Artigo de Revisão
Retorno ao trabalho após herniorrafia inguinal
convencional com prótese e sem prótese,
por videolaparoscopia
Diego Antonio Calixto de Pina Gomes Mello, Wendel dos Santos Furtado, Vitorino Modesto dos Santos,
Walter Ludvig Armin Schroff e Wilian Pires de Oliveira Junior
DOI:
RESUMO
Este estudo tem como objetivos avaliar e comparar
o tempo de afastamento das atividades laborais necessário para a recuperação de pacientes submetidos à hernioplastia inguinal por via convencional
– com prótese ou não, por via laparoscópica. Foi
realizada revisão da literatura e análise de resultados de diversos artigos que tratam do tema. As
médias ponderadas referentes a herniorrafias por
inguinotomia foram comparadas com as de herniorrafias laparoscópicas. Observou-se redução de
39% no tempo para que os pacientes submetidos
a cirurgia laparoscópica retornassem às atividades
laborais quando comparados àqueles operados com
a técnica convencional.
Palavras-chave. Herniorrafia; herniorrafia convencional; herniorrafia laparoscópica; Lichtenstein; retorno ao trabalho; Shouldice.
ABSTRACT
Diego Antonio Calixto de Pina Gomes Mello – médico residente de Cirurgia
Geral, Hospital das Forças Armadas, Brasília-DF
Wendel dos Santos Furtado – médico, titular do Colégio Brasileiro de
Cirurgiões, Hospital das Forças Armadas, Brasília-DF
Vitorino Modesto dos Santos – médico, doutor, Hospital das Forças
Armadas. Professor Adjunto de Medicina Interna, Universidade Católica
de Brasília, Brasília-DF
Walter Ludvig Armin Schroff – médico residente de Cirurgia Geral,
Hospital das Forças Armadas, Brasília-DF
Wilian Pires de Oliveira Junior – médico residente de Cirurgia Geral,
Hospital das Forças Armadas, Brasília-DF
Correspondência: Prof. Dr. Vitorino Modesto dos Santos.
Hospital das Forças Armadas. Estrada do Contorno do Bosque
s/n, Cruzeiro Novo. CEP: 70658-900, Brasília-DF.
Telefone: 61 3966-2103. Fax: 61 3233-1599.
Internet: [email protected]
Suporte financeiro: não houve.
Conflito de interesses: não há potenciais conflitos a declarar.
Return to work activities after conventional
inguinal hernia repair with prosthesis or not, and
by laparoscopy
The objective of this study is to evaluate and compare
the time away from work for the recovery of patients who
have undergone inguinal hernioplasty by conventional
technique – with or without use of synthetic prosthesis,
to that needed by those who have been submitted to
laparoscopic herniorrhaphy. A literature review and
analysis of the results from several articles on the
subject were conducted. Weighted averages related
to open hernia repair were compared with data from
Recebido em 25-2-2013. Aceito em 8-9-2013.
laparoscopic hernia repair. Patients who had undergone
laparoscopic surgery needed 39% less time to return
to work, as compared with those submitted to the
conventional technique.
Key words. Herniorrhaphy; conventional herniorrhaphy;
laparoscopic herniorrhaphy; Lichtenstein; return to
work; Shouldice
Brasília Med 2013;50(3):221-227 • 221
Artigo de Revisão
INTRODUÇÃO
Hérnia inguinal é a doença cirúrgica que apresenta
maior número de encaminhamentos de médicos da
atenção primária para cirurgiões. O tratamento exclusivo é a cirurgia corretiva que tem indicação em
praticamente todos os casos.1 Portanto, trata-se de
condição cirúrgica que mais afasta os trabalhadores
de suas atividades laborais. Além disso, indivíduos
com hérnia inguinal apresentam relevante fator limitante para o trabalho. Esforços físicos que aumentam
a pressão intra-abdominal são fatores predisponentes ou causais que, além de piorar o quadro clínico,
podem causar dor e encarceramento da hérnia.2
Há cerca de cinquenta anos, as hérnias inguinais
eram corrigidas cirurgicamente pelo método convencional, com uso de tecido do próprio paciente
para o fechamento das falhas da parede abdominal
associadas com as hérnias.3 Na década de 60, foi introduzido o uso de materiais artificiais para correção
dos defeitos anatômicos, que revolucionaram o tratamento da hérnia inguinal, já que diminuíram para
quase zero o índice de recidivas.3 Somente na última
década, foi iniciado o tratamento laparoscópico das
hérnias inguinais, embora com indicações limitadas.
