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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
PRÓ-REITORIA DE ASSISTENCIA ESTUDANTIL – PRAE
FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE BOLSAS PÓS-GRADUAÇÃO
Atenção: É obrigatório o preenchimento de todos os itens deste formulário e
assinatura do mesmo, sob pena de não ser avaliado o processo.
PEDIDO: ___________________________________________________________
I - IDENTIFICAÇÃO DO/A ESTUDANTES
Nome:__________________________________________________________________________________
Curso:_________________________________________ Matrícula:________________________________
Data de nascimento:_____/_____/_______
Sexo: Masculino ( ) Feminino ( )
Naturalidade:__________________________________ Nacionalidade:______________________________
CPF:______________________________________
RG:_____________________________________
Telefone Residencial: ( )________________________ Celular: ( )______________________________
Email: _________________________________________________________________________________
A sua cor é: ( ) Branca
( ) Preta
( ) Parda
( ) Amarela
( ) Indígena
Possui alguma deficiência: ( ) Sim ( ) Não
Se sim, qual é o tipo da deficiência: __________________________________________________________
Necessita de atendimento especial: ( ) Sim ( ) Não
Se sim, qual? ____________________________________________________________________________
Possui Beneficio de Prestação Continuada (BPC)? ( ) Sim ( ) Não
Possui Cadastro Único? ( ) Sim ( ) Não
Nº NIS________________________________________
 - Endereço dos Pais (Família):
Rua/Av:___________________________________________ n°_____ Bairro:________________________
Município:________________________________UF_______ Telefone:( )_________________________
1.2 Filiação:
Nome do Pai: ___________________________________________________________________________
Nome da Mãe: __________________________________________________________________________
1.3 – Como o/a ESTUDANTE reside em BARRA DO GARÇAS
( ) Com a família (Pais, cônjuge, filhos, etc.)
( ) Individualmente, em residência mantida pela família. Aluguel R$_______________________________
( ) Individualmente, em residência mantida pelo aluno. R$________________________________________
( ) Residência alugada com outras pessoas. Parte paga pelo(a) aluno (a) R$___________________________
( ) Em pensionato – Valor R$_______________
( ) Mora de favor. Com quem/grau de parentesco?______________________________________________
( ) Mora de favor mais contribui financeiramente. Com quem/grau de parentesco?_____________________
( ) Outra situação. Especifique:_____________________________________________________________
1.4 - Endereço do/a ESTUDANTE em BARRA DO GARÇAS (no caso da família residir em outra
localidade):
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Rua/Av:___________________________________________ n°_____ Bairro:________________________
Município:________________________________UF_______ Telefone:( )_________________________
1.5 - Estado civil do/a ESTUDANTE
1.5.1 - Indique a sua situação civil:
( ) Solteiro/a sem filho/a(s)
( ) Casado/a ou com companheiro/a sem filho/a(s)
( ) Viúvo/a, desquitado/a, divorciado/a ou separado/a sem filho/a(s)
( ) Viúvo/a, desquitado/a, divorciado/a ou separado/a com filho/a(s)
( ) Casado/a, ou com companheiro/a com filho/a(s)
( ) Solteiro/a com filho/a(s)
1.5.2 - Caso seja viúvo/a, desquitado/a, divorciado/a, ou separado/a com filho/a(s), ele/a(s) vive(m) com
quem?
( ) Candidato/a
( ) Cônjuge ou companheiro/a
( ) Outra pessoa
1.5.3 - Recebe pensão para manutenção do(s) filho(s)?
( ) Sim. Valor R$_______________
( ) Não
1.6- Qual o meio de transporte que utiliza em sua rotina semanal ?
( ) Transporte coletivo ( ) Veículo próprio ( ) Veículo da família
( ) Veículo cedido por terceiro, de quem ? ________________________________________________
( ) Outro. Especifique: _________________________________________________________________
II - HISTÓRICO ESCOLAR E SITUAÇÃO DO/A ESTUDANTE NA UFMT
2. 1 – Curso na UFMT:
( ) Horário Integral ( ) Matutino ( ) Vespertino ( ) Noturno ( ) Integral em alguns dias da semana
Ano de ingresso na UFMT _____________ Período que cursa ou cursará _______________
2.2 – Onde cursou ensino superior?
