JULIANA SONEGO ARGENTE
AVALIAÇÃO DA SOLICITAÇÃO DE EXAMES DE SANGUE
NA UTI DO HU-UFSC EM PACIENTES COM MENOS DE
60 ANOS DE IDADE
Trabalho
apresentado
à
Universidade
Federal de Santa Catarina como requisito
para a conclusão do Curso de Graduação
em Medicina.
Florianópolis
Universidade Federal de Santa Catarina
2006
JULIANA SONEGO ARGENTE
AVALIAÇÃO DA SOLICITAÇÃO DE EXAMES DE SANGUE
NA UTI DO HU-UFSC EM PACIENTES COM MENOS DE
60 ANOS DE IDADE
Trabalho
apresentado
à
Universidade
Federal de Santa Catarina como requisito
para a conclusão do Curso de Graduação
em Medicina.
Coordenador do Curso: Prof. Dr. Maurício José Lopes Pereima
Orientador: Prof. Dr. Fernando Osni Machado
Co-orientador: Profª. Dra. Rachel Duarte Moritz
Florianópolis
Universidade Federal de Santa Catarina
2006
iii
Dedico este trabalho a Dra. Rachel Moritz,
por mostrar que é possível ser médica,
mãe, esposa e feliz.
iv
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus por todas as oportunidades que me foram oferecidas durante toda a vida e
pelas pessoas maravilhosas que colocou em meu caminho.
Aos meus pais Clélia Sonego Argente e José Argente Filho, e aos meus irmãos, Naiara
Sonego Argente Menegotto e Diego Sonego Argente, porque, apesar da distância, estão
sempre presentes.
À Dra. Rachel Duarte Moritz, pelas críticas mais que construtivas, pelas horas
dedicadas a este trabalho e pela alegria de viver, que contagia todos a sua volta.
Ao Dr. Fernando Osni Machado, pelas idéias, paciência e dedicação que dispensou a
realização deste projeto.
Ao Dr. Antônio Carlos Marasciulo, pela análise estatística.
Por toda a dedicação, companheirismo e pela ajuda imprescindível na realização deste
trabalho, agradeço a minha amiga Flávia Solano.
Aos meus grandes amigos Vanessa Martins e Vinícius Vargas, pelo ombro amigo, por
estarem presentes nos momentos mais difíceis.
A Cleyton de Souza Margarida, pela amizade e pela disposição em ajudar sempre que
precisei.
A toda a equipe da UTI, pela receptividade e informações que facilitaram a coleta de
dados e realização deste estudo.
v
RESUMO
Objetivos: Avaliar a freqüência dos exames laboratoriais solicitados na UTI do HU-UFSC e
compara-los de acordo com o desfecho até alta da UTI. Definir os custos e o volume de
sangue extraído para sua realização.
Desenho: Coorte prospectivo, não controlado, com abordagem quantitativa.
Método: Foram analisados os exames dos pacientes internados com idade inferior a 60 anos,
dos meses de julho a dezembro, 2005. Foram coletados dados clínicos e demográficos dos
pacientes, e foram também quantificados diariamente os exames mais freqüentemente
solicitados na UTI. Seqüencialmente a média diária de exames foi calculada para todo o
período de internação e os custos e o volume de sangue foram quantificados. Em seguida
estes dados foram comparados segundo o desfecho até alta da UTI e a gravidade estimada.
Para a análise estatística foram utilizados os testes χ2 e ANOVA.
Resultados: Foram admitidos 61 pacientes durante o período de estudo. A taxa média foi de
11,40 exames, com o custo médio de R$37,47 e 10,83 mL de sangue extraído por dia de
internação. Estes valores não apresentaram diferença estatística quando comparados entre os
pacientes que sobreviveram e os que foram a óbito, e entre aqueles que tiveram taxa de óbito
estimada em menos que 50% ou mais que 50%.
Conclusão: Os exames requisitados não guardam correlação clínica e prognóstica com sua
solicitação. O alto número de exames, provavelmente desnecessários, pode resultar em gastos
e volume de sangue retirado excessivos.
vi
ABSTRACT
Objective: The purpose of this study was to appraise the frequency of the most ordering tests
in the ICU of HU-UFSC and to compare them according to the destiny until the ICU
discharge. We also analyzed the costs and blood volume drawn for the realization of the
exams.
Design: Prospective cohort study with quantitative approach.
