CAPÍTULO 5 : CUIDADOS COM O RECÉM-NASCIDO
DE BAIXO PESO
Este capítulo tratará principalmente das crianças com baixo peso ao
nascer pois devem ter cuidados apropriados tanto no pré-natal como
no período neonatal. Poucas observações serão feitas sobre
intervenções antes do nascimento para sensibilizar o profissional de
saúde envolvido com a assistência ao RN, visando a promoção de
cuidados adequados antes do parto em colaboração com os obstetras
e parteiras.
1. CUIDADOS ANTES DO NASCIMENTO
TRABALHO DE PARTO PREMATURO
O diagnóstico de trabalho de parto prematuro depende,
evidentemente, da correta estimativa da idade gestacional. Se faltam
algumas semanas até o termo, e a mulher relata aumento das
contrações uterinas, contrações mais prolongadas e dolorosas, isto
deve ser causa de preocupação. Interrogatório cuidadoso pode
distinguir esses sintomas de iminente parto prematuro das contrações
normais irregulares que gradualmente aumentam durante uma
gravidez normal. Pressão no baixo ventre e dor no quadril (a chamada
"dor nas cadeiras") aumenta a probabilidade de trabalho de parto
prematuro na mulher com suspeita de contrações uterinas.
No caso de ameaça de trabalho de parto prematuro recomendam-se
as seguintes intervenções:
• REPOUSO NA CAMA EM CASA - eventualmente hospitalizar a
gestante para hidratação
• REFERIR AO HOSPITAL se persistência das contrações uterinas
para INFUSÃO DE TOCOLÍTICOS*. Se colo amadurecido usa-se
CORTICÓIDES** na gravidez muito pré-termo.
* Drogas tocolíticas são efetivas em retardar o parto (no nosso meio
usa-se salbutamol, terbutalina, sulfato de magnésio).
** Corticosteróides aceleram a maturação pulmonar do feto reduzindo
o risco de "síndrome do desconforto respiratório" (Doença da
Membrana Hialina). Estão indicadas quando a idade gestacional for
maior que 28 semanas e menor que 34 semanas. Usa-se a
betametasona na dose de 12 mg/dia, IM, durante 2 dias e repete-se
semanalmente até 32 - 34 semanas.
ROTURA PRECOCE DAS MEMBRANAS
• REFERIR AO HOSPITAL
• INDUÇÃO DO PARTO SE HÁ SUSPEITA DE INFECÇÃO OU
PRESENÇA DE MATURIDADE PULMONAR FETAL
• ANTIBIÓTICOS*
* Na rotura precoce das membranas se houver indicação do parto,
faz-se a antibioticoterapia profilática na genitora após início do
trabalho de parto ou definição da interrupção da gestação. Pode ser
usada a Cefalotina - 1g IV 6/6h, mantendo-se por 24 horas após o
parto. Os antibióticos são efetivos na redução da morbi-mortalidade
materna, incluindo a corioamnionite e a infecção perinatal.
Em caso de corioamniotite mantém-se a antibioticoterapia com
Cefalotina e associa-se Cloranfenicol 1g IV 6/6 h após o
clampeamento do cordão, durante 5 dias ou 2 a 3 dias após o último
pico febril.
CRESCIMENTO UTERINO RETARDADO
• REFERIR AO HOSPITAL (para monitoramento)
• INDUÇÃO DO TRABALHO DE PARTO OU CESAREANA, após
análise
criteriosa
da
maturidade
pulmonar
e
maior
comprometimento da vitalidade fetal.
2. CUIDADOS APÓS O NASCIMENTO
A. CLASSIFICAÇÃO DO RN DE BAIXO PESO AO NASCER
É considerado baixo peso todo aquele RN que nasce com peso
inferior a 2.500g.
É importante classificar o RN de baixo peso de acordo com o peso e a
idade gestacional.
• Pequeno para a Idade Gestacional (PIG) é o recém-nascido com
peso abaixo do percentil 10 para a sua idade gestacional.
• Pré- termo Adequado Idade Gestacional (AIG) - neste capítulo
serão denominados como pré- termo apenas para simplificação é o recém-nascido pré- termo com peso entre o percentil 10 e 90
para a sua idade gestacional.