( ) Instituição pública. Curso______________
Possuía bolsa? ( ) Sim
( ) Não
Ano de conclusão: _______________
( ) Instituição particular.Curso______________
Valor da mensalidade? R$____________________
2.3 – Está cursando pós-graduação em alguma instituição?
( ) Não ( ) Sim
2.4 - Recebe Bolsa de Estudo em alguma instituição?
( ) Não ( ) Sim. Valor R$__________________
2.5 – Caso tenha realizado trancamento geral de matrícula, na UFMT, especifique quando e por quê?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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III - SITUAÇÃO PROFISSIONAL E DE RENDA DO/A ESTUDANTE
3.1 – Experiência de emprego:
( ) Nunca trabalhou
( ) Atividade informal – Tipo______________________ Renda mensal R$_____________
( ) Empregado/a, qual forma?
( ) Concursado
Esfera: ( ) Municipal ( ) Estadual ( ) Federal
( ) Carteira Assinada
( ) Contrato de Trabalho
Quanto tempo? ____________________ Salário Bruto R$_________________
Local do trabalho________________________________________
Cargo ou função exercida_________________________________________________________________
( ) Desempregado/a:
Data de saída do último emprego:____/____/_____ Cargo ou função exercida______________________
3.1.1 - Encontra-se em outra situação:
( ) aposentado/a ( ) afastado/a ( ) pensionista ( ) seguro desemprego
Data do início do benefício: ____/_____/_______
Renda mensal R$_______________
3.2 - Outras fontes de rendimento:
( ) Não tem outras fontes de rendimento
( ) Recebe Bolsa Acadêmica (PET, PEC, PIBIC, EXTENSÃO, MONITORIA, etc.)
Valor mensal da bolsa: R$_____________________________
( ) Faz estágio com remuneração? ( ) Sim ( ) Não
Local:____________________________ Remuneração mensal: R$_____________________
3.3 - Como se situa em relação à renda familiar?
( ) Depende da família para se manter
( ) Contribui para a renda familiar
( ) Não contribui para a renda familiar, mas se mantém (Independente financeiramente)
( ) Mantém sozinho/a as despesas de sua família (Único/a mantenedor/a)
3.4 – Recebe auxílio ou mesada para se manter em BARRA DO GARÇAS?
Quanto R$ ________________ De quem, grau de parentesco? _________________________________
Depende desta renda: ( ) Unicamente
( ) Parcialmente
3.5 – Onde o/a ESTUDANTE faz suas refeições diariamente?
( ) Restaurante Universitário
( ) Domicílio
( ) Outro Restaurante
( ) Outra situação. Especifique qual:_______________________________________________________
3.6 - Caso você não seja mantido pelos pais, identifique, abaixo, o responsável pela sua manutenção e por
que: __________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
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IV – SITUAÇÃO DO GRUPO FAMILIAR
4.1. Seus pais são: ( ) casados ( ) separados ( ) pai falecido ( ) mãe falecida
4.2 – O/A ESTUDANTE vive com (grupo familiar): ( ) pais ( ) pai ( ) mãe ( ) outro, quem e grau de
parentesco?___________________________________________________________________________
4.3 - Informação sobre o PAI: (indique a profissão, mesmo que falecido ou aposentado):
Cidade e estado onde reside: __________________________ Telefone: ( ) ____________________
Idade: __________CPF _____________________
4.3.1 - Grau de Instrução do Pai:
( ) Analfabeto
( ) 1º Grau Incompleto ( ) 1º Grau Completo ( ) 2º Grau Incompleto
( ) 2º Grau Completo ( ) Superior Incompleto ( ) Superior Completo, curso: ____________________
4.3.2 – Situação de emprego do Pai
( ) Empregado - Profissão: _________________________________________________________________
Empresa: ______________________________________________________ Salário R$__________
( ) Desempregado – Data de saída do último emprego: ___/___/____
Função exercida: _____________________________________________________________________
( ) Autônomo – Profissão ______________________________________ Salário R$________________
( ) Aposentado – Data ___/___/____ Motivo: ( ) Idade ( ) Invalidez ( ) Tempo de Serviço
Profissão Exercida: _______________________________ Renda mensal: R$ _____________________
( ) Pensionista – Valor da Pensão: R$ ______________________________________________________
( ) Falecido – Data: __/__/____ Profissão Exercida ____________________________________________
4.3.3 - Se o PAI é separado ou viúvo, tem companheira?
