OSTEOPOROSE:
CLASSIFICAÇÃO E
DIAGNÓSTICO
Juliana Maia
04/10/11
OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO
INTRODUÇÃO
• É um distúrbio osteometabólico caracterizado pela diminuição
da densidade mineral óssea (DMO), com deterioração da
microarquitetura óssea, levando a um aumento da fragilidade
esquelética e do risco de fraturas.
Rev. Bras. Reumatol. – Vol 42 – nº 6 – Nov/Dez 2002
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OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA:
• A prevalência de osteoporose e incidência de fraturas variam de acordo
com o sexo e a raça.
• As mulheres brancas na pós-menopausa apresentam maior incidência de
fraturas.
• A partir dos 50 anos, 30% das mulheres e 13% dos homens poderão sofrer
algum tipo de fratura por osteoporose ao longo da vida.
Rev. Bras. Reumatol. – Vol 42 – nº 6 – Nov/Dez 2002
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OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO
FISIOPATOLOGIA
•
Baixa massa óssea e fragilidade esquelética em adultos podem ser resultado
de: - Baixo pico de massa óssea no início da idade adulta
- Excesso de perda de massa óssea na vida adulta, ou ambos.
PICO DE MASSA ÓSSEA:
•
•
Cerca de 70% a 80% é geneticamente determinado.
Muitos fatores não genéticos contribuem, como nutrição (ex: cálcio, fosfato,
proteínas e vitamina D) e hormônios envolvidos no crescimento e puberdade.
REMODELAÇÃO
•
Uma vez que pico de massa óssea do adulto é atingido, inicia-se o processo de
remodelação óssea (o osso velho é substituído por osso novo).
•
A remodelação é regida pela ação de:
- Osteoclastos: reabsorvem osso velho
- Osteoblastos: produzem osso novo.
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OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO
FISIOPATOLOGIA
•
O recrutamento e a atividade dessas células, dependem da participação sistêmica
de hormônios e citocinas local.
•
Recentemente, surgiram como princ. reguladores locais da remodelação óssea: o
receptor ativador do fator nuclear-kb (RANK), seu ligante RANKL, e a
osteoprotegerina (OPG).
•
Nas mulheres, as alterações hormonais que ocorrem durante a perimenopausa e
na pós-menopausa estimulam a produção de RANKL (direta e indiretamente),
levando à perda óssea acelerada.
•
A taxa média de perda de massa óssea durante este período é cerca de 1% ao ano
•
Já a perda de massa óssea relacionada à idade se inicia na 6ª década de vida em
homens e mulheres e procede a um ritmo mais lento, cerca de 0,5% ao ano.
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OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO
FISIOPATOLOGIA
•
Juntamente com a perda de massa óssea devido à menopausa ou
envelhecimento, há também mudanças na qualidade óssea.
•
Muitos fatores podem influenciar na taxa de perda óssea e no risco de
fraturas, como: nutrição, vitamina D, exercícios, tabagismo e a presença de
outras doenças e uso de medicamentos.
VITAMINA D:
• Em particular, deficiência de vitamina D (isolada ou associada à desnutrição
generalizada) = quase uma epidemia em todo o mundo.
•
Mesmo a deficiência de vitamina D leve/moderada reduz absorção de cálcio e
pode levar a aumento de reabsorção óssea mediada por PTH.
•
A def. vit. D também provoca diminuição da força muscular e equilíbrio,
levando a um aumento do risco de queda.
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OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO
Bandeira F, Graf H, et al. Endocrinologia e Diabetes. 2009
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FATORES DE RISCO
• História familiar
–
Presente em 60-70% das mulheres com
osteoporose
• Idade
• Sexo (feminino)
• Peso
–
Baixo peso. Obesidade??
• Etnia
–
Caucasianos e asiáticos < pico de massa
óssea que negros e hispânicos
• Sedentarismo
–
Princ. na adolescência – contribui para
baixo pico de massa óssea.
• Desnutrição
• Nutricionais
–
•
•
•
•
•
•
Baixa ingestão de Ca e VitD
Tabagismo
Etilismo
Retardo puberal/hipogonadismo
Menopausa
Deficiência de GH/IGF-1
Imobilização
– Aumenta reabsorção óssea
• História pessoal de fraturas
Bandeira et al. Endocrinologia e Diabetes,Cap 35 ,2ª Edição 2009
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OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO
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OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO
• Estudos populacionais em coortes da Europa, América do Norte, Ásia e
Austrália.
• Avaliar risco de fraturas em homens e mulheres ≥ 50 anos.
• Probabilidade fratura de colo do fêmur ou fratura osteoporótica maior em 10a.
• Fratura osteoporótica maior: quadril, vertebrais clínicas, antebraço ou úmero.
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OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO
FATORES DE RISCO
FRAX
• Usa o sexo, idade, IMC, fratura prévia, uso prolongado de glicocorticóide,
artrite reumatóide (ou causas secundárias de osteoporose), tabagismo,
ingestão de álcool (> 3 unidades/dia) e (opcionalmente) a densidade
mineral óssea de o colo do fêmur.
• FRAX com densidade mineral óssea é melhor que FRAX sem densidade
mineral óssea ou densidade mineral óssea sozinha.
• Não deve ser aplicado a indivíduos < 50 anos.
2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada - CMAJ 2010.
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OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO
CLASSIFICAÇÃO
• OSTEOPOROSE PRIMÁRIA
– Pós-menopausa
– Senil
– Idiopática
– Juvenil idiopática
• OSTEOPOROSE SECUNDÁRIA
Bandeira et al. Endocrinologia e Diabetes,Cap 35 ,2ª Edição 2009
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OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO
CLASSIFICAÇÃO
• OSTEOPOROSE PRIMÁRIA
– Pós-menopausa
– Senil
– Idiopática
Reabsorção óssea excessiva e diminuição
da formação como consequência da
deficiência estrogênica.
– Juvenil idiopática
• OSTEOPOROSE SECUNDÁRIA
Bandeira et al. Endocrinologia e Diabetes,Cap 35 ,2ª Edição 2009
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OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO
CLASSIFICAÇÃO
• OSTEOPOROSE PRIMÁRIA
– Pós-menopausa
– Senil
– Idiopática
– Juvenil idiopática
- Após 70 anos em ambos os sexos.
- Diminuição da formação óssea
(falência dos osteoblastos) e da
produção renal de 1,25-OHD, além de
diminuição da absorção intestinal de
cálcio e elevação do PTH
• OSTEOPOROSE SECUNDÁRIA
Bandeira et al. Endocrinologia e Diabetes,Cap 35 ,2ª Edição 2009
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OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO
CLASSIFICAÇÃO
• OSTEOPOROSE PRIMÁRIA
– Pós-menopausa
– Senil
– Idiopática
– Juvenil idiopática
- Patogenia incerta
• Anormalidades na função de
osteoblastos
• Diminuição de IGF-1
• Deficiência estrogênica subclínica
- Mulheres na pré-menopausa e homens
jovens (idade média 35a).
- ♀=♂. Caucasianos > outras raças.
- Geralmente múltiplas fraturas
- História familiar de osteoporose é comum
• OSTEOPOROSE SECUNDÁRIA
Bandeira et al. Endocrinologia e Diabetes,Cap 35 ,2ª Edição 2009
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OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO
CLASSIFICAÇÃO
• OSTEOPOROSE PRIMÁRIA
– Pós-menopausa
– Senil
– Idiopática
– Juvenil idiopática
- Condição incomum
- Ocorre na puberdade
- Em geral, é autolimitada
- Observa-se compressão vertebral,
biconcavidade, colapsos vertebrais e
fraturas metafisárias
• OSTEOPOROSE SECUNDÁRIA
Bandeira et al. Endocrinologia e Diabetes,Cap 35 ,2ª Edição 2009
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OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO
OSTEOPOROSE SECUNDÁRIA
• CAUSAS SECUNDÁRIAS
• Nos homens, a presença de uma causa secundária de osteoporose é mais
freqüente (30% a 60%), sendo o uso de glicocorticóide, hipogonadismo e o
alcoolismo, as mais prevalentes.
• Nas mulheres na pós-menopausa a presença de causas secundárias é
menos freqüente, embora também deva ser sempre considerada.
Rev. Bras. Reumatol. – Vol 42 – nº 6 – Nov/Dez 2002
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FATORES DE RISCO
• CAUSAS SECUNDÁRIAS
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OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO
OSTEOPOROSE SECUNDÁRIA
• GLICOCORTICÓIDE
• Perda óssea associada a glicocorticóides desenvolve-se rapidamente,
dentro de três a seis meses, e o risco de fratura aumenta com doses baixas
como 2,5-7,5 mg/dia.
• Uso a longo prazo de glicocorticóides (três meses ou mais) tem resultado
em uma incidência de fraturas de 30% -50%, princ. em > 40 anos e
naqueles que utilizam altas doses.
2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada - CMAJ
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2010.
OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO
OSTEOPOROSE – GRAVIDEZ E LACTAÇÃO
GRAVIDEZ E LACTAÇÃO NORMAIS:
• Gravidez – associada a perda de massa óssea de +/- 5% na coluna e fêmur
•
Lactação – perda de 3-10% em 3-6 meses de lactação
– Requerimento de cálcio para produção de leite
– Deficiência estrogênica pela amenorreia associada a lactação
– Aumento de PTH-rP (secretado pela gland. mamária)
OSTEOPOROSE ASSOCIADA A GRAVIDEZ E LACTAÇÃO
• Rara. Prevalência, etiologia e patogênese desconhecidas.
•
Dor óssea e fraturas por fragilidade (princ. vertebrais)
•
Mais comum no 3º trim. da 1ª gestação ou pós-parto recente.
•
Geralmente há resolução sem uso de anti-reabsortivos e não recorre em gestações
posteriores.
Up to date 19.2
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OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO
OSTEOPOROSE EM HOMENS
• 1/3 de todas as fraturas de fêmur
no mundo ocorrem em homens.
• Mortalidade > 37,5%.
• Freqüentemente associado
a causas secundárias.
• 40% idiopática.
Osteoporosis in Men. N engl J Med,. 2008.
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OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO
OSTEOPOROSE EM HOMENS
Bandeira et al. Endocrinologia e Diabetes,Cap 35 ,2ª Edição 2009
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OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO
OSTEOPOROSE EM HOMENS
INVESTIGAR CAUSAS SECUNDÁRIAS
Osteoporosis in Men. N engl J Med,. 2008.
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OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
ANAMNESE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sexo / Idade / Raça
Co-morbidades (AR, DPOC, DM, Def. de GH, hiperpara, etc.)
Hábitos de vida (álcool, tabagismo e cafeína).
Exercício – sedentarismo x excesso
Menarca e menopausa
Medicações
Dieta
História familiar
Dor toraco-lombar aguda ou crônica.
Relato de diminuição de estatura.
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OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
• EXAME FÍSICO
• Fundamentais na avaliação física de pctes
com osteoporose:
– estatura;
– peso corporal;
– hipercifose dorsal;
– outras deformidades esqueléticas;
– sinais físicos de doenças associadas à osteoporose.
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OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
• Avaliação mínima para todos os pacientes:
– Hemograma completo + VHS;
– Bioquímida: cálcio (corrigido pela albumina), fósforo, fosfatase
alcalina, transaminases, eletroforese de proteínas e creatinina
plasmáticas;
– Função tireoideana
– Calciúria de 24 horas;
– Sumário de urina.
Bandeira et al. Endocrinologia e Diabetes,Cap 35 ,2ª Edição 2009
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OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
• Se a história médica e os achados do exame físico sugerirem causas
secundárias de perda óssea, avaliações laboratoriais adicionais podem ser
necessárias:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
PTH
25-hidroxivitamina D
Teste de supressão com dexametasona overnight
Mielograma
Testosterona em homens
Ferro e Ferritina (se suspeita de hemocromatose)
Anticorpos antigliadina e antiendomísio e Bx de intestino delgado
Bx óssea
Marcadores de reabsorção óssea
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DIAGNÓSTICO
• MARCADORES DE REMODELAÇÃO ÓSSEA
•
•
Fornecem uma avaliação dinâmica da atividade do esqueleto.
Marcadores de formação:
– Fosfatase alcalina
– Osteocalcina
– Pró-peptídeos do colágeno tipo I
•
Marcadores de reabsorção:
–
–
–
–
–
NTX (N-telopeptídeo)
CTX (C-telopeptídeo)
Piridinolinas
Hidroxiprolina
Fosfatase ácida tartaro-resistente
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DIAGNÓSTICO
• MARCADORES DE REMODELAÇÃO ÓSSEA
•
Não podem ser usados para diagnosticar osteoporose
•
Porém os níveis elevados podem prever as taxas mais rápidas de perda óssea em
grupos de pacientes e ser associados com aumento de risco de fratura
independente da DMO na menopausa e em mulheres idosas.
