EPICONDILITE LATERAL DO COTOVELO
Philipe Eduardo Carvalho Maia1, Antônio Severo2, Marcelo Lemos3,
Paulo Piluski4, Carlos Castillo5, Osvandré Lech6
INTRODUÇÃO
“A etiologia da epicondilite lateral é variada,
a mais comum de dor no cotovelo vista
sua patologia obscura e sua cura incerta”. A
nos consultórios de ortopedia. A patologia
afirmação foi feita por Kellogg Speed em 1923(1),
foi descrita pela primeira vez na literatura
mas permanece, de certa forma, atual.
germânica por Runge, em 1873.(2,3,4,5) Em 1882,
Ainda existem inúmeras controvérsias a respeito
Morris descreveu uma condição dolorosa vista
desta patologia, desde a correta nomenclatura, sua
em jogadores de tênis, a qual denominou de
verdadeira etiologia e fisiopatologia até a melhor
“lawn tennis arm”.(6) Major, em 1883, sugeriu a
forma de tratamento. Diversas modalidades
associação entre epicondilite lateral e jogadores
terapêuticas conservadoras e variadas técnicas
de tênis de grama, condição denominada
cirúrgicas têm sido empregadas no seu tratamento,
e conhecida desde então como “tennis
com resultados muitas vezes incertos.
elbow”(cotovelo de tenista). Epicondilite
A epicondilite lateral do cotovelo é causa
lateral ou cotovelo do tenista são termos que
1 Ortopedista e Traumatologista, Cirurgião de mão e microcirurgia reconstrutiva, instrutor de residência médica Hospital Mater Dei Belo Horizonte-MG
2 Ortopedista e Cirurgião de Mão. Preceptor do Instituto de Ortopedia e Traumatologia, (IOT) e Hospital Universitário São Vicente de Paulo, Passo Fundo, RS.
3 Ortopedista e Cirurgião de Mão. Preceptor do Instituto de Ortopedia e Traumatologia, (IOT) e Hospital Universitário São Vicente de Paulo, Passo Fundo, RS
4 Preceptor da residência médica do Instituto de Ortopedia e Traumatologia, (IOT) e Hospital Universitário São Vicente de Paulo, Passo Fundo, RS
5 Especializando em cirurgia do ombro e cotovelo, Instituto de Ortopedia e Traumatologia, (IOT) e Hospital Universitário São Vicente de Paulo, Passo Fundo, RS
6 Chefe do Serviço de Ortopedia e da Cirurgia da Mão, Instituto de Ortopedia e Traumatologia, (IOT) e Hospital Universitário São Vicente de Paulo, Passo Fundo, RS.
Ex-Presidente da SBCMão. Membro do Corpo Editorial da Revista Brasileira de Ortopedia (RBO), do Bone and Joint Journal, da Acta Ortopédica Brasileira
1
têm sido aceitos e utilizados para descrever
sintomas é relativamente incidioso. Geralmente
uma síndrome dolorosa localizada na região
são trabalhadores que exercem atividades de
do epicôndilo lateral, origem do supinador
repetição. Ocorre igualmente entre os sexos,
do antebraço, extensores do punho e dos
sendo mais frequente em brancos.
dedos. Apesar de ter se tornado termo clássico,
epicondilite é uma designação que não reflete
a realidade fisiopatológica da doença, uma vez
ANATOMIA
que não foi encontrado, nos diversos estudos
O epicôndilo lateral é a parte óssea mais
até então realizados, qualquer evidência de
proeminente no aspecto lateral do cotovelo,
processo inflamatório, como veremos adiante.
sendo sítio de origem de vários músculos
Do mesmo modo, o termo “cotovelo do tenista”
e do ligamento colateral lateral. A origem
não reflete a incidência clínica da entidade, já que
do extensor radial curto do carpo localiza-
acomete principalmente trabalhadores na quarta
se no aspecto anterior do epicôndilo lateral,
e quinta décadas de vida, e não somente tenistas.
