Asma na infância e
adolescência
•Epidemiologia
•Definição/Diagnóstico
•Diagnóstico diferencial
•Abordagem na intercrise e da
crise
Cristina G. Alvim
Professora Adjunta - Dpto de Pediatria/UFMG
[email protected]
Epidemiologia
Variação da Prevalência
dos Sintomas de Asma
International Study of
Asthma and Allergies in
Children (ISAAC)
Lancet 1998;351:1225
Definição
• A asma é uma doença inflamatória crônica associada a
hiper-responsividade das vias aéreas inferiores que se
traduz em episódios recorrentes de tosse, sibilância,
dispnéia e dor torácica, principalmente à noite e pela
manhã. A obstrução ao fluxo aéreo é difusa, variável e
reversível espontaneamente ou com tratamento.
• É uma condição multifatorial determinada pela interação
de fatores genéticos e ambientais
Características dos sintomas
que sugerem asma
• Episódios freqüentes de sibilos
• Sibilo/tosse induzida por exercício e outros desencadeantes que não
apenas vírus
• Tosse noturna sem resfriado
• Sintomas que persistem após 3 anos
• Duração de sintomas maior do que 10 dias
• Melhora com medicamentos de asma
CONFIRMAÇÃO:
• Exames (FP ou HRB) > 6 anos de idade
• PROVA TERAPÊUTICA
Diagnóstico
• Lactente <6 meses na primeira
crise de sibilância
• Criança 6 anos com crises
recorrentes de sibilância, com
boa resposta a salbutamol.
História Natural
• Metade dos lactentes sibilam nos primeiros 3 anos de
vida – principal causa são os vírus
• 60-70% desses lactentes não chiam mais após os 3
anos
Abaixo de 3 anos:
 Sibilantes transitórios – não é asma
• Via aérea pequena: prematuridade, tabagismo
 Sibilantes persistentes – pode ser asma
História Natural
• Metade dos casos de Asma Persistente se
iniciam antes dos 3 anos.
• 80% antes dos 6 anos.
• A perda de função pulmonar parece ocorrer
entre 1 e 6 anos
• A gravidade da asma no adulto tem correlação
com a gravidade da asma na infância
História Natural
• Após os 6 anos:
• 60% atópicos (Asma atópica)
– Intermitente: remissão ou continua intermitente
– Persistente  inflamação crônica  remodelamento
• 40% não-atópicos (Asma não-atópica)
– maioria assintomática aos 11-13 anos
História Natural
• Coorte na Austrália:
• Crianças de 7 anos que tinham episódios recorrentes de sibilância
até os 35 anos
–
–
–
–
50% eram assintomáticas aos 35 anos
15% tinham sintomas infrequentes
20% sintomas persistentes
Mas se “rótulo” de asma aos 7 anos: 32% sintomas persistentes
• Fatores de risco para persistência dos sintomas:
–
–
–
–
Múltiplos episódios antes de 2 anos
Eczema, atopia (teste cutâneo, IgE, eosinófilos)
FP (menor VEF1e maior HRB)
História familiar de atopia e asma (pais, pp mãe)
• Asma na infância é mais comum em meninos, mas persistência é
mais comum em meninas.
Asma e fenótipos
• Intervenção deve ser precoce.
• Mas em quem?
Não-atópico
Sibilante transitório
3
anos
Sibilante tardio
Sibilante persistente
6
anos
Atópico
13
anos
Fenótipos de sibilância/asma
Prevalência da Sibilância
Sibilante
Sibilante Sibilante/
transitório não atópico IGE/Asma
0
3
6
Idade (anos)
11
Adaptado de Stein et al
A clinical index to define risk of asthma in young
children with recurrent wheezing
Castro-Rodriguez et al. Am J Respir Crit Care Med, 2000
Critérios maiores:
1. História parental de asma
2. Dermatite atópica
Critérios menores
1. Rinorréia sem resfriado – rinite alérgica
2. Sibilância sem resfriado
3. Eosinofilia > 4%
Sibilância < 3 anos
+
1 Critério maior
ou 2 menores
RISCO de asma aos 6
anos, 13 anos
A clinical index to define risk of asthma in young
children with recurrent wheezing
Castro-Rodriguez et al. Am J Respir Crit Care Med, 2000
OR
Sensibilidade
E+/asma
Especificidade
E-/sadio
VPP
Asma/E+
VPN
Sadio/E-
6 anos
5,5
57%
81%
26%
94%
13 anos
3,0
39%
82%
32%
86%
Geral
3,9
42%
85%
59%
