ATUALIZAÇÃO
EM ORTOPEDIA E
TRAUMATOLOGIA
DO ESPORTE
As lesões do ligamento
cruzado anterior do joelho
Dr. Cristiano Frota de Souza Laurino
Mestre pelo Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Unifesp.
Especialista em Cirurgia do Joelho e Artroscopia. Diretor Científico do Comitê
de Traumatologia Desportiva da SBOT. Diretor Médico da Confederação
Brasileira de Atletismo e Médico do Clube de Atletismo BM&F/Bovespa.
CRM-SP 77341.
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As lesões do ligamento cruzado anterior do joelho
Apoio
ATUALIZAÇÃO EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DO ESPORTE
3
As lesões do ligamento
cruzado anterior do joelho
Dr. Cristiano Frota de Souza Laurino
Mestre pelo Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Unifesp. Especialista em
Cirurgia do Joelho e Artroscopia. Diretor Científico do Comitê de Traumatologia Desportiva
da SBOT. Diretor Médico da Confederação Brasileira de Atletismo e Médico do Clube de
Atletismo BM&F/Bovespa. CRM-SP 77341.
A
crescente tendência à prática esportiva, aliada à maior complexidade
dos gestos esportivos, vem provocando o surgimento crescente de
lesões articulares do joelho.
O ligamento cruzado anterior figura entre os mais frequentemente acometidos e uma das estruturas lesionadas mais debilitantes para o retorno
à prática esportiva.
A instabilidade clínica do joelho, associada à lesão do ligamento cruzado
anterior (LCA), foi primeiramente descrita por Amandee Bonnet em 1845. O
conhecimento da biomecânica do joelho, aliado aos avanços das técnicas
cirúrgicas de reconstrução do ligamento cruzado anterior, vieram minimizar
as consequências da instabilidade gerada em decorrência da lesão.
A função dos ligamentos cruzados é assegurar um movimento normal
entre as superfícies articulares femorotibiais. O LCA é o restritor primário da
translação anterior da tíbia, limita a hiperextensão, atua como um restritor
secundário da rotação tibial medial, dos movimentos de adução e abdução
com o joelho na extensão máxima e funciona como um tutor do movimento
rotacional de “screw home” no final da extensão do joelho.
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As lesões do ligamento cruzado anterior do joelho
O LCA nativo possui uma rigidez entre 80-240 N/mm e uma taxa de
estiramento de 20% antes da ruptura. Os maiores valores de rigidez são
encontrados nos joelhos jovens e maduros, enquanto os valores menores
são encontrados nos pacientes com idade superior a 60 anos.
A carga máxima suportada pelo LCA de um paciente jovem (idade
entre 22 e 35 anos) é de 2200 N, diminuindo a 1/3 nos pacientes idosos.
O conhecimento das cargas suportadas pelo LCA durante as atividades
de vida diária e durante a reabilitação é fundamental para a elaboração de
protocolos de reabilitação pós-operatórios.
O ligamento cruzado anterior é formado por duas bandas, uma ânteromedial (AM) e outra póstero-lateral (PL) (fig. 1). Observa-se a distinção
anatômica das bandas durante o desenvolvimento fetal, e aparentemente
permanecem como duas bandas distintas durante toda a vida, embora
haja um alto nível de variabilidade individual nos tamanhos de cada banda.
Estudos em cadáver demonstram que a banda AM possui um comprimento 1,5 a 2 vezes maior do que a banda PL. O comprimento médio da
banda AM é de 33 mm, e da banda PL, 18 mm.
A banda AM apresenta tensão máxima aos 45 graus de flexão do joelho,
enquanto a banda PL possui tensão máxima na extensão total e torna-se
relativamente frouxa durante a flexão do joelho.
A
B
Figura 1. Corte anatômico do LCA com joelho flexionado a 90º
ATUALIZAÇÃO EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DO ESPORTE
5
Durante a extensão do joelho, as duas bandas ficam dispostas paralelamente, enquanto na flexão, a banda PL cruza a origem femoral da banda AM.
Aos 90o de flexão do joelho, a banda PL torna-se difícil de ser identificada,
por estar frouxa e apenas sua inserção femoral posiciona-se anteriormente
à banda AM e próxima à cartilagem articular.
As forças que agem sobre um LCA intacto variam de 100 N durante a
extensão passiva do joelho a aproximadamente 400 N durante uma caminhada e até 1700 N durante atividades com movimentos rotacionais e
mudanças bruscas de direção. O teste de salto unipodálico (“hop test”) e
a hiperflexão do joelho sem contato são exemplos de movimentos capazes de gerar tensões muito superiores às encontradas durante os testes
da gaveta anterior. Pouco ainda é conhecido a respeito da forças e dos
padrões de carregamento, que agem sobre o LCA durante as atividades
esportivas.
MECANISMOS DE LESÃO
As lesões do ligamento cruzado anterior (LCA) são comuns e aproximadamente 70% destas lesões ocorrem no esporte. Entre 70% e 90%
das lesões de LCA são geradas nas situações sem contato, onde não há
contato direto contra o joelho.
As lesões do LCA estão frequentemente associadas a lesões de outras
estruturas, já que as lesões isoladas são raras. As lesões associadas (meniscos, ligamentos e cartilagem) dependem de fatores associados, como:
a posição do joelho no momento do trauma ou torção e as características
das forças atuantes, como direção e intensidade.
A incidência de lesões do LCA é relativamente alta nos esportes como
basquetebol, futebol, voleibol, handebol, esqui aquático, esqui alpino e
wakeboard, onde há frequência elevada de aterrissagens, desacelerações
e mudanças rápidas de direção.
A maioria das lesões de LCA é secundária a uma ou mais das seguintes
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As lesões do ligamento cruzado anterior do joelho
manobras: o pé apoiado no solo e o joelho próximo da extensão máxima,
aterrissagem, desaceleração e mudança brusca de direção. A aterrissagem
uni ou bipodálica, associada à semiflexão, estresse em valgo e rotação
externa-interna do joelho, caracteriza o movimento com maior prevalência
de lesão do LCA.
