TERAPIA NUTRICIONAL EM
PEDIATRIA
Especialização em Nutrição Parenteral
e Enteral/ PUCRS
Nut. Sônia Alscher
QUANDO INDICAR O
SUPORTE NUTRICIONAL?
QUANDO INDICAR O
SUPORTE NUTRICIONAL?
• Perda de peso superior a 5% nos últimos 3 a 5
meses (não lactentes);
• Índice de peso/altura inferior ou igual a 90% ou
abaixo do percentil 10;
• Albumina inferior ou igual a 3,2g/dL (ausência de
estresse metabólico nos últimos 14 dias);
• Prega cutânea do tríceps inferior ao percentil 5;
• Diminuição do peso e/ou estatura em pelo menos 2
canais de crescimento;
• Ingestão voluntária menor do que 70% das
necessidades por mais de 5 dias;
Chwals, Walter J. Terapia nutricional
do paciente pediátrico grave, 2005
PACIENTE PEDIÁTRICO GRAVE
• Quando iniciar a terapia nutricional?
ESTRESSE AGUDO
Citocinas 
Hormônios contraregulatórios  - resistência à insulina
GH  IGF-1 
Proteína
Proteínas de
visceral (préFÍGADO
fase aguda
albumina) 
ACÚMULO
(PCR) 
DE AA
Músculo (3metil-histidina
urinária )
ENERGIA
(GER) 
Gliconeogênes
e (NUT) 
Oxidação de
CHO e AG 
CONSEQÜÊNCIAS DO
ESTRESSE METABÓLICO
• Músculo esquelético:
– Neoglicogênese (alanina, glicina e BCAA);
– Redução de massa corpórea;
• Sistema ventilatório:
– Redução de massa diafragmática;
– Alterações no parênquima respiratório, com
disfunção ventilatória;
– Elevação do consumo de O2 e na produção de CO2;
– Quociente respiratório aumentado
CONSEQÜÊNCIAS DO
ESTRESSE METABÓLICO
• Coração:
– Diminuição de massa muscular com diminuição de
reserva cardíaca;
– Edema cardíaco;
– Elevação do débito cardíaco e da freqüência cardíaca
e redução da resistência vascular periférica;
• Fígado:
– Aumento da síntese de proteínas de fase aguda
– Redução na síntese de outras proteínas plasmáticas
– Alteração do metabolismo de drogas;
CONSEQÜÊNCIAS DO
ESTRESSE METABÓLICO
• Rins:
– Diminuição da capacidade de concentração;
– Diminuição da capacidade de excreção ácida;
• Via digestiva:
– Diminuição da superfície de absorção;
– Diminuição da motilidade;
– Predisposição à translocação bacteriana (DMOS);
• Sistema imune:
– Aumento da incidência, gravidade e duração das
doenças infecciosas;
– Imunidade deficiente.
ADAPTAÇÃO AO ESTRESSE
Magnitude da
resposta
DMOS
morte
DMOS
morte
 Perfusão periférica,
temp, TMB, cons O2,
deb cardíaco, insulin,
glicemia
temp, FC, TMB, cons
O2, cortisol, ACTH,
glucagon, AG, glicemia,
ác lático
 contraregulatórios,
AG, ác lático
Recuperação
crescimento
Metas
nutricionais
Insulina e
catecolaminas normal
Complicações
Febre
Taquicardia
Vasodilatação
Suporte
nutricional
deficiente
 gradativo da TN
TN mínima
1
2
Fase de choque (Ebb fase)
3
4
Fase catabólica (Flow fase)
5
6
Fase anabólica
7
Dias após agressão
COMPLICAÇÕES
Magnitude da
resposta
DMOS
inicial
HIPERMETABOLISMO
DMOS
tardio
PERSISTÊNCIA, REATIVAÇÃO OU NOVO FATOR DE AGRAVO
MORTE
0
3
Fase aguda
6
9
13
15
18
Fase de
Fase de
Fase de
recuperação
recuperação
recuperação
Dias após agressão
21
TERAPIA NUTRICIONAL
NA SEPSE, DMOS E TRAUMA
• TMB amentada de 1,1 a 1,5 vezes;
• Condutas básicas:
– Oferta hídrica adequada (diarréia, edema, disfunção
renal, cardíaca ou hepática);
– Introdução precoce de nutrientes (primeira 48h, via
enteral);
– Monitorização glicêmica
– Aumento da oferta protéica
– Evitar a hiperalimentação
HIPERALIMENTAÇÃO
• Efeitos sobre a respiração:
– Aumenta o quociente respiratório, independente da
quantidade de CHO na dieta;
• Função hepática:
– Aumenta a carga de trabalho hepático, podendo
gerar lesão hepatocelular;
• O metabolismo do estresse não pode ser
revertido pela superalimentação;
• Impacto negativo na sobrevivência.
Necessidades energéticas
TERAPIA NUTRICIONAL
Recomendações diárias de energia para crianças (RDA,
1989)
Fonte: National Research Council. Recommended dietary allowances. Washington, National Academy Press, 1989.