Por ocasionar menor resposta endócrino-metabólica
e imunitária ao trauma, a laparoscopia provoca menos dor no período pós-operatório e propicia retorno
mais rápido do indivíduo às atividades laborais.1,4
Dados quanto à real influência da atividade laboral
no desenvolvimento da hérnia inguinal permanecem indefinidos, assim como o período de afastamento necessário para recuperação segura após
correção cirúrgica de hérnia inguinal. Este estudo
tem como objetivos avaliar e comparar o tempo
de afastamento das atividades laborais necessário para a recuperação de pacientes submetidos à
hernioplastia inguinal por via convencional – com
prótese ou não – e por via laparoscópica.
hérnia inguinal; hérnia inguinal por laparoscopia;
herniorrafia inguinal aspectos legais; aspectos econômicos e demográficos da hérnia inguinal; herniorrafia com prótese; atividade braçal e hérnia
inguinal entre outros.
Os termos foram pesquisados, em português e inglês, nas bases de dados PubMed, SciELO, Bireme,
Medline e Google Acadêmico.
O intuito foi avaliar, nos trabalhos de referência, o
tempo médio que pacientes submetidos a herniorrafias levaram para retornar ao trabalho, além de
estimar o período de afastamento suficiente para
que os assistidos retornassem com segurança às
suas atividades laborais. O cálculo utilizado foram
as médias ponderadas, tendo como numerador a
soma dos produtos entre o número de pacientes
estudados em cada um dos artigos e os respectivos
dias de afastamento das atividades. O total de pacientes desses estudos constituiu o denominador.
RESULTADOS
Não há consenso quanto à melhor técnica operatória, se a de Shouldice, a de Lichtenstein ou a
laparoscópica. Neste estudo, estas foram comparadas quanto ao período de retorno ao trabalho
dos doentes submetidos à herniorrafia inguinal.
Foi calculada a média ponderada correspondente
a cada estudo, ou seja, no numerador a soma dos
produtos do número de pacientes avaliados e os
respectivos dias de afastamento e, no denominador, o total de indivíduos do estudo.
MÉTODO
No caso da herniorrafia aberta sem prótese, a técnica
de Shouldice foi utilizada como padrão comparativo. A
média ponderada de dias de afastamento na amostra
do estudo foi 20,7 dias, em relação a 882 pacientes. Na
herniorrafia aberta com prótese, a média ponderada
de afastamento foi 19,5 dias, relativa a 855 pacientes.
Na herniorrafia laparoscópica, essa média foi apenas
12,6 dias, considerando-se o total de 1.250 pacientes.
Artigo de revisão embasado em artigos obtidos por
pesquisa dos termos: hérnia inguinal; tempo de
afastamento após herniorrafia; atestado médico e
Comparando-se as médias ponderadas referentes à
herniorrafia aberta com as médias da herniorrafia
laparoscópica, houve redução de aproximadamente
222 • Brasília Med 2013;50(3):221-227
Diego Antonio Calixto de Pina Gomes Mello e cols. • Retorno ao trabalho após herniorrafia inguinal
39% do tempo de afastamento laboral quando o
paciente é submetido à cirurgia laparoscópica. Na
comparação entre as médias ponderadas referentes às herniorrafias com prótese e as médias da
herniorrafia laparoscópica, houve redução no tempo de afastamento laboral de 35% quando a cirurgia foi feita por via laparoscópica. Ao se comparar a
herniorrafia aberta com uso de prótese e a herniorrafia sem uso de prótese, ambas abertas, a diferença entre as médias ponderadas foi 5,5% quanto ao
tempo de afastamento do trabalho, sendo menor
na herniorrafia pela técnica de Lichtenstein. Assim,
é possível afirmar que a herniorrafia laparoscópica
é a técnica cuja recuperação pós-operatória é mais
rápida por apresentar mais que 30% de redução do
tempo de afastamento laboral em comparação com
técnicas abertas. Além disso, o período de afastamento após herniorrafia por quaisquer das técnicas não foi superior a 21 dias, fato que permite
concluir que o período de três semanas é tempo
suficiente para recuperação segura após herniorrafias abertas. No caso de herniorrafias laparoscópicas, a média ponderada foi inferior a treze dias, e a
maior média de tempo de afastamento encontrado
foi menor que quinze dias.
DISCUSSÃO
A preocupação de corrigir defeitos da anatomia
humana deriva da antiguidade, desde relatos rupestres. Na Mesopotâmia, foram encontrados registros indicativos de correção cirúrgica de hérnia
cuja idade é estimada em seis mil anos.5 O papiro
de Ebers, considerado um dos documentos médicos
mais antigos de que se tem relato e, talvez, o primeiro tratado médico da história data de 1550 a.C
e já descreve a hérnia inguinal. No inicio do século
XX, com a disseminação da cirurgia asséptica, as
herniorrafias apresentaram melhor índice de sucesso. Foi descrita na França a primeira técnica de
acesso ao canal inguinal.5
Em 1945, foi descrito o reparo das hérnias inguinais pela técnica de Shouldice, realizada por via
aberta e sem prótese, com menor taxa de recidiva
das séries publicadas – inferior a 1%.6 Essa técnica
é modificação daquela descrita por Bassini, sendo
realizadas ligadura alta do cordão, secção da fáscia
transversalis e reconstrução do canal inguinal com
sutura em quatro planos.6,7
A introdução de técnicas em que se utiliza prótese sintética teve início na década de setenta. A
mais usada e a que apresenta melhores resultados,
além de ser de fácil aprendizado, é a técnica de
Lichtenstein, baseada na colocação de prótese sintética livre de tensão.7,8 Ao fim do século XX, surgiram técnicas de herniorrafia por via laparoscópica,
com indicações e resultados discutíveis.9
Dados do SUS revelam que mais de meio milhão de
herniorrafias inguinais foram realizadas no período de 1993 a 1996.10 Naquela ocasião, a herniorrafia
foi um dos dois procedimentos cirúrgicos mais realizados, sendo o mais frequente em alguns países,
consumindo cerca de cem milhões de reais apenas
em gastos diretos.10
As hérnias inguinais classificam-se em congênitas ou adquiridas. Por sua localização anatômica
podem ser diretas ou indiretas. As diretas são as
que se inserem medialmente aos vasos epigástricos inferiores e, nas indiretas, o defeito ocorre lateralmente aos vasos epigástricos inferiores.7 As
hérnias indiretas ocorrem por fator congênito resultantes do fechamento incompleto do processo
vaginal. São as mais comuns na infância e as que
mais evoluem com encarceramento.7 Nas hérnias
indiretas do adulto e nas hérnias diretas, há predomínio de fatores biológicos, como diminuição do
colágeno e das fibras elásticas, o que causa debilidade de estruturas do canal inguinal e propicia
a exteriorização do conteúdo abdominal. Outros
fatores adquiridos, como obesidade, subnutrição,
obstipação intestinal, doenças prostáticas, distúrbios metabólicas e o próprio envelhecimento são
fatores importantes na gênese desses defeitos da
parede abdominal.
As hérnias inguinais acometem com maior frequência indivíduos do sexo masculino, que durante
a vida têm 15% a 25% de possibilidade de desenvolverem hérnias inguinais. A determinação de atividades que implicam levantamento de peso como
fator causal das hérnias inguinais diretas ainda
Brasília Med 2013;50(3):221-227 • 223
Artigo de Revisão
permanece como tema polêmico. Diversos autores
consideram, porém, essas atividades como fatores
agravantes.2,7 As hérnias inguinais diretas podem
desenvolver-se insidiosamente, com piora gradativa, até que o paciente perceba a lesão ou, mais
raramente, de modo súbito.
A dor pode apresentar-se de forma intensa, semelhante à da distensão muscular localizada na região
inguinal e, caso ocorra durante atividade laboral
que necessite esforço físico, pode ser causada ou
agravada por efeito do trabalho.2 A Lei n.º 8.213/91,
publicada no Diário Oficial da União de 24 de julho de 1991, estabelece, em seu artigo 21, que esse
evento se equipara ao acidente ligado ao trabalho.