A desaceleração gerada durante uma aterrissagem ou mudança de direção envolve a geração de uma força excêntrica pelo músculo quadríceps,
que possui intensidade máxima entre 10o e 30o graus de flexão do joelho.
O músculo quadríceps ativado, com o joelho próximo da extensão máxima,
provoca uma força de estiramento sobre o LCA, que pode ser proporcional
à velocidade de contração muscular durante o movimento e muito superior
aos movimentos normais do joelho.
FATORES DE RISCO
Os fatores de risco potenciais às lesões de LCA sem contato podem
ser classificados em: ambientais (equipamento, interações calçado/solo),
anatômicos (ângulo do joelho, ângulo do quadril, frouxidão ligamentar, dimensão do sulco intercondilar), hormonais e biomecânicos (força muscular,
movimento corporal, controle neuromuscular).
1. Fatores ambientais
Órteses de joelho
• Durante os anos 70, as órteses de joelho foram introduzidas profilaticamente na proteção dos ligamentos colaterais.!Posteriormente,
alguns estudos apresentaram um aumento no número de lesões do
joelho em atletas que utilizavam órteses.
• Em 1984, a American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS)
publicou não haver evidência definitiva de que as órteses profiláticas
podem reduzir a prevalência das lesões do joelho. Apesar das evidências, alguns esportistas continuam utilizando órteses profiláticas,
ATUALIZAÇÃO EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DO ESPORTE
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justificando o aspecto psicológico e os benefícios proprioceptivos,
ainda não comprovados.
Interação calçado/superfície
• Estudos recentes, abordando a influência das superfícies nas lesões
do LCA, apresentam limitações de controle adequado das variáveis
(dureza, coeficiente de atrito, cargas axiais e condições ambientais) e
tipos de calçado.
• Os calçados com coeficientes de atrito elevados e a interação com
alguns pisos esportivos têm sido identificados como fatores de risco
às lesões de LCA sem contato em alguns esportes (handebol, futebol).
• Grandes coeficientes de atrito entre calçados e superfície são associados a melhor performance e alto risco de lesões.
• Pisos secos também têm sido relacionados às lesões do LCA sem
contato.
2. Fatores anatômicos
Há diferenças anatômicas entre o alinhamento dos membros inferiores,
frouxidão ligamentar e desenvolvimento muscular entre os sexos. O sexo
feminino apresenta geralmente aumento da anteversão femoral, aumento
do angulo Q, torção tibial aumentada e aumento da pronação do pé, entretanto, a influência destas variáveis nos padrões dos movimentos ainda
não foi totalmente elucidada.
Frouxidão ligamentar:
• A frouxidão (combinação de hipermobilidade e flexibilidade musculotendínea) é mais prevalente entre mulheres do que em homens.
• A hipermobilidade articular parece ser herdada geneticamente, embora a flexibilidade musculotendínea possa ser alterada através do
condicionamento físico. Alguns estudos avaliaram as relações entre
a hipermobilidade e frouxidão ligamentar e as lesões de LCA, porém
apresentaram resultados conflitantes e as respostas permanecem
indefinidas.
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As lesões do ligamento cruzado anterior do joelho
Sulco intercondilar
• A!largura do sulco intercondilar nos pacientes com lesões bilaterais
de LCA é menor do que nos pacientes com lesão unilateral.
• Há uma relação entre a largura total dos côndilos e a distancia do
sulco intercondilar. Quanto menor o fêmur, menor é a largura do sulco
intercondilar.
• A média de medidas do sulco intercondilar no sexo feminino é menor
do que no sexo masculino.
• Na média, o índice do sulco intercondilar (razão entre a largura do côndilo e o sulco intercondilar) no sexo feminino é menor do que no sexo
masculino.
• Há muita variabilidade de técnicas de medida publicadas com o objetivo de estabelecer uma relação definitiva entre o tamanho do LCA
dentro do sulco intercondilar.
3. Fatores hormonais
• Embora alguns estudos apresentem resultados apontando relações
entre as concentrações dos hormônios femininos e as modificações no
LCA, há falta de consenso entre a relação das fases do ciclo menstrual
e a incidência de lesões do LCA.
• A intervenção hormonal na prevenção das lesões de LCA não se
justifica.
• Não há evidência em se recomendar modificação na atividade ou
restringir atividades esportivas no sexo feminino durante os ciclos
menstruais.
4. Fatores de risco biomecânicos
Os papéis da propriocepção e do controle neuromuscular na estabilidade
articular têm sido amplamente estudados na prevenção e tratamento das
lesões do LCA.
O termo “estabilidade funcional da articulação” refere-se à estabilidade
ATUALIZAÇÃO EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DO ESPORTE
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da articulação necessária para realizar uma atividade funcional. Esta estabilidade é gerada tanto pelos estabilizadores estáticos, como os dinâmicos,
nos diversos graus de movimento durante uma atividade.
A contribuição dos estabilizadores dinâmicos depende da ação precisa
do controle neuromotor dos músculos, que atravessam a articulação. A
ativação muscular esquelética pode ser consciente (controle voluntário) ou
inconsciente (iniciado automaticamente como parte de um programa motor
ou resposta de um estímulo sensorial).
O termo “controle neuromuscular” significa uma ativação inconsciente
dos restritores dinâmicos ao redor da articulação em resposta a um estímulo sensorial. Em 1906, Sherrington descreveu pela primeira vez o termo
“propriocepção”, como uma informação aferente a partir da periferia, relacionada à regulação do equilíbrio postural, estabilização articular e muitas
sensações periféricas. A propriocepção é a melhor fonte sensorial para
fornecer informação necessária na mediação do controle neuromuscular,
incrementando a estabilidade funcional da articulação.
As fontes de informação proprioceptiva incluem mecanoceptores localizados nos músculos, articulação e no tecido cutâneo. Estes mecanoceptores
são responsáveis pela tradução dos eventos mecânicos em sinais neurais.
A propriocepção possui um papel importante na manutenção da estabilidade articular. Tais adaptações apropriadas para a ativação muscular,
mediadas por sinais proprioceptivos, podem promover o melhor mecanismo
de proteção do LCA contra forças extremas e reduzir a incidência de lesões.
