UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO
Fernanda Maria de Oliveira
Eficácia da fonoterapia no póspós-operatório
de edema de Reinke em mulheres
Ribeirão Preto
2012
Fernanda Maria de Oliveira
Eficácia da fonoterapia no póspós-operatório
de edema de Reinke em mulheres
Dissertação apresentada à Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de
São Paulo para a obtenção de título de Mestre
em Ciências Médicas
Área de concentração: Morfofisiologia de
estruturas faciais
Orientador: Prof. Dr. Hilton Marcos Alves Ricz
Ribeirão Preto
2012
Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio
convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, dede que citada a fonte.
Catalogação da Publicação
Preparada pela Biblioteca do Serviço de Biblioteca e Documentação
FICHA CATALOGRÁFICA
Oliveira, Fernanda Maria de
Eficácia da fonoterapia no pós-operatório de edema de
Reinke em mulheres. Ribeirão Preto, 2012.
149 p.: il. ; 30 cm
Dissertação de Mestrado, apresentada à Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto/USP. Área de concentração:
Morfofisiologia de estruturas faciais.
Orientador: Ricz, Hilton Marcos Alves.
1. Fonoterapia. 2. Cooperação do paciente. 3. Disfonia. 4.
Edema de Reinke. 5. Fonocirurgia.
Nome: Oliveira, Fernanda Maria
Título: Eficácia da fonoterapia no pós-operatório de edema de Reinke em mulheres
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo para a obtenção de título de Mestre
Aprovado em:
Banca Examinadora
Prof. Dr. ______________________________Instituição: _____________________
Julgamento: _____________________ Assinatura: __________________________
Prof. Dr. ______________________________Instituição: _____________________
Julgamento: _____________________ Assinatura: __________________________
Prof. Dr. ______________________________Instituição: _____________________
Julgamento: _____________________ Assinatura: __________________________
Dedicatória
A DEUS
Por me amar primeiro, entregando Seu Filho.
Por cuidar de mim em cada detalhe, desde antes de nascer.
Porque é o único digno de receber todo o louvor e honra.
Porque eu O amo mais que tudo.
“Porque dEle, por meio dEle e para Ele são todas as coisas.”
Romanos 11:36
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
À minha mãe Lídia
Que exigiu tanto de mim para que hoje eu pudesse estar aqui. Que me deu tantas
provas de amor que muitas vezes eu não entendi. Que me ensinou tantas coisas no
pouco tempo que estivemos juntas. (Porque 16 anos foi muito pouco para estar
com alguém tão especial). Eu te amo muito e sinto sua falta.
Ao meu pai Nilton
Pai, obrigada por me incentivar a lutar por meus sonhos e pelo seu apoio em todos
os momentos que precisei. Sua companhia e opinião são muito importantes pra
mim. Os meus agradecimentos àquele que demonstrou que algumas atitudes
demonstram amor para sempre. Obrigada pela correção do trabalho! Eu te amo
muito.
AGRADECIMENTOS
À Ruth, pelas orações, paciência, conselhos e apoio, pelo exemplo de perseverança
no Senhor. Obrigada pelo carinho.
Ao meu orientador, Prof. Dr. Hilton, pelo cuidado com o trabalho, pelo ensino além da
fonocirurgia, incentivo e orientação.
À minha amiga, colega de trabalho e chefe, Profa. Dra. Lílian, que me auxilia até nas
coisas pessoais da minha vida, que divide sonhos e segredos. Ela quem me ensinou, entre
outras coisas, a trabalhar com a fonoterapia nas fonocirurgias e me mostrou a beleza da
reabilitação destes pacientes.
À Adriana, pelos anos de parceria no HC, pela amizade, apoio, carinho; por me
suportar e ensinar sempre, pela ajuda na coleta, pelas orações e pela força. Sem você tudo
teria sido muito mais difícil.
À todas as companheiras da pós-graduação em Voz, especialmente a Telma, pela
companhia, pela ajuda e por compartilhar as dificuldades. Também à Nathália e Sara pelo
importante apoio nas análises.
Às aprimorandas, residentes e alunas da graduação de Fonoaudiologia nos estágios
de Diagnóstico de lesões benignas de laringe, às alunas do Curso de Especialização em
Voz da USP. Obrigada por acompanhar meu trabalho e dar o suporte para a realização dele.
Às colegas do Setor de Fonoaudiologia, que me apoiaram e acompanharam esta
pesquisa e compartilham do prazer em ser fonoaudióloga. Este Setor concentra um
conhecimento imenso de nossa profissão, que espero que ainda seja reconhecido como
merece.
Às secretárias do Setor de Fonoaudiologia, Juliana e Sandra, que ajudaram na parte
burocrática, são especializadas no serviço e ainda o tornam mais agradável e sadio.
Aos residentes de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço do HCFMRP,
principalmente nos anos 2009, 2010 e 2011, pela colaboração na coleta de dados e
realização das cirurgias.
A todos que fazem parte da equipe de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e
Pescoço do HCFMRP, em especial à psicóloga Christiane pela amizade, e que compartilha
da idéia de que a voz reflete muito mais do que harmônicos e formantes.
Aos médicos assistentes da equipe de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e
Pescoço do HCFMRP, principalmente ao Dr. Daniel e à Profa. Dra. Fabiana, responsáveis
pelos participantes deste trabalho. A satisfação de nossos pacientes não tem preço.
Com muita satisfação agradeço aos meus familiares, avós, tios e primos; aos meus
irmãos, cunhadas e sobrinhos, pelo carinho imenso, valorização do trabalho e apoio total.
Com toda a certeza família é quem a gente escolhe. Obrigada por me escolher.
Aos amados membros da Igreja Casa de Oração de Ribeirão Preto, principalmente
ao pastor Hernandes, sua esposa Regina e aos jovens do grupo. Todos acompanharam
este sonho desde o início do projeto e o sustentaram em oração. Obrigada por serem de
fato meus irmãos em Cristo, vocês são muito importantes pra mim.
Aos meus queridos amigos, em especial Priscila, Susie, Simone, Carol Roma e Lena,
Lavínia, Marcela, Raquel, Lúcia, Carlos, Léo e Willian; que torceram muito para que esta
etapa fosse concluída, opinaram em tantas coisas, dividiram meu sonho e multiplicaram
minhas forças. A amizade definitivamente não se importa com tempo, distância e
obstáculos. Ela simplesmente é.
“Desde os tempos antigos ninguém ouviu, nenhum ouvido
percebeu, e olho nenhum viu outro Deus, além de ti, que trabalha
para aqueles que nEle esperam.”
Isaías 64:4 NVI
“Inútil vos será levantar de madrugada, repousar tarde, comer o
pão de dores, pois assim dá Ele aos seus amados durante o sono.”
Salmos 127:2 ARC
RESUMO
Oliveira FM. Eficácia da fonoterapia no pós-operatório de edema de Reinke em
mulheres [dissertação]. Ribeirão Preto: Universidade de São Paulo, Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto, 2012. 149 f.
O tratamento mais indicado para o edema de Reinke é a cirurgia, podendo ser
associada à fonoterapia, que deve ser baseada nas orientações de saúde vocal e no
treinamento utilizando técnicas vocais, com objetivo de promover adequada
cicatrização e restabelecimento da voz em menor período de tempo. Diante disso,
faz-se necessário avaliar a importância da terapia vocal como um instrumento que
auxilia e influencia o restabelecimento da qualidade da voz e a reestruturação
anatomofisiológica da prega vocal em indivíduos submetidos à fonomicrocirurgia. O
objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia da fonoterapia após fonomicrocirurgia em
mulheres com edema de Reinke, por meio da auto-percepção de sinais e sintomas
vocais, dos parâmetros acústicos e perceptivo-auditivos da voz. Foram avaliadas 22
mulheres, com idade média de 52 anos, submetidas à microcirurgia de laringe para
tratamento de edema de Reinke e encaminhadas para avaliação fonoaudiológica no
pré-operatório. Os sujeitos foram divididos em: grupo estudo (GE), composto de oito
indivíduos que apresentaram adesão ao tratamento fonoaudiológico e grupo controle
(GC), com 14 sujeitos, que não foram considerados aderentes. Os critérios de
adesão foram: execução dos exercícios orientados, eliminação do abuso/mau uso
vocal, realização do repouso vocal, hidratação adequada, eliminação do tabagismo e
comparecimento à fonoterapia. Foram oferecidos, em média, cinco atendimentos
fonoaudiológicos semanais. As mulheres foram submetidas à aplicação de escala
visual analógica para auto-avaliação auditiva e tátil-cinestésica, utilizando o
Questionário de Sintomatologia Vocal, mensuração do tempo máximo de fonação
(TMF) e captura da amostra vocal para avaliação acústica, utilizando o software
MDVP-Adv (KayPentax®), realizando análise da frequência fundamental e medidas
de perturbação, de ruído, complementares e de estabilidade; e análise perceptivoauditiva realizada por três juízes fonoaudiólogos especialistas em Voz, fazendo-se
uso da escala GIRBAS, acrescida do pitch e loudness. A coleta de dados foi
realizada em quatro momentos: pré-operatório, uma semana de pós-operatório, de
quatro a seis semanas depois da cirurgia e no retorno médico, cinco meses após.
Observou-se redução dos sintomas vocais referidos pelos sujeitos de ambos os
grupos, com o GE referindo melhora significativa para os sintomas táteiscinestésicos, especialmente a fadiga vocal, e para os auditivos, como rouquidão e
pitch, comparado ao GC. Na avaliação perceptivo-auditiva e acústica, houve
melhora nos sujeitos de ambos os grupos. Quando comparados, após o término do
tratamento, o GE apresentou aumento significativo do TMF, da F0 e medidas de
estabilidade, além de melhor desempenho para os parâmetros pitch e rugosidade,
em relação ao GC. A maioria do GE continuou apresentando melhora dos
parâmetros vocais nas avaliações perceptivo-auditiva e acústica, mesmo quatro
meses após a alta fonoaudiológica. Com a comparação dos grupos, foi possível
concluir que a fonoterapia oferecida foi eficaz, promovendo a melhora das queixas
táteis-cinestésicas e de pitch grave referidas pelos sujeitos, o aumento da
estabilidade vocal e da F0 obtidos pela análise acústica e a adequação do padrão
vocal revelada pela avaliação perceptivo-auditiva.
Palavras-chave: Fonoterapia, Cooperação do paciente, Disfonia, Edema de Reinke,
Fonocirurgia.
ABSTRACT
Oliveira FM. Effectiveness of speech therapy in the postoperative period of Reinke's
edema in women [thesis]. Ribeirão Preto: Universidade de São Paulo, Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto, 2012. 149 f.
Reinke's edema is the accumulation of fluid in Reinke's space, a layer of the vocal
folds, thickening and breakdown of the basement membrane, fibrosis and loss of
flexibility. The main cause is smoking. The vocal fold vibration is damaged and the
voice becomes hoarse and low pitch. The most common treatment is surgery, which
may be associated with speech therapy. The therapy can be based on vocal health
guidelines or training using vocal techniques, or both. As a complement to
phonosurgery, speech therapy acts to promote proper healing and restoration of
voice in a shorter time. For these goals are met, it is essential patient cooperation.
The present study aimed to evaluate the effectiveness of speech therapy after
phonosurgery in women with Reinke's edema, through self-perception of signs and
symptoms vocals, acoustic and perceptual parameters. For this, we evaluated 22
women, mean age 52 years, mostly with basic education. The subjects were divided
into study group (GE), with eight individuals who had adherence to therapy and
control group (GC), with 14 subjects who were not adherent. The selection criteria for
adherence were: implementation of targeted exercises, elimination of abuse / misuse
vocal, vocal rest, adequate hydration, elimination of smoking and attendance at
therapy. Were offered an average of five sessions weekly of voice therapy. The data
was recorded preoperatively and seven days, five weeks and five months after the
procedure. The instruments used for evaluation were: Vocal Symptomatology
Questionnaire; Maximum Phonation Time (MPT), acoustic analysis of F0 and
measures of disturbance, noise, complementary and stability, and perceptual
analysis by GIRBAS scale, pitch and loudness. There was a reduction of vocal
symptoms reported by subjects in both groups, with significant improvement in GE
referring to the symptoms and tactile-kinesthetic pitch, compared to GC. In
perceptual assessment and acoustic, there was improvement in the subjects in both
groups. After the treatment, the GE had significant increase in the TMF, the F0 and
stability measures, and better performance for pitch and roughness parameters. Most
of GE continued to display improvement in vocal parameters in perceptual ratings
and acoustic, even four months after discharge from rehabilitation. The collected
sample confirms the dimensions reported and the results are also according to the
literature. There was close relationship between clinical findings and complaints from
individuals. The profile of patients who had treatment compliance were: older age,
higher educational level, poor vocal quality and most vocal complaint. This may
suggest that the severity of dysphonia may encourage adherence to treatment. With
the comparison between groups was possible to conclude that the speech therapy
was effective, promoting the improvement of complaints tactile-kinesthetic and low
pitch reported by the subjects, increased stability and vocal F0 obtained by the
acoustic analysis and the adequacy of the vocal pattern revealed by perceptual
assessment.
Keywords: Speech Therapy, Patient compliance, Dysphonia, Reinke's edema,
Phonosurgery.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Descrição da média, desvio-padrão (DP), mediana, mínimo (Mín) e
máximo (Máx) para os valores atribuídos pelos sujeitos às perguntas do questionário
“Análise do esforço e sintomatologia vocal” no pré-operatório (Pré-op), sendo 0mm =
ausência de sinais e sintomas e 100mm = sensação extrema, para os dois grupos.
(GE n= 7; GC n= 12) Todos os valores estão em milímetros....................................71
Tabela 2. Descrição da média, desvio-padrão (DP), mediana, mínimo (Mín) e
máximo (Máx) para os valores atribuídos pelos sujeitos às perguntas do questionário
“Análise do esforço e sintomatologia vocal” uma semana após a cirurgia (Pós-opA),
sendo 0mm = ausência de sinais e sintomas e 100mm = sensação extrema, para os
dois grupos. (GE n= 6; GC n= 10) Todos os valores estão em milímetros................72
Tabela 3. Descrição da média, desvio-padrão (DP), mediana, mínimo (Mín) e
máximo (Máx) para os valores atribuídos pelos sujeitos às perguntas do questionário
“Análise do esforço e sintomatologia vocal” cinco semanas após a cirurgia (PósopB), sendo 0mm = ausência de sinais e sintomas e 100mm = sensação extrema
para os dois grupos. (GE n= 7; GC n= 11) Todos os valores estão em milímetros...73
Tabela 4. Descrição da média, desvio-padrão (DP), mediana, mínimo (Mín) e
máximo (Máx) para os valores atribuídos pelos sujeitos às perguntas do questionário
“Análise do esforço e sintomatologia vocal” cinco meses após a cirurgia (Pós-opC),
sendo 0mm = ausência de sinais e sintomas e 100mm = sensação extrema para os
dois grupos. (GE n= 6; GC n= 11). Todos os valores estão em milímetros...............74
Tabela 5. Descrição da média, desvio-padrão (DP), mediana, mínimo e máximo para
o TMF, nos momentos: pré-operatório (pré-op), uma semana depois da cirurgia (pósopA), cinco semanas pós-operatório (pós-opB) e cinco meses após a cirurgia (pósopC), para ambos os grupos e o p-valor da comparação entre eles. (pré-op: GE, n=
8, GC n= 14; pós-opA: GE n=7, GC n=12; pós-opB: GE n=8, GC n=13; pós-opC: GE
n=7, GC n= 12). Todos os valores estão em segundos............................................78
Tabela 6: Descrição da média, desvio padrão, mediana e valores mínimo (Mín) e
máximo (Máx) da frequência fundamental (F0), em Hertz (Hz), nos quatro momentos
de avaliação: pré-operatório (pré-op), uma semana pós-operatório (pós-opA), cinco
semanas depois da cirurgia (pós-opB)e cinco meses depois da cirurgia (pós-opC).
(pré-op: GE n= 7, GC n= 13; pós-opA: GE n= 7, GC n= 10; pós-opB: GE n= 8, GC n=
11; pós-opC: GE n= 7, GC n= 12) ............................................................................81
Tabela 7: Descrição da média, desvio padrão, mediana e valores mínimo (Mín) e
máximo (Máx) dos parâmetros Amplitude Perturbation Quotient (APQ) e Pitch Period
Perturbation Quotient (PPQ), em porcentagem (%), nos quatro momentos de
avaliação: pré-operatório (pré-op), uma semana pós-operatório (pós-opA), cinco
semanas depois da cirurgia (pós-opB)e cinco meses depois da cirurgia (pós-opC).
(pré-op: GE n= 7, GC n= 13; pós-opA: GE n= 7, GC n= 10; pós-opB: GE n= 8, GC n=
11; pós-opC: GE n= 7, GC n= 12).............................................................................83
Tabela 8: Descrição da média, desvio padrão, mediana e valores mínimo (Mín) e
máximo (Máx) dos parâmetros Noise-to-Harmonic Ratio (NHR), Soft Phonation Index
(SPI) e Voice Turbulence Index (VTI), nos quatro momentos de avaliação: préoperatório (pré-op), uma semana pós-operatório (pós-opA), cinco semanas depois
da cirurgia (pós-opB)e cinco meses depois da cirurgia (pós-opC). (pré-op: GE n= 7,
GC n= 13; pós-opA: GE n= 7, GC n= 10; pós-opB: GE n= 8, GC n= 11; pós-opC: GE
n= 7, GC n= 12).........................................................................................................85
Tabela 9: Descrição da média, desvio padrão, mediana e valores mínimo (Mín) e
máximo (Máx) dos parâmetros Degree of subharmonic components (DSH), Degree
of Voiceless (DUV) e Degree of Voice Breaks (DVB), em porcentagem (%), nos
quatro momentos de avaliação: pré-operatório (pré-op), uma semana pós-operatório
(pós-opA), cinco semanas depois da cirurgia (pós-opB)e cinco meses depois da
cirurgia (pós-opC). (pré-op: GE n= 7, GC n= 13; pós-opA: GE n= 7, GC n= 10; pósopB: GE n= 8, GC n= 11; pós-opC: GE n= 7, GC n= 12)..........................................88
Tabela 10: Descrição da média, desvio padrão, mediana e valores mínimo (Mín) e
máximo (Máx) dos parâmetros Amplitude Tremor Intensity Index (ATRI); AmplitudeTremor Frequency (Fatr), em Hertz (Hz); F0-Tremor Frequency (Fftr), em Hertz (Hz);
Frequency Tremor Intensity Index (FTRI), em porcentagem (%);Phonatory
Fundamental Frequency Range (PFR), em semi-tons (st) e Coeficient of
Fundamental Frequency Variation (vF0), em porcentagem (%), nos quatro momentos
de avaliação: pré-operatório (pré-op), uma semana pós-operatório (pós-opA), cinco
semanas depois da cirurgia (pós-opB)e cinco meses depois da cirurgia (pós-opC).
(pré-op: GE n= 7, GC n= 13; pós-opA: GE n= 7, GC n= 10; pós-opB: GE n= 8, GC n=
11; pós-opC: GE n= 7, GC n= 12).............................................................................91
Tabela 11. Valores do parâmetro Astenia (A), segundo cada juiz, para cada
sujeito.........................................................................................................................94
Tabela 12. Valores do coeficiente de correlação intra-classe (ICC), intervalos de
confiança (Int Conf) e valor de p da avaliação dos juízes para os parâmetros Grau
geral de disfonia (G), Rugosidade (R), Soprosidade (S), Astenia (A), Tensão (S),
Instabilidade – Quebra de sonoridade (I – S) e Quebra de freqüência (I – F), nos
quatro momentos de avaliação: pré-operatório (pré-op), uma semana pós-operatório
(pós-opA), cinco semanas depois da cirurgia (pós-opB)e cinco meses depois da
cirurgia (pós-opC).......................................................................................................95
Tabela 13. Valores do coeficiente Kappa, intervalos de confiança (Int Conf) e valor
de p da avaliação dos juízes para os parâmetros Grau geral de disfonia (G),
Rugosidade (R), Soprosidade (S), Astenia (A), Tensão (S), Instabilidade – Quebra
de sonoridade (I – S) e Quebra de frequência (I – F), Loudness e Pitch, nos quatro
momentos de avaliação: pré-operatório (pré-op), uma semana pós-operatório (pósopA), cinco semanas depois da cirurgia (pós-opB) e cinco meses depois da cirurgia
(pós-opC)...................................................................................................................96
Tabela 14. Valores do coeficiente de correlação intra-classe (ICC), intervalos de
confiança (Int Conf) e valor de p da avaliação intra-juízes para os parâmetros Grau
geral de disfonia (G), Rugosidade (R), Soprosidade (S), Astenia (A), Tensão (S),
Instabilidade – Quebra de sonoridade (I – S) e Quebra de frequência (I – F)..........97
Tabela 15. Valores do coeficiente Kappa, intervalos de confiança (Int Conf) e valor
de p da avaliação dos juízes para os parâmetros Grau geral de disfonia (G),
Rugosidade (R), Soprosidade (S), Astenia (A), Tensão (S), Instabilidade – Quebra
de sonoridade (I – S) e Quebra de frequência (I – F), Loudness e Pitch..................97
Tabela 16: Distribuição dos sujeitos de acordo com os parâmetros Grau geral de
disfonia (G), Rugosidade (R), Soprosidade (S), Astenia (A), Tensão (S), Instabilidade
– Quebra de sonoridade (I – S) e Quebra de frequência (I – F) e seus respectivos
graus de severidade Normal (Nor), Discreto (Disc), Moderado (Mod) e Severo (Sev),
nos quatro momentos de avaliação: pré-operatório (pré-op), uma semana pósoperatório (pós-opA), cinco semanas depois da cirurgia (pós-opB) e cinco meses
depois da cirurgia (pós-opC). (pré-op: GE n= 8, GC n= 14; pós-opA: GE n= 7, GC n=
12; pós-opB: GE n= 8 e GC n= 13; pós-opC: GE n= 7 e GC n= 12)..........................98
Tabela 17: Distribuição dos sujeitos pela avaliação do Pitch de acordo com os graus
de severidade, nos quatro momentos de avaliação: pré-operatório (pré-op), uma
semana pós-operatório (pós-opA), cinco semanas depois da cirurgia (pós-opB) e
cinco meses depois da cirurgia (pós-opC). (pré-op: GE n= 8, GC n= 14; pós-opA: GE
n= 7, GC n= 12; pós-opB: GE n= 8 e GC n= 13; pós-opC: GE n= 7 e GC n=
12)............................................................................................................................103
Tabela 18: Distribuição dos sujeitos pela avaliação do Loudness de acordo com os
graus de severidade, nos quatro momentos de avaliação: pré-operatório (pré-op),
uma semana pós-operatório (pós-opA), cinco semanas depois da cirurgia (pósopB)e cinco meses depois da cirurgia (pós-opC). (pré-op: GE n= 8, GC n= 14; pósopA: GE n= 7, GC n= 12; pós-opB: GE n= 8 e GC n= 13; pós-opC: GE n= 7 e GC n=
12)............................................................................................................................105
LISTA DE FIGURAS
Quadro 1. Caracterização dos sujeitos submetidos à cirurgia de edema de Reinke,
com idade, escolaridade e se já havia interrompido tabagismo antes da primeira
avaliação, divididos em GE e GC, de acordo com a adesão ao tratamento ............57
Quadro 2. Caracterização dos sujeitos submetidos à cirurgia de edema de Reinke,
distribuídos pelos grupos GE e GC e a adesão ao tratamento fonoaudiológico,
segundo cada item considerado para definição dos grupos......................................58
Fluxograma 1: Procedimentos realizados na pesquisa, na ordem em que ocorreram,
e a definição dos grupos estudados, selecionados pelos critérios descritos............60
Quadro 3: Parâmetros acústicos utilizados na análise das vozes, com siglas, nomes,
descrições e valores de normalidade para mulheres, segundo o MDVP................. 65
Quadro 4: Classificação do pitch e loudness e graduação utilizada para análise
perceptivo-auditiva das voes realizada pelos experts.............................................. 66
Quadro 5: Valores do coeficiente Kappa e a classificação da força de concordância
atribuída.................................................................................................................... 68
Gráfico 1: Valores da mediana do Questionário de Sintomatologia Vocal, em
milímetros, dos sujeitos do GE nos momentos pré-operatório (pré-op) (n=7), e após
cinco meses (pós-opC) (n=6) e os valores de p.........................................................75
Gráfico 2: Valores da mediana do Questionário de Sintomatologia Vocal, em
milímetros, dos sujeitos do GE nos momentos uma semana pós-operatório (pósopA) (n= 6) e cinco semanas pós-operatório (pós-opB) (n=7), e os valores de p....76
Gráfico 3: Valores da mediana Questionário de Sintomatologia Vocal, em milímetros,
dos sujeitos do GC nos momentos pré-operatório (pré-op) (n=12), e após cinco
meses (pós-opC) (n= 10) e os valores de p...............................................................76
Gráfico 4: Valores da mediana do Questionário de Sintomatologia Vocal, em
milímetros, dos sujeitos do GC nos momentos uma semana pós-operatório (pósopA) (n=10), e cinco semanas pós-operatório (pós-opB) (n= 11), e os valores de
p.................................................................................................................................77
Gráfico 5: Valores da mediana do TMF, em segundos, dos sujeitos do GE nos
momentos pré-operatório (pré-op) (n=8), e após cinco meses (pós-opC) (n=7) e o
valor de p...................................................................................................................78
Gráfico 6: Valores da mediana do TMF, em segundos, dos sujeitos do GC nos
momentos pré-operatório (pré-op) (n=14), e após cinco meses (pós-opC) (n= 12) e o
valor de p...................................................................................................................79
Gráfico 7: Valores da mediana do TMF, em segundos, dos sujeitos do GE nos
momentos uma semana pós-operatório (pós-opA) (n= 7) e cinco semanas pósoperatório (pós-opB) (n=8), e o valor de p................................................................79
Gráfico 8: Valores da mediana do TMF, em segundos, dos sujeitos do GC nos
momentos uma semana pós-operatório (pós-opA) (n=12), e cinco semanas pósoperatório (pós-opB) (n= 13), e o valor de p..............................................................79
Gráfico 9: Valores da mediana da Frequência fundamental (F0), em Hertz, dos
sujeitos nos momentos pré-operatório (pré-op) ( GE n=7, GC n= 14), e após cinco
meses (pós-opC) (GE n= 7, GC n=13) e os valores de p..........................................81
Gráfico 10: Valores da mediana da Frequência fundamental (F0), em Hertz, dos
sujeitos nos momentos uma semana pós-operatório (pós-opA) (GE n=7, GC n= 12),
e cinco semanas pós-operatório (pós-opB) (GE n= 8, GC n=13) e os valores de
p.................................................................................................................................82
Gráfico 11: Valores da mediana do Amplitude Perturbation Quotient (APQ) e Pitch
Period Perturbation Quotient (PPQ), em porcentagem (%), dos sujeitos nos
momentos pré-operatório (pré-op) ( GE n=7, GC n= 14), e após cinco meses (pósopC) (GE n= 7, GC n=13) e os valores de p..............................................................83
Gráfico 12: Valores da mediana da Amplitude Perturbation Quotient (APQ) e Pitch
Period Perturbation Quotient (PPQ), em porcentagem (%), dos sujeitos nos
momentos uma semana pós-operatório (pós-opA) (GE n=7, GC n= 12), e cinco
semanas pós-operatório (pós-opB) (GE n= 8, GC n=13) e os valores de p..............84
Gráfico 13: Valores da mediana do Noise-to-Harmonic Ratio (NHR) e Voice
Turbulence Index (VTI), dos sujeitos nos momentos pré-operatório (pré-op) (GE n=7,
GC n= 14), e após cinco meses (pós-opC) (GE n= 7, GC n=13) e os valores de
p.................................................................................................................................86
Gráfico 14: Valores da mediana da Noise-to-Harmonic Ratio (NHR) e Voice
Turbulence Index (VTI), dos sujeitos nos momentos uma semana pós-operatório
(pós-opA) (GE n=7, GC n= 12), e cinco semanas pós-operatório (pós-opB) (GE n= 8,
GC n=13) e os valores de p.......................................................................................86
Gráfico 15: Valores da mediana do Soft Phonation Index (SPI) dos sujeitos nos
momentos pré-operatório (pré-op) (GE n=7, GC n= 14) e após cinco meses (pósopC) (GE n= 7, GC n=13) e o valor de p...................................................................87
Gráfico 16: Valores da mediana do Soft Phonation Index (SPI) dos sujeitos nos
momentos uma semana pós-operatório (pós-opA) (GE n=7, GC n= 12), e cinco
semanas pós-operatório (pós-opB) (GE n= 8, GC n=13) e o valor de p...................87
Gráfico 17: Valores da mediana do Amplitude Tremor Intensity Index (ATRI);
Amplitude-Tremor Frequency (Fatr), em Hertz (Hz); F0-Tremor Frequency (Fftr), em
Hertz (Hz); Frequency Tremor Intensity Index (FTRI), em porcentagem
(%);Phonatory Fundamental Frequency Range (PFR), em semi-tons (st) e Coeficient
of Fundamental Frequency Variation (vF0), em porcentagem (%), dos sujeitos nos
momentos pré-operatório (pré-op) ( GE n=7, GC n= 14), e após cinco meses (pósopC) (GE n= 7, GC n=13) e os valores de p..............................................................92
Gráfico 18: Valores da mediana da Amplitude Tremor Intensity Index (ATRI);
Amplitude-Tremor Frequency (Fatr), em Hertz (Hz); F0-Tremor Frequency (Fftr), em
Hertz (Hz); Frequency Tremor Intensity Index (FTRI), em porcentagem
(%);Phonatory Fundamental Frequency Range (PFR), em semi-tons (st) e Coeficient
of Fundamental Frequency Variation (vF0), em porcentagem (%), dos sujeitos nos
momentos uma semana pós-operatório (pós-opA) (GE n=7, GC n= 12), e cinco
semanas pós-operatório (pós-opB) (GE n= 8, GC n=13) e os valores de p.............92
Gráfico 19: Distribuição dos sujeitos do grupo estudo (GE) de acordo com os
parâmetros Grau geral de disfonia (G), Rugosidade (R), Soprosidade (S), Astenia
(A), Tensão (S), Instabilidade – Quebra de sonoridade (I – S) e Quebra de
frequência (I – F) e seus respectivos graus de severidade, na comparação dos
momentos de avaliação: pré-operatório (pré-op), cinco meses depois da cirurgia
(pós-opC) e seus p-valores. (pré-op: n= 8; pós-opC: n= 7)........................................99
Gráfico 20: Distribuição dos sujeitos do grupo controle (GC) de acordo com os
parâmetros Grau geral de disfonia (G), Rugosidade (R), Soprosidade (S), Astenia
(A), Tensão (S), Instabilidade – Quebra de sonoridade (I – S) e Quebra de
frequência (I – F) e seus respectivos graus de severidade e a comparação dos
momentos de avaliação: pré-operatório (pré-op) e cinco meses depois da cirurgia
(pós-opC). (pré-op: n= 14; pós-opC: n= 12)...............................................................99
Gráfico 21: Distribuição dos sujeitos do grupo estudo (GE) de acordo com os
parâmetros Grau geral de disfonia (G), Rugosidade (R), Soprosidade (S), Astenia
(A), Tensão (S), Instabilidade – Quebra de sonoridade (I – S) e Quebra de
frequência (I – F) e seus respectivos graus de severidade, e a comparação dos
momentos de avaliação: uma semana pós-operatório (pós-opA), cinco semanas
depois da cirurgia (pós-opB) e seus p-valores. (pós-opA: n= 7; pós-opB: n= 8).....100
Gráfico 22: Distribuição dos sujeitos do grupo controle (GC) de acordo com os
parâmetros Grau geral de disfonia (G), Rugosidade (R), Soprosidade (S), Astenia
(A), Tensão (S), Instabilidade – Quebra de sonoridade (I – S) e Quebra de
frequência (I – F) e seus respectivos graus de severidade, e a comparação dos
momentos de avaliação: uma semana pós-operatório (pós-opA), cinco semanas
depois da cirurgia (pós-opB) e seus p-valores. (pós-opA: n=12; pós-opB: n=13)...100
Gráfico 23: Distribuição dos sujeitos de acordo com os parâmetros Grau geral de
disfonia (G), Rugosidade (R), Soprosidade (S), Astenia (A), Tensão (S), Instabilidade
– Quebra de sonoridade (I – S) e Quebra de frequência (I – F) e seus respectivos
graus de severidade, na comparação dos momentos de avaliação: pré-operatório
(pré-op), cinco meses depois da cirurgia (pós-opC)................................................103
Gráfico 24: Distribuição dos sujeitos pela avaliação do Pitch de acordo com os graus
de severidade, na comparação dos momentos de avaliação: uma semana pósoperatório (pós-opA) e cinco semanas depois da cirurgia (pós-opB) e seus p-valores.
(pós-opA: n= 7, pós-opB: n= 8)................................................................................104
Gráfico 25: Distribuição dos sujeitos do grupo controle (GC) pela avaliação do Pitch
de acordo com os graus de severidade, na comparação dos momentos de avaliação:
uma semana pós-operatório (pós-opA) e cinco semanas depois da cirurgia (pósopB). (pós-opA: GC n= 12; pós-opB: n= 13)...........................................................104
Gráfico 26: Distribuição dos sujeitos grupo controle (GC) pela avaliação do Pitch de
acordo com os graus de severidade, na comparação dos momentos de avaliação:
pré-operatório (pré-op), e cinco meses depois da cirurgia (pós-opC) e seus pvalores. (pré-op: n= 14; pós-opC: n= 12)................................................................104
ANEXOS
Anexo 1. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido..........................................127
Anexo 2. Questionário de Sintomatologia Vocal......................................................131
Anexo 3. Protocolo Avaliação da Voz – Adulto........................................................133
Anexo 4. Orientações pós-operatórias para lesões benignas de laringe.................136
Anexo 5: Prova terapêutica para seleção de exercícios..........................................137
LISTA DE SIGLAS
HCFMRP-USP - Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
da Universidade de São Paulo
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
EVA - Escala auto-perceptiva visual-analógica
CAPE-V - Consenso de Avaliação Perceptivo-Auditiva da Voz – ASHA 2002
TMF - tempo máximo de fonação
DRGE – Doença do refluxo gastroesofágico
F0 – Frequência fundamental
DSI – Dysphonia Severity Index
GIRBAS– Escala de avaliação vocal perceptivo-auditiva
VHI – Voice Handicap Index (adaptado para a língua portuguesa como Índice de
Desvantagem Vocal)
GC – Grupo controle. Constituído de sujeitos que não seguiram à maior parte das
orientações feitas pelo fonoaudiólogo quanto aos cuidados no período pósoperatório e à terapia vocal ou não compareceram.