Method: The blood samples of admitted patients less than sixty year-old were analyzed, from
July to December 2005. Clinical and demographic features were collected and the most
frequently blood-samples were quantified per day. In the sequence the daily rate of exams
were calculated during all the admission period. The costs and blood volume were quantified
and afterwards these data were compared according to the destiny until the ICU discharge and
estimate severity. Data were analyzed using χ2 and ANOVA tests.
Results: Sixty one patients were enrolled to this study. The average test-ordering was 11,40,
mean costs were R$ 37,47 and the average blood volume taken was 10,83 mL per day. These
numbers didn’t have statistical difference when they were compared between survivor and
non-survivor patients, and between those whose the death estimated tax was bigger or smaller
than 50 per cent.
Conclusion: The test-ordering didn’t show clinical and prognostic relation to its request. The
high number of tests, probably unnecessary, can result in excessive costs and excessive drawn
blood from each patient.
vii
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ANOVA
ANÁLISE DE VARIÂNCIAS
APACHE II ACUTE PHYSIOLOGY AND CHRONIC HEALTH EVALUATION II
HU
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
NS
NÃO SIGNIFICANTE
TAP
TEMPO DE PROTROMBINA
TTPA
TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA
UFSC
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
UTI
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
viii
LISTA DE TABELAS E FIGURAS
TABELA 1 – VARIÁVEIS CLÍNICAS E DEMOGRÁFICAS DOS PACIENTES
ESTUDADOS.............................................................................................................................8
FIGURA 1– RELAÇÃO ENTRE A QUANTIDADE MÉDIA DIÁRIA DOS EXAMES
SOLICITADOS E O TEMPO MÉDIO DE INTERNAÇÃO DOS PACIENTES......................7
FIGURA 2– RELAÇÃO ENTRE A QUANTIDADE MÉDIA DIÁRIA DOS EXAMES
SOLICITADOS E A EVOLUÇÃO DOS PACIENTES.............................................................7
FIGURA 3– RELAÇÃO ENTRE A QUANTIDADE MÉDIA DIÁRIA DE EXAMES
SOLICITADOS E O ÍNDICE APACHE II................................................................................8
FIGURA 4 – RELAÇÃO ENTRE O CUSTO MÉDIO DIÁRIO DOS EXAMES
SOLICITADOS E O TEMPO MÉDIO DE INTERNAÇÃO DOS PACIENTES......................9
FIGURA 5 – RELAÇÃO ENTRE O CUSTO MÉDIO DIÁRIO DOS EXAMES
SOLICITADOS E A EVOLUÇÃO DOS PACIENTES.............................................................9
FIGURA 6 – RELAÇÃO ENTRE O CUSTO MÉDIO DIÁRIO DOS EXAMES
SOLICITADOS E O ÍNDICE APACHE II..............................................................................10
FIGURA 7 – RELAÇÃO ENTRE O VOLUME MÉDIO DE SANGUE COLETADO PARA
A REALIZAÇÃO DOS EXAMES E O TEMPO MÉDIO DE INTERNAÇÃO DOS
PACIENTES.............................................................................................................................10
FIGURA 8 – RELAÇÃO ENTRE O VOLUME MÉDIO DE SANGUE COLETADO PARA
A REALIZAÇÃO DOS EXAMES E A EVOLUÇÃO DOS PACIENTES.............................11
FIGURA 9 – RELAÇÃO ENTRE O VOLUME MÉDIO DE SANGUE COLETADO PARA
A REALIZAÇÃO DOS EXAMES E O ÍNDICE APACHE II................................................12
ix
SUMÁRIO
FALSA FOLHA DE ROSTO......................................................................................................i
FOLHA DE ROSTO...................................................................................................................ii
DEDICATÓRIA........................................................................................................................iii
AGRADECIMENTOS..............................................................................................................iv
RESUMO....................................................................................................................................v
ABSTRACT.................................................................................................................................vi
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS..............................................................................vii
LISTA DE TABELAS E FIGURAS.......................................................................................viii
SUMÁRIO.................................................................................................................................ix
1. INTRODUÇÃO......................................................................................................................1
2. OBJETIVOS...........................................................................................................................3
3. MÉTODO................................................................................................................................4
3.1. Delineamento da pesquisa....................................................................................................4
3.2. Local.....................................................................................................................................4
3.3. Amostra................................................................................................................................4
3.4. Procedimentos......................................................................................................................4
3.4.1. Coleta de dados.................................................................................................................4
3.5. Análise estatística.................................................................................................................5
4. RESULTADOS.......................................................................................................................6
5. DISCUSSÃO........................................................................................................................12
6. CONCLUSÕES....................................................................................................................16
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS......................................................................................17
NORMAS ADOTADAS...........................................................................................................20
ANEXOS..................................................................................................................................21
1
1. INTRODUÇÃO
As unidades de terapia intensiva (UTIs) constituem avanço no cuidado de pacientes
criticamente enfermos. O cuidado intensivo fundamenta-se no tripé: paciente grave,
equipamentos de alta tecnologia e equipe multiprofissional especializada.1
Nos últimos anos tem sido observada uma tendência mundial ao aumento da média de
idade dos pacientes internados em UTI.2,3,4,5 Esse fato traduz uma realidade populacional
mundial. Nos índices prognósticos utilizados rotineiramente em UTI, tais como o Acute
Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) 6, a idade é considerada como um
fator importante na evolução dos pacientes. Deve-se destacar que a mortalidade tem se
mostrado maior em pacientes idosos, se comparados aos mais jovens.3,5,7 As reservas
fisiológicas decrescem com a idade, tornando o indivíduo menos tolerante a doenças de maior
gravidade.8 Em concordância com esta afirmação, Krinsley9 evidenciou em seu estudo que
pacientes cirúrgicos compreendem a faixa etária mais jovem entre os internados em UTI e que
são os que apresentam menor escore de gravidade segundo o APACHE II.