A incidência das lesões sem contato do LCA no sexo feminino tem sido
descrita como 6 a 8 vezes maior que nos homens, competindo nos mesmos
esportes. As diferenças entre os sexos têm sido descritas na literatura com
relação aos padrões de movimento, posições e forças geradas a partir do
quadril, tronco e joelho.
Kibler e colaboradores observaram que no sexo feminino, as investigações dos padrões de aterrissagem têm demonstrado haver menor ativação
dos músculos glúteo médio e isquiotibiais durante a aterrissagem, quando
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As lesões do ligamento cruzado anterior do joelho
comparados ao sexo masculino. Do mesmo modo, o sexo feminino apresenta uma menor duração da ativação do músculo glúteo médio durante a fase
de apoio nas manobras de mudança de direção, o que resulta em cargas
maiores por unidade de peso nas direções ântero-posterior e varo-valgo.
As diferenças dos fatores de risco biomecânicos entre os sexos ainda
geram dúvidas quando à real interferência nas lesões de LCA. Entretanto, os
programas de fortalecimento e propriocepção, que estimulam a ação muscular isquiotibial e glútea durante as aterrissagens e mudanças de direção,
foram introduzidos recentemente nos treinamentos de algumas modalidades
esportivas e têm se mostrado promissores na prevenção de lesões do LCA.
Em resumo, os fatores biomecânicos podem ser assim apresentados:
• O joelho é apenas uma das partes de uma cadeia cinética, que envolve
tronco, quadril, tornozelo e pé, certamente envolvidas na geração de
lesões do LCA.
• A biomecânica da aterrissagem desempenha um papel importante
não apenas na geração de lesão, como também na prevenção.
• A desaceleração é uma das situações mais envolvidas nas lesões sem
contato do LCA durante os movimentos esportivos.
• A ativação intensa da musculatura do quadríceps durante as contrações excêntricas é considerada um dos principais fatores de risco nas
lesões do LCA.
• Os fatores neuromusculares são importantes fontes de risco e diferenciação entre os sexos durante as lesões do LCA.
QUADRO CLÍNICO
O paciente refere dor imediata após o evento provocador da lesão do
LCA, apresentando uma sensação de estalido ou som audível.
O inchaço secundário à hemartrose é observado algumas horas após o
momento da lesão, provocando piora dos sintomas dolorosos e limitação
funcional.
ATUALIZAÇÃO EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DO ESPORTE
11
Alguns estudos têm mostrado que as lesões de LCA estão associadas
a 75% dos casos de hemartrose aguda. Hemartroses volumosas podem
provocar dores intensas neste primeiro momento e culminar na necessidade
de artrocentese para esvaziamento do sangramento e alívio dos sintomas.
As sensações de instabilidade, caracterizadas pelos falseios, são comuns
durante as tentativas de retorno ao esporte, podendo se manifestar até nas
atividades de vida diária. A integridade das estruturas consideradas restritoras secundárias da translação anterior e rotação tibial (ligamentos colaterais,
corno posterior do menisco medial e cápsula articular) modificará o grau
de frouxidão ligamentar resultante e, consequentemente, a magnitude da
instabilidade funcional do joelho.
O diagnóstico clínico é feito através da história e exame físico. Alguns
testes especiais podem ser utilizados no diagnóstico da insuficiência do LCA.
A primeira publicação referente a um teste de exame físico para a instabilidade rotatória do joelho é creditada a Slocum e Larson. Este teste
estático se caracterizava pela aplicação de uma força de “gaveta anterior”
com ou sem rotação externa da perna. O teste era considerado positivo
quando a translação da tíbia aumentava com 15 o de rotação externa
da perna. Os autores descreveram a instabilidade ântero-medial como
consequência de uma lesão predominantemente capsular e indicaram a
transferência da “pata de ganso” para o controle da instabilidade. Por outro
lado, Galway e colaboradores acreditavam que a lesão do LCA seria a
principal causa da instabilidade funcional do joelho. No ano de 1972, estes
autores criaram o termo “pivot shift”, um teste que simulava os sintomas
subjetivos de falseio do joelho, e descreveram a primeira derivação deste
teste utilizado até hoje.
Uma das dificuldades na avaliação do teste de “pivot shift” na instabilidade do joelho é a grande variedade de técnicas empregadas por diversos
cirurgiões. Os movimentos patológicos do teste são divididos em três
graus, enquanto um achado normal é considerado grau 0. Alguns indivíduos apresentam testes de pivot grau 1, ou raramente grau 2, mesmo na
12
As lesões do ligamento cruzado anterior do joelho
ausência de trauma, devido à frouxidão ligamentar, o que pode caracterizar
um teste falso-positivo.
Não apenas a graduação do teste é subjetiva, mas também as forças
aplicadas (valgo, posição do quadril e rotação da perna) durante a manobra,
apresentam variações entre examinadores. As variáveis como a geometria
das superfícies tibiais e femorais, a integridade do trato iliotibial, a presença
de lesões complexas (póstero-medial ou póstero-lateral) e a tolerância à
realização do teste pelos pacientes podem alterar os resultados.
A realização do teste de pivot shift deve ser realizada com prévia abdução do quadril para relaxar o trato iliotibial e permitir a rotação da tíbia.
A manobra pode ser iniciada a partir da extensão ou da flexão do joelho e
com a mão esquerda o examinador aplica uma força em valgo na região
proximal da perna, enquanto a mão direita segura o tornozelo, inicialmente
em rotação externa, permitindo que a perna rode internamente assim que
o joelho estende. Um ressalto é notado em aproximadamente 10o a 20o de
flexão. Os achados podem ser graduados em 0 a III.
O teste de Lachman representa a manobra mais sensível e reprodutível
no diagnóstico clínico das lesões de LCA. A manobra, nomeada por John
W. Lachman, da Universidade de Temple, é realizada com o paciente em
posição supina, uma das mãos do examinador segura firmemente a coxa
distal, enquanto a mão oposta segura a região proximal da perna, com o
polegar apoiado sobre a linha articular anterior e os dedos em torno da região
posterior. O joelho em 15o de flexão e discreta rotação lateral da perna, a
perna é tracionada anteriormente. O examinador avalia a translação anterior
palpando-se a linha articular com o polegar. A translação anterior com um
“ponto final” indefinido ou suave era considerada positiva pelos autores.