Não ( )
Sim ( )
Nome:______________________________ Telefone: ( ) ____________________
Profissão exercida pela companheira ___________________ Renda mensal da companheira: R$_________
4.3.4 - Outras informações que julgar relevante mencionar em relação ao pai: _________________________
_______________________________________________________________________________________
4.4. Informação sobre a MÃE: (indique a profissão, mesmo que falecida ou aposentada):
Cidade e estado onde reside: ______________________________________ Telefone: ( )______________
Idade: _______ CPF ____________________________
4.4.1 - Grau de Instrução da Mãe:
( ) Analfabeto
( ) 1º Grau Incompleto ( ) 1º Grau Completo ( ) 2º Grau Incompleto
( ) 2º Grau Completo ( ) Superior Incompleto ( ) Superior Completo, curso: ____________________
4.4.2 - Situação de emprego do Mãe:
( ) Empregada - Profissão: _________________________________________________________________
Empresa: ______________________________________________________ Salário R$__________
( ) Desempregada – Data de saída do último emprego: ___/___/____
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Função exercida: _____________________________________________________________________
( ) Autônoma – Profissão ______________________________________ Salário R$________________
( ) Aposentada – Data ___/___/____ Motivo: ( ) Idade ( ) Invalidez ( ) Tempo de Serviço
Profissão Exercida: _______________________________ Renda mensal: R$ _____________________
( ) Pensionista – Valor da Pensão: R$ ______________________________________________________
( ) Falecida – Data: __/__/____ Profissão Exercida ____________________________________________
4.4.3 -Se a MÃE é separada ou viúva, tem companheiro?
Não ( )
Sim ( )
Nome:______________________________ Telefone: ( ) ____________________
Profissão exercida pelo companheiro __________________ Renda Mensal do companheiro: R$__________
4.4.4 - Outras informações que julgar relevante mencionar em relação à mãe: _________________________
_______________________________________________________________________________________
Caso VOCÊ seja casado(a) ou tenha companheira(o) :
4.5 - Informação sobre o cônjuge:
Nome:_____________________________________ Telefone: ( ) _____________CPF________________
Cidade e estado onde reside:____________________________________________ Idade:______________
4.5.1 - Escolaridade do cônjuge:
( ) Analfabeto
( ) 1º Grau Incompleto ( ) 1º Grau Completo ( ) 2º Grau Incompleto
( ) 2º Grau Completo ( ) Superior Incompleto ( ) Superior Completo, curso: ____________________
4.5.2 – Situação de emprego do cônjuge ou companheiro(a)
( ) Empregado - Profissão: ______________________________
Empresa: ______________________________________________________ Salário R$__________
( ) Desempregado – Data de saída do último emprego: ___/___/____
Função exercida: _____________________________________________________________________
( ) Autônomo – Profissão ______________________________________ Salário R$________________
( ) Aposentado – Data: ___/___/____ Motivo: ________________________________________________
Profissão Exercida: _______________________________ Renda mensal: R$ ___________
( ) Pensionista – Valor da Pensão: R$ ______________________________
( ) Falecido – Data: __/__/____ Profissão Exercida: ____________________________________________
4.6 - Residência e bens imóveis:
4.6.1. Como reside sua família
( ) Imóvel próprio quitado
( ) Imóvel em aquisição. Valor do financiamento. R$________
( ) Imóvel funcional
( ) Imóvel alugado. Valor do aluguel. R$__________
( ) Imóvel cedido. Por quem e grau de parentesco? ______________________________________________
( ) Ocupação
( ) Outro - Especifique:____________________________________________________________________
