Aulas de Saúde Mental para Equipes do Programa de Saúde da Família Coordenadoria de Educação Permanente - CEP Escola de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais Elaboração: Ana Marta Lobosque 2007 AULA 3 O TRATAMENTO DOS PORTADORES DE SOFRIMENTO MENTAL NA REDE SUBSTITUTIVA AO HOSPITAL PSIQUIÁTRICO 3.1 INTRODUÇÃO • A primeira parte desta aula procura mostrar como devem ser tratados os portadores de sofrimento mental, com o respeito devido à sua dignidade e cidadania. Alguns tópicos são de interesse direto dos trabalhadores do PSF, podendo ser realizados por eles: o acolhimento, a entrevista abordagem inicial da crise, e outros. inicial, a – Outros tópicos dizem respeito ao trabalho específico da equipe de Saúde Mental, sobre os quais o PSF deve conhecer pelo menos as noções básicas. Na segunda parte da aula, trataremos da rede de serviços substitutivos ao hospital psiquiátrico, cuja implantação é indispensável para oferecer aos portadores de sofrimento mental o tratamento adequado. • Muitos destes serviços são especializados, não contando com profissionais de PSF; mesmo assim, é importante conhecer seu funcionamento e lugar na rede. A unidade básica, onde as ações de Saúde Mental envolvem mais diretamente a equipe do PSF, será mais longamente abordada nesta parte. 3.2 O PROJETO TERAPÊUTICO: PASSOS DECISIVOS – 3.2.1 O ACOLHIMENTO A chegada do paciente ao serviço de Saúde O acolhimento na unidade básica pode ser feito por qualquer profissional de Saúde, de preferência um técnico de nível superior. Nos CAPS, é feito por um profissional de Saúde Mental. Após a primeira abordagem, o técnico que acolheu poderá necessitar do apoio imediato de um outro profissional, ou poderá ele mesmo tomar as primeiras condutas. Primeira questão: independentemente do diagnóstico, este usuário apresenta problemas psíquicos cuja gravidade justifica seu encaminhamento para a Saúde Mental? O profissional que fez o acolhimento pode a qualquer momento recorrer a um colega da Saúde Mental para discutir o caso. – Caso se decida pelo encaminhamento à Saúde Mental, seguem-se os próximos passos Encaminhamento do paciente à Saúde Mental: próximos passos – Inicialmente, avaliar qual a premência deste atendimento: imediatamente? dentro de alguns dias? de algumas semanas? A seguir: definir qual o tipo de serviço no qual o atendimento deve ser feito: na unidade básica, no CAPS? O próximo passo encaminhá-lo de forma responsável para a equipe de Saúde Mental que o irá acompanhar no serviço indicado. Chegando à equipe de Saúde Mental, esteja ela na unidade básica, no CAPS, no ambulatório especializado, etc, o paciente será acompanhado por um profissional de nível superior desta equipe, com o auxílio dos demais. Num determinado momento do tratamento, pode ser necessária a transferência do usuário para um serviço mais adequado ao seu caso. Também nestes casos, o encaminhamento deve ser feito cuidadosamente. – O paciente em atendimento pela equipe de Saúde Mental, seja no CAPS ou na unidade básica, freqüentemente se beneficia da utilização simultânea de um outro tipo de equipamento ou atividade (Centro de Convivência, atividades de cultura e lazer, etc) Quando o paciente foi avaliado e atendido pela Saúde Mental por algum tempo, e o profissional constata que já cumpriu sua função naquele caso, o mesmo deverá ser encaminhado ou reencaminhado para a Equipe do PSF. 3.2.2 A ENTREVISTA: ENTRANDO EM CONTATO – Convém atender o paciente a sós em alguma ocasião deste primeiro contato. Os acompanhantes devem também ser ouvidos, mas garantir a privacidade do paciente é fundamental. – Deve-se ouvir seu relato, atentando não só para o quê, mas também para como ele nos responde. Cabe-nos conduzir a entrevista, formando uma noção – sobre qual é o problema e uma avaliação de sua gravidade. Conduzir uma entrevista não significa ter uma lista de – perguntas prévias a fazer: as perguntas surgem na medida em que o paciente fala. Contudo, deve-se intervir quando necessário para – esclarecer e avaliar a situação. – Cumpre escutar atentamente o quê, no entendimento do paciente, o trouxe até nós - mesmo que seus motivos não coincidam com os de seus acompanhantes. – O profissional não se deve contentar com queixas inespecíficas, do tipo “Eu tenho depressão”, ou “Tomo remédio controlado e vim buscar a receita”. – É sempre importante tentar precisar quando e como o quadro atual do paciente se manifestou, assim como as circunstâncias de sua vida na ocasião. Deve-se verificar como evoluiu o quadro. – A história dos sintomas não pode dissociar-se da história da vida do paciente. Um breve esboço biográfico é importante. Também se deve perceber, em linhas gerais, como o sujeito se posiciona em relação aos pais, aos irmãos, ao trabalho, à vida social, etc. Quando estas questões não forem suficientemente esclarecidas pela entrevista com o paciente, pode-se recorrer às informações dos acompanhantes. Algumas vezes eles nos dirão algo