertos
HM
56050526
31103065 Cistectomia parcial
9C
700
R$ 471,60
0
1
4
Cobertos
HM
56050046
31103073 Cistectomia radical (inclui próstata ou útero)
11C
1600
R$ 774,00
0
2
6
Cobertos
HM
56050070
31103081 Cistectomia total
10B
1300
R$ 547,20
0
2
5
Cobertos
HM
56050054
31103090 Cistolitotomia
6A
400
R$ 180,00
0
1
2
Cobertos
HM
56050089
31103103 Cistolitotripsia extracorcorea - 1ª sessao
8A
833
R$ 331,20
0
0
3
Cobertos
HM
56050470
31103111 Cistolitotripsia extracorcorea - reaplicacoes
(ate 3 meses)
4C
417
R$ 133,20
0
0
3
Cobertos
HM
56050488
Código:
Procedimentos:
14/12/2012 08:29:11
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Página 59 de 133
31103138 Cistolitotripsia percutanea (U.S., E.H., E.C.)
6C
850
R$ 216,00
0
1
4
Cobertos
HM
56050399
31103146 Cistolitotripsia transuretral (U.S., E.H., E.C.)
6A
1250
R$ 180,00
0
1
3
Cobertos
HM
56050496
31103154 Cistoplastia redutora
9B
550
R$ 428,40
0
2
3
Cobertos
HM
56050135
31103162 Cistorrafia (trauma)
8A
500
R$ 331,20
0
1
3
Cobertos
HM
56050127
31103170 Cistostomia cirurgica
5B
300
R$ 154,80
0
1
2
Cobertos
HM
56050100
31103189 Cistostomia com procedimento endoscopico
5B
R$ 154,80
0
1
3
Cobertos
HM
31103189
31103197 Cistostomia por puncao com trocater
5B
150
R$ 154,80
0
0
1
Cobertos
HM
56050119
31103200 Colo de diverticulo - resseccao endoscopica
7C
550
R$ 306,00
0
1
3
Cobertos
HM
56050160
31103219 Colo vesical - resseccao endoscopica
6A
800
R$ 180,00
0
1
3
Cobertos
HM
56050178
31103227 Corpo estranho - extracao cirurgica
5B
300
R$ 154,80
0
1
2
Cobertos
HM
56050143
31103235 Corpo estranho - extracao endoscopica
5C
300
R$ 165,60
0
1
2
Cobertos
HM
56050151
31103243 Diverticulectomia vesical
8B
700
R$ 345,60
0
1
3
Cobertos
HM
56050194
31103251 Enterocistoplastia (ampliacao vesical)
11A
1800
R$ 644,40
0
2
5
Cobertos
HM
56050097
31103260 Extrofia em cloaca - tratamento cirurgico
13C
2000
R$ 1.413,00
0
2
6
Cobertos
HM
53040074
31103278 Extrofia vesical - tratamento cirurgico
13A
1500
R$ 1.162,80
0
2
5
Cobertos
HM
53040082
31103286 Fistula vesico-cutanea - tratamento cirurgico
8C
550
R$ 367,20
0
1
3
Cobertos
HM
56050216
31103294 Fistula vesico-enterica - tratamento cirurgico
9C
1300
R$ 471,60
0
2
4
Cobertos
HM
56050240
31103308 Fistula vesico-retal - tratamento cirurgico
9C
1450
R$ 471,60
0
2
4
Cobertos
HM
56050259
31103316 Fistula vesico-uterina - tratamento cirurgico
9C
800
R$ 471,60
0
2
4
Cobertos
HM
56050224
31103324 Fistula vesico-vaginal - tratamento cirurgico
9C
800
R$ 471,60
0
2
4
Cobertos
HM
56050232
31103332 Incontinência urinária - "sling" vaginal ou
abdominal
7C
1042
R$ 306,00
0
1
5
Cobertos
HM
56050542
31103340 Incontinencia urinaria - suspensao
endoscopica de colo
7A
833
R$ 234,00
0
2
4
Cobertos
HM
56050534
31103359 Incontinência urinária - tratamento cirúrgico
supra-púbico
8B
950
R$ 345,60
0
2
4
Cobertos
HM
56050267
31103367 Incontinencia urinaria - tratamento
endoscopico (injecao)
3C
700
R$ 90,00
0
2
4
Cobertos
HM
56050429
31103375 Incontinência urinária com colpoplastia
anterior - tratamento cirúrgico (com ou sem
9A
1100
R$ 392,40
0
2
4
Cobertos
HM
45040206
31103383 Polipos vesicais - resseccao cirurgica
8A
550
R$ 331,20
0
1
3
Cobertos
HM
56050437
31103391 Polipos vesicais - resseccao endoscopica
5B
550
R$ 154,80
0
1
2
Cobertos
HM
56050291
31103405 Puncao e aspiracao vesical
2C
100
R$ 45,00
0
0
1
Cobertos
HM
56050305
31103413 Reimplante uretero-vesical a Boari
9C
1250
R$ 471,60
0
2
5
Cobertos
HM
56050453
31103430 Retencao por coagulo - aspiracao vesical
2B
80
R$ 37,80
0
0
1
Cobertos
HM
56050313
31103448 Tumor vesical - fotocoagulacao a laser
5B
1042
R$ 154,80
0
1
4
Cobertos
HM
56050518
31103456 Tumor vesical - resseccao endoscopica
6A
950
R$ 180,00
0
1
4
Cobertos
HM
56050330
31103464 Vesicostomia cutanea
5B
300
R$ 154,80
0
1
4
Cobertos
HM
56050445
31103472 Retirada endoscópica de duplo J
3C
824
R$ 90,00
0
0
2
Cobertos
HM
56050151
31103480 Neobexiga cutanea continente
11A
2500
R$ 644,40
0
3
7
Cobertos
HM
56040628
31103499 Neobexiga retal continente
12B
2500
R$ 864,00
0
3
7
Cobertos
HM
56040644
31103502 Neobexiga uretral continente
11A
2500
R$ 644,40
0
3
7
Cobertos
HM
56040636
31103510 Correção laparoscopica de incontinencia
urinaria
9C
R$ 471,60
0
1
5
Sem Cobertura
HM
31103510
31103529 Cistectomia parcial laparoscopica
11B
R$ 705,60
0
2
5
Sem Cobertura
HM
31103529
31103537 Cistectomia radical laparoscopica (inclui
prostata ou utero)
13B
R$ 1.278,00
0
2
7
Sem Cobertura
HM
31103537
14/12/2012 08:29:11
Página 60 de 133
31103545 Neobexiga laparoscopica
12C
R$ 1.058,40
0
2
8
Sem Cobertura
HM
31103545
31103553 Diverticulectomia vesical laparoscopica
10A
R$ 504,00
0
2
5
Sem Cobertura
HM
31103553
31103561 Cistolitotripsia a laser
7C
R$ 306,00
0
1
5
Cobertos
HM
31103561
Uretra
URETRA
Código:
Procedimentos:
31104002
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
31104010 Abscesso periuretral - tratamento cirurgico
3A
120
R$ 62,10
0
1
1
Cobertos
HM
56060017
31104029 Biopsia endoscopica de uretra
3B
300
R$ 79,20
0
1
1
Cobertos
HM
56060025
31104037 Corpo estranho ou calculo - extracao cirurgica
5B
300
R$ 154,80
0
1
2
Cobertos
HM
56060033
31104045 Corpo estranho ou calculo - extracao
endoscopica
4C
300
R$ 133,20
0
1
1
Cobertos
HM
56060041
31104053 Diverticulo uretral - tratamento cirurgico
8A
400
R$ 331,20
0
1
2
Cobertos
HM
56060050
31104061 Eletrocoagulacao endoscopica
4C
300
R$ 133,20
0
1
2
Cobertos
HM
56060068
31104070 Esfincterotomia
4A
400
R$ 108,00
0
1
2
Cobertos
HM
56060076
31104088 Fistula uretro-cutanea - correcao cirurgica
8A
550
R$ 331,20
0
1
4
Cobertos
HM
56060092
31104096 Fistula uretro-retal - correcao cirurgica
9C
1300
R$ 471,60
0
1
4
Cobertos
HM
56060114
31104100 Fistula uretro-vaginal - correcao cirurgica
9C
950
R$ 471,60
0
1
4
Cobertos
HM
56060106
31104118 Incontinência urinária masculina - tratamento
cirúrgico (exclui implante de esfincter artificial)
9C
950
R$ 471,60
0
1
4
Cobertos
HM
56060122
31104126 Injeções periuretrais (incluindo
uretrocistocopia) por tratamento
3C
R$ 90,00
0
1
3
Cobertos
HM
31104126
31104134 Meatoplastia (retalho cutaneo)
6A
300
R$ 180,00
0
1
3
Cobertos
HM
56060149
31104142 Meatotomia uretral
3B
120
R$ 79,20
0
0
1
Cobertos
HM
56060130
31104150 Neouretra proximal (cistouretroplastia)
9C
1100
R$ 471,60
0
2
4
Cobertos
HM
56060157
31104169 Resseccao de caruncula
3B
150
R$ 79,20
0
0
1
Cobertos
HM
56060173
31104177 Resseccao de valvula uretral posterior
9B
800
R$ 428,40
0
1
3
Cobertos
HM
56060190
31104185 Tumor uretral - excisao
5B
700
R$ 154,80
0
1
3
Cobertos
HM
56060254
31104193 Uretroplastia anterior
8A
700
R$ 331,20
0
1
3
Cobertos
HM
56060238
31104207 Uretroplastia posterior
9C
950
R$ 471,60
0
2
3
Cobertos
HM
56060246
31104215 Uretrostomia
5B
400
R$ 154,80
0
1
1
Cobertos
HM
56060203
31104223 Uretrotomia interna
4B
400
R$ 118,80
0
1
1
Cobertos
HM
56060220
31104231 Uretrotomia interna com protese endouretral
8A
400
R$ 331,20
0
1
3
Cobertos
HM
56060262
31104240 Uretrectomia total
8A
R$ 331,20
0
1
3
Cobertos
HM
31104240
31200001
31200001
Próstata e Vesículas s
eminais
PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
31201008
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
31201016 Ablacao prostatica a laser
9A
1250
R$ 392,40
0
1
5
Sem Cobertura
HM
56070110
31201024 Abscesso de prostata - drenagem
6A
550
R$ 180,00
0
1
2
Cobertos
HM
56070012
31201032 Biopsia prostatica - ate 8 fragmentos
3B
300
R$ 79,20
0
0
1
Cobertos
HM
56070020
31201040 Biopsia prostatica - mais de 8 fragmentos
3C
R$ 90,00
0
0
2
Cobertos
HM
31201040
31201059 Eletrovaporizacao de prostata
9A
1250
R$ 392,40
0
1
5
Sem Cobertura
HM
56070128
31201067 Hemorragia da loja prostatica - evacuacao e
irrigacao
3C
550
R$ 90,00
0
1
2
Cobertos
HM
56070098
31201075 Hemorragia da loja prostática - revisão
endoscópica
6B
800
R$ 198,00
0
1
4
Cobertos
HM
56070101
31201083 Hipertrofia prostatica - hipertermia ou
termoterapia
7C
120
R$ 306,00
0
0
2
Sem Cobertura
HM
56070071
14/12/2012 08:29:11
Página 61 de 133
31201091 Hipertrofia prostatica - implante de protese
5B
300
R$ 154,80
0
1
3
Cobertos
HM
56070063
31201105 Hipertrofia prostatica - tratamento por
Dilatacao
3C
120
R$ 90,00
0
1
3
Cobertos
HM
56070080
31201113 Prostatavesiculectomia radical
11A
1750
R$ 644,40
0
2
6
Cobertos
HM
56070047
31201121 Prostatectomia a ceu aberto
10A
1100
R$ 504,00
0
2
5
Cobertos
HM
56070039
31201130 Resseccao endoscopica da prostata
9B
1450
R$ 428,40
0
1
5
Cobertos
HM
56070055
31201148 Prostatavesiculectomia radical laparoscopica
12C
R$ 1.058,40
0
2
7
Cobertos
HM
31201148
31201156 Exerese laparoscopica de cisto de vesicula
seminal unilateral
10C
R$ 608,40
0
2
6
Sem Cobertura
HM
31201156
31202012 Biopsia escrotal
3B
80
R$ 79,20
0
0
1
Cobertos
HM
56080018
31202055 Plastica escrotal
6A
900
R$ 180,00
0
1
3
Sem Cobertura
HM
56080042
Escroto
ESCROTO
Código:
Procedimentos:
31202004
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
31202020 Drenagem de abscesso
2B
150
R$ 37,80
0
0
1
Cobertos
HM
56080026
31202039 Elefantiase peno-escrotal - tratamento
cirurgico
9A
800
R$ 392,40
0
2
4
Cobertos
HM
54050014
31202047 Exerese de cisto escrotal
3B
150
R$ 79,20
0
1
1
Cobertos
HM
56080034
31202063 Reconstrucao da bolsa escrotal com retalho
inguinal pediculado - por estagio
9B
1300
R$ 428,40
0
1
5
Cobertos
HM
54050120
31202071 Resseccao parcial da bolsa escrotal
6A
400
R$ 180,00
0
1
3
Cobertos
HM
56080050
Testículo
TESTÍCULO
Código:
Procedimentos:
31203000
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
31203019 Autotransplante de um testiculo
13A
1600
R$ 1.162,80
0
2
6
Cobertos
HM
46090010
31203027 Biopsia unilateral de testiculo
3B
150
R$ 79,20
0
1
2
Cobertos
HM
56090013
31203035 Escroto agudo - exploração cirurgica
8A
550
R$ 331,20
0
1
3
Cobertos
HM
53040058
31203043 Hidrocele unilateral - correcao cirurgica
3C
250
R$ 90,00
0
1
2
Cobertos
HM
56090030
31203051 Implante de protese testicular unilateral
5B
300
R$ 154,80
0
1
2
Cobertos
HM
56090056
31203060 Orquidopexia unilateral
8A
550
R$ 331,20
0
1
3
Cobertos
HM
56090080
31203078 Orquiectomia unilateral
6A
300
R$ 180,00
0
1
2
Cobertos
HM
56090064
31203086 Puncao da vaginal
2B
100
R$ 37,80
0
0
1
Cobertos
HM
56090102
31203094 Reparacao plastica (trauma)
7C
700
R$ 306,00
0
1
3
Cobertos
HM
56090110
31203108 Torcao de testiculo - cura cirurgica
8A
700
R$ 331,20
0
1
3
Cobertos
HM
56090129
31203116 Tumor de testiculo - resseccao
6A
1000
R$ 180,00
0
1
5
Cobertos
HM
53060105
31203124 Varicocele unilateral - correcao cirurgica
6A
300
R$ 180,00
0
1
2
Cobertos
HM
56090137
31203132 Orquidopexia laparoscopica unilateral
10A
R$ 504,00
0
1
5
Sem Cobertura
HM
31203132
31203140 Orquiectomia intra-abdominal laparoscopica
unilateral
7A
R$ 234,00
0
1
5
Sem Cobertura
HM
31203140
31203159 Correção laparoscópica de varicocele
unilateral
7B
R$ 252,00
0
1
5
Sem Cobertura
HM
31203159
31206131 Implante de protese inflavel
9A
R$ 392,40
0
2
4
Sem Cobertura
HM
56120206
700
Epididimo
EPIDIDIMO
Código:
Procedimentos:
31204007
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
31204015 Biopsia de epididimo
3B
120
R$ 79,20
0
1
1
Cobertos
HM
56100019
31204023 Drenagem de abscesso
3B
120
R$ 79,20
0
0
1
Cobertos
HM
56100027
31204031 Epididimectomia unilateral
3C
400
R$ 90,00
0
1
2
Cobertos
HM
56100035
14/12/2012 08:29:11
Página 62 de 133
31204040 Epididimovasoplastia unilateral
7B
700
R$ 252,00
0
1
3
Cobertos
HM
56100078
31204058 Epididimovasoplastia unilateral microcirurgica
8A
1250
R$ 331,20
0
1
5
Cobertos
HM
56100094
31204066 Exerese de cisto unilateral
3C
250
R$ 90,00
0
1
1
Cobertos
HM
56100051
Cordão Espermáticos
CORDÃO ESPERMÁTICOS
Código:
Procedimentos:
31205003
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
31205011 Espermatocelectomia unilateral
3C
300
R$ 90,00
0
1
1
Cobertos
HM
56110030
31205020 Exploracao cirurgica do deferente unilateral
3C
300
R$ 90,00
0
1
1
Cobertos
HM
56110057
31205046 Vasectomia Unilateral
3C
200
R$ 90,00
0
1
1
Cobertos
HM
56110103
31205054 Vaso-vasostomia microcirurgica unilateral
(recanalizacao dos ductos deferentes)
7C
800
R$ 306,00
0
1
5
Cobertos
HM
56110146
31205070 Cirurgia esterilizadora masculina (com
diretriz de utilização definida pela ANS)
8A
R$ 331,20
0
1
0
Cobertos
HM
31205070
Pênis
PÊNIS
Código:
31206000
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
31206018 Amputacao parcial
8B
550
R$ 345,60
0
1
2
Cobertos
HM
56120010
31206026 Amputacao total
8A
700
R$ 331,20
0
1
4
Cobertos
HM
56120028
31206034 Biopsia peniana
3B
100
R$ 79,20
0
0
1
Cobertos
HM
56120036
31206042 Doenca de Peyronie - tratamento cirurgico
8B
700
R$ 345,60
0
1
3
Cobertos
HM
56120044
31206050 Eletrocoagulacao de lesoes cutaneas
2B
120
R$ 37,80
0
0
1
Cobertos
HM
56120087
31206069 Emasculacao
10A
950
R$ 504,00
0
1
4
Cobertos
HM
56120079
31206077 Epispadia - reconstrucao por etapa
10B
800
R$ 547,20
0
1
4
Cobertos
HM
56120052
31206085 Epispadia com incontinencia - tratamento
cirurgico
10C
1300
R$ 608,40
0
2
4
Cobertos
HM
56120060
31206093 Fratura de penis - tratamento cirurgico
6A
550
R$ 180,00
0
1
3
Cobertos
HM
56120095
31206107 Hipospadia - por estagio
9A
550
R$ 392,40
0
1
4
Cobertos
HM
56120109
31206115 Hipospadia distal - tratamento em 1 tempo
9B
550
R$ 428,40
0
1
4
Cobertos
HM
53040104
31206123 Hipospadia proximal - tratamento em 1 tempo
10B
1300
R$ 547,20
0
1
4
Cobertos
HM
53040112
31206140 Implante de prótese semi-rígida (exclui
próteses infláveis)
6A
700
R$ 180,00
0
1
4
Cobertos
HM
56120141
31206158 Neofaloplastia - por estagio
9B
1200
R$ 428,40
0
2
4
Cobertos
HM
54050065
31206166 Neofaloplastia com retalho inguinal
pediculado com reconstrucao uretral - por
9B
1400
R$ 428,40
0
2
6
Cobertos
HM
54050103
31206174 Parafimose - reducao manual ou cirurgica
3B
100
R$ 79,20
0
0
2
Cobertos
HM
56120133
31206182 Penis curvo congenito
9B
950
R$ 428,40
0
1
4
Cobertos
HM
53040155
31206190 Plastica - retalho cutaneo a distancia
8B
950
R$ 345,60
0
2
5
Cobertos
HM
56120192
31206204 Plastica de corpo cavernoso
8A
550
R$ 331,20
0
1
4
Cobertos
HM
56120184
31206212 Plastica do freio balano-prepucial
3B
120
R$ 79,20
0
1
1
Cobertos
HM
56120150
31206220 Postectomia
4C
250
R$ 133,20
0
1
2
Cobertos
HM
56120168
31206239 Priapismo - tratamento cirurgico
8A
700
R$ 331,20
0
1
3
Cobertos
HM
56120176
31206247 Reconstrucao de penis com enxerto plastica total
8B
1500
R$ 345,60
0
1
5
Cobertos
HM
53040171
31206255 Reimplante do penis
14A
1500
R$ 1.575,00
0
2
6
Cobertos
HM
46090045
31206263 Revascularizacao peniana
10B
1750
R$ 547,20
0
2
6
Cobertos
HM
56120222
31300006
31300006
Vulva
VULVA
Código:
31301002
Procedimentos:
14/12/2012 08:29:11
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Página 63 de 133
31301010 Bartolinectomia unilateral
4B
200
R$ 118,80
0
1
1
Cobertos
HM
45030014
31301029 Biopsia de vulva
2B
100
R$ 37,80
0
0
1
Cobertos
HM
45030022
31301037 Cauterização química, ou eletrocauterização,
ou criocauterização de lesões da vulva (por
2B
100
R$ 37,80
0
0
0
Cobertos
HM
45020094
31301045 Clitoridectomia (parcial ou total)
6A
250
R$ 180,00
0
1
1
Cobertos
HM
45030049
31301053 Clitoridoplastia
6B
950
R$ 198,00
0
1
4
Cobertos
HM
53040031
31301061 Excisão radical local da vulva (não inclui a
linfadenectomia)
9A
R$ 392,40
0
2
4
Cobertos
HM
31301061
31301070 Exerese de glandula de Skene
3B
150
R$ 79,20
0
1
1
Cobertos
HM
45030057
31301088 Exerese de Lesao da vulva e/ou do perineo
(por grupo de ate 5 lesoes)
2C
150
R$ 45,00
0
0
3
Cobertos
HM
45030073
31301096 Hipertrofia dos pequenos labios - correcao
cirurgica
4C
200
R$ 133,20
0
1
1
Cobertos
HM
54050049
31301100 Incisao e drenagem da glandula de Bartholin
ou Skene
2B
120
R$ 37,80
0
0
1
Cobertos
HM
45030090
31301118 Marsupializacao da glandula de Bartholin
3C
150
R$ 90,00
0
1
1
Cobertos
HM
45030103
31301126 Vulvectomia ampliada (não inclui a
linfadenectomia)
11B
1450
R$ 705,60
0
2
5
Cobertos
HM
45030146
31301134 Vulvectomia simples
10B
800
R$ 547,20
0
2
4
Cobertos
HM
45030154
Vagina
VAGINA
Código:
31302009
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
31302017 Biopsia de vagina
2B
120
R$ 37,80
0
0
1
Cobertos
HM
45040010
31302025 Colpectomia
9C
800
R$ 471,60
0
2
4
Cobertos
HM
45040028
31302033 Colpocleise (Lefort)
8B
400
R$ 345,60
0
2
2
Cobertos
HM
45040036
31302041 Colpoplastia anterior
7C
400
R$ 306,00
0
2
2
Cobertos
HM
45040044
31302050 Colpoplastia posterior com perineorrafia
7B
400
R$ 252,00
0
2
3
Cobertos
HM
45040052
31302068 Colporrafia ou colpoperineoplastia incluindo
resseccao de septo ou ressutura de parede
8A
400
R$ 331,20
0
2
3
Cobertos
HM
45040117
31302076 Colpotomia ou culdocentese
3B
250
R$ 79,20
0
1
1
Cobertos
HM
45040087
31302084 Exerese de cisto vaginal
6B
150
R$ 198,00
0
1
1
Cobertos
HM
45040125
31302092 Extracao de corpo estranho com anestesia
geral ou bloqueio
3C
150
R$ 90,00
0
0
1
Cobertos
HM
45040133
31302106 Fistula ginecologica - tratamento cirurgico
9B
1100
R$ 428,40
0
1
4
Cobertos
HM
45040150
31302114 Himenotomia
3B
150
R$ 79,20
0
0
1
Cobertos
HM
45030081
31302122 Neovagina (colon, delgado, tubo de pele)
10B
725
R$ 547,20
0
2
6
Cobertos
HM
53040147
31302130 Cauterização química, ou eletrocauterização,
ou criocauterização de lesões da vagina (por
2B
R$ 37,80
0
0
0
Cobertos
HM
31302130
Útero
ÚTERO
Código:
31303005
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
31303013 Aspiração manual intra-uterina (AMIU)
4A
31303021 Biopsia do colo uterino
2B
31303030 Biopsia do endometrio
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
R$ 108,00
0
0
2
Cobertos
HM
31303013
120
R$ 37,80
0
0
1
Cobertos
HM
45050015
2B
120
R$ 37,80
0
0
2
Cobertos
HM
45050023
31303056 Curetagem ginecologica semiotica e/ou
terapeutica com ou sem Dilatacao de colo
4A
200
R$ 108,00
0
0
1
Cobertos
HM
45050031
31303064 Dilatacao do colo uterino
2A
150
R$ 28,80
0
0
1
Cobertos
HM
45050040
31303072 Excisao de polipo cervical
3A
200
R$ 62,10
0
0
1
Cobertos
HM
45050058
31303080 Histerectomia subtotal com ou sem
anexectomia, uni ou bilateral - qualquer via
9C
700
R$ 471,60
0
2
4
Cobertos
HM
45050082
31303102 Histerectomia total - qualquer via
10A
1000
R$ 504,00
0
2
5
Cobertos
HM
45050074
31303110 Histerectomia total ampliada - qualquer via (não inclui a linfadenectomia pélvica)
11B
1750
R$ 705,60
0
2
6
Cobertos
HM
45050066
31303129 Histerectomia total com anexectomia uni ou
bilateral - qualquer via
10B
1300
R$ 547,20
0
2
5
Cobertos
HM
45050112
14/12/2012 08:29:11
Página 64 de 133
31303137 Metroplastia (Strassmann ou outra técnica)
9A
R$ 392,40
0
2
3
Cobertos
HM
31303137
31303145 Miomectomia uterina
9A
700
R$ 392,40
0
1
3
Cobertos
HM
45050139
31303153 Traquelectomia - amputação, conização (com ou sem cirurgia de alta frequência /
6B
400
R$ 198,00
0
1
3
Cobertos
HM
45050163
31303161 Traquelectomia radical (não inclui a
linfadenectomia)
10C
R$ 608,40
0
2
4
Cobertos
HM
31303161
31303170 Histeroscopia cirúrgica para biópsia dirigida,
lise de sinéquias, retirada de corpo estranho
8A
430
R$ 331,20
0
1
4
Cobertos
HM
45020051
31303188 Histeroscopia com ressectoscópio para
miomectomia, polipectomia, metroplastia,
8B
600
R$ 345,60
0
1
4
Cobertos
HM
45020060
31303196 Cauterização química, ou eletrocauterização,
ou criocauterização de lesões de colo uterino
2B
100
R$ 37,80
0
0
0
Cobertos
HM
45020027
31303200 Histerectomia subtotal laparoscopica com ou
sem anexectomia, uni ou bilateral (via alta)
10C
R$ 608,40
0
2
5
Sem Cobertura
HM
31303200
31303218 Histerectomia total laparoscopica
11B
R$ 705,60
0
2
6
Sem Cobertura
HM
31303218
31303226 Histerectomia total laparoscopica ampliada
12C
R$ 1.058,40
0
2
7
Sem Cobertura
HM
31303226
31303234 Histerectomia total laparoscopica com
anexectomia uni ou bilateral
12A
R$ 802,80
0
2
6
Sem Cobertura
HM
31303234
31303242 Metroplastia laparoscopica
10C
R$ 608,40
0
2
5
Sem Cobertura
HM
31303242
31303250 Miomectomia uterina laparoscopica
10C
R$ 608,40
0
1
5
Sem Cobertura
HM
31303250
31303269 Implante de dispositivo intra-uterino (DIU)
não hormonal
4A
R$ 108,00
0
0
Cobertos
HM
31303269
31303293 Implante de dispositivo intra-uterino (DIU)
hormonal
4A
R$ 108,00
0
0
Cobertos
HM
31303293
31304060 Neossalpingostomia distal laparoscópica
10A
R$ 504,00
0
1
6
Sem Cobertura
HM
31304060
31304079 Recanalização tubária laparoscópica uni ou
bilateral
10C
R$ 608,40
0
1
5
Sem Cobertura
HM
31304079
Tubas
TUBAS
Código:
31304001
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
31304010 Cirurgia esterilizadora feminina (com diretriz
de utilização definida pela ANS)
8A
R$ 331,20
0
1
3
Cobertos
HM
31304010
31304028 Neossalpingostomia distal
9A
R$ 392,40
0
1
5
Cobertos
HM
31304028
31304036 Recanalizacao tubaria (qualquer tecnica), uni
ou bilateral (com microscopio ou lupa)
9A
1100
R$ 392,40
0
1
4
Cobertos
HM
45060010
31304044 Salpingectomia uni ou bilateral
7C
700
R$ 306,00
0
1
3
Cobertos
HM
45060029
31304052 Cirurgia esterilizadora feminina laparoscópica
(com diretriz de utilização definida pela ANS)
8A
R$ 331,20
0
1
5
Cobertos
HM
31304052
31304087 Salpingectomia uni ou bilateral laparoscopica
9A
R$ 392,40
0
1
5
Cobertos
HM
31304087
Ovários
OVÁRIOS
Código:
Procedimentos:
31305008
Porte: Qte.UT:
31305016 Ooforectomia uni ou bilateral ou
ooforoplastia uni ou bilateral
7C
31305024 Translocacao de ovarios
31305032 Ooforectomia laparoscopica uni ou bilateral
ou ooforoplastia uni ou bilateral
700
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
R$ 306,00
0
1
3
Cobertos
HM
45070016
8C
R$ 367,20
0
1
5
Cobertos
HM
31305024
9A
R$ 392,40
0
1
5
Cobertos
HM
31305032
Perineo
PERINEO
Código:
Procedimentos:
31306004
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
31306012 Correcao de defeito lateral
9C
R$ 471,60
0
2
4
Cobertos
HM
31306012
31306020 Correcao de enterocele
9C
R$ 471,60
0
2
4
Cobertos
HM
31306020
31306039 Correcao de rotura perineal de III grau (com
Lesao do esfincter) e reconstituicao por
10B
900
R$ 547,20
0
2
3
Cobertos
HM
45030138
31306047 Perineorrafia (nao obstetrica) e/ou
episiotomia e/ou episiorrafia
5B
200
R$ 154,80
0
1
1
Cobertos
HM
45030065
31306055 Reconstrucao perineal com retalhos
miocutaneos
9B
R$ 428,40
0
1
6
Cobertos
HM
31306055
31306063 Resseccao de tumor do septo reto-vaginal
9C
R$ 471,60
0
2
5
Cobertos
HM
31306063
31306071 Seio urogenital - plastica
8C
R$ 367,20
0
2
4
Cobertos
HM
53040244
14/12/2012 08:29:11
800
Página 65 de 133
Cavidade e Paredes p
élvicas
CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
31307019 Cancer de ovario (Debulking)
12A
1500
R$ 802,80
0
2
4
Cobertos
HM
45110085
31307027 Cirurgia (via alta ou baixa) do prolapso de
cupula vaginal (fixacao sacral ou no
9C
800
R$ 471,60
0
2
3
Cobertos
HM
45040141
31307035 Culdoplastia (Mac Call, Moschowicz, etc.)
9C
300
R$ 471,60
0
2
3
Cobertos
HM
45050155
31307043 Endometriose peritonial - tratamento cirurgico
8A
R$ 331,20
0
2
4
Cobertos
HM
31307043
31307051 Epiploplastia ou aplicação de membranas
antiaderentes
7C
500
R$ 306,00
0
1
3
Cobertos
HM
45110077
31307060 Laparoscopia ginecologica com ou sem
biopsia (inclui a cromotubagem)
8A
300
R$ 331,20
0
1
4
Cobertos
HM
45010048
31307078 Liberacao de aderencias pelvicas com ou
sem resseccao de cistos peritoneais ou
6A
800
R$ 180,00
0
1
4
Cobertos
HM
45110018
31307086 Ligadura de veia ovariana
5B
R$ 154,80
0
1
3
Cobertos
HM
31307086
31307094 Ligamentopexia pelvica
8A
550
R$ 331,20
0
1
5
Cobertos
HM
45050104
31307108 Neurectomia pre-sacral ou do nervo genitofemoral
5B
800
R$ 154,80
0
1
4
Cobertos
HM
45110042
31307116 Omentectomia
7C
R$ 306,00
0
2
3
Cobertos
HM
31307116
31307124 Resseccao de tumor de parede abdominal
pelvica
8B
R$ 345,60
0
1
4
Cobertos
HM
31307124
31307132 Resseccao ou ligadura de varizes pelvicas
8A
1000
R$ 331,20
0
1
4
Cobertos
HM
45110069
31307140 Seccao de ligamentos utero-sacros
5B
800
R$ 154,80
0
1
4
Cobertos
HM
45110034
31307159 Cancer de ovario (Debulking) laparoscopica
13A
R$ 1.162,80
0
2
6
Sem Cobertura
HM
31307159
31307167 Cirurgia laparoscopica do prolapso de cupula
vaginal (fixacao sacral ou no ligamento sacro-
10C
R$ 608,40
0
2
5
Sem Cobertura
HM
31307167
31307175 Culdoplastia laparoscopica (Mac Call,
Moschowicz, etc.)
10C
R$ 608,40
0
2
5
Sem Cobertura
HM
31307175
31307183 Endometriose peritoneal - tratamento
cirurgico via laparoscopica
9B
R$ 428,40
0
2
5
Sem Cobertura
HM
31307183
31307191 Epiploplastia ou aplicação de membranas
antiaderentes via laparoscópica
9A
R$ 392,40
0
1
5
Sem Cobertura
HM
31307191
31307205 Liberacao laparoscopica de aderencias
pelvicas com ou sem resseccao de cistos
7A
R$ 234,00
0
1
5
Sem Cobertura
HM
45020078
31307213 Ligadura de veia ovariana laparoscopica
6B
R$ 198,00
0
1
5
Sem Cobertura
HM
31307213
31307221 Ligamentopexia pelvica laparoscopica
9B
R$ 428,40
0
1
6
Sem Cobertura
HM
31307221
31307230 Neurectomia laparoscópica pré-sacral ou do
nervo gênito-femoral
6B
R$ 198,00
0
1
5
Sem Cobertura
HM
31307230
31307248 Omentectomia laparoscopica
9C
R$ 471,60
0
2
5
Sem Cobertura
HM
31307248
31307256 Resseccao laparoscopica de tumor de
parede abdominal
10A
R$ 504,00
0
1
5
Sem Cobertura
HM
31307256
31307264 Ressecção ou ligadura laparoscópica de
varizes pélvicas
9C
R$ 471,60
0
1
5
Sem Cobertura
HM
31307264
31307272 Secção laparoscópica de ligamentos úterosacros
6B
R$ 198,00
0
1
5
Sem Cobertura
HM
31307272
Código:
Procedimentos:
700
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
31307000
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Infertilidade
INFERTILIDADE
Código:
Procedimentos:
31308007
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
31308015 Aspiracao de foliculos para fertilizacao
8A
892
R$ 331,20
0
0
0
Sem Cobertura
HM
31308023
31308023 GIFT (transferencia de gametas para as
trompas)
8A
790
R$ 331,20
0
1
3
Sem Cobertura
HM
45100071
31308031 Inseminacao artificial
4A
250
R$ 108,00
0
0
0
Sem Cobertura
HM
45100012
31308040 Transferencia de embriao para o utero
4C
R$ 133,20
0
0
0
Sem Cobertura
HM
31308040
Partos e outros procedi
mentos obstétricos
PARTOS E OUTROS PROCEDIMENTOS OBSTÉTRICOS
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
31309003
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
31309011 Amniorreducao ou amnioinfusao
3B
100
R$ 79,20
0
0
0
Cobertos
HM
45010013
31309020 Aspiracao manual intra-uterina (AMIU) posabortamento
4A
350
R$ 108,00
0
0
2
Cobertos
HM
45080046
14/12/2012 08:29:11
Página 66 de 133
31309038 Assistência ao trabalho de parto, por hora
(até o limite de 6 horas). Não será paga se o
3C
130
R$ 90,00
0
0
2
Cobertos
HM
45080216
31309046 Cerclagem do colo uterino (qualquer tecnica)
4C
350
R$ 133,20
0
1
2
Cobertos
HM
45080011
31309054 Cesariana
8B
800
R$ 345,60
0
1
5
Cobertos
HM
45080194
31309062 Curetagem pos-abortamento
4A
350
R$ 108,00
0
0
2
Cobertos
HM
45080046
31309070 Derivações em cirurgia fetal
9A
R$ 392,40
0
0
6
Cobertos
HM
31309070
31309089 Gravidez ectopica - cirurgia
8A
1000
R$ 331,20
0
1
4
Cobertos
HM
45080160
31309097 Maturação cervical para indução de
abortamento ou de trabalho de parto
4C
500
R$ 133,20
0
1
5
Cobertos
HM
45080208
31309100 Inversão uterina aguda - redução manual
3B
250
R$ 79,20
0
0
3
Cobertos
HM
45080070
31309119 Inversao uterina - tratamento cirurgico
9B
700
R$ 428,40
0
1
3
Cobertos
HM
45080089
31309127 Parto (via vaginal)
8C
1000
R$ 367,20
0
0
5
Cobertos
HM
45080186
31309135 Parto múltiplo (cada um subsequente ao
inicial)
4C
250
R$ 133,20
0
1
3
Cobertos
HM
45080100
31309143 Puncao escalpofetal para avaliacao PH fetal
2A
R$ 28,80
0
0
0
Sem Cobertura
HM
31309143
31309151 Revisão obstétrica de parto ocorrido fora do
hospital (inclui exame, dequitação e sutura
5B
R$ 154,80
0
0
2
Cobertos
HM
45080178
31309178 Versão cefálica externa
4C
R$ 133,20
0
0
0
Cobertos
HM
31309178
31309186 Gravidez ectopica - cirurgia laparoscopica
9B
R$ 428,40
0
1
5
Sem Cobertura
HM
31309186
31309194 Inversao uterina - tratamento cirurgico
laparoscopico
10B
R$ 547,20
0
1
5
Sem Cobertura
HM
31309194
200
31400000
31400000
Encéfalos
ENCÉFALOS
31401007
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
31401015 Biopsia estereotaxica de encefalo
10A
1300
R$ 504,00
0
2
5
Cobertos
HM
49010581
31401023 Cingulotomia ou capsulotomia unilateral
10B
800
R$ 547,20
0
2
6
Sem Cobertura
HM
49010263
31401031 Cirurgia intracraniana por via endoscopica
11A
2500
R$ 644,40
0
1
7
Cobertos
HM
49010662
31401040 Craniotomia para remocao de corpo estranho
10B
1250
R$ 547,20
0
2
5
Cobertos
HM
49010700
31401058 Derivacao ventricular externa
5C
1000
R$ 165,60
0
1
5
Cobertos
HM
49010140
31401066 Drenagem estereotaxica - cistos, hematomas
ou abscessos
10A
1667
R$ 504,00
0
2
6
Cobertos
HM
49050184
31401074 Hipofisectomia por qualquer método
11B
1667
R$ 705,60
0
2
6
Cobertos
HM
49050150
31401082 Implante de cateter intracraniano
8A
550
R$ 331,20
0
1
5
Cobertos
HM
49030280
31401090 Implante de eletrodo cerebral profundo
8A
1300
R$ 331,20
0
1
6
Cobertos
HM
49010611
31401104 Implante de eletrodos cerebral ou medular
(com diretriz de utilização definida pela ANS)
10A
2500
R$ 504,00
0
2
6
Cobertos
HM
49050222
31401112 Implante estereotaxico de cateter para
braquiterapia
10A
2917
R$ 504,00
0
2
6
Cobertos
HM
49050230
31401120 Implante intratecal de bombas para infusao
de farmacos (com diretriz de utilização
8C
1667
R$ 367,20
0
2
5
Cobertos
HM
49050168
31401139 Localizacao estereotaxica de corpo estranho
intracraniano com remocao
10A
1250
R$ 504,00
0
2
5
Cobertos
HM
49050133
31401147 Localizacao estereotaxica de lesoes
intracranianas com remocao
10A
1250
R$ 504,00
0
1
5
Cobertos
HM
49050125
31401155 Microcirurgia para tumores intracranianos
13B
3000
R$ 1.278,00
0
2
7
Cobertos
HM
49010565
31401163 Microcirurgia por via transesfenoidal
11A
R$ 644,40
0
2
7
Cobertos
HM
31401163
31401171 Microcirurgia vascular intracraniana
13B
3500
R$ 1.278,00
0
2
7
Cobertos
HM
49010280
31401198 Puncao subdural ou ventricular transfontanela
2B
100
R$ 37,80
0
0
3
Cobertos
HM
49010450
31401201 Resseccao de mucocele frontal
8B
800
R$ 345,60
0
2
5
Cobertos
HM
49010298
31401228 Revisão de sistema de neuroestimulação
3C
R$ 90,00
0
0
3
Cobertos
HM
31401228
31401236 Sistema de derivação ventricular interna com
válvulas ou revisões
10B
R$ 547,20
0
2
6
Cobertos
HM
49010719
Código:
Procedimentos:
14/12/2012 08:29:11
2000
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Página 67 de 133
31401244 Terceiro ventriculostomia
9C
500
R$ 471,60
0
2
4
Cobertos
HM
49010492
31401252 Tratamento cirurgico da epilepsia (com
diretriz de utilização definida pela ANS)
10B
2917
R$ 547,20
0
2
6
Cobertos
HM
49050257
31401260 Tratamento cirurgico da fistula liquorica
9C
1400
R$ 471,60
0
2
6
Cobertos
HM
49010174
31401279 Tratamento cirurgico da meningoencefalocele
10B
800
R$ 547,20
0
2
6
Cobertos
HM
49010301
31401287 Tratamento cirurgico de tumores cerebrais
sem microscopia
10B
2083
R$ 547,20
0
2
7
Cobertos
HM
49010735
31401295 Tratamento cirurgico do abscesso encefalico
10B
1200
R$ 547,20
0
2
5
Cobertos
HM
49010018
31401309 Tratamento cirúrgico do hematoma
intracraniano
10B
1000
R$ 547,20
0
2
5
Cobertos
HM
49010212
31401333 Tratamento pre natal das hidrocefalias e
cistos cerebrais
9A
R$ 392,40
0
2
6
Cobertos
HM
31401333
31401341 Acesso endoscopico ao tratamento cirurgico
dos tumores da regiao selar
8A
R$ 331,20
0
1
4
Cobertos
HM
31401341
31401350 Implantacao do halo para radiocirurgia
10A
R$ 504,00
0
2
5
Cobertos
HM
31401350
31401368 Tratamento da nevralgia do trigêmio por
tecnica cirurgica percutanea, qualquer
10A
R$ 504,00
0
1
4
Sem Cobertura
HM
31401368
Medula
MEDULA
31402003
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
31402011 Cordotomia-mielotomias por radiofrequencia
(com diretriz de utilização definida pela ANS)
10A
2500
R$ 504,00
0
2
6
Cobertos
HM
49050206
31402020 Lesao de substancia gelatinosa medular
(DREZ) por radiofrequencia (com diretriz de
10B
2500
R$ 547,20
0
2
6
Cobertos
HM
49050214
31402038 Tampao sanguineo peridural para tratamento
de cefaleia após puncao (não indicada na
3C
R$ 90,00
0
0
2
Cobertos
HM
31402038
Código:
Procedimentos:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Nervos periféricos
NERVOS PERIFÉRICOS
Código:
Procedimentos:
31403000
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
31403018 Biopsia de nervo
3C
300
R$ 90,00
0
1
1
Cobertos
HM
49040049
31403026 Bloqueio de nervo periferico
3B
150
R$ 79,20
0
1
2
Cobertos
HM
49040057
31403034 Denervação percutânea de faceta articular por segmento
9C
800
R$ 471,60
0
1
4
Cobertos
HM
49040103
31403042 Enxerto de nervo
8B
1300
R$ 345,60
0
2
4
Cobertos
HM
49040111
31403050 Enxerto de nervo interfascicular, pediculado
(1º estagio)
11A
1450
R$ 644,40
0
1
6
Cobertos
HM
46060030
31403069 Enxerto de nervo interfascicular, pediculado
(2º estagio)
11A
1450
R$ 644,40
0
1
6
Cobertos
HM
46060049
31403077 Enxerto interfascicular de nervo vascularizado
12C
1500
R$ 1.058,40
0
3
6
Cobertos
HM
46060057
31403085 Enxerto interfascicular
9A
1300
R$ 392,40
0
1
5
Cobertos
HM
46060014
31403093 Enxerto para reparo de 2 ou mais nervos
9B
1500
R$ 428,40
0
3
5
Cobertos
HM
49040138
31403107 Excisao de tumores de nervos perifericos
com enxerto interfascicular
9B
1300
R$ 428,40
0
1
5
Cobertos
HM
46060073
31403115 Excisao de tumores dos nervos perifericos
7C
850
R$ 306,00
0
1
4
Cobertos
HM
48040045
31403123 Exploracao cirurgica de nervo (neurolise
externa)
5B
800
R$ 154,80
0
1
3
Cobertos
HM
49040243
31403131 Extirpacao de neuroma
4A
200
R$ 108,00
0
1
2
Cobertos
HM
48040037
31403140 Implante de gerador para neuroestimulacao
8A
833
R$ 331,20
0
1
2
Cobertos
HM
49050117
31403158 Lesao de nervos associada a Lesao ossea
8C
800
R$ 367,20
0
1
3
Cobertos
HM
48040088
31403166 Lesao estereotaxica de estruturas profundas
para tratamento da dor ou movimento
10B
2917
R$ 547,20
0
2
6
Cobertos
HM
49050249
31403174 Microcirurgia do plexo braquial com
exploracao, neurolise e enxertos
13A
2000
R$ 1.162,80
0
2
7
Cobertos
HM
46060090
31403182 Microcirurgia do plexo braquial com
exploracao e neurolise
12C
1700
R$ 1.058,40
0
2
5
Cobertos
HM
46060081
31403204 Microneurolise intraneural ou intrafascicular
de um nervo
7C
800
R$ 306,00
0
1
4
Cobertos
HM
46060120
31403212 Microneurólise intraneural ou intrafascicular
de dois ou mais nervos
8B
1000
R$ 345,60
0
1
4
Cobertos
HM
46060138
31403220 Microneurolise multiplas
8B
900
R$ 345,60
0
1
4
Cobertos
HM
48040118
31403239 Microneurolise unica
6A
700
R$ 180,00
0
1
3
Cobertos
HM
46060103
14/12/2012 08:29:11
Página 68 de 133
31403255 Microneurorrafia de dedos da mao
8B
900
R$ 345,60
0
2
4
Cobertos
HM
48040142
31403263 Microneurorrafia múltipla (plexo nervoso)
12B
1200
R$ 864,00
0
2
5
Cobertos
HM
48040134
31403271 Microneurorrafia unica
8A
1000
R$ 331,20
0
1
4
Cobertos
HM
46060146
31403280 Neurolise das sindromes compressivas
6C
550
R$ 216,00
0
1
3
Cobertos
HM
48040096
31403298 Neurotripsia (cada extremidade)
3B
600
R$ 79,20
0
2
2
Cobertos
HM
39060020
31403301 Reposição de fármaco(s) em bombas
implantadas
1B
R$ 14,40
0
0
3
Cobertos
HM
31403301
31403310 Resseccao de neuroma
4A
R$ 108,00
0
2
3
Cobertos
HM
49040120
31403328 Revisao de sistema implantados para infusao
de farmacos
6A
R$ 180,00
0
0
3
Cobertos
HM
31403328
31403336 Rizotomia percutanea por segmento qualquer metodo
10C
833
R$ 608,40
0
1
5
Cobertos
HM
49050095
31403344 Simpatectomia
9B
600
R$ 428,40
0
1
5
Cobertos
HM
39060039
31403352 Transposicao de nervo
10A
300
R$ 504,00
0
1
2
Cobertos
HM
49040251
31403360 Tratamento microcirúrgico das neuropatias
compressivas (tumoral, inflamatório, etc)
8B
1250
R$ 345,60
0
2
5
Cobertos
HM
49040316
31403379 Simpatectomia por videotoracoscopia
10B
R$ 547,20
0
1
6
Cobertos
HM
31403379
200
Nervos cranianos
NERVOS CRANIANOS
31404006
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
31404014 Descompressao vascular de nervos
cranianos
11A
1800
R$ 644,40
0
2
6
Cobertos
HM
49010115
31404022 Neurotomia seletiva do trigemio
10A
2083
R$ 504,00
0
2
6
Cobertos
HM
49040359
Código:
Procedimentos:
Valor
Custo:
Procedimentos:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Sistema nervoso autôn
omo
SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO
Código:
Fime: N.º Aux.:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
31405002
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
31405010 Bloqueio do sistema nervoso autonomo
6A
80
R$ 180,00
0
1
2
Cobertos
HM
49050010
31405029 Lesao do sistema nervoso autonomo qualquer metodo
3C
833
R$ 90,00
0
1
2
Cobertos
HM
49050109
31405037 Tratamento da sindrome do desfiladeiro
cervico toracico
9B
600
R$ 428,40
0
2
5
Cobertos
HM
39060055
31600000
31600000
Acumputura
ACUMPUTURA
Código:
Procedimentos:
31601014 Acupuntura por sessao
31601006
Porte: Qte.UT:
2C
160
Valor HM:
Valor
Custo:
R$ 45,00
0
Código:
Procedimentos:
Valor HM:
Porte Cobertura:
Anestes:
0
0
Cobertos
Tipo: Equivalente:
HM
Bloqueios de nervos e
estímulos neurovascul
BLOQUEIOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES
Porte: Qte.UT:
