Educação Médica Continuada
“Urgências em Pneumologia e Endocrinologia”
- Comas associados a disfunções tiroidianas e metabolismo do cálcio –
10/09/2011
João Roberto Maciel Martins
Endocrinologia e Metabologia
Universidade Federal de São Paulo
Hipotiroidismo
Coma mixedematoso
“Síndrome rara que representa a expressão
extrema do hipotiroidismo grave não tratado
e no qual os mecanismos adaptativos falham
em manter a homeostase corporal”
Coma mixedematoso
Quadro clínico
• Sintomas e/ou sinais
característicos de hipotiroidismo
- hipotiroidismo prévio
- hipotiroidismo subclínico
• Alteração do estado mental
• Hipotermia (temp<34oC)
• Presença de fatores
precipitantes
Coma mixedematoso
Quadro clínico
• Hipotensão
• Hipoglicemia
• Hiponatremia
• Hipoventilação e acidose
respiratória
• Convulsão
Coma mixedematoso
Fatores precipitantes
•
•
•
•
•
Exposição ao frio
Infecções
AVC
ICC
Medicamentos (anestésicos, narcóticos,
sedativos, anti-depressivos)
• Trauma
• Sangramentos
Coma mixedematoso
Diagnóstico
• Clínico
• Complementar
- suspeição
•
- Eletrocardiograma
- RX de tórax
Laboratorial
- anemia
•
Função tiroidiana
- hiponatremia
- TSH elevado
- hipercolesterolemia
- TSH normal ou baixo
- aumento de DHL e CPK
- T3/T4 baixos
- aumento de TGO/TGP
Coma mixedematoso
Tratamento - reposição hormonal
• T4: 300 a 500 mg iv (in bolus) +
50 a 100 mg/dia iv
• T3: 25 mg, iv, 12/12hs
• T4 + T3: 200-300 mg de T4 + 25 mg de T3, iv
Coma mixedematoso
Tratamento
• Insuficiência adrenal
- hidrocortisona: 50 a 100 mg cada 6 ou 8 horas
• Hipotermia
- aumento da temperatura corporal e do consumo de
oxigênio ocorre 2 a 3 horas após a infusão do T3 e 8 a 14 horas
após o T4
- deve-se evitar o aquecimento externo do corpo devido à
possibilidade de vasodilatação periférica e colapso vascular
Coma mixedematoso
Tratamento
• Hiponatremia
- 120-130 mEq/L: expectante
horas
- < 120 mEq/L: 50 a 100 mL de NaCl 5% nas primeiras
• Hipotensão
- a reposição hormonal habitualmente é suficiente para
elevar a pressão
- se severamente hipotenso a infusão de líquidos pode ser
feita, cuidadosamente
Coma mixedematoso
Tratamento
• Suporte ventilatório
- habitualmente necessário nas primeiras 48 horas
* apesar de os pacientes tornarem-se alertas a partir do 2º/3º
dia, em casos mais graves a ventilação mecânica pode se prolongar por
mais de 2 semanas.
•Infecções
- atentar para possíveis focos de infecção (habitualmente
respiratória)
- alguns autores advogam o uso de antibióticos profilaticamente
ao menos nos dois primeiros dias de manejo, que são os mais críticos.
Coma mixedematoso
Prognóstico
• Mesmo com o diagnóstico feito rapidamente e
todas as medidas terapêuticas tomadas a
mortalidade do coma mixedematoso ainda é
elevada (20%)
Crise tirotóxica
Crise tirotóxica:definição
• Emergência médica causada por
exacerbação de um quadro de
tirotoxicose e caracterizada por
descompensação de um ou mais
órgãos ou sistemas
(Nayak and Burman, Endocrinol Metab Clin N
Am 2006; Cooper, NEJM, 2005, Bahn et al., Thyroid 2011).