A necessidade da solicitação de exames para pacientes gravemente enfermos é
multifatorial.10 Pode-se inferir que esse fato seja em conseqüência da maior complexidade das
doenças, da facilitação da realização dos exames e de fatores culturais do médico
intensivista.11,12 Diversos trabalhos corroboram com essa afirmação e mostram que não há
correlação entre a solicitação de exames e a idade e comorbidade dos pacientes. Em virtude
deste fato há um aumento nos gastos com o tratamento nesses setores, sem que haja vantagem
que justifique a realização dos mesmos.13,14 Corrobora com essa afirmação o trabalho de
Santos et al.13 onde os autores concluíram que a maioria dos exames de sangue realizados em
uma UTI pediátrica mostrava resultados normais ou não contribuía para o diagnóstico a que
se propunha, causando gastos supérfluos e sobrecarga nos serviços de laboratório. No estudo
de Mehari et al.14, foram apontados resultados semelhantes, em população de enfermos com
mais de 18 anos.
Os tratamentos em UTI são onerosos, consumindo entre 25% e 30% dos recursos
de um hospital.15 Os gastos com medicação são os que mais consomem recursos
financeiros, seguidos da remuneração dos funcionários e da realização de exames
complementares.9,16 Conseqüentemente, inúmeros exames, além do alto custo, podem
2
resultar em maior perda de sangue de pacientes internados em UTI, se comparados com
aqueles internados nas enfermarias do hospital.17, 18
Pode-se concluir que a população mundial tem envelhecido, e por conseqüência os
pacientes internados em hospital, e mais especificamente em UTI, têm sido cada vez mais
idosos19. Para esses pacientes são solicitados inúmeros exames complementares, que
freqüentemente não contribuem para mudanças terapêuticas e que aumentam o gasto
financeiro do tratamento intensivo.19-21 Esses exames são solicitados indiscriminadamente,
tanto para os pacientes com mais de 60 anos quanto para aqueles de menor faixa etária.22
Entretanto, são poucos os estudos que avaliam, de maneira específica, o custo-benefício do
tratamento intensivo na população mais jovem.
Tendo em vista o relatado, propôs-se este trabalho que visa avaliar a freqüência da
solicitação de exames para os pacientes com menos de 60 anos, internados na UTI do
Hospital Universitário Polydoro Ernani de São Thiago (HU) da Universidade Federal de
Santa Catarina (UFSC), bem como quantificar o custo destes exames e o volume de sangue
extraído de cada paciente durante a internação em UTI.
3
2. OBJETIVOS
2.1 Principais
•
Avaliar a freqüência com que os exames laboratoriais foram solicitados para os
pacientes com menos de 60 anos, internados na UTI do HU/UFSC.
2.2 Secundários
•
Avaliar se a evolução dos pacientes ou o prognóstico dos mesmos, calculado através
índice APACHE II, interferiram na média de exames solicitados.
•
Quantificar o custo da elaboração destes exames.
•
Verificar o volume mínimo de sangue extraído de cada paciente para a realização dos
mesmos.
4
3. MÉTODO
3.1 Delineamento da pesquisa
Este foi um estudo de coorte prospectivo, não controlado, com abordagem
quantitativa, que foi realizado após a aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres
Humanos da UFSC, sob o protocolo de número 192/05 de 27 de junho de 2005.
