Recomendações para a Terapia AntiRetroviral em Adultos e Adolescentes
Infectados pelo HIV
II Diretrizes Brasileiras para Tuberculose
2004
I Encontro Nacional de TUBERCULOSE
Olavo Henrique Munhoz Leite
Hospital das Clínicas
Faculdade de Medicina da USP
Brasília, julho de 2004
HIV/Aids no Brasil
• Casos de Aids notificados até 09/2003: 277.141
• Taxa de Incidência de Aids: 105 novos casos por
milhão de habitantes
• 10.000 mortes por ano
• Taxa de mortalidade por Aids: 60 por milhão de
habitantes
• Prevalência estimada de HIV: 0.65% na faixa etária
de 15-49 anos (0.47 mulheres e 0.84 homens)
• Epidemia afeta especialmente as classes sociais
mais desfavorecidas
Programa Brasileiro de Acesso
aos ARV: Principais Aspectos
• POLÍTICA DE ACESSO LIVRE E UNIVERSAL
A MEDICAMENTOS ANTI-RETROVIRAIS
ESTABELECIDA EM MEADOS DOS ANOS 90
– (Decreto Presidencial, 9313/96)
• RECOMENDAÇÃO NACIONAL PARA
TRATAMENTO ARV (Adultos, Crianças e
Gestantes)
– Recomendações Específicas para CoInfecções com HIV (TB e Hepatites Virais)
• CONTROLE LOGÍSTICO DE ARV
– (distribuição, aquisição, etc)
Anti-retrovirais distribuídos pelo
Ministério da Saúde.
 ZIDOVUDINA (AZT)*
 SAQUINAVIR SGC (SQV)
 DIDANOSINA (ddI) *
 INDINAVIR
 LAMIVUDINA (3TC) *
 RITONAVIR
 ESTAVUDINA (d4T) *
ITRN
 ABACAVIR (ABV)
(IDV)*
(RTV)*
 NELFINAVIR (NFV)
 AMPRENAVIR (APV)
 AZT + 3TC
 LOPINAVIR/r (LPV/r)
 TENOFOVIR (TDF)
 ATAZANAVIR (ATV)
 NEVIRAPINA (NVP)*
 EFAVIRENZ (EFV)
ITRNN
(*) disponível versão produzida localmente
IP
Evolução dos ARV
Pré HAART
1987
AZT
1991
ddI
1992
ddC
1994
d4T
1995
3TC
5 ARV/ 8a
Pós HAART
1995
SQV
1996
RTV
IDV
NVP
1997
1998
NFV
DLV
BIO
FTV
EFV
ABV
9+1 ARV / 4a
1999
2000
2001
2003
APV
LPV/r
ddI EC
TZV
TDF
T20
ATZ
FTC
F-APV
8 ITRN/Nt
7 IP
3 ITRNN
1 IF
19 ARV
16 anos
7+2 ARV / 4a
Max Igor Banks Ferreira Lopes
Pacientes sob terapia ARV no sistema
público de Saúde - Brasil, 1997 - 2001
120000
100000
80000
60000
40000
20000
105.000/ 2001
113.000 / Oct 2003
ja
n/
9
m 7
ar
/9
m 7
ai
/9
7
ju
l/9
7
se
t/9
no 7
v/
97
ja
n/
9
m 8
ar
/9
m 8
ai
/9
8
ju
l/9
8
se
t/9
no 8
v/
98
ja
n/
9
m 9
ar
/9
m 9
ai
/9
9
ju
l/9
9
se
t/9
no 9
v/
99
ja
n/
0
m 0
ar
/0
m 0
ai
/0
0
ju
l/0
0
se
t/0
no 0
v/
00
ja
n/
0
m 1
ar
/0
m 1
ai
/0
1
ju
l/0
1
se
t/0
no 1
v/
01
0
Fonte: Coordenação Nacional de DST/Aids, Ministério da Saúde.
Impacto da Política de ARV no
Brasil (1996-2002)
 Redução da mortalidade ¾ 40 - 70%
 Redução de Morbidades ¾ 60 - 80%
 Ocorrência de novos casos de AIDS ¾ 58.000 casos evitados
 Ocorrência de mortes por AIDS ¾ 90.000 óbitos evitados
 Internações:
 Redução de 70%
 358.000 internações evitadas (1997- 2001)
¾ Economia: U$ 2.2 bilhões (assistência hospitalar e ambulatorial)
Tuberculose e PCP entre casos notificados
de AIDS. Brasil, 1988-2002.
50
40
%
30
20
10
0
HIV/TB
1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
20,5
26
22,6 22,9 26,3 28,7 27,8 25,1 25,5 23,9 21,5 22,3
HIV/PCP 21,5 25,9 25,1 26,3 25,9 25,4 22,5 19,3
18
20
21
16,3 13,3 12,5 11,6 11,9
ano de diagnóstico de Aids
fonte: Vigilância Epidemiológica – C.N. DST/AIDS (dados até Dez 2002).
Pacientes HIV/Aids entre casos
notificados de TB. Brasil, 2000-2002.
numero de casos
100000
80000
TB (total)
60000
TB/HIV
40000
20000
0
TB (total)
TB/HIV
2000
2001
2002
88257
90401
93834
7643
8300
7927
ano de notificação da TB
Fonte: Área Técnica de Pneumologia Sanitária– M.S.. Dados até Setembro 2003.
Pacientes HIV/Aids entre casos notificados de
TB. Estado de São Paulo, 1993-2001.
20000
18000
numero de casos
16000
14000
TB (total)
12000
TB/HIV
10000
8000
6000
4000
2000
0
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
TB (total)
16763
16615
17276
17634
17947
17537
18628
18874
16642
TB/HIV
2396
3052
3224
3472
3556
2620
2829
2516
2176
ano de notificação da TB
Fonte: Divisão de Tuberculose. SES/SP (dados até 14/05/2002).
Tuberculose entre pacientes HIV/Aids, de acordo com o
ano do primeiro diagnóstico de TB no Serviço.
CRT-Centro de Referencia e Treinamento DST/Aids.
São Paulo/Brasil, 1994-2003
400
350
1997/96:
1997/96:- -63%
63%
2001/96:
2001/96:- -69%
69%
300
250
200
150
100
50
casos
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
casos
1994
0
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
378
294
317
117
87
116
91
98
59
29
Fonte: Vigilância Epidemiológica – CRT-DST/AIDS (dados até Julho/2003).
Dra. Leda Fatima Jamal
Recomendações para a Terapia AntiRetroviral em Adultos e Adolescentes
Infectados pelo HIV
2004
Programa Nacional de Doenças
Sexualmente Transmissíveis e Aids
Ministério da Saúde do Brasil
Consenso ARV Adultos 2004 - Aspectos Principais
Início do tratamento
Parâmetros clínicos e imunológicos
Sintomáticos
CD4 < 200/mm3
Æ Tratamento recomendado
Æ Tratamento recomendado
Assintomáticos
CD4 entre 200 e 350/mm3
CD4 > 350
Æ Considerar tratamento
Æ Não tratar
Parâmetros virológicos
Sem valor para determinarem sozinhos
o início do tratamento
RECOMENDAÇÕES PARA TERAPIA ANTI-RETROVIRAL EM ADULTOS E
ADOLESCENTES INFECTADOS PELO HIV – 2004
Quadro I: Recomendações para início de terapia anti-retroviral
Assintomáticos sem
contagem de linfócitos
T-CD4+ disponível (1)
Assintomáticos com
CD4 > 350 células/mm
Não tratar
Não tratar
(2)
Assintomáticos com
CD4 entre 200 e 350
células/mm (3)
Considerar
Tratamento
Assintomáticos com
CD4 <200 células/mm3
Tratar +
quimioprofilaxia para
IO
Sintomáticos
Tratar +
quimioprofilaxia para
IO
1. Na impossibilidade de acesso à contagem de
CD4, considerar a contagem inferior a 1000
linfócitos/mm3, especialmente se HB < 13 g/dL.
2. Risco de desenvolvimento de IO em curto prazo
é baixo, não iniciar o tratamento e monitorar o
paciente com freqüência de 3 a 4 meses.
3. Quanto mais próxima de 200 células/mm3
(CD4) e/ou carga viral (>100.000 cópias/mL),
mais forte a indicação para início tratamento antiretroviral.
Esquemas Preferenciais para
Início de Tratamento ARV de acordo
com o estágio da infecção pelo HIV
ASSINTOMÁTICO com CD4 < 350
ou SINTOMÁTICO
Preferencial:
2 ITRN + ITRNN
Alternativo:
2 ITRN + IP
ASSINTOMÁTICO com CD4 > 350
NÃO TRATAR
Drogas e Combinações Preferenciais
1
2
3
4
5
–
–
–
–
–
Grupo
Farmacológico
1ª Escolha
2ª Escolha
ITRN
AZT + 3TC
d4T + 3TC1,2
ITRNN
EFZ3
NVP
IP 5
LPV/r
ou
ATV
NFV4
ou
SQV/r5
d4T + 3TC Æ opção pac. com intolerância ao 3TC ou uso 3TC prévio
TDF se contra-indicação a AZT e d4T e associado a 3TC/EFV
EFV preferencial a NVP (exceto gestantes)
Não usar NFV se CV > 100.000cp/ml. Preferencial em gestantes.
Opção IP se uso RFP. Se intolerância a SQV/r e EFV usar 3ITRN
RECOMENDAÇÕES PARA TERAPIA ANTI-RETROVIRAL EM ADULTOS E
ADOLESCENTES INFECTADOS PELO HIV – 2004
Esquemas Terapêuticos
• Equivalência entre IP e ITRNN na supressão viral
– CV elevada
– CD4< 200/mm3 ou sintomático, IP é preferencial para alguns
– Estudo ATLANTIC
– Alterações Metabólicas
– Comitê - 1a opção ITRNN, IP alternativo
• Efavirenz preferível à Nevirapina na terapia inicial
– CD4< 200/mm3 ou sintomático
– 2NN eficácia comparável EFV X NVP
Poor Virologic Responses and Early Emergence of
Resistance in Treatment Naive, HIV-infected
Patients Receiving a Once Daily Triple Nucleoside
Regimen of Didanosine, Lamivudine, and
Tenofovir DF
• Uso de regime com três ITRN (ddI + 3TC +
TDF 1x/dia) resulta em alta freqüência de
resposta subótima com emergência
precoce de resistência. Consistente com
outros estudos com a combinação de 3
ITRN mostrando a inferioridade desta
estratégia.
11th CROI, 51:2004, San Francisco, USA
Associações e Esquemas de
Tratamento Inaceitáveis
ƒ Monoterapia
Æ exceto AZT como quimioprofilaxia para transmissão vertical em
alguns casos
ƒ Qualquer terapia dupla inicial
Æ exceto em quimioprofilaxia pós acidente ocupacional
ƒ AZT + d4T
ƒ IP não associado ao RTV, 3 ou mais IPs
# exceto Nelfinavir, Ritonavir como coadjuvante farmacológico
3 ou + ITRN
ƒ
AZT+3TC+ABC em situações especiais
2 ou + ITRNN
Dificuldades Na Co-Infecção
HIV/TB:
• Diagnóstico
• Tratamento
• Profilaxia
Dificuldades na Co-Infecção
HIV/TB:
• Diagnóstico laboratorial:
– Exame direto freqüentemente negativo
– Necessidade de confirmação de TB
(relacionamento com ARV; possibilidade
de ser MNT)
– Demora nos resultados de exames
confirmatórios (cultura e identificação)
– Necessidade de diagnóstico rápido em
pacientes graves (hospitalizados)
Dificuldades na Co-Infecção
HIV/TB:
• Tratamento:
– Manejo de drogas ARV e anti-TB
• Poucos ARV que compõem HAART compatíveis
com uso concomitante com a R (Efavirenz,
Saquinavir/ritonavir, Nevirapina)
– Adesão ao Tratamento (dose fixa/combinada de E1)
– Toxicidade da associação drogas anti-TB/HIV.
– Resistência aos medicamentos anti-TB
– Tratamento EV indisponível no Brasil (RMP,
INH e etambutol)
DIRETRIZES BRASILEIRAS PARA
TUBERCULOSE
II CONSENSO BRASILEIRO DE TUBERCULOSE
SBPT
MINISTÉRIO DA SAÚDE
2004
Tratamento na co-infecção TB-HIV
Paciente virgem de
tratamento para
tuberculose e para HIV
Tratar TB por 6 m com esquema I (E-1). Após a
estabilidade clínica, determinar CD4+ e carga viral
para avaliar necessidade de TARV. Iniciar TARV com
um dos seguintes esquemas:
Paciente sob terapia antiretroviral, virgem de
tratamento para
tuberculose
Tratar TB por 6 m com esquema I (E-1). Caso
necessário, adequar TARV, substituindo drogas
incompatíveis com o uso de R, esquemas:
Meningoencefalite
tuberculosa
Tratar TB por 9 m, com esquema II (E-2). Iniciar ou
substituir a TARV por esquemas compatíveis com R:
Retratamento para
tuberculose
Tratar TB por 6 m, esquema I reforçado – IR (E-1R) (6).
Iniciar ou substituir TARV por esquemas compatíveis
com uso concomitante de R:
2 ITRN + Efavirenz
2 ITRN + Saquinavir + Ritonavir
2 ITRN + Efavirenz
2 ITRN + Saquinavir + Ritonavir
2 ITRN + Efavirenz
2 ITRN + Saquinavir + Ritonavir
2 ITRN + Efavirenz
2 ITRN + Saquinavir + Ritonavir
Tratamento na co-infecção TB-HIV
Falência ao tratamento
para tuberculose
Tratar TB por 12 m, com esquema III (E-3) (6).
Iniciar ou substituir TARV pelo esquema
considerado mais adequado do ponto de vista
imunológico e virológico.
Tuberculose
Multirresistente
Encaminhar aos serviços de referência em
tuberculose, para avaliação de especialistas e
uso de esquemas especiais
FONTE: CONSENSO DE TERAPIA ANTIRETROVIRAL, 2004, PROGRAMA NACIONAL DE DST/aids DO
MINISTÉRIO DA SAÚDE.
ITRNN
IP sem Ritonavir
IP com Ritonavir
Dificuldades na Co-Infecção
HIV/TB:
Tratamento:
– Hepatopatia
– ARV, particularmente IPs
– Co-infecção
• Vírus da Hepatite B
• Vírus da Hepatite C
– Reação Paradoxal
– Síndrome de Imunorreconstituição
– Exacerbação temporária de sinais, sintomas e
exames radiológicos
Quadro V: Esquemas de tratamento anti-retroviral para pacientes em falha
terapêutica - Primeiro resgate
Dificuldades na Co-Infecção
HIV/TB:
Tratamento:
– Pacientes com esquemas de resgate
– Poucos ARV compatíveis com R
– Possibilidade de uso de Lopinavir/r
• Grande número pílulas
• Baixa tolerância Ritonavir 300mg
• Escalonar o RTV
– Alterações Metabólicas
– Intolerância a glicose
– Diabetes Mellitus