que o paciente sequer mencionou - por exemplo, que faz uso de bebida ou drogas, ou que bateu no filho, ou que está falando coisas estranhas. Nestes casos, não convém pressionar nenhum dos lados. Ao longo do atendimento, encontraremos o momento e a maneira oportuna para esclarecer eventuais contradições. Para avaliar o estado psíquico atual do paciente, devese observar como fala, se movimenta e se comporta, procurando avaliar quais as alterações psíquicas mais importantes no momento. É sempre importante formular, durante a primeira – entrevista, ao menos uma hipótese diagnóstica do tipo de transtorno psíquico apresentado pelo paciente. – Além da gravidade atual do quadro clínico, é importante verificar quais são os suportes com que o paciente pode contar para enfrentá-lo: apoio da família; dos amigos, da comunidade, de órgãos públicos, etc. O pedido de ajuda com o qual o paciente chega ao atendimento nem sempre é o mesmo com o qual ele sai. Esta transformação de uma demanda prévia, ou a – construção de alguma demanda onde não havia nenhuma, é um movimento importante do manejo clínico. 3.2.3 CONSTRUINDO O PROJETO TERAPÊUTICO: A DIREÇÃO DO TRATAMENTO A partir da entrevista inicial que define a admissão do paciente em um determinado serviço, seja no CAPS ou na unidade básica, seja por um profissional da Saúde Mental ou um profissional do PSF, elaboração de um projeto terapêutico. passa-se à Princípios do projeto terapêutico O projeto terapêutico nos indica a direção que se – pretende dar ao tratamento. Deve-se caminhar no sentido de propiciar ao paciente a – retomada da voz e do poder de decisão sobre as questões que lhe concernem. – Cumpre buscar, com o paciente, um lugar possível para ele nas redes sociais de convívio e trocas, sem abandono ou exclusão. – É essencial a busca do consentimento do paciente, ou seja: a busca da aceitação passiva do tratamento, mas a provocação do desejo de se tratar. Há algumas situações-limite, em que não conseguimos fazer com que o paciente queira ou aceite tratar-se; porém, isto acontece muito raramente. Quando o paciente percebe que a equipe que o atende está realmente atenta para as suas questões, e não apenas preocupada em satisfazer as demandas familiares e sociais com relação ao seu comportamento, torna-se possível para ele apreciar a nossa ajuda. Não devemos tentar fazer do paciente uma outra pessoa - por exemplo, querer transformar um sujeito psicótico em alguém que pensa e age como uma pessoa “normal”. Sem pretender eliminar ou corrigir sua psicose, cumpre-nos apenas intervir nas suas manifestações desreguladas e excessivas, que podem trazer danos ao paciente e àqueles que o cercam. O mesmo vale para um paciente neurótico: não se trata – de fazer dele uma pessoa com características inteiramente diferentes, e sim de verificar até que ponto podem modificar-se certas formas de agir e posicionarse que estão lhe fazendo mal. Elementos e recursos para o projeto terapêutico O atendimento individual pelo técnico de referência: – Faz parte do projeto terapêutico, em todos os casos, o atendimento individual do paciente por um profissional da Saúde - seja da Saúde Mental, seja do PSF. Este atendimento deve ser feito preferencialmente por um técnico de nível superior - que pode ser a enfermeira, o psicólogo, o generalista, o psiquiatra, etc. Este profissional costuma ser chamado de técnico de – referência do paciente. Naturalmente, os casos mais complexos e graves – devem ter um profissional de Saúde Mental como referência, no CAPS ou na unidade básica. Casos mais brandos podem ser referenciados pelo enfermeiro ou generalista do PSF. • A frequência do atendimento é modulada conforme cada caso e seu momento. • Através dele, o paciente é convidado a elaborar seus delírios, procurar um sentido para as vozes que escuta, refletir sobre uma situação difícil em que se encontra, e assim por diante. • Quando é escutado com respeito e isenção, o paciente percebe que aquilo que diz é realmente levada em conta. Por conhecer mais de perto as questões do paciente, o – técnico de referência que o atende individualmente é também aquele que define vários aspectos de seu projeto terapêutico: o contato com a família, a busca de outros pontos de suporte para o paciente no espaço social, a garantia de certos direitos eventualmente lesados, a sugestão para freqüentar esta ou aquela atividade, no serviço ou fora dele, a definição da alta, e assim por diante. Isto não quer dizer que o técnico de referência deva executar sozinho todas estas medidas: pode e deve contar com o apoio de seus colegas de equipe. A definição da freqüência ao serviço – Deve-se definir a forma e a freqüência do paciente no serviço, seja este um CAPS ou CERSAM, uma unidade básica de Saúde, ou qualquer outro. – Alguns exemplos: pode ir à unidade básica para atendimento todos os dias, ou uma vez por mês; pode frequentar o CERSAM o dia inteiro, ou apenas parte do dia; e assim por diante. Estas