UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO/ UFRJ
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE/ CCS
INSTITUTO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA/ IESC
MESTRADO EM SAÚDE COLETIVA
Mortalidade por septicemias e pneumonias em Niterói,
ERJ: revisão de dados clínicos para aprimoramento da
causa de morte
Debora Medeiros de Oliveira e Cruz
Registro 110003548
Rio de Janeiro
Maio/2012
DEBORA MEDEIROS DE OLIVEIRA E CRUZ
Mortalidade por septicemias e pneumonias em Niterói,
ERJ: revisão de dados clínicos para aprimoramento da
causa de morte
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva
do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da
Universidade Federal do Rio de Janeiro como
requisito parcial à obtenção do título de Mestre
em Saúde Coletiva (linha de pesquisa:
Epidemiologia e Políticas Públicas).
Orientador: Dr. Antônio José Leal Costa
Rio de Janeiro
Maio/2012
O48
Oliveira e Cruz, Débora Medeiros de.
Mortalidade por septicemias e pneumonias em Niterói, ERJ:
revisão de dados clínicos para aprimoramento da causa de
morte / Débora Medeiros de Oliveira e Cruz. – Rio de Janeiro:
UFRJ/ Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, 2012.
70 f.; 30cm.
Orientador: Antonio José Leal Costa.
Dissertação (Mestrado) - UFRJ/Instituto de Estudos em
Saúde Coletiva, 2012.
Referências: f. 57-61.
1. Causa básica de morte. 2. Sistemas de informação. 3.
Sepse. 4. Pneumonias. I. Costa, Antonio José Leal. II.
Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Estudos
em Saúde Coletiva. III. Título.
CDD 304.64
Debora Medeiros de Oliveira e Cruz
Mortalidade por septicemias e pneumonias em Niterói, ERJ:
revisão de dados clínicos para aprimoramento da causa de
morte
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva
do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da
Universidade Federal do Rio de Janeiro, como
requisito parcial à obtenção do título de Mestre
em Saúde Coletiva (linha de pesquisa:
Epidemiologia e Políticas Públicas).
Aprovada em: ______________
(Antônio José Leal Costa, Doutor em Saúde Pública, Instituto de Estudos em Saúde
Coletiva)
(Claudia Caminha Escosteguy, Doutora em Saúde Pública, Hospital Federal dos
Servidores do Estado)
(Pauline Lorena Kale, Doutora em Engenharia Biomédica, Instituto de Estudos em
Saúde Coletiva)
Rio de Janeiro
2012
DEDICATÓRIA
.
DEDICO ESSE TRABALHO AOS MEUS PAIS, AO MEU MARIDO E AOS MEUS IRMÃOS...
“SE NADA NOS SALVA DA MORTE, PELO MENOS QUE O AMOR NOS SALVE DA VIDA”
(PABLO NERUDA)
AGRADECIMENTOS
Obrigada a Deus por me abençoar e me ajudar a realizar meus sonhos.
À minha família, especialmente ao meu pai Dantas e a minha mãe Marcia, meus
irmãos Thaís e Lincoln, e meu marido Rodrigo Cruz, razões do meu viver.
Ao meu orientador Antonio Jose Leal Costa, por compreender meus momentos de
ausência, por me ajudar nas horas críticas e por colaborar na elaboração desse trabalho.
À minha professora Claudia Escosteguy, pelos conselhos para a vida profissional e
pessoal. Obrigada também por me apoiar a usar meus óculos de graus, muitos graus...
A todos os colegas de trabalho da Coordenação de Informação Estratégica em
Vigilância em Saúde da Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro, pelo
apoio e amizade, em especial ao Márcio Garcia, Paulo Roberto de Almeida Barbosa, Ana
Torrens, Thainá Alves Malhão e Carla Corte.
A todos os meus amigos, pelo incentivo em todos os projetos da minha vida. Agradeço
especialmente à Diana Ronci, Rafael Sartini, Lívia Figueiredo, Roberto Paes, Lyane Maltez,
Andressa Machado, Renata Viana, Guilherme Rocha, Luiza Aboud, Marcia e Alexandre
Bessa, Marcela e Marcelo Batalha. Agradeço especialmente à Carolina Borges, companheira
de investigações do projeto.
Obrigada aos meus sogros Heloísa e Claudio por me acolherem em suas vidas como
uma filha.
RESUMO
OLIVEIRA E CRUZ, Debora Medeiros. Mortalidade por septicemias e pneumonias em
Niterói, ERJ: Revisão de dados clínicos para aprimoramento da causa de morte. Dissertação
(Mestrado em Saúde Coletiva) – Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade
Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2012.
As informações sobre mortalidade vêm alcançando gradativas melhoras nos últimos anos,
tanto do ponto de vista da cobertura quanto da qualidade dos dados.
A mortalidade
proporcional por causas mal definidas é tradicionalmente usada para mensurar qualidade nos
estudos sobre mortalidade, mas recentemente tem-se discutido a presença de subcategorias
espalhadas por todos os capítulos da CID 10 que corresponderiam a diagnósticos imprecisos.
O objetivo do estudo foi analisar a qualidade da informação sobre a causa básica de óbitos não
fetais certificados como septicemias e pneumonias, que ocorreram em hospitais, no último
quadrimestre de 2010, no município de Niterói, RJ. A metodologia utilizada estabeleceu a
revisão de dados clínicos contidos em prontuários médicos com intuito de obter novas
certificações para todos os óbitos investigados. Foram investigados 25 óbitos por septicemias
observando-se percentual de redistribuição de 90% para outras causas (VPP=12%) e
considerando as pneumonias foram realizadas 86 investigações encontrando-se 70% de
redistribuição (VPP=28%). Concluiu-se a partir dos achados que as septicemias e as
pneumonias estiveram sobre estimadas ao serem declaradas como causa básica de morte no
período e local analisado. Adicionalmente, sugere-se que as subcategorias analisadas sejam
objeto de revisão pelos Núcleos de Vigilância Hospitalar a fim de garantir informações
fidedignas a verdadeira causa básica de morte.
Palavras-chave: Sistemas de informação, causa básica de morte, sepse, pneumonias.
ABSTRACT
OLIVEIRA E CRUZ, Debora Medeiros. Mortality attributed to septicaemia and pneumonia in
Niterói, State of Rio de Janeiro, Brazil: Review of medical records to improve underlying
cause of death data. Dissertation (Master of Public Health) - Institute of Public Health Studies,
Federal University of Rio de Janeiro – IESC/UFRJ, Rio de Janeiro, 2012.
Mortality information has gradually improved over the last years, concerning both coverage
and data quality. The proportion of ill defined causes of deaths has been frequently considered
as a measure of mortality data quality. More recently, the proportion of unspecified causes
related to garbage codes spread through all ICD10 chapters has also been used in evaluations
of cause of death data. The purpose of our study was to analyse the quality of the underlying
cause data of non foetal hospital deaths originally attributed to septicaemia and to pneumonia,
from September to December 2010 in the city of Niterói, Rio de Janeiro State, Brazil.
Methods encompassed a standardized review of medical records as a basis for the assignment
of a new underlying cause to all deaths selected for investigation. Overall, 25 deaths due to
septicaemia and 86 to pneumonia were reviewed, among which 90% and 70% were
respectively assigned with a different underlying cause of death (Positive Predictive Value:
12% to septicaemia and 28% to pneumonia). Mortality due to septicaemia and pneumonia
was found to be overestimated in Niterói during the investigation period. We recommend the
systematic review of deaths attributed to septicaemia and pneumonia by the Hospital
Surveillance Units as a means to continuously improve the quality of the underlying cause of
death information.
Key-words:Information systems, underlying cause of death, sepsis, pneumonias
SUMÁRIO
Apresentação ............................................................................................................................ 11
1 Introdução.............................................................................................................................. 12
1.1 Estatísticas vitais: dos primeiros registros às análises em saúde .................................... 12
1.2 Estatísticas de mortalidade e instrumentos de registro: a certidão versus a declaração de
óbito ...................................................................................................................................... 13
1.2.1 Causa básica da morte ............................................................................................. 14
1.3 Sistema de Informações sobre Mortalidade ................................................................... 15
1.3.1 Fluxo de informações: conhecendo o estado do Rio de Janeiro.............................. 16
1.4 Estatísticas de mortalidade: qualidade da informação.................................................... 17
1.4.1 Óbitos por diagnósticos incompletos e os códigos-lixo .......................................... 18
1.4.2 Breves considerações sobre acurácia e fidedignidade das causas de morte
declaradas em atestados de óbitos .................................................................................... 20
1.5 Septicemias e pneumonias.............................................................................................. 21
2 Justificativa............................................................................................................................ 22
3 Objetivos ............................................................................................................................... 25
3.1 Objetivo Geral ................................................................................................................ 25
3.2 Objetivos específicos ...................................................................................................... 25
4 Materiais e Métodos .............................................................................................................. 26
4.1 Desenho do estudo .......................................................................................................... 26
4.2 Descrição da área de estudo ........................................................................................... 26
4.3 População de estudo ....................................................................................................... 27
4.4 Fonte de dados ................................................................................................................ 27
4.5 Processamento e análise dos dados ................................................................................ 29
4.6 Aspectos éticos ............................................................................................................... 30
5 Resultados ............................................................................................................................. 31
5.1 Representatividade da população de estudo ................................................................... 31
5.2 Processo de coleta de dados ........................................................................................... 35
5.2.1 Caracterização dos óbitos investigados ................................................................... 36
5.3 Migração das causas básicas dos óbitos nvestigados segundo capítulo e agrupamento da
CID 10 .................................................................................................................................. 39
5.3.1 Septicemias .............................................................................................................. 39
5.3.2 Pneumonias ............................................................................................................. 40
5.4 Impacto das investigações sobre a mortalidade por causas ............................................ 43
5.5 Análise de ganhos na qualidade da informação sobre a causa de morte dos óbitos
investigados .......................................................................................................................... 45
6 Discussão ............................................................................................................................... 48
7 Considerações finais .............................................................................................................. 55
Referências Bibliográficas ....................................................................................................... 57
Anexos...................................................................................................................................... 62
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Distribuição das unidades prestadoras de atenção à saúde segundo o tipo de
estabelecimento, Niterói, 2010. ................................................................................................ 26
Tabela 2. Contribuição (%) de óbitos não fetais por septicemias (A41.9) e pneumonias (J15.9
e J18.9), ocorridos em estabelecimentos de saúde de Niterói, segundo quadrimestres de 2010.
.................................................................................................................................................. 32
Tabela 3. Distribuição (%) segundo sexo e faixa etária dos óbitos não fetais por septicemias
(A41.9) ocorridos em estabelecimentos de saúde no município de Niterói, 2010. .................. 33
Tabela 4. Distribuição (%) segundo sexo e faixa etária dos óbitos não fetais por pneumonias
(J18.9 e J15.9) ocorridos em estabelecimentos de saúde no município de Niterói, 2010. ....... 34
Tabela 5. Contribuição (%) dos óbitos por septicemias (A41.9) e pneumonias (J18.9 e J15.9)
segundo capítulos e quadrimestres, ocorridos em estabelecimentos de saúde no município de
Niterói, 2010. ............................................................................................................................ 34
Tabela 6. Distribuição (%) das investigações não realizadas por septicemias (A41.9) e
pneumonias (J18.9 e J15.9) segundo sexo e faixa etária, no município de Niterói, 2010........ 36
Tabela 7. Distribuição (%) dos óbitos investigados por septicemias (A41.9) e pneumonias
(J18.9 e J15.9) segundo sexo e faixa etária, Niterói, 2011. ...................................................... 38
Tabela 8. Distribuição (%) segundo capítulos e agrupamentos dos óbitos por septicemias
(A41.9) não fetais, investigados em hospitais e/ ou outros estabelecimentos de saúde de
Niterói, no período de novembro de 2010 a dezembro de 2011............................................... 40
Tabela 9. Distribuição (%) segundo capítulos e agrupamentos dos óbitos por pneumonias
(J18.9 e J15.9) não fetais, investigados em hospitais e/ ou outros estabelecimentos de saúde de
Niterói, no período de novembro de 2010 a dezembro de 2011............................................... 42
Tabela 10. Distribuição das causas dos óbitos antes e após o processo de investigações em
hospitais e outros estabelecimentos de saúde, segundo capítulos da CID 10. ......................... 44
Tabela 11. Valores preditivos positivos estimados para as septicemias e pneumonias após as
investigações, Niterói, 2011. .................................................................................................... 45
Tabela 12. Distribuição da informação sobre a causa básica final dos óbitos não fetais por
septicemias e pneumonias segundo situação final encontrada após investigações realizadas em
hospitais e/ ou outros estabelecimentos de saúde de Niterói, no período de novembro de 2010
a dezembro de 2011. ................................................................................................................. 45
Tabela 13. Matriz de qualificação da informação da causa básica de óbito segundo migração
de capítulo/agrupamento e situação final após investigação. ................................................... 46
Tabela 14. Distribuição dos códigos-lixo* encontrados após investigações de óbitos não fetais
por septicemias e pneumonias, município de Niterói, 2010. .................................................... 47
11
APRESENTAÇÃO
Essa dissertação tem intenção de acrescentar conhecimentos teóricos e colaborar com os
esforços que vêm sendo realizados no sentido de implementar as informações do Sistema de
Informações sobre Mortalidade, particularmente no que se refere à causa básica dos óbitos.
Sua matriz é o projeto de pesquisa intitulado “Análise da mortalidade por diagnósticos
incompletos no estado do Rio de Janeiro entre 2000 e 2007 e investigação dos óbitos por
diagnósticos incompletos ocorridos no município de Niterói, RJ, em 2009 e 2010”, cujos
objetivos envolvem: 1) Analisar a mortalidade por diagnósticos incompletos segundo
características relacionadas às pessoas, ao tempo e ao lugar no estado do Rio de Janeiro, de
2000 a 2007; 2) Analisar a distribuição dos óbitos por diagnósticos incompletos segundo os
capítulos da Classificação Internacional de Doenças 10ª revisão no estado do Rio de Janeiro
de 2000 a 2007; 3) Analisar a mortalidade por diagnósticos incompletos segundo
características relacionadas às pessoas, ao tempo e ao lugar no município de Niterói, RJ, de
2000 a 2007; 4) Analisar a distribuição dos óbitos por diagnósticos incompletos segundo os
capítulos da CID-10 ocorridos no município de Niterói, RJ, de 2000 a 2007; 5) Investigar os
óbitos por diagnósticos incompletos ocorridos no município de Niterói, RJ, em 2009 e 2010,
com vistas à recuperação da causa básica; 6) Comparar as distribuições de causas dos
conjuntos de óbitos por diagnósticos incompletos, resgatadas após investigação e por causas
bem definidas, segundo capítulos da CID-10, ocorridos no município de Niterói, RJ, em 2009
e 2010.
Considerando os objetivos citados anteriormente, espera-se contribuir para o aprimoramento
da informação sobre a causa básica de morte através da revisão de dados clínicos hospitalares,
dos óbitos cuja causa básica foram as septicemias e pneumonias, ocorridos no período de 01
de setembro a 31 de dezembro de 2010, no município de Niterói, estado do Rio de Janeiro.