Fime: N.º Aux.:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
31602010 Analgesia controlada pelo paciente - por dia
subsequente
0
31602029 Analgesia por dia subsequente.
Acompanhamento de analgesia por cateter
0
31602037 Anestesia geral ou condutiva para realizacao
de bloqueio neurolitico
50016
31602002
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
1
Sem Cobertura
HM
16030060
0
1
Cobertos
HM
16010086
0
0
4
Cobertos
HM
16010124
31602045 Bloqueio anestesico de nervos cranianos
0
0
2
Cobertos
HM
16010019
31602053 Bloqueio anestesico de plexo celiaco
0
0
2
Cobertos
HM
16010027
31602061 Bloqueio anestesico de simpatico lombar
0
0
2
Cobertos
HM
16010043
0
0
3
Cobertos
HM
25090054
31602088 Bloqueio de articulacao temporo-mandibular
0
0
2
Cobertos
HM
31602088
31602096 Bloqueio de ganglio estrelado com
anestesico local
0
0
2
Cobertos
HM
16010167
31602100 Bloqueio de ganglio estrelado com neurolítico
0
0
4
Cobertos
HM
16010175
31602118 Bloqueio de nervo periferico
0
0
1
Cobertos
HM
16010060
31602070 Bloqueio anestesico simpatico
14/12/2012 08:29:11
175
Página 69 de 133
31602126 Bloqueio facetario para-espinhoso
0
0
3
Cobertos
HM
16010159
31602134 Bloqueio neurolitico de nervos cranianos ou
cervico-toracico
0
0
4
Cobertos
HM
16010094
31602142 Bloqueio neurolitico do plexo celiaco,
simpatico lombar ou toracico
0
0
4
Cobertos
HM
16010116
31602150 Bloqueio neurolitico peridural ou
subaracnoideo
0
0
4
Cobertos
HM
16010108
31602169 Bloqueio peridural ou subaracnoideo com
corticoide
0
0
2
Cobertos
HM
16010051
31602177 Bloqueio simpatico por via venosa
0
0
1
Cobertos
HM
16010132
0
0
1
Cobertos
HM
16010205
31602207 Instalacao de bomba de infusao para
analgesia em dor aguda ou cronica, por
0
0
3
Cobertos
HM
31602207
31602215 Laser - por sessao
0
1
Sem Cobertura
HM
31602215
31602223 Passagem de cateter peridural ou
subaracnoideo com bloqueio de prova
0
0
2
Cobertos
HM
16010078
31602231 Anestesia para endoscopia diagnóstica
0
0
2
Cobertos
HM
31602231
31602240 Anestesia para endoscopia intervencionista
0
0
3
Cobertos
HM
31602240
31602258 Anestesia para exames radiologicos de
angiorradiologia
0
0
3
Cobertos
HM
31602258
31602266 Anestesia para exames de ultrassonografia
0
0
2
Cobertos
HM
31602266
31602274 Anestesia para exames de tomografia
computadorizada
0
0
2
Cobertos
HM
31602274
31602282 Anestesia para exames de ressonância
magnetica
0
0
3
Cobertos
HM
31602282
31602290 Anestesia para procedimentos de radioterapia
0
0
3
Cobertos
HM
31602290
31602304 Anestesia para exames específicos, teste
para diagnóstico e outros procedimentos
0
0
1
Cobertos
HM
31602304
31602312 Anestesia para procedimentos clínicos
ambulatoriais e hospitalares
0
0
1
Cobertos
HM
31602312
31602320 Anestesia para procedimentos de medicina
nuclear
0
0
2
Cobertos
HM
31602320
31602185 Estimulacao eletrica transcutanea
3A
167
R$ 62,10
40100006
40100006
ECG - TE
ECG - TE
Código:
Procedimentos:
40101002
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40101010 ECG Convencional de 12 derivacoes
1B
60
R$ 14,40
0
0
Cobertos
SADT
20010010
40101029 ECG de alta resolução
1B
104
R$ 24,96
0
0
Cobertos
SADT
20010265
40101037 Teste ergometrico computadorizado (inclui
ECG basal convencional)
2A
258
R$ 61,92
0
0
Cobertos
SADT
20010036
40101045 Teste ergometrico convencional - 3 ou mais
derivacoes simultaneas (inclui ECG basal
2A
220
R$ 52,80
0
0
Cobertos
SADT
20010028
40101053 Variabilidade da frequencia cardiaca
1A
63
R$ 15,12
0
0
Cobertos
SADT
20010281
40101061 Ergoespirometria ou teste cardiopulmonar de
exercicio completo (espirometria forcada,
3B
500
R$ 120,00
0
0
Cobertos
SADT
29020280
Tubo digestivo
TUBO DIGESTIVO
Código:
Procedimentos:
40102009
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
R$ 97,68
40102017 Bilimetria gastrica ou esofagica de 24 horas
5B
980
R$ 137,52
40102025 Manometria computadorizada anorretal
5B
417
40102033 Manometria computadorizada anorretal para
biofeedback - 1ª sessão
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
0
0
Sem Cobertura
SADT
40102017
R$ 100,08
0
0
Cobertos
SADT
43040233
5A
R$ 144,00
0
0
Sem Cobertura
HM
40102033
40102041 Manometria computadorizada anorretal para
biofeedback - demais sessoes
4C
R$ 133,20
0
0
Sem Cobertura
HM
40102041
40102050 Manometria esofagica computadorizada com
teste provocativo
5B
981
R$ 137,52
R$ 97,92
0
0
Cobertos
SADT
40102050
40102068 Manometria esofagica computadorizada sem
teste provocativo
5B
937
R$ 137,52
R$ 87,36
0
0
Cobertos
SADT
40102068
40102076 Manometria esofagica para localizacao dos
esfincteres pre-pH-metria
5B
417
R$ 100,08
0
0
Cobertos
SADT
43010210
40102084 pH-metria esofagica computadorizada com
um canal
5B
937
R$ 137,52
0
0
Cobertos
SADT
40102084
40102092 pH-metria esofagica computadorizada com
dois canais
5B
700
R$ 168,00
0
0
Cobertos
SADT
43010202
14/12/2012 08:29:11
R$ 87,36
Página 70 de 133
40102106 pH-metria esofagica computadorizada com
tres canais
5B
700
R$ 168,00
0
0
Cobertos
SADT
43090010
Sistema Nervoso
SISTEMA NERVOSO
Código:
Procedimentos:
40103005
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40103013 Analise computadorizada da voz
2A
225
R$ 25,68
R$ 28,32
0
0
Sem Cobertura
SADT
40103013
40103021 Analise computadorizada de papila e/ou
filbras nervosas - monocular
3A
375
R$ 55,20
R$ 34,80
0
0
Sem Cobertura
SADT
40103021
40103030 Analise computadorizada de segmento
anterior - monocular
3A
471
R$ 55,20
R$ 57,84
0
0
Sem Cobertura
SADT
40103030
40103048 Audiometria (tipo Von Bekesy)
2A
142
R$ 25,68
R$ 8,40
0
0
Sem Cobertura
SADT
40103048
40103056 Potencial evocado estacionario (Steady
State)
3C
300
R$ 72,00
0
0
Cobertos
SADT
22010106
40103064 Audiometria de tronco cerebral (PEA) BERA
4C
300
R$ 72,00
0
0
Cobertos
SADT
51010194
40103072 Audiometria tonal limiar com testes de
discriminacao
2A
90
R$ 21,60
0
0
Cobertos
SADT
51010020
40103080 Audiometria tonal limiar infantil condicionada
(qualquer tecnica) - Peep-show
2C
140
R$ 33,60
0
0
Cobertos
SADT
51010038
40103099 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de
discriminacao
1B
40
R$ 9,60
0
0
Cobertos
SADT
51010046
40103102 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de
inteligibilidade
1B
40
R$ 9,60
0
0
Cobertos
SADT
51010054
40103110 Audiometria vocal com mensagem
competititva (SSI, SSW)
2A
142
R$ 25,68
R$ 8,40
0
0
Cobertos
SADT
40103110
40103129 Avaliacao neurofisiologica da funcao sexual
(inclui eletroneuromiografia de MMII, RBC,
4B
1213
R$ 105,60
R$ 185,52
0
0
Sem Cobertura
SADT
40103129
40103137 Campimetria computadorizada - monocular
2A
120
R$ 28,80
0
0
Cobertos
SADT
50010328
40103145 Variacao de contingente negativo
(PE/TARDIO)
2C
517
R$ 40,08
R$ 84,00
0
0
Sem Cobertura
SADT
40103145
40103153 Craniocorporografia
2B
327
R$ 33,60
R$ 44,88
0
0
Sem Cobertura
SADT
40103153
40103161 Decay do reflexo estapedico
1C
86
R$ 19,20
R$ 1,44
0
0
Sem Cobertura
SADT
40103161
40103170 EEG de rotina
2A
120
R$ 28,80
0
0
Cobertos
SADT
22010017
40103188 EEG intra-operatório para monitorização
cirúrgica (EEG/IO) - por hora de
3B
292
R$ 70,08
0
0
Cobertos
SADT
22010297
40103196 EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral)
2B
523
R$ 33,60
0
0
Cobertos
SADT
40103196
40103200 Eletrencefalograma especial: terapia
intensiva, morte encefálica, EEG prolongado
3B
240
R$ 57,60
0
0
Cobertos
SADT
22010041
40103234 Eletroencefalograma em vigilia e sono
espontaneo ou induzido
2A
240
R$ 57,60
0
0
Cobertos
SADT
22010050
40103242 Eletro-oculografia - monocular
2B
180
R$ 43,20
0
0
Cobertos
SADT
50010077
40103250 Eletro-retinografia - monocular
2B
180
R$ 43,20
0
0
Cobertos
SADT
50010069
40103269 Eletrococleografia (Ecochg)
2C
350
R$ 84,00
0
0
Cobertos
SADT
51010089
40103277 Eletrocorticografia intra-operatoria (ECOG) por hora de Monitorizacao
3A
417
R$ 100,08
0
0
Cobertos
SADT
22010300
40103285 Eletroglotografia
2A
175
R$ 42,00
0
0
Cobertos
SADT
51010470
40103307 Eletroneuromiografia (velocidade de
condução) testes de estímulos para paralisia
4B
300
R$ 72,00
0
0
Cobertos
SADT
22010130
40103315 Eletroneuromiografia de MMII
4B
600
R$ 144,00
0
0
Cobertos
SADT
22010130
40103323 Eletroneuromiografia de MMSS
4B
600
R$ 144,00
0
0
Cobertos
SADT
22010130
40103331 Eletroneuromiografia de MMSS e MMII
5A
1200
R$ 288,00
0
0
Cobertos
SADT
22010130
40103340 Eletroneuromiografia de segmento
complementar
2A
279,17
R$ 25,60
R$ 41,40
0
0
Cobertos
SADT
40103340
40103358 Eletroneuromiografia de segmento especial
4B
624
R$ 105,60
R$ 44,16
0
0
Cobertos
SADT
40103358
40103366 Eletroneuromiografia genitoperineal
5B
100
R$ 24,00
0
0
Cobertos
SADT
56010079
40103374 EMG com registro de movimento involuntario
(teste dinamico de escrita; estudo funcional
2A
250
R$ 60,00
0
0
Cobertos
SADT
22010211
40103382 EMG para monitoração de quimodenervação
(por sessão)
3A
250
R$ 60,00
0
0
Cobertos
SADT
22010211
40103390 EMG quantitativa ou EMG de fibra unica
5B
250
R$ 60,00
0
0
Cobertos
SADT
22010211
40103404 Espectrografia vocal
2A
208
R$ 49,92
0
0
Cobertos
SADT
51010488
14/12/2012 08:29:11
R$ 91,92
0
Página 71 de 133
40103412 Gustometria
1B
30
R$ 7,20
0
0
Cobertos
SADT
51010119
40103420 Imitanciometria de alta frequencia
2A
166
R$ 25,68
0
0
Sem Cobertura
SADT
40103420
40103439 Impedanciometria
2B
90
R$ 21,60
0
0
Cobertos
SADT
51010127
40103447 Metodo de Proetz (por sessao)
1B
20
R$ 4,80
0
0
Cobertos
SADT
51010135
40103455 Otoemissoes acusticas produto de distorcao
2B
196
R$ 33,60
0
0
Cobertos
SADT
40103455
40103463 Otoemissoes evocadas transientes
2B
125
R$ 30,00
0
0
Cobertos
SADT
51010399
40103471 Perimetria com scanning laser
ophthalmoscope - monocular
3A
230
R$ 55,20
0
0
Sem Cobertura
SADT
40103471
40103480 Pesquisa de pares cranianos relacionados
com o VIII PAR
2A
100
R$ 24,00
0
0
Cobertos
SADT
51010186
40103498 Potencial evocado auditivo de tronco cerebral
(PEA-TC)
3C
583
R$ 79,92
0
0
Cobertos
SADT
40103498
40103501 Pesquisa do fenomeno de Tullio
1B
30
R$ 7,20
0
0
Cobertos
SADT
51010305
40103510 Poligrafia de recem-nascido (maior ou igual 2
horas) (PG/RN)
3A
417
R$ 100,08
0
0
Cobertos
SADT
22010270
40103528 Polissonografia de noite inteira (PSG) (inclui
polissonogramas)
3C
1000
R$ 240,00
0
0
Cobertos
SADT
22010149
40103536 Polissonograma com EEG de noite inteira
4A
1000
R$ 240,00
0
0
Cobertos
SADT
29020190
40103544 Polissonograma com teste de CPAP nasal
4A
1703
R$ 96,00
R$ 312,72
0
0
Cobertos
SADT
40103544
40103552 Posturografia
2B
327
R$ 33,60
R$ 44,88
0
0
Sem Cobertura
SADT
40103552
40103560 Potencial evocado P300
3C
500
R$ 120,00
0
0
Cobertos
SADT
22010181
40103579 Potencial evocado auditivo de media latencia
(PEA-ML) bilateral
3B
250
R$ 60,00
0
0
Cobertos
SADT
22010114
40103587 Potencial somato-sensitivo para localização
funcional da área central (monitorização por
3B
610
R$ 70,32
0
0
Cobertos
SADT
40103587
40103595 Potencial evocado genito-cortical (PEGC)
2B
250
R$ 60,00
0
0
Cobertos
SADT
22010173
40103609 Potencial evocado motor - PEM (Bilateral)
3C
500
R$ 120,00
0
0
Cobertos
SADT
22010220
40103617 Potencial evocado somato-sensitivo membros inferiores (PESS)
3B
500
R$ 120,00
0
0
Cobertos
SADT
22010165
40103625 Potencial evocado somato-sensitivo membros superiores (PESS)
3B
500
R$ 120,00
0
0
Cobertos
SADT
22010122
40103633 Potencial visual evocado (PEV)
3C
250
R$ 60,00
0
0
Cobertos
SADT
50010115
40103641 Prova de funcao tubaria
1B
59
R$ 12,72
R$ 1,44
0
0
Cobertos
SADT
40103641
40103650 Registro do nistagmo pendular
2B
283
R$ 33,60
R$ 34,32
0
0
Sem Cobertura
SADT
40103650
40103668 Rinomanometria computadorizada
2C
167
R$ 40,08
0
0
Cobertos
SADT
51010402
40103676 Rinometria acustica
2C
40
R$ 9,60
0
0
Sem Cobertura
SADT
51010208
40103684 Reflexo cutaneo-simpatico
2A
227
R$ 25,68
R$ 28,80
0
0
Sem Cobertura
SADT
40103684
40103714 Teste de estimulacao repetitiva (um ou mais
musculos)
2A
285
R$ 25,68
R$ 42,72
0
0
Sem Cobertura
SADT
40103714
40103722 Teste de fistula perilinfatica com
eletronistagmografia
3A
342
R$ 55,20
R$ 26,88
0
0
Sem Cobertura
SADT
40103722
40103730 Teste de latencias multiplas de sono
(TLMS) - diurno apos PSG
3A
333
R$ 79,92
0
0
Cobertos
SADT
22010262
40103749 Vectoeletronistagmografia - computadorizada
3A
300
R$ 72,00
0
0
Cobertos
SADT
51010283
40103757 Video-eletrencefalografia continua nao
invasiva - 12 horas (video EEG/NT)
3C
833
R$ 199,92
0
0
Cobertos
SADT
22010289
40103765 Videonistagmografia infravermelha
2B
327
R$ 33,60
0
0
Sem Cobertura
SADT
40103765
48
R$ 11,52
0
0
Sem Cobertura
SADT
51010372
41501233 Oximetria venosa, perfil
Sem Cobertura
SADT
41501233
41501241 Perfil de pressão uretral
Sem Cobertura
SADT
41501241
41501250 Pressão intra abdominal urológica
Sem Cobertura
SADT
41501250
40103781 Audiometria ocupacional ou de seleção
R$ 14,16
R$ 13,44
R$ 60,00
R$ 76,08
R$ 44,88
Exames ósteo - múscul
o - articulares
EXAMES ÓSTEO - MÚSCULO - ARTICULARES
Código:
Procedimentos:
14/12/2012 08:29:11
Porte: Qte.UT:
0
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
40104001
Tipo: Equivalente:
Página 72 de 133
40104010 Avaliacao muscular por dinamometria
computadorizada (isocinetica) - por
1C
250
R$ 60,00
0
0
Cobertos
SADT
25010131
40104028 Cronaximetria
1A
60
R$ 14,40
0
0
Cobertos
SADT
25010018
40104036 Curva I/T - medida de latência de nervo
periférico
1A
68
R$ 16,32
0
0
Cobertos
SADT
25010026
40104044 Ergotonometria musculo-esqueletico (tetra,
paraparesia e hemiparesia)
1B
45
R$ 10,80
0
0
Sem Cobertura
SADT
25010050
40104125 Sistema tridimensional de avaliacao do
movimento que inclui video acoplado a
2B
917
R$ 220,08
0
0
Cobertos
SADT
25010140
Função respiratória
FUNÇÃO RESPIRATÓRIA
Código:
Procedimentos:
40105008
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40105016 Determinacao das pressoes respiratorias
maximas
1A
60
R$ 14,40
0
0
Cobertos
SADT
29020042
40105024 Determinacao dos volumes pulmonares por
diluicao de gases
2A
45
R$ 10,80
0
0
Cobertos
SADT
29020050
40105032 Determinacao dos volumes pulmonares por
pletismografia
2A
80
R$ 19,20
0
0
Cobertos
SADT
29020026
40105040 Medida da difusao do monoxido de carbono
2A
180
R$ 43,20
0
0
Cobertos
SADT
29020123
40105059 Medida de pico de fluxo expiratorio
1A
5
R$ 1,20
0
0
Cobertos
SADT
29020131
40105067 Medida seriada por 3 semanas do pico de
fluxo expiratorio
1A
60
R$ 14,40
0
0
Cobertos
SADT
29020140
40105075 Prova de funcao pulmonar completa (ou
espirometria)
2A
280
R$ 67,20
0
0
Cobertos
SADT
29020204
40105083 Resistencia das vias aereas por oscilometria
2B
200
R$ 48,00
0
0
Cobertos
SADT
29020255
40105091 Resistencia das vias aereas por
pletismografia
2B
200
R$ 48,00
0
0
Cobertos
SADT
29020255
40200000
40200000
Endoscopia diagnóstic
a
ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
40201007
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40201015 Amnioscopia
1B
25
R$ 6,00
0
0
Cobertos
SADT
45010161
40201023 Anuscopia (interna e externa)
1C
80
R$ 19,20
0
0
Cobertos
SADT
40201023
40201031 Broncoscopia com biopsia transbronquica
5B
500
R$ 120,00
0
0
Cobertos
SADT
24030040
40201058 Broncoscopia com ou sem aspirado ou
lavado bronquico bilateral
4C
417
R$ 100,08
0
0
Cobertos
SADT
24040010
40201066 Citoscopia e/ou uretroscopia
3B
120
R$ 28,80
0
0
Cobertos
SADT
56010036
40201074 Colangiopancreatografia retrograda
endoscopica
7C
650
R$ 156,00
0
0
Cobertos
SADT
23010010
40201082 Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia)
5B
650
R$ 156,00
0
0
Cobertos
SADT
23010029
40201090 Colonoscopia com magnificacao
7C
1958
R$ 271,92
0
0
Sem Cobertura
SADT
40201090
40201104 Ecoendoscopia alta
7C
1133
R$ 271,92
0
0
Cobertos
SADT
40201104
40201112 Ecoendoscopia baixa
7C
1133
R$ 271,92
0
0
Cobertos
SADT
40201112
40201120 Endoscopia digestiva alta
4A
240
R$ 57,60
0
0
Cobertos
SADT
23010037
40201139 Endoscopia digestiva alta com magnificacao
5B
1383
R$ 137,52
R$ 194,40
0
0
Sem Cobertura
SADT
40201139
40201147 Enteroscopia
7A
3287
R$ 208,08
R$ 580,80
0
1
Cobertos
SADT
40201147
40201155 Histeroscopia diagnostica
3B
240
R$ 57,60
0
0
Cobertos
SADT
45010137
40201163 Laparoscopia
5B
300
R$ 72,00
0
0
Cobertos
SADT
23010045
40201171 Retossigmoidoscopia flexivel
3B
200
R$ 48,00
0
0
Cobertos
SADT
23010061
40201180 Retossigmoidoscopia rigida
2B
150
R$ 36,00
0
0
Cobertos
SADT
23010053
40201198 Video-endoscopia do esfincter velo-palatino
com otica flexivel
3B
292
R$ 70,08
0
0
Cobertos
SADT
51010437
40201201 Video-endoscopia do esfincter velo-palatino
com otica rigida
3B
292
R$ 70,08
0
0
Cobertos
SADT
51010437
40201210 Video-endoscopia naso-sinusal com otica
flexivel
4A
292
R$ 70,08
0
0
Cobertos
SADT
51010410
40201228 Video-endoscopia naso-sinusal com otica
rigida
3B
292
R$ 70,08
0
0
Cobertos
SADT
51010410
14/12/2012 08:29:11
R$ 198,00
Página 73 de 133
40201236 Video-laringo-estroboscopia com endoscopio
flexivel
3B
417
R$ 100,08
0
0
Cobertos
SADT
51010461
40201244 Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscopio
rigido
3B
417
R$ 100,08
0
0
Cobertos
SADT
51010461
40201252 Video-faringo-laringoscopia com endoscopio
flexivel
4A
292
R$ 70,08
0
0
Cobertos
SADT
51010453
40201260 Video-faringo-laringoscopia com endoscopio
rigido
4A
292
R$ 70,08
0
0
Cobertos
SADT
51010453
40201279 Ureteroscopia flexivel unilateral
5A
833
R$ 199,92
0
0
Cobertos
SADT
56040784
40201287 Ureteroscopia rigida unilateral
4C
200
R$ 48,00
0
0
Cobertos
SADT
56010117
40201309 Avaliação endoscópica da deglutição (FEES)
4C
1060,9
R$ 118,40
0
0
Cobertos
SADT
40201309
40201317 Medida de pressao de varizes do esofago
endoscopica
4B
0
0
Sem Cobertura
HM
40201317
40201325 Videoquimografia laringea
3B
567
R$ 70,32
R$ 65,76
0
0
Sem Cobertura
SADT
40201325
40201333 Endoscopia digestiva alta com cromoscopia
4A
933
R$ 96,00
R$ 127,92
0
0
Sem Cobertura
SADT
40201333
R$ 136,22
R$ 118,80
Endoscopia intervencio
nista
ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
40202011 Aritenoidectomia microcirurgica endoscopica
8B
40202038 Endoscopia digestiva alta com biopsia e/ou
citologia
4B
40202046 Biopsias por laparoscopia
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
40202003
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
R$ 345,60
0
0
Cobertos
HM
40202011
290
R$ 69,60
0
0
Cobertos
SADT
23020148
6A
180
R$ 180,00
0
1
Cobertos
HM
23020199
40202054 Broncoscopia com biopsia transbronquica
com acompanhamento radioscopico
6A
400
R$ 180,00
0
0
Cobertos
HM
24030074
40202062 Cecostomia
7C
R$ 306,00
0
1
Cobertos
HM
40202062
40202070 Cistoenterostomia com colocação de prótese
ou dreno
9C
R$ 471,60
0
1
Cobertos
HM
40202070
40202089 Colagem de fistula por via endoscopica
5B
R$ 154,80
0
0
Sem Cobertura
HM
40202089
40202097 Colocacao de canula sob orientacao
endoscopica
5A
500
R$ 144,00
0
0
Cobertos
HM
24050016
40202100 Colocacao de cateter para braquiterapia
endobronquica
4C
500
R$ 133,20
0
0
Cobertos
HM
24050024
40202119 Colocação de prótese coledociana por via
endoscópica
10B
1300
R$ 547,20
0
1
Cobertos
HM
23020016
40202127 Colocação de prótese traqueal ou brônquica
8A
708
R$ 331,20
0
0
Cobertos
HM
24050032
40202135 Colonoscopia com magnificacao e tatuagem
9B
R$ 428,40
0
0
Sem Cobertura
HM
40202135
40202143 Descompressao colonica por colonoscopia
9B
600
R$ 428,40
0
0
Cobertos
HM
23020229
40202151 Desobstrucao bronquica com laser ou
eletrocauterio
7B
708
R$ 252,00
0
0
Cobertos
HM
24050040
40202160 Desobstrucao bronquica por broncoaspiracao
4C
417
R$ 133,20
0
0
Cobertos
HM
24050059
40202178 Dilatação de estenose laringo-traqueobrônquica
6A
417
R$ 180,00
0
0
Cobertos
HM
24050067
40202186 Dilatação instrumental do esôfago, estômago
ou duodeno
5B
280
R$ 154,80
0
0
Cobertos
HM
23020024
40202194 Dilatacao instrumental e injecao de
substancia medicamentosa por endoscopia
6A
380
R$ 180,00
0
0
Cobertos
HM
23020245
40202208 Diverticulectomia
9B
580
R$ 428,40
0
1
Cobertos
HM
23020113
40202216 Drenagem cavitaria por laparoscopia
6A
380
R$ 180,00
0
1
Cobertos
HM
23020180
40202224 Ecoendoscopia com cistoenterostomia
9C
R$ 471,60
0
1
Cobertos
HM
40202224
40202232 Ecoendoscopia com neurolise de plexo
celiaco
9C
R$ 471,60
0
1
Cobertos
HM
40202232
40202240 Ecoendoscopia com puncao por agulha
9C
R$ 471,60
0
1
Cobertos
HM
40202240
40202259 Esclerose de varizes de esofago, estomago e
duodeno
6C
280
R$ 216,00
0
0
Cobertos
HM
23020059
40202267 Estenostomia endoscopica
9B
580
R$ 428,40
0
1
Cobertos
HM
23020288
40202283 Gastrostomia endoscopica
6A
580
R$ 180,00
0
1
Cobertos
HM
23020121
40202291 Hemostasia mecanica do esofago, estomago
ou duodeno
6C
R$ 216,00
0
0
Cobertos
HM
40202291
40202305 Hemostasia termica por endoscopia
6C
R$ 216,00
0
0
Cobertos
HM
40202305
14/12/2012 08:29:11
0
Página 74 de 133
40202313 Hemostasias de colon
9B
40202330 Injecao de substancia medicamentosa por
endoscopia
5C
40202348 Introducao de proteses do esofago
9B
40202356 Jejunostomia endoscopica
R$ 428,40
0
0
Cobertos
HM
23020210
R$ 165,60
0
0
Cobertos
HM
40202330
580
R$ 428,40
0
1
Cobertos
HM
23020067
8A
1200
R$ 331,20
0
1
Cobertos
HM
23020300
40202364 Laringoscopia com microscopia para exerese
de polipo/nodulo/papiloma
5B
500
R$ 154,80
0
0
Cobertos
HM
24010057
40202372 Laringoscopia com retirada de corpo
estranho de laringe/faringe (tubo flexivel)
3B
300
R$ 79,20
0
0
Cobertos
HM
24010022
40202399 Laringoscopia/traqueoscopia com exerese de
polipo/nodulo/papiloma
5C
400
R$ 165,60
0
0
Cobertos
HM
24020036
40202410 Laringoscopia/traqueoscopia com retirada de
corpo estranho (tubo rigido)
6A
320
R$ 180,00
0
0
Sem Cobertura
HM
24020028
40202429 Laringoscopia/traqueoscopia para
diagnostico e biopsia (tubo rigido)
4C
200
R$ 48,00
0
0
Cobertos
SADT
24010014
40202437 Laringoscopia/traqueoscopia para
diagnostico e biopsia com aparelho flexivel
3B
240
R$ 57,60
0
0
Cobertos
SADT
24020010
40202445 Laringoscopia/traqueoscopia para intubaçao
oro ou nasotraqueal
4C
500
R$ 133,20
0
0
Cobertos
HM
24050016
40202453 Ligadura elástica do esôfago, estômago ou
duodeno
7C
500
R$ 306,00
0
0
Cobertos
HM
23020261
40202470 Mucosectomia
9B
R$ 428,40
0
0
Cobertos
HM
40202470
40202488 Nasofibrolaringoscopia para dignostico e/ou
biopsia
2B
120
R$ 37,80
0
0
Cobertos
HM
51010380
40202496 Papilotomia biopsia e/ou citologia biliar e
pancreatica
9B
1200
R$ 428,40
0
1
Cobertos
HM
23020083
40202500 Papilotomia e dilatacao biliar ou pancreatica
9B
1200
R$ 428,40
0
1
Cobertos
HM
23020083
40202518 Papilotomia endoscopica (para retirada de
calculos coledocianos ou drenagem biliar)
9C
1200
R$ 471,60
0
1
Cobertos
HM
23020083
40202526 Papilotomia, dilatacao e colocacao de
protese ou dreno biliar ou pancreatico
10B
1300
R$ 547,20
0
1
Cobertos
HM
23020016
40202534 Passagem de sonda naso-enteral
5C
340
R$ 165,60
0
0
Cobertos
HM
23020130
40202542 Polipectomia de colon (independente do
numero de polipos)
9B
600
R$ 428,40
0
0
Cobertos
HM
23020091
40202550 Polipectomia do esofago, estomago e
duodeno (independente do numero de
7C
480
R$ 306,00
0
0
Cobertos
HM
23020075
40202569 Retirada de corpo estranho do colon
7A
430
R$ 234,00
0
0
Cobertos
HM
23020202
40202577 Retirada de corpo estranho do esofago,
estomago e duodeno
6A
330
R$ 180,00
0
0
Cobertos
HM
23020105
40202585 Retirada de corpo estranho no brônquio ou
brônquico
6A
625
R$ 180,00
0
0
Cobertos
HM
24050075
40202593 Retirada de tumor ou papiloma por
broncoscopia
7B
450
R$ 252,00
0
0
Cobertos
HM
24030031
40202607 Tamponamento de varizes do esofago e
estomago
6A
200
R$ 180,00
0
0
Cobertos
HM
23020237
40202615 Endoscopia digestiva alta com biopsia e
teste de urease (pesquisa Helicobacter pylori)
4C
320
R$ 76,80
0
0
Cobertos
SADT
23020296
40202623 Traqueostomia por punção percutânea
5B
R$ 154,80
0
0
Cobertos
HM
40202623
40202631 Tratamento endoscopico de hemoptise
8A
708
R$ 331,20
0
0
Cobertos
HM
24050091
40202640 Uretrotomia endoscopica
4B
300
R$ 118,80
0
0
Cobertos
HM
53040295
40202666 Colonoscopia com biopsia e/ou citologia
6B
700
R$ 168,00
0
0
Cobertos
SADT
23010029
40202674 Colonoscopia com dilatacao segmentar
7A
R$ 234,00
0
0
Cobertos
HM
40202674
40202682 Retossigmoidoscopia flexivel com
polipectomia
4A
R$ 108,00
0
0
Cobertos
HM
40202682
40202690 Retossigmoidoscopia flexível com biopsia
e/ou citologia
3C
R$ 60,00
0
0
Cobertos
SADT
23010061
40202704 Colonoscopia com estenostomia
10B
R$ 547,20
0
1
Cobertos
HM
40202704
40202712 Colonoscopia com mucosectomia
9B
R$ 428,40
0
0
Cobertos
HM
40202712
40202720 Retossigmoidoscopia rigida com biopsia e/ou
citologia
2C
R$ 48,00
0
0
Cobertos
SADT
23010053
40202739 Retossigmoidoscopia rigida com polipectomia
3C
R$ 90,00
0
0
Cobertos
HM
40202739
40202747 Endoscopia digestiva alta com cromoscopia
e biopsia e/ou citologia
4B
R$ 118,80
0
0
Sem Cobertura
HM
40202747
40202755 Colonoscopia com tratamento de fístula
6C
R$ 216,00
0
0
Sem Cobertura
HM
40202755
14/12/2012 08:29:11
380
250
200
0
Página 75 de 133
40202763 Laringoscopia/traqueoscopia com laser para
exerese de papiloma/tumor
7C
600
R$ 306,00
0
1
Cobertos
40300005
HM
24010065
40300005
Bioquimica
BIOQUIMICA
Código:
Procedimentos:
40301001
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
R$ 30,00
40301010 3-metil histidina, dosagem no soro
0,10 DE
1A
128
R$ 0,66
40301028 5-nucleotidase, dosagem
0,10 DE
1A
20
R$ 4,40
40301036 Acetaminofen, dosagem
0,10 DE
1A
127,91
R$ 0,59
40301044 Acetilcolinesterase, em eritrócitos, dosagem
0,10 DE
1A
20
R$ 4,40
40301052 Acetona, dosagem no soro
0,10 DE
1A
83
R$ 0,66
40301060 Ácido ascórbico (vitamina C), dosagem
0,10 DE
1A
14
R$ 3,08
40301079 Acido beta hidroxi butirico
0,10 DE
1A
70
R$ 0,66
40301087 Acido folico, dosagem nos eritrocitos
0,10 DE
1A
85
40301095 Acido Glioxilico
0,10 DE
1A
40301109 Ácido láctico (lactato), dosagem
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
0
0
Cobertos
SADT
40301010
0
0
Cobertos
SADT
28011171
0
0
Cobertos
SADT
40301036
0
0
Cobertos
SADT
28010523
0
0
Sem Cobertura
SADT
40301052
0
0
Cobertos
SADT
28010027
0
0
Sem Cobertura
SADT
40301079
R$ 18,70
0
0
Cobertos
SADT
28010060
30
R$ 6,60
0
0
Sem Cobertura
SADT
28010078
0,01 DE
1A
30
R$ 6,60
0
0
Cobertos
SADT
28010116
40301117 Ácido orótico, dosagem
0,75 DE
1A
83
R$ 18,26
0
0
Cobertos
SADT
26060019
40301125 Ácido oxálico, dosagem
0,10 DE
1A
30
R$ 6,60
0
0
Cobertos
SADT
28010132
40301133 Ácido pirúvico, dosagem
0,25 DE
1A
30
R$ 6,60
0
0
Cobertos
SADT
28010140
40301141 Ácido siálico, dosagem
0,04 DE
1A
30
R$ 6,60
0
0
Cobertos
SADT
28010159
40301150 Ácido úrico, dosagem
0,01 DE
1A
14
R$ 3,08
0
0
Cobertos
SADT
28010175
40301168 Ácido valpróico, dosagem
0,10 DE
1A
150
R$ 33,00
0
0
Cobertos
SADT
28010183
40301176 Acidos biliares
0,25 DE
1A
179
R$ 1,54
0
0
Sem Cobertura
SADT
40301176
40301184 Ácidos graxos livres, dosagem
0,10 DE
1A
15
R$ 3,30
0
0
Cobertos
SADT
28010086
40301192 Acidos organicos (perfil quantitativo)
0,75 DE
1A
1362
R$ 299,64
0
0
Cobertos
SADT
40301192
40301206 Acilcarnitinas (perfil qualitativo) (com diretriz
de utilização definida pela ANS)
0,75 DE
1A
1169
R$ 4,40
R$ 275,76
0
0
Cobertos
SADT
40301206
40301214 Acilcarnitinas (perfil quantitativo) (com diretriz 0,75 DE
de utilização definida pela ANS)
1A
1743
R$ 4,40
R$ 413,52
0
0
Cobertos
SADT
40301214
R$ 3,53
0
0
Cobertos
SADT
40301222
R$ 30,06
R$ 19,20
R$ 16,08
R$ 41,28
0
40301222 Albumina, dosagem
0,01 DE
1A
15
R$ 0,07
40301230 Aldolase, dosagem
0,01 DE
1A
27
R$ 5,94
0
0
Cobertos
SADT
28010205
40301249 Alfa-1-antitripsina, dosagem no soro
0,01 DE
1A
40
R$ 8,80
0
0
Cobertos
SADT
28010221
40301257 Alfa-1-glicoproteína ácida, dosagem
0,01 DE
1A
40
R$ 8,80
0
0
Cobertos
SADT
28010230
40301265 Alfa-2-macroglobulina, dosagem
0,01 DE
1A
40
R$ 8,80
0
0
Cobertos
SADT
28010248
40301273 Alumínio, dosagem no soro
0,10 DE
1A
150
R$ 33,00
0
0
Cobertos
SADT
28011490
40301281 Amilase, dosagem
0,01 DE
1A
14
R$ 3,08
0
0
Cobertos
SADT
28010256
40301290 Aminoacidos, fracionamento e quantificacao
0,75 DE
1A
787
R$ 4,40
R$ 184,08
0
0
Cobertos
SADT
40301290
40301303 Amiodarona
0,25 DE
1A
522
R$ 1,54
R$ 123,60
0
0
Sem Cobertura
SADT
40301303
40301311 Amitriptilina, nortriptilina (cada)
0,10 DE
1A
128
R$ 0,66
R$ 30,00
0
0
Sem Cobertura
SADT
40301311
40301320 Amônia, dosagem
0,10 DE
1A
30
R$ 6,60
0
0
Cobertos
SADT
28010264
40301338 Anfetaminas, dosagem
0,75 DE
1A
456
R$ 4,40
0
0
Sem Cobertura
SADT
40301338
40301346 Antibioticos, dosagem no soro, cada
0,10 DE
1A
100
R$ 22,00
0
0
Cobertos
SADT
28011503
40301354 Apolipoproteína A (Apo A)
0,01 DE
1A
80
R$ 17,60
0
0
Cobertos
SADT
28011678
40301362 Apolipoproteína B (Apo B)
0,01 DE
1A
80
R$ 17,60
0
0
Cobertos
SADT
28011678
14/12/2012 08:29:11
R$ 104,64
Página 76 de 133
40301370 Barbitúricos, antidepressivos tricíclicos
(cada), dosagem
0,10 DE
1A
128
R$ 0,66
40301389 Beta-glicuronidase
0,25 DE
1A
17
40301397 Bilirrubinas total direta e indireta
0,01 DE
1A
40301400 Calcio
0
0
Cobertos
SADT
40301370
R$ 3,74
0
0
Cobertos
SADT
28010272
15
R$ 3,30
0
0
Cobertos
SADT
28010299
0,01 DE
1A
14
R$ 3,08
0
0
Cobertos
SADT
28010329
40301419 Calcio ionico
0,04 DE
1A
40
R$ 8,80
0
0
Cobertos
SADT
28010337
40301427 Capacidade de fixacao de ferro
0,01 DE
1A
14
R$ 3,08
0
0
Cobertos
SADT
28010345
40301435 Carbamazepina
0,10 DE
1A
150
R$ 33,00
0
0
Cobertos
SADT
28010353
40301443 Carnitina livre
0,25 DE
1A
177
R$ 1,54
R$ 40,80
0
0
Sem Cobertura
SADT
40301443
40301451 Carnitina total e fracoes
0,75 DE
1A
1169
R$ 4,40
R$ 275,76
0
0
Sem Cobertura
SADT
40301451
40301460 Caroteno
0,01 DE
1A
20
R$ 4,40
0
0
Cobertos
SADT
28010361
40301478 Ceruloplasmina
0,01 DE
1A
40
R$ 8,80
0
0
Cobertos
SADT
28010370
40301486 Ciclosporina, methotrexate - cada
0,25 DE
1A
300
R$ 66,00
0
0
Cobertos
SADT
28011660
40301494 Clearance de acido urico
0,04 DE
1A
25
R$ 5,50
0
0
Cobertos
SADT
28010400
40301508 Clearance de creatinina
0,04 DE
1A
25
R$ 5,50
0
0
Cobertos
SADT
28010426
40301516 Clearance de fosfato
0,04 DE
1A
25
R$ 5,50
0
0
Cobertos
SADT
28010434
40301524 Clearance de ureia
0,04 DE
1A
25
R$ 5,50
0
0
Cobertos
SADT
28010450
40301532 Clearance osmolar
0,04 DE
1A
25
R$ 5,50
0
0
Sem Cobertura
SADT
28010442
40301540 Clomipramina
0,10 DE
1A
128
R$ 0,66
0
0
Sem Cobertura
SADT
40301540
40301559 Cloro, dosagem
0,01 DE
1A
14
R$ 3,08
0
0
Cobertos
SADT
28010469
40301567 Cobre, dosagem
0,10 DE
1A
120
R$ 26,40
0
0
Cobertos
SADT
28150287
40301575 Cocaina, dosagem
0,75 DE
1A
448
R$ 4,40
0
0
Sem Cobertura
SADT
40301575
40301583 Colesterol (HDL), dosagem
0,01 DE
1A
30
R$ 6,60
0
0
Cobertos
SADT
28010493
40301591 Colesterol (LDL), dosagem
0,01 DE
1A
40
R$ 8,80
0
0
Cobertos
SADT
28011511
40301605 Colesterol total, dosagem
0,01 DE
1A
14
R$ 3,08
0
0
Cobertos
SADT
28010507
40301613 Cotinina
0,75 DE
1A
371
R$ 4,40
0
0
Sem Cobertura
SADT
40301613
40301621 Creatina, dosagem
0,01 DE
1A
20
R$ 4,40
0
0
Cobertos
SADT
28010531
40301630 Creatinina, dosagem
0,01 DE
1A
14
R$ 3,08
0
0
Cobertos
SADT
28010540
40301648 Creatino fosfoquinase total (CK), dosagem
0,04 DE
1A
50
R$ 11,00
0
0
Cobertos
SADT
28010558
40301656 Creatino fosfoquinase - fração MB - massa,
dosagem
0,10 DE
1A
128
R$ 0,66
0
0
Cobertos
SADT
40301656
40301664 Creatino fosfoquinase - fração MB - atividade
0,10 DE
1A
100
R$ 22,00
0
0
Cobertos
SADT
28010566
40301672 Cromatografia de aminoacidos (perfil
qualitatitivo)
0,10 DE
1A
100
R$ 22,00
0
0
Cobertos
SADT
28130162
40301680 Curva glicemica (4 dosagens) via oral ou
endovenosa
0,10 DE
1A
65
R$ 14,30
0
0
Cobertos
SADT
28010604
40301699 Desidrogenase alfa-hidroxibutírica, dosagem
0,01 DE
1A
40
R$ 8,80
0
0
Cobertos
SADT
28010620
40301702 Desidrogenase glutâmica, dosagem
0,01 DE
1A
40
R$ 8,80
0
0
Cobertos
SADT
28010639
40301710 Desidrogenase isocitrica
0,01 DE
1A
40
R$ 8,80
0
0
Sem Cobertura
SADT
28010647
40301729 Desidrogenase láctica, dosagem
0,01 DE
1A
30
R$ 6,60
0
0
Cobertos
SADT
28010655
40301737 Desidrogenase láctica - isoenzimas
fracionadas, dosagem
0,10 DE
1A
100
R$ 22,00
0
0
Cobertos
SADT
28010663
40301745 Benzodiazepínicos e similares (cada)
0,10 DE
1A
150
R$ 33,00
0
0
Cobertos
SADT
28010671
40301753 Digitoxina ou digoxina, dosagem
0,10 DE
1A
70
R$ 15,40
0
0
Cobertos
SADT
28010698
40301761 Eletroferese de proteinas
0,10 DE
1A
40
R$ 8,80
0
0
Cobertos
SADT
28010736
14/12/2012 08:29:11
R$ 30,00
R$ 30,00
R$ 102,72
R$ 84,24
R$ 30,00
Página 77 de 133
40301770 Eletroforese de glicoproteinas
0,10 DE
1A
40
R$ 8,80
0
0
Cobertos
SADT
28010710
40301788 Eletroforese de lipoproteinas
0,10 DE
1A
40
R$ 8,80
0
0
Cobertos
SADT
28010728
40301796 Enolase, dosagem
0,25 DE
1A
167
R$ 36,74
0
0
Cobertos
SADT
28011694
40301800 Etossuximida, dosagem
0,10 DE
1A
150
R$ 33,00
0
0
Cobertos
SADT
28010744
40301818 Fenilalanina, dosagem
0,01 DE
1A
50
R$ 11,00
0
0
Cobertos
SADT
28011481
40301826 Fenitoína, dosagem
0,10 DE
1A
150
R$ 33,00
0
0
Cobertos
SADT
28010752
40301834 Fenobarbital, dosagem
0,10 DE
1A
150
R$ 33,00
0
0
Cobertos
SADT
28010760
40301842 Ferro sérico, dosagem
0,01 DE
1A
18
R$ 3,96
0
0
Cobertos
SADT
28010809
40301850 Formaldeído, dosagem
0,10 DE
1A
20
R$ 4,40
0
0
Cobertos
SADT
28010817
40301869 Fosfatase ácida, dosagem
0,01 DE
1A
22
R$ 4,84
0
0
Cobertos
SADT
28010833
40301877 Fosfatase ácida total, dosagem
0,01 DE
1A
18
R$ 3,96
0
0
Cobertos
SADT
28010825
40301885 Fosfatase alcalina, dosagem
0,01 DE
1A
18
R$ 3,96
0
0
Cobertos
SADT
28010850
40301893 Fosfatase alcalina com fracionamento de
isoenzimas, dosagem
0,10 DE
1A
55
R$ 12,10
0
0
Cobertos
SADT
28010868
40301907 Fosfatase alcalina fração óssea - Elisa,
pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
140
R$ 30,80
0
0
Cobertos
SADT
28011740
40301915 Fosfatase alcalina termo-estavel
0,01 DE
1A
20
R$ 4,40
0
0
Cobertos
SADT
28010876
40301923 Fosfolipidios
0,01 DE
1A
15
R$ 3,30
0
0
Cobertos
SADT
28010884
40301931 Fosforo
0,01 DE
1A
14
R$ 3,08
0
0
Cobertos
SADT
28010892
