Vigilância interdisciplinar de condições
associadas a hemorragia intraventricular em
recém- nascidos menores de 1000g
INTERDISCIPLINARY SURVEILANCE OF INTRAVENTRICULAR
HAEMORRHAGE ASSOCIATED CONDITIONS IN INFANTS <
1000G
MICHAEL OBLADEM, BORIS METZE, WOLFGANG HENRICH, AYSE AKTAS,
CHRISTOPH CZERNIK, ANNETTE SCHULZ-BALDES
ACTA PAEDIATRICA 2008; 97:731-77
Apresentação- Daniela Vilela Lopes - R3 Neonatologia
Orientador- Dr. Mauro P. Bacas
UTI Neonatal do Hospital Regional da Asa Sul
www.paulomargotto.com.br
02/12/08
INTRODUÇÃO
•
A hemorragia intraventricular (HIV) provoca alguns
dos resultados mais adversos em extremo baixo
peso (<1000g) sendo freqüente causa de prejuízo
psicomotor e intelectual, mesmo em pequenos
sangramentos.
•
Sua freqüência pode variar de 15 a 44%. UTIN
com grande volume de pacientes tem baixas
taxas, e UTIN com programas de residência tem
altas freqüências de HIV; sugerindo que sua
incidência não é uma figura predeterminada, mas
provavelmente melhora com praticas clínicas
padronizadas de alta qualidade.
•
O objetivo deste estudo foi desenvolver um
instrumento de qualidade para reduzir a
incidência de HIV
•
Suposição:
Uma
vigilância
interdisciplinar
prospectiva das condições associadas a HIV
ajudaria a identificar e retificar os desvios da
prática padrão, permitindo diminuir a freqüência
destes eventos e assim também a incidência de
HIV em bebês com < 1000g de peso ao nascer.
PACIENTES E METODOS
•
Charité University Hospital Perinatal Center
é uma grande UTIN terciária alemã; mais de
3500 partos por ano são realizados, entre
eles, uma proporção elevada de alto risco.
•
Implementação de qualidade é uma parte
integrante da rotina clínica diária do Centro.
Publicam-se na clínica perinatal normas
freqüente para a intervenção, muitas delas
desenvolvidos em conjunto por obstetras e
neonatologistas, sendo seguidas e revista
regularmente.
 Outras
colaborações de longa data entre
obstetras e neonatologistas na implementação
de qualidade incluem :
1-conferências semanais de casos com acidose
no sangue do cordão umbilical ou malformações
em recém-nascidos;
2-análises de todos os óbitos no período neonatal
do hospital;
3-acompanhamento prospectivo dos indicadores
de qualidade para resultados perinatal/neonatal;
4-acompanhamento
prospectivo
para
as
infecções nosocomiais na UTIN.
Pacientes
 Estudo prospectivo planejado em maio de 2004, em que
o processo, variáveis, tempo de exame e os resultados
foram predeterminados. Todos MMMBP vivos até 48
horas do nascimento foram incluídos no estudo. A rotina
de tratamento para MMMBP incluía:
 Corticóide antenatal: 2 doses betametasona (24 horas
de intervalo), aplicadas antes de ≥ 48h do parto
 Reanimação na sala de parto (neonatologista):VPP sob
mascara com ar ambiente, mantidos em CPAP com
pressão de 3-4cmH2O , surfactante menos de 15min de
vida, mensuração gases sanguíneos, pressão arterial e
temperatura
 Cuidados UTIN : segunda mensuração de gases,
pressão e temperatura ≤ 15 min após admissão;
evitando estimulação, dor, barulho e iluminação
•
•
•
•
VM: SIMV, FR = 50-60, TI= 0.25, sem aspirações de
rotina, fisioterapia respiratória, sem sedação, alvo
PO2 e PCO2 de 40-60 mmHg, uso de hidrocortisona
se não desmame da ventilação após 28 dias de vida
Balanço ácido-base: mantido através VM e
eletrólitos,não usar bicarbonato
Circulação: monitorizar pressão arterial (≤24hora/hora, 24-48 h- 2/2 horas), se MAP < 25 por > 1
h tratar com push NaCl, catecolaminas (dopamina
e/ou dobutamina) somente como segunda linha de
tratamento.
PCA: Ecocárdio com 12-36h após nascimento,
tratamento precoce com indometacina ou ibuprofeno
se ≥ 2mm e falência respiratória ≥ 2 dias de vida
Implementar intervenção de qualidade
•
•
•
A implementação de um instrumento de
qualidade para reduzir a incidência de HIV em
RN <1000g continha três elementos:
1- acompanhamento prospectivo das condições
associadas a HIV;
2- revisão mensal interdisciplinar dos casos
clínicos de HIV, com revisão das normas atuais;
3- divulgação e a implementação das normas
revistas .
Vigilância prospectiva
Foram identificados 10 condições associadas a
HIV, que podem ocorrer entre 48h antes e depois
do nascimento; estas condições são, pelo menos