definições consideram a gravidade do quadro e a – intensidade dos cuidados necessários, variando caso a caso. São feitas através de um acordo entre o técnico de – referência, o paciente e a família, modificando-se ao longo do tratamento, conforme a evolução do caso. A busca de outros recursos necessários ao tratamento – Se o paciente necessita de prescrição ou reavaliação da medicação, e seu técnico de referência não é médico, cabe assegurar seu atendimento também por este profissional (o generalista ou o médico psiquiatra, conforme o caso). – Deve-se viabilizar a participação do paciente nas atividades que possam ajudá-lo - uma oficina, um grupo de produção, um passeio, etc - dentro ou fora do serviço de Saúde que frequenta. É preciso escutar e acolher a família, e convocá-la – quando necessário. O trabalho de “secretariado” – Certos pacientes, sobretudo os psicóticos mais graves, necessitam de uma espécie de trabalho de “secretariado”, para diversos aspectos de sua vida. Alguns exemplos: - a marcação de uma ida ao dentista, um auxílio na administração de seu dinheiro, um contato com seus professores na escola ou com seu chefe no trabalho, e assim por diante. Ajudá-los nestes aspectos, enquanto não podem ainda fazer isto por si mesmos, é um aspecto imprescindível do tratamento. Qualquer membro da equipe pode ajudar nestas atividades. O recurso aos psicofármacos – Usados de forma criteriosa, e dentro de indicações estritas, os psicofármacos são um recurso importante do tratamento. Por tratar-se de um tema extenso, que necessita ser melhor conhecido pelas equipes do PSF, será abordado ao longo de toda a próxima aula. 3.2.4 A ATENÇÃO À CRISE Alguns sinais da crise Desvitalização intensa. Inquietude psicomotora acentuada. Desorganização importante da fala. Desorganização importante do comportamento. Ruptura drástica com as atividades habituais. Isolamento acentuado. Errância (fugas de casa, mudanças de cidade, andanças pelas ruas ou estradas). Atividade delirante-alucinatória intensa. Perda de controle sobre os próprios pensamentos e atos. Perturbação de funções vitais, como a alimentação e o sono. Situações de risco para o paciente ou terceiros. É importante observar: A crise muitas vezes envolve o paciente em situações que não podem se prolongar, porque acarretam sérios danos para a sua saúde, segurança e projetos de vida. Sempre que se constata a ocorrência de uma crise, está indicada a intervenção imediata de um profissional de Saúde - se possível, da Saúde Mental. A abordagem inicial da crise As situações de crise devem ser atendidas preferencialmente por um profissional de Saúde Mental. Contudo, na ausência deste, a Equipe do PSF deve estar apta necessárias. para tomar as primeiras medidas O acesso ao atendimento no serviço de Saúde deve ser imediato, quer se trate de uma unidade básica ou de um CAPS. Caso o paciente se recuse a comparecer ao serviço, temos várias estratégias possíveis, conforme a situação. É importante romper a associação habitualmente feita entre crise e periculosidade. O medo de aproximar-se do paciente a sós costuma ser infundado. Sua reação depende muito da nossa forma de abordagem: não pode ser brusca ou autoritária, nem soar como uma intromissão. Em todo caso, se o profissional tiver receio justificado pela própria segurança, deve aproximar-se com cautela, e/ou na presença de terceiros, evitando situações em que ele próprio e o permaneçam encurralados em local fechado. paciente O principal objetivo do contato com o paciente em crise deve ser o de levá-lo a consentir em se tratar. As situações de crise costumam envolver a necessidade de uma intervenção medicamentosa. A prescrição e a administração de qualquer medicamento devem ser precedidas pela conversa com o paciente, procurando obter sua concordância. A primeira opção é a da medicação oral, muito menos invasiva e mais fácil de ser aceita. A primeira abordagem deve avaliar qual a intensidade dos cuidados necessários, e qual o serviço capaz de oferecer tais cuidados. Alguns exemplos: uma crise mais branda pode ser tratada na própria unidade básica, desde que o paciente seja atendido diariamente pelo seu técnico de referência; outra, mais grave, pode necessitar de permanência-dia no CAPS, ou ainda, de pernoite, no próprio CAPS ou em hospital geral. Se o paciente discorda das medidas sugeridas pelo profissional, devemos considerar o que diz, e verificar quais as negociações possíveis. Contudo, não podemos em hipótese alguma abrir mão daquilo que nos pareça realmente essencial um tratamento adequado. para O recurso a medidas involuntárias As situações muito graves, envolvendo risco iminente para o paciente e com recusa radical do mesmo em relação às providências terapêuticas necessárias, podem justificar o recurso a medidas involuntárias. – Contudo, tais medidas devem ser consideradas e utilizadas sempre como medidas de exceção. Deve-se sempre verificar os seguintes pontos: Há real necessidade para o emprego desta medida? A necessidade é inadiável? As razões para o emprego da medida em questão são legítimas? • Estas razões estão sendo devidamente registradas no prontuário do paciente e no livro de ocorrências do serviço? Caso • uma medida deste tipo seja realmente necessária, estão sendo tomados os cuidados necessários para efetuá-la? 3.2.5 VISITAS DOMICILIARES: ALGUMAS SUGESTÕES Não sendo incapaz de andar, nem estando acamado, o ideal é que o próprio paciente vá até o serviço. Nas ocasiões em que isto é impossível, sendo necessária a ida dos agentes de Saúde à sua casa, há alguns aspectos a considerar. É interessante ter o primeiro contato com o paciente num espaço mais neutro, que não faça pensar numa invasão de sua privacidade Alguns exemplos: convidá-lo a ir até a rua, à porta, ao alpendre, etc. – Se o paciente se recusa a nos receber, a nossa insistência em falar com ele naquele mesmo dia será proporcional à urgência da situação. Se o paciente em quadro de crise aguda e grave não aceita receber-nos, ou mostra-se pouco receptivo à nossa possível abordagem, muitas convencê-lo a vezes aceitar costuma ao ser menos parcialmente um tratamento. Quando um paciente que requer cuidados imediatos e urgentes recusa definitivamente qualquer ajuda, deve-se considerar a possibilidade de medicá-lo ou levá-lo ao serviço de Saúde Mental, mesmo contra a sua vontade. 3.2.6 ALGUNS ASPECTOS DA ATENÇÃO À FAMÍLIA Sempre quando a família nos procura, convém recebê-la e escutá-la - preferentemente, com o conhecimento e o acordo do paciente. Este contato costuma tranquilizar a família e assegurar seu compromisso com o tratamento. Escutar a família não significa ensinar-lhe o que ela deve fazer, e nem fazer aquilo que ela quer. A parceria com a família não pode ser sinônimo de – cumplicidade: não devemos associar-nos à família em qualquer tipo de ação que desrespeite os direitos do paciente, mesmo que as intenções sejam ou pareçam boas. Trata-se, sobretudo, de acolher a família e ajudá-la a orientar-se numa situação difícil. Muitas famílias que aceitaram para seus parentes portadores de sofrimento mental algumas medidas prejudiciais - internações em hospitais psiquiátricos, eletrochoques, etc - só o fizeram este acolhimento, nem formas de tratamento diferentes destas. Cumpre mostrar que existem outras saídas, viáveis e melhores. A grande maioria das famílias se mostra receptiva e grata a este estilo de abordagem. Certas vezes, contudo, por motivos diversos - por – exemplo, uma internação prolongada que enfraqueceu os laços familiares - a família não se sente de forma alguma comprometida ou empenhada no tratamento do paciente. 3.3 A REDE DE SERVIÇOS SUBSTITUTIVOS AO HOSPITAL PSIQUIÁTRICO Agora, você já conhece um pouco dos princípios e das formas de tratamento que respeitam a dignidade e a cidadania do portador de sofrimento mental. Logo, pode ver também que as estruturas anteriormente • existentes para receber estas pessoas - hospitais psiquiátricos, asilos e afins - são totalmente incompatíveis com estas novas formas de cuidado. • É indispensável um Projeto de Saúde Mental que implante e planeje os serviços, ações e iniciativas necessários • para realizar adequadamente seu tratamento. A III Conferência Estadual de Saúde Mental define com clareza as diretrizes gerais para os projetos municipais de Saúde Mental: • Reorientar o modelo de assistência, através de uma rede de serviços substitutivos ao hospital psiquiátrico, que possibilitem sua superação. Promover esta reorientação através da parceria entre o poder público, os trabalhadores e as instâncias de controle social • A superação do hospital psiquiátrico requer diferentes serviços e ações: Os CAPS ou CERSAMs. Atenção à Saúde Mental nas unidades básicas. Centros de Convivência. Grupos de Produção Solidária. Moradias (serviços residenciais terapêuticos). Controle e avaliação dos hospitais ainda existentes. Ações intersetoriais. – Mobilização e controle social. Estes diferentes serviços e ações devem ser: – Criados conforme as necessidades locais (um ex: municípios muito pequenos não necessitam de nenhum CAPS; os de grande porte necessitam de vários). – Bem articulados uns aos outros, funcionando em rede. – Feitos para toda a população do município, e não apenas para parte dela. 3.3.1 OS CAPS OU CERSAMS: ATENDENDO AS CRISES • Os CAPS são equipamentos essenciais para os Projetos de Saúde Mental da Reforma Psiquiátrica: Funcionam durante todo o dia, ou dia e noite. – Possibilitam o atendimento do paciente a qualquer hora. Possibilitam sua permanência no serviço pelo tempo que for necesssário. Destinam-se ao atendimento de pacientes com transtornos severos e persistentes. São territorializados. Funcionam em área física e independente de qualquer estrutura hospitalar, com equipes interdisciplinares próprias. A necessidade de possuir um CAPS, assim como o número de CAPS necessários, depende do porte do município. Uma média razoável seria