40301940 Fosforo, prova de reabsorcao tubular
0,01 DE
1A
20
R$ 4,40
0
0
Cobertos
SADT
28010906
40301958 Frutosaminas (proteinas glicosiladas)
0,01 DE
1A
45
R$ 9,90
0
0
Cobertos
SADT
28011554
40301966 Frutose
0,01 DE
1A
14
R$ 3,08
0
0
Cobertos
SADT
28010914
40301974 Galactose
0,04 DE
1A
50
R$ 11,00
0
0
Cobertos
SADT
28010922
40301982 Galactose 1-fosfatouridil transferase,
dosagem (com diretriz de utilização definida
0,75 DE
1A
709
R$ 4,40
0
0
Cobertos
SADT
40301982
40301990 Gama-glutamil transferase
0,01 DE
1A
20
R$ 4,40
0
0
Cobertos
SADT
28010957
40302016 Gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso
base)
0,10 DE
1A
67
R$ 14,74
0
0
Cobertos
SADT
28010965
40302024 Gasometria
+Hb+Ht+Na+K+Cl+Ca+glicose+lactato
0,10 DE
1A
107
R$ 23,54
0
0
Sem Cobertura
SADT
28011759
40302032 Glicemia apos sobrecarga com dextrosol ou
glicose
0,04 DE
1A
30
R$ 6,60
0
0
Cobertos
SADT
28011562
40302040 Glicose
0,01 DE
1A
14
R$ 3,08
0
0
Cobertos
SADT
28010973
40302059 Glicose-6-fosfato dehidrogenase (GGFD)
0,01 DE
1A
30
R$ 6,60
0
0
Cobertos
SADT
28010981
40302067 Haptoglobina
0,01 DE
1A
40
R$ 8,80
0
0
Cobertos
SADT
28011015
40302075 Hemoglobina glicada (A1 total) - pesquisa
e/ou dosagem (ver instruções gerais)
0,10 DE
1A
70
R$ 0,66
0
0
Sem Cobertura
SADT
40302075
40302083 Hemoglobina plasmatica livre
0,04 DE
1A
20
R$ 4,40
0
0
Cobertos
SADT
28011031
40302091 Hexosaminidase A, dosagem
0,75 DE
1A
1081
R$ 4,40
0
0
Cobertos
SADT
40302091
40302105 Hidroxiprolina
0,10 DE
1A
40
R$ 8,80
0
0
Cobertos
SADT
28011040
40302113 Homocisteina
0,10 DE
1A
200
R$ 44,00
0
0
Cobertos
SADT
28011791
40302121 Imipramina
0,10 DE
1A
128
R$ 0,66
0
0
Sem Cobertura
SADT
40302121
40302130 Amilase ou alfa-amilase, isoenzimas
0,10 DE
1A
100
R$ 22,00
0
0
Cobertos
SADT
28011767
40302148 Isomerase fosfohexose
0,01 DE
1A
27
R$ 5,94
0
0
Sem Cobertura
SADT
28011058
40302156 Isoniazida
0,10 DE
1A
128
R$ 0,66
0
0
Sem Cobertura
SADT
40302156
40302164 Lactose, teste de tolerância
0,10 DE
1A
80
R$ 17,60
0
0
Cobertos
SADT
28011570
40302172 Leucino Aminopeptidase
0,01 DE
1A
20
R$ 4,40
0
0
Sem Cobertura
SADT
28011074
14/12/2012 08:29:11
R$ 165,36
R$ 16,08
R$ 254,64
R$ 30,00
R$ 30,00
Página 78 de 133
40302180 Lidocaina
0,10 DE
1A
128
R$ 0,66
40302199 Lipase, dosagem
0,01 DE
1A
15
R$ 3,30
40302202 Lipase lipoproteica
0,10 DE
1A
70
R$ 0,66
40302210 Lipoproteína (a) - Lp (a)
0,01 DE
1A
68
R$ 0,07
40302229 Lítio, dosagem
0,01 DE
1A
20
40302237 Magnésio, dosagem
0,01 DE
1A
40302245 Mioglobina, dosagem
0
0
Sem Cobertura
SADT
40302180
0
0
Cobertos
SADT
28011082
R$ 16,08
0
0
Sem Cobertura
SADT
40302202
R$ 16,25
0
0
Sem Cobertura
SADT
40302210
R$ 4,40
0
0
Cobertos
SADT
28011112
16
R$ 3,52
0
0
Cobertos
SADT
28011120
0,10 DE
1A
58
R$ 12,76
0
0
Cobertos
SADT
28011708
40302253 Nitrogenio amoniacal
0,10 DE
1A
20
R$ 4,40
0
0
Sem Cobertura
SADT
28011155
40302261 Nitrogenio total
0,10 DE
1A
27
R$ 5,94
0
0
Sem Cobertura
SADT
28011163
40302270 Osmolalidade, dosagem
0,01 DE
1A
30
R$ 6,60
0
0
Cobertos
SADT
28011180
40302288 Oxcarbazepina, dosagem
0,10 DE
1A
160
R$ 35,20
0
0
Cobertos
SADT
28011775
40302296 Piruvato quinase, dosagem
0,01 DE
1A
345
R$ 0,07
0
0
Cobertos
SADT
40302296
40302300 Porfirinas quantitativas (cada), dosagem
0,10 DE
1A
18
R$ 3,96
0
0
Cobertos
SADT
28011201
40302318 Potássio, dosagem
0,01 DE
1A
14
R$ 3,08
0
0
Cobertos
SADT
28011210
40302326 Pré-albumina, dosagem
0,10 DE
1A
83
R$ 0,66
0
0
Cobertos
SADT
40302326
40302334 Primidona, dosagem
0,10 DE
1A
150
R$ 33,00
0
0
Cobertos
SADT
28011236
40302342 Procainamida
0,10 DE
1A
128
R$ 0,66
R$ 30,00
0
0
Sem Cobertura
SADT
40302342
40302350 Propranolol
0,10 DE
1A
128
R$ 0,66
R$ 30,00
0
0
Sem Cobertura
SADT
40302350
40302369 Proteina ligadora do retinol
0,10 DE
1A
158
R$ 0,66
R$ 37,20
0
0
Sem Cobertura
SADT
40302369
40302377 Proteinas totais
0,01 DE
1A
14
R$ 3,08
0
0
Cobertos
SADT
28011600
40302385 Proteínas totais albumina e globulina,
dosagem
0,01 DE
1A
15
R$ 3,30
0
0
Cobertos
SADT
28011244
40302393 Quinidina
0,10 DE
1A
128
R$ 0,66
0
0
Sem Cobertura
SADT
40302393
40302407 Reserva alcalina (bicarbonato), dosagem
0,01 DE
1A
14
R$ 3,08
0
0
Cobertos
SADT
28011252
40302415 Sacarose, teste de tolerancia
0,10 DE
1A
80
R$ 17,60
0
0
Cobertos
SADT
28011619
40302423 Sódio, dosagem
0,01 DE
1A
14
R$ 3,08
0
0
Cobertos
SADT
28011279
40302431 Succinil acetona, dosagem (com diretriz de
utilização definida pela ANS)
0,75 DE
1A
1112
R$ 4,40
0
0
Cobertos
SADT
40302431
40302440 Sulfonamidas livre e acetilada (% de
acetilacao)
0,10 DE
1A
18
R$ 3,96
0
0
Sem Cobertura
SADT
28011317
40302458 Tacrolimus, dosagem
0,50 DE
1A
611
R$ 2,86
0
0
Cobertos
SADT
40302458
40302466 Talio, dosagem
0,10 DE
1A
100
R$ 22,00
0
0
Sem Cobertura
SADT
28011627
40302474 Teofilina, dosagem
0,10 DE
1A
150
R$ 33,00
0
0
Cobertos
SADT
28011333
1A
90
R$ 19,80
0
0
Cobertos
SADT
28011325
40302490 Tirosina, dosagem
0,10 DE
1A
58
R$ 12,76
0
0
Cobertos
SADT
26060060
40302504 Transaminase oxalacética (amino
transferase aspartato), dosagem
0,01 DE
1A
14
R$ 3,08
0
0
Cobertos
SADT
28011368
40302512 Transaminase pirúvica (amino transferase de
alanina), dosagem
0,01 DE
1A
14
R$ 3,08
0
0
Cobertos
SADT
28011376
40302520 Transferrina, dosagem
0,01 DE
1A
60
R$ 13,20
0
0
Cobertos
SADT
28011384
40302539 Triazolam
0,25 DE
1A
191
R$ 1,54
0
0
Sem Cobertura
SADT
40302539
40302547 Triglicerídeos, dosagem
0,01 DE
1A
20
R$ 4,40
0
0
Cobertos
SADT
28011392
40302555 Trimipramina
0,10 DE
1A
128
R$ 0,66
0
0
Sem Cobertura
SADT
40302555
40302563 Tripsina imuno reativa (IRT), pesquisa e/ou
dosagem
0,01 DE
1A
58
R$ 12,76
0
0
Cobertos
SADT
28011716
40302571 Troponina, dosagem
0,10 DE
1A
86
R$ 18,92
0
0
Cobertos
SADT
28011783
40302482 Teste de tolerancia a insulina ou
hipoglicemiantes orais (ate 6 dosagens)
14/12/2012 08:29:11
R$ 30,00
R$ 82,73
R$ 19,20
R$ 30,00
R$ 262,08
R$ 143,52
R$ 44,16
R$ 30,00
Página 79 de 133
40302580 Uréia, dosagem
0,01 DE
1A
14
R$ 3,08
0
0
Cobertos
SADT
28011414
40302598 Urobilinogênio, dosagem
0,01 DE
1A
10
R$ 2,20
0
0
Cobertos
SADT
28011422
40302601 Vitamina A, dosagem
0,01 DE
1A
71
R$ 15,62
0
0
Cobertos
SADT
28011724
40302610 Vitamina E
0,01 DE
1A
345
R$ 0,07
0
0
Sem Cobertura
SADT
40302610
40302628 Xilose, teste de absorcao a
0,10 DE
1A
80
R$ 17,60
0
0
Cobertos
SADT
28010701
40302636 Lipídios totais, dosagem
0,01 DE
1A
10
R$ 2,20
0
0
Cobertos
SADT
28011090
40302644 Maltose, teste de tolerancia
0,10 DE
1A
80
R$ 17,60
0
0
Cobertos
SADT
28011589
40302652 Mucopolissacaridose, dosagem
0,10 DE
1A
20
R$ 4,40
0
0
Cobertos
SADT
28011597
40302660 Mucoproteinas
0,01 DE
1A
15
R$ 3,30
0
0
Sem Cobertura
SADT
28011139
40302679 Ocitocinase, dosagem
0,10 DE
1A
30
R$ 6,60
0
0
Cobertos
SADT
28011643
40302687 Procalcitonina
0,50 DE
1A
578
R$ 2,86
0
0
Sem Cobertura
SADT
40302687
40302695 Colesterol (VLDL), dosagem
0,01 DE
1A
30
R$ 6,60
0
0
Cobertos
SADT
28011520
40302709 Teste oral de tolerancia a glicose - 2
dosagens
0,10 DE
1A
60
R$ 0,66
R$ 13,68
0
0
Cobertos
SADT
40302709
40302717 Eletroforese de proteinas de alta resolucao
(com diretriz de utilização definida pela ANS)
0,10 DE
1A
128
R$ 0,66
R$ 30,00
0
0
Cobertos
SADT
40302717
40302725 Imunofixacao - cada fracao
0,10 DE
1A
128
R$ 0,66
R$ 30,00
0
0
Cobertos
SADT
40302725
40302733 Hemoglobina glicada (Fração A1c), dosagem
0,01 DE
1A
45
R$ 9,90
0
0
Cobertos
SADT
28011023
40302741 Lamotrigina
0,75 DE
1A
1081
R$ 4,40
0
0
Sem Cobertura
SADT
40302741
40302750 Perfil lipídico / lipidograma (lípidios totais,
colesterol, triglicerídios e eletroforese
0,10 DE
1A
70
R$ 15,40
0
0
Cobertos
SADT
28011104
1C
365
R$ 17,60
R$ 68,40
0
0
Cobertos
SADT
40302768
40302776 Peptídeo natriurético BNP/PROBNP,
dosagem
0,10 DE
1A
313
R$ 0,66
R$ 74,40
0
0
Cobertos
SADT
40302776
40302784 Vitamina B1, dosagem
0,01 DE
1A
853
R$ 0,07
R$ 204,65
0
0
Sem Cobertura
SADT
40302784
40302792 Vitamina B2, dosagem
0,01 DE
1A
1289
R$ 0,07
R$ 309,29
0
0
Sem Cobertura
SADT
40302792
40302806 Vitamina B3, dosagem
0,01 DE
1A
1289
R$ 0,07
R$ 309,29
0
0
Sem Cobertura
SADT
40302806
40302814 Vitamina B6, dosagem
0,01 DE
1A
381
R$ 0,07
R$ 91,44
0
0
Sem Cobertura
SADT
40302814
40302822 Vitamina D2, dosagem
0,01 DE
1A
127
R$ 0,07
R$ 30,41
0
0
Sem Cobertura
SADT
40302822
40302830 Vitamina "D" 25 HIDROXI (Vitamina D3),
dosagem
0,01 DE
1A
69
R$ 0,07
R$ 16,49
0
0
Cobertos
SADT
40302830
40302849 Vitamina K, dosagem
0,01 DE
1A
2158
R$ 0,07
R$ 517,85
0
0
Sem Cobertura
SADT
40302849
8012,65
R$ 5,87
R$ 1.916,64
0
0
Cobertos
SADT
40502180
40302768 PAPP-A, dosagem e/ou pesquisa
40502180 Dosagem quantitativa de ácidos graxos de
cadeia muito longa para o diagnóstico de
1A
R$ 82,73
R$ 135,60
R$ 254,64
Coprologia
COPROLOGIA
Código:
Procedimentos:
40303004
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
R$ 12,89
40303012 Alfa -1-antitripsina, (fezes), pesquisa e/ou
dosagem
0,01 DE
1A
54
R$ 0,07
40303020 Anal Swab, pesquisa de oxiurus
0,04 DE
1A
15
40303039 Coprologico funcional (caracteres, pH,
digestibilidade, amonia, acidos organicos e
0,04 DE
1A
40303047 Eosinofilos, pesquisa nas fezes
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
0
0
Cobertos
SADT
40303012
R$ 3,30
0
0
Cobertos
SADT
28030133
50
R$ 11,00
0
0
Cobertos
SADT
28030010
0,04 DE
1A
10
R$ 2,20
0
0
Sem Cobertura
SADT
28030044
40303055 Gordura fecal, dosagem
0,04 DE
1A
20
R$ 4,40
0
0
Cobertos
SADT
28030060
40303063 Hematoxilina ferrica, pesquisa de
protozoarios
0,04 DE
1A
14
R$ 3,08
0
0
Cobertos
SADT
28030087
40303071 Identificacao de helmintos, exame de
fragmentos
0,04 DE
1A
10
R$ 2,20
0
0
Sem Cobertura
SADT
28030095
40303080 Larvas (fezes), pesquisa
0,04 DE
1A
10
R$ 2,20
0
0
Cobertos
SADT
28030109
40303098 Leucocitos e hemacias, pesquisa nas fezes
0,04 DE
1A
10
R$ 2,20
0
0
Cobertos
SADT
28030117
40303101 Leveduras, pesquisa nas fezes
0,04 DE
1A
10
R$ 2,20
0
0
Cobertos
SADT
28030125
14/12/2012 08:29:11
0
Página 80 de 133
40303110 Parasitológico nas fezes
0,04 DE
1A
20
R$ 4,40
0
0
Cobertos
SADT
28030141
40303128 Parasitológico, colheita múltipla com
fornecimento do líquido conservante nas
0,04 DE
1A
20
R$ 4,40
0
0
Cobertos
SADT
28030150
40303136 Sangue oculto, pesquisa nas fezes
0,04 DE
1A
10
R$ 2,20
0
0
Cobertos
SADT
28030176
40303144 Shistossoma, pesquisa ovos em fragmentos
mucosa apos biopsia retal
0,04 DE
1A
25
R$ 5,50
0
0
Cobertos
SADT
28030184
40303152 Substâncias redutoras nas fezes, pesquisa
0,04 DE
1A
10
R$ 2,20
0
0
Cobertos
SADT
28030249
40303160 Tripsina, prova de (digestao da gelatina)
0,04 DE
1A
14
R$ 3,08
0
0
Cobertos
SADT
28030206
40303179 Esteatocrito, triagem para gordura fecal
0,04 DE
1A
106
R$ 0,22
0
0
Cobertos
SADT
40303179
40303187 Estercobilinogenio fecal, dosagem
0,04 DE
1A
14
R$ 3,08
0
0
Cobertos
SADT
28030052
R$ 25,20
Hematologia laboratori
al
HEMATOLOGIA LABORATORIAL
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
40304000
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40304019 Anticoagulante lupico, pesquisa
0,04 DE
1A
67
R$ 14,74
0
0
Cobertos
SADT
28041003
40304027 Anticorpo anti A e B, pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
40
R$ 8,80
0
0
Cobertos
SADT
28040040
40304035 Anticorpos antiplaquetarios, citometria de
fluxo
0,75 DE
1A
93
R$ 20,46
0
0
Cobertos
SADT
28040031
40304043 Anticorpos irregulares, pesquisa e/ou
dosagem
0,10 DE
1A
135
R$ 29,70
0
0
Cobertos
SADT
28040058
40304051 Anticorpos irregulares, pesquisa (meio salino
a temperatura ambiente e 37º e teste indireto
0,04 DE
1A
40
R$ 8,80
0
0
Cobertos
SADT
28040082
40304060 Antitrombina III, dosagem
0,04 DE
1A
80
R$ 17,60
0
0
Cobertos
SADT
28040090
40304078 Ativador tissular de plasminogênio (TPA),
dosagem
0,50 DE
1A
100
R$ 22,00
0
0
Cobertos
SADT
28041011
40304086 CD... (antígeno de dif. Celular, cada
determinação), pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
200
R$ 44,00
0
0
Cobertos
SADT
28041186
40304094 Citoquimica para classificar leucemia:
esterase, fosfatase leucocitaria, PAS,
0,10 DE
1A
50
R$ 11,00
0
0
Cobertos
SADT
28040120
40304108 Coombs direto
0,01 DE
1A
20
R$ 4,40
0
0
Cobertos
SADT
28040155
40304116 Enzimas eritrocitarias, (adenilatoquinase,
desidrogenase lactica, fosfofructoquinase,
0,10 DE
1A
27
R$ 5,94
0
0
Cobertos
SADT
28040163
40304132 Falcização, teste de
0,04 DE
1A
10
R$ 2,20
0
0
Cobertos
SADT
28040198
40304140 Fator 4 plaquetário, dosagens
0,10 DE
1A
53
R$ 11,66
0
0
Cobertos
SADT
28040309
40304159 Fator II, dosagem
0,10 DE
1A
30
R$ 6,60
0
0
Cobertos
SADT
28040201
40304167 Fator IX, dosagem
0,10 DE
1A
40
R$ 8,80
0
0
Cobertos
SADT
28040260
40304175 Fator V, dosagem
0,10 DE
1A
30
R$ 6,60
0
0
Cobertos
SADT
28040210
40304183 Fator VIII, dosagem
0,10 DE
1A
40
R$ 8,80
0
0
Cobertos
SADT
28040236
40304191 Fator VIII, dosagem do antigeno (Von
Willebrand)
0,10 DE
1A
439,09
R$ 0,59
0
0
Cobertos
SADT
40304191
40304205 Fator VIII, dosagem do inibidor
0,10 DE
1A
53
R$ 11,66
0
0
Cobertos
SADT
28040252
40304213 Fator X, dosagem
0,10 DE
1A
53
R$ 11,66
0
0
Cobertos
SADT
28040228
40304221 Fator XI, dosagem
0,10 DE
1A
40
R$ 8,80
0
0
Cobertos
SADT
28040279
40304230 Fator XII, dosagem
0,10 DE
1A
40
R$ 8,80
0
0
Cobertos
SADT
28040287
40304248 Fator XIII, pesquisa
0,10 DE
1A
40
R$ 8,80
0
0
Cobertos
SADT
28040295
40304256 Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D)
+ anti Rh(C) + anti Rh(E)
0,10 DE
1A
67
R$ 14,74
0
0
Cobertos
SADT
28040325
40304264 Fibrinogenio, teste funcional, dosagem
0,01 DE
1A
20
R$ 4,40
0
0
Cobertos
SADT
28040333
40304272 Filaria, pesquisa
0,04 DE
1A
14
R$ 3,08
0
0
Cobertos
SADT
28040341
40304280 Grupo ABO, classificação reversa,
determinação
0,01 DE
1A
31
R$ 0,07
0
0
Cobertos
SADT
40304280
40304299 Grupo sanguíneo ABO, e fator Rho (inclui
Du), determinação
0,01 DE
1A
30
R$ 6,60
0
0
Cobertos
SADT
28040317
40304302 Ham, teste de (hemolise acida)
0,01 DE
1A
20
R$ 4,40
0
0
Cobertos
SADT
28040368
40304310 Heinz, corpusculos, pesquisa
0,04 DE
1A
10
R$ 2,20
0
0
Cobertos
SADT
28040376
14/12/2012 08:29:11
R$ 104,74
R$ 7,37
Página 81 de 133
40304329 Hemacias fetais, pesquisa
0,04 DE
1A
14
R$ 3,08
0
0
Cobertos
SADT
28040392
40304337 Hematocrito, determinacao do
0,01 DE
1A
10
R$ 2,20
0
0
Cobertos
SADT
28040414
40304345 Hemoglobina, dosagem
0,01 DE
1A
10
R$ 2,20
0
0
Cobertos
SADT
28040422
40304353 Hemoglobina (eletroforese ou HPLC)
0,10 DE
1A
40
R$ 8,80
0
0
Cobertos
SADT
28040430
40304361 Hemograma com contagem de plaquetas ou
frações (eritrograma, leucograma, plaquetas)
0,01 DE
1A
30
R$ 6,60
0
0
Cobertos
SADT
28040481
40304370 Hemossedimentação, (VHS), velocidade
0,01 DE
1A
10
R$ 2,20
0
0
Cobertos
SADT
28040490
40304388 Hemossiderina (siderócitos), sangue ou
urina, pesquisa
0,01 DE
1A
10
R$ 2,20
0
0
Cobertos
SADT
28040503
40304396 Heparina, dosagem
0,10 DE
1A
53
R$ 11,66
0
0
Sem Cobertura
SADT
28040511
40304400 Inibidor do TPA (PAI)
0,50 DE
1A
100
R$ 22,00
0
0
Sem Cobertura
SADT
28041054
40304418 Leucocitos, contagem
0,01 DE
1A
10
R$ 2,20
0
0
Cobertos
SADT
28040520
40304434 Meta-hemoglobina, determinacao da
0,01 DE
1A
30
R$ 6,60
0
0
Cobertos
SADT
28040546
40304450 Plaquetas, teste de agregacao (por agente
agregante), cada
0,10 DE
1A
66
R$ 14,52
0
0
Cobertos
SADT
28040589
40304469 Plasminogenio, dosagem
0,10 DE
1A
27
R$ 5,94
0
0
Cobertos
SADT
28040597
40304477 Plasmodio, pesquisa
0,04 DE
1A
14
R$ 3,08
0
0
Cobertos
SADT
28040600
1A
33
R$ 7,26
0
0
Cobertos
SADT
28041089
50
R$ 11,00
0
0
Cobertos
SADT
28040619
0
0
Cobertos
SADT
28041097
0
0
Cobertos
SADT
40304515
40304485 Medula ossea, aspiracao para mielograma
ou microbiologico
40304493 Produtos de degradacao da fibrina, qualitativo 0,10 DE
1A
40304507 Proteína C, dosagem
0,10 DE
1A
125
R$ 27,50
40304515 Proteina S, teste funcional
0,10 DE
1A
313
R$ 0,66
40304523 Protoporfirina eritrocitária livre - zinco,
dosagem
0,04 DE
1A
60
R$ 13,20
0
0
Cobertos
SADT
28040910
40304531 Prova do laco
0,01 DE
1A
10
R$ 2,20
0
0
Cobertos
SADT
28040643
40304540 Resistencia globular, curva de
0,01 DE
1A
14
R$ 3,08
0
0
Cobertos
SADT
28040651
40304558 Reticulocitos, contagem
0,01 DE
1A
10
R$ 2,20
0
0
Cobertos
SADT
28040660
40304566 Retracao do coagulo
0,01 DE
1A
10
R$ 2,20
0
0
Cobertos
SADT
28040678
40304574 Ristocetina, co-fator, teste funcional,
dosagem
0,25 DE
1A
67
R$ 14,74
0
0
Cobertos
SADT
28041127
40304582 Tempo de coagulação, determinação
0,01 DE
1A
10
R$ 2,20
0
0
Cobertos
SADT
28040708
40304590 Tempo de protrombina, determinação
0,01 DE
1A
15
R$ 3,30
0
0
Cobertos
SADT
28040732
40304604 Tempo de reptilase
0,01 DE
1A
20
R$ 4,40
0
0
Sem Cobertura
SADT
28040759
40304612 Tempo de sangramento de IVY,
determinação
0,75 DE
1A
33
R$ 7,26
0
0
Cobertos
SADT
28041135
40304620 Tempo de trombina, determinação
0,01 DE
1A
20
R$ 4,40
0
0
Cobertos
SADT
28040783
40304639 Tempo de tromboplastina parcial ativada,
determinação
0,01 DE
1A
15
R$ 3,30
0
0
Cobertos
SADT
28040791
40304647 Tripanossoma, pesquisa
0,04 DE
1A
14
R$ 3,08
0
0
Cobertos
SADT
28040848
40304655 Tromboelastograma, pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
93
R$ 20,46
0
0
Cobertos
SADT
28040856
40304663 Alfa-2antiplasmina, teste funcional
0,25 DE
1A
397
R$ 1,54
R$ 93,60
0
0
Sem Cobertura
SADT
40304663
40304671 Anticorpo antimieloperoxidase, MPO,
dosagem
0,50 DE
1A
588
R$ 2,86
R$ 138,00
0
0
Cobertos
SADT
40304671
40304680 Fator VII, dosagem
0,10 DE
1A
53
R$ 11,66
0
0
Cobertos
SADT
28040228
40304698 Fator XIII, dosagem, teste funcional
0,10 DE
1A
40
R$ 8,80
0
0
Cobertos
SADT
28040295
40304701 Imunofenotipagem para doença residual
minima
0,75 DE
1A
943
R$ 4,40
0
0
Cobertos
SADT
40304701
40304710 Imunofenotipagem para hemoglobinúria
paroxistica noturna (*)
0,50 DE
1A
583
R$ 128,26
0
0
Cobertos
SADT
28041070
40304728 Imunofenotipagem para leucemias agudas
ou sindrome mielodisplásica (*)
0,75 DE
1A
1083
R$ 238,26
0
0
Cobertos
SADT
28041062
40304736 Imunofenotipagem para linfoma não hodgkin
/ sindrome linfoproliferativa crônica (*)
0,50 DE
1A
583
R$ 128,26
0
0
Cobertos
SADT
28041070
14/12/2012 08:29:11
R$ 74,40
R$ 221,52
Página 82 de 133
40304744 Imunofenotipagem para perfil imune
0,50 DE
1A
603
R$ 2,86
R$ 141,60
0
0
Sem Cobertura
SADT
40304744
40304752 Fator IX, dosagem do inibidor
0,50 DE
1A
450
R$ 2,86
R$ 104,88
0
0
Cobertos
SADT
40304752
40304760 Inibidor dos fatores da hemostasia, triagem
(com diretriz de utilização definida pela ANS)
0,50 DE
1A
445
R$ 2,86
R$ 103,68
0
0
Cobertos
SADT
40304760
40304779 Produtos de degradacao da fibrina,
quantitativo
0,10 DE
1A
50
R$ 11,00
0
0
Sem Cobertura
SADT
28040619
40304787 Protiena S livre, dosagem
0,50 DE
1A
125
R$ 27,50
0
0
Cobertos
SADT
28041100
40304795 Células LE, dosagem
0,04 DE
1A
20
R$ 4,40
0
0
Cobertos
SADT
28040112
40304809 Consumo de protrombina
0,01 DE
1A
30
R$ 6,60
0
0
Sem Cobertura
SADT
28040147
40304817 Enzimas eritrocitarias, rastreio para
deficiencia
0,01 DE
1A
27
R$ 5,94
0
0
Cobertos
SADT
28040171
40304825 Esplenograma (citologia)
0,10 DE
1A
70
R$ 15,40
0
0
Sem Cobertura
SADT
28040899
40304833 Hemoglobina instalbilidade a 37 graus
0,01 DE
1A
15
R$ 3,30
0
0
Sem Cobertura
SADT
28040457
40304841 Hemoglobina, solubilidade (HbS e HbD)
0,01 DE
1A
10
R$ 2,20
0
0
Sem Cobertura
SADT
28040465
40304850 Hemoglobinopatia - triagem (El.HB.,
hemoglob. fetal. reticulocitos, corpos de H, T.
0,10 DE
1A
83
R$ 18,26
0
0
Cobertos
SADT
28041160
40304868 Streptozyma
0,04 DE
1A
63
R$ 13,86
0
0
Sem Cobertura
SADT
28062590
40304876 Sulfo-hemoglobina, determinacao da
0,01 DE
1A
14
R$ 3,08
0
0
Cobertos
SADT
28040686
40304884 Coombs indireto
0,04 DE
1A
40
R$ 8,80
0
0
Cobertos
SADT
28040988
40304892 Mielograma
0,10 DE
1A
100
R$ 22,00
0
0
Cobertos
SADT
28040554
40304906 Dímero D, dosagem (com diretriz de
utilização definida pela ANS)
0,10 DE
1A
313
R$ 0,66
0
0
Cobertos
SADT
40304906
40304914 Tempo de sangramento (Duke),
determinação
0,01 DE
1A
10
R$ 2,20
0
0
Cobertos
SADT
28040767
40304922 Coagulograma (TS, TC, prova do laco,
retracao do coagulo, contagem de plaquetas,
0,01 DE
1A
60
R$ 13,20
0
0
Cobertos
SADT
28040139
40304930 Baço, exame de esfregaço de aspirado
1A
344
R$ 5,94
R$ 76,08
0
0
Cobertos
SADT
40304930
40304949 Linfonodo, exame de esfregaço de aspirado
1A
344
R$ 5,94
R$ 76,08
0
0
Cobertos
SADT
40304949
R$ 74,40
Endocrinologia laborat
orial
ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
40305007
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40305015 1,25-dihidroxi vitamina D, dosagem
0,10 DE
1A
175
R$ 38,50
0
0
Cobertos
SADT
28050991
40305040 17-cetogenicos (17-CGS)
0,04 DE
1A
40
R$ 8,80
0
0
Sem Cobertura
SADT
28050096
40305058 17-cetogenicos cromatografia
0,04 DE
1A
53
R$ 11,66
0
0
Sem Cobertura
SADT
28050100
40305066 17-cetosteroides (17-CTS) - cromatografia
0,04 DE
1A
53
R$ 11,66
0
0
Cobertos
SADT
28050118
40305074 17-cetosteroides relacao alfa/beta
0,04 DE
1A
35
R$ 7,70
0
0
Cobertos
SADT
28050134
40305082 17-cetosteróides totais (17-CTS), dosagem
0,04 DE
1A
40
R$ 8,80
0
0
Cobertos
SADT
28050126
40305090 17-hidroxipregnenolona, dosagem
0,10 DE
1A
138
R$ 30,36
0
0
Cobertos
SADT
28050894
40305112 Acido 5 hidroxi indol acetico, dosagem na
urina
0,04 DE
1A
60
R$ 13,20
0
0
Cobertos
SADT
28050517
40305120 Ácido homo vanílico, dosagem
0,04 DE
1A
92
R$ 20,24
0
0
Cobertos
SADT
28050886
40305163 AMP cíclico, dosagem
0,10 DE
1A
100
R$ 22,00
0
0
Cobertos
SADT
28050045
40305210 Cortisol livre, dosagem
0,01 DE
1A
150
R$ 33,00
0
0
Cobertos
SADT
28050819
40305228 Curva glicêmica (6 dosagens), dosagem
1A
360
R$ 79,20
0
0
Cobertos
SADT
28050177
40305236 Curva insulínica (6 dosagens), dosagem
1A
240
R$ 52,80
0
0
Cobertos
SADT
28050185
40305279 Dosagem de receptor de progesterona ou de
estrogenio
0,50 DE
1A
600
R$ 132,00
0
0
Cobertos
SADT
28051076
40305287 Enzima conversora da angiotensina (ECA),
dosagem
0,10 DE
1A
100
R$ 22,00
0
0
Cobertos
SADT
28050835
40305295 Eritropoietina, dosagem
0,10 DE
1A
313
R$ 68,86
0
0
Cobertos
SADT
28050932
40305341 Gad-Ab-antidescarboxilase do ácido,
dosagem
0,25 DE
1A
200
R$ 44,00
0
0
Cobertos
SADT
28051009
14/12/2012 08:29:11
Página 83 de 133
40305368 Glucagon, dosagem
0,10 DE
1A
140
R$ 30,80
0
0
Cobertos
SADT
28051017
40305384 Hormônio antidiurético (vasopressina),
dosagem
0,10 DE
1A
100
R$ 22,00
0
0
Cobertos
SADT
28050851
40305406 IGF BP3 (proteína ligadora dos fatores de
crescimento "insulin-like"), dosagem
0,10 DE
1A
167
R$ 36,74
0
0
Cobertos
SADT
28050967
40305422 Leptina
0,10 DE
1A
150
R$ 33,00
0
0
Sem Cobertura
SADT
28051025
40305449 N-telopeptídeo, pesquisa e/ou dosagem
0,25 DE
1A
242
R$ 53,24
0
0
Cobertos
SADT
28051033
40305465 Paratormônio - PTH ou fração (cada),
dosagem
0,25 DE
1A
200
R$ 44,00
0
0
Cobertos
SADT
28050754
40305490 Piridinolina
0,10 DE
1A
383
R$ 84,26
0
0
Sem Cobertura
SADT
28051041
40305503 Pregnandiol, dosagem
0,04 DE
1A
60
R$ 13,20
0
0
Cobertos
SADT
28050398
40305511 Pregnantriol
0,04 DE
1A
60
R$ 13,20
0
0
Sem Cobertura
SADT
28050401
40305546 Prova do LH-Rh, dosagem do FSH sem
fornecimento de medicamento (cada)
2B
65
R$ 14,30
0
0
Cobertos
SADT
28050452
40305554 Prova do LH-Rh, dosagem do LH sem
fornecimento de medicamento (cada)
2B
65
R$ 14,30
0
0
Cobertos
SADT
28050460
40305562 Prova do TRH-HPR, dosagem do HPR sem
fornecimento do material (cada)
2B
85
R$ 18,70
0
0
Cobertos
SADT
28050487
40305570 Prova do TRH-TSH, dosagem do TSH sem
fornecimento do material (cada)
2B
85
R$ 18,70
0
0
Cobertos
SADT
28050495
40305589 Prova para diabete insípido (restrição hídrica
NaCL 3% vasopressina)
0,25 DE
1A
67
R$ 14,74
0
0
Cobertos
SADT
28050444
40305597 Estrogenios totais (fenolesteroides)
0,04 DE
1A
40
R$ 8,80
0
0
Sem Cobertura
SADT
28050274
40305600 Iodo proteico (PBI)
0,01 DE
1A
20
R$ 4,40
0
0
Sem Cobertura
SADT
28050363
40305619 Lactogenico placentario hormonio
0,10 DE
1A
125
R$ 27,50
0
0
Sem Cobertura
SADT
28050371
40305627 Provas de funcao tireoideana (T3, T4, indices 0,01 DE
e TSH)
1A
215
R$ 47,30
0
0
Cobertos
SADT
28050762
40305635 Somatotrofico corionico (HCS ou PHL)
0,10 DE
1A
125
R$ 27,50
0
0
Sem Cobertura
SADT
28050525
40305740 11-desoxicorticosterona, dosagem
0,25 DE
1A
236
R$ 1,54
R$ 54,96
0
0
Cobertos
SADT
40305740
40305759 Hormônio gonodotrofico corionico qualitativo
(HCG-Beta-HCG), pesquisa
0,01 DE
1A
64
R$ 0,07
R$ 15,29
0
0
Cobertos
SADT
40305759
40305767 Hormônio gonodotrofico corionico
quantitativo (HCG-Beta-HCG), dosagem
0,01 DE
1A
79
R$ 0,07
R$ 18,89
0
0
Cobertos
SADT
40305767
40305775 Macroprolactina, dosagem
0,10 DE
1A
268
R$ 0,66
R$ 63,60
0
0
Cobertos
SADT
40305775
40305783 17-hidroxicorticosteróides (17-OHS),
dosagem
0,25 DE
1A
236
R$ 1,54
R$ 54,96
0
0
Cobertos
SADT
40305783
40316017 17-alfa-hidroxiprogesterona, dosagem
0,01 DE
1A
115
R$ 0,07
R$ 27,53
0
0
Cobertos
SADT
40316017
40316025 3 alfa androstonediol glucoronídeo
(3ALFDADIOL), dosagem
0,10 DE
1A
100
R$ 22,00
0
0
Cobertos
SADT
28050940
40316033 Ácido vanilmandélico (VMA)
0,10 DE
1A
100
R$ 22,00
0
0
Cobertos
SADT
28050010
40316041 Adrenocorticotrófico, hormônio (ACTH),
dosagem
0,04 DE
1A
210
R$ 46,20
0
0
Cobertos
SADT
31120016
40316050 Aldosterona, dosagem
0,04 DE
1A
125
R$ 27,50
0
0
Cobertos
SADT
31120024
40316068 Alfa-fetoproteína, dosagem
0,04 DE
1A
125
R$ 27,50
0
0
Cobertos
SADT
31120032
40316076 Androstenediona, dosagem
0,04 DE
1A
160
R$ 35,20
0
0
Cobertos
SADT
31120040
40316084 Anticorpo anti-receptor de TSH (TRAB),
dosagem
0,25 DE
1A
208
R$ 45,76
0
0
Cobertos
SADT
28050975
40316092 Anticorpos antiinsulina, dosagem
0,04 DE
1A
80
R$ 17,60
0
0
Cobertos
SADT
28061683
40316106 Anticorpos antitireóide (tireoglobulina),
dosagem
0,04 DE
1A
105
R$ 23,10
0
0
Cobertos
SADT
31120474
40316114 Antígeno Austrália (HBSAG), pesquisa
0,04 DE
1A
70
R$ 15,40
0
0
Cobertos
SADT
31120059
40316122 Antígeno carcinoembriogênico (CEA),
dosagem
0,10 DE
1A
190
R$ 41,80
0
0
Cobertos
SADT
31120067
40316130 Antígeno específico prostático livre (PSA
livre), dosagem
0,04 DE
1A
207
R$ 45,54
0
0
Cobertos
SADT
28062515
40316149 Antígeno específico prostático total (PSA),
dosagem
0,04 DE
1A
150
R$ 33,00
0
0
Cobertos
SADT
28061624
40316157 Anti-TPO, dosagem
0,04 DE
1A
121
R$ 0,22
0
0
Cobertos
SADT
40316157
40316165 Calcitonina, dosagem
0,10 DE
1A
225
R$ 49,50
0
0
Cobertos
SADT
31120075
14/12/2012 08:29:11
R$ 28,80
Página 84 de 133
40316173 Catecolaminas, dosagem
0,10 DE
1A
100
R$ 22,00
0
0
Cobertos
SADT
28050088
40316181 Composto S (11 - desoxicortisol), dosagem
0,10 DE
1A
150
R$ 33,00
0
0
Cobertos
SADT
28050843
40316190 Cortisol, dosagem
0,01 DE
1A
75
R$ 16,50
0
0
Cobertos
SADT
31120083
40316203 Crescimento, hormônio do (HGH), dosagem
0,01 DE
1A
90
R$ 19,80
0
0
Cobertos
SADT
31120091
40316211 Dehidroepiandrosterona (DHEA), dosagem
0,04 DE
1A
105
R$ 23,10
0
0
Cobertos
SADT
28050215
40316220 Dehidrotestosterona (DHT), dosagem
0,04 DE
1A
160
R$ 35,20
0
0
Cobertos
SADT
31120113
40316238 Drogas (imunossupressora,
anticonvulsivante, digitálico, etc.) cada,
0,10 DE
1A
150
R$ 33,00
0
0
Cobertos
SADT
31120482
40316246 Estradiol, dosagem
0,01 DE
1A
100
R$ 22,00
0
0
Cobertos
SADT
31120156
40316254 Estriol, dosagem
0,04 DE
1A
110
R$ 24,20
0
0
Cobertos
SADT
31120164
40316262 Estrona, dosagem
0,04 DE
1A
100
R$ 22,00
0
0
Cobertos
SADT
31120172
40316270 Ferritina, dosagem
0,01 DE
1A
125
R$ 27,50
0
0
Cobertos
SADT
31120180
40316289 Folículo estimulante, hormônio (FSH),
dosagem
0,01 DE
1A
65
R$ 14,30
0
0
Cobertos
SADT
31120199
40316297 Gastrina, dosagem
0,04 DE
1A
100
R$ 22,00
0
0
Cobertos
SADT
31120202
40316300 Globulina de ligação de hormônios sexuais
(SHBG), dosagem
0,10 DE
1A
208
R$ 45,76
0
0
Cobertos
SADT
28050983
40316319 Globulina transportadora da tiroxina (TBG),
dosagem
0,10 DE
1A
180
R$ 39,60
0
0
Cobertos
SADT
31120210
40316327 Gonadotrofico corionico, hormonio (HCG)
0,01 DE
1A
65
R$ 14,30
0
0
Sem Cobertura
SADT
31120229
40316335 Hormônio luteinizante (LH), dosagem
0,01 DE
1A
63
R$ 13,86
0
0
Cobertos
SADT
31120270
40316343 Imunoglobulina (IGE), dosagem
0,04 DE
1A
70
R$ 15,40
0
0
Cobertos
SADT
31120237
40316351 Índice de tiroxina livre (ITL), dosagem
0,01 DE
1A
85
R$ 18,70
0
0
Cobertos
SADT
31120245
40316360 Insulina, dosagem
0,01 DE
1A
55
R$ 12,10
0
0
Cobertos
SADT
31120253
40316378 Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA
72-4, CA 15-3, etc.) cada, dosagem
0,10 DE
1A
250
R$ 55,00
0
0
Cobertos
SADT
31120490
40316386 Osteocalcina, pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
150
R$ 33,00
0
0
Cobertos
SADT
28050916
40316394 Peptídeo C, dosagem
0,04 DE
1A
125
R$ 27,50
0
0
Cobertos
SADT
31120296
40316408 Progesterona, pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
105
R$ 23,10
0
0
Cobertos
SADT
31120300
40316416 Prolactina, dosagem
0,01 DE
1A
85
R$ 18,70
0
0
Cobertos
SADT
31120326
40316424 PTH, dosagem
0,25 DE
1A
200
R$ 44,00
0
0
Cobertos
SADT
31120458
40316432 Renina, dosagem
0,10 DE
1A
110
R$ 24,20
0
0
Cobertos
SADT
31120334
40316440 Somatomedina C (IGF1), dosagem
0,10 DE
1A
200
R$ 44,00
0
0
Cobertos
SADT
28050797
40316459 Sulfato de dehidroepiandrosterona (SDHEA), dosagem
0,04 DE
1A
110
R$ 24,20
0
0
Cobertos
SADT
31120342
40316467 T3 livre, dosagem
0,01 DE
1A
85
R$ 18,70
0
0
Cobertos
SADT
28050827
40316475 T3 retenção, dosagem
0,01 DE
1A
55
R$ 12,10
0
0
Cobertos
SADT
28050878
40316483 T3 reverso, dosagem
0,10 DE
1A
195
R$ 42,90
0
0
Cobertos
SADT
31120415
40316491 T4 livre, dosagem
0,01 DE
1A
85
R$ 18,70
0
0
Cobertos
SADT
31120431
40316505 Testosterona livre, dosagem
0,10 DE
1A
150
R$ 33,00
0
0
Cobertos
SADT
31120350
40316513 Testosterona total, dosagem
0,01 DE
1A
105
R$ 23,10
0
0
Cobertos
SADT
31120369
40316521 Tireoestimulante, hormônio (TSH), dosagem
0,01 DE
1A
85
R$ 18,70
0
0
Cobertos
SADT
31120377
40316530 Tireoglobulina, dosagem
0,04 DE
1A
140
R$ 30,80
0
0
Cobertos
SADT
31120440
40316548 Tiroxina (T4), dosagem
0,01 DE
1A
65
R$ 14,30
0
0
Cobertos
SADT
31120385
40316556 Triiodotironina (T3), dosagem
0,01 DE
1A
65
R$ 14,30
0
0
Cobertos
SADT
31120393
40316564 Vasopressina (ADH)
0,10 DE
1A
156
R$ 0,66
0
0
Sem Cobertura
SADT
40316564
14/12/2012 08:29:11
R$ 36,72
Página 85 de 133
40316572 Vitamina B12, dosagem
0,01 DE
1A
85
R$ 18,70
0
0
14
R$ 3,08
0
0
0,50 DE
1A
396,66
R$ 2,93
R$ 92,00
0
0
40319318 Análise de multímeros para pacientes com
doença de Von Willebrand
2C
1446,24
R$ 36,67
R$ 307,10
0
0
40319326 Protrombina, pesquisa de mutação (com
diretriz de utilização definida pela ANS)
1A
663,96
R$ 5,87
R$ 152,95
0
40323404 Hepatite E - IgM/IgG
2B
3153,77
R$ 30,80
R$ 723,30
40323897 Anticorpos Antidifteria
2C
1955,69
R$ 36,67
40323900 Anticorpos Antitétano
0,50 DE
1A
265,18
40323919 Teste rápido para detecção de HIV em
gestante
0,10 DE
1A
183,22
40319130 Hemoglobina fetal, dosagem
40319270 Tempo de lise de euglobulina
Cobertos
SADT
31120423
Cobertos
SADT
28040473
Cobertos
SADT
40319270
0
Cobertos
SADT
40319318
0
0
Cobertos
SADT
40319326
0
0
0
Cobertos
SADT
40323404
R$ 429,36
0
0
0
Cobertos
SADT
40323897
R$ 2,93
R$ 60,44
0
0
0
Cobertos
SADT
40323900
R$ 0,59
R$ 43,33
0
0
0
Cobertos
SADT
40323919
0
Imunologia
IMUNOLOGIA
Código:
Procedimentos:
40306003
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40306011 Adenovírus, IgG, dosagem
0,04 DE
1A
67
R$ 14,74
0
0
Cobertos
SADT
28060016
40306020 Adenovírus, IgM - dosagem
0,04 DE
1A
67
R$ 14,74
0
0
Cobertos
SADT
28060016
40306046 Anticandida - IgG e IgM (cada), dosagem
0,04 DE
1A
67
R$ 14,74
0
0
Cobertos
SADT
28061292
40306054 Anti-actina, dosagem
0,10 DE
1A
67
R$ 14,74
0
0
Cobertos
SADT
28061837
40306062 Anti-DNA, pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
40
R$ 8,80
0
0
Cobertos
SADT
28060040
40306070 Anti-JO1, pesquisa
0,04 DE
1A
75
R$ 16,50
0
0
Cobertos
SADT
28061870
40306089 Anti-LA/SSB, pesquisa
0,04 DE
1A
75
R$ 16,50
0
0
Cobertos
SADT
28061896
40306097 Anti-LKM-1, pesquisa
0,04 DE
1A
33
R$ 7,26
0
0
Cobertos
SADT
28061829
40306100 Anti-RNP, pesquisa
0,04 DE
1A
75
R$ 16,50
0
0
Cobertos
SADT
28061942
40306119 Anti-Ro/SSA, pesquisa
0,04 DE
1A
75
R$ 16,50
0
0
Cobertos
SADT
28061950
40306127 Anti-Sm, pesquisa
0,04 DE
1A
80
R$ 17,60
0
0
Cobertos
SADT
28061152
40306135 Anticardiolipina - IgA, dosagem
0,04 DE
1A
96
R$ 0,22
0
0
Cobertos
SADT
40306135
40306143 Anticardiolipina - IgG, dosagem
0,04 DE
1A
80
R$ 17,60
0
0
Cobertos
SADT
28061780
40306151 Anticardiolipina - IgM, dosagem
0,04 DE
1A
83
R$ 18,26
0
0
Cobertos
SADT
28061802
40306160 Anticentrômero, pesquisa
0,04 DE
1A
67
R$ 14,74
0
0
Cobertos
SADT
28061810
40306178 Anticorpo anti-DNAs e B
0,04 DE
1A
42
R$ 9,24
0
0
Sem Cobertura
SADT
28062698
40306186 Anticorpo anti-hormonio do crescimento
0,50 DE
1A
617
R$ 135,74
0
0
Sem Cobertura
SADT
28062680
40306194 Anticorpo antivírus da hepatite E (total),
pesquisa
0,10 DE
1A
200
R$ 44,00
0
0
Cobertos
SADT
28062612
40306208 Anticorpos anti-ilhota de langherans,
dosagem
0,10 DE
1A
80
R$ 17,60
0
0
Cobertos
SADT
28061675
40306216 Anticorpos anti-influenza A, IgG, pesquisa
e/ou dosagem
0,04 DE
1A
50
R$ 11,00
0
0
Cobertos
SADT
28060610
40306224 Anticorpos anti-influenza A, IgM, pesquisa
e/ou dosagem
0,04 DE
1A
50
R$ 11,00
0
0
Cobertos
SADT
28060628
40306232 Anticorpos anti-influenza B, IgG, dosagem
0,04 DE
1A
50
R$ 11,00
0
0
Cobertos
SADT
28060610
40306240 Anticorpos anti-influenza B, IgM, dosagem
0,04 DE
1A
50
R$ 11,00
0
0
Cobertos
SADT
28060628
40306259 Anticorpos antiendomisio - IgG, IgM, IgA
(cada), dosagem
0,10 DE
1A
211
R$ 46,42
0
0
Cobertos
SADT
28062671
40306267 Anticorpos naturais - isoaglutininas,
pesquisas
0,04 DE
1A
40
R$ 8,80
0
0
Cobertos
SADT
28061209
40306275 Anticorpos naturais - isoaglutininas, titulagem
0,04 DE
1A
70
R$ 15,40
0
0
Cobertos
SADT
28061217
40306283 Anticortex supra-renal, pesquisa e/ou
dosagem
0,10 DE
1A
70
R$ 15,40
0
0
Cobertos
SADT
28061080
40306291 Antiescleroderma (SCL 70), pesquisa
0,04 DE
1A
60
R$ 13,20
0
0
Cobertos
