Fator de Transferência
(Capacidade de Difusão)
Uma abordagem crítica
J. ALBERTO NEDER
Prof. Titular Livre Docente
Disciplina de Pneumologia do Departamento de Medicina
UNIFESP
DIFUSÃO
P1
P2
X
Haldane
SECREÇÃO GASOSA
O casal Krogh
DIFUSÃO GASOSA
Fisiologia Clínica do Exercício - Teoria e Prática
JA Neder & LE Nery, Artes Médicas:São Paulo, 2003
OU SEJA, USAMOS O CO PORQUE
É LIMITADO APENAS POR DIFUSÃO
DCO – MEDIDA DO TEMPO
VA resp única= diluição
de gases inertes
ENTENDENDO O SIGNIFICADO DAS VARIÁVEIS
Eficiência de transferência por unidade= kCO
Número de unidades contribuindo= VA
DLCO ou TLCO= kCO x VA
KCO= DLCO/VA (0.8 x kCO)
VA NÃO É IGUAL A CPT
CPT= VA + 150 (VD) + 350 (MISTURA INCOMPLETA)
Perda de VA
Perda localizada de unidades
Pneumonec-lobectomia
Destruição local
Consolidação/colapso
Infiltrado localizado
Perda difusa de unidades
Fibrose/Infiltrados difusos
Edema
Doença vascular pulmonar
Expansão incompleta
Restrição intra- ou extra-torácica
Obstrução ao fluxo aéreo
DCO = kC0 x VA
Ayers, 1975
Difusão reduzida por queda VA
Perda de unidades por qualquer causa
Difusão reduzida por queda DCO/VA(unidades
recebem gás, mas difusão baixa)
enfisema
obstrução vascular pulmonar
anemia
espessamento membrana alvéolo-capilar
(ex. proteinose alveolar)
40
10
DLCO
35
8
30
6
DL/VA
25
20
4
3
4
5
6
7
8
DL/VA (ml/min/mmHg/L)
DLCO (ml/min/mmHg)
Relação entre DCO e DCO/VA
em indivíduos normais
9
VA (liters)
OU SEJA, QUANTO MENOR A VA (“MAIS DOENTE”)
MAIOR A DLCO/VA !!
Resposta da DLCO e da DLCO/VA
em pacientes
DLCO/VOLUME ALVEOLAR
DLCO
EXPANSÃO
INCOMPLETA
PERDA PARCIAL
DE UNIDADES
PERDA DE VOLUME
ALVEOLAR
EXPANSÃO
INCOMPLETA
PERDA PARCIAL
DE UNIDADES
PERDA DE VOLUME
ALVEOLAR
DCO: efeitos Hb, COHb, PiO2
Hb
3 - 4% / g  Hb
PiO2
0,35%  / mmHg  PiO2
COHb
1%  / 1%  COHb
QUESTÃO 1
Dispnéia a esclarecer, RX/CT normal, espirometria
com distúrbio “inespecífico” e PImáx= 62% do prev
DLCO= 53%, VA= 43%, DL/VA= 162%
a)
b)
c)
d)
e)
Trata-se erro técnico, porque a DLVA tende a diminuit em baixos VA
Provavelmente o distútbio “inespecífico! é na verdade obstrutivo
Há doença vascular intra-parenquimatosa
Provável restrição extra-pulmonar
O teste é inconclusivo sem a solicitação da [Hb]
QUESTÃO 1
Dispnéia a esclarecer, RX/CT normal, espirometria
com distúrbio “inespecífico” e PImáx= 62% do prev
DLCO= 53%, VA= 43%, DL/VA= 162%
a) Trata-se erro técnico, porque a DLVA tende a diminuit em baixos VA
b) Provavelmente o distútbio “inespecífico! é na verdade obstrutivo
c) Há doença vascular intra-parenquimatosa
d) Provável restrição extra-pulmonar
e) O teste é inconclusivo sem a solicitação da [Hb]
DCO na doença
Membrana
Destruição (enfisema)
Enchimento alveolar
(pneumonia)
Espessamento (fibrose, ICC)
Sangue
Volume capilar (embolia)
Concentração Hb (anemia)
Heterogeneidades
Ventilação/perfusão
DCO - Indicações
 Diagnóstico
diferencial de obstrução ao fluxo
aéreo
 Detecção
precoce
da
doença
pulmonar
intersticial
 Diagnóstico
diferencial de restrição de volume
pulmonar
 Avaliação
de incapacidade
intersticiais e DPOC
 Acompanhamento
 Avaliação
em
doenças
de doenças intersticiais
pré-operatória de ressecção pulmonar
Difusão em doenças parenquimatosas
difusas -Diagnóstico
 Teste
–
mais sensível
44 casos com DPI e RX normal
•
•
•
DCO reduzida
CV reduzida
CPT reduzida
 Valores
–
–
–
73%
57%
16%
Epler, 1978
normais não excluem DPI
Na FPI anormal > 90% dos casos
Na sarcoidose declina com estágios, mas pode ser
anormal no estágio I
Mais alterada nas doenças fibrosantes X
granulomatosas
Correlação entre extensão da fibrose e
escore funcional na FPI
Hansell. Eur Radiol 2001
Monitorização – FPI
Sintomas - dispnéia esforço e tosse
Alterações radiológicas e tomográficas
Variação funcional
10% ou mais na CPT ou CV (ou no mínimo  200 ml)
15% ou mais DCO (ou no mínimo 3 ml/min/mmHg)
4% na SatO2 ou 4 mmHg na PaO2
Chest. 2008 Dec;134(6)
:1265-70
DCO em DPOC
 Reflete
a extensão do enfisema
 Correlação
direta com sobrevida quando O2 é
usado
 Marcador
razoável para troca gasosa anormal
com exercício
 Preditor
razoável da limitação de exercício
 Indicador
de maior declínio funcional
DCO em DPOC
DLCO/VA (ml/min/mmHg)
7
r = -0.72
p < 0.001
6
5
4
3
2
1
0
120
 Normal
 CLE
 PLE
160
200
240
280
320
Mean Interwall Distance (mm)
Genevois, AJRCCM 1996; 154:190
emphysema extent (%)= 38.5 + 0.30 x FRC
- 0.30 x FEF50/FIF50 - 0.24 x Dlco/VA
- 0.26 x FEVi/FVC (R2 = 0.71, p 0.001)
Chest 2004;125;1714-1718
DCO e Asma
A
DCO separa asmáticos
obstrução irreversível de DPOC
com
Boulet, 1998
 Indicações
–
–
–
DCO
Pacientes idosos, fumantes ou
expostos a gases ou fumaças ou
partículas
Obstrução irreversível
Suspeita de asma ocupacional e
fumantes
Doença pulmonar bolhosa
Indicação cirúrgica
Dispnéia
Bolhas
significativa
ocupando > 50% do
HMT
CRF Plet
– CRF diluição > 1 L
DCO/VA
normal ou alteração
leve
Compressão
parenquimatosa
DCO reduzida e volumes pulmonares
normais
Enfisema
associada
a
pulmonar
Doença
vascular pulmonar
Histiocitose
X
Linfangioleiomiomatose
fibrose
DCO e pré-operatório
A
utilidade da DCO em prever complicações pósoperatórias após ressecção pulmonar tem sido
extensamente avaliada. O valor preditivo é elevado.
Ferguson, 1988
Marshall, 1993
Wang, 1999
Markos, 1989
 Na
cirurgia redutora de volume valores abaixo de 25
– 30% se associam com mortalidade ou internação
prolongada
Keenan, 1996
Geddes, 2000
Diffusing Capacity Predicts Morbidity After Lung Resection in
Patients Without Obstructive Lung Disease
The Annals of Thoracic Surgery
85(4),2008:1158-1165
INTEGRANDO OS TESTES DE FUNÇÃO PULMONAR
ESPIRO/VOLUMES
DCO 
DCO 
DCO 
Hb
Vascular
Intersticial ?
Obstrução
Restrição
Normal
Intersticial
Hipertensão Pulm
Combinado
Enfisema
Bronquiec
Bronquiolites
Histiocitose X
Linfangio
Sarco, Pbmicose
ICC, HP
Policitemia, Obesidade, Asma, Hemorragia
Shunt esq-direita, ICC leve, exercicio
INTEGRANDO OS TESTES DE FUNÇÃO PULMONAR
ESPIRO/VOLUMES
SEM OBSTRUÇÃO
DLCO/VA 
Fibrose
HP
Vasculites
Shunt intra-pulm
ICC
Edema
COM OBSTRUÇÃO
Enfisema
Bronquiec
Bronquiolites
Histiocitose X
Linfangio
INTEGRANDO OS TESTES DE FUNÇÃO PULMONAR
PERDA LOCALIZADA
DE UNIDADES
EXPANSÃO ALVEOLAR
INCOMPLETA
DLCO/VA 
HEMORRAGIA
ALVEOLAR
AUMENTO DO VOLUME
SANG PULMONAR
QUESTÃO 2 – Ex-tabagista, 64 anos
VEF1/CV
0,60
CV
%
DLCO
DLCO /VA
VA
%
%
%
57
66
105
64
A) Enfisema
B) Asma
C) Artrite reumatóide
D) Vasculite
E) Carboxihemoglobinemia
QUESTÃO 2 – Ex-tabagista, 64 anos
VEF1/CV
0,60
CV
%
DLCO
DLCO /VA
VA
%
%
%
57
66
105
64
A) Enfisema
B) Asma
C) Artrite reumatóide
D) Vasculite
E) Carboxihemoglobinemia
QUESTÃO 3 – Não-tabagista, 39 anos
VEF1/CV
0,78
CV
%
DLCO
DLCO /VA
VA
%
%
%
45
42
145
31
A) Asma
B) Vasculite
C) Asbestose
D) Anemia
E) LES (“shrinking lung”)
QUESTÃO 3 – Não-tabagista, 39 anos
VEF1/CV
0,78
CV
%
DLCO
DLCO /VA
VA
%
%
%
45
42
145
31
A) Asma
B) Vasculite
C) Asbestose
D) Anemia
E) LES (“shrinking lung”)
SO CLOSE, SO FAR AWAY....