GE – Grupo estudo. Conjunto de indivíduos que apresentaram adesão ao tratamento
fonoaudiológico auxiliar a fonomicrocirurgia.
Pré-op - momento de avaliação antes da cirurgia
Pós-opA – momento de avaliação uma semana após a cirurgia
Pós-opB – momento de avaliação após o tempo correspondente à alta
fonoaudiológica, em média cinco semanas
Pós-opC – momento de avaliação de pós-operatório tardio, em média cinco meses
após a cirurgia
APQ - Amplitude Perturbation Quotient
ATRI - Amplitude Tremor Intensity Index
DSH - Degree of subharmonic components
DUV - Degree of Voiceless
DVB - Degree of Voice Breaks
Fatr - Amplitude-Tremor Frequency
Fftr - Fo-Tremor Frequency
FTRI - Frequency Tremor Intensity Index
NHR - Noise-to-Harmonic
PFR - Phonatory Fundamental Frequency Range
PPQ - Pitch Period Perturbation Quotient /
SPI - Soft Phonation Index
vFo - coefficient of Fundamental Frequency
VTI - Voice Turbulence
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ......................................................................................................25
1.1. Proposições ......................................................................................................27
2. REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................29
2.1. Histopatologia do edema de Reinke ...............................................................33
2.2 Fonomicrocirurgias e cuidados pré e pós-operatórios .................................35
2.3. Terapia vocal .....................................................................................................45
3. CASUÍSTICA E MÉTODOS ..................................................................................54
3.1. Considerações éticas .......................................................................................55
3.2. Caracterização da amostra ..............................................................................55
3.3. Critérios de inclusão ........................................................................................56
3.4. Critérios de exclusão .......................................................................................56
3.5. Etapas da coleta de dados ..............................................................................59
3.6. Terapia fonoaudiológica ..................................................................................59
3.7. Questionário de Sintomatologia Vocal .........................................................62
3.8. Tempo máximo de fonação .............................................................................63
3.9. Análise vocal ....................................................................................................63
3.9.1. Análise acústica ............................................................................................64
3.9.2. Análise perceptivo-auditiva..........................................................................64
3.9.2.1. Seleção e treinamento dos juízes-fonoaudiólogos (expertos) ..............66
3.10. Análise estatística...........................................................................................68
4. RESULTADOS.......................................................................................................69
4.1 Resultados do Questionário de Sintomatologia Vocal...................................70
4.2 Resultados do Tempo Máximo de Fonação....................................................77
4.3 Parâmetros acústicos........................................................................................80
4.3.1 Average Fundamental Frequency (F0)..........................................................80
4.3.2. Medidas de Perturbação ...............................................................................82
4.3.3. Medidas de ruído............................................................................................84
4.3.4. Medidas complementares..............................................................................87
4.3.5. Medidas de estabilidade................................................................................89
4.4 Avaliação perceptivo-auditiva da voz...............................................................93
4.4.1. Análise da concordância entre juízes..........................................................93
4.4.2 Parâmetros perceptivo-auditivos...................................................................97
4.4.2.1. Grau geral da disfonia (G) .......................................................................101
4.4.2.2. Rugosidade (R) .........................................................................................101
4.4.2.3. Astenia (A) e Tensão (S) ..........................................................................101
4.4.2.4. Instabilidade (I) .........................................................................................102
4.4.2.5. Pitch ...........................................................................................................102
4.4.2.6. Loudness....................................................................................................105
5. DISCUSSÃO........................................................................................................106
6. CONCLUSÃO......................................................................................................122
7. FONTES CONSULTADAS..................................................................................124
8. ANEXOS..............................................................................................................126
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS....................................................................138
1. INTRODUÇÃO
25
Introdução
1. INTRODUÇÃO
A voz é o produto da vibração gerada nas pregas vocais e modificada pelo
trato vocal. Ela é parte da fala e traz informações sobre o falante, como faixa etária,
sexo, condições sociais, personalidade e estado emocional. A voz identifica o
sujeito, torna a comunicação oral completa e é instrumento de trabalho para muitos.
A disfonia é toda e qualquer dificuldade ou alteração na emissão natural da
voz, que consequentemente afeta a comunicação oral em diferentes níveis. Os
prejuízos sociais e ocupacionais causados pelas disfonias são cada vez mais
discutidos, pois, na vida moderna, há uma valorização relevante da comunicação
oral eficiente (Koufman et al., 1989; Rulnick et al., 1993; Zeitels et al., 2002; Krecicki
et al., 2004; Dursun et al., 2007; Vukasinovic et al., 2008; Van Dinther et al., 2009;
Cheng et al., 2010). Existem várias patologias que podem causar disfonia. Parte
delas é caracterizada por lesões laríngeas e uma destas lesões é o edema de
Reinke.
O edema de Reinke tem como principal causa o tabagismo, associado ao uso
abusivo da voz. O indivíduo com edema de Reinke pode apresentar dispnéia,
sensação de corpo estranho e disfonia em vários graus, com presença de voz grave.
Geralmente, a lesão é bilateral, identificada pelo inchaço das pregas vocais,
provocando a aperiodicidade de vibração destas, gerando disfonia. O edema é
progressivo e, em casos mais severos, deforma as pregas vocais (Vecerina-Volic et
al., 1997; Murry et al., 1999; Marcotullio, Magliulo, Pietrunti et al., 2002; Lim et al.,
2006; Chung et al., 2009; Hantzakos et al., 2009).
Uma das mais importantes características desta lesão é que, quando acomete
mulheres, faz com que muitas vezes, suas vozes se assemelhem às vozes
masculinas (Bennett et al., 1987; Milutinovic, 1997; Vecerina-Volic et al., 1997). O
diagnóstico inclui não só a identificação da lesão, como sua classificação e
avaliação completa do indivíduo, para definição do tratamento. As possibilidades
terapêuticas incluem tratamento conservador ou a microcirurgia de laringe. Esperase que estes sintomas sejam reduzidos ou, se possível, eliminados com o
tratamento (Freedman et al., 1990; Shiba et al., 1992; Murry et al., 1999; Raabe et
al., 1999; Goswami et al., 2003; Lim et al., 2006; Dursun et al., 2007; Vukasinovic et
al., 2008).
Para melhorar a qualidade vocal nestes casos é necessário que se tenha
restauração da cobertura das pregas vocais, do ciclo glótico e das forças
26
Introdução
mioelásticas da laringe. A remoção cirúrgica do edema e do excesso de tecido
formado pela alteração do espaço de Reinke proporciona condições para que isso
aconteça, mas não é o suficiente (Koufman et al., 1989; Behrman et al., 2003;
Nawka, 2008).
O indivíduo deve ter bons hábitos vocais, como hidratação correta, eliminação
do abuso vocal, controle de alergias das vias aéreas superiores e da doença do
refluxo gastroesofágico (DRGE) e, obrigatoriamente, interromper o vício do fumo.
Esta mudança de comportamento é orientada durante a terapia vocal e a
cooperação do paciente é imprescindível.
Para resolução da disfonia, as pregas vocais devem apresentar uma
adequada vibração da mucosa, sem cicatrizes pós-operatórias e com um padrão
diferente do que ocorria com a presença da lesão. A terapia fonoaudiológica após a
cirurgia tem como objetivo auxiliar em todos estes níveis, promovendo saúde vocal,
reabilitando
o
status
laríngeo
pós-operatório
e
proporcionando
condições
anatomofisiológicas necessárias para melhorar a qualidade vocal (Nielsen et al.,
1986; Koufman et al., 1989; Lumpkin et al., 1990; Shiba et al., 1992; Murry et al.,
1999; Raabe et al., 1999; Goswami et al., 2003; Dailey, 2006; Dursun et al., 2007;
Sommer et al., 2007; Cikojevic et al., 2010).
A fonomicrocirurgia, bem como a terapia vocal, são tratamentos que
proporcionam resultados satisfatórios e a associação destes tratamentos foi descrita
por vários autores (Nielsen et al., 1986; Koufman et al., 1989; Lumpkin et al., 1990;
Shiba et al., 1992; Milutinovic, 1997; Caporrino Neto, 1998; Murry et al., 1999; Raabe
et al., 1999; Remacle et al., 1999; Zeitels et al., 2002; Goswami et al., 2003; Dailey,
2006; Dursun et al., 2007; Sataloff et al., 2007; Sommer et al., 2007; Kluch et al.,
2009; Cikojevic et al., 2010; Toran et al., 2011).
A necessidade de avaliar os efeitos de um tratamento aumentou nos últimos
anos em virtude da ciência baseada em evidências. Estudos a respeito da eficácia
da fonoterapia são essenciais para a construção deste tipo de conhecimento na
área.
A terapia vocal exige não só o conhecimento da área e o planejamento de um
programa de saúde vocal eficiente, mas também o domínio das técnicas utilizadas
no treinamento, com a dosagem e frequência das realizações. Não há consenso na
literatura sobre estes dados e poucos relatos detalhados, o que dificulta a definição
das limitações terapêuticas e os prognósticos.
27
Introdução
Diante disso, estudos que avaliem a importância da terapia vocal como
instrumento que auxilia e influencia o restabelecimento da qualidade da voz e a
reestruturação anatomofisiológica da prega vocal em indivíduos submetidos à
microcirurgia de laringe podem proporcionar relevantes conhecimentos para a
fundamentação do tratamento indicado e consequentemente, benefícios aos
pacientes que necessitam da reabilitação da comunicação oral.
Deve-se ressaltar que para avaliar um tratamento como efetivo não se pode
desconsiderar a opinião do paciente, suas expectativas e o impacto dos sintomas
nos domínios pessoal, profissional e social. As pesquisas que avaliam o tratamento
da fonomicrocirurgia combinada à fonoterapia, em sua grande maioria, se atêm aos
dados clínicos, sem verificar a satisfação do indivíduo submetido ao tratamento
proposto.
Portanto, apesar da conhecida importância dos cuidados após a cirurgia e do
treinamento vocal para restabelecimento da voz, há poucos estudos a respeito da
terapia fonoaudiológica complementar às microcirurgias de laringe que expõem
detalhadamente os aspectos trabalhados, os resultados obtidos considerando o
ponto de vista do clínico e do paciente, além da adesão ao tratamento.
1.1. Proposições
Avaliar a eficácia da terapia fonoaudiológica após microcirurgia de laringe em
mulheres com edema de Reinke, por meio:
- da auto-percepção de sinais e sintomas vocais;
- dos parâmetros acústicos;
- das medidas perceptivo-auditivas da voz.
28
Revisão de literatura
2. REVISÃO DE LITERATURA
29
Revisão de literatura
2. REVISÃO DE LITERATURA
O edema de Reinke é uma lesão laríngea benigna, de aspecto polipóide,
difuso e está localizado na camada superficial da lâmina própria. É o acúmulo de
fluído viscoso no espaço de Reinke (Murry et al., 1999; Marcotullio, Magliulo,
Pietrunti et al., 2002; Lim et al., 2006; Hantzakos et al., 2009).
O primeiro a identificar o compartimento atualmente chamado espaço de
Reinke foi o anatomista alemão Friedrich Berthold Reinke (1862-1919) ao estudar
um edema membranoso na laringe. Sua contribuição para a laringologia moderna foi
notável e a caracterização da camada que recebeu seu nome é muito importante
não só para compreensão do edema de Reinke, mas também de outras patologias
laríngeas e processos terapêuticos (Drager et al., 2010).
A camada superficial da lâmina própria, ou espaço de Reinke, é vital para a
função fonatória. Esta camada é composta principalmente de fibras soltas e matriz
extracelular, que é uma entidade dinâmica. São encontrados miofibroblastos em alta
densidade. Acredita-se que sua presença indica que a prega vocal está passando
por momentos de pequenas lesões e reparo constante e estes danos são maiores
neste compartimento. Os fibroblastos sintetizam a matriz, que é constituída por fibras
colágenas que aumentam a resistência ao estiramento, fibras elásticas paralelas à
borda livre que mantém o formato do tecido quando submetido à pequenas trações,
fibronectina para adesão e regeneração, podendo causar fibrose e o ácido
hialurônico, que regula as propriedades viscoelásticas das pregas vocais
absorvendo o choque e protegendo do trauma. O espaço de Reinke tem menor
concentração de fibras elásticas e colágenas e oferece menor resistência à vibração.
É como uma massa macia e gelatinosa. No espaço de Reinke, também são
encontrados macrófagos, que combatem os agentes inflamatórios (Thibeault, 2005;
Noordzij et al., 2006; Nawka, 2008; Cielo et al., 2011).
É consenso de que a principal etiologia do edema de Reinke é o tabagismo
(Vecerina-Volic et al., 1997; Marcotullio, Magliulo, Pietrunti et al., 2002). O uso
intenso da voz é considerado um fator agravante. Alguns relacionam à doença do
refluxo gastroesofágico (DRGE) e outros às doenças da tireóide (Murry et al., 1999;
Lim et al., 2006; Chung et al., 2009; Hantzakos et al., 2009). Tsikoudas et al. (2006)
ofereceram terapia de reposição hormonal à pacientes com edema de Reinke e não
30
Revisão de literatura
observaram mudança na lesão após o tratamento, sugerindo que não há relação
direta entre a função tireoidiana e o edema de Reinke.
A lesão se desenvolve pela agressão por tempo prolongado causada pela
exposição frequente ao tabaco e à tosse crônica, que altera a permeabilidade dos
capilares e leva ao aumento do fluído no espaço de Reinke, com fibrose do tecido,
promovendo aumento da pressão subglótica (Betkowski et al., 1992; Zeitels et al.,
1997; Goswami et al., 2003; Lim et al., 2006; Cielo et al., 2011).
Frequentemente é uma lesão bilateral, podendo ser assimétrica, é séssil e
móvel durante a fonação. Pode levar meses ou anos para se desenvolver e gerar
sintomas. Também chamado de degeneração polipóide, hipertrofia polipóide ou
cordite polipóide, embora esta nomenclatura seja atualmente criticada (Filiaci et al.,
1997; Murry et al., 1999; Dursun et al., 2007; Hantzakos et al., 2009).
A voz pode ser fluída ou rouca em graus variados, com mudança do pitch,
tornando a voz grave em relação à idade e sexo, o que é a sua principal
característica. Pode haver aspereza e soprosidade, que ocorre pela perturbação da
amplitude e presença de ruído (Cielo et al., 2011). A faixa de frequência fica alterada
como um todo e a média da frequência fundamental (F0) para a fala torna-se
diminuída (Bennett et al., 1987; Milutinovic, 1997; Vecerina-Volic et al., 1997). Isso
se deve ao aumento da massa das pregas vocais provocado pelo edema. Segundo
Milutinovic (1997), observa-se à videolaringoestroboscopia uma fase fechada
prolongada e onda mucosa fortemente marcada. Alguns autores citam a relação
entre a severidade da lesão e o grau de alteração vocal (Shiba et al., 1992; Sulica,
2005; Lim et al., 2006; Dursun et al., 2007). Szkielkowska et al. (2008) verificaram
relação entre o grau da lesão com o resultado pós-cirúrgico.
A prevalência é em mulheres de meia idade, com alguns estudos
descrevendo predomínio de indivíduos do sexo masculino (Goswami et al., 2003;
Lim et al., 2006). Acredita-se que isso se deve à alteração vocal ser mais evidente
nas mulheres, que usualmente são confundidas com homens pela redução da F0
(Vecerina-Volic et al., 1997; Martins et al., 2009; Cielo et al., 2011).
O diagnóstico das lesões laríngeas é feito pela anamnese, exame físico e
exame de imagem, tendo como ferramentas a laringoscopia direta e indireta,
estroboscopia, eletromiografia, videoquimografia, laboratório de voz com análise
acústica, eletroglotografia, medidas aerodinâmicas, análise perceptivo-auditiva,
protocolos de qualidade de vida e auto-percepção (Dailey, 2006; Dailey et al., 2007).
31
Revisão de literatura
Exames de imagem, como a tomografia computadorizada não são adequadas para
as lesões benignas da laringe, em especial no diagnóstico do edema de Reinke, pois
a imagem radiológica é semelhante à massas tumorais (Jain et al., 2009).
Friedrich e Dejonckere (2005) elaboraram um protocolo para padronizar a
avaliação funcional da laringe na Europa. Seis centros especializados em voz
participaram e demonstraram viabilidade, validade e aplicabilidade no protocolo, que
foi aplicado em 94 sujeitos. Constavam as avaliações perceptivo-auditiva,
videoestroboscópica, acústica, aerodinâmica e auto-avaliação do paciente.
O edema de Reinke pode ser classificado de várias formas. A mais utilizada é
a classificação de Yonekawa (1988), que define a lesão de acordo com a severidade
da doença e as modificações na voz relatadas. O edema tipo 1 é aquele em que a
prega vocal apresente edema na sua parte mais superficial, mantendo a mobilidade
e permeabilidade normais. Já o edema tipo 2 é aquele que se estende até a camada
inferior da superfície além das margens das pregas vocais, permitindo contato entre
elas durante a inspiração. O edema classificado como tipo 3 é ainda mais extenso e
a respiração é permitida apenas por um espaço na região posterior da laringe. Neste
último caso o indivíduo não só se queixa de disfonia, mas também de dispnéia, o
que torna indicada a cirurgia.
Hellquist et al. (1982) acreditavam que a classificação de lesões causadas
pelo tabagismo devem ser baseadas no grau de displasia, pois este tem uma
influência sobre o prognóstico. Analisaram 193 pacientes e os separaram em três
grupos: com hiperplasia e/ou queratose, com ou sem displasia leve (Grupo I),
displasia moderada (Grupo II) e displasia grave e carcinoma in situ (Grupo III). Dos
98 pacientes do grupo I disponíveis para seguimento, 23 apresentaram recidiva. Foi
encontrada displasia moderada em três pacientes, displasia grave em dois, e
carcinoma invasivo em outros dois dentro de 3 e 3,5 anos e ambos foram
submetidos a laringectomia. Entre os 24 pacientes do grupo II que compareceram ao
seguimento, três apresentaram displasia severa e três apresentaram carcinoma
invasivo até 13 anos após o diagnóstico inicial. Destes, um foi encaminhado para
radioterapia e outro para laringectomia total após recidiva. Dos 39 pacientes com
displasia grave e carcinoma in situ, 16 receberam radioterapia primária, três foram
submetidos à laringectomia total e um a laringectomia parcial.
Marcotullio et al.(2002) utilizaram a classificação histológica de Hellquist et al.
(1982). O grupo um foi composto por indivíduos com hiperplasia epitelial e/ou
32
Revisão de literatura
queratose com ou sem displasia discreta, o grupo dois compreendeu sujeitos com
displasia moderada e o grupo três foi composto por achados de carcinoma in situ
unilateral. Foi observada influência da quantidade de consumo de tabaco e o tempo
de exposição. Alguns mostraram interferência da doença do refluxo gastroesofágico
(DRGE) e o mau uso/abuso vocal não foi considerado fator significativo.
Branski et al. (2011) estudaram o efeito do cigarro nas pregas vocais,
acreditando que o edema seria uma tentativa de mediar o metabolismo aberrante da
matriz extracelular e a síntese de fibroblastos como mediadores da inflamação
crônica na lâmina própria. Também sugerem que seja um efeito cíclico que aumenta
pelo uso contínuo do fumo, independente da função de barreira epitelial, agravado
pela secreção. Isto induz à fibrose, sendo o edema de Reinke uma resposta
inflamatória, como uma proteção à malignização do tecido epitelial. Os
pesquisadores analisaram a laringe de seis porcos expostos à fumaça de cigarro por
quatro horas. Não foi observada mudança na resistência transepitelial, porém
observou-se a indução na produção de fibroblastos e de enzimas formadoras de
lipídios mediadores encontrados em processos patológicos como a ativação da
proliferação descontrolada de células e gênese de tumores na presença de danos
do DNA.
Quando o edema está na sua forma inicial é possível ter boa resposta
somente com a interrupção do tabagismo e a terapia vocal. Se não houver melhora
da voz após o tratamento conservador ou se a lesão for de grande dimensão, a
forma de tratamento mais relatada é a combinação de cirurgia e terapia vocal
(Freedman et al., 1990; Shiba et al., 1992; Murry et al., 1999; Raabe et al., 1999;
Goswami et al., 2003; Lim et al., 2006; Dursun et al., 2007; Vukasinovic et al., 2008).
A recidiva após o tratamento é relativamente alta. Isso se deve à baixa
adesão dos pacientes, principalmente na manutenção do tabagismo. Hojslet, et al
(1990) avaliaram 29 indivíduos com edema de Reinke e apenas oito interromperam
o tabagismo após orientação médica. Nestes, a laringite difusa desapareceu, mas a
lesão se manteve e a voz não melhorou. Lumpkin et al. (1990) observaram recidiva
em dois a três anos nos pacientes que mantiveram o tabagismo e o abuso vocal no
pós-operatório.
33
Revisão de literatura
2.1. Histopatologia do edema de Reinke
Assim como o nódulo e o pólipo, o edema de Reinke é considerado uma
lesão exsudativa da laringe. Apesar de terem mecanismos fisiopatológicos e
aspectos macroscópicos completamente diferentes, as análises patológicas mais
simples das três lesões são muito semelhantes (Martins et al., 2009; Van Dinther et
al., 2009; Cielo et al., 2011).
Dikkers e Nikkels (1995) compararam histologicamente os nódulos, os pólipos
e o edema de Reinke com diferentes métodos de colorações. Foi observado que no
edema de Reinke ocorre espessamento da membrana basal, presença de áreas
isoladas de edema e eritrócitos extravasculares, além de espessamento das
paredes dos vasos. Nos pólipos vocais evidenciou-se acúmulo importante de fibrina
na lâmina própria, sinais de hemorragia e trombose vascular, aumento do número de
vasos e depósito de ferro. Nos nódulos houve predomínio de espessamento da
membrana basal, porém com ausência de hemorragia e edema localizado. Em 1999,
os mesmos autores observaram maior acúmulo de ácido hialurônico nos pólipos e
presença de orientação transversa das fibras elásticas nos nódulos (Dikkers e
Nikkels, 1999).
Gray et al. (1995) referiram que uma melhor compreensão dos efeitos da
deposição excessiva de glicoproteínas estruturais, tais como fibronectina e da
deposição anormal de proteoglicanos pode levar a uma melhor caracterização da
doença das pregas vocais e sua causa e, finalmente, um tratamento melhor. Eles
identificaram uma lesão na zona da membrana basal e pouca deposição de
fibronectina nos pólipos e edema de Reinke. Já nos nódulos foi observada
deposição de fibronectina intensa na camada superficial da lâmina própria, com
lesão da zona da membrana basal, indicado por espessas bandas de colágeno tipo
IV.
Tillmann et al. (1995) analisaram 60 amostras de mucosas de sujeitos com
edema de Reinke. Os tecidos foram cuidadosamente extraídos em cirurgias e
avaliados morfologicamente. Alterações típicas de edema de Reinke foram
encontradas no tecido conjuntivo subepitelial da prega vocal. Não foi encontrada
nenhuma evidência clara ou de microscopia eletrônica para alterações patológicas
no epitélio da prega vocal, exceto para paraqueratose leve. Eles relataram que o
edema de Reinke se desenvolve porque fluídos ricos em proteínas se acumulam nos
espaços altamente ramificados do tecido conjuntivo subepitelial. A análise imuno-
34
Revisão de literatura
histoquímica identificou células endoteliais vasculares alteradas. Os vasos linfáticos
possuem uma membrana basal incompleta, enquanto as células de revestimento
parietal exibiram várias características morfológicas que são típicas de fibroblastos,
mas não das células endoteliais. Em microscopia eletrônica, foi possível distinguir
células parietais, cujas propriedades imuno-histoquímicas muito se assemelham a
células de uma articulação sinovial. Os espaços fissurados do tecido subepitelial da
prega vocal seriam como uma "bainha do tendão."
Remacle et al. (1996) estudaram as características histológicas do epitélio, da
membrana basal e da lâmina própria de 163 lesões benignas das pregas vocais. No
edema de Reinke foi observado espessamento da membrana basal, edema do
córion, congestão dos vasos e fibrose. Nos nódulos a membrana basal era mais
espessada e havia edema e fibrose do córion, além de paraqueratose do epitélio. Já
nos pólipos, notou-se a mesma alteração no córion, acrescida de dilatação e
proliferação vascular diferenciada, porém sem nenhum ou discreto espessamento da
membrana basal.
Pastuszek et al. (2003) também descreveram as características histológicas
do edema de Reinke em 203 mulheres e 58 homens. Revelaram-se junções
intercelulares soltas e alargamento dos espaços intercelulares. Foi observado
edema do tecido subepitelial em 62% casos. Este fenômeno foi observado mais
frequentemente em mulheres que em homens. Foram encontrados numerosos
vasos largos no tecido subepitelial, com edema do endotélio. Leucoplasia estava
presente em 8%, com maior freqüência em homens. Encontrou-se displasia em 6%
da amostra. A presença de lesões displásicas do epitélio foi correlacionada com a
idade dos pacientes e hábito de fumar.
Segundo Volic et al. (2004), no edema de Reinke ocorre um espessamento e
decomposição da membrana basal, além de excessiva produção de matriz
extracelular. Há maior atividade metabólica das células epiteliais e estromais. Os
autores analisaram 20 amostras de pregas vocais com edema de Reinke.
Jovanovic et al. (2007) analisaram biópsias de 80 pregas vocais com edema
de Reinke comparando com a telescopia de contato. Foi encontrada uma formação
interessante da microcirculação da prega vocal em ambos. Na telescopia foram
observadas diferentes formas de rede de vasos sanguíneos patológicos, com alças
ou ramificações incomuns. Alguns canais vasculares dilatados apresentaram
paredes muito finas e dentro dos capilares atípicos encontrou-se acúmulo de
35
Revisão de literatura
eritrócitos parciais. Detalhes do fluxo de sangue também são visíveis, mostrando o
fluxo de sangue multidirecional e descontínuo em vasos vizinhos.
Sakae et al. (2008) analisaram 20 amostras das pregas vocais e observaram
que a rede interligada de fibras colágenas é semelhante a uma cesta de vime.
Notaram que as fibras colágenas estavam frouxamente organizadas, fragmentadas
e misturadas com quantidades variadas de estroma mixóide. Houve predomínio de
áreas de moderada e grande quantidade de desarranjo. A idade foi a única variável
correlacionada com desarranjo de fibras colágenas. Os autores sugerem que no
edema de Reinke ocorre a perda da estrutura flexível que mantém a uniformidade da
lâmina própria, causada pelo desarranjo das fibras de colágeno.
Estas modificações na prega vocal promovem a aperiodicidade de vibração
das pregas vocais, provocando a disfonia, que é o primeiro sintoma que leva o
paciente a procurar avaliação médica. Apesar de ser uma lesão benigna, deve ser
adequadamente investigada pelos riscos oferecidos pelo cigarro (Marcotullio,
Magliulo, Pezone, 2002; Cikojevic et al., 2010). Analisando estas alterações também
é possível compreender a indicação de terapia vocal, inclusive complementar à
fonocirurgia.
2.2 Fonomicrocirurgias e cuidados pré e pós-operatórios
A cirurgia de laringe é indicada como tratamento em muitas situações. O
avanço na avaliação da função vocal tem contribuído para uma terapêutica eficiente
e aprimorado as cirurgias laríngeas (Milutinovic, 1996b; Ford, 1999; Wang et al.,
2008).
A fonocirurgia é um procedimento terapêutico para a recuperação, melhora ou
modificação da voz. Existem as cirurgias que são realizadas nas pregas vocais com
laringoscopia direta e auxílio de microscópio, sob anestesia geral, também
chamadas fonomicrocirurgias, ou indireta, com nasofibrolaringoscópio sob anestesia
local quando a sedação é contra-indicada (Bouchayer et al., 1992; Milutinovic,
1996a,b; Kleinsasser, 2001; Remacle et al., 2003; Sataloff et al., 2007). Existem
ainda fonocirurgias realizadas com incisão cervical e não via endoscópica, pois
atuam no arcabouço laríngeo. Elas foram descritas por Isshiki (1998), e são
chamadas tireoplastias. Têm como objetivo modificar a posição ou comprimento das
pregas vocais.
36
Revisão de literatura
Para Milutinovic (1996a) as cirurgias indiretas são indicadas para lesões
chamadas funcionais, com base estreita e bem delimitadas ou lesões de difícil
acesso, em comissura anterior ou região posterior da glote. As demais tem indicação
de técnicas endoscópicas. Na laringoscopia direta não é possível avaliar o
comportamento vocal, mas permite melhor avaliação das lesões, inclusive com a
palpação das pregas vocais (Dailey et al., 2007).
Segundo Pontes et al. (2002), as fonomicrocirurgias podem ser divididas em
conservadoras, parcialmente conservadoras e não-conservadoras. Na primeira, a
integridade do epitélio de cobertura das pregas vocais é conservada, como por
exemplo, a remoção de cistos, a inclusão de materiais, a sucção do edema de
Reinke, entre outras. As cirurgias parcialmente conservadoras são aquelas onde há
interrupção do epitélio, como nos sulcos tipo estria menor ou tipo bolsa. A terceira e
última, envolve as cirurgias em que há perda de estrutura das pregas vocais e
consequente modificação em sua arquitetura, como nas neoplasias iniciais ou lesões
pré-malignas. A técnica mais adequada para a cirurgia deve ser escolhida, bem
como os materiais adequados.
Remacle et al. (2003) e Dailey (2006) dividiram as fonomicrocirurgias de
outra forma, podendo ser utilizadas para lesões que impedem a vibração da mucosa
das pregas vocais e exigem exérese, incisão e sucção (como o edema de Reinke),
dissecção (como o sulco), coagulação ou vaporização (como a vasculodisgenesia) e
incisão e colocação de molde (como no microdiafragma); ou para lesões que
provocam desordens do movimento das pregas vocais e exigem correção da
posição e/ou tensão (em paralisias), injeção de substâncias ou materiais (como na
disfonia espasmódica) e exérese (das pregas vestibulares, por exemplo).
As técnicas propostas para cirurgia do edema de Reinke são: descolamento
da mucosa com aspiração do conteúdo do espaço de Reinke com ou sem remoção
do tecido redundante e aproximação das bordas, decorticação da mucosa com
remoção do edema ou simplesmente a aspiração do fluido. Se a ferida operatória for
muito extensa, é recomendado que a outra prega vocal seja abordada em um novo
tempo cirúrgico, após a cicatrização da primeira (Nielsen et al., 1986; Lumpkin et al.,
1987; Lumpkin et al., 1990; Betkowski et al., 1992; Sataloff et al., 1993; Milutinovic,
1997; Raabe et al., 1999; Sant'anna et al., 2000; Dursun et al., 2007; Vukasinovic et
al., 2008). A primeira, proposta por Hirano et al. (1976), é a mais indicada e que
demonstrou resultados mais rápidos (Lumpkin et al., 1987).
37
Revisão de literatura
Para a cirurgia pode-se utilizar material a frio e aspirador, microdebridador,
laser (CO2, Yag, pulsed-dye) ou a associação destes. A escolha depende do
material que a equipe dispõe e da experiência do cirurgião, pois ainda não foi
comprovada diferença de resultado entre as técnicas. O objetivo é não só recuperar
a voz, mas eliminar o sintoma de dispnéia. O procedimento deve ser feito de
maneira a preservar o ligamento vocal e o máximo de cobertura da prega vocal, e
assim restaurar a onda mucosa sem formação de cicatrizes (Betlejewski et al., 1997;
Remacle et al., 1999; Remacle et al., 2003; Sataloff et al., 2007; Hoffman et al.,
2008; Honda et al., 2010). Para isso, recomenda-se a incisão na face superior da
prega vocal, confeccionando-se o microflap. O conteúdo aspirado no espaço de
Reinke é o estroma mixóide da lâmina própria (Nielsen et al., 1986; Lumpkin et al.,
1987; Lumpkin et al., 1990; Betkowski et al., 1992; Sant'anna et al., 2000; Zhang et
al., 2002; Dursun et al., 2007; Wang et al., 2008). Milutinovic (1997) relatou 398
cirurgias para o edema de Reinke, dentre estas, 27 com técnicas indiretas para os
casos de edema inicial em indivíduos que tinham contra-indicação de anestesia
geral.
Na maioria dos casos de edema de Reinke a cirurgia é eletiva. Para sua
indicação devem ser consideradas, entre outras coisas, a severidade da doença, a
queixa do paciente e sua adesão no pós-operatório. A expectativa do paciente frente
ao tratamento deve ser considerada sempre e, muitas vezes, é decisória. O paciente
deve estar ciente das limitações do tratamento e a necessidade de sua participação
no processo (Sataloff et al., 2007). Alguns autores relatam uso de protocolos de
qualidade de vida em voz para avaliar o impacto vocal, outros citam o uso de
escalas para identificar a magnitude dos sintomas e outros ainda utilizam apenas a
anamnese (Murry et al., 1999; Murry et al., 2000; Siupsinskiene, 2002; Dailey, 2006;
Stajner-Katusic et al., 2008).
Considerando os vários aspectos a serem analisados no tratamento cirúrgico
para as disfonias, muitos são os métodos utilizados para verificar a eficácia do
tratamento.