Mesmo não sendo causa única, caso tenha contribuído para o aparecimento de condição que exija
atenção médica, como a hérnia inguinal direta, é
tido como acidente relacionado ao trabalho.2
Suas principais manifestações são abaulamento na
região inguinal e geralmente dor, podendo esta ser
debilitante. O abaulamento e a dor pioram com atividades que aumentam a pressão intra-abdominal,
a exemplo dos que se relacionam com levantamento de peso.7 O diagnóstico é eminentemente clínico,
baseado em anamnese acurada e exame físico minucioso. Em alguns casos, apenas a inspeção pode
comprovar o abaulamento na região inguinal.1,7 A
palpação do canal inguinal através do anel inguinal
externo pode evidenciar seu alargamento ou destruição, além de abaulamento percebido ao tato do
dedo do examinador quando se realizam manobras
que aumentam a pressão intra-abdominal.1,7
A ultrassonografia é útil para descartar alguns
diagnósticos diferenciais.1 O tratamento baseia-se
na correção cirúrgica do defeito anatômico, mesmo
nos casos assintomáticos, devido ao risco de encarceramento e estrangulamento.1,7
A escolha da técnica cirúrgica depende dos recursos disponíveis, se a hérnia for recorrente, unilateral ou bilateral. Existem técnicas que utilizam
ou não prótese sintética, como as realizadas por
laparoscopia para o tratamento das hérnias inguinais. Cada modalidade cirúrgica tem vantagens e
desvantagens.
224 • Brasília Med 2013;50(3):221-227
Para os fins esperados, neste trabalho compararam-se as técnicas em que não se utiliza prótese
sintética (Shouldice)11,12 e as técnicas em que essa
prótese é usada (Lichtenstein),13 com a herniorrafia
laparoscópica – incluindo-se a herniorrafia laparoscópica totalmente extraperitoneal e a transabdominal pré-peritoneal.13-15
Ainda é controverso o período ideal para afastamento das atividades laborais após a herniorrafia.
Tradicionalmente, esse tempo é muito prolongado, chegando até 35 dias. Alguns estudos indicam
que a herniorrafia por laparoscopia propicia menor tempo de recuperação necessário antes do
retorno ao trabalho.16
A cirurgia de Shouldice foi desenvolvida a partir
da década de 50 no Canadá, inicialmente descrita e
usada em uma série de mais que cem mil casos de
herniorrafias, com taxa de recidiva de 1%.6,17
Analisando-se comparativamente as técnicas em
que não se utilizam prótese (Shouldice, McVay e
Bassini),11-15 pode-se concluir que a técnica de Shouldice
deve ser o procedimento padrão-ouro em comparação
com as demais técnicas de herniorrafia inguinal.6,17
Uyeno e colaboradores acompanharam pacientes
submetidos à herniorrafia pela técnica de Shouldice
e obtiveram média de internação de pouco mais de
dois dias.6 Estudos mostram que, após herniorrafia
tradicional, a permanência hospitalar pode durar
apenas oito horas e o paciente pode retornar às atividades laborais em menos de sete dias em caso de
trabalho burocrático ou estático e em cerca de duas
semanas em caso de trabalho com moderado esforço
físico e, ainda, em cerca de um mês, em caso de trabalho que exija grande demanda física.2 Nicholson e
colaboradores estudaram retrospectivamente quarenta pacientes submetidos a herniorrafia inguinal
aberta sem uso de prótese. Os indivíduos retornaram às atividades laborais em pouco menos que 23
dias, independentemente do tipo de trabalho e, em
torno de 26 dias, para atividades esportivas.18
A herniorrafia a Shouldice pode ser realizada com
anestesia local, o que diminui o tempo de internação e os gastos com o tratamento.19,20 Liem e
Diego Antonio Calixto de Pina Gomes Mello e cols. • Retorno ao trabalho após herniorrafia inguinal
colaboradores, em estudo randomizado com amostra de 507 pacientes, relataram retorno às atividades diárias normais em dez dias em média, bem
como retorno ao trabalho em 21 dias e prática de
atividade física em 36 dias.21 Já o estudo randomizado de Porrero e colaboradores mostrou que os pacientes autônomos voltaram mais rapidamente às
atividades laborais que os pacientes empregados.