Outros autores apresentaram uma graduação da translação anterior e a
presença ou ausência de um “ponto final”.
A manobra de Lachman pode ser medida de forma padronizada, através
da avaliação artrométrica do KT-1000, que permite a quantificação absoluta e comparativa da magnitude da excursão anterior da tíbia dos joelhos
ATUALIZAÇÃO EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DO ESPORTE
13
examinados (fig. 2). Diferenças entre os joelhos
do mesmo indivíduo superiores a 3 mm são
altamente sugestivas de lesão do LCA.
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
As radiografias são utilizadas para avaliar
avulsões ósseas, embora o exame de ressonância nuclear magnética seja o método de
diagnóstico por imagem de melhor sensibilidade e especificidade (fig. 3).
Traumas torsionais de alta energia promoFigura 2. Artrômetro KT-1000.
vem a formação de imagens caracterizadas
por edema ósseo, frequentemente associadas a lesões meniscais periféricas ou
osteocondrais.
TRATAMENTO
A avaliação clínica e os exames subsidiários determinam o perfil das lesões
existentes, embora a decisão quanto à
forma de abordagem terapêutica deva ser
ponderada a partir da análise de algumas Figura 3. Imagem de ressonância
magnética do joelho com destaque
variáveis como: a idade do paciente, o para a rotura do LCA.
nível de atividade (sedentário, esportista
recreacional, atleta competitivo, profissional), o grau de instabilidade, as
lesões associadas, a disposição em participar de um programa de reabilitação pós-operatório e as expectativas futuras. O nível de atividade física
do paciente constitui o fator isolado mais importante na decisão terapêutica
da lesão do LCA.
14
As lesões do ligamento cruzado anterior do joelho
Pacientes sedentários, sem anseios de prática desportiva, poderão ser
eleitos para um tratamento conservador, onde a fisioterapia apresenta suma importância no tratamento dos sintomas inflamatórios (dor e inchaço),
restauração completa do arco de movimento, recuperação da hipotrofia
muscular e retorno às condições funcionais satisfatórias nas atividades
de vida diária.
O ligamento cruzado anterior e sua importância para a estabilização do
joelho têm sido amplamente estudados. Diversos autores afirmam que a
maioria dos pacientes portadores de lesões do LCA, tratados por métodos
não cirúrgicos, não consegue retornar ao nível funcional pregresso à lesão,
além de correr o risco de sofrer lesões meniscais, disfunção progressiva e
degeneração articular precoce. O quadro de instabilidade articular pode ser
modificado através da reconstrução do ligamento lesado.
As indicações para o tratamento cirúrgico das lesões de LCA são os
pacientes com instabilidade sintomática para as atividades de vida diária
e esportiva, desejosos de manter a atividade esportiva, além da falha do
tratamento conservador. Os indivíduos com lesão total do LCA submetidos a
meniscorrafia ou meniscectomia parcial, que pretendam retornar ao esporte
também são indicados à reconstrução cirúrgica.
A reconstrução do LCA é o 6o procedimento cirúrgico ortopédico mais
realizado nos EUA, com cerca de 200.000/ano, onde 85% dos cirurgiões
realizam < 10/ano.
Os objetivos do tratamento cirúrgico são: permitir uma mobilização precoce do joelho, reproduzir a anatomia do LCA nativo, recuperar a cinemática
normal do joelho, restabelecer a estabilidade e prevenir lesões secundárias
dos estabilizadores secundários e dos tecidos articulares. A literatura atual
não possui dados que comprovem a tese de que a reconstrução do LCA
previne o surgimento da osteoartrite degenerativa.
Diversas técnicas cirúrgicas têm sido desenvolvidas para o tratamento
das lesões do LCA, embora os resultados finais dependam não só da técnica
empregada, como também da reabilitação pós-operatória.
ATUALIZAÇÃO EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DO ESPORTE
15
Para atingir os objetivos da cirurgia de reconstrução do LCA, a literatura
discute a individualização da técnica cirúrgica, a fim de reproduzir a anatomia individual, reproduzir as zonas de inserção (posição e tamanho) e os
padrões nativos de tensão do enxerto.
As variáveis importantes a serem consideradas na reconstrução de LCA
incluem: a seleção do enxerto, o posicionamento dos túneis, a fixação do
enxerto e a reabilitação funcional.
O momento ideal da realização do procedimento cirúrgico deve respeitar
alguns pontos importantes: redução do quadro inflamatório, geralmente >
3 semanas, reabilitação pré-operatória, orientação do paciente sobre os
procedimentos intra e pós-operatório.
A escolha do enxerto é fonte de muita discussão na literatura, em função de não haver um “padrão ouro”, o que significa não haver uma técnica
cirúrgica ou enxerto padronizados para a cirurgia de reconstrução de LCA.
Cada enxerto apresenta vantagens e desvantagens e sua escolha depende
da preferência e experiência do cirurgião, da disponibilidade do enxerto,
das comorbidades, das cirurgias pregressas e do prévio consentimento
do paciente.
O enxerto ideal deve seguir os seguintes requisitos:
• Reproduzir a histologia, anatomia e a biomecânica original do LCA
nativo
• Possuir comprimento e diâmetro suficiente para permitir a cirurgia
• Demonstrar rápida e completa incorporação dentro dos túneis ósseos
• Possuir meios de fixação inicial forte
• Baixa morbidade da zona doadora
• Baixo risco de reação imunológica
• Baixo risco de transmissão de doenças
• Custo efetivo baixo
• Disponibilidade alta
Com a evolução das técnicas cirúrgicas de reconstrução de LCA e os
avanços da tecnologia, há hoje maior variabilidade de escolhas do enxerto
16
As lesões do ligamento cruzado anterior do joelho
(tabela 1). Devido ao fato de não haver um padrão ouro, é importante entender as vantagens e desvantagens inerentes à utilização de cada enxerto,
assim como a identificar das necessidades individualizadas de cada paciente.