Com o uso do cartão de crescimento intrauterino, onde o peso é
marcado em relação a idade gestacional, é possível distinguir as
crianças com baixo peso que tem crescimento uterino adequado para
sua idade gestacional e são pré-termo (com crescimento uterino
correto) daquelas que são pequenas para idade gestacional (PIG,
retardo do crescimento uterino) - ver figura.
A avaliação da maturidade dos bebês de baixo peso ao nascer é de
considerável interesse prático devido as diferenças entre os pré-termo
e os PIG tanto em relação as complicações como ao prognóstico.
A avaliação da idade gestacional pode ser feito por:
- data da última menstruação
- medida do Perímetro Craniano
- avaliação clínica do RN
Utilizando medidas da população latino-americana saudável, o CLAP
(Centro Latino Americano de Perinatologia e Desenvolvimento
Humano) elaborou uma fita neonatal que possibilita estimar a idade
gestacional nos RN pré-termo através da medida do Perímetro
Cefálico ao nascer. Esta tabela também fornece o peso médio e os
valores máximos (P90) e os mínimos (P10) para determinada idade
gestacional (ver tabela no anexo).
Levando em conta que a data menstrual pode ser incerta ou
desconhecida, pode ser útil o uso de um sistema de pontuação que
classifique a maturidade dos bebês. O sistema Capurro de pontuação
da maturação baseado em sinais físicos e sinais neurológicos é
confiável e de fácil uso. (ver figura no anexo )
QUADRO 1. Avaliação, classificação e manuseio do RN de baixo peso
NASCIMENTO
⇓
SEQUE O BEBÊ e se necessário DESOBSTRUA AS VIAS AÉREAS
AVALIE
1. RESPIRAÇÃO
NORMAL
2.FREQUÊNCIA CARDÍACA
FC > 100 bpm
3. PESO
IDADE GESTACIONAL
PN < 2500
< ou > 37 semanas
4.ANOMALIA CONGÊNITA
TRAUMATISMO DE PARTO
AUSENTE
↓
CLASSIFIQUE
BAIXO PESO
!
TERMO
MANUSEIE
PIG
"
PRÉ -
∗ ASSEGURE A PROTEÇÃO TÉRMICA
∗ ASSEGURE ADEQUADA OFERTA
CALÓRICA
∗ PREVINA E TRATE A HIPOGLICEMIA
A incidência de certas complicações neonatais variam com o peso de
nascimento, idade gestacional e o peso ao nascer para idade
gestacional. Existem situações onde há associação de complicações.
O resultado final destas crianças depende da causa do baixo peso e
do manuseio das complicações que possam apresentar.
Crianças pequenas para idade gestacional tem risco aumentado
de:
- dificuldades respiratórias ao nascimento (asfixia neonatal, aspiração
de
mecônio)
- hipotermia
- hipoglicemia
- dificuldade de mamar
- infecções
- malformações congênitas
- policitemia
Crianças pré-termo tem risco de:
- dificuldade respiratória após o nascimento (período de apnéia,
doença da
membrana hialina)
- hipotermia
- hipoglicemia
- dificuldade de mamar
- infecções
- hiperbilirrubinemia
- hipocalcemia
- hemorragia intraventricular
B. MANUSEIO DAS CRIANÇAS COM BAIXO PESO AO NASCER
O manuseio de um bebê saudável com baixo peso ao nascer consiste
em:
• assegurar proteção térmica
• assegurar adequada cota calórica
• prevenir e tratar a hipoglicemia
Outros possíveis problemas (infecção, trauma, icterícia) serão
discutidos nos capítulos seguintes.
1. ASSEGURAR PROTEÇÃO TÉRMICA
Como está ilustrado no capítulo 2 em "Princípios para os Cuidados
Essenciais com RN", os bebês de baixo peso ao nascer têm maior
risco de desenvolver hipotermia. Entretanto, o profissional de saúde
deveria:
• aplicar cuidadosamente os princípios da "cadeia de calor"
• utilizar tecnologias apropriadas para manter regulação térmica
adequada
• medir rotineiramente a temperatura usando um termômetro que
mede hipotermia
• reaquecer o bebê hipotérmico
Os seguintes métodos de proteção térmica e reaquecimento são
apropriados:
a) Contato pele a pele (Método Canguru)
b) Colchão dágua
c) Fonte de calor radiante
d) Incubadora
a) Contato pele a pele (Método Canguru)
Ao lado de outras vantagens quando usado por períodos prolongados
como um sistema global de cuidados para os bebês de baixo peso, o
contato pele a pele pode ser usado também por períodos menores
para assegurar proteção térmica ou reaquecer bebês hipotérmicos.