profundamente à origem do extensor comum
Vários autores acreditam haver dois grupos
dos dedos e inferior à origem do extensor
distintos de pacientes com a patologia. Um
radial longo do carpo. As origens do ligamento
grupo formado por pacientes jovens, atletas e
colatateral lateral, do extensor radial curto do
que praticam intensamente atividades como
carpo, do extensor comum dos dedos e do
tênis, squash e golfe, no qual o sobreuso é o fator
supinador são confluentes. O extensor comum
preponderante. Este grupo corresponde à cerca
dos dedos origina-se numa ampla aponeurose
de 5% dos pacientes. Destes, entre 10 a 50%
no epicôndilo lateral e é contíguo com a
apresentarão, em algum momento, um quadro
extensão aponeurótica para a origem oblíqua
de epicondilite. O outro grupo corresponde à
do supinador. A origem do extensor radial longo do
95% dos pacientes e é representado por pessoas
carpo e do braquiorradial extende-se cefalicamente
entre 35 e 55 anos nas quais o início dos
ao epicôndilo e não estão envolvidas na patologia.
2
O complexo dos ligamentos colateral
braquial, braquiorradial e extensor radial
lateral e anular é o principal estabilizador
longo do carpo, sobre o capitelo e a cabeça do
lateral do cotovelo. Se origina no epicôndilo
rádio. Nesse nível, o nervo radial divide-se no
lateral e insere-se na ulna proximal ao longo
ramo sensitivo superficial e no ramo motor
das fibras coalescentes do ligamento anular, ao
profundo.
redor da cabeça do rádio. Em 55% dos casos
sob uma banda fibrosa na borda proximal
apresenta-se bifurcado, com um feixe com
do músculo supinador, denominada arcada
fibras longitudinais que se inserem ao nível da
de Frohse e penetra entre as duas cabeças do
cabeça do rádio e um segundo feixe oblíquo
supinador, em direção ao dorso do antebraço,
que se insere mais distalmente ao longo da
no qual passa a se chamar nervo interósseo
ulna. Os restritores secundários laterais do
posterior. Neste local pode ser comprimido
cotovelo são os músculos extensores e com
e ocasionar dor até a região do epicôndilo,
suas fáscias e septo intermuscular. A chave para
gerando muitas vezes confusão no diagnóstico
a localização anatômica precisa do epicôndilo
de epicondilite. Também pode ocorrer associação
lateral é a palpação do ligamento colateral
entre as duas patologias.
O ramo motor profundo passa
lateral. Esta estrutura divide o cotovelo
lateral em porções anterior e posterior. É
FISIOPATOLOGIA
extremamente importante não desestabilizar o
cotovelo por secção inadvertida do ligamento
durante o procedimento cirúrgico. Isto têm
sido apontado como uma causa de falha do
tratamento cirúrgico.
No aspecto neurológico é importante
lembrar que o nervo radial cruza o antebraço
por um sulco formado entre os músculos
Um amplo espectro de teorias quanto
a fisiopatologia da epicondilite lateral do
cotovelo foram propostas. Em 1922, Osgood
sugeriu que uma inflamação da bursa rádio
umeral seria a causa primária. Uma sinovite do
cotovelo foi descrita por Trethowan, em 1929.
Cyriax, em 1932, afirmou ser uma lesão ao
tendão do extensor radial curto do carpo, na
3
sua origem no epicôndilo lateral, a causa da dor.
patologias, como ruptura do tendão calcâneo,
Inflamação do ligamento anular decorrente
do supra-espinhoso, tendinite de DeQuervain
de trauma foi proposto por Bosworth, em
e sindrome do túnel do carpo. Denominou
1955. Kaplan, em 1959, acreditava que uma
este quadro de “síndrome mesenquimal”.
compressão dos ramos pericapsulares do
A teoria aceita atualmente foi descrita por
nervo radial ocasionava os sintomas. Periostite
Nirschl e Pettrone, em 1979. Definiram que
traumática na origem do extensor radial curto
a condição patológica envolvia a origem do
do carpo, ocasionada por repetidas extensões
extensor radial curto do carpo e, em menor grau,
do punho e supinação do antebraço, foi
a porção antero-medial do extensor comum
teorizada por Garden, em 1961. Contudo,
dos dedos. A lesão seria resultado da aplicação
a primeira investigação extensa e detalhada
de tração contínua por repetição, resultando
acerca da causa da patologia foi realizada
em microrupturas da origem do extensor radial
por Goldie, em 1964. Através de estudos
curto do carpo seguido de fibrose e tecido de
patológicos descreveu o problema como um
granulação. Macroscopicamente
processo inflamatório do extensor radial cuto
apresenta-se com aspecto friável, brilhante e
do carpo e do extensor comum dos dedos.