Determinados cenários podem ditar certos enxertos, tais como: estilo de
vida, esporte praticado, idade, morbidades pré-existentes (lesões pregressas
dos tendões isquiotibiais, condropatia patelar, osteoartrite, traumatismo pregresso patelo-femoral, osteocondrite de Osgood-Schlatter). As propriedades
biomecânicas do LCA nativo e os enxertos utilizados durante a reconstrução
são apresentados na tabela 2.
Os enxertos de tendão patelar (osso-tendão-osso) possuem o maior
número de publicações referentes ao seguimento pós-operatório e constituise no enxerto mais largamente empregado nas reconstruções de LCA no
mundo. A literatura cita algumas vantagens relativas dos enxertos de tendão patelar nos pacientes de alta demanda esportiva, que participam de
movimentos frequentes de mudanças bruscas de direção, rotação e saltos,
além daqueles que desejam retornar mais rapidamente aos esportes. Por
Tabela 1. Opções de escolhas do enxerto de LCA
Autoenxerto
Aloenxerto
Enxerto sintético
Tendão patelar (osso)
Semitendinoso/grácil
Tendão quadricipital
Tibial anterior/posterior
Tendão patelar
Semitendinoso/grácil
Tendão de Aquiles
Tendão quadricipital
Gore-Texâ, Polyflexâ, Dacronâ,
polipropileno e poliéster
Tabela 2. Propriedades biomecânicas do LCA nativo e dos enxertos de LCA
Tensão
máxima (N)
Rigidez
(N/mm)
Secção transversa
Área (mm2)
LCA intacto
2160
242
44
Tendão patelar (osso-tendão-osso) 10 mm
2977
620
35
Tendões flexores (quádruplo)
4090
776
53
Tendão quadríceps 10 mm
2352
463
62
Tecido
West RV, Harner CD, MD. Graft selection in anterior cruciate ligament reconstruction. J Am Acad Orthop Surg
2005;13:197-207
ATUALIZAÇÃO EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DO ESPORTE
17
outro lado, pacientes que apresentem dor anterior joelho pré-existente ou
necessidades de ajoelhar com contato do joelho no solo, com frequência
durante atividades (esportivas, religiosas ou de trabalho), apresentam uma
contraindicação relativa deste tipo de enxerto.
Os enxertos de tendão quadricipital são menos frequentemente utilizados
nas cirurgias de reconstrução primária do LCA, muito embora apresentem
excelentes resultados com baixa taxa de morbidade.
Os tendões flexores cresceram em
popularidade nos últimos anos, como
fonte de enxerto nas reconstruções
de LCA, primeiramente devido a sua
resistência e propriedades mecânicas, além dos avanços das técnicas
de fixação, baixa morbidade da região
doadora e satisfação do paciente,
quanto a menor intensidade e duração da dor e escores de desempe- Figura 4. Técnica de retirada dos
enxertos de tendões flexores
nho (fig. 4). A disposição do enxerto (semitendineo e grácil).
“quádruplo” é preferível nos atletas
recreacionais, jovens ou com fise aberta e naqueles com preocupações
estéticas de cicatriz. As contraindicações relativas são os pacientes com
frouxidão ligamentar generalizada, velocistas competitivos ou lesões isquiotibiais pregressas, embora haja ainda controvérsias nestas afirmações, com
resultados satisfatórios.
O prognóstico da escolha do enxerto apresenta limitações de comparação na atualidade. Até o ano de 2009 nenhum estudo nível 1 foi publicado
na literatura, comparando o seguimento das reconstruções de LCA com
aloenxertos e autoenxertos (tabela 3). Os estudos publicados apresentam
resultados similares nos seguimentos de médio e longo prazo entre os
autoenxertos e aloenxertos de osso-tendão-osso patelar, autoenxertos de
osso-tendão-osso patelar e aloenxertos de tendão calcâneo. Os estudos
18
As lesões do ligamento cruzado anterior do joelho
Tabela 3. Critérios de comparação dos enxertos de LCA
Biomecânica do LCA normal e
do enxerto de LCA
Todos os auto/aloenxertos possuem força maior do
que o LCA nativo
Biologia da integração do
enxerto
• Autoenxerto integra-se mais rapidamente do que o aloenxerto
• Autoenxerto de ligamento patelar integra-se mais rapidamente – 6
semanas
• Autoenxerto de tendões flexores integra-se mais lentamente – 12
semanas
• Aloenxerto integra-se em 6 a 9 meses
Facilidade de retirada do
enxerto
• Cirurgião-dependente
• Tempo de cirurgia: autoenxerto de ligamento patelar semelhante
aos tendões flexores.
• Há uma curva de aprendizado para as técnicas de extração de
todos os tipos de enxerto
Retorno ao esporte
• Dependente do cirurgião/protocolo
• Poucas evidências objetivas nos critérios de decisão de retorno às
atividades esportivas
• Aloenxertos apresentam tempo maior de integração, portanto
devem retornar às atividades esportivas mais tardiamente do que
nas reconstruções com autoenxerto
Morbidade da zona doadora
• Autoenxerto osso-tendão-osso patelar > autoenxerto de tendão
quadricipital > autoenxerto de tendões flexores > aloenxerto
• Dor anterior do joelho
• Complicações da zona doadora
Custo da cirurgia
• Diferenças nos tempos de internação entre aloenxertos e
autoenxertos
de seguimento de longo prazo comparando autoenxertos e aloenxertos de
tendões flexores vs. enxertos de osso-tendão-osso patelar apresentaram
85% a 90% de resultados bons e excelentes para os três tipos de enxertos,
baseados nos escores objetivos e subjetivos do IKDC.
As técnicas de fixação e as vantagens e desvantagens dos autoenxertos
de tendões flexores do joelho podem ser vistas nas tabelas 4 e 5, respectivamente.
A fixação do enxerto na reconstrução de LCA é de fundamental importância nas primeiras 6 a 12 semanas e pode interferir de forma significativa na
integração do enxerto. O enxerto e sua fixação devem ser suficientemente
ATUALIZAÇÃO EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DO ESPORTE
19
capazes de suportar uma reabilitação precoce, o que consiste em forças
ao redor de 500 N. Uma fixação insuficiente pode permitir o deslizamento
do enxerto e até mesmo provocar a falência do conjunto enxerto/fixação,
resultando em um joelho instável.