3.2 Local
A população do estudo foi constituída pelos pacientes que foram internados na
UTI/HU no período de 06 de julho a 06 de dezembro de 2005.
3.3 Amostra
Foram incluídos no estudo todos os pacientes com menos de 60 anos que foram
admitidos na UTI/HU durante o período de estudo. Para fins de análise os pacientes foram
subdivididos em dois grupos. Constituíram o G1 os pacientes que receberam alta da UTI, para
uma das enfermarias do HU, e o G2 os que morreram.
Foram excluídos os pacientes transferidos para UTIs de outros hospitais.
3.4 Procedimentos
3.4.1 Coleta de dados
Os dados coletados foram obtidos através da consulta ao prontuário dos pacientes a
partir do momento da internação na UTI. Os dados coletados foram: número do prontuário,
sexo, idade, data da admissão e da alta na UTI, desfecho de saída dos pacientes da UTI (alta
ou óbito), motivo e diagnóstico da internação na UTI, o índice e o escore APACHE II e o
número de exames pedidos durante a internação (anexo I). Para a avaliação da previsão de
óbito através do índice APACHE II o ponto de corte definido foi de 50%.23
Os exames quantificados foram aqueles que mais comumente são solicitados em UTI:
sódio, potássio, cálcio, fósforo, magnésio, creatinina e uréia séricos, tempo de protrombina
(TAP), tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA), ácido lático, gasometria arterial,
glicemia capilar, glicemia de jejum, hemograma e plaquetas.
5
Foram calculados os custos referentes aos exames citados acima para cada paciente
durante o período de internação. Inicialmente multiplicou-se o número de exames pelo seu
respectivo valor unitário (anexo II). A soma dos resultados forneceu o custo financeiro
despendido para cada paciente durante o tempo de internação.
Foi estimada a retirada de sangue para a realização dos exames em questão durante o
período de internação na UTI, por paciente, em mililitros (mL). Para a obtenção destes
valores, foi computado o volume de sangue utilizado para cada coleta de sangue,
cumulativamente (anexo III).
3.5 Análise Estatística
Após a coleta dos dados, utilizou-se o programa Epi Data 3.0 como gerenciador da
base de dados. Para o processamento e análise foram utilizados os programas Epi Info versão
6.04 e Epitable.
As variáveis contínuas foram analisadas com o uso do teste de análise de variâncias
ANOVA e para avaliar proporções utilizou-se, quando necessário, o χ2 e teste exato de Fisher,
sendo considerado significante um p<0,05.
6
4. RESULTADOS
No período de 6 de julho a 6 de dezembro de 2005, foram internados, na UTI do
HU/UFSC, 64 pacientes com faixa etária entre 15 e 60 anos. Desses pacientes, 3 foram
transferidos para a UTI de outros hospitais. Portanto, 61 pacientes perfizeram a amostra deste
estudo.
A tabela 1 mostra as variáveis clínicas e demográficas dos pacientes avaliados.
Tabela 1 – Variáveis clínicas e demográficas dos pacientes estudados.
Pacientes
que
receberam
Alta (G1)
Pacientes
que
Morreram
(G2)
Variáveis clínicas
e
demográficas
NO Total de
pacientes
Número de Pacientes
61
43
18
Idade média (anos)
40,7
39,58
43,55
NS*
Sexo (masculino/feminino)
36:25
25:18
11:7
NS
Escore APACHE II(médio)
20,82
16,25
30,18
<0.02
Índice APACHE II (médio)
41,77
27,54
71,01
<0.0001
Tempo médio de internação na UTI
(dias)
6,70
6,27
7,72
NS
Taxa média do número de exames/dia
11,40
11,55
11,0
NS
Custo médio dos exames
laboratoriais/dia (R$)
37,47
36,24
40,44
NS
Volume médio de sangue/dia (mL)
10,83
11,48
9,28
NS
* NS= não significante
P
7
Na figura 1 pode-se constatar que não houve relação significante entre a quantidade
média diária de exames solicitados e o tempo médio de internação dos pacientes. Conforme é
demonstrado nas figuras 2 e 3, também não foi encontrada relação entre o índice APACHE II,
a evolução dos pacientes e a quantidade de exames solicitados (P=NS).
13,5
14
12,3
11,15
10,05
12
10
Taxa de
exames/dia
8
6
4
2
0
<24h
24-48h
48h-7d
Tempo de Internação na UTI
>7d
P=NS
Figura 1: Relação entre a quantidade média diária de exames solicitados e o tempo médio de
internação dos pacientes.