edematoso. A análise microscópica mostrou
Caracterizou o processo de inflamação pela
interrupção do tendão normal por invasão
presença de hipervascularização da aponeurose
de fibrobrastos e tecido vascular anormal em
dos extensores, tecido de granulação, edema e
desenvolvimento, dando origem ao termo
invasão celular da aponeurose, além de tecido
“hiperplasia angiofibroblástica”. Notaram que a
aureolar frouxo no espaço subtendinoso.
anormalidade no tendão era degenerativa e não
o tecido
Em 1968, Nirschl observou que existia um
inflamatória. Recomendaram, então o termo
grupo de pacientes que apresentavam certo
“tendinose” em substituição à “tendinite” ou
comprometimento do tecido conjuntivo,
“epicondilite”. Esta terminologia é descritiva e
representado
reflete a preponderância de uma vascularização
clinicamente
por
múltiplas
4
precária e de fibroblastos em um tendão em
com contribuições do ramo posterior da artéria
degeneração por sobreuso. Vários estudos seguintes
colateral radial e uma menor contribuição da
confirmaram os achados de Nirschl e Pettrone.
artéria recorrente interóssea. Apesar de haver
ausência
uma rica vascularização na superfície externa,
de processo inflamatório e uma alteração
nenhuma vascularização foi encontrada na
mesenquimal acometendo o tendão na
superfície interna do tendão, sugerindo uma
sua origem. Ainda, encontraram alguma
possível zona hipovascular tecidual. Sugerem
calcificação e formação óssea reativa, o que seria
estudos microscópicos para confirmar esta
uma tentativa de reparação da lesão. Também
observação.
Uhthoff e Sarkar observaram
demonstraram que há muitas terminações
Kraushar e Nirschl, em 1999, definiram
nervosas livres na origem do tendão e que estas
a
poderiam ser alteradas com a lesão. A respeito
utilizando microscopia eletrônica e análise
da vascularização, acreditam que o aporte
imunohistoquímica. A origem do tendão extensor
sanguíneo para a origem do tendão é limitado e
radial curto do carpo de 9 pacientes submetidos à
que diminuiria com a idade e com o sobreuso,
ressecção cirúrgica foram analisados e comparados
isto é, a capacidade de regeneração celular e a
com tecido da mesma região anatômica
redução do suprimento sanguíneo diminuiria
de cadáveres. Todos os tecidos ressecados
gradualmente ultrapassando o limite necessário
cirurgicamente demonstraram alterações, o que
para preparar a origem muscular para uma
não foi observado nos espécimes de cadáveres. Estes
próxima atividade.
estudos definiram claramente áreas de ruptura do
histopatologia
com
detalhes
precisos,
Masquelet e Schneeberger, através do estudo
colágeno, presença de miofibroblastos e elementos
macroscópico da vascularização arterial do
vasculares anormais, sugerindo um inadequado
tendão proximal do extensor radial curto do
suprimento sanguíneo para a região. Este estudo
carpo, concluíram que o suprimento arterial
reforça as primeiras observações deste autor,
principal provém da artéria recorrente radial
sugerindo que a degeneração tecidual e a falha
5
no processo de reparação, e não um processo
persistente. Agrava-se por pequenos movimentos
inflamatório, são responsáveis pela patologia.
do cotovelo e pode mesmo impedir a realização
Os estudos de Ljung et al confirmam
de atividades diárias comuns, tais como abrir uma
as alterações morfológicas encontradas no
porta, escovar os dentes, escrever ou fazer a barba.
extensor radial curto do carpo.
Ao exame físico, o paciente apresenta
Boyer e Hasting questionam se as alterações
uma dor localizada à palpação da origem dos
encontradas nos trabalhos até então publicados
extensores, muitas vezes determinando com
não seriam decorrentes do tratamento previamente
precisão um ponto máximo de dor anterior
instituído, argumentando ser difícil crer que
e distal ao epicôndilo. O teste de Cozen
tais tratamentos não provoquem alterações
reproduz a dor experimentada pelo paciente,
microscópicas. Baseiam seus argumentos no fato
que ao realizar a extensão do punho contra a
de que nenhum estudo examinou casos com
resistência e com o cotovelo em 90° de flexão
diagnóstico agudo, ou mesmo crônico, mas sem
e o antebraço em pronação, refere dor no
nenhum tratamento prévio.
epicôndilo lateral. O teste de Mill é realizado
com o paciente com a mão fechada, o punho
QUADRO CLÍNICO
em dorsiflexão e o cotovelo em extensão.