SADT
28061730
40306305 Antigliadina (glúten) - IgA, dosagem
0,04 DE
1A
70
R$ 15,40
0
0
Cobertos
SADT
28061721
14/12/2012 08:29:11
R$ 22,80
Página 86 de 133
40306313 Antigliadina (glúten) - IgG, dosagem
0,04 DE
1A
70
R$ 15,40
0
0
Cobertos
SADT
28061721
40306321 Antigliadina (gluten) - IgM
0,04 DE
1A
70
R$ 15,40
0
0
Sem Cobertura
SADT
40306321
40306330 Antimembrana basal, pesquisa
0,04 DE
1A
88
R$ 19,36
0
0
Cobertos
SADT
28061900
40306348 Antimicrossomal, pesquisa
0,04 DE
1A
105
R$ 23,10
0
0
Cobertos
SADT
28060164
40306356 Antimitocondria, pesquisa
0,04 DE
1A
40
R$ 8,80
0
0
Cobertos
SADT
28060121
40306364 Antimitocondria, M2, pesquisa
0,04 DE
1A
75
R$ 16,50
0
0
Cobertos
SADT
28061918
40306372 Antimúsculo cardíaco, pesquisa
0,04 DE
1A
67
R$ 14,74
0
0
Cobertos
SADT
28061926
40306380 Antimúsculo estriado, pesquisa
0,04 DE
1A
80
R$ 17,60
0
0
Cobertos
SADT
28061128
40306399 Antimúsculo liso, pesquisa
0,04 DE
1A
40
R$ 8,80
0
0
Cobertos
SADT
28060130
40306402 Antineutrófilos (anca) C, pesquisa
0,04 DE
1A
83
R$ 18,26
0
0
Cobertos
SADT
28061934
40306410 Antineutrófilos (anca) P, pesquisa
0,04 DE
1A
96
R$ 0,22
0
0
Cobertos
SADT
40306410
40306429 Antiparietal, pesquisa
0,04 DE
1A
40
R$ 8,80
0
0
Cobertos
SADT
28060032
40306437 Antiperoxidase tireoideana, pesquisa
0,04 DE
1A
83
R$ 18,26
0
0
Cobertos
SADT
28061861
40306445 Aslo, pesquisa (látex)
0,04 DE
1A
20
R$ 4,40
0
0
Cobertos
SADT
28060180
40306453 Aspergilus, reação sorológica
0,04 DE
1A
80
R$ 17,60
0
0
Cobertos
SADT
28061268
40306461 Avidez de IgG para toxoplasmose,
citomegalia, rubéloa, EB e outros, cada,
0,10 DE
1A
129
R$ 0,66
0
0
Cobertos
SADT
40306461
40306470 Beta-2-microglobulina, dosagem
0,10 DE
1A
300
R$ 66,00
0
0
Cobertos
SADT
28061276
40306488 Biotinidase atividade da, qualitativo, dosagem 0,04 DE
1A
80
R$ 17,60
0
0
Cobertos
SADT
28062647
40306496 Blastomicose, reação sorológica
0,04 DE
1A
30
R$ 6,60
0
0
Cobertos
SADT
28060253
40306500 Brucela - IgG, dosagem
0,04 DE
1A
33
R$ 7,26
0
0
Cobertos
SADT
28061977
40306518 Brucela - IgM, dosagem
0,04 DE
1A
85
R$ 0,22
0
0
Cobertos
SADT
40306518
40306526 Brucela, prova rapida
0,01 DE
1A
20
R$ 4,40
0
0
Sem Cobertura
SADT
28060270
40306534 C1q, dosagem
0,10 DE
1A
67
R$ 14,74
0
0
Cobertos
SADT
28061985
40306542 C3 proativador, dosagem
0,10 DE
1A
129
R$ 0,66
0
0
Cobertos
SADT
40306542
40306550 C3A (fator B), dosagem
0,10 DE
1A
42
R$ 9,24
0
0
Cobertos
SADT
28062000
40306569 CA 50
0,10 DE
1A
196
R$ 43,12
0
0
Sem Cobertura
SADT
28062019
40306577 CA-242
0,10 DE
1A
196
R$ 43,12
0
0
Sem Cobertura
SADT
28062027
40306585 CA-27-29
0,10 DE
1A
532
R$ 0,66
0
0
Sem Cobertura
SADT
40306585
40306593 Caxumba, IgG, dosagem
0,10 DE
1A
67
R$ 14,74
0
0
Cobertos
SADT
28060296
40306607 Caxumba, IgM, dosagem
0,10 DE
1A
67
R$ 14,74
0
0
Cobertos
SADT
28062035
40306615 Chagas IgG, dosagem
0,04 DE
1A
80
R$ 17,60
0
0
Cobertos
SADT
28061756
40306623 Chagas IgM, dosagem
0,04 DE
1A
50
R$ 11,00
0
0
Cobertos
SADT
28062051
40306631 Chlamydia - IgG, dosagem
0,04 DE
1A
90
R$ 19,80
0
0
Cobertos
SADT
28060342
40306640 Chlamydia - IgM, dosagem
0,10 DE
1A
90
R$ 19,80
0
0
Cobertos
SADT
28060342
40306658 Cisticercose, AC, pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
80
R$ 17,60
0
0
Cobertos
SADT
28061632
40306666 Citomegalovírus IgG, dosagem
0,01 DE
1A
67
R$ 14,74
0
0
Cobertos
SADT
28062078
40306674 Citomegalovírus IgM, dosagem
0,01 DE
1A
100
R$ 22,00
0
0
Cobertos
SADT
28061640
40306682 Clostridium difficile, toxina A, pesquisa e/ou
dosagem
0,04 DE
1A
117
R$ 25,74
0
0
Cobertos
SADT
28062094
40306690 Complemento C2, dosagem
0,10 DE
1A
103
R$ 22,66
0
0
Cobertos
SADT
28062540
40306704 Complemento C3, dosagem
0,01 DE
1A
50
R$ 11,00
0
0
Cobertos
SADT
28060385
14/12/2012 08:29:11
R$ 22,80
R$ 30,24
R$ 20,16
R$ 30,24
R$ 126,96
Página 87 de 133
40306712 Complemento C4, dosagem
0,01 DE
1A
50
R$ 11,00
0
0
Cobertos
SADT
28060393
40306720 Complemento C5
0,10 DE
1A
129
R$ 0,66
R$ 30,24
0
0
Sem Cobertura
SADT
40306720
40306739 Complemento CH-100, pesquisa e/ou
dosagem
0,04 DE
1A
55
R$ 0,22
R$ 12,96
0
0
Cobertos
SADT
40306739
40306747 Complemento CH-50, pesquisa e/ou
dosagem
0,01 DE
1A
40
R$ 8,80
0
0
Cobertos
SADT
28060407
40306755 Crio-aglutinina, globulina, dosagem, cada
0,04 DE
1A
50
R$ 11,00
0
0
Cobertos
SADT
28061306
40306763 Crio-aglutinina, globulina, pesquisa, cada
0,01 DE
1A
14
R$ 3,08
0
0
Cobertos
SADT
28060415
40306771 Cross match (prova cruzada de
histocompatibilidade para transplante renal)
0,50 DE
1A
150
R$ 33,00
0
0
Cobertos
SADT
28061063
40306780 Cultura ou estimulação dos linfócitos "in vitro" 0,25 DE
por concanavalina, PHA ou pokweed
1A
140
R$ 30,80
0
0
Cobertos
SADT
28061446
40306798 Dengue - IgG e IgM (cada), dosagem
0,10 DE
1A
65
R$ 14,30
0
0
Cobertos
SADT
28062558
40306801 Echovirus (painel) sorologia para
0,25 DE
1A
340
R$ 74,80
0
0
Cobertos
SADT
28062655
40306810 Equinococose (Hidatidose), reação sorológica 0,01 DE
1A
20
R$ 4,40
0
0
Cobertos
SADT
28060458
40306828 Equinococose, IDR
0,04 DE
1A
27
R$ 5,94
0
0
Sem Cobertura
SADT
28060466
40306836 Esporotricose, reação sorológica
0,01 DE
1A
53
R$ 11,66
0
0
Sem Cobertura
SADT
28060474
40306844 Esporotriquina, IDR
0,04 DE
1A
20
R$ 4,40
0
0
Sem Cobertura
SADT
28060482
40306852 Fator antinucleo, (FAN)
0,04 DE
1A
42
R$ 9,24
0
0
Cobertos
SADT
28062132
40306860 Fator reumatóide, quantitativo, dosagem
(turbidimetria, nefelometria)
0,01 DE
1A
58
R$ 12,76
0
0
Cobertos
SADT
28062140
40306879 Filaria sorologia, pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
67
R$ 14,74
0
0
Cobertos
SADT
28062159
40306887 Genotipagem do sistema HLA
0,50 DE
1A
300
R$ 66,00
0
0
Cobertos
SADT
28061055
40306895 Giardia, reação sorológica
0,04 DE
1A
80
R$ 17,60
0
0
Cobertos
SADT
28061772
40306909 Helicobacter pylori - IgA, pesquisa e/ou
dosagem
0,25 DE
1A
489
R$ 1,54
0
0
Cobertos
SADT
40306909
40306917 Helicobacter pylori - IgG, pesquisa e/ou
dosagem
0,10 DE
1A
100
R$ 22,00
0
0
Cobertos
SADT
28062183
40306925 Helicobacter pylori - IgM, pesquisa e/ou
dosagem
0,10 DE
1A
100
R$ 22,00
0
0
Cobertos
SADT
28062183
40306933 Hepatite A - HAV - IgG, pesquisa e/ou
dosagem
0,04 DE
1A
100
R$ 22,00
0
0
Cobertos
SADT
28060105
40306941 Hepatite A - HAV - IgM, pesquisa e/ou
dosagem
0,04 DE
1A
120
R$ 26,40
0
0
Cobertos
SADT
28060113
40306950 Hepatite B - HBCAC - IgG (anti-core IgG ou
Acoreg), pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
100
R$ 22,00
0
0
Cobertos
SADT
28060067
40306968 Hepatite B - HBCAC - IgM (anti-core IgM ou
Acorem), pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
120
R$ 26,40
0
0
Cobertos
SADT
28061195
40306976 Hepatite B - HBeAC (anti HBE), pesquisa
e/ou dosagem
0,04 DE
1A
100
R$ 22,00
0
0
Cobertos
SADT
28060075
40306984 Hepatite B - HBeAG (antígeno "E"), pesquisa
e/ou dosagem
0,04 DE
1A
100
R$ 22,00
0
0
Cobertos
SADT
28060237
40306992 Hepatite B - HBSAC (anti-antígeno de
superfície), pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
80
R$ 17,60
0
0
Cobertos
SADT
28060083
40307018 Hepatite B - HBSAG (AU, antígeno austrália), 0,04 DE
pesquisa e/ou dosagem
1A
70
R$ 15,40
0
0
Sem Cobertura
SADT
28060210
0
0
Cobertos
SADT
28061659
R$ 115,68
40307026 Hepatite C - anti-HCV, pesquisa e/ou
dosagem
0,04 DE
1A
200
R$ 44,00
40307034 Hepatite C - anti-HCV - IgM, pesquisa e/ou
dosagem
0,10 DE
1A
129
R$ 0,66
R$ 30,24
0
0
Cobertos
SADT
40307034
40307042 Hepatite C - imunoblot
0,50 DE
1A
605
R$ 2,86
R$ 142,08
0
0
Sem Cobertura
SADT
40307042
40307050 Hepatite delta, anticorpo IgG, pesquisa e/ou
dosagem
0,10 DE
1A
200
R$ 44,00
0
0
Cobertos
SADT
28061160
40307069 Hepatite delta, anticorpo IgM, pesquisa e/ou
dosagem
0,10 DE
1A
154
R$ 0,66
R$ 36,24
0
0
Cobertos
SADT
40307069
40307077 Hepatite delta, antigeno
0,10 DE
1A
154
R$ 0,66
R$ 36,24
0
0
Sem Cobertura
SADT
40307077
40307085 Herpes simples - IgG, dosagem
0,04 DE
1A
100
R$ 22,00
0
0
Cobertos
SADT
28061373
40307093 Herpes simples - IgM, dosagem
0,04 DE
1A
120
R$ 26,40
0
0
Cobertos
SADT
28061381
40307107 Herpes zoster - IgG, pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
100
R$ 22,00
0
0
Cobertos
SADT
28061390
40307115 Herpes zoster - IgM, pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
120
R$ 26,40
0
0
Cobertos
SADT
28061403
14/12/2012 08:29:11
Página 88 de 133
40307123 Hipersensibilidade retardada (intradermo
reacao IDeR ) candidina, caxumba,
0,04 DE
1A
27
R$ 5,94
0
0
Cobertos
SADT
28060563
40307131 Histamina, dosagem
0,10 DE
1A
129
R$ 0,66
0
0
Sem Cobertura
SADT
40307131
40307140 Histona, dosagem
0,25 DE
1A
80
R$ 17,60
0
0
Cobertos
SADT
28061764
40307158 Histoplasmose, reação sorológica
0,04 DE
1A
27
R$ 5,94
0
0
Cobertos
SADT
28060571
40307166 HIV - antígeno P24, dosagem
0,25 DE
1A
200
R$ 44,00
0
0
Cobertos
SADT
28061535
40307174 HIV1 ou HIV2, pesquisa de anticorpos
0,10 DE
1A
150
R$ 33,00
0
0
Cobertos
SADT
28061179
40307182 HIV1+ HIV2, (determinacao conjunta),
pesquisa de anticorpos
0,10 DE
1A
200
R$ 44,00
0
0
Cobertos
SADT
28061691
40307190 HLA-DR, pesquisa
0,25 DE
1A
533
R$ 117,26
0
0
Cobertos
SADT
28170040
40307204 HLA-DR+DQ, pesquisa
0,25 DE
1A
667
R$ 146,74
0
0
Cobertos
SADT
28170059
40307212 HTLV1 ou HTLV2 pesquisa de anticorpo
(cada)
0,10 DE
1A
125
R$ 27,50
0
0
Cobertos
SADT
28062221
40307220 IgA, dosagem
0,01 DE
1A
50
R$ 11,00
0
0
Cobertos
SADT
28060598
40307239 IgA na saliva
0,04 DE
1A
55
R$ 0,22
0
0
Sem Cobertura
SADT
40307239
40307247 IgD, dosagem
0,04 DE
1A
83
R$ 18,26
0
0
Cobertos
SADT
28062230
40307255 IgE, grupo específico, cada, dosagem
0,04 DE
1A
75
R$ 16,50
0
0
Cobertos
SADT
28062400
40307263 IgE, por alérgeno (cada), dosagem
0,04 DE
1A
92
R$ 20,24
0
0
Cobertos
SADT
28062418
40307271 IgE, total, dosagem
0,01 DE
1A
70
R$ 15,40
0
0
Cobertos
SADT
28060601
40307280 IgG, dosagem
0,01 DE
1A
50
R$ 11,00
0
0
Cobertos
SADT
28060610
40307298 IgG, subclasses 1,2,3,4 (cada), dosagem
0,25 DE
1A
125
R$ 27,50
0
0
Cobertos
SADT
28062248
40307301 IgM, dosagem
0,01 DE
1A
45
R$ 0,07
0
0
Cobertos
SADT
40307301
40307310 Imunocomplexos circulantes
0,04 DE
1A
100
R$ 22,00
0
0
Sem Cobertura
SADT
28061411
40307328 Imunocomplexos circulantes, com células Raji 0,04 DE
1A
96
R$ 0,22
0
0
Sem Cobertura
SADT
40307328
R$ 30,24
R$ 12,96
R$ 10,73
R$ 22,80
40307336 Imunoeletroforese (estudo da gamopatia),
pesquisa e/ou dosagem
0,50 DE
1A
120
R$ 26,40
0
0
Cobertos
SADT
28060636
40307344 Inibidor de C1 esterase, pesquisa e/ou
dosagem
0,04 DE
1A
50
R$ 11,00
0
0
Cobertos
SADT
28060660
40307352 Isospora, pesquisa de antigeno
0,04 DE
1A
28
R$ 0,22
0
0
Cobertos
SADT
40307352
40307360 Ito (cancro mole), IDeR
0,04 DE
1A
20
R$ 4,40
0
0
Sem Cobertura
SADT
28060679
40307379 Kveim (sarcoidose), IDeR
0,04 DE
1A
68
R$ 14,96
0
0
Sem Cobertura
SADT
28060687
40307387 Legionella - IgG e IgM (cada), pesquisa
0,10 DE
1A
233
R$ 51,26
0
0
Cobertos
SADT
28062264
40307395 Leishmaniose - IgG e IgM (cada)
0,04 DE
1A
30
R$ 6,60
0
0
Cobertos
SADT
28060695
40307409 Leptospirose - IgG, pesquisa
0,04 DE
1A
67
R$ 14,74
0
0
Cobertos
SADT
28062272
40307417 Leptospirose - IgM, pesquisa
0,04 DE
1A
83
R$ 18,26
0
0
Cobertos
SADT
28062280
40307425 Leptospirose, aglutinação, pesquisa
0,04 DE
1A
33
R$ 7,26
0
0
Cobertos
SADT
28060709
40307433 Linfócitos T "helper" contagem de (IF com
OKT-4) (CD-4+) citometria de fluxo
0,10 DE
1A
200
R$ 44,00
0
0
Cobertos
SADT
28060733
40307441 Linfocitos T supressores contagem de (IF
com OKT-8) (D-8) citometria de fluxo
0,10 DE
1A
200
R$ 44,00
0
0
Cobertos
SADT
28060741
40307450 Listeriose, reação sorológica
0,04 DE
1A
40
R$ 8,80
0
0
Cobertos
SADT
28060750
40307468 Lyme - IgG, pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
180
R$ 39,60
0
0
Cobertos
SADT
28061713
40307476 Lyme - IgM, pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
180
R$ 39,60
0
0
Cobertos
SADT
28061713
40307484 Malária - IgG, pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
30
R$ 6,60
0
0
Cobertos
SADT
28060768
40307492 Malária - IgM, pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
30
R$ 6,60
0
0
Cobertos
SADT
28060768
40307506 Mantoux, IDeR
0,04 DE
1A
20
R$ 4,40
0
0
Sem Cobertura
SADT
28060776
40307514 MCA (antigeno carcino-mamario)
0,10 DE
1A
280
R$ 61,60
0
0
Sem Cobertura
SADT
28061616
14/12/2012 08:29:11
R$ 6,48
Página 89 de 133
40307522 Micoplasma pneumoniae - IgG, pesquisa
0,10 DE
1A
67
R$ 14,74
0
0
Cobertos
SADT
28062299
40307530 Micoplasma pneumoniae - IgM, pesquisa
0,25 DE
1A
100
R$ 22,00
0
0
Cobertos
SADT
28062302
40307565 Mononucleose - Epstein BARR - IgG,
pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
150
R$ 33,00
0
0
Cobertos
SADT
28061357
40307573 Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgG,
pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
150
R$ 33,00
0
0
Cobertos
SADT
28061357
40307581 Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgM,
pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
150
R$ 33,00
0
0
Cobertos
SADT
28061357
40307590 Montenegro, IDeR
0,04 DE
1A
20
R$ 4,40
0
0
Sem Cobertura
SADT
28060814
40307603 Outros testes bioquímicos para determinação 0,75 DE
do risco fetal (cada)
1A
261
R$ 4,40
R$ 57,84
0
0
Cobertos
SADT
40307603
40307611 Parvovírus - IgG, IgM (cada), pesquisa
0,25 DE
1A
221
R$ 1,54
R$ 51,36
0
0
Cobertos
SADT
40307611
40307620 Peptídio intestinal vasoativo, dosagem
0,75 DE
1A
108
R$ 23,76
0
0
Sem Cobertura
SADT
28050924
40307638 PPD (tuberculina), IDeR
0,04 DE
1A
20
R$ 4,40
0
0
Cobertos
SADT
28060849
40307654 Proteína C, teste imunológico
0,50 DE
1A
828
R$ 182,16
0
0
Sem Cobertura
SADT
40307654
40307662 Proteina eosinofilica cationica (ECP)
0,75 DE
1A
125
R$ 27,50
0
0
Sem Cobertura
SADT
28062337
40307689 Reacao sorologica para coxsackie,
neutralizacao IgG
0,25 DE
1A
62
R$ 13,64
0
0
Cobertos
SADT
28062582
40307697 Rubéola - IgG, dosagem
0,01 DE
1A
60
R$ 13,20
0
0
Cobertos
SADT
28060911
40307700 Rubéola - IgM, dosagem
0,01 DE
1A
120
R$ 26,40
0
0
Cobertos
SADT
28060903
40307719 Schistosomose - IgG, dosagem
0,01 DE
1A
27
R$ 5,94
0
0
Cobertos
SADT
28060946
40307727 Schistosomose - IgM, dosagem
0,04 DE
1A
55
R$ 0,22
0
0
Cobertos
SADT
40307727
40307735 Sífilis - FTA-ABS-IgG, pesquisa
0,01 DE
1A
30
R$ 6,60
0
0
Cobertos
SADT
28060520
40307743 Sífilis - FTA-ABS-IgM, pesquisa
0,04 DE
1A
42
R$ 9,24
0
0
Cobertos
SADT
28062345
40307751 Sífilis - TPHA, pesquisa
0,01 DE
1A
27
R$ 5,94
0
0
Cobertos
SADT
28060989
40307760 Sifilis - VDRL
0,04 DE
1A
20
R$ 4,40
0
0
Cobertos
SADT
28061004
40307778 Teste de inibicao da migracao dos linfocitos
(para cada antigeno)
0,10 DE
1A
100
R$ 22,00
0
0
Sem Cobertura
SADT
28061470
40307786 Teste respiratorio para H. Pylori
0,25 DE
1A
240
R$ 52,80
0
0
Sem Cobertura
SADT
28062663
40307794 Toxocara cannis - IgG, pesquisa e/ou
dosagem
0,04 DE
1A
60
R$ 13,20
0
0
Cobertos
SADT
28061578
40307808 Toxocara cannis - IgM, pesquisa e/ou
dosagem
0,04 DE
1A
60
R$ 13,20
0
0
Cobertos
SADT
28061578
40307816 Toxoplasmina, IDeR
0,04 DE
1A
20
R$ 4,40
0
0
Sem Cobertura
SADT
28061489
40307824 Toxoplasmose IgG, dosagem
0,01 DE
1A
60
R$ 13,20
0
0
Cobertos
SADT
28060962
40307832 Toxoplasmose IgM, dosagem
0,01 DE
1A
80
R$ 17,60
0
0
Cobertos
SADT
28061497
40307840 Urease, teste rapido para helicobacter pylori
0,04 DE
1A
20
R$ 4,40
0
0
Cobertos
SADT
28100360
40307859 Vírus sincicial respiratório - Elisa - IgG,
pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
150
R$ 33,00
0
0
Cobertos
SADT
28061519
40307867 Waaler-Rose (fator reumatóide), pesquisa
e/ou dosagem
0,04 DE
1A
20
R$ 4,40
0
0
Cobertos
SADT
28061012
40307875 Western Blot (anticorpos anti-HIV)
0,50 DE
1A
700
R$ 154,00
0
0
Cobertos
SADT
28061527
40307883 Western Blot (anticorpos anti-HTVI ou
HTLVII) (cada)
0,50 DE
1A
700
R$ 154,00
0
0
Cobertos
SADT
28061527
40307891 Widal, reacao de
0,04 DE
1A
22
R$ 4,84
0
0
Sem Cobertura
SADT
28061039
40307905 Alérgenos - perfil antigênico (painel C/36
antígenos), pesquisa
0,10 DE
1A
700
R$ 154,00
0
0
Cobertos
SADT
28062426
40307913 Anti-DMP
0,10 DE
1A
80
R$ 17,60
0
0
Sem Cobertura
SADT
28061586
40307921 Anti-hialuronidase, determinacao da
0,10 DE
1A
20
R$ 4,40
0
0
Sem Cobertura
SADT
28060199
40307930 Antidesoxiribonuclease B, neutralizacao
quantitativa
0,25 DE
1A
40
R$ 8,80
0
0
Sem Cobertura
SADT
28060172
40307948 Antifígado (glomérulo, tub. Renal corte rim de 0,04 DE
rato), IFI, pesquisa
1A
70
R$ 15,40
0
0
Cobertos
SADT
28061101
40307956 Antigenos metilicos soluveis do BCG (1
aplicacao)
50
R$ 11,00
0
0
Sem Cobertura
SADT
28061250
14/12/2012 08:29:11
0,01 DE
1A
R$ 12,96
Página 90 de 133
40307964 Chagas, hemoaglutinacao
0,04 DE
1A
58
R$ 12,76
0
0
Cobertos
SADT
28062043
40307972 Chagas (Machado Guerreiro)
0,04 DE
1A
30
R$ 6,60
0
0
Cobertos
SADT
28060334
40307999 Complemento C3, C4 - turbid. ou
nefolométrico C3A, dosagem
0,01 DE
1A
58
R$ 12,76
0
0
Cobertos
SADT
28062108
40308014 Crioglobulinas, caracterizacao imunoeletroforese
0,04 DE
1A
100
R$ 22,00
0
0
Cobertos
SADT
28062116
40308022 DNCB - teste de contato
0,10 DE
1A
27
R$ 5,94
0
0
Sem Cobertura
SADT
28060440
40308030 Fator reumatóide, teste do látex (qualitativo),
pesquisa
0,01 DE
1A
20
R$ 4,40
0
0
Cobertos
SADT
28060504
40308049 Frei (linfogranuloma venereo), IDeR
0,04 DE
1A
27
R$ 5,94
0
0
Sem Cobertura
SADT
28060512
40308065 Gonococo - hemaglutinacao (HA)
0,04 DE
1A
42
R$ 9,24
0
0
Sem Cobertura
SADT
28062167
40308081 Hidatidose (equinococose) IDi dupla
0,04 DE
1A
58
R$ 12,76
0
0
Sem Cobertura
SADT
28062205
40308090 NBT estimulado
0,04 DE
1A
50
R$ 11,00
0
0
Cobertos
SADT
28061420
40308120 Sarampo - anticorpos IgG, dosagem
0,04 DE
1A
207
R$ 45,54
0
0
Cobertos
SADT
28062620
40308138 Sarampo - anticorpos IgM, dosagem
0,04 DE
1A
207
R$ 45,54
0
0
Cobertos
SADT
28062620
40308154 Toxoplasmose - IgA, dosagem
0,04 DE
1A
83
R$ 18,26
0
0
Cobertos
SADT
28062353
40308162 Varicela, IgG, dosagem
0,10 DE
1A
67
R$ 14,74
0
0
Cobertos
SADT
28062361
40308170 Varicela, IgM, dosagem
0,10 DE
1A
83
R$ 18,26
0
0
Cobertos
SADT
28062388
40308197 Vírus, (sincicial, respiratório) pesquisa direta
0,10 DE
1A
150
R$ 33,00
0
0
Sem Cobertura
SADT
28061519
40308200 Weil Felix (Ricketsiose), reacao de
aglutinacao
0,04 DE
1A
40
R$ 8,80
0
0
Sem Cobertura
SADT
28060881
40308219 Anticorpo anti Saccharamyces - ASCA
0,50 DE
1A
1211
R$ 2,86
R$ 287,52
0
0
Sem Cobertura
SADT
40308219
40308235 HER-2 - dosagem do receptor
0,50 DE
1A
605
R$ 2,86
R$ 142,08
0
0
Sem Cobertura
SADT
40308235
40308243 Poliomelite sorologia
0,25 DE
1A
221
R$ 1,54
R$ 51,36
0
0
Sem Cobertura
SADT
40308243
40308251 Proteína Amiloide A
0,25 DE
1A
221
R$ 1,54
R$ 51,36
0
0
Sem Cobertura
SADT
40308251
40308278 Schistosomose, pesquisa de
0,01 DE
1A
123
R$ 0,07
R$ 29,45
0
0
Sem Cobertura
SADT
40308278
40308286 Sífilis anticorpo total
0,01 DE
1A
69
R$ 0,07
R$ 16,49
0
0
Sem Cobertura
SADT
40308286
40308294 Sífilis IgM, dosagem
0,01 DE
1A
101
R$ 0,07
R$ 24,17
0
0
Cobertos
SADT
40308294
40308308 Amebíase, IgG, dosagem
0,04 DE
1A
70
R$ 0,22
R$ 16,56
0
0
Cobertos
SADT
40308308
40308316 Amebíase, IgM
0,04 DE
1A
96
R$ 0,22
R$ 22,80
0
0
Sem Cobertura
SADT
40308316
40308324 Gonococo - IgG
0,04 DE
1A
70
R$ 0,22
R$ 16,56
0
0
Sem Cobertura
SADT
40308324
40308332 Gonococo - IgM
0,04 DE
1A
96
R$ 0,22
R$ 22,80
0
0
Sem Cobertura
SADT
40308332
40308340 Mononucleose, sorologia para (Monoteste ou
Paul-Bunnel), cada
0,04 DE
1A
70,07
R$ 0,24
R$ 16,56
0
0
Cobertos
SADT
40308340
40308359 Psitacose - IgG
0,10 DE
1A
198
R$ 0,66
R$ 46,80
0
0
Sem Cobertura
SADT
40308359
40308367 Psitacose - IgM
0,10 DE
1A
251
R$ 0,66
R$ 59,52
0
0
Sem Cobertura
SADT
40308367
40308375 Psitacose - IgA
0,10 DE
1A
251
R$ 0,66
R$ 59,52
0
0
Sem Cobertura
SADT
40308375
40308383 Proteína C reativa, qualitativa, pesquisa
(látex)
0,01 DE
1A
45
R$ 0,07
R$ 10,73
0
0
Cobertos
SADT
40308383
40308391 Proteína C reativa, quantitativa, dosagem
(turbidimetria, nefelometria)
0,01 DE
1A
67
R$ 14,74
0
0
Cobertos
SADT
28060865
40308405 Aslo, quantitativo
0,04 DE
1A
84
R$ 0,22
R$ 19,92
0
0
Sem Cobertura
SADT
40308405
40308413 Paracoccidioidomicose, anticorpos totais /
IgG, dosagem
0,04 DE
1A
216,65
R$ 0,24
R$ 51,74
0
0
0
Cobertos
SADT
40308413
40308529 Anticorpos antipneumococos
0,50 DE
1A
539,61
R$ 2,93
R$ 126,31
0
0
0
Cobertos
SADT
40308529
40308553 Anti transglutaminase tecidual - IgA
0,50 DE
1A
197,91
R$ 2,93
R$ 44,30
0
0
0
Cobertos
SADT
40308553
1A
1398,54
R$ 5,87
R$ 329,25
0
0
0
Cobertos
SADT
40308901
40308901 Acetilcolina, anticorpos bloqueador receptor
14/12/2012 08:29:11
0
Página 91 de 133
LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LIQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINO
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Líquidos (cefalorraque
ano (liquor), seminal, a
Fime: N.º Aux.:
40309002
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40309010 Adenosina de aminase (ADA)
0,25 DE
1A
75
R$ 16,50
0
0
Cobertos
SADT
28090217
40309029 Bioquimica LCR (proteinas + pandy + glicose
+ cloro)
0,04 DE
1A
47
R$ 10,34
0
0
Cobertos
SADT
28090314
40309037 Celulas, contagem total e especifica
0,01 DE
1A
20
R$ 4,40
0
0
Cobertos
SADT
28090020
40309045 Células, pesquisa de células neoplásicas
(citologia oncótica), pesquisa em líquidos
0,10 DE
1A
100
R$ 22,00
0
0
Cobertos
SADT
21010048
40309053 Criptococose, cândida, aspérgilus (látex),
pesquisa
0,04 DE
1A
120
R$ 26,40
0
0
Cobertos
SADT
28090195
40309061 Eletroforese de proteinas no liquor, com
concentracao
0,04 DE
1A
80
R$ 17,60
0
0
Cobertos
SADT
28090047
40309070 H. Influenzae, S. Pneumonieae, N.
Meningitidis A, B e C W135 (cada), pesquisa
0,04 DE
1A
35
R$ 7,70
0
0
Cobertos
SADT
28090152
40309088 Haemophilus influenzae - pesquisa de
anticorpos (cada), em líquidos orgânicos
0,04 DE
1A
80
R$ 17,60
0
0
Cobertos
SADT
28090128
40309096 indice de imunoproducao (eletrof. e IgG em
soro e liquor)
0,04 DE
1A
242
R$ 53,24
0
0
Cobertos
SADT
28090250
40309100 LCR ambulatorial rotina (aspectos cor +
índice de cor + contagem global e
0,25 DE
1A
90
R$ 19,80
0
0
Cobertos
SADT
28090098
40309118 LCR hospitalar neurologia (aspectos cor +
índices de cor + contagem global e
0,25 DE
1A
90
R$ 19,80
0
0
Cobertos
SADT
28090098
40309126 LCR pronto socorro (aspectos cor + indice
de cor + contagem global e especifica de
0,25 DE
1A
90
R$ 19,80
0
0
Cobertos
SADT
28090098
40309134 Pesquisa de bandas oligoclonais por
isofocalização
0,50 DE
1A
622
R$ 2,86
0
0
Cobertos
SADT
40309134
40309142 Proteína mielina básica, anticorpo anti,
pesquisa
0,25 DE
1A
250
R$ 55,00
0
0
Cobertos
SADT
28090179
R$ 45,00
0
0
Cobertos
HM
40309150
R$ 146,16
40309150 Puncao cisternal subocciptal com
manometria para coleta de liquido
2C
40309169 Puncao lombar com manometria para coleta
de liquido cefalorraqueano
2B
50
R$ 37,80
0
0
Cobertos
HM
49030213
40309177 Nonne-Apple; reacao de
0,01 DE
1A
10
R$ 2,20
0
0
Sem Cobertura
SADT
28090055
40309185 Takata-Ara reacao
0,01 DE
1A
14
R$ 3,08
0
0
Sem Cobertura
SADT
28090101
40309304 Anticorpo antiespermatozóide, pesquisa
0,04 DE
1A
30
R$ 6,60
0
0
Cobertos
SADT
28020014
40309312 Espermograma (caracteres fisicos, pH,
fludificacao, motilidade, vitalidade, contagem
0,10 DE
1A
40
R$ 8,80
0
0
Cobertos
SADT
28020022
40309320 Espermograma e teste de penetração "in
vitro", velocidade penetração vertical,
0,10 DE
1A
65
R$ 14,30
0
0
Cobertos
SADT
28020081
40309401 Clements, teste
0,01 DE
1A
14
R$ 3,08
0
0
Cobertos
SADT
28070011
40309410 Espectrofotometria de liquido amniotico
0,01 DE
1A
20
R$ 4,40
0
0
Cobertos
SADT
28070038
40309428 Fosfolipídios (relação lecitina/esfingomielina), 0,04 DE
pesquisa e/ou dosagem em líquidos
1A
40
R$ 8,80
0
0
Cobertos
SADT
28070046
40309436 Maturidade pulmonar fetal
0,10 DE
1A
110
R$ 24,20
0
0
Cobertos
SADT
28070070
40309444 Rotina do liquido amniotico-amniograma
(citologico espectrofotometria, creatinina e
0,10 DE
1A
60
R$ 13,20
0
0
Cobertos
SADT
28070054
40309509 Cristais com luz polarizada, pesquisa
0,04 DE
1A
10
R$ 2,20
0
0
Cobertos
SADT
28080017
40309517 Ragocitos, pesquisa
0,04 DE
1A
10
R$ 2,20
0
0
Cobertos
SADT
28080025
40309525 Rotina liquido sinovial - caracteres fisicos,
citologia, proteinas, acido urico, latex p/ F.R.,
0,10 DE
1A
67
R$ 14,74
0
0
Cobertos
SADT
28080041
Microbiologia
MICROBIOLOGIA
Código:
Procedimentos:
40310000
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40310019 A fresco, exame
0,04 DE
1A
14
R$ 3,08
0
0
Cobertos
SADT
28100018
40310035 Antibiograma p/ bacilos alcool-resistentes droga de 2 linhas
0,10 DE
1A
106
R$ 23,32
0
0
Cobertos
SADT
28100050
40310043 Antigenos fungicos, pesquisa
0,10 DE
1A
100
R$ 22,00
0
0
Cobertos
SADT
28100751
40310051 B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescência, pesquisa
direta e após homogeneização), pesquisa
0,04 DE
1A
30
R$ 6,60
0
0
Cobertos
SADT
28100069
40310060 Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por
lamina
0,04 DE
1A
15
R$ 3,30
0
0
Cobertos
SADT
28100093
40310078 Chlamydia, cultura
0,10 DE
1A
90
R$ 19,80
0
0
Cobertos
SADT
28100131
40310086 Colera - identificacao (sorotipagem incluida)
0,10 DE
1A
150
R$ 33,00
0
0
Cobertos
SADT
28100638
14/12/2012 08:29:12
Página 92 de 133
40310094 Corpusculos de Donovani, pesquisa direta de 0,04 DE
1A
17
R$ 3,74
0
0
Cobertos
SADT
28100794
40310108 Criptococo (tinta da China), pesquisa de
0,04 DE
1A
17
R$ 3,74
0
0
Cobertos
SADT
28100816
40310116 Criptosporidium, pesquisa
0,04 DE
1A
50
R$ 11,00
0
0
Cobertos
SADT
28100573
40310124 Cultura bacteriana (em diversos materiais
biologicos)
0,10 DE
1A
50
R$ 11,00
0
0
Cobertos
SADT
28100581
40310132 Cultura para bacterias anaerobicas
0,10 DE
1A
50
R$ 11,00
0
0
Cobertos
SADT
28100026
40310140 Cultura para fungos
0,50 DE
1A
50
R$ 11,00
0
0
Cobertos
SADT
28100271
40310159 Cultura para mycobacterium
0,50 DE
1A
70
R$ 15,40
0
0
Cobertos
SADT
28100689
40310167 Cultura quantitativa de secrecoes
pulmonares, quando necessitar tratamento
0,10 DE
1A
130
R$ 28,60
0
0
Cobertos
SADT
28100654
40310175 Cultura, fezes: salmonela, shigellae e esc.
Coli enteropatogenicas, enteroinvasora
0,10 DE
1A
50
R$ 11,00
0
0
Cobertos
SADT
28100590
40310183 Cultura, fezes: salmonella, shigella e
escherichia coli enteropatogenicas (sorologia
0,10 DE
1A
60
R$ 13,20
0
0
Cobertos
SADT
28100239
40310191 Cultura, herpesvirus ou outro
0,25 DE
1A
180
R$ 39,60
0
0
Cobertos
SADT
28100328
40310205 Cultura, micoplasma ou ureaplasma
0,10 DE
1A
67
R$ 14,74
0
0
Cobertos
SADT
28100433
40310213 Cultura, urina com contagem de colonias
0,04 DE
1A
50
R$ 11,00
0
0
Cobertos
SADT
28100549
40310221 Estreptococos - A, teste rapido
0,04 DE
1A
67
R$ 14,74
0
0
Cobertos
SADT
28100700
40310230 Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol,
tinta da China)
0,04 DE
1A
20
R$ 4,40
0
0
Cobertos
SADT
28100280
40310248 Hemocultura (por amostra)
0,10 DE
1A
50
R$ 11,00
0
0
Cobertos
SADT
28100298
40310256 Hemocultura automatizada (por amostra)
0,10 DE
1A
58
R$ 12,76
0
0
Cobertos
SADT
28100727
40310264 Hemocultura para bacterias anaerobias (por
amostra)
0,10 DE
1A
50
R$ 11,00
0
0
Cobertos
SADT
28100603
40310272 Hemophilus (bordetella) pertussis, pesquisa
0,10 DE
1A
53
R$ 11,66
0
0
Cobertos
SADT
28100310
40310280 Hansen, pesquisa de (por material)
0,04 DE
1A
20
R$ 4,40
0
0
Cobertos
SADT
28100786
40310299 Leptospira (campo escuro apos
concentracao) pesquisa
0,04 DE
1A
20
R$ 4,40
0
0
Cobertos
SADT
28100409
40310302 Microorganismos - teste de sensibilidade a
drogas MIC, por droga testada
0,25 DE
1A
208
R$ 45,76
0
0
Cobertos
SADT
28100778
40310310 Paracoccidioides, pesquisa de
0,04 DE
1A
20
R$ 4,40
0
0
Cobertos
SADT
28100808
40310329 Pneumocysti carinii, pesquisa por coloracao
especial
0,04 DE
1A
70
R$ 15,40
0
0
Cobertos
SADT
28100611
40310337 Rotavirus, pesquisa, Elisa
0,04 DE
1A
50
R$ 11,00
0
0
Cobertos
SADT
28100263
40310345 Treponema (campo escuro)
0,04 DE
1A
20
R$ 4,40
0
0
Cobertos
SADT
28100514
40310353 Vacina autogena
0,25 DE
1A
40
R$ 8,80
0
0
Sem Cobertura
SADT
28100557
40310361 Citomegalovírus - shell vial, pesquisa
0,50 DE
1A
1416
R$ 2,86
0
0
Cobertos
SADT
40310361
40310370 Microsporidia, pesquisa nas fezes
0,04 DE
1A
50
R$ 11,00
0
0
Cobertos
SADT
28100573
40310388 Sarcoptes scabei, pesquisa
0,04 DE
1A
17
R$ 0,22
0
0
Cobertos
SADT
40310388
40310396 Chlamydia - PCR, amplificacao de DNA
0,25 DE
1A
192
R$ 42,24
0
0
Cobertos
SADT
28100697
40310400 Cultura automatizada
0,10 DE
1A
60
R$ 13,20
0
0
Cobertos
SADT
28100662
40310418 Antibiograma (teste de sensibilidade e
antibióticos e quimioterápicos), por bactéria -
0,10 DE
1A
20
R$ 4,40
0
0
Cobertos
SADT
28100034
40310426 Antibiograma automatizado
0,10 DE
1A
90
R$ 19,80
0
0
Cobertos
SADT
28100670
40310434 Leishmania, pesquisa
0,04 DE
1A
201
R$ 0,22
0
0
Cobertos
SADT
40310434
R$ 336,72
R$ 3,84
R$ 48,00
Urinálise
URINÁLISE
Código:
Procedimentos:
40311007
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
R$ 51,52
40310604 Antifungigrama
0,50 DE
1A
228
R$ 2,93
40311015 Ácido cítrico, dosagem na urina
0,10 DE
1A
14
40311023 Ácido homogentísico, pesquisa e/ou
dosagem na urina
0,04 DE
1A
20
14/12/2012 08:29:12
Fime: N.º Aux.:
0
0
R$ 3,08
0
R$ 4,40
0
Porte Cobertura:
Anestes:
0
Tipo: Equivalente:
Cobertos
SADT
40310604
0
Cobertos
SADT
28010035
0
Cobertos
SADT
28130049
Página 93 de 133
40311031 Alcaptonuria, pesquisa
0,01 DE
1A
15
R$ 3,30
0
0
Sem Cobertura
SADT
28130421
40311040 Cálculos urinários, análise
0,04 DE
1A
30
R$ 6,60
0
0
Cobertos
SADT
28130120
40311058 Catecolaminas fracionadas - dopamina,
epinefrina, norepinefrina (cada), pesquisa
0,10 DE
1A
217
R$ 47,74
0
0
Cobertos
SADT
28130537
40311066 Cistinuria, pesquisa
0,04 DE
1A
15
R$ 3,30
0
0
Cobertos
SADT
28130138
40311074 Coproporfirina III, pesquisa e/ou dosagem na
urina
0,04 DE
1A
20
R$ 4,40
0
0
Cobertos
SADT
28130146
40311082 Corpos cetônicos, pesquisa na urina
0,01 DE
1A
8
R$ 1,76
0
0
Cobertos
SADT
28130499
40311090 Cromatografia de açúcares na urina
0,04 DE
1A
100
R$ 22,00
0
0
Cobertos
SADT
28130154
40311104 Dismorfismo eritrocitário, pesquisa (contraste
de fase) na urina
0,04 DE
1A
20
R$ 4,40
0
0
Cobertos
SADT
28130472
40311112 Erros inatos do metabolismo baterias de
testes quimicos de triagem em urina (minimo
0,75 DE
1A
33
R$ 7,26
0
0
Cobertos
SADT
28130189
40311120 Frutosuria, pesquisa
0,01 DE
1A
15
R$ 3,30
0
0
Cobertos
SADT
28130219
40311139 Galactosuria, pesquisa
0,01 DE
1A
15
R$ 3,30
0
0
Cobertos
SADT
28130227
40311147 Lipóides, pesquisa na urina
0,04 DE
1A
15
R$ 3,30
0
0
Cobertos
SADT
28130278
40311155 Melanina, pesquisa na urina
0,01 DE
1A
15
R$ 3,30
0
0
Cobertos
SADT
28130286
40311163 Metanefrinas urinarias, dosagem
0,10 DE
1A
80
R$ 17,60
0
0
Cobertos
SADT
28130448
40311171 Microalbuminúriam, dosagem
0,10 DE
1A
100
R$ 22,00
0
0
Cobertos
SADT
28130456
40311180 Pesquisa ou dosagem de um componente
urinario
0,04 DE
1A
10
R$ 2,20
0
0
Cobertos
SADT
28130316
40311198 Porfobilinogênio, pesquisa na urina
0,04 DE
1A
14
R$ 3,08
0
0
Cobertos
SADT
28130324
40311201 Proteínas de Bence Jones, pesquisa na urina
0,04 DE
1A
20
R$ 4,40
0
0
Cobertos
SADT
28130332
40311210 Rotina de urina (caracteres fisicos,
elementos anormais e sedimentoscopia)
0,04 DE
1A
20
R$ 4,40
0
0
Cobertos
SADT
28130367
40311228 Uroporfirinas, dosagem na urina
0,01 DE
1A
18
R$ 0,07
R$ 4,25
0
0
Cobertos
SADT
40311228
40311236 2,5 hexanodiona, dosagem de urina
0,10 DE
1A
83
R$ 0,66
R$ 19,20
0
0
Cobertos
SADT
40311236
40311244 Cistina, pesquisa e/ou dosagem na urina
0,10 DE
1A
20
R$ 4,40
0
0
Cobertos
SADT
28010396
40311252 Porfobilinogênio, urina
0,10 DE
1A
83
R$ 0,66
0
0
Cobertos
SADT
40311252
40311260 Acidez titulavel
0,10 DE
1A
14
R$ 3,08
0
0
Sem Cobertura
SADT
28130014
40311279 Bartituratos, pesquisa
0,10 DE
1A
80
R$ 17,60
0
0
Sem Cobertura
SADT
28130081
40311287 Beta mercapto-lactato-disulfiduria, pesquisa
0,10 DE
1A
14
R$ 3,08
0
0
Sem Cobertura
SADT
28130090
40311295 Contagem sedimentar de Addis
0,01 DE
1A
10
R$ 2,20
0
0
Cobertos
SADT
28130065
40311309 Eletroforese de proteinas urinarias, com
concentracao
0,04 DE
1A
50
R$ 11,00
0
0
Cobertos
SADT
28130170
40311317 Fenilcetonuria, pesquisa
0,10 DE
1A
15
R$ 3,30
0
0
Cobertos
SADT
28130197
40311325 Histidina, pesquisa na urina
0,10 DE
1A
15
R$ 3,30
0
0
Cobertos
SADT
28130235
40311333 Inclusão citomegálica, pesquisa de células
com, na urina
0,10 DE
1A
30
R$ 6,60
0
0
Sem Cobertura
SADT
28130251
40311341 Mioglobina, pesquisa na urina
0,10 DE
1A
128
R$ 0,66
0
0
Cobertos
SADT
40311341
40311350 Osmolalidade, determinação na urina
0,01 DE
1A
30
R$ 6,60
0
0
Cobertos
SADT
28130308
40311368 Prova de concentração (Fishberg ou
Volhard), na urina
0,10 DE
1A
14
R$ 3,08
0
0
Cobertos
SADT
28130340
40311376 Prova da diluicao
0,10 DE
1A
15
R$ 3,30
0
0
Sem Cobertura
SADT
28130359
40311384 Sobrecarga de agua, prova
0,01 DE
1A
10
R$ 2,20
0
0
Sem Cobertura
SADT
28130383
40311392 Tirosinose, pesquisa
0,10 DE
1A
15
R$ 3,30
0
0
Sem Cobertura
SADT
28130405
67
R$ 14,74
0
0
0
Cobertos
SADT
28050444
128,33
R$ 2,93
0
0
0
Cobertos
SADT
40311503
40311473 Teste de concentração urinária após DDAVP
40311503 Pesquisa de sulfatídeos e material
metacromático na urina
14/12/2012 08:29:12
0,50 DE
1A
R$ 19,20
R$ 30,00
R$ 27,60
0
Página 94 de 133
Diversos
DIVERSOS
Código:
Procedimentos:
40312003
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40312011 Cristalizacao do muco cervical, pesquisa de
0,04 DE
1A
20
R$ 4,40
0
0
Sem Cobertura
SADT
28140184
40312020 Cromatina sexual, pesquisa
0,04 DE
1A
30
R$ 6,60
0
0
Sem Cobertura
SADT
28140109
40312046 Iontoforese para a coleta de suor, com
dosagem de cloro
0,10 DE
1A
50
R$ 11,00
0
0
Cobertos
SADT
28140036
40312054 Muco-nasal, pesquisa de eosinofilos e
mastocitos
0,04 DE
1A
30
R$ 6,60
0
0
Cobertos
SADT
28140010
40312062 Perfil metabolico p/ litiase renal: sangue
(Ca, P, AU, Cr) urina: (Ca, AU, P, citr, pesq.