O tempo de afastamento das atividades laborais foi
pouco mais que quinze dias em média.22 Johansson
e colaboradores, em estudo randomizado, encontraram cerca de 26 dias para recuperação total após
herniorrafia sem prótese artificial, com afastamento das atividades laborais por pouco menos que dezoito dias.16 (tabela 1).
O Colégio Americano de Cirurgiões considera a
técnica de Lichtenstein como padrão-ouro para
correção das hérnias inguinais, e alguns casos
podem ser tratados apenas com anestesia local, o
que determina retorno mais rápido ao trabalho.23
Na técnica de Lichtenstein, após abertura do canal
inguinal e redução do saco herniário, todo o assoalho do canal inguinal é reforçado com a inserção
de uma tela de material sintético.23 Alguns autores advogam que, quando se compara essa técnica com a de Shouldice, além de esta apresentar
menores taxas de recidivas ela propicia retorno
mais precoce ao trabalho.23 Aytaç e colaboradores estudaram retrospectivamente 121 pacientes
Tabela 1. Tempo de afastamento do trabalho após herniorrafia
sem prótese sintética*
Autor (ano)
Amostra (n)
Diretrizes2
Tempo de afastamento
(dias)
28
Liem (1997)16
507
21
Johansson (1999)11
200
17,7
Aytaç (2004)19
121
17
Porrero (2005)17
27
17,4
*Comparam-se as médias ponderadas obtidas nos estudos analisados.
No cálculo, o numerador é a soma dos produtos do número de pacientes
avaliados e os respectivos dias de afastamento. O denominador é o total
de pacientes de cada estudo.
submetidos a herniorrafia inguinal, compararam
os resultados de pacientes submetidos à técnica
de Shouldice com os da técnica de Lichtenstein e
concluíram que os indivíduos com prótese voltaram às atividades laborais em média após dezessete dias de afastamento. Os doentes operados pela
técnica de Shouldice permaneceram em média
mais oito dias afastados.24
Alguns autores dividem o tempo de afastamento de
acordo com o tipo de atividade laboral. No caso da
herniorrafia com uso de prótese sintética e anestesia local, são preconizados sete dias de afastamento
para o trabalhador estático ou de mesa, quatorze
dias para o trabalhador braçal e 28 dias para indivíduos que fazem trabalho com maior esforço físico.2 Caso o indivíduo necessite permanecer mais
que quinze dias afastado, pode ser reintegrado ao
emprego com restrição parcial de atividades para
que o processo de recuperação não ocasione o pagamento de benefício junto ao Instituto Nacional
de Seguridade Social (INSS).2
Shulman e colaboradores concluíram que, após
herniorrafia com prótese realizada corretamente,
qualquer esforço é suportado imediatamente após
o procedimento e não haveria necessidade de restrição de atividades no período pós-operatório.25 O
retorno do paciente às atividades laborais depende muito de sua motivação. Segundo Shulman, se
o paciente confia no tratamento e essa confiança
é reforçada por seu médico assistente, é abreviado o retorno às atividades laborais.25 Além disso,
os indivíduos que foram motivados, retornaram
ao trabalho em dois dias, os trabalhadores de mesa
retornaram em menos de sete dias e os trabalhadores braçais, em período de sete a dez dias, sendo
a recorrência de 0,2%.25 Johansson e colaboradores
relataram tempo médio para recuperação total em
cerca de dezoito dias, e de retorno ao trabalho em
aproximadamente quinze dias, além de menor restrição aos esforços no prazo de sete dias, em pacientes submetidos a cirurgia laparoscópica, comparando-se com cirurgias abertas.20 Na casuística
de Porrero e colaboradores, os pacientes submetidos à técnica de Shouldice tiveram menor tempo
de afastamento – cerca de quinze dias em relação
à técnica de Lichtenstein – aproximadamente de
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Artigo de Revisão
dezessete dias, não havendo diferença estatística
entre os grupos.22 Além disso, trabalhadores autônomos ficaram afastados treze dias em média, e os
empregados ficaram afastados aproximadamente
por 21 dias, diferença essa que foi estatisticamente
significante2 (tabela 2).