a de um CAPS para cada 100.000 habitantes. Os CAPS devem ter como clientela prioritária os pacientes • em crise, que necessitam de um acompanhamento próximo e cuidados intensivos, em permanência-dia, e permanêncianoite, se necessário. • Conforme as diretrizes da III Conferências Nacional e Estadual de Saúde, os CAPS devem ser substitutivos e não complementares aos hospitais psiquiátricos. O que se faz no CAPS? Atendimento individual diário do paciente pelo seu técnico de referência. Ajuda para a sua higiene e cuidados com o próprio corpo. Participação em atividades coletivas, como oficinas, reuniões, assembleias, passeios. Oferta de condução ao paciente para seu deslocamento de casa ao CAPS (oferta de vales-transporte, condução pelo carro do serviço, etc). Atendimento à família. Estabelecimento de laços com o bairro, a comunidade, a cidade. Prescrição adequada da medicação. Oferta dos cuidados intensivos que se façam necessários. Contato próximo e constante do paciente com a equipe. O CAPS no acolhimento das crises graves Um CAPS inserido num Projeto de Saúde Mental da Reforma Psiquiátrica, deve acolher os casos de crise, mantendo-os consigo enquanto preciso for, sem recorrer ao hospital psiquiátrico. Para isto, o Projeto de Saúde Mental deve caminhar para ter um número de CAPS tal que assegure o atendimento em situações de crise para toda a população do município. Deve assegurar atendimento e pernoite noturno quando necessário, seja funcionando também à noite, seja assegurando pernoite em hospital geral. Enfim, devem tornar desnecessário o recurso ao hospital psiquiátrico. O encaminhamento de pacientes dos CAPS para o hospital psiquiátrico significa problemas no Projeto Municipal de Saúde. O CAPS como espaço terapêutico O empenho em evitar o uso da força na relação com os usuários é essencial. Para que o uso da força não se imponha, é preciso criar um clima acolhedor e ativo no serviço. É indispensável a oferta constante de atividades interessantes, que atendam a gostos diferentes e respeitem as escolhas individuais. Não pode haver barreira física ou hierárquica que dificulte o acesso do paciente a qualquer profissional da equipe. As equipes devem ser realmente interdisciplinares, sem centrar-se na ação e na presença do psiquiatra. A participação dos usuários nas decisões que dizem respeito ao funcionamento do serviço é essencial – por exemplo, através as reuniões gerais e assembleias. O CAPS como serviço aberto Os CAPS devem ser serviços abertos, em todos os sentidos: tanto pela ausência de muros e grades, quanto pela ligação constante com o espaço social. Os CAPS não são pequenos hospitais. O cuidado que oferecem dispensa as tecnologias hospitalares: opera pelos laços que estabelece. O tratamento oferecido pelos CAPS não se faz o tempo todo dentro dele: inclui saídas até a padaria, passeios no parque, idas ao cinema, participação na reunião da Associação de Usuários - e assim por diante. O mesmo vale para os técnicos: buscar em sua casa o paciente grave que não quis vir; acompanhar um grupo de usuários numa intersetorais, etc. excursão; articular parcerias Esta troca constante entre o serviço e a cidade deve ser uma marca dos CAPS. O CAPS deve ser um local de passagem - ou seja, a permanência-dia ou noite no serviço é uma etapa na vida do paciente, e não um meio de viver. Outros serviços e atividades podem atendê-lo melhor numa outra etapa: a unidade básica, o centro de convivência, um grupo de produção, uma associação de usuários. O tratamento visa abrir perspectivas em sua vida: o namoro, as amizades, o estudo, o trabalho, o lazer. Isto não quer dizer que se deva “dar alta” uma vez passada a crise: para alguns pacientes muito graves, a frequentação do CAPS pode ser necessária por muito tempo. Contudo, cabe à equipe despertar os usuários para o desejo de partir - não porque queremos livrar-nos deles, mas porque existem no mundo horizontes mais amplos. 3.8.2 A ATENÇÃO EM SAÚDE MENTAL NAS UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE Inversão das prioridades da saúde mental: um problema a enfrentar Frequentemente, usuários “problemáticos” são encaminhados para os profissionais de Saúde Mental da unidade. Há também a grande clientela dos usuários habituais de benzodiazepínicos e antidepressivos, com diagnósticos equivocados de “depressão”, “transtorno do pânico”, “transtorno bipolar”, etc. Outra clientela assídua é a de crianças e adolescentes com problemas de aprendizagem ou comportamento. Enquanto a equipe de Saúde predominantemente destes casos, Mental os ocupar-se portadores de sofrimento mental grave não encontrarão espaço e tempo para eles nas unidades básicas. É preciso operar uma inversão: os casos mais graves devem ser priorizados pela equipe de Saúde Mental. Ao mesmo tempo, toda a equipe da unidade básica deve reconsiderar a forma de abordagem dada à sua clientela habitual de mulheres infelizes e meninos levados, procurando outras saídas e alternativas. A