O examinador então forçará o punho em
Uma anamnese detalhada é a base para o
flexão e o paciente é orientado para resistir ao
correto diagnóstico da patologia. O paciente
movimento, provocando dor no epicôndilo
refere dor sobre o epicôndilo lateral, que se
lateral. Coonrad afirma que dor no epicôndilo
irradia ao longo dos músculos extensores. Pode
lateral ao levantar uma xícara de café cheia
localizar-se posteriormente ao epicôndilo.
(“coffe cup test”) seria patognomônico de
No grupo de atletas tem início geralmente
epicondilite lateral. Gardner descreveu o “teste
repentino e rápida evolução. No outro grupo,
da cadeira” (“chair test”), no qual o paciente
inicia-se gradualmente e torna-se intensa e
é instruído a erguer uma cadeira com uma
6
mão com o antebraço em pronação e o punho
Pomerance, em 2002, fez a revisão de 294
em flexão palmar. A presença de forte dor no
radiografias de pacientes com diagnóstico
epicôndilo lateral indicaria epicondilite. Dor
de epicondilite lateral para determinar se os
à extensão do dedo médio contra resistência
achados influenciariam no tratamento. Foram
também pode ser positivo(“Maudsley’s Test”).
analisadas radiografias nas incidências antero-
Em recente estudo anatômico em cadáveres,
posterior, perfil e radiocapitelar. Alterações
Fairbank e Corelett demonstraram que o
foram encontradas em 17%, sendo a calcificação
extensor comum dos dedos pode ser dividido
o achado mais frequënte (7%). No entanto,
em quatro partes distintas junto à sua inserção
em apenas dois casos os achados radiológicos
. Uma parte, que corresponde ao extensor do
alteraram o tratamento inicial. Concluiu que, já
dedo médio origina-se no epicôndilo lateral
que a epicondilite lateral tem tratamento inicial
e as outras, mais distalmente. Os resultados
conservador, as radiografias são dispensáveis na
sugerem que o extensor comum dos dedos,
primeira consulta.
especificamente sua porção correspondente ao
A ultrassonografia pode demonstrar a presença de
dedo médio, está implicado na patologia da
fluido hipoecogênico subjacente ao tendão extensor
epicondilite lateral.
comum dos dedos, laceração e microrupturas do
tendão, e diminuição de ecogenicidade.
EXAMES COMPLEMENTARES
As radiografias de rotina do cotovelo são de
pouco auxílio no diagnótico da epicondilite.
Apenas 22% dos pacientes podem apresentar
calcificações na região correspondente à inserção
dos extensores no epicôndilo lateral. Contudo,
estes achados não afetam o prognóstico e podem
desaparecer após o tratamento.
Imagens de ressonância magnética em T2
demonstram com maior clareza estas alterações.
Em estudo comparativo entre os dois métodos,
Miller e colaboradores demonstraram que
ambos possuem especificidade semelhante,
entre 80% a 100%. Porém, a ressonância
magnética tem maior sensibilidade ( 90% a
100%). Mesmo assim, é sugerido a realização
7
de ultrassonografia para uma avaliação inicial,
atividades repetitivas, seja no trabalho ou no
reservando a ressonância para os casos de
esporte. No caso de tenistas, modificações no
pacientes sintomáticos sem alterações ao exame
equipamento e no modo de jogar tem sido
ultrassonográfico.
propostas por alguns autores, porém, melhores
A eletroneuromiografia (ENMG) dinâmica
estudos são necessários para comprovar sua
avalia a possibilidade de compressão do nervo
eficácia. Para o alívio da dor podem ser utilizados
interósseo posterior, um diagnóstico diferencial
analgésicos potentes. O uso de antiinflamatórios
que cursa com sintomatologia na região do terço
não-esteróides parece ser pouco benéfico, uma vez
proximal do antebraço e pode, ainda, ocorrer
que não há processo inflamatório envolvido na
em associação com a epicondilite lateral.
patologia. Vários tipos de imobilizações têm sido
utilizadas para diminuir a força de tração na origem
TRATAMENTO
dos extensores. Walther e colaboradores, em estudo
biomecânico, analisaram a eficiência de diferentes
O tratamento da epicondilite lateral
tipos de imobilizações quanto a amplitude de
permanece controverso, com uma variedade
aceleração e aceleração integral. Aqueles colocados
de modalidades terapêuticas descritas, tanto
no antebraço e punho, de forma a impedir sua
conservadoras quanto cirúrgicas.
extensão, mostraram-se mais eficientes.