Necessidades energéticas
TERAPIA NUTRICIONAL
• Métodos para determinação do
GEB:
Referência
Sexo
Idade
Equação GEB
OMS
Masculino
0 a 3 anos
60,9 (P) – 54
3 a 10 anos
22,7 (P) + 495
0 a 3 anos
61 (P) – 51
3 a 10 anos
22,5 (P) +499
Feminino
P=peso real Kg; E=estatura real cm
Fonte: World Health Organization. Energy and Protein Requiriments. WHO Techinical Report Series. Nº
724. Geneva: World Health Organization, 1985.
Necessidades energéticas
TERAPIA NUTRICIONAL
• HOLLIDAY SEAGAR:
– Até 10 Kg: 100Kcal/Kg
– 11 – 20 Kg: 1000Kcal + 50Kcal/cada Kg
– > 20 Kg: 1500Kcal + 20Kcal/cada Kg
Falcão MC; Carrazza FR, 1999
Necessidades energéticas
TERAPIA NUTRICIONAL
FATORES QUE MODIFICAM A NECESSIDADE CALÓRICA CALCULADA
ATIVIDADE
FATOR ATIV
Confinado
1,2
Febre
Cada 1°C
Fora do leito
1,3
EST CLÍNICO
GRAVIDADE
FATOR LESÃO
Moderado
1,2 a 1,3
Grave
1,3 a 1,5
Esquelético
1,2 a 1,35
Fechado
1,15 a 1,35
Pequena
1,0 a 1,1
Grande
1,1 a 1,2
1,12
Infec/sepse
Trauma
Cirurgia
Necessidades protéicas
TERAPIA NUTRICIONAL
Necessidades de proteína por Kg de peso da criança
(RDA 1989)
Idade
g/dia
< 6 meses
2,2
6 a 12 meses
1,6
1 a 3 anos
1,2
4 a 6 anos
1,1
7 a 10 anos
1,0
Fonte: National Research Council. Recommended dietary allowances. Washington, National Academy Press, 1989.
Necessidades de carboidratos e lipidios
TERAPIA NUTRICIONAL
CARBOIDRATOS E LIPÍDIOS
CHO – evitar dieta hiperglicídica (aumento da
produção de CO2)
LIP – 30% do VCT, máximo de 4g/Kg/dia
ÔMEGA 3 – efeito antiinflamatório
ÔMEGA 6 – efeito imunossupressor e pró-inflamatório
Falcão MC; Carrazza FR, 1999
Outros nutrientes
TERAPIA NUTRICIONAL
OUTROS NUTRIENTES
ARGININA E GLUTAMINA – imunomoduladores
FERRO – observar quantidades
VITAMINA C e ZINCO – cicatrização
ELETRÓLITOS - monitorização
CASO CLINICO
Paciente pediátrico grave:
Queimado
Caso clínico - Queimados
• Identificação:
– J.A, 4 anos, masculino, vítima de queimadura de
terceiro grau, causada por eletricidade (30% SCQ);
– Criança chega ao atendimento de emergência
inconsciente, e é encaminhada para os
precedimentos necessários;
– Peso e estatura informados: 18Kg, 100 cm
Caso clínico – Queimados
PROFUNDIDADE DA QUEIMADURA
• I grau: compromete somente a epiderme, com eritema
e ardência local, melhora em 3 a 5 dias;
• II grau: compromete a epiderme e a derme, acarreta
dor intensa, bolhas e ulcerações cruentas, com grande
perda de plasma:
– II grau superficial: cicatriza em torno de 2 semanas
– II grau profundo: mais de 30 dias
Caso clínico – Queimados
PROFUNDIDADE DA QUEIMADURA
• III grau:
– destruição de tecido cutâneo, anexos dérmicos e
tecidos profundos (vasos, nervos, músculos, tendões
e ossos
– Coloração enegrecida ou perolácea, indolor, pois
destrói inervações;
– Obrigatoriamente necessita de enxerto
Caso clínico – Queimados
EXTENSÃO DA QUEIMADURA
Caso clínico – Queimados
PROCEDIMENTOS DE EMERGÊNCIA
• Foi realizada
fasciotomia
descompressiva no
atendimento de
urgência
Fasciotomia descompressiva
Caso clínico – Queimados
CUIDADOS INICIAIS
• Exame físico geral:
– Quadro respiratório: sem lesões inalatórias e sem
inalação de gases tóxicos;
– Estado hemodinâmico: temperatura a 38°, pele e
mucosas pálidas, boa perfusão, pulso e pressão arterial
baixos, desidratada;
– Estado de consciência: grau de consciência, pupilas
foto-reagentes;
– Grau de extensão da lesão: SCQ (II e III grau);
• Lesões e politraumas;
• Maus tratos
Caso clínico – Queimados
CUIDADOS INICIAIS
• Medidas gerais:
– Sedação e analgesia: sedar para diminuir a dose
de analgesia (dor aumenta o hipermetabolismo);
– Limpeza e curativos: Água e gaze (hipotermia em
mais de 25% da SCQ), não romper bolhas,
isolamento;
– Oxigenação: manter vias aéreas livres;
– Acesso venoso: o mais rápido possível;
Caso clínico – Queimados
CUIDADOS INICIAIS
• Ressuscitação hídrica:
Caso clínico – Queimados
CUIDADOS INICIAIS
• Exames auxiliares:
– Gasometria arterial: estado metabólico e ventilatório;
– Hemograma completo: anemia e infecções;
– Urina: densidade (hidratação);
– Uréia e creatinina: função renal;
– Eletrólitos: hiperK inicial, hipo Ca, Mg e Na;
– Transaminases e enzimas cardíacas: TGO, TGP, CPK e CKmb
– Ecocardiograma e eletrocadiograma: choques elétricos
Caso clínico – Queimados
TERAPIA NUTRICIONAL
• Via enteral preferencial;
• Início, se possível nas primeiras 24h;
• Nutrição parenteral: incapacidade de uso do TGI
ou de receber NE efetiva em 4 a 5 dias;
• Logo após o acidente: aumento do metabolismo
basal (até o dobro em mais de 50% da SCQ);
Caso clínico – Queimados
TERAPIA NUTRICIONAL
• Evitar o jejum, mesmo sendo comum a
inapetência por dor, ansiedade, manipulações
excessivas, odor de queimado, medo;
• Vantagens da dieta enteral:
– Reforça a defesa do hospedeiro;
– Diminui resposta hipermetabólica;
– Mantém estrutura da mucosa intestinal íntegra;
– Previne translocação bacteriana;
– Evita destruição da microflora.