0,75 DE
1A
267
R$ 58,74
0
0
Cobertos
SADT
28140150
40312070 Gastroacidograma - secrecao basal para 60'
e 4 amostras apos o estimulo (fornecimento
0,10 DE
1A
80
R$ 17,60
0
0
Cobertos
SADT
28110013
40312089 Hollander (inclusive tubagem) teste
0,10 DE
1A
100
R$ 22,00
0
0
Sem Cobertura
SADT
28110021
40312097 Pancreozima - secretina no suco duodenal,
teste
0,10 DE
1A
100
R$ 22,00
0
0
Cobertos
SADT
28120019
40312100 Rotina da biles A, B, C e do suco duodenal
(caracteres fisicos e microscopicos inclusive
0,10 DE
1A
100
R$ 22,00
0
0
Cobertos
SADT
28120027
40312119 Tubagem duodenal
0,01 DE
1A
53
R$ 11,66
0
0
Sem Cobertura
SADT
28120035
40312127 Perfil reumatologico (acido urico, eletroforese
de proteinas, FAN, VHS, prova do latex P/F.
0,10 DE
1A
100
R$ 22,00
0
0
Cobertos
SADT
28140052
40312135 pH - tornassol
0,01 DE
1A
8
R$ 1,76
0
0
Sem Cobertura
SADT
28140125
40312143 Prova atividade de febre reumática (aslo,
eletroforese de proteínas, muco-proteínas e
0,10 DE
1A
125
R$ 27,50
0
0
Cobertos
SADT
28140060
40312151 Provas de funcao hepatica (bilirrubinas,
eletroforese de proteinas. FA, TGO, TGP e
0,10 DE
1A
139
R$ 30,58
0
0
Cobertos
SADT
28140079
40312160 Teste do pezinho básico (TSH neonatal +
fenilalanina + eletroforese de Hb para
0,01 DE
1A
195
R$ 0,07
R$ 46,73
0
0
Cobertos
SADT
40312160
40312178 Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal +
17 OH progesterona + fenilalanina + Tripsina
0,01 DE
1A
364
R$ 0,07
R$ 87,31
0
0
Cobertos
SADT
40312178
Toxicologia / Monitoriza
ção terapêutica
TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA
Código:
Procedimentos:
40313018 Ácido delta aminolevulínico (para chumbo
inorgânico), pesquisa e/ou dosagem
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
0,04 DE
1A
30
R$ 6,60
0
0
40313026 Ácido delta aminolevulínico desidratase (para 0,10 DE
chumbo inorgânico), pesquisa e/ou dosagem
1A
60
R$ 13,20
0
0
40313034 Ácido fenilglioxílico (para estireno), pesquisa
e/ou dosagem
0,10 DE
1A
60
R$ 13,20
0
40313042 Ácido hipúrico (para tolueno), pesquisa e/ou
dosagem
0,04 DE
1A
60
R$ 13,20
40313050 Ácido mandélico (para estireno), pesquisa
e/ou dosagem
0,04 DE
1A
60
40313069 Ácido metilhipúrico (para xilenos), pesquisa
e/ou dosagem
0,10 DE
1A
40313077 Ácido salicílico, pesquisa e/ou dosagem
40313000
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Cobertos
SADT
28150015
Cobertos
SADT
28150023
0
Cobertos
SADT
28150031
0
0
Cobertos
SADT
28150040
R$ 13,20
0
0
Cobertos
SADT
28150058
60
R$ 13,20
0
0
Cobertos
SADT
28150066
0,10 DE
1A
20
R$ 4,40
0
0
Cobertos
SADT
28150325
40313085 Azida sodica, teste da (para deissulfeto de
carbono)
0,04 DE
1A
40
R$ 8,80
0
0
Sem Cobertura
SADT
28150074
40313093 Carboxihemoglobina (para monóxido de
carbono diclorometano), pesquisa e/ou
0,04 DE
1A
30
R$ 6,60
0
0
Cobertos
SADT
28150090
40313107 Chumbo, dosagem
0,10 DE
1A
80
R$ 17,60
0
0
Cobertos
SADT
28150120
40313115 Colinesterase (para carbamatos
organofosforados), dosagem
0,04 DE
1A
25
R$ 5,50
0
0
Cobertos
SADT
28150104
40313123 Coproporfirinas (para chumbo inorgânico),
pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
25
R$ 5,50
0
0
Cobertos
SADT
28150112
40313131 Dialdeido malonico
0,10 DE
1A
92
R$ 0,66
0
0
Sem Cobertura
SADT
40313131
40313140 Etanol, pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
50
R$ 11,00
0
0
Cobertos
SADT
28150309
40313158 Fenol (para benzeno, fenol), pesquisa e/ou
dosagem
0,10 DE
1A
60
R$ 13,20
0
0
Cobertos
SADT
28150147
40313166 Flúor (para fluoretos), pesquisa e/ou dosagem 0,04 DE
1A
60
R$ 13,20
0
0
Cobertos
SADT
28150155
40313174 Formoldeído, pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
50
R$ 11,00
0
0
Cobertos
SADT
28150317
40313182 Meta-hemoglobina (para anilina
nitrobenzeno), pesquisa
0,04 DE
1A
30
R$ 6,60
0
0
Cobertos
SADT
28150171
40313190 Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, Co,
outro (s) absorção atômica (cada), pesquisa
0,10 DE
1A
120
R$ 26,40
0
0
Cobertos
SADT
28150279
40313204 Metanol, pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
50
R$ 11,00
0
0
Cobertos
SADT
28150180
14/12/2012 08:29:12
R$ 21,36
0
Página 95 de 133
40313212 P-aminofenol (para anilina), pesquisa e/ou
dosagem
0,04 DE
1A
40
R$ 8,80
0
0
Cobertos
SADT
28150201
40313220 P-nitrofenol (para nitrobenzeno)
0,04 DE
1A
30
R$ 6,60
0
0
Sem Cobertura
SADT
28150210
40313239 Protoporfirinas livres (para chumbo
inorganico)
0,04 DE
1A
30
R$ 6,60
0
0
Sem Cobertura
SADT
28150228
40313247 Protoporfirinas Zn (para chumbo inorgânico),
pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
20
R$ 4,40
0
0
Cobertos
SADT
28150236
40313255 Selenio, dosagem
0,10 DE
1A
500
R$ 110,00
0
0
Sem Cobertura
SADT
28150350
40313263 Sulfatos organicos ou inorganicos, pesquisa
(cada)
0,04 DE
1A
17
R$ 3,74
0
0
Cobertos
SADT
28150333
40313271 Tiocianato (para cianetos nitrilas alifaticas)
0,10 DE
1A
30
R$ 6,60
0
0
Sem Cobertura
SADT
28150244
40313280 Triclorocompostos totais (para
tetracloroetileno, tricloroetano,
0,10 DE
1A
30
R$ 6,60
0
0
Cobertos
SADT
28150252
40313298 Acido acetico
0,10 DE
1A
83
R$ 0,66
R$ 19,20
0
0
Sem Cobertura
SADT
40313298
40313301 Acido metil malonico
0,75 DE
1A
1162
R$ 4,40
R$ 274,08
0
0
Cobertos
SADT
40313301
40313310 Cromo
0,10 DE
1A
120
R$ 26,40
0
0
Sem Cobertura
SADT
28150139
40313328 Zinco, pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
120
R$ 26,40
0
0
Cobertos
SADT
28150260
40313336 Salicilatos, pesquisa
0,01 DE
1A
14
R$ 3,08
0
0
Sem Cobertura
SADT
28011260
40313344 Metil Etil Cetona, pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
107
R$ 0,66
0
0
Cobertos
SADT
40313344
R$ 24,96
Biologia molecular
BIOLOGIA MOLECULAR
Código:
Procedimentos:
40314006
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
R$ 200,88
40314014 Apolipoproteina E, genotipagem
0,25 DE
1A
844
R$ 1,54
40314022 Citomegalovírus - qualitativo, por PCR,
pesquisa (com diretriz de utilização definida
0,25 DE
1A
567
R$ 124,74
40314030 Citomegalovirus-quantitativo, por PCR
0,25 DE
1A
974,38
R$ 1,47
40314049 Cromossomo philadelfia, pesquisa
0,25 DE
1A
250
40314057 Fator V de layden por PCR, pesquisa (com
diretriz de utilização definida pela ANS)
0,25 DE
1A
40314065 Fibrose cistica, pesquisa de uma mutacao
40314073 Hepatite B (qualitativo) PCR
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
0
0
Sem Cobertura
SADT
40314014
0
0
Cobertos
SADT
28170024
0
0
Cobertos
SADT
40314030
R$ 55,00
0
0
Cobertos
SADT
28040929
650
R$ 143,00
0
0
Cobertos
SADT
28170164
0,25 DE
1A
696
R$ 1,54
0
0
Cobertos
SADT
40314065
0,25 DE
1A
612
R$ 134,64
0
0
Sem Cobertura
SADT
28062469
40314081 Hepatite B (quantitativo) PCR, pesquisa (com 0,25 DE
diretriz de utilização definida pela ANS)
1A
1117
R$ 245,74
0
0
Cobertos
SADT
28170075
R$ 232,25
R$ 165,36
40314090 Hepatite C (qualitativo) por PCR, pesquisa
0,25 DE
1A
558
R$ 122,76
0
0
Cobertos
SADT
28170083
40314103 Hepatite C (quantitativo) por PCR
0,25 DE
1A
1117
R$ 245,74
0
0
Cobertos
SADT
28170091
40314111 Hepatite C - genotipagem, pesquisa (com
diretriz de utilização definida pela ANS)
0,50 DE
1A
2139
R$ 2,86
0
0
Cobertos
SADT
40314111
40314120 HIV - carga viral PCR, pesquisa
0,25 DE
1A
1117
R$ 245,74
0
0
Cobertos
SADT
28170121
40314138 HIV - qualitativo por PCR, pesquisa
0,25 DE
1A
533
R$ 117,26
0
0
Cobertos
SADT
28170113
40314146 HIV, genotipagem, pesquisa (com diretriz de
utilização definida pela ANS)
0,50 DE
1A
2311
R$ 2,86
0
0
Cobertos
SADT
40314146
40314154 HPV (vírus do papiloma humano) +
subtipagem quando necessário PCR,
0,50 DE
1A
292
R$ 64,24
0
0
Cobertos
SADT
28062213
40314162 HTLV I / II por PCR (cada), pesquisa
0,25 DE
1A
750
R$ 165,00
0
0
Cobertos
SADT
27040992
40314170 Mycobactéria PCR, pesquisa
0,25 DE
1A
458
R$ 100,76
0
0
Cobertos
SADT
28100735
40314189 Parvovirus por PCR
0,50 DE
1A
850
R$ 187,00
0
0
Sem Cobertura
SADT
28170245
40314197 Proteina S total + livre, dosagem
0,50 DE
1A
674
R$ 2,86
0
0
Sem Cobertura
SADT
40314197
40314200 Rubéola por PCR
0,50 DE
1A
683
R$ 150,26
0
0
Sem Cobertura
SADT
28170210
40314219 Sifilis por PCR
0,25 DE
1A
533
R$ 117,26
0
0
Sem Cobertura
SADT
28170237
40314227 Toxoplasmose por PCR
0,25 DE
1A
450
R$ 99,00
0
0
Sem Cobertura
SADT
28170229
40314235 X frágil por PCR, pesquisa
0,50 DE
1A
1167
R$ 256,74
0
0
Cobertos
SADT
28170199
40314243 Chlamydia por biologia molecular, pesquisa
0,25 DE
1A
168
R$ 36,96
0
0
Cobertos
SADT
28170016
14/12/2012 08:29:12
R$ 510,24
R$ 551,52
R$ 158,64
Página 96 de 133
40314251 Citogenética de medula óssea
0,50 DE
1A
1211
R$ 2,86
R$ 287,52
0
0
Sem Cobertura
SADT
40314251
40314260 Amplificacao de material por biologia
molecular (outros agentes)
0,25 DE
1A
417
R$ 1,54
R$ 98,40
0
0
Sem Cobertura
SADT
40314260
40314278 Pesquisa de outros agentes por PCR
0,25 DE
1A
567
R$ 124,74
0
0
Cobertos
SADT
28170105
40314286 Pesquisa de mutacao de alelo especifico por
PCR
0,25 DE
1A
416,88
R$ 1,47
R$ 98,45
0
0
Cobertos
SADT
40314286
40314294 Resistência a agentes anti virais por biologia
molecular (cada droga)
0,50 DE
1A
1211
R$ 2,86
R$ 287,52
0
0
Sem Cobertura
SADT
40314294
40314308 Quantificação de outros agentes por PCR
0,25 DE
1A
1156
R$ 1,54
R$ 275,76
0
0
Sem Cobertura
SADT
40314308
40400000
40400000
Transfusão
TRANSFUSÃO
Código:
Procedimentos:
40401006
Porte: Qte.UT:
40401014 Transfusão (ato médico de responsabilidade
ambulatorial ou hospitalar)
1A
40401022 Transfusão (ato médico de
acompanhamento)
5A
30
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
R$ 7,20
0
0
R$ 144,00
0
0
Porte Cobertura:
Anestes:
0
Tipo: Equivalente:
Cobertos
HM
27030059
Cobertos
HM
40401022
Processamento
PROCESSAMENTO
Código:
Procedimentos:
40402002
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40402010 Material descartavel (kit) e solucoes para
utilizacao de processadora automatica de
0,10 DE
1A
1500
R$ 330,00
0
0
Cobertos
SADT
27040160
40402029 Material Descartavel (kit) e solucoes para
utilizacao de processadora automatica de
0,10 DE
1A
1500
R$ 330,00
0
0
Cobertos
SADT
27040160
Cobertos
HM
27020096
40402037 Sangria terapeutica
1A
75
R$ 7,20
0
0
40402045 Unidade de concentrado de hemacias
1A
65
R$ 14,30
0
0
Cobertos
SADT
27020010
40402053 Unidade de concentrado de hemacias
lavadas
1A
80
R$ 17,60
0
0
Cobertos
SADT
27020029
40402061 Unidade de concentrado de plaquetas por
aferese
1A
30
R$ 6,60
0
0
Cobertos
SADT
27020045
40402070 Unidade de concentrado de plaquetas
randomicas
1A
193
R$ 5,94
0
0
Cobertos
SADT
40402070
40402088 Unidade de crioprecipitado de fator antihemofilico
1A
30
R$ 6,60
0
0
Cobertos
SADT
27020053
40402096 Unidade de plasma
1A
45
R$ 9,90
0
0
Cobertos
SADT
27020061
40402100 Unidade de sangue total
1A
110
R$ 24,20
0
0
Cobertos
SADT
27020070
40402118 Deleucotizacao de unidade de concentrado
de hemacias - por unidade
0,10 DE
1A
150
R$ 33,00
0
0
Cobertos
SADT
27040461
40402126 Deleucotizacao de unidade de concentrado
de plaquetas - ate 6 unidades
0,10 DE
1A
150
R$ 33,00
0
0
Cobertos
SADT
27040461
40402134 Irradiacao de componentes hemoterapicos
0,10 DE
1A
70
R$ 15,40
0
0
Cobertos
SADT
27040330
40402142 Deleucotizacao de unidade de concentrado
de plaquetas - entre 7 e 12 unidades
0,10 DE
1A
150
R$ 33,00
0
0
Cobertos
SADT
27040461
40402150 Unidade de concentrado de granulocitos
2A
3430
R$ 23,54
R$ 797,52
0
0
0
Cobertos
SADT
40402150
40402169 Unidade de concentrado de plaquetas (dupla
centrifugacao)
1A
193
R$ 5,94
R$ 39,84
0
0
0
Cobertos
SADT
40402169
R$ 39,84
0
0
Procedimentos
PROCEDIMENTOS
Código:
Procedimentos:
40403017 Acompanhamento hospitalar/dia do
transplante de medula óssea por
40403009
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
3B
333
R$ 73,26
0
0
0,10 DE
1A
58
R$ 12,76
0
40403033 Aplicacao de medula ossea ou celulas tronco
4A
292
R$ 64,24
40403041 Coleta de celulas tronco de sangue de
cordao umbilical p/ transplante de medula
3B
667
40403050 Coleta de células tronco por processadora
automática para transplante de medula óssea
5A
40403068 Coleta de biopsia de medula ossea por
agulha
Porte Cobertura:
Anestes:
Cobertos
SADT
27030113
0
Sem Cobertura
SADT
27040593
0
0
Cobertos
SADT
27030105
R$ 146,74
0
0
Sem Cobertura
SADT
27030091
417
R$ 91,74
0
0
Cobertos
SADT
27030083
2C
150
R$ 45,00
0
0
2
Cobertos
HM
27040470
40403076 Coleta de medula ossea para transplante
6C
1250
R$ 275,00
0
0
3
Cobertos
SADT
27030075
40403084 Determinacao de celulas CD34 CD45
positivas - Citometro de Fluxo
1B
542
R$ 119,24
0
0
Cobertos
SADT
27040771
40403092 Determinacao de conteudo de DNA Citometro de Fluxo
1B
333
R$ 73,26
0
0
Cobertos
SADT
27040895
40403025 Anticorpos eritrocitarios naturais e imunes titulagem
14/12/2012 08:29:12
0
Tipo: Equivalente:
Página 97 de 133
40403106 Eletroforese de hemoglobina por
componente hemoterapico
0,10 DE
1A
14
R$ 3,08
0
0
Cobertos
SADT
27040143
40403114 Eletroforese de hemoglobina por unidade de
sangue total
0,10 DE
1A
27
R$ 5,94
0
0
Cobertos
SADT
27040135
5A
300
R$ 66,00
0
0
Cobertos
SADT
27030016
40403130 Fenotipagem de outros sistemas
eritrocitarios - por fenotipo
0,10 DE
1A
25
R$ 5,50
0
0
Cobertos
SADT
27040585
40403149 Fenotipagem de outros sistemas
eritrocitarios - por fenotipo - gel teste
0,10 DE
1A
38
R$ 8,36
0
0
Sem Cobertura
SADT
27040631
40403157 Fenotipagem de sistema RH-HR (D, C, E, C
E C) gel teste
0,10 DE
1A
83
R$ 18,26
0
0
Sem Cobertura
SADT
27040623
40403165 Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C,
E)
0,10 DE
1A
83
R$ 18,26
0
0
Cobertos
SADT
27040577
40403173 Grupo sanguineo ABO e RH
0,10 DE
1A
30
R$ 6,60
0
0
Cobertos
SADT
27040151
40403181 Grupo sanguineo ABO e RH - gel teste
0,10 DE
1A
38
R$ 8,36
0
0
Sem Cobertura
SADT
27040526
40403190 Identificacao de anticorpos sericos
irregulares antieritrocitarios - metodo de
0,10 DE
1A
80
R$ 17,60
0
0
Sem Cobertura
SADT
28061187
40403203 Identificacao de anticorpos sericos
irregulares antieritrocitarios - painel de
0,10 DE
1A
150
R$ 33,00
0
0
Cobertos
SADT
27040615
40403211 Identificação de anticorpos séricos
irregulares antieritrocitários com painel de
0,10 DE
1A
111
R$ 24,42
0
0
Cobertos
SADT
27040550
40403220 Identificação de anticorpos séricos
irregulares antieritrocitários com painel de
0,10 DE
1A
117
R$ 25,74
0
0
Cobertos
SADT
27040569
40403238 Identificcao de anticorpos sericos irregulares
antieritrocitrios com painel de hemacias gel
0,10 DE
1A
164
R$ 0,66
0
0
Sem Cobertura
SADT
40403238
40403246 Imunofenotipagem de subpopulacoes
linfocitarias - Citometro de Fluxo
1B
583
R$ 128,26
0
0
Cobertos
SADT
27040879
40403254 Imunofenotipagem para classificacao de
leucemias - Citometro de Fluxo
1B
1083
R$ 238,26
0
0
Cobertos
SADT
27040852
40403262 NAT/HCV por componente hemoterapico
0,10 DE
1A
458
R$ 0,66
R$ 109,20
0
0
0
Sem Cobertura
SADT
40403262
40403270 NAT/HCV por unidade de sangue total
0,10 DE
1A
653
R$ 0,66
R$ 156,00
0
0
0
Sem Cobertura
SADT
40403270
40403289 NAT/HIV por componente hemoterapico
0,10 DE
1A
458
R$ 0,66
R$ 109,20
0
0
0
Sem Cobertura
SADT
40403289
40403297 NAT/HIV por unidade de sangue total
0,10 DE
1A
653
R$ 0,66
R$ 156,00
0
0
0
Sem Cobertura
SADT
40403297
40403300 Operacao de processadora automatica de
sangue em aferese
5A
300
R$ 66,00
0
0
0
Cobertos
SADT
27030032
40403319 Operacao de processadora automatica de
sangue em autotransfusao intra-operatoria
6A
500
R$ 110,00
0
0
Cobertos
SADT
27030040
40403327 Pesquisa de anticorpos sericos
antieritrocitarios, anti-A e/ou anti-B - gel teste
0,10 DE
1A
50
R$ 11,00
0
0
Cobertos
SADT
27040658
40403335 Pesquisa de anticorpos sericos
antieritrocitarios, anti-A e/ou anti-B
0,10 DE
1A
33
R$ 7,26
0
0
Cobertos
SADT
27040640
40403343 Pesquisa de anticorpos sericos irregulares
antieritrocitarios
0,10 DE
1A
40
R$ 8,80
0
0
0
Cobertos
SADT
27040194
40403351 Pesquisa de anticorpos sericos irregulares
antieritrocitarios - gel teste
0,10 DE
1A
50
R$ 11,00
0
0
0
Cobertos
SADT
27040607
40403360 Pesquisa de anticorpos sericos irregulares
antieritrocitarios - metodo de eluicao
0,10 DE
1A
150
R$ 33,00
0
0
Cobertos
SADT
27040615
40403378 Pesquisa de anticorpos sericos irregulares
antieritrocitarios a frio
0,10 DE
1A
33
R$ 7,26
0
0
Cobertos
SADT
27040542
40403386 Pesquisa de hemoglobina S por componente
hemoterapico - gel teste
0,10 DE
1A
13
R$ 2,86
0
0
0
Cobertos
SADT
27040518
40403394 Pesquisa de hemoglobina S por unidade de
sangue total - gel teste
0,10 DE
1A
25
R$ 5,50
0
0
0
Cobertos
SADT
27040500
40403408 Prova de compatibilidade pre-transfusional
completa
0,10 DE
1A
30
R$ 6,60
0
0
0
Cobertos
SADT
27040240
40403416 Prova de compatibilidade pre-transfusional
completa - gel teste
0,10 DE
1A
38
R$ 8,36
0
0
Cobertos
SADT
27040666
40403424 S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinacao
conjunta) por componente hemoterapico
0,10 DE
1A
100
R$ 22,00
0
0
0
Cobertos
SADT
27040453
40403432 S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinacao
conjunta) por unidade de sangue total
0,10 DE
1A
200
R$ 44,00
0
0
0
Cobertos
SADT
27040445
40403440 S. Chagas EIE por componente hemoterapico 0,10 DE
1A
30
R$ 6,60
0
0
0
Cobertos
SADT
27040410
40403459 S. Chagas EIE por unidade de sangue total
0,10 DE
1A
60
R$ 13,20
0
0
0
Cobertos
SADT
27040402
40403467 S. Hepatite B anti-HBC por componente
hemoterapico
0,10 DE
1A
30
R$ 6,60
0
0
Cobertos
SADT
27040216
40403475 S. Hepatite B anti-HBC por unidade de
sangue total
0,10 DE
1A
60
R$ 13,20
0
0
Cobertos
SADT
27040208
40403483 S. Hepatite C anti-HCV por componente
hemoterapico
0,10 DE
1A
100
R$ 22,00
0
0
Cobertos
SADT
27040437
40403491 S. Hepatite C anti-HCV por unidade de
sangue total
0,10 DE
1A
200
R$ 44,00
0
0
Cobertos
SADT
27040429
40403122 Exsanguineo transfusao
14/12/2012 08:29:12
R$ 38,64
0
0
Página 98 de 133
40403505 S. HIV - EIE por componente hemoterapico
0,10 DE
1A
75
R$ 16,50
0
0
0
Cobertos
SADT
27040232
40403513 S. HIV - EIE por unidade de sangue total
0,10 DE
1A
150
R$ 33,00
0
0
0
Cobertos
SADT
27040224
40403521 S. Malaria - IFI por componente hemoterapico 0,10 DE
1A
15
R$ 3,30
0
0
0
Cobertos
SADT
27040186
40403530 S. Malaria - IFI por unidade de sangue total
0,10 DE
1A
30
R$ 6,60
0
0
0
Cobertos
SADT
27040178
40403548 S. Sifilis - EIE por componente hemoterapico
0,10 DE
1A
25
R$ 5,50
0
0
0
Cobertos
SADT
27040682
40403556 S. Sifilis - EIE por unidade de sangue total
0,10 DE
1A
50
R$ 11,00
0
0
0
Cobertos
SADT
27040674
40403564 S. Sifilis FTA - ABS por componente
hemoterapico
0,10 DE
1A
15
R$ 3,30
0
0
0
Cobertos
SADT
27040267
40403572 S. Sifilis FTA - ABS por unidade de sangue
total
0,10 DE
1A
30
R$ 6,60
0
0
0
Cobertos
SADT
27040259
40403580 S. Sifilis HA por componente hemoterapico
0,10 DE
1A
14
R$ 3,08
0
0
0
Cobertos
SADT
27040283
40403599 S. Sifilis HA por unidade de sangue total
0,10 DE
1A
27
R$ 5,94
0
0
0
Cobertos
SADT
27040275
40403602 S. Sifilis VDRL por componente hemoterapico 0,10 DE
1A
5
R$ 1,10
0
0
0
Cobertos
SADT
27040305
40403610 S. Sifilis VDRL por unidade de sangue total
0,10 DE
1A
10
R$ 2,20
0
0
0
Cobertos
SADT
27040291
40403629 S.Chagas HA por componente hemoterapico
0,10 DE
1A
11
R$ 2,42
0
0
0
Cobertos
SADT
27040062
40403637 S.Chagas HA por unidade de sangue total
0,10 DE
1A
22
R$ 4,84
0
0
0
Cobertos
SADT
27040054
40403645 S.Chagas IFI por componente hemoterapico
0,10 DE
1A
15
R$ 3,30
0
0
0
Cobertos
SADT
27040089
40403653 S.Chagas IFI por unidade de sangue total
0,10 DE
1A
30
R$ 6,60
0
0
0
Cobertos
SADT
27040070
40403661 S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por
componente hemoterapico
0,10 DE
1A
25
R$ 5,50
0
0
0
Cobertos
SADT
27040046
40403670 S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por
unidade de sangue total
0,10 DE
1A
50
R$ 11,00
0
0
0
Cobertos
SADT
27040038
40403688 Teste de Coombs direto
0,10 DE
1A
20
R$ 4,40
0
0
Cobertos
SADT
27040364
40403696 Teste de coombs direto - gel teste
0,10 DE
1A
25
R$ 5,50
0
0
Cobertos
SADT
27040704
40403700 Teste de Coombs direto - mono especifico
(IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste
0,10 DE
1A
125
R$ 27,50
0
0
Cobertos
SADT
27040712
40403718 Teste de Coombs indireto - mono especifico
(IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste
0,10 DE
1A
188
R$ 41,36
0
0
Cobertos
SADT
27040739
40403726 TMO - congelamento de medula ossea ou
celulas tronco perifericas (com diretriz de
0,10 DE
1A
833
R$ 183,26
0
0
0
Cobertos
SADT
27041042
40403734 TMO -cultura de linfócitos doador e receptor
0,10 DE
1A
881
R$ 0,66
0
0
0
Sem Cobertura
SADT
40403734
40403742 TMO -descongelamento de medula óssea ou
células tronco (com diretriz de utilização
0,10 DE
1A
208
R$ 45,76
0
0
0
Cobertos
SADT
27041069
40403750 TMO -determinação de HLA transplantes de
medula óssea -loci DR e DQ (alta resolução)
0,10 DE
1A
792
R$ 174,24
0
0
0
Cobertos
SADT
27040810
40403769 TMO -determinação de HLA para
transplantes de medula óssea -loci A e B
0,10 DE
1A
792
R$ 174,24
0
0
0
Cobertos
SADT
27040801
40403777 TMO - determinação de HLA para
transplantes de medula óssea - loci DR e DQ
0,10 DE
1A
1362,35
R$ 0,59
0
0
0
Cobertos
SADT
40403777
40403785 TMO -determinação de unidades formadoras
de colônias (com diretriz de utilização
0,10 DE
1A
833
R$ 183,26
0
0
0
Cobertos
SADT
27040798
40403793 TMO -determinação de viabilidade de medula 0,10 DE
óssea (com diretriz de utilização definida pela
1A
167
R$ 36,74
0
0
0
Cobertos
SADT
27040780
40403807 TMO -manutenção de congelamento de
medula óssea ou células tronco (até 2 anos)
0,10 DE
1A
833
R$ 183,26
0
0
0
Cobertos
SADT
27041050
40403815 TMO - preparo de medula óssea ou células
tronco periféricas para congelamento (com
0,10 DE
1A
417
R$ 91,74
0
0
0
Cobertos
SADT
27041034
40403823 TMO -preparo e filtração de medula óssea ou
células tronco na coleta (com diretriz de
0,10 DE
1A
375
R$ 82,50
0
0
0
Cobertos
SADT
27040747
40403831 TMO -tratamento "in vitro" de medula óssea
ou células tronco por anticorpos monoclonais
1B
417
R$ 91,74
0
0
0
Sem Cobertura
SADT
27040755
R$ 210,72
R$ 326,32
40403840 Transaminase piruvica - TGP ou ALT por
componente hemoterapico
0,10 DE
1A
7
R$ 1,54
0
0
Sem Cobertura
SADT
27040399
40403858 Transaminase piruvica - TGP ou ALT por
unidade de sangue total
0,10 DE
1A
14
R$ 3,08
0
0
Sem Cobertura
SADT
27040380
5A
533
R$ 117,26
0
0
0
Cobertos
SADT
40403866
40403874 Deteccao de consumo de oxigenio (O2) por
unidade de concentrado de plaquetas (por
0,50 DE
1A
324
R$ 2,86
R$ 74,64
0
0
0
Sem Cobertura
SADT
40403874
40403882 Deteccao de consumo de oxigenio (O2) por
unidade de concentrado de plaquetas (por
0,50 DE
1A
945
R$ 2,86
R$ 223,68
0
0
0
Sem Cobertura
SADT
40403882
40403890 NAT / HBV - por componente hemoterápico
0,10 DE
1A
458
R$ 0,66
R$ 109,20
0
0
Sem Cobertura
SADT
40403890
40403866 Transfusao fetal intra-uterina
14/12/2012 08:29:12
Página 99 de 133
40403904 NAT / HBV - Por unidade de sangue total
40403912 Estimulacao e mobilizacao de celulas CD34
positivas
0,10 DE
1A
2C
653
R$ 0,66
R$ 156,00
0
0
Sem Cobertura
SADT
40403904
17653
R$ 36,74
R$ 4.196,64
0
0
0
Cobertos
SADT
40403912
24
R$ 0,66
R$ 5,04
0
0
0
Cobertos
SADT
40403920
40403920 Determinacao do fator RH (D), incluindo
prova para D-fraco no sangue do receptor
0,10 DE
1A
40403939 Doacao autologa com recuperacao intraoperatoria
6A
4653
R$ 146,74
R$ 956,64
0
0
0
Cobertos
SADT
40403939
40403947 Doacao autologa peri-operatoria por
hemodiluicao normovolemica
1C
247
R$ 17,60
R$ 40,08
0
0
0
Cobertos
SADT
40403947
40403955 Doacao autologa pre-operatoria
1B
1134
R$ 11,66
R$ 259,44
0
0
0
Cobertos
SADT
40403955
40403963 Exames imunohematologicos em recemnascidos: tipificacao ABO e RH, pesquisa de
0,20 DE
1A
72
R$ 1,10
R$ 16,08
0
0
0
Cobertos
SADT
40403963
40403971 Imuno-hematologicos: tipificacao ABO,
incluindo tipagem reversa e determinacao do
0,30 DE
1A
247
R$ 1,76
R$ 57,36
0
0
0
Cobertos
SADT
40403971
40403980 Investigacao da presenca de anti-A ou anti-B, 0,10 DE
em soro ou plasma de neonato, com
1A
86
R$ 0,66
R$ 19,92
0
0
0
Cobertos
SADT
40403980
40403998 Tipificacao ABO, incluindo tipagem reversa
no sangue do receptor (sem tipagem reversa
24
R$ 0,66
R$ 5,04
0
0
0
Cobertos
SADT
40403998
0
0
0
Cobertos
HM
40404021
40404021 Aférese para paciente ABO incompatível
0,10 DE
1A
5A
R$ 144,00
40404030 Antigenemia para diagnóstico de CMV póstransplante
0,25 DE
1A
974,4
R$ 1,47
R$ 232,26
0
0
0
Cobertos
SADT
40404030
40404048 Avaliação quimerismo - VNTR - doador - prétransplante
0,10 DE
1A
2394,67
R$ 0,59
R$ 574,08
0
0
0
Cobertos
SADT
40404048
40404056 Avaliação quimerismo - VNTR - paciente pré-transplante
0,10 DE
1A
2394,67
R$ 0,59
R$ 574,08
0
0
0
Cobertos
SADT
40404056
40404064 Avaliação quimerismo por STR - paciente pós-transplante
0,10 DE
1A
2394,67
R$ 0,59
R$ 574,08
0
0
0
Cobertos
SADT
40404064
40404072 Coleta de linfócitos de sangue periférico por
aférese para tratamento de recidivas pós-
5A
4405
R$ 117,33
R$ 929,20
0
0
0
Cobertos
SADT
40404072
40404080 Controle microbiológico da medula óssea no
Transplante de Células-Tronco
0,10 DE
1A
124,46
R$ 0,59
R$ 29,23
0
0
0
Cobertos
SADT
40404080
40404099 Controle microbiológico das células tronco
periféricas no Transplante de Células-Tronco
0,10 DE
1A
124,46
R$ 0,59
R$ 29,23
0
0
0
Cobertos
SADT
40404099
40404110 PCR em tempo real para diagnóstico de
adenovírus
0,25 DE
1A
974,4
R$ 1,47
R$ 232,26
0
0
0
Cobertos
SADT
40404110
40404129 PCR em tempo real para diagnóstico de
EBV - pós transplante
0,25 DE
1A
974,4
R$ 1,47
R$ 232,26
0
0
0
Cobertos
SADT
40404129
40404137 PCR em tempo real para diagnóstico de
Herpes virus 6 - pos transplante
0,25 DE
1A
974,4
R$ 1,47
R$ 232,26
0
0
0
Cobertos
SADT
40404137
40404145 PCR em tempo real para diagnóstico de
Herpes virus 8 - pos transplante
0,25 DE
1A
974,4
R$ 1,47
R$ 232,26
0
0
0
Cobertos
SADT
40404145
40404153 PCR em tempo real para os vírus
parainfluenza e influenza (cada)
0,25 DE
1A
974,4
R$ 1,47
R$ 232,26
0
0
0
Cobertos
SADT
40404153
40404161 PCR em tempo real para vírus respiratório
sincicial
0,25 DE
1A
974,4
R$ 1,47
R$ 232,26
0
0
0
Cobertos
SADT
40404161
40404170 Quantificação de CD14 da coleta de células
tronco periféricas para Transplante de
1B
628,33
R$ 11,73
R$ 138,00
0
0
0
Cobertos
SADT
40404170
40404188 Quantificação de CD19 da coleta de células
tronco periféricas para Transplante de
1B
628,33
R$ 11,73
R$ 138,00
0
0
0
Cobertos
SADT
40404188
40404196 Quantificação de CD3 da coleta de células
tronco periféricas para Transplante de
1B
628,33
R$ 11,73
R$ 138,00
0
0
0
Cobertos
SADT
40404196
40404200 Quantificação de CD3 da coleta de linfócitos
para tratamento de recidivas pós-Transplante
1B
628,33
R$ 11,73
R$ 138,00
0
0
0
Cobertos
SADT
40404200
40404218 Quantificação de CD4 da coleta de células
tronco periféricas para Transplante de
1B
628,33
R$ 11,73
R$ 138,00
0
0
0
Cobertos
SADT
40404218
40404226 Quantificação de CD8 da coleta de células
tronco periféricas para Transplante de
1B
628,33
R$ 11,73
R$ 138,00
0
0
0
Cobertos
SADT
40404226
40404234 Quantificação de leucócitos totais da coleta
de células tronco periféricas para
0,01 DE
1A
24,42
R$ 0,06
R$ 5,80
0
0
0
Cobertos
SADT
40404234
40404242 Quantificação de leucócitos totais da Medula
Óssea no Transplante de Células-Tronco
0,01 DE
1A
24,42
R$ 0,06
R$ 5,80
0
0
0
Cobertos
SADT
40404242
40404269 Viabilidade celular dos linfócitos periféricos
por citometria de fluxo para tratamento das
1B
628,33
R$ 11,73
R$ 138,00
0
0
0
Cobertos
SADT
40404269
40404277 Viabilidade celular da medula óssea por
citometria de fluxo após o descongelamento
1B
628,33
R$ 11,73
R$ 138,00
0
0
0
Cobertos
SADT
40404277
40404285 Viabilidade celular das células tronco
periféricas por citometria de fluxo após o
1B
628,33
R$ 11,73
R$ 138,00
0
0
0
Cobertos
SADT
40404285
40500004
40500004
Citogenética
CITOGENÉTICA
Código:
Procedimentos:
40501000
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40501019 Cariotipo com bandas de pele, tumor e
demais tecidos
2B
700
R$ 154,00
0
0
Cobertos
SADT
26020033
40501027 Cariotipo com pesquisa de troca de
cromatides irmas
3A
917
R$ 201,74
0
0
Cobertos
SADT
26030063
14/12/2012 08:29:12
Página 100 de 133
40501035 Cariótipo com técnicas de alta resolução
3A
1042
R$ 229,24
0
0
Cobertos
SADT
26030047
40501043 Cariotipo de medula (tecnicas com bandas)
3A
400
R$ 88,00
0
0
Cobertos
SADT
26020025
40501051 Cariotipo de sangue (tecnicas com bandas)
3A
250
R$ 55,00
0
0
Cobertos
SADT
26020017
40501060 Cariotipo de sangue obtido por cordocentese
pre-natal
3B
833
R$ 183,26
0
0
Cobertos
SADT
26030071
40501078 Cariotipo de sangue-pesquisa de
marcadores tumorais
3A
917
R$ 201,74
0
0
Cobertos
SADT
26030039
40501086 Cariotipo de sangue-pesquisa de sitio fragil X
3A
917
R$ 201,74
0
0
Cobertos
SADT
26030020
40501094 Cariotipo em vilosidades corionicas (cultivo
de trofoblastos)
3B
1167
R$ 256,74
0
0
Cobertos
SADT
26030160
40501108 Cariotipo para pesquisa de instabilidade
cromossomica
3A
833
R$ 183,26
0
0
Cobertos
SADT
26030055
40501116 Cromatina X ou Y
1A
83
R$ 18,26
0
0
Cobertos
SADT
26030080
40501124 Cultura de material de aborto e obtenção de
cariótipo
1C
917
R$ 201,74
0
0
Cobertos
SADT
26030098
40501132 Cultura de tecido para ensaio enzimatico
e/ou extracao de DNA
1C
1500
R$ 330,00
0
0
Cobertos
SADT
26030110
40501140 Diagnostico genetico pre-implantacao por
fish, por sonda
3B
959,96
R$ 64,53
R$ 159,99
0
0
Sem Cobertura
SADT
40501140
40501159 Fish em metáfase ou núcleo interfásico, por
sonda
2B
873,7
R$ 30,80
R$ 176,09
0
0
Cobertos
SADT
40501159
40501167 Fish pré-natal, por sonda
3B
959,96
R$ 64,53
R$ 159,99
0
0
Sem Cobertura
SADT
40501167
40501175 Liquido amniotico, cariotipo com bandas
3B
1167
R$ 256,74
0
0
Cobertos
SADT
26030144
40501183 Líquido amniótico, vilosidades coriônicas,
subcultura para dosagens bioquímicas e/ou
1C
250
R$ 55,00
0
0
Cobertos
SADT
26030152
40501191 Subcultura de pele p/ dosagens bioquímicas
e/ou moleculares (adicional)
1C
250
R$ 55,00
0
0
Sem Cobertura
SADT
26030128
40501205 Estudo de alterações cromossômicas em
leucemias por FISH (Fluorescence In Situ
2B
873,7
R$ 30,80
R$ 176,09
0
0
Cobertos
SADT
40501205
40501213 Pesquisa de Translocação PML/RAR-a
1C
813,7
R$ 17,60
R$ 176,09
0
0
Cobertos
SADT
40501213
0
Genética bioquimica
GENÉTICA BIOQUIMICA
Código:
Procedimentos:
40502007
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
R$ 82,80
40502015 Marcadores bioquimicos extras, alem de
BHCG, AFP e PAPP-A, para avaliacao do
1A
371,67
R$ 5,87
40502040 Baterias de testes quimicos de triagem em
urina para erros inatos do metabolismo
1A
21
40502058 Determinacao do risco fetal, com elaboracao
de laudo
1A
40502066 Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos
para o diagnóstico de erros inatos do
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
0
0
Cobertos
SADT
40502015
R$ 4,62
0
0
Cobertos
SADT
26040018
108
R$ 23,76
0
0
Cobertos
SADT
26100100
2B
1482
R$ 30,80
R$ 322,08
0
0
Cobertos
SADT
40502066
40502074 Dosagem quantitativa de aminoácidos para o
diagnóstico de erros inatos do metabolismo
2B
4931,67
R$ 30,80
R$ 1.150,00
0
0
Cobertos
SADT
40502074
40502082 Dosagem quantitativa de metabólitos para o
diagnóstico de erros inatos do metabolismo
2B
3334,32
R$ 30,80
R$ 766,64
0
0
Sem Cobertura
SADT
40502082
40502090 Eletroforese ou cromatografia (papel ou
camada delgada) para identificacao de
1A
83
R$ 18,26
0
0
Cobertos
SADT
26050013
40502104 Ensaios enzimaticos em celulas cultivadas
para diagnostico de EIM, incluindo preparo
2B
667
R$ 146,74
0
0
Cobertos
SADT
26090023
40502112 Ensaios enzimaticos em leucocitos,
eritrocitos ou tecidos para diagnostico de
2B
142
R$ 31,24
0
0
Cobertos
SADT
26080010
40502120 Ensaios enzimáticos no plasma para
diagnóstico de EIM, incluindo enzima de
2B
4292,65
R$ 30,80
0
0
Cobertos
SADT
40502120
40502139 Teste Duplo - 1 trimestre (PAPPA+BETA+HCG) ou outros 2 em soro ou
1A
167
R$ 36,74
0
0
Cobertos
SADT
26100029
40502147 Teste duplo - 2 trimestre (AFP+Beta-HCG)
ou outros 2 em soro ou liquido aminiotico
1A
273
R$ 60,06
0
0
Cobertos
SADT
28062639
40502155 Teste triplo (AFP+Beta-HCG+Estriol) ou
outros 3 em soro ou liquido aminiotico com
1A
267
R$ 58,74
0
0
Cobertos
SADT
26100037
40502163 Testes quimicos de triagem em urina para
erros inatos do metabolismo (cada)
1A
665,69
R$ 5,87
0
0
Sem Cobertura
SADT
40502163
R$ 996,64
R$ 153,36
Genética molecular
GENÉTICA MOLECULAR
Código:
Procedimentos:
40503003
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
40503011 Analise de DNA com enzimas de restricao
por enzima utilizada, por amostra
1C
625
R$ 137,50
40503020 Análise de DNA fetal por enzima de restrição,
por enzima utilizada, por amostra
3C
518
R$ 73,26
40503038 Analise de DNA fetal por sonda ou PCR por
locus, por amostra
3A
1083
R$ 50,60
14/12/2012 08:29:12
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
0
0
Cobertos
SADT
26100096
R$ 44,40
0
0
Cobertos
SADT
40503020
R$ 204,72
0
0
Cobertos
SADT
40503038
Página 101 de 133
40503046 Analise de DNA pela tecnica multiplex por
locus extra, por amostra
1C
42
R$ 9,24
0
0
Cobertos
SADT
26100088
40503054 Analise de DNA pela tecnica multiplex por
locus, por amostra
1C
833
R$ 183,26
0
0
Cobertos
SADT
26100070
40503062 Analise de DNA por sonda, ou PCR por
locus, por amostra
1C
833
R$ 183,26
0
0
Cobertos
SADT
26100061
40503070 Diagnóstico genético pré-implantação por
DNA, por sonda de FISH ou por primer de
3B
1146
R$ 64,46
0
0
Sem Cobertura
SADT
40503070
40503089 Extracao de DNA (osso) por amostra
1B
750
R$ 165,00
0
0
Sem Cobertura
SADT
26100053
40503097 Extracao de DNA (sangue, urina, liquido
aminiotico, vilo trofoblastico etc.) por amostra
1A
100
R$ 22,00
0
0
Cobertos
SADT
26100045
40503100 Identificação de mutação por
sequenciamento do DNA, por 100 pares de
2A
413,34
R$ 23,47
0
0
Cobertos
SADT
40503100
R$ 204,72
R$ 73,60
40600009
40600009
Procedimentos
PROCEDIMENTOS
Código:
Procedimentos:
40601005
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
40601013 Procedimento diagnostico peroperatorio sem
deslocamento do patologista
3C
220
R$ 48,40
40601021 Procedimento diagnóstico peroperatório peça adicional ou margem cirúrgica
3A
452
R$ 50,60
40601030 Procedimento diagnóstico peroperatório com
deslocamento do patologista
3C
317
40601048 Necrópsia de adulto/criança e natimorto com
suspeita de anomalia genética
9A
40601056 Necrópsia de embrião / feto até 500 gramas
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
0
0
Cobertos
SADT
21010013
0
0
Cobertos
SADT
40601021
R$ 69,74
0
0
Cobertos
SADT
21010242
1100
R$ 242,00
0
0
Sem Cobertura
SADT
21010072
7A
1667
R$ 366,74
0
0
Sem Cobertura
SADT
21010250
40601064 Microscopia eletronica
7B
1700
R$ 205,26
0
0
Sem Cobertura
SADT
40601064
40601072 Ato de coleta de PAAF de órgãos ou
estruturas superficiais sem deslocamento do
2A
120
R$ 26,40
0
0
Cobertos
SADT
21010170
40601080 Ato de coleta de PAAF de orgaos ou
estruturas profundas sem deslocamento do
3B
220
R$ 48,40
0
0
Cobertos
SADT
21010188
40601099 Ato de coleta de PAAF de orgaos ou
estruturas superficiais com deslocamento do
2A
500
R$ 110,00
0
0
Cobertos
SADT
21010269
40601102 Ato de coleta de PAAF de órgãos ou
estruturas profundas com deslocamento do
3A
500
R$ 110,00
0
0
Cobertos
SADT
21010269
40601110 Procedimento diagnóstico em biópsia
simples "imprint" e "cell block"
2A
140
R$ 30,80
0
0
Cobertos
SADT
21010021
40601129 Procedimento diagnostico citopatologico
oncotico de liquidos e raspados cutaneos
2A
100
R$ 22,00
0
0
Cobertos
SADT
21010048
40601137 Procedimento diagnostico em citopatologia
cervico-vaginal oncotica
1B
70
R$ 15,40
0
0
Cobertos
SADT
21010056
40601145 Procedimento diagnostico em citologia
hormonal seriado
1C
140
R$ 30,80
0
0
Cobertos
SADT
21010064
40601153 Procedimento diagnóstico em revisão de
lâminas ou cortes histológicos seriados
4B
140
R$ 30,80
0
0
Cobertos
SADT
21010099
40601161 Procedimento diagnostico em citologia
hormonal isolada
1A
65
R$ 14,30
0
0
Cobertos
SADT
21010145
40601170 Procedimento diagnóstico em painel de
imunoistoquímica (duas a cinco reações)
4C
1042
R$ 229,24
0
0
Cobertos
SADT
21010218
40601188 Procedimento diagnostico em reacao
imunoistoquimica isolada
4A
500
R$ 110,00
0
0
Cobertos
SADT
21010153
40601196 Procedimento diagnóstico em fragmentos
múltiplos de biópsias de mesmo órgão ou
3A
140
R$ 30,80
0
0
Cobertos
SADT
21010021
40601200 Procedimento diagnóstico em peça
anatômica ou cirúrgica simples
3A
295
R$ 50,60
R$ 15,60
0
0
Cobertos
SADT
40601200
40601218 Procedimento diagnóstico em peça cirúrgica
ou anatômica complexa
3A
403
R$ 50,60
R$ 41,52
0
0
Cobertos
SADT
40601218
40601226 Procedimento diagnóstico em grupos de
linfonodos, estruturas vizinhas e margens de
2A
186
R$ 23,54
R$ 18,96
0
0
Cobertos
SADT
40601226
40601234 Procedimento diagnóstico em amputação de
membros sem causa oncológica
2A
386
R$ 23,54
R$ 66,96
0
0
Cobertos
SADT
40601234
40601242 Procedimento diagnóstico em amputação de
membros -causa oncológica
3A
789,67
R$ 50,60
R$ 134,32
0
0
Cobertos
SADT
40601242
40601250 Procedimento diagnóstico em lâminas de
PAAF até 5
2A
186
R$ 23,54
R$ 18,96
0
0
Cobertos
SADT
40601250
