UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES
PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”
PROJETO A VEZ DO MESTRE
A TERAPIA OCUPACIONAL NA REABILITAÇÃO FUNCIONAL
DE PACIENTES COM FRATURA DISTAL DO RÁDIO
Por: Lucilene de Azeredo Sousa
Orientador
Prof. Mary Sue Carvalho Pereira
Rio de Janeiro
2007
2
UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES
PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”
PROJETO A VEZ DO MESTRE
A TERAPIA OCUPACIONAL NA REABILITAÇÃO FUNCIONAL
DE PACIENTES COM FRATURA DISTAL DO RÁDIO
Apresentação
Candido
de
Mendes
monografia
como
à
requisito
Universidade
parcial
para
obtenção do grau de especialista em Docência do
Ensino Superior.
Por: Lucilene de Azeredo Sousa
3
AGRADECIMENTOS
....a minha orientadora Prof. Mary Sue
Carvalho Pereira e aos meus amigos .
4
DEDICATÓRIA
.....dedica-se aos meus pais, meu irmão, e
minhas filhas.
5
RESUMO
A fratura distal do rádio se caracteriza por perda funcional, no qual o
tratamento cirúrgico traz como conseqüências
cicatrizações problemáticas,
impossibilitando a interação do paciente com o meio ambiente.
A intervenção de técnicas de Terapia Ocupacional no paciente ainda
imobilizado, contribui para a recuperação do padrão motor anterior,
proporcionando uma rápida reabilitação funcional e a reintegração do paciente
em suas atividades de vida diária e pratica.
O Docente do ensino Superior representa um papel fundamental na
formação do profissional de Terapia Ocupacional na atuação em pacientes com
fratura da extremidade distal do rádio. Haja visto, a necessidade de um amplo
conhecimento de disciplinas específicas.
O conhecimento de anatomia, biomecânica, como também saber
distinguir o tipo de fratura e qual abordagem será ideal para o tratamento,
determinará o objetivo, o objeto e o método a ser utilizado na intervenção
Terapêutica Ocupacional.
Ao planejar o histórico das disciplinas e o plano de curso, o Docente do
Ensino Superior deverá construir um ensino fundamentado e contínuo para
formação do profissional de Terapia Ocupacional.
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METODOLOGIA
O objeto da abordagem biomecânica é a restauração dos movimentos e
futura reabilitação da capacidade funcional.
Ao concluir um estágio na área de Traumato Ortopedia, a reabilitação
funcional em pacientes com fratura da extremidade distal do rádio,
engrandeceu de forma ampla o meu conhecimento na especificidade da
Terapia Ocupacional.
Logo, determinei minha pesquisa sobre o tema.
O assunto abrange conhecimento em anatomia, biomecânica, traumato
ortopedia e a especificidade da Terapia Ocupacional.
O presente trabalho foi realizado através de pesquisa bibliográfica de
todos os tópicos pertinentes e de diferentes autores.
7
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO
08
CAPÍTULO I - A anatomia
10
CAPÍTULO II - A biomecânica
17
CAPÍTULO III – A fratura
20
CAPÍTULO IV – A Terapia Ocupacional
27
CAPÍTULO V – A abordagem biomecânica
32
CONCLUSÃO
36
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
38
ÍNDICE
39
FOLHA DE AVALIAÇÃO
41
8
INTRODUÇÃO
A fratura da extremidade distal do rádio é a mais freqüentes do membro
superior e se caracteriza por instantaneamente incapacidade funcional. Tratase de traumatismo cujo tratamento cirúrgico, leva a cicatrização problemática.
Nas ultimas duas décadas, especialistas da área buscam evidências
cientificas consiste na classificação do tratamento e na reabilitação funcional
das fraturas distal do radio, cujas seqüelas são motivos de justa preocupação.
Calles (1 814) pioneiro na descrição das fraturas da extremidade distal
do radio em um estudo retrospectivo relatou um elevado índice de
complicações incluindo a compreensão do nervo mediano, consolidação
viciosa, artrite pos-ulnar, rigidez digital, rotura tendinosas, distrofia simpáticoreflexiva e contratura isquêmica de wolkmann.
A reabilitação das fraturas do terço distal do rádio, não se resume a
capacidade de amplitude de movimentos das articulações envolvidas na lesão,
mas também em prevenir e minimizar as complicações freqüentes desta lesão.
A aquisição funcional satisfatória dependerá de uma correta abordagem
ortopédica e do encaminhamento precoce a reabilitação. Nesse momento, o
paciente encontra-se com limitações de movimentos e um déficit funcional para
realização de seus cuidados pessoais, atividades profissionais, temor e
insegurança, necessitando de uma abordagem holística para sua ampla
reabilitação.
O docente do ensino superior apresenta uma fundamental participação
na formação desse profissional que em sua vida prática terá como meta
9
reabilitação o paciente que apresenta seqüelas da fratura da extremidade distal
do radio.
Ao realizar o plano de ensino para o graduando do ensino superior do
curso de terapia ocupacional devera planejar o histórico das disciplinas, o seu
conteúdo e seus pontos fundamentais para o perfeito conhecimento dos
tópicos e títulos necessários para a formação desse profissional.
Concomitamente o decente planejara seu plano de curso para cada
semestre visualizando o curso de forma integralizada e contínua.
Além da necessidade de conhecimento da abordagem terapêutico
ocupacional, o docente devera como pré-requisito introduzir a este discente, o
conhecimento da anatomia humana, biomecânica
humana, fisiopatologia e
traumato ortopedia.
Majoritariamente, o docente do ensino superior através de seu vínculo
de qualidade representara um ícone para formação para a formação do
profissional de terapia ocupacional.
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CAPÍTULO I
ANATOMIA
1.1 ANATOMIA DO PUNHO
O punho esta na junção do antebraço com a mão ( MOORE , 2001). O
termo punho e usado para extremidade distal do antebraço que corresponde
aos ossos radio e ulna.