Dejonckere et al (2001) elaboraram um protocolo básico para analisar o efeito
do tratamento cirúrgico considerando a função vocal. Eles sugerem a utilização da
avaliação perceptivo-auditiva, com escalas padronizadas como a GRBAS, seja por
pontuação ou escala visual analógica (EVA); avaliação videolaringoestroboscópica,
verificando o fechamento glótico, a regularidade e a simetria de vibração e a onda
38
Revisão de literatura
mucosa; a avaliação aerodinâmica com o tempo máximo de fonação (TMF),
capacidade vital e uso de pneumotacógrafo; a avaliação acústica, com Jitter,
Shimmer, F0, faixa de frequência e intensidade; e por fim, a auto-avaliação vocal
realizada pelo paciente com protocolos validados. Os autores acreditam que estes
instrumentos sejam básicos para equipe que realiza fonocirurgias, assim como
também citou Vukasinovic et al. (2008).
Nielsen et al. (1986) avaliaram 111 sujeitos que realizaram cirurgia para
edema de Reinke oito anos após. Somente 19% apresentaram voz normal e 58%
tiveram recidiva.
Woo (1994) avaliou 50 sujeitos com lesões benignas no pré e pós-operatório
utilizando avaliação acústica, aerodinâmica e videolaringoestroboscópica. Observouse melhora em todos os parâmetros do exame laríngeo e algumas medidas
acústicas, porém sem mudança significativa no TMF.
Giovanni et al. (1999) utilizaram a avaliação perceptivo-auditiva e acústica
para avaliar 27 sujeitos submetidos à cirurgia por pólipo, edema de Reinke, nódulo e
cisto. Os indivíduos foram avaliados antes e três meses após a cirurgia. Não foram
observados resultados expressivos na análise acústica, apenas na perceptiva.
Murry et al. (1999) analisaram 8 sujeitos com edema de Reinke que fizeram
terapia vocal pré-operatória por 3 a 12 meses. Os dados foram coletados uma
semana antes, uma semana depois e quatro semanas depois da cirurgia. Foi
indicado período de sete dias de repouso vocal absoluto no pós-operatório e todos
interromperam o tabagismo antes da cirurgia. Os autores encontraram melhores
resultados acústicos com uma semana de cirurgia e melhora da onda mucosa e
fechamento glótico na videoestroboscopia.
Uloza (1999) avaliou 56 pacientes com nódulos e pólipos no pré e duas
semanas após a cirurgia, por meio de avaliação perceptivo-auditiva com a escala
GRBAS, análise acústica com os parâmetros Jitter, Shimmer, F0 e NNE e autoavaliação com uma escala visual-analógica. Em todos os parâmetros observou-se
melhora. Em 2002, Zhang et al. relataram que a recuperação da voz normal nos
casos de edema de Reinke é de um a três meses após a cirurgia, observados em 31
casos.
Siupsinskiene (2002) avaliou 80 pacientes submetidos a fonocirurgia, destes
18 com edema de Reinke. Para isso utilizou a escala GRBAS e o VHI. A primeira
avaliação pós-operatória ocorreu, em média, uma semana após; a segunda
39
Revisão de literatura
avaliação foi realizada, em média, seis semanas após e foi observada melhora
progressiva da qualidade vocal.
Welham et al. (2003) avaliaram a voz de sujeitos com sulco vocal, submetidos
à
fonocirurgia,
utilizando
limiar de
pressão
fonatória,
medidas
acústicas,
videoestroboscopia, análise perceptivo-auditiva e auto-avaliação com o protocolo
Voice Handicap Index (VHI). As amostras foram coletadas 24 horas após a cirurgia e
depois, com um, seis e 12 meses de pós-operatório. Foi observada melhora
significativa da qualidade vocal e dos parâmetros avaliados em todos os sujeitos no
primeiro mês, porém a estabilidade vocal foi atingida em momentos variados.
Xu et al. (2004) analisaram os resultados pós-cirúrgicos de 292 sujeitos com
lesões benignas e observaram que a lesão que demorou mais tempo para recuperar
foi o edema de Reinke, com três meses. Foram utilizadas avaliação perceptivoauditiva, videolaringoestroboscópica e acústica. Já Kluch et al. (2009) utilizaram os
dois primeiros parâmetros e observaram que o edema de Reinke foi uma das lesões
que apresentou maior sucesso após o tratamento. Neste último é relatada
fonoterapia complementar á cirurgia. Em ambos os casos foi utilizado laser CO2.
Uloza et al. (2005) avaliaram 88 indivíduos submetidos à fonomicrocirurgia
nas situações pré e após duas semanas de cirurgia. A amostra incluiu nódulos,
pólipo, papiloma, carcinoma e paralisia de prega vocal, porém apenas os sujeitos
com as duas primeiras patologias foram comparados no antes e depois do
tratamento. Para análise utilizou-se avaliação perceptivo-auditiva com a escala
GRBAS, a auto-avaliação do paciente com EVA e análise acústica. Foi observado
que houve melhora dos parâmetros nos três métodos utilizados.
Fira et al. (2006) realizaram análise antes e três meses depois da cirurgia em
50 sujeitos com pólipo, edema de Reinke, granuloma, papiloma e cisto. Observou-se
melhora dos parâmetros vocais, pelo uso da escala GRBAS, e laríngeos, utilizando a
videolaringoestroboscopia.
Lim et al. (2006) avaliaram 61 pacientes com edema de Reinke de todos os
tipos, segundo a classificação de Yonekawa. Para isso, utilizaram a avaliação
perceptivo-auditiva, com a escala GRBAS resumida, medidas aerodinâmicas (TMF,
pressão subglótica e taxa média de fluxo aéreo), análise acústica (F0, Jitter,
Shimmer e HNR) e medidas eletroglotográficas. Todos os indivíduos fizeram
avaliação antes da cirurgia e alguns fizeram dois meses depois. Foi observada
40
Revisão de literatura
relação entre o grau do edema e o TMF, a F0, o Shimmer e o HNR, além de todos
os parâmetros na eletroglotografia, principalmente o índice de fechamento glótico.
Dursun et al. (2007) acompanharam 15 profissionais da voz com edema de
Reinke desde o pré até após um ano de cirurgia, a cada três meses. Para isso,
utilizaram a videolaringoestroboscopia, a avaliação perceptivo-auditiva com a escala
GRBAS. Kreciki et al. (2004) fizeram estudo semelhante, com 261 sujeitos, a maioria
professores e vendedores. Os dois estudos mostraram melhora nos parâmetros
perceptivo-auditivos e na avaliação laringoscópica.
Van Dinther et al. (2008) utilizaram o VHI, o Dysphonia Severity Index (DSI), a
videolaringoestroboscopia e avaliação perceptvo-auditiva com a escala GRBAS para
avaliar 47 sujeitos com nódulos, pólipos e edema de Reinke (grupo de lesões
exsudativas)
e
com
cistos,
sulco
e
microdiafragma
(grupo
de
lesões
estruturais/congênitas). Embora o DSI mostrasse melhora semelhante no pósoperatório de ambos os grupos, aqueles com lesões exsudativas apresentaram
melhor qualidade vocal após a cirurgia. Na auto-avaliação também foi notada
melhora dos sintomas depois do tratamento.
Stajner-Katusic et al. (2008) utilizaram a escala GRBAS, a análise acústica
com os parâmetros F0, Jitter, Shimmer, VTI, HNR, DVB, o LTAS, a auto-avaliação
do paciente e avaliação da laringe no pré-operatório, com 1 mês e com 6 anos de
pós-operatório de pólipo e observaram melhora nas avaliações de todos os
instrumentos.
Goksel e Topaloglu (2009) avaliaram 30 pacientes submetidos a microcirurgia
de laringe por meio de análise acústica e aerodinâmica da voz. Foram comparados
a 25 sujeitos com voz normal. Verificou-se que houve diferença significativa nos
valores de índice S / Z, Jitter, Shimmer, TMF, HNR e intensidade aumentaram
significativamente. Não ocorreram alterações importantes no F0. Na comparação
entre o grupo estudo no pós-operatório com o grupo controle não foram observadas
diferenças significativas. Na espectrografia também notou-se melhora após a
cirurgia.
Cheng e Woo (2010) avaliaram 21 indivíduos com pólipo, cisto, nódulo,
papiloma e cicatriz de prega vocal pré e após 6 semanas de cirurgia. Foi utilizada
análise acústica, o protocolo VHI e medidas aerodinâmicas, como TMF e limiar de
pressão fonatória. Encontrou-se melhora em três das quatro dimensões avaliadas
pelo VHI e apenas um em 13 parâmetros avaliados acusticamente.
41
Revisão de literatura
Cikojevic et al. (2010) coletaram dados de 562 sujeitos submetidos a
microlaringoscopia, divididos nos seguintes grupos: lesões benignas, lesões prémalignas e lesões malignas. No primeiro grupo foram inclusos 244 pacientes, com
média de 48,14 anos, maioria de mulheres e tabagistas por aproximadamente 20
anos. Os autores referiram que a interrupção do tabagismo pode gerar a regressão
do quadro patológico, a regeneração epitélio e sua estrutura, além de contribuir com
a redução do fonotrauma causado pela tosse crônica e ressecamento da mucosa.
Desta forma, compreende-se a necessidade de eliminar o mau hábito.
Honda et al. (2010) avaliaram os resultados da cirurgia de edema de Reinke
utilizando microdebridador, em 17 pacientes. Para isso utilizaram a escala GRBAS e
a análise acústica. No pós-operatório observou-se melhora significativa nos
parâmetros G, R, B, e S, assim como na F0, no Jitter e no Shimmer.
Para a obtenção do sucesso das fonomicrocirurgias alguns cuidados devem
ser tomados. No pré-operatório deve ser feito o diagnóstico correto e uma avaliação
completa do comportamento vocal, além do conhecimento das expectativas do
sujeito, realizados por uma equipe experiente e bem entrosada (Kleinsasser, 2001).
O controle dos fatores limitantes se inicia na anamnese, onde são identificados e já
procede-se a orientação (Vukasinovic et al., 2008; Van Dinther et al., 2009).
Thibeault (2005) fez um levantamento sobre a densidade do ácido hialurônico
nos períodos de cicatrização das pregas vocais de animais. Relatou densidade
reduzida em coelhos e porcos com 15 dias após lesão, e densidade semelhante
após dois meses em coelhos e 6 meses em cachorros. Nas pregas vocais de
coelhos sugere-se regeneração de epitélio e lâmina própria ao décimo dia.
Nawka (2008) relatou que após 48 a 72 horas de início de processo
inflamatório a matriz extracelular começa a se recompor e o epitélio só está
completo quando uma camada impermeável se forma. Fibras de colágeno tipo III
são detectáveis apenas oito semanas depois.
Segundo Ishikawa e Thibeault (2010) a cicatrização das lesões nas pregas
vocais apresenta sete fases: hemostasia, inflamação, migração de células
mesenquimais e proliferação, angiogênese, epitelização, síntese de proteínas e
proteoglicanos, contração da ferida e remodelação. A fase de inflamação dura de
quatro a sete dias e a epitelização em torno de seis dias.
O refluxo laringo-faríngeo e as alergias nasais devem estar controlados por
meio de orientações e, quando necessário, medicamentos. Os cuidados dietéticos e
42
Revisão de literatura
ambientais auxiliam nesse controle (Sataloff et al., 2007; Nawka, 2008; Vukasinovic
et al., 2008). Eles influenciam no processo cicatricial das pregas vocais e são fatores
potencializadores na formação do edema de Reinke (Murry et al., 1999). Outra
condição médica a ser considerada são as coagulopatias (Sataloff et al., 2007).
É recomendado que a cirurgia seja realizada fora do período menstrual, entre
o quarto e o 21º. dia do ciclo (Sataloff et al., 2007).
A interrupção do etilismo deve ser orientada para melhores condições de
cicatrização e melhor resultado, pois o álcool gera um desequilíbrio do balanço
hídrico (Dailey, 2006; Nawka, 2008; Wan et al., 2008).
A associação entre interrupção do tabagismo e a terapia vocal é importante
para a efetividade do tratamento cirúrgico do edema Reinke (Nielsen et al., 1986;
Koufman et al., 1989; Lumpkin et al., 1990; Shiba et al., 1992; Murry et al., 1999;
Raabe et al., 1999; Goswami et al., 2003; Dailey, 2006; Dursun et al., 2007; Sommer
et al., 2007; Cikojevic et al., 2010). Deve-se oferecer tratamento contra o vício do
tabagismo ou encaminhar os pacientes para acompanhamento psiquiátrico (Hojslet
et al., 1990; Dursun et al., 2007; Vukasinovic et al., 2008).
A adesão à orientação de cessar o fumo é um capítulo à parte, amplamente
discutida na literatura. É frequente na prática terapêutica que o sujeito cumpra com
as demais orientações, mas se recuse a abandonar o hábito utilizando vários
artifícios (Van Leer et al., 2008; Peters et al., 2009).
Kravos et al. (2010) encontraram mais casos de rinite crônica no grupo com
edema de Reinke do que no grupo controle, porém este fator não foi considerado um
fator de risco para evolução do tratamento pós-operatório. Outros fatores como
DRGE, abuso vocal, más condições de trabalho e doenças da tireóide foram
significativamente mais frequentes no grupo com edema.
No pós-operatório, o indivíduo deve ser aderente às orientações quanto ao
uso das medicações prescritas e quanto ao repouso vocal para evitar a formação de
cicatrizes (Milutinovic, 1997; Xu et al., 2007). A eliminação do abuso vocal após o
procedimento também coopera para a manutenção dos resultados terapêuticos
(Koufman et al., 1989).
Para Ishikawa e Thibeault (2010) o uso da voz quando a prega vocal está em
cicatrização limita significativamente a recuperação, devido a aumento na rigidez
tecidual e a viscosidade. Por isso, a importância do repouso vocal. Embora a
prescrição do repouso seja uma prática comum, não há consenso sobre o período
43
Revisão de literatura
exato e modo de repouso. Os autores fazem comparação com o pós-operatório das
articulações em geral e acreditam que a mobilização excessiva nesse período é
prejudicial, porém a imobilização prolongada também pode trazer danos.
Alguns autores citam o período de repouso prescrito após as cirurgias de
edema de Reinke, que podem variar de zero a 14 dias de repouso absoluto,
notando-se a maioria com sete dias (Rulnick et al., 1993; Murry et al., 1999;
Sant'anna et al., 2000; Lim et al., 2006; Dursun et al., 2007). Ishikawa e Thibeault
(2010), baseados em vários estudos com animais e humanos e pós-operatórios de
vários tecidos, concluem que o período ideal de repouso é de sete dias, com início a
fonoterapia logo em seguida, assim como Rulnick e Heuer (1993).
Nawka (2008) discorreu sobre o processo cicatricial das pregas vocais e
sugere um período importante de recuperação entre duas e oito semanas, sugerindo
repouso vocal antes disso e cuidados com voz durante o período. O autor acredita
que a cirurgia de edema de Reinke é muito delicada e cicatriza lentamente, sendo
indicado sete dias de repouso absoluto, seguidos de três dias de voz em fraca
intensidade, mais sete a 14 de repouso parcial. Relata ainda que é difícil verificar o
cumprimento do repouso e que regras muito rígidas acabam causando maior
estresse no paciente, devendo ser utilizada uma abordagem pragmática.
Behrman e Sulica (2003) enviaram um questionário para cirurgiões, a fim de
identificar a prática com relação ao repouso vocal no pós-operatório das
fonocirurgias. Os autores identificaram que a maioria dos médicos não faz diferença
entre as lesões, que 51,4% são favoráveis ao repouso vocal absoluto e 62,3% ao
repouso relativo. A média de dias, independente do tipo de repouso, é de sete dias.
Koufman e Blalock (1989) referem que muitos pacientes modificam a
orientação sobre o repouso porque é muito difícil adaptar ao estilo de vida. Também
relatam que o repouso varia de acordo com o cirurgião e que tanto o tratamento
cirúrgico como o conservador não são padronizados para as disfonias orgânicas e
funcionais. Segundo os autores o repouso vocal no pós-operatório impede o contato
do sítio operatório com a outra prega vocal. Citam a técnica da conservação vocal
pós-operatória obedecendo à seguinte sequência: limitação da fala por sete a dez
dias,
uso
de
ataque
vocal
suave,
monitoramento
do
loudness,
evitar
comportamentos abusivos como pigarro. Para estes autores o repouso vocal
absoluto é indicado apenas para lesões hemorrágicas.
44
Revisão de literatura
Rousseau et al. (2011) avaliaram a adesão ao repouso vocal e observaram
que os sujeitos que o fizeram no pós-operatório foram mais aderentes do que os que
fizeram sem operar. O tempo de repouso foi em média 8,8 dias. Utilizaram
questionário de qualidade de vida e observaram impacto importante durante o
repouso, principalmente para os que eram cantores e para os mais jovens. Os
sujeitos mais falantes e os que fizeram repouso por mais tempo referiram maior
impacto. Alguns relataram se sentirem frustrados e até deficientes.
Quando o paciente é profissional da voz, os cuidados se intensificam e há
uma preocupação com o retorno às atividades laborais, pois a preocupação não é
somente com a ausência ou presença de disfonia, mas com a qualidade da voz
falada/cantada e a funcionalidade (Koufman et al., 1989; Rulnick et al., 1993; Zeitels
et al., 2002; Krecicki et al., 2004; Dursun et al., 2007; Vukasinovic et al., 2008; Van
Dinther et al., 2009; Cheng et al., 2010).
Para Vucasinovic et al. (2008) a cirurgia não foi um tratamento efetivo para o
edema de Reinke em cantores, discordando de Zeitels et al. (2002). De acordo com
Durand (2008), Sataloff et al. (2007) e Nawka (2008) a indicação da fonocirurgia em
profissionais da voz deve ser feita com base na análise do risco-benefício,
considerando o nível de qualidade da voz exigido, a demanda vocal, as questões
trabalhistas, a aptidão ao trabalho e o prognóstico da patologia. O último autor
sugere início do canto aos 21 dias de pós-operatório, gradualmente até o 28º. dia,
retomando o repertório e a carga prévios apenas seis semanas após.
A hidratação das pregas vocais é fundamental para a boa qualidade da onda
mucosa, mantendo as propriedades viscoelásticas ao manter a mucosa lubrificada.
Pode ser usada como tratamento preventivo e auxilia nos processos terapêuticos,
potencializando os biomecanismos da fonação (Nawka, 2008; Behlau et al., 2009).
Existem três níveis de hidratação: sistêmica, direta e de superfície (Chan et al.,
2002). Para recuperação no pós-operatório das fonocirurgias pelo menos um destes
modos deve ser orientado ao paciente (Vukasinovic et al., 2008).
Para Xu et al. (2007) a melhor forma de evitar as cicatrizes profundas após a
fonocirurgia é a prevenção. Os autores sugerem o tratamento da patogenia e
fonoterapia prévias, habilidade cirúrgica e medicações anti-escara e repouso vocal
no pós-operatório.
45
Revisão de literatura
2.3. Terapia vocal
Todos os cuidados referidos devem ser oferecidos na terapia fonoaudiológica,
que pode ser oferecida como tratamento no edema de Reinke. A terapia de voz tem
como objetivo restaurar, recuperar ou gerar a melhor voz possível, que seja
funcional na comunicação oral na vida pessoal e ocupacional do cliente (Ramig et
al., 1998; Carding, 2000; Colton et al., 2006).
Stemple et al. (2010) descreveram as linhas filosóficas existentes na terapia
vocal. A sintomática, que utiliza técnicas facilitadoras para eliminar o abuso e mau
uso vocal. A psicológica identifica e modifica a dinâmica emocional e os distúrbios
psicossociais associados à manutenção da disfonia. Já a terapia etiológica identifica
e modifica ou elimina as causas da disfonia. A terapia eclética utiliza várias técnicas
das outras linhas, de acordo com a necessidade do paciente e conhecimento do
terapeuta. Enumeraram ainda a terapia fisiológica, que tem como objetivo modificar
e melhorar a força, tônus e equilíbrio entre o esforço da musculatura laríngea e
respiratória.
A terapia vocal, segundo Ramig e Verdolini (1998), está indicada para:
resolver o distúrbio de voz quando tratamentos cirúrgicos ou farmacológicos não são
indicados, para ser o tratamento inicial ou adjuvante ao médico, antes e após o
tratamento cirúrgico para maximizar os efeitos da cirurgia ou como tratamento
preventivo para preservar a saúde vocal.
Existem basicamente duas modalidades para terapia vocal: terapia indireta,
na qual são fornecidas orientações sobre os fatores prejudiciais à laringe e à voz e
oferecidos métodos para eliminar ou reduzir estes fatores, como treinamento
auditivo e programas de saúde vocal e a terapia direta, na qual são oferecidos
exercícios a fim de promover modificações na anatomofisiologia laríngea
(Ruotsalainen et al., 2007).
A terapia direta é mais eficaz do que os programas de saúde vocal (Nawka,
2008; Rodriguez-Parra et al., 2011). Também pode ser oferecida a combinação das
duas modalidades, a fim de atingir as questões psicossociais e físicas das disfonias.
Esta combinação tem mostrado ser mais eficaz, com evidência moderada
(Ruotsalainen et al., 2007).
Dejonckere e Lebacq (2001) definem o termo “plasticidade vocal” como o grau
de melhora na qualidade vocal que pode ser observado imediatamente ou após um
curto período de tempo, alterando condições básicas de vocalização, postura,
46
Revisão de literatura
ressonância, entre outros. Para avaliar o índice de plasticidade vocal os autores
utilizaram análise perceptivo-auditiva, acústica e videolaringoestroboscopia.
Pannbacker (1998) fez uma revisão sobre as técnicas para tratamento vocal e
verificou que alguns artigos focam-se no programa terapêutico e outros nas variáveis
para sua aplicação ou eficácia. Notou ainda que poucos estudos mostraram dados
sobre a intensidade e duração do tratamento. A extensão variou de quatro a 51
sessões, a duração das sessões variou de 30 minutos a 3,5 ou 4 horas e o tempo de
cinco dias à sete meses. Reforça a necessidade de avaliar a percepção do paciente
e uso de grupos controles para comparação.
Para Morsomme et al. (2010) os fatores que afetaram a manutenção dos
efeitos obtidos com a fonoterapia em voz foram: mudanças no trabalho, apoio
psicológico, aulas de canto ou outra atividade com a voz falada, adaptações do
ambiente de trabalho e diminuição do estresse.
Para que sejam estabelecidos os objetivos adequados à terapia é preciso
uma avaliação efetiva. É consenso que a voz é um fenômeno multidimensional e por
isso precisa ser avaliada quanto à sua qualidade e função. Os meios mais utilizados
para
esta
análise
são
avaliação
perceptivo-auditiva,
a
análise
acústica
computadorizada, as medidas aerodinâmicas, a auto-percepção do paciente e a
avaliação clínica da laringe (Speyer et al., 2004; Ragab et al., 2005; Uloza et al.,
2005; Ruotsalainen et al., 2007; Nawka, 2008; Stajner-Katusic et al., 2008).
A análise perceptivo-auditiva é considerada gold standart para avaliação da
qualidade vocal (Giovanni et al., 1999). Apesar de ser subjetiva, captura a função
global da voz e analisa mesmo as vozes que os programas de computador
apresentam limitações (Cheng et al., 2010). A escala mais utilizada é a GRBAS,
proposta por Hirano, em 1981 (Uloza et al., 2005).
O uso do laboratório de voz tem sido referido amplamente na literatura e tem
colaborado na avaliação e diagnóstico das disfonias e também na análise da
evolução terapêutica (Vukasinovic et al., 2008; Toran et al., 2011). Deve ser uma
avaliação complementar à avaliação perceptivo-auditiva, pois isoladamente pode
não refletir a confiabilidade e a especificidade esperada (Carding et al., 2004).
As medidas aerodinâmicas quantificam a eficiência do aparelho fonador
quanto à coordenação pneumofonoarticulatória. O tempo máximo de fonação é a
medida mais utilizada.
47
Revisão de literatura
A satisfação do paciente também deve ser levada em consideração quando
se avalia a efetividade de um tratamento (Murry et al., 2000).
Embora existam muitos métodos para avaliação da função vocal, avaliar a
efetividade da fonoterapia vocal ainda é um desafio. Devem ser considerados os
muitos fatores que envolvem a anatomofisiologia da laringe, os fatores limitantes do
tratamento, a fisiopatologia das lesões, a adesão do paciente ao tratamento, a
homogeneidade da amostra, entre outros (Pannbacker, 1998; Speyer et al., 2004).
Stemple et al. (1994) avaliaram a eficácia de um programa de terapia.
Utilizaram análise acústica, aerodinâmica e videolaringoestroboscópica em 35
mulheres adultas sem alterações laríngeas. Os indivíduos foram divididos em três
grupos: experimental, com o método de função vocal; placebo, com exercícios
placebo e controle, sem intervenção. O grupo experimental mostrou melhora
significativa nas três dimensões avaliadas quando comparado aos outros dois
grupos.
Segundo Verdolini-Marston et al. (1995), para um método de terapia vocal
utilizado ser considerado eficiente deve ter capacidade de reverter o padrão de
patogenicidade, ser de fácil aprendizado e ser comprovado. Os autores avaliaram a
efetividade da terapia vocal, comparando um grupo que foi tratado com o método da
voz ressonante, outro grupo com o método da voz confidencial e um grupo controle,
sem intervenção. Os dois primeiros receberam terapia indireta combinada ao
treinamento. Utilizaram medidas de esforço vocal, avaliação perceptivo-auditiva e
avaliação laríngea. Foi observado que os dois grupos que receberam terapia
apresentaram melhora após o tratamento, porém sem diferença entre os métodos.
Mackenzie et al. (2001) avaliaram a eficácia da fonoterapia utilizando a
nasofibrolaringoscopia, a avaliação perceptivo-auditiva com a escala de Buffalo, a
análise acústica com medidas de Jitter e Shimmer e
aplicaram a Escala de
Ansiedade e Depressão (HADS) e o questionário de qualidade de vida SF-36 para
avaliar a auto-percepção do paciente. Formaram-se dois grupos: um submetido à
fonoterapia vocal e um grupo controle, sem intervenção. A terapêutica constava de
aconselhamento vocal, com realização de até seis sessões, em um caso oito
sessões, de 45 a 60 minutos cada. O número de sessões e tipo de tratamento
dependiam da necessidade do paciente. O tratamento foi indireto ou direto, com
treino respiratório, por exemplo. Os dados foram coletados no pré, no momento da
48
Revisão de literatura
alta fonoaudiológica e seis semanas após. A terapia de voz mostrou-se eficaz em
melhorar a qualidade de vida.
A terapia vocal pode ser efetiva para aumentar a extensão vocal, problema
comum no edema de Reinke. Speyer et al. (2003) verificaram esta mudança num
grupo de pacientes com disfonia crônica após a terapia utilizando o fonetograma e
ainda observaram continuidade da melhora após a alta.
Speyer et al. (2004) avaliaram a efetividade de um programa terapêutico para
disfonia crônica utilizando a avaliação perceptivo-auditiva, avaliação acústica e a
videolarigoestroboscopia. Após o tratamento observou-se melhora nos três itens
analisados.
Petrovic-Lazic et al. (2009) analisaram o efeito da terapia vocal num grupo de
20 mulheres com nódulos vocais, comparando com um grupo controle de 21
mulheres sem disfonia. Foi utilizada a análise acústica e verificou-se melhora
significativa dos parâmetros, sendo 11 deles significativos.
Para Casper e Murry (2000) os fatores fundamentais para o sucesso da
fonoterapia são: a orientação do paciente, as instruções sobre saúde vocal, a
redução do abuso vocal, a capacidade de auto-monitoramento da qualidade vocal e
o modelo oferecido pelo terapeuta.
Obviamente que a efetividade da terapia fonoaudiológica depende também da
adesão do paciente às orientações oferecidas, tanto na realização do treinamento
vocal
quanto
ao
aconselhamento
sobre
saúde
vocal,
modificando
seu
comportamento (Murry et al., 1999; Casper et al., 2000; Buck et al., 2007; PetrovicLazic et al., 2011).
De acordo com Koufman e Blalock (1989) a fonoterapia é indicada para todos
os que fazem abuso vocal independente do tratamento ser cirúrgico ou não. Os
autores acreditam que a adesão do paciente e sua motivação são a chave para o
sucesso em muitos tratamentos, inclusive o de voz. O principal benefício terapêutico
em longo prazo é a mudança de comportamento e reeducação vocal.
Morsomme et al. (2010) referiram que o melhor indicação do sucesso da
fonoterapia em voz é a satisfação do cliente, na eficácia e qualidade do tratamento.
Para avaliar estas questões utilizaram VHI, um questionário de perguntas semiabertas sobre a terapia e a escala GRB em 44 pacientes.
Behrman et al. (2008) avaliaram 62 mulheres que foram divididas em dois
grupos iguais aleatoriamente, um que recebeu terapia indireta com orientações
49
Revisão de literatura
sobre saúde vocal e outro com terapia direta. Para ambos os grupos o tratamento
constou de seis semanas, seguidas de quatro semanas de “auto-estudo”. Foi
utilizado o VHI para avaliar o impacto da disfonia. Observou-se que o grupo que
realizou treinamento vocal apresentou melhor desempenho comparado ao outro
grupo. Apenas os participantes aderentes alcançaram uma melhora significativa.
Ellis e Beltyukova (2011) compararam dois grupos com dez mulheres jovens
em cada, fornecendo um programa terapêutico de exercícios de função vocal por 28
dias. O grupo estudo era monitorado gravando a realização diária dos exercícios e o
outro não era monitorado. Ambos apresentaram melhora, porém, o grupo que foi
monitorado apresentou desempenho significativamente maior.
Como nas demais terapias de mudança de comportamento o abandono do
tratamento é frequente. Portone et al. (2008) documentaram a adesão inicial do
paciente para a terapia de voz. Revisaram 294 prontuários e perceberam que 38%
dos pacientes não compareceram à avaliação fonoaudiológica após recomendação
médica e daqueles que iniciaram a terapia de voz, 47% não retornaram após a
primeira sessão de avaliação fonoaudiológica. Não houve diferença significativa para
adesão por sexo ou por faixa etária. Os principais motivos relatados para não
adesão foram as negações dos seguros, a resolução do problema e a distância até a
clínica.
A adesão ao tratamento fonoaudiológico esbarra no fato de que a voz
alterada muitas vezes é socialmente aceita e a única preocupação de muitos
pacientes é excluir o diagnóstico de câncer (Sataloff et al., 2007; Nawka, 2008; Van
Leer et al., 2008). Por isso, avaliar o impacto vocal do disfônico com instrumentos
adequados auxilia também na compreensão sobre o comprometimento do paciente.
Hapner et al. (2009) analisaram os fatores que podem predizer abandono e
verificaram que houve 65% de abandono de terapia, sem diferença significativa nas
variáveis sexo, idade, raça, VHI, CAPE-V ou diagnóstico. Já, Li et al. (2009)
verificaram que a idade e o nível de escolaridade interferiram no impacto vocal de
1766 pacientes com disfonia avaliados com o VHI.
Van Leer et al. (2008) fizeram a adaptação do Transtheoratical Model para a
terapia de voz. Eles citam os estágios observados na mudança de comportamento
vocal: pré-contemplação, quando o indivíduo não aceita que seu comportamento
está relacionado à doença; contemplação, quando o paciente considera o fato e
avalia os prós e contras; preparação, na qual o sujeito está resolvido a participar do
50
Revisão de literatura
tratamento; ação, estágio em que o paciente está engajado na terapia e cumpre o
que é proposto e a quinta fase, de manutenção, quando o indivíduo está integrado
ao tratamento e consciente de sua participação na produção vocal adequada. Para
os autores a mudança de comportamento é um processo e este não é controlado
pelo clínico, mas influenciado.
Vários autores citam a fonoterapia como auxiliar à fonomicrocirurgia (Nielsen
et al., 1986; Koufman et al., 1989; Lumpkin et al., 1990; Shiba et al., 1992;
Milutinovic, 1997; Caporrino Neto, 1998; Murry et al., 1999; Raabe et al., 1999;
Remacle et al., 1999; Zeitels et al., 2002; Goswami et al., 2003; Dailey, 2006; Dursun
et al., 2007; Sataloff et al., 2007; Sommer et al., 2007; Kluch et al., 2009; Cikojevic et
al., 2010; Toran et al., 2011). O objetivo destes atendimentos é complementar a
terapêutica da cirurgia, pois a voz é um fenômeno complexo, representando a soma
das modificações feitas pelo trato vocal de acordo com o comportamento de fala
apresentado pelo indivíduo e não só pela vibração das pregas vocais (Vukasinovic et
al., 2008).
A terapia de voz pré-operatória está indicada para todas as fonocirurgias.
Para qualquer patologia devem ser realizadas a avaliação da voz utilizando os
recursos disponíveis e as orientações para os cuidados no pós-operatório com
programa de saúde/conservação vocal (Karnell, 1991; Heuer et al., 1997). Rulnick e
Heuer (1993) relataram que nos casos de lesões com indicação clara de cirurgia, a
terapia dura uma ou duas sessões. Para Sataloff et al. (2007) é essencial a
documentação pré-operatória, que inclui uma gravação da voz de alta qualidade.
Antes da cirurgia também há indicação de terapia vocal com aplicação de
exercícios que podem ter como objetivo resolução diagnóstica, nos casos de lesões
com difícil diferenciação, como cistos ou nódulos; ou preparatória, para favorecer os
resultados do pós-operatório e reduzir a hiperfunção (Heuer et al., 1997; Dejonckere,
2000; Sataloff et al., 2007; Xu et al., 2007).
As orientações oferecidas no atendimento pré-operatório incluem: hidratação,
cuidados dietéticos, atividade física, tosse ou outras funções com esforço, além do
repouso vocal (Koufman et al., 1989; Karnell, 1991; Heuer et al., 1997).
A terapia de voz no pós-operatório de lesões benignas tem como metas
estabilizar a qualidade vocal, readequar os padrões vocais, orientar saúde vocal,
favorecer a cicatrização organizada das pregas vocais, absorver o edema póscirúrgico, melhorar a vascularização e desativar a tratopatia de adaptação gerada
51
Revisão de literatura
pela lesão, prevenindo a formação de nova lesão pelo abuso ou mau uso da voz
(Koufman et al., 1989; Karnell, 1991; Rulnick et al., 1993; Speyer et al., 2002; Poels
et al., 2003; Ragab et al., 2005; Dailey et al., 2007).