TERAPIA NUTRICIONAL
NECESSIDADES ENERGÉTICAS
RDA para idade
Currieri (3 – 15 anos)
TMB + 40 kcal x SCQ
Cunninghan
TMB x 1,4 a 1,7 vezes
TERAPIA NUTRICIONAL
GER – HARRIS BENEDICT PARA
CRIANÇAS
GER= 22,1 + (31,1 x PC) + (5 x altura)
Necessidades protéicas
TERAPIA NUTRICIONAL
NECESSIDADES PROTÉICAS
•Crianças menores de 3 anos: 3g ptn/Kg/dia
•Crianças maiores e adolescentes: 1,5 a 2,5
ptn/Kg/dia
•Relação N/calorias não protéicas: 1:100 a 1:150
•20% do VCT
Falcão MC; Carrazza FR, 1999
Caso clínico - Queimados
• Após 10 dias da
fasciotomia,
apresentando necrose
seca, sem perda de
funcionalidade do
membro ou edema.
Imagem após 10 dias de
queimadura
Caso clínico – Queimados
TERAPIA NUTRICIONAL
– Avaliação do estado nutricional (antropometria,
exames bioquímicos, exame físico);
– Avaliação da extensão e do grau de queimadura;
– Determinação da terapia nutricional
(necessidades energéticas, protéicas, demais
macronutrientes, nutrientes imunomoduladores,
necessidade hídrica, sugestão de fórmula,
volume, administração a ser usado, possibilidade
de NPT)
PACIENTE PEDIÁTRICO
CRÔNICO
Cardiopatias
Neuropatias
Insuficiência respiratória
Insuficiência renal
CARDIOPATIAS CONGÊNITAS
CARDIOPATIAS CONGÊNITAS
• 24 a 90% das crianças cardiopatas
apresentam desnutrição;
• Efeitos da desnutrição sobre o coração:
– Diminuição da massa miocárdica;
– Diminuição do débito cardíaco e ativação de
mecanismos compensatórios;
– Prejuízo na função e no metabolismo cardíaco
Tipos
CARDIOPATIAS
Acianogênicas:
- Comunicação interatrial (CIA)
- Comunicação Interventricular
(CIV)
- Defeito do septo Atrioventricular
(DSAV)
- Persistência do Canal Arterial
(PCA)
- Dupla via de saída do
ventrículo direito (DVSVD)
- Estenose Aortica
- Estenose Mitral
- Coartação de Aorta
- Estenose Pulmonar
Cianogênicas:
- Tetralogia de Fallot
- Transposição de Grandes
Artérias
- Atresia Tricústide
- Atresia Pulmonar
- Truncus Arteriosus
- Drenagem Anômala Total
de Veias Pulmonares
- Anomalia de Ebstein
CIA – Comunicação intra-atrial
CIV – Comunicação
intra-ventricular
Tetralogia de Fallot
Tetralogia de Fallot
EFEITOS DA LESÃO CARDÍACA
NO ESTADO NUTRICIONAL
• Ingestão insuficiente:
– Baixa aceitação VO (dispnéia, 88% da
recomendação);
– Calcular necessidade energética com o peso ideal
para estatura;
• Hipermetabolismo:
– Aumento do trabalho do miocárdio, da musculatura
respiratória e do sistema hematopoiético;
• Alterações nas proteínas contráteis:
– Incapacidade das ptn contráteis do miocárdio em
transformar energia química em trabalho mecânico.
OUTRAS ALTERAÇÕES
• Hipóxia celular:
– Aumento da eritropoiese, hiperplasia da série
vermelha, redução da tensão de O2 no sangue
venoso = hipóxia celular é a conseqüência mais
importante da insuficiência miocárdica e da ICC;
– Reduz níveis de ATP;
– Papel central na patogênese cardíaca;
• Perdas anormais pelo TGI:
– Impacto da hipóxia sobre o intestino;
– Limitação da capacidade absortiva.