Epidemiologia
• Ocorrência:
– Antes da década de 1970:
• ±10% dos pós-operatórios de hipertiroidismo
Surg, 1969)
(Nelson and Becker, Ann
– Mais recentemente:
• 1-2% dos casos hospitalizados por tirotoxicose
(Wartofsky, In: The
Thyroid, 1996; Dillman, Curr Ther Endocrinol Metab 1997, Bahn et al., Thyroid 2011)
• Mortalidade:
– Anos 1920:
• ~100%
(Lahey, NEJM, 1928)
– Anos 1970:
• 30-75%
(Mackin et al., NEJM, 1978)
– Atualmente:
• Raramente ocorre
2011)
(Dillman, Curr Ther Endocrinol Metab, 1997, Bahn et al., Thyroid
Causas
Causas
Quadro clínico I
• Febre (>38,5oC)
• Taquicardia acentuada
• Disfunção gastrointestinal:
– Náuseas, vômitos, diarréia, icterícia
• Disfunção do sistema nervoso central
– Confusão, surto psicótico, apatia, coma
Quadro clínico II
• Disfunção de órgãos/sistemas:
– ICC, hepatomegalia congestiva, edema
pulmonar
– Arritmias (fibrilação atrial)
– Insuficiência hepática (hepatite fulminante e
colestase): pela ICC, por isquemia desnutrição grave
– IRA pré-renal (desidratação secundária à
febre, diarréia e vômitos)
Quadro clínico III
• Forma apática:
– Fraqueza extrema
– Apatia emocional
– Confusão
• Agitação e crise hipertensiva na indução
anestésica
Patogênese
• Desconhecida
• Rápido aumento do T4 e T3
• Alteração na ligação dos HT às
suas proteínas ligadoras
• Aumento da resposta celular aos
HT na hipóxia tecidual
Fatores precipitantes
• No passado: após
tiroidectomia
• Recidivas frequentes no
quadro de hipertiroidismo
devido a irregularidade no
tratamento
• Suspensão dos anti-tiroidianos
• Uso de contrastes iodados
• Radioiodo (I131)
• Palpação vigorosa da tiróide
• Atualmente: Infecções
•
•
•
•
•
•
•
Cirurgias
Trauma
Cetoacidose diabética
Trabalho de parto
Estresse emocional
Tromboembolismo
AVC
Laboratório
• TSH suprimido
• T4 e T3 elevados
• Cálcio sérico e FA elevados
• Hiperglicemia
• Aumento de DHL, transaminases,
bilirrubinas, gama-GT
• Cortisol
Tratamento
• Objetivos:
– Redução de nova síntese dos HT
– Redução dos efeitos periféricos dos HT
– Suporte para as descompensações
sistêmicas
– Identificação e tratamento das causas
precipitantes
•
•
•
•
•
Migneco et al., Eur Rev Med Pharmacol Sci,2005
McKeown et al., Emerg Med Clin North Am, 2005
Cooper, NEJM,2005
Nayak and Burman, Endocrinol Metab Clin N Am 2006
Bahn et al., Thyroid 2011
Tratamento
- diminuição de nova síntese -
• PTU:
– 200-400mg cada 3-4 vezes/dia
– Bloqueia a conversão T4—T3 (redução
de ~30%)
• TPZ:
– 20-25mg 6/6hs
Nayak and Burman, Endocrinol Metab Clin N Am 2006
Cooper, NEJM, 2005
Bahn et al., Thyroid 2011
Tratamento
- diminuição dos efeitos periféricos (T3) -
• Ácido iopanóico e ipodato
• Iodo/iodeto
Tratamento
- diminuição da liberação doT3 da glândula e conversão T4/T3 -
• Contrastes radiológicos novos
– Henetix (iobitridol-não iônico): 300-350
mg/mL de iodo
– Telebrix (iobitridol-iônico): 300-350
mg/mL de iodo
Tratamento
- diminuição da liberação doT3 da glândula -
• Iodeto de potássio (5-10%):
– Deve ser dado pelo menos 01 (uma) hora
após o PTU ou TPZ
– 5 gotas 6/6hs
• Solução de Lugol:
– 4-8 gotas 6/6 hs
Nayak and Burman, Endocrinol Metab Clin N Am 2006
Tratamento
- diminuição dos efeitos periféricos do excesso dos HTs • Propranolol:
– 60-120 mg, vo, 6/6 ou 4/4 hs
– 1-3mg, IV cada 4/6 hs
– Bloqueia conversão T4/T3
• Atenolol:
– 50-200mg/ dia
– Cardio-seletivo
• Metoprolol:
– 100-200 mg/dia
• Nadolol:
– 40-80 mg/dia
• Esmolol:
– 50-100 mg/kg/min
– Uso intravenoso
– ICC
Nayak and Burman, Endocrinol Metab Clin N Am 2006
Tratamento
- diminuição dos efeitos periféricos do excesso de HTs -
• Dexametasona:
– 2mg vo ou IV 6/6 hs
• Hidrocortisona:
– 100 mg IV 8/8 hs
• Betametasona:
– 0,5 mg IM ou IV 6/6 hs
• Todos diminuem conversão periférica de T4/T3
Nayak and Burman, Endocrinol Metab Clin N Am 2006
Cooper, NEJM, 2005
Tratamentos alternativos
•
TPZ (uso retal):
•
PTU (uso retal):
•
–
TPZ 1200 mg + 12 mL H2O + SPAN 80 + 52 mL
tampão (Nabil, JCEM 1982).