12
1 INTRODUÇÃO
1.1 Estatísticas vitais: dos primeiros registros às análises em saúde
O aparecimento dos primeiros dados estatísticos esteve intimamente correlacionado ao
surgimento dos sistemas de escrita, pois a partir disso puderam oficialmente ser verificados e
obtidos. Assim, figuram entre os mais antigos e utilizados dados estatísticos os registros de
eventos vitais (LAURENTI et al, 2005).
Da época da Grécia e da Roma antigas datam registros históricos que evidenciam o uso
das estatísticas de mortalidade para fins administrativos, destacando-se destes, o serviço
militar e o pagamento de impostos (MELLO JORGE; LAURENTI; GOTLIEB, 2009a). Mas,
deve-se a John Graunt, na cidade de Londres no século XVII, o pioneirismo na utilização das
estatísticas vitais com fins médico-estatísticos. A partir da observação dos registros de morte
armazenados nas atas paroquiais, Graunt promoveu análises descritivas que mostraram, por
exemplo, a predominância dos óbitos masculinos sobre os femininos iniciando assim as
interpretações sociais sobre as estatísticas de mortalidade. Em 1662, publicou em seu livro
importantes afirmações sobre as estatísticas vitais que puderam ser corroboradas
posteriormente. Entre as afirmações relatadas cita-se a maior mortalidade nas zonas urbanas
em relação às rurais e o alto coeficiente de mortalidade nos primeiros anos de vida (MELLO
JORGE; LAURENTI; GOTLIEB, 2007).
Willian Farr (1807- 1883) foi outro grande nome que se destacou no estudo dos registros
vitais. Ao analisar os nascimentos e óbitos, também na cidade de Londres, Farr estabeleceu
definitivamente a importância da utilização desses registros para fins epidemiológicos e para a
análise das condições de saúde (GOTLIEB; LAURENTI; MELLO JORGE, 2007). Creditamse a ele, também, os méritos pela proposição da primeira Lista Internacional de Causas de
Morte, antecessora da Classificação Internacional de Doenças (CID) (LAURENTI et al,
2005).
Decerto, os dados relativos à mortalidade continuam sendo importante fonte de
informação para a construção de indicadores que avaliam a situação de saúde até os dias de
hoje. Apesar disso, é importante reconhecer que esses dados mensuram as etapas finais do
processo saúde-doença (BARRETO; CARMO, 1995 apud REIS, 1999).
13
1.2 Estatísticas de mortalidade e instrumentos de registro: a certidão versus a declaração de
óbito
No Brasil depois de decretada a Lei dos Registros Públicos determinou-se que: “nenhum
sepultamento será feito sem certidão oficial de registro do lugar do falecimento, extraída após
a lavratura do assento de óbito, em vista do atestado de médico [...]” (BRASIL, 1973).
Dessa forma, constitui-se a declaração de óbito (DO) em documento preenchido
obrigatoriamente pelo médico, indispensável para proceder ao registro de um óbito e que, em
última instância, permite a comprovação da morte de um indivíduo. Nesse sentido, sua
emissão atende tanto a um objetivo de caráter jurídico, conforme ordena a lei dos registros
públicos, quanto à finalidade de fornecer as informações necessárias para a construção das
estatísticas de mortalidade no Brasil (BRASIL, 2009).
O modelo de atestado de óbito (AO) preconizado no Brasil segue um padrão
internacionalmente utilizado. Nesse modelo, as causas de morte1 devem estar descritas na
Parte I e Parte II (Figura 1), sendo que a primeira apresenta as doenças ou estados mórbidos
que levaram diretamente à morte e a segunda, refere outras condições que contribuíram para a
morte, mas não foram citadas na Parte I, pois não fariam parte da cadeia de eventos que
culminariam com o óbito (BRASIL, 2009).
Figura 1. Bloco VI da declaração de óbito: condições e causas do óbito
1
Causas de morte são definidas como “todas as doenças, afecções mórbidas ou lesões que ou produziram ou
contribuíram para a morte e as circunstâncias do acidente ou violência que produziram quaisquer de tais lesões”.
(OMS, CID 10, v.2, pág. 35).
14
1.2.1 Causa básica da morte
Na declaração de óbito, o cuidado do médico na certificação dos campos correspondentes
às Partes I e II do AO é decisivo na produção de estatísticas fidedignas para o estudo da
mortalidade. Segundo Monteiro, Koifman e Koifman (1997) existe uma tendência desses
profissionais registrarem causas inespecíficas e mal definidas, em consequência de não serem
realizados questionamentos quando encontram-se inconsistências e até diagnósticos
inadequados nas declarações de óbito. Adicionalmente, fatores como má interpretação das
informações clínicas, declaração de mecanismos ou causas imediatas de morte2 e, até mesmo
a intenção de preservar famílias do sofrimento causado por alguns diagnósticos estariam entre
os motivos que afetariam a qualidade das informações certificadas (MYERS; FARQUHAR,
1998).
Entre todas as causas citadas no atestado de óbito, apenas uma é escolhida como aquela
que “iniciou a cadeia de acontecimentos patológicos que conduziram diretamente à morte”
(LAURENTI et al, 2005, p. 70). Assim, para fins de tabulação de dados, a causa entendida
como precursora da morte de um indivíduo é definida como a causa básica da morte
(LAURENTI et al, 2005).
No processo de elaboração das estatísticas de mortalidade importantes etapas a serem
destacadas são a seleção e a codificação da causa básica de morte. A primeira consiste em
selecionar a causa básica de morte, de acordo com as regras internacionais e a segunda,
atribuir a ela o código correspondente na CID. A CID3, atualmente em sua 10ª revisão, é um
instrumento que uniformiza a linguagem na apresentação estatística das causas de morte ao
utilizar categorias específicas para cada doença (NUBILA; BUCHALLA, 2008).
Destaca-se aqui que, a garantia da acurácia no processo de codificação de causas é
condicionada pela informação contida na DO e, consequentemente, determinada pelo médico
que atesta o óbito de um paciente (MYERS; FARQUHAR, 1998).
2
Causas imediatas de morte são definidas como as complicações resultantes da causa básica de morte, que
ocorrem muito próximas ao horário do óbito e causam diretamente a morte. Os mecanismos de morte são os
distúrbios fisiológicos e bioquímicos que causam o efeito letal, mas não devem ser usados como causa básica de
morte (MYERS; FARQUHAR, 1998).
3
Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID 10, 2008).
15
Laurenti, Mello Jorge e Gotlieb (2009b) avaliaram que as causas básicas selecionadas
pelas regras internacionais de seleção da causa básica de morte propostas pela Organização
Mundial da Saúde (OMS) foram fidedignas à verdadeira causa básica após investigação em
90,6% (1.192 casos) em uma amostra composta de óbitos de mulheres em idade fértil. No
entanto, considerando o processo de transição demográfica e epidemiológica experimentado
pela população brasileira nas últimas décadas, alguns pesquisadores, como Santo (2007) e
Laurenti e Buchalla (2000) vêm fomentando a discussão da utilização das causas múltiplas de
morte combinada à causa básica para melhor dimensionar o estudo da mortalidade,
possibilitando ações mais específicas de prevenção.
1.3 Sistema de Informações sobre Mortalidade
Para a obtenção dos dados referentes aos óbitos no Brasil, o fluxo estabelecido entre os
cartórios e o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística foi a única fonte de informações
sobre as estatísticas de mortalidade da população durante muitos anos. Assim, no intuito de
melhorar a produção das informações sobre a mortalidade no país, em especial sobre causas
de morte, e superar deficiências relacionadas ao sub-registro de óbitos foi implantado, a partir
de 1975, o Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) cujo documento base se constitui
na DO (MELLO JORGE; LAURENTI; GOTLIEB, 2007).
Muitos problemas tiveram que ser superados para que a implantação do SIM ocorresse
de forma organizada, destacando-se entre esses, os diferentes modelos de declaração de óbito
em utilização à época da implantação do sistema, as dificuldades operacionais na codificação
das causas de morte e a falta de infraestrutura para suportar as novas demandas de trabalho
(MELLO JORGE; LAURENTI; GOTLIEB, 2009a).
Para solucionar parte desses entraves foi sugerido um fluxo padronizado para todo o país,
determinando que a impressão e distribuição das DO permanecesse sob responsabilidade do
nível central. A adoção de um modelo único de DO utilizado foi outra recomendação feita no
sentido de sistematizar a obtenção de informações sobre mortalidade (MELLO JORGE;
LAURENTI; GOTLIEB, 2007).
16
Outro importante acontecimento que se destacou no sentido de aprimorar as informações
sobre mortalidade no país foi a criação do Centro Brasileiro de Classificação de Doenças4
(CBCD) em 1976. Este centro esteve intimamente ligado às atividades de formação de
recursos humanos para a codificação das causas de morte e assessoria ao Ministério da Saúde
(MS) nas atividades relacionadas à promoção e revisões da Classificação Internacional de
Doenças (MELLO JORGE; LAURENTI; GOTLIEB, 2009a).
No ano de 1984, o MS deu início às publicações com informações sobre os óbitos do
período de 1977 a 1995, sob o título: Estatísticas de Mortalidade-Brasil. Atualmente, os
dados sobre mortalidade vêm sendo disponibilizados via internet no endereço eletrônico do
DATASUS (www.datasus.gov.br) ou em CD-ROM (MELLO JORGE; LAURENTI;
GOTLIEB, 2007).
1.3.1 Fluxo de informações: conhecendo o estado do Rio de Janeiro
Na implantação do SIM, a regulamentação das recomendações sugeridas anteriormente
foi estabelecida com a publicação de portarias e resoluções a partir de 1990. Em 1995 iniciouse processo de descentralização do SIM no estado do Rio de Janeiro (ERJ), que objetivava
garantir a produção de informações no nível local e aprimorar a qualidade das informações do
sistema (CASCÃO, 2006; ALMEIDA, 1998).
A resolução da Secretaria Estadual de Saúde n° 549 de 1990 propôs melhorias no
controle da distribuição das DO no estado, repassando aos municípios formulários prénumerados (CASCÃO, 2006). Em 2000, a portaria n° 474, de 31 de agosto, substituída pela
portaria n° 20, de 3 de outubro de 2003 definiu a coleta de dados, o fluxo e a periodicidade de
envio dos dados para o nível central e estabeleceu a obrigatoriedade da utilização da DO em
todo o território nacional (MELLO JORGE; LAURENTI; GOTLIEB, 2009a).
No ERJ as DO são coletadas pelas Secretarias Municipais em hospitais, cartórios e
institutos de medicina legal sendo posteriormente codificadas e transcritas para o SIM. As
etapas de codificação e seleção das causas de morte estão de acordo com a proposta da
Organização Mundial da Saúde (OMS) por meio da CID 10 (MELLO JORGE; LAURENTI;
GOTLIEB, 2009a).
4
Atualmente denominado Centro Colaborador da OMS para a Família de Classificações Internacionais em
Português Universidade de São Paulo.
17
1.4 Estatísticas de mortalidade: qualidade da informação
Dentro do tema da avaliação da qualidade das informações sobre mortalidade têm
alcançado elevada importância os trabalhos que tratam da abrangência5 dos sistemas e da
confiabilidade da informação sobre a causa básica da morte (PAES, 2007; KHOSRAVI et al,
2008; MATHERS et al, 2005; FRIAS et al, 2008; HERNANDEZ et al, 2011; SIQUEIRA et
al, 1999). Isso se deve, em parte, ao fato das estatísticas de mortalidade apresentarem-se como
importante instrumento no monitoramento das condições de vida das populações humanas e
também, subsidiarem o planejamento, implementação e avaliação das ações de saúde
(SIQUEIRA et al, 1999).
Mathers et al (2005) ao analisarem o estado global dos diferentes sistemas de registro de
mortalidade no mundo, comparando indicadores de cobertura e qualidade da informação
referida como causa básica, classificaram as informações do sistema brasileiro como sendo de
média qualidade.
Em relação à abrangência, o mais recente relatório da Rede Interagencial de Informações
para a Saúde (RIPSA) informa que o SIM vem obtendo melhoras gradativas, atingindo em
2004, 90,1% de cobertura para os óbitos totais, com variações entre 72,4% na região Nordeste
e 100% para as regiões Sul e Sudeste (RIPSA, 2008).
Na dimensão que avalia a qualidade das informações sob a perspectiva da causa básica
de morte, Vasconcelos (1996) comenta que o indicador mais consagrado é o que refere a
proporção de óbitos por causas mal definidas. Essas causas estão agrupadas no capítulo XVIII
da CID 10 e podem ser entendidas como aquelas que são declaradas como “sintomas”,
“sinais”, ou pelas expressões “causa indeterminada”, “causa ignorada”, “sem assistência
médica” e outras expressões similares.
Laurenti, Mello Jorge e Gotlieb (2004) ressalvam que quanto maior a proporção de
óbitos por causas mal definidas menor é a precisão das análises baseadas em estatísticas de
mortalidade. Apesar disso, essas causas de morte sempre se encontram nos sistemas de
registro, devendo-se considerar uma faixa de referência aceitável para as causas mal definidas
que varie entre 4 a 6% entre todas as causas registradas.
5
Abrangência ou cobertura pode ser entendida como a razão entre os óbitos informados ao SIM e estimados pelo
IBGE; número de municípios que apresentam informação regular de mortalidade; e população coberta pelo
sistema (MELLO JORGE, 2009).
18
No Brasil, a proporção dos óbitos por causas mal definidas vem apresentando tendência
de queda. Segundo dados da RIPSA (2008), esse indicador diminuiu de 15,1% em 1996 para
12,4% em 2004. Nesse ponto, destacam-se os importantes diferenciais regionais encontrados
na construção dessa média, com a região Norte e Nordeste, apresentando para o ano de 2004
percentuais de 20,8% e 23,7%.
1.4.1 Óbitos por diagnósticos incompletos e os códigos-lixo
Além das causas mal definidas, outro importante estimador que mais recentemente tem
sido proposto para a avaliação da qualidade da informação sobre a causa básica da morte é a
proporção de óbitos por causas imprecisas ou diagnósticos incompletos (VASCONCELOS,
1996; MELLO JORGE; GOTLIEB; LAURENTI, 2002a).
Os diagnósticos incompletos podem ser compreendidos como as consequências ou
complicações da causa básica de morte. São caracterizados por códigos inespecíficos da CID
10, que não caracterizam precisamente a causa do óbito. Referindo-se a esses óbitos, MELLO
JORGE comenta: “se a caracterização das causas mal definidas não é difícil, visto estarem
todas juntas em um capítulo inteiro da CID, com os diagnósticos incompletos isso não ocorre”
(GOTLIEB; LAURENTI; MELLO JORGE, 2002a, p.199). O problema destacado deve-se a
esses diagnósticos estarem distribuídos em todos os capítulos da CID podendo prejudicar
análises da mortalidade por causas específicas. Segundo Becker et al (2006) essas categorias
deveriam ser evitadas não ultrapassando mais do que 10% do percentual de todos os óbitos.