Os autores que utilizaram a terapia após a cirurgia de lesões benignas
referem seu início logo após a liberação do repouso vocal ou até um mês após a
cirurgia (Rulnick et al., 1993; Milutinovic, 1997; Durand, 2008; Kluch et al., 2009).
O tempo de duração da terapia fonoaudiológica também não é consenso na
literatura. Para Petrovic-Lazic et al. (2011) é o fonoaudiólogo quem define o tempo
necessário. Remacle et al. (1999) concordam e relatam que o usual seria entre 20 e
30 sessões. Wang e Huang (1994) ofereceram três a seis meses de fonoterapia.
Portone-Maria et al. (2010) relataram ter observado forte relação entre o tempo de
terapia e o tempo de espera para iniciar o tratamento fonoaudiológico com a adesão
à terapia de voz.
Para alcançar os objetivos propostos para a terapia de voz no pós-operatório
são utilizados o aconselhamento vocal, o relaxamento e técnicas para hiperfunção
ou para hipofunção, para redução de abusos, para otimização de resistência vocal e,
principalmente para otimização da qualidade vocal (Karnell, 1991; Wang et al., 1994;
Remacle et al., 1999; Speyer, 2008).
Kluch et al. (2009) avaliaram o efeito do tratamento fonomicrocirurgia
combinado à fonoterapia em 110 pacientes, sendo 29,2% destes com edema de
Reinke. A terapia iniciou-se com 30 dias de pós-operatório. As patologias que
mostraram melhor evolução após o tratamento foram pólipo e edema de Reinke.
Utilizou-se a escala GRBAS e a videlaringoestroboscopia para avaliação.
Alguns autores destacam a relação entre a auto-percepção do paciente e a
análise do médico e/ou fonoaudiólogo relacionada à voz também no pós-operatório
(Johns et al., 2004; Sommer et al., 2007; Stajner-Katusic et al., 2008). A melhor
maneira de oferecer um atendimento que gere satisfação ao paciente é
compreender a queixa que fez com que ele buscasse o atendimento médico ou
fonoaudiológico (Murry et al., 2000). Para melhor avaliação a respeito da disfonia e o
impacto que ela causa, sugere-se o uso de escalas baseadas na visão do
profissional (médico e fonoaudiólogo) associadas à aplicação de escalas baseadas
no parecer do paciente. Karnell et al. (2007) cita o uso das escalas GRBAS e CAPEV, utilizadas pelos profissionais e dos protocolos V-RQOL e IPVI utilizados pelos
pacientes, com suas vantagens e desvantagens.
52
Revisão de literatura
Durand (2008) utilizou a escala CAPE-V, a videoestroboscopia e o Voice
Handicap Index para correlacionar a qualidade vocal e a auto-percepção com os
achados laríngeos de sujeitos submetidos à fonomicrocirurgia para remoção de
pólipo. Os dados foram coletados após uma semana, um mês e três meses de
cirurgia. A fonoterapia pós-operatória iniciou em até um mês após a cirurgia. Relatou
observar melhora significativa na qualidade vocal, estrutura e função na maior parte
dos sujeitos apenas aos três meses de pós-operatório, porém melhora nos escores
de qualidade de vida com um mês após a cirurgia e estabilização dos valores.
Hakkesteegt et al. (2010) em seu trabalho questionam o uso de apenas um
método para avaliação dos efeitos da terapia de voz e da fonocirurgia. Citam as
limitações da videoestroboscopia, da avaliação perceptivo-auditiva e da acústica e
as vantagens do VHI e do Dysphonia Severity Index (DSI). Além destes dois
instrumentos, foram utilizadas medidas acústicas e aerodinâmicas. Os autores
avaliaram os sujeitos antes e após intervenção, sendo um grupo tratado com terapia
vocal pré e depois de três meses de tratamento e o outro grupo antes e dois meses
depois da fonocirurgia associada à fonoterapia. Entre os indivíduos com lesões de
massa, 20 foram operados, 58 receberam somente terapia e 22 não receberam
nenhuma
intervenção.
Aqueles
submetidos
à
terapia
mostraram
melhor
desempenho nas medidas do que na redução das queixas e o contrário aconteceu
com aqueles que foram tratados com cirurgia.
Koufman e Blalock (1989) realizaram um estudo retrospectivo de 10 anos,
sobre a fonoterapia pós-operatória, com 127 pacientes. Utilizaram como variáveis:
idade, sexo, status de tabagismo, subgrupo diagnóstico, técnica cirúrgica, terapia
vocal, adesão do paciente, duração da disfonia pós-operatória e qual técnica foi
utilizada após o procedimento: repouso vocal ou conservação da voz. As lesões
foram: nódulos, pólipo, edema de Reinke, leucoplasia, cisto, granuloma e carcinoma
in situ. Foram excluídos sujeitos que haviam sido previamente submetidos à
intubação
orotraqueal,
com
hipotireoidismo,
com
DRGE
e
com
doença
neuromuscular. A conservação vocal foi utilizada em 75 indivíduos e os demais
fizeram terapia pré e pós-operatória. A não-adesão foi julgada pelo fonoaudiólogo
que
atendeu.
Considerou-se
disfonia
pós-operatória
prolongada
as
que
permaneceram por quatro semanas ou mais. A amostra continha 40% de tabagistas,
58% de mulheres, 31% foram operados com bisturi frio, 69% com laser, 26% fizeram
repouso vocal absoluto e 74% conservação vocal. Do total, 37% tiveram disfonia
53
Revisão de literatura
prolongada. Não houve diferença significante entre os grupos de patologias, entre
sexo, entre tabagistas ou não, entre técnica cirúrgica, entre os cirurgiões e entre as
orientações pós-operatórias. A fonoterapia pré-operatória não foi oferecida à 56%
dos sujeitos e a maioria destes apresentaram disfonia prolongada no pós-operatório,
com diferença estatisticamente significante. No grupo que seguiu as orientações
fonoaudiológicas, independente da técnica oferecida, 22% apresentaram disfonia
prolongada e naqueles que não apresentaram adesão, a incidência foi de 86%.
Yun et al. (2007) avaliaram a eficácia da terapia indireta com 340 pacientes
com pólipo vocal. Consideraram como fatores preditivos para melhora após o
tratamento: idade, gênero, duração da disfonia, presença de hemorragia, tamanho
dos pólipos, grau de demanda vocal ocupacional, tabagismo e sintomas de DRGE.
Foi oferecido aos pacientes orientações sobre anatomofisiologia e etiologia da lesão
e como modificar o ambiente, o comportamento, os hábitos vocais, físicos e
alimentares. Para analisar o efeito do tratamento os sujeitos respondiam a um
questionário com uma escala sobre o quanto das orientações cumpriram. Foram
considerados como significantes para a melhora: sujeitos do sexo feminino, tempo
da disfonia, as lesões pequenas, menor demanda vocal no trabalho e nãotabagistas.
54
Casuística e Métodos
3. CASUÍSTICA E MÉTODOS
55
Casuística e Métodos
3. CASUÍSTICA E MÉTODOS
3.1. Considerações éticas
Este estudo foi realizado com obtenção de consentimento por escrito de cada
sujeito, expresso em termos específicos para os diferentes procedimentos, após
serem devidamente informados. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em
Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo, Processo HCRP nº 13352/2008.
3.2. Caracterização da amostra
Foram analisados indivíduos com diagnóstico de edema de Reinke,
encaminhados para terapia fonoaudiológica no Setor de Fonoaudiologia do Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São
Paulo,
originários
dos
ambulatórios
de
laringologia
das
Divisões
de
Otorrinolaringologia e de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, submetidos à microcirurgia
de laringe, entre fevereiro de 2009 e julho de 2011.
A amostra constou de 22 participantes do gênero feminino, com diagnóstico
de edema de Reinke, tratados por fonomicrocirurgia, com idade mínima de 38 e
máxima de 68 anos, média de 52 anos. O diagnóstico foi realizado por médicos
especialistas e, após indicação do tratamento cirúrgico, os sujeitos foram
encaminhados para avaliação fonoaudiológica. Os indivíduos foram submetidos à
microcirurgia de laringe sob anestesia geral, utilizando-se técnica cirúrgica
consagrada, realizando-se aspiração do conteúdo do espaço de Reinke e remoção
da mucosa redundante. Estabeleceu-se repouso vocal absoluto de sete dias após a
cirurgia.
Criaram-se dois grupos de sujeitos: grupo estudo (aderentes à terapia
fonoaudiológica) e grupo controle (não aderentes à proposta terapêutica
fonoaudiológica). O grupo-estudo (GE) foi composto por oito indivíduos, com idade
entre 38 e 61 anos, média 48,2, que foram submetidos à terapia fonoaudiológica
pós-operatória e cumpriram as orientações propostas, inclusive quanto à realização
dos exercícios. Em relação à escolaridade, todos tinham, no mínimo, Ensino
Fundamental Incompleto, metade dos sujeitos com nível acima deste.
56
Casuística e Métodos
No segundo grupo, o grupo controle (GC), 14 sujeitos foram incluídos, com
idade entre 41 e 68 anos, média 54,2. Quanto à escolaridade, dois eram analfabetos
e apenas quatro tinham Ensino Fundamental Completo ou superior.
Para inclusão dos sujeitos no GE, os requisitos para a adesão foram
considerados: execução dos exercícios pós-operatórios com técnica e frequência
adequados, eliminação do abuso/mau uso vocal, realização do repouso vocal
absoluto na semana seguinte à cirurgia, hidratação via oral e inalatória adequada,
eliminação do tabagismo e comparecimento à mais da metade das sessões de
fonoterapia após a cirurgia.
O quadro 1 demonstra as características da amostra e sua inclusão como
grupo controle ou grupo estudo. Deve-se ressaltar que a fonoterapia foi oferecida a
todos os indivíduos e, de acordo com a adesão ao tratamento, os sujeitos foram
distribuídos nos grupos correspondentes. Os fatores que determinaram a inclusão
no GE ou GC estão dispostos no quadro 2.
3.3. Critérios de inclusão
Para a composição da amostra, 79 indivíduos, de ambos os sexos, com idade
entre 24 e 72 anos, com média de 47,1, foram encaminhados para avaliação
fonoaudiológica pré-operatória. Foram selecionados somente mulheres com
diagnóstico de edema de Reinke, submetidos à microcirurgia de laringe, por técnica
clássica (aspiração do conteúdo localizado na camada superficial da lâmina própria
da prega vocal, entre o epitélio e o ligamento vocal, com remoção da mucosa
redundante),
após exposição
laríngea
endoscópica,
utilizando
instrumentos
cirúrgicos frios. Aceitaram-se indivíduos com DRGE, desde que em tratamento
médico. Das 22 mulheres apenas três haviam abandonado o tabagismo antes de
iniciar o tratamento. Foram aceitas mulheres independente do ciclo menstrual.
Nenhum sujeito realizou fonoterapia previamente.
Para inclusão no estudo, a partir da indicação cirúrgica, o sujeito deveria
comparecer à sessão de avaliação pré-operatória, onde foi convidado a participar da
pesquisa e assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), anexo 1.
3.4. Critérios de exclusão
Considerando os aspectos cirúrgicos, foram eliminados os indivíduos
submetidos à microcirurgia de laringe e que utilizaram de bisturi elétrico, bisturi de
57
Casuística e Métodos
alta frequência, laser de C02, e aqueles que não possibilitavam adequada exposição
endoscópica laríngea.
Também se excluiu indivíduos do sexo masculino, sujeitos com outras lesões
laríngeas associadas, cirurgia prévia da laringe e aqueles com diagnóstico de
distúrbios de linguagem oral e/ou fala, distúrbio auditivo, neurológico ou psiquiátrico.
Os sujeitos que anteriormente fizeram terapia vocal e aqueles que não
compareceram à avaliação e orientação fonoaudiológica pré-operatória foram
recusados para o estudo.
Interrupção prévia
Sujeitos
Idade
Grupo
Escolaridade
1
48
GE
Ensino Fundamental Completo
2
38
GE
Ensino Fundamental Incompleto
3
62
GE
Ensino Fundamental Incompleto
4
53
GE
Ensino Médio Completo
Não
Não
Sim
Sim
5
43
GE
Ensino Médio Completo
Não
6
58
GE
Ensino Fundamental Incompleto
7
48
GE
Ensino Fundamental Completo
8
50
GE
Ensino Fundamental Incompleto
9
68
GC
Ensino Fundamental Incompleto
10
46
GC
Ensino Fundamental Incompleto
11
42
GC
Ensino Fundamental Incompleto
12
50
GC
Ensino Médio Incompleto
13
53
GC
Ensino Fundamental Incompleto
14
60
GC
Ensino Fundamental Incompleto
15
47
GC
Ensino Fundamental Incompleto
16
51
GC
Analfabeto
17
56
GC
Ensino Médio Completo
18
63
GC
Ensino Fundamental Incompleto
19
61
GC
Analfabeto
20
48
GC
Ensino Médio Incompleto
21
53
GC
Ensino Fundamental Incompleto
22
56
GC
Ensino Médio Completo
Não
Sim
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
do tabagismo
Quadro 1. Caracterização dos sujeitos submetidos à cirurgia de edema de Reinke, com
idade, escolaridade e se já havia interrompido tabagismo antes da primeira avaliação,
divididos em GE e GC, de acordo com a adesão ao tratamento
58
Casuística e Métodos
Sujeitos
No. de
Grupo
sessões
Cumpriu freqüência de
Usou técnica dos
Manteve
Manteve
Faltou em mais da
Cumpriu
Fez
exercícios indicada?
exercícios correta?
abuso vocal?
tabagismo?
metade das
repouso vocal?
hidratação?
sessões?
1
5
GE
Sim
Sim
Não
Não
Não
Sim
Sim
2
6
GE
Sim
Sim
Não
Não
Não
Sim
Sim
3
5
GE
Sim
Não
Não
Não
Não
Sim
Sim
4
5
GE
Sim
Sim
Não
Não
Não
Sim
Sim
5
4
GE
Sim
Sim
Sim
Não
Não
Sim
Sim
6
5
GE
Não
Sim
Não
Não
Não
Sim
Sim
7
2
GE
Sim
Sim
Não
Não
Sim
Sim
Sim
8
5
GE
Sim
Sim
Não
Não
Não
Sim
Sim
9
6
GC
Sim
Não
Sim
Não
Não
Não
Sim
10
0
GC
Não
Não
Sim
Sim
Sim
Não
Não
11
2
GC
Não
Não
Não
Sim
Sim
Não
Não
12
4
GC
Sim
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Sim
13
4
GC
Não
Sim
Não
Sim
Não
Não
Sim
14
3
GC
Não
Sim
Sim
Não
Sim
Sim
Sim
15
5
GC
Não
Não
Não
Sim
Não
Não
Sim
16
4
GC
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Sim
17
3
GC
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Não
Sim
18
4
GC
Sim
Não
Não
Sim
Não
Sim
Sim
19
3
GC
Não
Sim
Sim
Sim
Sim
Não
Sim
20
4
GC
Não
Sim
Sim
Sim
Não
Não
Não
21
2
GC
Sim
Sim
Não
Sim
Sim
Sim
Sim
22
4
GC
Sim
Não
Não
Sim
Não
Não
Sim
Quadro 2. Caracterização dos sujeitos submetidos à cirurgia de edema de Reinke, distribuídos pelos grupos GE e GC e a adesão ao tratamento
fonoaudiológico, segundo os critérios considerados para definição dos grupos
59
Resultados
3.5. Etapas da coleta de dados
A partir do diagnóstico e agendamento da microcirurgia de laringe, os sujeitos
foram encaminhados para avaliação fonoaudiológica, quando foram recrutados para
o estudo.
A coleta foi realizada entre fevereiro de 2009 e outubro de 2011 em quatro
momentos:
•
no pré-operatório (pré-op);
•
uma semana após a cirurgia (pós-opA);
•
após o período correspondente à terapia fonoaudiológica, com tempo médio de
35 dias após a cirurgia (pós-opB);
•
no pós-operatório tardio, com tempo médio de cinco meses de pós-operatório
(pós-opC), coincidindo com o retorno médico.
No atendimento pré-operatório foram realizadas: anamnese, avaliação
fonoaudiológica e as orientações para o período pós-cirúrgico. O protocolo utilizado
e as orientações encontram-se anexos. Nesse instante, iniciou-se a coleta dos
dados. Uma semana após a cirurgia, novamente realizou-se a coleta e deu-se início
à fonoterapia. Na alta fonoaudiológica ou período correspondente para os que
integraram o GC, aproximadamente quatro a seis semanas de cirurgia, com média
de cinco, os sujeitos foram reavaliados e novamente coletou-se informações para a
pesquisa. A quarta e última avaliação se repetiu no momento de pós-operatório
tardio, após quatro a seis meses de cirurgia, com média de cinco meses, no retorno
médico agendado.
Em cada um desses momentos, os integrantes do estudo foram submetidos à
aplicação da escala visual-analógica (EVA) para auto-avaliação perceptiva auditiva,
tátil e cinestésica, mensuração do tempo máximo de fonação (TMF) e a captura da
amostra vocal para avaliação acústica e perceptivo-auditiva. Os indivíduos do GC
foram submetidos à avaliação idêntica ao do GE. Após o tratamento cirúrgico, os
sujeitos foram encaminhados para o tratamento fonoaudiológico.
O fluxograma 1 apresenta os procedimentos realizados na pesquisa.
3.6. Terapia fonoaudiológica
A
terapia
fonoaudiológica
foi
oferecida
pelo
mesmo
fonoaudiólogo,
especialista em Voz e incluía uma sessão de pré-operatório, realizada antes da
cirurgia e quatro a seis sessões semanais realizadas no pós-operatório, com início
60
Resultados
sete dias após a cirurgia. As sessões foram individuais, com duração aproximada de
45 minutos.
Seleção dos participantes segundo os
critérios de inclusão e exclusão (n = 22)
Avaliação fonoaudiológica
Gravação da voz
Aplicação do Questionário de sintomatologia vocal
TCLE
Realização das orientações pré-operatórias
(n= 22)
Fonomicrocirurgia
7 dias
Avaliação fonoaudiológica
Gravação da voz
Questionário de sintomatologia vocal
Início da fonoterapia
5 semanas
Alta fonoaudiológica
Gravação da voz
Aplicação do questionário de sintomatologia vocal
5 meses
Gravação da voz
Aplicação do Questionário de sintomatologia vocal
Sim
Formação do GE (n = 8)
Apresentou
adesão à
fonoterapia?
Não
Formação do GC (n = 14)
Análise dos dados
Fluxograma 1: Procedimentos realizados na pesquisa, na ordem em que ocorreram, e a
definição dos grupos estudados, selecionados pelos critérios descritos
61
Resultados
Para anamnese e avaliação fonoaudiológica dos participantes utilizou-se o
protocolo estabelecido, utilizado rotineiramente no Setor de Fonoaudiologia do
HCFMRP-USP (anexo 3). A entrevista foi realizada em data agendada no préoperatório, obtendo-se dados de identificação, história pregressa da queixa,
comorbidades, maus hábitos relacionados à saúde vocal e características dos
sintomas. Também se realizou a avaliação vocal e práxis de fala.
No momento da avaliação pré-operatória foi oferecido um folheto (anexo 4) a
todos os sujeitos, contendo ilustrações e as seguintes informações, referentes ao
período de sete dias após a cirurgia:
•
repouso vocal absoluto, orientando-se o indivíduo utilizar a comunicação
escrita, gestual ou por desenhos e/ou símbolos neste período;
•
cuidados com a alimentação, eliminando alimentos gordurosos, muito
condimentados e ácidos, além de líquidos à base de cafeína e evitando
permanecer mais do que três horas sem se alimentar;
•
evitar ingestão de líquidos gelados;
•
hidratação via oral, com cerca de dois litros de água diários para as mulheres
e três litros diários para os homens, e inalatória, três vezes ao dia por cerca
de cinco minutos;
•
restrição de atividades físicas com esforço;
•
cuidados com alergias nasais.
A fonoterapia pós-operatória foi agendada, incluindo quatro a seis sessões,
uma vez por semana, de 45 minutos cada, nas quais foram reforçadas as
orientações sobre saúde vocal e aplicado treinamento vocal.
O treinamento vocal era realizado sistematicamente compreendendo
exercícios que deveriam ser realizados em fraca intensidade e alta frequência, com
objetivo exclusivo de trabalhar a fonte glótica.
As técnicas utilizadas para o treinamento vocal foram:
•
Sons vibrantes (Morrison e Rammage, 1993): vibração de língua, com a
elevação da ponta da língua nos alvéolos dos dentes incisivos superiores e a
sua vibração nas direções superior e posterior no interior da cavidade oral,
com fonação; e vibração de lábios, com leve protrusão dos lábios e vibração
entre eles, com fonação.
62
Resultados
•
Fricativas sonoras (Bloch, 1977): os sons utilizados foram /v/, /z/ ou / /, de
forma prolongada.
•
Firmeza glótica (Behlau, 2005): posicionar o dedo indicador verticalmente nos
lábios entreabertos e língua abaixada e relaxada, emitindo um sopro
sonorizado.
•
Sons nasais (Bloch, 1977): emissão dos sons /m/, /n/ ou / / de forma suave e
prolongada.
•
Glissando (Behlau, 2005): variar a frequência do som produzido, modulando
de forma ascendente (para os agudos) ou descendente (para os graves). Foi
associado a uma das técnicas descritas acima.
Todas as técnicas foram treinadas com modelo do fonoaudiólogo e
monitoradas pelo mesmo. Os exercícios não poderiam ter ataque vocal brusco ou
tensão fonatória e deveriam ser praticadas em fraca intensidade, no tempo máximo
de fonação.
A escolha da técnica foi individualizada, de acordo com as características
vocais de cada sujeito e tendo como critérios o domínio da técnica, o resultado
apresentado imediatamente após a sua realização e a preferência do indivíduo
(Anexo 5). Após treinadas as técnicas referidas acima, a partir destes critérios foi
selecionado o exercício mais apropriado ao sujeito. As frequências e dosagens para
realização das técnicas foram: na primeira semana por um a dois minutos, de hora
em hora; na segunda semana por dois a três minutos, oito vezes ao dia; na terceira
a sexta semana por três a quatro minutos, de quatro a seis vezes ao dia, com
variação de glissando ascendente.
No pós-operatório foram reforçadas as orientações quanto à saúde vocal,
para eliminação do abuso/mau uso da voz, hidratação via oral mínima de dois litros
de água por dia, hidratação inalatória quando necessário, cuidados dietéticos para
prevenção de sintomas de refluxo gastroesofágico, interrupção e/ou eliminação do
tabagismo e evitar o uso da voz cantada no primeiro mês.
3.7. Questionário de Sintomatologia Vocal
Para conhecer os sinais e sintomas vocais do participante do estudo, utilizouse um o Questionário de Sintomatologia Vocal (anexo 2), contendo questões a
respeito das manifestações táteis-cinestésicas e auditivas do uso vocal e uma
escala visual analógica (EVA), utilizando-se uma régua de 0 a 10 centímetros, que
63
Resultados
mostra apenas figuras para a marcação do sujeito e o avaliador registra o valor pela
graduação. O questionário foi elaborado por Aguiar-Ricz e Pellicani (2011), após
revisão bibliográfica a respeito da auto-percepção tátil-cinestésica e auditiva dos
sinais e sintomas vocais e laríngeos e vem sendo utilizado na prática clínica.
O questionário apresentado aos participantes, continha 13 perguntas
fechadas e as respostas eram mensuradas por meio da escala numérica visual
analógica com o uso de uma régua de 10 cm com sua parte inicial e final
classificadas em “ausente” e “extremo”, respectivamente.
O instrumento foi apresentado de forma oral pelo pesquisador ao participante
em cada um dos quatro momentos da avaliação fonoaudiológica. Com o paciente
sentado confortavelmente em uma cadeira, solicitou-se ao indivíduo a emissão
prolongada da vogal /a/ para que posteriormente respondesse ao questionário a
respeito das sensações táteis-cinestésicas e auditivas na régua milimetrada de zero
a 10 cm, cujas extremidades foram classificadas em “ausência” que equivaleu a zero
e “extremo”, considerado como 10. Os participantes marcaram na régua o quanto à
voz estava diferente. A pergunta foi realizada sempre da mesma forma e a escala foi
preenchida pelo mesmo fonoaudiólogo.
3.8. Tempo máximo de fonação
O
tempo
máximo
de
fonação
(TMF)
foi
mensurado
pelo
mesmo
fonoaudiólogo, utilizando-se cronômetro digital da marca Dechatlon®Geonaute. Para
aferição, solicitou-se ao participante, confortavelmente sentado, que a cada
inspiração emitisse uma das vogais sustentadas /a/, /i/ e /u/, por três vezes, em
frequência e intensidade vocais habituais, excluindo-se o ar de reserva. A prova foi
realizada na sala com tratamento acústico.
O TMF foi avaliado em segundos e considerou-se a medida aritmética obtida
das três medidas mensuradas. As medidas foram realizadas nos quatro momentos
de avaliação: pré-operatório, início da fonoterapia (sete dias de pós-operatório), alta
fonoaudiológica e pós-operatório tardio.
3.9. Análise vocal
Em cada um dos quatro momentos de avaliação, as participantes se
submeteram à captura da amostra vocal. Para a gravação da voz utilizou-se o
software SoundForge 7.0® (Sony Pictures Digital Inc®) a uma taxa de amostragem
64
Resultados
de 44.100Hz e 16 bits, arquivados em formato .wav, em computador PC,
processador Pentium® e um microfone unidirecional Shure®, em sala com
tratamento acústico, monitorado para que o ruído fosse inferior a 50dB, verificado
pelo decibelímetro digital Decibel®.
A captura do sinal sonoro da voz foi realizada por um mesmo fonoaudiólogo
com o indivíduo posicionado em pé. Foi solicitado ao paciente que emitisse a vogal
sustentada /a/, na intensidade e freqüência vocais habituais e confortáveis. A
distância entre o microfone e os lábios dos participantes foi de 4cm, mantendo-se
angulação de 45°, a fim de reduzir o ruído.
As amostras vocais obtidas foram armazenadas em mídias eletrônicas de
marca comercial para serem submetidas à avaliação computadorizada e extração
dos parâmetros acústicos e apreciadas por fonoaudiólogos especialistas para
análise perceptivo-auditiva.
3.9.1. Análise acústica
Para a extração das medidas acústicas da onda sonora, foram selecionadas
as emissões possíveis de análise fidedigna, classificadas como sinais sonoros de
tipo 1, que é um sinal quase periódico, que não apresenta alterações qualitativas no
segmento analisado, conforme proposto por Titze (1995).
O início e o final da emissão da vogal sustentada foram desprezados, por
suas características irregulares, aceitando-se um trecho de emissão sonora estável.
O tempo de todas as amostras foi padronizado em três segundos.
As amostras de vozes foram analisadas com o uso do software Advanced
Multi-Dimensional Voice Program (MDVP-Adv), utilizando o Computerized Speech
Lab (CSL 4500) da KayPentax®, registrados em computador PC com processador
Intel® Core
TM
2 Duo. Os parâmetros extraídos pelo software e utilizados estão
descritos no quadro 3, com valor de normalidade para mulheres.
3.9.2. Análise perceptivo-auditiva
Para a avaliação subjetiva das vozes capturadas em cada um dos quatro
momentos de avaliação, fez-se uso da escala GIRBAS, proposta por Dejonckere et
al. (1996).
É uma escala categórica de quatro pontos, sendo: 0 = normal, 1 = leve, 2 =
moderado e 3 = severo. Cada letra representa um parâmetro bem definido,
65
Resultados
graduado por pontos individualmente. A letra G (grade) indica o grau geral de
alteração vocal, o impacto da voz no ouvinte. A letra I (instability) reflete a
instabilidade, flutuação na frequência fundamental e/ou na qualidade vocal, podendo
ser expressa em quebra de sonoridade ou variação do pitch. Já a letra R
(roughness) representa a irregularidade nas vibrações das pregas vocais. Indica a
sensação de "rugosidade" na emissão. Breathness, a letra B, indica soprosidade,
escape de ar na glote, alteração na coaptação glótica ou regularidade da onda
mucosa. As letras A (astheny) e T (strain) são parâmetros opostos, pois o primeiro
representa astenia, fraqueza vocal, perda de potência, energia vocal reduzida e
harmônicos pouco definidos, enquanto o segundo, tensão, impressão de estado
hiperfuncional e harmônicos agudos marcados.
Além do tipo de voz foram considerados o pitch e loudness. O pitch é
sensação psicoacústica da frequência de vibração das pregas vocais somadas à
modificação feita pelo trato vocal. O loudness é a percepção da intensidade vocal,
representando o fluxo aéreo transglótico amplificado pelo filtro. A graduação foi feita
conforme o quadro 4.
As amostras vocais foram avaliadas por três juízes fonoaudiólogos
especialistas em voz.
Pitch
Loudness
severamente grave
severamente forte
Alterado moderadamente grave
Normal
moderadamente forte
discretamente grave
discretamente forte
adequado para idade e sexo
adequado para idade e sexo
discretamente agudo
discretamente reduzido
Alterado moderadamente agudo
severamente agudo
moderadamente reduzido
severamente reduzido
Quadro 4: Classificação do pitch e loudness e graduação utilizada para
análise perceptivo-auditiva das voes realizada pelos experts
66
Resultados
Parâmetro Descrição
F0 (Hz)
Normalidade
Average Fundamental Frequency (F0): É a média da frequência fundamental, 150 - 250 Hz
determinada fisiologicamente pelo número de ciclos que as pregas vocais
realizam em um segundo.
Medidas de Perturbação
APQ (%)
Amplitude Perturbation Quotient: Shimmer relativo. Indica a variabilidade à
curto prazo da amplitude de onda.
PPQ (%)
Pitch Period Perturbation Quotient: Jitter relativo. Indica a variabilidade da
F0 a curto prazo.
Medidas de Ruído
1,397%
0,366%
NHR (n)
Noise-to-Harmonic Ratio. É a proporção harmônico-ruído. uma avaliação
0,112
geral do ruído presente no sinal analisado, feita a proporção de áreas com e
sem harmônicos.
SPI (n)
Soft Phonation Index. Razão média da energia de baixa frequência
7,534
harmônica na faixa de 70-1550 Hz à energia de alta frequência harmônica na
faixa de 1600-4200 Hz.
VTI (n)
Voice Turbulence Index. Mede o nível de energia relativa do ruído em alta
4,60%
frequência, numa área onde a influência da freqüência e variações de
amplitude, quebras de voz e componentes subharmônicos são mínimos.
Medidas Complementares
DSH (%)
Degree of subharmonic components. Estima a avaliação relativa de
subharmônicos para os componentes da F0.
DUV (%)
Degree of Voiceless. Estima as áreas onde não podem ser detectados F0 e
harmônicos.
DVB (%)
Degree of Voice Breaks . Razão entre a extensão total das áreas que
representam quebras de voz pelo tempo da amostra de voz completa.
Medidas de Estabilidade
ATRI (n)
Fatr (Hz)
Fftr (Hz)
FTRI (%)
PFR (st)
vF0 (%)
Amplitude Tremor Intensity Index. Taxa média da amplitude mais
intensidade modulação de baixa freqüência (amplitude do tremor).
Amplitude-Tremor Frequency. Componente mais intenso de baixa
frequência de amplitude de modulação na faixa de análise especificado
como amplitude de tremor.
F0-Tremor Frequency. Componente mais intenso de baixa frequência de
modulação da F0 na faixa de análise especificado pelo tremor em F0.
Frequency Tremor Intensity Index. Média da freqüência do componente de
modulação de baixa frequência mais intenso (tremor de F0).
Phonatory Fundamental Frequency Range. O intervalo entre a frequência
mais alta e mais baixa, expressa em número de semi-tons. É um dos
indicadores de instabilidade.
Coeficient of Fundamental Frequency Variation. Desvio padrão relativo da
F0. Ele reflete, em geral, a variação da F0 (curto e longo prazo) dentro da
amostra analisada.
0,20%
0,20%
0,20%
2,658%
2,375Hz
3,078Hz
0,304%
2,250 semitons
1,149%
Quadro 3: Parâmetros acústicos utilizados na análise das vozes, com siglas, nomes,
descrições e valores de normalidade para mulheres, segundo o MDVP
67
Resultados
3.9.2.1. Seleção e treinamento dos juízes-fonoaudiólogos (expertos)
Para
a
análise
perceptivo-auditiva
foram
selecionados
três
juízes
fonoaudiólogos, mulheres, sem queixa auditiva, com tempo médio de oito anos de
experiência na área e em avaliação perceptivo-auditiva, denominados: JZ1, JZ2 e
JZ3 .
Inicialmente, os expertos submeteram-se a treinamento, quando foram
expostos os objetivos do estudo e apresentadas as descrições de cada variável
utilizada. O objetivo foi explicar os conceitos de cada parâmetro da GIRBAS,
atribuindo-lhe significados capazes de serem estimados de forma a assegurar a
uniformização entre os avaliadores.
Foi solicitada a apreciação dos juízes a respeito dos aspectos de clareza, de
representatividade e de abrangência do que se desejou atingir em relação aos
objetivos do presente estudo.
A análise perceptivo-auditiva dos parâmetros vocais foi realizada por meio do
julgamento independente de três juízes-fonoaudiólogos. Os expertos avaliaram as
vozes utilizando a análise perceptivo-auditiva, após 24 horas de treinamento e
calibragem para a realização da tarefa, durante quatro encontros semanais de seis
horas cada, organizados pela pesquisadora. Tais encontros foram desenvolvidos no
Laboratório Fonoaudiológico de Investigação da Voz e Fala (LIVF) do Departamento
de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade
de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP).
Previamente à análise efetiva da pesquisa foi oferecido 20% das vozes aos
expertos, ou seja, uma amostra de 17 vozes, com a finalidade de equalizar os
conceitos de caracterização dos parâmetros a serem avaliados e para a verificação
da confiabilidade intra-avaliador. As amostras foram apresentadas aleatoriamente
para as três avaliadoras, as quais ouviram as vozes, o quanto consideraram
necessário.