11,5
11
12
10
8
Taxa de
exames/dia
6
4
2
0
Alta
Óbito
Evolução
P=NS
Figura 2: Relação entre a quantidade média diária de exames solicitados e a evolução dos
pacientes.
8
12,27
11,01
14
12
10
Taxa de
exames/dia
8
6
4
2
0
<50%
>50%
Índice APACHE II
P=NS
Figura 3: Relação entre a quantidade média diária de exames solicitados e o índice APACHE
II.
Observou-se que os pacientes para os quais não foi solicitado nenhum exame estavam
internados por um tempo menor que 24 horas na UTI (n=3). Em contrapartida para 1 enfermo
foram solicitados, em um só dia, 36 exames. O exame mais solicitado diariamente foi a
glicemia capilar, perfazendo uma média 2,6 coletas/dia.
Os exames mais comumente solicitados para todos os pacientes foram, em ordem
decrescente, glicemia capilar, gasometria arterial, potássio, sódio, hemograma e creatinina. A
média diária de solicitação de gasometria arterial variou de 0,7 a 1,2, enquanto a de potássio
variou de 0,7 a 0,9, a de sódio de 0,7 a 0,8 e a de hemograma de 0,6 a 0,7. Quando
comparados os pacientes que morreram com aqueles que sobreviveram observou-se que nos
que morreram a gasometria arterial continuou sendo o segundo exame solicitado, em ordem
de freqüência. Entretanto, naqueles que sobreviveram a gasometria passou a ser o quinto
exame na ordem de freqüência de solicitação. Pode-se também constatar que os exames de
sódio, potássio e hemograma foram solicitados indiscriminadamente, tanto para os pacientes
que morreram quanto para aqueles que sobreviveram. Esse fato permite a indicação de que
houve uma maior correlação da gravidade do paciente com a solicitação de gasometria
arterial. A avaliação da solicitação dos exames com relação ao índice prognóstico APACHE
II mostrou resultados semelhantes.
O custo médio financeiro relacionado a solicitação de exames com o tempo de
internação dos pacientes, a evolução dos mesmos e a gravidade estimada (APACHE II) das
9
suas doenças é demonstrado nas figuras 4, 5 e 6. Os resultados apontados não evidenciaram
diferença significante estatisticamente.
45
40
35
30
25
Média do
Custo(R$) diário 20
15
10
5
0
41,18
38,9
40,5
34,51
<24h
24-48h
48h-7d
>7dias
Tempo de internação na UTI
P=NS
Figura 4: Relação entre o custo médio diário dos exames solicitados e o tempo médio de
internação dos pacientes.
40,44
36,24
45
40
35
30
Média do custo 25
20
(R$) diário
15
10
5
0
alta
óbito
Evolução
P=NS
Figura 5: Relação entre o custo médio diário dos exames solicitados e a evolução dos
pacientes.
10
41,6
34,6
45
40
35
30
Média do custo 25
20
(R$) diário
15
10
5
0
<50%
>50%
Índice APACHE II
P=NS
Figura 6: Relação entre o custo médio diário dos exames solicitados e o índice APACHE II.
A média diária de volume de sangue extraído de cada paciente, para a realização dos
exames, comparado com o tempo de internação dos pacientes, com o desfecho dos mesmos e
com o índice APACHE II é destacada nas figuras 7, 8 e 9. Os resultados não mostraram
diferença significante do ponto de vista estatístico.
12,76
11,55
14
9,33
12
9,89
10
Volume médio
diário de sangue
(mL)
8
6
4
2
0
<24 h
24-48h
48h-7d
>7d
Tempo de internação na UTI
P=NS
Figura 7: Relação entre o volume médio diário de sangue coletado para a realização dos
exames e o tempo médio de internação dos pacientes.
11
11,4
9,3
12
10
Volume médio
diário de sangue
(mL)
8
6
4
2
0
alta
óbito
Evolução
P=NS
Figura 8: Relação entre o volume médio diário de sangue coletado para a realização dos
exames e a evolução dos pacientes.
10,31
10,3
12
10
Volume médio
diário de sangue
(mL)
8
6
4
2
0
<50%
>50%
Índice APACHE II
P=NS
Figura 9: Relação entre o volume médio diário de sangue coletado para a realização dos
exames e o índice APACHE II.
