REQUERIMENTO PARA
PAGAMENTO DE RECIBOS
(
) AMPARO EDUCAÇÃO AO EXCEPCIONAL
(
) AMPARO SAÚDE
PARA USO DA
AFAM
Ao Departamento de Assistência e Benefícios da AFAM:
Solicito providências no sentido de que seja concedido o benefício especificado
Posto/Grad.__________________________ OPM _________________ RE/Matr. _____________________
Associado __________________________________________________ CPF________________________
Dependente ____________________________________________________________________________
E-mail _________________________________________________________________________________
Estabelecimento bancário em que recebe os vencimentos da PMESP ou SPPREV:
BANCO DO BRASIL
Agência: __________________ Conta Corrente: _______________________
__________________________, _______ de ______________________ de ____________
_________________________________________________
Assinatura
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Reservado à AFAM
Mês de referência: ____________/________
(
Processo de Origem nº___________________
) AMPARO para Educacional ao Excepcional
Escola [ (
) Mensalidade
Fonoaudiologia
(
) Matrícula ]
Terapia Ocupacional
Fisioterapia / Hidroterapia
Psicoterapia
Outro _______________________________________________________________________
BASE DE CÁLCULO
R$
(
VALOR PREVISTO
R$
VALOR DO RECIBO
R$
VALOR AUTORIZADO
R$
) AMPARO à Saúde Mensal:
Fisioterapia / Hidroterapia
BASE DE CÁLCULO
R$
Fonoaudiologia
VALOR PREVISTO
R$
VALOR DO RECIBO
R$
Psicoterapia
VALOR AUTORIZADO
R$
ASSOCIAÇÃO FUNDO DE AUXÍLIO MÚTUO DOS MILITARES DO ESTADO DE SÃO PAULO
RUA DR. GABRIEL PIZA, 425 – SANTANA – CEP: 02036-011 – SÃO PAULO – TEL.: 11 3328.1500