A calibragem das vozes e a análise foram realizadas mediante a
apresentação das amostras pelo pesquisador, com auxílio de um computador
principal (computador-mãe) com caixas de som posicionadas a distância média de
um metro, sem que houvesse variação no volume.
As vozes foram apresentadas de forma aleatória, em arquivos de áudio
gravados, em formato .wav, sem que os juízes soubessem quem era o sujeito e sem
68
Resultados
conhecimento dos dados contidos no protocolo de atendimento ou momento do
tratamento.
Para a análise, cada experto utilizou um computador específico do LIVF,
registrando sua avaliação em uma planilha de Excel codificada e legendada. A
avaliação do experto foi individual, sem acesso a qualquer resposta dos demais,
como forma de garantir a fidedignidade das respostas. O estímulo da amostra foi
oferecido três vezes, e posteriormente, solicitou-se que cada juiz fizesse a anotação
a respeito dos parâmetros a serem mensurados. Para avaliar o grau de
confiabilidade de cada expert, foi realizada a repetição da análise após sete dias de
intervalo.
3.10. Análise estatística
Na comparação entre os resultados do GE e do GC para o Questionário de
Sintomatologia Vocal, o TMF e as análises perceptivo-auditiva e acústica foi utilizado
o teste não-paramétrico de Mann-Whitney, adotando p≤ 0,05 como nível de
significância.
Para a comparação entre os grupos observando a efetividade da fonoterapia
por meio dos instrumentos utilizados, foram analisados os valores de uma semana
após a cirurgia (pós-opA), referente ao início da fonoterapia e aproximadamente um
mês depois da cirurgia (pós-opB), período correspondente ao término da terapia;
utilizando o teste não-paramétrico de Wilcoxon para amostras pareadas, adotando
p≤ 0,05 como nível de significância. O mesmo foi feito para avaliar todo período
analisado, comparando o pré-operatório (pré-op) e o momento final (pós-opC), de
aproximadamente cinco meses após.
Para verificar a confiabilidade dos juízes para a avaliação perceptivo-auditiva,
foi analisada a concordância entre eles. Utilizou-se o cálculo do coeficiente de
correlação intra-classe no modelo ICC (2,1) e o coeficiente Kappa para
concordância, do software SPSS v. 17.0. Calculou-se o intervalo de confiança (IC)
de 95%.
O ICC foi calculado seguindo um modelo de ANOVA com efeitos aleatórios,
onde os juízes são considerados uma amostra representativa de uma população de
possíveis juízes e cada indivíduo (unidade amostra) foi avaliado por cada juiz.
O coeficiente de Kappa foi introduzido por Cohen (1960) e mede o grau de
concordância entre os julgadores em variáveis que são categóricas, sendo perfeita a
69
Resultados
concordância quando o coeficiente é igual a 1.
Landis e Koch (1977) fornecem categorizações para o Coeficiente de Kappa
para indicar a força de concordância, como no quadro 5.
Coeficiente Kappa
Menor que zero
0,00 – 0,20
0,21 – 0,40
0,41 – 0,60
0,61 – 0,80
0,81 – 1,00
ABCDEF-
Força da concordância
poor (pobre)
slight (desprezível)
fair (suave)
moderate (moderada)
substantial (substancial, grande)
almost perfect (quase perfeita)
Quadro 5: Valores do coeficiente Kappa e a classificação da força de
concordância atribuída. Fonte: Landis JR, Koch GG. The measurement
of observer agreement for categorical data. Biometrics. 1977;
33(1):159–74
70
Resultados
4. RESULTADOS
71
Resultados
4. RESULTADOS
Os
resultados
serão
apresentados
obedecendo
à
seguinte
ordem:
Questionário de Sintomatologia Vocal, TMF, análise acústica e análise perceptivoauditiva da voz. Os momentos apresentados são: pré-operatório (pré-op), uma
semana após a cirurgia (pós-opA), aproximadamente cinco semanas após a cirurgia
(pós-opB) e pós-operatório tardio, com cinco meses, em média (pós-opC).
4.1 Questionário de Sintomatologia Vocal
Para análise dos dados do Questionário de Sintomatologia Vocal aplicado,
foram comparados os dois grupos e os quatro momentos de avaliação.
Um sujeito do GE não respondeu às perguntas por não comparecer à
aplicação do questionário e houve uma falta justificada no momento pós-opA e outra
no pós-opC. No GC dois indivíduos não foram incluídos nesta análise por
apresentaram dificuldade em compreender as perguntas e a marcação da escala
visual-analógica e ocorreram duas faltas no pós-opA, no pós-opC e uma falta no
pós-opB.
As tabelas 1 a 4 mostram os resultados obtidos para a auto-avaliação vocal
em cada grupo com os valores de mediana, mínimo, máximo, média e desviopadrão de cada grupo para cada pergunta, com o valor de p para a comparação
entre GE e GC.
Foi possível observar que no GE as queixas de dor na garganta, dificuldade
para falar e necessidade de esforço para fonação, contidas nas perguntas 4, 5 e 8,
foram eliminadas com a fonoterapia. O único sintoma que ainda foi relatado pela
maioria após a terapia foi quanto ao pitch grave, mas com valores menores,
comparados ao pré-tratamento. Após cinco meses de cirurgia, a única queixa
relatada pela maioria dos sujeitos que cumpriram a fonoterapia foi de sensação de
pigarro ao utilizar forte intensidade, questão 9.
Já no GC foi observado que as queixas de dificuldade para falar e
necessidade de esforço para fonação, contidas nas perguntas 5 e 8, desapareceram
após um mês de cirurgia, mesmo sem fonoterapia. Foram relatados pela maioria dos
indivíduos, após cinco meses de cirurgia, as queixas de rouquidão e quebras de
sonoridade, referentes às perguntas 1 e 3.
72
Resultados
Tabela 1. Descrição da média, desvio-padrão (DP), mediana, mínimo (Mín) e máximo (Máx) para os
valores atribuídos pelos sujeitos às perguntas do Questionário de Sintomatologia vocal no préoperatório (Pré-op), onde 0mm = ausência de sinais e sintomas e 100mm = sensação extrema, para
os dois grupos (GE n= 7; GC n= 12). Todos os valores estão em milímetros
Pré-op
Parâmetro
Grupo
Média (mm) ±
DP
Mediana
(mm)
Mín – Máx (mm)
Rouquidão
GE
84,28 ± 15,59
87
55 - 100
p= 0,55
GC
73,17 ± 31,35
80
10 - 100
Garganta seca
GE
49,57 ± 36,79
62
0 - 100
p= 0,53
GC
33,75 ± 43,12
0
0 - 100
Quebras na voz
GE
61,28 ± 19,78
50
45 - 90
0 - 100
p= 0,93
GC
54,92 ± 40,34
57
Dor na garganta
GE
25,28 ± 25,47
30
0 - 62
p= 0,004
GC
0
0
0
Dificuldade na emissão vocal
GE
54,86 ± 32,23
65
0 - 100
p= 0,69
GC
25,83 ± 34,17
10
0 - 90
Voz mais aguda
GE
0
0
0
p= 1
GC
0
0
0
Voz mais grave
GE
81,43 ± 15,47
75
60 - 100
p= 0,70
GC
73,08 ± 26,26
78
28 - 100
Esforço para falar
GE
65,71 ± 35,52
60
0 - 100
0 - 80
p= 0,05
GC
28 ± 34,03
5
Dor para engolir saliva
GE
10 ± 18,03
0
0 - 45
p= 0,32
GC
8,33 ± 28,87
0
0 - 100
Voz mais fraca
GE
62,14 ± 12,39
65
45 - 80
p= 0,02
GC
31,08 ± 29,95
35
0 - 78
Tensão em pescoço e ombros
GE
55 ± 51,72
85
0 - 100
0 - 70
p= 0,03
GC
6,67 ± 20,15
0
Cansaço para falar
GE
81 ± 22,55
80
35 - 100
p= 0,02
GC
42,58 ± 36,33
50,5
0 - 100
Necessidade de tossir ou pigarrear
GE
82,14 ± 12,53
80
65 - 100
p= 0,00
GC
16,25 ± 29,98
0
0 - 80
73
Resultados
Tabela 2. Descrição da média, desvio-padrão (DP), mediana, mínimo (Mín) e máximo (Máx) para os
valores atribuídos pelos sujeitos às perguntas do Questionário de Sintomatologia Vocal uma semana
após a cirurgia (Pós-opA), onde 0mm = ausência de sinais e sintomas e 100mm = sensação extrema,
para os dois grupos (GE n= 6; GC n= 10). Todos os valores estão em milímetros
Pós-opA
Parâmetro
Mediana
(mm)
Mín – Máx (mm)
82,5 ± 14,40
46,9 ± 30,56
77,5
65 - 100
53,5
0 - 90
70,83 ± 38,00
17,2 ± 22,77
82,5
0 - 100
0
0 - 50
67,83 ± 25,85
16,6 ± 25,21
58,5
45 - 100
0
0 - 70
Grupo
Média (mm) ± DP
Rouquidão
GE
p= 0,01
GC
Garganta seca
GE
p= 0,009
GC
Quebras na voz
GE
p= 0,006
GC
Dor na garganta
GE
0 - 90
GC
45 ± 38,86
5,5 ± 11,65
50
p= 0,02
0
0 - 30
Dificuldade na emissão vocal
GE
64,17 ± 19,08
57,5
50 - 100
p= 0,004
GC
17,5 ± 24,07
10
0 - 90
Voz mais aguda
GE
0
0 - 100
p= 0,64
GC
16,67 ± 40,82
4 ± 12,65
0
0 - 40
Voz mais grave
GE
77,5
0 - 100
p= 0,19
GC
67,5 ± 36,57
47,2 ± 33,06
50
0 - 100
Esforço para falar
GE
54,17 ± 34,27
50
0 - 100
p= 0,12
GC
24 ± 30,53
5
0 - 70
Dor para engolir saliva
GE
29,17 ± 33,82
20
0 - 75
p= 0,02
GC
0
0
0
Voz mais fraca
GE
73,33 ± 23,59
70
45 - 100
p= 0,01
GC
24,8 ± 29,73
15
0 - 80
Tensão em pescoço e ombros
GE
32,5 ± 40,47
22,5
0 - 100
p= 0,11
GC
6,5 ± 13,75
0
0 - 35
Cansaço para falar
GE
68,33 ± 20,65
67,5
45 - 100
p= 0,008
GC
15 ± 33,75
0
0 - 100
Necessidade de tossir ou pigarrear
GE
28,33 ± 44,91
0
0 - 100
p= 0,47
GC
12,4 ± 27,48
0
0 - 80
74
Resultados
Tabela 3. Descrição da média, desvio-padrão (DP), mediana, mínimo (Mín) e máximo (Máx) para os
valores atribuídos pelos sujeitos às perguntas do Questionário de Sintomatologia Vocal cinco
semanas após a cirurgia (Pós-opB), onde 0mm = ausência de sinais e sintomas e 100mm = sensação
extrema para os dois grupos (GE n= 7; GC n= 11). Todos os valores estão em milímetros
Pós-opB
Mediana
(mm)
Parâmetro
Grupo
Média (mm) ± DP
Mín – Máx (mm)
Rouquidão
GE
14,28 ± 19,65
0
0 - 50
p= 0,24
GC
24,1 ± 18,99
30
0 - 50
Garganta seca
GE
17,14 ± 37,29
0
0 - 100
p= 0,65
GC
15,8 ± 27,08
0
0 - 60
Quebras na voz
GE
15 ± 18,93
0
0 - 40
p= 0,92
GC
14,2 ± 16,15
10
0 - 42
Dor na garganta
GE
0
0
0
p= 0,40
GC
3 ± 9,49
0
0 - 30
Dificuldade na emissão vocal
GE
0
0
0
p= 1,0
GC
0
0
0
Voz mais aguda
GE
6,43 ± 17,00
0
0 - 45
p= 0,73
GC
2 ± 6,32
0
0 - 20
Voz mais grave
GE
27,86 ± 28,41
25
0 -60
p= 0,17
GC
12 ± 19,46
0
0 - 45
Esforço para falar
GE
0
0
0
p= 1,0
GC
0
0
0
Dor para engolir saliva
GE
4,28 ± 11,34
0
0 - 30
p= 0,86
GC
5,5 ± 17,39
0
0 - 55
Voz mais fraca
GE
13,86 ± 23,75
0
0 - 52
p= 0,55
GC
8,5 ± 17,96
0
0 - 45
Tensão em pescoço e ombros
GE
11,86 ± 20,27
0
0 - 43
p= 0,90
GC
10 ± 21,08
0
0 - 50
Cansaço para falar
GE
4,28 ± 11,34
0
0 - 30
p= 0,86
GC
5,5 ± 17,39
0
0 - 55
Necessidade de tossir ou pigarrear
GE
21,43 ± 26,84
0
0 - 55
p= 0,31
GC
10 ± 21,08
0
0 - 50
75
Resultados
Tabela 4. Descrição da média, desvio-padrão (DP), mediana, mínimo (Mín) e máximo (Máx) para os
valores atribuídos pelos sujeitos às perguntas do Questionário de Sintomatologia Vocal cinco meses
após a cirurgia (Pós-opC), onde 0mm = ausência de sinais e sintomas e 100mm = sensação extrema
para os dois grupos (GE n= 6; GC n= 11). Todos os valores estão em milímetros
Pós-opC
Mediana
Mín – Máx (mm)
(mm)
Parâmetro
Grupo
Média (mm) ± DP
Rouquidão
GE
4 ± 8,94
0
0 - 20
p= 0,09
GC
28,33 ± 28,47
30
0 - 75
Garganta seca
GE
10 ± 22,36
0
0 - 50
p= 0,73
GC
10,36 ± 16,51
0
0 - 40
Quebras na voz
GE
13 ± 18,57
0
0 - 40
p= 0,32
GC
6,67 ± 17,75
0
0 - 60
Dor na garganta
GE
6 ± 16,42
0
0 - 30
p= 0,45
GC
1,67 ± 5,77
0
0 - 20
Dificuldade na emissão vocal
GE
3 ± 6,71
0
0 - 15
p= 0,57
GC
2,5 ± 8,66
0
0 - 30
Voz mais aguda
GE
7 ± 15,65
0
0 - 35
p= 1,0
GC
10,42 ± 24,54
0
0 - 70
Voz mais grave
GE
15 ± 20,61
0
0 - 40
p= 0,05
GC
40,58 ± 27,13
45
0 - 90
Esforço para falar
GE
6 ± 13,41
0
0 - 30
p= 0,57
GC
6,67 ± 23,09
0
0 - 80
Dor para engolir saliva
GE
7 ± 15,65
0
0 - 35
p= 0,45
GC
2,08 ± 7,22
0
0 - 25
Voz mais fraca
GE
12 ± 16,81
0
0 - 35
p= 1,0
GC
16,25 ± 27,23
0
0 - 80
Tensão em pescoço e ombros
GE
14 ± 31,30
0
0 - 70
p= 0,81
GC
11,25 ± 26,29
0
0 - 70
Cansaço para falar
GE
13 ± 17,89
0
0 - 35
p= 0,36
GC
5,41 ± 10,33
0
0 - 30
Necessidade de tossir ou pigarrear
GE
21 ± 21,33
0
0 - 45
p= 0,05
GC
4,09 ± 13,57
0
0 - 45
Após um ou cinco meses de cirurgia nenhum dos indivíduos atribuiu valores
maiores do que no pré-operatório para as questões, porém o GE mostrou-se mais
76
Resultados
satisfeito com o tratamento em longo prazo, atribuindo valores menores do que no
GC para as perguntas na última avaliação.
Os gráficoss 1 a 4 mostram as comparações entre os momentos
mome
pré-op e pósopC e entre o pós-opA
opA e o pós-opB
pós
nos dois grupos.
Sintomatologia vocal - GE
Pré-op X Pós-opC
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
87
65
62
85
75
80
65
60
50
80
30
0
0
0
20
0
0
0
0
Pré-op
0
0
0
0
0
0
0
Pós-opC
Gráfico 1: Valores da mediana do Questionário de Sintomatologia Vocal, em milímetros,
milímetros dos sujeitos do
GE nos momentos pré-operatório
operatório (pré-op)
(pré
(n=7), e após cinco meses (pós-opC) (n=6) e os valores de p
77
Resultados
Sintomatologia vocal - GE
Pós-opA X Pós-opB
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
77,5 82,5
77,5
58,5
57,5
50
70
50
25
20
0
0
0
0
67,5
0
0
0
Pós-opA
0
0
22,5
0
0
0
0
0
Pós-opB
Gráfico 2:: Valores da mediana do Questionário de Sintomatologia Vocal, em milímetros,
milímetros dos sujeitos do
GE nos momentos uma semana pós-operatório
pós
(pós-opA) (n= 6) e cinco semanas pós-operatório
pós
(pósopB) (n=7), e os valores de p
Sintomatologia vocal - GC
Pré-op X Pós-opC
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
80
78
57
45
50,5
30
35
0
0
0
0
0
10 0
0
0
Pré-op
5 0
0
0
0
0
0
0
0
0
Pós-opC
Gráfico 3:: Valores da mediana Questionário de Sintomatologia Vocal, em milímetros,
milímetros dos sujeitos do GC
nos momentos pré-operatório
operatório (pré-op)
(pré
(n=12), e após cinco meses (pós-opC) (n= 10) e os valores de p
78
Resultados
Sintomatologia vocal - GC
Pós-opA X Pós-opB
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
45
30
30
0
0
10 0
0
0
0
0
0
0
Pós-opA
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Pós-opB
Gráfico 4:: Valores da mediana do Questionário de Sintomatologia Vocal, em milímetros,
milímetros dos sujeitos do GC
nos momentos uma semana pós-operatório
pós
(pós-opA) (n=10), e cinco semanas pós-operatório
pós
(pós-opB)
(n= 11), e os valores de p
4.2 Tempo Máximo de Fonação
O TMF foi medido nos quatro momentos de avaliação. Antes da cirurgia os
grupos estavam completos. Nas reavaliações pós-opA
pós opA e no pós-opC
pós
um dos
indivíduos do GE faltou.. Também houve absenteísmo no GC, com dois indivíduos
indivíduo no
pós-opA e no pós-opC
opC e um no pós-opB.
A tabela 5 apresenta os valores de mediana, mínimo, máximo, média e
desvio-padrão para o TMF obtido em cada momento avaliado e os valores de p.
O GC não apresentou diferença significativa entre os valores de TMF antes e
após o tratamento. O GE,
E, porém, apresentou valores significativamente maiores na
reavaliação de cinco meses após a cirurgia comparando-se
compar
se o pré-operatório,
pré
com p=
0,03.
Os gráficos 5 a 9 apresentam a comparação entre os valores de TMF nos
momentos pré-operatório
operatório e cinco meses de pós-operatório
operatório para o GE e o GC e a
79
Resultados
comparação das avaliações relacionadas ao período de fonoterapia para ambos os
grupos.
Tabela 5. Descrição
o da média, desvio-padrão
desvio
(DP), mediana, mínimo e máximo para o TMF, nos
momentos: pré-operatório
operatório (pré-op),
(pré
uma semana depois da cirurgia (pós-opA),
opA), cinco semanas póspós
operatório (pós-opB)
opB) e cinco meses após a cirurgia (pós-opC),
(pós opC), para ambos os grupos e o p-valor
p
da
comparação entre eles (pré-op:
op: GE, n= 8, GC n= 14; pós-opA:
pós opA: GE n=7, GC n=12; pós-opB:
pós
GE n=8,
GC n=13; pós-opC:
opC: GE n=7, GC n= 12).
12) Todos os valores
es estão em segundos
Momento
Pré-op
p= 0,58
Pós-opA
p= 0,64
Pós-opB
p= 0,48
Pós-opC
p= 0,15
Grupos
Mediana
Mínimo - Máximo
Média ± DP
GE
7,3
5,3 - 9,6
7,1 ± 1,50
GC
5,95
3 - 12,6
6,93 ± 3,15
GE
7,95
5 - 12,3
8,1 ± 2,20
GC
8
3,6 - 11
7,39 ± 2,39
GE
6,95
5,3 - 10,3
7,39 ± 1,75
GC
9
4,3 - 14,6
8,4 ± 2,97
GE
9,95
7 - 10,6
9,45 ± 1,42
GC
6,75
4,6 - 14
7,71 ± 2,96
TMF - GE Pré-op X Pós-opC
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
9,95
7,3
TMF - Mediana
p-valor = 0,03
Pré-op
Pós-opC
Gráfico 5: Valores da mediana do TMF, em segundos, dos
sujeitos do GE nos momentos pré-operatório
pré
(pré-op) (n=8),
e após cinco meses (pós-opC)
(pós
(n=7) e o valor de p
80
Resultados
TMF - GC Pré-op X Pós-opC
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
5,95
6,75
TMF - Mediana
p-valor = 0,22
Pré
Pré-op
Pós-opC
Gráfico 6:: Valores da mediana do TMF, em segundos, dos sujeitos
do GC nos momentos pré-operatório
pré
(pré-op) (n=14), e após cinco
meses (pós-opC)
opC) (n= 12) e o valor de p
TMF - GE Pós-opA X Pós-opB
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
7,95
6,95
TMF - Mediana
p-valor = 0,40
Pós-opA
Pós-opB
Gráfico 7:: Valores da mediana do TMF, em segundos, dos sujeitos do
GE nos momentos uma semana pós-operatório (pós-opA) (n= 7) e
cinco semanas pós-operatório
pós
(pós-opB) (n=8), e o valor de p
TMF - GC Pós-opA X Pós-opB
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
9
8
TMF - Mediana
p-valor = 0,83
Pós
Pós-opA
Pós-opB
Gráfico 8:: Valores da mediana do TMF, em segundos, dos sujeitos do
GC nos momentos uma semana pós-operatório (pós-opA) (n=12),
), e
cinco semanas pós-operatório
pós
(pós-opB) (n= 13), e o valor de p
81
Resultados
4.3 Parâmetros acústicos
Para análise comparativa dos parâmetros acústicos foram utilizados os
valores obtidos em cada momento. As vozes excluídas foram consideradas sinais
tipo 4, não fornecendo análise confiável, conforme critérios descritos por Titze, em
1994. O GE continha sete sujeitos no momento pré-op porque um dos indivíduos
apresentou a voz extremamente alterada, não sendo possível análise deste tipo de
sinal pelo software. No pós-opA e no pós-opC um dos indivíduos do GE faltou à
gravação. Como no outro grupo, o GC também teve indivíduos com a voz
apresentando alteração que impossibilitou a análise acústica; um sujeito no pré-op e
dois no pós-opA. Também houve absenteísmo no GC, com dois indivíduos no pósopA e no pós-opC, e um no pós-opB.
Os resultados estão apresentados na seguinte ordem: F0, medidas de
perturbação e de ruído, medidas complementares e de estabilidade.
4.3.1 Average Fundamental Frequency (F0)
A média da F0 apresentava-se fora da faixa considerada normal para todas
as mulheres antes do tratamento. Uma semana após a cirurgia os valores
aumentaram, a maioria tornando-se adequados. Na reavaliação depois de um mês e
cinco meses de cirurgia, o GE apresentou discreto aumento progressivo da F0. No
GC ocorreu o contrário, com pequeno decréscimo gradual.
Os valores da tabela 6 descrevem a média, desvio padrão, mediana e valores
mínimo e máximo da F0 para os dois grupos e os valores de p para as comparações
entre eles. Nos gráficos 9 e 10 encontram-se as comparações entre os momentos
de avaliação e os valores de p.
Após cerca de cinco meses de cirurgia os valores de F0 nos sujeitos do GE
foram significativamente maiores do que os do GC, com p= 0,03. Nos demais
momentos de avaliação não houve diferença significativa.
Na avaliação do tratamento completo, com a avaliação pré-operatória e cinco
meses após a cirurgia, o GC não apresentou diferenças estatisticamente
significativas.
Comparando
o
mesmo
período
o
significativamente maiores após o tratamento, com p= 0,03.
GE
mostrou
valores
82
Resultados
Tabela 6: Descrição da média, desvio padrão, mediana e valores mínimo (Mín) e máximo (Máx) da
frequência fundamental (F0), em Hertz (Hz), nos quatro momentos de avaliação: pré-operatório
pré
(préop), uma semana pós-operatório
operatório (pós-opA),
(pós opA), cinco semanas depois da cirurgia (pós-opB)e
(pós
cinco
meses
es depois da cirurgia (pós-opC)
(pós
(pré-op: GE n= 7, GC n= 13; pós-opA:
opA: GE n= 7, GC n= 10; póspós
opB: GE n= 8, GC n= 11; pós-opC:
pós
GE n= 7, GC n= 12)
GE
Parâmetro Momento
Média ± DP
GC
Mediana Mín - Máx
Média ± DP Mediana Mín - Máx
Pré-op
p = 0,72
125,21 ±
37,09
116,39
69,55 192,51
121,65 ±
26,28
116,24
81,44 176,44
Pós-opA
p= 0,84
188,91 ±
83,11
156,6
114,61 330,81
161,80 ±
24,99
154,18
134,83 208,65
Pós-opB
p= 0,19
161,32 ±
37,84
157,4
108,13 224,22
142,72 ±
24,97
131,13
117,76 194,76
Pós-opC
p = 0,03
170,57 ±
23,77
167,45
135,18 202,51
139,74 ±
23,76
137,95
109,91 177,99
F0 (Hz)
F0 - GE e GC
Pré-op X Pós-opC
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
167,45
137,95
116,39
p= 0,03
GE
Pré-op
116,24
p= 0,29
GC
Pós-opC
Gráfico
ico 9: Valores da mediana da Frequência fundamental
(F0),, em Hertz, dos sujeitos nos momentos pré-operatório
operatório
(pré-op)
op) ( GE n=7, GC n= 14), e após cinco meses (pós-opC)
opC)
(GE n= 7, GC n=13) e os valores de p
83
Resultados
F0 - GE e GC
Pós-opA e Pós-opB
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
156,6
157,4
154,18
131,13
p= 0,73
GE
Pós-opA
p= 0,12
GC
Pós-opB
Gráfico
ico 10: Valores da mediana da Frequência fundamental
(F0),, em Hertz, dos sujeitos nos momentos uma semana póspós
operatório (pós-opA) (GE n=7, GC n= 12), e cinco semanas
pós-operatório
operatório (pós-opB)
(pós
(GE n= 8, GC n=13) e os valores de p
4.3.2.
.2. Medidas de Perturbação
A tabela 7 apresenta os valores de média, desvio-padrão,
d
padrão, mediana, mínimo e
máximo dos parâmetros APQ e PPQ para GE e GC e a comparação entre eles.
Na avaliação do parâmetro APQ todos os sujeitos apresentaram valores
alterados no pré-operatório.
operatório. Mesmo após o tratamento todas as médias do APQ,
para cada
ada situação em ambos os grupos, mostraram-se
mostraram se alteradas.
Em todas as avaliações realizadas os valores de PPQ estiveram acima da
normalidade, em ambos os grupos.
A comparação dos
do valores de APQ entre os dois grupos mostrou diferença
significativa na avaliação pré-operatória,
pré operatória, com o GE apresentando valores
val
maiores do
que o GC, com p=
= 0,07. Na situação uma semana após a cirurgia
ciru
isso também
ocorreu, com p=
= 0,03, sendo o GE com valores superiores ao GC.
Comparando apenas o período referente à terapia vocal,
vocal, entre uma semana e
um mês após a cirurgia, o GC não apresentou diferença significativa para este
parâmetro. Já o GE apresentou valores menores
menores ao término da terapia, com p=
p 0,03.
Avaliando o tratamento completo, comparando o valor do pré-operatório
pré operatório com o da
avaliação de aproximadamente cinco meses após a cirurgia, o GE mostrou maior
tendência a redução do valor,
va
com p= 0,07, para p= 0,21 no GC
84
Resultados
Tabela 7: Descrição da média, desvio padrão, mediana e valores mínimo (Mín) e máximo (Máx) dos
parâmetros Amplitude
tude Perturbation Quotient (APQ) e Pitch Period Perturbation Quotient (PPQ), em
porcentagem (%), nos quatro momentos de avaliação: pré-operatório
pré
(pré--op), uma semana pósoperatório (pós-opA),
opA), cinco semanas depois da cirurgia (pós-opB)e
(pós opB)e cinco meses
mes depois da cirurgia
(pós-opC) (pré-op:
op: GE n= 7, GC n= 13; pós-opA:
pós
GE n= 7, GC n= 10; pós-opB:
opB: GE n= 8, GC n= 11;
pós-opC:
opC: GE n= 7, GC n= 12)
GE
Parâmetro Momento
APQ
PPQ
GC
Média ± DP
Mediana
Mín - Máx
Média ± DP
Mediana
Mín - Máx
p-valor
Pré-op
1,77 ± 0,64
5
3,04 - 15,37
4,64 ± 3,74
2,78
1,58 - 14,27
p= 0,07
Pós-opA
7,53 ± 5,78
5,43
2,04 - 18,42
3 ± 2,03
2,59
1,11 - 7,97
p= 0,03
Pós-opB
2,58 ± 0,94
2,32
1,24 - 4,02
2,75 ± 2,32
2,34
0,89 - 9,24
p= 0,51
Pós-opC
2,53 ± 1,53
2,17
1,07 - 5,76
2,63 ± 1,9
1,8
0,80 - 7,43
p= 0,93
Pré-op
3,61 ± 4,51
2
0,98 - 13,67
1,43 ± 1,03
1,04
0,25 - 3,6
p= 0,13
Pós-opA
3 ± 1,24
2,45
1,78 - 4,88
1,49 ± 1,08
1,35
0,17 - 3,9
p= 0,007
Pós-opB
0,77 ± 0,45
0,6
0,38 - 1,7
1,13 ± 0,9
0,96
0,13 - 3,51
p=0,32
Pós-opC
0,78 ± 0,55
0,57
0,30 - 1,86
0,84 ± 0,56
0,68
0,32 - 2,4
p= 0,50
Os valores de PPQ no GE apresentaram redução significativa após o período
da fonoterapia, de uma semana a um mês de pós-operatório,
operatório, com p=
p 0,02.
Comparando a situação antes de cirurgia e cinco meses depois, também foi obtida
obti
redução significativa, com p=
p= 0,03. No GC não foram encontradas diferenças
significativas em nenhuma das comparações acima.
Nos gráficos 11 e 12 encontram-se
encontram se as comparações dos valores de APQ e
PPQ para ambos os grupos nas comparações entre os momentos de avaliação.
Med Perturbação- GE e GC
Pré-op X Pós-opC
6
5
5
4
3
2,78
2,17
2
2
1,04
0,57
1
0
1,8
p= 0,07
p= 0,03
p= 0,21
GE
APQ Pré-op
Pré
GC
APQ Pós-opC
PPQ Pré-op
0,68
p= 0,11
PPQ Pós-opC
Pós
Gráfico
ico 11: Valores da mediana do Amplitude Perturbation Quotient (APQ) e Pitch
Period Perturbation Quotient (PPQ), em porcentagem (%),, dos sujeitos nos
momentos pré-operatório
pré
(pré-op) ( GE n=7, GC n= 14),
), e após cinco meses
(pós-opC) (GE n= 7, GC n=13) e os valores de p
85
Resultados
Med Perturbação - GE e GC
Pós-opA X Pós-opB
6
5,43
5
4
3
2,59
2,45
2,32
2,34
2
1,35
0,6
1
0
p= 0,02
p= 0,03
GE
APQ Pós--opA
APQ Pós-opB
p= 0,78
PPQ Pós-opA
GC
0,96
p= 0,21
PPQ Pós-opB
Pós
Gráfico
ico 12: Valores da mediana da Amplitude Perturbation Quotient (APQ) e Pitch
Period Perturbation Quotient (PPQ), em porcentagem (%),, dos sujeitos nos momentos
uma semana pós-operatório
operatório (pós-opA) (GE n=7, GC n= 12), e cinco semanas pósoperatório (pós-opB
opB) (GE n= 8, GC n=13) e os valores de p
4.3.3.. Medidas de ruído
Na tabela 8 estão contidos os valores de média, desvio-padrão,
desvio
mediana,
mínimo e máximo dos parâmetros NHR, SPI e VTI dos dois grupos e a comparação
entre eles.
Os valores do NHR estiveram acima do considerado normal no pré-operatório
e após uma semana de cirurgia nos grupos GC e GE, com melhora depois de um
mês. Cinco
o meses depois da cirurgia apresentaram-se
se muito próximos do limite da
normalidade.
Os valores de SPI estiveram acima do valor considerado normal em todas as
avaliações,
ões, tanto no GE quanto no GC. Até a avaliação de um mês após a cirurgia
os valores em cada grupo estiveram muito próximos, com redução dos valores no
GE, com cinco meses após o procedimento.
No pré-operatório
operatório os dois grupos apresentaram VTI acima do esperado para a
normalidade, com redução observada ao longo das avaliações em ambos.
Verificando o período do tratamento fonoaudiológico, comparando os valores
de NHR depois de sete dias e de um mês de cirurgia, não foram encontradas
diferenças significativas para o GC. No GE os valores após a terapia foram
reduzidos, com p= 0,06.
86
Resultados
Na comparação entre antes e cinco meses após a cirurgia o GE apresentou
redução significante dos valores de NHR, com p= 0,03; enquanto o GC não mostrou
diferença considerada significativa.
Tabela 8: Descrição da média, desvio padrão, mediana e valores mínimo (Mín) e máximo (Máx) dos
parâmetros Noise-to-Harmonic Ratio (NHR), Soft Phonation Index (SPI) e Voice Turbulence Index
(VTI), nos quatro momentos de avaliação: pré-operatório (pré-op), uma semana pós-operatório (pósopA), cinco semanas depois da cirurgia (pós-opB)e cinco meses depois da cirurgia (pós-opC) (pré-op:
GE n= 7, GC n= 13; pós-opA: GE n= 7, GC n= 10; pós-opB: GE n= 8, GC n= 11; pós-opC: GE n= 7,
GC n= 12).