12
5. DISCUSSÃO
Grande parte dos trabalhos revisados avaliou o custo-efetividade dos tratamentos em
UTI, assim como a adesão de protocolos que promovam a redução destes custos.11,14,18,24-26
Entretanto, são poucos os estudos que abordam especificamente a necessidade da realização
de exames solicitados nas UTIs.13,27 Diante dessas informações e da escassez de estudos que
se destinam a analisar a porção mais jovem da população, foram postulados os objetivos deste
trabalho, que visam avaliar os aspectos relacionados à solicitação de exames para os pacientes
internados na UTI do HU/UFSC, com idade inferior a 60 anos.
Em um hospital paranaense, Cardoso et al.28 ao avaliarem o risco de mortalidade dos
pacientes através do escore APACHE II, mostraram que o escore APACHE II calculado foi,
em média, de 13,6 para os pacientes sobreviventes e de 23,2 para os não sobreviventes. Costa
et al.29 constataram, em estudo realizado na UTI da Anestesiologia da Escola Paulista de
Medicina, que pacientes com valores de escore APACHE II superiores a 25 apresentaram
mais de 50% de mortalidade. Os resultados encontrados neste estudo também revelam uma
estreita conexão entre o escore e o índice APACHE II e a sobrevivência ou não dos pacientes.
Ao analisarem a freqüência de solicitação de exames laboratoriais em 42 UTIs norteamericanas, Zimmerman et al.30 evidenciaram que, em UTIs de hospitais de ensino, são
realizados, em média, 12,8 exames no primeiro dia de internação e 7,6 exames no segundo dia
de internação, aproximadamente duas vezes mais freqüentes do que as médias observadas nas
UTIs de hospitais que não se destinam à formação acadêmica. Nguyen et al.31 constataram
uma média diária de 11,7 exames realizados em um hospital de excelência para a realização
de pesquisas em cuidados intensivos na Bélgica. Neste estudo, a freqüência encontrada foi de
11,4 exames por dia de internação na UTI, semelhante ao evidenciado em UTIs de hospitais
de ensino. O excessivo número de exames laboratoriais solicitados nesses tipos de hospitais
pode ser atribuído a inúmeros fatores. Dentre os mais importantes pode-se destacar a
inexperiência dos médicos em treinamento e os questionamentos freqüentes desses
profissionais a seus professores, com conseqüente maior necessidade de uma fundamentação
teórico-prática.
No presente estudo não foi encontrada relação entre a gravidade das doenças e a
solicitação de exames. Zimmerman et al.30 apontaram resultados diferentes. Os autores
avaliaram 17.440 pacientes internados em 42 UTIs, entre maio de 1988 e fevereiro de 1990, e
13
constataram que o número de exames de sangue foi maior entre os pacientes com condições
clínicas mais graves, verificadas através do escore APACHE III.30 A gravidade do quadro dos
pacientes internados em UTI poderia justificar o elevado número de exames solicitados.
Entretanto, as causas das admissões nessas unidades são diferentes, variando desde a
necessidade da monitoração em determinados tipos de pós-operatório até a assistência
ventilatória e hemodinâmica de pacientes com quadro de choque. Portanto, pode-se inferir
que a solicitação de exames destinados à monitoração e investigação diagnóstica dos
pacientes, deveria guardar íntima relação com o tipo e gravidade de suas enfermidades.
Os exames avaliados neste estudo foram aqueles considerados de “rotina”.
Provavelmente, esse foi o motivo da solicitação diária dos mesmos. Tal afirmação abre um
espaço para diversos questionamentos, sobretudo no que se refere à necessidade real da
solicitação desses exames e à provável mudança de conduta terapêutica após a análise dos
mesmos. Pode-se também questionar se o hábito da solicitação conjunta de certos exames,
como sódio e o potássio, não é inadequado, pois a alteração em um deles não leva
necessariamente à alteração do outro.
Em um estudo realizado na Austrália e Nova Zelândia, Flabouris et al.11 compararam a
solicitação de exames e concluíram que, mesmo nas UTIs que seguiam protocolos de
solicitação de exames, os mais solicitados foram a gasometria arterial, o hemograma e a
dosagem de eletrólitos. Os mesmos resultados foram apontados por Barie e Hydo,26 em uma
UTI cirúrgica dos Estados Unidos. Os resultados deste trabalho corroboram com os
anteriormente mencionados, com exceção da glicemia capilar, que se apresentou como o
exame mais solicitado na UTI/HU. Esse exame não foi mencionado nos trabalhos revisados.
Pode-se explicar esse fato, por ser a glicemia capilar um teste realizado à beira do leito, que
não requer análise laboratorial e por esse motivo não deve ter sido apontado em outros
estudos. Deve-se ressaltar que a avaliação da glicemia capilar é freqüentemente indicada para
o manuseio do paciente gravemente enfermo e necessita ser realizada em um intervalo de
tempo que varia de 1 em 1 hora até de 6 em 6 horas.
É natural que a aplicação de recursos financeiros seja diferenciada para os pacientes,
de acordo com o quadro clínico e gravidade das suas doenças.15 A solicitação de exames é
diretamente proporcional ao custo dispensado à sua realização, como foi evidenciado em
estudos que analisaram o custo-efetividade dos cuidados em UTI15 e o impacto financeiro
provocado pela redução do número de exames solicitados, com uma economia de cerca de
$14,22 dólares (em 1998), por dia, pra cada paciente.24 A percepção dos médicos de que o
número excessivo de solicitações de exames de sangue é diretamente proporcional ao custo
14
financeiro do tratamento, permite a sugestão de que essa prática deva ser modificada.32 A
inclusão de diretrizes para a solicitação de exames em uma UTI da Nova Zelândia revelou um
decréscimo de 16,6% no total de exames e de 21,9% na solicitação de gasometrias arteriais14.
Blackstone et al.25 concluíram, através de seu estudo, que e a utilização de um protocolo de
solicitação de exames, baseado nas condições clínicas do paciente, resultou num decréscimo
nos gastos diários, sem haver aumento na mortalidade e na porcentagem de complicações
apresentadas pelos pacientes. Barie e Hydo26 estabeleceram uma significativa diminuição de
custos em uma UTI cirúrgica, reduzindo testes laboratoriais e radiológicos, além de
prescrições de medicamentos rotineiras baseado principalmente no conhecimento dos médicos
a respeito dos fatores que incrementam os custos da internação em UTI. Neste estudo,
observou-se que a UTI do HU/UFSC não possui um protocolo de solicitação de exames o que
leva os profissionais desse setor a solicitarem exames, muitas vezes desnecessários, baseados
em uma prática rotineira e sem embasamento científico. Tal prática se reflete em gastos que
poderiam ser reduzidos se a solicitação de exames fosse definida através de diretrizes
baseadas em critérios clínicos e prognósticos.
A abordagem mais criteriosa na solicitação de exames de sangue na UTI traz
vantagens não apenas na redução de gastos, mas também no que concerne à menor quantidade
de sangue extraída dos pacientes. Pacientes criticamente enfermos apresentam quantidade de
hemoglobina diminuída33, que podem se tornar ainda mais baixas se os exames de sangue
forem realizados de forma indiscriminada.18 Em 1986 Smoller e Kruskall34 mostraram uma
média de 65 mL/dia de sangue coletado nos pacientes internados em UTI. Em um estudo
publicado em 2003, realizado na Bélgica, em um hospital de referência para a pesquisa clínica
em Medicina Intensiva, o total de sangue coletado dos pacientes alcançou a quantidade de
40,3 mL/dia.31 Neste estudo foi evidenciada a média de 10,83 mL de sangue, por paciente,
coletado diariamente durante o tempo de sua internação na UTI. Levando-se em consideração
que o tempo médio de permanência dos pacientes nessa unidade foi de 6,7 dias, a retirada de
sangue para a realização dos exames analisados foi de aproximadamente 72,6 mL/paciente.
Uma análise superficial pode levar a conclusão de que este volume de sangue não seja
importante. Entretanto, as condições físicas dos pacientes criticamente enfermos são
limítrofes, a anemia nesses pacientes é constante e uma pequena perda sangüínea nos mesmos
poderá levar há danos não esperados. Corroboram com essa afirmação os trabalhos de Corwin
et al.33, que evidenciaram que o escore APACHE II é significativamente mais alto em
pacientes com média de hemoglobina menor que 10 g/dl; e de Nguyen et al.31, que mostraram
que as concentrações de hemoglobina nos pacientes de UTI declinam em média 0,5 g/dl/dia
15
durante os primeiros dia de internação. Essas concentrações permanecem constantes após o
terceiro dia em pacientes que não apresentaram quadro séptico e, em contrapartida, continuam
decrescendo em pacientes sépticos ou que possuam doenças mais graves, refletidas através do
escore APACHE II.31
Tal como observado em outros trabalhos científicos, pode-se atribuir algumas
limitações a este estudo. A primeira delas é quanto ao tamanho limitado da amostra, que pode
ser atribuído ao número reduzido de leitos disponíveis na UTI do HU/UFSC e à média de dias
em que estes leitos estiveram ocupados por um único paciente. Em segundo lugar encontra-se
a dificuldade em avaliar o custo real da realização dos exames a que se destina o estudo, já
que não foram computados os valores referentes aos tubos de coleta, seringas e demais
materiais necessários para a sua execução e para a análise do sangue coletado. Outra limitação
é quanto ao volume de sangue extraído para a realização dos exames, pois a quantidade de
sangue coletada para as análises de gasometrias arteriais é tecnicamente difícil de ser
mensurada. Tal informação é imprescindível para a análise dos dados pois as gasometrias
artérias estão entre os seis exames mais solicitados na UTI, e o volume real de sangue
extraído dos pacientes é certamente maior do que o relatado neste estudo.