40601269 Coloracao especial por coloracao
1B
93
R$ 11,66
R$ 9,60
0
0
Cobertos
SADT
40601269
40601277 Procedimento diagnóstico em
imunofluorescência
4C
1528
R$ 108,46
R$ 248,40
0
0
Cobertos
SADT
40601277
40601285 Procedimento diagnostico em painel de
hibridizacao in situ
4C
1250
R$ 275,00
0
0
Cobertos
SADT
21010200
40601293 Procedimento diagnostico por captura hibrida
1C
760
R$ 17,60
0
0
Cobertos
SADT
40601293
40601307 Procedimento diagnostico em citometria de
fluxo (por monoclonal pesquisado)
1A
333
R$ 73,26
0
0
Cobertos
SADT
28041020
14/12/2012 08:29:12
R$ 53,28
R$ 184,08
R$ 163,20
0
Página 102 de 133
40601315 Procedimento diagnostico em citometria de
imagens
4C
1528
R$ 108,46
R$ 248,40
0
0
40601323 Procedimento diagnostico citopatologico em
meio liquido
1B
149
R$ 11,66
R$ 23,04
0
0
0
Sem Cobertura
SADT
40601315
Cobertos
SADT
40601323
40700003
40700003
Cardiovascular - in vivo
CARDIOVASCULAR - IN VIVO
Código:
Procedimentos:
40701000
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40701018 Angiografia radioisotopica
2A
360
R$ 24,00
R$ 62,40
0,38
0
Cobertos
SADT
31010016
40701026 Cintilografia com hemacias marcadas
3A
1310
R$ 55,20
R$ 259,20
0,38
0
Sem Cobertura
SADT
40701026
40701034 Cintiligrafia do miocardio com duplo isotopo
(perfusao+viabilidade)
3B
814
R$ 70,32
R$ 125,04
0,57
0
Sem Cobertura
SADT
40701034
40701042 Cintilografia do miocárdio com FDG-18 F, em
câmara híbrida
3C
520
R$ 24,00
R$ 100,80
0,38
0
Cobertos
SADT
31010024
40701050 Cintilografia do miocardio necrose (infarto
agudo)
2C
520
R$ 24,00
R$ 100,80
0,38
0
Cobertos
SADT
31010024
40701069 Cintilografia do miocardio perfusao - repouso
3B
795
R$ 30,00
R$ 160,80
0,57
0
Cobertos
SADT
31010040
40701077 Cintilografia sincronizada das camaras
cardiacas - esforco
3A
830
R$ 60,00
R$ 139,20
0,76
0
Cobertos
SADT
31010067
40701085 Cintilografia sincronizada das camaras
cardiacas - repouso
2B
580
R$ 24,00
R$ 115,20
0,38
0
Cobertos
SADT
31010059
40701093 Fluxo sanguineo das extremidades
2A
220
R$ 24,00
R$ 28,80
0,48
0
Cobertos
SADT
31010075
40701107 Quantificação de "shunt" da direita para a
esquerda
2C
350
R$ 24,00
R$ 60,00
0,57
0
Cobertos
SADT
31010105
40701115 Quantificação de "shunt" periférico
2C
470
R$ 24,00
R$ 88,80
0,57
0
Cobertos
SADT
31010113
40701123 Venografia radioisotopica
2C
460
R$ 24,00
R$ 86,40
0,57
0
Cobertos
SADT
31010121
40701131 Cintilografia do miocardio perfusao - estresse
farmacologico
3B
1038
R$ 70,32
R$ 178,80
0,57
0
Cobertos
SADT
40701131
40701140 Cintilografia do miocardio perfusao - estresse
fisico
3B
795
R$ 30,00
R$ 160,80
0,57
0
Cobertos
SADT
31010040
325
R$ 24,00
R$ 54,00
0,19
0
Sem Cobertura
SADT
31040098
40704092 Renograma
0
Digestivo - in vivo
DIGESTIVO - IN VIVO
Código:
Procedimentos:
40702006
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40702014 Cintilografia das glandulas salivares com ou
sem estimulo
2B
360
R$ 24,00
R$ 62,40
0,48
0
Cobertos
SADT
31020020
40702022 Cintilografia do figado e do baco
2A
420
R$ 24,00
R$ 76,80
0,57
0
Cobertos
SADT
31020038
40702030 Cintilografia do figado e vias biliares
2C
680
R$ 24,00
R$ 139,20
0,95
0
Cobertos
SADT
31020046
40702049 Cintilografia para deteccao de hemorragia
digestoria ativa
2B
245
R$ 24,00
R$ 34,80
0
0
Cobertos
SADT
31020127
40702057 Cintilografia para deteccao de hemorragia
digestoria nao ativa
3A
670
R$ 24,00
R$ 136,80
0,95
0
Cobertos
SADT
31010091
40702065 Cintilografia para determinacao do tempo de
esvaziamento gastrico
2B
570
R$ 24,00
R$ 112,80
0,76
0
Cobertos
SADT
31020089
40702073 Cintilografia para estudo de transito
esofagico (liquidos)
2B
570
R$ 24,00
R$ 112,80
0,76
0
Cobertos
SADT
31020062
40702081 Cintilografia para estudo de transito
esofagico (semi-solidos)
2B
570
R$ 24,00
R$ 112,80
0,76
0
Cobertos
SADT
31020070
40702090 Cintilografia para pesquisa de diverticulo de
Meckel
2C
550
R$ 24,00
R$ 108,00
0,57
0
Cobertos
SADT
31020054
40702103 Cintilografia para pesquisa de refluxo gastroesofagico
2B
570
R$ 24,00
R$ 112,80
0,76
0
Cobertos
SADT
31020097
40702111 Fluxo sanguineo hepatico (qualitativo e
quantitativo)
1C
365
R$ 24,00
R$ 63,60
0,48
0
Cobertos
SADT
31020100
Endócrino - in vivo
ENDÓCRINO - IN VIVO
Código:
Procedimentos:
40703002
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40703010 Cintilografia da tireoide e/ou captacao (iodo123)
2B
624
R$ 33,60
R$ 116,16
0,19
0
Cobertos
SADT
40703010
40703029 Cintilografia da tireoide e/ou captacao (iodo 131)
2B
350
R$ 24,00
R$ 60,00
0,19
0
Cobertos
SADT
31030017
40703037 Cintilografia da tireoide e/ou captacao
(tecnecio - 99m TC)
2B
350
R$ 24,00
R$ 60,00
0,19
0
Cobertos
SADT
31030025
40703045 Cintilografia das paratireoides
2B
400
R$ 24,00
R$ 72,00
0,57
0
Cobertos
SADT
31030076
40703053 Cintilografia de corpo inteiro para pesquisa
de metastases (PCI)
3A
720
R$ 24,00
R$ 148,80
0,95
0
Cobertos
SADT
31030033
14/12/2012 08:29:12
Página 103 de 133
40703061 Teste de estimulo com TSH recombinante
2B
320
R$ 24,00
R$ 52,80
0,19
0
Cobertos
SADT
31030041
40703070 Teste de supressao da tireoide com T3
2B
275
R$ 24,00
R$ 42,00
0,19
0
Cobertos
SADT
31030050
40703088 Teste do perclorato
2B
275
R$ 24,00
R$ 42,00
0
0
Cobertos
SADT
31030068
Geniturinário - in vivo
GENITURINÁRIO - IN VIVO
Código:
Procedimentos:
40704009
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40704017 Cintilografia renal dinamica
2C
460
R$ 24,00
R$ 86,40
0,76
0
Cobertos
SADT
31040071
40704025 Cintilografia renal dinamica com diuretico
2C
580
R$ 24,00
R$ 115,20
0,86
0
Cobertos
SADT
31040080
40704033 Cintilografia renal estatica (quantitativa ou
qualitativa)
2C
480
R$ 24,00
R$ 91,20
0,57
0
Cobertos
SADT
31040012
40704041 Cintilografia testicular (escrotal)
2C
400
R$ 24,00
R$ 72,00
0,77
0
Cobertos
SADT
31040047
40704050 Cistocintilografia direta
2C
450
R$ 24,00
R$ 84,00
0,76
0
Cobertos
SADT
31040020
40704068 Cistocintilografia indireta
2B
470
R$ 36,00
R$ 76,80
0,76
0
Cobertos
SADT
31040039
40704076 Determinacao da filtracao glomerular
1C
180
R$ 12,00
R$ 31,20
0
0
Cobertos
SADT
31040063
40704084 Determinacao do fluxo plasmatico renal
1C
140
R$ 12,00
R$ 21,60
0
0
Cobertos
SADT
31040055
Hematológico - in vivo
HEMATOLÓGICO - IN VIVO
Código:
Procedimentos:
40705005
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40705013 Cintilografia do sistema reticulo-endotelial
(medula ossea)
2C
390
R$ 24,00
R$ 69,60
0,57
0
Cobertos
SADT
31050026
40705021 Demonstracao do seqüestro de hemacias
pelo baco
2A
190
R$ 12,00
R$ 33,60
0,57
0
Cobertos
SADT
31050077
40705030 Determinacao da sobrevida de hemacias
1C
190
R$ 12,00
R$ 33,60
0
0
Cobertos
SADT
31050069
40705048 Determinacao do volume eritrocitario
1C
190
R$ 12,00
R$ 33,60
0
0
Cobertos
SADT
31050050
40705056 Determinacao do volume plasmatico
1C
190
R$ 12,00
R$ 33,60
0
0
Cobertos
SADT
31050042
40705064 Teste de absorcao de vitamina B12 com
cobalto - 57 (teste de Schilling)
1C
1100
R$ 12,00
R$ 252,00
0
0
Cobertos
SADT
31050018
Músculo - esquelético in vivo
MÚSCULO - ESQUELÉTICO - IN VIVO
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
40706001
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40706010 Cintilografia ossea (corpo total)
2C
450
R$ 24,00
R$ 84,00
0,95
0
Cobertos
SADT
31060021
40706028 Fluxo sangüineo osseo
1C
325
R$ 24,00
R$ 54,00
0,38
0
Cobertos
SADT
31060030
Nervoso - in vivo
NERVOSO - IN VIVO
Código:
Procedimentos:
40707008
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40707016 Cintilografia cerebral
2A
300
R$ 24,00
R$ 48,00
0,57
0
Cobertos
SADT
31070019
40707024 Cintilografia cerebral com FDG-18 F, em
câmara hibrída
3C
2366
R$ 79,92
R$ 487,92
0,57
0
Sem Cobertura
SADT
40707024
40707032 Cintilografia de perfusao cerebral
3B
1150
R$ 60,00
R$ 216,00
0,57
0
Cobertos
SADT
31070086
40707040 Cisternocintilografia
3B
930
R$ 72,00
R$ 151,20
0,95
0
Cobertos
SADT
31070027
40707059 Cisternocintilografia para pesquisa de fistula
liquorica
3B
440
R$ 72,00
R$ 33,60
0,95
0
Cobertos
SADT
31070043
40707067 Fluxo sangüineo cerebral
1C
220
R$ 24,00
R$ 28,80
0,38
0
Cobertos
SADT
31070078
40707075 Mielocintilografia
3B
440
R$ 72,00
R$ 33,60
0,95
0
Cobertos
SADT
31070051
40707083 Ventriculo-cintilografia
3B
440
R$ 72,00
R$ 33,60
0,95
0
Cobertos
SADT
31070060
Oncologia / infectologia
- in vivo
ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
40708004
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40708012 Cintilografia com análogo de somatostatina
3A
938
R$ 55,20
R$ 169,92
0,95
0
Cobertos
SADT
40708012
40708020 Cintilografia com galio-67
3A
860
R$ 24,00
R$ 182,40
0,95
0
Cobertos
SADT
31080014
14/12/2012 08:29:12
Página 104 de 133
40708039 Cintilografia com leucocitos marcados
3A
708
R$ 30,00
R$ 139,92
0
0
Cobertos
SADT
31080057
40708047 Cintilografia com MIBG
(metaiodobenzilguanidina)
3A
770
R$ 36,00
R$ 148,80
0,95
0
Cobertos
SADT
31110045
40708055 Cintilografia de corpo total com FDG-18 F,
em câmara híbrida
3C
2366
R$ 79,92
R$ 487,92
0,95
0
Sem Cobertura
SADT
40708055
40708063 Cintilografia de mama (bilateral)
2C
583
R$ 24,96
R$ 114,96
0
0
Cobertos
SADT
31080049
40708071 Demarcação radioisotópica de lesões
tumorais
2C
717
R$ 40,08
R$ 132,00
0
0
Cobertos
SADT
40708071
40708080 Deteccao intraoperatoria radioguiada de
lesoes tumorais
6A
1217
R$ 160,08
R$ 132,00
0
0
Cobertos
SADT
40708080
40708098 Deteccao intraoperatoria radioguiada de
linfonodo sentinela
6A
1217
R$ 160,08
R$ 132,00
0
0
Cobertos
SADT
40708098
40708101 Linfocintilografia
2C
540
R$ 24,00
R$ 105,60
0,57
0
Cobertos
SADT
31080022
40708110 Quantificacao da captacao pulmonar com
galio-67
2B
600
R$ 24,00
R$ 120,00
0,57
0
Cobertos
SADT
31080030
40708128 PET dedicado oncológico (com diretriz de
utilização definida pela ANS)
6A
5550
R$ 160,08
R$ 1.171,92
2,5
0
Cobertos
SADT
40708128
Respiratório - in vivo
RESPIRATÓRIO - IN VIVO
Código:
Procedimentos:
40709000
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40709019 Cintilografia para deteccao de aspiracao
pulmonar
2A
540
R$ 24,00
R$ 105,60
0,57
0
Cobertos
SADT
31090010
40709027 Cintilografia pulmonar (inalacao)
2C
340
R$ 24,00
R$ 57,60
0,57
0
Cobertos
SADT
31090028
40709035 Cintilografia pulmonar (perfusao)
2C
400
R$ 24,00
R$ 72,00
0,57
0
Cobertos
SADT
31090036
Terapia - in vivo
TERAPIA - IN VIVO
Código:
Procedimentos:
40710009
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
40710017 Sessão médica para planejamento técnico
de radioisotopoterapia
2C
167
R$ 40,08
40710025 Tratamento com metaiodobenzilguanidina
(MIBG)
5A
626
R$ 49,92
40710033 Tratamento da policitemia vera
3B
270
40710041 Tratamento de cancer da tireoide
5A
40710050 Tratamento de hipertireoidismo-bocio nodular
toxico (Graves)
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
0
0
Sem Cobertura
SADT
40710017
R$ 100,32
0
0
Cobertos
SADT
31100066
R$ 24,00
R$ 40,80
0
0
Cobertos
SADT
31100040
750
R$ 60,00
R$ 120,00
0
0
Cobertos
SADT
31100031
3B
200
R$ 36,00
R$ 12,00
0
0
Cobertos
SADT
31100015
40710068 Tratamento de hipertireoidismo-bocio nodular
toxico (Plummer)
3B
200
R$ 36,00
R$ 12,00
0
0
Cobertos
SADT
31100023
40710076 Tratamento de metastases osseas (estroncio90)
3B
750
R$ 60,00
R$ 120,00
0
0
Cobertos
SADT
31100058
40710084 Tratamento de metástases ósseas (samário153)
3B
655
R$ 70,32
R$ 86,88
0
0
Cobertos
SADT
40710084
40710092 Tratamento de tumores neuroendócrinos
5A
1150
R$ 127,92
R$ 148,08
0
0
Sem Cobertura
SADT
40710092
Outros - in vivo
OUTROS - IN VIVO
Código:
Procedimentos:
40711005
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40711013 Dacriocintilografia
1C
421
R$ 19,20
R$ 81,84
0
0
Sem Cobertura
SADT
40711013
40711021 Imunocintilografia (anticorpos monoclonais)
3A
1030
R$ 36,00
R$ 211,20
0,95
0
Cobertos
SADT
31110037
40800008
40800008
Crânio e face
CRÂNIO E FACE
Código:
Procedimentos:
40801004
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40801012 Cranio - 2 incidencias
1B
70
R$ 8,64
R$ 8,16
0,144
0
Cobertos
SADT
32010010
40801020 Cranio - 3 incidencias
1B
71
R$ 8,64
R$ 8,40
0,216
0
Cobertos
SADT
32010028
40801039 Cranio - 4 incidencias
1C
75
R$ 9,12
R$ 8,88
0,288
0
Cobertos
SADT
32010036
40801047 Orelha, mastoides ou rochedos - bilateral
1C
99
R$ 12,96
R$ 10,80
0,2592
0
Cobertos
SADT
32010044
40801055 Orbitas - bilateral
1B
75
R$ 9,12
R$ 8,88
0,1728
0
Cobertos
SADT
32010060
40801063 Seios da face
1B
71
R$ 8,64
R$ 8,40
0,1296
0
Cobertos
SADT
32010079
14/12/2012 08:29:12
Página 105 de 133
40801071 Sela turcica
1B
71
R$ 8,64
R$ 8,40
0,1296
0
Cobertos
SADT
32010095
40801080 Maxilar inferior
1B
71
R$ 8,64
R$ 8,40
0,1296
0
Cobertos
SADT
32010109
40801098 Ossos da face
1B
75
R$ 9,12
R$ 8,88
0,1728
0
Cobertos
SADT
32010117
40801101 Arcos zigomaticos ou malar ou apofises
estiloides
1B
71
R$ 8,64
R$ 8,40
0,1296
0
Cobertos
SADT
32010125
40801110 Articulação temporomandibular - bilateral
1B
75
R$ 9,12
R$ 8,88
0,1728
0
Cobertos
SADT
32010133
40801128 Adenoides ou cavum
1B
68
R$ 8,64
R$ 7,68
0,0432
0
Cobertos
SADT
32010141
40801136 Panoramica de mandibula
(ortopantomografia)
1B
71
R$ 8,64
R$ 8,40
0,2592
0
Cobertos
SADT
32010176
40801144 Teleperfil em cefalostato - sem tracado
1B
71
R$ 8,64
R$ 8,40
0,072
0
Sem Cobertura
SADT
32010184
40801152 Teleperfil em cefalostato - com tracado
1B
73
R$ 9,12
R$ 8,40
0,144
0
Sem Cobertura
SADT
32010192
40801160 Arcada dentaria (por arcada)
1B
60
R$ 7,44
R$ 6,96
0,1296
0
Sem Cobertura
SADT
32010206
40801179 Radiografia peri-apical
1A
13
R$ 1,20
R$ 1,92
0,0216
0
Cobertos
SADT
32010214
40801187 Radiografia oclusal
1A
20
R$ 1,92
R$ 2,88
0,1296
0
Cobertos
SADT
32010222
40801195 Planigrafia linear de cranio ou sela turcica ou
face ou mastoide
1C
169
R$ 13,92
R$ 26,64
0,6912
0
Cobertos
SADT
32010230
40801209 Incidencia adicional de cranio ou face
1A
0
0
Cobertos
SADT
32110014
Coluna vertebral
COLUNA VERTEBRAL
Código:
Procedimentos:
40802000
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40802019 Coluna cervical - 3 incidencias
1B
70
R$ 8,64
R$ 8,16
0,1296
0
Cobertos
SADT
32020015
40802027 Coluna cervical - 5 incidencias
1C
75
R$ 9,12
R$ 8,88
0,216
0
Cobertos
SADT
32020023
40802035 Coluna dorsal - 2 incidencias
1B
70
R$ 8,64
R$ 8,16
0,24
0
Cobertos
SADT
32020040
40802043 Coluna Dorsal - 4 incidencias
1C
67
R$ 7,68
R$ 8,40
0,456
0
Cobertos
SADT
32020147
40802051 Coluna lombo-sacra - 3 incidencias
1B
73
R$ 8,64
R$ 8,88
0,312
0
Cobertos
SADT
32020066
40802060 Coluna lombo-sacra - 5 incidencias
1C
79
R$ 9,12
R$ 9,84
0,456
0
Cobertos
SADT
32020074
40802078 Sacro-coccix
1B
73
R$ 8,64
R$ 8,88
0,1728
0
Cobertos
SADT
32020090
40802086 Coluna dorso-lombar para escoliose
1C
75
R$ 9,12
R$ 8,88
0,308
0
Cobertos
SADT
32020104
40802094 Coluna total para escoliose
(telespondilografia)
1C
118
R$ 10,56
R$ 17,76
0,616
0
Cobertos
SADT
32020120
40802108 Planigrafia de coluna vertebral (dois planos)
1C
270
R$ 14,16
R$ 50,64
0,5184
0
Cobertos
SADT
32020139
40802116 Incidencia adicional de coluna
1A
0
0
Cobertos
SADT
32110014
esqueleto torácico e m
ebros superiores
ESQUELETO TORÁCICO E MEBROS SUPERIORES
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
40803007
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40803015 Esterno
1B
70
R$ 8,64
R$ 8,16
0,216
0
Cobertos
SADT
32030010
40803023 Articulacao esternoclavicular
1B
70
R$ 8,64
R$ 8,16
0,1296
0
Cobertos
SADT
32030029
40803031 Costelas - por hemitorax
1B
70
R$ 8,64
R$ 8,16
0,24
0
Cobertos
SADT
32030037
40803040 Clavicula
1B
70
R$ 8,64
R$ 8,16
0,144
0
Cobertos
SADT
32030045
40803058 Omoplata ou escapula
1B
70
R$ 8,64
R$ 8,16
0,216
0
Cobertos
SADT
32030053
40803066 Articulacao acromioclavicular
1B
70
R$ 8,64
R$ 8,16
0,0864
0
Cobertos
SADT
32030061
40803074 Articulacao escapuloumeral (ombro)
1B
70
R$ 8,64
R$ 8,16
0,0864
0
Cobertos
SADT
32030070
40803082 Braco
1B
70
R$ 8,64
R$ 8,16
0,144
0
Cobertos
SADT
32030088
40803090 Cotovelo
1B
59
R$ 6,96
R$ 7,20
0,0864
0
Cobertos
SADT
32030096
40803104 Antebraco
1B
59
R$ 6,96
R$ 7,20
0,144
0
Cobertos
SADT
32030100
40803112 Punho
1B
59
R$ 6,96
R$ 7,20
0,1728
0
Cobertos
SADT
32030118
14/12/2012 08:29:12
Página 106 de 133
40803120 Mao ou quirodactilo
1B
59
R$ 6,96
R$ 7,20
0,0864
0
Cobertos
SADT
32030126
40803139 Maos e punhos para idade ossea
1B
59
R$ 6,96
R$ 7,20
0,072
0
Cobertos
SADT
32030134
40803147 Incidencia adicional de membro superior
1A
0
0
Cobertos
SADT
32110014
bacia e membros inferi
ores
BACIA E MEMBROS INFERIORES
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
40804003
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40804011 Bacia
1B
61
R$ 7,44
R$ 7,20
0,154
0
Cobertos
SADT
32040016
40804020 Articulacoes sacroiliacas
1B
70
R$ 8,64
R$ 8,16
0,1296
0
Cobertos
SADT
32040032
40804038 Articulacao coxofemoral (quadril)
1B
70
R$ 8,64
R$ 8,16
0,192
0
Cobertos
SADT
32040040
40804046 Coxa
1B
70
R$ 8,64
R$ 8,16
0,24
0
Cobertos
SADT
32040059
40804054 Joelho
1B
60
R$ 7,20
R$ 7,20
0,144
0
Cobertos
SADT
32040067
40804062 Patela
1B
64
R$ 7,20
R$ 8,16
0,1872
0
Cobertos
SADT
32040075
40804070 Perna
1B
60
R$ 7,20
R$ 7,20
0,24
0
Cobertos
SADT
32040083
40804089 Articulacao tibiotarsica (tornozelo)
1B
59
R$ 6,96
R$ 7,20
0,0864
0
Cobertos
SADT
32040091
40804097 Pe ou pododactilo
1B
59
R$ 6,96
R$ 7,20
0,144
0
Cobertos
SADT
32040105
40804100 Calcaneo
1B
59
R$ 6,96
R$ 7,20
0,0864
0
Cobertos
SADT
32040113
40804119 Escanometria
1B
70
R$ 8,64
R$ 8,16
0,154
0
Cobertos
SADT
32040121
40804127 Panoramica dos membros inferiores
1B
102
R$ 10,08
R$ 14,40
0,3185
0
Cobertos
SADT
32040156
40804135 Incidencia adicional de membro inferior
1A
0
0
Cobertos
SADT
32110014
tórax
TÓRAX
Código:
40805000
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40805018 Torax - 1 incidencia
1B
46
R$ 5,76
R$ 5,28
0,154
0
Cobertos
SADT
32050038
40805026 Torax - 2 incidencias
1B
51
R$ 6,24
R$ 6,00
0,308
0
Cobertos
SADT
32050054
40805034 Torax - 3 incidencias
1B
55
R$ 6,96
R$ 6,24
0,462
0
Cobertos
SADT
32050062
40805042 Torax - 4 incidencias
1C
59
R$ 7,44
R$ 6,72
0,616
0
Cobertos
SADT
32050070
40805050 Coracao e vasos da base
1C
51
R$ 6,24
R$ 6,00
0,308
0
Cobertos
SADT
32050089
40805069 Planigrafia de torax, mediastino ou laringe
2A
140
R$ 13,92
R$ 19,68
0,576
0
Cobertos
SADT
32050119
40805077 Laringe ou hipofaringe ou pescoco (partes
moles)
1B
120
R$ 9,12
R$ 19,68
0,1728
0
Cobertos
SADT
32050143
sistema digestivo
SISTEMA DIGESTIVO
Código:
Procedimentos:
40806006
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40806014 Deglutograma
2C
259
R$ 40,08
R$ 22,08
0,2304
0
Cobertos
SADT
40806014
40806022 Videodeglutograma
3B
450
R$ 70,32
R$ 37,68
0,2304
0
Cobertos
SADT
40806022
40806030 Esofago
2A
102
R$ 12,96
R$ 11,52
0,2304
0
Cobertos
SADT
32060068
40806049 Estomago e duodeno
2C
154
R$ 19,20
R$ 17,76
0,3888
0
Cobertos
SADT
32060076
40806057 Esofago - hiato - estomago e duodeno
3A
171
R$ 21,36
R$ 19,68
0,576
0
Cobertos
SADT
32060084
40806065 Transito e morfologia do delgado
2C
158
R$ 19,20
R$ 18,72
0,597
0
Cobertos
SADT
32060092
40806073 Estudo do delgado com duplo contraste
2C
158
R$ 19,92
R$ 18,00
0,762
0
Cobertos
SADT
32060122
40806081 Clister ou enema opaco (duplo contraste)
3A
175
R$ 21,84
R$ 20,16
0,762
0
Cobertos
SADT
32060106
40806090 Defecograma
3A
383
R$ 55,20
R$ 36,72
0,432
0
Cobertos
SADT
40806090
40806103 Colangiografia intra-operatoria
2A
125
R$ 16,08
R$ 13,92
0,288
0
Cobertos
SADT
32060017
14/12/2012 08:29:12
Página 107 de 133
40806111 Colangiografia pos-operatoria (pelo dreno)
2A
125
R$ 16,08
R$ 13,92
0,288
0
Cobertos
SADT
32060025
sistema urinário
SISTEMA URINÁRIO
Código:
Procedimentos:
40807002
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40807010 Urografia venosa com bexiga pre e posmiccional
2C
182
R$ 21,36
R$ 22,32
0,6104
0
Cobertos
SADT
32070012
40807029 Pielografia ascendente
2A
134
R$ 16,08
R$ 16,08
0,48
0
Cobertos
SADT
32070020
40807037 Urografia venosa minutada 1-2-3
2C
184
R$ 21,36
R$ 22,80
0,8744
0
Cobertos
SADT
32070047
40807045 Urografia venosa com nefrotomografia
2C
228
R$ 23,52
R$ 31,20
1,0184
0
Cobertos
SADT
32070055
40807053 Uretrocistografia de adulto
2C
163
R$ 21,36
R$ 17,76
0,432
0
Cobertos
SADT
32070039
40807061 Uretrocistografia de crianca (ate 12 anos)
3A
163
R$ 21,36
R$ 17,76
0,432
0
Cobertos
SADT
32070039
40807070 Tomografia renal sem contraste
1C
134
R$ 16,08
R$ 16,08
0,432
0
Cobertos
SADT
32070063
outros exames
OUTROS EXAMES
Código:
Procedimentos:
40808009
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40808017 Abdome simples
1B
68
R$ 8,64
R$ 7,68
0,154
0
Cobertos
SADT
32080018
40808025 Abdome agudo
1C
83
R$ 10,08
R$ 9,84
0,616
0
Cobertos
SADT
32080034
40808033 Mamografia convencional bilateral
2C
163
R$ 21,36
R$ 17,76
2,2176
0
Cobertos
SADT
32080050
40808041 Mamografia digital bilateral (com diretriz de
utilização definida pela ANS)
2C
415
R$ 40,08
R$ 59,52
1,2
0
Cobertos
SADT
40808041
40808050 Ampliacao ou magnificacao de lesao
mamaria
1B
0
0
Cobertos
SADT
32110014
40808068 Marcacao pre-cirurgica por estereotaxia,
orientada por imagem - por mama (inclui
3B
2,4
0
Cobertos
SADT
32080107
40808084 Puncao ou biopsia mamaria percutanea por
agulha fina orientada por imagem (já inclui o
3B
R$ 79,20
0,6
0
Cobertos
HM
40808084
40808092 Biopsia percutanea de framento mamario
(core biopsy) orientada por US ou RX -
4A
250
R$ 108,00
0
0
Cobertos
HM
47010274
40808106 Mamotomia por estereotaxia ou US (com
diretriz de utilização definida pela ANS)
5B
1414
R$ 137,52
R$ 201,84
0
0
Cobertos
SADT
40808106
40808114 Esqueleto (incidencia basica de: cranio,
coluna, bacia e membros)
3A
640
R$ 48,00
R$ 105,60
3,034
0
Sem Cobertura
SADT
32080093
40808122 Densitometria óssea (um segmento)
2A
310
R$ 14,40
R$ 60,00
0
0
Cobertos
SADT
32080085
40808130 Densitometria ossea - rotina: coluna e femur
(ou dois segmentos)
2C
450
R$ 30,00
R$ 78,00
0
0
Cobertos
SADT
32080115
40808149 Densitometria ossea - corpo inteiro
(avaliacao de massa ossea ou de
2B
600
R$ 24,00
R$ 120,00
0
0
Cobertos
SADT
31110061
40808157 Avaliacao de fraturas vertebrais por DXA
2B
333
R$ 19,92
R$ 60,00
0
0
Cobertos
SADT
32080140
40808165 Planigrafia de osso
1C
125
R$ 13,92
R$ 16,08
0,36
0
Cobertos
SADT
32080042
40809129 Broncografia unilateral
194
R$ 26,88
R$ 19,68
0,504
0
Sem Cobertura
SADT
32090013
40809137 Pneumoperitônio (RX)
212
R$ 26,88
R$ 24,00
0,508
0
Sem Cobertura
SADT
32090048
342
R$ 42,00
R$ 40,08
procedimentos especia
is
PROCEDIMENTOS ESPECIAIS
Código:
Procedimentos:
0
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
40809005
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40809013 Ductografia (por mama)
2C
156
R$ 21,36
R$ 16,08
1,1088
0
Cobertos
SADT
32090056
40809021 Sialografia (por glandula)
2C
163
R$ 21,36
R$ 17,76
0,2592
0
Cobertos
SADT
32090064
40809030 Histerossalpingografia
2C
194
R$ 26,88
R$ 19,68
0,2592
0
Cobertos
SADT
32090072
40809048 Artrografia ou pneumoartrografia
2C
192
R$ 22,08
R$ 24,00
0,2592
0
Cobertos
SADT
32090102
40809056 Fistulografia
2A
126
R$ 16,08
R$ 14,16
0,288
0
Cobertos
SADT
32090129
40809064 Colangiografia transcutanea
3B
270
R$ 31,92
R$ 32,88
0,432
0
Cobertos
SADT
32090137
40809072 Colangiopancreatografia retrograda
2B
190
R$ 21,60
R$ 24,00
0,432
0
Cobertos
SADT
32090145
40809080 Dacriocistografia
2C
154
R$ 19,20
R$ 17,76
0,216
0
Cobertos
SADT
32090153
14/12/2012 08:29:12
Página 108 de 133
40809099 Punção biópsia/aspirativa de órgão ou
estrutura orientada por RX, US ou CT
3A
714
R$ 171,36
0
0
Cobertos
SADT
32130384
40809102 Drenagem percutanea orientada por RX
(acrescentar o exame de base)
5A
533
R$ 127,92
0
0
Cobertos
SADT
40809102
neurorradiologia
NEURORRADIOLOGIA
Código:
Procedimentos:
40810003
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40810011 Mielografia segmentar (por segmento)
3A
458
R$ 42,96
R$ 66,96
0,432
0
Cobertos
SADT
32100094
40810020 Teste de oclusao de arteria carotida ou
vertebral
7B
800
R$ 96,00
R$ 96,00
1,152
0
Cobertos
SADT
32100167
40810038 Colheita seletiva de sangue para dosagem
hormonal
4C
1050
R$ 118,32
R$ 133,68
0
0
Sem Cobertura
SADT
40810038
40810046 Avaliacao hemodinamica por cateterismo
(aferimento de pressao ou fluxo arterial ou
4C
1050
R$ 118,32
R$ 133,68
0
0
Cobertos
SADT
40810046
40811018 Radioscopia diagnostica
2C
251
R$ 40,08
R$ 20,16
0
0
Cobertos
SADT
40811018
40811026 Radioscopia para acompanhamento de
procedimento cirurgico (por hora ou fracao)
2B
198
R$ 25,92
R$ 21,60
0
0
Cobertos
SADT
32110022
angiorradiologia
ANGIORRADIOLOGIA
Código:
Procedimentos:
40812006
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
R$ 66,96
40812014 Aortografia abdominal por puncao
translombar
4A
547
R$ 64,32
40812022 Angiografia por puncao
3C
186
R$ 44,64
40812030 Angiografia por cateterismo nao seletivo de
grande vaso
5B
1092
R$ 128,40
40812049 Angiografia por cateterismo seletivo de ramo
primario - por vaso
4C
1092
40812057 Angiografia por cateterismo superseletivo de
ramo secundario ou distal - por vaso
5C
40812065 Angiografia transoperatoria de
posicionamento
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
0,635
0
Cobertos
SADT
32120028
0
0
Cobertos
SADT
39120040
R$ 133,68
1,524
0
Cobertos
SADT
32120010
R$ 128,40
R$ 133,68
1,524
0
Cobertos
SADT
32120133
1212
R$ 139,20
R$ 151,68
1,27
0
Cobertos
SADT
32100078
2C
481,37
R$ 40,00
R$ 75,53
0,5
0
Cobertos
SADT
40812065
40812073 Angiografia pos-operatoria de controle
2C
481
R$ 40,08
R$ 75,36
0,5
0
Sem Cobertura
SADT
40812073
40812081 Flebografia por puncao venosa unilateral
3B
502
R$ 53,52
R$ 66,96
1,27
0
Cobertos
SADT
32120052
40812090 Flebografia retrograda por cateterismo unilateral
5C
1092
R$ 128,40
R$ 133,68
1,27
0
Cobertos
SADT
32120095
40812103 Portografia trans-hepatica
6B
818
R$ 107,04
R$ 89,28
1,27
0
Cobertos
SADT
32120087
40812111 Esplenoportografia percutanea
5B
547
R$ 64,32
R$ 66,96
1,27
0
Cobertos
SADT
32120060
40812120 Linfangioadenografia unilateral
4C
743
R$ 107,04
R$ 71,28
1,232
0
Cobertos
SADT
32120079
40812138 Cavernosografia
3A
490
R$ 57,60
R$ 60,00
0,635
0
Cobertos
SADT
32120109
40812146 Farmaco-cavernosografia (dinamica)
3C
550
R$ 72,00
R$ 60,00
0,635
0
Cobertos
SADT
32120117
métodos intervencionis
tas / terapêuticos por i
MÉTODOS INTERVENCIONISTAS / TERAPÊUTICOS POR IMAGEM
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
40813002
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40813010 Ablacao percutanea de tumor toracico
(qualquer metodo)
8B
R$ 345,60
0
1
5
Sem Cobertura
HM
40813010
40813029 Ablacao percutanea de tumor hepatico
(qualquer metodo)
8B
R$ 345,60
0
1
5
Sem Cobertura
HM
40813029
40813037 Ablacao percutanea de tumor osseo
(qualquer metodo)
8B
R$ 345,60
0
1
5
Sem Cobertura
HM
40813037
40813045 Ablacao percutanea de tumor (qualquer
metodo)
8B
R$ 345,60
0
1
5
Sem Cobertura
HM
40813045
40813053 Alcoolizacao percutanea de angioma
7B
R$ 252,00
0
0
5
Sem Cobertura
HM
40813053
40813061 Angioplastia de ramo intracraniano
11A
982
R$ 644,40
0
2
5
Cobertos
HM
32130260
40813070 Angioplastia de tronco supra-aortico
10A
1500
R$ 504,00
0
2
5
Cobertos
HM
32130511
40813088 Angioplastia de aorta para tratamento de
coarctacao
9B
R$ 428,40
0
1
5
Cobertos
HM
40813088
40813100 Angioplastia de arteria visceral - por vaso
10A
R$ 504,00
0
1
5
Cobertos
HM
40813100
40813118 Angioplastia arterial ou venosa de
anastomose vascular de figado transplantado
11A
R$ 644,40
0
2
5
Cobertos
HM
40813118
40813126 Angioplastia renal para tratamento de
hipertensao renovascular ou outra condicao
10A
R$ 504,00
0
2
5
Cobertos
HM
40813126
14/12/2012 08:29:12
Página 109 de 133
40813134 Angioplastia arterial ou venosa de
anastomose vascular de rim transplantado
10A
R$ 504,00
0
2
5
Cobertos
HM
40813134
40813142 Angioplastia de ramos hipogastricos para
tratamento de impotencia
9C
R$ 471,60
0
1
5
Sem Cobertura
HM
40813142
40813150 Angioplastia de tronco venoso
8C
R$ 367,20
0
1
3
Cobertos
HM
40813150
40813169 Angioplastia venosa para tratamento de
síndrome de BUDD-CHIARI
10C
R$ 608,40
0
1
5
Sem Cobertura
HM
40813169
40813177 Angioplastia transluminal percutanea
8A
R$ 331,20
0
1
5
Cobertos
HM
39130070
40813185 Angioplastia transluminal percutanea para
tratamento de obstrucao arterial
9B
R$ 428,40
0
1
3
Cobertos
HM
40813185
40813193 Colocacao de stent em ramo intracraniano por vaso
11A
R$ 644,40
0
1
5
Cobertos
HM
40813193
40813207 Colocacao de stent em tronco supra-aortico
10A
R$ 504,00
0
2
5
Cobertos
HM
32130716
40813215 Colocacao de stent aortico
10A
R$ 504,00
0
2
5
Cobertos
HM
40813215
40813223 Colocacao de stent para tratamento de
síndrome de VCI
9C
R$ 471,60
0
1
5
Cobertos
HM
40813223
40813231 Colocacao de cateter venoso central ou
portocath
4A
300
R$ 108,00
0
1
2
Cobertos
HM
39030164
40813240 Colocacao de filtro de VCI para prevencao de
TEP
8B
1200
R$ 345,60
0
1
5
Cobertos
HM
32130449
40813258 Colocacao de stent em artéria visceral - por
vaso
10C
R$ 608,40
0
2
5
Cobertos
HM
40813258
40813266 Colocacao de stent para tratamento de
obstrucao arterial ou venosa - por vaso
10A
R$ 504,00
0
2
5
Cobertos
HM
40813266
40813274 Colocacao de stent revestido (stent-graft)
para tratamento de aneurisma periferico
10A
R$ 504,00
0
2
5
Cobertos
HM
40813274
40813282 Colocacao de stent revestido (stent-graft)
para tratamento de fístula arteriovenosa
10A
R$ 504,00
0
2
5
Sem Cobertura
HM
40813282
40813290 Colocacao de stent em estenose vascular de
enxerto transplantado
10C
R$ 608,40
0
1
5
Cobertos
HM
40813290
40813304 Colocacao de stent em traqueia ou bronquio
8A
1000
R$ 331,20
0
0
5
Cobertos
HM
32130473
40813312 Colocacao de stent esofagiano, duodenal ou
colonico
8A
1000
R$ 331,20
0
0
5
Cobertos
HM
32130465
40813320 Colocacao de stent biliar
9A
1159
R$ 392,40
0
1
3
Cobertos
HM
32130104
40813339 Colocacao de stent renal
10B
R$ 547,20
0
1
5
Cobertos
HM
40813339
40813347 Colocacao percutanea de cateter pielovesical
8B
1382
R$ 345,60
0
1
5
Cobertos
HM
32130198
40813355 Colocacao percutanea de stent vascular
8C
1200
R$ 367,20
0
1
5
Cobertos
HM
32130457
40813363 Coluna vertebral: infiltração foraminal ou
facetária ou articular
5A
R$ 144,00
0
0
5
Sem Cobertura
HM
40813363
40813371 Dilatacao percutanea de estenose biliar
cicatricial
8A
R$ 331,20
0
1
5
Cobertos
HM
32130414
40813380 Dilatacao percutanea de estenose de
conduto urinário
7A
R$ 234,00
0
1
5
Cobertos
HM
40813380
40813398 Dilatacao percutanea de estenose de ducto
pancreatico
6C
R$ 216,00
0
1
5
Cobertos
HM
40813398
40813401 Aterectomia percutanea orientada por RX
8C
1200
R$ 367,20
0
0
3
Cobertos
HM
32130430
40813410 Drenagem percutanea de colecao pleural
4C
714
R$ 133,20
0
0
2
Cobertos
HM
32130376
40813428 Drenagem percutanea de pneumotorax
5A
R$ 144,00
0
0
2
Cobertos
HM
40813428
40813436 Drenagem de abscesso pulmonar ou
mediastinal
5C
R$ 165,60
0
1
3
Cobertos
HM
40813436
40813444 Drenagem mediastinal orientada por RX ou
TC
5A
R$ 144,00
0
0
3
Cobertos
HM
40813444
40813452 Drenagem percutanea de colecao infectada
abdominal
5B
R$ 154,80
0
1
3
Cobertos
HM
40813452
40813460 Drenagem percutanea de abscesso hepatico
ou pancreatico
5C
R$ 165,60
0
1
3
Cobertos
HM
40813460
40813479 Drenagem percutanea de cisto hepatico ou
pancreatico
5C
714
R$ 165,60
0
1
3
Cobertos
HM
32130074
40813487 Drenagem percutanea de via biliar
6A
803
R$ 180,00
0
1
3
Cobertos
HM
32130082
40813495 Drenagem percutanea de cisto renal
4B
401
R$ 118,80
0
0
3
Cobertos
HM
32130236
40813509 Drenagem percutanea de abscesso renal
5C
R$ 165,60
0
1
3
Cobertos
HM
40813509
40813517 Drenagem percutanea de colecao infectada
profunda
6B
R$ 198,00
0
1
3
Cobertos
HM
40813517
40813525 Drenagem percutanea de abscesso
retroperitoneal ou pélvico
5C
R$ 165,60
0
1
3
Cobertos
HM
32130244
14/12/2012 08:29:12
818
1708
982
714
Página 110 de 133
40813533 Drenagem percutanea não especificada
6B
714
R$ 198,00
0
0
3
Cobertos
HM
32130350
40813541 Embolizacao de aneurisma cerebral por
oclusao sacular - por vaso
11B
1250
R$ 705,60
0
1
6
Cobertos
HM
32130490
40813550 Embolizacao de aneurisma cerebral por
oclusao vascular - por vaso
10B
1500
R$ 547,20
0
1
6
Cobertos
HM
32130562
40813568 Embolizacao de malformacao arteriovenosa
cerebral ou medular - por vaso
10B
1500
R$ 547,20
0
1
6
Cobertos
HM
32130619
40813576 Embolizacao de fistula arteriovenosa em
cabeca, pescoco ou coluna - por vaso
10A
1500
R$ 504,00
0
1
6
Cobertos
HM
32130589
40813584 Embolizacao para tratamento de epistaxe
8C
1382
R$ 367,20
0
1
5
Cobertos
HM
32130317
40813592 Embolizacao de aneurisma ou
pseudoaneurisma visceral
10A
1159
R$ 504,00
0
2
5
Cobertos
HM
32130295
40813606 Embolizacao bronquica para tratamento de
hemoptise
8A
982
R$ 331,20
0
1
5
Cobertos
HM
32130368
40813614 Embolizacao pulmonar para tratamento de
fistula arteriovenosa ou outra situacao
10A
1000
R$ 504,00
0
1
5
Cobertos
HM
32130597
40813622 Embolizacao de varizes esofagianas ou
gastricas
9A
1561
R$ 392,40
0
1
2
Cobertos
HM
32130023
40813630 Embolizacao de hemorragia digestiva
8A
982
R$ 331,20
0
1
5
Cobertos
HM
32130015
40813649 Embolizacao de ramo portal
10B
R$ 547,20
0
1
5
Cobertos
HM
40813649
40813657 Embolizacao esplenica para tratamento de
hiperesplenismo ou outra situacao
8A
R$ 331,20
0
1
5
Cobertos
HM
32130120
40813665 Embolizacao arterial para tratamento de
priapismo
10A
R$ 504,00
0
1
5
Cobertos
HM
40813665
40813673 Embolizacao para tratamento de impotencia
8A
960
R$ 331,20
0
1
5
Cobertos
HM
32130406
40813681 Embolizacao de ramos hipogastricos para
tratamento de sangramento ginecologico
8C
982
R$ 367,20
0
1
5
Cobertos
HM
32130147
40813690 Embolizacao seletiva de fistula ou aneurisma
renal para tratamento de hematuria
10A
966
R$ 504,00
0
1
5
Cobertos
HM
39130029
40813703 Embolizacao de arteria renal para nefrectomia
8A
982
R$ 331,20
0
1
5
Cobertos
HM
32130155
40813711 Embolizacao de fistula arteriovenosa nao
especificada acima - por vaso
9A
966
R$ 392,40
0
1
3
Cobertos
HM
39130100
40813720 Embolizacao de malformacao vascular - por
vaso
8A
1417
R$ 331,20
0
1
5
Cobertos
HM
32130600
40813738 Embolizacao de pseudoaneurisma - por vaso
10A
1333
R$ 504,00
0
1
3
Cobertos
HM
32130635
40813746 Embolizacao de arteria uterina para
tratamento de mioma ou outras situacoes
8C
1000
R$ 367,20
0
1
5
Cobertos
HM
32130627
40813754 Embolizacao de veia espermatica para
tratamento de varicocele
8A
580
R$ 331,20
0
1
3
Cobertos
HM
32130228
40813762 Embolizacao de veias ovarianas para
tratamento de varicocele
8C
1000
R$ 367,20
0
1
5
Sem Cobertura
HM
32130627
40813770 Embolizacao definitiva nao especificada
acima - por vaso
9C
1166
R$ 471,60
0
1
5
Sem Cobertura
HM
32130570
40813789 Embolizacao de tumor de cabeca e pescoco
8C
1382
R$ 367,20
0
1
5
Cobertos
HM
32130325
40813797 Embolizacao de tumor do aparelho digestivo
10A
982
R$ 504,00
0
1
5
Cobertos
HM
32130058
40813800 Embolizacao de tumor osseo ou de partes
moles
8C
818
R$ 367,20
0
1
5
Cobertos
HM
39130150
40813819 Embolizacao de tumor nao especificado
8A
750
R$ 331,20
0
1
5
Cobertos
HM
32130520
40813827 Traqueotomia percutânea orientada por RX
ou TC
4C
R$ 133,20
0
0
2
Cobertos
HM
40813827
40813835 Gastrostomia percutanea orientada por RX
ou TC
6C
750
R$ 216,00
0
1
2
Cobertos
HM
32130538
40813843 Colecistostomia percutanea orientada por
RX, US ou TC
6C
982
R$ 216,00
0
1
3
Cobertos
HM
32130090
40813851 Esclerose percutanea de cisto pancreatico
6C
R$ 216,00
0
1
3
Cobertos
HM
40813851
40813860 Celostomia percutanea orientada por RX ou
TC
7A
750
R$ 234,00
0
1
3
Cobertos
HM
32130546
40813878 Nefrostomia percutanea orientada por RX,
US, TC ou RM
6C
847
R$ 216,00
0
1
5
Cobertos
HM
32130180
40813886 Pielografia percutanea orientada por RX, US,
TC ou RM
4A
401
R$ 108,00
0
0
3
Cobertos
HM
32130171
40813894 Exerese percutanea de tumor benigno
orientada por RX, US, TC ou RM
8C
R$ 367,20
0
1
3
Cobertos
HM
40813894
40813908 Quimioterapia por cateter de tumor de
cabeça e pescoco
7A
R$ 234,00
0
1
5
Cobertos
HM
40813908
40813916 Quimioembolizacao para tratamento de
tumor hepatico
8A
700
R$ 331,20
0
1
5
Cobertos
HM
32130422
40813924 Quimioterapia por cateter intra-arterial
7C
818
R$ 306,00
0
1
5
Cobertos
HM
39130010
14/12/2012 08:29:12
982
Página 111 de 133
40813932 TIPS - anastomose porto-cava percutânea
para tratamento de hipertensão portal
10A
40813940 Implante de endoprotese em aneurisma de
aorta abdominal ou toracica com stent
1583
R$ 504,00
0
2
7
Cobertos
HM
32130708
10A
R$ 504,00
0
2
5
Cobertos
HM
40813940
40813959 Implante de endoprotese em disseccao de
aorta abdominal ou toracica com stent
10A
R$ 504,00
0
2
5
Cobertos
HM
40813959
40813967 Tratamento de pseudoaneurisma por
compressao com US-Doppler
4A
R$ 108,00
0
0
0
Sem Cobertura
HM
40813967
40813975 Tratamento do vasoespasmo pos trauma
9A
R$ 392,40
0
1
5
Cobertos
HM
32130694
40813983 Trombectomia mecanica para tratamento de
TEP
10C
R$ 608,40
0
1
5
Cobertos
HM
40813983
40813991 Trombectomia mecanica venosa
10C
R$ 608,40
0
1
3
Cobertos
HM
40090230
40814017 Trombectomia medicamentosa para
tratamento de TEP
10B
R$ 547,20
0
1
5
Cobertos
HM
40814017
40814025 Trombolise medicamentosa arterial ou
venosa - por vaso
9C
R$ 471,60
0
1
3
Cobertos
HM
32130287