Na parte distal do antebraço, encontra-se uma dupla fileira transversal
de ossos curtos, constituindo o carpo. Inferiormente, encontra-se cinco colunas
ósseas verticais , formando em seu conjunto o metacarpo. Distalmente,
formam-se os cinco dedos, compreendidos cada um de três falanges, exceto o
polegar que possui apenas duas falanges. (LATERJET,1975)
Os oitos ossos que constituem o carpo estão articulados entre si e
mantidos por fortes ligamentos. Dispõe-se em fileiras proximal, onde estão os
ossos escafóide, semilunar, piramidal e pisiforme; e fileira distal que compõem
o trapézio, o trapezóide, capitato e hamato.
A extremidade proximal do carpo e convexa,antero-posterior e lateromedialmente, que se articula com o radio, enquanto os ossos da fileira distal se
articulam com os ossos do metacarpo.
Os metacarpos apresentam base, diáfise e cabeça. As cabeças
articulam-se com as falanges proximais. As diáfises são levemente côncavas
anteriormente e as bases articulam-se com os ossos das fileiras distal I do
carpo.
11
A base do metacarpo possui uma face articular em sela que se encaixa
em face semelhante do trapézio. Essa articulação em sela e a posição
particular do metacarpo na qual proporciona uma maior fragilidade ao polegar
sendo assim fundamental para realização dos movimentos de pinça e
preensão.
As falanges possuem base, corpo e cabeça, Todas as falanges são
côncavas no sentido da mão. A falange proximal apresenta uma faceta oval na
sua base para articular-se com a cabeça do metacarpo.
Possui também duma superfície articular em forma de polia, para
articular-se com a base da falange media, a qual apresenta uma crista mediana
que se encaixa no sulco da polia da cabeça da falange proximal. As falanges
distais apresentam uma tuberosidade no lugar da cabeça.
1.2 MÚSCULOS
Os músculos intrínsecos da mão estão em quatro compartimento. No
compartimento tênar encontra-se os músculos tênares: abdutor curto do
polegar, flexor curto do polegar e oponente do polegar.
Os músculos tênares formam a eminência tênar na face lateral da palma
e são os principais responsáveis pela oposição do polegar. Este movimento
complexo começa com o polegar na posição estendida e envolve uma rotação
medial do 1º metacarpo produzido pela ação do músculo oponente do polegar
na articulação carpometacarpal e depois abdução, flexão e adução.
A ação do reforço do músculos adutor do polegar e flexor longo do
polegar aumentam a pressão que o polegar pode exercer sobre as pontas dos
dedos. O movimento normal do polegar e importante para as atividades
precisas da mão.
12
O músculo abdutor curto do polegar forma a parte antero-lateral da
eminência tênar, abduz o polegar na articulação carpometacarpal e auxilia o
músculo oponente do polegar durante os estágios iniciais de oposição.
O músculo flexor curto do polegar localiza-se medialmente ao músculo
abdutor curto do polegar. Seus tendões normalmente contem um osso
sesamoide
e
filete
o
polegar
nas
articulações
carpometacarpal
e
metacarpofalangeana e auxilia na posição do polegar.
O músculo oponente do polegar tem formato quadrangular, situa-se
profundo ao músculo abdutor curto do polegar e lateralmente ao músculo flexor
curto do polegar e é responsável pela oposição do polegar.
No
compartimento
adutor
encontra-se
o
adutor
do
polegar
profundamente situado, possuindo duas cabeças de origem, que são
separadas pela artéria radial. Sua função e mover o polegar em direção a
palma da mão, fornecendo a capacidade de preensão.
No compartimento hipotênar encontram-se os músculos abdutor do dedo
mínimo, flexor do dedo mínimo e oponente do dedo mínimo, que produzem a
eminência hipotênar no lado medial da palma da mão e movem o dedo mínimo.
O abdutor do dedo mínimo e o músculo mais superficial, abduz o quinto
dedo e ajuda a fletir sua falange proximal.
O músculo flexor curto do dedo mínimo situa-se lateral ao músculo
abdutor do dedo mínimo e filete a falange do quinto dedo na articulação
metacarpofalangeana e situa-se profundo aos músculos abdutor e flexor do
quinto dedo.
Com a função de contrair o quinto metacarpo anteriormente, gira-lo
lateralmente, aprofundando a concavidade da palma e trazendo o quinto dedo
em oposição com o polegar.
13
Os músculos curtos da mão são os lumbricais que estão no
compartimento central e os interosseos estão entre os metacarpais. Os quatros
músculos lumbricais finos foram assim chamados devido a sua forma
vermiforme e possuem a função de fletirem os dedos nas articulações
metacarpofalangeanas e estenderem as articulações interfalangeanas.
Os quatros músculos interosseos dorsais localizam-se entre os
metacarpais, possuem a função de abduzir os dedos e os três músculos
interosseos palmares aduzem-os. (MOORE,2001) .
1.3 ARTICULAÇÕES E LIGAMENTOS
Articulação radio-ulnar distal, onde a cabeça da ulna articula-se com a
incisura ulnar do radio medialmente, e com o disco articular triangular,
inferiormente. Esta articulação e sinovial provida de cápsula articular.
A articulação radio-carpica (do punho) e envolvida pela cápsula articular
e e reforçada lateral e medialmente pelos ligamentos colaterais radial e ulnar
do carpo e anterior e posteriormente pelos ligamentos radio-carpicos.
As articulações cárpicas são formadas pela articulação mediocárpica
onde os ossos da fileira proximal articulam-se com a fileira distal; articulações
intercarpicas que permitem pequenos deslizamentos de um osso da fileira
proximal e distal e os ligamentos intercarpicos interligam os ossos cárpicos
vizinhos, tanto na face palmar como na face dorsal.
As articulações carpometacarpicas do segundo e quinto metacárpico são
reforçadas
pelos
ligamentos
carpometacarpicos
dorsais
e
palmares,
metacárpicos palmares e dorsais, ligamentos metacárpicos interosseos. Já a
articulação carpometacarpica do polegar e distinta possuindo cápsula articular
própria.
14
As articulações metacarpofalangeanas são sinoviais e permitem a flexão
e extensão dos dedos. Entre as cabeças dos segundo e quinto metacarpos,
excluindo o polegar, há ligamentos metacárpicos transversos que fixam os
metacarpos durante flexão dos dedos. Esta fixação e auxiliada por ligamentos
colaterais.