Quanto às implicações deste estudo para a prática clínica e pesquisa científica, o
conhecimento de que o número excessivo de exames pode levar a custos desnecessários e a
possíveis repercussões clínicas, poderá justificar a possível reflexão a respeito da adoção de
parâmetros que objetivam a restrição de solicitação destes exames. Como evidenciado em
outros estudos, a criação de um protocolo de solicitação de exames pode levar à diminuição
da solicitação dos mesmos sem, no entanto, gerar riscos ao paciente.14,24
Ao ser constatado que os exames na UTI analisada foram solicitados
independentemente da gravidade do quadro dos pacientes, que esse fato gerou um aumento do
custo do tratamento nesse setor e uma maior perda de sangue dos pacientes, os autores
permitem-se inferir que devam ser criados protocolos para que a solicitação de exames na
UTI seja realizada de maneira criteriosa e individualizada, devendo ser levado em
consideração as necessidades reais de cada paciente.
16
6. CONCLUSÕES
1. Foram solicitados em média de 11,40 exames por dia de internação na UTI do
HU/UFSC.
2. Não foi encontrada correlação significante entre a média diária de exames solicitados
e a gravidade do quadro dos pacientes.
3. O custo financeiro com a realização dos exames foi de R$37,47 por dia de internação.
4. O volume de sangue extraído de cada paciente foi de 10,83 mL/dia.
17
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20
NORMAS ADOTADAS
Este trabalho foi realizado seguindo a normatização para trabalhos de conclusão do
Curso de Graduação em Medicina, aprovada em reunião do Colegiado do Curso de
Graduação em Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina, em 17 de Novembro de
2005.
21
ANEXOS
I. Ficha de coleta de dados
Protocolo ........................... Prontuário .........................................
Nome ....................................................................................................................Idade .........
Sexo( )M( )F
Internação UTI: ...../......./....... Saída UTI: ...../......../.......
Desfecho: alta ( ) óbito ( )
Motivo de internação na UTI: ...................................................................................................
Diagnóstico de internação na UTI: ...........................................................................................
Escore APACHE II: .................................. Índice APACHE II: .............................................
Número de exames:
Exames
Sódio
Potássio
Cálcio
Fósforo
Magnésio
Creatinina
Uréia
Glicose
Glicemia capilar
Hemograma
Plaquetas
Lactato
TAP
TTPA
Gasometria arterial
Quantidade
22
II. Relação de exames para faturamento
Exame
Cálcio
Valor Unitário (R$)
1,85
Creatinina
1,85
Fósforo
1,85
Glicose
1,85
Magnésio
2,01
Potássio
1,85
Sódio
1,85
Uréia
1,85
Ácido lático
3,68
Gasometria arterial
15,65
Plaquetas
2,73
TAP
2,73
Hemograma
4,11
TPT
5,79
FONTE: Serviço do laboratório de análises clínicas do HU, 2005.
Os custos para a realização de testes de glicemia capilar foram estimados de acordo com
o preço das fitas reagentes, por meio das quais são mensurados os níveis de glicose. O valor
unitário, por fita, foi de R$ 0,82, dado coletado dos arquivos do processo de compras
realizado através de licitação pública.
23
III. Volume extraído por tubo de coleta de sangue
-
Eletrólitos (sódio, potássio, cálcio, fósforo, magnésio), creatinina, uréia e glicemia de
jejum: 4ml.
-
Hemograma e plaquetas: 4ml.
-
Ácido lático: 4ml.
-
TAP e TPT: 2ml.
A quantidade de sangue utilizada para a análise das gasometrias arteriais e glicemias
capilares, por não terem um volume padronizado de extração, não foi somada ao total de
sangue demonstrado no estudo.