Cardiopatias
TERAPIA NUTRICIONAL
• Cuidados:
– Dificuldade de eliminação de água;
– Sistema respiratório trabalhando ao máximo;
– Maior porpensão às complicações da TN
(glicose, oferta hídrica, hiperalimentação);
– Necessidades específicas: carnitina, tiamina,
K, Mg, Ca, Se, P.
Cardiopatias: Pré-operatório
TERAPIA NUTRICIONAL
• Objetivo: melhorar o estado nutricional e
preparar para cirurgia;
• Recomendações:
– 150 Kcal/Kg de peso ideal para a estatura
(lactentes);
– Outros métodos de cálculo de necessidades
energéticas;
– Hiperprotéica (RDA, no mínimo);
– Demais nutrientes (vitaminas, SM, lipídios, CHO)
Cardiopatias: Pós-operatório
TERAPIA NUTRICIONAL
• Observar risco:
– Maior instabilidade;
– Maior tempo de VM;
– Permanência mais prolongada na UTI;
– Dificilmente atingem necessidades nas duas
primeiras semanas de PO
– Reposta inflamatória ao trauma, circulação extracorpórea – sepse (aguardar fase de anabolismo).
Cardiopatias: Pós-operatório
TERAPIA NUTRICIONAL
• Recomendações:
– Evitar hiperalimentação;
– UTI: oferta nutricional limitada em 1,1 a 1,2 vezes a
TMB;
– Após 7 dias: aumentar gradativamente aporte
nutricional (fase de recuperação);
– Se não houver perspectiva de receber NE em até 5
dias, iniciar NPT
INSUFICIÊNCIA
RESPIRATÓRIA AGUDA
INSUFICIÊNCIA
RESPIRATÓRIA AGUDA
• Desnutrição, aumento da TMB,
complicações:
– Limitações na capacidade de manipular
volume hídrico e substrato;
– Ofertas excessivas de líquidos e de nutrientes
comprometem a função pulmonar;
– Necessidade de restrição de volume hídrico, e
consequentemente, menor oferta nutricional.
EFEITOS DA DESNUTRIÇÃO
SOBRE A FUNÇÃO PULMONAR
• Perda de massa muscular diafragmática,
comprometimento da musculatura respiratória e
redução da ventilação pulmonar;
• Predisposição à infecção, por atelectasia r
redução da função imunológica;
• Redução da eficiência da fagocitose e aumento
da aderência das bactérias ao epitélio
respiratório, favorecendo a colonização
bacteriana.
EFEITOS DA HIPÓXIA NO
ESTADO NUTRICIONAL
• Alterações nutricionais e
metabólicas:
– Afeta a regulação do metabolismo energético
e a transcrição genética;
– Diminui a ingestão alimentar;
– Promove a atrofia muscular e a diminuição da
atividade;
PROCESSO DE DESNUTRIÇÃO
Insuficiência respiratória aguda
TERAPIA NUTRICIONAL
• Oferta hídrica:
– Considerar a
necessidade de
restrição de volume e
perdas concomitantes;
– Avaliação diária de
peso e balanço hídrico
para avaliar o estado
de hidratação;
• Oferta de
eletrólitos:
– Hipocalcemia reduz a
contração da
musculatura
difragmática;
– Hipopotassemia causa
fraqueza muscular;
– Hipofosfatemia está
associada a um maior
tempo de internação
Insuficiência respiratória aguda
TERAPIA NUTRICIONAL
• Energia:
– Evitar hiperalimentação;
– Baseado nas necessidades de crianças
normais:
• 1,2 a1,3 vezes a TMB
– Ventilação mecânica:
• Redução da atividade
• Sedação
• Diminuição das necessidades energéticas
Insuficiência respiratória aguda
TERAPIA NUTRICIONAL
• Macronutrientes:
– CHO:
• evitar sobrecarga;
– Lipídios:
• não ultrapassar 50%
• Ômega3 e 6, AG essenciais
– Proteínas:
• Hiperprotéica (1g à 3g/Kg por dia)
• Aa cadeia ramificada
Insuficiência respiratória aguda
TERAPIA NUTRICIONAL
• Objetivos:
– Fase inicial: atenuar perdas pelo hipercatabolismo,
preservar massa corpórea, sem prejudicar as trocas
gasosas (TMB+20 ou 30%);
– Segunda fase: com a resolução do estresse
metabólico, deve-se aumentar a oferta energética
para promover o anabolismo
Insuficiência respiratória aguda
TERAPIA NUTRICIONAL
• Iniciar NE preferencialmente nas primeira
24 a 48h;
• Parâmetros de função intestinal
adequada:
– Ausência de distensão abdominal ou vômitos;
– Resíduo gástrico em pequena quantidade
Insuficiência respiratória aguda
TERAPIA NUTRICIONAL
• Posição da sonda:
– Atonia gástrica: sepse, sedação;
– Indicação de sonda com posicionamento póspilórico (menor risco de aspiração).