As articulações interfalangicas são reforçadas pelos ligamentos
colaterais (FATTINI, 1998).
1.4 Face e Bainhas Sinoviais
A fascia da mão e uma lamina mais ou menos continua que mantém os
tendões em posição e provem polias sobre as quais eles agem. A fascia do
dorso da mão e disposta em camadas que revestem os tendões e músculos
interosseos (GRAY et al, 1998).
A aponeurose palmar recobre os tecidos moles e revestem os tendões
flexores. As bainhas fibrosas digitais da mão são tubos ligamentosos que
envolvem as bainhas sinoviais, tendões dos flexores superiores e profundos e
o tendão do músculo flexor longo do polegar ao longo da face palmar (MOORE,
2001)
1.5 ARTÉRIAS
As artérias ulnar e radial e seus ramos fornecem todo o sangue para a
mão (MOORE, 2001).
A artéria ulnar entra na mão anterior ao retináculo dos músculos flexores
entre o osso pisiforme e hámulo do hamato. Divide-se em dois ramos terminais,
15
o arco plantar superficial que da origem a três artérias digitais palmares
comuns que se anastomosam com as artérias metacarpais palmares e, o arco
palmar profundo.
A artéria radial curva-se dorsalmente em torno dos ossos escafóide e
trapézio, no assoalho da tabaqueira anatômica.
Cruza o ramo superficial do músculo radial, tendões do abdutor longo do
polegar, extensor curto e longo do polegar; entra na palma, passando entre as
cabeças do músculo interosseo dorsal, curva-se medialmente e passa entre as
cabeças do adutor do polegar. Anastomosa-se com o ramo profundo da artéria
ulnar e forma o arco palmar profundo(MOORE, 2001; Gray et al, 1998).
1.6 NERVOS
O nervo ulnar passa lateralmente ao pisiforme, medial e posterior a
artéria ulnar e então sob o gancho do hamato (GROSS, 2000).
Proximalmente ao pulso, emite um ramo palmar que supre a pele no
lado medial da palma. Outro ramo,o ramo dorsal supre a metade medial do
dorso da mão, quinto dedo e metade medial do quarto dedo.
Na margem distal do retinaculo dos músculos flexores, o nervo ulnar
dividi-se em ramo superior do nervo ulnar e ramo profundo do nervo ulnar.
O nervo radial não supre os músculos das mãos, seus ramos terminais,
superficial e profundo, originam-se na fossa cubital. O ramo superficial do nervo
radial e totalmente sensitivo. Segue sob o músculo braquiorradial, perfura a
fascia profunda próxima ao dorso do pulso para suprir a borda dorsal radial da
mão.
16
O nervo mediano entra na mão através do túnel do carpo profundo ao
retinaculo dos músculos flexores, distal ao túnel carpo suprindo os três
músculos tênares e o primeiro e segundo músculo lumbrical.
O nervo mediano envia fibras sensitivas para a pele em toda a face
palmar, dados dos três primeiros dedos, metade lateral do quarto dedo e dorso
das metades distais destes dedos (MOORE, 2001).
17
CAPÍTULO II
BIOMECÂNICA
2.1 BIOMECÂNICA DO PUNHO
O complexo do punho é multiarticular, feito por duas articulações
compostas, biaxial permitindo flexão, extensão, desvio radial (abdução) e
desvio ulnar (adução) (KISNER,1998).
Os movimentos do punho ocorrem principalmente nas articulações
radiocárpica. A articulação radiocárpica e do tipo sinovial condilar, permitindo
movimentos em dois planos do espaço, realizando flexão, extensão, desvio
ulnar e desvio radial (PARDINI, 2000).
Esta envolvida por uma cápsula frouxa, porém forte, reforçada por
ligamentos que também são compartilhados com a articulação mediocárpica. A
superfície articuladora bioconvexa e composta pela superfície proximais do
escafóide, semilunar e piramidal, i.e., os ossos da primeira fileira do carpo
(KISNER, 1998)
A superfície convexa do côndilo carpiano e ampliada do lado ulnar pelo
menisco ulnocárpico, tendo origem no radio e inserindo-se no osso piramidal
(PARDINI, 2000). A superfície articulada bicôncava e a extremidade distal do
radio e disco articular radioulnar.
Em perfil, há uma inclinação ventral da superfície distal do radio em
torno de 12 graus e em vista antero-posterior verifica-se inclinação ulnar de 15
graus. As margens posterior e lateral da extremidade distal do radio provocam
um efeito de contenção oferecendo certa estabilidade dorsal e radial `a
articulação radiocárpica.
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Sua estrutura ligamentar e orientada no sentido de resistir as trações
antero-mediais, pois os principais ligamentos partem da face palmar do radio,
dirigindo-se medial e distalmente. Esta disposição ligamentar e responsável
pela estabilidade antero-medial da articulação radiocárpica.
A articulação mediocárpica esta situada entre os ossos das filas proximal
e distal do carpo. As superfícies distais do escafóide, semilunar e piramidais
articulam-se com as superfícies articuladoras do capitato e hamato são
convexas e deslizam com as superfícies articuladoras côncavas de uma parte
do escafóide, semilunar e piramidal.
As superfícies articuladoras do trapézio e trapezóide são côncavas e
deslizam na superfície distal convexa do escafóide (KISNER,1998). Nessa
articulação também ocorrem movimentos em dois planos, permitindo a flexão ,
extensão, desvio ulnar e radial.
2.2 MOVIMENTOS DO PUNHO
- Flexo extensão
Apresenta amplitude de 80 graus de flexão e 70 graus de extensão. A
articulação radiocárpica contribui mais para a flexão e a mediocárpica pra a
extensão, visto que o rebordo posterior do extremo distal do radio, limita a
extensão ao nível da articulação radiocárpica (PARDINI, 2000).