GE
Parâmetro Momento
NHR
SPI
VTI
GC
Média ± DP
Mediana
Mín - Máx
Média ± DP
Mediana
Mín - Máx
p-valor
Pré-op
0,23 ± 0,2
0,18
0,11 - 0,68
0,19 ± 0,11
0,15
0,10 - 0,42
p= 0,36
Pós-opA
0,30 ± 0,26
0,22
0,11 - 0,85
0,15 ± 0,04
0,13
0,09 - 0,25
p= 0,09
Pós-opB
0,15 ± 0,01
0,15
0,12 - 0,17
0,13 ± 0,02
0,14
0,08 - 0,17
p= 0,36
Pós-opC
0,13 ± 0,02
0,14
0,09 - 0,16
0,14 ± 0,03
0,14
0,9 - 0,21
p= 0,45
Pré-op
19,78 ± 9,88
17,44
7,66 - 40,21
21,01 ± 13,47
15,47
9,28 - 55,26
p= 0,61
Pós-opA
18,21 ± 17,29
16,46
4,57 - 55,02
24,7 ± 17,41
18,46
4,73 - 57,06
p= 0,38
Pós-opB
21,07 ± 10,01
23,23
7,29 - 36,38
22,51 ± 10,37
22,02
5,7 - 36,39
p= 0,80
Pós-opC
15,87 ± 10,21
10,72
5,56 - 28,61
25,06 ± 15,38
24,06
6,58 - 61,32
p= 0,11
Pré-op
0,06 ± 0,03
0,06
0,04 - 0,13
0,14 ± 0,01
0,05
0,03 - 0,08
p= 0,19
Pós-opA
0,1 ± 0,12
0,07
0,03 - 0,37
0,06 ± 0,05
0,04
0,02 - 0,19
p= 0,24
Pós-opB
0,04 ± 0,01
0,05
0,02 - 0,05
0,04 ± 0,02
0,04
0,02 - 0,1
p= 0,51
Pós-opC
0,05 ± 0,01
0,05
0,03 - 0,05
0,04 ± 0,02
0,03
0,02 - 0,08
p= 0,23
Na comparação entre os valores de VTI das avaliações feitas uma semana e
um mês após a cirurgia o GE obteve redução dos valores, com p = 0,06; diferença
não observada no GC.
A comparação destes parâmetros nos momentos do tratamento para cada um
dos grupos estão nos gráficos 13 a 16.
87
Resultados
Med de Ruído - GE e GC
Pré-op X Pós-opC
0,5
0,4
0,3
0,2
0,18
0,15
0,14
0,1
0
0,06
p= 0,03
0,14
0,05
p= 0,25
GE
NHR Pré-op
VTI Pré-op
0,05
p= 0,33
0,03
p= 0,25
GC
NHR Pós-opC
VTI Pós-opC
Gráfico
ico 13: Valores da mediana do Noise-to-Harmonic Ratio (NHR) e Voice Turbulence
Index (VTI), dos sujeitos nos momentos pré-operatório
pré
(pré-op) (GE n=7, GC n= 14),
14 e
após cinco meses (pós-opC)
opC) (GE n= 7, GC n=13) e os valores de p
Med de Ruído - GE e GC
Pós-opA X Pós-opB
0,5
0,4
0,3
0,22
0,2
0,15
0,07
0,1
0
0,13
p= 0,06
0,14
0,05
p= 0,06
GE
NHR Pós-opA
VTI Pós-opA
0,04
p= 0,57
0,04
p= 0,94
GC
NHR Pós-opB
VTI Pós-opB
Gráfico
ico 14: Valores da mediana da Noise-to-Harmonic
Harmonic Ratio (NHR) e Voice Turbulence Index
(VTI), dos sujeitos nos momentos uma semana pós-operatório (pós-opA) (GE n=7, GC n= 12),
e cinco semanas pós-operatório
operatório (pós-opB)
(pós
(GE n= 8, GC n=13) e os valores de p
88
Resultados
SPI - GE e GC
Pré-op X Pós--opC
SPI - GE e GC
Pós-opA
opA X Pós-opC
Pós
30
24,06
25
20
15
17,44
15,47
20
10
5
5
p= 0,17
GE
SPI Pré-op
16,46
22,02
18,46
15
10,72
10
0
23,23
25
0
p= 0,53
GC
SPI Pós-opC
Pós
Gráfico
ico 15: Valores da mediana do Soft Phonation
Index (SPI) dos sujeitos nos momentos prépré
operatório (pré-op) (GE n=7, GC n= 14) e após
cinco meses (pós-opC) (GE n= 7, GC n=13) e o
valor de p
p= 0,23
GE
SPI Pós-opA
p= 0,32
GC
SPI Pós-opB
Gráfico
ico 16: Valores da mediana do Soft Phonation
Index (SPI) dos sujeitos nos momentos uma
semana pós-operatório (pós
pós-opA) (GE n=7, GC n=
12), e cinco semanas pós-operatório
pós
(pós-opB)
(GE n= 8, GC n=13) e o valor de p
4.3.4.. Medidas complementares
Os valores de média, desvio-padrão,
desvio padrão, mediana, mínimo e máximo dos
parâmetros DSH, DUV e DVB encontrados no GE e no GC e a comparação entre
eles nos quatro momentos de avaliação estão na tabela 9.
O parâmetro
ro DSH mostrou-se
se alterado em ambos os grupos no prépré
operatório. Uma semana após a cirurgia o GE demonstrou piora do valor, contudo
apresentou melhora progressiva nas avaliações sucessivas. O GC apresentou
pouca mudança neste parâmetro com sete dias de pós-operatório,
pós operatório, porém com
importante melhora nas demais avaliações.
Os valores de DUV obtidos nos quatro momentos em ambos os grupos
apresentaram-se
se alterados.
Nos dois grupos os valores de DVB estavam alterados no pré-operatório,
porém o GE apresentou piores valores. No GC os valores obtidos após a cirurgia
são considerados normais. No GE observou-se
observou se que o parâmetro manteve-se
manteve
alterado na primeira semana pós-operatório,
pós operatório, com melhora após a fonoterapia e
posterioress valores dentro da normalidade.
89
Resultados
Tabela 9: Descrição da média, desvio padrão, mediana e valores mínimo (Mín) e máximo (Máx) dos parâmetros
Degree of subharmonic components (DSH), Degree of Voiceless (DUV) e Degree of Voice Breaks (DVB), em
porcentagem (%), nos quatro momentos de avaliação: pré-operatório (pré-op), uma semana pós-operatório (pósopA), cinco semanas depois da cirurgia (pós-opB)e cinco meses depois da cirurgia (pós-opC) (pré-op: GE n= 7,
GC n= 13; pós-opA: GE n= 7, GC n= 10; pós-opB: GE n= 8, GC n= 11; pós-opC: GE n= 7, GC n= 12).
GE
Parâmetro
DSH
DUV
DVB
GC
Momento
Média ± DP
Mediana
Mín - Máx
Média ± DP
Mediana
Mín - Máx
p-valor
Pré-op
2,8 ± 6,59
0
0 - 17,65
2,97 ± 5,76
0
0 - 15,38
p= 0,79
Pós-opA
3,93 ± 4,2
4,32
0 - 10,75
2,41 ± 3,81
0
0 - 9,09
p= 0,53
Pós-opB
0,82 ± 2,02
0
0 - 5,77
0
0
0
p= 0,09
Pós-opC
0,33 ± 0,42
0
0 - 9,09
0
0
0
p= 0,02
Pré-op
29,65 ± 41,95
5,62
0 - 99,15
7,6 ± 19,1
0
0 - 69,53
p= 0,05
Pós-opA
22,2 ± 24,47
13,49
0 - 58,59
5,7 ± 16,37
0
0 - 52,17
p= 0,04
Pós-opB
0,61 ± 1,72
0
0 - 4,88
2,44 ± 7,76
0
0 - 25,83
p= 0,74
Pós-opC
0,65 ± 1,47
0
0 - 3,94
2,9 ± 9,42
0
0 - 32,76
p= 0,64
Pré-op
8,45 ± 22,36
0
0 - 59,17
0,85 ± 2,08
0
0 - 5,70
p= 0,95
Pós-opA
5,6 ± 10,18
0
0 - 25,62
0
0
0
p= 0,08
Pós-opB
0
0
0
0,6 ± 2
0
0 - 6,65
p= 0,39
Pós-opC
0
0
0
0
0
0
p= 1,0
Na comparação entre grupos para o DSH notou-se diferença significativa
apenas na avaliação cinco meses após a cirurgia, na qual o GE apresentou maiores
valores do que o GC, com p= 0,02. Analisando o tratamento, tanto na comparação
antes e cinco meses após a fonomicrocirurgia e com sete ou trinta dias de pósoperatório, não foram observadas diferenças significativas nos valores de DSH para
nenhum dos grupos.
Feita a comparação entre os grupos para o DUV, o GE apresentou valores
significativamente maiores que o GC nas situações antes e sete dias após a cirurgia,
com p= 0,05 e 0,04, respectivamente. Comparando o pré e o pós-operatório tardio,
cerca de cinco meses, o GE apresentou redução significativa nos valores após o
tratamento, com p= 0,03. Isso também ocorreu na comparação entre as avaliações
feitas no início e no término da terapia, ou seja, com uma semana e com um mês
após a cirurgia, com p= 0,03. No GC não foi observada melhora significativa dos
parâmetros após o tratamento.
Para o DVB realizou-se a comparação entre os grupos estudados e não foram
encontradas diferenças significativas entre os valores obtidos nos quatro momentos
de avaliação. Comparando-se as situações de uma semana e um mês após a
90
Resultados
cirurgia e antes e após o tratamento, com reavaliação de cinco meses, não foram
observadas diferenças significativas.
4.3.5. Medidas de estabilidade
A tabela 10 apresenta média, desvio-padrão, mediana, mínimo e máximo dos
parâmetros ATRI, Fatr, Fftr, FTRI, PFR e vF0 dos dois grupos e a comparação entre
eles.
Os valores de ATRI no GE apresentaram-se alterados antes e após uma
semana de cirurgia. Ao término da terapia vocal a média dos valores esteve dentro
da normalidade, permanecendo assim após cinco meses. Ao contrário, o GC
apresentava valores dentro da normalidade antes do tratamento, com piora na
média após uma semana da cirurgia e valor ainda mais alto um mês após o
procedimento, recuperando-se somente cinco meses depois da fonomicrocirurgia.
No pré-operatório os valores Fatr no GE estavam acima do limite de
normalidade, o que não ocorreu com o GC. Na avaliação após uma semana de
cirurgia os valores pioraram nos dois grupos, com melhora progressiva, alcançando
a normalidade na última avaliação.
O parâmetro Fftr mostrou-se ligeiramente elevado no pré-operatório em
ambos os grupos e mostrou pouca variação nos períodos em que foi analisado,
mantendo-se discretamente alterado na última avaliação.
Os valores de FTRI em ambos os grupos estavam acima da normalidade em
todas as avaliações, com pequena melhora gradual.
Nos dois grupos os valores de PFR estavam alterados antes do tratamento.
Após uma semana de cirurgia o GC apresentou melhora deste parâmetro,
mantendo-se nas demais avaliações, porém ainda fora do limite da normalidade. No
GE, após uma semana de cirurgia, o valor aumentou, melhorando após a
fonoterapia.
Os valores de vF0 permaneceram acima da normalidade nos grupos
avaliados, com aumento do valor após uma semana de cirurgia no GE e redução
após o mesmo período no GC. Na última avaliação ambos os grupos apresentaram
valores reduzidos, próximos ao normal.
O GE apresentou valores significativamente maiores do que o GC na situação
sete dias após a cirurgia, com p= 0,02.
91
Resultados
Comparando-se os valores de ATRI entre os grupos houve diferença significativa
somente no pré-operatório, com valores maiores no GE, com p= 0,03.
Os
valores
de
PFR
na
primeira
avaliação
após
a
cirurgia
foram
significativamente mais altos no GE do que no GC, com p= 0,005.
Comparando o valor deste parâmetro com uma semana e com um mês pósoperatório, o GE obteve redução estatisticamente significativa, com p= 0,03,
diferença não observada no GC.
Analisando os valores de vF0 antes e após o tratamento fonoaudiológico, uma
semana após a cirurgia e um mês, o GE obteve redução significativa, com p= 0,02.
O GC não apresentou diferença significativa.
Comparando os valores do pré-operatório e cinco meses após a cirurgia,
foram observadas diferenças significativas em nenhum dos grupos, o GE com p=
0,05 e o GC com p= 0,004.
Nos gráficos 16 e 17 estão apresentadas as comparações entre os momentos
de avaliação para ambos os grupos e os valores de p correspondentes.
92
Resultados
Tabela 10: Descrição da média, desvio padrão, mediana e valores mínimo (Mín) e máximo (Máx) dos
parâmetros Amplitude Tremor Intensity Index (ATRI); Amplitude-Tremor Frequency (Fatr), em Hertz
(Hz); F0-Tremor Frequency (Fftr), em Hertz (Hz); Frequency Tremor Intensity Index (FTRI), em
porcentagem (%);Phonatory Fundamental Frequency Range (PFR), em semi-tons (st) e Coeficient of
Fundamental Frequency Variation (vF0), em porcentagem (%), nos quatro momentos de avaliação:
pré-operatório (pré-op), uma semana pós-operatório (pós-opA), cinco semanas depois da cirurgia
(pós-opB)e cinco meses depois da cirurgia (pós-opC) (pré-op: GE n= 7, GC n= 13; pós-opA: GE n= 7,
GC n= 10; pós-opB: GE n= 8, GC n= 11; pós-opC: GE n= 7, GC n= 12).
GE
GC
Parâmetro Momento
ATRI
Fatr
Fftr
FTRI
PFR
vF0
Média ± DP
Mediana
Mín - Máx
Média ± DP
Mediana
Mín - Máx
p-valor
Pré-op
6,07 ± 4,65
5,64
0 - 15,17
1,67 ± 2,83
0
0 - 8,44
p= 0,03
Pós-opA
5,3 ± 4,68
5,75
0 - 12,31
2,6 ± 2,88
1,74
0 - 8,92
p= 0,24
Pós-opB
2,12 ± 2,11
2,46
0 - 4,8
3,99 ± 3,85
3,7
0 - 11,27
p= 0,36
Pós-opC
2,49 ± 3,25
0
0 - 7,72
1,5 ± 2,25
0
0 - 6,93
p= 0, 57
Pré-op
4,31 ± 3,13
4,21
0 - 9,52
1,59 ± 2,93
0
0 - 8,89
p= 0,03
Pós-opA
5,64 ± 4,17
6,45
0 - 11,11
2,6 ± 2,38
2,78
0 - 7,84
p= 0,14
Pós-opB
3,02 ± 3,35
2,2
0 - 7,55
2,87 ± 2,19
3,05
0 - 6,9
p= 0,86
Pós-opC
1,92 ± 2,43
0
0 - 4,88
1,25 ± 1,7
0
0 - 4,94
p= 0,64
Pré-op
4,05 ± 3,16
3,08
0 - 8,51
3,27 ± 2,57
2,94
0 - 7,84
p= 0,64
Pós-opA
2,98 ± 2,52
2,58
0 - 6,15
3,37 ± 1,75
3,71
0 - 5,97
p= 0,73
Pós-opB
4,54 ± 1,72
4,55
2,39 - 7,27
2,93 ± 2,09
3,74
0 - 5,63
p= 0,16
Pós-opC
4,71 ± 2,18
3,92
2,84 - 8,89
3,11 ± 2,17
3,06
0 - 8,16
p= 0,11
Pré-op
0,97 ± 1
0,48
0 - 2,67
1,72 ± 2,99
1,17
0 - 11,29
p= 0,97
Pós-opA
2,35 ± 3,74
0,77
0 - 10,35
0,68 ± 0,44
0,6
0 - 1,64
p= 0,70
Pós-opB
0,54 ± 0,29
0,45
0,25 - 1,05
0,48 ± 0,52
0,29
0 - 1,63
p= 0,36
Pós-opC
0,37 ± 0,21
0,3
0,20 - 0,78
0,51 ± 0,34
0,53
0 - 1,05
p= 0,35
Pré-op
7
2,0 - 15,0
8,38 ± 5,38
6
2,0 - 18,0
p= 1,0
18
5,0 - 39,0
5,7 ± 4
4
3,0 - 16,0
p= 0,005
Pós-opB
7,14 ± 3,98
18,43 ±
12,55
3,37 ± 1,41
3
2,0 - 6,0
4,82 ± 2,71
4
2,0 - 10,0
p= 0,27
Pós-opC
3,57 ± 1,51
3
2,0 - 6,0
3,67 ± 1,77
3
2,0 - 8,0
p= 1,0
Pré-op
6,19 ± 5,71
4,92
1,84 - 18,54
9,32 ± 11,07
4,99
0,89 - 35,18
p= 0,61
Pós-opA 22,1 ± 18,83
22,51
3,21 - 47,1
4,62 ± 4,05
3,03
1,65 - 14,81
p= 0,01
Pós-opA
Pós-opB
1,94 ± 1
1,69
0,92 - 3,61
3,49 ± 2,23
2,55
0,94 - 7,74
p= 0,08
Pós-opC
1,77 ± 0,64
1,72
0,82 - 2,88
2,2 ± 0,92
1,92
1,3 - 3,93
p= 0,45
93
Resultados
Med de Estabilidade - GE e GC
Pré-op X Pós-opC
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
7
5,64
4,21
0
0
6
4,92
3,92
3,08
0,48
3
1,72
0,3
p= 0,25 p= 0,25 p= 0,50 p= 0,11 p= 0,05p= 0,05
GE
0
4,99
2,943,06
1,17
0,53
0
3
1,92
0 0
p= 0,76p= 0,78 p= 0,88 p= 0,18 p= 0,09 p= 0,04
GC
ATRI Pré-op
ATRI Pós-opC
Pós
Fatr Pré-op
Fftr Pós-opC
Fftr Pré-op
op
Fftr Pós-opC
FTRI Pré-op
FTRI Pós-opC
Pós
PFR Pré-op
PFR Pós-opC
vF0 Pré-op
op
vF0 Pós-opC
Gráfico
ico 17: Valores da mediana do Amplitude Tremor Intensity Index (ATRI); Amplitude--Tremor Frequency (Fatr),
em Hertz (Hz); F0-Tremor
Tremor Frequency (Fftr), em Hertz (Hz); Frequency Tremor Intensity Index (FTRI), em
porcentagem (%);Phonatory Fundamental Frequency Range (PFR), em semi-tons
semi tons (st)
(st e Coeficient of
Fundamental Frequency Variation (vF0), em porcentagem (%), dos sujeitos nos momentos pré-operatório
pré
(préop) (GE n=7, GC n= 14),
), e após cinco meses (pós-opC)
(pós
(GE n= 7, GC n=13) e os valores
es de p
Med de Estabilidade - GE e GC
Pós-opA X Pós-opB
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
22,51
18
5,75
6,45
2,46
4,55
2,2 2,58
3
1,69
0,77
0,45
p= 0,14
p= 0,24 p= 0,31 p= 0,03 p= 0,02
p= 0,34
GE
3,7
1,74
p= 0,12
3,71 3,74
2,783,05
p= 0,91
4
0,6
0,29
4
3,03 2,55
p= 0,61 p= 0,17
p= 0,91 p= 0,67
GC
ATRI Pós-opA
ATRI Pós-opB
Pós
Fatr Pós-opA
Fatr Pós-opB
Fftr Pós-opA
Pós
Fftr Pós-opB
FTRI Pós-opA
FTRI Pós-opB
Pós
PFR Pós-opA
PFR Pós-opB
vF0 Pós-opA
Pós
vF0 Pós-opB
Gráfico
ico 18: Valores da mediana da Amplitude Tremor Intensity Index (ATRI); Amplitude--Tremor Frequency (Fatr),
em Hertz (Hz); F0-Tremor
Tremor Frequency (Fftr), em Hertz (Hz); Frequency Tremor Intensity Index (FTRI), em
porcentagem (%);Phonatory Fundamental Frequency Range (PFR), em semi-tons
tons (st) e Coeficient of
Fundamental Frequency Variation (vF0), em porcentagem (%), dos sujeitos nos momentos uma semana pósoperatório (pós-opA) (GE n=7, GC n= 12), e cinco semanas pós-operatório (pós-opB) (GE n= 8, GC n=13) e os
valores de p
94
Resultados
4.4 Avaliação perceptivo-auditiva da voz
4.4.1. Análise da concordância entre juízes
O valor do ICC obteve p < 0,001, significativamente diferente de 0, para os
parâmetros G, R, B e I – quebra de frequência, em todas as situações avaliadas,
indicando alta confiabilidade na análise destes parâmetros. Para os parâmetros A, S
e I – quebra de sonoridade houve a ocorrência de atribuição de um valor diferente
em apenas uma de todas avaliações, como exemplificado na tabela 11. Com isso, o
valor de p para o ICC foi 0,48, considerado não confiável. Este caso pode ser
considerado com um erro do método de análise, possível de ocorrer devido as
características do cálculo.
Os resultados das análises de ICC para cada parâmetro estão na tabela 12.
Os julgamentos foram considerados concordantes quando o Kappa foi maior
ou igual de 0,61 e discordantes quando foi menor que 0,61 de cada parâmetro
quantitativo avaliado. A tabela 13 mostra os valores de Kappa para cada parâmetro,
o p-valor e o intervalo de confiança.
Exceto pala avaliação do loudness feita cinco meses após a cirurgia, todas as
outras avaliações se mostraram concordantes.
Para confiabilidade intra-juiz, dez vozes foram selecionadas e reapresentadas
posteriormente aos mesmos juízes, sem que soubessem quais eram as vozes. Foi
utilizada a mesma análise estatística relatada acima, feita para a avaliação interjuízes. As tabelas 14 e 15 mostram respectivamente os valores de ICC e Kappa
calculado intra-juízes.
Para o ICC todos os parâmetros foram considerados concordantes, exceto
pela instabilidade (I) – quebra de frequência. Para o Kappa foram considerados
concordantes os parâmetros astenia, tensão, quebra de frequência e loudness.
95
Resultados
Tabela 11. Valores do parâmetro Astenia (A), segundo cada juiz, para cada sujeito
Sujeitos
Juiz A
Juiz T
Juiz L
1
0
0
0
2
0
0
0
3
0
0
0
4
0
5
0
6
0
0
0
7
0
0
0
8
0
0
0
9
0
0
0
10
0
11
0
0
0
12
0
1
0
13
0
0
0
14
0
0
0
15
0
0
0
16
0
0
17
0
0
0
18
0
0
0
19
0
0
0
20
0
0
21
0
0
22
0
0
96
Resultados
Tabela 12. Valores do coeficiente de correlação intra-classe (ICC), intervalos de confiança (Int Conf) e
valor de p da avaliação dos juízes para os parâmetros Grau geral de disfonia (G), Rugosidade (R),
Soprosidade (S), Astenia (A), Tensão (S), Instabilidade – Quebra de sonoridade (I – S) e Quebra de
frequência (I – F), nos quatro momentos de avaliação: pré-operatório (pré-op), uma semana pósoperatório (pós-opA), cinco semanas depois da cirurgia (pós-opB)e cinco meses depois da cirurgia
(pós-opC).
Parâmetro
G
R
B
A
S
I-S
I-F
Medida
Momentos de avaliação
Pré-op
Pós-opA
Pós-opB
Pós-opC
ICC
0,92
0,91
0,94
0,86
Int Conf
0,84 - 0,96
0,81 - 0,96
0,87 - 0,97
0,72 - 0,94
p-valor
p < 0,001
p < 0,001
p < 0,001
p < 0,001
ICC
0,92
0,94
0,98
0,92
Int Conf
p-valor
0,84 - 0,96
p < 0,001
0,88 - 0,98
p < 0,001
0,95 - 0,99
p < 0,001
0,83 - 0,97
p < 0,001
ICC
0,96
0,96
0,75
0,93
Int Conf
0,91 - 0,98
0,92 - 0,98
0,54 - 0,88
0,85 - 0,97
p-valor
p < 0,001
p < 0,001
p < 0,001
p < 0,001
ICC
1,0
1,0
0
1,0
Int Conf
1,00 - 1,00
1,00 - 1,00
(-0,27 - 0,32)
1,00 - 1,00
p-valor
p < 0,001
p < 0,001
p = 0,48
p < 0,001
ICC
0,8
0,92
0
0
Int Conf
0,64 - 0,90
0,98 - 0,98
(-0,27 - 0,32)
(-0,27 - 0,32)
p-valor
p < 0,001
p < 0,001
p = 0,48
p = 0,48
ICC
0,62
0
0,89
0
Int Conf
0,39 - 0,81
(-0,27 - 0,32)
0,78 - 0,95
(-0,27 - 0,32)
p-valor
p < 0,001
p = 0,48
p < 0,001
p = 0,48
ICC
0,31
0,66
0,67
0,44
Int Conf
0,56 - 0,77
0,42 - 0,84
0,43 - 0,84
0,16 - 0,71
p-valor
p < 0,001
p < 0,001
p < 0,001
p < 0,001
97
Resultados
Tabela 13. Valores do coeficiente Kappa, intervalos de confiança (Int Conf) e valor de p da avaliação
dos juízes para os parâmetros Grau geral de disfonia (G), Rugosidade (R), Soprosidade (S), Astenia
(A), Tensão (S), Instabilidade – Quebra de sonoridade (I – S) e Quebra de frequência (I – F),
Loudness e Pitch, nos quatro momentos de avaliação: pré-operatório (pré-op), uma semana pósoperatório (pós-opA), cinco semanas depois da cirurgia (pós-opB) e cinco meses depois da cirurgia
(pós-opC).
Parâmetro
G
R
B
A
S
I-S
I-F
Loudness
Pitch
Medida
Pré-op
Momentos de avaliação
Pós-opA
Pós-opB
Pós-opC
Kappa
0,88
0,89
0,68
0,86
Int Conf
0,70 - 0,98
0,72 - 0,99
0,44 - 0,86
0,72 - 0,94
p-valor
p < 0,001
p < 0,001
p < 0,001
p < 0,001
Kappa
0,88
0,89
0,95
0,79
Int Conf
0,70 - 0,98
0,72 - 0,99
0,84 - 1,00
0,61 - 0,92
p-valor
p < 0,001
p < 0,001
p < 0,001
p < 0,001
Kappa
0,94
0,9
0,62
0,93
Int Conf
p-valor
0,85 - 1,00
p < 0,001
0,74 - 0,99
p < 0,001
0,42 - 0,80
p < 0,001
0,84 - 1,00
p < 0,001
Kappa
1,0
1,0
0,67
1,0
Int Conf
1,00 - 1,00
1,00 - 1,00
0,42 - 0,81
1,00 - 1,00
p-valor
p < 0,001
p < 0,001
p < 0,001
p < 0,001
Kappa
0,61
0,86
0,33
0,33
Int Conf
p-valor
0,40 - 0,79
p < 0,001
0,72 - 0,94
p < 0,001
0,13 - 0,51
p = 0,01
0,13 - 0,51
p = 0,01
Kappa
0,43
0,33
0,66
-0,03
Int Conf
0,23 - 0,61
p < 0,001
0,13 - 0,51
p = 0,01
0,46 - 0,84
p < 0,001
0,23 - 0,10
p-valor
Kappa
0,65
0,59
0,54
0,44
Int Conf
0,40 - 0,82
0,38 - 0,77
0,32 - 0,74
0,16 - 0,71
p-valor
p < 0,001
p < 0,001
p < 0,001
p < 0,001
Kappa
0,57
0,93
0,44
0,87
Int Conf
0,36 - 0,74
0,82 - 1,00
0,22 - 0,64
0,68 - 0,98
p-valor
p < 0,001
p < 0,001
p < 0,001
p = 0,48
Kappa
0,82
0,87
0,9
0,82
Int Conf
0,68 - 0,92
0,68 - 0,97
0,74 - 1,00
0,66 - 0,94
p-valor
p < 0,001
p < 0,001
p < 0,001
p < 0,001
p = 0,69
Tabela 14. Valores do coeficiente de correlação intra-classe (ICC), intervalos de confiança (Int Conf) e
valor de p da avaliação intra-juízes para os parâmetros Grau geral de disfonia (G), Rugosidade (R),
98
Resultados
Soprosidade (S), Astenia (A), Tensão (S), Instabilidade – Quebra de sonoridade (I – S) e Quebra de
frequência (I – F)
Parâmetros
Medidas
ICC
Int Conf
G
R
B
A
S
I-S
I-F
0,82
0,64
0,67
1
1
1
0,11
0,42 - 0,95 0,06 - 0,90 0,11 - 0,91 1,00 - 1,00 1,00 - 1,00 1,00 - 1,00 (-0,53 - 0,67)
p-valor
0,001
0,02
0,01
< 0,001
< 0,001
< 0,001
0,37
Tabela 15. Valores do coeficiente Kappa, intervalos de confiança (Int Conf) e valor de p da avaliação
dos juízes para os parâmetros Grau geral de disfonia (G), Rugosidade (R), Soprosidade (S), Astenia
(A), Tensão (S), Instabilidade – Quebra de sonoridade (I – S) e Quebra de frequência (I – F),
Loudness e Pitch
Parâmetros
Medidas
G
R
B
A
S
Q
F
Pitch
Loudness
Kappa
0,29
0,28
0,31
1
1
1
0,08
0,47
1
Int Conf
(-0,13 0,7)
(-0,15 0,7)
(-0,09 0,77)
1,0 - 1,0
1,0 - 1,0
1,0 - 1,0
(-0,3 0,42)
(0,01 0,93)
1,0 - 1,0
p-valor
0,1
0,11
0,11
< 0,001
< 0,001
< 0,001
0,61
0,05
< 0,001
4.4.2 Parâmetros perceptivo-auditivos
A análise perceptivo-auditiva e seus valores serão apresentados a seguir,
nesta ordem: grau geral da disfonia (G), rugosidade (R), soprosidade (B), astenia
(A), tensão (S), instabilidade de sonoridade (I – S) e frequência (I – F), pitch, e por
último, loudness.
Antes da cirurgia os grupos estavam completos. Nas reavaliações pós-opA e
no pós-opC um dos indivíduos do GE faltou à gravação. O mesmo ocorreu no outro
grupo, no GC também houve absenteísmo, com dois indivíduos no pós-opA e no
pós-opC e um no pós-opB.
Na tabela 16 consta a distribuição dos sujeitos em cada grau dos parâmetros
da escala GIRBAS de ambos os grupos, com a comparação entre eles e o p-valor
correspondente.
As comparações dos momentos de avaliação pela escala GIRBAS no GE e
no GC e os valores de p estão nos gráficos 19 a 22.
Tabela 16: Distribuição dos sujeitos de acordo com os parâmetros Grau geral de disfonia (G),
Rugosidade (R), Soprosidade (S), Astenia (A), Tensão (S), Instabilidade – Quebra de sonoridade (I –
99
Resultados
S) e Quebra de frequência (I – F) e seus respectivos graus de severidade Normal (Nor), Discreto
(Disc), Moderado (Mod) e Severo (Sev), nos quatro momentos de avaliação: pré-operatório (pré-op),
uma semana pós-operatório (pós-opA), cinco semanas depois da cirurgia (pós-opB) e cinco meses
depois da cirurgia (pós-opC) (pré-op: GE n= 8, GC n= 14; pós-opA: GE n= 7, GC n= 12; pós-opB: GE
n= 8 e GC n= 13; pós-opC: GE n= 7 e GC n= 12).
GE
GC
Graus
Graus
Nor Disc Mod Sev
Nor Disc Mod Sev
Parâmetro Momento
G
R
B
A
S
I-S
I-F
p-valor
Pré-op
0
0
1
7
0
1
5
8
0,14
Pós-opA
0
0
3
4
0
2
5
5
0,37
Pós-opB
0
6
1
1
0
3
6
2
0,09
Pós-opC
2
2
3
0
1
3
4
3
0,17
Pré-op
0
0
1
7
0
1
5
8
0,14
Pós-opA
0
0
3
4
0
3
4
5
Pós-opB
1
4
1
1
0
3
6
2
0,31
0,05
Pós-opC
2
2
3
0
1
3
4
3
0,17
Pré-op
0
7
1
0
4
7
3
0
0,47
Pós-opA
0
2
4
1
2
5
2
3
0,40
Pós-opB
3
5
0
0
4
5
2
0
0,61
Pós-opC
4
3
0
0
4
7
0
0
0,40
Pré-op
8
0
0
0
14
0
0
0
1,00
Pós-opA
6
0
1
0
12
0
0
0
0,19
Pós-opB
7
1
0
0
12
0
0
0
0,24
Pós-opC
7
0
0
0
11
0
0
0
1,00
Pré-op
6
1
1
0
14
1
0
0
0,23
Pós-opA
5
0
1
1
8
3
1
0
0,88
Pós-opB
8
0
0
0
12
0
0
0
1,00
Pós-opC
7
0
0
0
11
0
0
0
1,00
Pré-op
7
0
1
0
12
1
1
0
0,95
Pós-opA
6
0
0
1
12
0
0
0
0,19
Pós-opB
7
0
0
0
11
0
1
0
0,42
Pós-opC
7
0
0
0
11
0
0
0
1,00
Pré-op
1
1
5
1
0
6
8
0
0,39
Pós-opA
0
3
3
1
0
7
5
0
0,15
Pós-opB
1
5
2
0
1
8
2
0
0,88
Pós-opC
2
3
2
0
1
8
2
0
0,79
100
Resultados
Avaliação Perceptiva-auditiva - GE
Pré-op X Pós-opC
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
p= 0,02
p= 0,02
Normal
p= 0,06
p= 1,0
Discreto
p= 0,18
Moderado
p= 0,32
p= 0,08
Severo
Gráfico 19: Distribuição dos sujeitos do grupo estudo (GE) de acordo com os parâmetros
Grau geral de disfonia (G), Rugosidade (R), Soprosidade (S), Astenia (A), Tensão (S),
Instabilidade – Quebra de sonoridade (I – S) e Quebra de frequência (I – F) e seus
respectivos graus de severidade, na comparação dos momentos de avaliação: préoperatório (pré-op), cinco meses depois da cirurgia (pós-opC) e seus p-valores (pré-op:
n= 8; pós-opC: n= 7)
Avaliação Perceptiva-auditiva - GC
Pré-op X Pós-opC
16
14
12
10
8
6
4
2
0
p= 0,02
p= 0,02
Normal
p= 0,06
Discreto
p= 1,0
p= 0,31
Moderado
p= 0,18
p= 0,08
Severo
Gráfico 20: Distribuição dos sujeitos do grupo controle (GC) de acordo com os
parâmetros Grau geral de disfonia (G), Rugosidade (R), Soprosidade (S), Astenia
(A), Tensão (S), Instabilidade – Quebra de sonoridade (I – S) e Quebra de
frequência (I – F) e seus respectivos graus de severidade e a comparação dos
momentos de avaliação: pré-operatório (pré-op) e cinco meses depois da cirurgia
(pós-opC) (pré-op: n= 14; pós-opC: n= 12)
101
Resultados
Avaliação Perceptiva-auditiva - GE
Pós-opA X Pós-opB
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
p= 0,05
p= 0,05
Normal
p= 0,04
p= 0,65
Discreto
p= 0,18
Moderado
p= 0,32
p= 0,10
Severo
Gráfico 21: Distribuição dos sujeitos do grupo estudo (GE) de acordo com os
parâmetros Grau geral de disfonia (G), Rugosidade (R), Soprosidade (S), Astenia
(A), Tensão (S), Instabilidade – Quebra de sonoridade (I – S) e Quebra de
frequência (I – F) e seus respectivos graus de severidade, e a comparação dos
momentos de avaliação: uma semana pós-operatório (pós-opA), cinco semanas
depois da cirurgia (pós-opB) e seus p-valores (pós-opA: n= 7; pós-opB: n= 8)
Avaliação Perceptiva-auditiva - GC
Pós-opA X Pós-opB
14
12
10
8
6
4
2
0
p= 0,06
p= 0,15
Normal
p= 0,04
p= 1,0
Discreto
p= 0,06
Moderado
p= 0,32
p= 0,10
Severo
Gráfico 22: Distribuição dos sujeitos do grupo controle (GC) de acordo com os
parâmetros Grau geral de disfonia (G), Rugosidade (R), Soprosidade (S), Astenia
(A), Tensão (S), Instabilidade – Quebra de sonoridade (I – S) e Quebra de
frequência (I – F) e seus respectivos graus de severidade, e a comparação dos
momentos de avaliação: uma semana pós-operatório (pós-opA), cinco semanas
depois da cirurgia (pós-opB) e seus p-valores (pós-opA: n= 12; pós-opB: n= 13)
102
Resultados
4.4.2.1. Grau geral da disfonia (G)
O grau geral da disfonia (G) piorou uma semana após a cirurgia, melhorando
a seguir em ambos os grupos. No pré-operatório o GE tinha 100% dos sujeitos com
G severo ou moderado, já o GC tinha 92,86%. Após cinco meses de cirurgia houve
diminuição do grau de disfonia, com 42,86% de indivíduos com G moderado no GE,
no qual nenhum apresentou disfonia severa, enquanto 63,64% dos sujeitos do GC
apresentaram disfonia moderada ou severa.