São considerados óbitos por diagnósticos incompletos, por exemplo, os óbitos inseridos
na rubrica “outras violências” (VASCONCELOS, 1996), as insuficiências cardíaca, renal,
hepática e as septicemias (MELLO JORGE; GOTLIEB; LAURENTI, 2002a).
No Brasil, para o ano 2000, 14,2% das doenças do aparelho circulatório corresponderam
a diagnósticos incompletos (categorias I44 a I49 e categorias I50 e I51 da CID 10). Para as
neoplasias, os diagnósticos incompletos representados pelas neoplasias malignas de
localizações mal definidas, secundária e de localizações não especificadas (categorias C76 a
C80 da CID 10) corresponderam a 8,1% (LAURENTI; MELLO JORGE; GOTLIEB, 2004).
Lima Costa et al (2010) ao estudar uma coorte de idosos residentes em Bambuí, Minas
Gerais, observaram que enquanto a frequência das causas mal definidas diminuiu 77,0% entre
19
os anos de 1997 e 2005, para os óbitos por causas inespecíficas essa proporção se manteve em
torno de 10,0% durante o mesmo período.
Embora sob a ótica da precisão da informação sobre a causa básica um óbito por
diagnóstico incompleto referenciar um diagnóstico melhor do que um óbito por causa mal
definida, pesquisadores vêm se esforçando para aprimorar a qualidade da informação sobre a
causa básica também para os óbitos por diagnósticos incompletos (KANSO et al, 2010;
GOTLIEB;
LAURENTI;
MELLO JORGE,
2002a,
2002b;
HARAKI;
GOTLIEB;
LAURENTI, 2005).
Vasconcelos (1996) encontrou nas análises de mortalidade realizadas para o estado do
Rio de Janeiro os maiores níveis de indeterminação do tipo de violência entre os óbitos por
causas externas, alcançando em 1989, 42,7% das mortes por “outras violências”, não se
sabendo precisar se a natureza fora acidental ou intencional. A autora, no mesmo trabalho,
evidenciou a limitação dos dados sobre mortalidade por causas externas para o estado do Rio
de Janeiro.
Mello Jorge, Gotlieb e Laurenti (2002a) ao realizarem um estudo em três estados
brasileiros, com intuito de aprimorar a informação sobre a causa básica declarada,
investigaram 181 óbitos aos quais foram atribuídos diagnósticos incompletos como causa
básica da morte. Observou-se ganho na informação para esses óbitos, ou seja, a informação
sobre a causa básica passou a bem definida em 51% dos óbitos após investigações em
prontuários.
Murray e Lopez (1996) citados por Naghavi et al (2010) adotam o termo “garbage
codes” para referirem-se a todos os óbitos atribuídos a categorias que deveriam ser
redistribuídas, no sentido de melhorar as análises de mortalidade em saúde pública.
Os códigos-lixo são classificados em quatro categorias que envolvem “1) Causas que não
poderiam ou não deveriam ser consideradas como causa básica de morte; 2) Causas
intermediárias de morte; 3) Causas imediatas de morte; e 4) Causas não especificadas dentro
de um amplo grupo” (NAGHAVI et al, 2010, pág. 3). Segundo esses autores, a categorização
proposta levou em consideração fatores como a probabilidade de uma condição poder ser uma
causa básica de morte e a existência de códigos que representam causas que não são a causa
20
básica, mas eventos intermediários ou imediatos na cadeia de acontecimentos que levam ao
óbito.
Para o Projeto Carga de Doença no Brasil (ENSP, 2002) foi produzida uma lista de
códigos-lixo, a partir da CID 10 e definidos critérios para a redistribuição proporcional desses
óbitos. Foram encontrados 206.005 (18,2%) óbitos no Brasil que referenciavam esses códigos
no ano de 1998 e, dentre os diagnósticos mais encontrados (acima de 0,5%) foram listadas as
pneumonias (subcategorias da CID 10 J15.9 e J18.9) com 9,5% de contribuição do total de
óbitos e as septicemias (subcategoria da CID 10 A41.9) com 7,2% de contribuição.
De forma complementar observou-se que o projeto propôs a redistribuição das
septicemias dentro dos próprios capítulos I (doenças infecciosas e parasitárias) e para as
pneumonias a redistribuição foi estabelecida dentro do capítulo X (doenças do aparelho
respiratório) da CID 10.
1.4.2 Breves considerações sobre acurácia e fidedignidade das causas de morte declaradas
em atestados de óbitos
No intuito de reforçar a discussão sobre a qualidade das informações sobre mortalidade,
vários trabalhos tem se dedicado ao tema utilizando propostas metodológicas que avaliam
tanto a acurácia no preenchimento do atestado de óbito (LU et al, 2000, CHOU et al, 2000),
quanto à fidedignidade da informação contida no documento (FAJARDO; AERTZ;
BASSANEZI, 2009; PATTARAARCHACHAI et al, 2010; HERNANDEZ et al, 2011). Em
relação à fidedignidade da informação sobre a causa básica de morte, Laurenti; Mello Jorge;
Gotlieb (2008) procuraram sistematizar as diversas metodologias de validação encontradas
entre:
1) estudos que comparam as informações do atestado de óbito com os achados de
autopsia; 2) estudos que comparam as informações do atestado de óbito com dados
clínicos; 3) estudos que comparam as informações do atestado de óbito com dados
clínicos e de entrevistas com familiares do falecido; 4) estudos que avaliam as
diferenças entre codificadores na classificação da causa básica da morte; 5) outros
tipos de estudos (LAURENTI; MELLO JORGE; GOTLIEB, 2008, p. 350).
O mesmo autor nesse trabalho destaca também que, embora a maioria dos pesquisadores
veja nos achados de autopsia a melhor base de informações para avaliação da fidedignidade
da causa básica de morte, sendo esse método considerado o padrão-ouro para validação, nem
sempre os patologistas preenchem corretamente os atestados de óbito.
21
Por outro lado, estudos com o objetivo de verificar a acurácia no preenchimento dos
atestados de óbitos emitidos destacam como principais fontes de erros identificadas os
inapropriados julgamentos no relacionamento das causas mencionadas nos atestados e as
incorretas interpretações das regras de seleção e modificação da causa básica de morte
(CHOU et al, 2000).
Lu et al (2001) propuseram uma classificação para os erros encontrados após revisões
nos AO (modificação de metodologia proposta por Leadbeather na década de 80), que os
categorizam em:
a) Erro maior 1: somente os mecanismos (ou modos) do óbito estão referidos; b)
Erro Maior 2: múltiplas sequências de causas estão referidas na parte 1; c) Erro
menor 1: uma única sequência de causas está referida, mas não está especificada de
forma suficiente; d) Erro menor 2: uma única sequência de causas está referida, mas
a ordem está referida de forma inapropriada (LU et al, 2001, p. 233).
1.5 Septicemias e pneumonias
Segundo Campos (2011) a sepse é relatada como uma importante causa de morbidade e
mortalidade em pacientes que sofreram cirurgias e vítimas de traumas estando relacionada ao
desenvolvimento da Síndrome da Disfunção Múltipla de Órgãos (SDMO). Neste sentido, a
autora destaca que os órgãos mais afetados secundariamente à instalação da sepse na SDMO
são os pulmões e rins, levando à Insuficiência Renal Aguda (IRA) e, em alguns casos à
Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo.
A sepse se caracteriza por uma resposta inflamatória exacerbada a uma infecção. A
ativação das vias inflamatórias geralmente se amplia a ponto de desregular-se e causar
alterações hemodinâmicas, circulatórias e celulares no organismo (RODRÍGUEZ et al, 2010;
GUARRILDO; FIGUEIREDO; SILVA, 2004). Sua incidência tem aumentado devido a
fatores como aumento da idade da população, comorbidades e resistência bacteriana
(MARTIN; BERNARD, 2001).
Para alguns casos de sepse onde há instalação da SDMO torna-se frequente nas Unidades
de Tratamento Intensivo (UTI) a utilização de ventilação mecânica invasiva (VMI). Essa
condição, no entanto, vem sendo associada à piora das funções renais (CAMPOS, 2011).
22
A ventilação mecânica pode também aumentar a ocorrência de pneumonias em UTIs
ocorrendo em torno de 10% a 50% dos pacientes intubados, com risco de 1 a 3% a cada dia de
intubação (SILVA et al, 2011).
A pneumonia associada à ventilação mecânica é uma infecção grave, muito comum em
UTIs, chegando a ser a segunda infecção nosocomial mais frequente. Ocorre em decorrência
de aspiração da secreção da orofaringe, do conteúdo gástrico ou condensados que se
acumulam no interior do respirador. A infecção se caracteriza pelo aparecimento ou
agravamento de infiltrado pulmonar, associado a sinais como febre, leucocitose, leucopenia e
secreção purulenta (SILVA et al, 2011).
Ainda sobre as pneumonias Chalvet, Costa e Faria (2010) diferenciam as hospitalares das
pneumonias adquiridas na comunidade (PAC), porque as últimas são diagnosticadas na
comunidade ou em até 48 horas da admissão no hospital/estabelecimento de saúde. Além
disso, cita que as maiores taxas de internação por PAC se destacam entre os menores de cinco
anos e maiores de 80 anos.
Observa-se pelo exposto, que as pneumonias e septicemias ocorrem frequentemente em
pacientes que permanecem internados em unidades hospitalares. Sobre isso, Santo (2007) ao
listar as principais causas de morte identificadas no Brasil em 2003 evidenciou que as
septicemias (A40-A41) mantinham-se como causa básica em 11,5% (11.721 óbitos) das vezes
em que havia sido mencionada como uma das causas de morte no atestado de óbito. Para as
pneumonias (J12-J18) o percentual verificado foi 30,8% (33.489 óbitos).
2 JUSTIFICATIVA
Laurenti (1981) em estudo realizado em São Paulo para observar a distribuição dos
óbitos por doenças respiratórias descreve que, para o grupo etário de 15 a 74 anos, das 139
vezes em que as pneumonias ou broncopneumonias foram registradas como causa básica do
óbito, em apenas 35,9% dos casos o óbito era devido a essas causas. Em 76 casos (54,7%) o
óbito esteve relacionado a doenças não respiratórias.
Recentemente, Lopez et al (2007) procurando validar, em diferentes cidades da China, as
causas de morte atribuídas nas DO observaram que a proporção de casos onde a causa básica
23
foi corretamente identificada ao avaliar todas as pneumonias (especificadas pelas categorias
J12 a J18 da CID 10) apresentava valor muito baixo (14,4%).
Em relação às septicemias estudos também têm evidenciado que a mesma vem sendo
sobre enumerada, após a validação da causa básica realizada através da comparação entre os
atestados de óbito e os dados resgatados em prontuários (MELLO JORGE; LAURENTI;
GOTLIEB, 2002a). Nesse sentido, Nobre et al (1989, p.210) referem chamar atenção “... o
alto número de óbitos atribuídos à septicemia, quando se sabe que essa é na maior parte das
vezes um estágio terminal de outras infecções”.
Pattaraarchachai et al (2010) mostraram que as septicemias apresentavam-se com valor
preditivo positivo (VPP) muito baixo (4,1%) após trabalho que utilizou a revisão de
prontuários como metodologia de validação de causas de óbitos na Tailândia. Neste mesmo
trabalho, foi encontrado VPP de 21,3% ao considerar as pneumonias.
No contexto do ERJ, cuja cobertura do SIM está estimada em 100%, várias iniciativas
têm sido propostas para avaliar e melhorar a informação dos óbitos cuja causa básica foi
considerada mal definida (TEIXEIRA, 2006; OLIVEIRA, 2006). Entretanto, os óbitos por
diagnósticos incompletos, ainda são objeto de poucos estudos.
Em Niterói, município situado na Região Metropolitana do Rio de Janeiro foi
identificado para o triênio de 2005 a 2007 a ocorrência de 3.667 óbitos (21,1% do total de
óbitos) que tiveram como causa básica um dos códigos-lixo referenciados na lista do Projeto
Carga de Doença no Brasil. Nessa análise, dentre os diagnósticos incompletos que mais
contribuíram dentro dos capítulos foram citados: Pneumonia Não Especificada (J18.9) com
58,4% dos óbitos por doenças do aparelho respiratório e a Septicemia Não Especificada
(A41.9) com 84,8% de contribuição para as doenças infecto-parasitárias (GARCIA; COSTA;
KALE; 2010).
Ao considerar que o município apresenta um dos maiores Índices de Desenvolvimento
Humano (IDH) do país, com percentual de óbitos por causas mal definidas estimado em 6,2%
para o triênio de 2003 a 2005 (valor considerado baixo) (LAURENTI; MELLO JORGE;
GOTLIEB, 2004) e reiterando-se a importância de estudar as causas de mortalidade
populacional para a programação e planejamento de políticas públicas no setor saúde,
24
justifica-se a investigação dos óbitos por septicemias e pneumonias por representar maior
refinamento na avaliação da qualidade das informações.
25
3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo Geral
Analisar a qualidade da informação sobre a causa básica dos óbitos por septicemias e
pneumonias ocorridos em hospitais e estabelecimentos de saúde de Niterói, ERJ, no período
de setembro a dezembro de 2010.
3.2 Objetivos específicos
Apresentar as causas básicas finais de óbitos encontradas após investigação dos óbitos
originalmente atribuídos às septicemias e as pneumonias;
Estimar os valores preditivos positivos da certificação dos óbitos cuja causa básica
original foi atribuída às septicemias ou às pneumonias;
Analisar o impacto das investigações dos óbitos por pneumonias e septicemias em
relação à distribuição da mortalidade por causas de todos os óbitos ocorridos no mesmo local
e período; e
Avaliar os ganhos na informação final sobre a causa básica de morte após as
investigações.
26
4 MATERIAIS E MÉTODOS
4.1 Desenho do estudo
Trata-se de um estudo de série de casos cuja estratégia de observação é transversal.
4.2 Descrição da área de estudo
Segundo o censo de 2010, Niterói apresenta população residente de 487.562 pessoas,
sendo 53,8% do sexo feminino. Do total da população, 17,1% está acima de 60 anos de idade
(IBGE, 2011). O município faz parte da região metropolitana do ERJ sendo sua extensão
territorial de 129.375 km2. Segundo dados do relatório do Programa das Nações Unidas para o
Desenvolvimento (PNUD, 2010) possui IDH igual a 0,886, sendo considerado o mais elevado
do estado do Rio de Janeiro.
A rede assistencial do município é composta majoritariamente por unidades da esfera
administrativa privada (96,4%), seguido das esferas municipal (2,7%), estadual (0,7%) e
federal (0,2%) (CNES, 2010). Em 2009, a cobertura do Programa Médico da Família (PMF)
era de 25,7% (BRASIL, 2011). Na tabela 1 pode ser visualizada a distribuição dos
estabelecimentos de saúde por tipo de estabelecimento até o período de dezembro de 2010.