- Desvio ulnar e radial
Em condições normais, existe um desvio ulnar fisiológico do punho em
posição neutra. Segundo Pardini (2000), o desvio radial possui amplitude de 45
graus e o desvio ulnar apresenta 15 graus de amplitude por estar limitado pelo
choque do escafóide com o estilóide radial.
19
Segundo Hoppenfeld (2001), a amplitude de desvio radial varia de 0 a
20º de desvio ulnar, de a 0 a 30º. Os movimentos laterais ocorrem tanto na
articulação radiocárpica quanto na metacárpica em diferentes proporções. O
desvio radial ocorre cerca em 60 a 80 graus na articulação radiocárpica .
No desvio radial, a fileira proximal do carpo desvia-se em sentido ulnar e
a distal em sentido contrario a proximal, onde a maior parte da superfície
articular do semilunar esta em contato como ligamento triangular.
No desvio ulnar, a fileira proximal desvia-se em sentido radial , a
superfície articular do semilunar fica em contato com o radio e a fileira distal
dirigi-se em sentido inverso a proximal. As duas fileiras apresentam complexo
movimento de rotação ao redor do eixo longitudinal do carpo.
Durante o desvio radial, a fila proximal realiza um movimento de
pronação – flexão e a distal, realiza movimento de supino – extensão . Este
movimento promove avanço do escafóide, retardando a amplitude de abdução.
No desvio ulnar, ocorre o inverso (PARDINI, 2000).
20
CAPÍTULO III
FRATURAS
Segundo o Flavio Faloppa, chefe da disciplina de cirurgia da mão e
membro superior da Escola Paulista de Medicina-Unifesp, a fratura da
extremidade distal do rádio é a mais freqüente e apesar de contar com uma
ampla variedade de métodos de tratamento, que se justifica pela complexidade
da lesão não há uniformidade dos resultados com nenhum deles.
As fraturas que apresentam características instabilidade não têm bons
resultados quando tratados pelo método conservador, ocorrendo consolidação
viciosa em ate 70% delas. O método conservador de tratamento (redução
incruenta e imobilização gessada) foi descrita em 1814 por Colles.
As fraturas instáveis necessitam de métodos cirúrgicos para sua
estabilização parcial, para tal, são descritas varias técnicas de fixação,
associadas ou não ao preenchimento das falhas ósseas.
Para a decisão do melhor tipo de tratamento dessas fraturas e
fundamental classifica-las de forma adequadas quanto ao parâmetro de
instabilidade de redutibilidade, do mecanismo de fratura e das lesões
associadas.
O advento da radiologia, no inicio do século XX, proporcionou
importante avanço no entendimento dessas fraturas, permitindo a elaboração
de sistemas de classificação, baseado na direção e grau de desvio da fratura,
assim como o acontecimento articulação.
A classificação universal descrita por Rayhack (1990) se destaca por
sua simplicidade, bem como por fornecer melhores subsídios para o plano de
21
tratamento e o prognóstico dessas fraturas, segundo Walter Manna Albertone,
professor
titular
do
departamento
do
departamento
de
ortopedia
e
traumatologia da UNIFESP.
Quando elaboramos o plano de tratamento das fraturas da extremidade
distal do rádio, temos como objetivo principal a restauração da anatomia,
sobretudo quando existe comprometimento articular.
3.1.Classificação Universal das fraturas da extremidade distal do rádio.
Universal Classification of distal radial fractures.
Rayhack J.: Symposium Management of Intrarticular fractures of distal radius.
Contemp Orthop 21:71-104,1990.
3.1.1. Fraturas sem desvio ou com desvio – redutíveis – estáveis – geralmente,
ocorrem em pacientes que não apresentam perda de massa óssea, são
fraturas provocadas por trauma de baixa energia cinética, com traço de
configuração estável, e pouco ou nenhum acometimento articular. Essas
fraturas são de tratamento conservador com imobilização gessada e apresenta
bom prognostico.
3.1.2. Fraturas irredutíveis – São fraturas geralmente cominutivas produzidas
por trauma de alta energia cinética em jovens ou em pacientes com grande
perda de massa óssea, podendo apresentar intenso comprometimento
articular. Às vezes são associadas a lesões ligamentares ou de partes moles,
como tendões e nervos. Estas necessitam de tratamento cirúrgico com
redução aberta, fixação interna e preenchimento da falha óssea. Muitas vezes,
são fraturas de difícil abordagem e seu tratamento deve ser reservado a
cirurgiões especializados em lesões associadas. O prognóstico dessas fraturas
complexas e reservadas.
22
3.1.3. Fraturas com desvio-redutiveis-instáveis – Estas fraturas devem ser
tratadas com redução incruenta e estabilização com métodos de fixação
interna ou externa e tem prognostico variável. Esse tipo constitui a grande
maioria das fraturas da extremidade distal do radio, com pico de ocorrência no
sexo feminino a partir dos 40 anos, em conseqüências de acidentes
domésticos. Apresentam variável grau de acometimento articular e de
instabilidade. Este grupo constitui o principal ponto de divergência para o
tratamento das fraturas distais do radio. Na literatura, vários métodos de
tratamento têm sido propostos, incluindo o fixador externo, a pinagem
percutanea e intrafocal, osteossintese intramedular percutanea com fixação
externa. Fixação interna com placas, o pino – grosso e utilização de materiais
de substituição, sem, entretanto, haver evidencias de qualidade suficiente para
permitir a decisão sobre um outro método.
Esse tipo constitui a grande maioria das fraturas da extremidade distal
do radio, com pico de ocorrência no sexo feminino a partir dos 40 anos, em
conseqüências de acidentes domésticos. Apresentam variável grau de
acometimento articular e de instabilidade. Este grupo constitui o principal ponto
de divergência para o tratamento das fraturas distais do radio. Na literatura,
vários métodos de tratamento têm sido propostos, incluindo o fixador externo,
a pinagem percutanea e intrafocal, osteossintese intramedular percutanea com
fixação externa. Fixação interna com placas, o pino – grosso e utilização de
materiais de substituição, sem, entretanto, haver evidencias de qualidade
suficiente para permitir a decisão sobre um outro método.