•
Sua aplicação na prática clínica ainda é limitada.
•
Utilidade:
– Prever risco de fraturas
– Monitoramento de tratamento (Aderência / Falha/Resposta)
• Respondem rapidamente à intervenção terapêutica, e as mudanças nos
marcadores têm sido associadas com a resposta óssea ao tto e ↓risco de
fraturas.
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OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
• RADIOGRAFIAS
•
Indicado para o diagnóstico das fraturas.
•
Esta técnica não pode ser utilizada para diagnosticar osteoporose.
– É necessária perda de 30-40% da massa óssea para que a dça seja detectada
por Rx.
•
São úteis para o diagnóstico diferencial de outras doenças que possam acometer o
osso (mieloma múltiplo, osteomalácia e metastases ósseas)
Rev. Bras. Reumatol. – Vol 42 – nº 6 – Nov/Dez 2002
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OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
• OSTEOPOROSE
DÇA ÓSTEO-METABÓLICA → ↓ FORÇA ÓSSEA
DENSIDADE
MINERAL ÓSSEA
+
QUALIDADE
ÓSSEA
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OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
DENSIDADE MINERAL ÓSSEA
• Medição da DMO pela DXA é o padrão ouro para diagnóstico
não invasivo de osteoporose
– DXA – absorciometria por raio X com dupla energia
• Grande Limitação: Não avalia a Qualidade óssea
Rev. Bras. Reumatol. – Vol 42 – nº 6 – Nov/Dez 2002
Osteoporos Int (2004) 15: 779–784
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OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO
Bandeira et al. Endocrinologia e Diabetes,Cap 35 ,2ª Edição 2009
Special report on the official positions of the Int. Society for Clinical Densitometry - Osteoporos Int (2004) 15: 779–784
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OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
• DENSITOMETRIA ÓSSEA - Interpretação
•
1. Valores absolutos
– DMO em gramas de mineral por cm2 de área de osso (g/cm2)
– Úteis para monitorar mudanças da DMO ao longo do tempo;
•
2. T-Score (em desvios-padrão- DP).
– Referência = DMO média do pico
de massa óssea em adultos jovens.
– Classificação bem estabelecida
para ♀ na pósmenopausa.
•
3. Z-Score (em desvios-padrão - DP)
– Referência = DMO média esperada para indivíduos da mesma idade, etnia e sexo.
– Importante: Z-Score < -2,0 DP podem sugerir causas secundárias de osteoporose.
– Em crianças utiliza-se o Z-Score.
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OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
• DENSITOMETRIA ÓSSEA - Situações especiais
•
Homens ( >20 anos)
– ♂ > 65 anos → classificação da OMS (osteoporose = T-scores < -2,5).
– ♂ 50-65 anos → T-score pode ser usados (osteoporose = T-score < -2,5 + outros
fatores de risco para fratura).
– ♂ < 50 anos → diagnóst. não deve ser feito com base na densitometria por si só.
•
Mulheres pré-menopausa (20 anos até menopausa)
– Deve ser utilizado Z-score, em vez de T-score.
– DMO por si só não deve ser usado para definir "osteoporose".
– "baixa DMO" → DMO < -2,0 DP Z-score
Special report on the official positions of the Int. Society for Clinical Densitometry Osteoporos Int (2004) 15: 779–784
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DIAGNÓSTICO
• DENSITOMETRIA ÓSSEA - Situações especiais
•
Crianças (♂ ou ♀ < 20 anos)
– Z-scores deve ser utilizado
– DMO por si só não deve ser usado para definir osteoporose.
– ‘’baixa densidade óssea para idade cronológica’’ → Z-score < -2,0 DP.
– Locais preferidos para medição são coluna e corpo total.
– O valor da DMO para predizer fraturas em crianças é não bem determinado.
Special report on the official positions of the Int. Society for Clinical Densitometry Osteoporos Int (2004) 15: 779–784
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OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
• DENSITOMETRIA ÓSSEA – Considerações
•
•
Medir a DMO na coluna PA e quadril em todos os pacientes.