Tabela 1. Distribuição das unidades prestadoras de atenção à saúde segundo o tipo de
estabelecimento, Niterói, RJ, 2010.
Tipo de Estabelecimento
N %
Consultório Isolado
872 66,9
Clinica Especializada/Ambulatório Especializado
195 15
Unidade de Serviço de Apoio de Diagnose e Terapia 120 9,2
Posto de Saúde
33 2,5
Hospital Especializado
20 1,5
Policlínica
19 1,5
Hospital Geral
18 1,4
Centro de Saúde/Unidade Básica de Saúde
14 1,1
Centro de Atenção Psicossocial
5 0,4
Outros
8 0,6
Total
1.304 100
Fonte: Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde, 2012.
27
O total de óbitos ocorridos em 2010 foi 5.689 (77,7% óbitos hospitalares não fetais)
representando 4,4% do total de óbitos não fetais hospitalares no ERJ (DATASUS, 2012).
4.3 População de estudo
Todos os óbitos registrados no SIM que ocorreram no período entre 01 de setembro e 31
de dezembro do ano de 2010, em estabelecimentos de saúde do município de Niterói/ERJ e
cuja causa básica codificada tenha referido códigos da CID 10 correspondentes à: A41.9Septicemia não especificada; J15.9-Pneumonia bacteriana não classificada em outra parte e
J18.9-Pneumonia não especificada - foram selecionados para a pesquisa.
4.4 Fonte de dados
Os óbitos cujas causas básicas corresponderam a um dos códigos da CID 10 definidos na
metodologia dentro do período de ocorrência foram selecionados para a investigação de
campo em parceria com a Coordenação do Observatório de Saúde (COOBS) da Fundação
Municipal de Saúde de Niterói (FMS). Destaca-se que o apoio da FMS foi fundamental, no
sentido de garantir o acesso aos estabelecimentos de saúde e, consequentemente aos
prontuários clínicos dos pacientes.
A partir da informação do local de ocorrência do óbito e respectivo número da DO foram
executadas visitas aos estabelecimentos de saúde onde ocorreram esses óbitos, no intuito de
localizar os prontuários para a coleta de dados clínicos registrados por profissionais de saúde
durante a permanência do paciente no estabelecimento. Somente o estabelecimento referido
na declaração de óbito foi visitado.
As visitas foram realizadas por dois profissionais treinados para a investigação, que de
forma cega, ou seja, sem conhecimento prévio das informações da declaração de óbito
original, revisaram do prontuário dados da história patológica pregressa e atual dos pacientes,
bem como informações de exames físicos, laboratoriais e de imagem, detalhes de tratamentos
anteriores e atuais e curso da doença até o falecimento.
As informações coletadas foram registradas em uma ficha de investigação (Anexo 1)
previamente validada no estudo “Investigação dos óbitos por causas mal definidas e de
mulheres em idade fértil ocorridos na região metropolitana do estado do Rio de Janeiro em
28
2007” desenvolvido em Niterói e Belford Roxo, nos
no anos de 2008 e 2009 (GOMES, 2010).
Essas fichas foram entregues a um médico da COOBS com experiência na certificação de
causas de morte frente à realização de coleta de dados clínicos
clínicos em prontuários.
prontu
Esse
profissional (de forma cega) certificou os campos de causas de morte em novo atestado de
óbito (AO),, a partir das informações registradas nas fichas de investigação. Por outro
profissional específico da equipe da COOBS, essas novas causas foram codificadas com base
na CID 10, constituindo então a causa básica pós-investigação.
pós
Essas novas causas foram
progressivamente sendo atualizadas no SIM pelaa equipe da COOBS, à medida
m
que as
investigações eram realizadas.
Inicialmente, os óbitos identificados pela equipe da COOBS foram enviados ao
coordenador do projeto, praticamente de forma concomitante a sua ocorrência. O mesmo
repassou aos investigadores o número da DO e local de ocorrência para investigação. Ao final
do envio dos lotes de óbitos pela equipe da COOBS foram comparados todos os óbitos
investigados com o número de óbitos que preenchiam o critério de elegibilidade segundo o
SIM. Verificou-se que faltavam investigações
investigações a serem realizadas e por isso o período de
investigações estendeu-se
se por mais 06 meses. Assim, as investigações foram iniciadas em
2010 e o término do trabalho de campo somente ocorreu em dezembro de 2011. Os
prontuários que não foram localizados até esta
esta data foram considerados como perdas. A figura
2 apresenta o esquema logístico aplicado para o desenvolvimento da fase de coleta de dados.
dados
29
Figura 2. Esquema aplicado para desenvolvimento da fase de coleta de dados, durante a
investigação de óbitos não fetais hospitalares por septicemias e pneumonias em Niterói, RJ,
setembro a dezembro de 2010.
4.5 Processamento e análise dos dados
Os dados referentes ao novo atestado de óbito foram inseridos em um banco de dados
construído no programa Epi Data®. Houve dupla digitação para que os bancos de dados
fossem comparados, minimizando assim os erros provenientes desse processo.
Posteriormente, com o intuito de obter um banco de dados único, o arquivo de dados
contendo as informações sobre a nova causa básica de óbito foi relacionado à base do SIM,
através da técnica determinística de relacionamento de bases de dados, utilizando-se o
identificador unívoco “número da DO” (CAMARGO; COELI, 2000). A base do SIM
utilizada para o relacionamento foi obtida junto à COOBS/FMS Niterói em junho de 2011.
A partir desses dados foi realizada análise exploratória descritiva (MEDRONHO et al,
2006) segundo sexo e idade para todos os quadrimestres de 2010, para os óbitos investigados
e para as perdas. Foi realizada também análise descritiva segundo raça/cor, escolaridade e
local de ocorrência para os óbitos que foram investigados.
A apresentação das causas básicas dos óbitos por septicemias e pneumonias encontradas
após as investigações foi viabilizada através da análise descritiva, utilizando medidas de
mortalidade proporcional por causas segundo capítulo e agrupamento da CID 10. A lista
contendo as definições de capítulos e agrupamentos da CID 10 utilizados na pesquisa foi
retirada do sítio: <www.datasus.gov.br/cid10/v2008/cid10.htm>.
O impacto das investigações sobre a mortalidade por causas foi estimado a partir da
tabulação, segundo capítulos da CID 10, das frequências absolutas antes e após as
investigações para o período de setembro a dezembro de 2010. Adicionalmente foi gerada a
variação percentual através da razão do número de óbitos finais pelo número de óbitos
originalmente atribuído a cada capítulo.
Os valores preditivos positivos foram estimados como a proporção de óbitos cuja causa
básica permaneceu como septicemia ou pneumonia após o processo de investigação sendo
estimados intervalos de confiança de 95%.
30
Os ganhos de informação sobre a causa básica de morte foram obtidos comparando-se as
informações da causa básica final pós-investigação frente às causas básicas originalmente
registradas nos AO. A lista de códigos-lixo do estudo brasileiro do Projeto Carga de Doença
(ENSP, 2002) foi utilizada como base para identificação de subcategorias que referenciavam
diagnósticos incompletos. Todos os códigos-lixo encontrados no trabalho foram descritos em
tabelas, a fim de fornecer base para comparação com estudos posteriores.
A construção da matriz de qualificação da informação sobre a causa básica relativizou a
classificação final da informação sobre a causa básica de óbito com o nível de migração do
óbito. A classificação final da causa básica de óbito foi proposta em: bem definida,
diagnóstico incompleto e mal definida (MELLO JORGE; GOTLIEB; LAURENTI, 2002a). O
nível de migração da causa básica de óbito após as investigações foi caracterizado em:
migração de capítulo, migração de agrupamento e permanência no capítulo e, finalmente
permanência no agrupamento inicial. Foram considerados a partir da matriz proposta dois
critérios de qualificação:
•
Critério1. Causa básica do óbito migrou de capítulo e alcançou uma causa bem
definida após a investigação; e
•
Critério 2. Causa básica do óbito migrou de capítulo ou agrupamento e alcançou a
situação final bem definida ou diagnóstico incompleto.
4.6 Aspectos éticos
A pesquisa proposta foi desenvolvida de acordo com os princípios éticos de respeito pela
pessoa, beneficência e justiça, seguindo as diretrizes e normas regulamentares da resolução nº
196/96 do Ministério da Saúde (BRASIL, 1996). Foi garantido o anonimato e o sigilo dos
dados coletados.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Estudos em
Saúde Coletiva da UFRJ sob o protocolo número 30/2010 e emitido em 8/10/2010.
31
5 RESULTADOS
5.1 Representatividade da população de estudo
No período de setembro a dezembro de 2010 foram registrados 1.758 óbitos no
município de Niterói sendo 1.389 óbitos (79,0%) não fetais com ocorrência em hospitais ou
outros estabelecimentos de saúde da cidade. A distribuição dos óbitos hospitalares não fetais
para o ano de 2010, bem como a contribuição dos óbitos no período estudado, segundo os
capítulos da CID 10 pode ser visualizada no gráfico 1. As doenças atribuídas aos capítulos IX
(doenças do aparelho circulatório), seguido pelos capítulos II (neoplasias) e X (doenças do
aparelho respiratório) compõem para o município de Niterói as três principais causas de óbito
no ano de 2010.
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
314 289
208
100
129 115 51
59
29
14
15
XX
IV XVIII XIV VI XVI
V
III XVII XIII XII VIII XV
61
59
24
9
7
4
1
1
0
IX
II
X
I
XI
2010
Set-Dez
Gráfico 1. Distribuição dos óbitos não fetais ocorridos em hospitais ou outros estabelecimentos de saúde do
município de Niterói, RJ, segundo capítulos da CID 10ª revisão, para o ano e no 3º quadrimestre de 2010.
IX. Doenças do aparelho circulatório; II. Neoplasias; X. Doenças do aparelho respiratório; XX. Causas externas
de morbidade e mortalidade; I. Doenças infecciosas e parasitárias; XI. Doenças do aparelho digestivo; IV.
Doenças endócrinas; XVIII. Sintomas, sinais e achados anormais; XIV. Doenças do aparelho geniturinário;
VI. Doenças do sistema nervoso; XVI. Algumas afecções originadas no período perinatal; V. Transtornos
mentais; III. Doenças sangue órgãos hematopoiéticos; XVII. Malformações Congênitas; XIII. Doenças do
sistema osteomuscular; XII. Doenças da pele; VIII. Doenças do ouvido e da apófise mastoide; XV. Gravidez,
parto e puerpério.
32
O total de óbitos considerando os critérios de elegibilidade para o estudo foi 155, sendo
39 óbitos (25,1%) atribuídos às septicemias (subcategoria A41.9) e 116 óbitos (74,9%)
atribuídos às pneumonias (subcategorias J15.9 e J18.9).
Do total de óbitos por pneumonias que ocorreram no período do estudo, 113 óbitos
(97,4%) corresponderam à subcategoria J18.9 (Pneumonia não especificada) e 03 (2,6%) à
subcategoria J15.9 (Pneumonia bacteriana não classificada em outra parte). A ocorrência dos
óbitos por septicemias e pneumonias apresentou-se homogênea entre os quadrimestres de
2010, conforme é mostrado na tabela 2. Para o 3º quadrimestre, esse valor representou 34,2%
dos óbitos por septicemias e, 34,1% dos óbitos por pneumonias no ano de 2010. Observa-se
que a amostra representou praticamente um terço dos óbitos ocorridos no ano, para as duas
causas básicas de óbitos eleitas.
Tabela 2. Contribuição (%) de óbitos não fetais por septicemias (A41.9) e pneumonias (J15.9
e J18.9), ocorridos em estabelecimentos de saúde de Niterói, RJ, segundo quadrimestres de
2010.
1º Quadrimestre
2º Quadrimestre
3º Quadrimestre
Causas
N
%
N
%
N
%
Septicemias
37
32,5
38
33,3
39
34,2
Pneumonias
112
32,9
112
32,9
116
34,1
Total
149
32,8
150
33,0
155
34,1
Fonte: SIM, Fundação Municipal de Saúde de Niterói, 2010.
A fim de observar a representatividade dos óbitos por septicemias e pneumonias
ocorridos no 3° quadrimestre em relação ao ano por sexo e faixa etária foi realizada análise
estratificada segundo essas variáveis (tabelas 3 e 4). Para as septicemias a participação dos
óbitos entre os homens e mulheres foi semelhante ao observado para restante do ano. Para as
pneumonias a participação dos óbitos entre os homens foi menor do que o esperado para o 3°
quadrimestre, ocorrendo o inverso ao observar o sexo feminino.
Na amostra pode-se averiguar que os óbitos por septicemias em mulheres apresentaram
frequência discretamente maior em relação aos óbitos pela mesma causa no sexo masculino.
No entanto, ao analisar os óbitos por pneumonias a participação do sexo feminino foi quase
33
duas vezes maior quando comparada ao sexo oposto. Em relação à faixa etária, observa-se
predominância de óbitos acima de 60 anos para as duas causas analisadas, sendo a
contribuição geral representada nesta faixa etária para as septicemias e pneumonias
respectivamente, 76,9% e 92,2%. Para as septicemias a participação percentual dos óbitos
entre homens nesta faixa de idade foi semelhante (77,7%) quando comparada às mulheres
(76,2%). Entre os óbitos por pneumonias observou-se que o percentual do sexo masculino na
faixa de idade abaixo de 60 anos (15,4%) foi aproximadamente quatro vezes maior quando
comparada a mesma faixa no sexo feminino (3,9%).
Tabela 3. Distribuição (%) segundo sexo e faixa etária dos óbitos não fetais por septicemias
(A41.9) ocorridos em estabelecimentos de saúde no município de Niterói, RJ, setembro a
dezembro de 2010.
Faixa Etária
<1 ano
1-39 anos
40-59 anos
60-69 anos
70-79 anos
80-89 anos
>90 anos
Total (100%)
Masculino
Jan-Ago
Set-Dez
9,1
0,0
3,0
11,1
15,2
11,1
9,1
11,1
24,2
33,3
21,2
22,2
18,2
11,1
33
18
Feminino
Jan-Ago
Set-Dez
5,0
4,8
5,0
9,5
12,5
9,5
7,5
4,8
17,5
33,3
35,0
23,8
17,5
14,3
40
21
Fonte: SIM, Fundação Municipal de Saúde de Niterói, 2010; *2 óbitos por septicemia do 2º quadrimestre
permaneceram com idade ignorada.
34
Tabela 4. Distribuição (%) segundo sexo e faixa etária dos óbitos não fetais por pneumonias
(J18.9 e J15.9) ocorridos em estabelecimentos de saúde no município de Niterói, RJ, setembro
a dezembro de 2010.
Pneumonias
<1 ano
1-39 anos
40-59 anos
60-69 anos
70-79 anos
80-89 anos
>90 anos
Total (100%)
Masculino
Jan-Ago
Set-Dez
0,0
2,2
2,6
1,1
12,8
10,9
7,7
7,6
28,2
31,5
38,5
34,8
10,3
12,0
39
92
Feminino
Jan-Ago
Set-Dez
0,0
0,8
2,6
2,3
1,3
6,1
5,2
6,1
20,8
16,8
41,6
40,5
28,6
27,5
77
131
Fonte: SIM, Fundação Municipal de Saúde de Niterói, 2010; *1 óbito por pneumonia do 1º quadrimestre
permaneceu com idade ignorada.
A proporção dos óbitos por septicemias dentro do capítulo I (Doenças Infecciosas e
Parasitárias) no 3º quadrimestre foi igual a 33,9%. Os óbitos por pneumonias representaram
aproximadamente 56,0% do total de óbitos do capítulo X (Doenças do Aparelho
Respiratório), no mesmo período, conforme se observa na tabela 5. Adicionalmente observase que não houve variações expressivas em relação aos demais quadrimestres do ano.
Tabela 5. Contribuição (%) dos óbitos não fetais por septicemias (A41.9) e pneumonias (J18.9
e J15.9) segundo capítulos e quadrimestres, ocorridos em estabelecimentos de saúde no
município de Niterói, RJ, 2010.
Subcategorias
Quadrimestre 2010 Total capítulo (N) Contribuição (%)
1°
133
27,8
Septicemias (A419)
2°
105
36,2
3°
115
33,9
1°
200
56,0
Pneumonias (J189 e J159)
2°
203
55,2
3°
208
55,8
Fonte: SIM, Fundação Municipal de Saúde de Niterói, 2010.
35
5.2 Processo de coleta de dados
Dentre os 155 óbitos que ocorreram no período,
período a equipe de investigação coletou
informações sobre 111 óbitos (71,6%). Os óbitos cuja causa básica original foi atribuída às
septicemias representaram 22,5% dos óbitos investigados. O restante
restante dos óbitos investigados
(77,5%) correspondeu
eu às pneumonias. Na figura 3 observamos o resultado geral do processo
de coleta de dados, incluindo dados relativos às perdas. Dos 39 óbitos por septicemias que
ocorreram no período de setembro a dezembro, 25 (64,1%)
%) tiveram investigação realizada,
enquanto que para as pneumonias esse valor foi igual a 86 óbitos (74,1%).
Figura 3. Investigações dos óbitos não fetais por septicemias e pneumonias, ocorridos em
estabelecimentos de saúde de Niterói,
Niter RJ, setembro a dezembro de 20100.
No estudo 44 investigações não puderam ser realizadas e assim foram considerados como
perdas.. Todas essas perdas foram devido a não localização dos prontuários nos hospitais
dentro do tempo limite, determinado para o término
términ das investigações.. Na tabela 6 destaca-se
destaca
que tanto para as septicemias quanto para as pneumonias as perdas entre as mulheres
representaram dois terços
ços dos óbitos cujo prontuário não foi localizado. Entre os óbitos por
septicemias nota-se
se que 21,4% das perdas
perdas ocorreu entre menores de 60 anos. Para as
pneumonias 40% das perdas foram observadas entre indivíduos na faixa etária de 70 a 89
anos.
36
Tabela 6. Distribuição (%) das investigações não realizadas por septicemias (A41.9) e
pneumonias (J18.9 e J15.9) segundo sexo e faixa etária, no município de Niterói, RJ,
setembro a dezembro de 2010.
Causa
Básica
Septicemias
Faixa
Etária
<1 ano
1-39 anos
40-59
60-69
70-79
80-89
> 90 anos
Total (100%)
Pneumonias
1-39 anos
40-59
60-69
70-79
80-89
> 90 anos
Total (100%)
Masculino
N
%
0
0,0
0
0,0
1
20,0
1
20,0
1
20,0
0
0,0
2
40,0
5
0
0,0
1
10,0
2
20,0
2
20,0
5
50,0
0
0,0
10
Feminino
N
%
1
11,1
1
11,1
0
0,0
0
0,0
2
22,2
2
22,2
3
33,3
9
2
10,0
0
0,0
1
5,0
7
35,0
7
35,0
3
15,0
20
Total
N
%
1
7,1
1
7,1
1
7,1
1
7,1
3
21,4
2
14,3
5
35,7
14
2
6,7
1
3,3
3
10,0
9
30,0
12
40,0
3
10,0
30
Fonte: SIM, Fundação Municipal de Saúde de Niterói, 2010 e dados de investigações dos óbitos não fetais por
septicemias e pneumonias ocorridos em estabelecimentos de saúde de Niterói, durante o período de novembro de
2010 a dezembro de 2011. * Não houve óbitos de menores de 01 ano por pneumonia.
5.2.1 Caracterização dos óbitos investigados
No gráfico 1 observa-se a caracterização dos 111 óbitos investigados segundo os critérios
raça/cor, escolaridade e local de ocorrência do óbito. Entre estes, 89 (81,7%) corresponderam
ao critério raça/cor branca e 50 (48,8%) possuíam até 7 anos de estudo. Os locais de
ocorrência que predominaram foram hospitais contribuindo com 100 óbitos (90,1%).
Os percentuais de completitude observados para as variáveis raça/cor e local de
ocorrência foram respectivamente, 98,1 e 100%. Para a variável escolaridade o percentual de
preenchimento foi 92,8%.
37
Percentual de óbitos investigados segundo raça,
escolaridade e local de ocorrência
90,1
Escolaridade
Outro estab. de
saúde
1 a 3 anos
9,9
Hospital
Nenhuma
Ignorado
Parda
Raça/cor
31,1 23,3
15,5 12,6
> 12 anos
4,9
12,6
8 a 11 anos
11,0
4 a 7 anos
7,3
Preta
81,7
Branca
100,0
80,0
60,0
40,0
20,0
0,0
Local de
Ocorrência
Gráfico 2. Distribuição (%) dos óbitos investigados segundo raça, escolaridade e local de
ocorrência do óbito.
Dos óbitos investigados por septicemia 12 (48,0%) corresponderam ao sexo feminino,
valor semelhante aos óbitos investigados entre o sexo masculino. A faixa etária que se
destacou para ambos os sexos foi de 70 e 79 anos, variando o percentual correspondente na
amostra (38,5% entre o sexo masculino contra 41,7% do sexo feminino). Entre as
investigações de óbitos que tiveram como causa básica as pneumonias, verificou-se que o
dobro foi realizado entre mulheres. Nesta análise nota-se grande número de óbitos entre
indivíduos acima de 90 anos de idade, embora a maior contribuição tenha se dado na faixa de
80 a 89 anos (40,7% dos óbitos). Particularmente nota-se que 25 dos 35 óbitos investigados
nesta faixa etária foram do sexo feminino (tabela 7).
38
Tabela 7. Distribuição (%) dos óbitos investigados por septicemias (A41.9) e pneumonias
(J18.9 e J15.9) segundo sexo e faixa etária, Niterói, RJ, setembro a dezembro de 2010.
Causa
básica
Septicemias
Faixa
Etária
1-39 anos
40-59
60-69
70-79
80-89
Total (100%)
Pneumonias
Total (100%)
1-39 anos
40-59
60-69
70-79
80-89
> 90 anos
Masculino
N
%
2
15,4
1
7,7
1
7,7
5
38,5
4
30,8
13
1
3,4
4
13,8
1
3,4
9
31,0
10
34,5
4
13,8
29
Feminino
N
%
1
8,3
2
16,7
1
8,3
5
41,7
3
25,0
12
0
0,0
1
1,8
3
5,3
9
15,8
25
43,9
19
33,3
57
Total
N
%
3
12,0
3
12,0
2
8,0
10
40,0
7
28,0
25
1
1,2
5
5,8
4
4,7
18
20,9
35
40,7
23
26,7
86
Fonte: SIM, Fundação Municipal de Saúde de Niterói, 2010 e dados de investigações dos óbitos não fetais por
septicemias e pneumonias, ocorridos em estabelecimentos de saúde de Niterói, RJ, setembro a dezembro de
2010.
Na comparação de óbitos investigados com as perdas nota-se que para as septicemias o
percentual de óbitos investigados entre homens foi maior (72,2%) do que entre as mulheres
(57,1%). Para as pneumonias observou-se contribuição percentual semelhante entre os óbitos
investigados para o sexo masculino e feminino (respectivamente 74,3% e 74,0%) sugerindo
que as perdas foram aleatórias em relação ao sexo. Em relação à faixa etária observou-se
pequena diferença na comparação dos óbitos investigados por septicemias entre indivíduos até
60 anos (66,6%) em relação aos indivíduos maiores de 60 anos (63,3%). Considerando as
pneumonias a proporção de óbitos investigados entre maiores de 60 anos foi maior (74,7%)
quando comparado aos óbitos investigados em menores de 60 anos (66,6%).
39
5.3 Migração das causas básicas dos óbitos nvestigados segundo capítulo e agrupamento da
CID 10
5.3.1 Septicemias
Entre as 25 investigações realizadas para os óbitos que tiveram como causa básica
original as septicemias, 22 (aproximadamente 90%) foram redistribuídas. Desses óbitos, sete
permaneceram no capítulo I (doenças infecciosas e parasitárias), sendo que três mantiveramse como septicemias, três óbitos foram associados à tuberculose e um óbito foi associado à
infecção pelo vírus HIV.
Para o capítulo XI, que trata das doenças do aparelho digestivo, migraram quatro óbitos
que se distribuíram entre os grupos de outras doenças dos intestinos, doenças do fígado e
transtornos da vesícula biliar e pâncreas.
Os capítulos VI (doenças do sistema nervoso) e IX (doenças do aparelho circulatório)
receberam três óbitos cada. No capítulo VI as causas básicas foram atribuídas aos grupos das
doenças extrapiramidais e transtornos dos movimentos, outras doenças degenerativas do
sistema nervoso e polineuropatias. No capítulo IX os óbitos migraram para o agrupamento das
doenças cerebrovasculares.
O capítulo X (doenças do aparelho respiratório) também recebeu três óbitos, dos quais
dois foram classificados no agrupamento influenza [gripe] e pneumonias e um diagnosticado
no agrupamento das doenças crônicas das vias aéreas inferiores. Os capítulos II (agrupamento
das neoplasias malignas dos órgãos digestivos), IV (agrupamento de diabetes melittus), XIV
(agrupamento de outras doenças do aparelho urinário), XVII (agrupamento outras
malformações congênitas) e XVIII (agrupamento das causas mal definidas) receberam um
óbito cada, conforme pode ser visualizado na tabela 8.
40
Tabela 8. Distribuição (%) segundo capítulos e agrupamentos dos óbitos não fetais por
septicemias (A41.9), investigados em hospitais e/ ou outros estabelecimentos de saúde de
Niterói, RJ, setembro a dezembro de 2010.
Pós-investigação
Capítulo I (Doenças infecciosas e parasitárias)
N
7
%
28,0
Agrupamento A15-A19 (Tuberculose)
3
12,0
Agrupamento A30-A49 (Outras doenças bacterianas)
3
12,0
Agrupamento B20-B24 (HIV)
1
4,0
Capítulo II (Neoplasias)
1
4,0
Agrupamento C15-C26 (Neoplasias malignas dos órgãos digestivos)
1
4,0
Capítulo IV (Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas)
1
4,0
Agrupamento E10-E14 (Diabetes Melittus)
1
4,0
Capítulo VI (Doenças do sistema nervoso)
3
12,0
Agrupamento G20-G26 (Doenças extrapiramidais e transt. dos movimentos)
1
4,0
Agrupamento G30-G32 (Outras doenças degenerativas do sist. nervoso)
1
4,0
Agrupamento G60-G64 (Polineuropatias e outros transt. do sist. nerv. periférico)
1
4,0
Capítulo IX (Doenças do aparelho circulatório)
3
12,0
Agrupamento I60-I69 (Doenças cerebrovasculares)
3
12,0
Capítulo X (Doenças do aparelho respiratório)
3
12,0
Agrupamento J09-J18 (Influenza [gripe] e pneumonia)
2
8,0
Agrupamento J40-J47 (Doença Crônica das vias aéreas inferiores)
1
4,0
Capítulo XI (Doenças do aparelho digestivo)
4
16,0
Agrupamento K55-K63 (Outras doenças dos intestinos)
2
8,0
Agrupamento K70-K77 (Doenças do fígado)
1
4,0
Agrupamento K80-K87 (Transtornos da vesícula biliar e pâncreas)
1
4,0
Capítulo XIV (Doenças do aparelho geniturinário)
1
4,0
Agrupamento N30-N39 (Outras doenças do aparelho urinário)
1
4,0
Capítulo XVII (Malformações congênitas)
1
4,0
Agrupamento Q80-Q89 (Outras mal formações congênitas)
1
4,0
Capítulo XVIII (Sintomas, sinais e achados anormais )
1
4,0
Agrupamento R95-R99 (Causas mal definidas e desconhecidas de mortalidade)
1
4,0
TOTAL
25 100,0
Fonte: Dados de investigações dos óbitos não fetais por septicemias e pneumonias, ocorridos em
estabelecimentos de saúde de Niterói, RJ, setembro a dezembro de 2010.
5.3.2 Pneumonias
Entre as 86 investigações realizadas para os óbitos que tiveram como causa básica
original as pneumonias, em 62 (aproximadamente 70%) a causa básica pode ser redistribuída
a outros diagnósticos. Desses óbitos, 31 (36,1%) permaneceram no capítulo X (doenças do
41
aparelho respiratório). Entre estes 24 continuaram na subcategoria J18.9 (pneumonia não
especificada) e 07 alcançaram outros diagnósticos dentro do mesmo capítulo, sendo seis
pertencentes ao agrupamento das doenças crônicas das vias aéreas inferiores e devido a outras
doenças respiratórias.
O capítulo IX (doenças do aparelho circulatório) se destacou recebendo vinte óbitos após
a investigação. A distribuição se deu de forma que nove óbitos migraram para o agrupamento
das outras doenças do coração, quatro óbitos foram diagnosticados como doenças
cerebrovasculares, quatro óbitos foram devido às doenças isquêmicas do coração, dois óbitos
devido às doenças hipertensivas e um óbito devido às doenças das artérias, arteríolas e
capilares.
O capítulo XX (causas externas) também recebeu grande número de óbitos após as
investigações. Ao total, doze óbitos foram distribuídos para os seguintes agrupamentos: três
óbitos para o agrupamento de quedas, quatro para o agrupamento de outros riscos acidentais à
respiração, um óbito para o agrupamento exposição acidental a outros fatores e aos não
especificados, três óbitos relacionados a eventos (fatos) cuja intenção é indeterminada e um
óbito para o agrupamento de complicações da assistência médica e cirúrgica..
Cinco óbitos migraram para o capítulo VI (doenças do sistema nervoso), sendo
diagnosticados como devido a outras doenças degenerativas do sistema nervoso. O capítulo I
(doenças infecciosas e parasitárias) recebeu quatro óbitos, que foram distribuídos entre três
óbitos no agrupamento de outras doenças bacterianas e um óbito no agrupamento das
infecções virais caracterizadas por lesões de pele e mucosas. Também receberam quatro
óbitos cada, os capítulos IV (doenças endócrinas, metabólicas e nutricionais) e XIV (doenças
do aparelho geniturinário), que foram redistribuídos para os seguintes agrupamentos: três
óbitos por diabetes melittus e um óbito para o agrupamento de desnutrição. Para o capítulo
XIV a redistribuição entre se deu entre três óbitos por insuficiência renal e um óbito por
outras doenças do aparelho urinário.