3.2 TRATAMENTO DOS COMPROMETIMENTOS
Segundo Luiz Carlos Augeline, chefe da clinica de cirurgia da mão do
hospital servidor publico municipal de São Paulo e membro titularem do SBOT,
23
as complicacoes das fraturas do radio distal podem ser conceituadas, como
eventos que não fazem parte da sua evolução habitual, entretanto, quando
ocorrem aumentam a gravidade da lesão e pioram o prognostico.
Por tratar-se de processo contínuo, o efeito do tempo acaba por finalizar
a consolidação óssea, encerrando as modificações e definindo o quadro e é
nesse momento em que as complicacoes virtuais podem ser considerados
seqüelas. A partir daí qualquer complicação não resolvida pode converter-se
em uma condição estabiliza, que necessita de tratamento especifico.
As complicações podem ser agrupadas de acordo com o momento em
que ocorrem. São consideradas precoces as que acompanham lesões de difícil
redução, com subiluxações da articulação radioulnar distal ou com
comprometimento carpal. Nesse grupo encontram-se também as lesões
tendinosas e dos nervos ulnar e mediano, por contusão, estiramento ou
compressão.
Entre as relacionadas ao tratamento, citam-se síndromes compartimentais
os erros de técnicas de fixação e o edema pós-redução. Uma complicação que
não depende do tempo de aparecimento definido e a distrofia simpático-reflexa
(DSR), que pode aparecer em qualquer momento da evolução da fratura do
radio distal.
As complicacoes definidas como intermediaria ou tardias são: perda de
redução, má consolidação, artrose radiocárpica ou radioulnar distal, por sua
alta incidência e fundamental influencia nos resultados funcionais.
Alem
do
mais,
a
ma
consolidação
definida
agrega
fatores
constitucionais de natureza diversificada, gerando complicacoes adicionais,
agora dependentes diretamente da malformação óssea.
Desta forma, a maioria das complicacoes da fratura do radio distal e
também conseqüência de sua ma consolidação.
24
3.3 FRATURA MAL CONSOLIDADA DO RADIO DISTAL.
As fraturas do rádio distal, que consolidação com modificações de sua
arquitetura anatomia, podem converter-se em lesões de extrema complexidade,
onde alterações profundas da biomecânica do punho provocam situações
clinicas de difícil solução.
O quadro clinico dessas lesões e é variado, sendo por vezes axuberante.
Apresenta deformidade, dor, perda de movimento e forca, parestesia,
além de alterações radiográficas, tais como artrose, instabilidade cárpica e
deformidade óssea com ou sem comprometimento da ulna.
Os principais componentes da deformidade óssea são: angulação,
encurtamento e incongruência das faces articulares radiocárpicas e radioulnar
distal.
Grupos diferenciados de fraturas podem conduzir a estas apresentações:
a.Fraturas extra-articulares caracterizada por angulação metafisária e perda da
inclinação radial ou do seu comprimento.
b.Fraturas
intra-articulares
que
desenvolvem
lesões
das
articulações
radiocárpica, radioulnar distal ou uma combinação, atingindo as duas
articulações.
c.Fraturas extra- e intra-articulares que,ao agregar características, produzem
deformidades de maior gravidade.
25
3.4 ALTERAÇÕES DOS MOVIMENTOS DO PUNHO
A limitação na amplitude de movimento da articulação do punho é
comumente observada nas fraturas mal consolidadas do radio distal. As fraturas
são normalmente associadas à restrição da flexão palmar, do desvio ulnar do
punho e diminuição da rotação do antebraço.
A inclinação dorsal do fragmento do radio distal pode ser notada
clinicamente pela deformidade compensatória, em flexão da carpa, que causa
tensão nos tendões extensor extrínsecos levando a hiperextensao da articulação
interfalangica proximal.
As fraturas com desvio volar são normalmente associadas à perda de
dorsoflexao do punho e rotação do antebraço.
A consolidação viciosa nas fraturas intra-articulares que acometem a
articulação radiocárpica pode causar não só perda das flexões palmar e dorsal
como também restrição do desvio radioulnar.
A má consolidação da fratura intra-articular que acomete a articulação
radioulnar distal normalmente resulta nas limitações da supinacao e pronação
Em pacientes que sofreram intervenção cirúrgica para correção da
deformidade do radio distal, a média relatada de flexão palmar pré-operatória foi
de 20 a 40 e a média de dorsoflexao foi de 332 a 60.
A alteração da pronação e supinacao foi normalmente associada com o
encurtamento radial de 10 mm ou mais. Quando o encurtamento radial de 5 mm
ou menos, a rotação do antebraço normalmente não é prejudicada
significativamente.
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3.5 DÉFICIT DE FORÇA E DE PREENSÃO
A alteração da capacidade de força de preensão da mão, conseqüente a
má consolidação, é avaliada por meio da quantificação das forcas de preensão e
de pinça.
Relatos pré-operatórios da força de preensão em pacientes que foram
submetidos ao procedimento cirúrgico corretivo revelam uma variação da forca
de 3 a 13 kgj ou 45 a 60% , em comparação à mão contralateral.
O enfraquecimento é resultado da artrose dolorosa, associada à
disfunção mecânica dos tendões extrínsecos, causada pela angulação dorsal e
da inclinação radial. As perdas da angulação dorsal e da inclinação radial
diminuem o desvio ulnar, que tem participação importante na preensão máxima.
27
CAPÍTULO IV
ATUAÇÃO DA TERAPIA OCUPACIONAL
4.1 CONCEITUAÇÃO
Terapia Ocupacional é a arte e a ciência de orientar a participação de
indivíduos em atividades selecionadas para restaurar; fortalecer e desenvolver
a capacidade; facilitar a aprendizagem daquelas habilidades e funções
assencias para a adaptação e produtividade; diminuir ou corrigir patologias e
promover e manter a saúde.
Segundo Jorge Ortiz Finger ,terapeuta Ocupacional do Hospital da Cruz
Vermelha Brasileira filial do Paraná,é fundamental o desenvolvimento e
conservação da capacidade, durante a vida, para que os indivíduos possam
executar com satisfação, para si e para os outros, daquelas tarefas e papéis
essências a uma vida produtiva e ao domínio de si e do meio ambiente.