A criança é mantida sem roupas, exceto por uma fralda, e colocada
em contato com a pele da mãe, entre os seus seios. A mãe cobre a
criança com suas próprias roupas e acrescenta um cobertor ou lençol
se desejar. Uma cinta em torno da cintura pode ajudar a manter a
criança bem posicionada. Esta posição permite a mãe perceber
quando a criança se movimenta e atender imediatamente às suas
necessidades.
Este método é apropriado para bebês que estão com respiração
regular, sem cianose e sem déficits neurológicos.
O pai ou outro membro da família deverá ser estimulado a participar.
Bebê, mãe e pai parecem ter benefícios psicológicos quando este
procedimento é utilizado, fortalecendo o compromisso entre os três.
Se o RN é entregue à sua mãe logo após o parto, também ajuda a
iniciar a amamentação ao seio, nos primeiros 30 minutos pós-parto. A
mãe deve ser orientada por pessoal treinado sobre a posição
adequada do seu bebê e outras técnicas de amamentação.
b) Colchão d’água
O colchão d’água é um método relativamente novo para manter os
bebês aquecidos. Deve ser colocado no berço com 5 litros d’água.
Uma chapa de aquecimento elétrico é ajustada embaixo do colchão
para a água entre 36,5º - 37º C. A criança é mantida vestida e coberta
com um cobertor no berço.
Ao contrário de outros aparelhos de aquecimento elétrico, o colchão
pode ser usado por várias horas sem estar ligado, após ter sido
aquecido a temperatura ideal. A temperatura da água cai muito
lentamente. Este equipamento tem sido testado amplamente e
funciona bem como uma alternativa às incubadoras, quando não é
necessário observar o bebê nú.
Uma alternativa na prática diária seria a bolsa de água quente que
nunca deve estar em contato com a pele do RN, mesmo estando
envolvida com panos. Deve-se ter segurança que a temperatura da
água esteja em torno de 36,5º - 37º C. As bolsas devem ser evitadas
ou usadas com muito cuidado porque freqüentemente causam
queimaduras na pele fina do bebê.
c) Fonte de calor radiante
Aquecedores radiantes são aparelhos com a fonte de calor no alto
que fornece um ambiente quente por transferência de calor radiante e
ao mesmo tempo permite a observação direta e o livre acesso ao
bebê, porém só devem ser usados durante poucas horas porque
apresentam o risco de superaquecimento e desidratação para o RN.
Quando seu uso for necessário apenas por poucas horas, um
aquecedor radiante de 400 W colocado 50 cm acima do bebê será
suficiente. "Spots lights" ou "bulbos" são perigosos porque podem
queimar ou cair sobre o bebê, causando ferimentos.
O uso por longo tempo de fonte de calor radiante requer
equipamentos caros e pessoal bem treinado, é adequado apenas em
centros de cuidados terciários.
d) Incubadoras com aquecimento
As incubadoras são atualmente utilizadas amplamente para fornecer
um ambiente limpo e aquecido com controle de temperatura e da
umidade e suprimento de oxigênio. A umidade é obtida com um
reservatório d’água. Permitem a observação adequada do bebê sem
roupa e isolamento, quando necessários. Novos modelos estão sendo
construídos com paredes duplas para maximizar a habilidade de
manter a temperatura ambiental estável.
Há dois tipos principais de incubadoras disponíveis:
− uma que depende da distribuição interna de ar quente por
convecção. A corrente de ar sendo produzida naturalmente pelo
aquecedor da incubadora sem o uso de ventilador.
− outra que circula ar quente produzido por um ventilador com um
pequeno aquecedor dentro da incubadora.