Para o capítulo XI (doenças do aparelho digestivo) migraram dois óbitos, um para o
agrupamento dos transtornos da vesícula biliar e outro para o agrupamento de doenças do
aparelho digestivo. Os capítulos II (neoplasias), V (transtornos mentais e comportamentais),
XII (doenças da pele e do tecido subcutâneo) e XIII (doenças osteomusculares e do tecido
conjuntivo) receberam um óbito cada, nos agrupamentos das neoplasias malignas de
42
localização mal definida, secundária e localização não especificada, de transtornos mentais
orgânicos, de infecções da pele e do tecido subcutâneo e de artropatias, respectivamente.
Tabela 9. Distribuição (%) segundo capítulos e agrupamentos dos óbitos não fetais por
pneumonias (J18.9 e J15.9), investigados em hospitais e/ ou outros estabelecimentos de saúde
de Niterói, RJ, setembro a dezembro de 2010.
Pós-investigação
N
%
Capítulo I (Doenças infecciosas e parasitárias)
4
4,7
Agrupamento A30-A49 (Outras doenças bacterianas)
Agrupamento B00-B09 (Infecções virais caract p/lesões de pele e mucosas)
3
1
3,5
1,2
Capítulo II (Neoplasias)
1
1,2
Agrupamento C76-C80 (Neopl malig local mal def, secund e local n espec)
1
1,2
Capítulo IV (Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas)
4
4,7
Agrupamento E10-E14 (Diabetes mellitus)
Agrupamento E40-E46 (Desnutrição)
3
1
3,5
1,2
Capítulo V (Transtornos mentais e comportamentais)
1
1,2
Agrupamento f00-f09 (Transtornos mentais orgânicos, incl sintomáticos)
1
1,2
Capítulo VI (Doenças do sistema nervoso)
5
5,8
Agrupamento G30-G32 (Outras doenças degenerativas do sistema nervoso)
5
5,8
20
23,3
2
4
9
4
1
2,3
4,7
10,5
4,7
1,2
Capítulo X (Doenças do aparelho respiratório)
31
36,1
Agrupamento J09-J18 (Influenza [gripe] e pneumonia)
Agrupamento J40-J47 (Doenças crônicas das vias aéreas inferiores)
Agrupamento J80-J84(Outras doenças respirat q afetam princ interstício)
24
6
1
27,9
7,0
1,2
Capítulo XI (Doenças do aparelho digestivo)
2
2,3
Agrupamento K80-K87(Transt vesícula biliar, vias biliares e pâncreas)
Agrupamento K90-K93 (Outras doenças do aparelho digestivo)
1
1
1,2
1,2
Capítulo XII (Doenças da pele e do tecido subcutâneo)
1
1,2
Agrupamento L00-L08 (Infecções da pele e do tecido subcutâneo)
1
1,2
Capítulo XIII (Doenças osteomusculares e do tecido conjuntivo)
1
1,2
Agrupamento M00-M25 (Artropatias)
1
1,2
Capítulo XIV (Doenças do aparelho geniturinário)
4
4,7
Agrupamento N17-N19 (Insuficiência renal)
Agrupamento N30-N39 (Outras doenças do aparelho urinário)
3
1
3,5
1,2
12
14,0
3
4
1
3
1
3,5
4,7
1,2
3,5
1,2
86
100,0
Capítulo IX (Doenças do aparelho circulatório)
Agrupamento I10-I15 (Doenças hipertensivas)
Agrupamento I20-I25 (Doenças isquêmicas do coração)
Agrupamento I30-I52 (Outras formas de doença do coração)
Agrupamento I60-I69 (Doenças cerebrovasculares)
Agrupamento I70-I79 (Doenças das artérias, das arteríolas e capilares)
Capítulo XX (Causas externas)
Agrupamento W00-W19 (Quedas)
Agrupamento W75-W84 (Outros riscos acidentais à respiração)
Agrupamento X58-X59 (Exposição acidental a outros fatores e aos não espec.)
Agrupamento Y10-Y34 (Eventos (fatos) cuja intenção é indeterminada)
Agrupamento Y40-Y84 (Complicações de assistência médica e cirúrgica)
TOTAL
43
Fonte: Dados de investigações dos óbitos não fetais por septicemias e pneumonias, ocorridos em
estabelecimentos de saúde de Niterói, setembro a dezembro de 2010.
Todas as causas básicas redefinidas após as investigações são apresentadas em detalhe
(subcategorias e categorias da CID 10) no anexo 2.
5.4 Impacto das investigações sobre a mortalidade por causas
A seguir é apresentada a distribuição dos óbitos ocorridos em Niterói, no período de
setembro a dezembro de 2010, segundo capítulos da CID 10 antes e após o processo de
investigação realizado (tabela 10). As variações negativas representam sobre estimação de
óbitos para os capítulos das doenças infecciosas e parasitárias e das doenças do aparelho
respiratório. Considerando o capítulo I (doenças infecciosas e parasitárias) nota-se que o
mesmo perdeu 18 óbitos e ganhou 4 após o processo de investigação. Para o capítulo X
(doenças do aparelho respiratório) houve inclusão de 3 óbitos e perda de 55 óbitos.
Entre os demais capítulos da CID 10 observou-se maior inclusão de óbitos ao considerar
as doenças do aparelho circulatório (n=23), as causas externas (n=12), as doenças do sistema
nervoso (n=8), as doenças do aparelho digestivo (n=6), as doenças endócrinas nutricionais e
metabólicas e as doenças do aparelho geniturinário, ambas recebendo cinco óbitos cada.
Adicionalmente, observou-se que após as investigações de óbitos por septicemias e
pneumonias os primeiros cinco capítulos mantiveram-se nas mesmas posições, no entanto, as
doenças endócrinas nutricionais e metabólicas, bem como as doenças do aparelho
geniturinário passam a ter destaque no sexto e sétimo lugares, passando o capítulo XVIII a
ocupar a oitava posição (anexo 3).
44
Tabela 10. Distribuição das causas dos óbitos não fetais ocorridos antes e após o processo de
investigações em hospitais e outros estabelecimentos de saúde, segundo capítulos da CID 10,
Niterói, RJ, setembro a dezembro de 2010.
Capítulo
I. Algumas doenças infecciosas e parasitárias
II. Neoplasias (tumores)
III. Doenças sangue órgãos hemat e transt imunitár
IV. Doenças endócrinas nutricionais e metabólicas
V. Transtornos mentais e comportamentais
VI. Doenças do sistema nervoso
VIII. Doenças do ouvido e da apófise mastóide
IX. Doenças do aparelho circulatório
X. Doenças do aparelho respiratório
XI. Doenças do aparelho digestivo
XII. Doenças da pele e do tecido subcutâneo
XIII. Doenças sist osteomuscular e tec conjuntivo
XIV. Doenças do aparelho geniturinário
XV. Gravidez, parto e puerpério
XVI. Algumas afec originadas no período perinatal
XVII. Malf cong deformid e anomalias
cromossômicas
XVIII. Sint sinais e achad anorm ex clín e laborat
XX. Causas externas de morbidade e mortalidade
Total
Pósinvestigação
Variação
percentual
(Final/original)
115
289
15
59
14
24
1
314
208
51
4
7
59
1
29
101
291
15
64
15
32
1
337
156
57
5
8
64
1
29
-12,2%
0,7%
0,0%
8,5%
7,1%
33,3%
0,0%
7,3%
-25,0%
11,8%
25,0%
14,3%
8,5%
0,0%
0,0%
9
61
129
10
62
141
11,1%
1,6%
9,3%
1.389
1.389
0,0%
Original
Fonte: SIM, Fundação Municipal de Saúde de Niterói, 2010 e dados de investigações dos óbitos não fetais por
septicemias e pneumonias, ocorridos em estabelecimentos de saúde de Niterói, RJ, setembro a dezembro de
2010.
Os valores preditivos positivos encontrados após a certificação das novas causas básicas
mostrou que dos óbitos cuja causa básica original remetia às septicemias somente 03 (12,0%)
mantiveram-se como septicemias após as investigações. Entre os óbitos por pneumonias, 24
(27,9%) permaneceram sob esta mesma causa básica após a nova certificação (tabela 11).
45
Tabela 11. Valores preditivos positivos estimados para os óbitos cuja causa básica foi
certificada como septicemia (A419) ou pneumonia (J189 e J159), após as investigações,
Niterói, RJ, setembro a dezembro de 2010.
Causa Básica
Septicemias
Pneumonias
Antes da
investigação
25
86
Após
investigação
3
24
VPP (95 % IC)
12,0 (2,5-31,2)
27,9 (18,8-38,6)
Fonte: SIM, Fundação Municipal de Saúde de Niterói, 2010 e dados de investigações dos óbitos não fetais por
septicemias e pneumonias, ocorridos em estabelecimentos de saúde de Niterói, RJ, setembro a dezembro de
2010.
5.5 Análise de ganhos na qualidade da informação sobre a causa de morte dos óbitos
investigados
No processo de investigação de óbitos por septicemias e pneumonias houve ganho na
qualidade da informação para 53 óbitos (47,7%). Dos óbitos que inicialmente foram
diagnosticados como septicemias 13 (52,0%) passaram a ter diagnósticos considerados bem
definidos. Entre as pneumonias migraram para diagnósticos bem definidos 40 óbitos (46,5%).
Apenas um óbito investigado inicialmente como septicemia migrou para o capítulo das causas
mal definidas (tabela 12).
Tabela 12. Distribuição da informação sobre a causa básica final dos óbitos não fetais por
septicemias e pneumonias segundo situação final encontrada após investigações realizadas em
hospitais e/ ou outros estabelecimentos de saúde de Niterói, no período de novembro de 2010
a dezembro de 2011.
Causa
Diagnóstico bem definido
Básica
(N)
Septicemias
13
Pneumonias
40
Total
53
Outro diagnóstico Causa mal definida
incompleto (N)
(N)
11
1
46
0
57
1
Fonte: Dados de investigações dos óbitos não fetais por septicemias e pneumonias, ocorridos em
estabelecimentos de saúde de Niterói, RJ, setembro a dezembro de 2010.
A fim de analisar a qualificação da informação da causa básica final após investigação
foi proposta uma matriz que possibilita relativizar o comportamento migratório segundo
46
capítulo e/ou agrupamento com o grau de precisão da causa básica final do óbito (MELLO
JORGE, GOTLIEB; LAURENTI, 2002a). Destaca-se neste ponto, que os casos em que a
causa básica do óbito mudou de capítulo e alcançou uma causa bem definida após a
investigação foi considerada a melhor situação possível a ser alcançada no estudo (critério 1)
(tabela 13).
Tabela 13. Matriz de qualificação da informação da causa básica de óbitos não fetais,
ocorridos em hospitais ou outros estabelecimentos de saúde, Niterói, RJ, setembro a
dezembro de 2010, segundo migração de capítulo/agrupamento e situação final após
investigação.
Septicemias
Qualificação da Informação
Mudou de capítulo
Permaneceu no capítulo/
Mudou de Agrupamento
Não mudou de agrupamento
Total
Pneumonias
Qualificação da Informação
Mudou de capítulo
Permaneceu no capítulo/
Mudou de Agrupamento
Não mudou de agrupamento
Total
Geral
Qualificação da Informação
Mudou de capítulo
Permaneceu no capítulo/
Mudou de Agrupamento
Não mudou de agrupamento
Total
Bem
definida
9 (36,0%)
Diagnóstico
incompleto
8 (32,0%)
Mal
Definida
1 (4,0%)
4 (16,0%)
13 (52,0%)
Bem
definida
34 (39,5%)
6 (6,9%)
40 (46,5%)
Bem
definida
43 (38,7%)
10 (9,0%)
53 (47,7%)
3 (12,0%)
11(44,0%)
Diagnóstico
incompleto
21 (24,4)
1 (1,1%)
24 (27,9%)
46 (53,4%)
Diagnóstico
incompleto
29 (26,1%)
1 (0,9%)
27 (24,3%)
57 (51,3%)
1 (4,0%)
Mal
Definida
Total
18 (72,0%)
4 (16,0%)
3 (12,0%)
25 (100%)
Total
55 (63,9%)
0
Mal
Definida
1 (0,9%)
7 (8,1%)
24 (27,9%)
86 (100%)
Total
73 (65,7%)
11 (9,9%)
27 (24,3%)
1 (0,9%) 111 (100%)
Fonte: Dados de investigações dos óbitos não fetais por septicemias e pneumonias, ocorridos em
estabelecimentos de saúde de Niterói, RJ, setembro a dezembro de 2010.
Ao considerar a análise de todos os óbitos segundo a matriz proposta observa-se que 43
investigações (38,7%) alcançaram a melhor situação de qualificação da causa básica do ponto
de vista migração versus classificação final da causa básica do óbito.
47
Pela matriz identificou-se ganho na informação total para 74,7% dos óbitos, levando em
consideração a soma dos percentuais dos óbitos que migraram de capítulo ou agrupamento e
alcançaram a situação final bem definida ou ainda, diagnóstico incompleto (critério 2). Para
as septicemias o ganho relativizado da qualificação da causa básica final de morte seria de
84,0% e, para as pneumonias o ganho foi estimado em 72,0%.
De acordo com o projeto, os 57 códigos-lixo (51,3%) que foram encontrados após
investigação encontram-se listados na tabela 14 a fim de que possam ser utilizados para
comparação em outros estudos.
Tabela 14. Distribuição dos códigos-lixo* encontrados após investigações de óbitos não fetais
por septicemias e pneumonias, ocorridos em hospitais e outros estabelecimentos de saúde do
município de Niterói, RJ, 2010.
Pneumonias
Septicemias
Subcategorias
A419
E145
G629
J189
K704
I64
Q899
A419
C762
E147
E149
F03
I471
I50.I64
J189
J42
K922
N19
Y349
Nome
Septicemia
Diabetes Mellitus não especificado
Polineuropatia não especificada
Pneumonia não especificada
Insuficiência hepática alcoólica
AVC não especificado hemorrágico/isquêmico
Malformações Congênitas não especificadas
Septicemia
Neoplasia maligna do abdome
Diabetes Mellitus não especificado com compl. Múltiplas
Diabetes Mellitus não especificado sem compl.
Demência não especificada
Taquicardia supraventricular
Insuficiência cardíaca
AVC não especificado hemorrágico/isquêmico
Pneumonia não especificada
Bronquite crônica não especificada
Hemorragia gastro intestinal sem outra especificação
Insuficiência renal não especificada
Fatos ou eventos não especificados e intenção não det.
N
3
1
1
2
1
2
1
3
1
1
2
1
1
6
1
24
1
1
1
3
Fonte: Dados de investigações dos óbitos não fetais por septicemias e pneumonias, ocorridos em
estabelecimentos de saúde de Niterói, RJ, setembro a dezembro de 2010. *Subcategorias listadas no Projeto
Carga de Doença.
