INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA AGUDA EM CÃES Rafael Fighera Laboratório de Patologia Veterinária Universidade Federal de Santa Maria Quando se suspeita de insuficiência hepática aguda? “Se suspeita de insuficiência hepática aguda pela presença de determinados sinais clínicos.” SUSPEITANDO DE INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA AGUDA Sinais clínicos de insuficiência hepática aguda Icterícia Inapetência anorexia Apatia Vômito Diarreia desidratação Hemorragia Distúrbios neurológicos Perda de peso progressiva Sinais clínicos de insuficiência hepática aguda Icterícia Inapetência anorexia Apatia Vômito Diarreia desidratação Hemorragia Distúrbios neurológicos Perda de peso progressiva Por que ocorre hemorragia na IHA? “Basicamente porque os hepatócitos necróticos liberam grande quantidade de fator tecidual (fator III) para a circulação.” Mas isso não causaria trombose? Ou seja, o contrário? “Causa trombose por todo o corpo, ou seja, CID e sua consequência mais devastadora, a coagulopatia de consumo.” Existe outro mecanismo para a hemorragia na IHA? “Sim, a hemorragia também ocorre porque a meia vida das proteínas de coagulação, principalmente do fator VII, é muito curta.” Existe ainda mais algum mecanismo para a hemorragia na IHA? “Sim, pois algumas doenças que cursam com IHA podem também cursar concomitantemente com lesão vascular e, portanto, causar hemorragia por um mecanismo direto.” Sinais clínicos de insuficiência hepática aguda Icterícia Inapetência anorexia Apatia Vômito Diarreia desidratação Hemorragia Distúrbios neurológicos Perda de peso progressiva Por que ocorrem sinais clínicos neurológicos na IHA*? “Encefalopatia hepática aguda” *Alguns autores descrevem esses casos como insuficiência hepática fulminante. O que é encefalopatia hepática aguda? “Encefalopatia hepática aguda é a expressão utilizada para descrever um conjunto de sinais clínicos neurológicos que ocorrem em pacientes com insuficiência hepática aguda e que decorrem da incapacidade do fígado em transformar amônia em ureia devido à lesão hepatocelular massiva e não pela ocorrência de desvios portossistêmicos.” Sinais clínicos de insuficiência hepática aguda Icterícia Inapetência anorexia Apatia Vômito Diarreia desidratação Hemorragia Distúrbios neurológicos Perda de peso progressiva Como se diagnostica a insuficiência hepática aguda? “Se diagnostica a insuficiência hepática aguda pela presença de determinados achados laboratoriais.” DIAGNOSTICANDO A INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA AGUDA Quais exames fazer para diagnosticar a insuficiência hepática aguda? Hematologia hemograma completo coagulograma Bioquímica clínica sérica ou plasmática Exame comum de urina Quais exames fazer para diagnosticar a insuficiência hepática aguda? Hematologia hemograma completo coagulograma Bioquímica clínica sérica ou plasmática Exame comum de urina Cão, macho, SRD, 3 anos Hemograma Leucócitos totais (/mm3) 38.200 (6.000-17.000) Neutrófilos seg. (60%-77%) 80% (3.000-11.500) 30.560 Bastonetes (0%-3%) 8% (0-300) 3.056 Linfócitos (12%-30%) 10% (1.000-4.800) 3.820 Monócitos (3%-10%) 1% (150-1.350) 382 Eosinófilos (2%-10%) 1% (100-1.250) 382 Basófilos (raros) (raros) - Eritrócitos (x106/mm3) (5,50-8,50) Hemoglobina (g/dl) (12,0-18,0) Hematócrito (%) (37-55) VCM (fl) (60,0-77,0) CHCM (%) (32,0-36,0) Plasma ictérico: +++ 6,5 13,5 42 64,6 32,1 Cão, fêmea, Collie, 2 anos Hemograma Leucócitos totais (/mm3) 15.200 (6.000-17.000) Neutrófilos seg. (60%-77%) 70% (3.000-11.500) 10.640 Bastonetes (0%-3%) 1% (0-300) 152 Linfócitos (12%-30%) 24% (1.000-4.800) 3.648 Monócitos (3%-10%) 2% (150-1.350) 304 Eosinófilos (2%-10%) 3% (100-1.250) 456 Basófilos (raros) (raros) - Eritrócitos (x106/mm3) (5,50-8,50) Hemoglobina (g/dl) (12,0-18,0) Hematócrito (%) (37-55) VCM (fl) (60,0-77,0) CHCM (%) (32,0-36,0) Plasma ictérico: +++ 6,0 14,5 45 75,0 32,2 Quais exames fazer para diagnosticar a insuficiência hepática