em certa medida, baseadas em provas e
propícias a intervenções obstétricas ou
neonatologia:
 Transferência
pós-parto (nascido em outro
serviço)
 Corticóide antenatal incompleto: ≤ 48h do parto
 Citocinas inflamatórias altas: IL-6 > 100ng/L
 Parto vaginal
 Acidose:
pH sangue do cordão <7.00
 Hipotermia posnatal: temp 36º
 Surfactante: > 30min após nascimento
 Hipocarbia em VM: PCO2 < 35mmHg
 Pneumotórax: VM OU CPAP
 10-Hipotensão
arterial
prolongada:
Pressão média < 25 mmHg por mais 1 h
Revisão Interdisciplinar
 O objetivo desta revisão :
 1 - analisar atentamente, à luz das provas
existentes, prospectivamente a origem de
qualquer registro de condições associadas
a HIV,
 2 - revisão clínica de normas, se desviou da
comprovada norma prática,
 3-propor outras práticas potencialmente
melhores.
•
Divulgação e implementação
Os protocolos escritos foram distribuídos
em ambos os departamentos. Revista
clínica contendo normas e melhores
práticas propostas foram implementadas
rapidamente, sob a supervisão de médicos
e ambos os diretores clínicos, diariamente,
nas rotinas da UTIN.
Coleta de dados
•
Vigilância prospectiva das condições associados a HIV
foi realizada a partir de 1 janeiro de 2005 a 31 de agosto
de 2006. Os dados listados acima foram registrados em
todos os recém MMMBP até 48h após nascimento.
Registros também incluíam fatores demográficos
maternos, informações sobre o nascimento, diagnósticos
e tratamentos recebidos na UTIN.
•
O estudo comparou os dados existentes recolhidos
prospectivamente para acompanhar os progressos entre
1 de janeiro de 2004 e 24 de dezembro de 2004; usando
o termo “ monitorização rotina" para referir-se ao grupo
de 2004 e o termo "vigilância HIV" para referir-se ao de
2005-2006 (grupo intervenção).
 Protocolo
ultra-som
A ultra-sonografia craniana foi realizada
por dois ou mais certificados
neonatologistas com 1, 3, 7 e 30 dias após
o nascimento e na alta. As HIVs foram
classificadas de acordo com Papile como
hábito na maioria das UTINs.
Análise estatística
•
•
•
•
•
20 de 76 lactentes MMBP recém-nascidos da UTIN em
2002/2003 foram diagnosticados com o HIV (todos os
graus). Assumindo esta freqüência, pode ser reduzida em
dois terços através da vigilância prospectiva das 10
condições associadas a HIV
Diferenças entre os grupo foram calculados com o teste
qui-quadrado para as categóricas e teste de Wilcoxon para
variáveis contínua.
Todos os testes foram dos dois lados. Significância foi
fixada em P ≤ 0,05.
Foram realizadas análise de regressão logística para
variáveis significativas associadas a HIV (para explorar a
força da associação)
Todos os testes foram realizados com programa SPSS
RESULTADOS
Tabela1-perinatal e pós-natal características
dos grupos de estudo (RN<1000g nascidos
vivos na faixa etária de 48 h)
Características demográficas e pós-natais dos grupos estudados
(RN vivos nas primeiras 48 horas)
Implementação da vigilância HIV
•
•
•
Em 20 meses, no período estudado, 71 casos
foram
discutidos
em
18
conferências
interdisciplinares de revisão.
Um total de 51 condições associadas a HIV
foram identificadas.
36 propostas de melhores práticas, foram feitas
em relatórios escritos relativos à análise dos
gases sangüíneos, condução de hipotermia,
hipotensão, canal arterial pérvio, hipocapnia,
manejo respiratório, administração ATB à mãe,
administração do surfactante, entre outros.
Três padrões clínicos foram alterados ou
reforçados em resposta direta à revisão
interdisciplinar:
1- administrar esteróide pré-natal em
hospitais antes da transferência materna
2- agilizar surfactante na sala de parto
dispensando RX de tórax de rotina para
avaliar a posição do tubo endotraqueal
3- análise dos gases sangüíneos 15 min.
após surfactante em todos os bebês
ventilados.
•
•
A vigilância HIV também contribuiu para
condução de erros; três erros técnicos graves
foram identificados no período de estudo:
1 - válvula expiratória aprisionada no AmbuR ,
causando subpressões durante a ventilação e
pneumotórax
2 - hipotermia na sala de parto, bloqueio no
filtro
do
ar
condicionado
3 - defeito oscilatório no dispositivo de pressão
arterial, resultando em atraso na administração
de volume para a hipotensão
Impacto clínico durante a vigilância HIV