4.2 OBJETIVO, OBJETO E METODO DA TERAPIA OCUPACIONAL
Mc Donald (1972) aponta os seguintes objetivos a serem seguidos pela
terapia Ocupacional em reabilitação:
a)
A reavaliação do paciente para reintegrá-lo na sua vida e trabalho
anterior.
b)
Quando isto não for possível, manter a funcionalidade existente e
utilizá-la para reintegrar o paciente no seu antigo trabalho ou reintegra-lo
numa nova ocupação.
Estas finalidades são tanto físicas como psicológicas e visam a tornar o
paciente independente para ganhar a vida. Para alcançar tais objetivos o autor
propõe o emprego de atividades que ajudem o paciente a adaptar-se da melhor
28
forma possível as suas limitações pessoais e domesticas, com possibilidades
de trabalhos remunerados na maioria das vezes.
4.3 TERAPIA OCUPACIONAL PARA O MEMBRO SUPERIOR
As mãos são colocadas em uso pelo movimento dos braços e o que elas
fazem determina o padrão dos movimentos da cintura escapular e do braço, a
sua direção, alcance e forca. Por exemplo, ao enfiar uma camisa na parte
traseira da calca ou uma saia, com um movimento de mão para cima e para
baixo, o ombro deve ser estendido e girado internamente.
Para escolher, as mãos são usadas na frente do corpo e uma distancia
cômoda do mesmo, onde são facilmente vistas e controladas. Como resultado,
os braços ficam abaixo do nível do ombro, e este e as juntas do cotovelo,
movem-se em um alcance limitado.
Embora tenham alguma necessidade comum de alcançar, pelo menos
para tirar um pulôver ou abrir uma janela, relativamente poucos tem de usar
forca ou trabalhar por cima por longos períodos.
Os braços, sendo diferentes das mãos, também desenvolvem suas
habilidades.A limpeza dos sapatos é um bom exemplo.Experimente engraxar
os sapatos usando uma escova com a mão esquerda: a dificuldade não é
apenas a de segurar a escova.
A mão predominante é usada para segurar objetos de todos os tipos e
para ações que exigem movimentos precisos dos dedos.A mão esquerda
alcança os matérias e age como um estabilizador.
Mas, mesmo quando a mão é usada para trabalhos de precisão, os
músculos da cintura escapular, braço e antebraço entram em jogo,de modo
29
intermitente, para realizar uma mudança de posição e colocação , embora o
movimento possa ser mínimo.
4.3.1 A Mão
Fala-se “de alguém que ‘‘tem um bom conhecimento de seu assunto”
alguém e instado para “enfrentar uma situação”. Assim, o pensamento e o
movimento da mão foram reunidos em uma linguagem comum. Somente
assim, ligando-os no tratamento, pode ser alcançado um resultado sucedido.
Agarrar e segurar e uma das funções da mão. Soltar os objetivos e
quase tão importante. Assim também e a apreciação da forma e da textura; e
não apenas por vantagem imediata. A memória torna-se mais vivida, se
lembrarmos do sentido das coisas tocadas.
As mãos também exprimem a personalidade, o pensamento e a
emoção. Um paciente pode ficar muito chocado pela lesão em uma das mãos,
assim também no caso de haver deformação do rosto, e o seu instinto será
então oculta-la. Ele deve aprender que quanto mais naturalmente a mão for
usada, menos ela parecera desfigurada para si e para os outros. Ele deve
receber encorajamento e oportunidade de se juntar à atividades integradoras.
Usa o transporte publico ir às lojas e ao bar. Pode ser de ajuda quando
os dedos foram amputados, usar uma luva acolchoada e com armação para
simular os dedos que faltam em ligeira flexão.
A imobilização após um traumatismo deve sempre ser mínima, em
extensão e duração. Se a mão toda estiver atingida, e a menos que haja contra
indicações,ela será mantida na posição alcançada pelo movimento inicial para
fechar o punho,após uma extensão e abdução completa,isto e,as pontas dos
dedos e a ponta do polegar movendo-se uma para outra,como para girar uma
30
laranja grande,mantendo assim a contração da palma e o espaço entre o
polegar e o indicador o pulso será estendido em cerca de 10*(dez graus
Celsius)acima da posição reta.a restauração subseqüente da função e mais
fácil nesta posição.O movimento ativo suave dos dedos
é estimulado de
imediato, na maioria dos casos.
O membro deve ser mantido móvel, enquanto a mão fica fora da ação,
pois ela perdeu temporariamente os seus sentidos para se mover de modo
espontâneo.O exercício do ombro ajudara também a reduzir ou prevenir o
edema na mão com lesões graves quanto antes tiver inicio um tratamento total
e intensivo melhor será o prognostico.
Se isso não for disponível no hospital local, o paciente deve ser enviado
para uma unidade especial, pois desde que se deixou uma mão ficar rígida e
os músculos atrofiados, ela pode nunca mais recobrar a sua função normal.
Como em todo planejamento de tratamento, as exigências totais do
trabalho do paciente devem ser conhecidas, por exemplo, se ele fica em pe e
precisa estar ativo com suas pernas quando trabalha, o seu tratamento não
deve esforça-la a sentar-se.
O terapeuta deve avaliar o alcance do movimento exigido dos diversos
dedos, ao usar preensões normais, e os fatores que impediram de usa-los com
eficiencia.Isso é baseado no conhecimento de anatomia cinesiologia, mas
acima de tudo, em trabalho pratico e boa observação de artificies habilidosos a
própria mão é usada como um instrumento de forca, e com uma ferramenta de
precisão, e todos precisam dela em ambos os casos.
Em lugar de movimentos há esmo pensados por muitos pacientes como
sendo benéficos exercícios entre tratamentos, eles deviam tentar abrir e fechar
punho,tendo sido ensinados exatamente a que a que aspirar.
Outro bom exercício é o de amassar uma grande folha de papel
,começando em um canto e continuando ate que fique reduzida a uma bola ne
31
mão.Um outro ainda é o de mergulhar a mão na água, depois de colocar a
palma em um prato de lentilhas secas e retira-las esfregando com o polegar e
dedos da mesma mão.