realização deste duplo movimento é indispensável para assegurar à unidade básica o seu importante papel na rede de Saúde Mental. A parceria SAÚDE MENTAL - SAÚDE DA FAMÍLIA Esta parceria é necessária, desejável e possível: a lógica dos projetos de Saúde Mental inspirados na Reforma Psiquiátrica tem grandes afinidades com aquela dos Programas de Saúde de Família. As equipes do PSF, por sua proposta mesma de trabalho, costumam ter com sua clientela uma relação muito diferente daquela que se estabelece nas práticas mais tradicionais de Saúde. Estas equipes podem, portanto: Escutar o paciente cuja queixa traduz essencialmente a demanda de ajuda para um problema emocional. Acompanhá-lo, procurando com ele as razões deste problema, e formas possíveis de enfrentá-lo. Evitar o máximo possível o recurso aos psicofármacos, e, quando necessário, usá-los de forma criteriosa. Reduzir gradualmente as dosagens de antidepressivos e benzodiazepínicos, com o consentimento do paciente. Contudo, os problemas suscitados por esta clientela não se resolvem simplesmente transferindo seu atendimento da Saúde Mental para o PSF. Estes pacientes costumam ser de trato difícil: muitas vezes mantêm uma relação utilitarista e até mesmo hostil com o serviço de saúde. Contudo, eles não começaram esta forma de relação: foram profissionais de Saúde que lhe prescreveram equivocadamente estes remédios pela primeira vez, em lugar de acolhimento e escuta. É fundamental relação com estabelecer uma outra forma de estes usuários, tratando-os com urbanidade, e solicitando idêntico tratamento da parte deles. Acolher bem não significa fazer aquilo que o paciente quer, na hora em que ele quer: exigências de privilégios não devem ser aceitas, nem se pode admitir qualquer tipo de intimidação e ameaça. É interessante e agradável promover atividades de cultura, lazer e outras, que convidam estes pacientes e o próprio centro de saúde a sair da rotina. Os próprios trabalhadores da unidade básica - os do PSF ao lado dos da Saúde Mental - podem desenvolver eventos culturais, atividades esportivas ou de lazer, festas, encontros. - mostrando a estes usuários que podemos estar próximos a eles de uma outra maneira, sem atrelar nossa presença a consultas ou remédios. Também são importantes parcerias com trabalhadores e serviços do Desenvolvimento Social, da Educação, dos Direitos Humanos, etc. Na abordagem desta clientela, deve-se considerar: Os profissionais de Saúde sentem-se irritados e impotentes diante da demanda desta clientela. Em sua formação, os profissionais de Saúde foram não preparados para considerar a dimensão subjetiva de seus pacientes - sejam eles doentes “de verdade” ou não. É indispensável oferecer às equipes do PSF noções básicas de Saúde Mental. A disponibilidade da equipe de Saúde Mental é essencial para dar respaldo às equipes do PSF. A atuação da equipe de Saúde Mental nas unidades básicas A lotação ou não da equipe de Saúde Mental numa unidade básica depende de aspectos epidemiológicos, demográficos, e outros, que devem ser levados em conta na organização do Projeto de Saúde Mental local. Uma vez lotada numa determinada unidade, esta equipe deve atender também os pacientes de outras unidades próximas, que não contam com profissionais da área. A equipe de Saúde Mental necessita organizar bem a sua agenda, em contato contínuo com as diferentes unidades básicas que ela referência. A priorização dos casos mais graves e complexos é o princípio que deve orientar esta organização. Devem ser avaliados e, preferencialmente, seguidos pela equipe de Saúde Mental: Psicóticos com agutização do quadro. Egressos de hospitais psiquiátricos e CAPS. Psicóticos “estáveis”, porém vivendo em situação de isolamento e apatia. Psicóticos que vivem conflitos constantes com suas famílias. Psicóticos cuja integridade psíquica foi gravemente prejudicada. Neuróticos graves. benzodiazepínicos e antidepressivos, os psicóticos já estabilizados, etc, devem ser atendidos pela equipe do PSF. Mesmo quando o paciente é atendido pela Saúde Mental, ele deve ser vinculado à Equipe de Saúde de Família, como qualquer outro paciente de sua área de abrangência. Deve haver contato freqüente e regular entre as equipes de PSF e de Saúde Mental. A equipe de Saúde Mental deve manter constante disponibilidade para orientações, interconsultas, discussões de caso, etc, com a equipe de PSF. Os encaminhamentos da equipe de PSF para a equipe de Saúde Mental não devem ser feitos de forma automática, mas após a discussão de cada caso. Havendo necessidade de cuidados intensivos, em qualquer caso, o encaminhamento ao CAPS mais próximo deve ser feito, pela equipe de PSF, da Saúde Mental ou por ambas. A equipe de Saúde Mental deve empenhar-se na prática da referência e contra-referência com os outros serviços da rede. As unidade básica devem efetuar encaminhamentos para os Centros de Convivência e serviços afins. O portador de sofrimento mental, como qualquer outro paciente, pode participar dos grupos de hipertensos, diabéticos, de mulheres, etc, realizados na unidade básica. 