–
PTU 600 mg + 90 mL H2O
–
–
Enema: PTU 400 mg + 90 mL H2O
Supositório: PTU 200 mg + PEG (Jongjaroenprasert
PTU (enema e supositório):
Thyroid 2002).
•
TPZ (intravenoso):
•
Amiodarona:
•
Lítio:
•
•
•
(Yeung et al., Thyroid 1995).
–
et al.,
TPZ 500 mg diluído em 50 mL NaCl 0,9% + filtrado em
filtro 0,22 mm (Hodak et al., Thyroid 2006).
– 200-600mg/dia
– 300mg 6/6/ hs
Plasmaferese
Resinas ligadoras de T4 e T3 (Colestipol 20-30g por
dia)
Diálise
Evolução e prognóstico
• Depende do diagnóstico rápido e
tratamento adequado (unidades
intensivas)
• Mortalidade:
– ~100% … 30-75% … (raramente)
Bartalena and Henneman 2007, in:
http://www.thyroidmanager.org/Chapter12/12-frame.htm
Hipercalcemia maligna
Hipercalcemia
 Desordem do metabolismo do cálcio caracterizada
tanto por aumento no aporte do metal para dentro da
corrente sanguínea como por menor excreção renal.
 Importante tanto no metabolismo intracelular como
extracelular
 condução nervosa
 contração muscular
 coagulação
 regulação enzimática e eletrolítica
 liberação hormonal
Wermers, J Bone Miner Res 2006
Etiologias
Com aumento do PTH
Sem aumento do PTH
Hiperparatiroidismo 1°
Adenoma/hiperplasia/carcinoma
Malignidade
Uso de tiazídicos
MEN 1 (90%) / MEN 2A (30%)
Hipocalciúria familiar
Deficiência de vitamina D
Tumor de mandíbula
HPP 2° a doença renal
crônica
Fraker et al., World J Surg 2009
Newey and Thakker, Endocr Pract 2011
Classificação
Leve
Moderada
Crise
hipercalcêmica
10,5-11,9
mg/dL
12,0-13,9
mg/dL
14,0-16,0
mg/dL
Fraker et al., World J Surg 2009
Newey and Thakker, Endocr Pract 2011
Hipercalcemia da malignidade
PTH-rp
20%
Mestástase osteolíticas
80%
Etiologias
Quadro Clínico
RENAIS
ÓSSEAS
HIPERCALCEMIA
Nefrolitíase
Osteíte fibrosa cística
Fraqueza muscular
Hipercalciúria
Tumor marrom
Ataxia
Nefrocalcinose
Fraturas patológicas
Desidratação
Redução do
clearance
Deformidades ósseas
Letargia
Poliúria
Dores ósseas
Comportamentais
Baixa massa óssea
(DO)
Coma
Bilezikian and Silverberg , N Engl J Med 2004
Quadro Clínico
GASTRO-INTESTINAIS
NEURO/MÚSCULO/PSÍ
QUICO
CARDIOVASCULAR
Anorexia
Miopatia proximal
Hipertensão
Náusea
Fraqueza
Prolongamento QT
Vômitos
Depressão
Hipertrofia ventricular
Dor abdominal
Déficit de atenção
Obstipação
Perda de memória
Úlcera péptica
Coma
Pancreatite aguda
Bilezikian and Silverberg , N Engl J Med 2004
Tratamento
 Expansão de volume com solução isotônica
 Diurético de alça
 suplementação com potássio e magnésio
 Mobilização
 Diminuição do aporte (cálcio/vitamina D)
 Inibição da reabsorção – bifosfonato/pamidronato
 Corticosteróides
 doenças linfoproliferativas / sarcoidose
 Diálise
 Ressecção cirúrgica
Wermers, J Bone Miner Res 2006
Obrigado!