Boyer e Hastings acreditam haver pouca
O tratamento fisioterápico para a epicondilite
evidência científica de que qualquer forma
lateral é bastante discutido. Smidt et al, em
de tratamento não cirúrgico altere a história
recente trabalho de revisão, afirma que, embora
natural da doença, que teria resolução
exista um grande número de estudos, não existe
espontânea em cerca de 70% a 80% dos casos
evidência suficiente de melhora da epicondilite
no período de um ano.
pela maioria dos métodos fisioterapêuticos,
O tratamento conservador inicial baseiase no alívio da dor e repouso, com restrição das
como laser, eletroterapia, reforço muscular e
técnicas de alongamento.
8
Nirschl e colaboradores compararam os
com a infiltração de corticóide, estes não se mantém
efeitos da dexametasona e do placebo aplicados
a logo prazo, tendo maior chance de recidiva. A
por eletroterapia. A dexametasona mostrou-se
fisioterapia mostrou resultados pouco superiores ao
mais eficiente do que o placebo na aplicação
grupo não tratado, tendo quase o mesmo índice de
dermal por iontoforese em apenas dois dias.
melhora, porém, com um custo maior.
Os resultados se mantêm ao longo do tempo.
Stefanov e colaboradores realizaram um estudo
Haahr e Andersen realizaram estudo de
randomizado com 82 pacientes os quais foram
coorte, randomizado e com seguimento de um
distribuídos em três grupos: grupo I receberam
ano, comparando o tratamento fisioterápico
1o mg de dexametasona via iontoforese,
associado ao uso de medicação com um
grupo II recebeu 10 mg dexametasona por
grupo controle. Após este período, cerca
injeção local e grupo III recebeu injeção de
de 83% dos pacientes obtiveram melhora,
triancinolona local, os três grupos foram
independentemente do tratamento.
submetidos ao mesmo protocolo de reabilitação
Smidt et al, em outro estudo, analisaram 3
fisioterápica. Na primeira avaliação os pacientes
grupos. Um grupo foi submetido à infiltrações
submetidos a iontoforese apresentaram melhora
com corticóide, outro grupo foi tratado com
estatisticamente significativa da força de torque
fisioterapia e o terceiro grupo não recebeu
após a reabilitação fisioterápica e o mesmo
tratamento algum. Foram avaliados após 6
grupo teve maior índice de retorno ao trabalho
semanas e novamente ao final de 52 semanas.
sem restrições na primeira avaliação. Mas, com
Em 6 semanas, o grupo I obteve 92% de
o seguimento e avaliação após os 6o mês todos
sucesso, o grupo II 47% e o grupo III teve
os grupos apresentavam resultados semelhantes.
32% de bons resultados. Ao final de 52
Crowther
e
colaboradores
realizaram
semanas o grupo I apresentou 69% de melhora,
estudo comparativo entre o uso das ondas
o grupo II 91% e o grupo III teve 83% de sucesso.
de choque extracorpórea e infiltrações locais
Concluiram que, apesar dos bons resultados iniciais
com corticóide. O grupo I recebeu uma
9
infiltração de 20mg de triancinolona com
Portanto, o método mostrou-se ineficaz para o
lidocaína, enquanto o grupo II foi submetido
tratamento da epicondilite lateral.
a 3 sessões semanais de 2000 pulsos. Em seis
Wang e Chen apresentam os resultados
semanas o grupo I apresentou escore de dor
utilizando ondas de choque em 57 pacientes e
com decréscimo de 66 para 21; e no grupo
comparados a um grupo controle de 6 pacientes,
II, o escore da dor passou de 61 para 35. Em
com seguimento de um ano. 64% dos pacientes
três meses o grupo I teve sucesso de 84%,
relataram melhora total; 29% obtiveram uma
enquanto o grupo II obteve apenas 60% de
melhora significativa e os demais pouca ou
bons resultados. Concluem que a infiltração
nenhuma melhora. Consideram o método
é mais efetiva e 100 vezes mais barata que a
seguro e efetivo no tratamento da epicondilite.
terapia de ondas de choque.