40814033 Trombolise medicamentosa arterial ou
venosa para tratamento de isquemia
9C
R$ 471,60
0
1
5
Cobertos
HM
40814033
40814041 Trombolise medicamentosa em troncos
supra-aorticos e intracranianos
10A
R$ 504,00
0
1
5
Cobertos
HM
40814041
40814050 Repermeabilizacao tubaria para tratamento
de infertilidade
10A
R$ 504,00
0
1
4
Cobertos
HM
40814050
40814068 Retirada percutanea de calculos biliares
orientada por RX, US ou TC
7C
982
R$ 306,00
0
1
5
Cobertos
HM
32130112
40814076 Retirada percutanea de calculos renais
orientada por RX, US ou TC
7C
936
R$ 306,00
0
1
5
Cobertos
HM
32130252
40814084 Retirada percutanea de corpo estranho
intravascular
9A
1561
R$ 392,40
0
1
5
Cobertos
HM
32130279
40814092 Osteoplastia ou discectomia percutanea
(vertebroplastia e outras)
8C
1083
R$ 367,20
0
1
5
Cobertos
HM
32130678
40814106 Discografia
4A
R$ 108,00
0
0
3
Cobertos
HM
40814106
40814114 Litotripsia mecanica de calculos renais
orientada por RX ou US
8B
R$ 345,60
0
0
4
Cobertos
HM
40814114
40814122 Trituracao de calcificacao tendinea orientada
por RX ou US
5A
R$ 144,00
0
0
3
Sem Cobertura
HM
40814122
40814130 Sinusografia (abscessografia)
3C
R$ 90,00
0
0
3
Cobertos
HM
40814130
40814149 Paracentese orientada por RX ou US
3C
R$ 90,00
0
0
0
Cobertos
HM
40814149
40814157 Manipulacao de drenos pos-drenagem
(orientada por RX, TC, US ou RM)
3B
R$ 79,20
0
0
0
Cobertos
HM
32130503
40814165 Esclerose percutânea de nódulos benignos
dirigida por RX, US, TC ou RM
6C
R$ 216,00
0
1
3
Cobertos
HM
40814165
1333
1450
982
308
40900002
40900002
ultra sonografia diagnó
stica
ULTRA SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
40901009
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40901017 Globo ocular - bilateral
2B
185
R$ 22,80
R$ 21,60
0,19
0
Cobertos
SADT
33010099
40901025 Globo ocular com doppler colorido - bilateral
3A
547
R$ 55,20
R$ 76,08
0,34
0
Cobertos
SADT
40901025
40901033 Glandulas salivares (todas)
2B
180
R$ 21,60
R$ 21,60
0,19
0
Cobertos
SADT
33010129
40901041 Toracico extracardiaco
2A
110
R$ 13,20
R$ 13,20
0,19
0
Cobertos
SADT
33010188
40901050 Ecodopplercardiograma com contraste
intracavitario
2A
780
R$ 25,68
R$ 161,52
0,34
0
Cobertos
SADT
40901050
40901068 Ecodopplercardiograma com contraste para
perfusão miocárdica em repouso
4A
1818
R$ 96,00
R$ 340,32
0,34
0
Cobertos
SADT
40901068
40901076 Ecodopplercardiograma com estresse
farmacologico
3B
760
R$ 182,40
0
0
Cobertos
SADT
20010150
40901084 Ecodopplercardiograma fetal com
mapeamento de fluxo de cores - por feto
2A
800
R$ 192,00
0
0
Cobertos
SADT
20010206
40901092 Ecodopplercardiograma transesofagico
(inclui transtoracico)
3B
1100
R$ 264,00
0
0
Cobertos
SADT
20010214
40901106 Ecodopplerocardiograma transtoracico
2A
500
R$ 120,00
0
0
Cobertos
SADT
20010141
40901114 Mamas
2B
180
R$ 21,60
R$ 21,60
0,19
0
Cobertos
SADT
33010129
40901122 Abdome total (inclui abdome inferior)
3A
335
R$ 42,00
R$ 38,40
0,76
0
Cobertos
SADT
33010021
40901130 Abdome superior (figado, vias biliares,
vesicula, pancreas, baco)
2C
220
R$ 26,40
R$ 26,40
0,57
0
Cobertos
SADT
33010013
40901149 Retroperitonio (grandes vasos ou adrenais)
3A
250
R$ 30,00
R$ 30,00
0,38
0
Cobertos
SADT
33010170
14/12/2012 08:29:12
Página 112 de 133
40901157 Aparelho urinario feminino (rins, ureteres e
bexiga)
2B
220
R$ 26,40
R$ 26,40
0,38
0
Cobertos
SADT
33010030
40901165 Aparelho urinário masculino (rins, ureteres,
bexiga e próstata)
3A
220
R$ 26,40
R$ 26,40
0,38
0
Cobertos
SADT
33010030
40901173 Abdome inferior masculino (bexiga, prostata
e vesiculas seminais)
2B
150
R$ 18,00
R$ 18,00
0,19
0
Cobertos
SADT
33010153
40901181 Abdome inferior feminino (bexiga, utero,
ovario e anexos)
2B
105
R$ 13,20
R$ 12,00
0,19
0
Cobertos
SADT
33010137
40901190 Dermatologico - pele e subcutaneo
2A
193
R$ 25,68
R$ 20,64
0,34
0
Cobertos
SADT
40901190
40901203 Orgaos superficiais (tireoide ou escroto ou
penis ou cranio)
2A
180
R$ 21,60
R$ 21,60
0,19
0
Cobertos
SADT
33010129
40901211 Estruturas superficiais (cervical ou axilas ou
musculo ou tendao)
2A
180
R$ 21,60
R$ 21,60
0,19
0
Cobertos
SADT
33010129
40901220 Articular (por articulacao)
2B
180
R$ 21,60
R$ 21,60
0,38
0
Cobertos
SADT
33010048
40901238 Obstetrica
2A
140
R$ 16,80
R$ 16,80
0,19
0
Cobertos
SADT
33010110
40901246 Obstetrica convencional com Doppler colorido
3A
300
R$ 36,00
R$ 36,00
0,51
0
Cobertos
SADT
33010293
40901254 Obstetrica com translucencia nucal
3A
429
R$ 55,20
R$ 47,76
0,34
0
Cobertos
SADT
40901254
40901262 Obstetrica morfologica
3C
242
R$ 42,00
R$ 16,08
0,34
0
Cobertos
SADT
33010277
40901270 Obstetrica gestacao multipla: cada feto
1C
140
R$ 16,80
R$ 16,80
0,19
0
Cobertos
SADT
33010110
40901289 Obstetrica gestacao multipla com Doppler
colorido: cada feto
2B
265
R$ 33,60
R$ 30,00
0,17
0
Cobertos
SADT
40901289
40901297 Obstetrica 1º trimestre (endovaginal)
3C
480
R$ 79,92
R$ 35,28
0,34
0
Cobertos
SADT
40901297
40901300 Transvaginal (inclui abdome inferior feminino)
2B
200
R$ 24,00
R$ 24,00
0,19
0
Cobertos
SADT
33010145
40901319 Transvaginal para controle de ovulacao (3 ou
mais exames) (inclui abdome inferior
3A
500
R$ 48,00
R$ 72,00
0,57
0
Cobertos
SADT
33010200
40901327 Histerossonografia
4C
699
R$ 118,32
R$ 49,44
0,51
0
Sem Cobertura
SADT
40901327
40901335 Prostata transretal (inclui abdome inferior
masculino)
3A
300
R$ 36,00
R$ 36,00
0,38
0
Cobertos
SADT
33010161
40901351 Doppler colorido transfontanela
3B
358
R$ 42,72
R$ 43,20
0,51
0
Cobertos
SADT
33010323
40901360 Doppler colorido de vasos cervicais arteriais
bilateral (carotidas e vertebrais)
4A
720
R$ 86,40
R$ 86,40
0,912
0
Cobertos
SADT
33010234
40901378 Doppler colorido de vasos cervicais venosos
bilateral (subclavias e jugulares)
4A
720
R$ 86,40
R$ 86,40
0,912
0
Cobertos
SADT
33010234
40901386 Doppler colorido de orgao ou estrutura
isolada
3B
358
R$ 42,72
R$ 43,20
0,51
0
Cobertos
SADT
33010323
40901394 Doppler colorido de aorta e arterias renais
3C
720
R$ 86,40
R$ 86,40
0,912
0
Cobertos
SADT
33010234
40901408 Doppler colorido de aorta e iliacas
3C
650
R$ 79,92
R$ 76,08
0,34
0
Cobertos
SADT
40901408
40901416 Doppler colorido de arterias viscerais
(mesentericas superior e inferior e tronco
3C
720
R$ 86,40
R$ 86,40
0,912
0
Cobertos
SADT
33010234
40901424 Doppler colorido de hemangioma
3C
323
R$ 34,32
R$ 43,20
0,34
0
Cobertos
SADT
33010331
40901432 Doppler colorido de veia cava superior ou
inferior
3C
323
R$ 34,32
R$ 43,20
0,34
0
Cobertos
SADT
33010331
40901440 Doppler colorido peniano com farmacoinducao
4C
711
R$ 118,32
R$ 52,32
0,34
0
Cobertos
SADT
40901440
40901459 Doppler colorido arterial de membro
superior - unilateral
5A
720
R$ 86,40
R$ 86,40
0,912
0
Cobertos
SADT
33010234
40901467 Doppler colorido venoso de membro
superior - unilateral
5A
720
R$ 86,40
R$ 86,40
0,912
0
Cobertos
SADT
33010234
40901475 Doppler colorido arterial de membro inferior unilateral
5A
720
R$ 86,40
R$ 86,40
0,912
0
Cobertos
SADT
33010234
40901483 Doppler colorido venoso de membro inferior unilateral
5A
720
R$ 86,40
R$ 86,40
0,912
0
Cobertos
SADT
33010234
40901491 Tridimensional - acrescentar ao exame de
base
2B
251
R$ 33,60
R$ 26,64
0,68
0
Sem Cobertura
SADT
40901491
40901505 Obstetrica: perfil biofisico fetal
3C
234
R$ 40,08
R$ 16,08
0,34
0
Cobertos
SADT
33010269
40901513 Doppler colorido de arterias penianas, sem
farmaco inducao
3C
478
R$ 79,92
R$ 34,80
0,34
0
Cobertos
SADT
40901513
40901521 Ultra-sonografia biomicroscopica - monocular
2A
200
R$ 48,00
0
0
Cobertos
SADT
50010344
40901530 Ultrassonografia diagnóstica - monocular
3A
150
R$ 36,00
0
0
Cobertos
SADT
50010220
180
R$ 43,20
0
0
Sem Cobertura
SADT
22010068
868,33
R$ 70,40
0,34
0
Cobertos
SADT
40901602
40901564 Ecoencefalograma
40901602 Doppler transcraniano
14/12/2012 08:29:12
3B
R$ 138,00
Página 113 de 133
ultra sonografia interve
ncionista
ULTRA SONOGRAFIA INTERVENCIONISTA
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
40902005
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40902013 Obstetrica: com amniocentese
3B
275
R$ 46,08
R$ 19,92
0,34
0
Cobertos
SADT
33010307
40902021 Obstetrica 1º trimestre com puncao: biopsia
ou aspirativa
5A
689
R$ 127,92
R$ 37,44
0,51
0
Cobertos
SADT
40902021
40902030 Prostata transretal com biopsia - ate 8
fragmentos
4C
520
R$ 90,00
R$ 34,80
0,34
0
Cobertos
SADT
33010315
40902048 Prostata transretal com biopsia - mais de 8
fragmentos
5B
900
R$ 137,52
R$ 78,48
0,34
0
Cobertos
SADT
40902048
40902056 Intra-operatorio
4A
632
R$ 96,00
R$ 55,68
0,34
0
Sem Cobertura
SADT
40902056
40902064 Doppler colorido intra-operatorio
5B
890
R$ 137,52
R$ 76,08
0,34
0
Cobertos
SADT
40902064
40902072 Ecodopplercardiograma transoperatorio
(transesofagico ou epicardico) (1ª hora)
4A
1000
R$ 240,00
0
0
Cobertos
SADT
20010222
40902080 Ecodopplercardiograma transoperatorio
(transesofagico ou epicardico) - por hora
2A
107
R$ 25,68
0,17
0
Sem Cobertura
SADT
40902080
40902110 Drenagem percutanea orientada por US
(acrescentar o exame de base)
5A
R$ 144,00
0
0
Cobertos
HM
40902110
40902129 Reducao de invaginacao intestinal por
enema, orientada por US (acrescentar o
3A
R$ 55,20
0
0
Cobertos
SADT
40902129
230
41000005
41000005
tomografia computador
izada diagnóstica
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DIAGNÓSTICA
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
41001001
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
41001010 Cranio ou sela tursica ou orbitas
3B
755
R$ 38,40
R$ 142,80
1,045
0
Cobertos
SADT
34010068
41001028 Mastoides ou orelhas
3A
905
R$ 38,40
R$ 178,80
1,568
0
Cobertos
SADT
34010092
41001036 Face ou seios da face
3B
755
R$ 38,40
R$ 142,80
1,045
0
Cobertos
SADT
34010084
41001044 Articulacoes temporomandibulares
3B
755
R$ 38,40
R$ 142,80
1,045
0
Cobertos
SADT
34010084
41001052 Dental (dentascan)
3A
962
R$ 55,20
R$ 175,68
1
0
Sem Cobertura
SADT
41001052
41001060 Pescoco (partes moles, laringe, tireoide e
faringe)
3B
905
R$ 38,40
R$ 178,80
1,568
0
Cobertos
SADT
34010114
41001079 Torax
3B
905
R$ 38,40
R$ 178,80
1,568
0
Cobertos
SADT
34010130
41001087 Coracao para avaliacao do escore de calcio
coronariano
3A
1332
R$ 55,20
R$ 264,48
1
0
Sem Cobertura
SADT
41001087
41001095 Abdome total (abdome superior, pelve e
retroperitonio)
3C
1769
R$ 79,92
R$ 344,64
2,5
0
Cobertos
SADT
41001095
41001109 Abdome superior
3B
905
R$ 38,40
R$ 178,80
1,568
0
Cobertos
SADT
34010017
41001117 Pelve ou bacia
3A
905
R$ 38,40
R$ 178,80
1,568
0
Cobertos
SADT
34010106
41001125 Coluna cervical ou dorsal ou lombar (ate 3
segmentos)
3A
755
R$ 38,40
R$ 142,80
1,045
0
Cobertos
SADT
34010033
41001133 Coluna - segmento adicional
1C
156
R$ 8,64
R$ 28,80
0,345
0
Cobertos
SADT
34010041
41001141 Articulacao (esternoclavicular ou ombro ou
cotovelo ou punho ou sacroiliacas ou
3A
905
R$ 38,40
R$ 178,80
1,568
0
Cobertos
SADT
34010025
41001150 Segmentos apendiculares (braco ou
antebraco ou mao ou coxa ou perna ou pe)
3A
905
R$ 38,40
R$ 178,80
1,568
0
Cobertos
SADT
34010122
41001168 Angiotomografia (crânio ou pescoço ou tórax
ou abdome superior ou pelve ou pelve ou MI
3C
1191
R$ 79,92
R$ 205,92
1,5
0
Cobertos
SADT
41001168
41001176 Angiotomografia de aorta toracica
3C
1191
R$ 79,92
R$ 205,92
1,5
0
Cobertos
SADT
41001176
41001184 Angiotomografia de aorta abdominal
3C
1191
R$ 79,92
R$ 205,92
1,5
0
Cobertos
SADT
41001184
41001192 Escanometria digital
2B
456
R$ 33,60
R$ 75,84
0,5
0
Sem Cobertura
SADT
41001192
41001206 Reconstrucao tridimensional - acrescentar ao
exame de base
1C
327
R$ 19,20
R$ 59,28
0,5
0
Sem Cobertura
SADT
41001206
41001214 Endoscopia virtual por TC - acrescentar ao
exame de base
1C
327
R$ 19,20
R$ 59,28
0,5
0
Sem Cobertura
SADT
41001214
41001222 TC para PET dedicado oncológico (com
diretriz de utilização definida pela ANS)
5A
2223
R$ 127,92
R$ 405,60
1,5
0
Cobertos
SADT
41001222
41001230 Angiotomografia coronariana (com diretriz de
utilização definida pela ANS)
3C
1618,67
R$ 80,00
R$ 308,48
2,5
0
Cobertos
SADT
41001230
tomografia computador
izada intervencionista
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA INTERVENCIONISTA
Código:
Procedimentos:
14/12/2012 08:29:12
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
41002008
Tipo: Equivalente:
Página 114 de 133
10101136 Consulta Saúde Ocupacional
121
Cobertos Codificação
HM
15008
10101144 Sessões de Fonoaudiologia (com diretriz de
utilização definida pela ANS)
73
Cobertos Codificação
HM
16004
10101160 Consulta / Sessão de Terapia Ocupacional
(com diretriz de utilização definida pela ANS)
73
Cobertos Codificação
HM
10101160
10101179 Consulta / Sessão de Nutrição (com diretriz
de utilização definida pela ANS)
73
Cobertos Codificação
HM
10101179
10101187 Sessão de Psicoterapia (Psicólogo) (com
diretriz de utilização definida pela ANS)
73
Cobertos Codificação
HM
10101187
10101209 Atividade educacional para Planejamento
Familiar
73
Cobertos Codificação
HM
10101209
41002016 Tomomielografia (ate 3 segmentos) acrescentar a TC da coluna e incluir a puncao
2A
72
R$ 17,28
0
0
Cobertos
SADT
34010050
41002024 Puncao aspirativa orientada por TC
(acrescentar o exame de base)
3A
714
R$ 171,36
0
0
Cobertos
SADT
32130384
41002032 Drenagem percutanea orientada por TC
(acrescentar o exame de base)
5A
R$ 144,00
0
0
Cobertos
HM
41002032
41100000
41100000
ressonância magnética
diagnóstica
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DIAGNÓSTICA
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
41101006
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
41101014 cranio (encefalo)
3C
1800
R$ 38,40
R$ 393,60
4,704
0
Cobertos
SADT
36010014
41101022 Sela turcica (hipofise)
3C
1800
R$ 38,40
R$ 393,60
4,704
0
Cobertos
SADT
36010014
41101030 Base do cranio
3C
1800
R$ 38,40
R$ 393,60
4,704
0
Cobertos
SADT
36010014
41101049 Estudo funcional (mapeamento cortical por
RM)
3B
751
R$ 70,32
R$ 109,92
1
0
Sem Cobertura
SADT
41101049
41101057 Perfusao cerebral por RM
3B
751
R$ 70,32
R$ 109,92
1
0
Sem Cobertura
SADT
41101057
41101065 Espectroscopia por RM
3B
751
R$ 70,32
R$ 109,92
1
0
Sem Cobertura
SADT
41101065
41101073 Orbita bilateral
3C
1800
R$ 38,40
R$ 393,60
4,704
0
Cobertos
SADT
36010014
41101081 Ossos temporais bilateral
3C
1800
R$ 38,40
R$ 393,60
4,704
0
Cobertos
SADT
36010014
41101090 Face (inclui seios da face)
3C
1800
R$ 38,40
R$ 393,60
4,704
0
Cobertos
SADT
36010014
41101103 Articulacao temporomandibular (bilateral)
3B
1800
R$ 38,40
R$ 393,60
4,704
0
Cobertos
SADT
36010111
41101111 Pescoco (nasofaringe, orofaringe, laringe,
traqueia, tireoide, paratireoide)
3C
1800
R$ 38,40
R$ 393,60
4,704
0
Cobertos
SADT
36010057
41101120 Torax (mediastino, pulmao, parede toracica)
3C
1860
R$ 38,40
R$ 408,00
4,704
0
Cobertos
SADT
36010073
41101138 Coracao - morfologico e funcional
3C
2200
R$ 48,00
R$ 480,00
4,704
0
Cobertos
SADT
36010081
41101146 Coracao - morfologico e funcional + perfusao
+ estresse
3C
2395
R$ 79,92
R$ 494,88
5
0
Cobertos
SADT
41101146
41101154 coracao - morfologico e funcional + perfusao
+ viabilidade miocardica
3C
2200
R$ 48,00
R$ 480,00
4,704
0
Cobertos
SADT
36010081
41101162 Mama (unilateral) "Verificar instruções gerais
do ROL, item 25.1"
3C
1072,12
R$ 40,00
R$ 217,31
2
0
Cobertos
SADT
41101162
41101170 Abdome superior (figado, pancreas, baco,
rins, supra-renais, retroperitonio)
3C
1860
R$ 38,40
R$ 408,00
4,704
0
Cobertos
SADT
36010090
41101189 Pelve (nao inclui articulacoes coxofemorais)
3C
1860
R$ 38,40
R$ 408,00
4,704
0
Cobertos
SADT
36010103
41101197 Fetal
3C
2280
R$ 79,92
R$ 467,28
4
0
Cobertos
SADT
41101197
41101200 Penis
3B
1860
R$ 38,40
R$ 408,00
4,704
0
Cobertos
SADT
36010103
41101219 Bolsa escrotal
3B
1860
R$ 38,40
R$ 408,00
4,704
0
Cobertos
SADT
36010103
41101227 Coluna cervical ou dorsal ou lombar
3C
1830
R$ 38,40
R$ 400,80
4,704
0
Cobertos
SADT
36010049
41101235 Fluxo liquorico (como complementar)
2C
690
R$ 72,00
R$ 93,60
0,95
0
Sem Cobertura
SADT
31070035
41101243 Plexo braquial (desfiladeiro toracico) ou
lombossacral (nao inclui coluna cervical ou
3C
1830
R$ 38,40
R$ 400,80
4,704
0
Cobertos
SADT
36010065
41101251 Membro superior unilateral (nao inclui mao e
articulacoes)
3C
1830
R$ 38,40
R$ 400,80
4,704
0
Cobertos
SADT
36010170
41101260 Mao (nao inclui punho)
3C
1830
R$ 38,40
R$ 400,80
4,704
0
Cobertos
SADT
36010170
41101278 Bacia (articulacoes sacroiliacas)
3C
1860
R$ 38,40
R$ 408,00
4,704
0
Cobertos
SADT
36010103
41101286 Coxa (unilateral)
3C
1830
R$ 38,40
R$ 400,80
4,704
0
Cobertos
SADT
36010170
14/12/2012 08:29:12
0
Página 115 de 133
41101294 Perna (unilateral)
3C
1830
R$ 38,40
R$ 400,80
4,704
0
Cobertos
SADT
36010170
41101308 Pé (antepé) - não inclui tornozelo
3C
1830
R$ 38,40
R$ 400,80
4,704
0
Cobertos
SADT
36010162
41101316 Articular (por articulacao)
3C
1830
R$ 38,40
R$ 400,80
4,704
0
Cobertos
SADT
36010138
41101324 Angio-RM (crânio ou pescoço ou tórax ou
abdome superior ou pelve ou MI ou MS ou
3C
1800
R$ 38,40
R$ 393,60
4,704
0
Cobertos
SADT
36010189
41101332 Angio-RM de aorta toracica
3C
1800
R$ 38,40
R$ 393,60
4,704
0
Cobertos
SADT
36010189
41101340 Angio-RM de aorta abdominal
3C
1800
R$ 38,40
R$ 393,60
4,704
0
Cobertos
SADT
36010189
41101359 Hidro-RM (colangio-RM ou uro-RM ou mieloRM ou sialo-RM ou cistografia por RM)
3C
2144
R$ 79,92
R$ 434,64
4
0
Cobertos
SADT
41101359
41101367 Endocavitaria (endoretal ou endovaginal)
3C
2395
R$ 79,92
R$ 494,88
4
0
Sem Cobertura
SADT
41101367
41101375 Endoscopia virtual por RM - acrescentar ao
exame de base
2C
625
R$ 40,08
R$ 109,92
4
0
Sem Cobertura
SADT
41101375
41101383 Reconstrucao tridimensional - acrescentar ao
exame de base
2C
625
R$ 40,08
R$ 109,92
0,5
0
Sem Cobertura
SADT
41101383
41203054 Radioterapia com Modulação da Intensidade
do Feixe (IMRT) - por tratamento
14C
63588
R$ 1.680,00 R$ 13.581,12
0
0
Sem Cobertura
SADT
41203054
41203160 Radioterapia Intra-operatória (IORT) - por
tratamento
14A
22547
R$ 1.399,92
R$ 4.011,36
0
0
Sem Cobertura
SADT
41203160
41203178 Radioterapia Rotatória com acelerador linear
com fótons e elétrons - por volume tratado e
4C
1440
R$ 118,32
R$ 227,28
0
0
Sem Cobertura
SADT
41203178
ressonância magnética
intervencionista
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA INTERVENCIONISTA
Código:
Procedimentos:
41102010 Artro-RM (incluir a puncao articular) por
articulacao
Porte: Qte.UT:
3C
2280
Valor HM:
Valor
Custo:
R$ 79,92
R$ 467,28
Fime: N.º Aux.:
4
41102002
Porte Cobertura:
Anestes:
0
Cobertos
41200004
Procedimentos:
SADT
41102010
41200004
procedimentos / técnic
as e radioterapia exter
PROCEDIMENTOS / TÉCNICAS E RADIOTERAPIA EXTERNA
Código:
Tipo: Equivalente:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
41203003
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
41203011 Betaterapia (placa de estrônico) - por campo
1A
25
R$ 6,00
0
0
Cobertos
SADT
35010029
41203020 Radiocirurgia (RTC) - nivel 1; Lesao unica
e/ou um isocentro - por tratamento
14A
25833
R$ 6.199,92
0
0
Cobertos
SADT
35020091
41203038 Radiocirurgia (RTC) - nivel 2, duas lesoes
e/ou dois a quatro isocentros - por tratamento
14B
31000
R$ 7.440,00
0
0
Cobertos
SADT
35020091
41203046 Radiocirurgia (RTC) - nível 3, três lesões
e/ou de mais de quatro isocentros - por
14C
36166
R$ 8.679,84
0
0
Cobertos
SADT
35020091
41203062 Radioterapia Conformada Tridimensional
(RCT-3D) com Acelerador Linear - por
14C
47907
R$ 1.680,00
R$ 9.817,68
0
0
Cobertos
SADT
41203062
41203070 Radioterapia Convencional de Megavoltagem
com Acelerador Linear com Fótons e
1C
218
R$ 19,20
R$ 33,12
0
0
Cobertos
SADT
41203070
41203089 Radioterapia Convencional de Megavoltagem
com Acelerador Linear só com Fótons - por
1C
208
R$ 19,20
R$ 30,72
0
0
Cobertos
SADT
41203089
41203097 Radioterapia Convencional de Megavoltagem
com Unidade de Telecobalto - por campo
1A
115
R$ 6,48
R$ 21,12
0
0
Cobertos
SADT
41203097
41203100 Radioterapia de corpo inteiro - por tratamento
13A
960
R$ 230,40
0
0
Cobertos
SADT
35010096
41203119 Radioterapia de meio corpo (HBI) - por dia de
tratamento
3C
960
R$ 230,40
0
0
Cobertos
SADT
35010096
41203127 Radioterapia de Pele Total (TSI) - por
tratamento
14C
47907
R$ 1.680,00
R$ 9.817,68
0
0
Cobertos
SADT
41203127
41203135 Radioterapia Estereotática - 1º dia de
tratamento
14B
26440
R$ 1.519,92
R$ 4.825,68
0
0
Cobertos
SADT
41203135
41203143 Radioterapia Estereotática - por dia
subsequente
4B
1333
R$ 105,60
R$ 214,32
0
0
Cobertos
SADT
41203143
41203151 Radioterapia Externa de Ortovoltagem
(Roentgenterapia) - por campo
1A
25
R$ 6,00
0
0
Cobertos
SADT
35010070
41203186 Radioterapia Rotatoria com acelerador linear
só com fótons - por volume tratado e por dia
3C
813
R$ 79,92
R$ 115,20
0
0
Sem Cobertura
SADT
41203186
41203194 Radioterapia Rotatoria com unidade de
cobalto - por volume tratado e por dia
3A
710
R$ 55,20
R$ 115,20
0
0
Sem Cobertura
SADT
41203194
41205022 Braquiterapia endoluminal de baixa taxa de
dose (BBTD) - por inserção
9A
4267
R$ 348,72
R$ 675,36
0
0
Sem Cobertura
SADT
41205022
41206010 Filme de verificação (cheque-filme) de
braquiterapia - 2 por inserção - filme à parte
1A
96
R$ 6,48
R$ 16,56
0
0
Sem Cobertura
SADT
41206010
41206037 Colocação ou retirada dos cateteres - 1
colocação e 1 retirada por inserção
5A
1600
R$ 127,92
R$ 256,08
0
0
Sem Cobertura
SADT
41206037
procedimentos secund
ários e radioterapia ext
PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS E RADIOTERAPIA EXTERNA
Código:
Procedimentos:
14/12/2012 08:29:12
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
41204000
Tipo: Equivalente:
Página 116 de 133
41204018 Colimacao individual - 1 por incidencia
planejada
3C
250
R$ 60,00
0
0
Cobertos
SADT
35010088
41204026 Filme de verificacao (cheque-filme) - 1 por
incidencia planejada/semana - filme a parte
1A
15
R$ 3,60
0
0
Cobertos
SADT
35010045
41204034 Planejamento de tratamento
computadorizado - 1 por volume tratato
3C
500
R$ 120,00
0
0
Cobertos
SADT
35010118
41204042 Planejamento de tratamento
computadorizado tridimensional - 1 por
8C
4130
R$ 326,40
R$ 664,80
0
0
Cobertos
SADT
41204042
41204050 Planejamento de tratamento simples (naocomputadorizado) - 1 por volume tratado
3A
710
R$ 55,20
R$ 115,20
0
0
Cobertos
SADT
41204050
41204069 Simulacao de tratamento complexa (com
tomografia e com contraste) - 1 por volume
3C
961
R$ 79,92
R$ 150,72
0
0
Cobertos
SADT
41204069
41204077 Simulacao de tratamento intermediaria (com
tomografia) - 1 por volume tratado
3A
765
R$ 55,20
R$ 128,40
0
0
Cobertos
SADT
41204077
41204085 Simulacao de tratamento simples (sem
tomografia computadorizada) - 1 por volume
2C
333
R$ 79,92
0
0
Cobertos
SADT
35010100
41204093 Sistema de imobilizacao - cabeca (mascaras)
ou membros - 1 por tratamento
2C
540
R$ 40,08
R$ 89,52
0
0
Cobertos
SADT
41204093
41204107 Sistema de imobilizacao - torax, abdome ou
pelvis - 1 por tratamento
5A
1600
R$ 127,92
R$ 256,08
0
0
Cobertos
SADT
41204107
procedimentos de bran
quiterapia
PROCEDIMENTOS DE BRANQUITERAPIA
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
41205014 Braquiterapia endoluminal de alta taxa de
dose (BATD) - por insercao
11A
4167
R$ 1.000,08
41205030 Braquiterapia intersticial de alta taxa de dose
(BATD) - por inserção
11A
7066
R$ 572,88
41205049 Braquiterapia intersticial de baixa taxa de
dose (BBTD) - com Césio - por inserção
9A
4267
41205057 Braquiterapia intersticial de baixa taxa de
dose (BBTD) permanente de próstata - por
14B
41205065 Braquiterapia intersticial de baixa taxa de
dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
41205006
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
0
0
Cobertos
SADT
35020083
R$ 1.122,96
0
0
Cobertos
SADT
41205030
R$ 348,72
R$ 675,36
0
0
Cobertos
SADT
41205049
35133
R$ 1.519,92
R$ 6.912,00
0
0
Cobertos
SADT
41205057
12B
8300
R$ 768,00
R$ 1.224,00
0
0
Cobertos
SADT
41205065
41205073 Braquiterapia intracavitária de alta taxa de
dose (BATD) - por inserção
11A
7066
R$ 572,88
R$ 1.122,96
0
0
Cobertos
SADT
41205073
41205081 Braquiterapia intracavitária de baixa taxa de
dose (BBTD) com Césio - por inserção
9A
4267
R$ 348,72
R$ 675,36
0
0
Cobertos
SADT
41205081
41205090 Braquiterapia oftálmica de baixa taxa de
dose (BBTD) - por inserção
10A
5333
R$ 448,08
R$ 831,84
0
0
Cobertos
SADT
41205090
41205103 Braquiterapia por moldagem ou contato de
baixa taxa de dose (BBTD) com Césio - por
9A
4267
R$ 348,72
R$ 675,36
0
0
Cobertos
SADT
41205103
41205111 Braquiterapia por moldagem ou contato de
baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irídio
14B
35133
R$ 1.519,92
R$ 6.912,00
0
0
Cobertos
SADT
41205111
41205120 Braquiterapia por moldagem ou contato, de
alta taxa de dose (BATD) - por inserção
11A
7066
R$ 572,88
R$ 1.122,96
0
0
Cobertos
SADT
41205120
procedimentos secund
ários de branquiterapia
PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS DE BRANQUITERAPIA
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
41206002
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
41206029 Colocação ou retirada da placa oftálmica - 1
colocação e 1 retirada por tratamento
5A
1600
R$ 127,92
R$ 256,08
0
0
Cobertos
SADT
41206029
41206045 Planejamento computadorizado
braquiterapia - 1 por inserção
3C
1120
R$ 79,92
R$ 188,88
0
0
Sem Cobertura
SADT
41206045
41206053 Planejamento computadorizado
tridimensional de braquiterapia - 1 por
8C
4130
R$ 326,40
R$ 664,80
0
0
Sem Cobertura
SADT
41206053
41206061 Planejamento não-computadorizado
braquiterapia - 1 por insercao
3A
710
R$ 55,20
R$ 115,20
0
0
Sem Cobertura
SADT
41206061
41206070 Simulacao de braquioterapia - 1 por insercao
3C
600
R$ 144,00
0
0
Cobertos
SADT
35020016
41300009
41300009
procedimentos
PROCEDIMENTOS
Código:
Procedimentos:
41301005
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
41301013 Angiofluoresceinografia - monocular
3A
100
R$ 24,00
41301021 Angiografia com indocianina verde monocular
3A
808
R$ 55,20
41301030 Avaliacao orbito-palpebral-exoftalmometria binocular
1B
60
41301048 Bioimpedanciometria (ambulatorial) exame
1B
41301056 Biopsia do vilo corial
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
0
0
Cobertos
SADT
50010131
0
0
Cobertos
SADT
41301021
R$ 14,40
0
0
Cobertos
SADT
50010310
67
R$ 16,08
0
0
Cobertos
SADT
17010098
3B
125
R$ 30,00
0
0
Cobertos
SADT
45010145
41301064 Calorimetria indireta (ambulatorial) exame
1B
100
R$ 24,00
0
0
Cobertos
SADT
17010101
41301072 Campimetria manual - monocular
1C
80
R$ 19,20
0
0
Cobertos
SADT
50010042
14/12/2012 08:29:12
R$ 138,72
Página 117 de 133
41301080 Ceratoscopia computadorizada - monocular
2C
125
R$ 30,00
0
0
Cobertos
SADT
50010263
41301099 Coleta de material cérvico-vaginal
1A
27
R$ 6,48
0
0
Cobertos
SADT
41301099
41301102 Colposcopia (cervice uterina e vagina)
1C
60
R$ 14,40
0
0
Cobertos
SADT
45010021
41301110 Cordocentese
3B
125
R$ 30,00
0
0
Cobertos
SADT
45010153
41301129 Curva tensional diaria - binocular
2B
150
R$ 36,00
0
0
Cobertos
SADT
50010026
41301137 Dermatoscopia (por lesão)
1A
27
R$ 6,48
0
0
Sem Cobertura
SADT
41301137
41301145 Erecao farmaco-induzida
1B
100
R$ 24,00
0
0
Cobertos
SADT
56010222
41301153 Estereo-foto de papila - monocular
1B
80
R$ 19,20
0
0
Cobertos
SADT
50010280
41301161 Estesiometria (por membro)
1A
37
R$ 6,48
0
0
Cobertos
SADT
41301161
41301170 Avaliacao de vias lacrimais - monocular
2B
83
R$ 19,92
0
0
Cobertos
SADT
50010336
41301188 Exame a fresco do conteudo vaginal e
cervical
1B
20
R$ 4,80
0
0
Cobertos
SADT
45010030
41301200 Exame de motilidade ocular (teste ortoptico) binocular
1B
40
R$ 9,60
0
0
Cobertos
SADT
50010050
41301218 Exame micologico - cultura e identificacao de
colonia
1A
30
R$ 7,20
0
0
Cobertos
SADT
42010047
41301226 Exame micologico direto (por local)
1A
30
R$ 7,20
0
0
Cobertos
SADT
42010039
41301234 Fotodermatoscopia (por lesão)
1A
27
R$ 6,48
0
0
Sem Cobertura
SADT
41301234
41301242 Gonioscopia - binocular
1B
80
R$ 19,20
0
0
Cobertos
SADT
50010239
41301250 Mapeamento de retina (oftalmoscopia
indireta) - monocular
2A
80
R$ 19,20
0
0
Cobertos
SADT
50010093
41301269 Microscopia especular de cornea - monocular
2C
350
R$ 84,00
0
0
Cobertos
SADT
50010212
41301277 Oftalmodinamometria - monocular
1B
40
R$ 9,60
0
0
Cobertos
SADT
50010107
41301285 Peniscopia (inclui bolsa escrotal)
1C
60
R$ 14,40
0
0
Cobertos
SADT
56010230
41301307 Potencial de acuidade visual - monocular
1B
50
R$ 12,00
0
0
Cobertos
SADT
50010247
41301315 Retinografia (só honorário) monocular
1B
60
R$ 14,40
0
0
Cobertos
SADT
50010123
41301323 Tonometria - binocular
1B
25
R$ 6,00
0
0
Cobertos
SADT
50010158
41301331 Tricograma
1C
50
R$ 12,00
0
0
Cobertos
SADT
42010071
41301340 Urodinamica completa
3C
400
R$ 96,00
0
0
Cobertos
SADT
56010125
41301358 Urofluxometria
1B
100
R$ 24,00
0
0
Cobertos
SADT
56010109
41301366 Visao subnormal - monocular
3A
150
R$ 36,00
0
0
Cobertos
SADT
50010182
41301374 Vulvoscopia (vulva e perineo)
1C
60
R$ 14,40
0
0
Cobertos
SADT
45010021
41301382 Capilaroscopia periungueal
3A
230
R$ 55,20
0
0
Cobertos
SADT
41301382
0,50 DE
1A
13
R$ 3,12
0
0
Cobertos
SADT
41301390
41301404 Avaliação da função muscular por
movimento manual (por membro)
1A
27
R$ 6,48
0
0
Sem Cobertura
SADT
41301404
41301412 Calorimetria direta
1B
92
R$ 12,72
0
0
Sem Cobertura
SADT
41301412
30
R$ 7,20
0
0
Sem Cobertura
SADT
50010255
80
R$ 19,20
0
0
Cobertos
SADT
41301471
41301390 Coleta de raspado dermico em lesoes e
sitios especificos para baciloscopia (por sitio)
41301439 Fundoscopia sob medríases - binocular
41301471 Teste do reflexo vermelho em recém nato
(teste do olhinho)
1C
R$ 2,40
R$ 9,36
0
41400003
41400003
procedimentos
PROCEDIMENTOS
Código:
Procedimentos:
41401000
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
10106111 Exame de aptidão física e mental para
concessão de benefícios fiscais conferidos
Sem Cobertura
HM
10106111
10106120 Exame de aptidão física e mental para
ratificação, quando a condição física e
Sem Cobertura
HM
10106120
10106138 Prova de direção veicular em banca
especial - Avaliação Clínica durante a prova
Sem Cobertura
HM
10106138
14/12/2012 08:29:12
Página 118 de 133
10106146 Atendimento ambulatorial em puericultura
Sem Cobertura
HM
10106146
20104332 Bota de Unna - confecção
Sem Cobertura
HM
20104332
20104359 Massagem prostática
Sem Cobertura
HM
20104359
30101964 Retalho expandido
Sem Cobertura
HM
30101964
30201128 Reconstrução parcial do lábio
Sem Cobertura
HM
30201128
30313074 Reconstituição de pontos lacrimais
Sem Cobertura
HM
30313074
30404142 Doença de Meniere - tratamento cirúrgico
com ultrassom
Sem Cobertura
HM
30404142
30602335 Biópsia percutânea com agulha grossa, em
consultório
Sem Cobertura
HM
30602335
30602343 Linfadenectomia por incisão extra-axilar
Sem Cobertura
HM
30602343
30715423 Radicultomia
Sem Cobertura
HM
30715423
30718104 Osteomielite de úmero - tratamento incruento
Sem Cobertura
HM
30718104
30723116 Fratura ou disjunção ao nível da pelve tratamento conservador com gesso
Sem Cobertura
HM
30723116
30726310 Bolsa pré-patelar - ressecção
Sem Cobertura
HM
30726310
30801184 Traqueostomia com retirada de corpo
estranho
Sem Cobertura
HM
30801184
30803241 Biópsia transcutânea de pulmão por agulha
Sem Cobertura
HM
30803241
31101593 Cisto de supra-renal - tratamento cirúrgico
Sem Cobertura
HM
31101593
31102573 Ureteroenterostomia cutânea - unilateral
Sem Cobertura
HM
31102573
31102581 Ureterolitotripsia transureteroscópica
Sem Cobertura
HM
31102581
31102590 Refluxo vésico-ureteral - tratamento
endoscópico
Sem Cobertura
HM
31102590
31103570 Colo vesical - ressecção cirúrgica
Sem Cobertura
HM
31103570
31103588 Tumor vesical, ressecção a céu aberto
Sem Cobertura
HM
31103588
31104258 Ressecção de corda da uretra
Sem Cobertura
HM
31104258
31104266 Uretrotomia externa para retirada de cálculo
ou corpo estranho
Sem Cobertura
HM
31104266
31104274 Incontinência urinária masculina - implante
de mecanismo esfincterico artificial
Sem Cobertura
HM
31104274
31201164 Hipertrofia prostática - tratamento por
diatemia
Sem Cobertura
HM
31201164
31205089 Vasostomia
Sem Cobertura
HM
31205089
31303285 Histerectomia puerperal
Sem Cobertura
HM
31303285
31306080 Retração cicraticial perineal
Sem Cobertura
HM
31306080
31309208 Cesariana com histerectomia
Sem Cobertura
HM
31309208
31401376 Craniotomia exploradora com ou sem biópsia
Sem Cobertura
HM
31401376
31401384 Traumatismo cranioencefálico - tratamento
cirúrgico
Sem Cobertura
HM
31401384
Sem Cobertura
HM
49010689
Sem Cobertura
HM
31401406
Sem Cobertura
HM
49010352
31404030 Tratamento de nevralgia do trigêmio por
técnica cirúrgica percutânea, qualquer
Sem Cobertura
HM
31404030
40201341 Enteroscopia do intestino delgado com
cápsula endoscópica
Sem Cobertura
HM
40201341
Sem Cobertura
HM
50010301
31401392 Trepanação para propedêutica neurocirúrgica
417
31401406 Tumores extracranianos - tratamento cirúrgico
31403387 Neurotomia
400
41301420 Biomicroscopia de fundo
67
41401018 Avaliacao da funcao muscular (por
movimento) com equipamento informatizado
1C
119
R$ 19,20
41401026 Avaliacao da funcao muscular (por
movimento) com equipamento mecanico
1C
80
R$ 19,20
41401042 Prova de auto-rotação cefálica
2A
294
R$ 25,68
14/12/2012 08:29:12
R$ 9,36
R$ 44,88
0
0
Sem Cobertura
SADT
41401018
0
0
Sem Cobertura
SADT
41401026
0
0
Sem Cobertura
SADT
41401042
Página 119 de 133
41401050 Prova de Lombard
1B
57
R$ 12,72
41401069 Provas imuno-alergicas para bacterias (por
antigeno)
1C
60
41401077 Provas imuno-alergicas para fungos (por
antigeno)
1C
41401085 Teste da histamina (duas áreas testadas)
0
0
Sem Cobertura
SADT
41401050
R$ 14,40
0
0
Cobertos
SADT
19010079
60
R$ 14,40
0
0
Cobertos
SADT
19010087
1A
27
R$ 6,48
0
0
Cobertos
SADT
41401085
41401093 Teste de adaptação patológica (tone decay
test)
1C
86
R$ 19,20
0
0
Sem Cobertura
SADT
41401093
41401107 Teste de broncoprovocacao
3B
150
R$ 36,00
0
0
Cobertos
SADT
29020263
41401115 Teste de caminhada de 6 minutos
1C
111
R$ 19,20
0
0
Sem Cobertura
SADT
41401115
41401123 Teste de desempenho anaeróbico em
laboratório (T. de Wingate)
1C
80
R$ 19,20
0
0
Sem Cobertura
SADT
41401123
41401131 Teste de equilibrio peritoneal (PET)
2A
83
R$ 19,92
0
0
Cobertos
SADT
15020088
41401140 Teste de exercício dos 4 segundos
1A
27
R$ 6,48
0
0
Sem Cobertura
SADT
41401140
41401158 Teste de exercício em ergômetro com
determinação do lactato sanguíneo
2A
107
R$ 25,68
0
0
Sem Cobertura
SADT
41401158
41401166 Teste de exercicio em ergometro com
realizacao de gasometria arterial
2A
150
R$ 36,00
0
0
Cobertos
SADT
29020271
41401174 Teste de exercício em ergômetro com
monitorização da frequência cardíaca
2A
143
R$ 25,68
R$ 8,64
0
0
Sem Cobertura
SADT
41401174
41401182 Teste de exercicio em ergometro com
Monitorizacao do eletrocardiograma
2A
143
R$ 25,68
R$ 8,64
0
0
Cobertos
SADT
41401182
41401190 Teste de exercicio em ergometro com
medida de gases expirados (teste
2C
638
R$ 153,12
0
0
Cobertos
SADT
20010273
41401204 Teste de exercicio em ergometro com
medida de gases expirados e
2A
107
R$ 25,68
0
0
Cobertos
SADT
41401204
41401212 Teste de glicerol (com audiometria tonal
limiar pre e pos)
2C
120
R$ 28,80
0
0
Cobertos
SADT
51010330
41401220 Teste de glicerol (com eletrococleografia pre
e pos)
3B
700
R$ 168,00
0
0
Cobertos
SADT
51010348
41401239 Teste de Hilger para paralisia facial
1B
80
R$ 19,20
0
0
Cobertos
SADT
51010232
41401247 Teste de Huhner
1B
50
R$ 12,00
0
0
Cobertos
SADT
28140087
41401255 Teste de Mitsuda
1A
27
R$ 6,48
0
0
Cobertos
SADT
41401255
41401263 Teste de protese auditiva
2C
150
R$ 36,00
0
0
Cobertos
SADT
51010259
41401271 Teste de sensibilidade de contraste ou de
cores - monocular
1B
67
R$ 16,08
0
0
Cobertos
SADT
50010298
41401280 Teste de SISI
1B
60
R$ 12,72
R$ 1,68
0
0
Sem Cobertura
SADT
41401280
41401298 Teste para broncoespasmo de exercício
3B
416
R$ 70,32
R$ 29,52
0
0
Cobertos
SADT
41401298
41401301 Teste provocativo para glaucoma - binocular
1B
80
R$ 19,20
0
0
Cobertos
SADT
50010271
41401310 Testes aeróbicos em campo com
determinação do lactato sanguíneo
1C
80
R$ 19,20
0
0
Sem Cobertura
SADT
41401310
41401328 Testes aeróbicos em campo com medida de
gases expirados
1C
80
R$ 19,20
0
0
Sem Cobertura
SADT
41401328
41401336 Testes aeróbicos em campo com telemetria
da frequência cardíaca
1C
80
R$ 19,20
0
0
Sem Cobertura
SADT
41401336
41401344 Testes anaeróbicos em campo com
determinação do lactato sanguíneo
1A
27
R$ 6,48
0
0
Sem Cobertura
SADT
41401344
41401352 Testes anaeróbicos em campo sem
determinação do lactato sanguíneo
1A
27
R$ 6,48
0
0
Sem Cobertura
SADT
41401352
41401360 Testes cutaneo-alergicos para alergenos da
poeira
1C
63
R$ 15,12
0
0
Cobertos
SADT
19010214
41401379 Testes cutaneo-alergicos para alimentos
1C
63
R$ 15,12
0
0
Cobertos
SADT
19010192
41401387 Testes cutaneo-alergicos para fungos
1C
63
R$ 15,12
0
0
Cobertos
SADT
19010206
41401395 Testes cutaneo-alergicos para insetos
hematofagos
1C
63
R$ 15,12
0
0
Cobertos
SADT
19010222
41401409 Testes cutaneo-alergicos para polens
1C
63
R$ 15,12
0
0
Cobertos
SADT
19010230
41401417 Testes de aptidão em laboratório (agilidade,
equilíbrio, tempo de reação e coordenação)
1C
80