O GE, quando comparado ao GC, apresentou valores significativamente
inferiores, com p= 0,05 após a fonoterapia, com um mês de pós-operatório.
A avaliação dos resultados obtidos com uma semana e com mês após a
cirurgia demonstrou redução significativa dos valores em ambos os grupos, com p=
0,05 para GE e p= 0,04 para GC. Comparando o pré-operatório com cinco meses
após a cirurgia, a redução dos valores foi significativa, no GE p= 0,05 e no GC p=
0,06.
4.4.2.2. Rugosidade (R)
O parâmetro rugosidade (R) esteve alterado em todos os sujeitos antes do
tratamento. Ao longo das avaliações a maioria melhorou, porém na última avaliação
alguns regrediram.
Na comparação entre os grupos, os valores na situação um mês após a
cirurgia o GC apresentou valores significativamente superiores ao GE, com p= 0,05.
Na avaliação realizada um mês após a cirurgia apenas o GE apresentou
melhora significativa, com p= 0,05. Comparando-se o antes do tratamento com cinco
meses após a cirurgia, ambos os grupos apresentaram redução significativa neste
parâmetro, com p= 0,02 para GE e p= 0,05 para GC. Desta forma, o GE mostrou
melhor desempenho neste parâmetro.
4.4.2.3. Soprosidade (B)
Os valores de soprosidade (B) estiveram acima da normalidade para o GE em
todos os sujeitos, e para a maioria do GC. Uma semana após a cirurgia o valor
piorou em ambos os grupos, apresentando melhora nas avaliações seguintes. Com
cinco meses de pós-operatório, no GE, 57,14% dos sujeitos foram considerados
normais segundo esse parâmetro, enquanto no GC, foram 36,36%.
103
Resultados
Os resultados obtidos na avaliação após o período de fonoterapia, com cerca
de um mês após a cirurgia, comparados ao início, com uma semana de pósoperatório, foi observada redução significativa para os dois grupos, com p= 0,04
para ambos.
Na avaliação comparativa entre os resultados de cinco meses com o préoperatório, tanto GE quanto GC apresentaram significativa redução, com p= 0,05.
4.4.2.4. Astenia (A) e Tensão (S)
A astenia e a tensão são dois parâmetros opostos, ou seja, a presença de um
exclui a possibilidade da presença de outro. Durante o período de tratamento alguns
sujeitos apresentaram alterações nestes parâmetros, porém na avaliação de cinco
meses após a cirurgia todos os indivíduos foram julgados dentro da normalidade.
4.4.2.6. Instabilidade (I)
O parâmetro instabilidade foi dividido em quebras de sonoridade e quebras de
frequência para melhor análise.
As quebras de sonoridade estiveram presentes em alguns sujeitos no primeiro
mês de pós-operatório, porém antes da cirurgia e cinco meses depois nenhum
sujeito apresentou alteração neste parâmetro. Já a quebra de frequência foi
observada em mais pacientes, porém cinco meses depois da cirurgia nenhum sujeito
apresentou alteração para este parâmetro.
4.4.2.7. Pitch
O pitch foi avaliado com o objetivo de retratar a maior queixa do sujeito com
edema de Reinke. De acordo com a escala utilizada, em todas as avaliações feitas o
GE apresentou melhores resultados do que o GC. Após cinco meses de cirurgia
todos os sujeitos do GC apresentaram pitch grave para idade e sexo, em graus
variados; enquanto no GE, 42,86% dos indivíduos apresentaram pitch adequado.
A tabela 17 apresenta a distribuição dos indivíduos de cada grupo pela
graduação da avaliação perceptivo-auditiva dos juízes nos quatro momentos.
Ao comparar os dois grupos foi observado que na última avaliação os sujeitos
do GE apresentaram valores significativamente menores do que o GC, com p= 0,05.
104
Resultados
Na comparação entre antes e cinco meses depois da cirurgia evidenciou-se
evidenciou
redução significativa dos valores para ambos os grupos, maior do GE. Os valores de
p obtidos foram 0,02 no GC e 0,01 no GE.
Os gráficos 23 a 26 apresentam as comparações entre os momentos de
avaliação e os p-valores
valores obtidos.
Tabela 17: Distribuição dos sujeitos pela avaliação do Pitch de acordo com os graus de severidade,
nos quatro momentos de avaliação: pré-operatório
pré
(pré-op),
op), uma semana pós-operatório
pós
(pós-opA),
cinco semanas depois da cirurgia (pós-opB)
(pós
e cinco meses depois da cirurgia
rgia (pós-opC)
(pós
(pré-op: GE
n= 8, GC n= 14; pós-opA:
opA: GE n= 7, GC n= 12;
12 pós-opB: GE n= 8 e GC n= 13; pós-opC:
pós
GE n= 7 e
GC n= 12)
Pitch
Agudo
Agudo
Agudo
Grave
Grave
Grave
Momento Grupos
Normal
severo moderado discreto
discreto moderado severo
Pré-op
p= 0,91
GE
0
0
1
0
0
5
2
GC
0
0
1
0
3
5
5
Pós-opA
p= 0,89
GE
0
1
1
1
1
2
1
GC
0
0
4
1
3
2
2
GE
0
0
0
4
2
1
1
GC
0
0
1
1
4
4
1
GE
0
0
0
3
3
1
0
GC
0
0
0
0
7
2
2
Pós-opB
p= 0,15
Pós-opC
p= 0,05
Pitch - GE Pré-op X Pós-opC
.
Grave severo
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Grave moderado
Grave discreto
Normal
Agudo discreto
Agudo moderado
Pré-op
p= 0,01
Agudo severo
Pós-opC
Gráfico 23:
23 Distribuição dos sujeitos de acordo com os
parâmetros Grau geral de disfonia (G), Rugosidade (R),
Soprosidade (S), Astenia (A), Tensão (S), Instabilidade –
Quebra de sonoridade (I – S) e Quebra de frequência (I – F)
e seus respectivos graus de severidade,
severidade na comparação dos
d
momentos de avaliação: pré-operatório
pré
(pré-op),
op), cinco meses
depois da cirurgia
ciru
(pós-opC) e seus p-valores (pré-op:
op: n= 8;
pós-opC:
opC: n= 7)
7
105
Resultados
Pitch - GE Pós-opA X Pós-opB
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Grave severo
Grave moderado
Grave discreto
Normal
Agudo discreto
Pós-opA
p= 0,59
Agudo moderado
Pós-opB
Agudo severo
Gráfico 24: Distribuição dos sujeitos pela avaliação do Pitch de acordo
com os graus de severidade, na comparação dos momentos de avaliação:
uma semana pós-operatório
operatório (pós-opA)
(pós
e cinco semanas depois da cirurgia
rgia
(pós-opB)
opB) e seus p-valores
p
(pós-opA: n= 7, pós-opB: n= 8)
Pitch - GC Pré-op X Pós-opC
Grave severo
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Grave moderado
Grave discreto
Normal
Agudo discreto
Agudo moderado
Pré-op
p= 0,02
Agudo severo
Pós-opC
Gráfico 25:: Distribuição dos sujeitos do grupo controle (GC) pela
avaliação do Pitch de acordo com os graus de severidade, na
comparação dos momentos de avaliação: uma semana pós-operatório
pós operatório
(pós-opA)
opA) e cinco semanas
seman depois da cirurgia (pós-opB) (pós-opA:
opA: GC
n= 12; pós-opB:
opB: n= 13)
Pitch - GC Pós-opA X Pós-opB
Grave severo
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Grave moderado
Grave discreto
Normal
Agudo discreto
Agudo moderado
Pós-opA
p= 0,78
Agudo severo
Pós-opB
Gráfico 26: Distribuição dos sujeitos grupo controle (GC) pela avaliação do
Pitch de acordo com os graus de severidade, na comparação dos
d
momentos de avaliação: pré-operatório
pré
(pré-op),
op), e cinco meses depois da
cirurgia (pós-opC)
opC) e seus p-valores
p
(pré-op: n= 14; pós-opC: n= 12)
106
Resultados
4.4.2.6. Loudness
Finalizando, a avaliação da loudness nos sujeitos revelou que a maioria foi
considerada como adequado para o ambiente.
A tabela 18 apresenta a distribuição dos indivíduos de cada grupo pela
graduação da avaliação perceptivo-auditiva dos juízes nos quatro momentos.
Tabela 18: Distribuição dos sujeitos pela avaliação do Loudness de acordo com os graus de
severidade, nos quatro momentos de avaliação: pré-operatório (pré-op), uma semana pós-operatório
(pós-opA), cinco semanas depois da cirurgia (pós-opB)e cinco meses depois da cirurgia (pós-opC)
(pré-op: GE n= 8, GC n= 14; pós-opA: GE n= 7, GC n= 12; pós-opB: GE n= 8 e GC n= 13; pós-opC:
GE n= 7 e GC n= 12)
Loudness
Momento Grupos
Pré-op
p= 0,45
Pós-opA
p= 0,22
Pós-opB
p= 0,12
Pós-opC
p= 0,71
Fraco
Fraco
Fraco
Forte
Forte
Forte
Normal
severo moderado discreto
discreto moderado severo
GE
0
0
0
8
0
0
0
GC
0
0
0
13
1
0
0
GE
0
2
0
5
0
0
0
GC
0
0
2
8
2
0
0
GE
0
0
0
8
GC
0
0
0
8
0
2
0
1
0
0
GE
0
0
0
6
1
0
0
GC
0
0
0
10
1
1
0
Não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos. As
comparações entre os momentos de avaliação foram significativas somente ao
comparar-se a avaliação de uma semana e um mês após a cirurgia, na qual o GC
apresentou valores maiores, com p= 0,05.
106
Discussão
5. DISCUSSÃO
107
Discussão
5. DISCUSSÃO
Para o tratamento do edema de Reinke o modo mais relatado é a combinação
de cirurgia e terapia vocal (Freedman et al., 1990; Shiba et al., 1992; Murry et al.,
1999; Raabe et al., 1999; Goswami et al., 2003; Lim et al., 2006; Dursun et al., 2007;
Vukasinovic et al., 2008; Kluch et al., 2009). Contudo, não há consenso a respeito da
terapia vocal nesses casos.
Foi proposta a terapia por quatro a seis semanas, iniciada após uma semana
de repouso vocal absoluto pós-operatório. Para comparação, o grupo controle foi
constituído pelos sujeitos que não compareceram ou não seguiram as orientações. A
amostra foi constituída por mulheres com edema de Reinke submetidas ao
tratamento cirúrgico, de acordo com os critérios de inclusão. A média de idade foi 52
anos, a maioria não completou o Ensino Fundamental e não apresentou adesão ao
tratamento fonoaudiológico.
A maioria das pesquisas realizadas com pacientes com edema de Reinke
também apresentaram amostras com a predominância de mulheres e com idade
média acima dos 40 anos (Yonekawa, 1988; Dursun et al., 2007; Freedman e
Amedee, 1990; Pastuszec et al., 2003; Raabe e Pascher, 1999).
Para avaliação da efetividade da terapia foram utilizados três métodos: a
auto-avaliação do sujeito, a avaliação perceptivo-auditiva da voz e a análise
acústica. Estes métodos têm sido referidos como úteis para este fim e são utilizados
para análise da eficácia tanto da terapia vocal como da fonomicrocrurgia
(Dejonckere et al., 2001; Welham et al., 2003; Speyer et al., 2004; Friedrich et al.,
2005; Ragab et al., 2005; Uloza et al., 2005; Dailey, 2006; Dailey et al., 2007;
Ruotsalainen et al., 2007; Nawka, 2008; Stajner-Katusic et al., 2008).
A técnica cirúrgica utilizada é a mais frequentemente referida como de
melhores resultados, com aspiração do edema e remoção da mucosa redundante,
com reaproximação das bordas (Hirano et al., 1976; Nielsen et al., 1986; Lumpkin et
al., 1987; Lumpkin et al., 1990; Betkowski et al., 1992; Bouchayer et al., 1992;
Milutinovic, 1996a; b; Sant'anna et al., 2000; Kleinsasser, 2001; Pontes et al., 2002;
Zhang et al., 2002; Remacle et al., 2003; Dailey, 2006; Dailey et al., 2007; Dursun et
al., 2007; Sataloff et al., 2007; Wang et al., 2008). Na cirurgia é necessário todo
cuidado para manter a integridade do ligamento vocal e preservar o máximo de
cobertura da prega vocal (Betlejewski et al., 1997; Remacle et al., 1999; Remacle et
108
Discussão
al., 2003; Sataloff et al., 2007; Hoffman et al., 2008; Honda et al., 2010). Essas
precauções ainda não garantem que a onda mucosa seja restaurada, nem tampouco
que a voz seja recuperada, principalmente o pitch.
A proposta terapêutica oferecida foi a combinação da terapia direta e a
indireta, relatada em literatura como a mais eficiente (Ruotsalainen et al., 2007;
Behrman et al., 2008; Nawka, 2008; Rodriguez-Parra et al., 2011). Wang e Huang
(1994) enfatizaram que a terapia pós-operatória deve ter caráter holístico e ser
composta de três métodos: repouso vocal, orientações sobre saúde vocal e terapia
vocal com treinamento.
Nos indivíduos do GE a terapia oferecida foi eclética, com base nas linhas
etiológica e fisiológica, segundo a definição de Stemple et al. (2010). Os objetivos da
terapia vocal devem incluir o trabalho com as alterações que são observadas no
edema de Reinke, que é a mobilização de mucosa de forma organizada, o fluxo
aéreo transglótico e a pressão subglótica (Betkowski et al., 1992; Zeitels et al., 1997;
Goswami et al., 2003; Lim et al., 2006; Cielo et al., 2011).
Em todos os sujeitos foi realizada avaliação e oferecida terapia indireta no
pré-operatório. Esta conduta foi observada em vários outros estudos (Koufman et al.,
1989; Karnell, 1991; Rulnick et al., 1993; Heuer et al., 1997; Sataloff et al., 2007;
Vukasinovic et al., 2008; Van Dinther et al., 2009). A ênfase nas orientações de
controle aos fatores limitantes da melhora da voz também foi realizada como
preconiza a literatura (Sataloff et al., 2007; Xu et al., 2007; Nawka, 2008;
Vukasinovic et al., 2008).
Dailey (2006) discorreu sobre a preparação cirúrgica, com orientações sobre
interrupção do tabagismo e etilismo, controle da rinite, das infecções de vias aéreas
superiores e do refluxo laringofaríngeo, além de certificar-se que a paciente não está
no período pré-menstrual. Na amostra estudada, para ambos os grupos, as
orientações citadas acima foram realizadas, não só antes como depois da cirurgia
(Dailey, 2006; Nawka, 2008; Wan et al., 2008; Kravos et al., 2010). O controle do
uso da voz também foi orientado (Koufman et al., 1989; Ishikawa et al., 2010; Yun et
al., 2007), bem como a hidratação oral e inalatória (Chan et al., 2002; Nawka, 2008;
Vukasinovic et al., 2008; Behlau et al., 2009).
Especificamente nestes sujeitos a orientação de eliminação do tabagismo é
imprescindível, visto que a principal causa do edema de Reinke é o fumo (Nielsen et
109
Discussão
al., 1986; Koufman et al., 1989; Hojslet et al., 1990; Lumpkin et al., 1990; Shiba et
al., 1992; Vecerina-Volic et al., 1997; Murry et al., 1999; Raabe et al., 1999;
Marcotullio, Magliulo, Pietrunti et al., 2002; Goswami et al., 2003; Dailey, 2006; Lim
et al., 2006; Dursun et al., 2007; Sommer et al., 2007; Chung et al., 2009; Hantzakos
et al., 2009; Cikojevic et al., 2010). A interrupção do tabagismo foi uma das
condições utilizadas para inclusão do paciente no grupo estudo, devido a relação
entre o fumo e a lesão tratada.
Em relação ao repouso vocal pós-operatório, embora ainda existam muitas
controvérsias, o período de sete dias de repouso vocal absoluto e o início da terapia
após este são as condutas mais referidas (Rulnick et al., 1993; Milutinovic, 1997;
Murry et al., 1999; Sant'anna et al., 2000; Behrman et al., 2003; Lim et al., 2006;
Dursun et al., 2007; Xu et al., 2007; Durand, 2008; Nawka, 2008; Kluch et al., 2009;
Ishikawa et al., 2010; Portone-Maira et al., 2010).
O número de sessões referidas pela literatura também não é consenso. A
grande maioria dos artigos que descrevem o tempo de terapia após a cirurgia relata
um período maior do que o de seis semanas, utilizado neste trabalho (Wang et al.,
1994; Remacle et al., 1999; Petrovic-Lazic et al., 2011). O período utilizado
obedeceu à prática já realizada rotineiramente. Segundo a experiência clínica, a
média de cinco semanas de terapia fonoaudiológica tem se mostrado suficiente para
obter sucesso no restabelecimento pós-cirúrgico das pregas vocais, além da
adequação e estabilização da qualidade vocal. O resultado do tratamento para o
edema de Reinke é limitado e muitos sujeitos não terão voz normal para idade e
sexo, devido à degeneração do tecido. Houve o cuidado de utilizar grupo controle,
descrever o número de sessões e a percepção do paciente, como ressaltam
Pannbacker (1998) e Stemple et al. (1994).
As técnicas utilizadas também estão de acordo com os objetivos e estratégias
referidos por outros autores (Koufman et al., 1989; Karnell, 1991; Rulnick et al.,
1993; Wang et al., 1994; Remacle et al., 1999; Speyer et al., 2002; Poels et al.,
2003; Ragab et al., 2005; Dailey et al., 2007; Speyer, 2008). A terapia de voz
oferecida no presente estudo teve como objetivos: estabilizar a qualidade vocal,
readequar o padrão vocal para idade e sexo, orientar saúde vocal, favorecer a
cicatrização organizada das pregas vocais, absorver o edema pós-cirúrgico,
melhorar a vascularização e desativar a tratopatia de adaptação.
110
Discussão
A conscientização sobre o problema vocal e os cuidados que devem ser
tomados também foi apontada por Hakkesteegt, Brocaar e Wieringa (2010) como
uma vantagem da fonoterapia. Levantaram a hipótese de que os sujeitos com
indicação de fonocirurgia mostram-se mais conscientes após a intervenção, pela
necessidade do cuidado ou pelo impacto causado. O paciente deve estar ciente das
limitações do tratamento e a necessidade de sua participação no processo (Sataloff
et al., 2007). Por isso a importância de avaliar o impacto vocal, a qualidade de vida e
as expectativas do paciente (Murry et al., 1999; Murry et al., 2000; Siupsinskiene,
2002; Dailey, 2006; Stajner-Katusic et al., 2008).
A terapia de voz não se restringe a exercícios ou “proibições”. Ela tem como
objetivo restaurar a voz, para a funcionalidade da comunicação oral na vida pessoal
e ocupacional (Ramig et al., 1998; Carding, 2000; Colton et al., 2006; Morsomme, et
al., 2010). A dificuldade observada na realização das mudanças de comportamento
orientadas durante a terapia fonoaudiológica também foi descrita por vários autores
(Koufman et al., 1989; Murry et al., 1999; Casper et al., 2000; Buck et al., 2007;
Petrovic-Lazic et al., 2011; Rousseau et al., 2011).
A maioria dos participantes desse estudo não apresentou adesão ao
tratamento fonoaudiológico, como no trabalho de Hapner et al. (2009), sendo
incluídos no grupo controle. A este fato pode ser atribuída a necessidade de
restringir as estratégias terapêuticas, visto que a fonoterapia deveria obedecer aos
critérios metodológicos propostos. Vários autores acreditam que a terapia deve ser
adaptada ao paciente, considerando as individualidades (Stemple, 2010; VerdoliniMarston et al., 1995; Mackenzie et al., 2001).
Casper e Murry (2000) citam vários elementos para o sucesso da terapia
vocal, assim como Koufman e Blalock (1989) e Morsomme et al. (2010). A realização
dos exercícios na dosagem correta é um dos desafios (Ellis et al., 2011) e a
interrupção do tabagismo é uma das modificações mais difíceis (Van Leer et al.,
2008; Peters et al., 2009), ou seja, a colaboração do paciente é essencial.
Van Leer et al. (2008) citam três pontos importantes para que haja adesão à
terapia vocal: adequar a intervenção não só ao objetivo, mas também ao paciente,
modificar a estratégia caso a utilizada não seja eficiente segundo a avaliação usual
do clínico e oferecer suporte ao paciente após o fim do processo terapêutico para
manutenção das mudanças atingidas.
111
Discussão
Devem ser consideradas as limitações sócio-econômicas, pela necessidade
de comparecimento às sessões semanais. A amostra foi composta de indivíduos de
vários locais, inclusive de cidades diferentes. Alguns eram trabalhadores autônomos,
que não se beneficiam das declarações de comparecimento ou atestados médicos e
tem prejuízos econômicos com o absenteísmo no trabalho. Portone et al. (2008)
referem que para analisar a adesão à terapia deve ser considerado custo ao
paciente.
Também é importante relacionar a adesão do tratamento às queixas
apresentadas pelos sujeitos e o impacto gerado pela qualidade vocal (Murry et al.,
2000; Johns et al., 2004; Sommer et al., 2007; Stajner-Katusic et al., 2008). Como o
edema de Reinke é causado pelo cigarro, foi observado durante as avaliações que
muitos sujeitos tinham como maior preocupação a possibilidade do câncer, como
relatado por vários autores (Sataloff et al., 2007; Nawka, 2008; Van Leer et al.,
2008). Ao saber no retorno médico que a patologia realmente se tratava de uma
lesão benigna, alguns não compareceram em nenhum dos atendimentos
fonoaudiológicos.
Li et al. (2009) observaram relação entre a idade e o nível de escolaridade
com o impacto vocal. Portone et al. (2008) não observaram relação entre sexo e
idade com o comparecimento à avaliação fonoaudiológica de voz. Hapner et al.
(2009) não identificaram relação entre sexo, idade, raça, VHI, CAPE-V ou
diagnóstico com o abandono da terapia vocal. Observou-se que o grupo estudo,
composto de sujeitos com adesão ao tratamento e com maiores queixas vocais
apresenta média de idade mais elevada. Na composição dos dois grupos, apesar de
não existir resultados estatísticos que indiquem relação entre escolaridade e adesão
notou-se que os indivíduos que não seguiram às orientações, apresentavam menor
nível de escolaridade.
Como o objetivo do estudo foi verificar a evolução e os ganhos obtidos com o
tratamento fonoaudiológico após a cirurgia, optou-se por comparar as mudanças
obtidas entre as situações pré e pós período de terapia, isolando-se as modificações
decorrentes da cirurgia, também entre as situações antes e depois do tratamento
como um todo.
Após a análise do questionário de sintomatologia vocal utilizado para avaliar a
auto-percepção do participante, notou-se que antes do tratamento todos os sujeitos
112
Discussão
apresentaram, em diferentes níveis, queixas de voz mais grave do que os demais
sujeitos do mesmo sexo e faixa etária e rouquidão. Estas queixas são compatíveis
com a lesão (Vecerina-Volic et al., 1997; Martins et al., 2009; Cielo et al., 2011).
Outros sintomas relatados pela maioria dos sujeitos antes do tratamento,
foram a sensação de falhas na voz, garganta seca, fadiga vocal, redução do
loudness, dificuldades à fonação, necessidade de esforço para emissão da voz, e
necessidade de pigarrear ou tossir para fonação em forte intensidade; em ordem
decrescente de importância. O GE pontuou com maiores valores a perguntas
relacionadas aos sintomas físicos de fadiga vocal.
Van Dinther et al. (2008) também observaram melhora dos sintomas referidos
depois da fonomicrocirurgia na auto-avaliação dos sujeitos, assim como Cheng e
Woo (2010), que referiram que os domínios físico, emocional e o escore total do VHI
se mostraram melhores no pós-operatório de lesões benignas e ressaltam a
importância da voz na qualidade de vida e o impacto das disfonias, principalmente
nos profissionais da voz.
Yonekawa (1988), ao descrever uma das classificações mais utilizadas para o
edema de Reinke, caracterizou seu grupo de sujeitos com edema de Reinke tipo III
como maioria de mulheres acima dos 40 anos. Todos apresentaram queixa de
rouquidão e nove com queixa de dispnéia.
Buck et al. (2007) referiram que a maioria dos pacientes com disfonia não
demonstraram forte percepção sobre as causas, consequências ou a duração da
disfonia. Aqueles com disfonia funcional relataram maiores consequências, menor
percepção de controle e aumento da ansiedade quando comparados a pacientes
com disfonia orgânica.
Morsomme et al. (2010) notaram que os pacientes mais conscientes de seu
estado vocal apresentavam maior adesão ao tratamento, cumprindo as orientações
e fazendo os exercícios. No presente estudo, da mesma forma, o GE atribuiu valores
maiores para 8 das 13 questões na avaliação sete dias após a cirurgia. É possível
notar que as respostas que mostraram maior diferença significativa estão
relacionadas a sintomas táteis-cinestésicos, como dor e fadiga. Sugere-se que os
sintomas físicos sejam mais valorizados pelos pacientes do que a qualidade vocal
ou que os indivíduos não tenham adequada percepção de sua própria voz.
113
Discussão
Depois de cinco meses de cirurgia os sujeitos que cumpriram o que foi
proposto na terapia vocal relataram melhora significativa do pitch grave, o que não
ocorreu com o GC. Esta é a queixa mais característica do edema de Reinke e a
fonoterapia mostrou-se efetiva na melhora deste parâmetro, não apenas de acordo
com os sujeitos, mas também observada nas análises acústica e perceptivo-auditiva.
Acredita-se que o reaparecimento desta queixa no GC pode indicar presença de
recidiva da lesão, pela não realização dos exercícios e, principalmente, pela
manutenção do tabagismo, fato também notado por Hojslet et al. (1990).
No estudo de Dursun et al. (2007) não foi encontrada recorrência em nenhum
paciente um ano após a cirurgia e não foi observada fibrose cicatricial no pósoperatório, com melhora dos valores da escala GRBAS. Em contrapartida, Lumpkin
et al. (1990) observaram recidiva em dois a três anos nos pacientes que mantiveram
o tabagismo e o abuso vocal no pós-operatório.
Além dos sintomas físicos, após o período referente à fonoterapia, foi
observada melhora significativa das queixas de quebra de sonoridade no GE,
também indicada pela análise acústica e perceptivo-auditiva. Acredita-se na
efetividade da terapia neste grupo estudado quanto ao objetivo de promover melhora
da mobilização de mucosa e coaptação glótica.
O único sintoma mais relatado pelo GE comparado ao GC no quinto mês de
pós-operatório foi quanto à necessidade de pigarrear/tossir para fonação em forte
intensidade. É possível que seja pelas constantes orientações de eliminação do
abuso vocal feitas em terapia.
As queixas de dificuldade para falar e necessidade de esforço para fonação
reduziram em ambos os grupos após a cirurgia, permitindo a hipótese de que estes
sintomas sejam causados exclusivamente pelo aumento de massa das pregas
vocais, embora não sejam relatados com frequência.
A fonomicrocirurgia como tratamento para o edema de Reinke foi efetiva para
redução dos sinais e sintomas nos participantes deste estudo já com um mês de
pós-operatório, como relatado também por Durand (2008). Observou-se, porém, que
os sujeitos que realizaram a fonoterapia auxiliar ao procedimento se mostraram mais
satisfeitos a curto e médio prazo, principalmente com a qualidade vocal,
provavelmente
devido
ao
anatomofisiológicas da laringe.
restabelecimento
mais
rápido
das
condições
114
Discussão
O TMF é uma medida que indica, entre outros elementos, a eficiência do
fechamento glótico. Este, por sua vez, é um dos itens trabalhados na terapia vocal.
Alguns autores utilizaram este parâmetro para avaliar os resultados do tratamento
cirúrgico da laringe e não observaram diferenças significativas (Woo, 1994; Cheng,
Woo, 2010). Lim et al. (2006) relataram aumento significativo do TMF após a cirurgia
de edema de Reinke, assim como Goksel e Topaloglu (2009).
No grupo que realizou apenas a cirurgia não foi notada diferença do TMF,
porém o GE apresentou melhora significativa após cinco meses de cirurgia. Este
resultado sinaliza o cumprimento de um dos objetivos da terapia, de maximização da
coaptação glótica, com resistência.
Quanto aos parâmetros acústicos, muito utilizados em estudos sobre eficácia
do tratamento das disfonias, não há consenso em relação à sua contribuição,
observando-se resultados muitos distintos na literatura (Vukasinovic et al., 2008;
Toran et al., 2011). A limitação mais relatada é o fato de que os programas
existentes não oferecem uma análise fidedigna para as vozes extremamente
alteradas, consideradas sinais tipo 4, segundo a proposta de Titze (1995). Por este
motivo, optou-se por não realizar análise acústica destas vozes neste trabalho. Os
sujeitos não foram excluídos, pois são os que apresentaram maior queixa e
expressa
indicação
cirúrgica
e,
consequentemente,
esperava-se
melhora
significativa da voz após o tratamento. Para análise das vozes com alteração severa,
somente a avaliação perceptivo-auditiva foi realizada.
As medidas acústicas mais utilizadas são o Jitter, o Shimmer e o NHR.
Contudo, devem ser complementares à avaliação perceptivo-auditiva (Carding,
2004).
Giovani et al. (1999) citam a importância do uso dos parâmetros Jitter e
Shimmer na avaliação vocal nos casos cirúrgicos, porém não observaram mudanças
significativas após o tratamento. Os autores analisaram 27 pacientes utilizando
análise acústica e perceptivo-auditiva, chamada de gold standart, porém apenas a
última mostrou melhora.
Uloza et al. (2005) observaram diferença significante nos parâmetros Jitter,
Shimmer e NNE com duas semanas de pós-operatório em casos de nódulos e
pólipos, sendo a última patologia com melhor resultado. Não foi observada mudança
na F0.
115
Discussão
A F0 é o parâmetro que está relacionado ao sintoma mais relevante do
edema de Reinke, a voz grave (Bennett et al., 1987; Milutinovic, 1997; VecerinaVolic et al., 1997). Este parâmetro foi mensurado e comparado por vários autores
para verificar a efetividade do tratamento. Alguns não observaram diferença
significativa (Cheng, Woo, 2010; Goksel, Topaloglu, 2009), enquanto outros notaram
melhora (Yonekawa, 1988; Lim et al., 2006, Dursun et al., 2007; Uloza et al., 1999;
Honda et al., 2010).
Murry et al. (1999) também observaram aumento da F0 no pós-operatório
recente (uma semana) e pequeno decréscimo após quatro semanas. Wan e Huang
(2008) verificaram redução da F0 e aumento nos parâmetros de Jitter, NNE e CQ
num grupo de homens tabagistas e etilistas quando comparados a um grupo de
homens com hábitos saudáveis.
De acordo com Lim et al. (2006), apesar do conhecimento a respeito das
muitas modificações causadas pelo edema de Reinke, os resultados pós-cirúrgicos
ainda são controversos. Eles observaram relação entre o G e o R da escala GRBAS
com os valores de Jitter e HNR.
No indivíduo com edema de Reinke observa-se alteração no valor de
Shimmer, indicando rouquidão e soprosidade. Segundo Lim et al. (2006) este é um
parâmetro sensível às mudanças após o tratamento. Vários estudos relataram
melhora do Shimmer após o tratamento (Yonekawa, 1988; Goksel, Topaloglu, 2009;
Uloza et al., 1999; Dursun et al., 2007; Honda et al., 2010). No entanto, Cheng e
Woo (2010) e Giovanni et al. (1999) não observaram diferença deste parâmetro.
Apesar dos sujeitos do GE relatarem adesão às orientações feitas para
cuidados no período de pós-operatório imediato, foi observado que estes
apresentaram valores de Shimmer – APQ piores em relação ao GC. O mesmo
ocorreu na situação de pós-operatório tardio. Isso pode ter ocorrido pelo fato de que
antes da cirurgia os pacientes do GE já apresentavam valores maiores para este
parâmetro. Porém, após cinco meses de cirurgia, os sujeitos que apresentaram
adesão ao tratamento mostraram melhores resultados para APQ, quando
comparados ao pré-operatório.
Foi possível notar que a média do ATRI, parâmetro relacionado à
instabilidade e tremor, no GC estava dentro da normalidade no pré-operatório e
piorou progressivamente após a cirurgia, recuperando-se apenas depois de cinco
116
Discussão
meses do procedimento. No GE ocorreu o oposto, com valores piores antes do
tratamento, mas com melhora gradual. Embora ambos os grupos mostrassem
valores dentro da normalidade no pós-operatório tardio, as modificações observadas
ao longo das avaliações no grupo que apresentou adesão podem demonstrar a
eficácia da terapia no aumento da estabilidade vocal.
O valor de DSH reduziu para zero no GC nas avaliações após um e cinco
meses de cirurgia, enquanto no GE puderam ser observados valores acima da
normalidade. Isso ocorreu pela alteração presente em apenas um sujeito, que
desviou valor da média. Nos demais indivíduos, porém, também não foi observada
presença de DSH. Após o período de pós-operatório imediato o GC apresentou
valores melhores do que o GE. Acredita-se que devido ao repouso vocal a
eliminação dos subharmônicos seja mais lenta. Como este, vários parâmetros
acústicos citados acima se mostraram piores no grupo que fez repouso vocal,
quando analisados imediatamente após o fim do repouso. Por isso mostra-se
necessária a fonoterapia adjuvante à cirurgia, não somente o repouso vocal, visto
que todos estes parâmetros melhoraram nas demais avaliações.
As queixas de quebra de sonoridade, notadas na avaliação da autopercepção, são compatíveis com os achados da análise acústica, no parâmetro
DUV, para o GE; no qual houve melhora significativa após a fonoterapia, apesar de
este grupo ter apresentado valores piores do que o GC pré-tratamento. Embora o
GC tenha relatado melhora deste sinal ao longo do tempo, a análise acústica não
mostrou esta evolução. Isto reforça a idéia de que a dificuldade na auto-percepção
da voz influencia na adesão ao tratamento. Outro parâmetro que faz a mesma
relação é o DVB, porém este não mostrou mudanças relevantes.
O valor de Jitter, correspondente à perturbação da frequência, também está
relacionado a sinais importantes, de rouquidão e instabilidade. Após o tratamento do
edema de Reinke foi referida tanto a manutenção dos valores (Giovanni et al., 1999;
Cheng, Woo, 2010), como sua melhora significativa (Yonekawa, 1988; Dursun et al.,
2007; Goksel, Topaloglu, 2009; Uloza et al., 1999; Honda et al., 2010).
As medidas de ruído são muito importantes na avaliação acústica da voz.
Cheng e Woo (2010) não obtiveram melhora do NHR após o tratamento. Ao
contrário, Dursun et al., (2007) relataram melhora significativa deste parâmetro e Lim
et al., (2006) melhora do HNR, indicado pelos autores como sensível.
117
Discussão
Petrovic-Lazic et al. (2009) observaram diferença significativa nos parâmetros
STD, PER, JITA, JITT, RAP, vF0, ShdB, SHIM, APQ, VTI, SPI após a terapia de voz
para nódulos vocais.
Os valores dos parâmetros Fatr, ATRI e DUV no pré-operatório foram piores
para o GE, assim como as queixas dos sujeitos relacionadas à fadiga vocal,
refletidas na escala de auto-percepção. Ao mesmo tempo estes parâmetros
acompanharam a melhora observada nas avaliações posteriores. Os valores de
PFR, PPQ, VF0, APQ e DUV também foram piores no GE na avaliação com uma
semana depois da cirurgia, assim como a maioria das perguntas sobre
sintomatologia vocal. Isso sugere relação entre eles e que a instabilidade e fadiga
vocal repercutida na auto-avaliação e análise acústica sejam indicadores de adesão
ao tratamento, pelo impacto causado.
Na comparação entre o período correspondente a fonoterapia o GC não
apresentou diferença significativa para nenhum parâmetro na avaliação pósoperatória tardia. Contudo, no GE os parâmetros PFR, PPQ, vF0, APQ e DUV se
mostraram significativamente menores após a terapia vocal, expressando a
efetividade da terapia vocal, com a redução da rouquidão e instabilidade da voz.
A análise acústica mostrou-se eficiente para avaliação dos sujeitos
estudados. Para a seleção dos parâmetros deve ser considerado o resultado que
deseja ser avaliado e as condições do tipo de sinal analisado, pois as vozes
extremamente alteradas, não apresentam valores confiáveis. A gravação das vozes
também deve ser cuidadosa, para que a amostra seja hábil para análise. Na
avaliação do edema de Reinke todos os parâmetros utilizados se mostraram úteis
para complementar tanto a sintomatologia vocal referida quanto a avaliação
perceptivo-auditiva. Os principais parâmetros foram F0, APQ, NHR, DUV, DSH,
PFR, PPQ e Fatr.
A avaliação perceptivo-auditiva é considerada a mais relevante de todos os
métodos de avaliação da voz (Giovanni, et al., 1999; Cheng et al., 2010). Foi
utilizada a escala GIRBAS, assim como em muitos estudos semelhantes.
Apenas um, dos 22 sujeitos da pesquisa, apresentou grau geral de disfonia
classificado com discreto e nenhum apresentou voz normal. Como todos os
indivíduos apresentavam edema de Reinke bilateral, com graus 2 e 3 da
classificação de Yonekawa (1988), pode-se dizer que a severidade da lesão estava
118
Discussão
relacionada ao grau de alteração vocal, como já está descrito em outros trabalhos,
apesar de não ter sido correlacionada a avaliação vocal com a laringoestroboscópica
(Shiba et al., 1992; Sulica, 2005; Lim et al., 2006; Dursun et al., 2007). Szkielkowska
et al. (2008) relacionaram os resultados pós-operatórios com a severidade das
lesões prévias.
Em ambos os grupos a avaliação perceptivo-auditiva indicou melhora da
qualidade vocal. Ao final do tratamento, porém, o GE apresentou melhores valores
para os parâmetros rugosidade e pitch, em relação ao GC. O grau geral da disfonia
e a soprosidade melhoraram significativamente em ambos os grupos, tanto na
comparação entre uma semana de pós-operatório com um mês, como na
comparação entre o antes com cinco meses após a cirurgia.
Vários autores também relataram melhora das vozes após fonomicrocirurgia
para edema de Reinke utilizando a escala GRBAS (Fira et al. ,2006; Giovanni et al.,
1999; Yonekawa, 1988; Uloza et al., 2005; Honda et al., 2010).
Siupsinskiene (2002) avaliou pacientes submetidos a fonocirurgia, sendo 18
com edema de Reinke. Na avaliação realizada sete dias após a cirurgia observou-se
melhora do grau geral para zero em 13,8% dos pacientes. A avaliação realizada
cerca de seis semanas após evidenciou que 63,8% obtiveram grau geral zero.
Também observou-se redução do grau geral da disfonia nos sujeitos, porém
apenas 16,67% obtiveram grau geral zero após cinco meses de cirurgia, sendo que
nenhum indivíduo do GE apresentou grau severo.
Nielsen, Hojslet e Karlsmose (1986) avaliaram 111 pacientes após oito anos
de cirurgia de edema de Reinke e apenas 19% apresentaram voz normal depois
deste período. Do total, 58% tiveram recidivas. O autor atribuiu este achado à
manutenção do tabagismo e do abuso vocal. Também foi observado que no GC, que
manteve o tabagismo, os achados da avaliação perceptivo-auditiva cinco meses
após a cirurgia foram piores comparados aos que fizeram terapia e cessaram o
tabagismo.
O parâmetro rugosidade foi o que apresentou melhor resultado com a
fonoterapia. Ele indica rouquidão e pode ser relacionado com as medidas de ruído.
O pitch é, sem dúvida, o parâmetro mais característico do edema de Reinke.
Os achados não foram diferentes, observado-se pitch grave para idade e sexo nas
avaliações. Houve melhora deste parâmetro nos dois grupos, mas o GE se destacou
119
Discussão
nas três avaliações pós-operatórias, tornando-se este talvez o melhor ganho com a
terapia fonoaudiológica nesses casos.
Mesmo após um mês de cirurgia foi possível notar que a plasticidade vocal,
segundo Dejonckere e Lebacq (2001), foi evidente nos sujeitos do GE, em todas as
avaliações, quando comparados ao GC. O mesmo foi referido por Behrman et al.
(2008).
A voz dos participantes mostrou-se melhor na última avaliação, com cinco
meses de cirurgia, sugerindo um tempo prolongado de recuperação. Zhang et al.
(2002) relataram três meses para restauração da voz, assim como Xu et al. (2004) e
Durand (2008). Os estudos feitos com pregas vocais de animais sugerem um
período de até seis meses para recuperação (Thibeault, 2005; Nawka, 2008). A
continuidade da melhora da qualidade vocal após o término da fonoterapia também
foi relatada por Speyer et al. (2003), em pacientes que realizaram só a terapia vocal,
sem cirurgia.
As alterações relatadas como provocadas pelo edema de Reinke são:
espessamento
e
decomposição
da
membrana
basal,
edema
do
córion,
espessamento das paredes e congestão dos vasos, fibrose, presença de áreas
isoladas de edema e eritrócitos extravasculares, junções intercelulares soltas e
alargamento dos espaços intercelulares, perda da estrutura flexível que mantém a
uniformidade da lâmina própria, causada pelo desarranjo das fibras de colágeno,
células endoteliais vasculares alteradas, vasos linfáticos com membrana basal
incompleta, células de revestimento parietal com características de fibroblastos, fluxo
de sangue multidirecional e descontínuo em vasos vizinhos, excessiva produção de
matriz extracelular e maior atividade metabólica das células epiteliais e estromais
(Tillmann et al., 1995; Dikkers, Nikkels, 1995; Gray et al., 1995; Remacle et al., 1996;
Pastuszek et al., 2003; Volic et al., 2004; Jovanovic et al., 2007). Todas essas
modificações promovem a aperiodicidade de vibração das pregas vocais,
provocando a disfonia (Milutinovic, 1997). Grande parte destas alterações pode ser
trabalhada na terapia vocal. Esta aperiodicidade foi revelada em ambos os grupos
pela auto-avaliação dos sujeitos e pelas análises acústica e perceptivo-auditiva da
voz, apesar de não se avaliar a laringoestroboscopia.
Ao analisar os três métodos utilizados para avaliar o tratamento, é possível
verificar que os sujeitos com edema de Reinke apresentaram queixas de sintomas
120
Discussão
vocais e físicos, que foram evidentes nas avaliações acústica computadorizada e
perceptivo-auditiva e o tratamento cirúrgico proporcionou melhora que podem ser
observadas em todas as avaliações; contudo, a terapia vocal complementar
ofereceu resultados ainda melhores nas três esferas, quando comparado ao grupo
que seguiu às orientações e realizou treinamento.
A rouquidão e o pitch grave relatados pelos sujeitos e observados nas
avaliações acústica e perceptivo-auditiva, corroboram com a literatura como sendo
os mais característicos desta patologia e foram os parâmetros de melhor resultado
no GE analisando todas as avaliações. Isso sugere que o tratamento mais eficaz
para casos avançados de edema de Reinke seja a fonomicrocirurgia associada à
fonoterapia pós-operatória, baseada nas orientações sobre saúde vocal e
modificação do comportamento e treinamento vocal.
O impacto causado pelas alterações vocais pode refletir em várias áreas na
vida do disfônico. Nos indivíduos com edema de Reinke pode ocorrer o impacto
pessoal, com sintomas como rouquidão, dispnéia, fadiga vocal, odinofonia ou
dificuldade para falar. A queixa de pitch grave traz não só incômodo ao sujeito, mas
também nas relações pessoais, visto que frequentemente descaracteriza seu
gênero. Além dos aspectos pessoais e sociais, as alterações causadas pelo edema
de Reinke também se refletem no âmbito profissional, podendo inclusive causar
prejuízos econômicos. Frente a todas estas alterações, a fonoterapia complementar
a fonomicrocirurgia para tratamento do edema de Reinke é muito importante, pois
reabilita a voz e mostrou-se eficaz para reduzir ou eliminar o impacto causado pela
lesão, o que não ocorreu nos casos de cirurgia exclusiva.
Os fatores de adesão ao tratamento foram identificados com base na prática
clínica. Acredita-se que a amostra utilizada tenha características exclusivas,
principalmente pelo fato da clientela ser oriunda do Sistema Único de Saúde, num
hospital referência na região, constituída por uma maioria de indivíduos com baixa
escolaridade, nível sócio-econômico médio e baixo e, alguns, moradores de outras
cidades. Apesar disso, os fatores limitantes descritos são cotidianos do
fonoaudiólogo especialista em Voz e podem ser considerados em qualquer terapia
vocal.
A descrição do tratamento oferecido contribui não só para a compreensão do
desenho metodológico, mas também para a prática fonoaudiológica, contribuindo
121
Discussão
com a experiência clínica e a possibilidade de indicadores para sucesso terapêutico
e inclusão do fonoaudiólogo nas equipes de cirurgia laríngea.
Os critérios de inclusão e exclusão proporcionam homogeneidade da
amostra, porém limitam o seu tamanho, impedindo algumas análises. Sugere-se
para pesquisas futuras o aumento do número de sujeitos, para permitir a formação
de novos grupos considerando-se os critérios de adesão, como por exemplo, o
tabagismo e a realização dos exercícios.
Também é sugerida a comparação entre métodos de terapia fonoaudiológica
no pós-operatório e a avaliação da eficácia no tratamento após a cirurgia de outras
lesões, visto que as alterações serão diferentes.
A proposta terapêutica mostrou-se eficaz de acordo com os critérios utilizados
para análise, não só pelo sucesso em cumprir os objetivos selecionados, mas
também pela satisfação do indivíduo com o resultado obtido.
122
Conclusão
6. CONCLUSÃO
123
Conclusão
6. CONCLUSÃO
Conclui-se que a terapia fonoaudiológica após microcirurgia de laringe em
mulheres com edema de Reinke se mostrou eficaz no grupo estudado, segundo as
avaliações:
•
da auto-percepção de sinais e sintomas vocais dos sujeitos, com redução das
queixas, principalmente de rouquidão, falhas na voz, voz grave e fadiga vocal;
•
dos parâmetros acústicos, com aumento da F0 e redução das medidas de APQ,
NHR, DUV, DSH, PFR, PPQ e Fatr;
•
das medidas perceptivo-auditivas da voz, com aumento do tempo máximo de
fonação e melhora de todos os parâmetros, principalmente redução da
rugosidade e aumento do pitch.
124
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Bloch P. Você quer falar melhor? Rio de Janeiro: Bloch; 1977.
Behlau M, Org. Voz: O livro do especialista. v.2. Rio de Janeiro: Revinter; 2005. Cap.
13, Aperfeiçoamento vocal e tratamento fonoaudiológico das disfonias; p. 409-528.
Cohen, J. A coefficient of agreement for nominal scales. Educational and
Psychological Measurement. 1960; 20:37-46
Dejonckere PH, Remacle M, Fresnel-Elbaz E, Woisard V, Crevier-Buchman L, Millet
B. Differentiated perceptual evaluation of pathological voice quality: reliability and
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Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data.
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Morrison MD, Rammage LA. Muscle misuse voice disorders: description and
classification. Acta Otolaryngol. 1993;113(3):428–34.
Titze IR. Workshop on acoustic voice analysis: Summary statement. National Center
for Voice and Speech; 1994 Feb 17-18; Denver, CO, EUA. Denver; 1995. p. 36.
Tooth LR, Ottenbacher KJ. The k Statistic in Rehabilitation Research: An
Examination [Special Communication]. Arch Phys Med Rehabil. 2004 Aug;85:1371-6.
136
Anexos
9. ANEXOS
137
Anexos
ANEXO 1
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA
DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
DEPARTAMENTO DE OFTALMOLOGIA, OTORRINOLARINGOLOGIA E
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
Ribeirão Preto, ....../....../...............
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Titulo do estudo: FONOTERAPIA APÓS FONOMICROCIRURGIA DE LARINGE:
ANÁLISE COMPARATIVA DA EFICÁCIA
Pesquisadora responsável: Fernanda Maria de Oliveira
Orientador: Prof. Dr. Hilton M. Alves Ricz
Local de contato: Ambulatório de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP. Av. Bandeirantes, 3900
– Ribeirão Preto. Fone: (16) 36022353.
NOME DO PACIENTE: _______________________________________________
Registro HCRP nº.: ____________________
Endereço: ________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Telefone: (
)______-_____________
O senhor(a) está convidado(a) a participar do estudo científico que poderá
aumentar os conhecimentos sobre a voz no pós-operatório de laringe, podendo
contribuir, no futuro, para melhorar a reabilitação destes indivíduos.
DO QUE SE TRATA O ESTUDO?
Para falar, utilizamos as pregas vocais, que se encontram na laringe
(garganta). O som da voz é produzido por meio da vibração e fechamento das
pregas vocais, que ocorre pela passagem do ar que vem dos pulmões.
Quando o indivíduo é submetido a uma cirurgia na prega vocal devido a uma
lesão benigna (pólipos, nódulos, cistos ou edema de Reinke), a prega vocal
138
Anexos
apresentará uma cicatriz. Para diminuir os efeitos dessa cicatriz, o senhor(a) deverá
seguir algumas orientações no período após a cirurgia, especialmente o repouso da
voz, que significa não falar de forma alguma; e a realização dos exercícios propostos
pelo fonoaudiólogo nos atendimentos.
O objetivo desse estudo é avaliar a voz por meio de gravações e exames de
endoscopia da garganta (videolaringoestroboscopia) e relacionar o que foi
encontrado com o que o senhor(a) sente a respeito da sua voz.
COMO SERÁ REALIZADO O ESTUDO?
Para avaliar o comportamento da laringe e a qualidade da voz após a cirurgia
serão realizados alguns exames: a videolaringoestroboscopia, a análise da voz feita
pelo fonoaudiólogo (avaliação perceptivo-auditiva) e pelo computador (análise
acústica computadorizada). Também será aplicado um questionário, no qual o(a)
senhor(a) responderá algumas perguntas sobre como está sua voz e sobre seu bem
estar.
Antes da cirurgia será feita a videolaringoestroboscopia, a gravação e análise
da voz e o(a) senhor(a) responderá um questionário sobre seus sintomas. Quatro
dias após a cirurgia será feita a gravação da voz no computador. Uma semana após
a cirurgia será feita a videolaringoestroboscopia, a análise da voz com gravação e
nova aplicação do questionário, repetindo-se estes procedimentos um mês após.
A endoscopia da garganta (videolaringoestroboscopia) será realizada com
o(a) senhor(a) sentado(a), com a boca aberta e a língua para fora. Se necessário,
o(a) senhor(a) receberá anestesia na garganta, em forma de spray oral. O
endoscópio será introduzido na garganta para a análise durante a respiração. Será
solicitado ao senhor(a) a emissão das vogais “i” e “e”.
A análise da voz (perceptiva- auditiva), será realizada a partir da gravação da
sua voz durante a emissão das vogais “a”, “i” e “u” e contagem de 1 a 10, utilizando
um microfone junto ao gravador e a gravação será feita dentro de uma sala sem
ruído.
A análise da sua voz pelo computador (acústica computadorizada) será
realizada por um programa de computador durante a emissão da vogal “a”, também
com microfone em uma sala com isolamento do som.
139
Anexos
OS EXAMES SÃO DESCONFORTÁVEIS OU TRAZEM ALGUM RISCO?
A videolaringoestroboscopia pode trazer um pequeno desconforto podendo
causar enjôo (náuseas). Se isso ocorrer o(a) senhor(a) receberá anestesia da
garganta em forma de spray.
Para a realização do exame não é exigido jejum ou qualquer outro cuidado.
Não haverá também quaisquer despesas para o(a) senhor(a).
O QUE ACONTECE COM QUEM NÃO PARTICIPA DO ESTUDO?
Nada. O seguimento e os retornos do(a) senhor(a) serão realizados
independentemente da participação na Pesquisa Científica e este fato não
influenciará de modo algum no tipo de tratamento ao qual o(a) senhor(a) tem direito.
O acompanhamento ambulatorial se dará das maneiras corriqueiras no Ambulatório
de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas
da Fac. de Medicina de Ribeirão Preto, independentemente da participação ou não
na pesquisa.
COMO SÃO OS ATENDIMENTOS FONOAUDIOLÓGICOS?
Os atendimentos agendados para o pré e pós-operatório serão feitos por
um(a) fonoaudiólogo(a), semanalmente. A duração de cada atendimento é de 30
minutos. Em cada sessão serão orientados exercícios para serem feitos durante as
semanas de pós-operatório. O objetivo destes exercícios é melhorar a qualidade da
voz.
E SE NÃO FOR POSSÍVEL VIR AOS ATENDIMENTOS FONOAUDIOLÓGICOS
PÓS-OPERATÓRIOS?
Caso você não possa comparecer aos atendimentos fonoaudiológicos no pósoperatório, não haverá nenhuma mudança em seus retornos médicos. Será feita a
avaliação da voz, o exame médico e sua voz será gravada no pré-operatório, uma
semana após a cirurgia e um mês após, mesmo não comparecendo aos
atendimentos com o fonoaudiólogo.
Após um mês de cirurgia, caso o(a) senhor(a) estiver interessado, será
encaminhado para ser atendido semanalmente pelo fonoaudiólogo em outro
momento.
140
Anexos
UMA VEZ PARTICIPANDO DO ESTUDO É POSSÍVEL DESISTIR?
Sim. Será mantido total sigilo sobre a identidade dos participantes e em
qualquer momento o mesmo poderá desistir que estes dados sejam utilizados na
presente pesquisa, sem quaisquer despesas ou interferências no tratamento da
doença deste participante.
Por último, caso se sinta lesado você tem o direito de solicitar indenização,
conforme legislação vigente, embora não esteja prevista indenizações. Qualquer
questionamento a respeito do estudo, antes ou durante a realização dele, será
esclarecido ao participante.
Em caso de dúvidas ou problemas com a pesquisa você pode procurar a
pesquisadora responsável, a fonoaudióloga Fernanda Maria de Oliveira, no Setor de
Fonoaudiologia do Hospital das Clínicas da Fac. de Medicina de Ribeirão PretoUSP, ou pelo telefone (16) 36022395.
________________________
PARTICIPANTE DA PESQUISA
___________________
Fga. Fernanda Maria de Oliveira
CRFa 15604
141
Anexos
ANEXO 2
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO
PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
DEPARTAMENTO DE OFTALMOLOGIA, OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA DE
CABEÇA E PESCOÇO
FONOAUDIOLOGIA
Escala Visual Analógica - Análise do esforço e sintomatologia vocal
Perguntas:
1- Você AGORA acha que está rouco? ( ) sim
( ) não [equivale ao zero]
Quanto? ______________________________________
Como perguntar: Agora, você acha que está rouco? Neste extremo seria o máximo de sua
rouquidão, e do outro, seria NADA de rouquidão.
2- Sua garganta AGORA está seca?
( ) sim
( ) não [equivale ao zero]
Quanto? ______________________________________
Como perguntar: AGORA, você acha que sua garganta está seca? Neste extremo seria o
máximo de secura na garganta, e do outro, seria NADA de secura.
3- AGORA há quebras na sua voz, ou seja, ela falha? ( ) sim
( ) não [equivale ao zero]
Quanto? ______________________________________
Como pergunta: AGORA, você acha que sua voz falha? Neste extremo seria o máximo da
quantidade de falhas de, e do outro, seria NADA de falhas.
4- AGORA sua garganta dói? ( ) sim
( ) não [equivale ao zero]
Quanto? _______________________________________
Como perguntar: AGORA, você acha que sua garganta dói? Neste extremo seria o máximo de
dor, e do outro, seria NADA de dor.
5- AGORA está difícil para falar? ( ) sim
( ) não [equivale ao zero]
Quanto? ______________________________________
Como perguntar: AGORA “ Neste momento, você acha que está difícil para falar? Neste extremo
seria o máximo da dificuldade para falar AGORA, e do outro, seria NADA de dificuldade, então
quanto é a sua sensação?”
6- Agora para você, sua voz está “fina” em relação a sua voz normal? ( ) sim
[equivale ao zero]
( ) não
Quanto? _____________________________________
Como perguntar: AGORA “ Neste momento, você acha que sua voz está mais “fina” que o normal? Neste
extremo seria o máximo da diferença com a sua voz normal AGORA, e do outro, seria NADA de diferença,
então quanto é a sua sensação?
7- AGORA para você, sua voz está “grossa” em relação a sua voz normal? ( ) sim
[equivale ao zero]
( ) não
142
Anexos
Quanto? ______________________________________
Como perguntar: AGORA “ Neste momento, você acha que sua voz está mais “grossa” que o
normal? Neste extremo seria o máximo da diferença com a sua voz normal AGORA, e do outro,
seria NADA de diferença, então quanto é a sua sensação?”
8-AGORA é necessário maior esforço para falar? ( ) sim
( ) não [equivale ao zero]
Quanto? ______________________________________
Como perguntar: AGORA “ Neste momento, você acha que é necessário mais esforço para falar?
Neste extremo seria o máximo da necessidade do esforço AGORA, e do outro, seria NADA de
esforço, então quanto é a sua sensação?”
9-AGORA dói para engolir a saliva? ( ) sim
( ) não [equivale ao zero]
Quanto? ______________________________________
Como perguntar:- AGORA: “Neste momento, você acha que dói para engolir a salivai? Neste
extremo seria o máximo de dor AGORA, e do outro, seria NADA de dor, então quanto é a sua
sensação?”
10- AGORA sua voz está fraca, ou seja, diminuiu o volume da sua voz? ( ) sim
[equivale ao zero]
( ) não
Quanto? ______________________________________
Como perguntar: AGORA “ Neste momento, você acha que o volume da sua voz está menor que
o seu habitual? Neste extremo seria o máximo da diferença com a sua voz normal AGORA, e do
outro, seria NADA de diferença, então quanto é a sua sensação?
11- AGORA seu pescoço e ombros doem ou estão tensos? ( ) sim
( ) não [equivale ao zero]
Quanto? ______________________________________
Como perguntar: AGORA “ Neste momento, você sente dor ou tensão nos ombros e no
pescoço? Neste extremo seria o máximo de dor AGORA, e do outro, seria NADA de dor, então
quanto é a sua sensação?
12- AGORA está com cansaço para falar? ( ) sim
( ) não [equivale ao zero]
Quanto? ______________________________________
Como perguntar: AGORA “ Neste momento, você sente cansaço para falar? Neste extremo
seria o máximo de cansaço AGORA, e do outro, seria NADA de cansaço, então quanto é a sua
sensação?”
13- AGORA em relação ao momento de fala em voz alta, precisou tossir ou pigarrear? ( ) sim
não [equivale ao zero]
( )
Quanto? ______________________________________
Como perguntar: AGORA “No momento da leitura em voz alta, você precisou tossir ou pigarrear?
Neste extremo seria o máximo de quantidade NAQUELE MOMENTO, e do outro, seria NADA de
necessidade, então quanto foi a sua sensação?
(Elaborado por: Fga. Ariane Pellicani e Dra. Lílian Neto Aguiar Ricz)
143
Anexos
ANEXO 3
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE
RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
SETOR DE FONOAUDIOLOGIA
PROTOCOLO - DISTÚRBIOS DA VOZ
IDENTIFICAÇÃO PESSOAL
Nome:_______________________________________________Registro:________
Nacionalidade:___________Sexo:______________Estado Civil:_________
Idade: ______ Data de Nascimento: __ / __ / __
Residência:_____________________________________nº:______CEP:________
Cidade:________________Estado:______Telefone: ______________
Grau de Instrução:____________Profissão:____________Carga Horária:_________
Informante:______________
Data da triagem: __ / __ /___
ENCAMINHAMENTO:
CCP ( ) ORL ( ) N.E.C ( ) Outros ( ) ________________
QUEIXA:____________________________________________________________
___________________________________________________________________
ANTECEDENTES PESSOAIS
- Distúrbios alérgicos( ) Alterações ocasionais( ) Não há queixas( ) Tipo:________
- Distúrbios faríngeos( ) Alterações ocasionais( ) Não há queixas ( ) Tipo:________
- Distúrbios nasais( )
Alterações ocasionais ( ) Não há queixas ( ) Tipo:________
- Distúrbios otológicos( ) Alterações ocasionais( ) Não há queixas( ) Tipo:________
- Distúrbios pulmonares( ) Alterações ocasionais( ) Não há queixas( ) Tipo:________
- Distúrbios hormonais( ) Alterações ocasionais( ) Não há queixas( ) Tipo:________
- Distúrbios gástricos( ) Alterações ocasionais( ) Não há queixas ( ) Tipo:________
- Distúrbios bucais( ) Alterações ocasionais ( ) Não há queixas ( ) Tipo:________
Observações finais: __________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES
Disfonia ( ) sim ( ) não
Competição sonora ( ) sim ( ) não
HIGIENE VOCAL
Fumo :_____ Cigarro comum( ) Cigarro de palha( ) Outros( ) ____ Frequência:
Vive em ambiente de fumante: ( ) Sim ( ) Não
Hábito de ingerir gelado: ( ) Sim ( ) Não
Faz uso de: Ar condicionado: ( ) Ventilador: ( )
Trabalha em ambiente ruidoso: ( ) Sim ( ) Não
144
Anexos
Convive com pessoas surdas: ( ) Sim ( ) Não
Tipo de alimentação: _____________________________________________
Bebe? ____Destilado ( ) Fermentado ( ) Frequência: ____________________
O que você faz para melhorar sua voz? (chá, gengibre, mel, própolis, spray, pastilha)
Observações Complementares:
___________________________________________________________________
DISTÚRBIOS VOCAIS
Quando teve início o distúrbio vocal? _____________________________________
Houve motivo aparente?_______________________________________________
O começo foi: brusco ( ) progressivo ( )
Há períodos de: melhora sim ( )
não ( ) período:______________________
piora
sim ( )
não ( ) período: ______________________
Há fatores desencadeantes e agravantes? ________________________________
A sua intensidade diminuiu?__________ A fonação é dolorosa? ______________
Postura de vida diária:_________________________________________________
Vestuário: __________________________________________________________
Região da cintura escapular e pescoço: ( ) dor ( ) tensão ( ) não há queixas
Relação Voz /Emoção: ________________________________________________
Fadiga vocal? _______________________________________________________
ATIVIDADES DE LAZER
Esporte: ( ) sim ( ) não Bares: ( ) sim ( ) não
Outras atividades reunião social, jogos, etc. ) ( ) sim ( ) não
AVALIACÃO DA ESPECIALIDADE - Data: __/__/__ ________________________
__________________________________________________________________
TRATAMENTOS ANTERIORES E ATUAIS
- cirúrgico (tipo): _____________________________________________________
- medicamentoso (hormônios, corticóides, vasodilatadores, outros):_____________
- fonoterápico: ______________________________________________________
- psicoterápico: ______________________________________________________
- outra especialidade: _________________________________________________
AVALIACÃO VOCAL
T.M.F : /a/ ________ /i/_________ /u/ __________ /s/ ___________/z/ ________
Contagem ( 1 a 30):___________________________________________________
“Parabéns à você”:____________________________________________________
O que você acha da sua voz?___________________________________________
Análise percentual (subjetiva)
Pitch: ______________________________________________________________
Loudness:___________________________________________________________
Entonação:__________________________________________________________
Velocidade de fala:____________________________________________________
Pausas: ____________________________________________________________
145
Anexos
Qualidade vocal - Escala GRBAS
Legenda: Grau (G) - normal (O) discreto ( 1 ) moderado (2) severo (3)
Rouquidão (R)- grau: ( ) Soprosidade (B) – grau: ( )
Astenia (A) – grau: ( )
Tensão fonatória (S) – grau : ( )
Outros: ____________________________________________________
Ressonância: ( ) nasal ( ) laringo-faríngea ( ) oral ( ) equilibrada
Coordenação pneumofônica: fala espontânea ( ) adequada ( ) inadequada
fala automática ( ) adequada ( ) inadequada
Articulação: ( ) travada ( ) exagerada ( ) normal
Ataque vocal: ( ) brusco ( ) suave
Tensão: cintura escapular ( ) sim ( ) não
musculatura mastigatória ( ) sim ( ) não
Dor apalpação: ( ) sim
( ) não
Nódulos de tensão: ( ) sim ( ) não
Alterações durante a fonação: há engurgitamento de veias ( ) sim ( ) não
elevação de ombros ( ) sim ( ) não
movimentos associados ( ) sim ( ) não
Relação corpo/voz/emoção: ( ) adequada ( ) inadequada
Uso do ar de reserva: ( ) sim
( ) não
Respiração: Tipo ( ) costo-diafragmática ( ) superior ( ) inferior
Modo: ( ) nasal ( ) bucal ( ) mista
ANÁLISE ACÚSTICA COMPUTADORIZADA (OBJETIVA)
Nome do Programa:
Frequência Fundamental: ___________________________________________
Jitter (%): ______________________________________________________
Shimmer (%): _____________________________________________________
Proporção Harmônico - ruído (dB): _____________________________________
Observações: _____________________________________________________
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA FONOAUDIOLÓGICA: ________________________
ORIENTACÕES: ___________________________________________________
CONDUTA:__________________________________________________________
Fonoaudióloga Responsável: _________________________________________
146
Anexos
ANEXO 4
147
Anexos
ANEXO 5
138
Referências Bibliográfica