• Pneumonia aspirativa:
– Diminuição do nível de consciência, posição
supina e presença de tubo endotraqueal ou
SNE;
– Gastroparesia, colonização da orofaringe e
estômago;
– Agentes pró-cinéticos (metoclopramida).
FATORES QUE PODEM
RETARDAR A RETIRADA DA VM
• Desnutrição;
• Secreções, broncoespasmo, atelectasias;
• Broncodisplasia pulmonar;
• Febre;
• Excesso de CHO, levando a um aumento no QR;
• Acidose metabólica, hipofostatemia,
hipocalcemia, hipomagnesamia;
• Atrofia pelo desuso da musculatura respiratória
BRONCODISPLASIA PULMONAR
• Alterações crônicas, caracterizada pela
necessidade de O2:
– além do 28° dia de vida;
– Por repedidas doenças pulmonares;
• Cursa com:
– Aumento da TMB (25% maior);
– Necessidade de suplementar eletrólitos (diuréticos);
– Uso de corticoesteróides (depleção ptn, déficit de
crescimento e diminuição da mineralização óssea);
SÍNDROME DO DESCONFORTO
RESPIRATÓRIO AGUDO - SDRA
• Diminuição do parênquima pulmonar e
lesão da barreira no alvéolo capilar, com
aumento da permeabilidade;
• Cursa com:
– Aumento do GEB e catabolismo protéico;
– Risco nutricional devido à resposta
inflamatória;
– Reduzir oferta de CHO.
INSUFICIÊNCIA RENAL
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
• Condição clínica decorrente da redução abrupta
dos rins;
• Secundária a uma doença de base, com dano
renal:
– Hipóxico-isquêmico ou nefrotóxico
• Repercussões metabólicas e nutricionais:
– Gravidade da queda da função renal;
– Causa da IRA;
– Presença de estresse metabólico;
– Desnutrição prévia.
ALTERAÇÕES
METABÓLICAS NA IRA
• Metabolismo energético:
– Na ausência de sepse, GEB diminuido ou igual a
indivíduos normais;
– Com sepse: evitar aumento excessivo da oferta
calórica (20 a 30% do GEB);
• Metabolismo protéico:
– Acelerado catabolismo protéico e balanço
nitrogenado negativo;
• Metabolismo dos CHO:
– Intolerância à glicose e hiperglicemia;
– Glicose é eliminada em todas as formas de diálise
ALTERAÇÕES
METABÓLICAS NA IRA
• Metabolismo de lipídios:
– Hipertrigliceridemia, colesteral normal ou
diminuído (HDL-c)
• Micronutrientes:
– Diálise: perda de micronutrientes
– Ingestão oral é insuficiente
Insuficiência renal aguda
AVALIAÇÃO METABÓLICA
Objetivos: os mesmos para paciente com estresse metabólico
GRAU DE HIPERCATABOLISMO
LEVE
MODERADO
GRAVE
Situação clínica
GNDA
Cirurgia eletiva,
infecção
Sepse, DMOS
Mortalidade
20%
50%
>80%
Diálise
Rara
Freqüente
Freqüente
Via de
administração
Oral
Enteral e/ou
parenteral
Enteral + parenteral
Energia (%TMB)
100%
110 – 120%
130%
Substratos
Glicose
Glicose + lipídios
Glicose + lipídios
Aminoácidos
AAE + AANE
AAE + AANE
AAE + AANE
Nutrientes
Dieta
Fórmulas e/ou NP
Fórmulas + NP
Adaptação de Druml, W. Nutritional management of acute renal failure. Am J Kidney Dis 37(1 suppl2):S89-94, Jan 2001
Insuficiência renal aguda
TERAPIA NUTRICIONAL
• Energia:
– Presença de hipercatabolismo: acréscimo de 20 a 30% da TMB;
• Carboidratos:
– 50 a 60% do VCT;
• Lipídios:
– 25 a 40% do VCT
– NPT (0,5 a 2,0g/Kg)
• Proteínas:
– Sem estresse: recomendações normais para faixa etária;
– Hipercatabolismo: objetivo é a manutenção da massa corpórea
e não o crescimento
– Kcal não protéicas:g N = 1:100
INSUFICIÊNCIA RENAL
CRÔNICA
• Principais alterações:
– Alteração no metabolismo dos CHO, com resistência
periférica à insulina;
– Alteração no metabolismo do Ca (osteodistrofia e
hipoparatireoidismo);
– Produção deficiente de eritropoetina (anemia);
– Redução da produção de hormônios da tireóide;
– Hemorragias, por defeitos nos mecanismos de
coagulação;
– Uremia com auto-intoxicação endógena.
Insuficiência renal crônica
DESNUTRIÇÃO
• Época da vida em que iniciou a IRC;
• Presença de sintomas: anorexia, vômitos, máabsorção, alteração do paladar (Zn);
• Perda de nutrientes causada pelo tratamento
dialítico;
• Baixa ingestão protéico-energética
(tto.conservador e dialítico);
• Dieta hiperprotéica: efeito deletério do rim e
aumento da desnutrição
Insuficiência renal crônica
TERAPIA NUTRICIONAL
• Objetivos:
– Favorecer o crescimento e reduzir o grau de
desnutrição;
– Retardar ao máximo a evolução da doença para a
fase terminal;
– Minimizar as conseqüências metabólicas da uremia;
– Repor nutrientes perdidos no tratamento dialítico;
– Amenizar distúrbios do metabolismo de proteínas e
lipídios pós transplante.