DMO de antebraço deve ser medido se:
– quadril e / ou coluna não pode ser medido ou interpretadas;
– hiperparatireoidismo;
– Pacientes muito obesas (acima do limite de peso para a tabela DXA).
•
Calcular o percentual de perda ou ganho de massa óssea.
– Uma variação maior do que 3% é significativa (variação do aparelho)
•
Artefatos:
• Zipper, botões, calcificações da Ao, elevam a DMO.
• Idosos: osteófitos – medida do quadril é mais precisa.
• Gordura em excesso pode falsamente elevar a DMO.
• A escoliose acentuada pode reduzir falsamente a DMO.
Special report on the official positions of the Int. Society for Clinical Densitometry
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Osteoporos Int (2004) 15: 779–784
-
OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
• USG ÓSSEA
•
Mede a velocidade de propagação e a atenuação do som em calcâneo,
estabelecendo um índice que expressa provavelmente a “resistência óssea”.
•
Foi idealizada há vários anos, porém sua exatidão, suas limitações, artefatos e
problemas técnicos permanecem desconhecidas.
•
Baixo custo, fácil acesso, livre de radiação, não invasivo.
•
Útil em detectar população de risco.
Rev. Bras. Reumatol. – Vol 42 – nº 6 – Nov/Dez 2002
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OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
• TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA QUANTITATIVA (TCQ)
•
Mede a DMO volumétrica (DMOv) em mg/cm3, utilizando um software especial
em uma máquina padrão de tomografia.
•
É capaz de distinguir o compartimento ósseo cortical e o trabecular e pode medir a
DMO, geralmente na coluna e em alguns equipamentos no quadril.
•
A acurácia e aprecisão não são tão boas quanto a DXA
•
Pode ser utilizada para monitorar DMO da coluna em pctes com alterações
estruturais dos elementos posteriores da coluna (ex: osteoartrite)
•
Usada princ. em pesquisas clínicas para avaliar a estrutura e o tamanho ósseo,
além de mudanças nos compartimentos corticais e trabeculares que ocorrem com
as mais diversas terapias medicamentosas e/ou dças do metabolismo ósseo.
Bandeira et al. Endocrinologia e Diabetes,Cap 35 ,2ª Edição 2009
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OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
• QUALIDADE ÓSSEA
•
Apesar da indiscutível importância da densitometria óssea no diagnóstico de
osteoporose, sua avaliação isolada é insuficiente para acessar o risco de fratura e
eficácia do tto.
•
O conceito de qualidade óssea vem sendo amplamente utilizado para justificar a
ocorrência de eventos clínicos não explicados pela avaliação da densidade óssea
•
Qualidade óssea compreende a composição e a estrutura óssea, que contribuem
para a sua força, independente de sua densidade.
•
A qualidade óssea é responsável por 20-40% da resistência óssea.
•
Vários fatores interagem para compor a qualidade óssea:
•
Turnover ósseo; Geometria; Microarquitetura; Mineralização; Componente da
matriz óssea e mineral; Microagressões.
Bandeira et al. Endocrinologia e Diabetes,Cap 35 ,2ª Edição 2009
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OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
• QUALIDADE ÓSSEA
•
No indivíduo com osteoporose, existe um nº aumentado de unidades ativas e mais
osso é reabsorvido do que formado.
•
Isso provoca a perda da qualidade da arquitetura trabecular óssea com consequente
perda de resistência e da qualidade óssea.
•
O elevado turnover ósseo aumenta o risco de fraturas, independentemente de
mudanças na densidade óssea, pois modifica diretamente a qualidade óssea.
Bandeira et al. Endocrinologia e Diabetes,Cap 35 ,2ª Edição 2009
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OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
• ANÁLISE DA QUALIDADE ÓSSEA
•
Não invasivo: - Tomografia periférica computadorizada
- Tomografia periférica computadorizada de alta resolução
– Avaliam microarquitetura do osso trabecular e cortical do rádio e tíbia
– Imagem em 3D e de alta resolução
•
Invasivo: Bx óssea → Microtomografia computadorizada
→ Histomorfometria
– Bx de crista ilíaca em osso calcificado marcada com tetraciclina
– Só em casos particulares quando a osteoporose é diagnosticada sem causas
aparentes, ou quando não há resposta terapêutica
São pouco disponíveis e de alto custo
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FIM