Incubadoras com regulação manual de temperatura são mais
seguras, pois os dispositivos automáticos podem se quebrar e causar
dano ao RN, tanto por superaquecimento como por hipotermia, e
também são mais baratas (melhor relação custo-benefício).
Devido às necessidades de pessoal treinado e manutenção, as
incubadoras deveriam ser usadas apenas em hospitais de maior
porte.
Para diminuir as perdas de calor por radiação (para o ambiente) em
RN muito pequenos usa-se um túnel de plástico transparente dentro
da incubadora.
É importante verificar e adaptar a temperatura da incubadora ao peso
do RN tendo como orientação a tabela abaixo:
PESO AO NASCER (kg)
1,0 -1,5
1,5-2.0
2,0-2,5
> 2,5
TEMPERATURA DO AMBIENTE
34- 35 ° C
32- 34° C
30-32° C
28-30° C
Reaquecendo bebês hipotérmicos
O diagnóstico de hipotermia é confirmado pela aferição da
temperatura com um termômetro de baixa temperatura. Se a
temperatura estiver entre 32 e 36ºC (hipotermia moderada), o bebê
pode ser reaquecido pelo Método Canguru (pele a pele), em quarto e
berço aquecidos, ou em incubadora. O processo de reaquecimento
deverá ser mantido até o bebê atingir a temperatura normal (36,5 37,5º C) , sendo monitorado a cada 15-30 minutos.
Na hipotermia severa (temperatura abaixo de 32ºC) há diversas
opiniões. Uma revisão recente concluiu que o rápido reaquecimento
de bebês severamente hipotérmicos é preferível. Isto pode ser
facilitado pelo uso de colchão aquecido com temperatura controlada
por termostato entre 37-38ºC e pelo controle das perdas de calor.
Deve ser enfatizado a necessidade de iniciar a amamentação ao seio
o mais precoce possível, como também a oferta adequada de fluidos
que compensará a vasodilatação e também fornecerá a necessidade
energética. Há aumento do consumo de oxigênio durante o rápido
reaquecimento. Por isso, pode ser administrado oxigênio nesse
momento para evitar a apnéia devido a hipotermia.
Caso haja incubadora disponível, a temperatura deverá ser ajustada
entre 35-36ºC e a temperatura corporal aferida freqüentemente, pelo
menos a cada 30 minutos.
Quando a temperatura da criança atingir 34ºC, o processo de
reaquecimento deverá ser diminuído lentamente para evitar
superaquecimento.
2. ASSEGURAR ADEQUADA OFERTA CALÓRICA
RN de baixo peso ao nascer pode apresentar problemas com
alimentação (reflexo de sucção débil). Métodos alternativos podem
ser usados para alimentá-los. Entretanto a capacidade de sucção ao
seio deverá ser sempre testada, até mesmo parcialmente antes de
decidir por outros métodos, para manter a estimulação da produção
de leite materno independente do método utilizado para alimentar o
RN.
Um método alternativo poderia ser alimentar a criança com um copo
ou uma colher pequena o qual poderia ser útil e eficiente (até mesmo
para pré-termo, em torno de 32-34 semanas de gestação).
Alimentação por gavagem (sonda orogástrica) é um método usado
com freqüência nos hospitais - é seguro se certas precauções forem
tomadas antes do início da alimentação. Uma sonda de calibre
adequado (número 6 a 8 NF) deve ser usada. A distância da boca
para a orelha e para o estômago é medida e marcada na sonda. O
tubo é introduzido delicadamente pela boca até o estômago. A
posição da sonda deve ser checada aspirando-se o conteúdo gástrico
e injetando-se um pouco de ar enquanto se ausculta com o
estetoscópio colocado sobre o estômago. A sonda deve ser bem
fixada e antes de cada alimentação por gavagem deve ser verificado
o ponto de fixação. O tubo pode permanecer no estômago por três
dias.
A administração do alimento por sonda orogástrica pode ser feita de
forma intermitente ou contínua. Utilizamos mais a infusão intermitente
com seringa esterilizada adaptada à sonda deixando fluir o alimento
por gravidade. Nos RN de muito baixo peso é mais prudente infusão
intermitente, porém de forma lenta (em 30 a 60 minutos).