aguda? Hematologia hemograma completo coagulograma Bioquímica clínica sérica ou plasmática Exame comum de urina Achados laboratoriais na insuficiência hepática aguda Achados da bioquímica clínica Alanina aminotransferase* (ALT) Aumento leve a acentuado na atividade da ALT Fosfatase alcalina** (FAL) Aumento leve a acentuado da FAL ou FAL normal Bilirrubina total (BT) e frações Aumento leve a acentuado da BT (BD e/ou BI) *Pode-se determinar também a aspartato aminotransferase (AST). **Pode-se determinar também a gama glutamil transferase (GGT). Quais exames fazer para diagnosticar a insuficiência hepática aguda? Hematologia hemograma completo coagulograma Bioquímica clínica sérica ou plasmática Exame comum de urina Achados laboratoriais na insuficiência hepática aguda Achados do exame comum de urina Amarelo-escura a marrom-clara Límpida Densidade normal pH ácido Bilirrubinúria Presença de cristais de bilirrubina Presença de agulhas de tirosina Como se diagnostica a doença por detrás da insuficiência hepática aguda? “Se diagnostica a doença por detrás da insuficiência hepática aguda pela associação dos achados clínicos extra-hepáticos com os resultados laboratoriais e/ou através da determinação das lesões hepáticas por biópsia.” DIAGNOSTICANDO A DOENÇA POR DETRÁS DA INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA AGUDA EM CÃES Lesões e doenças associadas à insuficiência hepática aguda em cães Leptospirose (62%) Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (18%) Hepatite tóxica (11%) Aflatoxicose aguda (10%) Reação medicamentosa idiossincrática (1%) Hepatite infecciosa canina (5%) Toxoplasmose (4%) DIAGNOSTICANDO A DOENÇA POR DETRÁS DA IHA EM CÃES (SINAIS CLÍNICOS) Sinais clínicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Febre Hemorragia Mucosas e pele Melena ou hematoquezia Hematêmese Sinais neurológicos Dispneia Sinais de uremia Halitose urêmica Úlceras orais Sinais clínicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Febre Hemorragia Mucosas e pele Melena ou hematoquezia Hematêmese Sinais neurológicos Dispneia Sinais de uremia Halitose urêmica Úlceras orais Sinais clínicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda (febre) Sim (>39oC) ↓ ↓ Não (≤39oC) ↓ ↓ ↓ ↓ leptospirose SIRS HIC toxoplasmose aflatoxicose aguda reação medicamentosa SIRS Sinais clínicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Febre Hemorragia Mucosas e pele Melena ou hematoquezia Hematêmese Sinais neurológicos Dispneia Sinais de uremia Halitose urêmica Úlceras orais Sinais clínicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda (hemorragia nas mucosas e/ou pele) Sim ↓ ↓ Não ↓ ↓ ↓ ↓ leptospirose SIRS HIC reação medicamentosa aflatoxicose aguda toxoplasmose Sinais clínicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Febre Hemorragia Mucosas e pele Melena ou hematoquezia Hematêmese Sinais neurológicos Dispneia Sinais de uremia Halitose urêmica Úlceras orais Sinais clínicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda (melena e/ou hematêmese) Sim ↓ ↓ Não ↓ ↓ ↓ ↓ leptospirose SIRS aflatoxicose aguda HIC reação medicamentosa toxoplasmose Sinais clínicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Febre Hemorragia Mucosas e pele Melena ou hematoquezia Hematêmese Sinais neurológicos Dispneia Sinais de uremia Halitose urêmica Úlceras orais Sinais clínicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda (dispneia) Sim ↓ ↓ Não ↓ ↓ ↓ ↓ leptospirose SIRS HIC toxoplasmose reação medicamentosa aflatoxicose aguda Sinais clínicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Febre Hemorragia Mucosas e pele Melena ou hematoquezia Hematêmese Sinais neurológicos Dispneia Sinais de uremia Halitose urêmica Úlceras orais Sinais clínicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda (sinais de uremia) Sim ↓ ↓ Não ↓ ↓ ↓ ↓ leptospirose SIRS reação medicamentosa aflatoxicose aguda HIC toxoplasmose DIAGNOSTICANDO A DOENÇA POR DETRÁS DA IHA EM CÃES (ACHADOS LABORATORIAIS) Achados