Os estágios de incorporação do enxerto são descritos na tabela 6.
ESTABILIDADE
A estabilidade é comparada objetivamente através de testes especiais,
como Lachman e KT1000 (Medmetrics). O IKDC caracteriza as diferenças
lado a lado de 0 a 2 mm como normais e maiores do que 5 mm como anorTabela 4. Vantagens e desvantagens dos autoenxertos de tendões flexores do joelho
Vantagens
• Morbidade mínima da zona doadora
• Menor dor anterior do joelho
• Menor dor ao ajoelhar
• Mecânica similar ao LCA nativo
• Risco mínimo de fratura patelar
Desvantagens
• Cicatrização de tecidos moles dentro dos túneis ósseos
• Retorno do atleta aos esportes de contato
• Frouxidão ligamentar generalizada
• Fraqueza transitória dos músculos isquiotibiais
• Diferenças nos resultados do KT-1000 quando comparados ao autoenxerto
osso-tendão-osso patelar
Tabela 5. Técnicas de fixação dos autoenxertos de tendões flexores
Fêmur
• “Cross-pin”
• Parafusos de interferência
• Transfixação com pinos
• Parafuso e arruela
• Endobotonâ
• Exobotonâ
Tíbia
• Parafusos de interferência
• Parafuso e arruela
• Agrafe
• Intrafixâ
• Washer-locâ
20
As lesões do ligamento cruzado anterior do joelho
Tabela 6. Estágios de incorporação do enxerto
Fase de reparação
precoce (0-4 sem)
• Necrose principalmente central
• O enxerto nunca é totalmente necrótico, exceto o aloenxerto
• Citocinas medeiam a síntese de matriz e neovascularização
• Substituição das células originais entre 2 e 4 semanas
• Estrutura original do colágeno / padrão de “enrugamento” e suas
propriedades biomecânicas preservadas
• Carregamento mecânico é importante, embora seja desconhecida a
magnitude da carga ideal
Fase proliferativa
(4-12 sem)
• Atividade celular máxima e alteração da matriz
• Células-tronco na periferia do enxerto
• Liberação de fatores de crescimento em picos entre 4-6 semanas,
completa em 12 semanas
• Máxima revascularização em 4 a 8 semanas, correlacionada ao
enfraquecimento do enxerto em 6 a 8 semanas
Fase de
ligamentização
(> 12 sem)
• Celularidade normal em 3 a 6 meses
• Distribuição vascular normal em 6 a 12 meses
• Arquitetura do colágeno normal em 6 a 12 meses
mais. Enxertos com mais de 5 mm de frouxidão são considerados como
“falência do enxerto”. A magnitude da força aplicada deve ser a “máxima
manual”, ou pelo menos uma força de 30 libras. A aplicação de 20 libras
de força, considerada um padrão no passado, poderá limitar a avaliação
real da estabilidade e apresentar resultados incorretos.
Dados obtidos por metanálise demonstram que aloenxertos apresentam
estabilidade significantemente inferior aos autoenxertos de tendões. Os aloenxertos possuem uma taxa de falência três vexes maior do que os autoenxertos.
BIOMECÂNICA DA BANDA ÚNICA E DA DUPLA-BANDA NAS
RECONSTRUÇÕES DE LCA
No ano de 1994, Radford e colaboradores afirmaram que as reconstruções
do LCA com única banda são “uma grande simplificação da complexidade
estrutural de um ligamento” e que “seria surpreendente que tal reconstrução
fosse capaz de recriar todos as propriedades de um ligamento normal”.
ATUALIZAÇÃO EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DO ESPORTE
21
Apesar dos avanços nas técnicas de reconstrução do LCA com banda
única, uma revisão da literatura demonstra que entre 10% e 30% dos pacientes referem instabilidade persistente.
O advento de novos métodos de avaliação biomecânica resultaram numa
melhor apreciação da cinemática do joelho secundária à reconstrução do
LCA. A utilização de sistemas robóticos permitiu aos pesquisadores avaliar
a cinemática do joelho nos modelos em cadáver, com múltiplos graus de
movimento.
Woo e colaboradores demonstraram in vitro que a banda única convencional nas reconstruções de LCA é relativamente eficiente na limitação da
translação anterior da tíbia em resposta ao carregamento ântero-posterior,
mas ineficiente na restrição de carregamentos rotatórios. Estes investigadores acreditam que as técnicas de banda única posicionem o enxerto
muito próximo do eixo central do joelho, limitando a habilidade do enxerto
resistir ao carregamento rotatório.
Alguns estudos biomecânicos foram publicados documentando a
superioridade das técnicas de dupla-banda não somente na limitação da
translação anterior, mas também na combinação com movimentos rotatórios
(figs. 5 A e B).
A
B
Figura 5. Túneis duplos confeccionados: A. Zonas de origem femoral (AM) ântero-medial,
(PL): póstero-lateral, B. Zona de inserção tibial do LCA nativo.
22
As lesões do ligamento cruzado anterior do joelho
Mae e colaboradores demonstraram que a dupla-banda de LCA utilizando tendões flexores e dois túneis femorais promove maior estabilidade
do que as técnicas com bandas simples. Os dados biomecânicos obtidos
de investigações em cadáveres sugerem que as reconstruções de LCA
em banda única podem não restaurar totalmente a biomecânica normal da
articulação do joelho, independentemente da posição do túnel femoral. A
dupla-banda parece promover uma melhor estabilidade anterior e rotatória
da articulação do joelho.
Alguns autores apontam as indicações de reconstrução do LCA com
banda única baseadas nos seguintes critérios: zonas de inserção nativas
pequenas (< 12 mm na tíbia e < 14 mm no fêmur), fise de crescimento
aberta (crianças e adolescentes), sulco intercondilar estreito, contusão óssea
intensa no côndilo femoral lateral, lesões multiligamentares, ruptura de uma
única banda (outra intacta) (figs. 6 A e B).