O princípio básico da alimentação do RN de baixo peso e pré-termo
após o início é prosseguir gradual e cautelosamente.
As
necessidades nutricionais dos pré-termos são inteiramente satisfeitas
pelo leite materno, pois contém uma quantidade adequada de
proteínas, vitaminas, lipídios e minerais. Além disso tem um efeito
protetor anti-infeccioso nessas crianças que têm risco aumentado de
infecção. Por isso a alimentação por gavagem deveria ser sempre
feita com leite materno da própria mãe, se por qualquer razão o leite
da mãe não estiver disponível, substituí-lo pelo de outras mães
desde que seja pasteurizado.
Na tabela abaixo consta uma sugestão para o plano de alimentação
do RN pré-termo de acordo com o peso ao nascimento.
PESO
1000 -1500 g
1501-1999 g
≥ 2000g
VOLUME INICIAL
3 - 5 ml
5 -10 ml
10 ml
INTERVALOS
2 -2 horas
3 - 3 horas
3 - 3 horas
AUMENTOS
DIÁRIOS
3 ml
5 ml
10 ml
Tabela 1. Quantidades adequadas de leite materno para
diferentes pesos
expressa em ml/Kg/dia
________________________________________________________
_______
Peso ao nascer (g) Dia 1º
2º
3º
4º
5º
10º
14º
50ml
60ml 70ml 80ml 100ml
150ml
≥ 2000g
180ml
________________________________________________________
_______
3. PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA HIPOGLICEMIA
A hipoglicemia pode ocorrer em 15% dos pré-termo e em 67% das
crianças com crescimento uterino retardado. A amamentação precoce
e freqüente (por sonda, se o bebê estiver com problema de sucção,
ou ao seio) pode reduzir a incidência a menos de 5%.
Os bebês com baixo peso ao nascer não têm depósito de gordura e
têm uma alta taxa de metabolismo, por isso é importante que a
privação de alimento não continue após o nascimento. Em vez do
organismo utilizar como fonte de energia o estoque de gordura, este
deveria ser reposto com o aleitamento materno precoce, dentro da 1ª
- 2ª hora após o nascimento.
Determinar a glicemia pelo método Dextrostix através de punção
capilar com 3, 6, 12, 24 e 48 horas de vida. Se Dextro entre 20 - 40
mg/dl e RN com boas condições, com boa sucção e deglutição tentar
controlar a hipoglicemia com leite materno ou glicose a 10% via oral;
se a sucção for débil instalar sonda orogástrica. Controlar o Dextro
30 minutos a 1 hora após.
Em caso de hipoglicemia - glicemia (Dextro) < 20 mg/dl, o RN pode
ou não apresentar sinais clínicos tais como: tremores, convulsão,
período de apnéia, hipotonia, sucção lenta e débil além de letargia na
presença de fatores de risco (sepsis, doença de membrana hialina,
policitemia, asfixia, etc...) ou de sintomatologia, o tratamento deve ser
intravenoso. Deve ser feito um push de glicose a 10% - 2 ml/Kg em 510 minutos. Continuar com glicose a 10% com uma VIG (velocidade
de infusão de glicose) de 6-7 mg/Kg/min. Após 2 horas deve ser
repetido o Dextro, se > 40mg/dl continuar com a mesma velocidade
de infusão, caso contrário pode aumentar a VIG para 8mg/Kg/min,
sempre controlando a glicemia. A alimentação enteral poderá ser
aumentada nos próximos dias, tão rápido quanto possível, enquanto
se diminui a solução glicosada venosa que poderá ser suspensa
quando a VIG for menor ou igual a 4 mg/Kg/min.
PROMOVER O MÉTODO CANGURU
RN de baixo peso hospitalizados representam um ônus pesado para
os serviços de saúde que têm poucos recursos financeiros e
materiais. É bem conhecido que a superlotação nas unidades
neonatais representa um alto risco para as infecções cruzadas,
hipotermia e aspiração de leite principalmente se a hospitalização for
prolongada. Ainda mais, a separação da mãe nos primeiros dias de
vida impede o adequado aleitamento ao seio, o qual é extremamente
importante para o bem-estar do RN de baixo peso.