Insuficiência renal crônica
TRATAMENTO CONSERVADOR
• Calorias:
– No mínimo 100% da RDA para idade da estatura ou
para o peso ideal para estatura;
• Proteínas:
– Controle de ingestão de proteínas, sem restrição
severa (crescimento), com ingestão calórica
adequada;
• Líquidos:
– Sem restrição;
– Restrição somente em casos de edema,
hipertensão...
Ingestão de calorias e proteínas recomendadas para
crianças em tratamento conservador e dialítico
IDADE
KCAL /Kg/dia
PROTEÍNAS (g/Kg/dia)
Conservador
Hemodiálise
CAPD
0 – 0,5
108
2,2
2,6
2,9 – 3,0
0,5 – 1
98
1,6
2,0
2,3 – 2,4
1–3
102
1,2
1,6
1,9 – 2,0
7 – 10
70
1,0
1,4
1,7 – 1,8
55
45
40
1,0
0,9
0,8
1,4
1,3
1,2
1,7 – 1,8
1,4 – 1,5
1,3
47
40
38
1,0
0,8
0,8
1,4
1,2
1,2
1,7 – 1,8
1,4 – 1,5
1,3
Meninos
11 – 14
15 – 18
18 – 21
Meninas
11 – 14
15 – 18
18 – 21
National Kidney Foundation – DOQI. Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. Am J Kidney Dis 35 (6)
(suppl 2):S105-37, 1996
Insuficiência renal crônica
TRATAMENTO CONSERVADOR
• Sódio de potássio:
– Sem restrição;
– Edema ou hipertensão: 1 a 2 mEq/Kg/dia (dieta
sem adição de sal);
– Diuréticos: atenção ao K;
• Cálcio, fósforo e Vit D:
– RDA
– Atenção à osteodistrofia renal
• Vitaminas e SM:
– RDA
Insuficiência renal crônica
TRATAMENTO DIALÍTICO
• Calorias:
– RDA (usar peso seco);
– CAPD: considerar glicose do dialisato no cálculo da
ingestão calórica total (7 a 10 Kcal/Kg/dia);
• Proteínas:
– Oferta aumentada: RDA + 0,4 g/Kg/dia;
– 60 a 70% PAVB;
• Líquidos:
– Observar ganho de peso interdialítico, edema,
hipertensão ;
– 400 a 600ml/m2/dia adicionada ao volume urinário
de 24h.
Insuficiência renal crônica
TRATAMENTO DIALÍTICO
• Sódio e potássio:
– Restrição apenas na presença de edma,
excesso de ganho de peso enterdialítico ou
hipertensão;
– 1 a 2mEq/Kg/dia;
• Cálcio, fósforo, vitaminas e SM:
– Idem tratamento conservador
TRANSPLANTE RENAL
• Alterações metabólicas:
– Catabolismo protéico: glicocorticóides e
ciclosporina (imunossupressores);
– Obesidade: aumento do apetite (corticoesteróides);
– Hiperlipemia: hipercolesterolemia,
hipertrigliceridemia e baixos níveis de HDL-c
(doenças cardiovasculares).
Transplante renal
TERAPIA NUTRICIONAL
• Calorias:
– Promover anabolismo e adequação do peso para
estatura;
– RDA idade da estatura ou peso ideal para estatura;
– Ingestão calórica controlada na obesidade (estimular
atividade física);
• Proteínas:
– Primeiros meses: ingestão aumentada (2-3g/Kg/dia);
– RDA para idade, não ultrapassando 10 a 15% do
VCT;
Transplante renal
TERAPIA NUTRICIONAL
• Demais nutrientes:
– Não há necessidade de restrição;
– Observar alterações:
• Edema, hipertensão;
• Obesidade;
• Hiperlipemia (lipídios 30% do VCT, <300mg
colesterol);
• Catabolismo protéico.
PARALISIA CEREBRAL
INCAPACIADE DO DESENVOLVIMENTO
Constelação de transtornos que levam
a um prejuízo funcional na infância e
adolescência:
• Paralisia cerebral
• Autismo
• Retardo mental
• Deficiência visual ou auditiva
• Doenças genéticas
Fadden, K. S. et al, 1996
PARALISIA CEREBRAL
• Comprometimento neurológico
• Pré ou perinatal
• Não progressivo
• Dano às fibras nervosas motoras
• Com ou sem déficits cognitivos
• Prevalência de 2,5 por 1.000
nascidos vivos
Weiner & Levitt’s - Pediatric Neurology, 2003.
PARALISIA CEREBRAL
RISCO NUTRICIONAL
•
•
•
•
•
Desordens do movimento
Prejuízo nas habilidades orais
Condições clínicas associadas
Uso crônico de medicamentos
Estresse psicológico
CLASSIFICAÇÃO
• Monoplegia - Paralisia em apenas um
membro do corpo.
• Hemiplegia - Paralisia total das funções
de um dos lados.
• Paraplegia - Paralisia da cintura para
baixo.
• Tetraplegia - Paralisia do pescoço para
baixo.
QUANTO MAIS EXTENSO O DANO, MAIOR O
GRAU DE ATROFIA
PROBLEMAS NUTRICIONAIS
• Retardo de crescimento, baixo peso
ou sobrepeso
• Necessidades nutricionais alteradas
• Atraso das habilidades motoras orais
• Consumo alimentar inadequado ou
excessivo
• Interações medicamento- nutriente
• Constipação ou diarréia
• Cáries dentais
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL EM
PARALISIA CEREBRAL
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
•História médica/saúde
• Antropometria e histórico do padrão de
crescimento
• Avaliação dietética
• Habilidades motoras orais
• Interação medicamento/ nutriente
• Avaliação bioquímica
• Atividade física (deambulação)
American Dietetic Association: Quality
Assurance Criteria for Pediatric Condition,
1988
HISTÓRIA MÉDICA
•
•
•
•
•
•
•
•
Incapacidade motora/ Hipercinese
Epilepsia
Refluxo Gastro-Esofágico
Infecções recorrentes
Cardiopatia Congênita
Desordens Metabólicas
Depressão
Hipersensibilidade
Fadden et al. Developmental disabilities.In: Adolescent Nutrition,
1990
ANTROPOMETRIA
Relação Peso/Altura/IMC (?)
•Relação Altura/Idade
•Dobra Cutânea Triciptal
•Área Muscular do Braço
•Tabela do NCHS/Classificação cfe.
Frisancho, 1990
AVALIAÇÃO DIETÉTICA
•Hábitos alimentares incomuns
• Ingestão alimentar quantitativa e
qualitativa
• Preferências e aversões
• Observação do ambiente da refeição
• Uso de suplementos
• Intolerâncias e alergias
• Padrão de evacuação
AVALIAÇÃO DIETÉTICA
• Registro alimentar de três dias:
quantidade, modo de preparo, uso de
suplementos
• Avaliação pelas DRIs (EAR) para a idade
• Necessidades de macronutrientes podem
diferir
• Necessidades de micronutrientes podem
variar
• Importante monitorar ingestão e
antropometria p/ ajustes
AVALIAÇÃO
DE HABILIDADES ORAIS
• Modificação da consistência:
picada
amassada
liquidificada
espessados
talheres não metálicos
• Inabilidade oral completa: nutrição enteral
ANTROPOMETRIA
• Peso: às vezes, difícil de obter
• Estatura: sem contratura: comprimento
c/contratura : comprimento da tíbia
altura do joelho
• Composição corporal: dobra cutânea triciptal
área muscular do braço
balança digital suspensa
PESO
ALTURA
Comprimento da tíbia
Comprimento
Altura do joelho sentado
Altura do joelho deitado
Stevenson, R.D., 1995
FÓRMULAS PARA ESTIMAR ALTURA
0 -12 anos com contratura (Stevenson,
1995):
Estatura (cm) = 3,26 x altura da tíbia) + 30,8
6 a 18 anos com contratura (Lee e Nieman,
1995)
Mulheres: alt= 43,21 + (2,14 x altura do joelho)
Homens: alt= 40,54 + (2,22x altura do joelho)
COMPOSIÇÃO CORPORAL
Circunferência do braço
deitado
Dobra cutânea triciptal
deitado
Lee and Nieman ,1995
INTERAÇÃO MEDICAMENTO-NUTRIENTE
• Anticonvulsivantes: Vit. D, ácido
fólico
• Estimulantes do SNC: anorexia,
insônia
• Antidepressivos: apetite, retenção de
líquido
• Laxativos: absorção de nutrientes
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA
• Hemograma
• Contagem de linfócitos
• Ácido fólico
• Vitamina B6
• Cálcio (fosfatase alcalina)
• Vitamina D
AVALIAÇÃO CLÍNICA/EXAME FÍSICO
• Pele e cabelos
• Olhos
• Mucosas
• Boca
• Dentes
• Hidratação
• Contraturas
PROBLEMAS NUTRICIONAIS
• Retardo de crescimento, baixo peso
ou sobrepeso
• Atraso das habilidades motoras orais
• Consumo alimentar inadequado ou
excessivo
• Interações medicamento- nutriente
• Constipação ou diarréia
• Necessidades nutricionais alteradas
• Cáries dentais
CONDIÇÕES CLÍNICAS ASSOCIADAS
•Incapacidade motora/ Hipercinese
•Epilepsia
•Refluxo Gastro-Esofágico
•Infecções recorrentes
•Cardiopatia Congênita
•Desordens Metabólicas
•Depressão
•Hipersensibilidade a temperaturas e
consistências
CÁLCULO DADS NECESSIDADES
ENERGÉTICAS(calorias por cm de altura)
Condição
kcal
Deambulante, 5 a 12 anos
13,9 kcal/cm
Não deambulante, 5 a 12 anos
11,1 kcal/cm
Paralisia Cerebral c/ ativ. diminuída 10 kcal/cm
Paralisia Cerebral c/ ativ.aumentada 15 kcal/cm
Manual of Pediatric Nutrition. Hendricks and Walker, 1990
INTERVENÇÕES DIETÉTICAS
Orientações Gerais:
- Refeições pequenas e freqüentes
- Temperatura tépida
- Consistência de acordo com habilidade oral
- Oferecer líquidos conforme horários
- Posicionamento correto ao alimentar-se
BAIXO PESO
• Falta de habilidades orais para alimentar-se
• Necessidades energéticas acima da capacidade de
ingestão (hipercinese, infecções)
• Falta de apetite (medicação ou depressão)
• Problemas comportamentais na hora das refeições
Estratégias:
TRABALHO AMBIENTAL
FÓRMULAS LÁCTEAS HIPERCALÓRICAS
ADITIVOS CALÓRICOS NAS REFEIÇÕES
AVALIAÇÃO DA CONSISTÊNCIA
REFLUXO GASTROESOFÁGICO
Líquidos engrossados
• Obesos  engrossar com fruta
• Desnutridos  engrossar com cereais précozidos
• Constipados  engrossar com mamão e
aveia em flocos finos
 Decúbito elevado, posicionamento correto
 Não deitar a criança antes de meia hora
após a
refeição.