3.3.3 OS CENTROS DE CONVIVÊNCIA Os Centros de Convivência não são voltados para o atendimento psicológico e psiquiátrico. Sua grande importância consiste na reabilitação psicossocial. As pessoas que trabalham ali não são profissionais de Saúde, nem da Saúde Mental: são artistas, artesãos, “oficineiros”. Embora sua clientela seja composta também por portadores de sofrimento mental grave, recebem estas pessoas num momento já posterior à crise, quando se torna necessário avançar os passos já iniciados no CAPS ou na unidade básica. O usuário continua sendo atendido pela equipe de Saúde Mental de um destes serviços, enquanto frequenta o Centro de Convivência. O usuário vai até lá apenas em determinados horários, para participar das atividades que aprecia e escolhe. Estes equipamentos não são simplesmente locais “para fazer oficinas”. Fazem atividades diversas que visam sempre propiciar produções, convívios, encontros, trocas. As atividades desenvolvidas são várias: oficinas, assembleias, passeios, festas, bazares, jogos, idas ao cinema. A arte é o elemento orientador do trabalho, abrindo outros caminhos para perceber e habitar o mundo. Agenciando transformações culturais, abrem novos espaços na cidade, viabilizando a presença social do portador de sofrimento mental. Propiciam a retomada de experiências envolvem o afeto, o trabalho, a política. que 3.3.4 GRUPOS DE PRODUÇÃO E ASSOCIAÇÕES DE PRODUÇÃO SOLIDÁRIA: A CONQUISTA DO TRABALHO O trabalho do homem em nossos dias: Condições cada vez mais adversas retiram do trabalho humano o seu potencial de criação e transformação. Quem exerce um trabalho - mesmo aqueles poucos que são bem pagos! - não tem como lhe conferir um sentido próprio, fazendo valer suas idéias, desejos e talentos naquilo que faz. Portanto, quando falamos em conquista do trabalho, esta não é uma questão que afeta apenas os portadores de sofrimento mental, e, sim, a todos nós. A conquista do trabalho para os portadores de sofrimento mental: Assegurar o direito ao trabalho não consiste em torná-los aptos para a “disputa de mercado”: nesta lógica, certamente, sairiam perdendo. Também não se trata simplesmente de “arranjar emprego” para eles. As experiências que buscam a conquista do trabalho para os portadores de sofrimento mental articulam-se a outras experiências hoje em andamento no mundo, na perspectiva da chamada economia solidária. As concepções de economia solidárias vêm sendo trabalhadas por autores diversos - no Brasil, destacam-se os textos do economista Paul Singer - e amplamente debatida, por exemplo, em espaços como os Fóruns Sociais Mundiais. Na perspectiva da economia solidária, os portadores de sofrimento mental vêm constituindo os Grupos de Produção e Associações Solidárias como a estratégia mais adequada. que faça apelo à responsabilidade de todos, levando em conta os limites e o ritmo de cada um. Na perspectiva da economia solidária, os portadores de sofrimento mental vêm constituindo os Grupos de Produção e Associações Solidárias como a estratégia mais adequada. Estes grupos são geridos pelos próprios usuários, com o apoio constante dos profissionais de Saúde, pela aquisição de noções de cooperativismo. Habilitam seus participantes para atividades diversas lapidação, marcenaria, etc – por exemplo, através de cursos de qualificação profissional promovidos intersetorialmente (por ex.: parcerias com o Fundo de Amparo ao Trabalhador). Empreendem a venda de seus produtos ou a prestação de serviços, através de uma organização solidária de trabalho, O poder público deve operar como catalisador e parceiro, incentivando o empreendimento através de financiamentos, cessão de equipamentos de trabalho e espaços físicos. Através de programas diversos, já existentes ou a ser criados, outras políticas públicas ligadas à questão do trabalho devem ser convocadas a ajudar e participar, promovendo efetivamente ações intersetoriais. 3.3.5 SERVIÇOS RESIDENCIAIS TERAPÊUTICOS OU MORADIAS: HABITANDO A CIDADE As moradias correspondem aos chamados Serviços Residenciais Terapêuticos (que constam nas portarias ministeriais com esta denominação). Preferimos utilizar o termo “moradia”, pois não se trata de serviços, e sim de locais que aspiram ser casas. São um dispositivo de grande importância para a reinserção social de usuários cronificados por longos anos de internação em hospitais psiquiátricos. Muitas destas pessoas tiveram seus vínculos sóciofamiliares já perdidos, ou pelo menos seriamente prejudicados. Neste caso, é de responsabilidade do poder público oferecer a estes pacientes uma moradia. Alguns habitantes destas moradias necessitam de certo grau de proteção: não uma tutela, mas um suporte indispensável para a lenta reconstrução da autonomia destas pessoas. Daí o primeiro grande desafio: como um grupo de pessoas que se encontravam aleatoriamente