R$ 19,20
0
0
Sem Cobertura
SADT
41401417
41401425 Testes de contato - ate 30 substancias
2A
120
R$ 28,80
0
0
Cobertos
SADT
19010125
41401433 Teste de contato - por substancia, acima de
30
1A
4
R$ 0,96
0
0
Cobertos
SADT
19010133
41401441 Testes de contato por fotossensibilizacao ate 30 substancias
3B
200
R$ 48,00
0
0
Cobertos
SADT
19010141
14/12/2012 08:29:12
R$ 0,96
R$ 1,44
R$ 7,44
Página 120 de 133
41401450 Teste de contato por fotossensibilizacao - por
substancia, acima de 30
1A
7
R$ 1,68
0
0
Cobertos
SADT
19010150
41401468 Testes do desenvolvimento (escala de
Denver e outras)
1B
53
R$ 12,72
0
0
Sem Cobertura
SADT
41401468
41401476 Testes vestibulares, com prova calorica, com
eletronistagmografia
3A
200
R$ 48,00
0
0
Cobertos
SADT
51010275
41401484 Testes vestibulares, com prova calorica, sem
eletronistagmografia
2A
120
R$ 28,80
0
0
Cobertos
SADT
51010267
41401492 Testes vestibulares, com vectoeletronistagmografia
3A
300
R$ 72,00
0
0
Cobertos
SADT
51010283
41401514 Oximetria não invasiva
1A
30
R$ 7,20
0
0
Cobertos
SADT
29020182
41401522 Teste cutaneo-alergicos para latex
1C
80
R$ 19,20
0
0
Cobertos
SADT
41401522
41401530 Teste cutâneo-alérgicos Epitelis de Animais
1C
80
R$ 19,20
0
0
Sem Cobertura
SADT
41401530
41401549 Teste de monitorização contínua da glicose
(TMCG)
2A
532
R$ 25,68
0
0
Sem Cobertura
SADT
41401549
41401557 Repertorizacao (inclui consulta)
1A
R$ 7,20
0
0
Sem Cobertura
HM
41401557
41401565 Teste de avaliação geriátrica global
1A
R$ 7,20
0
0
Sem Cobertura
HM
41401565
Sem Cobertura
SADT
25010069
Sem Cobertura
SADT
15020118
R$ 102,00
41401581 Teste de Heald
40
R$ 9,60
0
0
41401620 Teste sensibilidade de sal
83
R$ 19,92
0
0
0
41500008
41500008
procedimentos diagnós
ticos
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
41501004
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
20102089 Sistema Holter - 12 horas - 1 canal
Sem Cobertura
SADT
20102089
20102097 Sistema Holter - 12 horas - 2 ou mais canais
Sem Cobertura
SADT
20102097
20102100 Sistema Holter - 24 horas - 1 canal
Sem Cobertura
SADT
20102100
20103743 Exercícios de pleóptica
Sem Cobertura
SADT
20103743
40103790 Audiometrias de altas frequências
Sem Cobertura
SADT
40103790
40103803 Avaliação da função auditiva central
Sem Cobertura
SADT
40103803
40103811 Eletrodiagnóstico
Sem Cobertura
SADT
40103811
40103820 Pesquisa do nistagmo optocinético
Sem Cobertura
SADT
40103820
40103838 Prova de Doerfler-Stewart
Sem Cobertura
SADT
40103838
40103846 Prova de Stenger
Sem Cobertura
SADT
40103846
40103854 Teste de Fowler
Sem Cobertura
SADT
40103854
40105105 Espirografia Simples - capacidade vital lenta
Sem Cobertura
SADT
40105105
40105113 Regulação ventilatória - 1) medida de
ventilação e do padrão ventilatório
Sem Cobertura
SADT
40105113
40105121 Regulação ventilatória - 2) determinação da
pressão de oclusão
Sem Cobertura
SADT
40105121
40105130 Regulação ventilatória - 3) resposta a hipoxia
e hipercapnia
Sem Cobertura
SADT
40105130
40302857 6-Monoacetilmorfina urinária
Sem Cobertura
SADT
40302857
40302865 7 Dihidrocolesterol, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40302865
40302873 Ácido Gama-hidroxibutirico, dosagem soro
Sem Cobertura
SADT
40302873
40302881 Ácido Micofenólico, dosagem soro
Sem Cobertura
SADT
40302881
40302890 Ácidos graxos cadeia longa
Sem Cobertura
SADT
40302890
40302911 AP 50, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40302911
40302920 Atividade de precalicreina
Sem Cobertura
SADT
40302920
40302938 Beta 2 transferrina
Sem Cobertura
SADT
40302938
40302946 Bilirrubina transcutânea [labo]
Sem Cobertura
SADT
40302946
14/12/2012 08:29:12
Página 121 de 133
40302954 Cartilagem oligomérica proteína (COMP)
Sem Cobertura
SADT
40302954
40302962 Cistatina C
Sem Cobertura
SADT
40302962
40302970 Clearance de água livre
Sem Cobertura
SADT
40302970
40302989 Clearance de amilase
Sem Cobertura
SADT
40302989
40302997 Colágeno ensaio de ligação
Sem Cobertura
SADT
40302997
40303195 Gordura fecal, pesquisa de
Sem Cobertura
SADT
40303195
40303209 Helicobacter pylori nas fezes
Sem Cobertura
SADT
40303209
40303217 Lactoferrina fecal
Sem Cobertura
SADT
40303217
40303225 Nitrôgenio fecal, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40303225
40303233 Pesquisa de VRE
Sem Cobertura
SADT
40303233
40303241 Toxina botuliníca, pesquisa (fezes)
Sem Cobertura
SADT
40303241
40304957 Adenograma (inclui hemograma)
Sem Cobertura
SADT
40304957
40304965 Alfa 1 anti tripsina, fenotipagem
Sem Cobertura
SADT
40304965
40304981 Analisador da função plaquetaria PFA-100
Sem Cobertura
SADT
40304981
40308421 Ameba, pesquisa
Sem Cobertura
SADT
40308421
40308430 Ameba, pesquisa antígeno nas fezes, Elisa
Sem Cobertura
SADT
40308430
40308448 Anti 68 KD
Sem Cobertura
SADT
40308448
40308456 Anti citosol hepático
Sem Cobertura
SADT
40308456
40308464 Anti cromatina - IgG
Sem Cobertura
SADT
40308464
40308472 Anti GM1 - IgG/IgM
Sem Cobertura
SADT
40308472
40308480 Anti HU (Western Blot)
Sem Cobertura
SADT
40308480
40308499 Anti KU
Sem Cobertura
SADT
40308499
40308502 Anti parainfluenza tipo 1,2,3
Sem Cobertura
SADT
40308502
40308510 Anti PCNA
Sem Cobertura
SADT
40308510
40308537 Anti RI (Western Blot)
Sem Cobertura
SADT
40308537
40308545 Anti ribossomal P
Sem Cobertura
SADT
40308545
40308561 Anti transglutaminase tecidual - IgG
Sem Cobertura
SADT
40308561
40308570 Anti YO
Sem Cobertura
SADT
40308570
40308588 Anti YO líquor
Sem Cobertura
SADT
40308588
40308596 Anticorpos anti 21 hidroxilase
Sem Cobertura
SADT
40308596
40308600 Anticorpos anti adrenal
Sem Cobertura
SADT
40308600
40308618 Anticorpos anti anexina
Sem Cobertura
SADT
40308618
40308626 Anticorpos anti antígeno hepático solúvel
Sem Cobertura
SADT
40308626
40308634 Anticorpos anti coccidióides, soro
Sem Cobertura
SADT
40308634
40308642 Anticorpos anti colágeno tipo 2
Sem Cobertura
SADT
40308642
40308650 Anticorpos anti fator intrinseco
Sem Cobertura
SADT
40308650
40308669 Anticorpos anti febre, qualquer soro
Sem Cobertura
SADT
40308669
40308677 Anticorpos anti Fibrilarina
Sem Cobertura
SADT
40308677
40308685 Anticorpos anti fosfatidilserina - IgA/IgG/IgM
Sem Cobertura
SADT
40308685
40308693 Anticorpos anti granulócitos
Sem Cobertura
SADT
40308693
14/12/2012 08:29:12
Página 122 de 133
40308707 Anticorpos anti Hantavirus
Sem Cobertura
SADT
40308707
40308715 Anticorpos anti líquor arbovirus, painel
Sem Cobertura
SADT
40308715
40308723 Anticorpos anti líquor bartonella
Sem Cobertura
SADT
40308723
40308731 Anticorpos anti líquor gangliosídeo, painel
Sem Cobertura
SADT
40308731
40308740 Anticorpos anti líquor GM1
Sem Cobertura
SADT
40308740
40308758 Anticorpos anti MAG
Sem Cobertura
SADT
40308758
40308766 Anticorpos anti MI-2 auto
Sem Cobertura
SADT
40308766
40308774 Anticorpos anti Mielina
Sem Cobertura
SADT
40308774
40308782 Anticorpos anti neuronal nuclear 1 e 2 LCR
Sem Cobertura
SADT
40308782
40308790 Anticorpos anti pele
Sem Cobertura
SADT
40308790
40308804 Anticorpos anti peptídeo cíclico citrulinado IgG
Sem Cobertura
SADT
40308804
40308812 Anticorpos anti PM1
Sem Cobertura
SADT
40308812
40308820 Anticorpos anti reticulina
Sem Cobertura
SADT
40308820
40308839 Anticorpos anti strongilóides
Sem Cobertura
SADT
40308839
40308847 Anticorpos anti sulfatídeo
Sem Cobertura
SADT
40308847
40308855 Anticorpos anti vírus herpes 6 líquor IgG/IgM
Sem Cobertura
SADT
40308855
40308863 Anticorpos anti vírus herpes 6
Sem Cobertura
SADT
40308863
40308871 Anticorpos anti vírus rábico
Sem Cobertura
SADT
40308871
40308880 Anticorpos arbovírus, painel
Sem Cobertura
SADT
40308880
40308898 Anticorpos Beta 2 glicoproteina I IgG/IgM/IgA
Sem Cobertura
SADT
40308898
40308910 Anticorpos contra canal de cálcio regulado
por voltagem
Sem Cobertura
SADT
40308910
40308928 Anticorpos Coxsackie A, outros materiais
Sem Cobertura
SADT
40308928
40308936 Anticorpos CV2 auto, soro
Sem Cobertura
SADT
40308936
40308944 Anticorpos Desmogleina tipo 1 e 3
Sem Cobertura
SADT
40308944
40308952 Anticorpos Fosfatidilcolina - IgG/IgM/IgA
Sem Cobertura
SADT
40308952
40308960 Anticorpos Gangliosídeos, soro
Sem Cobertura
SADT
40308960
40308979 Anticorpos Gd1A - IgG
Sem Cobertura
SADT
40308979
40308987 Anticorpos Gd1A - IgM
Sem Cobertura
SADT
40308987
40308995 Anticorpos Gd1B - IgG
Sem Cobertura
SADT
40308995
40309193 Babesia microti em líquor
Sem Cobertura
SADT
40309193
40309207 Coccidióides em líquor
Sem Cobertura
SADT
40309207
40309215 Líquor cisticercose Western Blot
Sem Cobertura
SADT
40309215
40309223 Líquor encefalite, painel
Sem Cobertura
SADT
40309223
40309231 Líquor imunofenotipagem T e B
Sem Cobertura
SADT
40309231
40309240 Líquor índice IgG para citomegalovirus
Sem Cobertura
SADT
40309240
40309258 Líquor látex para meningite
Sem Cobertura
SADT
40309258
40309452 Azul de nilo no líquido amniótico
Sem Cobertura
SADT
40309452
40310442 Chlamydia pneumoniae, painel
Sem Cobertura
SADT
40310442
40310450 CMV para imunofluorescência direta
Sem Cobertura
SADT
40310450
40310469 Cultura para listeria
Sem Cobertura
SADT
40310469
14/12/2012 08:29:12
Página 123 de 133
40310477 Gardnerella, cultura
Sem Cobertura
SADT
40310477
40310485 Helicobacter pylodri, cultura de biópsia
Sem Cobertura
SADT
40310485
40310493 Herpes para imunofluorescência direta
Sem Cobertura
SADT
40310493
40310507 Mycobactéria amplificação de DNA (PCR)
Sem Cobertura
SADT
40310507
40310515 Pesquisa de antígenos bacterianos
Sem Cobertura
SADT
40310515
40310523 Pesquisa de antígenos entamoeba histolytica
Sem Cobertura
SADT
40310523
40310531 Poder bactericida (pós administração de
antibiótico)
Sem Cobertura
SADT
40310531
40310540 Protozoários, cultura para
Sem Cobertura
SADT
40310540
40310558 Streptococcus B hemol cultura qualquer
material
Sem Cobertura
SADT
40310558
40310566 Teste de sensibilidade mycobacterium cepas
de bactérias
Sem Cobertura
SADT
40310566
40310574 Trichomonas, cultura para
Sem Cobertura
SADT
40310574
40310582 Yersinia enterocolitica
Sem Cobertura
SADT
40310582
40311406 Fenciclidina na urina (amostra isolada)
Sem Cobertura
SADT
40311406
40311414 Ferro urinário (urina 24h)
Sem Cobertura
SADT
40311414
40311422 Gordura na urina, pesquisa de
Sem Cobertura
SADT
40311422
40311430 Hemoglobina livre na urina (amostra isolada)
Sem Cobertura
SADT
40311430
40311449 MDMA, triagem (urina)
Sem Cobertura
SADT
40311449
40311457 Pesquisa de espermatozóide na urina
Sem Cobertura
SADT
40311457
40311465 Substâncias redutoras, pesquisa (urina)
Sem Cobertura
SADT
40311465
40311481 Urina, pesquisa antígeno para Legionella
Sem Cobertura
SADT
40311481
40311490 Urocitograma
Sem Cobertura
SADT
40311490
40312186 Cálculo biliar, análise química
Sem Cobertura
SADT
40312186
40312194 Coleta de escarro induzida
Sem Cobertura
SADT
40312194
40312208 Cristalografia análise de cálculo
Sem Cobertura
SADT
40312208
40312216 Esclerose múltipla, painel
Sem Cobertura
SADT
40312216
40312224 Espectrometria de massa em tandem
Sem Cobertura
SADT
40312224
40312232 Identificação de verme
Sem Cobertura
SADT
40312232
40312240 Isolamento de microorganismos especiais
Sem Cobertura
SADT
40312240
40312259 Lavado gástrico, colheita por
Sem Cobertura
SADT
40312259
40312267 Líquido pleural citológico
Sem Cobertura
SADT
40312267
40312275 Pepsinogenio 2
Sem Cobertura
SADT
40312275
40312283 Perfil para líquidos biológicos
Sem Cobertura
SADT
40312283
40312291 Proteína 14-3-3
Sem Cobertura
SADT
40312291
40312305 Prova de restrição calórica
Sem Cobertura
SADT
40312305
40312313 Prova fármaco-dinâmica
Sem Cobertura
SADT
40312313
40312321 Semiologia para impotência
Sem Cobertura
SADT
40312321
40312330 Sexagem fetal
Sem Cobertura
SADT
40312330
40312348 Sorologia doença arranhadura de gato
Sem Cobertura
SADT
40312348
40312364 Vírus respiratório, triagem aspirado
nasofaringeo
Sem Cobertura
SADT
40312364
40312372 Vírus respiratório, triagem lavado
nasofaringeo
Sem Cobertura
SADT
40312372
14/12/2012 08:29:12
Página 124 de 133
40312380 Vírus respiratório, triagem secreção
orofaringe
Sem Cobertura
SADT
40312380
40312399 Vírus respiratório, triagem secreção traqueal
Sem Cobertura
SADT
40312399
40312402 Vírus respiratório, triagem swab nasal
Sem Cobertura
SADT
40312402
40314316 SCIH tipagem molecular de bactérias
Sem Cobertura
SADT
40314316
40316580 Adiponectina
Sem Cobertura
SADT
40316580
40316599 AMP cíclico nefrogênico na urina (24h)
Sem Cobertura
SADT
40316599
40316602 AMP cíclico nefrogênico na urina (amostra
isolada)
Sem Cobertura
SADT
40316602
40316610 Anabolizantes esteróides na urina (amostra
isolada)
Sem Cobertura
SADT
40316610
40316629 Androsterona
Sem Cobertura
SADT
40316629
40316637 Angiotensina II
Sem Cobertura
SADT
40316637
40316645 Anticorpos antinucleossomo, soro
Sem Cobertura
SADT
40316645
40316653 Antígenos prostático específico complexado,
soro
Sem Cobertura
SADT
40316653
40316661 Aquaporina 4 AQP4
Sem Cobertura
SADT
40316661
40316670 Capacidade de ligação da vitamina B12
Sem Cobertura
SADT
40316670
40316688 Corticosterona
Sem Cobertura
SADT
40316688
40316696 CRH
Sem Cobertura
SADT
40316696
40316700 Cromogranina A
Sem Cobertura
SADT
40316700
40316718 Cromogranina A, soro
Sem Cobertura
SADT
40316718
40316726 Curva de peptídeo C e insulina
Sem Cobertura
SADT
40316726
40316734 Curva glicêmica (7 dosagens) via oral ou
endovenosa ou potencializada
Sem Cobertura
SADT
40316734
40316742 DCB
Sem Cobertura
SADT
40316742
40316750 Dehidro rodamina teste de oxidação
Sem Cobertura
SADT
40316750
40316769 Deoxicorticosterona, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40316769
40316777 Dosagem de 18 hidroxicortisterona
Sem Cobertura
SADT
40316777
40316785 Dosagem de ácido hipúrico em urina
Sem Cobertura
SADT
40316785
40316793 Dosagem de ácido trans-mucônico em urina
Sem Cobertura
SADT
40316793
40316807 Fator de crescimento vascular endotelial
(VEGF)
Sem Cobertura
SADT
40316807
40316815 Fator II de crescimento, símile a insulina
Sem Cobertura
SADT
40316815
40316823 Fator liberador hormônio do crescimento GH
Sem Cobertura
SADT
40316823
40316831 Glicose após estímulo/glucagon
Sem Cobertura
SADT
40316831
40316840 Glicosuria fracionada (4 dosagens)
Sem Cobertura
SADT
40316840
40316858 Globulina ligadora do cortisol
Sem Cobertura
SADT
40316858
40316866 Gonadotrofina coriônica - hemaglutinação ou
látex
Sem Cobertura
SADT
40316866
40316874 HGH estímulo com exercício e clonidina,
HGH
Sem Cobertura
SADT
40316874
40316882 Hipoglicemiantes (sulfonilurea painel)
Sem Cobertura
SADT
40316882
40316890 Hormônio anti muleriano
Sem Cobertura
SADT
40316890
40316904 Hormônio estimulador do alfa melanócito
Sem Cobertura
SADT
40316904
40316912 ICA 512
Sem Cobertura
SADT
40316912
40316920 IGFBP-1
Sem Cobertura
SADT
40316920
40316939 IGFBP-2
Sem Cobertura
SADT
40316939
14/12/2012 08:29:12
Página 125 de 133
40316947 Índice de recuperação da tireoglobulina
Sem Cobertura
SADT
40316947
40316955 Insulina livre
Sem Cobertura
SADT
40316955
40316963 Insulina total e livre
Sem Cobertura
SADT
40316963
40316971 Megateste
Sem Cobertura
SADT
40316971
40316980 Melanócito estimulante hormônio (MSH)
Sem Cobertura
SADT
40316980
40316998 Melatonina (sangue)
Sem Cobertura
SADT
40316998
40317013 Monitorização de glicose 1 dia
Sem Cobertura
SADT
40317013
40317021 Monitorização de glicose 2 dias
Sem Cobertura
SADT
40317021
40317030 Monitorização de glicose 3 dias
Sem Cobertura
SADT
40317030
40317048 PCI e TG após TSH recombinante
Sem Cobertura
SADT
40317048
40317056 Pregnenalona, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40317056
40317064 Pró-insulina
Sem Cobertura
SADT
40317064
40317072 Proteína ligadora hormônio de crescimento
GH
Sem Cobertura
SADT
40317072
40317080 Prova de sobrecarga de glicose para insulina
Sem Cobertura
SADT
40317080
40317099 Receptor fator de crescimento epidermal
Sem Cobertura
SADT
40317099
40317102 Sub-unidade Alfa hormônios glicoproteicos
Sem Cobertura
SADT
40317102
40317110 Sub-unidade Beta da gonadotrofina coriônica
livre
Sem Cobertura
SADT
40317110
40317137 Teste com cálcio para dosar calcitonina
Sem Cobertura
SADT
40317137
40317145 Teste com cortrosina para 17 alfa
hidroxiprogesterona
Sem Cobertura
SADT
40317145
40317153 Teste com estímulo para renina após
captopril
Sem Cobertura
SADT
40317153
40317161 Teste de estímulo com cortrosina para11
desoxicortisol
Sem Cobertura
SADT
40317161
40317170 Teste de estímulo com TRH para dosagem
de GH
Sem Cobertura
SADT
40317170
40317188 Teste de estímulo do GH pela insulina (4
dosagens de GH)
Sem Cobertura
SADT
40317188
40317196 Teste de estímulo do GH pelo exercício
(cada dosagem de GH)
Sem Cobertura
SADT
40317196
40317218 Teste de reserva funcional com l-arginina
Sem Cobertura
SADT
40317218
40317226 Teste de supressão do GH pela sobrecarga
de glicose (cada dosagem de GH)
Sem Cobertura
SADT
40317226
40317234 Tetrahidroaldosterona
Sem Cobertura
SADT
40317234
40317242 TRH, dosagem do
Sem Cobertura
SADT
40317242
40319016 APT teste
Sem Cobertura
SADT
40319016
40319024 Atividade de protease fator Von Willebrand
Sem Cobertura
SADT
40319024
40319032 Cadeia Kappa leve livre
Sem Cobertura
SADT
40319032
40319040 Cadeia Kappa-Lambda leve livre
Sem Cobertura
SADT
40319040
40319059 Células tumorais circulante mama Cellsearch
Sem Cobertura
SADT
40319059
40319067 Coenzima Q10
Sem Cobertura
SADT
40319067
40319075 Fator alfa necrose tumoral
Sem Cobertura
SADT
40319075
40319083 Fator B properdin, dosagem soro
Sem Cobertura
SADT
40319083
40319091 Fator X ativado
Sem Cobertura
SADT
40319091
40319105 Ferro medula óssea
Sem Cobertura
SADT
40319105
40319113 Hemácias, contagem
Sem Cobertura
SADT
40319113
40319121 Hemácias, tempo de sobrevida das
Sem Cobertura
SADT
40319121
14/12/2012 08:29:12
Página 126 de 133
40319148 Hemólise
Sem Cobertura
SADT
40319148
40319156 Índice de segmentação dos neutrófilos
Sem Cobertura
SADT
40319156
40319164 Linfócitos, cultura com candida albicans
Sem Cobertura
SADT
40319164
40319172 Microesferócitos, pesquisa de
Sem Cobertura
SADT
40319172
40319180 Molibidenio (sangue)
Sem Cobertura
SADT
40319180
40319199 Neutrófilos, pesquisa de
Sem Cobertura
SADT
40319199
40319202 Pesquisa de alfa talassemia
Sem Cobertura
SADT
40319202
40319210 Pesquisa de beta talassemia
Sem Cobertura
SADT
40319210
40319229 Pesquisa hemoglobina H
Sem Cobertura
SADT
40319229
40319237 Protrombina fragmento 1 e 2
Sem Cobertura
SADT
40319237
40319245 Prova funcional DDAVP - hemofilia
Sem Cobertura
SADT
40319245
40319253 Prova funcional DDAVP - Von Willebrand
(1hora)
Sem Cobertura
SADT
40319253
40319261 Prova funcional DDAVP - Von Willebrand
(4horas)
Sem Cobertura
SADT
40319261
40319288 Teste cruzado de grupos sanguíneos
Sem Cobertura
SADT
40319288
40319296 Teste de estímulo DDAQVP para dosagem
de cortisol e ACTH
Sem Cobertura
SADT
40319296
40319300 Viscosidade plasmática ou sanguínea
Sem Cobertura
SADT
40319300
40321010 Colesterol esterificado
Sem Cobertura
SADT
40321010
40321029 Deficiência da MCAD
Sem Cobertura
SADT
40321029
40321037 Deficiente de carboidrato, transferrina
Sem Cobertura
SADT
40321037
40321045 Dexametasona
Sem Cobertura
SADT
40321045
40321053 Dióxido de carbono, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40321053
40321061 Dosagem de cafeína
Sem Cobertura
SADT
40321061
40321070 Dosagem de cortisona
Sem Cobertura
SADT
40321070
40321088 Dosagem de eletrólitos (sol. diálise)
Sem Cobertura
SADT
40321088
40321096 Dosagem de ferro em tecido hepático
Sem Cobertura
SADT
40321096
40321100 Dosagem de metilfenidato
Sem Cobertura
SADT
40321100
40321118 Dosagem de mitotane
Sem Cobertura
SADT
40321118
40321126 Dosagem de pema, soro
Sem Cobertura
SADT
40321126
40321134 Drogas de abuso, triagem
Sem Cobertura
SADT
40321134
40321142 Efexor, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40321142
40321150 Ehrlichia chaffeensis, sorologia para
Sem Cobertura
SADT
40321150
40321169 Estrôncio, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40321169
40321177 Extase
Sem Cobertura
SADT
40321177
40321185 Fungos morfologia/bioquímica
Sem Cobertura
SADT
40321185
40321193 Haloperidol, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40321193
40321207 Homocistina, pesquisa de
Sem Cobertura
SADT
40321207
40321215 Identificação de bactérias por método
sorológico/bioquímico
Sem Cobertura
SADT
40321215
40321223 Imipenem, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40321223
40321231 Índice de saturação de ferro
Sem Cobertura
SADT
40321231
40321240 Inibina A
Sem Cobertura
SADT
40321240
14/12/2012 08:29:12
Página 127 de 133
40321258 Inibina B, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40321258
40321266 Interleucina 10
Sem Cobertura
SADT
40321266
40321274 Interleucina 1B
Sem Cobertura
SADT
40321274
40321282 Interleucina 6
Sem Cobertura
SADT
40321282
40321290 Isoenzimas de CPK
Sem Cobertura
SADT
40321290
40321304 Isotretinoina, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40321304
40321312 Itraconazol
Sem Cobertura
SADT
40321312
40321320 Ketamina, dosagem soro
Sem Cobertura
SADT
40321320
40321339 Kunkel (sulfato de zinco), reação de
Sem Cobertura
SADT
40321339
40321347 Levetiracetam, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40321347
40321355 Lindane, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40321355
40321363 Maconha, dosagem soro
Sem Cobertura
SADT
40321363
40321371 Macroamilase
Sem Cobertura
SADT
40321371
40321380 Marcadores cardíacos diagnósticos
Sem Cobertura
SADT
40321380
40321398 Metanefrinas plasmáticas
Sem Cobertura
SADT
40321398
40321401 Morfina (sangue)
Sem Cobertura
SADT
40321401
40321410 Neurontin
Sem Cobertura
SADT
40321410
40321428 Nicotina qualitativa urina (amostra isolada)
Sem Cobertura
SADT
40321428
40321436 Nifepidina, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40321436
40321444 Opiáceos quantitativo (urina)
Sem Cobertura
SADT
40321444
40321452 Painel qualitativo para diurético (urina)
Sem Cobertura
SADT
40321452
40321460 Paroxetina, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40321460
40321479 Penicilina, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40321479
40321487 Pesquisa de nitritos
Sem Cobertura
SADT
40321487
40321495 Polipeptídeo pancreático
Sem Cobertura
SADT
40321495
40321509 Porfirinas fracionadas plasmáticas
Sem Cobertura
SADT
40321509
40321517 Prozac, dosagem (sangue)
Sem Cobertura
SADT
40321517
40321525 Reserpina, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40321525
40321533 Resistência a proteína C ativada
Sem Cobertura
SADT
40321533
40321541 Respiridona, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40321541
40321550 Serotonina (sangue)
Sem Cobertura
SADT
40321550
40321568 Sirolimus, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40321568
40321576 Somatostatina
Sem Cobertura
SADT
40321576
40321584 Substância P, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40321584
40321592 Tioridazina, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40321592
40321606 Titânio, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40321606
40321614 Topiramato, dosagem (sangue)
Sem Cobertura
SADT
40321614
40321622 Toxina botulinica, pesquisa (alimentos)
Sem Cobertura
SADT
40321622
40321630 Toxina botulinica, pesquisa (sangue)
Sem Cobertura
SADT
40321630
40321649 Toxina butoliníca A, anticorpo
Sem Cobertura
SADT
40321649
14/12/2012 08:29:12
Página 128 de 133
40321657 Trifluoperazina, dosagem soro
Sem Cobertura
SADT
40321657
40321665 Tryptase, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40321665
40321673 Vanádio, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40321673
40321681 Vigabatrina, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40321681
40323013 Anticorpos GQ1B - IgG
Sem Cobertura
SADT
40323013
40323021 Anticorpos Hama
Sem Cobertura
SADT
40323021
40323030 Acetilcolina, anticorpos ligador receptor
Sem Cobertura
SADT
40323030
40323048 Acetilcolina, anticorpos modulador receptor
Sem Cobertura
SADT
40323048
40323056 Anticorpos neutralizado do interferon
Sem Cobertura
SADT
40323056
40323064 Anticorpos PLA-2, soro
Sem Cobertura
SADT
40323064
40323080 Anticorpos protombina - IgG/IgM
Sem Cobertura
SADT
40323080
40323099 Anticorpos vírus Herpes 8
Sem Cobertura
SADT
40323099
40323102 Antigenemia para citomegalovirus
Sem Cobertura
SADT
40323102
40323110 Antígenos de aspergillus galactomannan
Sem Cobertura
SADT
40323110
40323129 Antígenos inalatórios anticorpos
Sem Cobertura
SADT
40323129
40323137 Antígenos proteinas S
Sem Cobertura
SADT
40323137
40323145 BTA qualitatitvo na urina (amostra isolada)
Sem Cobertura
SADT
40323145
40323153 C4d fragmento
Sem Cobertura
SADT
40323153
40323161 C6 complemento
Sem Cobertura
SADT
40323161
40323170 C7 complemento
Sem Cobertura
SADT
40323170
40323188 C8 complemento
Sem Cobertura
SADT
40323188
40323196 C9 complemento
Sem Cobertura
SADT
40323196
40323200 Campylobacter, sorologia
Sem Cobertura
SADT
40323200
40323218 Cisticercose Western Blot
Sem Cobertura
SADT
40323218
40323226 Coclea autoac(s), soro
Sem Cobertura
SADT
40323226
40323234 Coxsackie A,
Sem Cobertura
SADT
40323234
40323242 Detecção antígeno histoplasma (urina)
Sem Cobertura
SADT
40323242
40323250 Detecção de CMV para RNA nasba
Sem Cobertura
SADT
40323250
40323269 Detecção de enterovirus no líquor
Sem Cobertura
SADT
40323269
40323277 Detecção de Niemann Pick tipo Cc
Sem Cobertura
SADT
40323277
40323285 Detecção/tipagem herpes vírus 1/2 líquor
Sem Cobertura
SADT
40323285
40323293 Difteria, sorologia
Sem Cobertura
SADT
40323293
40323307 Entamoeba histolytica, pesquisa (abscesso
hepático)
Sem Cobertura
SADT
40323307
40323315 Epstein BARR antígeno nuclear - IgM
Sem Cobertura
SADT
40323315
40323323 Esquisocitos, pesquisa de
Sem Cobertura
SADT
40323323
40323331 Febre amarela, sorologia
Sem Cobertura
SADT
40323331
40323340 Febre do mediterrâneo
Sem Cobertura
SADT
40323340
40323358 Fenotiazinas qualitativas urina
Sem Cobertura
SADT
40323358
40323366 Fenotipagem virtual para HIV
Sem Cobertura
SADT
40323366
40323374 Fosfatidil glicerol - IgG/IgM/IgA
Sem Cobertura
SADT
40323374
14/12/2012 08:29:12
Página 129 de 133
40323382 Fosfatidiletanolamina - IgG/IgM/IgA
Sem Cobertura
SADT
40323382
40323390 Ghrelin
Sem Cobertura
SADT
40323390
40323412 Heptimax, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40323412
40323420 Herpes vírus 7 - IgG/IgM
Sem Cobertura
SADT
40323420
40323439 Herpes vírus, citologia (pesquisa de células
herpet) ou IFD
Sem Cobertura
SADT
40323439
40323447 Hipersensibilidade pneumonite triagem
Sem Cobertura
SADT
40323447
40323455 Histoplasma, pesquisa de
Sem Cobertura
SADT
40323455
40323463 HIV amplificação do DNA (PCR)
Sem Cobertura
SADT
40323463
40323471 HLA locus C
Sem Cobertura
SADT
40323471
40323480 Imunofenotipagem T e B
Sem Cobertura
SADT
40323480
40323498 Isoprostano
Sem Cobertura
SADT
40323498
40323501 Kleihauer
Sem Cobertura
SADT
40323501
40323510 Lyme para Western Blot
Sem Cobertura
SADT
40323510
40323528 Mata autoanticorpo
Sem Cobertura
SADT
40323528
40323536 Neisseria meningitidis IgG resp vacinal
Sem Cobertura
SADT
40323536
40323544 Neuromielite óptica (Devic)
Sem Cobertura
SADT
40323544
40323552 Neuropatia motora, painel
Sem Cobertura
SADT
40323552
40323560 Painel para meningoencefalite (líquor)
Sem Cobertura
SADT
40323560
40323579 Perfil para anticorpos anti gangliosídeo
Sem Cobertura
SADT
40323579
40323587 Pesquisa antígeno da legionella
Sem Cobertura
SADT
40323587
40323595 Pesquisa de adenovirus
Sem Cobertura
SADT
40323595
40323609 Pesquisa de antígenos de giardia lamblia
Sem Cobertura
SADT
40323609
40323617 Pesquisa de células Tzanck
Sem Cobertura
SADT
40323617
40323625 Pesquisa de influenza A e B por
imunofluorescência
Sem Cobertura
SADT
40323625
40323633 Pesquisa de mutação pré-core vírus hepatite
B
Sem Cobertura
SADT
40323633
40323641 Pesquisa direta anticorpos anti plaqueta - IgG
Sem Cobertura
SADT
40323641
40323650 Pesquisa para Gardnerella
Sem Cobertura
SADT
40323650
40323668 Pesquisa para haemophilus ducreyi
Sem Cobertura
SADT
40323668
40323676 Pesquisa rápida para influenza A e B
Sem Cobertura
SADT
40323676
40323684 Pesquisa rápida para vírus sincicial
respiratório
Sem Cobertura
SADT
40323684
40323692 Plaquetas induzidas por heparina anticorpo
Sem Cobertura
SADT
40323692
40323706 Proteína C antígeno
Sem Cobertura
SADT
40323706
40323714 Proteína ligadora fração C4 complemento
Sem Cobertura
SADT
40323714
40323722 Proteína para ribossomal anticorpo soro
Sem Cobertura
SADT
40323722
40323730 Reatividade contra painel de linfócitos
Sem Cobertura
SADT
40323730
40323749 Receptor de interleucina 2
Sem Cobertura
SADT
40323749
40323757 Rubéola, IHA para
Sem Cobertura
SADT
40323757
40323765 Screening para anticorpos anti HLA
Sem Cobertura
SADT
40323765
40323773 Sorologia para Babesia microti
Sem Cobertura
SADT
40323773
40323781 Sorologia para febre da montanha rochosa
Sem Cobertura
SADT
40323781
14/12/2012 08:29:12
Página 130 de 133
40323790 Sub-classes de IgA
Sem Cobertura
SADT
40323790
40323803 T3 autoanticorpo
Sem Cobertura
SADT
40323803
40323811 T4 autoanticorpo
Sem Cobertura
SADT
40323811
40323820 Tetano, sorologia para
Sem Cobertura
SADT
40323820
40323838 TMA qualitativo para hepatite C
Sem Cobertura
SADT
40323838
40323846 Tularemia, anti
Sem Cobertura
SADT
40323846
40323854 Unidades avançadas - triagem HCG
Sem Cobertura
SADT
40323854
40323862 Vírus respiratório, pesquisa rápida
Sem Cobertura
SADT
40323862
40323870 West Nile sorologia líquor LCR
Sem Cobertura
SADT
40323870
40323889 ZAP-70
Sem Cobertura
SADT
40323889
40601331 Citológico anatomia patológica, qualquer
material
Sem Cobertura
SADT
40601331
40601340 Citológico em líquido ascítico
Sem Cobertura
SADT
40601340
40601358 Citológico em líquido pericárdio
Sem Cobertura
SADT
40601358
40601366 Citológico em líquido sinovial
Sem Cobertura
SADT
40601366
40601374 Citológico em outros materiais
Sem Cobertura
SADT
40601374
40601382 DNA citometria fluxo parafina - outros
materiais
Sem Cobertura
SADT
40601382
40601390 Imprint de gânglio
Sem Cobertura
SADT
40601390
40601404 Imprint de medula óssea
Sem Cobertura
SADT
40601404
40702120 Absorção de gorduras
Sem Cobertura
SADT
40702120
40702138 Perdas proteicas
Sem Cobertura
SADT
40702138
40806120 Colangiografia pré-operatória
Sem Cobertura
SADT
40806120
40806138 Colangiografia venosa
Sem Cobertura
SADT
40806138
40806146 Colangiografia venosa com tomografias
Sem Cobertura
SADT
40806146
40806154 Colecistograma oral
Sem Cobertura
SADT
40806154
40806162 Colecistograma oral com prova motora
Sem Cobertura
SADT
40806162
40806170 Duodenografia hipotônica
Sem Cobertura
SADT
40806170
40806189 RX trânsito colônico
Sem Cobertura
SADT
40806189
40808173 Xeromamografia
Sem Cobertura
SADT
40808173
40809110 Broncografia (por punção ou entubação
traqueal)
Sem Cobertura
SADT
40809110
40901548 Doppler convencional órgão/estrutura isolada
Sem Cobertura
SADT
40901548
40901556 Ecocardiografia fetal gestação múltipla
Sem Cobertura
SADT
40901556
40901580 Estudo sonográfico dinâmico das vias
urinárias (masculino)
Sem Cobertura
SADT
40901580
40901599 Estudo sonográfico dinâmico das vias
urinárias (feminino)
Sem Cobertura
SADT
40901599
40902137 Monitorização por doppler transcraniano
Sem Cobertura
SADT
40902137
41101391 RM artérias membros inferiores
Sem Cobertura
SADT
41101391
41301447 Glare (BAT) - binocular
Sem Cobertura
SADT
41301447
41301455 Olfatometria
Sem Cobertura
SADT
41301455
41301463 Triagem auditiva neonatal/infantil
Sem Cobertura
SADT
41301463
41401573 Estudo cito-alergológico (ECA)
Sem Cobertura
SADT
41401573
41401590 Teste de imagens
Sem Cobertura
SADT
41401590
14/12/2012 08:29:12
Página 131 de 133
41401603 Teste de Teller - binocular
Sem Cobertura
SADT
41401603
41401611 Teste de Wepmann
Sem Cobertura
SADT
41401611
41401638 Teste suplementar de sensibilidade
Sem Cobertura
SADT
41401638
41401646 Testes cutâneos de contato (patch tests)
Sem Cobertura
SADT
41401646
41401662 Teste de estimulação muscúlo-esquelética
"in vitro" (mínimo seis)
Sem Cobertura
SADT
41401662
41501012 Biometria ultrassônica - monocular
2C
200
R$ 48,00
0
0
Cobertos
SADT
50010190
41501020 Cavernosometria
1C
200
R$ 48,00
0
0
Cobertos
SADT
39120104
41501047 Dopplermetria dos cordoes espermaticos
2A
60
R$ 14,40
0
0
Cobertos
SADT
56010184
41501063 Investigação ultrassônica com registro
gráfico (qualquer área)
1B
120
R$ 28,80
0
0
Cobertos
SADT
39010023
41501071 Investigação ultrassônica com teste de stress
e com registro gráfico
1B
150
R$ 36,00
0
0
Cobertos
SADT
39010120
41501080 Investigação ultrassônica com teste de stress
e sem registro gráfico
1B
100
R$ 24,00
0
0
Cobertos
SADT
39010112
41501098 Investigação ultrassônica com teste de stress
em esteira e com registro gráfico
1B
200
R$ 48,00
0
0
Cobertos
SADT
39010139
41501101 Investigação ultrassônica sem registro
gráfico (qualquer área)
1B
60
R$ 14,40
0
0
Cobertos
SADT
39010015
41501110 Medida de índice de artelhos com registro
gráfico
2A
145
R$ 25,68
0
0
Sem Cobertura
SADT
41501110
41501128 Paquimetria ultrassônica - monocular
2A
150
R$ 36,00
0
0
Cobertos
SADT
50010204
41501136 Termometria cutanea (por
lateralidade:pescoco, membros, bolsa
1A
50
R$ 12,00
0
0
Sem Cobertura
SADT
39010074
41501144 Tomografia de coerência óptica -monocular
(com diretriz de utilização definida pela ANS)
3A
567
R$ 55,20
R$ 80,88
0
0
Cobertos
SADT
41501144
41501179 Fotopletismografia (venosa ou arterial) por
lateralidade ou segmento
2A
176
R$ 25,68
R$ 16,56
0
0
Sem Cobertura
SADT
41501179
41501187 Medida de pressao segmentar por
lateralidade (nos quatro segmentos)
1C
149
R$ 19,20
R$ 16,56
0
0
Sem Cobertura
SADT
41501187
41501195 Pletismografia (qualquer tipo) por lateralidade
ou território
2A
160
R$ 38,40
0
0
Cobertos
SADT
39010058
41501209 Medida de pressao hepatica
4C
934
R$ 118,32
0
0
Cobertos
SADT
41501209
41501217 Injeção intracavernosa
Sem Cobertura
SADT
41501217
41501225 Oximetria arterial, perfil
Sem Cobertura
SADT
41501225
Cobertos
SADT
41501268
41501268 Pressao arterial peniana
60
R$ 9,12
R$ 105,84
R$ 14,40
0
0
0
0
50010000
50010000
50010000
Código:
Procedimentos:
20101198 Teste e adaptacao de lentes de contato
(sessao) binocular
Porte: Qte.UT:
1B
50
Valor HM:
Valor
Custo:
R$ 12,00
Fime: N.º Aux.:
0
0
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Sem Cobertura
SADT
50010140
40302903 Ácidos graxos cadeia muito longa
Cobertos
Autorização
SADT
40302903
40304973 Alfa talassemia anal molecular sangue
Cobertos
Autorização
SADT
40304973
40317129 Teste com ACTH para dosagem de DHEA
Cobertos
Autorização
SADT
40317129
40317200 Teste de estímulo do GH pelo glucagon (4
dosagens de GH)
Cobertos
Autorização
SADT
40317200
40404013 TMO - prova cruzada para
histocompatibilidade de transplante de
Cobertos
Autorização
SADT
40404013
40805085 Abreugrafia 100 mm
Cobertos
Autorização
SADT
40805085
40805093 Abreugrafia 35 ou 70 mm
Cobertos
Autorização
SADT
40805093
54000009
54000009
9999999
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30501547 Fratura de osso próprio de nariz - tratamento
conservador
CobertosAutorização
HM
30501547
30601312 Osteomielite de costela ou esterno tratamento conservador
CobertosAutorização
HM
30601312
14/12/2012 08:29:12
Página 132 de 133
30715407 Fratura de coluna com gesso - tratamento
conservador
CobertosAutorização
HM
30715407
30717175 Fratura de clavícula ou escápula - tratamento
conservador
CobertosAutorização
HM
30717175
30722900 Roturas do aparelho extensor de dedo tratamento conservador
CobertosAutorização
HM
30722900
30723094 Fratura de pelve sem aparelho pelvepodálico - tratamento conservador
CobertosAutorização
HM
30723094
30723108 Fratura e/ou luxação de anel pélvico tratamento conservador
CobertosAutorização
HM
30723108
30723124 Fratura ou disjunção ao nível da pelve tratamento conservador sem gesso
CobertosAutorização
HM
30723124
30725178 Fêmur - descolamento epifisário de
extremidades superior - tratamento
CobertosAutorização
HM
30725178
30725186 Fêmur - descolamento epifisário de
extremidades superior - tratamento
CobertosAutorização
HM
30725186
30725194 Fratura de extremidade superior do fêmur ou
cavidade cotilóide - tratamento conservador
CobertosAutorização
HM
30725194
30725208 Necrose asséptica da cabeça femoral tratamento conservador
CobertosAutorização
HM
30725208
30727197 Fratura de dois ossos da perna - tratamento
conservador
CobertosAutorização
HM
30727197
30730163 Lesão ligamentar aguda - tratamento
conservador
CobertosAutorização
HM
30730163
30730171 Lesões músculo tendinosas - tratamento
incruento
CobertosAutorização
HM
30730171
30731240 Alongamento de tendões - tratamento cruento
CobertosAutorização
HM
30731240
30731259 Rotura de tendão de aquiles - tratamento
conservador
CobertosAutorização
HM
30731259
30912288 Procedimento terapêutico nas cardiopatias
congênitas, exceto atriosseptostomia
CobertosAutorização
HM
30912288
14/12/2012 08:29:12
Página 133 de 133