4.6.2. A família possui outros imóveis ALÉM da moradia?
( )Sim
( )Não
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IMÓVEIS
IDENTIFIQUE:
PROPIETÁRIO
FAMÍLIA ALUNO
QUANTIDADE
Casa ou apartamento além do que reside
Chácara ou sítio. Especifique a área. (n° de ha)
Fazenda. Especifique a área. (n° de ha)
Terreno ou barracão
Imóvel comercial/industrial
4.6.3 - A família possui firma comercial e/ou industrial?
( )Sim
( )Não
Proprietário
COMERCIAL
INDUSTRIAL
4.7 – Informações sobre outras rendas:
Atividades para complementar a renda familiar (costura, salgados, vendedores ambulantes,
artesanato, imóveis alugados, etc). Comprovar através da Declaração de Autônomo Autenticada.
Nome da pessoa que exerce
Grau de
Atividade
Renda Mensal (R$)
parentesco
BENS PERTENCENTES À FAMÍLIA
4.8 - Veículos pertencentes à família e/ou candidato(a):
( ) Sim
( ) Não
IDENTIFICAÇÃO
N°
PROPRIETÁRIO
MARCA/MODELO
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3
4
5
6
4.8.1. Finalidade do uso do(s) veículo(s):
( ) Passeio
( ) Táxi
( ) Carreto
( ) Outro. Qual? ________________________________
ANO
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4.9 – Pessoas do grupo familiar com doenças graves ou crônicas (COMPROVADA POR MEIO DE
ATESTADO MÉDICO):
( ) Sim
( ) Não
Nome
Grau de Parentesco
Doença
Despesa mensal
4.10– Já fez parte do Programa de Bolsas Estudantis (Permanência, Auxílio Alimentação e Moradia)?
( )Sim
( )Não
Caso a resposta seja sim, em qual ano:_________________ Qual bolsa ou auxílio? __________________
Qual o motivo de seu desligamento do Programa de Bolsas:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
4.10.1 – Membros da família que têm algum tipo de bolsa na UFMT:
Sim ( )
Não ( )
Nome
Parentesco
Matrícula
Curso
Tipo de Bolsa
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4.11 – Relacione as pessoas que fazem parte do grupo familiar (pais/responsáveis, irmãos, cônjuge, filhos/as e outros,
inclusive o/a candidato/a) com quem reside, mesmo que sua família resida em outra cidade.
Grau de escolaridade
Nome
Parentesco Idade
Onde reside
(cidade)
Profissão
Salário
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V – SITUAÇÃO DA FAMILIA
5.1 – Quem é o/a chefe de sua família (a pessoa que mais contribui na renda)?
( ) Pai
( ) Mãe
( ) Outro, qual o grau de parentesco? _______________________
5.2 - Assinale os bens e serviços que sua família possui. No caso de VOCÊ SE MANTER INDEPENDENTE, sem
qualquer tipo de ajuda ou apoio de sua família, marque os itens que você já conseguiu.
BENS E SERVIÇOS DOMÉSTICOS DISPONÍVEIS
BENS
QUANTIDADE
0
1
2
3
4
5
Automóvel
Motocicleta
Computador
Microondas
Freezer (independente da geladeira)
Geladeira
Máquina de lavar roupa
Rádio
Televisor em cores
TV a cabo
Antena Parabólica
DVD
Banheiro
Empregada doméstica
5.3 - Justifique o seu pedido e complemente com informações que não foram esclarecidas no
questionário, e que você julgue importante para melhor compreensão e estudo de sua
situação socioeconômica (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO):
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
6+
11
Estou ciente de que a constatação de fraude ou omissão nas informações declaradas acarretará o
cancelamento do benefício, podendo ser responsabilizado/a criminalmente por isso.
Barra do Garças-MT,_________ de ____________________de __________
____________________________________________
Assinatura do/a ESTUDANTE