HIV ocorreu em 29/86 (33,7%) RN<1000g nas crianças
durante monitorização de rotina e 12/89 (13,4%) vigilância
HIV.

HIV severa (3- 4 grau) baixou de 19,8% para 3,4% (p=0,
0006). Os três altos graus de sangramentos na HIV
diagnosticadas durante vigilância ocorreram em doador
gêmeo com grave síndrome de transfusão feto-fetal.

HIV foi diagnosticada em uma idade média de 6,2 dias no
grupo monitorização rotina e 4,6 dias de vida no grupo de
vigilância HIV.
 Houve
diferenças significativas em termos do
esquema de esteróides pré-natal (54% x 67%, p =
0,04) e iniciar surfactante (45% x 71%, p = 0,01).

Muitas outras condições associadas a HIV foram
reduzidas durante a vigilância HIV, entretanto sem
significância
Freqüência e grau de hemorragia em 175 RN
<1000g vivos com 48 horas)
Condições associadas a HIV durante monitorização
rotina x vigilância hiv
Condições associadas a HIV durante monitorização rotina x
vigilância HIV
Monitorização
Vigilância
de rotina
DISCUSSÃO

Neste estudo demonstrou-se um projeto de sucesso
com implementação de um instrumento de qualidade na
condução, reduzindo significativamente a incidência de
HIV na respectiva UTIN.
A freqüência de HIV (todos os graus) baixou de 34%
para 14 %, e de 20% para 4 % nas hemorragias grau 34.
 No entanto, o estudo confirmou apenas parcialmente a
suposição inicial de que a vigilância prospectiva da HIV
permite diminuir a freqüência das condições associadas
a HIV. Apenas duas das 10 condições pesquisadas
diminuíram significativamente durante vigilância HIV; o
uso de esteróides pré-natal e surfactante administrado
mais rapidamente após o nascimento.


Muitas outras condições associadas HIV foram menos
freqüentes no grupo estudado, por exemplo prolongada
hipotensão arterial e baixo pH na artéria umbilical.

Diferenciar o impacto dos 3 elementos da vigilância HIV
em reduzir a incidência da HIV foi difícil. Entretanto,
existiram importantes razões para associar a chave do
sucesso as revisões interdisciplinares mensais.
Limitações importantes da vigilância HIV:
1- Estudo-se a implementação de um manejo de qualidade,
e não um estudo das condições associadas
2- Não houve aproximação direta com os outros setores (
enfermagem)

3
- Não realizou-se revisão sobre a seleção de
métodos ultra-sonográficos.

4 - Enfermeiras e parteiras não participaram
das revisões interdisciplinares dos casos de
HIV
CONCLUSÃO
A
hemorragia intraventricular não é um
desastre inevitável
 A melhora da qualidade do manejo perinatal
pode dramaticamente reduzir a incidência
da hemorragia intraventricular
 Obstetras e neonatologistas podem reduzir
a incidência por medidas de vigilância
prospectiva das condições associadas HIV.
Consultem também:
II Simpósio Internacional de Neonatologia e
Neuroneonatologia, Curitiba, Paraná (27/11 a
29/11/2008): Repercussões das práticas clínicas na UTI
Neonatal
Autor(es): Paulo R. Margotto
II Simpósio Internacional de Neonatologia e
Neuroneonatologia, Curitiba, Paraná (27/11 a
29/11/2008): Hemorragia intraventricular no recémnascido pré-termo
Autor(es): Paulo R. Margotto
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