O método Canguru estimula uma forte ligação entre a mãe e o bebê
durante o período de internamento, a mãe reconhece as
necessidades do RN o que facilita um retorno rápido ao lar.
O método Canguru é uma alternativa segura e eficiente ao método de
cuidado tradicional. Mantém uma adequada termorregulação, facilita o
aleitamento materno e permite uma monitorização do bem-estar do
bebê.
A mãe (da mesma forma que os marsupiais) mantém o RN em
contato íntimo com seu corpo em posição ventral e de pé (ver
também o parágrafo "contato pele a pele") oferecendo a máxima
proteção durante todo tempo de hospitalização. Quanto mais cedo
iniciar a experiência após o parto, maior a probabilidade de sucesso.
A segurança e a eficácia desse método tem sido comprovada por
vários estudos. As vantagens incluem:
• reduzir o risco de hipotermia a qual aumenta o risco de morbimortalidade especialmente nos RN de baixo peso
• reduzir o risco de infecção cruzada e hospitalar
• melhorar o desempenho psicomotor em resposta ao estímulo
neurosensorial recebido da mãe
• promover o aleitamento materno
Os bebês cuidados com Método Canguru têm sono mais profundo e
maior atividade quando acordados, choram menos, ganham mais
peso e têm alta mais precoce quando comparados com o método
tradicional.
Entretanto, nem todos os RN estão aptos para o Canguru logo após o
nascimento.
Os critérios de admissão para o Método Canguru são os seguintes:
# idade gestacional > 30 semanas
# peso ao nascer > 1.100g
# boas condições de vitalidade
# capacidade de deglutir - em alguns serviços a criança é admitida
com sonda
gástrica para fazer a transição com o copo e em seguida para o
peito.
Organização da área para o Método Canguru
Deve-se ter em mente que o período de internação pode ser muito
longo (normalmente várias semanas). É importante organizar
adequadamente a área de acordo com as necessidades específicas
da mãe e da criança.
A área do Canguru deverá ser instalada próxima da unidade neonatal
que será capaz de fornecer cuidados aos RN quando necessário,
especialmente para os de muito baixo peso (com menos de 1.500g).
Também é necessário a presença ou a disponibilidade contínua de
uma enfermeira pelo menos durante o dia. A tarefa da enfermeira
inclui os cuidados de rotina e também a educação das mães
(cuidados com o bebê durante a hospitalização, higiene pós-parto,
limpeza do RN, informações sobre os riscos em casa,
comparecimento às consultas de seguimento, necessidades
alimentares e como estocar o leite materno).
Durante os dias no hospital as mães devem ter uma acomodação
apropriada, consistindo em uma cama separada, um travesseiro, uma
cadeira, um banheiro. Deve ser providenciado também uma sala para
atividades sociais com televisão, possibilidade para ler, escrever e
receber visitas. Nutrição adequada para as mães também deve ser
incluída.
A mãe pode ter que deixar o bebê por pequenos períodos para
necessidades pessoais. Durante estes períodos o RN pode ser
enrolado com roupas e cobertas quentes e mantido em local
"aquecido", em decúbito elevado (nunca deitar em decúbito
horizontal).
A observação clínica diária, feita pela enfermeira pode ser rápida,
mas deve sempre considerar as condições clínicas gerais,
temperatura corporal e o peso, anotado no gráfico. Todos os RN
dessa área requerem exame clínico pelo menos 3 (três) vezes por
semana, ou em dias alternados.
Critérios de alta para os RN de baixo peso
Pelas razões já descritas acima, os RN de baixo peso não deverão
ser mantidos em hospital por períodos maiores que o estritamente
necessário.
Os seguintes critérios de alta podem ser adotados:
• PESO 1.800 - 2000g ou MESMO 1.500g se as seguintes condições
estão satisfeitas:
•• BOAS CONDIÇÕES DE SAÚDE
•• GRÁFICO DE PESO MOSTRANDO TENDÊNCIA A SUBIR (PELO
MENOS NOS
ÚLTIMOS TRÊS DIAS)
••
••
••
BOA REGULAÇÃO TÉRMICA
BOA SUCÇÃO
MÃE COM CONDIÇÕES DE CUIDAR DO BEBÊ EM CASA.