48
6 DISCUSSÃO
Em nosso trabalho a população de estudo não apresentou grandes diferenças quando
comparada aos outros quadrimestres do ano de 2010, segundo sexo e idade, conforme foi
apresentado. Pode-se concluir que o último quadrimestre de 2010 foi representativo da base
populacional que originou os óbitos investigados.
Apesar de terem ocorrido perdas, as mesmas não parecem haver comprometido a
validade interna do trabalho e pode-se dizer que há possibilidade de aplicar os resultados
encontrados para estimar o impacto das investigações para outros períodos, apesar disto não
ter sido o objetivo de nosso trabalho.
Como resultado das investigações hospitalares de óbitos não fetais cuja causa básica
original eram as septicemias ou pneumonias foram apresentadas as novas causas básicas de
morte encontradas, segundo capítulo e agrupamento da CID 10. Nesse sentido, observou-se
que dos óbitos cuja causa básica original era a septicemia (A41.9), para cerca de 90% dos
casos encontrou-se outra causa básica de morte. Para os óbitos originalmente registrados
como pneumonias (J18.9 e J15.9) foram alcançados outros diagnósticos em aproximadamente
70% dos casos.
Considerando a migração dos óbitos por septicemias entre os capítulos, após as
investigações percebeu-se importante participação dos óbitos reagrupados dentro do próprio
capítulo I (doenças infecciosas e parasitárias), além da migração para outros capítulos como o
VI (doenças do sistema nervoso), XI (doenças do aparelho digestivo), X (doenças do aparelho
respiratório) e IX (doenças do aparelho circulatório). O perfil de redistribuição dos óbitos que
tinham como causa básica original as septicemias envolveu nove capítulos e dezesseis
agrupamentos.
Para os óbitos investigados por pneumonias houve migração para onze capítulos da CID
10 e redistribuição de sete óbitos dentro do próprio capítulo. Além disso, vinte e quatro
agrupamentos receberam óbitos, excluindo-se o agrupamento da Influenza (gripe) e
pneumonia (J09-J18). Os capítulos I (doenças infecciosas e parasitárias), IV (doenças
endócrinas, metabólicas e nutricionais), V (transtornos mentais e comportamentais), IX
(doenças do aparelho circulatório) e XIV (doenças do aparelho geniturinário) receberam o
maior número de óbitos após as investigações. Lopez et al (2007) após adotar processo
49
semelhante de investigação na China encontraram perfil de migração das pneumonias que
envolveu principalmente as doenças cerebrovasculares, as doenças isquêmicas do coração, as
doenças pulmonares obstrutivas crônicas, outras doenças respiratórias e ainda, diabetes
mellitus e as doenças hipertensivas. Nossos achados corroboram com esse perfil, quando se
verifica importante migração para os capítulos de doenças do aparelho circulatório e doenças
endócrinas. Além disso, nossos resultados destacaram adicionalmente, migração para os
capítulos das doenças do sistema nervoso, do aparelho digestivo e geniturinário.
Ainda para os óbitos investigados por pneumonias chamou atenção a importante
migração para o capítulo XX (causas externas). No total, doze óbitos foram atribuídos a este
capítulo. Segundo Mello Jorge, Gotlieb e Laurenti (2002a) a migração de óbitos
originalmente certificados por causas naturais para o capítulo das causas externas não é um
achado esperado, embora tenham referido migração de 11 óbitos para o capítulo XX ao
investigar 294 óbitos por causas mal definidas em estudo multicêntrico, realizado no ano de
2000.
Destaca-se neste ponto que três óbitos cuja causa básica final foi atribuída ao capítulo das
causas externas (Y34.9 – Fatos ou eventos não especificados e intenção não determinada)
poderiam ter também passado por investigação junto às delegacias de polícia, mas essa etapa
não estava prevista para o trabalho.
Para o desenvolvimento deste trabalho resgatou-se o entendimento de que os
diagnósticos incompletos se referem a diagnósticos que são consequências ou complicações
da causa básica de morte (Mello Jorge, Gotlieb, Laurenti, 2002a) assumindo-se que há
interface com o conceito de “garbage-code”, pois os códigos-lixo também fazem menção a
causas de óbito consideradas como intermediárias (NAGHAVI et al, 2010).
Nossos achados reforçaram resultados de outros autores, ao mostrar que as septicemias
não devem ser consideradas como causas básicas de óbito (GOTLIEB, LAURENTI e
MELLO JORGE, 2002a; NOBRE et al, 1989; NAGHAVI et al, 2010), pois se caracterizam
como um processo intermediário na cadeia de eventos que levam à morte. Além disso,
mostraram-se passíveis de redistribuição para outros capítulos e agrupamentos.
Comenta-se neste ponto que a septicemia pode em alguns casos ter sido a única causa
básica citada nos AO pós-investigação e pela Regra do Princípio Geral permaneceria como
50
causa básica do óbito no SIM (LAURENTI; MELLO JORGE; GOTLIEB, 2009b). Pelo
exposto é importante a realização de outros estudos para avaliar as causas citadas nas partes I
e II dos AO das investigações a fim de esclarecer em quantos casos a septicemia foi a única
causa referenciada no atestado de óbito e por isso permaneceu como causa básica. Em última
instância essa situação remete à baixa qualidade no preenchimento de prontuários médicos
hospitalares.
Na metodologia apresentada valorizou-se o cálculo do valor preditivo positivo como
importante estimador de validade das certificações, pois este indicador mostra a proporção de
óbitos registrados por uma causa que seriam de fato devido a esta causa. Dessa forma, baixos
valores preditivos positivo denotam baixa fidedignidade na certificação da causa básica de
morte, exceto quando as causas básicas certificadas são muito raras, o que não foi a situação
observada.
Assim, o valor preditivo positivo da certificação dos óbitos por septicemias foi estimado
em 12,0%. Na Tailândia, óbitos que tiveram como causa básica a septicemia (n=470)
permaneceram sob esta mesma causa básica em apenas dezenove vezes, ficando o VPP
estimado em 4,1% (PATTARAARCHACHAI, 2010).
Nosso estudo não permitiu a mudança de causa básica para as septicemias em três casos.
Apesar dos esforços empenhados no resgate de informações clínicas que permitissem ao
certificador o estabelecimento de uma nova causa básica de óbito, para esses três casos a falta
de informações registradas nos prontuários foi um ponto crítico para a pesquisa.
Enquanto as septicemias são classificadas como diagnósticos incompletos e também
estão representadas como códigos-lixo contidos na CID 10, o mesmo não acontece para as
pneumonias. Autores consagrados no estudo de aspectos quantitativos e qualitativos da
mortalidade, Gotlieb, Laurenti e Mello Jorge (2002a) não consideram as pneumonias como
causas básicas de óbito que representariam potencialmente diagnósticos incompletos, salvo
nos casos em que fossem certificadas como causa básica de morte em indivíduos de idade
entre um e sessenta anos. Nesse sentido, Laurenti (1981) há muito tempo sinaliza que as
pneumonias são muitas vezes sobre-enumeradas, destacando-se o estudo em que investigou
doenças respiratórias como causa de morte, realizado em São Paulo.
51
Em nosso trabalho para os seis óbitos investigados por pneumonia dentro da faixa etária
de um a sessenta anos foi possível encontrar novas causas básicas de morte em três casos
(50% dos óbitos investigados). Entre os óbitos de indivíduos acima de 60 anos as pneumonias
mantiveram-se como causa básica em 21 casos (26,3%). Em especial esse resultado reitera a
importância das investigações de óbitos por pneumonias também em maiores de 60 anos.
Garcia, Costa e Kale (2010) reforçam essa sugestão ao encontrarem percentual de
contribuição das pneumonias não especificadas (subcategorias J18.9) para o capítulo X
(doenças do aparelho respiratório) em torno de 58,4% em Niterói, entre 2005 e 2007.
Ao tomar como ponto de partida a premissa do projeto carga de doença (ENSP, 2002)
que refere as pneumonias como subcategorias passíveis de redistribuição, nosso estudo
reforçou a importância de investigações com foco nessa causa básica de morte e revelou que
essa redistribuição pode ser mais ampla do que a prevista no projeto Carga de Doença
brasileiro.
O valor preditivo positivo para a certificação das pneumonias foi estimado em 27,9%
num total de 86 óbitos investigados. Sugere-se que essa sobre-enumeração poderia estar
ligada ao fato de muitas internações hospitalares terem como consequência o
desenvolvimento de pneumonias tornando-se assim a causa básica de óbito certificada por
médicos no atestado de óbito. Nesses casos os óbitos por pneumonias atenderiam tanto ao
conceito de diagnóstico incompleto, pois remeteria somente a uma consequência da
internação, quanto ao de código-lixo na medida em que passou por ampla distribuição após a
investigação.
Na China, após validação da causa básica de óbito que estudou 76 óbitos por pneumonias
encontrou-se VPP de 14,4% (LOPEZ et al, 2007). A diferença encontrada entre os valores dos
dois trabalhos pode estar relacionada à exclusão de prontuários com informações clínicas que
foram consideradas insuficientes no trabalho chinês. No trabalho que avaliou o VPP de óbitos
originalmente certificados como pneumonias em hospitais na Tailândia (n=207) encontrou-se
VPP de 21,3%, mais próximo ao encontrado em nosso estudo.
Pelo exposto reitera-se a importância de desenvolver estudos que forneçam evidências
para distinção das características necessárias para que uma causa básica de óbito seja definida
como diagnóstico incompleto considerando a realidade brasileira. Nesse sentido, as
pneumonias também poderiam ser consideradas como diagnósticos incompletos, já que em
52
alguns casos tratam apenas de uma causa intermediária de morte oriunda de um processo de
internação.
Ao avaliarmos as duas causas analisadas reforça-se a hipótese de que a certificação de
septicemias nos AO não traduz o conceito de causa básica de óbito, já mencionado
anteriormente. Considerando as pneumonias, essa certificação nem sempre pode ser
reconhecida como a verdadeira causa que “iniciou a cadeia de acontecimentos patológicos
que conduziram diretamente à morte”.
Nosso estudo não permitiu identificar quais pacientes utilizaram ventilação mecânica
durante a internação e tiveram a causa básica do óbito certificada como pneumonia. A
informação seria importante para reforçar o grande valor da revisão de óbitos por pneumonias
pelos profissionais das Comissões de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) ou dos Núcleos
de Vigilância Hospitalar, à medida que o desenvolvimento de pneumonias durante a
internação poderia estar sobre-estimando as taxas de mortalidade por doenças do aparelho
respiratório.
Adicionalmente destacamos que se os óbitos certificados por pneumonias fossem
investigados pelas CCIH haveria maior garantia na oportunidade de coleta de dados, dada
pela proximidade da equipe com a ocorrência do óbito. Em nosso trabalho apesar do tempo
entre a localização do prontuário e a investigação não ter sido mencionado, houve atraso na
localização de muitos prontuários. Entre as situações que colaboraram para esse atraso
destacam-se o envio de prontuários para armazenamento e guarda terceirizada a unidades
localizadas em outras cidades, bem como a não localização destes dentro das próprias
unidades de saúde em que foram realizadas as investigações.
A correção da causa básica dos óbitos originalmente certificados como septicemias e
pneumonias para diagnósticos bem definidos foi alcançada para 47,7% dos óbitos
investigados, ou seja, de 111 óbitos investigados houve melhora na informação da causa
básica final para 53 óbitos. Mello Jorge, Gotlieb e Laurenti (2002a) conseguiram qualificar
como bem definidos 50,0% dos óbitos por diagnósticos incompletos, ao investigar amostra
composta por 181 óbitos utilizando a metodologia de revisão de prontuários.
Além da qualificação final da informação sobre a causa básica do óbito, nosso estudo
propôs uma matriz que permitiu estratificar diferentes situações de qualificação da informação
53
final da causa básica do óbito, considerando também o grau de migração entre capítulos e
agrupamentos da CID 10. Verificou-se que 43 óbitos (81,1%) que tiveram sua causa básica
bem definida migraram ao nível de capítulo. Mesmo quando se alcançou apenas outro
diagnóstico incompleto, a migração ocorreu também no nível de capítulo em 29 de 57 óbitos
investigados (50,8%).
A qualificação da informação segundo a matriz permitiu identificar situações em que
mesmo somente tendo alcançado outro código-lixo presente na lista do Projeto Carga de
Doença (ENSP, 2002) houve mensuração da mudança de capítulo e/ou agrupamento da causa
básica do óbito. A qualificação da informação total da causa básica de morte para o nosso
estudo considerando o critério 1 foi de 38,7% e considerando o critério 2 foi estimada em
74,7%.
Ao evidenciar essa situação nossos achados mostram que as septicemias e pneumonias
seriam responsáveis por alterações importantes na apresentação das estatísticas de
mortalidade segundo grupamentos e/ ou capítulos.
Observamos pelos achados que é fundamental a concentração de esforços na revisão das
práticas de ensino nas escolas de Medicina, bem como a utilização de novas estratégias de
avaliação como propuseram Myers, Donald e Farquhar (1998). A fim de alcançar maior êxito
nas certificações de causas básicas de óbito os autores mensuraram no trabalho citado que,
após a realização de um seminário entre residentes de Medicina houve redução percentual dos
erros maiores para 15,7% contra 32,9% antes da realização do seminário. Entre os erros
maiores estão incluídas as situações em que somente os mecanismos de morte são declarados
ou o sequenciamento na certificação das causas é inapropriado. Para essa melhoria na
certificação das causas contribuiu principalmente a redução da declaração dos mecanismos de
morte nos AO pelos residentes.
Alguns fatores limitantes para nosso estudo merecem ser explicitados à medida que
implicam diretamente na reprodutibilidade da pesquisa. Ressalta-se que se tornaria
praticamente impossível desenvolver um trabalho deste tipo sem o apoio da equipe local do
município, uma vez que muitos estabelecimentos não reconheceram a importância do projeto.
Em algumas situações foi necessária a intervenção direta de profissionais da COOBS no
sentido de garantir o livre acesso dos pesquisadores aos prontuários, sendo que em alguns
54
casos houve resistência da direção médica de determinados estabelecimentos, resultando no
atraso da localização do prontuário e consequentemente perda da investigação.
Em relação ao instrumento de coleta de dados é importante comentar que a ficha de
investigação não chamava atenção para a utilização ou não de ventilação mecânica durante o
período de internação do paciente. Assim destaca-se que dependendo da causa específica que
se deseja investigar é importante levar em consideração que a ficha pode não ter o mesmo
desempenho para todas as causas. Essa lacuna, no entanto, não pareceu comprometer a
qualificação da informação da causa básica final.
No que diz respeito ao tamanho amostral observou-se que outros estudos que envolvam
amostras mais amplas e que incluam óbitos por todas as causas são necessários para
dimensionar o grau de precisão das causas básicas de morte certificadas no município.
Também são necessários mais estudos a fim de verificar em quantas vezes as septicemias e
pneumonias permanecem como causas intermediárias de morte nos AO pós-investigações.