Entretanto, o estudo é de uma série e com um
Haake et al publicaram um estudo
multicêntrico
randomizado
com
grupo controle relativamente pequeno.
272
Outra modalidade terapêutica para a
pacientes, comparando um grupo submetido
epicondilite lateral é o uso da toxina botulínica.
à tratamento com ondas de choque e um
Keizer et al publicaram um estudo prospectivo
grupo tratado com placebo. Ambos recebiam
randomizado comparando o uso da toxina
infiltração local com lidocaína. O grupo I
botulínica com o tratamento cirúrgico pela
foi submetido à terapia de ondas de choque
técnica de Hohmann, em pacientes refratários
extracorpórea com 2.000 pulsos em 3 sessões
à outras modalidades terapêuticas. 20 pacientes
semanais. O grupo II foi submetido à terapia
(grupo I) foram submetidos ao tratamento
com placebo. O grupo submetido a ondas de
cirúrgico e outros 20 (grupoII) foram tratados
choque obteve sucesso de 25,8% e no grupo
com uma infiltração de toxina botulínica na
placebo foi de 25,4%. Melhora do quadro foi
origem dos tendões extensores. Após dois anos
observada em 70% dos pacientes de ambos
de seguimento os pacientes do grupo I obtiveram
os grupos doze meses após o tratamento.
85% de excelentes e bons resultados e, nos pacientes
10
do grupo II, 75% de excelentes e bons resultados
e o escore de Nirschl foi para 0.9. Apenas 2
foram alcançados. Consideram a infiltração com
pacientes precisaram de 3 injeções, sendo que
toxina botulínica um método não invasivo e com
ao final o escore de Nirschl foi de 0. Após esta
resultados semelhantes ao tratamento cirúrgico,
técnica, 22 pacientes (79%) retornaram aos
podendo ser mais uma alternativa no tratamento
esforços intensos e permaneceram livres da
da epicondilite, antes de se optar pelo tratamento
sintomatologia. Novos estudos são necessários
cirúrgico. Vale lembrar, no entanto, que existem
para se comprovar a real eficácia do método.
várias técnicas cirúrgicas com resultados nem
sempre equivalentes entre elas.
Em estudo publicado em 2010 Peerbooms
e
colaboradores
realizaram
um
estudo
Edwards e Calandruccio, em recente publicação,
randomizado envolvendo 100 pacientes com
propõe um novo método de tratamento,
epicondilite lateral crônica os quais foram
baseado na infiltração de 2 ml de sangue
submetidos a um estudo randomizado duplo
autólogo na origem do extensor radial curto do
cego em que um grupo de 49 pacientes foi
carpo. Partem do princípio de que a tendinose
submetido a injeção local de corticoesteróide
não é inflamação e sim uma degeneração por
(triancinolona) e 51 pacientes foram submetidos
“infarto” do cotovelo. A injeção de sangue
a aplicação de plasma rico em plaquetas (PRP).
autólogo poderá, então,
trazer mediadores
O sucesso do tratamento foi considerado
celulares para induzir a cascata de cicatrização.
quando houve redução de mais de 25% da
Foram submetidos a este protocolo 27 pacientes
dor na escala analógico visual ou do DASH
refratários à diversas formas de tratamento
em um ano sem reintervenção. Os pacientes
conservador. O seguimento médio foi de
submetidos a injeção de corticoesteróides
10 meses e foram avaliados segundo escala
apresentam resultados iniciais melhores os
de dor (0-10) e critérios de Nirschl. Após 1
quais foram declinando com o passar do tempo
injeção o escore de Nirschl caiu de 6.5 para
enquanto os pacientes submetidos ao tratamento
2.0. Nove pacientes necessitaram 2 injeções
com PRP melhoraram progressivamente com
11
resultados estatisticamente significativos.
músculo ancôneo para o epicôndilo. Segundo
As indicações para o tratamento cirúrgico
os autores, 94% dos pacientes estavam
da epicondilite lateral incluem dor persistente
satisfeitos com o procedimento. Recomendam
e sem resposta aos métodos conservadores após
a técnica para os casos de falha no tratamento
um período de 6 a 12 meses. Também devem
conservador ou falha de cirurgias prévias de
ser excluídas outras patologias que possam ser a
liberação dos extensores.
causa da dor, como osteocondrites e compressão
do nervo interósseo posterior.