73%
6 anos
9,8
27%
96%
47%
92%
13 anos
5,7
15%
97%
51%
84%
Geral
7,1
16%
97%
77%
68%
Early
wheezer
Freqüente
Função pulmonar
Espirometria
• Pode ser normal
VEF1
CVF
VEF1/CVF
FEF25-75%
• Avaliar a gravidade
Pico de fluxo expiratório:
variação >20%
• Em alguns casos, confirma o
diagnóstico:
• Limitação ao fluxo aéreo – DVO
• VEF1/CVF < 0,80; 0,90
• Reversibilidade
• resposta ao Beta2: VEF1>12%
• Teste de esforço (8 min)
• Queda no VEF1>15%
Diagnóstico diferencial
Quando pensar em outra etiologia para sibilância recorrente?
• Início neonatal
• Atraso de crescimento/
desenvolvimento
• Vômitos/disfagia
• Sinais pulmonares focais
• Sinais de doenças
cardíacas
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Rinossinusite
RGE
Infecções virais
Fibrose Cística
DBP
TBC
Malformações
Aspiração de corpo estranho
Discinesia ciliar
Imunodeficiências
Cardiopatias
Abordagem na intercrise
Tratamento da crise
DOENÇA CRÔNICA
Terapia de manutenção
Abordagem na intercrise
Fortalecimento do vínculo do paciente com
o centro de saúde
+
Educação para saúde
+
Ênfase na prevenção e na pré-crise
Redução de consultas desnecessárias e
internações
Terapia de manutenção
Objetivos:
•
•
•
•
•
“Um médico deve ter três objetivos reais:
aliviar o sofrimento, reduzir a gravidade
da doença e reconhecer e se abster de
tratar o intratável.”
Reduzir freqüência e intensidade dos sintomas
Melhorar a função pulmonar
Reduzir uso de corticóide oral (>4 cursos por ano = fraturas)
Reduzir morbidade e mortalidade
Melhorar a qualidade de vida
Terapia de manutenção
• Classificar a asma
• Pela gravidade
– 60% intermitente ou persistente leve
– 25-30% persistente moderada
– 5-10% persistente grave
• Pelo controle
– Gravidade não é estática, varia com o tempo
– Gravidade inicial não prediz resposta
Classificação
por controle
Controlada
Parcialmente
(todos abaixo)
Controlada
Freqüência de
sintomas diurnos
<= 2 x/semana
>2x/semana
Limitação para
atividades diárias,
incluindo exercícios
Ausente
Presente
Sintomas noturnos ou
despertar por
sintomas de asma
Ausentes
Presente
Uso de medicação de
alívio
<= 2 x/semana
>2x/semana
Função pulmonar
(PEF or FEV1)‡
Normal
< 80%
Exacerbações*
Nenhuma
>=1 por ano
Não controlada
3 ou mais
características
da parcialmente
controlada
*A ocorrência de uma exacerbação deve levar a revisão da terapia de manutenção
Avaliação – outros aspectos
•
•
•
•
•
•
Número de visitas ao consultório/PA*
Absenteísmo escolar
Número de cursos de corticóide sistêmico
Hospitalizações*
Terapia intensiva
Qualidade de vida
*Avaliação crítica dessas informações
Terapia de manutenção
“Dentre vários remédios eficazes, escolha o menos sensacional.”
• Droga mais amplamente utilizada:
• Corticóide inalatório (CI)
– Seguro em doses baixas e moderadas
• Doses altas devem ser evitadas,
especialmente por mais de 6 meses
– Maior eficácia
– Menor custo
Equivalência de doses de
corticóide inalatório
Droga
Dose baixa
Dose
moderada
Dose alta
Beclometasona 100 - 200
>200 - 400
>400**
Budesonida*
100 - 200
>200 - 400
>400
Ciclesonida*
80 - 160
>160 - 320
>320
Fluticasona
100 - 200
>200 - 500
>500
* Dose única diária
**Diretrizes brasileiras – 100-400 / 400-800 / >800
Considerar a transição CFC - HFA
Terapia de manutenção
Abordagem em cinco etapas
Ajuste = Ciclo contínuo: step up and down
Asma não controlada
Asma parcialmente
controlada
Asma controlada
por três meses
STEP UP
Considerar
passar à próxima etapa
STEP DOWN
Etapa 5: tolerar certo grau de comprometimento
Anti- IgE? Corticóide oral???
Step up
Etapa 4: Encaminhar ao especialista
CI média/alta dose + LABA (+ Antileucotrieno?)
Etapa 3: CI dose média ou CI dose baixa + LABA
Etapa 2: CI em doses baixas
Etapa 1: beta 2 agonista de curta duração
Step down
Antes de STEP UP:

Adesão

Técnica

Fatores desencadeantes/agravantes:
rinite, sinusite, RGE, alérgenos, tabagismo e
transtornos emocionais
Asma parcialmente controlada, considerar também:

Satisfação do paciente

Segurança e custo-efetividade do passo seguinte
Duração e ajustes no
tratamento
Tempo para efeito do CI:
“Para a maioria dos medicamentos de controle, a
melhora se inicia dentro de dias do início do
tratamento, mas o benefício completo pode ser
evidente apenas após 3 a 4 meses.”
Nos casos graves e cronicamente não tratados, isto
pode demorar ainda mais.
Duração e ajustes no
tratamento
A redução da necessidade de medicação após o controle não é
completamente compreendida.
Pode ser resultado da reversão de algumas conseqüências do processo
inflamatório crônico. Podem ser necessárias doses mais altas para
alcançar esse benefício do que para mantê-lo.
Pode também ser reflexo da melhora espontânea (remissão) que ocorre
durante a história natural da asma, especialmente em crianças abaixo
de 5 anos e durante a puberdade.
Stepping Down
Quando a asma está controlada
Existem poucos dados experimentais sobre o momento ideal,
seqüência e magnitude da redução do tratamento.
A abordagem poderá ser diferente em pacientes diferentes,
dependendo do esquema e das doses que foram necessárias para
alcançar o controle.
As mudanças devem ser discutidas com os pacientes, colocando-se a
possibilidade do reaparecimento de sintomas e exacerbações.
Tratamento de manutenção deve ser interrompido se o paciente
permanece controlado com a menor dose do controlador, sem
recorrência dos sintomas por um ano. (Evidência D).
Concluindo:
Asma não controlada
Controlada por 1 ano
Suspende
Reduz doses
Corticóide inalatório
Aumentar dose ou
associar outro
medicamento
Asma controlada
por 3 meses
Efeitos do corticóide inalatório
• Os efeitos locais, raros na criança, são a candidíase oral e a
disfonia, que podem ser reduzidos com a utilização de espaçadores
e por enxágüe da cavidade oral.
• Crescimento:
– A asma grave não controlada afeta de forma adversa o crescimento e a
altura final.
– Quando ocorre redução da velocidade de crescimento, esta acontece
mais no primeiro ano de tratamento e é temporária. Estudos têm
demonstrado que crianças com asma, tratadas com corticoide
inalatório, atingem a altura final esperada na vida adulta.
• Infecção pulmonar - não são descritos casos de reativação de
tuberculose pulmonar inativa ou de infecção pulmonar associada à
corticoterapia inalatória.
Efeitos do corticóide inalatório
• O uso de corticóide inalado não é associado ao aumento de
catarata em crianças.
• Crises adrenais – por supressão do eixo hipotalâmico hipofisário –
são descritas em crianças em uso de elevadas dose de corticóide
inalado ou cursos de corticóide oral prolongados.
• Os corticóides inalados não aumentam o risco de cárie dentária.
• Metabolismo ósseo:
– não há relato de aumento de incidência de fraturas em crianças em uso
de corticóides inalados.
– O uso de corticóide oral e parenteral aumenta o risco de fraturas
ósseas. O risco aumenta proporcionalmente ao número de vezes em
que se administra corticóide oral ou parenteral. Esse risco aumenta em
32% a cada quatro cursos de corticóide oral.
• O corticóide inalado reduz o uso de corticóide oral.
Abordagem da crise
TRÊS SITUAÇÕES POSSÍVEIS:
• Pré-crise: criança asmática inicia com
tosse noturna e pela manhã
• Crise leve ou moderada: CS
• Crise grave
Hospitalização
Abordagem da crise