Os fletores do dedo são em geral bastante fortes para manter o peso do
corpo contra a gravidade, mas não é normalmente exigido forca nos
extensores. Eles preparam a mão para segurar as coisas, para estender e
abduzir só os dedos e o polegar para objetos grandes ou para manter os dedos
do lado ulnar da mão fora do caminho quando e usada uma preensão de
precisão.
Devido a incapacidade para estender as juntas meta carpo do dedo do
anel e dos mínimos, o paciente artrítico vê-se tentando apanhar um objeto com
a mão toda em pronação e o objeto, fora do seu campo de visão.em alguns
trabalhos,e usada a palma da mão;por exemplo,o empregado do armazém que
empurra fardos,ou a mão do trabalhador em lavanderia que deve ser capaz de
desfazer as dobras
das roupas .essas ações não fortalecem os
extensores,pois são os fletores que trabalham,ao apertar e comprimir,mesmo
quando os dedos estão esticados.
32
CAPÍTULO V
ABORDAGEM BIOMECÂNICA
Os progressos das técnicas de ortopedia cirúrgica e de imobilização
resultaram em métodos que conduzem a movimento precoce da extremidade
fraturada e maior cicatrização da fratura.
Os pacientes podem reassumir a atividade normal mais cedo. Uma vez
que a fratura tem redução estável em um molde de gesso ou fixação interna, o
movimento ativo começa nos músculos e articulações não lesados na
extremidade. O tipo e a quantidade de movimento dependem do lugar da
fratura e das condições gerais do pacientes.
A cicatrização da fratura tem um esquema geral que é verificado por
repetidos raios X, durante o curso do tratamento. A união de uma fratura,
caracterizada pela prófileracao de calo calcificado é um reparo incompleto.
O sítio da fratura ainda fica mole e, embora quando é testado o osso se
mova em uma só peca, a cicatrização está incompleta e o osso não está forte o
suficiente para receber pressão sem a proteção de algum tipo de imobilização.
A consolidação ou reparo completo ocorre quando o calo calcificado
ossifica; o sítio da fratura não é mais mole e dolorido e não há mais movimento
quando o osso fraturado é manipulado. Não é mais necessária a proteção.
O objetivo da reabilitação da fratura é que o paciente retorne ao nível
anterior de função e isso tem início tão logo à fratura seja reduzida e
imobilizada.
33
Embora o osso fraturado seja imobilizado, as estruturas de apoio, como
tecido mole, músculo, nervo e pele, devem ser ativados desde o começo da
imobilização da fratura, que ocorre quando o gesso seca, depois de cerca de
48 a 60 horas, e dentro de um ou dois dias depois da cirurgia para redução
aberta.
A quantidade e o tipo de atividade dependem do lugar da fratura, do
procedimento de tratamento selecionado pelo ortopedista e, em alguns casos,
da idade do paciente.
As abordagens mais recentes de tratamento indicam que o uso precoce
mais específico das extremidades imobilizadas pode promover a cicatrização
óssea e reduzir a atrofia por desuso e a rigidez, que são os resíduos da
imobilização de articulações e tecidos.
É importante obter uma indicação rápida para a terapia ocupacional,
com o objetivo de ensinar atividades ao paciente, que devem ser feitas durante
a imobilização da fratura.
A avaliação é feita pela variação ativa de movimento de qualquer
articulação disponível para teste. Ainda, se os dedos não estiverem incluídos
no gesso, pode-se fazer a avaliação do aperto.
O programa é planejado para evitar o desuso e a rigidez, em vez de
tratar as condições que existem quando o gesso é removido. O programa
baseado em atividades da vida diária e modalidades de trabalho fazem com
que o paciente use os músculos e articulações repetidamente.
O objetivo do terapeuta ocupacional é ensinar ao paciente que o
movimento e o uso da extremidade envolvida são mais desejável que a
inatividade.
34
5.1. ESTÁGIOS PARA O TRATAMENTO
5.1.1 PRIMEIRO ESTÁGIO
Como muitas fraturas das extremidades superiores são atendidas em
pronto-socorro, onde a redução e a imobilização são feitas imediatamente, a
qualquer hora, os pacientes podem não ser enviados para a Terapia
Ocupacional e não recebem ensinamento sobre o programa de tratamento,
destinados as suas necessidades específicas.
Encaminhados para a Terapia Ocupacional, urge instaurar protocolos de
tratamento e estabelecer
um sistema de referencia de trabalho com os
cirurgiões ortopedistas e médicos dos pronto-socorros.
A pesquisa corrente indica o programa adequado para o uso de todos os
músculos e articulações que não estão imobilizados e leva ao retorno funcional
mais rápido e diminui ou, elimina a necessidade de tratamento depois da
imobilização, e evita a ocorrência de certos efeitos colaterais da imobilização,
como articulação rígidas e fraqueza.
Na imobilização inicial, o paciente precisa de um programa de
movimentos definitivo para eliminar edema e atrofia por desuso do osso e
músculos, que ocorrem com inatividade e são comuns depois da imobilização .
A contração dos músculos que cruzam o sitio da fratura realmente fazem com
que as extremidades ósseas se invadam mutuamente, o que encoraja a
cicatrização.
35
Durante a imobilização no gesso ou braçadeira para fraturas na
extremidade superior, os pacientes devem ser encorajados a usar os músculos
e articulações através do uso funcional da extremidade . O terapeuta
Ocupacional pode esquematizar um programa terapêutico que incorpore
trabalho, lazer e cuidados pessoais.
Comumente, os moldes de gesso são usados para a imobilização de
fraturas , entretanto, há grandes possibilidades do surgimento de edemas
dentro da extremidade no gesso. O dano do tecido mole associado a fratura
resulta em edema extracelular. Não sendo este tratado rapidamente, o liquido
extracelular gelifica e liga todo o tecido com aderências, condição que retarda a
restauração do movimento e da função. O Terapeuta Ocupacional incluirá no
plano de tratamento uma série, potencial de contração muscular a fim de
bombear o liquido do edema para fora e manter as fibras musculares livres de
aderências a outras estruturas.