A “RECONSTRUÇÃO ANATÔMICA” DO LCA
A busca de novas técnicas de “reconstrução anatômica”, que posicionassem o enxerto de LCA nas zonas de origem e inserção anatômicas
femorais e tibiais, permitiu a reavaliação de alguns conceitos consagrados
A
B
Figura 6. Túneis únicos confeccionados: A. Zona de origem femoral, B. Zona de inserção
(tibial) do LCA nativo.
ATUALIZAÇÃO EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DO ESPORTE
23
na literatura, tais como a perfuração do túnel femoral através da técnica
transtibial, utilizando guias. Tal técnica dificulta ou mesmo impossibilita que
a posição anatômica de origem do LCA seja alcançada, tornando o ponto
de origem mais superior e vertical do que o desejado.
Dentre as soluções propostas para melhorar a acurácia na reconstrução
anatômica do LCA, há propostas de abordagem do côndilo femoral lateral
através de um portal ântero-medial (AM), com uma flexão do joelho em
torno de 120o a 140o.
Estudos recentes, abordando as distâncias médias entre o bordo anterior
do ligamento cruzado posterior (LCP) e o centro de inserção tibial das bandas
AM e PL, apresentou variações de resultados, entre 7,0 mm e 21,8 mm, o
que contraria a padronização de muitos guias de perfuração tibial utilizados
atualmente. Dentre outras razões, as técnicas de perfuração tibial também passaram a incorporar os conceitos anatômicos de localização individualizados,
valorizando o posicionamento dos cotos insercionais tibiais na orientação da
perfuração óssea, independentemente da técnica com uma ou dupla-banda.
A literatura apresenta, até o momento, estudos clínicos randomizados
prospectivos níveis 1 e 2 com melhores resultados clínicos das cirurgias com
dupla-banda, quando comparadas à banda única. Por outro lado, outros
estudos revelam resultados inconclusivos sobre a real vantagem clínica
objetiva e subjetiva das técnicas de reconstrução do LCA com dupla-banda
comparada à banda única.
Serão necessárias mais evidências advindas de ensaios clínicos randomizados, abordando técnicas anatômicas de reconstrução com banda única e
dupla, para se concluir as vantagens (biomecânicas, clínicas, preventivas e
subjetivas) e desvantagens (dificuldades técnicas, morbidade, complicações,
custo) em estudos de longo prazo. Também se discute nova padronização
de avaliação nos métodos de mensuração, além da atualização de conceitos
nos protocolos em uso atualmente.
Em resumo, as razões para o desenvolvimento e realização de técnicas
de reconstrução anatômica do LCA seguem a seguir:
24
As lesões do ligamento cruzado anterior do joelho
• A anatomia é a base da cirurgia ortopédica e os objetivos da reconstrução anatômica são restaurar 80 a 90% da anatomia do LCA nativo
e manter a saúde da articulação por longo prazo.
• As técnicas tradicionais de reconstrução do LCA têm sido satisfatórias
em retornar os pacientes às atividades esportivas. Entretanto, evidências radiográficas de modificações degenerativas têm sido observadas
em mais de 90% dos pacientes em estudos de seguimento de médio
e longo prazo.
• A revisão crítica da literatura dos últimos 10 anos revela que entre
10% e 30% de pacientes apresentam queixas de dor e instabilidade
residual através das técnicas de reconstrução originais do LCA.
• Estudos de metanálise demonstram que não mais de 60% dos pacientes
terão a recuperação completa após a cirurgia de reconstrução do LCA.
• Numerosos estudos clínicos e de ciências básicas têm demonstrado
que as técnicas tradicionais, até o momento, não restauram a cinemática normal do joelho, particularmente a rotação tibial.
• A utilização de modelos de referência no fêmur, baseados na posição
dos “ponteiros de um relógio” e utilizados durante décadas, apresenta
facilidades técnicas de reprodução, embora não represente a real estrutura tridimensional do joelho, gerando interpretações não anatômicas
do posicionamento do túnel femoral.
• O “pinçamento do enxerto”, um conceito que foi criado pelos cirurgiões para designar o posicionamento não anatômico do mesmo,
revela uma condição anormal, quando comparada ao LCA nativo,
por este não causar pinçamento com o sulco intercondilar ou com o
LCP. O posicionamento anatômico dos túneis não proporcionará um
pinçamento do enxerto do LCA.
• A antiga preocupação com o “pinçamento do enxerto” no sulco intercondilar promoveu a disseminação do conceito de “sulcoplastia”,
“posteriorização do túnel tibial” e “posteriorização e verticalização do
túnel femoral”, tornando-o mais próximo da inserção do LCP na tíbia e
ATUALIZAÇÃO EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DO ESPORTE
25
mais verticalizado e superior ao ponto de inserção femoral da banda AM. Esta
reconstrução não anatômica do LCA reproduz uma propriedade biomecânica e biológica inferior, promovendo estresses não fisiológicos ao enxerto.
COMPLICAÇÕES
O percentual de falha das cirurgias de reconstrução de LCA entre cirurgiões experientes é estimado em 10 a 15% e não mais do que 60% dos
pacientes atingem a recuperação completa.
Podemos subdividir as complicações das reconstruções do LCA em
intraoperatórias (tabela 7) e pós-operatórias (tabela 8).