Avaliar a gravidade da crise
Iniciar o tratamento
Avaliar a resposta
Decidir sobre alta com prescrição,
observação ou internação
 Retorno para controle e orientações
LEVE
MODERADA
GRAVE
Frequência respiratória
Normal/aumentada
Aumentada
Aumentada
Frequência cardíaca
Normal
Aumentada
Aumentada
Cor
Normal
Palidez
Cianose
Consciência
Normal/agitado
Agitado
Confuso
Esforço
Retração supraesternal
Não
Sim
Sim
Fala
Normal
Frases
Palavras
Andar/ alimentar
Normal
Sentar/deitar
Consegue deitar
Dificuldade para Não alimenta
alimentar
Prefere sentar
Curva-se para
frente
Ausculta
Sibilo exp
Sibilo ins e exp
Silêncio
PFE após Bd
Normal (>80%)
60-80%
<60%
SO2
>95%
91-95%
<91%
pCO2
Normal
Normal
>45mmHg
Passo 1
Salbutamol 2 a 4 puffs, 20/20 minutos,
Repetir até 3x (1 hora)

Se respondeu bem e sustenta a resposta

ALTA: Salbutamol 2 a 4 puffs, 3/3h ou 4/4 h
“as needed”
Ideal para alta PFE > 60 %
Passo 2
Resposta parcial após 1 hora

Corticóide: prednisolona 1 mg/kg/dia, VO (35dias)
+
Salbutamol 2 a 4 puffs, de 1/1h ou 2/2h até ter
condição de alta ou decidir por internar
Avaliar saturação de oxigênio: manter SO2>=95%
Passo 3
Internação:
Crise grave
Falta de resposta ou resposta não sustentada
Hipoxemia, Vômitos, Dificuldade no manejo
Preditores de hospitalização:
PFE < 25% Pré ou < 40% Pós-tratamento
SO2 < 92%
SO2 < 90% em oxigenoterapia = gasometria = CTI?
Via inalatória
Simplificando: spray com espaçador para todos
Considerações sobre os
nebulizadores e espaçadores:
• A nebulização com oxigênio deve ser utilizada apenas em crises
com hipoxemia, ou em lactentes pequenos cujo volume corrente
não for suficiente para abrir a válvula do espaçador.
• O fluxo de oxigênio é de 6 a 8 L/min.
• O choro reduz a deposição pulmonar.
• Máscara não adaptada (2 a 3 cm de distância) reduz em 50-85% a
dose inalada.
• O volume ideal de solução é 4ml.
• O tempo de nebulização: 80% da solução é nebulizada em 5
minutos.
• Tempos maiores que 10 minutos podem irritar o paciente e
aumentam pouco a porcentagem da droga nebulizada.
• A água destilada não deve ser utilizada, pois pode provocar
broncoespasmo.
Concluindo...
“A vida é breve,
a arte, duradoura;
a ocasião, passageira;
a experiência, ilusória;
o julgamento, difícil.”
Hipócrates, 400 a.C.