O edema excessivo ou dano na circulação arterial pode resultar em
compressão do nervo e do músculo. O nervo regenera-se, mas o músculo pode
sobreviver com isquemia por apenas 6 a8 horas, e a mão pode se regenera .
Por outra lado , se a oclusão arterial for completa, leva a isquemia de
Volkmann, que pode ser causada por edema ou flexão aguda do cotovelo, que
comprime uma arterial contra o osso.
5.1.2 SEGUNDO ESTÁGIO
Este momento segue a consolidação do osso.Quando a imobilização do
paciente termina, pode-se fazer a avaliação da variação ativa dos movimentos,
se estes forem deficientes, o Terapeuta Ocupacional iniciará um programa de
atividades, com o objetivo da obtenção progressiva dos movimentos ativos.
36
O programa de tratamento deve ser constituído de movimento ativo
suave para adquirir forca e variação de movimento para corrigir qualquer déficit
observado
O objetivo é atingir variação de movimento suficiente na extremidade
imobilizada e para as necessidades do paciente em suas atividades de vida
diária e pratica.
CONCLUSÃO
O membro superior apresentar importantes articulações necessárias
para o perfeito desempenho na realização funcional dos movimentos da mão.
Haja visto que, a mão é uma parte integrante fundamental para a execução das
atividades da vida diária e pratica do ser humano.
A fratura da extremidade distal do radio, acomete anatomicamente
estruturas complexas e indispensáveis na biomecânica do movimento do
punho e mão.
O paciente acometido pelo traumatismo da fratura, e atendido
primeiramente em um pronto-socorro e logo após receber os primeiros
socorros e encaminhado aos cuidados de um profissional Traumato
ortopedista.
Em decorrência da estrutura anatômica da fratura e havendo
comprometimento articular, urge a realização do tratamento cruento da fratura
e posterior utilização de fixador externo para estabilização, associado a fios de
kirscher.
37
O ortopedista encaminhará o paciente imobilizado para o setor
Terapeutico Ocupacional para receber orientações.
O Terapeuta Ocupacional priorizará no plano de tratamento a
manutenção dos movimentos ativos das articulações e a prevenção de
edemas, rigidez articular e atrofia muscular.
Também fará parte do plano de tratamento orientações para realização
dos cuidados pessoais , e realização gradual das atividades de vida diária e da
vida pratica.
O
método
Terapêutico
Ocupacional,
apresenta
como
objeto
a
manutenção e a obtenção gradual da capacidade funcional dos movimentos
para a realização das atividades.
O plano de tratamento é realizado a partir das potencialidades
apresentadas e do déficit observado no quadro cineciológico do paciente.
A Atuação da Terapia Ocupacional na reabilitação de pacientes com
fratura da extremidade distal do rádio é indispensável para o restabelecimento
dos movimentos do punho e da mão e para aquisição da autonomia funcional
das atividades diária e pratica.
O paciente ao termino do tratamento estará habilitado ao retorno de sua
atividade profissional e social reintegrando-se a vida em família e finalmente
em sociedade.
Urge-nos ressaltar, o lugar fundamental do Docente do Ensino Superior
na atuação do profissional de Terapia Ocupacional no processo de reabilitação,
do paciente com déficit de capacidade funcional, seja para prevenção, seja,
para aquisição de níveis motores comprometidos, com o objetivo de
restabelecer movimentos e a realização de suas atividades humanas.
38
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1. ALBERTONI, W. M. Cirurgia de Mão e Membro Superior. Revista Brasileira
de Ortopedia – Vol 37, Nº 1 - 2 - Jan/ Fev, 2002.
2. FINGER, J. A. Terapia Ocupacional. São Paulo: SARVIER, 1971.
3.MAC
DONALD.
Terapia
Ocupacional
em
Reabilitação.
São
Paulo:
SANTOS,1986.
4.PARDINI, A. G. Traumatismo da mão. Rio de Janeiro: MEDSI, 2000.
5. REIS, F. B.Traumatologia do Membro Superior. São Paulo: SANTOS, 1999.
6.TROMBLY, C. A.Terapia Ocupacional para Disfunção física. São Paulo:
SANTOS, 1989.
7.ULSON, H. J. R. Fraturas da extremidade distal do rádio e da ulna. In Pardini:
Traumatismo de mão. Rio de Janeiro: MEDSI, 2000.
39
ÍNDICE
FOLHA DE ROSTO
2
AGRADECIMENTO
DEDICATÓRIA
3
4
RESUMO
5
METODOLOGIA
6
SUMÁRIO
7
INTRODUÇÃO
8
CAPÍTULO I
Anatomia
10
1.1 - A anatomia do punho
1.2 – Os músculos
1.3 – As articulações e ligamentos
1.4 – A face e bainhas sinoviais
1.5 – As artérias
1.6 – Os nervos
CAPÍTULO II
Biomecânica
17
2.1 - A biomecânica do punho
2.2 - Os movimentos do punho
CAPÍTULO III
Fratura
3.1 - A classificação das fraturas
3.1.1 Fraturas com ou sem desvio
3.1.2 Fraturas Irredutíveis
3.1.3 Fraturas com desvio redutíveis
3.2 – O tratamento dos comprometimentos
3.3 – A fratura mal consolidada
3.4 - As alterações dos movimentos do punho
3.5 – O déficit de força e de preensão
20
40
CAPÍTULO IV
27
Terapia Ocupacional
4.1 – Conceituação
4.2 – Objetivo, Objeto e Método
4.3 – Terapia Ocupacional para o membro Superior
4.3.1 – A mão
CAPÍTULO V
32
Abordagem Biomecânica
5.1 – Estágios para o Tratamento
5.1.1 – O primeiro estágio
5.1.2 – O segundo estágio
CONCLUSÃO
36
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
38
ÍNDICE
39
41
FOLHA DE AVALIAÇÃO
Nome da Instituição:
Título da Monografia:
Autor:
Data da entrega:
Avaliado por:
Conceito:
42
ATIVIDADES CULTURAIS