laboratoriais que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Bioquímica clínica ALT, FAL, ureia e creatinina Hemograma Leucograma Exame comum de urina Coagulograma Avaliação da hemostasia primária Tempo de sangramento e plaquetometria Tempos de coagulação TTPA e TP Avaliação da fibrinólise Determinação do fibrinogênio e dos PDFs Achados laboratoriais que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Bioquímica clínica ALT, FAL, ureia e creatinina Hemograma Leucograma Exame comum de urina Coagulograma Avaliação da hemostasia primária Tempo de sangramento e plaquetometria Tempos de coagulação TTPA e TP Avaliação da fibrinólise Determinação do fibrinogênio e dos PDFs Achados laboratoriais que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Bioquímica clínica ALT, FAL, ureia e creatinina Hemograma Leucograma Exame comum de urina Coagulograma Avaliação da hemostasia primária Tempo de sangramento e plaquetometria Tempos de coagulação TTPA e TP Avaliação da fibrinólise Determinação do fibrinogênio e dos PDFs Bioquímica clínica (ALT) ALT normal (10-120 UI/L) ↓ leptospirose SIRS ALT ALT ALT moderadamente acentuadamente levemente aumentada aumentada aumentada (120-400 UI/L) (400-1.000 UI/L) (>1.000 UI/L) ↓ ↓ ↓ leptospirose aflatoxicose aguda reação SIRS reação medicamentosa HIC medicamentosa aflatoxicose aguda toxoplasmose Achados laboratoriais que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Bioquímica clínica ALT, FAL, ureia e creatinina Hemograma Leucograma Exame comum de urina Coagulograma Avaliação da hemostasia primária Tempo de sangramento e plaquetometria Tempos de coagulação TTPA e TP Avaliação da fibrinólise Determinação do fibrinogênio e dos PDFs Bioquímica clínica (FAL) FAL normal (35-280 UI/L) ↓ FAL FAL FAL levemente moderadamente acentuadamente aumentada aumentada aumentada (280-400 UI/L) (400-2.000 UI/L) (>2.000 UI/L) ↓ aflatoxicose aguda leptospirose HIC SIRS toxoplasmose aflatoxicose reação aguda medicamentosa ↓ leptospirose SIRS ↓ leptospirose Achados laboratoriais que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Bioquímica clínica ALT, FAL, ureia e creatinina Hemograma Leucograma Exame comum de urina Coagulograma Avaliação da hemostasia primária Tempo de sangramento e plaquetometria Tempos de coagulação TTPA e TP Avaliação da fibrinólise Determinação do fibrinogênio e dos PDFs Azotemia (ureia e creatinina) Alta ↓ ↓ Normal ↓ ↓ ↓ ↓ leptospirose SIRS aflatoxicose aguda HIC toxoplasmose reação medicamentosa Achados laboratoriais que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Bioquímica clínica ALT, FAL, ureia e creatinina Hemograma Leucograma Exame comum de urina Coagulograma Avaliação da hemostasia primária Tempo de sangramento e plaquetometria Tempos de coagulação TTPA e TP Avaliação da fibrinólise Determinação do fibrinogênio e dos PDFs Hematologia (leucograma) leucograma normal neutrofilia com ou sem DER reação leucemoide neutropenia com ou sem DED ↓ ↓ ↓ ↓ toxoplasmose* HIC* aflatoxicose aguda reação medicamentosa leptospirose SIRS leptospirose SIRS leptospirose SIRS *Frequentemente cursam com linfopenia. Achados laboratoriais que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Bioquímica clínica ALT, FAL, ureia e creatinina Hemograma Leucograma Exame comum de urina Coagulograma Avaliação da hemostasia primária Tempo de sangramento e plaquetometria Tempos de coagulação TTPA e TP Avaliação da fibrinólise Determinação do fibrinogênio e dos PDFs Exame comum de urina (sedimento ativo*) Sim ↓ ↓ Não ↓ ↓ ↓ ↓ leptospirose SIRS aflatoxicose aguda HIC reação medicamentosa toxoplasmose *Presença da eritrócitos (>5/cga), leucócitos (>3/cga), células renais e cilindros granulosos. Achados laboratoriais que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Bioquímica clínica ALT, FAL, ureia e creatinina Hemograma Leucograma Exame comum de urina Coagulograma Avaliação da hemostasia primária Tempo de sangramento e plaquetometria Tempos de coagulação TTPA e