Rayan e Coray, em 2001, publicaram estudo
no qual realizam osteotomia do epicôndilo e
Uma enorme variedade de técnicas têm sido
alongamento da origem do extensor comum
descritas desde , cada qual sendo defendida pelo
dos dedos através de um retalho em V-Y em 23
seu autor como sendo “a melhor” técnica.
pacientes. Após a cirurgia, 95% retornaram ao
Procedimentos como o de Bosworth, com
trabalho. Cerca de 32% dos pacientes relataram
liberação do ligamento anular, não são mais
limitações em atividades de esforços intensos
utilizadas, pois não atuam na patologia da
e 23% apresentavam certa intolerância ao
doença. Os procedimentos extra-articulares
frio. Todos, porém, estavam satisfeitos com os
baseiam-se na liberação dos extensores, com
resultados obtidos.
ou sem osteotomia do epicôndilo; fasciotomias
Savoie, em 2002, apresenta seus resultados com
dos
a tenotomia percutânea do extensor radial curto
extensores; excisão do tecido angiofibroblástico,
do carpo na sua origem. A técnica foi empregada
defendida por Nirschl, entre outras. Baker
em 21 pacientes. Em apenas um caso houve falha
introduziu a técnica artroscópica para liberação
no tratamento, necessitando de nova abordagem.
da origem dos extensores.
Todos os outros pacientes retornaram às suas
múltiplas;
alongamento
da
origem
Almquist et al, em 1998, apresentaram os
atividades, com um escore de Andrews-Carson
resultados da técnica de ampla ressecção da
de198/200. O procedimento pode ser realizado
origem dos extensores com transferência do
no consultório e por um custo muito baixo.
12
Oztuna et al, em 2002, publicam a sua
lesão neurológica e ligamentar.
série de nove pacientes, realizando a tenotomia
Smith et al, em 2002, realizaram estudos em
percutânea, com oito casos de excelentes e
cadáveres submetidos à técnica artroscópica e
bons resultados.
dissecados posteriormente. A completa ressecção
Pannier e Masquelet, em 2002, apresentam
do extensor radial curto do carpo e extensor
estudo realizado com 16 pacientes submetidos
comum dos dedos foi conseguida sem lesão do
à fasciotomia profunda do extensor radial curto
ligamento colateral ulnar, com manutenção da
do carpo e do extensor comum dos dedos. Dois
estabilidade do cotovelo.
pacientes realizaram o procedimento bilateral.
Estudo recente conduzido por Rose, Forman
Obtiveram bons e excelentes resultados em 14
e Dellon realizou uma série de casos com 26
pacientes. Uma redução da força foi observada
pacientes, 30 cotovelos, os quais apresentavam
em 21,5% dos pacientes.
epicondilite lateral crônica sem melhora após
Baker et al, em 2000, publicam os resultados
6 meses de tratamento não cirúrgico que
de 42 casos operados por técnica artroscópica.
apresentaram melhora da força de torque e
Os tendões extensores são desinseridos da
melhora da dor após o bloqueio anestésico dos
sua origem e uma escarificação é realizada no
ramos posteriores no nervo cutâneo posterior
epicôndilo, com o uso de “shaver”. Com a
do antebraço proximal. Tais pacientes foram
técnica 95 % de resultados satisfatórios foram
submetidos a denervação do epicôndilo lateral
obtidos e o retorno ao trabalho ocorreu em
cirurgicamente
cerca de dois meses. Acreditam que o método
melhora do controle da dor, regressão da escala
proporciona uma menor agressão muscular e
analógica visual de 7,9 para 1,9 em média, ganho
um retorno precoce às atividades.
significativo de força de torque com o cotovelo em
A maior crítica ao método é que requer
violação da articulação para o tratamento de
sendo
obtido
significativa
extensão, 13kg para 24 kg em média e com 80%
dos resultados considerados bons ou excelentes.
uma patologia extra-articular, com riscos de
13
BIBLIOGRAFIA
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epicondylitis: open and arthroscopic treatment. J
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