CONSTIPAÇÃO
- Hipotonia muscular
- Imobilidade
- Medicamentos (anticonvulsivantes e
relaxantes musculares)
- Ingestão de líquidos insuficiente
(incapacidade de manifestar sede);
salivação em excesso
ESTRATÉGIAS
• Horários de hidratação: chá de ameixa
sem açúcar
água
• Fibras: aveia / módulo de fibra
nas bebidas lácteas
nas refeições
grãos, se possível
• Frutas laxativas diariamente
SOBREPESO
• Ingestão alimentar aumentada
• Hipotonia
• Baixo gasto energético
ESTRATÉGIAS
Cálculo do VET em 7 kcal/cm
Oferecer vegetais antes do prato principal
Frutas frescas como sobremesas
Adoçantes não calóricos
NUTRIÇÃO ENTERAL
•Cálculo do VET:
Kcal/cm
•Necessidades Hídricas:
1 a 1,5 mL/kcal
•Sistema fechado de nutrição enteral:
SNG / gastrostomia
•Dietas iso e hipercalóricas com fibra
•Observar requerimento de micronutrientes
•Administração: contínua/noturna (16-18 hs)
intermitente (2h gotejando)
ORIENTAÇÕES
AOS CUIDADORES
. Posicionamento adequado na hora da refeição:
cabeça e tronco apoiados e elevados
pés apoiados
altura da mesa apropriada
o corpo próximo à mesa
. Ambiente tranqüilo, sem luzes fortes ou ruídos
. Atitudes positivas: paciência ao administrar a
refeição
. Explicar o porquê dos procedimentos/dietas
especiais
. Não realizar comentários negativos referentes à
dieta
EQUIPE MULTIDISCIPLINAR
•
Médico
• Enfermeiro
• Nutricionista
• Fisioterapeuta
• Fonoaudiólogo
• Terapeuta ocupacional
• Psicólogo
• Odontólogo
RECOMENDAÇÕES
•
•
•
•
Intervenção nutricional precoce
Equipe multidisciplinar
Vigilância nutricional
Atenção aos cuidadores
NECESSIDADE DA PARTICIPAÇÃO
CONJUNTA DE CUIDADORES,
NUTRICIONISTAS E DEMAIS
TERAPEUTAS
“Há de se cuidar do
broto, para que a vida
lhe dê flor e fruto.”
Coração de estudante – Milton Nascimento
Caso clínico: Paralisia cerebral
• Paciente pediátrico neuropata, sexo
masculino, 3 anos e 3 meses,
apresentando disfagia grave com
pneumonias recorrentes. Internou para
colocação de gastrostomia, devido á
incapacidade para alimentar-se por via
oral. Permaneceu no hospital para
recuperação nutricional, tendo alcançado
um peso atual de 11 Kg. O comprimento
da tíbia mediu 18,5 cm.
Caso clínico: Paralisia cerebral
• Faça a avaliação antropométrica
• Prescreva as necessidades de energia e
proteína
• Micronutrientes: conforme RDA
• Vitamina C: 15 mg
• Vitamina A: 300mcg
• Ferro: 7 mg
Caso clínico: Paralisia Cerebral
• De acordo com a dieta artesanal indicada,
quais os nutrientes estão contemplados
segundo 100% das necessidades desta
criança?
• Caso haja uma condição sócio-econômica
favorável, quais os produtos
industrializados que poderiam ser
utilizados na prevenção da diarréia, da
má-absorção e da intolerância à lactose?
Caso clínico: Paralisia cerebral
• Se a criança tivesse 8 meses de idade,
que alimentos seriam usados na dieta
enteral?
• Como seria planejada a administração da
dieta (velocidade de gotejamento,
horários)?
• Quais os cuidados ao infundir a dieta?