TP Avaliação da fibrinólise Determinação do fibrinogênio e dos PDFs Coagulograma (plaquetometria) Trombocitopenia Sim ↓ ↓ Não ↓ ↓ ↓ ↓ leptospirose SIRS HIC reação medicamentosa aflatoxicose aguda toxoplasmose Achados laboratoriais que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Bioquímica clínica ALT, FAL, ureia e creatinina Hemograma Leucograma Exame comum de urina Coagulograma Avaliação da hemostasia primária Tempo de sangramento e plaquetometria Tempos de coagulação TTPA e TP Avaliação da fibrinólise Determinação do fibrinogênio e dos PDFs Coagulograma (tempos de coagulação) Prolongamento do TTPA e TP Sim ↓ ↓ Não ↓ ↓ ↓ ↓ SIRS HIC reação medicamentosa aflatoxicose aguda leptospirose toxoplasmose Achados laboratoriais que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Bioquímica clínica ALT, FAL, ureia e creatinina Hemograma Leucograma Exame comum de urina Coagulograma Avaliação da hemostasia primária Tempo de sangramento e plaquetometria Tempos de coagulação TTPA e TP Avaliação da fibrinólise Determinação do fibrinogênio e dos PDFs Coagulograma (avaliação da fibrinólise) Presença de PDFs Sim ↓ ↓ Não ↓ ↓ ↓ ↓ reação medicamentosa aflatoxicose aguda SIRS HIC leptospirose toxoplasmose DIAGNOSTICANDO A DOENÇA POR DETRÁS DA IHA EM CÃES (EPIDEMIOLOGIA) Aspectos epidemiológicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Idade Raça e/ou porte Sexo Perfil do proprietário Alimentação Procedência Vacinação Tratamentos Doença concomitante Época do ano Aspectos epidemiológicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Idade Hepatite infecciosa canina e leptospirose Raça e/ou porte Sexo Perfil do proprietário Alimentação Procedência Vacinação Tratamentos Doença concomitante Época do ano Aspectos epidemiológicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Idade Raça e/ou porte Síndrome da resposta inflamatória sistêmica Sexo Perfil do proprietário Alimentação Procedência Vacinação Tratamentos Doença concomitante Época do ano Aspectos epidemiológicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Idade Raça e/ou porte Sexo Síndrome da resposta inflamatória sistêmica Perfil do proprietário Alimentação Procedência Vacinação Tratamentos Doença concomitante Época do ano Aspectos epidemiológicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Idade Raça e/ou porte Sexo Perfil do proprietário Leptospirose Alimentação Procedência Vacinação Tratamentos Doença concomitante Época do ano Aspectos epidemiológicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Idade Raça e/ou porte Sexo Perfil do proprietário Alimentação Aflatoxicose aguda Procedência Vacinação Tratamentos Doença concomitante Época do ano Aspectos epidemiológicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Idade Raça e/ou porte Sexo Perfil do proprietário Alimentação Procedência Leptospirose e aflatoxicose aguda Vacinação Tratamentos Doença concomitante Época do ano Aspectos epidemiológicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Idade Raça e/ou porte Sexo Perfil do proprietário Alimentação Procedência Vacinação Leptospirose, hepatite infecciosa canina e toxoplasmose* Tratamentos Doença concomitante Época do ano *Devido à relação com cinomose. Aspectos epidemiológicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Idade Raça e/ou porte Sexo Perfil do proprietário Alimentação Procedência Vacinação Tratamentos Hepatite medicamentosa e toxoplasmose Doença concomitante Época do ano Aspectos epidemiológicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Idade Raça e/ou porte Sexo Perfil do proprietário Alimentação Procedência Vacinação Tratamentos Doença concomitante Síndrome da resposta inflamatória sistêmica e toxoplasmose Época do ano Aspectos epidemiológicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda Idade Raça e/ou porte Sexo Perfil do proprietário Alimentação Procedência Vacinação Tratamentos Doença concomitante Época do ano Leptospirose
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