Finalmente destacamos que esse foi um estudo importante para mensurar a validade das
certificações da causa básica de óbitos por septicemias e pneumonias mostrando que há
necessidade de promover avaliações regulares do SIM, mesmo em situações como a de
Niterói.
55
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A metodologia de revisão de dados clínicos de prontuários hospitalares utilizada em
nosso estudo permitiu alcançar o objetivo de validar as certificações dos atestados de óbito
originais, bem como qualificar as causas básicas de morte para os óbitos investigados.
Ressalta-se que a busca das informações nos prontuários foi relativamente simples e que
em última instância, toda informação para qualificar uma causa básica de morte estava
contida no prontuário clínico do paciente. Observou-se que as septicemias e pneumonias
estiveram sobre-estimadas para o período e local analisado, situação evidenciada pelo cálculo
dos VPP para as duas causas.
Os óbitos por septicemias puderam ser redistribuídos para outras causas reforçando que
essa subcategoria não deve ser entendida como causa básica de morte. Para as pneumonias
ampliou-se a discussão acerca da inclusão dessa causa como possível diagnóstico incompleto,
nas situações em que ela remeter apenas uma causa intermediária na cadeia de eventos que
levam à morte. Essa questão poderia ter sido melhor ilustrada se tivéssemos observado o
número de vezes cuja causa básica de morte declarada foi uma pneumonia e na ficha de coleta
tivesse sido mencionado o uso ou não de ventilação mecânica.
Na avaliação de ganhos na informação sobre a causa básica de morte apesar de em
algumas investigações termos alcançado apenas outro diagnóstico incompleto, pode-se
evidenciar com a construção da matriz de qualificação, o grau de migração segundo capítulo
e/ou agrupamento relativizado a situação da causa básica final após as investigações.
Particularmente em relação às pneumonias concluiu-se que elas podem gerar importantes
alterações no número final de óbitos atribuídos a cada capítulo ou agrupamento. Apesar disso,
nosso estudo não evidenciou grandes mudanças no perfil da mortalidade segundo capítulos da
CID 10 para o município de Niterói no período estudado.
Assim, sugere-se que os óbitos por pneumonias e septicemias sejam revisados, de
preferência pelas equipes dos núcleos de vigilância hospitalar ou Comissões de Controle de
Infecção Hospitalar, dada a possível sobre estimação gerada quando médicos as consideram
como prováveis causas básicas de óbito.
56
Aconselha-se adicionalmente, que os esforços na qualificação da informação sobre
mortalidade sejam impressos em parceria com instituições de ensino e grupos de pesquisa,
aproximando as secretarias de saúde dos programas acadêmicos de pós-graduação lato sensu,
como por exemplo, as Residências Multiprofissionais em Saúde Coletiva.
Por fim recomendamos que as escolas médicas avancem no sentido de aprimorar as
estratégias de ensino, como forma de alcançarem-se estatísticas de mortalidade por causas que
sejam realmente fidedignas ao padrão experimentado pela população.
57
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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nível municipal. Informe Epidemiológico do SUS, v. 7, n. 3, jul-set, 1998.
BECKER, R., SILVI, J., FAT MA, D., L’OURS, A., LAURENTI, R. A method for deriving
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dá
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Disponível
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Ministério da Saúde, Conselho Federal de Medicina, Centro Brasileiro de Classificação de
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62
ANEXOS
ANEXO 1. Ficha de investigação dos óbitos por diagnósticos incompletos utilizada na pesquisa
Investigação dos óbitos por diagnósticos incompletos no município de Niterói, RJ.
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
INSTITUTO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA
FUNDAÇÃO MUNICIPAL DE SAÚDE DE NITERÓI
COORDENADORIA DE OBSERVATÓRIO DE SAÚDE DE NITERÓI
FUNDAÇÃO CARLOS CHAGAS FILHO DE AMPARO À PESQUISA DO ESTADO DO RIO DE
JANEIRO
CONFIDENCIAL
A) IDENTIFICAÇÃO
1) Nº da ficha
-
2) Data do início da investigação
/
/
3) Nº da DO_____________________
4) Data do óbito ____/_____/_____ Hora do
óbito: ______
5) Município de ocorrência do óbito
________________________________________________________
6) Nome
___________________________________________________________________________
____
7) Data de Nascimento _____/_____/_____ 8) Idade _________ 9) Unidade de medida
da idade ( ) 1- horas 2- dias 3- meses 4- anos (SE 4, VÁ PARA A QUESTÃO 11)
10) Nome da Mãe (só para os menores de 1 ano)
_______________________________________________
11) Sexo ( ) 1 – Masculino; 2- Feminino; 9- Ignorado
12) Raça /cor ( ) 1 – Branca; 2 – Preta; 3 – Parda; 4 – Amarela; 5 – Vermelha
(Indígena); 9 - Ign
13) Escolaridade ( ) 1- Nenhuma; 2- de 1 a 3; 3- de 4 a 7; 4- de 8 a 11; 5- 12 e mais;
9- Ignorado
14) Ocupação
__________________________________________________________________________
15) Endereço
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
16) Local de ocorrência do óbito ( ) 1- Hospital 2- Outros estabelecimentos de saúde
3- Domicílio 4- Via pública 5- Outros 9- Ignorado (SE 3, 4, 5 OU 9, VÁ PARA
BLOCO D - DOMICILIAR)
17) Nome do Estabelecimento de Saúde
___________________________________________________________________________
B) INVESTIGAÇÃO EM ESTABELECIMENTO DE SAÚDE
18) Nome do estabelecimento de saúde
______________________________________________________
63
19) Nº do prontuário (ou outro registro) ______________________
___/___/___
21) Estado do paciente na hospitalização/atendimento
20) Data da entrada
22) Data da Saída ___/___/___ 23) Motivo da saída ( ) 1- óbito 2- evasão 3- saída por
solicitação da família 4- transferência 5- alta (SE NÃO FOR 4, VÁ PARA QUESTÃO
25)
24) Local de transferência
_________________________________________________________________
25) Escolaridade ( ) 1- Nenhuma 2- de 1 a 3 3- de 4 a 7 4- de 8 a 11 5- 12 e mais 9Ignorado
26) Ocupação
__________________________________________________________________________
27) Raça/ Cor ( ) 1 – Branca; 2 – Preta; 3 – Parda; 4 – Amarela; 5 – Vermelha
(Indígena); 9 Ign
28) História da Doença Atual (HDA) e História Patológica Pregressa (HPP)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
29) Dados principais do exame físico
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Nº da DO ___________-___
30) Principais exames e procedimentos realizados
64
Nº da DO ___________-___
31) Evolução e tratamento
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
32) Fonte da informação ( ) 1- Hospital 2- Pronto Atendimento 3- Clínica 4- Médico
particular 5- Outro (SE 1, 2, 3 OU 4, VÁ PARA QUESTÃO 34)
33) Se outro, qual?
_____________________________________________________________
34) Foi encaminhado ao IML ( ) 1- Sim 2- Não 3- Não sabe
Data Término ___/___/___ Investigador
Nº da DO ___________-___
Data do início do Bloco C
__/__/____
C) INVESTIGAÇÃO EM ESTABELECIMENTO DE SAÚDE - CONSULTAS
ANTERIORES
35) Nome do local
_______________________________________________________________________
36) Nº do prontuário (ou outro registro) ______________ 37) Nº consultas nos últimos 12
meses_______
38) Doença (s) crônica(s) que exigia(m) atendimento contínuo? (
) 1- Sim 2- Não (SE 2,
VÁ PARA QUESTÃO 40)
39) Preencha o quadro abaixo
Tinha
Doença
Pressão alta ou
Hipertensão
Cardiopatia ou
Doença do Coração
Diabetes ou Açúcar no
sangue
Aids ou HIV
Câncer
Sim Não Ign.
Se sim, há
quanto tempo?
Fazia controle
Tomava remédio
Sim,
Quanto
Sim Não Ign.
qual
tempo
Não Ign.
65
Tuberculose
Outras:
40) Paciente recebia atendimento médico domiciliar? (
) 1- Sim 2- Não (SE 2, VÁ
PARA QUESTÃO 42)
41) Por quê?
___________________________________________________________________________
42) Dados referentes a consultas anteriores (relacionadas ou não com a doença que levou à
morte)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Data término ___/___/___ Investigador
___________________________________________________
Nº da DO ___________-___
Data do início Folha resumo
__/__/____
FOLHA RESUMO – A SER PREENCHIDA NO NÍVEL CENTRAL
DO APÓS INVESTIGAÇÃO
CAUSAS DA MORTE
PARTE I
Doença ou estado mórbido que causou diretamente a
morte
CAUSAS ANTECEDENTES
Estados mórbidos, se existirem, que produziram a causa
acima registrada, mencionando-se em último lugar a
causa básica
Tempo CID10
a
Devido ou como
conseqüência de:
b
Devido ou como
conseqüência de:
c
Devido ou como
conseqüência de:
d
PARTE II
Máximo (2)
GRAU DE CERTEZA DA CERTIFICAÇÃO:
Mínimo (0)
66
Intermediário (1)
JUSTIFIQUE COM BASE NAS INFORMAÇÕES RECUPERADAS PELA
INVESTIGAÇÃO:
Nº da DO ___________-___
Data da conclusão da investigação ____/____/____
Nome do responsável pela supervisão
_______________________________________________________
67
ANEXO 2. Subcategorias encontradas após revisão de óbitos não fetais, por septicemias e
pneumonias em hospitais e outros estabelecimentos de saúde, no município de Niterói, RJ,
2010.
Subcategoria Nome
N
A16.2
Tuberculose Pulmonar
1
A18.0
Tuberculose Óssea
2
A41.9
Septicemia não especificada
6
B00.7
Doença disseminada devido ao vírus do Herpes
1
B20.7
HIV resultante em infecções múltiplas
1
C18.9
Neoplasia maligna do cólon não especificado
1
C76.2
Neoplasia maligna do abdome
1
E14.5
Diabetes mellitus não especificado
1
E14.7
Diabetes mellitus não especificado com complicações múltiplas
1
E14.9
Diabetes mellitus não especificado sem complicações
2
E41
Marasmo Nutricional
1
F03
Demência não especificada
1
G20
Doença de Parkinson
1
G30.9
Doença de Alzheimer
6
G62.9
Polineuropatia não especificada
1
I11.0
Doença cardíaca hipertensiva com insuf.cardíaca
2
I20.9
Angina pectoris não especificada
1
I21.9
Infarto agudo do miocardio não especificado
3
I34.0
Insuficiência (da valva) mitral
1
I42.0
Cardiomiopatia dilatada
1
I47.1
Taquicardia supraventricular
1
I50.0
Insuficiência cardíaca congestiva
1
I50.1
Insuficiência ventricular esquerda
3
I50.9
Insuficiência cardíaca não especificada
2
I64
Acidente vascular cerebral
3
I67.8
Outras doenças cerebrovasculares especificadas
1
I69.4
Sequela de AVC
3
I77.1
Estenose de artéria
1
J18.9
Pneumonia não especificada
J42
Bronquite crônica não especificada
J44.0
Doença pulmonar obstrutiva crônica com inf. do terço resp. inf.
5
J47
Bronquectasia
1
J84.1
Outras doenças pulmonares instersticiais com fibrose
1
K56.2
Volvo/ Estrangul. do cólon
1
K57.8
Doença diverticular do intestino
1
K70.4
Insuficiência hepática alcoólica
1
K80.5
Calculose da vesícula biliar sem colangite ou colecistite
1
K85.9
Pancreatite aguda não especificada
1
26
1
K92.2
Hemorragia gastrointestinal sem outra especificação
1
L03.1
Celulite de outras partes do membro
1
68
Subcategoria Nome
N
M23.9
Transtorno interno não específico dos joelhos
1
N17.9
Insuficiência renal aguda não especificada
2
N19
Insuficiência renal não especificada
1
N39.0
Infecção do trato urinário de localiz. Não especificada
2
Q89.9
Mal formação congênita não especificada
1
R99
Outras causas mal definidas
1
W18.9
Outras quedas no mesmo nível
1
W19.9
Queda sem especificação
2
W84.9
Riscos não específicos à respiração
4
X59.9
Exposição a fator não especificado, causando outro traumatismo não especificado
1
Y34.9
Fatos ou eventos não especificados e intenção não determinada
3
Y57.9
Efeitos adversos de drogas e medicamentos não especificados
1
Total
111
Fonte: Dados de investigações dos óbitos não fetais por septicemias e pneumonias, ocorridos em
estabelecimentos de saúde de Niterói, durante o período de novembro de 2010 a dezembro de 2011.
69
ANEXO 3. Distribuição dos óbitos segundo capítulos da CID 10, antes e após as investigações por septicemias e pneumonias em hospitais e outros
estabelecimentos de saúde, no município de Niterói, RJ, 2010.
Capítulos
IX. Doenças do aparelho circulatório
II. Neoplasias (tumores)
X. Doenças do aparelho respiratório
XX. Causas externas de morbidade e mortalidade
I. Algumas doenças infecciosas e parasitárias
XVIII. Sint sinais e achad anorm ex clín e laborat
IV. Doenças endócrinas nutricionais e metabólicas
XIV. Doenças do aparelho geniturinário
XI. Doenças do aparelho digestivo
XVI. Algumas afec originadas no período perinatal
VI. Doenças do sistema nervoso
III. Doenças sangue órgãos hemat e transt imunitár
V. Transtornos mentais e comportamentais
XVII. Malf cong deformid e anomalias cromossômicas
XIII. Doenças sist osteomuscular e tec conjuntivo
XII. Doenças da pele e do tecido subcutâneo
VIII. Doenças do ouvido e da apófise mastóide
XV. Gravidez parto e puerpério
Antes
314
289
208
129
115
61
59
59
51
29
24
15
14
9
7
4
1
1
Capítulos
IX. Doenças do aparelho circulatório
II. Neoplasias (tumores)
X. Doenças do aparelho respiratório
XX. Causas externas de morbidade e mortalidade
I. Algumas doenças infecciosas e parasitárias
IV. Doenças endócrinas nutricionais e metabólicas
XIV. Doenças do aparelho geniturinário
XVIII. Sint sinais e achad anorm ex clín e laborat
XI. Doenças do aparelho digestivo
VI. Doenças do sistema nervoso
XVI. Algumas afec originadas no período perinatal
III. Doenças sangue órgãos hemat e transt imunitár
V. Transtornos mentais e comportamentais
XVII. Malf cong deformid e anomalias cromossômicas
XIII. Doenças sist osteomuscular e tec conjuntivo
XII. Doenças da pele e do tecido subcutâneo
VIII. Doenças do ouvido e da apófise mastóide
XV. Gravidez parto e puerpério
Depois
337
291
156
141
101
64
64
62
57
32
29
15
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1
Fonte: SIM, Fundação Municipal de Saúde de Niterói, 2010 e dados de investigações dos óbitos não fetais por septicemias e pneumonias, ocorridos em estabelecimentos de
saúde de Niterói, RJ, setembro a dezembro de 2010.