O sucesso e o uso em larga escala da videolaparoscopia como acesso para realização da colecistectomia, introduzida no fim da década de oitenta, tem
revolucionado a cirurgia em suas diversas modalidades. A técnica de eleição da herniorrafia inguinal
há pouco havia mudado, mas foi influenciada pelo
sucesso da laparoscopia.
Advogam a favor da laparoscopia menor resposta
ao trauma induzida pelo procedimento, menor dor
pós-operatória, menor necessidade de analgésicos,
tempo de internação mais curto e possibilidade de
correção bilateral pela mesma incisão.9
Quanto ao período para o retorno ao trabalho
com segurança, esse ainda não foi estabelecido,
não se sabendo ao certo se a duração da convalescença é menor quando se compara com o da
herniorrafia tradicional.
A necessidade de anestesia geral e o maior custo total do procedimento, além da necessidade
de equipamento especializado de elevado custo
Tabela 2. Tempo de afastamento do trabalho após herniorrafia
com prótese (Lichtenstein)*
constituem pontos desfavoráveis. 9 No período
pós-operatório, os pacientes podem receber alta
em cerca de seis horas após a cirurgia caso tenham-se recuperado da anestesia e urinado espontaneamente, apresentem pouca dor e sejam
capazes de deambular. 9 Olea e colaboradores
relataram casos de pacientes que retomaram as
atividades habituais cinco dias após a operação,
às atividades laborais em doze dias, à atividade
física em 23 dias e as recidivas ocorreram apenas
em 1,5% dos pacientes.9
Nicholson e colaboradores compararam pacientes
submetidos a herniorrafia inguinal aberta pela técnica de Shouldice e pela laparoscópica e os resultados tiveram diferença significativa. Os indivíduos
do primeiro grupo retornaram às atividades laborais em 11,5 dias e às atividades físicas em dezenove dias. Os pacientes submetidos à herniorrafia
laparoscópica retomaram às atividades cotidianas
em aproximadamente quatro dias.18 No estudo de
Bringman e colaboradores, a média de tempo para
recuperação total foi quatorze dias, e a média de
afastamento do trabalho foi cinco dias.8 Liem e colaboradores relataram que pacientes submetidos a
herniorrafia laparoscópica apresentaram média de
retorno as atividades laborais em quatorze dias.21
Ao comparar os resultados de herniorrafias pelas
técnicas de Shouldice e de Lichtenstein com a laparoscópica, Johansson e colaboradores encontraram
diferença significativa, com retorno às atividades
laborais mais precoce, pouco menos que quinze
dias, nas cirurgias laparoscópicas.16 Neumayer e
colaboradores relataram que 862 pacientes submetidos à herniorrafia laparoscópica retornaram
mais precocemente às atividades diárias que 834
submetidos à herniorrafia aberta.26
Amostra (n)
Tempo de afastamento
(dias)
Liem (1997)16
487
14
Johansson (1999)11
200
14,7
CONCLUSÃO
Nicholson (1999)13
14
10,4
Bringman (2003)
92
5
457
12
Baseando-se no presente estudo, pode-se concluir
que a discussão sobre a melhor técnica para herniorrafia inguinal permanece inconclusa. Com a
herniorrafia laparoscópica há recuperação pós
-operatória mais rápida, com mais de 30% de redução do tempo de afastamento da atividade laboral
em comparação com as técnicas abertas. Quinze
Autor (ano)
8
Olea (2005)9
*Comparam-se as médias ponderadas obtidas nos estudos analisados.
No cálculo, o numerador é a soma dos produtos do número de pacientes
avaliados e os respectivos dias de afastamento. O denominador é o total
de pacientes de cada estudo.
226 • Brasília Med 2013;50(3):221-227
Diego Antonio Calixto de Pina Gomes Mello e cols. • Retorno ao trabalho após herniorrafia inguinal
dias é tempo suficiente de afastamento do trabalho
para a recuperação completa de pacientes submetidos a herniorrafia por essa técnica.
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