Tabela 7. Complicações intraoperatórias nas reconstruções de LCA
Túneis
1. Mal posicionamento dos túneis:
a. Túnel femoral excessivamente anterior
b. Túnel femoral excessivamente vertical
c. Túnel tibial excessivamente posterior
2. Quebra da parede posterior do túnel femoral
3. Convergência dos túneis (dupla-banda)
4. Lesão do menisco lateral durante a perfuração do túnel tibial
5. Pinçamento do sulco intercondilar
6. Lesão do côndilo femoral medial durante a perfuração do túnel femoral
(pelo portal ântero-medial)
Enxertos
1. Osso-tendão-osso patelar:
a. Fratura do plugue ósseo
b. Fratura da patela durante a retirada do enxerto
c. Queda do enxerto
2. Tendões flexores (semitendinoso e grácil)
a. Secção prematura durante a retirada do enxerto
b. Tendões finos
c. Queda do enxerto
3. Aloenxerto
a. Pobre qualidade do enxerto
b. Queda do enxerto
Fixações
1. Divergência dos parafusos
2. Quebra do enxerto pelo parafuso de interferência
3. Fixação ruim em osso de baixa densidade mineral
4. Problemas com a introdução do implante de fixação femoral do tipo “cross pin”
5. Enxerto de tendão patelar muito longo
6. Túnel femoral curto quanto perfurado através do portal antero-medial
26
As lesões do ligamento cruzado anterior do joelho
Tabela 8. Complicações pós-operatórias das reconstruções de LCA
• Celulite
• Pioartrite
• Artrofibrose
• Lesão do tipo “cíclope”
• TVP
• Dor anterior
• Sinovite
• Deiscência de sutura/necrose de pele
• Síndrome da dor complexa regional
As falhas de fixação do enxerto ocorrem frequentemente na tíbia,
embora alguns autores considerem falhas no fêmur e na tíbia como similares. A literatura apresenta numerosos estudos comparando técnicas
de fixação, embora haja uma dificuldade de padronização dos métodos
de avaliação.
As complicações dos enxertos de LCA seguem abaixo:
• Osso-tendão-osso patelar autólogo: dor
anterior do joelho, fratura de patela, ruptura
do tendão, laceração da gordura de Hoffa,
fratura do plugue ósseo, discrepâncias
entre o tamanho do enxerto e o tamanho
dos túneis ósseos, queda inadvertida do
enxerto, infecção (fig. 7). As complicações
maiores a serem evitadas nas reconstruções de LCA com autoenxertos de ossotendão-osso patelar são apresentadas na
tabela 9.
• Tendões isquiotibiais: dificuldades na técniFigura 7. Complicação
ca de retirada do enxerto (vínculas), rotura
pós-operatória da
prematura do tendão durante a retirada,
reconstrução de LCA.
Radiografia do joelho em
fraqueza muscular residual transitória,
perfil com fratura da patela.
lesão neurovascular (nervo safeno, veia
ATUALIZAÇÃO EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DO ESPORTE
27
Tabela 9. Complicações maiores a serem evitadas nas reconstruções de LCA
com autoenxertos de osso-tendão-osso patelar
• Pacientes desmotivados com baixa tolerância a dor e incapazes de cumprir totalmente com a
reabilitação
• Falha em reconhecer uma insuficiência ligamentar medial/lateral com necessidade de reconstrução
• Falha em reconhecer joelhos varos com abertura articular lateral
• Falha técnica na retirada do enxerto com risco de fratura da patela
• Falha técnica de verticalização do enxerto e posteriorização do túnel tibial
safena, artéria femoral, veia femoral, nervo ciático), lesão do ligamento colateral tibial, queda inadvertida do enxerto, infecção (figs. 8 e 9).
• Aloenxertos: queda inadvertida do enxerto, transmissão de doenças e
infecções. A Associação Americana de Bancos de Tecidos recomenda
a sorologia para HIV, hepatite B/C, bactérias aeróbicas e anaeróbicas
e sífilis. O risco estimado de transmissão de HIV com aloenxertos é
de 1:8.000.000. Os aloenxertos podem ser preservados através de
Figura 8. Complicação da cirurgia de
reconstrução de LCA. Úlcera infectada no
local da incisão da pele na tíbia.
Figura 9. Complicação pós-operatória da
reconstrução de LCA. Radiografia do joelho
em perfil com alargamento do túnel tibial.
28
As lesões do ligamento cruzado anterior do joelho
três métodos principais: criopreservação, congelado-fresco, congelado-seco. Os métodos de esterilização como o óxido de etileno e a
irradiação gama podem ser usados para diminuir o risco potencial de
transmissão viral e bacteriana.
A prevalência de alterações articulares degenerativas após as cirurgias
de reconstrução do LCA medidas por radiografias planas variam entre
10% a 87%.
RETORNO AO ESPORTE
Os testes funcionais, a avaliação clínica e os aspectos subjetivos devem
ser utilizados na determinação do momento ideal do retorno total ao esporte.
O arco de movimento completo é necessário antes do retorno ao
esporte. As limitações de arco de movimento podem propiciar uma
desvantagem mecânica, gerando risco de recorrência da lesão. A força
muscular e o equilíbrio entre agonistas e antagonistas propiciam uma
melhor estabilidade dinâmica da articulação e devem ser avaliados antes
do retorno ao esporte.
O retorno ao esporte se baseia não somente na integração e ligamentização do enxerto, mas também na recuperação da força, agilidade, equilíbrio
e estabilidade. Os aspectos subjetivos são de igual importância, quando
comparados aos critérios objetivos, e devem ser também respeitados na
determinação do retorno ao esporte.
Cerca de 65 a 88% retornam aos esportes dentro do primeiro ano
após a cirurgia de reconstrução do LCA. Os resultados cirúrgicos e a
qualidade de recuperação dependem de múltiplos fatores intrínsecos e
extrínsecos ao indivíduo, tais como a idade, sexo, composição corporal,
tipos de lesões, qualidade técnica da cirurgia, reabilitação pós-operatória,
nível de atividade esportiva, dentre outros. A incidência de re-ruptura após
reconstrução do LCA nos atletas que retornaram aos esportes de contato
varia entre 2,3% e 13%.
ATUALIZAÇÃO EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DO ESPORTE
29
O FUTURO: A ENGENHARIA DE TECIDOS
Os objetivos das pesquisas em engenharia de tecidos nas lesões do
LCA abordam o desenvolvimento de matrizes fibrosas em torno de biomateriais, capazes de suportar as demandas do LCA nativo, e até uma futura
substituição completa do ligamento lesado por um outro geneticamente e
biomecanicamente idêntico.
Uma grande variedade de materiais, do colágeno a fibras de poliéster
não absorvíveis foram empregadas no desenvolvimento da engenharia de
ligamentos.
A utilização dos fatores de crescimento derivados de plaquetas na engenharia de tecidos pode proporcionar um potencial de crescimento dos
tecidos in vitro e constitui-se numa das áreas de desenvolvimento promissoras atualmente.
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