reunidas numa instituição psiquiátrica, isoladas de todo contato social, irão viver juntas, e juntas recriar uma casa? O segundo desafio: como irão reaprender a circular, frequentar, enfim habitar verdadeiramente a cidade? São estes os desafios que vêm sendo enfrentado com coragem e sucesso em centenas de moradias de todo país. 3.3.6 A DESCONTRUÇÃO GRADATIVA DOS HOSPITAIS PSIQUIÁTRICOS Hospitais psiquiátricos: definitivamente não! Os hospitais psiquiátricos, piores ou melhores, operam segundo uma lógica incompatível com aquela defendida pela Reforma. Desde sua arquitetura até seu funcionamento cotidiano, mostram o caráter de estrutura fechada, rígida e coercitiva, sem relações com os horizontes da cidade e da vida. O tratamento é uniformizado, sem consideração às suas singularidades e desejos de cada um. A relação entre trabalhadores de Saúde e usuários é distante, autoritária e fortemente hierarquizada. Os pacientes geralmente estão ali contra a sua vontade, através do recurso constante a medidas de força e imposição. Por conseguinte, a Reforma Psiquiátrica preconiza o fim dos hospitais psiquiátricos. Recursos necessários para a superação do hospital psiquiátrico Os CAPS, em número adequado e em tempo de funcionamento adequado, atendendo crises cobertura a toda população do e dando município, são equipamentos indispensáveis para a desconstrução dos hospitais psiquiátricos. O atendimento às crises deve ser assegurado também no período noturno. Os leitos em hospital geral podem ser um importante recurso auxiliar. Alguns exemplos: Num município de menor porte, o CAPS pode funcionar diariamente, de segunda a segunda, por 12 horas; aqueles casos que necessitarem também de pernoite podem ser encaminhados ao hospital geral. Numa grande cidade, ainda que os CAPS funcionem 24 horas, não faz sentido equipar todos eles com a estrutura necessária para o atendimento de certos casos mais complexos. Nestes casos, uma retaguarda psiquiátrica pode ser montada num hospital geral. A relação da rede de serviços substitutivos com os hospitais psiquiátricos deve fazer-se nos termos de uma coexistência provisória: Encaminhar o paciente apenas quando todas as outras possibilidades tiverem sido esgotadas. Exigir a implantação de novos serviços que tornem desnecessária a internação em hospital psiquiátrico. Ter clareza de que este encaminhamento não é a melhor opção para o paciente, e sim a única possível naquela conjuntura da rede assistencial disponível. Planejar o Projeto de Saúde Mental local de tal forma que seus próximos passos permitam dispensar a utilização do hospital. Compete aos gestores locais dos municípios de gestão plena realizar o controle e a supervisão dos hospitais psiquiátricos existentes em seus municípios, assegurando: Critérios mínimos de cuidados técnicos, humanização do tratamento, adequação da área física, etc, Participação, juntamente com a Secretaria de Estado de Saúde, do Programa Nacional de Supervisão e Avaliação Hospitalar - PNASH - versão psiquiátrica. O processo de controle e avaliação é de grande importância, pois - enquanto ainda existirem - os hospitais psiquiátricos devem funcionar da maneira menos nociva possível. 3.3.7 AÇÕES INTERSETORIAIS Poucos princípios são aceitos com tanta unanimidade, e, ao mesmo tempo, tão pouco praticados como este da “intersetorialidade”. Como produzir intersetorialidade, afinal? Quando nos refugiamos em nossas identidades profissionais e institucionais, impera a lógica do “não é comigo”: o juiz manda para o médico, o médico para a assistente social, a assistente social para a professora, a professora para o psicólogo, numa ronda inútil que todos conhecemos muito bem. Contudo, sabemos também de iniciativas, projetos, ações, que realmente produzem intersetorialidade. Na interface com a Justiça, há interessantes parcerias da Saúde, particularmente na área dos portadores de sofrimento mental e das crianças e adolescentes infratores. Há também a Promotoria Pública: em muitos municípios, é importante aliada na apuração de denúncias contra maus tratos aos portadores de sofrimento mental, e na garantia de seus direitos. Na interface com a Educação, há vários exemplos em que as escolas se articulam com as unidades básicas de saúde e outras instâncias da comunidade, para pensar conjuntamente as questões das crianças consideradas “difíceis”, sem transformá-las clientes da Saúde Mental. automaticamente em Parcerias com órgãos públicos ligados à promoção do desenvolvimento social e do trabalho produzem frutos interessantes nos projetos de produção e geração de renda de portadores de sofrimento mental. Na Atenção em Saúde Mental nas unidades básicas de saúde, são necessárias ações intersetoriais para uma melhor abordagem benzodiazepínicos. dos usuários crônicos de Também a abordagem dos usuários de álcool e outras drogas necessita articular-se intersetorialmente, no combate à violência, pela produção de cultura e oferta de trabalho e lazer.