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Data de Nascimento:
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
Unidades de Internação HCC
PORTADOR DE GERME MULTI/PAN RESISTENTE? ( ) SIM ( ) NÃO
Pré-natal: ( ) sim ( )não nº de consultas:____________________
Intercorrências na gestação: ( ) sim ( )não – Qual? __________________________________
Uso de drogas na gestação: ( ) álcool ( )fumo ( ) outras drogas
( ) não
Idade gestacional: __________
Problemas neonatais?___________________________________________________________
Amamentação: ( ) sim ( )não – Tempo de amamentação: ______
Intolerância a alimentos: ( ) sim ( )não – Qual? _____________________________________
Peso no nascimento: _________
Procedência: __________________________________________________________________
Proveniência: ( )Emergência ( ) UTI ( )BC ( )Unidade ( ) Ambulatório
Relacionamento dos pais: _______________________________________________________
Quem são os cuidadores da criança:________________________________________________
Doenças prévias familiares: ( )sim ( )não – Qual?____________________________________
Uso na família: ( ) álcool ( ) cigarro ( )drogas – Quem? _____________________________
Irmãos: ( )sim ( )não – Quantos: _____ Idade: ______________________________________
Religião: _______________________________
Motivo da internação hospitalar:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Medicações de uso habitual:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Doenças prévias:______________________________________________________________
Problemas visuais e auditivos: ( )sim ( )não – Qual?_________________________________
Internações anteriores? ( )sim ( )não – Onde?__________________ Motivo: _____________
____________________________________________________________________________
Cirurgias prévias: ( )sim ( )não – Qual?_______________________ Quando?____________
Imunizações: ( ) em dia ( ) atrasada: __________________________ ( ) não sabe informar
Transfusão de hemocomponentes? ( )sim ( )não – Qual?_____________________________
Reações transfusionais? ( )sim ( )não – Quais?______________________________________
Alergias? ( )sim ( )não – Qual?________________________________________________
Doença infectocontagiosa: ( )sim ( )não – Qual?____________________________________
Escolaridade da criança: ___________________________________ ( ) não se aplica
Desempenho escolar: ( )satisfatório ( )insatisfatório
Menarca: ( )sim ( )não ( )não avaliado ( ) não se aplica
Atividade sexual: ( )sim ( )não ( )não avaliado ( ) não se aplica
Uso de contraceptivo: ( )sim ( )não ( )não avaliado
( ) não se aplica
Sinais Vitais:
TAX:_____ FC:_____ FR:_____ TA:_____________ Saturação:_____ Peso:______ Altura:______
Dor:_____ Local ________________________________________ ( )CHIPPS ( )EAV ( ) não avaliado
Nível de consciência: ( )alerta ( )sonolento ( )confuso ( )torporoso ( )comatoso sem sedação
Emocional: ( )calmo ( )agitado ( )eufórico ( )choroso ( )irritado ( )apático ( )agressivo
Cuidado corporal: ( )independente ( )dependente ( )parcialmente dependente
Condições de higiene: ( )boa ( )regular ( )precárias
Cabeça e Pescoço
Couro cabeludo: Alterações? ( )sim ( )não – Qual?____________________________________________
Face: ( )normal ( )sindromica
Fontanelas: ( )normotensa ( )deprimida ( )abaulada ( )tensas ( )fechadas
Cavidade/mucosa oral: ( )íntegra ( )cáries ( )falhas dentárias ( )úmida ( )seca ( )descoradas ( )coradas
( ) lesões Quais?_________________________________________________________________
Pele: ( )íntegra ( )corada ( )hipocorada ( )ictérica ( )alterações: ______________________________
Ferida operatória: ( )sim ( )não - Local:__________ - Aspecto:_________________________________
Dreno/Sonda: ( )sim ( )não - Tipo: ________________________________________________________
Cateter vascular: ( )sim ( )não – Qual?_______________________________________________
Padrão cardiovascular
( )sem alterações ( )cianose ( )sudorese ( )palidez ( )outros:_________________________________
Ausculta cardíaca: ( )rítmica ( )arrítmica ( )sopro ( ) não avaliado
Pulso: ( )regular ( )irregular ( )filiforme ( )cheio
Edema: ( )sim ( )não – Local:____________________________________________
Perfusão periférica: ( )normal ( )diminuída
Padrão respiratório
Tórax: ( )simétrico ( )assimétrico
( )sem alterações ( )dispnéia ( )gemência ( )retração ( )BAN
( )ar ambiente ( )óculos nasal _____ ( )máscara com reservatório_____ ( )máscara de venturi
Tosse: ( )sim ( )não – ( )seca ( )produtiva ( )hemoptise
Secreção em VAS: ( )sim ( )não – Quantidade e aspecto:__________________________________________
Ausculta pulmonar: ( )MV presente ( )MV diminuídos ( )roncos ( )sibilos ( )crepitantes ( )estridor ( ) não
avaliado
Alimentação: ( )VO ( )SNG ( )SNE ( )Gastrostomia ( )NPO
Abdômen: ( )normotenso ( )tenso ( )distendido ( )globoso ( )dor à palpação
RHA: ( )presentes ( )ausentes ( )diminuídos ( )aumentados
Genitália: ( )normal ( )malformação ( )secreção:______ ( )lesões:______ ( ) não avaliado
Períneo: ( )íntegro ( )hiperemia ( )não avaliado ( )alterações: _______________________________________
Eliminações urinárias: ( )espontânea ( )incontinência ( )SVD ( )cistostomia ( )uso de fralda
Eliminações intestinais: ( )normal ( )constipação ( )colostomia ( )ileostomia Outras alterações___________
Eliminações intestinais:
Mobilidade física/desenvolvimento motor: ( )preservada ( )alterações: ______________________________
Deambula: ( )sim ( )não ( )engatinha
Orientações:_________________________________________________________________________________
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Responsável pelas informações:
Assinatura e carimbo:
Data e hora: