TRATAMENTO DIRETAMENTE
OBSERVADO (TDO) DA TUBERCULOSE
NA ATENÇÃO BÁSICA:
Protocolo de Enfermagem
Programa Estadual de Controle da
Tuberculose
Curitiba, 28 de abril de 2011
Poty Lazarotto - 1957
Tratamento Diretamente Observado (TDO) da
Tuberculose na Atenção Básica: Protocolo de
Enfermagem
JUSTIFICATIVAS:
• A tuberculose é uma doença prioritária constante no Pacto pela
Vida, de Gestão e em Defesa do SUS (Brasil, 2006) e no Pacto
pela Vida (Portaria n.º 325 de 21 de fevereiro de 2008).
• Atividade da enfermagem, é a categoria com o maior
quantitativo de recursos humanos.
• Precariedade do Contrato de Trabalho atual dos Enfermeiros
inviabiliza a capacitação permanente desse profissional.
• Necessidade de estabelecimento de normas de assistência aos
doentes de TB para os cursos formadores de recursos humanos
em saúde.
Tratamento Diretamente Observado (TDO) da
Tuberculose na Atenção Básica: Protocolo de
Enfermagem
JUSTIFICATIVAS:
• Expansão da estratégia do tratamento supervisionado
aos doentes de tuberculose.
• Ampliação da cura da TB e redução de TB-MR.
• Estabelecimento de vínculo entre serviço de saúde-doentefamília.
• Necessidade de ampliar a busca dos sintomáticos respiratórios,
diagnóstico precoce de TB, controle de contatos e TDO na
atenção básica.
TUBERCULOSE
Agente infeccioso
• Micobacterium tuberculosis: 24 de março de 1882 –
Robert Koch
• Pertence ao complexo Micobacterium tuberculosis: M.
tuberculosis, M. bovis, M. africanum e M. microti.
• Outras espécies patogênicas ou potencialmente
patogênicas, não pertencentes ao complexo Micobacterium
tuberculosis, são isoladas em nosso meio com menor
frequência, entre elas o complexo M. avium-intracellulare,
M. fortuitum, M. chelonae, M. kansaii, causando
principalmente doenças pulmonar ou ganglionar.
Reservatório
• Principal: homem, porém pode acometer
bovino, outros mamíferos, aves.
Transmissão
Pessoa a pessoa – pelo ar: gotículas pela fala, espirro, tosse.
Partículas mais pesadas se depositam rapidamente no solo.
Somente núcleos secos das gotículas (Núcleo Wells) com diâmetro
de até 5 micra com 1 a 2 bacilos chegam aos bronquíolos e alvéolos.
Depende da intensidade o contato: proximidade, continuidade,
ambiente desfavorável.
Bacilífero
Fonte de infecção
durante 1 ano
10 a 15
pessoas
em média
Período de Transmissibilidade
• Plena enquanto o doente estiver eliminando
bacilos, sem tratamento.
• Com tratamento, é reduzida gradativamente,
até a terceira semana após o início.
• Crianças, com TB pulmonar, geralmente
não são infectantes.
Período de Incubação
• Após a infecção, em média 4 a 12 semanas
para detecção das lesões primárias
pulmonares.
• A maioria dos casos novos pulmonares
ocorrem em torno de 12 meses após a
infecção inicial.
Suscetibilidade
• Infecção no Brasil ocorre em qualquer idade,
geralmente na infância.
• Nem todos os expostos se tornam infectados.
• Infecção tuberculosa sem doença = bacilos
presentes com sistema imune mantendo-os sob
controle.
• Nos infectados maior probabilidade de adoecer:
HIV+, desnutrição, diabetes, usuários de drogas, doenças
imunossupressoras
Período de Infecção
1 a 2 bacilos
15 dias: + de 105
2 a 3 semanas: o organismo normal
reconhece a invasão e a luta começa.
Distribuição linfohematogênica:
“benigna”: bacilos latentes ou
destruídos.
No pulmão: no local da inoculação, foco
pequeno, 1 a 2 mm, esbranquiçado –
pode ser visto no RX.
De cada 100 infectados
• 90 % dos infectados conseguem bloquear
este processo e não adoecerão nesta fase.
• Outros 10 % adoecerão:
– 5% – tuberculose primária, ocorre na primoinfecção.
– 5% - tuberculose pós-primária: protegidos pelo
BCG ou imunidade desenvolvida.
Tuberculose pós-primária
5 % adoecerão tardiamente – tuberculose pósprimária:
• Reativação endógena: recrudescimento de
algum foco já existente.
• Reinfecção exógena: nova carga bacilar.
Quadro clínico
• Nenhum sinal ou sintoma característico.
• Normalmente:
–
–
–
–
Comprometimento do estado geral
Febre baixa vespertina com sudorese
Inapetência
Emagrecimento
• Quando a doença atinge os pulmões:
– pode apresentar dor torácica
– tosse produtiva, com escarro com ou sem sangue
Tosse com mais de 3 semanas = Sintomático Respiratório.
Sintomático Respiratório
• 1 % da população = Sintomático Respiratório
– 2 amostras de escarro pesquisa de BAAR
– 1.ª no momento da suspeita
– 2.ª dia seguinte em jejum
• 4% dos Sintomáticos Respiratórios: BK+
– 1ml escarro = 5000 bacilos
• 98,4 % BK+: 15 anos e mais
• 1,6 % BK+: menores de 15 anos
Distribuição dos casos de
Tuberculose. Brasil, 2008.
80%
Total
de
casos
95%
5%
85%
Menores de
15 anos
15%
Fonte: Manual de Recomendações para o Controle da
Tuberculose no Brasil – MS 2010
BK +
35%
BK sem
confirmação
Pulmonar
15 anos
ou + anos
20%
65%
Extra
pulmonar
20%
BK +
80%
BK sem
confirmação
Pulmonar
Extra
pulmonar
EPIDEMIOLOGIA DA
TUBERCULOSE NO PARANÁ
Tendência da incidência da tuberculose.
Paraná, 2001 a 2010*.
Taxa por 100 mil hab.
30
25
20
15
10
5
0
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010*
26,6 27,6
Novos
Novos BK+ 13,5 14
28,2 25,6
14,3 13,8
Fonte: SESA/SVS/DECA/DVCDE/PECT/SINAN em 10.03.2011
* Dados preliminares
25,2 22,7 24,5
13,4 12,6 13,4
24,2 22,6
13,4 12,4
23
11,8
Coeficiente de incidência da tuberculose. Paraná, 2010*.
PR: 23,0 por 100 mil hab
Fonte: SESA/SVS/DECA/DVCDE/PECT/SINAN em 28.03.2011
* Dados preliminares
Coeficiente de incidência de tuberculose.
Paraná, 2009.
60,0
CI por 100 mil hab
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
Masculino
Feminino
Total
<1 Ano
1-4
5-14
15-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65 e+
Total
12,5
5,4
1,8
24,1
41,0
47,1
51,3
50,9
35,9
31,1
8,7
3,7
3,5
14,3
22,3
15,8
19,8
15,0
16,3
14,3
10,7
4,6
2,7
19,3
31,6
31,0
34,9
32,1
25,2
22,6
Masculino
Fonte: SESA/SVS/DECA/DVCDE/PECT/SINAN em 19.04.2011
Feminino
Total
% de cobertura de vacina BCG em
menores e 1 ano. Paraná, 2002 a 2010.
110
100
90
80
70
%
60
50
40
30
20
10
0
2002
2003
2004
2005
2006
BCG id
Fonte: SESA/SVS/DEVE/DVVPI em 23.03.2011
2007
2008
2009
2010
Número e tipo de tuberculose em
menores e 15 anos. Paraná, 2009.
Menor de 1 ano
– 15 casos
• 12 pulmonar:
– 5 BK pos
– 4 BK neg
– 3 não realizado
• 2 extrapulmonar:
– 1 pleural
– 1 ganglionar
• 1 pulm+extrapulmonar:
– miliar+meningoencefalite
1a 4 anos
– 28 casos
• 22 pulmonar
– 9 BK pos
– 13 não realizado
• 4 extrapulmonar:
– Óssea, cutânea, outra,
– Meningoencefalite
• 2 pulm+extrapulmonar:
– geniturinária, pleural
Mortalidade no Paraná. 2001 a 2010*.
Taxa por 100 mil hab.
3
2,5
2
Meta OMS 2015: 0,9
1,5
.
1
0,5
0
taxa mortalidade
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
1,8
2,1
1,9
2,4
2,7
2,1
2,6
2,3
2,6
2,6
2,6
2,2
1,9
2
1,9
1,6
1,7
1,4
1,4
1,1
1,2
Fonte: SESA/SVS/DEVE/DVIEP/SIM em 18.03.2011
* Dados preliminares
2011
2012
2013
2014
2015
% de casos de tuberculose por tipo
de entrada. Paraná, 2010*.
90
80
70
60
50
%
40
30
20
10
0
Tipo de entrada
Cas o novo
Recidiva
Reingres s o pós abandono
Não s abe
Trans ferência
82,4
6,3
3,9
0,2
7,2
Fonte: SESA/SVS/DECA/DVCDE/PECT/SINAN em 19.04.2011
* Casos preliminares
% de cura, abandono e sem informação
de Tuberculose. Paraná, 2001 a 2009.
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
85%
5%
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Cura
73,1
74,5
72,4
69,6
72,4
71,7
70,6
71,3
71,2
Abandono
11,7
9,8
8,7
9,6
8,9
8,4
8,8
10
9,1
Sem informação
0,4
0,3
0,6
0,6
0,8
0,4
0,9
1,1
2,7
Fonte: SESA/SVS/DECA/DVCDE/PECT/SINAN em 19.04.2011
% de óbito por e com tuberculose,
transferência e TBMR. Paraná, 2001 a 2009.
%
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Óbito por TB
0,5
0,5
0,8
0,8
1,3
2
4,1
3,9
3,7
Óbito com TB
8,9
8,1
9,2
9,4
7,7
8,4
5,7
5,4
5,4
Transferência
5,3
6,7
8,2
9,8
8,9
8,7
9,6
8
7,5
TBMR
0,1
0,1
0,1
0,2
0,1
0,3
0,3
0,2
0,3
Fonte: SESA/SVS/DECA/DVCDE/PECT/SINAN em 19.04.2011
Tendência da co-infecção HIV e
Tuberculose. Paraná, 2001 a 2010*.
90
80
70
60
50
40
%
30
20
10
0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010*
Solicitados
42,8
47,6
51,4
58,1
62,5
64,9
69,2
71,3
79,3
82
HIV+ dos solicitados
23,6
21,4
20,1
18
17,7
15,5
16,7
17,2
15,3
16,2
Em andamento
8,5
6,8
6,6
6,8
6,3
5,3
6,4
5,2
6,5
12,1
Fonte: SESA/SVS/DECA/DVCDE/PECT/SINAN em 10.03.2011
* Dados preliminares
Situação de encerramento TB e TB
HIV+. Paraná, 2009.
71,2
70
60
51,9
50
%
40
30
21,4
20
16,8
14,2
9,1 10,4
10
9,1
3,7
4,6
5,4
7,5
0,3
0,3
0
Cura
Abandono
Ób TB
Ób outras causas
TB
Fonte: SESA/SVS/DECA/DVCDE/PECT/SINAN em 19.04.2011
TB HIV+
Óbito
Transferência
TBMR
% de casos em população institucionalizada.
Paraná, 2007 a 2010*.
7
6
5
4
%
3
2
1
0
2007
Ig/branco
Presídio
2008
Asilo
2009
Orfanato
Fonte: SESA/SVS/DECA/DVCDE/PECT/SINAN em 19.04.2011
* Dados preliminares
2010*
Hosp. Psiquiátrico
Outro
% de casos em população indígena.
Paraná, 2002 a 2010*.
1
0,9
0,8
0,7
0,6
% 0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
2002
2003
2004
2005
2006
Fonte: SESA/SVS/DECA/DVCDE/PECT/SINAN em 19.04.2011
* Dados preliminares
2007
2008
2009
2010*
% de baciloscopias de acompanhamento
realizadas* com resultado. Paraná, 2007 a 2009.
70
60
50
%
40
30
20
10
0
2007
1.º mês
2.º mês
2008
3.º mês
Fonte: SESA/SVS/DECA/DVCDE/PECT/SINAN em 19.04.2011
* Casos com 1.ª baciloscopia de escarro positiva
4.º mês
2009
5.º mês
6.º mês
Contatos de tuberculose examinados.
Paraná, 2007 a 2009.
80
70
60
50
% 40
79,2%
78,2%
79,9%
2007
2008
2009
30
20
10
0
Fonte: SESA/SVS/DECA/DVCDE/PECT/SINAN em 19.04.2011
Metas Paraná 2010
•
•
•
•
População: 10.439.601 hab
22 Regionais de Saúde
399 municípios
7 prioritários: Almirante Tamandaré, Curitiba, Foz do
Iguaçu, Londrina, Paranaguá, Pinhais e Piraquara
“Para que um Programa de Controle da Tuberculose reduza efetivamente o
problema, produzindo um impacto epidemiológico, é necessário que 70%
dos casos pulmonares bacilíferos sejam diagnosticados e que 85 % sejam
curados pela quimioterapia; caso contrário mantém-se a endemia.” Styblo
% de sintomáticos respiratórios examinados.
Paraná, 2006 a 2010.
Meta: examinar 1% da população = sintomático respiratório
30
25,6
25
22,8
23,4
23
20,5
20
% 15
10
5
0
2006
2007
2008
SR
Fonte: SESA/SVS/DECA/DVCDE/PECT/SINAN
LACEN PARANÁ
2009
2010
Distribuição dos casos novos de
Tuberculose. Paraná, 2010*.
65%
15 anos
ou + anos
80%
20%
Total
de
Casos
Pulmonar
1972=31,2%
35%
2318 = 29,3%
95%
Extra
Pulmonar
346=21,9%
20%
2415=29,1%
5%
Menores de
15 anos
97=24,6%
Fonte: Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no
Brasil – MS 2010/SINAN PR 12/04/2011
* Dados preliminares
85%
Pulmonar
82=24,5%
80%
15%
BK +
1225=29,8%
Extra
Pulmonar
15=25,4%
BK sem
Confirmação
747=33,8%
BK +
17=25,4%
BK sem
Confirmação
65=25,4%
Ações prioritárias pactuadas nas Ações
de Vigilância em Saúde - PAVS - 2010
AÇÕES PRIORITÁRIAS
Cura de casos novos de tuberculose
pulmonar bacilífero.
Cultura para os casos de retratamento de
tuberculose.
Encerrar oportunamente os casos novos
de tuberculose no SINAN.
Tratamento Diretamente Observado para
casos novos de tuberculose.
Examinar os contatos de casos novos de
tuberculose.
%
%
pactuado atingido
75
74,4
40
37,7
90
97,2
50
48,0
70
79,8
Tratamento Diretamente Observado
Paciente com diagnóstico
de tuberculose
Contatos: avaliação médica/enfermagem
PT/RX – novo diagnóstico
Afastamento do trabalho
Família
Trabalho
PSF / ASC / Trabalho / Desemprego /
Institucionalizado
Comunidade
Serviço de Saúde
Durante o TDO
•
•
•
•
Curar em 6 meses.
Evitar o abandono.
Interromper da cadeia de transmissão.
Identificar efeitos adversos imediatamente,
gravidez.
• Exames em andamento: HIV, cultura,
histopatologia.
• Coletar escarro de acompanhamento.
• Acompanhar os contatos – diagnóstico precoce e
tratamento da infecção latente.
TDO e SINAN
• Geração de dados em tempo correto: exames,
contatos, Boletim de Acompanhamento.
• Planejamento de ações de prevenção/controle:
metas, pactuações.
– Sintomáticos respiratórios/ casos diagnosticados:
laboratórios, controle de qualidade, cotas SUS.
– Insumos: laboratório, medicamentos.
– Referências: secundária (mudança de esquema),
terciária (resistência), hospitalar.
Endereços eletrônicos
• Programa Estadual de Controle da Tuberculose:
– http://www.sesa.pr.gov.br/modules/conteudo/conteudo.
php?conteudo=939
• Programa Nacional de Controle da Tuberculose:
– http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id
_area=1527
• Tratamento Diretamente Observado da Tuberculose na
Atenção Básica: Protocolo de Enfermagem
– http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/original_tdo_enfe
rmagem_junho_2010.pdf
Poty Lazarotto - 1957
MUITO OBRIGADA!!!!
Maria Francisca Teresa Caldeira-Scherner
Fone: 41 3330-458
[email protected]